Valvulopatias
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    Valvulopatias Valvulopatias Presentation Transcript

    • VALVULOPATÌAS ERIKA DIAZ VI PASANTIA 2008
    • Estenosis Mitral
    • Definición:
      • Es la obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral
    • Causas:
      • Origen reumático (40% pxs con FR)
      • Lesiones congénitas
      • Trombos valvulares
      • Tumores
    • Patologìa
      • Engrosamiento de valvas por fibrosis o calcificación.
      • Fusión de las comisuras.
      • Fusión y acortamiento de cuerdas tendinosas.
      • Hay estrechamiento en “boca de pez”.
    • Válvula mitral
      • En Adulto normal : 4 a 6 cm2
      • Superficie de 2 - 2,5 cm2 aparecen los síntomas ante el esfuerzo intenso
      • Cuando mide 1 cm2, surgen limitaciones ante el mínimo esfuerzo
    • Fisiopatología
      • Reducción del orificio mitral
      • Aumento de la presión en AI
      • Dilatación e hipertrofia de AI
      • Transmite en sentido retrogrado al lecho vascular pulmonar
      • Aumento de presión venosa pulmonar
      • Extravasación de líquidos hacia intersticio y pulmones
    • Epidemiologia
      • Es mas común en el sexo femenino (66%)
      • Clima templado: latencia FR a EM 20 años. Comienzan a notar sx 4ta decada.
      • Climas tropicales: progresa mas rapido sx graves en menores de 20 años.
    • Manifestaciones clínicas
      • Disnea y tos
      • Ortopnea y DPN
      • Edema pulmonar
      • Arritmias auriculares (FA)
      • Hemoptisis
      • Fenómenos embolicos
      • Infecciones pulmonares
      • endocarditis infecciosa
      • Signos de insuficiencia cardiaca derecha
    • Cambios pulmonares
      • Congestión pulmonar (aumento de presión del circuito menor)
      • Reduccion de:
      • Capacidad vital
      • Capacidad pulmonar total
      • Capacidad inspiratoria maxima
      • Captacion de oxigeno por unidad ventilatoria
    • Fenómenos embolicos
      • Mas frecuentes en:
      • Fibrilación auricular
      • Ancianos
      • Pacientes con GC reducido
    • Examen físico
      • Facies mitral o de Corvisart: es una facies pálida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas
      • Pulso arterial: nl, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA.
      • Pulso venoso: nl en forma leve. En forma grave con HT pulmonar muestra onda a aumentada
      • Presion Arterial: nl o ligeramente baja
      • S igno de Evans en IT asociada y relación con el pulso.
    • Inspección y palpación
      • El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido
      • Fremito diastólico y/o presistolico
      • En pacientes con hipertensión pulmonar, puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.
    • Auscultación
      • Primer ruido: aumentado en intensidad y es mas tardío
      • Segundo ruido: no se modifica en las formas leves. P2 acentuado. HT pulmonar chasquido pulmonar sistolico de expulsion.
      • Chasquido de apertura: se ausculta a continuación del R2 como resultado de la apertura valvular mitral.
      • Se ausculta sobre el ápex, o LPEI, cuando hay mucha calcificación valvular puede desaparecer.
    • Auscultación
      • Soplo diastólico de baja frecuencia (largo e intenso) con acentuación en sístole auricular.
      • Se ausculta mejor en el apex con el px en DLI, se acentúa con ejercicio.
      • En pxs con EM pura hay soplos sistólicos suaves en el apex o LPEI que no significan IM.
    • Electrocardiograma
      • Agrandamiento auricular izq. (onda P mitral)
      • Fibrilación auricular en estados avanzados
      • Desviación del eje eléctrico a la derecha
    • Radiografía del tórax
      • Crecimiento de la aurícula izq.
      • Signos de congestión pulmonar
      • Líneas B de kerley, derrame intercisural, hilios congestivos, e infiltrados alveolares
    • Ecocardiograma
      • Agrandamiento de la aurícula izq
      • Estima la gravedad de la agresión reumática a través del engrosamiento, calcificación y apertura del anillo y además grado de compromiso del aparato subvalvular
    • Estudio hemodinámico
      • Se realiza solo cuando se ha decidido el reemplazo valvular.
      • Pacientes mayor de 45 años
      • Con antecedentes de dolor precordial
      • Con factores de riesgo coronario
      • Cuando se asocian otras enfermedades valvulares
    • Insuficiencia Mitral
    • Definición:
      • Es la incompetencia de la válvula mitral, que se produce por una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada
    • Etiología
      • La fiebre reumática (33%)
      • Anomalía congénita (cojines AV)
      • Isquemia (remodelación o fibrosis)
      • Agrandamiento del VI
      • Prolapso valvular mitral
      • Calcificación del anillo mitral (degenerativa)
      • Endocarditis infecciosa
      • Traumatismo
    • Fisiopatología
      • Resistencia al vaciamiento del VI esta ↓ y hay reflujo hacia AI. (vol de reflujo depende de presión de VI y del tamaño del orificio).
      • Compensación inicial: vaciamiento mas completo.
      • Volumen del VI ↑ progresivamente y ↓ GC.
    • Fisiopatología
      • Aguda: Afecta a cavidades que no están preparadas para recibir incremento súbito de presiones
      • Distensibilidad normal o reducida de AI.
      • Agrandamiento mínimo de AI
      • Elevación marcada de presión en AI
      • Congestión pulmonar y edema pulmonar.
      • Se produce una sobrecarga de volumen
      • Aumenta la precarga y Disminuye la poscarga
    • Fisiopatología
      • IM Crónica: cambios lentos y progresivos
      • Distensibilidad excesiva de AI
      • Agrandamiento de AI
      • Elevación moderada de presión en AI y arteria pulmonar.
      • Distensibilidad excesiva y disminucion de contractilidad de VI.
      • Sintomas de fatiga por GC reducido y hay FA.
    • Clínica:
      • IM crónica :
      • Astenia, fatiga y disnea de esfuerzo y ortopnea, por reducción del GC.
      • Arritmias (FA).
      • Embolias son poco frecuentes.
      • IM Aguda:
      • Insuficiencia de VI con congestión y edema agudo de pulmon.
    • Clínica:
      • Insuf Mitral + Enf Vascular + HT pulmonar:
      • Insuf cardiaca derecha
      • Congestión hepática dolorosa
      • Edema maleolar
      • Dilatación venosa yugular
      • Ascitis
      • Insuficiencia tricuspidea
    • Examen físico:
      • P/A: normal.
      • Pulso arterial: ascenso y descenso rápido
      • Latido apical: desplazado hacia un lado y es de breve duración
      • Fremito sistólico ( formas graves) en apex
    • Auscultación
      • R1 : ausente, suave o enmascarado
      • R2 : desdoblamiento amplio (cierre A1)
      • R3 : despues de cierre de A2 , al completarse el llenado rápido (IM grave)
      • R4: en IM aguda grave con ritmo sinusal
      • Hay soplo diastólico o presistolico si hay EM asociada.
    • Soplo
      • Soplo holosistolico, grado III/VI de timbre soplante .
      • Se ausculta sobre el apex y se irradia a axila, se ↑ con ejercicio isometrico y ↓ con Valsalva
      • Decreciente y cesa al final de la sístole en IM aguda grave.
      • Comienza en mesosistole si es por disfxn de músculo papilar o prolapso mitral.
    • Exámenes complementarios
      • Electrocardiograma :
      • Crecimiento de AI en pxs con ritmo sinusal.
      • Crecimiento de AD en pxs con HT pulmonar
      • Hipertrofia VI
      • Fibrilación auricular
    • Rx. Tórax
      • En la crónica:
      • Cardiomegalia, por agrandamiento de cavidades izq.
      • En la aguda:
      • Congestión venosa pulmonar y el edema intraalveolar y líneas B de Kerley
    • Ecocardiograma
      • Valora funcion de VI
      • Permite detectar la alteración anatómica
      • Doppler: cuantifica la insuf. Mitral
    • Estenosis aortica
    • Definición:
      • Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.
      • Es la lesión valvular mas frecuente (25%)
      • Mas frecuente en varones.
    • Etiología
      • Calcificación degenerativa de las cúspides aorticas. (mas común).
      • Congénita: estenotica de nacimiento, se fibrosa y calcifica progresivamente.
      • Endocarditis reumática: fusión de las comisuras y origina una válvula de aspecto bicúspide.
    • Obstrucción del Infundíbulo
      • Miocardiopatia Hipertrófica : afecta tabique IV y causa obstruccion subaortica.
      • Estenosis aortica subvalvular congénita: diafragma membranosos debajo de valvula aortica
      • Estenosis aortica supravalvular: diafragma fibroso encima de valvula aortica.
    • Obstrucción critica
      • Gradiente de presión sistólica mayor de 50mmhg con GC nl o
      • Orificio aortico efectivo menor de 1.0 cm2
    • Fisiopatología
      • A medida que el orificio ↓ se produce ↑ de presión entre VI y aorta.
      • Hipertrofia concéntrica VI
      • En etapas terminales: GC y gradiente de presión VI y AD se eleva.
      • Aumenta el consumo de O2, dificultan el aporte miocárdico, generando isquemia.
    • Manifestaciones clínicas
      • Habitualmente asintomática durante periodos prolongados. (0.5 cm2/m2)
      • Angina de pecho
      • Sincope
      • Disnea
    • Examen físico
      • Pulso arterial de ascenso lento ( tardus ) y amplitud disminuida (parvus )
      • Presión arterial y presión de pulso disminuida (estados progresivos)
      • Choque de la punta: intenso y sostenido.
      • Fremito sistólico a nivel del 2do y 3er espacio intercostal derecho
    • Soplo
      • Soplo sistólico
      • Eyectivo
      • Romboidal
      • Raspante, y aspero
      • Se localiza en el área aortica
      • Se irradia al cuello y en ocasiones a todo el precordio
      • Desaparece cuando la valvula se calcifica
    • Exámenes complementarios
      • Electrocardiograma:
      • HVI
      • Sobrecarga sistólica
      • Ausencia de R en precordiales derechas
      • Q en DI, AVL, V5 y V6
      • Infradesnivel del ST y T negativas en derivaciones izq.
    • Rx. de Tórax
      • Borde apexiano redondeado y prominente
      • Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatación postestenotica
    • Ecocardiograma
      • Es el mas útil para confirmar diagnostico
      • Permite diferenciar las formas valvulares de la supravalvulares y subvalvulares
      • Detecta alteraciones anatómicas asociadas
      • Alteraciones de la motilidad
      • Diámetros de cavidades.
    • Estudio hemodinámico
      • Pacientes adultos con estenosis aortica e isquemia de miocardio.
      • Pacientes con cardiopatia multivalvular
      • Pacientes jovenes asintomaticos con estenosis no calcificada.
      • Pacientes con obstruccion del infundibulo que no esta en valvula.
    • Insuficiencia aortica
    • Definición
      • Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo, a través de la válvula incompetente.
      • Puede ser aguda o crónica, según su forma de presentación:
      • Enf. de la raíz de la aorta
      • Valvulopatia primaria
    • Etiología
      • Alteración del aparato valvular:
      • Alteración de las válvulas con fusión, retracción, o prolapso de estas o del anillo.
      • Fiebre reumática
      • Válvula bicúspide
      • Formas congénitas (fenestraciones)
      • Endocarditis infecciosas
      • Traumas cerrados del tórax
    • Etiología
      • Enfermedad de la raíz de la aorta:
      • La dilatación de la aorta involucra el anillo valvular
      • Espondilitis anquilosante
      • Sind. De Marfan
      • Aortitis sifilíticas
      • Disección de la Ruiz aortica
      • Traumatismo cerrado de tórax
    • Fisiopatología
      • El VI, recibe un volumen extra de sangre que fluye desde la aorta en la diástole y debe ser eyectado en la próxima sístole.
      • Sobrecarga volumétrica, que dilata e hipertrofia el VI.
      • La aorta a recibir un volumen mayor produce incremento de la presión sistólica
    • Manifestaciones clínicas
      • Insuf. Aortica crónica:
      • Asintoamticos en periodos prolongados
      • Los primeros síntomas entre la 4ta y 5ta década
      • Disnea de esfuerzos, que progresa a DPN, y EAP
      • El sincope es muy raro
      • La angina de pecho es infrecuente y tardía.
      • Insf. Aortica aguda:
      • Los síntomas son súbitos con disnea, hipotension arterial, EAP y colapso circulatorio
    • Examen físico
      • Insf. Aortica crónica:
      • Pulso arterial es amplio y de ascenso y desaparece rápido (pulso saltón o de Corrigan)
      • Pulso de Quincke (lecho ungeal)
      • El latido cardiaco es claramente visible,
      • Signo de Traube y Duroziez (femoral)
    • Ex. Fisico…………
      • Presión arterial: aumenta la presión diferencial, por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastolica
      • Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre MsIs y MsSs.
      • Latido apexiano es amplio intenso, desplazado hacia abajo y a la izquierda
    • Soplo
      • Soplo diastólico
      • De alta frecuencia, sibilante y decreciente
      • Seguido del componente aortico del segundo ruido
      • 3er EIC en LPEI
      • Timbre aspirativo
      • Se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia adelante, con los miembros superiores elevados
      • En apnea espiratoria
    • Exámenes complementarios
      • Electrocardiograma:
      • Q prominentes en derivaciones izq. (DI, AVL, V5 y V6)
      • Complejos QRS con ondas S profundas en V1 y V2 y R altas V5 y V6
      • T acuminadas y de base estrecha
      • La FA. es de muy mal pronostico
    • Rx. de Tórax
      • Dilatación y agrandamiento de las cavidades izq.
      • Desplazamiento de la punta hacia la izq.
      • En insf. aortica aguda, se observa signos de congestión o edema pulmonar
    • Ecocardiograma
      • Evalúa si existe afección valvular
      • De la raíz de la aorta o de ambas
      • Dimensiones ventriculares
      • Estimación del tamaño del orificio
      • Revisión del flujo de la aorta descendente
    • Insuficiencia Tricuspidea
      • Es la regurgitación de la sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha debida a incompetencia del aparato valvular tricuspideo
    • Etiología
      • A semejanza que la válvula mitral el daño se puede localizar en:
      • las valvas,
      • el anillo,
      • las cuerdas tendinosas,
      • los músculos papilares o
      • En la inserción de los músculos en la pared VD.
      • La causa mas frecuente es la incompetencia funcional, provocada por dilatación del VD. Y del anillo tricuspideo
      • Hipertensión pulmonar
      • Lesiones valvulares izq.
      • Lesiones del VI.
      • La fiebre reumática afecta en baja frecuencia
      • Endocarditis infecciosa
      • El infarto del VD.
    • Manifestaciones clínicas
      • En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuf. Tricuspidea es bien tolerada
      • En presencia de H. Pulmonar aparecen síntomas de Insf. Cardiaca derecha
      • Astenia, adinamia y fatigabilidad
    • Examen físico
      • Perdida de peso
      • Caquexia cardiaca
      • Ictericia
      • Cianosis
      • Las yugulares ingurgitadas
      • Pulso hepático
    • Soplo
      • Holosistolico de carácter regurgitante
      • Comienza con el 1er ruido y termina con el segundo
      • Es suave
      • Se percibe sobre el área tricuspidea
      • Aumenta con la inspiración
      • O con maniobras que incrementan el retorno venoso
    • Ex. complementarios
      • Electrocardiograma: FA, BRDHH y signos de crecimiento de VD.
      • Rx. Tórax: cardiomegalia secundaria ala dilatación de cavidades derechas, derrame pleural y signos de hipertensión pulmonar
      • Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas, motilidad valvular tricuspiea
      • Doppler: detecta flujo regurgitante, estima la gravedad de la insf. Valvular y el grado de hipertensión pulmonar
    • Estenosis Tricuspidea
      • Es la dificultad para el paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho, causada por reducción del orificio de la válvula tricúspide.
      • Etiología: la causa mas frecuente es la fiebre reumática, por lo general asociada a valvulopatia mitral o aortica
    • Fisiopatología
      • Como consecuencia de la obstrucción parcial al flujo, aumenta la presión en la aurícula derecha
      • Este incremento se trasmite en sentido retrogrado al lecho venoso sistémico
      • Produciendo congestión venosa y derrames
    • Manifestaciones clínicas
      • Fatigabilidad (por caída del volumen minuto)
      • Hepatomegalia (por elevación de la presión venosa)
      • Distensión abdominal por ascitis
      • Edemas
      • Anorexia y adelgazamiento (caquexia)
    • Ex. Físico
      • Ingurgitación yugular
      • Latido hepático presistolico
      • Las características auscultatorias quedan enmascaradas por las valvulopatias concomitantes
      • Chasquido de apertura
      • Rolido mesodiastólico
    • Ex. complementarios
      • Electrocardiograma: la onda P en DII y V1 esta aumentada de amplitud , eje eléctrico a la derecha
      • Rx. Tórax: borde derecho del corazón prominente, en presencia de estenosis mitral agrandamiento AI.
      • Ecocardiograma: evalúa engrosamiento valvular, calcificaciones, disminución de la motilidad y tamaño del orificio
      • Doppler: calculo del área y estima gradientes transvalvulares
      • Est. Hemodinámico: indicado cuando es necesaria la IQ. O para evaluar existencia de lesiones asociadas.
    • Estenosis Pulmonar
      • Es un impedimento a la eyección del ventrículo derecho, motivado por una reducción del orificio a nivel valvular, supravalvular o subvalvular
    • Etiología
      • Congénita: es la forma mas habitual, los síntomas comienzan con la adolescencia o en la vida adulta temprana
      • Reumática: es muy poco comun
      • Síndrome carcinoide: es muy rara
      • Tumores cardiacos: estenosis por compresión mecánica
    • Manifestaciones clínicas
      • Por lo general asintoamticos
      • En ocasiones síntomas como:
      • Palpitaciones
      • Disnea
      • eventualmente dolor precordial
    • Examen físico
      • Auscultación cardiaca:
      • Soplo sistólico de tipo eyectivo
      • Comienza luego del primer ruido y termina antes del segundo ruido
      • De forma romboidal
      • El epicentro es el área pulmonar
      • Se irradia a fosa supraclavicular y hombro izq.
    • Ex. complementarios
      • ECG: HVD. En relación a la severidad de la estenosis
      • Rx de tórax: dilatación de la arteria pulmonar postestenotica
      • Ecocardiografía y dopler: se puede determinar la gravedad de la estenosis y la eventual coexistencia de lesiones asociadas
      • Estudio hemodinámico: indicado cuando es necesario IQ. (Valvuloplastia)
    • Insuficiencia Pulmonar
      • Es la incompetencia de la válvula pulmonar, que permite el reflujo de sangre hacia el VD. en la diástole
      • Etiología: la causa mas frecuente es la dilatación de la arteria pulmonar, de origen idiopatica, o secundaria a afecciones de la arteria pulmonar o a hipertensión pulmonar
      • Endocarditis
      • Lesión congénita
    • Manifestaciones clínicas y examen físico
      • Puede palparse un impulso sitolico a nivel paraesternal izq.
      • Fremito en 2do espacio intercostal Izq.
      • Soplo diastólico de baja intensidad
      • A nivel del 3er y 4to espacio intercostal izq.
      • Decreciente
      • De corta duración
      • Aumenta con la inspiración
    • Ex. complementarios
      • ECG: signos de sobrecarga VD. Con patrón rSr o asR de V1 a V3
      • Rx tórax: agrandamiento VD., elevación de la punta del corazón
      • Ecocardiograma y Doppler: permite observar hipertrofia de cavidades o sin ella y con el doppler puede calcularse la presión pulmonar y la gravedad del compromiso valvular.
      • Estudio hemodinámico: rara vez es necesario