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Investigacion efectiva de incidente
 

Investigacion efectiva de incidente

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    Investigacion efectiva de incidente  Investigacion efectiva de incidente Presentation Transcript

    • Investigación efectiva de Incidentes Presentaciones ofrecidas por: Ing. Carlos Rojas Ciudad www.kcmconsultores.com contacto@kcmconsultores.comTitu Cusi Hualpa N° 261 Urb. Santa María – Trujillo Cel: 949748074 – Cel: 103*8029
    • Algunos aspectos legales (D.S.009-2005-TR):Artículo 31º.- La investigación de losaccidentes, enfermedades e incidentesrelacionados con el trabajo y sus efectosEn la seguridad y salud , debe permitiridentificar los factores de riesgo en laOrganización, las causas inmediatas(AS y CS), las causas básicas (FP y FT) yCualquier deficiencia del SGSS, para laplanificación de la acción correctivaPertinente.
    • Algunos aspectos legales (D.S.009-2005-TR):Artículo 48º.- El empleador deberealizar una investigación, cuandose hayan producido daños en lasalud de los trabajadores ocuando aparezcan indicios de quelas medidas de prevenciónresultan insuficientes, a fin dedetectar las causas y tomar lasmedidas correctivas al respecto.Artículo 54º.- El empleador debe informar por escrito ala Autoridad Administrativa de Trabajo, ... Los resultadosde la investigación practicada.
    • Que dice OHSAS 4.5.3.1 Investigación de incidentes La organización debe EIM uno o varios procedimientos para registrar, investigar y analizar incidentes en orden a:a) Determinar las deficiencias subyacentes de SySO y otros factores que pueden ser la causa o que contribuyan a la ocurrencia de incidentes.b) Identificar la necesidad de la acción correctivac) Identificar las oportunidades para la acción preventivad) Identificar las oportunidades para la mejora continuae) Comunicar los resultados de tales investigacionesLos resultados de las investigaciones de incidente debenser documentados y mantenidos.
    • Que es un incidenteEvento(s) relacionados con eltrabajo que dan lugar o tienen elpotencial de conducir a lesión,enfermedad (sin importarseveridad) o fatalidad.Nota 1: un accidente es un incidente conlesión, enfermedad o fatalidad.Nota 2: un incidente donde no existe lesión,enfermedad o fatalidad, puededenominarse, cuasi-pérdida, alerta, eventopeligrosoNota 3: Una situación de emergencia es untipo particular de incidente. OHSAS 18001:2007
    • Que es un accidenteTodo suceso repentino quesobrevenga por causa o con ocasióndel trabajo y que produzca en eltrabajador una lesión orgánica, unaperturbación funcional, unainvalidez o la muerte. Es tambiénaccidente de trabajo aquel que seproduce durante la ejecución deordenes del empleador, o durante laejecución de una labor bajo suautoridad, aún fuera del lugar yhoras de trabajo. D.S. 009-2005-TR Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo
    • Fuentes generadoras de accidentes Gente Ambiente . .Equipo . GEMA Materiales
    • ¿ Por qué Investigar los Accidentes?• Determinar las deficiencias subyacentes de SySO y otros factores que pueden ser la causa o que contribuyan a la ocurrencia de incidentes.• Identificar la necesidad de la acción correctiva.• Identificar las oportunidades para la acción preventiva• Identificar las oportunidades para la mejora continua.• Comunicar los resultados de tales investigaciones
    • Cuáles son los pasos básicos para conducir una investigación de accidentes? Paso 1. Asegurar la escena del accidente Recolección de información Paso 2. Recolectar los hechos de lo sucedido Análisis Paso 3. Desarrollar la secuencia de eventos de los hechos Paso 4. Determinar las causas Paso 5. Recomendar solucionesImplementación de soluciones Paso 6. Redactar el informe
    • Asegurar la escena del accidente:• Inspeccione la escena buscando otros peligros que puedan causar mas perdidas.•Mantenga a los demás lejos del área.• Preserve las evidencias.• Identifique y haga una lista de los testigos.
    • I. Documentando la escena del accidente: El más grande desafío de un investigador de accidentes es determinar:¿Qué sucedió ? ¿Cómo sucedió? ¿Por qué sucedió?
    • A. Observaciones personales:¿Qué es lo que debo observar?• Observaciones personales.• Declaraciones iniciales• Tomar fotografías• Grabar la escena del accidente.• Diagramas• La entrevista.
    • II. Análisis del proceso del Accidente: La separación de ¿Qué es un todo en sus partesel Análisis? para su estudio individual Cuando sucede un accidente necesitamos separar o “romper” el proceso del accidente (todo) en sus partes o componentes (eventos) para su estudio
    • ...Análisis del proceso del Accidente: Develando la secuencia de eventos: En esta etapa debemos develar acuciosamentela secuencia de eventos en el proceso del accidente, para su análisis y relación entre. •Condiciones Inseguras •Actos Inseguros •Factores personales/trabajo. •Debilidades del sistema
    • ...Determinación de las Causas Falta de Causas Causas Incidente Pérdidas Control Básicas Inmediatas • Contacto con • Personas • Programas • Factores • Actos Energía • Propiedad Inadecuados Personales Subestándares • Contacto con • Proceso • Estándares • Factores de • Condiciones Sustancia Inadecuados Trabajo Subestándares del programa. • Cumplimiento Inadecuado de Estándares. POST PRE CONTACTO CONTACTO CONTACTO
    • IV. Recomendación de soluciones (La jerarquía de control) Eliminación: El peligro es removido totalmente Sustitución: Reemplazar el sistema o proceso peligroso con uno que presente menor riesgo Controles de ingeniería: Cambios estructurales en el ambiente de trabajo. Procesos que forman una barrera adicional de protección entre el peligro y el trabajador Controles administrativos: Reducir la exposición al peligro a través de procedimientos, instrucciones y entrenamiento . Equipos de protección personal (EPP) Solamente cuando los otros controles han sido inefectivos, o pueden usarse de manera conjunta con otros controles.
    • V. Redacción del Informe: La investigación no estará completa hasta que el informe no se haya terminado y remitido a las instancias competentes.Estructura del informe:• Identificación de la información.• Evaluación• Descripción• Análisis de causalidad• Plan de acción
    • ... Redacción del Informe: Identificación de la información..• En esta sección se proporciona detalles, emplee números y términos claros. Evaluación:• Potencial real de la pérdida, probabilidad de ocurrencia.
    • ... Redacción del Informe: Descripción• Explique lo sucedido, las acciones que ocasionaron el incidente, el contacto y lo que se hizo en el post-contacto para reducir las pérdidas. Análisis de causalidad• Enumere los síntomas (actos y condiciones inseguras).• Las causas básicas (factores personales y del trabajo)
    • ... Redacción del Informe: Plan de acción:• Describe las acciones a tomar (reparación equipos, maquinarias, capacitación y adiestramiento, revisión de políticas etc.).• Se incluye las personas responsables para llevar acabo las acciones correctivas.• Si las recomendaciones incluyen ordenes de trabajo, de compra u otras, adjuntarlas.