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  • 1. 3 m ó d u l oAna Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva São Paulo-SPObjetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantese profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.Elaboração: Ana Maria Serra, PhD.ITC – Instituto de Terapia Cognitiva, São Paulo-SP suicídio int er v enção em cr ise depr essã oCoordenação: Claudia Stella, Psicóloga Clínica,Doutora em Educação, Docente em Psicologia eEditora da revista Psicologia Brasil.Módulos: oito módulos que serão publicados emrevistas seqüenciais.Conteúdo dos módulos: 1 Introdução à Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva3 Terapia Cognitiva e Intervenção em Crise Terapia Cognitiva e Depressão Terapia Cognitiva e Suicídio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tópicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno Obssessivo- Compulsivo), Fobias, Transtorno de Pânico, TEPT (Transtorno de Estresse Pós-Traumático), Ansiedade Associada à Saúde 5 Terapia Cognitiva e Dependência Química Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizações 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famílias Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes Terapia Cognitiva e Prevenção de Depressão em Crianças e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistência em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difíceis A aliança terapêutica em Terapia Cognitiva Questões relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva
  • 2. Crises estarão presentes em um momento da com que a crise será superada. Em outras palavras,vida da maioria dos indivíduos, decorrentes de algumas situações podem significar uma crisesituações em que o limiar individual de controle para um indivíduo e não para outro, ou a mesmae resposta a estressores internos e externos situação pode significar uma crise para um indivíduodo indivíduo é ultrapassado. em um momento de sua vida, mas não em outro,Uma crise se define como um estado temporário devido ao fato de que a disponibilidade de recursosde distúrbio grave e conseqüente desorganização, para o gerenciamento de crises pode variar emdurante o qual o indivíduo se percebe incapaz de diferentes fases e contextos de vida. Há pacientesenfrentar uma determinada situação, através da em crise que apresentam uma história pregressautilização dos mesmos recursos que habitualmente de recursos adequados de enfrentamento, eutiliza para resolução de problemas. Crises têm o para os quais a crise representa uma situaçãopotencial de um resultado radicalmente negativo, atípica. Há outros pacientes propensos a crises,ativando, portanto, a vulnerabilidade dos indivíduos com dificuldades de gerenciamento emocional eenvolvidos. Crises caracterizam-se por um período comportamental, e que experienciam sucessivasem que o equilíbrio de um ou mais indivíduos é crises que periodicamente irrompem. Ambos osperturbado, afetando, temporariamente ou não, grupos podem necessitar de ajuda profissional.sua capacidade para perceber e gerenciar Situações críticas podem se apresentar desituações de modo efetivo. Sob crise, diferentes formas e em diferentes contextos,indivíduos manifestam sintomas cognitivos e individuais ou coletivas. Podem apresentar-secomportamentais e algum grau de desorganização, relacionadas à enfermidade aguda ou crônica, doque se refletem através de uma redução em próprio indivíduo e de outros significativos; à mortesuas habilidades e recursos para processamento de outros significativos; a conflitos e rupturas nasde informação, enfrentamento, resolução de relações interpessoais e afetivas; a acidentesproblemas e modulação emocional. A percepção envolvendo o próprio indivíduo ou outros indivíduosda própria situação de crise pode ser afetada, em ou grupos; a desastres naturais; a situações deconseqüência da ativação emocional que favorece violência familiar, social e política, com violaçãodistorções no processamento da natureza da dos direitos civis individuais e coletivos; a abuso desituação. Os recursos de enfrentamento podem substâncias psicoativas etc. Tais situações críticasse tornar limitados e estratégias ineficazes de geram estresse, que se traduz em angústia e emresolução de problemas podem ser aplicadas, um sentido aumentado de vulnerabilidade frentemuitas vezes de forma estereotipada. ao real objetivo ou subjetivo, ou ambos.A capacidade habitual do indivíduo para a Em crise, indivíduos apresentam, segundoflexibilidade cognitiva, necessária para o Freeman (2000), desconforto, disfunção,gerenciamento das emoções, pode ser descontrole e desorganização. Desconfortoseriamente afetada, implicando no uso de refere-se à experiência subjetiva de angústiaestratégias compensatórias disfuncionais, como diante da percepção, real ou não, de insolubilidadenegação ou esquiva. Crises mais graves podem da situação. Disfunção refere-se à limitação dosainda originar estados psicóticos temporários, recursos de enfrentamento com os quais osdevido à desestruturação cognitiva e emocional indivíduos normalmente contam. Descontrolegerada pela percepção da situação como insolúvel. refere-se à experiência, subjetiva e objetiva, deEm uma situação de crise, os recursos comumente incapacidade em determinar ou alterar odisponíveis podem se mostrar insuficientes; nesses curso da situação. E desorganização reflete-secasos, os indivíduos envolvidos podem necessitar na incapacidade de formular ou ativar um planoacessar reservas de recursos pouco usadas, específico para resolver a situação, identificandocomo força e coragem, podem criar sistemas problemas, gerando objetivos e estratégiastemporários de enfrentamento, e, na maioria dos de resolução e priorizando e implementandocasos, necessitarão mobilizar os sistemas de apoio essas estratégias.familiar e social. Situações de crise podem demandar a intervençãoObservamos diferenças inter-individuais e intra- clínica. Nesses casos, a Terapia Cognitiva pode serindividuais com relação à natureza e à gravidade especialmente indicada, tendo em vista seu caráterdas crises, à disponibilidade de recursos que serão breve e estruturado, bem como várias outras de suasmobilizados em seu gerenciamento, e à eficácia características aplicadas, que discutimos a seguir.
  • 3. TERAPIA COGNITIVA EM terapêuticas não apenas fornece estrutura eSITUAÇÕES DE CRISE direciona a intervenção, mas também facilita a avaliação periódica do progresso clínico eOs objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, assegura que paciente e terapeuta estejamdiante de um paciente em crise, podem ser assim desenvolvendo esforços na mesma direção. Oresumidos: avaliar a natureza da situação e os aspecto didático do processo clínico em Terapiaelementos precipitadores da crise; explorar e Cognitiva possibilita o esclarecimento do pacienteavaliar fatores de risco de violência contra si e com relação às dificuldades internas e externasoutros, como suicídio ou homicídio; explorar e avaliar que ele está experienciando; além disso, determinao repertório de recursos de enfrentamento com os o desenvolvimento, pelo paciente, de estratégiasquais o indivíduo conta ou já contou em situações próprias de enfrentamento e resolução deanteriores; estabelecer um plano de resolução problemas, tarefa que vai muito além doda crise, gerar alternativas de processamento objetivo terapêutico de simplesmente ajudá-loda situação e alternativas de comportamentos. a resolver os problemas que apresenta nesseO profissional deve manter em mente o momento de sua vida.caráter transitório da crise e da perturbação e Outro aspecto importante na intervenção dedesorganização do processamento da situação crise refere-se à aliança terapêutica, baseadapelo indivíduo. Esse aspecto temporário abre na empatia entre o terapeuta e o paciente,espaço para o questionamento e o desafio e cujo desenvolvimento e manutenção é decognitivo, e sugere a necessidade de estrutura responsabilidade do terapeuta. A aliançana condução da intervenção e na implementação fornece ao paciente a impressão de não estardo processo de resolução dos problemas sozinho diante da crise, de ter um apoio efetivoenvolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento na pessoa do terapeuta, o qual, dependendo dado tempo terapêutico. Finalmente, o terapeuta natureza da crise, pode até funcionar como umdeve atuar para reduzir o potencial de ações defensor na preservação dos direitos do paciente.radicais e negativas pelo paciente. Finalmente, referindo-nos a esquemas cognitivos,Várias características do modelo aplicado da sabemos que estas estruturas organizam osTerapia Cognitiva a tornam especialmente indicada elementos da nossa percepção do real; atravésno atendimento a pacientes em situações de do processo clínico em Terapia Cognitiva, nãocrise. O caráter breve da intervenção se adequa apenas os esquemas e crenças disfuncionaisa intervenções em situações críticas. O caráter do paciente representam focos importantes deativo e colaborativo da intervenção encoraja a intervenção e que favorecerão a visão realista daparticipação ativa do paciente no processo de situação de crise e o reconhecimento, mobilizaçãomudança, sugerindo a idéia de controle sobre a e desenvolvimento de recursos de resolução esituação. O aspecto dinâmico da interação entre enfrentamento; mas a própria situação de criseterapeuta e paciente possibilita a exploração pode prover um espaço de treinamento de novasrápida de cognições e emoções, facilita a auto- habilidades cognitivas e de resolução de problemas,revelação pelo paciente e, dessa forma, o favorecendo o desenvolvimento de um sistemadirecionamento mais imediato da intervenção aos funcional de esquemas e crenças, emaspectos disfuncionais das cognições, atitudes e substituição ao sistema anterior disfuncional.comportamentos do paciente. O caráter diretivo Diante de situações críticas verdadeiramentedo modelo aplicado possibilita ao terapeuta adversas, são esperados sintomas de depressãoformular hipóteses de conceituação cognitiva, que ou ansiedade, ou ambos. No trabalho clínico,refletem os esquemas e crenças disfuncionais que mostra-se muito útil encorajar o paciente emintegram o sistema cognitivo do paciente; utilizar o crise a distinguir entre, de um lado, respostasquestionamento socrático, em nível de intervenção esperadas de tristeza ou ansiedade realista, quefuncional, o que possibilita a modulação emocional ainda possibilitam o ajustamento e enfrentamentopelo paciente; explorar colaborativamente os eficazes, e, de outro, sintomas de depressão oufocos de problemas e definir metas e estratégias de um transtorno de ansiedade, que rendem ode resolução e enfrentamento, o que encoraja indivíduo disfuncional e requerem atençãoo paciente a funcionar como sua própria fonte terapêutica focalizada.de recursos. A definição colaborativa de metas
  • 4. Conclusão uma recorrência nos 10 anos seguintes àSituações de crise não ocasionam necessariamente recuperação, mesmo tendo-se mantido estáveisresultados ou conseqüências negativas. A crise durante os primeiros cinco anos após o términopode ser utilizada como uma arena, onde o do tratamento inicial (Frank, 1991).paciente e o terapeuta poderão, colaborativamente, Esses dados apontam para a necessidade, entredesenvolver novos recursos, mobilizar recursos outras medidas, da disponibilidade de planosexistentes de maneira concertada e criativa, eficazes de prevenção e tratamento da depressão.assegurar o paciente das escolhas que lhe estão A TC vem-se demonstrando útil em ambos osabertas, e aproveitar-se das estratégias de aspectos, quais sejam, na prevenção da depressãoresolução utilizadas no sentido de formular novas e como uma forma de psicoterapia eficaz. Suaformas de resolução de problemas, de neutralização relevância se faz ainda maior se considerarmosde estressores e de adaptação e enfrentamento que seu surgimento veio preencher uma gravedas dificuldades inerentes à vida. lacuna, visto que os modelos comportamental e psicanalítico, anteriormente desenvolvidos, nãoTERAPIA COGNITIVA E DEPRESSÃO se demonstraram particularmente eficazes noEdela A. Nicoletti e Ana Maria M. Serra tratamento do transtorno depressivo. Movido por preocupações teóricas, e em uma tentativa deO impacto da depressão na população geral tem expandir os limites da psicoterapia e de comprovarsido grandemente subestimado. Em recente princípios psicanalíticos através do emprego daestudo promovido pelo Banco Mundial e pela metodologia científica, Aaron Beck propôs umOrganização Mundial da Saúde, ficaram evidentes modelo de depressão inovador, o modelo cognitivo,os devastadores efeitos da depressão. Nesse no qual ele conceituou a depressão como umestudo, a depressão representou a quarta maior transtorno de processamento de informação, e nãocausa de incapacitação, sendo responsável como um transtorno emocional.por mais de 10% dos anos de incapacitação deindivíduos em todo o mundo. As projeções para as Antidepressivos e Psicoterapiapróximas décadas refletem um agravamento da A eficácia da TC no tratamento da depressãopresente situação, esperando-se que a depressão mostra-se relevante especialmente em vistavenha a representar, em 2020, a segunda maior do sucesso limitado do uso exclusivo doscausa de incapacitação, abaixo apenas das doenças antidepressivos. Primeiramente, os índices geraiscardíacas. Atualmente, a depressão afeta cerca de recaída e suicídio não se reduziram com ode 12% da população adulta (8% feminina e 4% crescente emprego dos antidepressivos. Estima-semasculina), contra apenas 3% no início do século que entre 35 e 40% de portadores de depressãoXX. Estima-se que aproximadamente l5% da não respondem satisfatoriamente a antidepressivos,população será vítima de pelo menos um episódio e parte dos que respondem satisfatoriamentedepressivo a cada ano de sua vida adulta. Cerca de recusam-se a tomá-los ou descontinuam o75% das internações psiquiátricas têm episódios tratamento devido aos efeitos colaterais. Odepressivos como causa principal ou secundária. depressivo tratado com farmacoterapia incorre em um problema de atribuição, tendendo a atribuirOutros dados confirmam a gravidade dessa sua melhora ao medicamento e, dessa forma,situação. As estatísticas, em âmbito mundial, reforçando a idéia de doença e de lócus de controlenas três últimas décadas, indicam não apenas externo. Por outro lado, a melhora do paciente emum aumento gradual da incidência de depressão psicoterapia vai além do simples alívio da depressão;na população em geral, mas, ao mesmo tempo, ele “aprende” de sua experiência psicoterapêuticauma redução na idade de ocorrência do primeiro de maneira abrangente e desenvolve-se em váriasepisódio depressivo, com aproximadamente 9% áreas de sua experiência, processos que previnemdos adolescentes apresentando um episódio de novos episódios. Finalmente, antidepressivosdepressão severa antes dos 14 anos de idade. não combatem a “desesperança”, um construtoAlém disso, a depressão, para a maioria das cognitivo e que constitui o fator determinante dapessoas, é uma enfermidade recorrente e crônica. ideação e comportamento suicidas.Um estudo prospectivo aponta que 85% dospacientes recuperados de um episódio depressivo Segundo a atual percepção de que quadrossofreram pelo menos uma recorrência durante os depressivos importantes, para a grande maioria15 anos seguintes, e 58% deles apresentaram dos pacientes, representam uma condição
  • 5. recorrente, tem sido levantada a questão de que esquemas e crenças do depressivo, e restabelecera capacidade de uma intervenção de prevenir o a flexibilidade cognitiva, que conjuntamente lheretorno dos sintomas depressivos após o término possibilitariam a modulação emocional diante dosdo tratamento pode ser ao menos tão importante problemas e das dificuldades inerentes à vida.quanto sua capacidade de tratar o episódio atual. Fatores de vulnerabilidade à depressãoNão há evidências de que a farmacoterapia forneça A TC adota um modelo de vulnerabilidade/qualquer proteção contra o retorno dos sintomas estressor para explicar a instalação e manutençãoapós a sua suspensão. Contudo, defensores das do transtorno depressivo. Segundo esse modelo,intervenções psicoterápicas argumentam que estas a vulnerabilidade à depressão, compreendendoprovêem ganhos permanentes, que persistem fatores biológicos e cognitivos, seria inversamenteapós a descontinuação das sessões e reduzem os proporcional à apresentação de estressoresriscos subseqüentes. Um estudo conduzido por ambientais; desse modo, um indivíduo apresentandoHollon e colaboradores, em 1996, comparando o alta vulnerabilidade à depressão necessitaria detratamento da depressão com TC, medicamentos apenas um pequeno estressor para a ativação deou um misto de ambos constatou que os um episódio depressivo, e vice-versa. Essa noçãoresultados, em curto prazo, são os mesmos em auxilia na avaliação, conceituação e intervençãoqualquer das situações, mas que as recidivas são sobre os quadros de depressão. Quanto aosmuito menor entre aqueles tratados com TC. fatores de vulnerabilidade à depressão, e refletindoA hipótese de Vulnerabilidade a adoção de modelos multifatoriais, a TC apontaCognitiva como um modelo de depressão fatores de predisposição biológicos; fatoresA hipótese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra hereditários; fatores de predisposição cognitivos,fundamental do modelo cognitivo de depressão, adquiridos ou familiarmente transmitidos; déficitrefere-se à tendência aumentada nos depressivos, em habilidades de resolução de problemas; fatoresem relação à população em geral, de aplicar um ambientais e contingenciais, como problemasviés negativo no processamento de informação; e crises vitais; fatores de personalidade, comoalém disso, uma vez feita uma interpretação introversão, neuroticismo, traços obsessivos;exageradamente negativa, eles tendem ainda a estados subjetivos de desamparo e desesperança,resistir à desconfirmação de sua interpretação entre outros. Quanto aos fatores cognitivosinicial ou ao reconhecimento de interpretações em particular, destacam-se os estilos dealternativas. Dessa forma, a depressão resultaria processamento de informação que denotamdo fenômeno que chamamos de “espiral negativa extremismo e rigidez, como pessimismo edescendente”: interpretações exageradamente perfeccionismo. Contudo, faz-se necessário refletirnegativas resultam em uma queda de humor, que sobre se a negatividade comum nos depressivospor sua vez conduz a interpretações ainda mais refletiria uma distorção da realidade ou um excessonegativas, e assim por diante, em um processo de realismo. Estudos na área de Psicologia Cognitivaque explica a instalação e a manutenção do demonstram que o pessimista é mais realistatranstorno depressivo. No caso da depressão, o do que o otimista, isto é, os últimos distorcemconteúdo das cognições dos depressivos refletiriam mais a realidade, e a seu favor, do que o fazem osatribuições e avaliações pessimistas a respeito primeiros. Entretanto, estudos em TC demonstramdos três vértices da tríade cognitiva: o depressivo que o pessimismo é um fator necessário, emboraavalia-se autodepreciativamente, como desprovido não suficiente, nos quadros depressivos. Essasde qualidades e habilidades, percebe o mundo evidências, portanto, parecem sugerir que certoexterno como hostil, injusto e rejeitador, e imagina grau de otimismo é necessário para neutralizarque, no futuro, sua insatisfação com seu presente a desesperança e o desamparo, que predispõempermanecerá ou poderá aumentar. Beck propôs a indivíduos à depressão.idéia de esquemas cognitivos, de crenças básicase crenças condicionais, que se desenvolveriam Classificação ou diagnóstico dea partir das experiências relevantes de vida e depressão e a análise cognitiva funcionalrefletiriam a idéia do indivíduo a respeito das Vários sistemas diagnósticos foram desenvolvidos,regularidades do real. O objetivo fundamental da os quais apontam critérios para o diagnóstico daTC seria, portanto, promover a re-estruturação depressão. Entretanto, diagnósticos implicamcognitiva, ou seja a mudança no sistema de no conhecimento de fatores etiológicos. E como,
  • 6. no presente estágio de conhecimento, temos validado modelo para a conceituação e tratamentoapenas hipóteses sobre a etiologia da depressão, da depressão, em associação ou não à medicação.sendo o diagnóstico feito com base nos sintomas Além de seu desenvolvimento nas áreas deapresentados, então vários autores argumentam, intervenção e eficácia, mais recentemente oscom boa dose de razão, que o que fazemos é, estudos sobre processos cognitivos na depressãona verdade, uma classificação da depressão, e e processos que viabilizam resultados clínicosnão o seu diagnóstico. Contudo, essa discussão vêm igualmente recebendo atenção crescentetem apenas uma relevância parcial para a TC, de pesquisadores, em um sinal inequívoco dedevido ao fato de que, em TC, o planejamento da progresso nos níveis conceitual e aplicado, eintervenção e o próprio processo psicoterapêutico explicando a preferência pela TC por clínicos aoapóia-se em uma análise funcional do quadro redor de todo o mundo.específico de cada paciente depressivo. Para aformulação de uma análise funcional, exploramos TERAPIA COGNITIVA E SUICÍDIOas seguintes dimensões relevantes do quadro Arnaldo Vicente e Ana Maria M. Serradepressivo: (1) alterações de humor, que se A TC vem-se demonstrando eficaz para umareferem à característica central da depressão, daí ampla gama de transtornos emocionais, que incluia denominação genérica de “transtornos afetivos”; o suicídio. Sua eficácia na área da prevenção(2) alterações do estilo cognitivo, que se refletem no do suicídio reveste-se de especial relevância,pensamento lento e ineficiente, baixa concentração, tendo em vista os dados que demonstram umdéficits de memória, indecisão; (3) alterações de aumento na incidência de suicídio entre adultosmotivação, como perda de interesse em trabalho e adolescentes. O preparo técnico do terapeutaou lazer, isolamento social, comportamentos de cognitivo para o atendimento adequado aofuga ou esquiva, incluindo o suicídio; (4) alterações paciente suicida é de fundamental importância,de comportamento, como passividade, inatividade, especialmente em vista da imprevisibilidadechoro, reclamação ou demanda excessivas, e da presença de comportamentos suicidas emdependência; (5) alterações biológicas, como pacientes depressivos que procuram ou sãoaumento ou redução do apetite ou sono, que podem encaminhados para a psicoterapia. Quando éresultar de alterações estruturais ou bioquímicas. identificada, pelo terapeuta, a presença de ideaçãoConclusão e comportamentos suicidas no paciente, todos osCom relação ao processo terapêutico em TC demais objetivos terapêuticos são negligenciados,para a depressão, note-se que o planejamento concentrando-se a ação do terapeuta nada intervenção e a condução do processo clínico intervenção direta sobre esses elementos.seguem os moldes gerais da abordagem, ou o Comportamentos Suicidasque denominamos de “TC Padrão”, conforme já Primeiramente, necessitamos distinguir entre osdelineados no primeiro módulo dessa série de vários níveis de comportamentos suicidas, desdeEstudos Transversais. a ideação suicida, em que o paciente começa aEm uma palestra memorável oferecida durante o contemplar o suicídio como uma solução viávelcongresso da EABCT em Manchester, Inglaterra, para os seus problemas, até propriamente aem setembro de 2004, Beck declarou que, quando tentativa de suicídio e o suicídio consumado.ele propôs o modelo cognitivo de depressão, Comportamentos suicidas podem apresentar-seconceituando-a de forma inovadora como um disfarçadamente: decisões súbitas de, por exemplo,transtorno de pensamento e não como um preparar um testamento; afirmações que denotamtranstorno emocional, ele foi percebido, por desesperança, como “minha vida não vai melhorar”;comportamentalistas e psicanalistas, como um idéias de que os demais estariam melhor com“cavalo de Tróia”, explicando: “temiam que se minha morte, como “sou um peso para todos”;me aceitassem entre eles, eu destruiria seus idéias de fracasso em satisfazer as expectativas demodelos por dentro”. Contudo, não tardou para outros, como “desapontei a todos” etc. Uma criançaque a consistência e a eficácia do novo modelo de 6 anos, gravemente deprimida após um acidentechamassem a atenção de estudiosos e clínicos em que faleceram a mãe e o irmão menor, começouao redor do mundo, que testaram e replicaram a expressar aos familiares o desejo de ir para o céuos achados de Beck e seus associados. Hoje, o para rever a mãe e o irmão e, como eles, “ficar commodelo cognitivo constitui o mais eficaz e melhor os anjinhos”, fala que indicava ideação suicida, na
  • 7. tentativa de escapar da situação difícil em que se suicidas, indicando que é a medida relevante naencontrava a família após a tragédia. avaliação objetiva do risco de suicídio em pacientesDeve-se notar que o desejo de morrer é depressivos que buscam ou são encaminhadosinversamente proporcional ao desejo de comunicar para a psicoterapia.a intolerabilidade à situação de vida presente; o Fatores Cognitivos de Riscoindivíduo que efetivamente deseja morrer, por ver a Além de fatores demográficos e sociais de riscomorte como a única solução para seus problemas, crônico e agudo, estudos sugerem vários fatoresnão comunica seu desejo, para evitar ser impedido. cognitivos de risco, que devem ser investigados.Por outro lado, o indivíduo que comunica seu desejo A desesperança tem-se demonstrado, segundode morrer pode estar comunicando, na realidade, os estudos, como um fator de risco crônico eum pedido de ajuda. agudo. Sugere um esquema relativamenteHá ainda outras formas de avaliarmos a estável, em que a dimensão da tríade cognitivaintencionalidade. Devemos inquirir o paciente a implicada é o “futuro”.respeito de seu conhecimento sobre possíveis Outro fator de risco refere-se ao autoconceito.métodos que ele consideraria utilizar, sobre a Em adultos, o autoconceito indica um fator deletalidade dos métodos, sobre como teria acesso risco, independente da desesperança.a esses métodos e sobre medidas que já pode haver Em crianças, porém, o autoconceito estáempregado para investigar sobre os diferentes relacionado à depressão e à intenção suicida,métodos e acessar estratégias instrumentais. porém apenas quando na presença daEssas informações, em conjunto, permitem ao desesperança. O autoconceito refere-se àterapeuta avaliar a gravidade da intenção dimensão “eu” da tríade cognitiva.suicida versus o desejo de comunicar a intenção Quanto à forma de processamento de informação,como um pedido de ajuda. o suicida demonstra tendência aumentada aA investigação direta da ideação e comportamento distorções na interpretação de seu real. As formassuicidas é recomendada, sem o uso de eufemismos mais freqüentes de distorções, que refleteme evitando inadvertidamente reforçar preconceitos em termos gerais uma rigidez cognitiva, são: asociais, culturais e religiosos contra o suicídio e o abstração seletiva, em que o indivíduo abstrai desuicida. Alguns clínicos defendem a idéia de que seu real apenas as evidências que confirmam suasabordar diretamente o suicídio, inclusive usando os expectativas pessimistas e negligencia evidênciastermos “suicídio” e “suicida”, pode induzir o paciente contrárias; a supergeneralização, em que oa considerar essa alternativa. Contudo, os estudos indivíduo utiliza-se de termos generalizantessugerem a improbabilidade dessa alternativa, como “nunca”/”sempre”, “tudo”/”nada”; e oe indicam ainda que a evitação do assunto ou a pensamento dicotômico, que denota uma formareferência velada podem sugerir ao paciente que extremista e perfeccionista de avaliar seu realo terapeuta compartilha do preconceito social e em termos de, por exemplo, “ótimo” ou “péssimo”,cultural, e talvez até religioso, contra suicidas. ou seja, não considerando possibilidadesAvaliação Objetiva intermediárias mais realistas.Embora todos os suicidas sejam depressivos, os Quanto ao conteúdo de suas cognições, os temasestudos demonstram que a desesperança é o mais freqüentes no processamento do real peloconstruto central de risco para o suicídio. Beck suicida são crenças perfeccionistas, que see associados criaram escalas para a avaliação refletem nas expectativas irrealistas que oobjetiva da depressão e da desesperança. O indivíduo tem de si, nas expectativas que o indivíduoBDI (Beck Depression Inventory), o Inventário de tem dos outros, e nas expectativas que o indivíduoDepressão de Beck, mostra-se correlacionado ao acredita que os outros têm de si. Dentre essas,suicídio em amostras heterogêneas, por exemplo, as expectativas que o indivíduo acredita que osna população em geral, ao discriminar entre outros têm de si correlacionam-se ao maisdepressivos e não depressivos. Porém, o BHS alto risco de suicídio.(Beck Hopelessness Scale), a Escala de Quanto aos estilos de atribuição para explicarDesesperança de Beck, mostra-se correlacionado a eventos negativos em suas vidas, o suicida tende asuicídio em amostras homogêneas de depressivos, fazer atribuições internas (“os males da minha vidaisto é, discrimina entre depressivos suicidas e não devem-se a mim”), estáveis (“os fatores internos
  • 8. que levaram a tais males permanecerão ao longo responsabilidade legal, sob pena de ser consideradodo tempo”) e globais (“os fatores internos que judicialmente como cúmplice, e ética de impedir olevaram a tais males afetam todas as áreas da suicida de consumar seu plano, mobilizando todosminha vida”). Essa tendência – fazer atribuições os recursos disponíveis, inclusive o envolvimentode eventos negativos – reflete pessimismo e de outros significativos do paciente. Consideradasdesesperança, os fatores determinantes da as posições pessoais do terapeuta, ele poderáideação e comportamentos suicidas. justificar sua ação, no sentido de impedir o suicídio, com base na suposição de que o suicida não está,Déficit em Habilidades para nesse momento, funcional e de posse de recursosResolução de Problemas habituais de enfrentamento. Caberá, portanto,Os estudos demonstram que o déficit cognitivo ao terapeuta o desenvolvimento da flexibilidadebásico no suicida, semelhantemente a depressivos, cognitiva e de habilidades de resolução derefere-se a uma reduzida habilidade para resolução problemas, que dotarão o paciente de recursosde problemas. Quando suas estratégias habituais de enfrentamento.para resolver problemas falham, suicidas ficamparalisados e demonstram inabilidade para gerarnovas estratégias de resolução, insistindo de REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:forma estereotipada em estratégias ineficazes. Ao BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G.fracassar em resolver problemas, acreditam que o (1997) Terapia Cognitiva da Depressão,suicídio é a única solução eficaz. Porto Alegre: ArtMed.Suicidas falham em todas as etapas do processode resolução de problemas. Apresentam DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004)dificuldades em identificar claramente problemas Estratégias Cognitivo-Comportamentaise metas, em gerar estratégias alternativas de de Intervenção em Situações de Crise,resolução e inclusive resistem a reconhecer Porto Alegre: ArtMed.estratégias viáveis de resolução quando estas SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras dalhes são sugeridas. Têm dificuldade, ainda, em Terapia Cognitiva, São Paulo: Casa do Psicólogo.implementar estratégias de resolução devido àdesmotivação inerente à depressão, em avaliarestratégias e monitorar resultados, e em gerarestratégias alternativas de resolução quando asestratégias iniciais falham. Finalmente, suicidas Ana Maria Serrademonstram uma reduzida tolerância à ansiedade PhD em Psicologia e Terapeutainerente ao processo de resolução de problemas Cognitiva pelo Institute ofe ao tempo de latência entre a identificação de Psychiatry da Universidadeum problema e a sua resolução. de Londres, Inglaterra.Vários programas de treinamento em habilidades Presidente Honorária da ABPCde resolução de problemas para depressivos e – Associação Brasileira desuicidas são relatados na literatura especializada. Psicoterapia Cognitiva.No caso específico da TC, o treinamento em Diretora do ITC – Instituto dehabilidades de resolução de problemas faz Terapia Cognitiva, que atua nasparte integrante de seu modelo aplicado,representando um dos dois pilares sobre os áreas de clínica, pesquisa,quais se apóia a intervenção cognitiva, ao lado consultoria e treinamentoda re-estruturação cognitiva. de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras,O papel do psicoterapeutaProfissionais devem refletir sobre esse aspecto dentre os quais um Curso dee definir seu posicionamento filosófico a respeito Especialização em Terapia Cognitivadessa difícil questão. Porém, alguns pontos devem credenciado pelo CFP – Conselhoser destacados. O psicoterapeuta tem uma Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com© Ana Maria Serra, PhD. Site: www.itc.web.comTodos os direitos reservados. Publicação e reproduçãoexclusivamente mediante autorização expressa da autora.