UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ<br />HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO<br />RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA<br />DER...
Caso Clínico<br />Um homem de 70 anos de idade com história de tabagismo de longa data, com consumo de 80 maços-ano e ante...
Caso Clínico<br />A radiografia torácica revelou derrame pleural bilateral, com mais líquido pleural à direita do que à es...
Como este paciente deverá ser avaliado?<br />
Avaliação Inicial<br />Anamnese:<br />Exame físico: Vários aspectos do exame físico, devem receber atenção especial. <br /...
Ausência de frêmito,
Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular.  </li></ul>Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25<br />
Avaliação Inicial<br />Turgência jugular, ritmo em galope (B3) ou edema periférico sugerem insuficiência cardíaca congesti...
Avaliação Inicial<br />Outras condições clínicas podem produzir imagens radiológicas semelhantes ao derrame pleural, de fo...
DERRAME PLEURAL<br />TEP<br />PNEUMONIA<br />
Avaliação Inicial<br />Estudos ultra-sonográficos<br />Radiografias em decúbito lateral (Laurel)<br />Tomografia Computado...
Indicações de Toracocentese<br />Presença de um derrame pleural clinicamente significativo (maior que 10 mm de espessura à...
Indicações de Toracocentese<br />Em pacientes com ICC e derrame pleural bilateral de tamanho semelhante, afebril e sem dor...
Indicações de Toracocentese<br />Cerca de 75 % dos derrames causados por ICC resolvem-se dentro de 48 horas após estímulo ...
Indicações de Toracocentese<br />A princípio, a toracocentese é realizada para fins diagnósticos, a menos que o doente apr...
Toracocentese<br />Pode ser realizada à beira do leito com ou sem o auxílio de ultrassonografia.<br />A realização do proc...
Indicações de Toracocentese<br />Não é necessário realizar rotineiramente radiografia de tórax após toracocentese, salvo s...
Aspecto do Derrame Pleural<br />A aparência do líquido pleural fornece informações úteis. <br />Sanguinolento: cancro, emb...
Aspecto do Derrame Pleural<br />O odor do líquido pleural também fornece informações úteis. <br />Um cheiro pútrido indica...
Diferenciação entre Exsudato e Transudato<br />Transudato: ocorre quando se acumula líquido pleural devido a um desequilíb...
Diferenciação entre Exsudato e Transudato<br />Exsudatos: Ocorrem quando os fatores locais que influenciam o acúmulo de lí...
Diferenciação entre Exsudato e Transudato<br />Nas últimas décadas essa diferenciação tem sido feita através da utilização...
Critérios de Light<br />
Diferenciação entre Exsudato e Transudato<br />Se o aspecto clínico sugere transudato, mas pelos critérios da Light fechou...
Avaliação do Derrame Exsudativo<br />Testes adicionais são necessários:<br /><ul><li>contagem total e diferencial de células
Bacterioscopia
Culturas
Glicose
DHL
Análise citológica
 ADA.</li></ul>Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
Avaliação do Derrame Exsudativo<br />A predominância de neutrófilos no líquido pleural (> 50% das células), indica que um ...
Embolia pulmonar
Efusões secundárias à pancreatite</li></ul>Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
Avaliação do Derrame Exsudativo<br />A predominância de células mononucleares (> 50% de linfócitos) indica um processo crô...
Avaliação do Derrame Exsudativo<br />Derrame pleural eosinofílico (> 10% de eosinófilos):<br /><ul><li>Presença de ar ou s...
Reações a drogas (dantroleno, bromocriptina, ou nitrofurantoína).
Exposição ao amianto.
Síndrome de Churg-Strauss.
Incomum em pacientes com câncer ou tuberculose, a menos que o paciente tenha sido submetido a repetidas toracocenteses. </...
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Derrame pleural

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ<br />HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO<br />RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA<br />DERRAME PLEURAL<br />Flávia Matos<br />R1 de Clínica Médica<br />
  2. 2. Caso Clínico<br />Um homem de 70 anos de idade com história de tabagismo de longa data, com consumo de 80 maços-ano e antecedente de ICC apresenta-se com piora da dispnéia. Ele também queixa-se de dor no hemitórax direito que piora com a inspiração profunda e encontra-se afebril. <br />
  3. 3. Caso Clínico<br />A radiografia torácica revelou derrame pleural bilateral, com mais líquido pleural à direita do que à esquerda.<br />
  4. 4. Como este paciente deverá ser avaliado?<br />
  5. 5. Avaliação Inicial<br />Anamnese:<br />Exame físico: Vários aspectos do exame físico, devem receber atenção especial. <br />O exame de tórax tipicamente revela:<br /><ul><li>Macicez à percussão,
  6. 6. Ausência de frêmito,
  7. 7. Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular. </li></ul>Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25<br />
  8. 8. Avaliação Inicial<br />Turgência jugular, ritmo em galope (B3) ou edema periférico sugerem insuficiência cardíaca congestiva.<br />A presença de linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia sugere doença neoplásica.<br />Ascite pode sugerir um causa hepática.<br />Presença de sinais de resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, taquipnéia) sugerem uma causa infecciosa subjacente.<br />Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25<br />
  9. 9. Avaliação Inicial<br />Outras condições clínicas podem produzir imagens radiológicas semelhantes ao derrame pleural, de forma que estudos alternativos são frequentemente necessários para confirmar se um derrame pleural está presente.<br />
  10. 10. DERRAME PLEURAL<br />TEP<br />PNEUMONIA<br />
  11. 11. Avaliação Inicial<br />Estudos ultra-sonográficos<br />Radiografias em decúbito lateral (Laurel)<br />Tomografia Computadorizada (TC) para analisar o parênquima pulmonar subjacente ou mediastino.<br />
  12. 12.
  13. 13.
  14. 14.
  15. 15. Indicações de Toracocentese<br />Presença de um derrame pleural clinicamente significativo (maior que 10 mm de espessura à ultrassonografia ou em radiografia em decúbito lateral) sem causa conhecida.<br />Shinto, RA. AmJ Med 1990;88:230-4.<br />
  16. 16. Indicações de Toracocentese<br />Em pacientes com ICC e derrame pleural bilateral de tamanho semelhante, afebril e sem dor torácica é recomendável observar e promover diurese antes de optar pela toracocentese. <br />Se o derrame for unilateral, indicar toracocentese.<br />Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25<br />
  17. 17. Indicações de Toracocentese<br />Cerca de 75 % dos derrames causados por ICC resolvem-se dentro de 48 horas após estímulo da diurese. <br />Se o derrame persistir por mais de três dias, é indicado toracocentese. <br />Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25<br />
  18. 18. Indicações de Toracocentese<br />A princípio, a toracocentese é realizada para fins diagnósticos, a menos que o doente apresente dispnéia em repouso, quando pode-se indicar toracocentese de alívio, podendo ser usada para remover até 1500 ml de fluido.<br />Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25<br />
  19. 19. Toracocentese<br />Pode ser realizada à beira do leito com ou sem o auxílio de ultrassonografia.<br />A realização do procedimento guiado por ultrassonografia é indicada se houver dificuldade na obtenção de líquido pleural ou se o derrame for pequeno.<br />Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25<br />
  20. 20. Indicações de Toracocentese<br />Não é necessário realizar rotineiramente radiografia de tórax após toracocentese, salvo se houver aspiração de ar durante a toracocentese, evolução com tosse, dor torácica e/ouperda do frêmito tóraco-vocal em área superior ao local da punção.<br />Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25<br />
  21. 21. Aspecto do Derrame Pleural<br />A aparência do líquido pleural fornece informações úteis. <br />Sanguinolento: cancro, embolia pulmonar, neoplasia, trauma e pneumonia. <br />Turbidezdo líquido pleural pode ser causada tanto por hiperelularidade quanto por detritos ou ainda por um elevado nível lipídico<br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  22. 22. Aspecto do Derrame Pleural<br />O odor do líquido pleural também fornece informações úteis. <br />Um cheiro pútrido indica que provavelmente há infecção por anaeróbios.<br />Um odor de urina indica provável urinotórax.<br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  23. 23.
  24. 24. Diferenciação entre Exsudato e Transudato<br />Transudato: ocorre quando se acumula líquido pleural devido a um desequilíbrio entre as pressões hidrostáticas e oncótica.<br /> Principais causas- ICC, cirrose, e embolia pulmonar. <br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  25. 25. Diferenciação entre Exsudato e Transudato<br />Exsudatos: Ocorrem quando os fatores locais que influenciam o acúmulo de líquido pleural são alterados. <br />As principais causas são: pneumonia, câncer, e embolia pulmonar.<br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  26. 26. Diferenciação entre Exsudato e Transudato<br />Nas últimas décadas essa diferenciação tem sido feita através da utilização dos Critérios de Light.<br />Proteínas<br />DHL<br />Alta sensibilidade para exsudatos.<br />Baixa especificidade. <br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  27. 27. Critérios de Light<br />
  28. 28. Diferenciação entre Exsudato e Transudato<br />Se o aspecto clínico sugere transudato, mas pelos critérios da Light fechou como exsudato, o gradiente de albumina do soro e do líquido pleural deve ser medido.<br />Quase todos os pacientes com gradiente maior que 1,2 g por decilitro tem um derrame transudativo. <br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  29. 29.
  30. 30. Avaliação do Derrame Exsudativo<br />Testes adicionais são necessários:<br /><ul><li>contagem total e diferencial de células
  31. 31. Bacterioscopia
  32. 32. Culturas
  33. 33. Glicose
  34. 34. DHL
  35. 35. Análise citológica
  36. 36. ADA.</li></ul>Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  37. 37. Avaliação do Derrame Exsudativo<br />A predominância de neutrófilos no líquido pleural (> 50% das células), indica que um processo agudo está afetando a pleura. <br /><ul><li>Derrame parapneumônico
  38. 38. Embolia pulmonar
  39. 39. Efusões secundárias à pancreatite</li></ul>Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  40. 40. Avaliação do Derrame Exsudativo<br />A predominância de células mononucleares (> 50% de linfócitos) indica um processo crônico. <br />Pleurite tuberculosa<br />Pós-operatório de revascularização miocárdica. <br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  41. 41. Avaliação do Derrame Exsudativo<br />Derrame pleural eosinofílico (> 10% de eosinófilos):<br /><ul><li>Presença de ar ou sangue no espaço pleural
  42. 42. Reações a drogas (dantroleno, bromocriptina, ou nitrofurantoína).
  43. 43. Exposição ao amianto.
  44. 44. Síndrome de Churg-Strauss.
  45. 45. Incomum em pacientes com câncer ou tuberculose, a menos que o paciente tenha sido submetido a repetidas toracocenteses. </li></ul>Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  46. 46. Esfregaço e Culturas<br />O aproveitamento da cultura é aumentado se realizar-se a inoculação dos frascos de cultivo à beira do leito com o líquido pleural. <br />Se existe uma probabilidade razoável de que o paciente tenha alguma micobactériaou infecção fúngica, deve-se solicitar culturas específicas. <br />Esfregaço do líquido pleural pode revelar fungos, mas esfregaços para micobactérias raramente são positivos, a menos que o paciente tenha um empiematuberculoso ou SIDA.<br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  47. 47. Níveis de Glicose no Liquido pleural<br />A presença de baixos níveis de glicose no fluido pleural (< 60 mg/dL), indica que o paciente provavelmente tem um derrameparapneumônico ou um derrame neoplásico.<br />Causas menos comuns são:<br /><ul><li>Hemotórax,
  48. 48. Tuberculose,
  49. 49. Pleurite reumatóide
  50. 50. Síndrome de Churg-Strauss,
  51. 51. Pleurite lúpica.</li></ul>Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  52. 52. Níveis de Desidrogenase Lática (DHL) no Líquido Pleural<br />O nível de DHLno líquido pleural correlaciona-se com o grau de inflamação pleural e deve ser medido toda vez que uma nova amostra for colhida.<br />Aumento progressivo de DHL sugere piora inflamatória, devendo um diagnóstico definitivo ser agressivamente pesquisado. <br />Inversamente, se o nível de DHL diminui, uma abordagem menos agressiva diagnóstico pode ser considerada.<br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  53. 53. Testes oncológicos no Líquido Pleural<br />Forma rápido, eficiente e minimamente invasiva para auxiliar no diagnóstico de câncer. <br />A análise citológica em bloco e em esfregaço aumenta a sensibilidade.<br />A análise citológica pode estabelecer diagnóstico em até 70% dos casos de adenocarcinoma metastático. <br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  54. 54. Testes oncológicos no Líquido Pleural<br />Baixa sensibilidade e especificidade para:<br /><ul><li>Mesotelioma
  55. 55. Carcinoma de células
  56. 56. Linfomas
  57. 57. Sarcomas que envolvem a pleura </li></ul>Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  58. 58. Marcadores de Tuberculose no Líquido Pleural<br />Uma vez que < 40% dos pacientes com pleurite tuberculosa tem cultura positiva, meios alternativos são utilizados para estabelecer o diagnóstico. <br />Adenosina desaminase (ADA > 40 U/L)<br />Interferon-g (>140 pg/L.)<br />Reação em cadeia da polimerase (PCR) para DNA de micobactérias.<br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  59. 59. pH do Líquido Pleural<br />Justificado na suspeita de derrame parapneumônico ou neoplásico.<br />pH < 7,20 em um paciente com derrame pleural parapneumônico indica a necessidade de drenagem do fluido.<br />Um pH <7,20 em um paciente com derrame pleural neoplásico indica péssimo prognóstico. <br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  60. 60. Amilase<br />Níveis elevados são vistos em pacientes com doença pancreática e ruptura esofágica. <br />Deve ser medida se houver sintomas clínicos ou se a história sugestiva <br />Não solicita-se rotineiramente.<br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  61. 61. Recomendações<br />Se após essa avaliação não houver diagnóstico evidente é necessário avaliar a possibilidade de embolia pulmonar .<br /><ul><li>Se o diagnóstico permanece incerto, considerar testes invasivos:
  62. 62. Toracoscopia,
  63. 63. biópsia da pleura por agulha
  64. 64. biópsia pleural aberta.</li></li></ul><li>Avaliação de Embolia Pulmonar<br />A possibilidade de embolia pulmonar deve ser considerada quando um paciente tem dor pleurítica, hemoptise, dispnéia ou desproporcionadas em relação à dimensão do derrame. <br />O melhor teste é medição do nível de dímero-D no sangue periférico. <br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  65. 65. Avaliação de Embolia Pulmonar<br />Se negativo, o diagnóstico de embolia pulmonar é essencialmente excluída. <br />Se o D-dímero é positivo, testes diagnósticos específicos adicionais devem ser realizados:<br /><ul><li>Ultra-sonografia dúplex das pernas
  66. 66. TC helicoidal
  67. 67. Arteriografia</li></li></ul><li>
  68. 68. Solucionando o Caso Clínico<br />No caso clínico inicial, o derrame pleural por insuficiência cardíaca congestiva é uma possibilidade, uma vez que o paciente tem história desta condição. <br />No entanto, pelo fato de o derrame não ser simétrico e da presença da dor, seria indicada a toracocentese. <br />Um derrame exsudativo indicaria análise citológica, uma vez que o câncer é uma preocupação em particular tendo em conta a idade do paciente e a história de tabagismo pesado. <br />Se o exame citológico não for conclusivo, toracoscopia ou outra avaliação invasiva deve ser considerada. <br />Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.<br />
  69. 69. DÚVIDAS?<br />
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