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T. Gastrointestinales En Insuficiencia Renal Cronica
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T. Gastrointestinales En Insuficiencia Renal Cronica

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  • 1. NEFROLOGIA
  • 2.
    • Es frecuente
    • Origen multifactorial
    • Efecto de la toxicidad urémica
    • Asocia a la IRC por causas no relacionadas con el síndrome urémico
    IRC = Insuficiencia Renal Crónica
  • 3.
    • Algunas patologías subyacentes responsables o no de la insuficiencia renal provocan alteraciones digestivas.
    • Origen yatrogénico es común
    • Técnica de diálisis la responsable
  • 4. IRC = Insuficiencia Renal Crónica
    • 1.-Síntomas inespecíficos asociados a la IRC
      • Anorexia, nauseas, vómitos, fetor urémico
    • 2.-Enfermedades de la orofaringe
      • Estomatitis, gingivitis, parotiditis
    • 3.-Enfermedades del tracto digestivo alto
      • Esofagitis
      • Gastroparesia
      • Reflujo biliar
      • Gastritis y duodenitis
      • Ulcera peptica
      • Angiodisplasia
  • 5. IRC = Insuficiencia Renal Crónica
    • 4.- Enfermedades del tracto digestivo bajo
      • Estreñimiento
      • Diverticulosis
      • Colitis urémica
      • Perforación de colon
      • Angiodisplasia
      • Isquemia intestinal
    • 5.- Enfermedades del páncreas y de las vías biliares
      • Pancreatitis
      • Colelitiasis
      • Ascitis asociada a la diálisis
    • 6.-Enfermedades del peritoneo
      • Ascitis de diálisis
      • Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal
  • 6.
        • Presentes con un grado avanzado de insuficiencia renal
    IRC = Insuficiencia Renal Crónica
  • 7.
        • Producto del síndrome urémico
        • Cambios de líquidos y electrolitos durante la diálisis
        • Desaparecen con tratamiento sustitutivo renal
        • Olor amoniacal producido por los metabolitos nitrogenados en la saliva.
        • Irritación diafragmática
        • Desaparece con diálisis
          • Clorpromazina y metoclopramida
  • 8.
        • Aguda:
          • Irritación intestinal asociada a ingesta dietética
          • Infección
        • Crónica
          • BH
          • Coprocultivo
          • Antibiograma
          • Endoscopia
            • Antidiarreicos como Loperamida si no es infecciosa
  • 9.
    • Pacientes con IRC con diálisis peritoneal
      • Niveles elevados de leptina
      • Hormona secretada por adipocitos
      • Modula la sensación de saciedad
      • Controla la ingesta y gasto de energía
      • Podría contribuir a la anorexia y a la malnutrición
    IRC = Insuficiencia Renal Crónica
  • 10.
    • Tratamiento conservador con dietas bajas en proteínas y la diálisis
      • Pueden aliviar estos síntomas
    • Toxicidad urémica procedente del metabolismo proteico
      • Desempeña un papel en la patogénesis
  • 11.
    • Prestar atención a estos síntomas
      • Buen marcador clínico que indica necesidad del inicio de la diálisis.
      • Aumento de la dosis de la diálisis.
      • Contribuyen a la malnutrición
          • Factor de mal pronóstico y morbi-mortalidad en pacientes con diálisis.
  • 12.
    • Síntomas no remiten con el inicio de la diálisis
      • Considerar otras causas
        • Procesos intercurrentes
        • Depresión
        • Efectos secundarios de la medicación
    • Si la técnica es Diálisis peritoneal
      • Puede deberse:
        • Sensación de plenitud abdominal provocada por el liquido de la diálisis.
        • Absorción de glucosa a través del peritoneo.
  • 13.
      • Pueden acompañar al síndrome urémico
      • Menor frecuencia, debido a fácil acceso al tratamiento de diálisis.
      • Sobreinfección por Hongos
          • Puede acompañar estas lesiones
          • Principalmente en pacientes inmunodeprimidos
  • 14.
    • Tratamiento con diálisis
    • Higiene bucal
    • Aplicaciones tópicas de Nistatina (si hay Candidiasis)
      • Mejoría de los síntomas
  • 15.
      • Más de un tercio de los casos en el paciente urémico
      • Prevalencia en pacientes en diálisis es similar a la de los individuos no urémicos (8.1%).
      • DPAC favorece la esofagitis por reflujo debido al aumento de la presión intraabdominal.
    DPAC= Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua
  • 16.
      • Suele asociarse a la uremia
      • Síntomas persisten, generalmente se debe a neuropatía autonómica
          • Especialmente en pacientes diabéticos
      • Puede causar desnutrición
      • Tratamiento con Procinéticos (metoclopramida y domperidona) puede mejorar los síntomas
  • 17.
      • Hallazgo endoscópico frecuente (19%) en pacientes con hemodiálisis.
      • Puede contribuir a la erosión de la mucosa gástrica.
  • 18.
      • El H. pylori se encuentra presente
        • Presenta una importante actividad ureasa
    • Tratamiento con Bloqueadores H2
      • Famotidina 20mg c/12 hrs
      • Ranitidina 50 mg C/12 hrs
      • Antibióticos para H.pylori
          • Más importante controlar la dieta que debe ser hipofosfatemica
  • 19.
    • Niveles séricos de gastrina elevados en IRC
      • Mayor secreción
      • Metabolismo disminuido
      • Se correlacionan con el grado de IRC ya que se elimina por el riñón
    • Colecistocinina y Secretina pueden estar elevados
    IRC = Insuficiencia Renal Crónica
  • 20.
        • Población general
          • Se asocia con dos factores:
            • Infección por Helicobacter pylori
            • Consumo de AINES
        • No se ha encontrado mayor incidencia de infección por H. pylori en la IRC y no parece que en estos pacientes exista un mayor riesgo de ulcera péptica.
  • 21.
      • Afecta a la microcirculación de la mucosa y submucosa de todo el tracto gastrointestinal.
      • Causa frecuente de hemorragia en el paciente anciano
      • Incidencia aumenta en pacientes con diálisis
      • El diagnostico se realiza mediante endoscopia o angiografía.
  • 22.
    • Angiodisplasia con sangrado activo
      • Embolización selectiva
      • Tratamiento con técnicas de hemostasia endoscópica
      • Terapia con estrógenos
  • 23.
      • Problema común en pacientes en diálisis
      • Contribuyen:
        • Dieta
          • Baja dieta de líquidos y fibras
        • Sedentarismo
        • Ligantes del fósforo
  • 24.
    • Se agrava en el curso de problemas intercurrentes que obligan a la inactividad y en los que es frecuente la hipopotasemia y el consumo de analgésicos opioides.
    • Favorece la hiperpotasemia
    • Impactación fecal con perforación intestinal
  • 25.
    • Medidas dietéticas y uso racional de los quelantes.
    • Laxantes
      • Elección los laxantes osmóticos como la lactulosa
    • Contraindicados
      • Enemas con contenido en fósforo
      • Sales de magnesio
    Riesgo de: Hiperfosforemia Hipermagnesemia
  • 26.
      • Puede producirse a menor edad
      • Manifestaciones clínicas más graves
      • Complicación resultante del estreñimiento
        • Contraindicación relativa de diálisis peritoneal
          • Riesgo de peritonitis fecaloidea
      • Complicaciones:
        • Perforación de colon
        • Diverticulitis
          • Debe descartarse en pacientes que están a la espera de un trasplante renal
  • 27.
      • En el paciente urémico:
        • Edema de la mucosa
        • Edema de la submucosa
        • Ulceraciones
        • Zonas de hemorragia
  • 28.
      • Pacientes con hemodiálisis
        • Incidencia mayor
        • Mortalidad más elevada (70-80%)
      • Frecuencia de causa subyacente
      • Antiácidos que contienen aluminio
      • Diverticulitis
      • Amiloidosis
      • Perforación de ulcera cólica
      • Pseudoobstrucción debido a íleo adinámico
      • Impactación de heces
      • Deshidratación
      • Enemas de bario
  • 29.
    • En ocasiones, el catéter peritoneal provoca necrosis por la presión del propio catéter.
    • El kayexalate puede producir necrosis de colon cuando se usa como enema junto con sorbitol.
  • 30.
      • Mortalidad es alta
        • Factores de riesgo:
          • Ateromatosis
          • Hipotensión
          • Bajo gasto cardíaco
      • Clínica inespecífica
        • Dolor abdominal
        • Fiebre
        • Diarrea
        • Leucocitosis
        • Sangre evidente o no en heces
  • 31.
    • Evitar factores precipitantes
      • Ultrafiltraciones excesivas en hemodiálisis
      • Factores que disminuyan el gasto cardiaco
      • Fármacos vasoconstrictores
      • Digital
      • Incremento brusco del hematocrito
      • Isquemia <6 horas:
      • Isquemia prolongada:
    Instilación mediante catéter angiográfico de vasodilatadores (calcioantagonistas o agonistas de las prostaglandinas). Laparotomía con resección intestinal
  • 32.
      • Se caracteriza
        • Múltiples ulceras isquémicas
        • Áreas de hemorragia submucosa
        • Pseudomembrana adherente
      • Factores de riesgo
        • Patología de pequeño vaso
          • Hialinosis arteriolar
          • Calcificaciones vasculares
          • Vasculitis
          • Amiloidosis
        • Estados de hipercoagulabilidad
      • Dolor abdominal, vómitos y fiebre
  • 33.
      • Etiología similar a la de la población general
        • Factores predisponentes
          • Abuso de alcohol
          • Patología subyacentes
          • Hipercalcemia
          • Hipertensión arterial maligna
          • Inmunosupresión
          • Hipertrigliceridemia (solo >1000 mg/dl)
  • 34.
    • En el diagnóstico
      • Tener en cuenta
          • Pacientes con IRC existen valores elevados de amilasa (3 veces encima de lo normal) debido a la ausencia de eliminación renal.
          • Valores de lipasa menos influenciados por la IRC
      • Mortalidad mas elevada
      • Mayor incidencia de formar Pseudoquistes
    IRC = Insuficiencia Renal Crónica
  • 35.
    • Pacientes en diálisis peritoneal
      • Establecer diagnostico diferencial con peritonitis bacteriana
          • Clínica similar
          • Aspecto del líquido:
            • Claro
            • Hemorrágico
        • Concentración elevada de amilasa
          • En suero (> 3 veces)
          • Líquido peritoneal (> 100 U/I)
    Establece el diagnóstico de pancreatitis
  • 36.
    • Cálculos en la vesícula biliar
      • Formación de cálculos
        • Hipersecreción biliar de colesterol
        • Formación de micelios defectuosos
        • Presencia de barro biliar
      • Clínica
        • Dolor en hipocondrio derecho
        • Fiebre
        • Ictericia
      • Tratamiento
        • Terapia con ácidos biliares
        • Litotripsia
        • Extracción de cálculos
  • 37.
      • Caracteriza por ascitis resistente, causa no evidente
      • Edemas, caquexia e hipotensión
      • Líquido ascítico:
        • Características de exudado
          • Alto contenido de proteínas (3 a 6 g/dl)
          • Diagnostico diferencial
    Ascitis de origen neoplásico o tuberculoso
  • 38.
    • Patogenia es desconocida
        • 69% de los casos existe el antecedente de diálisis peritoneal
        • 45% mueren antes de los 15 meses
        • Medidas iniciales
          • Mejorar el estado nutricional
          • Restricción de la sal
          • Ultrafiltraciones frecuentes
          • Paracentesis repetidas
    Estas medidas fracasan
  • 39.
    • Trasplante resuelve definitivamente el problema en aproximadamente 6 semanas.
    Cambio de técnica de diálisis a DPAC Colocación de un cortocircuito peritoneovenoso DPAC= Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua Únicas alternativas terapéuticas que lo mejoran
  • 40.
      • Complicación más importante de la Diálisis Peritoneal relacionada con la propia técnica.
      • Vía de contaminación más importante Intraluminal
          • Staphylococcus epidermidis
      • Infección del orificio o túnel del catéter
          • S. aureus, Pseudomona
      • Origen intestinal
          • Anaerobios, Gramnegativos
      • Otros:
          • Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus viridans, Candida
  • 41.
    • Factores que facilitan la aparición de peritonitis
          • Inmunosupresión
          • Portador de VIH
          • Tratamiento antibiótico previo
          • Ser portador nasal de S.aureus
        • Líquido peritoneal
          • Líquido turbio
          • Presencia de 100 o mas células/mm 3
          • Más de 50 % de neutrófilos
  • 42.
    • Manifestaciones clínicas
          • Dolor abdominal
          • Rebote doloroso
          • Fiebre
          • Malestar general
          • Náuseas
          • Vómitos
          • Diarrea
          • Shock
    • Tratamiento
      • Antibióticos intraperitoneales
          • Cefazolina o Cefalotina 1g/día
          • Vancomicina 2g/semana + Aminoglucósido o Ceftacidima
            • Duración del tratamiento: 10-14 días
  • 43.
    • Poliquistosis renal:
      • Diverticulosis
      • Hernia de hiato
      • Dilatación de vías biliares
      • Quistes hepáticos y pancreáticos
    • Diabetes:
      • Gastroparesia
      • Diarrea
    • Arteriopatía ateromatosa:
      • Isquemia intestinal
      • Ateroembolismo intestinal
    • Vasculitis:
      • Sangrado digestivo
  • 44.
    • Hipertensión maligna o grave:
      • Áreas pequeñas de isquemia intestinal
    • Trastornos electrolíticos :
      • Nausea y vómitos en Hiponatremia e Hipercalcemia
      • Íleo paralítico en la Hipopotasemia
    • Amiloidosis de diálisis:
      • Malabsorción
      • Diarrea
      • Isquemia intestinal
      • Sangrado digestivo
  • 45.
      • Esofagitis por reflujo gastroesofagico
      • Hernias
      • Erosiones de asa intestinales por decúbito del catéter
      • Peritonitis esclerosante
      • Pancreatitis
    IRC = Insuficiencia Renal Crónica
  • 46.
      • Isquemia intestinal debida a hipotensiones intradiálisis
      • Sangrado digestivo favorecido por la heparinización
      • Pancreatitis inducida por hemólisis accidental
  • 47.  
  • 48.  
  • 49.
      • Riesgo elevado
      • Por la disfunción plaquetaria asociada a la uremia
      • Uso intermitente de Heparina
    • Causas en la IRC
        • Ulcera gástrica
        • Ulcera duodenal
        • Ulcera esofágica
        • Angiodisplasia
  • 50.
    • Tratamiento causal
    • Corregir el defecto de agregación plaquetaria de la uremia
        • Diálisis
        • Transfusiones
        • Eritropoyetina
        • Desmopresina (dDAVP)
      • Evitar la administración de Heparina durante la hemodiálisis
  • 51.
    • Causa más frecuente:
    • Otras:
      • Perforación de colon
      • Vólvulo intestinal
      • Sepsis
      • Ulcera gástrica
      • Hernias
      • Pancreatitis
      • Absceso renal
      • Obstrucción uretral o ureteral
    Isquemia mesentérica Dolor abdominal intenso Fiebre