1. PELIGRO GRAVE PARA EL ORGANISMO URGENTE NECESIDAD DE TRATAMIENTO EFICAZ SHOCK DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA
2. SHOCK CONCEPTO : ES UN ESTADO ANORMAL AGUDO DE LA CIRCULACIÓN CARACTERIZADO POR UNA SERIE DE PROCESOS QUE CONDUCEN A UNA FALTA MANTENIDA O PROGRESIVA DE LA PERFUSIÓN DE LOS TEJIDOS Y A DIVERSAS ALTERACIONES EN EL METABOLISMO CELULAR. LAS ALTERACIONES METABÓLICAS SON PRODUCTO DE UN APORTE INSUFICIENTE DE OXÍGENO Y SUSTRATOS METABÓLICOS A LOS TEJIDOS (ej. SHOCK HIPOVOLÉMICO, CARDIOGÉNICO)O DE UNA UTILIZACIÓN INEFECTIVA A NIVEL CELULAR (ej. SHOCK SÉPTICO).
4. CAUSAS DESENCADENANTES DEL ESTADO DE SHOCK TIPO DE SHOCK CAUSA S . CARDIOCONGÉNICO Trombosis coronaria Lesión Traumatica del corazón Fallo contráctil del corazón Electrocución S. OBTRUCTIVO Tamponada cardiaca y pericarditis Embolia pulmonar Aneurisma disecante de la aorta S. HIPOVOLÉMICO Perdida de sangre Perdida de plasma Perdida de electrolitos y liquido El exterior Hacia en una cavidad Espacio intersticial
5. CAUSAS DESENCADENANTES DEL ESTADO DE SHOCK TIPO DE SHOCK CAUSA S. DISTRIBUTIVO ALTA Shock séptico Intoxicación barbitúrica Lesiones del sistema a nervioso central S. DISTRIBUTIVO BAJA Apertura de otros circuitos arteriovenosos Vasodilatación debida neumonia o peritonitis. RESISTENCIA RESISTENCIA
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7. FISIOPATOLOGÍA Causa etiológica Organismo Hipotensión Etapa endocrina hipertensión compensadora Etapa metabólica lucha contra la caidosis Persistencia Curación Curación Persistencia Etapa microcirculación Muerte
11. II. ETAPA METABOLICA 2.- PULMÓN ACIDOSIS HIPOVOLEMIA TAQUIPNEA DISMINUYE CO2 DISMINUYE ACIDOSIS AUMENTO RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR HIPERT. ALVEOLAR PULMON SHOCK (EDEMA ALVEOLAR) HIPOXEMIA DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA PROF: CIRUGÍA UDCH
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14. COMPORTAMIENTO DE LA VOLEMIA (VOL), DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) Y DE LA RESISTENCIA PERIFÉRICA (RP) DE LOS DIFERENTES TIPOS DE LOS ESTADOS DE SHOCK. VOL PVC RP Shock Cardiogénico = Shock Obstructivo = Shock Hipovolemico Shock Distributivo = = - o - = alta resistencia Shock distributivo = = baja resistencia DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA PROF: CIRUGÍA UDCH
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16. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL SHOCK SHOCK PRIMARIO INICIAL DESASOCIEGO Y APRENSIÓN HIPOTENSIÓN “CALIENTE” TAQUÍPNEA VOLUMEN URINARIO NORMAL PULSO RAPIDO SHOCK PRIMARIO TARDIO APATÍA Y DISMINUCIÓN DE LAS PERCEPCIONES HIPOTENCIÓN “FRÍA ” SÍNCOPE OLIURIA PULSO FILIFORME SHOCK SECUNDARIO COMA DIFICULTAD RESPIRATORIA ACIDOSIS. FALLA DE LA MICROCIR CULACIÓN ANURIA PARO CARDIACO
17. INADECUADA PERFUSIÓN PERIFÉRICA SE MANIFIESTA POR LOS SIGUIENTES CRITERIOS CLÍNICOS: 1.- ALTERACIÓN MENTAL CARACTERIZADA POR AGITACIÓN, SOMNOLENCIA O COMA. 2.- PIEL PÁLIDA, LIVIDA Y SUDOROSA 3.- DÉBITO URINARIO INFERIOR A 20 ml por hora 4.- PULSO PEQUEÑO Y FRECUENTE 5.- HIPERVENTILACIÓN POR ACIDOSIS LÁCTICA
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20. PROCEDIMIENTOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK OBJETIVOS BASICOS MEDIOS TERAPEÚTICOS MEDIOS DE CONTROL Responder el volúmen Solución salina, Plasma, Sangre, Dextran Presión venosa central Sostener la presión arterial Vasopresores Presión arterial Mantener libre las vías aéreas y sostener la respiración Intubación Oxigenación Estudio de gases pO2 pCO2 saturación arterial de oxigeno Conservar la perfución tisular y reducir la resistencia periferica Vasodilatadores Esteroides Mantener el flujo urinario Manitol Diuresis Horaria Prueba del manitol Apoya la función cardiaca Masaje, desfibrilador, lidocaina ECG
22. OTROS ESTADOS DE SHOCK QUIRÚRGICO A.- SHOCK TRAUMATICO : - HIPOVOLEMICO (SANGRE, PLASMA, LIQUIDOS, ELECTROLITOS). - PERDIDAS EXTERNAS (SANGRE , PLASMA, LIQUIDOS). - PERDIDAS INTERNAS (PERICARDIO, TORAX, ABDOMEN, CRANEO). - TRATAMIENTO: REPOSICION DE VOLEMIA Y ABORDAJE QX.OPCIONAL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. - ANESTESIA : GENERAL
23. OTROS ESTADOS DE SHOCK QUIRÚRGICO B.- SHOCK SÉPTICO: - TIPO: (DISTRIBUTIVO CON ALTA O NORMAL RESISTENCIA PERIFERICA Y GASTO CARD.DISM.) - ETIOPATOGENIA: ENDOTOXINAS DE GERMEN G(-) Y DESARROLLAN REACCIÓN Ag – Ac Y LESIÓN DE MITOCONDRIA CELULAR. TRATAMIENTO: - ABORDAJE QUIRURGICO DE FOCO SEPTICO Y ANTIBIOTICOS -FARMACOS B- MIMETICOS
24. OTROS ESTADOS DE SHOCK QUIRÚRGICO C.- SHOCK ANAFILATICO: - TIPO: DISTRIBUTIVO CON BAJA RESISTENCIA PERIFERICA, VASO DILATACIÓN SISTEMICA Y GASTO CARDIACO DEFICITARIO - ASOCIACIÓN CON BRONCO ESPASMO Y EDEMA - PATOGENIA: INTOXICACIÓN ENDOGENA(ACC HIST) - REACCIÓN Ag- Ac (IgE). LA IgE SE FIJA EL CELULAS CEBADAS QUE LIBERARÍAN HISTAMINAS - TRATAMIENTO: ADRENALINA Y MEDIDAS DE SOSTEN
25. OTROS ESTADOS DE SHOCK QUIRÚRGICO D.- SHOCK POR APLASTAMIENTO: - LIBERACIÓN DE MIOGLOBINA POR MUSCULO ISQUEMICO CON PRECIPITACIÓN RENAL (ACCIÓN NEFROTOXICA E ISQUEMICA TUBULAR). - LIBERACIÓN DE FACTOR TRIFOSFATO DE ADENOSINA QUE INDUCE A PLASMORRAGIA:SHOCK, UREMICO - TRATAMIENTO ADICIONAL DE SHOCK ALCALINIZACIÓN DE ORINA, LIQUIDOS FORZAMIENTO DE DIURESIS E.- SHOCK POR DESCOMPRESIÓN:
26. SRIS: DE ACUERDO A COMPLICACIONES SEPTICAS SEPSIS: DE CAUSA INFECCIOSA EVIDENTE SEPSIS SEVERA: SEPSIS MAS DISFUNCIÓN ORGANICA, HIPOPERFUSIÓN O HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS (PRESIÓN SISTOLICA <90 mmhg O UNA REDUCCIÓN >= 40 mmhg) DE LA LINEA BASAL EN AUSENCIA DE OTRAS CAUSAS CON HIPOTENCIÓN SHOCK SEPTICO : SEPSIS SEVERA CON HIPOTENCIÓN INDUCIDA POR SEPSIS A PESAR DE ADMINISTRACIÓN ADECUADA DE FLUIDOS INCLUYE ALTERACIONES METABOLICAS ACIDOSIS Y OLIGURIA Y ALTERACIÓN AGUDA DE LA CONCIENCIA SDMO: FRACASO DE DOS O MAS ORGANOS O SISTEMAS EN MANTENER POR EL SOLO LAS HEMEOSTASIS Y REQUIEREN APOYO FARMACOLOGICO COMO LA DOPAMINA O DE UNA MAQUINA COMO EL RESPIRADOR PARA MANTENER VALORES FISIOLOGICOS COMPATIPLES. DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA PROF: CIRUGÍA UDCH
29. HEMORRAGIA TIPOS TIPO I : - PERDIDA HASTA 15% - NO HAY CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DE P.A, PRESIÓNDE PULSO F.R - TAQUICARDIA MINIMA TIPOII : - PERDIDA 15 – 30 % (800 . 1500 ml sangre) - TAQUICARDIA, TAQUIPNEA - DISMINUCIÓN DE PRESIÓN DE PULSO -AUMENTO PRESIÓN DIASTOLICA - ANSIEDAD, MIEDO, HOSTILIDAD - GASTO URINARIO MINIMA ALTERACIÓN - SE ESTABILIZAN CON LIQUIDOS. Puede requerir transfusión
33. PVC FACTORES 1.- VOLUMEN DE SANGRE EN VENAS CENTRALES 2.- DISTENCIÓN Y CONTRACTILIDAD DE CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. 3.- ACTIVIDAD VALORIZADA POR RESPUESTA A ESTIMULO DE LIQUIDOS 4.- PRESIÓN INTRATORÁCICA
34. HEMORRAGÍA AGUDA TIPOS : - P.A. N Ó LIGERO AUMENTADO SHOCK LEVE. - PULSO NORMAL - ESTADO MENTAL TERMINAL - PALIDES DE PIELY - P. A. BAJA 20%-40% SHOCK MODERADO - P.D. ALTA - PULSO RAPIDO - SED, SUDORACIÓN - ANSIOSO, HIPERVENTILACIÓN - P.A. BAJA >40% - PULSO DEBIL O IMPOREPTABLE - CIANOSIS SHOCK SEVERO - FRIALDAD - HIPERVENTILACIÓN -COLAPSO VENOSO -DEBILIDAD MUSCULAR - ESTADO MENTAL DEPRIMIDO
35. HEMORRAGÍA AGUDA : PARAMETROS PARALADETERMINACIÓNDE CANTIDAD DE LIQUIDO REQUERIDO - PRESIÓN SANGUINEA - FRECUENCIA DEL PULSO - EXCRESIÓN URINARIA - PERFUCIÓN DE LA PIEL - NÚMERO Y SITIOS DE ESTERTORES - PVC Ó PCP
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37. TRATAMIENTO OPCIONAL 1.- AGENTE INOTROPICO : - DIGOXINA - DOPOMINA (2-10 mcg/kg/min) - ISOPROTERENOL (1-2mcg/min) - CALCIO (1gr cloruro Ca. Después de 2-4 unidades) 2.- CORREGIR ANORMALIDADES ACIDO – BAIS (bicarbonato de sodio 3 – 5 mcg /min) 3.- CORTICOSTEROIDES: 50mg/ kg hidrocortisona 4.- DIURETICOS: -FUROSEMIDA 5 – 20 mg 50 – 100/ml -MANITOL 12.5 – 25 gr Hra de orina 5.- HEPARINA
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39. TRANSFUNCIÓN DE SANGRE COMPLICACIONES IV.- TOXICIDAD POR CITRATO - HIPOCALCEMIA - PREVENCIÓN: ADMINISTRAR 1gr DE CLORURO DE CALCIO POR CADA 4 UNIDADES DE .GR CONCENTRADOS
