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Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospitalario Multicéntrico Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC)
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Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospitalario Multicéntrico Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC)

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José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz, …

José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz,
Carolina León-Jiménez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga,
Fernando Barinagarrementería, Carlos Cantú-Brito, investigadores RENAMEVASC

Introducción. Existe poca información respecto a la hemorragia intracerebral (HIC) en América Latina, y la existente ha
sido derivada de registros hospitalarios de un solo centro con conclusiones no generalizables. El objetivo de este estudio
es describir la frecuencia, etiología, manejo y desenlace clínico de la HIC en México.
Pacientes y métodos. Se estudiaron pacientes consecutivos con HIC incluidos en el Registro Nacional Mexicano de Enfermedad
Vascular Cerebral (RENAMEVASC), conducido en 25 centros de 14 estados de la República Mexicana. Se usó la
Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) para estimar el pronóstico a 30 días.
Resultados. De 2.000 pacientes con ictus agudo en el RENAMEVASC, 564 (28%) presentaron HIC espontánea (53% mujeres;
edad media: 63 años; rango intercuartílico: 50-75 años). La hipertensión arterial (70%), las malformaciones vasculares
(7%) y la angiopatía amiloidea (4%) fueron las causas más frecuentes. No se determinó la etiología en el 10% de
los casos. Las localizaciones más frecuentes fueron ganglionar (50%), lobar (35%) y cerebelosa (5%). La irrupción hacia
el sistema ventricular ocurrió en el 43%. La mediana en la escala ICH-GS al ingreso hospitalario fue de 8 puntos: el 49%
presentó 5-7 puntos; el 37%, 8-10 puntos, y el 15%, 11-13 puntos. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 30%, y el 31%
mostró discapacidad grave. La sobrevida a 30 días fue del 92% en pacientes con 5-7 puntos en la escala ICH-GS, mientras
que se redujo al 27% en aquellos con 11-13 puntos.
Conclusiones. En México, la HIC representa casi un tercio de las formas de enfermedad vascular cerebral aguda, y la mayoría de los pacientes que la padecen presentan discapacidad funcional grave o muerte a 30 días. La hipertensión es la principal causa, por lo que el control de este importante factor de riesgo debería reducir la carga sanitaria de la HIC.

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  • 1. ORIGINAL Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospitalario Multicéntrico Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC) José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz, Carolina León-Jiménez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga, Fernando Barinagarrementería, Carlos Cantú-Brito, investigadores RENAMEVASC Introducción. Existe poca información respecto a la hemorragia intracerebral (HIC) en América Latina, y la existente ha sido derivada de registros hospitalarios de un solo centro con conclusiones no generalizables. El objetivo de este estudio es describir la frecuencia, etiología, manejo y desenlace clínico de la HIC en México. Pacientes y métodos. Se estudiaron pacientes consecutivos con HIC incluidos en el Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC), conducido en 25 centros de 14 estados de la República Mexicana. Se usó la Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) para estimar el pronóstico a 30 días. Resultados. De 2.000 pacientes con ictus agudo en el RENAMEVASC, 564 (28%) presentaron HIC espontánea (53% mujeres; edad media: 63 años; rango intercuartílico: 50-75 años). La hipertensión arterial (70%), las malformaciones vasculares (7%) y la angiopatía amiloidea (4%) fueron las causas más frecuentes. No se determinó la etiología en el 10% de los casos. Las localizaciones más frecuentes fueron ganglionar (50%), lobar (35%) y cerebelosa (5%). La irrupción hacia el sistema ventricular ocurrió en el 43%. La mediana en la escala ICH-GS al ingreso hospitalario fue de 8 puntos: el 49% presentó 5-7 puntos; el 37%, 8-10 puntos, y el 15%, 11-13 puntos. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 30%, y el 31% mostró discapacidad grave. La sobrevida a 30 días fue del 92% en pacientes con 5-7 puntos en la escala ICH-GS, mientras que se redujo al 27% en aquellos con 11-13 puntos. Conclusiones. En México, la HIC representa casi un tercio de las formas de enfermedad vascular cerebral aguda, y la mayoría de los pacientes que la padecen presentan discapacidad funcional grave o muerte a 30 días. La hipertensión es la principal causa, por lo que el control de este importante factor de riesgo debería reducir la carga sanitaria de la HIC. Palabras clave. Diagnóstico. Epidemiología. Hemorragia intracerebral. Ictus. Pronóstico. Introducción La hemorragia intracerebral (HIC) espontánea es la colección hemática dentro del parénquima cerebral producido por rotura vascular –no traumática ni aneurismática– cuya forma, tamaño y localización son dependientes de la edad y la etiología [1]. En series de países occidentales, la HIC comprende del 5 al 19% de la enfermedad vascular cerebral (EVC), con importantes diferencias étnicas que explican una mayor frecuencia entre hispanos, asiáticos y afroamericanos que viven en aquellos países [2-6]. En América Latina, estudios de series hospitalarias del Ecuador, México, Chile y Argentina informan una frecuencia del 23 al 40% [7-12]. En Chile, en el estudio PISCIS realizado en la comunidad de Iquique, se estimó una incidencia de 27,6/100.000 habitantes [10]. En México, el registro de vigilancia epidemiológica hospitalaria BASID mostró una inci- www.neurologia.com  Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712 dencia para EVC de 381,3 por 100.000 habitantes, correspondiendo a la HIC una tasa de 55/100.000, esto es, una frecuencia del 20,5% [11]. Sin embargo, a pesar de su elevada prevalencia, la escasa información publicada sobre HIC en nuestro medio se ha derivado principalmente de registros de un solo centro, con sesgos inherentes en sus conclusiones [9,13]. Este estudio analiza el espectro clínico, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la HIC en pacientes mexicanos incluidos en un registro hospitalario multicéntrico de representatividad nacional. Pacientes y métodos El Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC) es un registro hospitalario multicéntrico, observacional, realizado Servicio de Neurología y Neurocirugía; Hospital Civil Fray Antonio Alcalde; Guadalajara (J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete, A. Ochoa-Guzmán, K. Carrillo-Loza). Departamento de Neurociencias; Centro Universitario de Ciencias de la Salud; Universidad de Guadalajara (J.L. Ruiz-Sandoval). Facultad de Ciencias; Universidad Autónoma de Baja California; Ensenada (A. Gárate-Carrillo). Stroke Clinic; Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, INNN; México DF (A. Arauz). Servicio de Neurología; Hospital Valentín Gómez Farías; ISSSTE; Zapopan (C. León-Jiménez). Terapia Endovascular; Instituto Panvascular de Occidente y Universidad Autónoma de Guadalajara (L.M. Murillo-Bonilla). Servicio de Neurología; Hospital General de Culiacán (J. VillarrealCareaga). Servicio de Neurología; Hospital Ángeles de Querétaro (F. Barinagarrementería). Servicio de Neurología; Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; México DF, México (C. Cantú-Brito). Correspondencia: Dr. José Luis Ruiz-Sandoval.Servicio de Neurología y Neurocirugía. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Hospital, 278. CP 44280. Guadalajara, Jalisco, México. E-mail: jorulej-1nj@prodigy.net.mx Aceptado tras revisión externa: 14.10.11. Cómo citar este artículo: Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Gárate-Carrillo A, Ochoa-Guzmán A, Arauz A, León-Jiménez C, et al. Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospitalario Multicéntrico Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC). Rev Neurol 2011; 53: 705-12. Investigadores RENAMEVASC: C. Cantú-Brito (Instituto Nacional  705
  • 2. J.L. Ruiz-Sandoval, et al de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México DF); A. Arauz, L.M. Murillo-Bonilla, L. Hoyos (Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México DF); J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete (H. Civil de Guadalajara); J. Villarreal-Careaga, F. GuzmánReyes (H.G. de Culiacán); F. Barinagarrementería (H. Ángeles de Querétaro); J.A. Fernández (H. Juárez, México DF); B. Torres (H.G. de León); C. León-Jiménez (H. Regional ISSSTE, Zapopan); I. Rodríguez-Leyva (H.G. de San Luis Potosí); R. Rangel-Guerra (H.U. de Nuevo León, Monterrey); M. Baños (H.G. de Balbuena, México DF); L. Espinosa, M. de la Maza (H. San José, Monterrey); H. Colorado (H.G. ISSSTE, Veracruz); M.C. Loy-Gerala (H.G. de Puebla); J. Huebe-Rafool (H.G. de Pachuca); G. Aguayo-Leytte (H.G. de Aguascalientes), G. TaveraGuittings (H.G. ISSSTE, Campeche); V. García-Talavera (H. IMSS La Raza, México DF); O. Ibarra, M. Segura (H.G. de Morelia); J.L. Sosa (H.G. de Villahermosa); O. TalamásMurra (H.G. ISSSTE, Torreón); M. Alanis-Quiroga (H.U. de Torreón); J.M. Escamilla (H. de la Marina Nacional, México DF); M.A. Alegría (H. Central Militar, México DF); J.C. Angulo (H.G. de Veracruz). © 2011 Revista de Neurología English version available at www.neurologia.com 706 de noviembre de 2002 a octubre de 2004. Fue diseñado por la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral para mejorar el conocimiento de la EVC en nuestro medio [14-16]. En resumen, participaron investigadores de 25 hospitales de segundo y tercer nivel (14 estados de la República Mexicana), que incluyeron a pacientes consecutivos con diagnóstico de EVC aguda que contaran al menos con un estudio de tomografía computarizada que permitiera clasificar a la enfermedad en isquémica o hemorrágica. Además del examen neurológico al ingreso, a todos los pacientes se les practicó biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática y tiempos de coagulación. En casos seleccionados, se solicitaron estudios complementarios, como perfil reumatológico, resonancia magnética y angiografía cerebral. Para este análisis se seleccionaron los registros de la base de datos RENAMEVASC que correspondieran a HIC espontánea (n = 564). Se excluyeron a los pacientes con hemorragia parenquimatosa de causa aneurismática, traumática y los casos previamente conocidos con malformaciones vasculares cerebrales, tumor cerebral o cáncer sistémico. En cada paciente también se analizaron los factores de riesgo para HIC (entre otros, edad, género, hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo y uso de drogas ilícitas) de acuerdo con criterios establecidos [1]. El mecanismo de la HIC por hipertensión arterial se adjudicó a los pacientes con historia de hipertensión arterial sistémica esencial o secundaria con tratamiento regular o irregular, determinación de cifras sistólicas > 140 mmHg y diastólicas > 90 mmHg por más de dos semanas siguientes a la hospitalización, HIC localizada en sitios tradicionalmente asociados a hipertensión arterial, más las siguientes condiciones: cifras de presión arterial elevadas al ingreso, hipertrofia ventricular izquierda documentada por radiografía de tórax y electrocardiograma, y exclusión de otras potenciales causas de HIC [1,17,18]. Al ingreso en urgencias fueron consignadas la presión arterial media y la escala de coma de Glasgow (GCS). La presión arterial media fue el resultado de la suma a la cifra diastólica de un tercio de la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica. Se precisó, igualmente, la localización del hematoma (lobar, ganglionar, cerebeloso, de tallo cerebral o intraventricular primario), su posible etiología (hipertensiva, por rotura de malformación vascular cerebral, amiloidea, debida a trastornos de coagulación, por abuso de drogas, indeterminada, etc.), así como su apertura al sistema ventricular (cualquier ventrículo). El volumen del hematoma se calculó de acuerdo con la fórmula (A × B × C) / 2, en donde A es el diámetro mayor, B es el diámetro mayor perpendicular a A, y C es el espesor rostrocaudal del hematoma en centímetros (número de cortes tomográficos, generalmente de 0,5-1 cm) [19]. Se registró el tratamiento establecido en la fase aguda, clasificándose como conservador (médico) o quirúrgico (evacuación simple del hematoma, drenaje intraventricular o ambos). La evolución de los pacientes al mes del ictus y durante el seguimiento se basó en la escala de Rankin modificada: 0, sin síntomas; 1, sin incapacidad importante; 2, incapacidad leve; 3, incapacidad moderada; 4, incapacidad moderadamente grave; 5, incapacidad grave; y 6, muerte. Se empleó la Intracerebral Hemo­ rrhage Grading Scale (ICH-GS) [20] para evaluar el pronóstico a 30 días, de acuerdo con el siguiente sistema de calificación: edad < 45 años, 1 punto; 4564 años, 2 puntos, y ≥ 65 años, 3 puntos; GCS al ingreso hospitalario 13-15, 1 punto; GCS 9-12, 2 puntos, y GCS 3-8, 3 puntos; localización supratentorial, 1 punto, y localización infratentorial, 2 puntos; volumen del hematoma en el espacio supratentorial < 40 mL, 1 punto; 40-70 mL, 2 puntos, y > 70 mL, 3 puntos; volumen del hematoma en el espacio infratentorial < 10 mL, 1 punto; 10-20 mL, 2 puntos, y > 20 mL, 3 puntos; sin extensión a ventrículos, 1 punto, y con extensión a ventrículos, 2 puntos [20]. Análisis estadístico Los datos demográficos se presentan como frecuencias relativas simples. Las variables cuantitativas continuas de distribución normal se expresan como media ± desviación estándar. Las variables cuantita­ ivas t de distribución no paramétrica se expresan como medianas y rango intercuartílico (RIC). Se empleó la s prueba χ2 de Pearson (o la prueba exacta de Fi­ her, cuando correspondiera) para comparar las frecuencias de variables nominales cualitativas, entre dos grupos, o para evaluar la homogeneidad en la distribución de dichas variables en tres o más grupos. La prueba t de Student se usó en la comparación de variables cuantitativas continuas de distribución normal, entre dos grupos. Se construyeron análisis actuariales de tipo Kaplan-Meier para evaluar los factores significativamente asociados al riesgo de muerte a 30 días desde el inicio de las manifestaciones clínicas de la HIC. Estos factores de riesgo se identificaron en un primer paso mediante análisis univariado. Todos los valores de p para comparaciones y correlaciones se calcularon a dos colas y se consideraron significativos cuando p < 0,05. El programa estadístico SPSS v. 17.0 se usó en todos los cálculos de este informe. www.neurologia.com  Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712
  • 3. Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del RENAMEVASC Tabla I. Condición clínica al ingreso, localización y etiología de la hemorragia intracerebral, de acuerdo con la edad y el sexo (n = 564). Sexo Total Grupo etario Femenino (n = 299) Masculino (n = 265) 62,9 64,2 p < 65 años (n = 298) ≥ 65 años (n = 266) 59,1 68,4 p Factores de riesgo (%) Historia de hipertensión 63,5 NS 0,021 Obesidad 29,9 31,2 28,5 NS 31,4 28,3 NS Tabaquismo 23,8 13,8 35,2 < 0,001 24,9 22,6 NS Alcoholismo 18,9 5,4 34,1 < 0,001 20,9 16,6 NS Historia de diabetes mellitus 17,7 18,4 17,0 NS 17,1 18,4 NS Historia de dislipidemia 9,1 8,7 9,5 NS 8,1 10,2 NS Uso de antiagregantes 9,0 9,5 8,5 NS 5,8 12,5 0,006 Hemorragia previa 5,2 5,4 5,0 NS 6,1 4,1 NS Escala de coma de Glasgow (%) NS 0,003 13-15 puntos 41,7 41,6 41,8 47,6 35,1 9-12 puntos 31,6 31,4 31,8 30,8 32,4 3-8 puntos 26,7 27,0 26,4 21,6 32,4 Localización supratentorial (%) Ganglionar 50,4 44,8 56,6 0,005 47,3 53,8 NS Lobar 35,1 39,1 30,6 0,033 35,9 34,2 NS Intraventricular 4,1 4,7 3,4 NS 5,7 2,3 0,039 Localización infratentorial (%) Tallo 5,5 5,7 5,3 NS 6,7 4,1 NS Cerebelo 4,8 5,7 3,8 NS 4,4 5,3 NS 31,2 ± 32,0 30,2 ± 31,4 32,3 ± 32,7 NS 30,0 ± 30,5 32,4 ± 33,5 NS 43,2 42,3 44,1 NS 40,1 46,6 NS Volumen medio (mL) Apertura al sistema ventricular (%) Etiología (%) 0,028 Hipertensiva 70,2 68,9 71,7 <0,001 60,7 80,8 No determinada 9,8 11,7 7,5 14,1 4,9 Malformación vascular 6,9 7,0 6,8 12,8 0,4 Angiopatía amiloidea 4,3 4,3 4,2 0,3 8,6 Discrasia sanguínea 3,9 2,7 5,3 6,0 1,5 Causas misceláneas 1,8 3,3 0 3,4 0 Drogas ilícitas/simpaticomiméticas 1,4 0,7 2,3 2,0 0,8 Anticoagulantes/antiagregantes 1,2 1,0 1,5 0,7 1,9 Neoplasias 0,5 0,3 0,8 0 1,1 NS: no significativo. Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo. www.neurologia.com  Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712 707
  • 4. J.L. Ruiz-Sandoval, et al Tabla II. Localización de la hemorragia intracerebral en relación con la etiología. Supratentorial Infratentorial Ganglionar Lobar Tallo Intraventricular Cerebelo Putamen Tálamo Caudado Mesencéfalo Puente Bulbo Hipertensiva (%) 42,4 52,2 91,2 95,8 94,7 33,3 52,4 100,0 70,4 No determinada (%) 2,0 8,7 5,4 3,4 0 11,1 23,8 0 11,1 Malformación vascular (%) 12,1 17,4 1,4 0,8 0 33,3 23,8 0 11,1 Angiopatía amiloidea (%) 12,1 0 0 0 0 0 0 0 0 Discrasia sanguínea (%) 8,6 4,3 0,7 0 0 11,1 9,5 0 0 Causas misceláneas (%) 3,5 0 1,4 0 0 0 0 0 3,7 Drogas ilícitas/simpaticomiméticas (%) 2,5 0 0 0 5,3 11,1 4,8 0 0 Anticoagulantes/antiagregantes (%) 2,0 8,7 0 0 0 0 0 0 3,7 Neoplasias (%) 1,5 0 0 0 0 0 0 0 0 Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo. Resultados De los 2.000 pacientes con EVC aguda incluidos en el estudio RENAMEVASC, 580 (29%) tuvieron diagnóstico de HIC espontánea no traumática, siendo excluidos del presente análisis 16 sujetos por ser secundarios a rotura aneurismática. Así, se analizaron 564 (28,2%) pacientes con HIC: 299 (53%) mujeres y 265 (47%) hombres (edad media: 63 años; RIC: 50-75 años) (Tabla I). Un total de 79 (14%) pacientes fueron menores de 40 años y 66 (12%) mayores de 80 años. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo más frecuente, sin presentar diferencias entre géneros, pero sí con respecto a la edad, siendo significativamente más frecuente entre personas ≥65 años de edad que en sujetos más jóvenes. El tabaquismo y el abuso del consumo de alcohol fueron significativamente más frecuentes entre los hombres que en las mujeres. La mayoría (41,7%) de los pacientes llegó al hospital con un GCS de 13-15 puntos, pero una proporción significativa (32,4%) de pacientes ≥ 65 años de edad presentó un GCS < 8 puntos a su llegada al hospital, requiriendo soporte ventilatorio mecánico (Tabla I). La media de la escala ICH-GS al ingreso fue de 8 puntos (RIC: 7-9 puntos), con un 48,7% de los pacientes con 5-7 puntos, un 36,8% con 8-10 puntos y un 14,6% con 11-13 708 puntos. No se observaron diferencias de sexo respecto a la puntuación de la escala ICH-GS. La localización de la HIC más frecuente fue la supratentorial profunda, principalmente ganglionar, la cual fue significativamente más común entre hombres que entre mujeres (56,6% frente a 44,8%, respectivamente; p = 0,005). Excepto por la HIC intraventricular primaria, no se observaron diferencias significativas en la localización del hematoma con relación a la edad. La distribución de la asignación etiológica final presentó diferencias significativas con respecto a la edad y al género, destacando una mayor frecuencia de la etiología hipertensiva y por angiopatía amiloidea entre pacientes con una edad ≥ 65 años, en comparación con personas menores de 65 años (Tabla I). Las diferencias con respecto a la etiología de la HIC entre sexos fueron quizá clínicamente menos relevantes, con excepción de un mayor uso de drogas ilícitas o simpaticomiméticas en el sexo masculino. En la tabla II se muestra la localización de la HIC en relación con la etiología. Destaca la hipertensión arterial como causa principal de prácticamente cualquier localización del hematoma. Como era de esperarse, la malformación vascular cerebral fue más frecuente en las localizaciones lobar, intraventricular y mesencefálica, mientras que la angiopatía ami- www.neurologia.com  Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712
  • 5. Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del RENAMEVASC Tabla III. Evolución intrahospitalaria y estado funcional a 30 días de pacientes con hemorragia intracerebral, de acuerdo con la edad y el sexo (n = 564). Sexo Total Estancia hospitalaria, media (RIC) Tratamiento quirúrgico (%) Grupo etario Femenino (n = 299) Masculino (n = 265) 9 (5-17) 9 (5-17) 9 (5-16,7) 9,5 9,5 p p < 65 años (n = 298) ≥ 65 años (n = 266) NS 10 (6-17) 8 (5-17) 0,38 9,5 NS 8,6 10,5 NS NS 23,6 35,3 0,002 Complicaciones hospitalarias (%) Neumonía 29,1 26,8 31,7 Urosepsis 12,3 10,4 14,3 NS 10,4 14,3 NS Arritmias cardíacas 2,0 0,7 3,4 0,020 2,4 1,5 NS Tromboembolismo venoso sistémico 1,6 1,3 1,9 NS 1,3 1,9 NS Escala de Rankin modificada al alta (%) NS <0,001 0-1 puntos 9,8 9,7 9,8 14,1 4,9 2-3 puntos 20,7 18,7 23,0 24,5 16,5 4-5 puntos 41,1 46,2 35,5 37,9 44,7 6 puntos 28,4 25,4 31,7 23,5 33,8 Escala de Rankin modificada a 30 días (%) NS <0,001 0-1 puntos 12,1 11,4 12,8 16,8 6,8 2-3 puntos 27,3 28,1 26,4 31,9 22,2 4-5 puntos 31,0 33,4 28,3 27,5 35,0 6 puntos 29,6 27,1 32,5 23,8 36,1 NS: no significativo; RIC: rango intercuartílico. Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo. loidea fue de localización exclusivamente lobar. Las coagulopatías (discrasias sanguíneas) originaron de forma muy infrecuente hemorragias profundas ganglionares; las localizaciones más frecuentes para esta etiología fueron la pontina, mesencefálica y lobar, pero es notable el hecho de que la sobreanticoagulación farmacológica y el uso de antiagregantes plaquetarios tuvieran como localizaciones más frecuentes la lobar, intraventricular y cerebelosa (Tabla II). La localización más frecuente para los hematomas de etiología no determinada fue la del puente. Se observó una mediana en la estancia hospitalaria de nueve días, sin diferencias explicadas por la edad o el sexo (Tabla III). Neumonía y urosepsis fueron las complicaciones intrahospitalarias más comunes. Los pacientes con edad ≥ 65 años presen­ aron t más casos de neumonía que sus contrapartes más jóvenes (35,3% frente a 23,6%, respectivamente; p = 0,002). El estado funcional a la salida del hospital fue, www.neurologia.com  Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712 en general, desfavorable. Sólo un 9,8% de los pacientes salió con déficit neurológico mínimo, y la tasa de mortalidad fue del 28,4%, aumentando levemente al 29,6% a 30 días. La edad ≥ 65 años fue un factor asociado a mal pronóstico, ya que en ese grupo se observaron la mayor parte de los casos de muerte y de discapacidad funcional grave, tanto a la salida como a 30 días desde el inicio de los síntomas (Tabla III). Notablemente, la asociación del volumen del hematoma con la probabilidad de muerte a 30 días fue dependiente de la localización de la HIC (Fig. 1), de tal forma que la mayor probabilidad de muerte se observó para el volumen > 70 mL en el espacio supratentorial (61,8%) y tan sólo > 20 mL en el espacio infratentorial (75%). Esta observación se sustenta por los análisis actuariales de tipo Kaplan-Meier (Fig. 2), donde se puede apreciar que la sobrevida a 30 días tiende a agruparse para los volúmenes > 70 mL y > 20 mL, 40-70 mL y 10-20 mL, así como < 40 mL y 709
  • 6. J.L. Ruiz-Sandoval, et al Figura 1. Mortalidad a 30 días en pacientes con hemorragia intracerebral en relación con la localización y el volumen del hematoma. < 10 mL, para los espacios supra e infratentorial, respectivamente. Así, la edad, GCS al ingreso hospitalario, volumen del hematoma, localización e irrupción ventricular fueron los factores que se asociaron significativamente a muerte a 30 días, todos ellos elementos de la ICH-GS (Fig. 2). De esta manera, los pacientes con una puntuación en la ICH-GS de 5-7 puntos presentaron una probabilidad de muerte muy baja (8%), lo que contrasta radicalmente con los pacientes con una puntuación de 11-13, quienes, a 30 días, sólo sobrevivieron el 27%. Discusión En este estudio observamos que la HIC representa un tercio de las formas de EVC aguda en México, siendo la hipertensión arterial sistémica su principal etiología. La localización del hematoma se asoció a su causa, lo que confirma que el oportuno estudio de neuroimagen, sumado a la información de la historia clínica, debe dictar el ejercicio de diagnóstico para investigación de la etiología. Además de la edad, los factores determinantes de la muerte por HIC son los inherentes a las características agudas del hematoma. Estos hallazgos son de importancia fundamental en salud pública y política sanitaria, si consideramos que en México la prevalencia de hipertensión en la población adulta es del 43% y que la mitad de los sujetos afectados desconoce que la padece, lo que excluye a este sector de la población de tratamiento y medidas preventivas eficaces [21]. Esto último podría explicar, en parte, la elevada frecuencia de HIC 710 en México, en comparación con países como España y Estados Unidos [2-5]. Sin embargo, diferencias étnicas aún no identificadas, o bien un control subóptimo de la hipertensión arterial, podrían asociarse a una mayor predisposición para HIC en ciertos grupos bioétnicos, ya que, por ejemplo, la frecuencia de hipertensión arterial de países como España no difiere significativamente de la de México [22-24], y, aun así, la frecuencia relativa de la HIC entre las distintas formas de EVC aguda es mayor en este país de América Latina. Por otra parte, la frecuencia de HIC en algunas poblaciones de América Latina se aproxima a la de países como Corea y China [25], lo que delata en parte la participación genética compartida de grupos bioétnicos asiáticos y amerindios [26-28]. El estudio se demuestra la importante carga sanitaria que representa la HIC para México, pues además de ser la segunda forma más común de EVC, se asocia a importante discapacidad funcional y muerte: a 30 días, un 60% de los pacientes con HIC tendrá dependencia funcional significativa para actividades de la vida cotidiana o habrá fallecido. Es fundamental el control óptimo de la hipertensión arterial y factores de riesgo asociados, pues esta condición constituye el principal factor de riesgo no sólo de HIC, sino también de EVC isquémica [29,30]. Observamos que los elementos de la ICH-GS presentan un desempeño adecuado, solos o en su conjunto, en la predicción de muerte a corto plazo en la HIC [20]. Se sustenta, además, la importancia de considerar el volumen del hematoma en función de su localización, pues, como es fácil deducir, un volumen de sangrado en un espacio más pequeño como el infratentorial ocasionará mayor daño, en comparación con ese mismo volumen en un espacio más amplio, como el supratentorial. Sin embargo, este estudio no se diseñó con la intención de validar externamente la ICH-GS, ni de comparar su desempeño con otras escalas pronósticas conocidas [31-33]. Este estudio presenta algunas limitaciones que deben advertirse para la generalización de sus resultados. Primero, el estudio RENAMEVASC es un registro hospitalario sobre pacientes consecutivos, lo que lo hace susceptible del sesgo de selección para instituciones sanitarias de tercer nivel. Además, por su diseño y objetivos, el período de seguimiento clínico en este registro es breve, lo que impide evaluar el impacto funcional de la HIC a medio y largo plazo; eventualmente, ello permitiría estimar el verdadero impacto poblacional de esta enfermedad. No obstante, este estudio ofrece importantes datos comparativos en epidemiología, así como mayor conocimiento de aplicación clínica directa, pues demuestra que es posible predecir, des- www.neurologia.com  Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712
  • 7. Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del RENAMEVASC Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la sobrevida a 30 días después de la hemorragia intracerebral en función de la edad (a), escala de coma de Glasgow al ingreso hospitalario (b), irrupción ventricular (c), volumen del hematoma por espacio intracraneal (d), volumen del hematoma agrupado de acuerdo con la Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) (e) y puntuación en la ICH-GS (f). a b c d e f de el momento mismo de la admisión hospitalaria, qué pacientes presentan una alta probabilidad de un desenlace adverso, lo que permitiría establecer oportunamente importantes decisiones de manejo y acercamiento a la familia del paciente. En conclusión, la frecuencia de HIC en México es alta, lo cual resulta comparable con otros registros sobre pacientes latinoamericanos. El desenlace funcional de los pacientes con HIC es desfavorable en una proporción significativa de los casos. Debe implicarse a las instituciones gubernamentales responsables para limitar la importante carga sanitaria que genera la hipertensión arterial sistémica en México. Bibliografía 1. Kase CS, Crowell R. Prognosis and treatment of patients with intracerebral hemorrhage. In Kase CS, Caplan LR, eds. Intracerebral hemorrhage. Boston: Butterworth-Heinemann; 1994. p. 467-89. 2. Salvadó-Figueras M, Quintana M, Ribó M, Álvarez-Sabín J. Perfil de las urgencias neurovasculares en un hospital terciario: evolución entre los años 2001-2008. Rev Neurol 2011; 53: 321-8. 3. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Huster G, Miller R. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhage in black as compared with whites. N Engl J Med 1992; 326: 733-6. 4. Saposnik G, Caplan LR, González LA, Baird A, Dashe J, Luraschi A, et al. Differences in stroke subtypes among natives and Caucasians in Boston and Buenos Aires. Stroke 2000; 31: 2385-9. www.neurologia.com  Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712 5. Bruno A, Carter S, Qualls C, Nolte KB. Incidence of spontaneous intracerebral hemorrhage among Hispanics and non-Hispanic whites in New Mexico. Neurology 1996; 47: 405-8. 6. Howard G, Anderson R, Sorlie P, Andrews V, Backlund E, Burke GL. Ethnic differences in stroke mortality between nonHispanic whites, Hispanic whites and blacks. The National Longitudinal Mortality Study. Stroke 1994; 25: 2120-5. 7. Del Brutto OH, Mosquera A, Sánchez X, Santos J, Noboa CA. Stroke subtypes among Hispanics living in Guayaquil, Ecuador. Results from the Luis Vernaza Hospital Stroke Registry. Stroke 1993; 24: 1833-6. 8. Barinagarrementería F, Ruiz-Sandoval JL, Arauz A, Amaya L, Cantú C. A Hospital Stroke Register in Mexico City: analysis of 2,045 patients [abstract]. Neurology 1999; 52 (Suppl 2): A442. 9. Ruiz-Sandoval JL, Ortega-Álvarez L, García-Navarro V, Romero-Vargas S, González-Cornejo S. Hemorragia intracerebral en un hospital de referencia de la región centro-occidente de México. Rev Neurol 2005; 40: 656-60. 10. Lavados PM, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F, et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile: a 2-year community-based prospective study (PISCIS project). Lancet 2005; 365: 2206-15. 11. Cantú-Brito C, Majersik JJ, Sánchez BN, Ruano A, Quiñones G, Arzola J, et al. Hospitalized stroke surveillance in the community of Durango, Mexico: the brain attack surveillance in Durango study. Stroke 2010; 41: 878-84. 12. Saposnik G, González L, Lepera S, Luraschi A, Sica RE, Caplan LR, et al. Southern Buenos Aires stroke project. Acta Neurol Scand 2001; 104: 130-5. 13. Tapia-Pérez H, González-Aguirre D, Sánchez-Aguilar M, Torres-Corzo J, Rodríguez-Leyva I, Gordillo-Moscoso A. Evaluación de cambios en el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea en un hospital regional mexicano. Rev Neurol 2010; 50: 201-6. 14. Arauz A, Cantú C, Ruiz-Sandoval JL, Villarreal-Careaga J, 711
  • 8. J.L. Ruiz-Sandoval, et al 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Barinagarrementería F, Murillo-Bonilla L, et al. Short-term prognosis of transient ischemic attacks. Mexican Multicenter stroke registry. Rev Invest Clin 2006; 58: 530-9. Ruiz-Sandoval JL, Cantú C, Chiquete E, León-Jiménez C, Arauz A, Murillo-Bonilla LM, et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a Mexican multicenter registry of cerebro­ vascular disease: the RENAMEVASC study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009; 18: 48-55. Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Bañuelos-Becerra LJ, TorresAnguiano C, González-Padilla C, Arauz A, et al. Cerebral venous thrombosis in a Mexican multicenter registry of acute cerebrovascular disease: the RENAMEVASC Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011; Mar 1. [Epub ahead of print]. Ruiz-Sandoval JL, Romero-Vargas S, Chiquete E, PadillaMartínez JJ, González-Cornejo S. Hypertensive intracerebral hemorrhage in young people: previously unnoticed age-related clinical differences. 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Scarce information exists on intracerebral hemorrhage (ICH) in Latin America, and the existent is derived from single-center registries with non-generalizable conclusions. The aim of this study is to describe the frequency, etiology, management and outcome of ICH in Mexico. Patients and methods. We studied consecutive patients with ICH pertaining to the National Multicenter Registry on Cerebro­ vascular Disease (RENAMEVASC), conducted in 25 centers from 14 states of Mexico. The Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) at admission was used to assess prognosis at 30 days follow-up. Results. Of 2,000 patients with acute cerebrovascular disease registered in RENAMEVASC, 564 (28%) had primary ICH (53% women; median age: 63 years; interquartile range: 50-75 years). Hypertension (70%), vascular malformations (7%) and amyloid angiopathy (4%) were the main etiologies. In 10% of cases etiology could not be determined. Main ICH locations were basal ganglia (50%), lobar (35%) and cerebellum (5%). Irruption into the ventricular system occurred in 43%. Median score of ICH-GS was 8 points: 49% had 5-7 points, 37% had 8-10 points and 15% had 11-13 points. The 30-day case fatality rate was 30%, and 31% presented severe disability. The 30-day survival was 92% for patients with ICH-GS 5-7 points, whereas it decreased to 27% in patients with ICH-GS 11-13 points. Conclusions. In Mexico, ICH represents about a third of the forms of acute cerebrovascular disease, and the majority of patients present severe disability or death at 30 days of follow-up. Hypertension is the main cause; hence, control of this important cardiovascular risk factor should reduce the health burden of ICH. Key words. Diagnosis. Epidemiology. Intracerebral hemorrhage. Outcome. Stroke. 712 www.neurologia.com  Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712

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