Indicaciones e interpretación de la gasometría
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Indicaciones e interpretación de la gasometría Indicaciones e interpretación de la gasometría Document Transcript

  • 06 PROT90 (5813-816).qxp 12/11/07 11:09 Página 5813 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Indicaciones e interpretación de la gasometría A. Crespo Giménez, F. J. Garcés Molina, Y. Casillas Viera y J. C. Cano Ballesteros Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Indicaciones TABLA 1 Principales indicaciones de la gasometría arterial Enfermedades infecciosas pulmonares: neumonía La gasometría es la medición de los gases disueltos en una Enfermedades vasculares pulmonares: tromboembolismo pulmonar muestra de sangre (arterial o venosa) por medio de un gasó- Obstrucción de las vías aéreas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica metro. Enfermedades pulmonares intersticiales La gasometría arterial está indicada siempre que quera- Patología pleural: derrame pleural, mesotelioma mos valorar el intercambio gaseoso pulmonar, es decir, la Patología neoplásica pulmonar oxigenación y la ventilación, y sospechemos alteraciones del Patología de la caja torácica y enfermedades neuromusculares equilibrio ácido-básico (tabla 1). Síndrome de apnea obstructiva del sueño La gasometría arterial basal es la que se realiza en condi- Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón ciones de reposo para el paciente y respirando aire ambiente Síndrome de distrés respiratorio del adulto (fracción inspirada de oxígeno [FiO2] de 0,21) o, por lo me- Disnea y poliglobulia no explicadas nos, aquélla obtenida tras 15-20 minutos sin suplemento de Valoración del equilibrio ácido-básico oxígeno. No existe ninguna contraindicación para su realiza- ción. Únicamente debe evitarse ante sospecha de infarto monar (por ejemplo, depresión del centro respiratorio por agudo de miocardio (IAM) y posibilidad de fibrinólisis. enfermedades del sistema nervioso central, miopatías, enfer- medades neuromusculares, problemas de la caja torácica…). Interpretación de la gasometría Shunt o cortocircuito sanguíneo. Existe un desequilibrio arterial V/Q extremo, con zonas perfundidas en las que la ventila- ción es nula. Su característica clínica fundamental es la falta Intercambio gaseoso pulmonar de respuesta a la oxigenoterapia o hipoxemia refractaria (por ejemplo, síndrome de distrés respiratorio del adulto). Valoramos el pH arterial, la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la presión arterial de CO2 (PaCO2) (fig. 1). Alteración de la difusión alveolocapilar de oxígeno. Es la insuficiencia respiratoria de las enfermedades intersticiales pH arterial pulmonares avanzadas. El valor normal es de 7,35-7,45. Si el pH es menor de 7,35 existe acidemia y alcalemia si es mayor de 7,45. Presión arterial de CO2 Sus valores normales son de 35-45 mmHg (normocapnia). Presión arterial de oxígeno Cuando es menor de 35 hablamos de hipocapnia y el meca- Se define hipoxemia arterial cuando la PaO2 es menor de nismo de producción es la hiperventilación alveolar. Cuando 80 mmHg (leve: 71-80 mmHg; moderada: 61-70 mmHg; se- es mayor de 45 hablamos de hipercapnia y se produce por hi- vera: 45-60 mmHg; muy severa: menor de 45 mmHg) e in- poventilación alveolar. suficiencia respiratoria cuando la PaO2 es menor de 60 mmHg, que corresponde a una saturación de oxígeno en tor- Gradiente alveoloarterial de oxígeno no al 90%. Los mecanismos fisiopatológicos de producción Es la diferencia entre la presión alveolar de oxígeno (PAO2) y de insuficiencia respiratoria son: la PaO2. Cuando existe insuficiencia respiratoria ayuda a dis- tinguir si es de origen pulmonar o extrapulmonar. El valor Desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q). Es la causa más normal es entre 10-20 mmHg. Por encima de 20 indica insu- frecuente de insuficiencia respiratoria y se produce por enfer- ficiencia respiratoria de causa pulmonar. Cálculo de la PAO2. medades que lesionan el parénquima pulmonar (por ejemplo, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica). PAO2 = (PB - 47) x FiO2 - (PaCO2/R) Hipoventilación. Además de hipoxemia existe elevación de donde PB es la presión barométrica (a nivel del mar es de la PaCO2 y se debe a problemas externos al parénquima pul- 760 mmHg); FiO2 es la fracción inspirada de oxígeno (respi- Medicine. 2007;9(90):5813-5816 5813
  • 06 PROT90 (5813-816).qxp 12/11/07 11:09 Página 5814 Intercambio gaseoso Oxigenación PaO2 < 80 mmHg: hipoxemia ↓ PaO2 < 60 mmHg: insuficiencia respiratoria Ventilación: PaCO2 PaCO2 ↑ PaO2 Normal o ↓ Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria Hipercápnica o global no hipercápnica o parcial Gradiente alveoloarterial O2 Gradiente alveoloarterial O2 Normal Aumentado Aumentado Normal Hipoventilación ↓ PaO2 inspirada (altitud excesiva Hipoventilación La PaO2 se corrige La PaO2 no se ↓ FiO2 ) Depresión centro respiratorio + otro mecanismo con O2 corrige con O2 por enfermedad del SNC, sedación excesiva, síndrome de Guillain-Barré, botulismo, trastornos de la caja torácica Hipoxemia refractaria Alteración de la Alteración difusión V/Q Enfermedades Neumonía, Shunt intersticiales asma, SDRA, atelectasia, pulmonares EPOC cortocircuito intracardíaco o vascular intrapulmonar PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Interpretación del intercambio gaseoso pulmonar por la gasometría y sospecha diagnóstica. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; PaCO2: presión arterial de CO2; PaO2: presión arterial de O2; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adul- to; SNC: sistema nervioso central; V/Q: ventilación/perfusión. rando aire ambiente es de 0,21); y R es el cociente respirato- Existe insuficiencia respiratoria cuando este cociente es me- rio: 0,8. nor de 250. Saturación de oxígeno Su valor normal es del 95-98% e indirectamente proporcio- Equilibrio ácido-básico na información de la PaO2. Tenemos que tener en cuenta los valores del pH, PaCO2 y el Cociente PaO2/FiO2 bicarbonato HCO3 (fig. 2). Es útil cuando se realiza una gasometría arterial con suple- Según las variaciones en el pH sanguíneo se define la mento de oxígeno. Su valor normal es de 400-500 mmHg. acidosis o alcalosis. La acidosis (disminución del pH) es el 5814 Medicine. 2007;9(90):5813-5816
  • 06 PROT90 (5813-816).qxp 12/11/07 11:09 Página 5815 De origen respiratorio Trastorno primario Trastorno secundario Compensación predecible renal Acidosis respiratoria Aguda: ↑ de 1 mEq/L [HCO3–] por cada ↓ pH, ↑ PaCo2 10 mmHg de ↑ PaCo2 Hipoventilación alveolar ↑ [HCO3–] Depresión del centro respiratorio (sedación, Crónica: ↑ de 3,5 mEq/L [HCO3–] por cada ACVA, infecciones del SNC) 10 mmHg de ↑ PaCo2 Enfermedades neuromusculares Si [HCO3–] > 40 mEq/L: alcalosis metabólica asociada (Síndrome de Guillain-Barré, miosistis, botulismo) Obstrucción de vía aérea superior (parálisis de cuerdas vocales, laringotraqueitis, SAOS) Alcalosis respiratoria Aguda: ↓ de 2,5 mEq/L [HCO3–] por cada 10 mmHg de ↓ PaCo2 ↑ pH, ↓ PaCo2 ↓ [HCO3–] Hiperventilación alveolar Crónica: ↓ de 4-5 mEq/L [HCO3–] por cada Estimulación del centro respiratorio 10 mmHg de ↓ PaCo2 (ansiedad, sepsis, ACVA), de los receptores Si [HCO3–] < 10 mEq/L: acidosis metabólica asociada pulmonares (neumonía, TEP, asma) o de los quimiorreceptores periféricos (anemia, hipotensión, hipoxemia) Ventilación mecánica De origen metabólico Trastorno primario Trastorno secundario Compensación predecible respiratoria Acidosis metabólica ↓ pH, ↓ [HCO3–] ↓ PaCo2 ↓ 1,2 mmHg la PaCo2 por cada 1 mEq/l de ↓[HCO3–] Si PaCo2 < 20-25 mmHg trastorno asociado GAP ↑ GAP normal (normoclorémica) (hiperclorémica) Por ↑ producción ácidos Pérdidas digestivas (diarrea (cetoacidosis diabética, alcohol, ureterosimoidostomía) rabdomiolisis) o renales de bicarbonato Tóxicos, ácidos (salicilatos, metanol) (acidosis tubular proximal Alteración de la eliminación renal H+ y distal, hipoaldosteronismo) (insuficiencia renal aguda y crónica) Alcalosis metabólica ↑ pH, ↑ [HCO3–] ↑ PaCo2 ↑ 0,7 mmHg la PaCo2 por cada 1 mEq/l de ↑ [HCO3–]. Si PaCo2 > 60 mmHg: trastorno asociado Salinrresistente Salinosensible (Clu– < 15 mEq/l) (Clu– > 15 mEq/l) Pérdidas digestivas o renales de Cl– e H+ Exceso de mineralocorticoides (vómitos, abuso de laxantes, adenoma Hipotasemia severa velloso, aspiración neogástrica, diarrea) PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Trastornos del equlilibrio ácido-básico. ACVA: accidente cerebrovascular agudo; Cl–u: cloruro urinario; PaCO2: presión arterial de CO2; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; SNC: sistema nervioso central; TEP: tromboem- bolismo pulmonar. Medicine. 2007;9(90):5813-5816 5815
  • 06 PROT90 (5813-816).qxp 12/11/07 11:09 Página 5816 URGENCIAS (IV) proceso que tiende a aumentar la concentración de hidroge- Trastornos del equilibrio ácido-básico niones en sangre, mientras que la alcalosis (el aumento del de origen metabólico pH) es el proceso que tiende a disminuir dicha concentra- ción. Acidosis metabólica Los trastornos del equilibrio ácido-básico se clasifi- Disminuye el pH por disminución de la concentración de bi- can en simples cuando la respuesta compensadora es la pre- carbonato, bien por acumulación de ácidos (orgánicos o inor- decible: si el trastorno primario es de origen respirato- gánicos) o por pérdida de bicarbonato. La respuesta compen- rio, el mecanismo de compensación es renal, tardíos (a las sadora respiratoria es inmediata, con descenso de la PaCO2 (1,2 24-48 horas), con variaciones en la concentración de bi- mmHg por cada descenso de 1m Eq/l de la concentración de carbonato que tienden a normalizar el pH. En cambio, si bicarbonato). Las causas se clasifican según el anión GAP o el trastorno primario es metabólico, la respuesta compen- hiato aniónico = Na+ - ( HCO-3 + Cl-). Normal = 10 Ϯ 2 mEq/l. sadora es respiratoria e inmediata, con retención o elimi- La acidosis metabólica con anión GAP normal (hiperclo- nación de CO2. Cuando la respuesta compensadora no es rémica) se produce por pérdidas de bicarbonato digestivas o la predecible debemos sospechar que coexiste un trastorno renales. La acidosis metabólica con anión GAP elevado (nor- mixto. moclorémica) se debe al aumento de ácidos distintos del HCl- y de aniones no medidos en el organismo. Trastornos del equilibrio ácido-básico Alcalosis metabólica de origen respiratorio El trastorno primario es la elevación del pH por aumento primario de la concentración de bicarbonato. De forma se- Acidosis respiratoria cundaria aumenta 0,7 mmHg la PaCO2 por cada 1 mEq/l de El trastorno primario es la disminución del pH y el aumen- aumento del bicarbonato. Se clasifican según el cloro urina- to de la PaCO2. Secundariamente se pone en marcha el me- rio (si es menor de 15 mEq/l sugiere pérdidas de ácidos, re- canismo compensador renal, el cual tarda días en producirse, nales o digestivos y si es mayor de 15 mEq/l exceso de acti- con incremento en la concentración de bicarbonato. En la vidad mineralocorticoide o hipopotasemia severa). fase aguda existen pocas variaciones en el pH porque por cada 10 mmHg de incremento de la PaCO2 el bicarbonato aumenta 1 mEq/l exclusivamente a expensas del comparti- Bibliografía recomendada mento celular. En la fase crónica, el mecanismo compen- sador renal incrementa el bicarbonato 3,5 mEq/l por cada • Importante •• Muy importante 10 mmHg de aumento de la PaCO2. ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado Alcalosis respiratoria El trastorno primario es el aumento del pH y la disminución ✔ Epidemiología de la PaCO2. El cambio secundario es la disminución de la Gluck SL. Acid-base. Lancet. 1998;352:474-9. concentración de bicarbonato (en la fase aguda por cada 10 •• Greene KE,Med. 1994;15:1-12. Clin Chest Peters JI. Pathophysiology of acute respiratory failure. mmHg de disminución de la PaCO2 el bicarbonato disminu- •• McNamara Pathophysiology.Acid-base balance: part I and II. Phy- J, Worthley LI. ye sólo 2,5 mEq/l, mientras que en la fase crónica dismi- siology and Crit Care Resusc. 2001;3:181-201. nuye 4-5 mEq/l). •• Roussos C, Koutsoukou A. Respiratory failure. Eur Respir J. 2003; 47 Suppl:s3-14. 5816 Medicine. 2007;9(90):5813-5816