Erwin. aplicando la evidencia

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Aplicando la evidencia científica en la práctica clínica diaris.
Erwin Chiquete

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Erwin. aplicando la evidencia

  1. 1. Aplicando la evidencia científica en el paciente: del problema a la prácticaDr. en C. Erwin Chiquete
  2. 2. Objetivos• Plantear el problema de la aplicación de laciencia a casos concretos.• Presentar un ejemplo típico.• Describir brevemente qué conforma la ciencia.• Presentar bases de datos y estrategias debúsqueda de la evidencia.• Plantear el problema de retroalimentación, esdecir, ¿lo que encontré sí aplica a mi paciente enconcreto?
  3. 3. Planteando el problema
  4. 4. Planteamiento La ciencia tiene como objetivo conocer la verdad, desentrañar las leyes que rigen los fenómenos del universo. La investigación clínica busca conocer la realidad respecto a la salud humana.Todo debe ser tan simple como se pueda, pero no más simple.Albert Einstein
  5. 5. PlanteamientoInvestigación clínica Es aquella que tiene como sujetos deestudio a las personas, diseñada paracontestar preguntas respecto al procesosalud-enfermedad.
  6. 6. Planteamiento Las preguntas que intenta contestar lainvestigación clínica es con respecto a:• Etiología• Factores de riesgo• Prevención• Diagnóstico• Tratamiento• Pronóstico• Ética y moral
  7. 7. Planteamiento ¿Cómo nace la idea de investigar?Una investigación se echa a andar envirtud de una idea de investigación,motivada por un problema de salud quenecesita ser resuelto.Es decir, la idea nace a partir de losproblemas.
  8. 8. Planteamiento¿Quién realiza la investigación clínica?Cualquier investigador interesado en eltema y que quiere ayudar a resolver unproblema de salud.El abordaje en la investigación clínicadebe ser multidisciplinario.
  9. 9. PlanteamientoPor lo tanto, la investigación intenta contestarpreguntas, para ayudar a resolverproblemas.No todo lo que está publicado es útil paracasos concretos, por lo que la habilidad quetengamos para encontrar la informacióndetermina qué tan bien aplicamos laevidencia a los pacientes.
  10. 10. Planteamiento La investigación clínica intenta, en la mayoría delas ocasiones, verificar un relación causa-efecto. Variable Variable independiente dependiente C A U S A E F E C T O
  11. 11. PlanteamientoEn pocas palabras, la llamada “evidenciacientífica” no es otra cosa que la experienciade clínicos que publican sus hallazgos paracompartirla.Conocer la experiencia de otros nos ayuda aresolver problemas.Un clínico resolutivo es a menudo un clínicoexitoso.
  12. 12. PlanteamientoLos libros se escriben basados en laexperiencia publicada en los artículos.Los libros en medicina no son vertederos dela sabiduría y la experiencia de un solo autorque nos maravilla con su sapiencia.Nadie lo sabe todo o se ha enfrentado atodo.
  13. 13. Ejemplo
  14. 14. Ejemplo clínicoA las 7:00 AM un grupo de residentes pasanvisita.Los que estuvieron de guardia presentan auna mujer de 56 años, sin comorbilidadesrelevantes, ingresada por dolor abdominalepigástrico urente, irradiado a ambosflancos.
  15. 15. Ejemplo clínicoLa paciente tiene historia de cólicos biliaresrecurrentes desde hace 2 años.Tuvo un ingreso hace 6 meses por probablecolecistitis.Un USG de vías biliares mostró 4 litos envesícula, desde 3 mm hasta 12 mm.En aquella ocasión, una CPRE no revelóobstrucción biliar.
  16. 16. Ejemplo clínicoLa paciente se negó a intervención quirúrgica enaquella y no acudió a la consulta externa.Esta vez se presenta con un dolor abdominal“diferente” en topografía, calidad e intensidad.Presentó leucocitosis leve (12,000) con neutrofilia(83%), amilasa ligeramente alta con lipasa >3veces el límite superior normal del laboratorio.
  17. 17. Ejemplo clínicoParece claro que la paciente presentapancreatitis y se planea realizar una TACcontrastada, ya que la función renal esnormal.Clínicamente la paciente luce bien, salvo porel dolor.La calificación de Ranson es de 2 puntos.
  18. 18. Ejemplo clínico Pero la discusión del pase de visita se activa: 1. ¿No le vamos a dejar antibiótico? 2. Sí, hay qué dejarle “mero” 3. ¿Por qué meropenem?4. En “la terapia” siempre ponen“mero” y a los pacientes les va muybien. 5. La paciente nos está infectada y en una revisión comentaban que la profilaxis con antibiótico no está indicada.
  19. 19. Ejemplo clínicoTenemos entonces un planteamiento deproblema: ¿Debemos tratar con antibióticos profilácticos los casos de pancreatitis asociadas a litiasis biliar? ¿Qué antibiótico y por cuánto tiempo?
  20. 20. Cuerpo de la ciencia:La publicación
  21. 21. ¿Qué es la “evidencia”? ¿Por qué publicar? Los hechos que no se dan a conocer a la comunidad científica, son simples anécdotas, pues no han sido sometidos al juicio de otros.Un buen escrito viene de un buen pensamientoAnn Loring
  22. 22. ¿Qué es la “evidencia”? Se ha estimado de manera informal que aproximadamente el 50% de todo el trabajo de investigación llega algún día a ser publicado.Un manuscrito pobremente preparado es casi siempre un vehículode una ciencia pobre Robert A. Day
  23. 23. ¿Qué es la “evidencia”? Envío y aceptación de artículos de investigación en la revista BMJ (2003) Enviados Países desarrollados Países subdesarrollados 94% 6%Aceptados Rechazados Aceptados Rechazados 17% 83% 8% 92%
  24. 24. ¿Qué es la “evidencia”? Con la finalidad de comprobar unahipótesis (a menudo una relación causa-efecto), el investigador clínico aportaevidencias. Sin embargo, no todas las evidenciastienen el mismo “peso” o poder explicativo.
  25. 25. ¿Qué es la “evidencia”? De observación Experimentales (descriptivos) (ensayos clínicos)1. Serie de casos 1. Controlados2. Estudios • Aleatorios transversales • No aleatorios (encuestas) 2. No controlados3. Estudio de casos y controles4. Estudio de cohorte
  26. 26. ¿Qué es la “evidencia”? Experimentales Cohorte Casos y controles Serie de casos Niveles de evidencia
  27. 27. ¿Qué es la “evidencia”? ¿Qué son las “guías clínicas?Las guías son acuerdos o consensos queintentan homogeneizar la conductadiagnóstica y terapéutica de casos comunes.Sin embargo, hay casos muy peculiares queno figuran en las guías clínicas.
  28. 28. ¿Qué es la “evidencia”?Aunque este esquema a menudo varía, lasguías clínicas agrupan la evidencia queapoya o refuta determinada acción enmedicina en: Grado de acuerdo entre los que hicieron las guíasClases de recomendación: I, II, III Calidad de laNiveles de evidencia: A, B, C evidencia que existe
  29. 29. Niveles de evidencia: A. Deriva de muchos ensayos clínicos aleatorizados, o bien, de metanálisis. A. Deriva de un solo ensayo clínico aleatorizado. A. Deriva de recomendación y opiniones de expertos.
  30. 30. Clases de recomendación: I. Condición en la que existe acuerdo unánime sobre la utilidad de una acción. II. Condición en la que existe evidencia divergente o en la que existen opiniones “encontradas” IIa. La “balanza” se inclina a favor de que una acción clínica es útil. IIb. La balanza se inclina en contra de la utilidad de una acción. III. Existe acuerdo unánime de que determinada acción es inútil.
  31. 31. ¿Qué es la “evidencia”?Es decir, si nos dicen que algo es:IA: Existe acuerdo general derivado de evidenciasólida de que tal acción es útil.IIIA: Existe acuerdo general derivado deevidencia sólida de que tal acción es inútil.IC: Existe acuerdo general basado en opinionesde que tal acción es útil.
  32. 32. ¿Qué es la “evidencia”?Además, no se puede hacer guías clínicas detodas y cada una de las enfermedades, nitodas y cada una de las formas depresentación clínica o comorbilidades.
  33. 33. ¿Qué es la “evidencia”?Por otro lado, las guías clínicas no siemprecontienen la llamada “evidencia”. Muchasveces sólo son consensos entre “expertos”.Muchos de ellos hace mucho que ya no venpacientes.
  34. 34. ¿Qué es la “evidencia”? Existe evidencia de que casi la mitad de lo que compone a las guías clínicas de la ACC/AHA se basa en recomendaciones de expertos, es decir, es nivel C.Tricoci P, et al. JAMA. 2009
  35. 35. ¿Qué es la “evidencia”? ¿Significa esto que debemos ignorar y “no respetar” las guías? NO. Las guías tratan de ayudar al médico inexperto en suactuación y de actualizar al experto brevemente sobremucho de lo que quizá no ha tenido tiempo de revisar.Lo que se debe hacer es interpretar las guías desde elcontexto real. Si algo es nivel C, quizá tenga el mismo valorque si el residente de mayor jerarquía o el médico de basedigan “en mi experiencia…”
  36. 36. ¿Qué es la “evidencia”?Tratar de acuerdo a guías salva vidas.
  37. 37. ¿Qué es la “evidencia”?Cuando el médico inexperto no tiene a la mano alexperto, las guías clínicas le pueden ayudar aresolver problemas clínicos.Pero las guías nunca serán una sustitución de laexperiencia. No están diseñadas para eso.
  38. 38. ¿Qué es la “evidencia”?Hablando en términos de guías y recomendaciones,para el caso concreto de la mujer de 56 años conpancreatitis, ¿el uso de meropenem será?:IA: Contundentemente una buena idea. Vs.IIIA: Contundentemente inútil o perjudicial.
  39. 39. ¿Qué es la “evidencia”? ¿Cómo medimos la calidad de las publicaciones? Un indicador indirecto (y un tanto falible) es elfactor de impacto (FI). El FI es un índice numérico que nos expresa enpromedio, cuántas veces se cita en la literaturaperiódica mundial un artículo publicado en unarevista, en un periodo de 2 años.
  40. 40. Revista Factor de impacto 2009CA: a Cancer Journal for Clinicians 87.9Acta Crystallographica 49.9The New England Journal of Medicine 47.0Nature Reviews. Molecular Cell Biology 42.2Annual Review of Immunology 37.9Physiological Reviews 37.7Chemical Reviews 35.9Nature 34.5Nature Genetics 34.3Reviews of Modern Physics 33.1 Fuente: ISI Thompson, annual report, 2009
  41. 41. ¿Dónde encuentro la evidencia?
  42. 42. BúsquedaLa evidencia a menudo toma la forma deartículos de revistas científicas.Las revistas científicas se agrupan enbases de datos.Existen bases de datos gratuitas o no, y envarios idiomas.
  43. 43. Búsqueda ¿Qué hacemos con el caso de la mujer de 56 años?De una importante lista de bases de datos, lo ideales buscar en la más importante, MedLine, queconforma en sí misma al Index Medicus (las revistascon cierta calidad).Otras bases de datos tienen virtudes que debemosconocer.
  44. 44. Búsqueda En MedLine:
  45. 45. Búsqueda En MedLine:
  46. 46. Búsqueda En Highwire Press:
  47. 47. Búsqueda En Highwire Press:
  48. 48. Búsqueda En Highwire Press:
  49. 49. Búsqueda En Highwire Press:
  50. 50. Búsqueda En Highwire Press:
  51. 51. Búsqueda En Highwire Press:
  52. 52. Búsqueda En Highwire Press:
  53. 53. Búsqueda Cochrane:La colaboración Cochrane es un esfuerzo querealizan más de 11,500 voluntarios de 90 países,para la realización de revisiones sistemáticas y“poner en su justo lugar” muchas de las accionesdiagnósticas o terapéuticas que tenemos.Este esfuerzo lleva el nombre del epidemiólogoinglés Archie Cochrane, que revolucionó el sistemade salud británico.
  54. 54. Búsqueda Cochrane:
  55. 55. Búsqueda Cochrane:
  56. 56. Búsqueda Cochrane:Existe una base de datos Cochrane en español, deacceso libre:
  57. 57. Búsqueda Cochrane:
  58. 58. Búsqueda Cochrane:
  59. 59. Búsqueda Cochrane:
  60. 60. ¿Qué se puede concluir?
  61. 61. De regreso al pacienteEl equipo llegó a las conclusiones siguientes, basados entoda la información que encontraron y después de conocerque la TAC abdominal mostró una pancreatitis Baltazar B:1. Dado que la paciente tiene una pancreatitis biliar leve, no necrotizante, no se justifica el uso de antibióticos profilácticos.2. Las guías “recomiendan” la colecistectomía laparoscópica dentro de las primeras 2 semanas para esta paciente.1. Si se requiere el antibiótico por una pancreatitis necrotizante infectada / absceso, el antibiótico ideal es Imipenem.
  62. 62. De regreso al paciente• La evidencia es experiencia sistematizada yevaluada.• La experiencia no debe ser olvidada, pero no debeconfundirse experiencia con ocurrencia.• No todas las guías o evidencias aplican a nuestrospacientes particulares o a nuestro medio.• A menudo las famosas evidencias cambian porcompleto, por lo que debemos estar al corriente conla información.
  63. 63. Gracias

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