22. paradoja de la obesidad y evc

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Paradoja de la obesidad en infarto cerebral

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22. paradoja de la obesidad y evc

  1. 1. ORIGINALParadoja de la obesidad y recuperación funcionalen sobrevivientes a un primer infarto cerebral:estudio PREMIERErwin Chiquete, Carlos Cantú-Brito, Jorge Villarreal-Careaga, Luis M. Murillo-Bonilla,Ricardo Rangel-Guerra, Carolina León-Jiménez, Ana Ochoa-Guzmán, Alma Ramos-Moreno,Antonio Arauz, Fernando Barinagarrementería, Arturo Panduro, José L. Ruiz-SandovalIntroducción. Se denomina ‘paradoja de la obesidad’ al descenso del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, Departamento de Medicina Interna (E. Chiquete); Departamento decon un índice de masa corporal (IMC) alto, aun cuando éste es un factor de riesgo para vasculopatía. Nuestro objetivo fue Neurología (A. Ochoa-Guzmán,analizar la influencia de la obesidad en la recuperación funcional que sigue a un ictus isquémico. J.L. Ruiz-Sandoval); Departamento de Biología Molecular (A. Panduro);Pacientes y métodos. Analizamos 510 pacientes con un primer infarto cerebral, sin historia de ictus y sin recurrencia o Hospital Civil de Guadalajara Fraymuerte en 12 meses de seguimiento. A 501 sujetos sanos se les evaluó mediante bioimpedancia tetrapolar, para compa- Antonio Alcalde; Guadalajara. Departamento de Neurología;rar el índice cintura/talla (ICT), perímetro abdominal e IMC en la discriminación de adiposidad, para aplicarlos a pacientes Facultad de Medicina; Universidadcon ictus. Autónoma de Guadalajara (L.M. Murillo-Bonilla). InvestigaciónResultados. En individuos sanos, el ICT se desempeñó notablemente mejor que el IMC o el perímetro abdominal para Clínica y Capitalización de Datos;identificar adiposidad corporal. En un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por múltiples covariables, la Sanofi-Aventis (A. Ramos-Moreno). Clínica de Enfermedadedad (riesgo relativo, RR = 1,11; intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 1,08-1,14), puntuación de la National Institutes of Cerebrovascular; Instituto NacionalHealth Stroke Scale (RR = 1,03; IC 95% = 1,01-1,05) e ICT > 70 (RR = 2,44; IC 95% = 1,33-4,48) se asociaron a mayor riesgo de Neurología y Neurocirugía (A. Arauz). Departamento dede alcanzar una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Rankin modificada a los 12 meses, mientras que un IMC > 35 Neurología; Instituto Nacional(RR = 0,33; IC 95% = 0,11-0,98) fue protector. de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (C. Cantú-Brito);Conclusión. El exceso de adiposidad, según el ICT, aumenta la probabilidad de discapacidad grave después del ictus. Dado Ciudad de México. Departamentoque el IMC refleja también masa magra, es arriesgado concluir que existe un efecto protector de la obesidad en la recupe- de Neurología; Hospital General de Culiacán (J. Villarreal-Careaga);ración del ictus, pero es posible que cierta masa corporal sea necesaria para prevenir una discapacidad grave. Culiacán. Departamento de Neurología; Hospital Universitario;Palabras clave. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Índice cintura/talla. Índice de masa corporal. Infarto cerebral. México. Universidad Autónoma de NuevoObesidad. Paradoja. Pronóstico. León (R. Rangel-Guerra); Monterrey. Departamento de Neurología; Hospital Valentín Gómez Farías (C. León-Jiménez); Zapopan. Departamento de Neurología;Introducción para hacer frente al desgaste físico que puede se- Hospital Ángeles de Querétaro (F. Barinagarrementería); guir al ictus, especialmente en los pacientes más Querétaro, México.La obesidad es una epidemia de proporciones mun- añosos, pero el exceso de adiposidad podría au- Correspondencia:diales, que se asocia a múltiples complicaciones que mentar el riesgo de complicaciones y reducir la po- Dr. José Luis Ruiz Sandoval.finalmente reducen la expectativa de vida y su cali- sibilidad de recuperación exitosa [18,19]. Este tema Servicio de Neurología. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antoniodad [1-10]. Estimada mediante el índice de masa no ha recibido suficiente atención en la comunidad Alcalde. Hospital 278. CP 44280.corporal –IMC = peso (kg)/talla 2 (m)–, el exceso de científica, para pacientes con ictus. Guadalajara, Jalisco, México.adiposidad se asocia a un mayor riesgo de ictus is- Dado que un elevado IMC se asocia a mayor Fax:quémico y a mortalidad cerebrovascular, con ries- riesgo de enfermedad vascular crónica, al descenso (52) 33-3614-1121.gos relativos que van desde 1,11 a 1,93 (del 11 al paradójico del riesgo de muerte y otras complica- E-mail:93% de exceso de riesgo), según el punto de corte ciones que siguen a la enfermedad cardiovascular, jorulej-1nj@prodigy.net.mxdel IMC y el grupo bioétnico analizado [11-17]. Sin en pacientes con un alto IMC, se le ha llamado ‘pa- Declaración de intereses:embargo, es muy escasa la información científica radoja de la obesidad’ [20-24]. Como tal, este fenó- El estudio PREMIER recibió apoyosobre el impacto de la obesidad en la recuperación meno no se ha evaluado en pacientes con infarto económico irrestricto desde sufuncional de sobrevivientes a un infarto cerebral. cerebral, a pesar de que más de la mitad de los pa- concepción hasta su ejecución y publicación por parte de Sanofi-Existen datos que sugieren que la recuperación cientes con infarto cerebral son obesos [15,25,26]. Aventis. La compañía farmacéuticaneurológica posterior a un ictus requiere una ade- Nuestro objetivo fue analizar el impacto del IMC y participó en el diseño del estudio, pero no tuvo papel alguno encuada masa corporal, digamos, intermedia, ya que otros índices de adiposidad en la recuperación fun- la selección y seguimiento decierta masa magra y adiposa podría ser necesaria cional de sobrevivientes al primer año que sigue a pacientes, análisis de los datos,www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 705
  2. 2. E. Chiquete, et alni en la elaboración de este artículo un primer ictus, en ausencia de cualquier recurren- Del total de 1.376 pacientes que conformaron la o su envío para publicación. cia cerebrovascular durante ese mismo período. cohorte original PREMIER, se excluyeron 130 casos Aceptado tras revisión externa: de isquemia cerebral transitoria, 206 casos de infar- 02.11.10. to cerebral recurrente (historia previa de ictus) y Cómo citar este artículo: Pacientes y métodos 530 pacientes que murieron durante el primer añoChiquete E, Cantú-Brito C, Villarreal- de seguimiento clínico, o bien con datos incomple- Careaga J, Murillo-Bonilla LM,Rangel-Guerra R, León-Jiménez C, La población de pacientes estudiada pertenece a la tos sobre las evaluaciones seriadas. De esta manera, et al. Paradoja de la obesidad y cohorte original del registro PREMIER, un estudio para este estudio sólo se analizaron pacientes con recuperación funcional ensobrevivientes a un primer infarto prospectivo, hospitalario y multicéntrico sobre pa- un primer infarto cerebral, que sobrevivieron al pri- cerebral: estudio PREMIER. Rev cientes consecutivos con ictus isquémico (infarto mer año de seguimiento clínico, sin historia de en- Neurol 2010; 51: 705-13. cerebral e isquemia cerebral transitoria) en Méxi- fermedad cerebrovascular (ya sea isquemia o hemo- © 2010 Revista de Neurología co. Su metodología ya ha sido informada [25,26]. rragia) y sin recurrencia alguna durante el primer Brevemente, participaron neurólogos e internistas año de seguimiento clínico. Los pacientes PREMIER English version available in www.neurologia.com de hospitales de segundo y tercer nivel de diferen- con ictus isquémico recibieron una medición basal tes regiones de México. Los centros participantes del peso, talla y perímetro abdominal, las cuales se conforman el 10% de los hospitales públicos y el estimaron mediante medición directa en una báscu- 15% de los privados de ese país. Para el recluta- la clínica (peso) con estadímetro (talla) y con cinta miento, se fijó un número de 15 pacientes como métrica, con el procedimiento estándar. Con estos mínimo y 25 como máximo por investigador, con valores se calcularon otros índices de adiposidad, el fin de asegurar la integridad y descripción exacta basados en los resultados obtenidos sobre la cuanti- de los eventos de seguimiento. El período de reclu- ficación de la grasa corporal en sujetos sanos. tamiento en cada centro tuvo una duración de en- Para determinar el mejor índice de adiposidad tre 3 y 4 meses. Se incluyeron pacientes consecuti- de entre el IMC, perímetro abdominal (PA) e índice vos ≥ 18 años de edad, con ictus isquémico confir- cintura/talla (ICT = perímetro abdominal/talla en mado por neuroimagen y que recibieron atención metros), se estudiaron además 501 voluntarios sa- médica en un plazo máximo de siete días desde el nos, sin enfermedad cerebrovascular conocida, inicio del evento. La información se recabó en un quienes fueron evaluados con bioimpedancia tetra- cuestionario estandarizado y estructurado incluido polar computarizada (In Body, 3.0; Seúl, Corea) para en un manual de procedimientos. En este manual determinar su composición corporal (masa magra y se definieron claramente las variables del estudio adiposa). Se les pidió a estos sujetos que acudieran para asegurar la consistencia en la interpretación para su evaluación por la mañana, con ropa interior de la información. Antes de la inscripción de los de algodón, en ayuno y habiendo evacuado su veji- centros participantes, se organizó un taller de tres ga y recto. Se les pidió que se quitaran la ropa, ex- días con el fin de revisar las guías clínicas interna- ceptuando la ropa interior (si ésta era de algodón, cionales para infarto cerebral, realizar ejercicios sin metal y sin textiles sintéticos), y se les proveyó sobre la asignación de los subtipos del ictus isqué- de una bata desechable para su uso durante la esti- mico (clasificación Trial of ORG 10172 in Acute mación de la composición corporal. Se asearon e Stroke y Oxfordshire Community Stroke Project) y impregnaron las manos y las plantas de los pies con revisar vídeos de entrenamiento sobre la aplicación un textil desechable mojado en solución electrolíti- de la escala de los Institutos Nacionales de Salud ca (de conducción), hasta que las extremidades se estadounidenses para la gravedad del ictus –Natio- vieran limpias. Se realizó la medición en un am- nal Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)–, y la biente artificial templado, seco y en silencio. El peso puntuación de la escala de Rankin modificada para registrado fue el que derivó el aparato de biompe- la descripción del estado neurológico funcional dancia y las otras variables antropométricas que se global. Los pacientes fueron evaluados al alta hos- incluyeron en la alimentación de datos del ordena- pitalaria y a los 30 días, así como a los 3, 6, 12 y 18 dor se estimaron mediante medición directa con meses posteriores al registro. Todos los datos se estadímetro (talla) o con cinta métrica, con el pro- respaldaron en un expediente electrónico de cada cedimiento estándar. sitio y fueron enviados a un centro privado de ma- Los datos demográficos se presentan como fre- nejo de datos, donde se comprobó que el expedien- cuencias relativas simples. Se usó la prueba χ2 de te clínico estuviera completo y que fuera plausible. Pearson (o la prueba exacta de Fisher, cuando co- La junta de revisión institucional y el comité de éti- rrespondiera) para comparar las frecuencias de va- ca locales de cada centro participante aprobaron el riables nominales cualitativas, entre dos grupos, o protocolo de investigación. para evaluar la homogeneidad en la distribución de706 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713
  3. 3. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIERdichas variables en tres o más grupos. Se usó laprueba t de Student en la comparación de variables Figura 1. Frecuencia con que se observó una recuperación funcional > 1 punto en la escala de Rankin modificada, con respecto a la evaluación a 30 días de ocurrido el ictus, de acuerdo con un índice de masacuantitativas continuas de distribución normal en- corporal con un punto de corte de 35.tre dos grupos. La correlación ρ de Spearman seusó en la prueba de asociación continua entre dosvariables cuantitativas. Todos los valores de p paracomparaciones y correlaciones se calcularon a doscolas y se consideraron como significativos cuandop < 0,05. Se construyeron modelos multivariadosmediante el modelo de riesgos proporcionales deCox, para encontrar variables independientes de pre-dicción de una puntuación = 0 en la escala de Ran-kin modificada (recuperación total, sin déficit neu-rológico), a los 12 meses desde el ictus, o de 3-5puntos (discapacidad grave). Se eligieron para susanálisis covariables independientes relevantes, dadoel interés principal del presente informe (IMC, ICTy PA), o bien aquéllas potencialmente implicadasen la predicción del estado funcional después de unictus (diabetes, hipertensión, tabaquismo, puntua-ción de la escala NIHSS, síndrome de isquemia decirculación anterior total). Se proveen los resulta-dos de los análisis multivariados, con los respecti-vos riesgos relativos (RR) e intervalos de confianzadel 95% (IC 95%). En sujetos sanos, se analizaron el tendieron a aumentar progresivamente con el IMCIMC, PA e ICT en una curva de características re- (Tabla II), pero no se observó este patrón con res-ceptor-operador (conocida comúnmente como cur- pecto a la evaluación funcional mediante la escalava ROC, por sus siglas en inglés) para la discrimina- de Rankin modificada a los 12 meses desde el even-ción de un porcentaje de grasa corporal total > 30, to calificador (Tabla III).eligiéndose como superior el índice con el mayor El percentil 90 para la distribución del IMC fueárea bajo la curva (mayor exactitud), siempre que de 33,6, por lo que se eligió un IMC de 35 (aquí,su IC 95% no se sobrepusiera con el de otros índi- obesidad extrema) como punto de corte lógico paraces. Se usó el programa estadístico SPSS v. 17.0 en los análisis de predicción. Así, se analizó la recupe-todos los cálculos de este informe. ración en más de 1 punto en la escala de Rankin modificada a los 3, 6 y 12 meses posteriores al ictus, con respecto a la evaluación basal a 30 días, en fun-Resultados ción de un IMC ≤ 35 (Fig. 1). En dicho análisis se observó mayor probabilidad de lograr una mejoríaSe estudiaron 510 pacientes (edad promedio, 65,6 funcional sustancial a los 12 meses en los pacientesaños; el 50,6%, mujeres) sobrevivientes al primer con un IMC > 35. Sin embargo, esto ocurrió en granaño que siguió a un primer infarto cerebral, sin re- medida debido al hecho de que los pacientes con uncurrencia cerebrovascular durante este período IMC > 35 presentaron una tendencia a obtener peor(Tabla I). Las mujeres fueron más añosas que los calificación funcional basal (escala de Rankin modi-hombres; además, se observó en ellas mayor frecuen- ficada a los 30 días > 3: el 40,7%, frente al 27,5% paracia de hipertensión, de PA elevado y de casos con pacientes con IMC > 35 y ≤ 35, respectivamente).mayor gravedad del infarto cerebral (escala NIHSS) Además, ningún paciente con un IMC > 35 obtuvo 0al ingreso hospitalario. El IMC promedio fue de 27,4 puntos (sin déficit neurológico) en la escala de Ran-(sin diferencias entre géneros): 362 (71%) pacientes kin modificada a los 30 días, frente al 4,3% de casosse presentaron con un IMC > 25; 258 (50,6%), con un asintomáticos entre pacientes con un IMC ≤ 35.IMC > 27; 120 (23,5%), con un IMC > 30; y 27 (5,3%) Se evaluó, además, el IMC, ICT y PA en la pre-con un IMC > 35. No se observaron diferencias en la dicción de un porcentaje de grasa corporal >30 enproporción de género o en la edad promedio, en fun- 501 sujetos sanos (70% mujeres, edad promedio deción de los intervalos tradicionales del IMC (Tabla II). 38,2 ± 18,9 años) que recibieron evaluación de laSin embargo, el PA promedio y la gravedad del ictus composición corporal mediante bioimpedancia te-www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 707
  4. 4. E. Chiquete, et al Tabla I. Descripción de sobrevivientes sin recurrencia cerebrovascular al año siguiente a un primer infarto cerebral (n = 510). Total Hombres Mujeres p (n = 510) (n = 252) (n = 258) Edad, media (min-máx), años 65,6 (21-97) 63,1 (21-93) 68,2 (22-97) < 0,001 Hipertensión arterial, n (%) 323 (63,3) 145 (57,5) 178 (69,0) 0,007 Diabetes mellitus, n (%) 172 (33,7) 85 (33,7) 87 (33,7) 0,990 Dislipidemia, n (%) 11 (21,8) 57 (22,6) 54 (20,9) 0,640 IMC, media (DE) 27,4 (4,7) 27,1 (4,5) 27,7 (4,9) 0,210 Perímetro abdominal, media (DE) 97,6 (15,3) 94,4 (14,4) 92,8 (16,1) 0,240 Perímetro abdominal anormal, n (%) a 256 (50,2) 77 (30,6) 179 (69,4) < 0,001 Puntuación de la NIHSS al ingreso, n (%) 0,008 ≤8 267 (52,4) 149 (59,1) 118 (45,7) 9-18 176 (34,5) 77 (30,6) 99 (38,4) > 18 67 (13,1) 26 (10,3) 41 (15,9) Subtipos etiológicos del infarto cerebral, n (%) 0,030 Enfermedad de grandes arterias 45 (8,8) 26 (10,3) 19 (7,4) Lacunar 124 (24,3) 72 (28,6) 52 (20,2) Cardioembólico 86 (16,9) 31 (12,3) 55 (21,3) Causas diversas 29 (5,7) 12 (4,8) 17 (6,6) Mixto 29 (5,7) 15 (6,0) 14 (5,4) Indeterminadas 197 (38,6) 96 (38,1) 101 (39,1) DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. a Perímetro abdominal > 88 cm en mujeres o > 102 cm en hombres. trapolar (Fig. 2). De esta forma, se apreció que el tos sanos (Fig. 2). En pacientes con ictus, la correla- ICT es un mejor índice de adiposidad, en compara- ción entre estos dos índices fue estadísticamente sig- ción con el IMC o el PA (sin diferencias entre géne- nificativa, pero no de magnitud excelente (r = 0,642, ros), ya que el área bajo la curva de características p < 0,001). receptor-operador fue significativamente diferente En los pacientes con ictus isquémico, el percentil a las obtenidas por el IMC o el PA (Fig. 2). Más aún, 90 para el ICT fue de 69,8, por lo que se eligió un la correlación del IMC con el porcentaje de grasa punto de corte de 70 para identificar adiposidad ex- corporal total fue significativamente inferior a la trema. En un análisis multivariado mediante el mo- correspondiente del ICT (r = 0,75 frente a r = 0,889, delo de riesgos proporcionales de Cox, ajustado por respectivamente; p < 0,001). La correlación con la múltiples covariables relevantes, la edad y la pun- masa magra total (en kg) fue significativamente po- tuación de la escala NIHSS (gravedad del ictus al in- sitiva para el IMC, mientras que el ICT no correla- greso hospitalario) se asociaron inversamente con la cionó con ésta en absoluto (r = 0,3 frente a r = probabilidad de una puntuación de 0 en la escala de –0,016, respectivamente; p < 0,001). A su vez, fue Rankin modificada a los 12 meses de ocurrido el ic- óptima la correlación entre el IMC y el ICT en suje- tus (Fig. 3). Por otro lado, en el modelo multivariado708 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713
  5. 5. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIERpara la predicción de una puntuación >3 (discapaci-dad grave) en la escala de Rankin modificada a los Figura 2. a) Curva de características receptor-operador para la discriminación de un porcentaje de grasa corporal total > 30, en función del índice de masa corporal (IMC), índice cintura/talla (ICT) y perímetro12 meses, la edad, la escala NIHSS y un ICT > 70 se abdominal, en 501 sujetos sanos evaluados mediante bioimpedancia tetrapolar; b) Correlación entre elasociaron a una mayor probabilidad de este desenla- ICT y el porcentaje de grasa corporal total en los sujetos sanos; c) Correlación entre el IMC y el porcentajece funcional adverso, mientras que un IMC > 35 se de grasa corporal total en los sujetos sanos; d) Correlación del ICT con el IMC en los mismos individuos.asoció a menor riesgo de alcanzar discapacidad gra- La línea central en negro representa la regresión estimada. Las líneas marginales en rojo representan el intervalo de confianza al 95% de los datos individuales de la correlación.ve a los 12 meses (Fig. 3). Las variables IMC < 25,< 20 o < 18 no se asociaron a ningún pronósticofuncional; además, ni la edad, ni el género, ni co- a bmorbilidades, ni los valores basales de laboratoriodifirieron significativamente entre los pacientes conun IMC > 35 o menor (datos no mostrados). Sin em-bargo, sólo 5 de 27 (18,5%) pacientes con un IMC> 35 alcanzaron 0 puntos en la escala de Rankinmodificada, mientras que 10 de ellos (37%) presen-taron una puntuación >3 en esta escala en la eva-luación funcional a los 12 meses desde el ictus.DiscusiónEn este estudio, encontramos que el ICT es franca-mente superior al IMC, como índice de adiposidad,al menos en sujetos sanos, ya que el IMC, a diferen-cia del ICT, refleja, además, la masa corporal libre c dde grasa en un 30%. El hecho de que en nuestrosanálisis se identificara a un ICT > 70 como factor deriesgo para discapacidad grave un año después delictus, pero que un IMC > 35 se asociara a un riesgoreducido de este mismo desenlace, sugiere que, porun lado, el exceso de adiposidad es perjudicial, peroque, por otro, cierta masa corporal (magra y grasa)es de alguna forma necesaria para un buen desenla-ce funcional. Una explicación alternativa a esta apa-rente ambigüedad es que los sujetos con un IMC > 35y que alcanzan cierta edad sin ningún evento vascu-lar agudo pudieran ser en general más sanos que suscontrapartes con IMC más bajo; es decir, que la se-lección negativa de la enfermedad vascular (espe-cialmente coronaria) ocurra a edades más tempra-nas, y que los pacientes obesos que alcancen unaedad más o menos avanzada (más de 65 años) hasta La mayor parte de los estudios que han explora-presentar su primer evento vascular cerebral sean do el tema de la obesidad como factor asociado alrelativamente privilegiados con una genética o me- desenlace posterior a un ictus han evaluado sólo eldio ambiente favorables. A este fenómeno se le ha IMC como indicador de adiposidad [19,28-30], y lallamado ‘supervivencia selectiva’ [19,27]. Esto últi- mayoría ha concluido que un IMC alto es un factormo es apoyado en parte por el hecho de que no se pronóstico adverso. Sin embargo, en el estudio deencontró aquí que un IMC bajo se asociara positiva Towfighi y Ovbiagele [19] se informó de que, parti-o negativamente a un pronóstico adverso, pero un cularmente en pacientes añosos, un alto IMC seIMC muy alto fue ciertamente protector. Sin embar- asocia a una reducción de un pronóstico desfavora-go, con la metodología aquí empleada, no es posible ble. Aunque no fue planteado así, ese estudio es elconfirmar que los pocos pacientes con un IMC > 35 primero en describir un supuesto efecto paradójicoque tuvieron un pronóstico favorable fueran más sa- de un IMC alto en pacientes con ictus. El presentenos o con mejor genética que sus contrapartes. estudio es el segundo en confirmar este aparente efec-www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 709
  6. 6. E. Chiquete, et alTabla II. Características clínicas, de acuerdo con la categoría del índice de masa corporal, en los pacientes con ictus (n = 510). IMC < 18 IMC 18-24,9 IMC 25-29,9 IMC 30-34,9 IMC 35-39,9 IMC ≥ 40 p (n = 4) (n = 144) (n = 241) (n = 94) (n = 20) (n = 7)Edad, media (DE), años 66,7 (30,3) 64,8 (18,9) 65,6 (13,3) 68,2 (13,2) 59,6 (17,5) 66,7 (14,7) 0,300Mujeres, n (%) 2 (50,0) 74 (51,4) 111 (46,1) 53 (56,4) 14 (70,0) 4 (57,1) 0,270Perímetro abdominal, media (DE), cm 64,2 (16,5) 81,7 (11,5) 94,5 (11,5) 104,8 (13,9) 111,6 (10,0) 120,4 (9,5) < 0,001Perímetro abdominal anormal, n (%) a 0 (0) 30 (20,8) 123 (51,0) 76 (80,9) 20 (100) 7 (100) < 0,001Índice cintura/talla, n (%) < 0,001 < 45 3 (75,0) 32 (22,2) 9 (3,7) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0) 45-50 1 (25,0) 38 (26,4) 14 (5,8) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0) 50,1-60 0 (0) 57 (39,6) 118 (49) 23 (24,5) 0 (0) 0 (0) 60,1-65 0 (0) 17 (11,8) 65 (27) 22 (23,4) 4 (20,0) 0 (0) 65,1-70 0 (0) 0 (0) 28 (11,6) 21 (22,3) 8 (40,0) 1 (14,3) > 70 0 (0) 0 (0) 7 (2,9) 26 (27,7) 8 (40,0) 6 (85,7)Puntuación de la NIHSS al ingreso, n (%) 0,050 ≤8 1 (25,0) 80 (55,6) 129 (53,5) 47 (50,0) 7 (35,0) 3 (42,9) 9-18 3 (75,0) 53 (36,8) 81 (33,6) 31 (33,0) 6 (30,0) 2 (28,6) > 18 0 (0) 11 (7,6) 31 (12,3) 16 (17,0) 7 (35,0) 2 (28,6)DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. a Perímetro abdominal >88 cm en mujeres o >102 cm en hombres. to paradójico de un elevado IMC en sobrevivientes cientes con ictus. Esto ocurrió debido a que el obje- a un infarto cerebral. Sin embargo, es bien sabido (y tivo primario del registro PREMIER no fue analizar aquí confirmado) que el IMC no es el mejor índice la composición corporal y el estado nutricio como de adiposidad con que se cuenta [31,32], por lo que factores de predicción, pero consideramos impor- la ‘paradoja de la obesidad’ podría tener una expli- tante sustentar el hecho de que el IMC no refleja cación más metodológica que biológica [33,34]. sólo adiposidad y que existen mejores índices antro- Este estudio es el primero en analizar la relación pométricos para tal efecto. Aquí no fue posible dar de marcadores de adiposidad con el desenlace fun- sustento pragmático a la hipótesis de que algunos cional un año después de un primer ictus isquémi- sujetos con IMC alto podrían estar protegidos de co, excluyendo la muerte como desenlace adverso y discapacidad grave debido a su masa corporal, o que cualquier recurrencia cerebrovascular. Sin embargo, éstos posean un microambiente corporal favorable. el presente informe tiene también limitaciones im- Es arriesgado, por lo tanto, concluir que la obesidad portantes que deben ser advertidas para su correcta es protectora de discapacidad funcional grave des- interpretación. Considerando los estándares actua- pués de un infarto cerebral, ya que un ICT elevado les, son estrechos el tamaño de muestra y el período (mejor marcador de adiposidad que el IMC) se aso- de seguimiento clínico. Además, no se evaluó a los cia fuertemente a un desenlace adverso. Debido a pacientes con ictus respecto a su composición cor- que un 52% de los pacientes con un IMC > 35 en poral y, en su lugar, se analizó el desempeño de índi- este estudio tenía además un ICT > 70, ¿cómo sa- ces antropométricos en la predicción de adiposidad ber qué paciente obeso particular presentará un de sujetos sanos, para luego ser aplicados en los pa- desenlace afortunado? Y ¿quién correría el riesgo de710 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713
  7. 7. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIERTabla III. Evolución clínica a los 12 meses de seguimiento clínico, de acuerdo con la categoría del índice de masa corporal (IMC) e índice cintura/talla (ICT), en los pacientes con ictus(n = 510). IMC < 18 IMC 18-24,9 IMC 25-29,9 IMC 30-34,9 IMC 35-39,9 IMC ≥ 40Puntuación en la escala de Rankin modificada p (n = 4) (n = 144) (n = 241) (n = 94) (n = 20) (n = 7)Evaluación a los 12 meses = 0 puntos, n (%) 0 (0) 21 (14,6) 38 (15,8) 12 (12,8) 4 (20,0) 1 (14,3) 0,900Evaluación a los 12 meses = 1-2 puntos, n (%) 3 (75,0) 86 (59,7) 133 (55,2) 45 (47,9) 10 (50,0) 2 (28,6) 0,300Evaluación a los 12 meses ≥ 3 puntos, n (%) 1 (25,0) 37 (25,7) 70 (29,0) 37 (39,4) 6 (30,0) 4 (57,1) 0,170 ICT < 45 ICT 45-50 ICT 50,1-60 ICT 60,1-65 ICT 65,1-70 ICT > 70 (n = 45) (n = 54) (n = 198) (n = 108) (n = 58) (n = 47)Evaluación a los 12 meses = 0 puntos, n (%) 9 (20,0) 7 (13,0) 27 (13,6) 20 (18,5) 9 (15,5) 4 (8,5) 0,550Evaluación a los 12 meses = 1-2 puntos, n (%) 27 (60,0) 29 (53,7) 114 (57,6) 58 (53,7) 30 (51,7) 21 (44,7) 0,650Evaluación a los 12 meses ≥ 3 puntos, n (%) 4 (8,9) 8 (14,8) 33 (16,7) 14 (13,0) 7 (12,1) 15 (31,9) 0,030Figura 3. Gráfica de bosque con los resultados de dos análisis multivariados mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, para la predic-ción de una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 puntos y de 3-5 puntos a 12 meses de ocurrido un primer infarto cerebral (n = 510).Variables analizadas en ambos modelos: edad, género, puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale, antecedentes de hipertensión,diabetes mellitus y tabaquismo, índice de masa corporal > 35 en el momento de la hospitalización, índice cintura/talla > 70 en el momento de lahospitalización, perímetro abdominal > 88 cm en mujeres o > 102 cm en hombres en el momento de la hospitalización y síndrome de isquemia decirculación anterior total. Sólo se muestran las variables significativamente asociadas a los desenlaces clínicos.mantener la obesidad extrema apelando a una ge- nutricional de pacientes con ictus en relación connética desconocida? Aún no existe una explicación su desenlace funcional. Deben explorarse, además,satisfactoria al fenómeno de la paradoja de la obesi- nuevos índices somatométricos en pacientes condad [33,34], y es menester recordar que todos los ictus, que reflejen mejor la masa adiposa frente a lapacientes de este estudio, obesos o no, tienen enfer- masa magra, y que sean pronosticadores más fielesmedad vascular, la mayoría otras comorbilidades que los índices tradicionales.importantes, y sólo una minoría fue relativamenteafortunada a pesar de un IMC > 35. En conclusión, la adiposidad corporal excesiva, se- Se deben conducir nuevos estudios que evalúen gún lo refleja el ICT, se asocia fuertemente a mayordirectamente la composición corporal y el estado discapacidad funcional en sobrevivientes al primerwww.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 711
  8. 8. E. Chiquete, et al año después de un infarto cerebral, pero es posible Sánchez C, Meseguer E, Mata R, et al. Factores de riesgo que cierta masa corporal sea necesaria para aumen- vascular en pacientes con ictus isquémico. Distribución según edad, sexo y subtipo de ictus. Rev Neurol 2008; 46: 593-8. tar las posibilidades de un desenlace no tan adver- 16. Rodríguez-Kú RJ. Síndrome metabólico y enfermedad so. El IMC no es un adecuado marcador de adiposi- vascular cerebral: evidencias en su tratamiento. Rev Neurol dad, por lo que es necesario redefinir el concepto 2009; 48: 255-60. 17. Bazzano LA, Gu D, Whelton MR, Wu X, Chen CS, Duan X, de obesidad basado en otros índices. et al. Body mass index and risk of stroke among Chinese men and women. Ann Neurol 2010; 67: 11-20. 18. Jönsson AC, Lindgren I, Norrving B, Lindgren A. Weight Bibliografía loss after stroke: a population-based study from the Lund Stroke Register. Stroke 2008; 39: 918-23. 1. 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  9. 9. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIERObesity paradox and functional recovery in first-ever acute ischemic stroke survivors: the PREMIER studyIntroduction. The ‘obesity paradox’ is the decreasing risk of death after cardiovascular disease, with a high body massindex (BMI), even when BMI is a risk factor for vasculopathy, in the first place. Our aim was to analyze the influence ofobesity on the functional recovery after ischemic stroke.Patients and methods. We studied 510 patients who survived a first-ever acute ischemic stroke, without cerebrovasculardisease history, and without recurrence or death after 12 months of follow-up. We also studied 501 healthy subjects whoreceived tetrapolar bioimpedance analysis to compare the waist-to-height ratio (WHtR), abdominal circumference andBMI, as adiposity indices, in order to apply them in stroke patients.Results. In healthy individuals, WHtR performed better than BMI or abdominal circumference in predicting body fat. In aCox proportional hazards model adjusted for multiple covariables, age (hazard ratio, HR = 1.11; 95% confidence interval,95% CI = 1.08-1.14), NIHSS score (HR = 1.03; 95% CI = 1.01-1.05) and WHtR > 70 (HR = 2.44; 95% CI = 1.33-4.48) wereassociated with a high risk of attaining a modified Rankin scale more or equal than 3 at 12 months after stroke; whereasBMI > 35 (HR = 0.33; 95% CI = 0.11-0.98) was protector.Conclusion. As reflected by WHtR, the excess of adiposity increases the chance of severe disability after ischemic stroke.Since BMI reflects also total lean mass, it is risky to conclude that there is a protective effect of obesity alone in thefunctional recovery after stroke; nevertheless, it is possible that a certain magnitude of body mass is necessary to preventsevere disability in stroke survivors.Key words. Body mass index. Cerebrovascular disease. Mexico. Obesity. Outcome. Paradox. Stroke. Waist-to-height ratio.www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 713

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