2. • Johan Flórez H.
• Ana María Giraldo A.
• Hillary Isaza R.
• Nidia Jiménez A.
• Karen Lagos.
• Grupo 6
• Medicina Interna 2009‐ 1

3. CASO CLÍNICO
EPOC

4. HISTORIA CLÍNICA
Nombre: Luis
Edad: 55 años
Estado civil: Casado, con 4 hijos
Procedencia: Guarne‐Antioquia
Residencia: Barrio Santo domingo‐ Medellín
Religión: Católico
Ocupación: Obrero en Fabricato
Seguridad social: Susalud EPS
MOTIVO DE CONSULTA: “Me siento muy alcanzado”

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con tos intermitente desde hace 3 años. En los
últimos dos años con 2 episodios de aproximadamente 3
meses de duración, que se acompañan de expectoración
blanquecina principalmente en las mañanas. Hace 6
meses presentó un cuadro gripal después del cual han
aumentado los episodios de tos con expectoración, desde
ese momento presenta disnea cuando camina
apresuradamente, sin ortopnea, ni disnea paroxística
nocturna, sin fiebre, niega pérdida de peso y sudoración
nocturna.

6. REVISIÓN POR SISTEMAS:
• Cabeza y cuello: Refiere pérdida de la agudeza auditiva
en oído derecho
• Cardiopulmonar: No relata palpitaciones, ni dolor
precordial
• Abdomen: No relata
• Genitourinario: No refiere
• Extremidades: Niega edema, cianosis y palidez.

7. ANTECEDENTES PERSONALES:
• Patológicos: Negativos
• Traumáticos: Fractura de radio derecho hace 15 años
• Quirúrgicos: Apendicetomía hace 32 años
• Infecciosos: Varicela en la niñez
• Transfusionales: Negativos
• Alérgicos: Negativos. No refiere alergias
medicamentosas.

8. ANTECEDENTES PERSONALES:
• Tóxicos: Fumador de 30 cigarrillos al día desde hace
40 años, lo cual persiste actualmente. Consumidor
ocasional de alcohol sólo en fiestas familiares hasta la
embriaguez.
• Epidemiológico: No hay sintomáticos respiratorios en
su familia
• Hábitos: Sedentario.

9. ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre HTA
• Padre murió por IAM a los 65 años.
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
• Durante su infancia el paciente vivió en el área rural
del municipio de Guarne, donde cocinaban con
leña. Ambos padres fueron fumadores pesados.
Ahora vive en una casa de material con todos los
servicios públicos, todas sus necesidades básicas
son satisfechas gracias a su salario. Ningún otro
miembro de la familia fuma.

10. EXAMEN FÍSICO:
• Paciente en buenas condiciones generales, consciente,
orientado, hidratado y afebril.
• Talla: 1.70 m Peso: 62 kg IMC: 21.4
• Tº 37.5 C FC: 90/ min FR: 23
• PA: 130/80
• Cabeza y cuello: normal
• Cardiopulmonar:
• ‐Inspección: diámetro AP aumentado, espiración
prolongada.
• ‐Palpación: PMI en 5to espacio intercostal izquierdo
con LMCI. Frémito táctil normal en ambos campos
pulmonares.

11. • ‐Percusión: Normal
• ‐Auscultación: Murmullo vesicular disminuido sin
ruidos sobreagregados . Ruidos cardiacos rítmicos,
sin ruidos sobreagregados ni soplos.
• Abdomen: Normal
• Extremidades: Manchas de nicotina en uñas,
llenado capilar < de 2 segundos, sin cianosis, sin
edema, pulsos conservados.
• Piel: Normal
• Neurológico: Normal

13. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• ASMA:
– Edad (<40 años)
– Síntomas en la noche/madrugada
– Alergia, rinitis, y/o eccema
– Antecedentes familiares de asma
– Antecedente de Tabaquismo < 10 paq/año
– Períodos de exacerbación con períodos libres de
síntomas.
– Limitación del flujo aéreo reversible en gran medida

14. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• FALLA CARDÍACA:
– Radiografía de tórax dilatación cardiaca, edema
pulmonar
– Las pruebas de función pulmonar indican restricción
de volumen, no la limitación del flujo aéreo
• CÁNCER PULMONAR:
– Asociado a otras comorbilidades
– Tiempo de duración menor
– Pueden coexistir. EPOC Fact. Riesgo

15. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• BRONQUIECTASIA:
– Grandes volúmenes de esputo purulento
– Comúnmente asociada con la infección bacteriana
– Rx de tórax Dilatación bronquial, engrosamiento de
la pared bronquial
• BRONQUIOLITIS OBLITERATIVA:
– Edades más jóvenes. No fumadores
– Historia de la artritis reumatoide o exposición a humos

16. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• TUBERCULOSIS:
– Todas las edades
– Rx tórax infiltrados pulmonares
– Confirmación microbiológica
– Sitios de alta prevalencia
• PANBRONQUIOLITIS DIFUSA:
– > Hombres no fumadores
– Casi todos tienen sinusitis crónica

17. DEFINICIÓN: EPOC
• Enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos
extrapulmonares significativos que pueden contribuir
a la gravedad en cada uno de pacientes.
• Limitación del flujo aéreo que no es totalmente
reversible, usualmente progresiva y asociada con una
respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas
o gases nocivos.

18. DEFINICIÓN
• Enfisema: Destrucción, ensanchamiento
alvéolos.
• Bronquitis crónica: Afección vías respiratorias
finas (estrechamiento bronquíolos) y tos
crónica productiva.

19. EPIDEMIOLOGÍA
• 1.68 años de vida con discapacidad por cada 1000
habitantes. (H: 1.93%) (M: 1.42%)
• 1.8% de todos los años de vida con discapacidad
• Prevalencia mundial: 5‐10 %
• 20‐25% Fumadores EPOC
• 1/3 Población mundial >15 años fuma (OMS)
• El 74 % de todos los cigarrillos se consumen en
países de bajo‐medio nivel de ingresos (BANCO
MUNDIAL)

20. PREVALENCIA DE EPOC EN
LATINOAMÉRICA
La
prevalencia
de EPOC
incrementa
con la edad
Source: Menezes AM et al. Lancet 2005

21. CAMBIO PORCENTUAL AJUSTADO A LA EPOCA
EN LA TASA DE MUERTE EN U.S., 1965‐1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
Coronary All Other
Stroke Other CVD COPD
Heart Causes
2.5
Disease
2.0
1.5
1.0
0.5
–59% –64% –35% +163% –7%
0
1965 ‐ 1998 1965 ‐ 1998 1965 ‐ 1998 1965 ‐ 1998 1965 ‐ 1998
Source: NHLBI/NIH/DHHS

22. De las 6 principales
causas de muerte
en Estados Unidos,
sólo el EPOC ha
tenido un aumento
desde 1970
Source: Jemal A. et al. JAMA 2005

23. Mortalidad Según El Género,
U.S., 1980-2000
Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

24. PREVALENCIA DE
EPOC EN COLOMBIA
Espirométrica
Ciudad Médica Clínica
Factores de Riesgo:
VEF1/CVF < (%) (%)
70%
• Edad ≥ 60 años Post BD (%)
• Sexo: masculino
Bogotá 94 ( 8,5) 36 (3.3) 38 (3.4)
• Historia de TB (NO –
Bquilla 68 (6.2) 17 (1.5) 21 (1.9)
EPOC) (obstrucción
flujo aéreo)
Bmanga 87 (7,9) 37 (3.4) 23 (2.1)
• Tabaquismo
• Exposición al humo
Cali 93 (8.5) 25 (2.3) 20 (1.8)
de leña >10 años
• Nivel educativo muy Medellín 152 (13.5) 65 (5.8) 50 (4.4)
bajo
152 (2.7)
180 (3.3)
GLOBAL 494 (8.9)
IC95% 2.3
IC95% 2.8
IC95% 8.2 a
a 3.2
a 3.8
9.7

25. ‐Hombre
Mayor Prevalencia
‐ ≥ 60 años
Source: Chest 2008;133;343‐349 (PREPOCOL Study)

26. Source: Chest 2008;133;343‐349 (PREPOCOL Study)

27. Source: Chest 2008;133;343‐349 (PREPOCOL Study)

28. • ¿ Qué factores de riesgo
para desarrollar EPOC
encuentra en la historia
clínica?

29. FACTORES DE RIESGO
• Genético
• Exposición a Partículas
‐ HUMO DEL TABACO
‐ Exposición ocupacional a polvos y químicos
‐ Contaminación del aire con la calefacción y
cocinar con biomasa (viviendas mal
ventiladas)
‐ Contaminación del aire en exteriores.

30. FACTORES DE RIESGO
• Crecimiento y Desarrollo pulmonar
• Género y Edad
• Infecciones Respiratorias y TB previa?
• Estado Socioeconómico
• Nutrición
• Comorbilidades

31. FISIOPATOLOGÍA
Exposición a cigarrillo u otro
Respuesta inflamatoria amplificada
Macrófagos‐ linfocitos CD 8 algunos neutrofilos y eosinofilos
Producción de mediadores y inflamatorios y estrés oxidativo
Cambios estructurales
Vías aéreas Vías aéreas de
Parénquima Sistémico
grueso calibre menor calibre
pulmonar
>2mm < 2mm

32. VIAS AEREAS GRUESO CALIBRE
•Hipertrofia de glándulas mucosas
•Hiperplasia de células caliciformes
•Metaplasia del epitelio
Aumento secreción de moco
TOS Y EXPECTORACIÓN

33. VIAS AEREAS DE PARENQUIMA
MENOR CALIBRE PULMONAR
•Hipertrofia de musculo liso
Elastasa ‐antielastasa Oxidante‐antioxidante
•Fibrosis peribronquial
•exudados inflamatorios
↑Distensibilidad Perforación alveolar
↓Elasticidad pulmonar
Obliteración
OBSTRUCCIÓN VIA AEREA
Coalecen‐ espacios > vol.
Colapso temprano ENFISEMA
vía aérea
HIPERINSUFLACIÓN

34. HIPERINSUFLACIÓN
Desplazamiento del ↓ VEF1 ↑ Volumen residual
diafragma
Disminuye Hiperinflación
inspiración dinámica
DESIGUALDAD VENTILACIÓN/ PERFUCIÓN
Vasoconstricción hipoxica
Hipertensión pulmonar
HIPOXIA VEF1 <50%
DISNEA
HIPERCAPNIA VEF1 <25%
COR PULMONAR

35. EFECTOS SISTEMICOS
•Caquexia
•Osteoporosis
•Anemia crónica
•Depresión
•Aumenta riesgo de enfermedad
cardiovascular

36. SÍNTOMAS
DISNEA:
•Persistente y progresiva (empeora con el tiempo)
•Empeora con el ejercicio ESCALA DE DISNEA MRC
0. Sin problemas por disnea salvo en el ejercicio
extenuante
Evaluación de severidad: 1. Problemas por disnea cuando se apresura o al
subir una pequeña colina
2. Camina mas despacio que la gente de su misma
edad por la disnea o tiene que parar para respirar
cuando camina a su propio ritmo.
3. Se detiene para respirar después de caminar 100
metros o después de 5 minutos de caminar al
mismo ritmo
4. Presenta mucha disnea para salir de la casa o al
vestirse y desvestirse.

37. SÍNTOMAS
TOS:
•Crónica (mayor de 3 meses)
•Normalmente es el primer síntoma
•Inicialmente intermitente luego diaria
•Puede ser productiva o no
EXPECTORACIÓN:
•Posterior a episodio de tos
•Producción regular de esputo por 3 o mas meses en 2 años consecutivos
(definición de bronquitis crónica). No refleja paciente con EPOC.
OTROS:
•sibilancias y opresión en el pecho
No son específicos, son mas comunes en los estados mas graves. Su ausencia
no excluye el dx de EPOC y su presencia no confirma el dx de asma.

38. CLASIFICACIÓN
Estadio I: EPOC leve ‐ Caracterizado por limitación leve
del flujo de aire (y generalmente, pero no siempre,
por tos crónica y aumento de la expectoración
Estadio II: EPOC moderada ‐ Caracterizado por un
mayor deterioro de la limitación del flujo de aire
y en general por progresión de los síntomas y
de la dificultad respiratoria, que se manifiesta
característicamente durante el ejercicio.
Estadio III: EPOC grave ‐ Caracterizado por limitación
importante del flujo de aire , más disnea,
disminución de la capacidad para el ejercicio, y
exacerbaciones frecuentes
Estadio IV: EPOC muy grave ‐ Caracterizado por una muy
importante limitación del flujo . insuficiencia respiratoria ,
puede llevar a la aparición de cor pulmonale

39. • ¿ Qué ayudas diagnosticas
utilizaría para confirmar el
diagnostico y cuál sería su
utilidad?

40. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
• Espirometría
• Rx Tórax

41. ESPIROMETRÍA

42. ESPIROMETRÍA
Debe medir:
VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO (FEV1): volumen
de aire exhalado en un segundo mediante una
espiración forzada después de una inspiración
profunda.
CAPACIDAD VITAL(FVC): es el volumen total de aire
que puede ser exhalado después de una
inspiración máxima.
FEV1/FVC
Tomado de: WEST, j.Fisiopatologìa pulmonar.6ta ediciòn:editorial médica panamericana.2004

43. ESPIROMETRÍA
• Es necesario realizarla para hacer un
diagnostico definitivo de EPOC , y excluir
otros diagnósticos que puedan presentar
sintomatología similar.
• Gold Standard para el diagnóstico de EPOC y
monitorear su progresión.

44. INDICACIONES ESPIROMETRIA EPOC
• Diagnóstico
• Diagnóstico diferencial
• Clasificación de la severidad de la obstrucción
• Valoración grado de respuesta al
broncodilatador
• Valoración grado de respuesta a tratamientos
instaurados
• Seguimiento
• Pronostico

45. ESPIROMETRÍA
‐ Debe ser realizado cuando los pacientes estén
clínicamente estables y libres de infección
respiratoria.
‐ Dosis posibles son 400ug B2 agonistas hasta
160ug anticolinergicos, o los dos combinados.
‐ FEV1 debe ser medido 10‐15 minutos después
de que el broncodilatador de corta acción es
administrado; 30‐45 minutos después de la
combinación.

46. ESPIROMETRIA NORMAL Y EN PACIENTES CON EPOC
LEVE O MODERADO
Tomado de : Global initiative for chronic obstructive lung disease : Global strategy for the diagnosis,
management, prevention of chronic obstructive pulmonary disease.

47. • Un FEV1/CVF postbroncodilatador < o.7
confirma la presencia de limitación del flujo
de aire que no es totalmente reversible.
• Un incremento en FEV1 200 ml y 12% sobre el
FEV1 prebroncodilatador se considera
significativo.

48. CLASIFICACIÓN
Tomado de : Global initiative for chronic obstructive lung disease : Global strategy for the diagnosis,
management, prevention of chronic obstructive pulmonary disease

49. ESPIROMETRÍA

50. RADIOGRAFÍA
• Útil para excluir diagnósticos alternativos y
establecer presencia de comorbilidades.
• Ampollas claras, borramiento del trauma
vascular y del parénquima o hiperlucidez
:enfisema
• Mayor volumen pulmonar y aplanamiento del
diafragma: hiperinsuflacion.

53. PRUEBAS ADICIONALES:TAMIZAJE
DEFICIENCIA ALFA‐1 ANTITRIPSINA
• Pacientes de descendencia caucásica quienes
desarrollan EPOC a edades tempranas (<45
años)
• Historia familiar de la enfermedad.
• Concentración sérica de alfa1‐antitripsina por
debajo de 15‐20% de los valores normales:
Deficiencia homocigótica alfa 1‐antitripsina.

54. MEDICION DE LA CAPACIDAD DE
DIFUSIÓN
• Determina el grado de eficacia con que el
oxígeno se transfiere desde los alvéolos hacia
el flujo sanguíneo.
• la persona inhala una pequeña cantidad de
monóxido de carbono, mantiene la respiración
durante 10 segundos y a continuación espira
dentro de un detector de este gas.

55. • Con pulmones • Capacidad de
normales, el difusión anormal es
monóxido de característica en
carbono del aire personas que
inspirado se absorbe padecen fibrosis
bien. Cuando la pulmonar, enfisema
prueba muestra lo y otros trastornos
contrario, significa que afectan a los
que el intercambio vasos sanguíneos de
de oxígeno entre los los pulmones.
pulmones y la sangre
es anormal.

56. VOLUMENES PULMONARES
ESTATICOS
• TLC, RV, CRF Y RV/TLC, todos están aumentado
EN EPOC.
• CI: buen índice de hiperinflación.
• Útiles en pacientes con enfermedad mas
avanzada y candidatos para cirugía.

57. VOLÚMENES PULMONARES

58. GASES ARTERIALES
• Pacientes con FEV1 < 50%
• Pacientes con sospecha de Falla respiratoria o
falla cardiaca derecha
• Tener en cuenta que los cambios en la presión
de gases arteriales toman tiempo para ocurrir,
especialmente en la enfermedad severa

59. MONITOREO PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD
• Función pulmonar
• Medición gases arteriales
• Manejo hemodinámica pulmonar
• Hematocrito
• Diagnóstico FC o Cor pulmonale

61. ¿ Cual es el manejo
ambulatorio de un
paciente con EPOC?

62. ANTICOLINÉRGICOS
AGONISTAS B2
METILXANTINAS
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
CORTICOSTEROIDES
DEJAR DE FUMAR
EPOC
ESTABLE
REHABILITACIÓN
OXIGENOTERAPIA
TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO
MANEJO DEL EPOC ESTABLE
VACUNACIÓN
EDUCACIÓN

63. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTICOLINERGICOS
•Actúan en los
receptores M1 y M3
•Reducen el tono de la
vía aérea
•Pueden reducir la
inflamación
neutrofílica.*

64. ANTICOLINERGICOS
• 1ª. Línea en el tratamiento de
mantenimiento.
• Mejoran la limitación en el
flujo espiratorio, la
hiperinflación y la capacidad
de ejercicio en pacientes con
EPOC.
• Tiotropium: ↓ No de
exacerbaciones y
hospitalizaciones
• Según estudios en Tiotropium
tiene mayor eficacia que
Salmeterol.

65. ANTICOLINERGICOS
• Uso generalmente seguro
pues no son absorbidos
sistémicamente
• Debe ser usado con
precaución en pacientes
con Glaucoma y
enfermedades prostáticas.
• Algunos efectos adversos
son: Boca seca y Retención
urinaria

66. AGONISTAS β‐2
•Tienen efecto broncodilatador ( Relajación del musculo
liso bronquial)
•↑ la actividad mucociliar
•Atenúan la activación y reclutamiento de los neutrófilos.
•El uso continuo puede
aumentar el riesgo
cardiovascular
•Deben ser usados con
precaución en pacientes con
enfermedades cardiacas
como isquemia y arritmias

67. METILXANTINAS
• Mejora la contractilidad diafragmática.
• 3ª. Línea en el manejo del EPOC
• Añadir cuando el Tto broncodilatador
adecuado no mejora los síntomas.
• Debe ser usado a rangos terapéuticos con
monitoreo de los niveles séricos.
• ↑Gasto cardiaco y la excreción de sodio.
• Temblores, nauseas, arritmias y convulsiones.

68. CORTICOSTEROIDES
INHALADOS
• En pacientes con VEF1 < 50% con exacerbaciones
repetidas disminuye la frecuencia de las mismas
(1.13 vs 0.85) anual).
• No detienen el deterioro de la función pulmonar
• Suspender su uso puede precipitar el inicio de las
crisis
• ↑riesgo de neumonías
• No disminuyen la mortalidad.

69. COMBINACIONES
Corticosteroides inhalados +
Broncodilatadores
Esta combinación es recomendada en pacientes
sintomáticos en estadios III y IV y que tienen
exacerbaciones frecuentes.
Reducen las exacerbaciones y mejoran la calidad
de vida
Salmeterol / fluticasona o
Fomoterol/budesonida

70. Tratamiento en cada etapa del EPOC
I: Medio II: Moderado III: Severo IV: Muy severo
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70% predicted
FEV1/FVC < 70%
or FEV1 < 50%
30% < FEV1 <
FEV1 > 80% predicho más falla
50% < FEV1 < 80% 50% predicho
predicho respiratoria crónica
predicho
Reducción de los factores de riesgo; vacuna antigripal
Añadir broncodilatadores acción corta cuando sea necesario
Añadir tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores de larga
duración (si es necesario); Añadir rehabilitación
Añadir glucorticosteroides inhalados si
hay exarcerbaciones frecuentes.
Añadir oxigenoterapia
crónica si hay
insuficiencia respiratoria
Buist AS. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD: 2008 update. Considerar tratamiento
Available in: www.goldcopd.org quirúrgico

71. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
DEJAR DE FUMAR
VACUNACIÓN
REHABILITACIÓN
OXIGENOTERAPIA
DISMINUIR LAS EXPOSICIONES
AMBIENTALES

72. DEJAR DE FUMAR
• Motivación a todos los
pacientes.
• Consejería y ayuda
psicológica
• Medidas farmacológicas
complementarias

73. PÉRDIDA DE FUNCIÓN PULMONAR
Rozman, Ciril. Medicina interna Farreras 14 edición. Sección 5 Neumología, pág 736‐147.

74. Medidas farmacológicas
• Terapia de
reemplazo
nicotínico (parche y
chicles)
• Antidepresivos:
Bupropion
• Análogos de la
nicotina: vareniclina

76. VACUNACIÓN
• Vacunación anual contra
la influenza para todos
los pacientes con EPOC.
• Vacunación contra el
neumococo para los
pacientes mayores de 65
añoso menores de 65
años con FEV1 < 40% del
valor de referencia
• Todos los pacientes con
EPOC

77. OXIGENOTERAPIA
• Los logros de la oxigeno
terapia son mantener la
PaO2 por encima de 60,
una Saturación de O2
por encima del 90% lo
cual preserva la
capacidad vital del
pulmón y garantiza una
Mejor calidad de
adecuada entrega de
oxigeno vida

78. OXIGENOTERAPIA
Oxigeno suplementario para pacientes en estadio IV que tengan
con optima terapia y sin síntomas:
•PaO2 menor de 55 mmHg o saturación menor de 88% con o sin
hipercapnia o
•PaO2 entre 55 y 60 mmHg o saturación de 88% si hay evidencia
de hipertensión pulmonar, cor pulmonale o hematocrito mayor de
55%
Oxigeno: 1‐3 Lts por cánula nasal.
Utilizarlo de 15 a 24 horas diarias. Nunca menos de
15 horas. Incluir las horas del sueño
La utilización del oxígeno por más de 15 horas diarias ha
demostrado que incrementa la sobrevida.

79. REHABILITACIÓN
Reduce el número de días de hospitalización por
EPOC
Mejora la sobrevida de los pacientes
Componentes:
• Acondicionamiento al ejercicio
• Terapia ventilatoria
• Entrenamiento de músculos ventilatorios
• Evaluación nutricional
• Soporte psicológico

80. EDUCACIÓN
Educar al paciente con EPOC •
Para todos los pacientes
Reducción de los factores de riesgo
Estadio I al Estadio III
A lo anterior debemos sumar:
Información general sobre la enfermedad
Como usar los inhaladores y los demás tratamientos
Reconocer y tratar las crisis
Estrategias para minimizar la disnea
Estadio IV
Sumado a todo lo anterior:
Información sobre las complicaciones
Información sobre la oxigeno terapia

81. RESUMEN – MANEJO AMBULATORIO
1‐ Ayudas diagnosticas:
•Espirometría pre y post Broncodilatador
•Rx torax PA y lateral
•2‐ Medidas generales
•Dejar de fumar ( consejería y/o medicamentos)
•Disminuir la exposición a los contaminantes ambientales en la medida
de las posibilidades.
•Educación.
•Vacunación.
•3‐ medicamentos:
•Bromuro de ipratropio inhalador # 3. Hacer 2 puff cada 6 horas.
•Salbutamol inhalador # 1. Hacer 2 puff cuando aumente la dificultad
respiratoria o empeoren los síntomas.
•4‐ seguimiento ambulatorio:
•Consulta medica de revisión en 3 meses.

82. INGRESO A URGENCIAS
Un año después el mismo paciente regresa al servicio de
urgencias por cuadro clínico de 5 días de evolución
consistente en fiebre subjetiva, odinofagia, cefalea. Han
incrementado la disnea (se cansa cuando camina 100
metros), la tos y la expectoración. Al ingreso se encuentra un
paciente en malas condiciones generales, conciente, con
cianosis generalizada, retracciones e incapacidad para hablar.
El examen físico muestra una FR: 30/min FC:120/min Tº
38,5°C PA: 130/80 SatO2: 85%. A la auscultación pulmonar se
encuentra murmullo vesicular casi abolido en ambos campos
pulmonares, abundantes sibilancias y roncus. En la
auscultación cardiaca encontramos ruidos cardiacos rítmicos
P2 mayor que A2, presencia de S3, sin soplos. En
extremidades se observa edema de miembros inferiores.

83. ¿ Qué pasa ahora
con este paciente?

84. EXACERBACIÓN
Es un evento agudo que se
presenta en el curso natural de la
enfermedad, caracterizado por una
intensificación de la disnea y la tos,
y cambios en el volumen y las
características del esputo

85. CAUSAS
• Infecciones del árbol traqueo‐bronquial,
principalmente de origen bacteriano
• Contaminantes ambientales
• En 20 a 35% de los casos no se identifica
ningún factor desencadenante

86. MANEJO INICIAL
• Evaluar la gravedad del cuadro clínico y de los
componentes agudo y crónico
• Identificar el factor desencadenante de la
exacerbación
• Emprender un tratamiento

87. EVALUACIÓN DEL CUADRO CLINICO Y
DE LA SEVERIDAD
• Historia clínica
• Examen físico
• Ayudas diagnosticas:
– Pulsioximetría
– Gases arteriales
– Radiografía de tórax
– Electrocardiograma
– Ionograma
– Hemoleucograma
– Función renal

88. Hemoleucograma
• Rcto eritrocitos: 5.4 mill/mm3 4.2 ‐ 5.4 mill/mm3
• Hemoglobina: 17 g% 12 ‐ 16 g%
• Hematocrito: 48 % 37 – 47 %
• PVM: 90.00 fL 80 – 95 fL
• PHC: 29.1 pg 27 – 31 pg
• PCHC: 32.2 g/dL 32 – 38
g/dL
• ADE: 15 0 – 15
• VSG: 5 mm/h 0 – 15
• Morfología Eritrocítica: Normal

89. • Leucocitos: 7680 mm3 5000 – 10000 mm3
• PMN: 82 % 55 ‐ 70 %
• Linfocitos: 16 % 20 ‐40 %
• Monocitos: 2 % 2 – 8 %
• Recuento de Plaquetas: 350000 mm3
150000 – 400000 mm3
• Morfología Plaquetaria: Normal
• Volumen Plaquetario Medio: 8 fL
6 – 9.5 fL

90. GASES ARTERIALES
• PaO2 55 mm Hg (75‐100mm Hg)
• PaCO2 48 mmHg (35‐ 45 mmHg)
• HCO3‐ 26 mEq/L (22‐ 26 mEq/L )
• pH 7.35 ( 7.35 – 7.42)

91. ¿Dónde considera
usted que debe ser
manejado el
paciente?

92. MANEJO DOMICILIARIO
Inciar o incrementar terapia con broncodilatadores de corta acción
Reevaluar
Mejoran signos/síntomas No hay mejoría
Continuar Manejo. Administrar corticoesteroides orales
Parar cuando sea posible
Reevaluar
Evaluar complicaciones
Revisar el manejo a largo
plazo
Empeoramiento de
signos/síntomas
Remitir al hospital
Thorax 2006;61;535‐544

93. Indicaciones para Hospitalización
Marcada intensidad de los síntomas
EPOC severo de base
Cianosis, edema periférico, etc.
Falta de respuesta al Tto inicial
Comorbilidades
Arritmias
Exacerbaciones frecuentes
Diagnóstico
Edad avanzada
Soporte ambulatorio inadecuado
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Available in: www.goldcopd.org

94. TRATAMIENTO BRONCODILATADOR
Agonistas β‐2 de
corta duración
Anticolinérgico
Metilxantina

95. GLUCOCORTICOIDES
Solo son indicados para el manejo de las exacerbaciones. En
un tiempo no mayor a dos semanas, después de este tiempo
aumento el riesgo de efectos adversos
• Prednisolona dosis de 30 a 40 mg/ día VO
o IV, durante 7 a 10 días.

96. ANTIBIÓTICOS
Dar antibióticos si:
↑ ↑ la Si requiere
↑ Disnea volumen purulencia ventilación
del esputo del esputo mecánica

97. Antibióticos
Grupo B
Grupo A
Exacerbación Moderada
Exacerbación Leve
Grupo A + microorganismos resistentes
H. Influenza, S. pneumoniae M. (Productores de B lactamasas);
Catarrhalis, C. Pneumonie, Enterobacterias (K. pneumonie,
virus Proteus, E. Coli, Enterobacter)
Grupo C
Exacerbación Severa
Grupo B + Pseudomonas Aeruginosa

98. OXIGENOTERAPIA
• Dar oxigeno de forma controlada y
escalonada
• Medir los gases arteriales luego de 30‐ 60
minutos para verificar la corrección de la
hipoxemia

99. Indicaciones para UCI
Disnea grave con rta inadecuada al tto
Confusión, letargia, coma
Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2
< 40 mmHg) y/o Hipercapnia grave o que
empeora (PaCO2 >60 mmHg) y/o Acidosis grave
o que empeora (pH < 7.25) a pesar de oxígeno
suplementario y ventilación mecánica no
invasiva
Necesidad de ventilación mecánica
Inestabilidad hemodinámica
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100. Indicaciones y contraindicaciones relativas
de la ventilación mecánica no invasiva
Criterios de selección
• Disnea de moderada o grave intensidad con utilización de
músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal
• Acidosis moderada‐grave (pH ≤ 7,35) y/o Hipercapnia
(PaCO2 > 45 mm Hg)
• Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min
Criterios de exclusión (cualquiera puede estar presente)
• Paro respiratorio
• Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto
agudo de miocardio)
• Alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador
• Alto riesgo de aspiración
• Secreciones viscosas o copiosas
• Cirugía facial o gastrointestinal reciente
• Traumatismo craneofacial
• Anormalidades nasofaríngeas fijas
• Quemaduras
• Obesidad extrema
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101. Indicaciones de la ventilación mecánica invasiva
•Intolerancia a la VNI o fracaso de la misma (por criterio de
exclusión
• Disnea grave con uso de músculos accesorios y
movimiento paradójico abdominal
• Frecuencia respiratoria 35 > respiraciones/min
• Hipoxemia que pone en peligro la vida
• Acidosis grave (pH < 7,25) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 60
mm Hg, 8,0 kPa)
• Paro respiratorio
• Somnolencia, alteración del estado de conciencia
• Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock)
• Otras complicaciones (alteraciones metabólicas, sepsis,
neumonía, tromboembolia pulmonar, barotrauma,
derrrame pleural masivo)
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102. MANEJO COMPLEMENTARIO
•Líquidos endovenosos
•Profilaxis
antitrombótica
•Manejo de las
comorbilidades
•Monitoreo constante

103. Criterios para el ALTA
El B2 cada 4 o más horas
Camina por su habitación
Come y duerme sin interrupción por disnea
Estabilidad clínica y de gases por 12‐24hr
Uso adecuado de medicamentos por el paciente
Adecuada programación del manejo ambulatorio
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104. Seguimiento a las 4‐6 semanas del alta
hospitalaria por exacerbación de la EPOC
• Capacidad para manejarse en su ambiente
habitual
• Medicion del FEV1
• Reevaluacion de la tecnica inhalatoria
• Comprension del regimen terapeutico
recomendado
• Necesidad de oxigenoterapia a largo plazo
v/o de un
nebulizador en el domicilio (para pacientes con
EPOC
muy grave en estadio IV)
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105. Ordenes médicas
Hospitalización Sangrar para HLG, VSG,
1. 8.
gases arteriales, ionograma,
Rotular por Medicina
2.
BUN y creatinina
Interna
Enoxaparina 1 mg/Kg/24
9.
O2 por cánula nasal a 2Lts.
3.
horas vía SC
Reevaluar saturación en 1
hora. Citoquímico de orina.
10.
LEV, 2500 ml SS al 0.9% EKG
4. 11.
pasar en 24 horas.
Rx de torax PA y lateral
12.
NBZ con Salbutamol 15 gts
5.
Control signos vitales cada 4
13.
cada 20 min. por una hora
horas
Prednisona 40 mg / día V.O
6.
Avisar cambios
14.
Ampicilima / sulbactam 2gr
7.
IV cada 6 horas

106. Pronostico
March 4, 2004

107. Índice BODE (0‐10 puntos)