• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Chronische rugpijn

Chronische rugpijn






Total Views
Views on SlideShare
Embed Views



0 Embeds 0

No embeds



Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
Post Comment
Edit your comment
  • 07-06-12 voettekst koptekst

Chronische rugpijn Chronische rugpijn Presentation Transcript

  • Behandeling van chronische rugpijn7 juni 2012 – Dr. Erwin Van DammeFysische Geneeskunde en Revalidatie
  • MultidisciplinaireRUGREVALIDATIE
  • Lage rugpijn• Hoge incidentie – 80%• Meestal “spontaan” herstel 4 tot 6 weken • Beperken activiteiten • Pijnmedicatie: paracetamol, nsaid,…• Klein deel wordt chronisch • 10 tot 40 % • Belangrijke kost: werkverlet, medische kosten
  • Incidentie /herstel NOTE. From "A New Clinical Model for the Treatment of Low-Back Pain," by G. Waddell, 1987, Spin, 12, p. 633. Copyright 1987
  • Indeling rugklachtenChronisch versus acuut
  • • Acuut < 6 weken• Chronisch > 12 weken
  • Indeling rugklachtenASPECIFIEK - SPECIFIEK
  • • 85% niet specifiek• Specifiek: discushernia, wervelcollaps, discitis, stress fractuur, metastase, degeneratieve veranderingen…• Multifactorieel• Aandeel specifieke radiologische pathologie in klachten vaak niet zeker
  • MRI• 98 zonder rugklachten • 52% bulging op minstens 1 niveau • 27% protrusie • 1% extrusie • 37% abnormaliteiten op meer dan 1 niveau • 8% facetpathologie
  • GuidelinesEvidence Based
  • European Guideline Acute LBP• Summary of recommendations for diagnosis of acute non-specific low back pain:• Case history and brief examination should be carried out• If history taking indicates possible serious spinal pathology or nerve root• syndrome, carry out more extensive physical examination including neurological• screening when appropriate• Undertake diagnostic triage at the first assessment as basis for management• decisions• Be aware of psychosocial factors, and review them in detail if there is no• improvement• Diagnostic imaging tests (including X-rays, CT and MRI) are not routinely• indicated for non-specific low back pain• Reassess those patients who are not resolving within a few weeks after the first• visit, or those who are following a worsening course
  • European Guideline Acute LBP• Summary of recommendations for treatment of acute non-specific low back pain:• Give adequate information and reassure the patient• Do not prescribe bed rest as a treatment• Advise patients to stay active and continue normal daily activities including work if possible• Prescribe medication, if necessary for pain relief; preferably to be taken at regular intervals; first choice paracetamol, second choice NSAIDs• Consider adding a short course of muscle relaxants on its own or added to NSAIDs, if paracetamol or NSAIDs have failed to reduce pain• Consider (referral for) spinal manipulation for patients who are failing to return to normal activities• Multidisciplinary treatment programmes in occupational settings may be an option for workers with sub-acute low back pain and sick leave for more than 4 - 8 weeks
  • European Guideline Chronic LBP• Summary of the concepts of diagnosis in chronic low back pain (CLBP)• Patient assessment• Physical examination and case history: The use of diagnostic triage, to exclude specific spinal pathology and nerve root pain, and the assessment of prognostic factors (yellow flags) are recommended. We cannot recommend spinal palpatory tests, soft tissue tests and segmental range of motion or straight leg raising tests (Lasegue) in the diagnosis of non- specific CLBP. Imaging: We do not recommend radiographic imaging (plain radiography, CT or MRI), bone scanning, SPECT, discography or facet nerve blocks for the diagnosis of non-specific CLBP unless a specific cause is strongly suspected. MRI is the best imaging procedure for use in diagnosing patients with radicular symptoms, or for those in whom discitis or neoplasm is suspected. Plain radiography is recommended for the assessment of structural deformities. Electromyography: We cannot recommend electromyography for the diagnosis of non-specific CLBP .• Prognostic factors We recommend the assessment of work related factors, psychosocial distress, depressive mood, severity of pain and functional impact, prior episodes of LBP, extreme symptom reporting and patient expectations in the assessment of patients with non- specific CLBP.
  • European Guideline Chronic LBP• Summary of the concepts of treatment of chronic low back pain (CLBP)• Conservative treatments:• Cognitive behavioural therapy, supervised exercise therapy, brief educational interventions, and multidisciplinary (bio-psycho-social) treatment can each be recommended for non-specific CLBP. Back schools (for short-term improvement), and short courses of manipulation/mobilisation can also be considered. The use of physical therapies (heat/cold, traction, laser, ultrasound, short wave, interferential, massage, corsets) cannot be recommended. We do not recommend TENS.• Pharmacological treatments: The short term use of NSAIDs and weak opioids can be recommended for pain relief. Noradrenergic or noradrenergic- serotoninergic antidepressants, muscle relaxants and capsicum plasters can be considered for pain relief. We cannot recommend the use of Gabapentin.• Invasive treatments: Acupuncture, epidural corticosteroids, intra-articular (facet) steroid injections, local facet nerve blocks, trigger point injections, botulinum toxin, radiofrequency facet denervation, intradiscal radiofrequency lesioning, intradiscal electrothermal therapy, radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion, and spinal cord stimulation cannot be recommended for non-specific CLBP. Intradiscal injections and prolotherapy are not recommended. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) and neuroreflexotherapy can be considered where available. Surgery for non-specific CLBP cannot be recommended unless 2 years of all other recommended conservative treatments — including multidisciplinary approaches with combined programs of cognitive intervention and exercises — have failed, or such combined programs are not available, and only then in carefully selected patients with maximum 2-level degenerative disc disease.
  • Indeling aspecifieke chronische rugklachtenSUBGROEPEN
  • Patho-anatomisch model• Intravertebrale discus, facetgewrichten, spondylolisthesis, foraminale of spinale stenose• Ook in normale populatie• Niet altijd goede correlatie met pijn en beperking
  • Perifere pijngenerator model• Anamnese, pijnlokalisatie, klinisch onderzoek, diagnostische blocks• Studies • 45% discus • 20% facetgewrichten • 15% SIG• Behandelingsmogelijkheden: blocks of denervatie pijnlijke structuur.• Nadeel: • symptoombehandeling – geen behandeling onderliggende oorzaak pijn • Vaak kortdurend resultaat
  • Neurofysiologisch model• Veranderingen zenuwstelsel • Biochemisch / neuromodulatie • Perifeer/ medullair/ corticaal• Centrale sensitisatie • Gevolg van aanhoudende perifere nociceptieve input • Beïnvloedbaar door frontale descenderende inhibitie of amplificatie
  • Psychosociaal model• Onaangepaste coping strategieën: • Negatieve verwachtingen • Overdreven angst voor pijn • Bewegingsangst • Katastroferen • Hypervigilantie• Sociale factoren • Vergoedingssysteem bij werkongeschiktheid • Conflicten op werk • Stress en spanning op werk en thuis • Culturele elementen –
  • Psychosociaal modelyellow flags• Yellow flags: • A negative attitude that back pain is harmful or potentially severely disabling • Fear avoidance behaviour and reduced activity levels • An expectation that passive, rather than active, treatment will be beneficial • A tendency to depression, low morale, and social withdrawal • Social or financial problems• Oorzaak of gevolg• Steeds aanwezig – in minderheid dominant
  • Model mechanische belasting• Zowel hoge load als lage load• Factoren: • Langdurig in zelfde (laagbelaste) houding / herhaalde laagbelaste beweging • Whole body vibration • Taken met hoge gewichtsbelasting: tillen, bukken. • Plotse of herhaalde beweging in sport• Ergonomische factoren • Zithouding • Tiltechniek • Uitrusting • Werkomgeving
  • Model mechanische belasting• Individuele fysische factoren: • Waar in ROM wordt spinale segment belast • Verminderde rompspier uithouding en kracht • Verminderde flexibiliteit • Verhoogde ligamentaire laxiteit • Verstoorde motorische controle houding en beweging • Antropometrische factoren (lichaamslengte, beenlengteverschil, ...)
  • Motor control model• Verstoorde beweging / verstoorde motorische controle • Vaak aanwezig • Variabel • Geen aanduiding van de oorzaak• Secundair aan aanwezigheid pijn • Adaptief • Protectief• Beïnvloedbaar door psychologische processen • Stress, angst, depressie, somatisatie,hysterie • Verbeteren motor controle en beweging lukt niet • Gerichte fysiotherapeutische én cognitieve aanpak
  • Verschillende aanpak nodigMultidisciplinaire rugrevalidatie
  • Rugrevalidatie• Multidisciplinair programma • Specifiek RIZIV • Mogelijkheid tussenkomst FBZ• SOFT rugrevalidatie• (Postoperatief programma)• (Graded Exposure)
  • Multidisciplinaire rugrevalidatie
  • Inhoud• Intake - raadpleging• Evaluatie functioneel en psychosociaal, vragenlijsten, ruggenmergbilan (Tampa, VAS, Roland Morris, Beck Depression)• Behandeling: sessies 2 u, maximum 36 x • Training spiercontrole en houding (Genius, MTT, conditie, Red Cord, grondoefeningen) • Motivatie, gedragstherapeutische benadering, pijncoaching, relaxatie • Informatie en instructies over rug • Ergonomische analyse, instructies• (Contacteren arbeidsgeneesheer)• Eindevaluatie, vragenlijsten, ruggenmergbilan en verslag
  • Wie• RIZIV • Chronische aspecifieke cervicalgie of dorsolumbalgie optredend sedert meer dan 6 weken • Binnen de 3 maand na corrigerende wervelzuilchirurgie• Fonds voor Beroepsziekten: • Werknemer • Werkonbekwaam • Minstens 1 maand, maximum 3 maand • Herval minstens 1 week, maximum 3 maand • Binnen 3 maand na rugoperatie • Verplaatsingsonkosten, aandeel patiënt, tussenkomst ergonomische analyse door werkgever
  • Gedragstherapeutisch• Vanaf begin rugklachten• Actieve inbreng patiënt in herstel• Elke zorgverstrekker • (Huisarts) • (Specialist) • Kinesist, ergotherapeut • Psycholoog• Pijncoaching groepsgesprek – les• Blijven motiveren
  • Motorische controle en beweging• Neutrale houding• Diepe spiergroepen • Diepe: multifidii, transversus abdominis, psoas, diafragma, bekkenbodem • Controle segmentele positie en houding • Slow twitch, meer uithouding, minder snelheid en kracht, statische taken • Kortere spieren• Oppervlakkige spiergroepen • Erectores, rectus abdominis, obliquus externus en internus,.. • Controle beweging, afremmen, • Fast twitch, minder uithouding, meer kracht en snelheid • Langere spieren• Spieren ledematen• Mobiliteit
  • Evenwicht• Herstel bevorderende factoren • Spierkracht • Uithouding • Coordinatie/ timing • Rust/ontspanning• Belastende factoren • Niet aangepaste houding • Overmatig tillen • Overgewicht • Stress • Herhalingen
  • Ladder
  • Lichaamshouding
  • Musculus transversus abdominis
  • Musculus transversus abdominis
  • Tva contraction time in backpain versus non-back pain (kajakkers)
  • Mechanisch
  • Neutrale houding
  • Motorische controle en houding
  • Motorische controle Red Cord
  • Motorische controle - Genius
  • Motorische controle - Genius
  • Motorische Controle - MTT
  • Conditie
  • Inhoud revalidatieprogramma• Testing functionele weerslag, depressie, bewegingsvrees (vragenlijsten) bij begin en einde van de behandeling• Informeren van de patiënt over de mechanische factoren die de aantasting van het wervelzuilsegment bevorderen (anatomie,biomechanica, wervelzuilbelasting), de uitleg over de grondslagen van de rugondersteuning en de bespreking van de emotionele en psychologische factoren die de pijn kunnen onderhouden;• De praktische vorming in rugsparende technieken (wervelzuilontlasting) met inbegrip van frequente beroepsbezigheden (tillen van zware lasten,enz.);• Evaluatie werkpost (indien van toepassing) en informatie over houding en aanpassing werkomgeving• Een geïndividualiseerde revalidatie met tenminste een houdingscorrectie,een analytische versteviging van de paravertebrale spieren, en rekoefeningen;• Conditietraining
  • Inhoud revalidatieprogramma-aanvulling• Informatie over revalidatieprogramma• Relaxatieoefeningen• Dieetadvies/dietiste• Pyschologische training• Informatie over coping technieken• Informatie over sport en rug/nekklachten
  • Resultaten• Eerste reeks 37 patiënten• Evaluatieschalen begin en einde • Rolland Morris – functionele activiteiten • Von Korff – Visuele pijnschaal • Tampa – schaal bewegingsvrees• Op basis van eindevaluatie: • Werkhervatting
  • Von Korff - pijnschaal
  • Rolland Morris – functional disability
  • Tampa - bewegingsvrees
  • Werkhervatting
  • • Relatief belang radiografie• Vroegtijdig aandacht red flags• Vroegtijdig aandacht psychosociale factoren en yellow flags• Geruststellen• Aanmoedigen actief te blijven• Indien klachten > 6 (12) weken rugrevalidatie• 36 sessies / 2 x per week / 4 à 5 maand