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Introducción. Se denomina ‘paradoja de la obesidad’ al descenso del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular,
con un índice de masa corporal (IMC) alto, aun cuando éste es un factor de riesgo para vasculopatía. Nuestro objetivo fue
analizar la influencia de la obesidad en la recuperación funcional que sigue a un ictus isquémico.
Pacientes y métodos. Analizamos 510 pacientes con un primer infarto cerebral, sin historia de ictus y sin recurrencia o
muerte en 12 meses de seguimiento. A 501 sujetos sanos se les evaluó mediante bioimpedancia tetrapolar, para comparar
el índice cintura/talla (ICT), perímetro abdominal e IMC en la discriminación de adiposidad, para aplicarlos a pacientes
con ictus.
Resultados. En individuos sanos, el ICT se desempeñó notablemente mejor que el IMC o el perímetro abdominal para
identificar adiposidad corporal. En un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por múltiples covariables, la
edad (riesgo relativo, RR = 1,11; intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 1,08-1,14), puntuación de la National Institutes of
Health Stroke Scale (RR = 1,03; IC 95% = 1,01-1,05) e ICT > 70 (RR = 2,44; IC 95% = 1,33-4,48) se asociaron a mayor riesgo
de alcanzar una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Rankin modificada a los 12 meses, mientras que un IMC > 35
(RR = 0,33; IC 95% = 0,11-0,98) fue protector.
Conclusión. El exceso de adiposidad, según el ICT, aumenta la probabilidad de discapacidad grave después del ictus. Dado
que el IMC refleja también masa magra, es arriesgado concluir que existe un efecto protector de la obesidad en la recuperación
del ictus, pero es posible que cierta masa corporal sea necesaria para prevenir una discapacidad grave.
Palabras clave. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Índice cintura/talla. Índice de masa corporal. Infarto cerebral. México.
Obesidad. Paradoja. Pronóstico.

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Paradoja de la obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

  1. 1. ORIGINAL Paradoja de la obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER Erwin Chiquete, Carlos Cantú-Brito, Jorge Villarreal-Careaga, Luis M. Murillo-Bonilla, Ricardo Rangel-Guerra, Carolina León-Jiménez, Ana Ochoa-Guzmán, Alma Ramos-Moreno, Antonio Arauz, Fernando Barinagarrementería, Arturo Panduro, José L. Ruiz-Sandoval Introducción. Se denomina ‘paradoja de la obesidad’ al descenso del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, con un índice de masa corporal (IMC) alto, aun cuando éste es un factor de riesgo para vasculopatía. Nuestro objetivo fue analizar la influencia de la obesidad en la recuperación funcional que sigue a un ictus isquémico. Pacientes y métodos. Analizamos 510 pacientes con un primer infarto cerebral, sin historia de ictus y sin recurrencia o muerte en 12 meses de seguimiento. A 501 sujetos sanos se les evaluó mediante bioimpedancia tetrapolar, para comparar el índice cintura/talla (ICT), perímetro abdominal e IMC en la discriminación de adiposidad, para aplicarlos a pacientes con ictus. Resultados. En individuos sanos, el ICT se desempeñó notablemente mejor que el IMC o el perímetro abdominal para identificar adiposidad corporal. En un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por múltiples covariables, la edad (riesgo relativo, RR = 1,11; intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 1,08-1,14), puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale (RR = 1,03; IC 95% = 1,01-1,05) e ICT > 70 (RR = 2,44; IC 95% = 1,33-4,48) se asociaron a mayor riesgo de alcanzar una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Rankin modificada a los 12 meses, mientras que un IMC > 35 (RR = 0,33; IC 95% = 0,11-0,98) fue protector. Conclusión. El exceso de adiposidad, según el ICT, aumenta la probabilidad de discapacidad grave después del ictus. Dado que el IMC refleja también masa magra, es arriesgado concluir que existe un efecto protector de la obesidad en la recuperación del ictus, pero es posible que cierta masa corporal sea necesaria para prevenir una discapacidad grave. Palabras clave. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Índice cintura/talla. Índice de masa corporal. Infarto cerebral. México. Obesidad. Paradoja. Pronóstico. Introducción La obesidad es una epidemia de proporciones mundiales, que se asocia a múltiples complicaciones que finalmente reducen la expectativa de vida y su calidad [1-10]. Estimada mediante el índice de masa corporal –IMC = peso (kg)/talla 2 (m)–, el exceso de adiposidad se asocia a un mayor riesgo de ictus isquémico y a mortalidad cerebrovascular, con riesgos relativos que van desde 1,11 a 1,93 (del 11 al 93% de exceso de riesgo), según el punto de corte del IMC y el grupo bioétnico analizado [11-17]. Sin embargo, es muy escasa la información científica sobre el impacto de la obesidad en la recuperación funcional de sobrevivientes a un infarto cerebral. Existen datos que sugieren que la recuperación neurológica posterior a un ictus requiere una adecuada masa corporal, digamos, intermedia, ya que cierta masa magra y adiposa podría ser necesaria www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 para hacer frente al desgaste físico que puede seguir al ictus, especialmente en los pacientes más añosos, pero el exceso de adiposidad podría aumentar el riesgo de complicaciones y reducir la posibilidad de recuperación exitosa [18,19]. Este tema no ha recibido suficiente atención en la comunidad científica, para pacientes con ictus. Dado que un elevado IMC se asocia a mayor riesgo de enfermedad vascular crónica, al descenso paradójico del riesgo de muerte y otras complicaciones que siguen a la enfermedad cardiovascular, en pacientes con un alto IMC, se le ha llamado ‘paradoja de la obesidad’ [20-24]. Como tal, este fenómeno no se ha evaluado en pacientes con infarto cerebral, a pesar de que más de la mitad de los pacientes con infarto cerebral son obesos [15,25,26]. Nuestro objetivo fue analizar el impacto del IMC y otros índices de adiposidad en la recuperación funcional de sobrevivientes al primer año que sigue a Departamento de Medicina Interna (E. Chiquete); Departamento de Neurología (A. Ochoa-Guzmán, J.L. Ruiz-Sandoval); Departamento de Biología Molecular (A. Panduro); Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde; Guadalajara. Departamento de Neurología; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Guadalajara (L.M. Murillo-Bonilla). Investigación Clínica y Capitalización de Datos; Sanofi-Aventis (A. Ramos-Moreno). Clínica de Enfermedad Cerebrovascular; Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (A. Arauz). Departamento de Neurología; Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (C. Cantú-Brito); Ciudad de México. Departamento de Neurología; Hospital General de Culiacán (J. Villarreal-Careaga); Culiacán. Departamento de Neurología; Hospital Universitario; Universidad Autónoma de Nuevo León (R. Rangel-Guerra); Monterrey. Departamento de Neurología; Hospital Valentín Gómez Farías (C. León-Jiménez); Zapopan. Departamento de Neurología; Hospital Ángeles de Querétaro (F. Barinagarrementería); Querétaro, México. Correspondencia: Dr. José Luis Ruiz Sandoval. Servicio de Neurología. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Hospital 278. CP 44280. Guadalajara, Jalisco, México. Fax: (52) 33-3614-1121. E-mail: jorulej-1nj@prodigy.net.mx Declaración de intereses: El estudio PREMIER recibió apoyo económico irrestricto desde su concepción hasta su ejecución y publicación por parte de SanofiAventis. La compañía farmacéutica participó en el diseño del estudio, pero no tuvo papel alguno en la selección y seguimiento de pacientes, análisis de los datos, 705
  2. 2. E. Chiquete, et al ni en la elaboración de este artículo o su envío para publicación. un primer ictus, en ausencia de cualquier recurrencia cerebrovascular durante ese mismo período. Aceptado tras revisión externa: 02.11.10. Cómo citar este artículo: Chiquete E, Cantú-Brito C, VillarrealCareaga J, Murillo-Bonilla LM, Rangel-Guerra R, León-Jiménez C, et al. Paradoja de la obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER. Rev Neurol 2010; 51: 705-13. © 2010 Revista de Neurología English version available in www.neurologia.com 706 Pacientes y métodos La población de pacientes estudiada pertenece a la cohorte original del registro PREMIER, un estudio prospectivo, hospitalario y multicéntrico sobre pacientes consecutivos con ictus isquémico (infarto cerebral e isquemia cerebral transitoria) en México. Su metodología ya ha sido informada [25,26]. Brevemente, participaron neurólogos e internistas de hospitales de segundo y tercer nivel de diferentes regiones de México. Los centros participantes conforman el 10% de los hospitales públicos y el 15% de los privados de ese país. Para el reclutamiento, se fijó un número de 15 pacientes como mínimo y 25 como máximo por investigador, con el fin de asegurar la integridad y descripción exacta de los eventos de seguimiento. El período de reclutamiento en cada centro tuvo una duración de entre 3 y 4 meses. Se incluyeron pacientes consecutivos ≥ 18 años de edad, con ictus isquémico confirmado por neuroimagen y que recibieron atención médica en un plazo máximo de siete días desde el inicio del evento. La información se recabó en un cuestionario estandarizado y estructurado incluido en un manual de procedimientos. En este manual se definieron claramente las variables del estudio para asegurar la consistencia en la interpretación de la información. Antes de la inscripción de los centros participantes, se organizó un taller de tres días con el fin de revisar las guías clínicas internacionales para infarto cerebral, realizar ejercicios sobre la asignación de los subtipos del ictus isquémico (clasificación Trial of ORG 10172 in Acute Stroke y Oxfordshire Community Stroke Project) y revisar vídeos de entrenamiento sobre la aplicación de la escala de los Institutos Nacionales de Salud estadounidenses para la gravedad del ictus –National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)–, y la puntuación de la escala de Rankin modificada para la descripción del estado neurológico funcional global. Los pacientes fueron evaluados al alta hospitalaria y a los 30 días, así como a los 3, 6, 12 y 18 meses posteriores al registro. Todos los datos se respaldaron en un expediente electrónico de cada sitio y fueron enviados a un centro privado de manejo de datos, donde se comprobó que el expediente clínico estuviera completo y que fuera plausible. La junta de revisión institucional y el comité de ética locales de cada centro participante aprobaron el protocolo de investigación. Del total de 1.376 pacientes que conformaron la cohorte original PREMIER, se excluyeron 130 casos de isquemia cerebral transitoria, 206 casos de infarto cerebral recurrente (historia previa de ictus) y 530 pacientes que murieron durante el primer año de seguimiento clínico, o bien con datos incompletos sobre las evaluaciones seriadas. De esta manera, para este estudio sólo se analizaron pacientes con un primer infarto cerebral, que sobrevivieron al primer año de seguimiento clínico, sin historia de enfermedad cerebrovascular (ya sea isquemia o hemorragia) y sin recurrencia alguna durante el primer año de seguimiento clínico. Los pacientes PREMIER con ictus isquémico recibieron una medición basal del peso, talla y perímetro abdominal, las cuales se estimaron mediante medición directa en una báscula clínica (peso) con estadímetro (talla) y con cinta métrica, con el procedimiento estándar. Con estos valores se calcularon otros índices de adiposidad, basados en los resultados obtenidos sobre la cuantificación de la grasa corporal en sujetos sanos. Para determinar el mejor índice de adiposidad de entre el IMC, perímetro abdominal (PA) e índice cintura/talla (ICT = perímetro abdominal/talla en metros), se estudiaron además 501 voluntarios sanos, sin enfermedad cerebrovascular conocida, quienes fueron evaluados con bioimpedancia tetrapolar computarizada (In Body, 3.0; Seúl, Corea) para determinar su composición corporal (masa magra y adiposa). Se les pidió a estos sujetos que acudieran para su evaluación por la mañana, con ropa interior de algodón, en ayuno y habiendo evacuado su vejiga y recto. Se les pidió que se quitaran la ropa, exceptuando la ropa interior (si ésta era de algodón, sin metal y sin textiles sintéticos), y se les proveyó de una bata desechable para su uso durante la estimación de la composición corporal. Se asearon e impregnaron las manos y las plantas de los pies con un textil desechable mojado en solución electrolítica (de conducción), hasta que las extremidades se vieran limpias. Se realizó la medición en un ambiente artificial templado, seco y en silencio. El peso registrado fue el que derivó el aparato de biompedancia y las otras variables antropométricas que se incluyeron en la alimentación de datos del ordenador se estimaron mediante medición directa con estadímetro (talla) o con cinta métrica, con el procedimiento estándar. Los datos demográficos se presentan como frecuencias relativas simples. Se usó la prueba χ2 de Pearson (o la prueba exacta de Fisher, cuando correspondiera) para comparar las frecuencias de variables nominales cualitativas, entre dos grupos, o para evaluar la homogeneidad en la distribución de www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713
  3. 3. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER dichas variables en tres o más grupos. Se usó la prueba t de Student en la comparación de variables cuantitativas continuas de distribución normal entre dos grupos. La correlación ρ de Spearman se usó en la prueba de asociación continua entre dos variables cuantitativas. Todos los valores de p para comparaciones y correlaciones se calcularon a dos colas y se consideraron como significativos cuando p < 0,05. Se construyeron modelos multivariados mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, para encontrar variables independientes de predicción de una puntuación = 0 en la escala de Rankin modificada (recuperación total, sin déficit neurológico), a los 12 meses desde el ictus, o de 3-5 puntos (discapacidad grave). Se eligieron para sus análisis covariables independientes relevantes, dado el interés principal del presente informe (IMC, ICT y PA), o bien aquéllas potencialmente implicadas en la predicción del estado funcional después de un ictus (diabetes, hipertensión, tabaquismo, puntuación de la escala NIHSS, síndrome de isquemia de circulación anterior total). Se proveen los resultados de los análisis multivariados, con los respectivos riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). En sujetos sanos, se analizaron el IMC, PA e ICT en una curva de características receptor-operador (conocida comúnmente como curva ROC, por sus siglas en inglés) para la discriminación de un porcentaje de grasa corporal total > 30, eligiéndose como superior el índice con el mayor área bajo la curva (mayor exactitud), siempre que su IC 95% no se sobrepusiera con el de otros índices. Se usó el programa estadístico SPSS v. 17.0 en todos los cálculos de este informe. Resultados Se estudiaron 510 pacientes (edad promedio, 65,6 años; el 50,6%, mujeres) sobrevivientes al primer año que siguió a un primer infarto cerebral, sin recurrencia cerebrovascular durante este período (Tabla I). Las mujeres fueron más añosas que los hombres; además, se observó en ellas mayor frecuencia de hipertensión, de PA elevado y de casos con mayor gravedad del infarto cerebral (escala NIHSS) al ingreso hospitalario. El IMC promedio fue de 27,4 (sin diferencias entre géneros): 362 (71%) pacientes se presentaron con un IMC > 25; 258 (50,6%), con un IMC > 27; 120 (23,5%), con un IMC > 30; y 27 (5,3%) con un IMC > 35. No se observaron diferencias en la proporción de género o en la edad promedio, en función de los intervalos tradicionales del IMC (Tabla II). Sin embargo, el PA promedio y la gravedad del ictus www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 Figura 1. Frecuencia con que se observó una recuperación funcional > 1 punto en la escala de Rankin modificada, con respecto a la evaluación a 30 días de ocurrido el ictus, de acuerdo con un índice de masa corporal con un punto de corte de 35. tendieron a aumentar progresivamente con el IMC (Tabla II), pero no se observó este patrón con respecto a la evaluación funcional mediante la escala de Rankin modificada a los 12 meses desde el evento calificador (Tabla III). El percentil 90 para la distribución del IMC fue de 33,6, por lo que se eligió un IMC de 35 (aquí, obesidad extrema) como punto de corte lógico para los análisis de predicción. Así, se analizó la recuperación en más de 1 punto en la escala de Rankin modificada a los 3, 6 y 12 meses posteriores al ictus, con respecto a la evaluación basal a 30 días, en función de un IMC ≤ 35 (Fig. 1). En dicho análisis se observó mayor probabilidad de lograr una mejoría funcional sustancial a los 12 meses en los pacientes con un IMC > 35. Sin embargo, esto ocurrió en gran medida debido al hecho de que los pacientes con un IMC > 35 presentaron una tendencia a obtener peor calificación funcional basal (escala de Rankin modificada a los 30 días > 3: el 40,7%, frente al 27,5% para pacientes con IMC > 35 y ≤ 35, respectivamente). Además, ningún paciente con un IMC > 35 obtuvo 0 puntos (sin déficit neurológico) en la escala de Rankin modificada a los 30 días, frente al 4,3% de casos asintomáticos entre pacientes con un IMC ≤ 35. Se evaluó, además, el IMC, ICT y PA en la predicción de un porcentaje de grasa corporal >30 en 501 sujetos sanos (70% mujeres, edad promedio de 38,2 ± 18,9 años) que recibieron evaluación de la composición corporal mediante bioimpedancia te- 707
  4. 4. E. Chiquete, et al Tabla I. Descripción de sobrevivientes sin recurrencia cerebrovascular al año siguiente a un primer infarto cerebral (n = 510). Total (n = 510) Hombres (n = 252) Mujeres (n = 258) p 65,6 (21-97) 63,1 (21-93) 68,2 (22-97) < 0,001 Hipertensión arterial, n (%) 323 (63,3) 145 (57,5) 178 (69,0) 0,007 Diabetes mellitus, n (%) 172 (33,7) 85 (33,7) 87 (33,7) 0,990 11 (21,8) 57 (22,6) 54 (20,9) 0,640 IMC, media (DE) 27,4 (4,7) 27,1 (4,5) 27,7 (4,9) 0,210 Perímetro abdominal, media (DE) 97,6 (15,3) 94,4 (14,4) 92,8 (16,1) 0,240 Perímetro abdominal anormal, n (%) a 256 (50,2) 77 (30,6) 179 (69,4) < 0,001 Edad, media (min-máx), años Dislipidemia, n (%) Puntuación de la NIHSS al ingreso, n (%) 0,008 ≤8 267 (52,4) 149 (59,1) 118 (45,7) 9-18 176 (34,5) 77 (30,6) 99 (38,4) > 18 67 (13,1) 26 (10,3) 41 (15,9) Subtipos etiológicos del infarto cerebral, n (%) Enfermedad de grandes arterias 0,030 45 (8,8) 26 (10,3) 19 (7,4) Lacunar 124 (24,3) 72 (28,6) 52 (20,2) Cardioembólico 86 (16,9) 31 (12,3) 55 (21,3) Causas diversas 29 (5,7) 12 (4,8) 17 (6,6) Mixto 29 (5,7) 15 (6,0) 14 (5,4) Indeterminadas 197 (38,6) 96 (38,1) 101 (39,1) DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. a Perímetro abdominal > 88 cm en mujeres o > 102 cm en hombres. trapolar (Fig. 2). De esta forma, se apreció que el ICT es un mejor índice de adiposidad, en comparación con el IMC o el PA (sin diferencias entre géneros), ya que el área bajo la curva de características receptor-operador fue significativamente diferente a las obtenidas por el IMC o el PA (Fig. 2). Más aún, la correlación del IMC con el porcentaje de grasa corporal total fue significativamente inferior a la correspondiente del ICT (r = 0,75 frente a r = 0,889, respectivamente; p < 0,001). La correlación con la masa magra total (en kg) fue significativamente positiva para el IMC, mientras que el ICT no correlacionó con ésta en absoluto (r = 0,3 frente a r = –0,016, respectivamente; p < 0,001). A su vez, fue óptima la correlación entre el IMC y el ICT en suje- 708 tos sanos (Fig. 2). En pacientes con ictus, la correlación entre estos dos índices fue estadísticamente significativa, pero no de magnitud excelente (r = 0,642, p < 0,001). En los pacientes con ictus isquémico, el percentil 90 para el ICT fue de 69,8, por lo que se eligió un punto de corte de 70 para identificar adiposidad extrema. En un análisis multivariado mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, ajustado por múltiples covariables relevantes, la edad y la puntuación de la escala NIHSS (gravedad del ictus al ingreso hospitalario) se asociaron inversamente con la probabilidad de una puntuación de 0 en la escala de Rankin modificada a los 12 meses de ocurrido el ictus (Fig. 3). Por otro lado, en el modelo multivariado www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713
  5. 5. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER para la predicción de una puntuación >3 (discapacidad grave) en la escala de Rankin modificada a los 12 meses, la edad, la escala NIHSS y un ICT > 70 se asociaron a una mayor probabilidad de este desenlace funcional adverso, mientras que un IMC > 35 se asoció a menor riesgo de alcanzar discapacidad grave a los 12 meses (Fig. 3). Las variables IMC < 25, < 20 o < 18 no se asociaron a ningún pronóstico funcional; además, ni la edad, ni el género, ni comorbilidades, ni los valores basales de laboratorio difirieron significativamente entre los pacientes con un IMC > 35 o menor (datos no mostrados). Sin embargo, sólo 5 de 27 (18,5%) pacientes con un IMC > 35 alcanzaron 0 puntos en la escala de Rankin modificada, mientras que 10 de ellos (37%) presentaron una puntuación >3 en esta escala en la evaluación funcional a los 12 meses desde el ictus. Figura 2. a) Curva de características receptor-operador para la discriminación de un porcentaje de grasa corporal total > 30, en función del índice de masa corporal (IMC), índice cintura/talla (ICT) y perímetro abdominal, en 501 sujetos sanos evaluados mediante bioimpedancia tetrapolar; b) Correlación entre el ICT y el porcentaje de grasa corporal total en los sujetos sanos; c) Correlación entre el IMC y el porcentaje de grasa corporal total en los sujetos sanos; d) Correlación del ICT con el IMC en los mismos individuos. La línea central en negro representa la regresión estimada. Las líneas marginales en rojo representan el intervalo de confianza al 95% de los datos individuales de la correlación. a b c d Discusión En este estudio, encontramos que el ICT es francamente superior al IMC, como índice de adiposidad, al menos en sujetos sanos, ya que el IMC, a diferencia del ICT, refleja, además, la masa corporal libre de grasa en un 30%. El hecho de que en nuestros análisis se identificara a un ICT > 70 como factor de riesgo para discapacidad grave un año después del ictus, pero que un IMC > 35 se asociara a un riesgo reducido de este mismo desenlace, sugiere que, por un lado, el exceso de adiposidad es perjudicial, pero que, por otro, cierta masa corporal (magra y grasa) es de alguna forma necesaria para un buen desenlace funcional. Una explicación alternativa a esta aparente ambigüedad es que los sujetos con un IMC > 35 y que alcanzan cierta edad sin ningún evento vascular agudo pudieran ser en general más sanos que sus contrapartes con IMC más bajo; es decir, que la selección negativa de la enfermedad vascular (especialmente coronaria) ocurra a edades más tempranas, y que los pacientes obesos que alcancen una edad más o menos avanzada (más de 65 años) hasta presentar su primer evento vascular cerebral sean relativamente privilegiados con una genética o medio ambiente favorables. A este fenómeno se le ha llamado ‘supervivencia selectiva’ [19,27]. Esto último es apoyado en parte por el hecho de que no se encontró aquí que un IMC bajo se asociara positiva o negativamente a un pronóstico adverso, pero un IMC muy alto fue ciertamente protector. Sin embargo, con la metodología aquí empleada, no es posible confirmar que los pocos pacientes con un IMC > 35 que tuvieron un pronóstico favorable fueran más sanos o con mejor genética que sus contrapartes. www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 La mayor parte de los estudios que han explorado el tema de la obesidad como factor asociado al desenlace posterior a un ictus han evaluado sólo el IMC como indicador de adiposidad [19,28-30], y la mayoría ha concluido que un IMC alto es un factor pronóstico adverso. Sin embargo, en el estudio de Towfighi y Ovbiagele [19] se informó de que, particularmente en pacientes añosos, un alto IMC se asocia a una reducción de un pronóstico desfavorable. Aunque no fue planteado así, ese estudio es el primero en describir un supuesto efecto paradójico de un IMC alto en pacientes con ictus. El presente estudio es el segundo en confirmar este aparente efec- 709
  6. 6. E. Chiquete, et al Tabla II. Características clínicas, de acuerdo con la categoría del índice de masa corporal, en los pacientes con ictus (n = 510). IMC < 18 (n = 4) IMC 18-24,9 (n = 144) IMC 25-29,9 (n = 241) IMC 30-34,9 (n = 94) IMC 35-39,9 (n = 20) IMC ≥ 40 (n = 7) p 66,7 (30,3) 64,8 (18,9) 65,6 (13,3) 68,2 (13,2) 59,6 (17,5) 66,7 (14,7) 0,300 2 (50,0) 74 (51,4) 111 (46,1) 53 (56,4) 14 (70,0) 4 (57,1) 0,270 Perímetro abdominal, media (DE), cm 64,2 (16,5) 81,7 (11,5) 94,5 (11,5) 104,8 (13,9) 111,6 (10,0) 120,4 (9,5) < 0,001 Perímetro abdominal anormal, n (%) a 0 (0) 30 (20,8) 123 (51,0) 76 (80,9) 20 (100) 7 (100) < 0,001 Edad, media (DE), años Mujeres, n (%) Índice cintura/talla, n (%) < 0,001 < 45 3 (75,0) 32 (22,2) 9 (3,7) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0) 45-50 1 (25,0) 38 (26,4) 14 (5,8) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0) 50,1-60 0 (0) 57 (39,6) 118 (49) 23 (24,5) 0 (0) 0 (0) 60,1-65 0 (0) 17 (11,8) 65 (27) 22 (23,4) 4 (20,0) 0 (0) 65,1-70 0 (0) 0 (0) 28 (11,6) 21 (22,3) 8 (40,0) 1 (14,3) > 70 0 (0) 0 (0) 7 (2,9) 26 (27,7) 8 (40,0) 6 (85,7) Puntuación de la NIHSS al ingreso, n (%) 0,050 ≤8 1 (25,0) 80 (55,6) 129 (53,5) 47 (50,0) 7 (35,0) 3 (42,9) 9-18 3 (75,0) 53 (36,8) 81 (33,6) 31 (33,0) 6 (30,0) 2 (28,6) > 18 0 (0) 11 (7,6) 31 (12,3) 16 (17,0) 7 (35,0) 2 (28,6) DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. a Perímetro abdominal >88 cm en mujeres o >102 cm en hombres. to paradójico de un elevado IMC en sobrevivientes a un infarto cerebral. Sin embargo, es bien sabido (y aquí confirmado) que el IMC no es el mejor índice de adiposidad con que se cuenta [31,32], por lo que la ‘paradoja de la obesidad’ podría tener una explicación más metodológica que biológica [33,34]. Este estudio es el primero en analizar la relación de marcadores de adiposidad con el desenlace funcional un año después de un primer ictus isquémico, excluyendo la muerte como desenlace adverso y cualquier recurrencia cerebrovascular. Sin embargo, el presente informe tiene también limitaciones importantes que deben ser advertidas para su correcta interpretación. Considerando los estándares actuales, son estrechos el tamaño de muestra y el período de seguimiento clínico. Además, no se evaluó a los pacientes con ictus respecto a su composición corporal y, en su lugar, se analizó el desempeño de índices antropométricos en la predicción de adiposidad de sujetos sanos, para luego ser aplicados en los pa- 710 cientes con ictus. Esto ocurrió debido a que el objetivo primario del registro PREMIER no fue analizar la composición corporal y el estado nutricio como factores de predicción, pero consideramos importante sustentar el hecho de que el IMC no refleja sólo adiposidad y que existen mejores índices antropométricos para tal efecto. Aquí no fue posible dar sustento pragmático a la hipótesis de que algunos sujetos con IMC alto podrían estar protegidos de discapacidad grave debido a su masa corporal, o que éstos posean un microambiente corporal favorable. Es arriesgado, por lo tanto, concluir que la obesidad es protectora de discapacidad funcional grave después de un infarto cerebral, ya que un ICT elevado (mejor marcador de adiposidad que el IMC) se asocia fuertemente a un desenlace adverso. Debido a que un 52% de los pacientes con un IMC > 35 en este estudio tenía además un ICT > 70, ¿cómo saber qué paciente obeso particular presentará un desenlace afortunado? Y ¿quién correría el riesgo de www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713
  7. 7. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER Tabla III. Evolución clínica a los 12 meses de seguimiento clínico, de acuerdo con la categoría del índice de masa corporal (IMC) e índice cintura/talla (ICT), en los pacientes con ictus (n = 510). IMC < 18 (n = 4) IMC 18-24,9 (n = 144) IMC 25-29,9 (n = 241) IMC 30-34,9 (n = 94) IMC 35-39,9 (n = 20) IMC ≥ 40 (n = 7) p 0 (0) 21 (14,6) 38 (15,8) 12 (12,8) 4 (20,0) 1 (14,3) 0,900 Evaluación a los 12 meses = 1-2 puntos, n (%) 3 (75,0) 86 (59,7) 133 (55,2) 45 (47,9) 10 (50,0) 2 (28,6) 0,300 Evaluación a los 12 meses ≥ 3 puntos, n (%) 1 (25,0) 37 (25,7) 70 (29,0) 37 (39,4) 6 (30,0) 4 (57,1) 0,170 ICT < 45 (n = 45) ICT 45-50 (n = 54) ICT 50,1-60 (n = 198) ICT 60,1-65 (n = 108) ICT 65,1-70 (n = 58) ICT > 70 (n = 47) Evaluación a los 12 meses = 0 puntos, n (%) 9 (20,0) 7 (13,0) 27 (13,6) 20 (18,5) 9 (15,5) 4 (8,5) 0,550 Evaluación a los 12 meses = 1-2 puntos, n (%) 27 (60,0) 29 (53,7) 114 (57,6) 58 (53,7) 30 (51,7) 21 (44,7) 0,650 4 (8,9) 8 (14,8) 33 (16,7) 14 (13,0) 7 (12,1) 15 (31,9) 0,030 Puntuación en la escala de Rankin modificada Evaluación a los 12 meses = 0 puntos, n (%) Evaluación a los 12 meses ≥ 3 puntos, n (%) Figura 3. Gráfica de bosque con los resultados de dos análisis multivariados mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, para la predicción de una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 puntos y de 3-5 puntos a 12 meses de ocurrido un primer infarto cerebral (n = 510). Variables analizadas en ambos modelos: edad, género, puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale, antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus y tabaquismo, índice de masa corporal > 35 en el momento de la hospitalización, índice cintura/talla > 70 en el momento de la hospitalización, perímetro abdominal > 88 cm en mujeres o > 102 cm en hombres en el momento de la hospitalización y síndrome de isquemia de circulación anterior total. Sólo se muestran las variables significativamente asociadas a los desenlaces clínicos. mantener la obesidad extrema apelando a una genética desconocida? Aún no existe una explicación satisfactoria al fenómeno de la paradoja de la obesidad [33,34], y es menester recordar que todos los pacientes de este estudio, obesos o no, tienen enfermedad vascular, la mayoría otras comorbilidades importantes, y sólo una minoría fue relativamente afortunada a pesar de un IMC > 35. Se deben conducir nuevos estudios que evalúen directamente la composición corporal y el estado www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 nutricional de pacientes con ictus en relación con su desenlace funcional. Deben explorarse, además, nuevos índices somatométricos en pacientes con ictus, que reflejen mejor la masa adiposa frente a la masa magra, y que sean pronosticadores más fieles que los índices tradicionales. En conclusión, la adiposidad corporal excesiva, según lo refleja el ICT, se asocia fuertemente a mayor discapacidad funcional en sobrevivientes al primer 711
  8. 8. E. Chiquete, et al año después de un infarto cerebral, pero es posible que cierta masa corporal sea necesaria para aumentar las posibilidades de un desenlace no tan adverso. El IMC no es un adecuado marcador de adiposidad, por lo que es necesario redefinir el concepto de obesidad basado en otros índices. Bibliografía 1. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097-105. 2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a casecontrol study. Lancet 2005; 366: 1640-9. 3. Jee SH, Sull JW, Park J, Lee SY, Ohrr H, Guallar E, et al. Body-mass index and mortality in Korean men and women. N Engl J Med 2006; 355: 779-87. 4. Zhang X, Shu XO, Yang G, Li H, Cai H, Gao YT, et al. Abdominal adiposity and mortality in Chinese women. Arch Intern Med 2007; 167: 886-92. 5. 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  9. 9. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER Obesity paradox and functional recovery in first-ever acute ischemic stroke survivors: the PREMIER study Introduction. The ‘obesity paradox’ is the decreasing risk of death after cardiovascular disease, with a high body mass index (BMI), even when BMI is a risk factor for vasculopathy, in the first place. Our aim was to analyze the influence of obesity on the functional recovery after ischemic stroke. Patients and methods. We studied 510 patients who survived a first-ever acute ischemic stroke, without cerebrovascular disease history, and without recurrence or death after 12 months of follow-up. We also studied 501 healthy subjects who received tetrapolar bioimpedance analysis to compare the waist-to-height ratio (WHtR), abdominal circumference and BMI, as adiposity indices, in order to apply them in stroke patients. Results. In healthy individuals, WHtR performed better than BMI or abdominal circumference in predicting body fat. In a Cox proportional hazards model adjusted for multiple covariables, age (hazard ratio, HR = 1.11; 95% confidence interval, 95% CI = 1.08-1.14), NIHSS score (HR = 1.03; 95% CI = 1.01-1.05) and WHtR > 70 (HR = 2.44; 95% CI = 1.33-4.48) were associated with a high risk of attaining a modified Rankin scale more or equal than 3 at 12 months after stroke; whereas BMI > 35 (HR = 0.33; 95% CI = 0.11-0.98) was protector. Conclusion. As reflected by WHtR, the excess of adiposity increases the chance of severe disability after ischemic stroke. Since BMI reflects also total lean mass, it is risky to conclude that there is a protective effect of obesity alone in the functional recovery after stroke; nevertheless, it is possible that a certain magnitude of body mass is necessary to prevent severe disability in stroke survivors. Key words. Body mass index. Cerebrovascular disease. Mexico. Obesity. Outcome. Paradox. Stroke. Waist-to-height ratio. www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 713

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