Neumonía en pediatría

43,475 views
42,868 views

Published on

neumonía en pediatría
puntos controversiales en el diagnóstico y manejo

Published in: Health & Medicine, Technology
3 Comments
46 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
43,475
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
19
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
3
Likes
46
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Neumonía en pediatría

  1. 1. MR1 pediatría. Eduardo Ojeda Lewis 2009
  2. 2. Epidemiologia de la neumonía adquirida en la comunidad <ul><li>146 a 159 millones de caso al año en países en desarrollo y 4 millones de muertes al año </li></ul><ul><li>En países en desarrollo: 0.280 episodios por niño al año </li></ul><ul><li>En países desarrollados: 0.026 episodios por niño por año </li></ul><ul><li>La incidencia en Europa y Norteamerica es de 34 – 40 por 1000 </li></ul>
  3. 3. Etiología <ul><li>Establecer la etiología en forma individual es muy difícil, dado que el cultivo de tejido pulmonar es invasivo y casi nunca se realiza </li></ul><ul><li>Los cultivos de esputo generalmente no reflejan de forma precisa la causa </li></ul><ul><li>Las bacterias más frecuentemente asociadas: S. Pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae </li></ul><ul><li>Los virus son causa destacada de la neumonía en niños (VRS, influenzae, parainfluenzae, adenovirus, rinovirus, metaneumovirus) </li></ul>
  4. 4. Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, Behrman RE: Nelson Essentials of Pediatrics , 5ta edicion, Filadelfia 2006, pg 504 Grupo de edad Patógenos frecuentes (en orden de frecuencia) Recién nacidos ( <1 mes) Streptococos del grupo B, E. Coli y otros Gram (-), S. pneumoniae, H. Influenzae, Listeria monocytogenes 1 – 3 meses -Neumonia febril -Neumonia no febril VRS, otros virus respiratorios, S. pneumoniae, H. influenzae C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, CMV 3 – 12 meses VRS, otros virus respiratorios, S. pneumoniae, H. influenzae, C. trachomatis, M, pneumoniae, streptococos grupo A (pyogenes) 2 – 5 años VRS, otros virus respiratorios, S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, S. del grupo A 5 – 18 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus de la influenza, adenovirus, otros virus respiratorios > De 18 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus de la influenza, adenovirus, otros virus respiratorios
  5. 5. Etiologia <ul><li>Durante muchos años se han realizado diferentes estudios para demostrar el rol de los diferentes agentes infecciosos en la etiologia de la neumonia, implementando diferentes metodos de diagnostico, desde el cultivo de muestras de esputo, punciones del parenquima pulmonar hasta pruebas geneticas (PCR), sin embargo, ninguno de los estudios ha definido la etiologia claramente. </li></ul><ul><li>“ Una cosa si es segura: mientras mas son las pruebas (tests) realizados, mas son los agentes potencialmente implicados” (N Engl J Med, Vol. 346, No. 6. February 7, 2002) </li></ul>
  6. 6. Patogenia <ul><li>Neumonia viral – diseminacion de la infeccion desde las vias aereas superiores, se acompaña de lesion del epitelio respiratorio y obstruccion de las vias aereas. </li></ul><ul><li>M. pneumoniae causa un proceso muy similar al viral. </li></ul><ul><li>S. Pneumoniae produce edema local, con proliferacion bacteriana y extension a zonas adyacentes, lo cual produce la afectacion lobular </li></ul><ul><li>S. aureus produce extensas areas de necrosis hemorragica y cavitacion del tejido pulmonar </li></ul>
  7. 7. Cuadro clinico <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Taquipnea (hallazgo mas habitual) </li></ul><ul><li>Uso de musculatura accesoria (retracciones inter, subcostales y supreaesternales, aleteo nasal) </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Fatiga muscular (sobre todo en lactantes) </li></ul><ul><li>Sibilancias y crepitantes </li></ul>
  8. 8. Diagnostico Adaptado de : N Engl J Med, Vol. 346, No. 6. February 7, 2002 Micro organismo Metodo de diagnostico Comentario Virus (VRS, Adenovirus, Influenza, Parainfluenza) Identificacion del virus en la secrecion nasofaringea (inmunofluorescencia, PCR) El cultivo tambien sirve, pero el resultado tarda varios dias Chlamydia (trachomatis, pneumoniae) Identificacion del germen en la secrecion nasofaringea o en test de PCR Para C. trachomatis la prueba de Anticuerpos IgM puede ser util La conexion de C. Pneumoniae en niños no esta bien establecida, no asi en adolescentes Mycoplasma pneumoniae Hallazgo de las crioaglutininas (en titulos > 1:128) o anticuerpos IgM en plasma en la fase tardia del periodo agudo en la fase temprana de la reconvalescencia , asi como PCR positivo en secreciones de la garganta Bacterias Identificacion en cultivos de sangre o liquido pleural Es un metodo de muy baja sensibilidad, pero es casi lo unico disponible en niños Legionella pneumophila Identificacion en el esputo o aspirado traqueal o antigeno en la orina o hallazgo de por lo menos 4 veces los valores de anticuerpos en sangre en la fase aguda de la enfermedad
  9. 9. Neumonía típica vs atípica <ul><li>En los adultos y adolescentes están descritas dos formas de presentación de la neumonía: la típica y la atípica. </li></ul><ul><li>Sin embargo, en lo niños pequeños esta diferenciación es mucho más complicada de realizar. </li></ul><ul><li>En cuatro grandes series, en las cuales los investigadores buscaron relacionar los hallazgos clínicos, radiológicos a la etiología, encontraron sorprendentemente que los sintomas y signos fueron similares para todo el espectro etiológico. (Turner y cols, Ramsey y cols, Paisley y cols, ) </li></ul>
  10. 10. Neumonía bacteriana vs viral <ul><li>En un estudio las neumonías bacterianas se diferenciaron de las virales, sólo en la prevalencia mayor o menor de conjuntivitis (27% vs 8%) y de OMA (42% vs 22%) </li></ul><ul><li>En otro estudio, las sibilancias fueron mas frecuentes en neumonías virales que en las bacterianas, pero los sintomas “clasicamente”virales como: rinorrea, mialgia y enfermedad en los miembros de la familia; no lo fueron. </li></ul>
  11. 11. Neumonía bacteriana vs viral <ul><li>De la misma forma, no hay presentaciones radiográficas que puedan diferenciar claramente entre etiología viral y bacteriana. Sin embargo, hay algunos estudios (como el de Korppi, 1993), que mencionan que las imágenes con patrón alveolar (lobar) “son indicadores poco sensibles, pero razonablemente específicos de infección bacteriana”. </li></ul><ul><li>Los exámenes de laboratorio se comportan de la misma manera. </li></ul><ul><li>La Proteína C reactiva (valores mayores de 40mg/l) y la cuenta de neutrófilos (mayor de 9000 cel/l) son los valores más confiables para detectar infección bacteriana </li></ul>
  12. 12. El rol de la Rx en el diagnóstico <ul><li>Aun cuando la radiografía no cuenta con la sensibilidad y especificidad suficientes, se considera que en los extremos de las presentaciones radiográficas predominan etiologías diferentes. </li></ul><ul><li>Así, las imágenes reticulares y lineales difusas generalmente responden a etiología viral </li></ul><ul><li>Las imágenes que dictan afección pleural o consolidados focales densos (patrón alveolar) se refieren a etiología bacteriana </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Se ha propuesto una escala que intenta objetivar los hallazgos en las radiografías incrementando su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico radiológico de la neumonía </li></ul>
  14. 14. <ul><li>De acuerdo a los estudios realizados por Torres y colaboradores (que fueron similares a los resultados de Khamapirad) las neumonías bacterianas obtuvieron un puntaje promedio de 3,9 ± 0.92 versus las neumonías virales, las cuales obtuvieron en promedio un puntaje de – 1,6 ± 1,3. Siendo los 2 pts. como el mejor nivel de corte para diferenciar la neumonía bacteriana de la viral </li></ul>
  15. 15. Lóbulo Superior Derecho
  16. 16. Lóbulo Superior Derecho
  17. 17. Lóbulo Medio Derecho
  18. 18. Lóbulo Medio Derecho
  19. 19. Lóbulo Inferior Derecho
  20. 20. Lóbulo Inferior Derecho
  21. 21. Lóbulo Inferior Izquierdo
  22. 22. Lóbulo Inferior Izquierdo
  23. 23. Lóbulo Superior Izquierdo con la Língula
  24. 24. Lóbulo Superior Izquierdo con la Língula
  25. 25. Língula
  26. 26. Lóbulo Superior Izquierdo
  27. 27. Diagnostico <ul><li>Para asuntos practicos, puede bastar con el diagnostico basado en los datos clínicos, epidemiológicos, hallazgos radiológicos, y algunos exámenes laboratoriales como hemograma, VSG, Proteina C reactiva. </li></ul>
  28. 28. Tratamiento * Si se piensa en S. aureus indicar Oxacilina o Vancomicina ** en niños menores de 6 meses no usar eritromicina, mejor azitromicina Datos modificados de McIntosh and Harper. Grupo de edad Paciente ambulatorio Hospitalizado, sin infiltrado lobar y/o efusión pleural Hospitalizado, con signos de sepsis, infiltrado alveolar, efusión pleural o los tres 0 - 20 d Hospitalizar Ampicilina + Gentamicina con o sin Cefotaxima Ampicilina + Gentamicina con o sin Cefotaxima * 3 s - 3 m Si está afebril dar Eritromicina: 30-40mg/kg/día en 4 tomas o Azitromicina: 5 – 10mg/kg/día por 4 días Si está con fiebre – hosiptalizar Si está afebril: Eritromicina IV 40mg/kg/día en 4 dosis** Si está febril: agregar cefotaxima 200mg/kg/día en 3 dosis Cefotaxima IV 200mg/kg/día en 3 dosis* 4 m - 4 a Amoxicilina oral 80 a 100mg/kg/día en 3 dosis Si aparenta etiología viral no dar antibioticos Ampicilina IV 200mg/kg/día en 4 dosis Cefotaxima IV 200mg/kg/día en 3 dosis ó Cefuroxima IV 150mg/kg/día en 3 dosis* 5a – 15a Eritromicina 40mg/kg/día en 3 dosis o Claritromicina 15mg/kg/día en dos tomas o Azitromicina 5 – 10mg/kg/día. En niños ≥8 años considerar Doxiciclina 4mg/kg/día en 2 dosis Eritromicina IV 40mg/kg/día en 4 dosis o Azitromicina 5mg/kg/día. En niños ≥8 años considerar Doxiclina IV 4mg/kg/día en 2 dosis. Si hay evidencia de infección bacteriana agregar ampicilina Cefotaxima IV 200mg/kg/día en 3 dosis o Cefuroxima 150mg/kg/día en 3 dosis* Considerar agregar Azitromicina si el paciente no va bien
  29. 29. Complicaciones de la neumonía <ul><li>Derrame paraneumónico, los gérmenes más relacionados a esta entidad son S. Aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes. </li></ul><ul><li>Meningitis, osteomielitis, artritis séptica; principalmente en los casos de neumonía bacteriana debido a la siembra hematógena. </li></ul><ul><li>Pericarditis </li></ul>
  30. 30. Criterios de Light Criterio Trasudado Exudado Apariencia Transparente Turbia Recuento celular Menos de 1000 Más de 1000 Tipo de células Mononuclear Polimorfonuclear DHL Menos de 200UI Más de 200UI Relación DHL pleu/plas Menos de 0.6 Más de 0.6 Proteinas Menos de 3 gramos Más de 3 gramos Relación prot. Pleu/plas Menos de 0.5 Más de 0.5 Glucosa Baja Normal Ph Normal Bajo (7.20 – 7.40) Gram Negativo Gen. positivo
  31. 31. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía infantil no severa ( Lancet Infect Dis 2009; 9: 185-96) <ul><li>Objetivo 1: </li></ul><ul><ul><li>Identificar el antibiótico de primera línea más apropiado </li></ul></ul><ul><li>Recomendación 1: </li></ul><ul><ul><li>Amoxicilina debe ser el antibiótico de preferencia en casos de neumonía no severa en niños. Dosis: 50mg/kg por día dividido en dos tomas con una duración de 3 días en zonas de baja prevalencia de infección por VIH y de una duración de 5 días para zonas con prevalencias altas de infección por VIH. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cotrimoxazol en dosis de 8mk/kg por día puede ser aun una buena opción pero sólo en los países o regiones donde los estudios demuestren sensibilidad de los gérmenes a este antibiótico </li></ul></ul>
  32. 32. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía infantil no severa ( Lancet Infect Dis 2009; 9: 185-96) <ul><li>Objetivo 2: </li></ul><ul><ul><li>Definir la “falla al tratamiento” </li></ul></ul><ul><li>Recomendación 2: </li></ul><ul><ul><li>Falla al tratamiento se define como la situación en la que se desarrolla tiraje subcostal, cianosis central, estridor en reposo o signos de alarma (imposibilidad de beber o comer, convulsiones, vómitos persistentes, letargo y/o inconsciencia) en cualquier momento durante la enfermedad del niño o la persistencia del incremento de la respiración rápida luego de 72 horas de tratamiento (48 horas en las regiones con altas tasas de infección por VIH). </li></ul></ul>
  33. 33. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía infantil no severa ( Lancet Infect Dis 2009; 9: 185-96) <ul><li>Objetivo 3: </li></ul><ul><ul><li>Aclarar cuándo es necesario cambiar de antibiótico en un niño que no requiere ser referido </li></ul></ul><ul><li>Recomendación 3: </li></ul><ul><ul><li>Un sistemático estudio debe ser realizado en los niños en los que se ha definido la falla al tratamiento. Existen muchas causas para la falla y la falta de sensibilidad de la bacteria al medicamento de primera línea es sólo una de ellas. El trabajador de salud debe seguir un protocolo que le permita identificar la causa de la falla al tratamiento antes de decidir el cambio de antibiótico </li></ul></ul>
  34. 34. Causas de falla al tratamiento Causa Frecuencia Solución Error de diagnóstico Reactividad bronquial / Asma Común Referencia médica Malaria Depende de área geográfica Examen sanguíneo Cuerpo extraño Raro Estudio hospitalario Anemia Raro Estudio hospitalario Enfermedad cardiaca Raro Estudio hospitalario Falla del huésped Infección VIH Depende del área geográfica Estudio hospitalario Desnutrición Depende del área geográfica Estudio hospitalario Malformación pulmonar Raro Estudio hospitalario Complicaciones (empiema, Absceso) Raro Referencia a hospital Germen no susceptible
  35. 35. Ejemplo de algoritmo que se puede seguir para reconocer la necesidad de cambio de antibiótico propuesto por el autor de la revisión. No está validado. Tomarlo sólo como ejemplo
  36. 36. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía infantil no severa ( Lancet Infect Dis 2009; 9: 185-96) <ul><li>Objetivo 4: </li></ul><ul><ul><li>Prescribir el antibiótico más apropiado de segunda línea para aquellos niños catalogados con falla al tratamiento </li></ul></ul><ul><li>Recomendación 4: </li></ul><ul><ul><li>En estos niños se puede usar Amoxicilina con ácido clavulánico en dosis de 80 – 90 mg/kg/día, durante 5 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para niños de 3 años de edad se puede agregar un macrolido disponible (eritromicina 50mg/kg/día dividida en 4 tomas por 7 días) </li></ul></ul><ul><ul><li>A los niños que fallen a Cotrimoxazol se les debe administrar Amoxicilina a dosis de 50mg/kg/día por 5 días </li></ul></ul>
  37. 37. Cuándo hospitalizar? <ul><li>En niños › de 1 año: </li></ul><ul><ul><li>Cianosis o saturación ≤ de 92%| </li></ul></ul><ul><ul><li>FR ≥ 50x’ </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para respirar en cualquier grado </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos de deshidratación </li></ul></ul><ul><ul><li>Incapacidad familiar para el cuidado </li></ul></ul><ul><li>En Lactantes: </li></ul><ul><ul><li>Cianosis central o saturación ≤v de 92% </li></ul></ul><ul><ul><li>FR ≥ 70x’ </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para respirar en cualquier grado </li></ul></ul><ul><ul><li>Pausas respiratorias </li></ul></ul><ul><ul><li>Rechazo significativo al alimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Incapacidad familiar para el cuidado </li></ul></ul>
  38. 38. Zinc y neumonía <ul><li>Un estudio realizado en Bangladesh demostró que la administración de Zinc a niños menores de 2 años redujo sustancialmente la incidencia de neumonía y otras enfermedades del tracto respiratorio, con dosis semanales de 70mg </li></ul><ul><li>El efecto preventivo del zinc se incrementó con la severidad de la enfermedad, redujo la morbilidad: </li></ul><ul><ul><li>De las IRA del tracto superior en 8% </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronquiolitis en 12% </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía en 17% </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía severa en 49% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad por neumonía en 100% </li></ul></ul>
  39. 39. Bibliografía <ul><li>McIntosh, K. “Community adquired pneumonia in children”. N Engl J Med, Vol. 346, No.6. February 7, 2002. </li></ul><ul><li>Torres, F. et al. “Habilidad de la radiografía de torax para predecir etiología en niños hospitalizados con neumonía”. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (4): 428-431. </li></ul><ul><li>Gavin B Grant et al. “Recommendations for treatment of childhood non-severe pneumonia”. Lancet Infect Dis 2009; 9: 185-96 </li></ul><ul><li>Esteban, M. “Examen radiográfico del tórax en las neumonías de probable causa bacteriana”. Arch Pediatr Urug 2002; 73 (1): 15-21 </li></ul><ul><li>Lagos, R et al. “El uso de la radiografía de tórax para la vigilancia de neumonías bacterianas en niños latinoamericanos”. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 13(5), 2003 </li></ul><ul><li>Abdullah Brooks et al. “Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial”. Lancet 2005; 366:999-1004 </li></ul><ul><li>Ucrós Rodriguez, Santiago et al. “Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia”. Editorial Medica Internacional. Bogota-Colombia. 2003 </li></ul>

×