MBE: COMO FAZER
          Semana do Médico
Associação Médica de João Monlevade
        16 de outubro de 2009

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Apresentação:
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  Membro Titular Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
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I.   Introdução
II. Conceito
III. Como se faz
IV. Questões envolvendo a ciência
V.   Questões envolvendo ...
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INTRODUÇÃO
Na ordem do dia:
a) livros “baseados em evidências”:
811 Submarino
b) livros “evidence based”:...
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INTRODUÇÃO
“... O trabalho visa mostrar os riscos existentes
  na “sacralização” deste novo paradigma
  a...
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INTRODUÇÃO
“... como conclusão, resumidamente, aponta os
  riscos que considera existir para os pacientes...
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INTRODUÇÃO
“estabelecimento artificial de um vínculo
  entre a publicação e o movimento da
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INTRODUÇÃO
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    CBHPM – atualizada através do comitê
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    Judicialização da saúde
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INTRODUÇÃO
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    Parecer CRM-MG, 3743/09
“A    limitação     de     pedidos de exames
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    Parecer CRM-MG, 3699/09
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CONCEITO
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acurácia e precisão exames
poder prognóstico
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CONCEITO
            habilidade clínica:

Diagnosticar, no sentido amplo da palavra,
 o estado de saúde, ...
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CONCEITO
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        Estudos Clínicos Aleatórios
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Revisão sistemática / metanálise:
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QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
- Está a MBE livre de dogmas?
- Ciência = empirismo?
- O que é ciência?
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QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA


“a ciência nada mais é do que o senso
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QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA


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QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
“não é um sistema de declarações certas e
  bem estabelecidas; nem tão pouco ...
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QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
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- modelos
- inter-relações
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QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
“a ciência não terá jamais todas as
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QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
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QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
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QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- Debate real:
 * MBE e seu uso correto
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QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- Debate real:
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QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e a questão da dúvida
   * ceticismo saudável
   * dogmatismo reconhecido
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QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e a questão da dúvida
 “o médico necessita da crença do paciente e não lhe...
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QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e a questão da dúvida
   * enganadores
   * vendedores de ilusão
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QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e seu mau uso
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CONCLUSÕES:
“especialmente, no âmbito humano, apesar das
  dificuldades de defini-la, 'saúde', certamente...
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Como se faz Medicina Baseada em Evidências

  1. 1. MBE: COMO FAZER Semana do Médico Associação Médica de João Monlevade 16 de outubro de 2009 Eduardo Ribeiro Mundim Centro de Atenção ao Diabético Serviço de Endocrinologia e Metabologia Hospital Belo Horizonte
  2. 2. Apresentação:  Membro Titular Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia  Preceptor curso pós-graduação em Endocrinologia e Metabologia do Hospital Belo Horizonte  Diretor Clínico Hospital Belo Horizonte 2004-09  Declaração de conflitos de interesse: Conselho Social UnimedBH 2007-10 parceria CAD e Laboratórios Merck
  3. 3. MBE: COMO SE FAZ I. Introdução II. Conceito III. Como se faz IV. Questões envolvendo a ciência V. Questões envolvendo a MBE VI. Conclusões
  4. 4. MBE: COMO SE FAZ INTRODUÇÃO Na ordem do dia: a) livros “baseados em evidências”: 811 Submarino b) livros “evidence based”: 7.565 Amazon c) PubMed “evidence based medicine”: 13.747 artigos
  5. 5. MBE: COMO SE FAZ INTRODUÇÃO “... O trabalho visa mostrar os riscos existentes na “sacralização” deste novo paradigma assistencial e pedagógico na sua forma de alcançar a verdade absoluta,... no fato de a medicina clínica ser uma arte e não ciência exata... o risco decorrente da alarmante profusão de publicações ...” Genivaldo Veloso França, Bioética 2003; 11(1):23-32
  6. 6. MBE: COMO SE FAZ INTRODUÇÃO “... como conclusão, resumidamente, aponta os riscos que considera existir para os pacientes e para a conduta ética dos médicos caso a medicina baseada em evidências não seja implementada” Roni Marques, Bioética 2003; 11(2):11-22
  7. 7. MBE: COMO SE FAZ INTRODUÇÃO “estabelecimento artificial de um vínculo entre a publicação e o movimento da medicina baseada em evidências a fim de alavancar as vendas” Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ. 2000 6 May; 320:1283-4
  8. 8. MBE: COMO SE FAZ INTRODUÇÃO  CBHPM – atualizada através do comitê  Judicialização da saúde  Projeto diretrizes AMB-CFM
  9. 9. MBE: COMO SE FAZ INTRODUÇÃO  Parecer CRM-MG, 3743/09 “A limitação de pedidos de exames complementares, sem a adoção de protocolos balizados pelas sociedades de especialidades, fere os preceitos da ética.”
  10. 10. MBE: COMO SE FAZ INTRODUÇÃO  Parecer CRM-MG, 3699/09 “a adoção de diretrizes e protocolos nas cooperativas médicas passa pelos critérios técnico-científicos estabelecidos pelas sociedades de especialidades”
  11. 11. MBE: COMO SE FAZ CONCEITO “Medicina baseada em evidências é a integração das melhores evidências de pesquisa com a habilidade clínica e a preferência do paciente”
  12. 12. MBE: COMO SE FAZ CONCEITO autoatualização acurácia e precisão exames poder prognóstico eficácia e segurança terapêutica
  13. 13. MBE: COMO SE FAZ CONCEITO habilidade clínica: Diagnosticar, no sentido amplo da palavra, o estado de saúde, a(s) entidade(s) nosológica(s) presente(s) (para isto devem ser usados o conhecimento e a experiência prévios), os riscos individuais, os benefícios de intervenções possíveis, os valores pessoais do paciente e suas expectativas
  14. 14. MBE: COMO SE FAZ CONCEITO tarefa: informações válidas ou atualizadas? Meio de atualização rápido e confiável
  15. 15. MBE: COMO SE FAZ CONCEITO antecedentes a recusa da orientação autoritária, não baseada em avaliação sistematizada da realidade, ou não por ela orientada - sangria nos coléricos - antiga tradição chinesa - ensaio escorbuto 1747, por James Lind
  16. 16. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ necessidade questão  busca  avaliação crítica  resposta  confronto com valores pct  reavaliação do processo
  17. 17. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ necessidade questão  busca  avaliação crítica  resposta  confronto com valores pct  reavaliação do processo TERCEIRIZAÇÃO
  18. 18. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise ECA Estudos Clínicos Aleatórios Estudo de coorte Estudo caso-controle Estudos quase-experimentais Estudos descritivos Série de casos Relato de casos
  19. 19. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise: - sumário de todos os estudos - avaliação consistência e generalizações - mínimo de 2 pesquisadores independentes - sobre protocolo básico
  20. 20. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise: - sobre protocolo básico: * metodologia de busca * critérios de inclusão e exclusão * definição dos desfechos de interesse * verificação da acurácia * determinaçao da qualidade * análise da estatística
  21. 21. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise: - viés de publicação - viés de busca - viés de seleção
  22. 22. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise: - viés de publicação Turner EH, Mattheus AN, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Eng J Med 2008 17 jan; 358(3):252-260
  23. 23. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise: - viés de busca - viés de seleção
  24. 24. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise: LeLorier J, Grégoire G, Benhaddad A, Lapierre J, Derderian F. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. N Eng J Med 1997 21 aug; 337:536-42
  25. 25. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise: Jorgensen AW, H Jorgen, Gotzsche PC. Cochrane reviews compared with industry supported meta- analyses and other meta-analyses of the same drugs: systematic review. BMJ 2006, 6 oct 333: 782; doi:10.1136/bmj.38973.444699.0B
  26. 26. MBE: COMO SE FAZ COMO SE FAZ Revisão sistemática / metanálise: •Middleton P, Ezzo J, Gøtzsche PC, Hadhazy V, Herxheimer A, et al. Quality of Cochrane reviews: assessment of sample from 1998. BMJ 2001 oct 13; 323:829-832 •Sood A, Sood R, Bauer BA, Ebbert JO. Cochrane systematic reviews in acupuncture: metodological diversity in database searching. J Altern Complement Med. 2005 aug; 11(4):719-22. •Bjordal JM, Bogen B, Lopes-Martins RA, Klovning A. Can Cochrane reviews in controversial areas be biased? A sensitivity analysis based on the protocol of a systematic Cochrane review on low-level laser therapy in ostheoartritis. Photomed Laser Surg. 2005 oct; 23(5):453-8
  27. 27. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA - Está a MBE livre de dogmas? - Ciência = empirismo? - O que é ciência?
  28. 28. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA “a ciência nada mais é do que o senso comum refinado e disciplinado” citado em Alves R. Filosofia da ciência: introdução ao jogo e a suas regras. 1ª ed. São Paulo: Edições Loyola; 2000
  29. 29. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA ”o místico crê num Deus desconhecido. O pensador e o cientista creem numa ordem desconhecida. É difícil dizer qual deles sobrepuja o outro em sua devoção não racional” citado em Alves R. Filosofia da ciência: introdução ao jogo e a suas regras. 1ª ed. São Paulo: Edições Loyola; 2000
  30. 30. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA “não é um sistema de declarações certas e bem estabelecidas; nem tão pouco um sistema que avança para um estado final. Nossa ciência não é conhecimento (episteme): ela nunca pode pretender haver atingido a verdade, nem mesmo um substituto para ela, como a probabilidade” Alves R. Filosofia da ciência: introdução ao jogo e a suas regras. 1ª ed. São Paulo: Edições Loyola; 2000
  31. 31. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA ciência médica fala de: - modelos - inter-relações
  32. 32. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA “a ciência não terá jamais todas as respostas, pois nem sabemos todas as perguntas... o não saber não gera insegurança, mas sim mais apetite pelo saber.” Gleiser M. O ceticismo do cientista. Folha de S Paulo 2003; mar 16:A3
  33. 33. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Ideologia da MBE: o conhecimento científico é incondicionalmente objetivo, incluindo a escolha da pergunta a ser respondida
  34. 34. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Ideologia da MBE: o conhecimento científico evidencia “verdades”
  35. 35. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Ideologia da MBE: o processo tem como motor instrumental numérico, quantificador, através da probabilidade, que, supostamente, garante a objetividade
  36. 36. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Ideologia da MBE: a crença na neutralidade científica, controlando tanto o sujeito quanto o objeto, isolando emoções, fantasias e interesses
  37. 37. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Mundo onde a MBE acontece:  má distribuição do profissional médico, com concentração nos grandes centros e carência nas regiões mais afastadas
  38. 38. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Mundo onde a MBE acontece:  baixa remuneração no setor público e privado
  39. 39. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Mundo onde a MBE acontece:  custo elevado na manutenção de consultórios privados  custo elevado do processo de educação continuada
  40. 40. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Mundo onde a MBE acontece:  medicalização progressiva da vida social
  41. 41. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Mundo onde a MBE acontece:  transferência progressiva da racionalidade médica para equipamentos, transferindo a habilidade semiológica para a habilidade interpretativa de exames tecnologicamente mediados, com uma tendência crescente de substituir aquela por esta
  42. 42. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: Mundo onde a MBE acontece:  especialização e subespecialização cada vez mais acentuadas, às vezes centradas em recursos tecnológicos, e não em saberes, com todo o jogo econômico- financeiro inevitavelmente atrelado
  43. 43. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: - Falso debate: * MBE é útil ou não? * MBE limita o médico? * MBE é um livro de receitas?
  44. 44. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: - Debate real: * MBE e seu uso correto * MBE e o risco da perversão da medicina * MBE e suas fraquezas inerentes
  45. 45. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: - Debate real: Não reduzir o ato correto àqueles que * MBE e seu uso médico podem e o risco da perversão da medicina * MBE ser tratados pela estatística * MBE e suas fraquezas inerentes
  46. 46. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: - MBE e a questão da dúvida * ceticismo saudável * dogmatismo reconhecido
  47. 47. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: - MBE e a questão da dúvida “o médico necessita da crença do paciente e não lhe permite desacreditar de suas ordens ou prescrições; simultaneamente, oculta seu próprio ceticismo – mas vai compartilhá-lo com os colegas da corporação. O paciente pode duvidar da medicina, se dizer cético, mas não permitirá esse direito ao médico, se, como sempre, resolver procurá-lo 'por via das dúvidas'. Essa procura já seria, por sua vez, uma negação do ceticismo alegado, mas que termina por se confirmar no fato, frequente, de o paciente ouvir mas não cumprir a prescrição”
  48. 48. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: - MBE e a questão da dúvida * enganadores * vendedores de ilusão * favorecedores da corrupção dos costumes * prescritores convenientes
  49. 49. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: - MBE e seu mau uso
  50. 50. MBE: COMO SE FAZ QUESTÕES ENVOLVENDO MBE: - MBE e seu mau uso
  51. 51. MBE: COMO SE FAZ CONCLUSÕES: “especialmente, no âmbito humano, apesar das dificuldades de defini-la, 'saúde', certamente, é distinto de 'doença', mas também é diferente de 'vida'. A saúde seria um pré-requisito para o 'viver', que, inclui o prazer, a dor, a invenção, a criatividade, os arrebatamentos. E 'viver', infelizmente, não é passível de ser baseado em evidências.” Castiel LD, Póvoa EC. Dr. Sackett & “Mr. Sacheteer”...Encanto e desencanto no reino da expertise na medicina baseada em evidências. Cad Saúde Pub 2001 jan-fev; 17(01):205-214
  52. 52. MBE: COMO SE FAZ OBRIGADO PELA ATENÇÃO E PACIÊNCIA

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