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Diaporama et enregistrement de la présentation des recommandations de pratique clinique sur l'épisiotomie, par B.Jaquetin, aux 29èmes journées nationales du Collège national des gynécologues ...

Diaporama et enregistrement de la présentation des recommandations de pratique clinique sur l'épisiotomie, par B.Jaquetin, aux 29èmes journées nationales du Collège national des gynécologues obstétriciens français, 2 novembre 2005 http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/conf2005/confs2005/020/index.htm

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Episiotomy clinical guidelines France 2005 Episiotomy clinical guidelines France 2005 Document Transcript

  • Transciption de la présentation orale des Recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur l'épisiotomie. Ce document est la transcription de l'intervention de B. Jacquetin lors des 29èmes journées du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), le 2 décembre 2005. Cette transcription est avec l'aimable autorisation du webmaster du site du CNGOF webmaster@cngof.org, qui nous prie - de ne pas dissocier le texte et les capture des diapositives - de mentionner que les seuls documents qui font foi et sont cautionnés par le CNGOF sont ceux qui figurent aux adresses suivantes Conclusions des RPC version courte, format html http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_14.HTM Conclusions des RPC version courte, format pdf http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/rpc_episio2005.pdf Présentation audio http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/conf2005/confs2005/020/
  • Diapo 1 Mesdames Messieurs, Chers collègues chers amis Je voudrais malgré cette heure tardive, très tardive, dire que j’apprécie le privilège qui m’a été fait d’assurer la présidence de ce groupe de travail sur l’épisiotomie, et en préambule dire que j’ai un tout petit peu de scrupules à parler d’épisiotomie alors qu’on nous a rappelé hier la fréquence et la gravité des mutilations sexuelles, les vraies (certains comprendront pourquoi je fais cette réflexion) et deuxièmement de nous avoir dit aujourd’hui qu’une femme mourait des suites de sa grossesse ou de son accouchement toutes les minutes.
  • Diapo 2 Ceci étant, comme vous le savez, ce geste extrêmement courant, est réalisé de façon très fréquente dans nos salles d’accouchement, et par conséquent il méritait peut-être d’être réétudié sur un plan scientifique. Je me suis appuyé sur un coordinateur. La férule de ce coordinateur très rigoureux a fait merveille. Nous avions les conseils très avisés sur le plan méthodologique de François Goffinet et nous nous sommes entourés bien sûr du collège national des sages femmes avec Madame Teurnier. Je ne re-cite pas les experts que j’espère vous avez écoutés mercredi. Ils ont fait un travail extrêmement précieux pour aboutir à ces conclusions.
  • Diapo 3 – Episiotomie : historique L’historique sera bref, rassurez vous. La première épisiotomie date sans doute de 1742. Et il y a eu des fortunes diverses de cette épisiotomie, mais progressivement un engouement assez considérable, qui a fait qu’elle s’est banalisée, puisque chacun sait qu’elle était pratiquée quasi systématiquement chez les primipares dans beaucoup d’établissements français. C’est en 1983 qu’une première revue de la littérature par Thaker et Banta (un des deux épidémiologistes je ne sais plus lequel) et qui a mis en évidence qu’il n’y avait pas d’étude scientifique randomisée prouvant l’intérêt de cette pratique devenue aussi courante. Et puis j’allais dire presque le coup d’arrêt à la pratique expansive de l’épisiotomie a été donné par Wooley en 1995. C’est une revue excellente et c’est celle qui m’avait fortement inspiré quand, dans les tous premiers je crois, à la société française de médecine périnatale en 1997, j’avais fait un exposé contre l’utilisation de routine de l’épisiotomie. Et puis pour couronner le travail il y a eu une méta analyse récente, donc cette année, de madame Katherine Hartmann et collaborateur dans le JAMA.
  • Diapo 4 – Episiotomie : les biais, les pièges ! Je voudrais d’emblée dire que le travail de ce groupe a été difficile car ce thème, banalisé comme je l’ai dit en débutant, est d’une approche scientifique très difficile. Je ne vais pas vous expliquer qu’il y a différentes façons de faire l’épisiotomie : elle peut varier dans son orientation, dans sa longueur cutanée, dans sa profondeur mais aussi et peut-être surtout dans la façon de la réparer. Aucune étude ne peut tenir compte de tous ces paramètres. Et donc ce caractère opérateur dépendant – je ne pense vexer personne en disant qu’un obstétricien convaincu du rôle du pubo-rectal va avoir plus souvent tendance à vouloir absolument le sectionner, qu’une sage femme, qui cherche essentiellement à préserver l’aspect de son périnée, va faire une incision peut-être plus médiane, peut être moins profonde. Quoiqu’il en soit, il est difficile de standardiser l’épisiotomie en tant que telle. Les classifications sont différentes : dans la littérature anglo-saxonne, on n’individualise pas l’expulsion, ce qui est bien dommage, on parle de second stage qui la partie entre dilatation complète et accouchement, vous le savez. Et puis les déchirures périnéales ne sont pas classées de la même façon. Mais ce n’est pas un problème majeur, je vous ai mis un tableau pour que vous cadriez bien vos idées mais ça ne nous a pas beaucoup gênés. Les définitions aussi sont différentes et je voudrais dire que : méfiez-vous quand on vous assène des taux de 10 % dans tel pays. Attention, si ce taux est exprimé par rapport à l’ensemble des naissances ou par rapport aux naissances par voie basse. Il est évident qu’à ce moment là, le taux de césariennes intervient considérablement dans ce chiffre. Donc méfiez-vous d’une approche et méfiez-vous d’un taux global qui n’a somme toute pas beaucoup de signification, je vous le dirai tout à l’heure.
  • Et puis, je vous demande d’accepter, on en a beaucoup discuté, nous avons fini par choisir le terme d’usage libéral versus restrictif. Pourquoi ? Il n’y a bien sûr aucune étude randomisée où d’un coté, il y avait 100% d’épisiotomies, et de l’autre coté 0 % d’épisiotomies, donc on essayait d’un coté de les faire assez largement et de l’autre coté de les restreindre au mieux. Je vous donnerai un exemple où vous verrez, mais je pourrais vous en donner beaucoup, pour vous montrer que d’une étude à l’autre le taux de restrictif, par exemple, varie d’un facteur 1 à 2, ce qui évidemment va peser sur les conclusions, y compris d’études randomisées. Enfin les conséquences lointaines, peut-être celles que vous aviez le plus a cœur, c'est-à-dire les conséquences sur les incontinences, les prolapsus sont très difficiles à évaluer puisqu’il faudrait évaluer des patientes 15, 20, 30 ans après leur accouchement. Notre but aussi n’était pas d’éradiquer l’épisiotomie et ceux qui espéraient ça peuvent quitter la salle et aller déjeuner, notre but...l’épisiotomie n’est sans doute pas un geste dramatiquement grave, ce n’est pas une maladie honteuse. Notre but n’était pas là. Le but idéal serait bien sûr de vous dire aujourd’hui, mais vous serez déçus, comment faire pour que le périnée, pas seulement la peau du périnée, pas seulement ce qui est apparent, mais véritablement les éléments nobles du périnée, essentiellement les éléments de soutien musculaire et sphinctérien, soient intacts ; et ça sortait un petit peu du cadre de notre débat; Diapo 5 Alors voila le tableau en question. Pour vous dire que ce qui nous intéresse essentiellement c’est les atteintes sévères du périnée.
  • Alors dans notre jargon français c’est des déchirures incomplètes du sphincter anal et complètes donc totales. Mais vous voyez que cela correspond, cette atteinte du sphincter anal, au stade 3 anglo-saxon, et que le stade 4 va inclure alors le sphincter anal interne. Nos collègues anglo-saxons attachent beaucoup plus d’importance à ces lésions et recherchent les lésions du sphincter anal interne (c’est loin d’être commode). Par contre il y a toujours une atteinte de la muqueuse ano-rectale dans ce stade 4. Donc quoique qu’il en soit nous regrouperons dans « atteintes sévères » les stades 3 et 4 qui sont vos déchirures incomplètes et complètes et bien sur la complète compliquée qui intéresse la muqueuse ano- rectale. Ce sont les atteintes du sphincter anal qu’il faut éviter à tout prix. Diapo 6 – Fréquence et épidémiologie Il est difficile de préciser la fréquence car il y a d’extrêmes variations entre les différents pays (j’y ai déjà fait allusion : on ressort très souvent ces taux de 10-15% dans certain pays), des régions dans un même pays, les établissements qu’ils soient hospitaliers ou libéraux, et qu’ils soient de très grand volume ou de petit volume, et enfin les professionnels. Plusieurs études ont comparé, évidemment, le taux ne va pas être le même selon un obstétricien âgé, un obstétricien en formation, une sage femme. Les caractéristiques...alors pardonnez moi le taux brut il faut bien qu’on le dise. Retenez en gros qu’il y a actuellement à peu près 50% d’épisiotomies qui sont faites, à peu près 70% chez les primipares (ce n’est pas si mal y’a pas si longtemps c’était 90%), et 30% chez les multipares.
  • Mais il y a des variations considérables sur le plan sociodémographique, ces taux varient selon l’âge, selon l’ethnie, et beaucoup d’autres facteurs, ce qui me fait dire souvent que toutes les femmes ne sont pas égales devant le risque de déchirures périnéales. Et ces facteurs ethniques cachent en fait des variations de la typologie du collagène. Il y a beaucoup d’études fondamentales qui essayent de démontrer le rôle de cette typologie dans l’élasticité tissulaire, c’est bien évident, mais aussi dans les possibilités de restauration des tissus lésés au cours de l’accouchement, et bien entendu au long cours sur les taux de prolapsus et d’incontinence. Donc là encore ce paramètre n’est jamais pris en compte dans nos études. Il faut savoir qu’il explique certainement des différences de fréquences d’épisiotomies selon les pays. Et puis les conditions obstétricales, que je ne vais pas détailler là (on va y reviendra un petit peu dans les situations où l’on pensait qu’elle devait être systématique, cette épisiotomie) et bien entendu ces conditions obstétricales, par exemple l’analgésie péridurale mais bien d’autres, vont faire qu’idéalement il faudrait que nous puissions toujours ajuster les taux d’épisiotomies aux facteurs de risque qui sont parfois extrêmement nombreux et très intriqués, ou bien isoler des populations homogènes, par exemple la primipare sans aucun facteur de risque. Et c’est très difficile à réaliser. Ce taux est élevé, on en est tous d’accord. Il est en réduction progressive. Nous avons résisté à la tentation, qui nous paraissait déraisonnable, de fixer un taux au dessous [note du transcripteur : il faut sûrement comprendre "au dessus"] duquel vous seriez pointés du doigt ou encore pire qui aurait permis d’évaluer la qualité de vos soins. Je pense que nous ne jouons pas dans cette cour là. Mais on pense que raisonnablement - en tout cas il nous paraît réaliste d’imaginer qu’en se donnant un petit peu de mal, nous puissions passer notre taux national à moins de 30%, et le temps faisant son œuvre, pourquoi pas continuer à descendre, s’il apparaît que dans notre pays comme dans ceux qui l’ont réduite, cela n’entraîne pas de conséquence négative chez nos accouchées.
  • Diapo 7 – Peut-on réduire les taux? Alors peut-on les réduire, ces taux ? Certainement. Il faut à la fois avoir une politique incitative, ça sera bien sûr mon message peut-être principal : faites vraiment un effort pour réduire vos taux d’épisiotomie. Mais aussi une amélioration continue de la formation (sic) … Une amélioration de la formation continue (pardonnez-moi), qui va inclure bien sûr des formations théoriques, pratiques, des audits. Le rôle d’un leader qui va essayer de faire une rétro information sur son personnel en demandant à chacun d’entre nous d’analyser – à chacune de nos sages-femmes - d’analyser objectivement son taux d’épisiotomie et de se poser la question : « était-ce toujours bien justifié de la faire ? ». On a essayé de voir bien sûr tout ce qui a été proposé pour non pas uniquement diminuer l’épisiotomie mais pour améliorer le confort périnéal. Il est ainsi du massage périnéal, il est ainsi de la rééducation du périnée avant l’accouchement. Et on a trouvé, malheureusement, une relation négative, de grade B, entre ces méthodes qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Il n’y a pas assez de données encore à l’heure actuelle pour savoir si la préparation à l’accouchement au sens large joue un rôle sur le taux d’épisiotomie. On peut imaginer qu’elle puisse jouer un rôle plutôt favorable. Par contre il est bien démontré que le soutien continu par un praticien attentif pendant la grossesse et pendant l’accouchement, situation idéale bien sûr à l’échelon individuel, avec un grade B, soit un facteur favorable pour réduire le taux d’épisiotomie.
  • Alors que tout ce que l’on a pu décrire sur les postures, en particulier les postures verticales au sens large, à la différence de la posture couchée sur le dos, les modes de poussées, les modes de dégagement de la tête fœtale, qui toutes plus ou moins sont empreintes d’un taux d’empirisme assez marqué, il faut le reconnaître. Eh bien il y a malheureusement un grade B pour dire que ces données à l’heure actuelles sont insuffisantes. Mais je voudrais nuancer ça par l’idée que tout de même l’organisation moins directive de l’accouchement, une plus grande mobilité de la patiente, un choix plus large de ses postures pourraient améliorer la situation. Et que diable qu’attendons-nous pour faire en France une étude multicentrique essayant enfin d’apporter une preuve à ces tentatives que font les uns ou les autres ? Diapo 8 – Bénéfices supposés C’est peut être là que la situation est la plus négative, pour ne pas dire désastreuse. Parce que bien sûr vous faisiez des épisiotomies avec l’espoir de limiter les déchirures graves du périnée. Je vais vous dire malheureusement, ça ne marche pas. Mais on pouvait espérer tout de même avoir à long terme une protection sur prolapsus et incontinence. Eh bien, comme vous le voyez, il y a un grade A, une évidence majeure pour dire que faire une épisiotomie n’empêche pas les déchirures graves du périnée. Je suis désolé, mais là dessus nous n’avons plus aucun doute. Avec une petite réserve, c’est qu’à ce moment là, et c’est assez logique, on verra plus de déchirures
  • antérieures, des déchirures souvent para urétrales ou du-cul-de sac vaginal antérieur qui semblent jusqu’ici de beaucoup moins d’importance que les déchirures postérieures, puisqu’il est fortement démontré que les séquelles, en particulier de l’incontinence, sont liées à des lésions du périnée postérieures. Alors nécessité de formation au diagnostic lésionnel car on dit on est capable ou on n’est pas capable de réduire ces déchirures là. Encore faut-il savoir les reconnaître… et je ne suis pas convaincu que chacun ici dans cette salle sache parfaitement identifier, dans tous les cas, une lésion du sphincter anal, c’est très difficile dans les conditions de l’accouchement immédiat, ça demande une formation spécifique. Nos collègues anglo-saxons ont fait d’énormes efforts pour cela. Nous devrions les suivre. Et il n’y a pas de prévention de l’incontinence urinaire (car ça c’est assez facile à tester avec un délai raisonnable). Grade A pour l’incontinence urinaire d’effort, ce qui parait logique. Grade B seulement pour les incontinences par miction impérieuse ou urgenturie où, évidemment, le mécanisme étant différent et pas purement anatomique, il est normal que la corrélation soit moins forte. Il n’y a pas, et c’est là le vrai drame, de réduction de l’incontinence fécale par l’utilisation de l’épisiotomie de façon large, libérale. En effet c’est, et je devrais dire, dans le premier trimestre, il a été démontré avec une recommandation de type C que la réalisation large de l’épisiotomie accentuait pendant le premier trimestre la fréquence de l’incontinence fécale. Admettons que ça n’ait pas de conséquence ultérieure. Retenez quand même que, dans la population française, le taux d’incontinence anale à l’heure actuelle est de 8 à 11 %, qu’on estime que 90% de ces incontinences anales sont d'origine obstétricale. Eh bien l’épisiotomie ne peut pas être une solution à cette incontinence fécale post obstétricale. Et enfin il n’y a pas de données pour prouver que le prolapsus ait une prévention, il n’y a pas assez de données. Mais, là aussi c’est perturbant, il y a une évidence de grade B montrant qu’il y a une réduction temporaire de la force musculaire périnéale des femmes ayant subi une épisiotomie. Vous voyez que c’est très négatif comme constat.
  • Diapo 9 – Politique libérale ou restrictive? Alors là je peux aller vite. Puis il y a d’autres raisons d’aller vite : c’est que il n’y a vraiment aucun bénéfice prouvé à réaliser une politique libérale (c'est-à-dire l’utilisation assez large de l’épisiotomie) autant sur le plan fœtal – on espérait que l’accélération de l’expulsion puisse avoir des effets favorables ? Si on prend des critères objectifs de la souffrance néonatale, non. Il n’y en a aucun sur le plan maternel, (c’est un grade A) Donc si vous ne retenez qu’un message : vous n’avez aujourd’hui aucune raison de faire à titre systématique une épisiotomie au cours de l’accouchement pour un bénéfice maternel.
  • Diapo 10 - indications obstétricales spécifiques Alors vous allez me dire : mais il y a quand même des situations obstétricales tout à fait spécifiques où l’épisiotomie s’impose. Ce tableau ne parle que des situations où l’épisiotomie serait réalisée de façon systématique, entendons-nous bien. Eh bien, la pratique systématique n’est pas recommandée chez la primipare. Bon, j’espère que c’est bien clair, il n’y pas de raison de faire systématiquement une épisiotomie (grade B) chez la primipare. Elle n’est pas recommandée dans les extractions instrumentales. Alors un tout petit bémol. Le forceps plus l’épisiotomie égalent plus de lésions périnéales. Mais, contrairement à ce que certains ont voulu dire, il n’y a pas de relation de cause à effet prouvée entre épisiotomie et déchirure périnéale. Bien sûr, on ne fait pas un forceps par hasard. Travail long, anomalie du rythme cardiaque fœtal, macrosomie, dystocie osseuse etc etc alors évidemment les facteurs cumulés vont prouver cela. Par contre, et c’est tout de même intéressant, la ventouse (et c’est une évidence de grade A), la ventouse s’accompagne de moins d’épisiotomies – on peut faire moins d’épisiotomies quand on réalise une ventouse - et s’accompagne de moins de déchirures périnéales sévères. Donc pas de systématique dans l’extraction instrumentale, et si un instrument doit être choisi, franchement : la ventouse. Les manoeuvres obstétricales, bon, je ne vais pas les décrire là, vous les connaissez toutes, vous êtes sans doute dans certaines situations plus à l’aise pour faire cette manœuvre, là encore pas de preuve scientifique. Je ne vous dis pas ‘ne le faites jamais’, je vous dis ‘ne le faites pas systématiquement’. Et plus étonnant, et c’est la seule que je voulais citer, je vais vous montrer pourquoi, dans les périnées prêts à se rompre. Parce que qui d’entre nous pourrait imaginer que à ce moment là, quand on a sous les yeux ce périnée blanc qui va éclater, on ne puisse avoir un bénéfice à faire cette épisiotomie? L’étude de Dannecker
  • en 2004 montre que non, et qui si vous ne faites pas systématiquement une épisiotomie, vous aurez trois fois plus souvent des périnées intacts. Je ne dis pas des femmes qui n’ont pas d’épisiotomie, des périnées intacts. Alors vous voyez que l’on peut se tromper même sur ce critère là. Et je voulais en profiter pour dire : Attention, ne prenez pas à la lettre forcément chacune des ces études randomisées. L’utilisation dans cette situation d’un périnée prêt à se rompre, dans le versant libéral c’était 77%, mais dans le versant restrictif il y en a quand même 41% des patientes qui ont une épisiotomie. Donc il faut le pondérer en fonction de ces chiffres. Même les antécédents de déchirure grave ou de mutilation, que j’évoquais en tout début, ne sont pas une indication à la faire systématiquement, de la même façon que dans les indications fœtales (et c’est un grade C). Par conséquent c’est là que l’expertise clinique du praticien va jouer pour juger si dans ces situations là il y a des indications à faire l’épisiotomie, encore une fois je vous dis, pas systématique. Diapo 11 – Techniques d’épisiotomie Alors on ira vite sur les techniques parce que là il s’agit plus du domaine du consensus professionnel, de l’accord professionnel que de véritablement études épidémiologiques très fortes sur le plan scientifique. Par contre, de grâce, soignez l’anesthésie des patientes qui ont une épisiotomie et qui vont être réparées. La rachi anesthésie est plus efficace que tous les autres modes d’anesthésie (c’est un grade B). Et si vous ajoutez un morphinique liposoluble aux produits utilisés dans cette anesthésie loco régionale, vous allez améliorer le confort des patientes (c’est un grade B).
  • Episiotomie proprement dite :j’ai mis, pour faire plaisir à certains, dans la salle, « un grade A discuté », en tous cas je ne céderai pas et je ne mettrai pas là accord professionnel, il y a vraiment dans la littérature les preuves incontestables que réaliser des épisiotomies médianes entraîne plus de lésions du sphincter anal. Et si consensus il y a, si accord professionnel il y a – et alors là je parle de ma chapelle, de l’uro-gynécologie, que je fréquente très régulièrement - il y a vraiment un accord professionnel pour dire que nous n’avons pas, à l’heure actuelle, les moyens techniques suffisants pour réparer de façon correcte et à long terme les lésions du sphincter anal de la femme. Donc, il ne faut pas faire d’épisiotomie médiane. Et les techniques de réparation soutiennent bien sûr l’avantage aux fils résorbables. Ceux qui veulent vraiment des points techniques liront les documents que nous [avons]. Mais j’insiste encore, je l’ai dit, les Anglo-saxons ont des mannequins anatomiques, ont des vidéo, font des sutures sur des tissus animaux contenant des sphincters. On a beaucoup à faire dans ce domaine même si, on le rappelait hier, il y a un film sur l’épisiotomie dans les collections du collège. Diapo 12 – Soins en suites de couches Dans les soins en suite de couches là encore c’est plus un accord professionnel. Je vous signale que l’utilisation libérale d’un antiseptique n’a fait pas non plus la preuve de son efficacité et que l’utilisation du sèche-cheveux, pourtant largement utilisé, est du plus profond empirisme. En ce qui concerne la douleur, les moyens non médicamenteux ne sont pas efficaces (c’est un grade C), les anti-inflammatoires non-stéroïdiens le sont (c’est un grade A). Donnez des anti-inflammatoires non- stéroïdiens à vos patientes, et sachez que les anesthésiques locaux ont peu d’efficacité (j’aurais du mettre un caractère négatif) et c’est un grade C. Par contre, sur l’argument de l’allaitement, ne privez pas vos patientes, les AINS pendant quelques jours ne sont pas contre indiqués même en cas d’allaitement.
  • Diapo 13 - Complications immédiates Il y a un peu plus d’hémorragies du post partum (c’un grade B) quand on fait des épisiotomies plutôt qu’un périnée intact, ça va de soi, mais plutôt qu’une déchirure du périnée. Il y a, je le redis, une augmentation des déchirures sévères en cas d’épisiotomie médiane, donc des déchirures atteignant le sphincter anal. Il n’y a pas de d’augmentation des déchirures sévères quand on fait une politique restrictive (grade B). Ça veut dire que les services, les hôpitaux, les pays qui ont réduit leur taux d’épisiotomie, étudiant ça sur plusieurs années, certains une dizaine d’années, montrent que en ayant beaucoup réduit le taux d’épisiotomie, ils n’ont pas augmenté le taux de lésions sévères du périnée, cqfd.
  • Diapo 14 - Complications précoces Les douleurs : il y a des différences immédiates entre épisiotomie et ‘non épisiotomie et déchirure simple’ mais il n’y a pas de différence statistique à 3 mois (c’est un grade B). Il y une meilleure cicatrisation à 7 jours dans une politique restrictive c’est aussi un grade B, mais infections et hématomes sont identiques (grade C) [note du transcripteur : la diapo indique grade B, la présentation orale grade C - le rapport écrit des conclusions : grade B] dans les deux populations. Et à long terme bien sûr il n’y a pas de différence dans la date de reprise des rapports sexuels mais plus de dyspareunie après épisiotomie - pour raisons mécaniques , physiques et psychologiques sans doute, mais pas de différence à distance (c’est un grade A). Et il y sur des cicatrices d’épisiotomie de temps en temps, vous le savez, des séquelles du type granulomes, endométrioses et bien d’autres.
  • Diapo 15 - Conclusion En conclusion je voudrais insister sur le fait que même si nous nous sommes basés sur des chiffres, l’ensemble du groupe est parfaitement prêt à admettre que l’épisiotomie reste un acte individuel et que la patiente doit avoir une information, pensez-y, elle doit avoir une information libre et éclairée, comme chacun sait, et c’est en conformité avec les recommandations de l’HAS en 2005 « Comment informer les femmes enceintes ». Il y a une dimension psychologique qui là encore, même à travers les chiffres, ne nous a pas échappée, et encore une fois que ce n’est certainement pas une banale incision chirurgicale que d’inciser le périnée d’une jeune femme. Mais je voudrais que vous perdiez l’idée qu’il y a un bénéfice, dans la très grande majorité des cas à faire une épisiotomie - il n’y a pas de bénéfice prouvé à la faire - et que par conséquent la réalisation de cette épisiotomie devrait être une décision réfléchie, encore une fois acceptée par la patiente, d’un praticien conscient qu’elle ne peut être réalisée que de façon élective. C’est la conclusion que j’ai mis dans notre document que vous avez entre les mains. Merci de votre attention. (5 secondes d’applaudissements, coupé) Transcription écrite par Nelly et Emmanuelle, Mars 2006, à partir de la version disponible sur le site du CNGOF : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/conf2005/vendredi_2005.htm