Fisiopatologia renale Scuola di specializzazione in  Farmacia Ospedaliera  aa 2007/2008   <ul><ul><li>Simone Baldovino   <...
Sommario <ul><li>Cenni di anatomia e fisiologia renale </li></ul><ul><li>Valutazione della funzionalità renale </li></ul><...
<ul><ul><li>Anatomia del rene </li></ul></ul>
Anatomia del rene
Anatomia del rene Corticale renale Calici minori Colonna renale del Bertin Calici maggiori Pelvi renale Uretere Papilla re...
 
Anatomia del rene
Il nefrone: unità funzionale di base del rene Vasi sanguigni Glomerulo Tubulo
I vasi sanguigni del nefrone Ritorno  venoso Vene arcuate Formano una  rete  attorno ai tubuli Capillari peritubulari Fuor...
Il glomerulo Capsula di Bowman Cellule della linea monocito-macrofagica Cellule mesangiali Matrice mesangiale Membrana bas...
Il glomerulo Lume capillare Capsula di Bowman Arteriola afferente Arteriola efferente
Il glomerulo
Il glomerulo
Tubulo distale Spazio urinifero Tubulo convoluto prossimale Membrana Basale glomerulare Arteriola  afferente Arteriola  ef...
Ruolo dei reni    controllo dell'omeostasi: i meccanismi coinvolti <ul><li>Filtrazione glomerulare </li></ul><ul><li>Rias...
<ul><li>Filtrazione del plasma  attraverso la  Membrana Basale  Glomerulare (MBG) </li></ul><ul><li>Cellule endoteliali gl...
Membrana  basale  glomerulare Fenestratura Proteine Ultrafiltrazione del plasma Capillare Spazio urinifero Cellule endotel...
Il glomerulo: strutture a carica negativa Siti  polianionici
Cellule <ul><li>Ultrafiltrato del plasma : </li></ul><ul><li>Elettroliti  </li></ul><ul><li>Aminoacidi </li></ul><ul><li>E...
Il glomerulo: podociti Trabecole Interdigitazione  dei podociti Ansa capillare Parte centrale  del podocita
Il glomerulo: podociti Spazio urinifero Lume capillare BMG Pedicelli Endotelio fenestrato Lamina rara  esterna Lamina rara...
Filtrazione glomerulare: il ruolo della pressione sanguigna <ul><li>Autoregolazione </li></ul><ul><ul><li>Vasocostrittori ...
Il sistema renina-angiotensina <ul><li>Renina: </li></ul><ul><li>enzima proteolitico presente nelle cellule granulari dell...
Il sistema renina-angiotensina <ul><li>La  renina  “taglia”  l'angiotensinogeno  (prodotto dal fegato) formando  Angiotens...
<ul><li>PROSTAGLANDINE (PG)   </li></ul><ul><li>Vasodilatori locali formati dall’acido arachidonico </li></ul><ul><li>Prin...
Ruolo dei reni    controllo dell'omeostasi: i meccanismi coinvolti <ul><li>Filtrazione glomerulare </li></ul><ul><li>Rias...
I tubuli <ul><li>Riassorbe:  </li></ul><ul><li>H 2 O (Azione dell’ADH)    Urea  </li></ul>Tubulo collettore <ul><li>Riass...
I tubuli Glomerulo Tubulo convoluto  prossimale Tubulo  convoluto  distale Dotto  Collettore Ansa di  Henle
I tubuli
Ruolo dei reni    controllo dell'omeostasi <ul><li>Regolazione della  composizione del plasma  e del fluido interstiziale...
Ruolo dei reni    controllo dell'omeostasi <ul><li>Secrezione endocrina </li></ul><ul><ul><li>Renina: regolazione di: </l...
Sommario <ul><li>Cenni di anatomia e fisiologia renale </li></ul><ul><li>Valutazione della funzionalità renale </li></ul><...
Formazione dell’urina Normale 1 ml/min 1.5 L/24h Range normale 0.4-2 ml/min 0.5-3 L/24h Oliguria < 0.4 ml/min < 0.5 L/24h ...
Caratteristiche di un marcatore ideale di filtrazione <ul><li>Facilmente dosabile </li></ul><ul><li>Totalmente filtrato da...
Metodi per la valutazione della velocità di filtrazione glomerulare <ul><li>Stima della clearance creatinica (ml/min) </li...
Formula di Cokroft-Gault  <ul><li>ClCr =  </li></ul><ul><li>[(140 − età) × peso] </li></ul><ul><li>[Scr × 72] (× 0.85 se d...
Sommario <ul><li>Cenni di anatomia e fisiologia renale </li></ul><ul><li>Valutazione della funzionalità renale </li></ul><...
Le principali patologie renali <ul><li>Calcolosi urinaria </li></ul><ul><li>Insufficienza renale </li></ul><ul><li>Malatti...
Insufficienza renale <ul><li>Acuta </li></ul><ul><li>Cronica </li></ul><ul><li>Prerenale </li></ul><ul><li>Renale </li></u...
Insufficienza renale prerenale <ul><li>Ipovolemia </li></ul><ul><li>Insufficienza miocardica </li></ul><ul><li>Squilibrio ...
Insufficienza renale intrinseca <ul><li>Vasculite dei piccoli vasi </li></ul><ul><li>Glomerulonefrite </li></ul>
Insufficienza renale post-renale <ul><li>Ostruzione del tratto urinario superiore (di uno entrambi i reni) </li></ul><ul><...
Insufficienza renale acuta <ul><li>Definizione: </li></ul><ul><ul><li>Perdita di tutta la funzione renale nel giro di alcu...
Insufficienza renale acuta <ul><li>Effetti </li></ul><ul><li>Oligo-anuria </li></ul><ul><ul><li>< 500 ml/24h </li></ul></u...
Confronto fra insufficienza renale acuta e cronica <ul><li>Acuta </li></ul><ul><li>Buon colore </li></ul><ul><li>Emoglobin...
Anormalità uremiche rilevate all’esame obiettivo <ul><li>Generali </li></ul><ul><ul><li>Anemia clinica </li></ul></ul><ul>...
Test nell’insufficienza renale cronica <ul><li>Peso </li></ul><ul><li>Pressione arteriosa </li></ul><ul><li>Urea, elettrol...
Complicanze dell’insufficienza renale cronica <ul><li>Anemia uremica </li></ul><ul><ul><li>Normocromica e normocitica </li...
Indicazioni alla dialisi <ul><li>Segni e sintomi di uremia </li></ul><ul><li>Iperpotassiemia </li></ul><ul><li>Acidosi cli...
Estrinsecazione clinica delle patologie glomerulari <ul><li>Proteinuria isolata senza IRC </li></ul><ul><li>Sindrome Nefro...
Sindrome nefrosica <ul><li>Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante </li></ul><ul><li>Ipoproteinemia (con ipoal...
Sindrome nefritica <ul><li>Ematuria </li></ul><ul><li>Modesta proteinura glomerulare </li></ul><ul><li>Edemi modesti </li>...
SINDROME NEFROSICA   <ul><li>Edemi variabili fino all’ anasarca </li></ul><ul><li>Oliguria </li></ul><ul><li>Proteinuria s...
Quadro clinico <ul><li>Edema  è il primo segno che richiama l’attenzione talvolta accompagnato da  febbricola, cefalea  e ...
Edema <ul><li>Edema inizialmente  </li></ul><ul><li>pretibiale,improntabile </li></ul><ul><li>(fovea) </li></ul><ul><li>Ed...
Proteinuria  <ul><li>In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a basso peso molecolare (pari a quello della ...
Ipodisprotidemia  IPEROSMOLARITA’ ↓  ALBUMINA PLASMATICA IPOONCHIA ↓  FILTRATO GLOMERULARE EDEMA IPOVOLEMIA ↑  SECREZIONE ...
Iperlipemia  <ul><li>Per compensare l’ipoalbuminemia il fegato: </li></ul><ul><ul><li>Aumenta sintesi albumina e delle glo...
Fisiopatologia clinica Permeabilità della membrana glomerulare  Proteine filtrate (Albumina)  Lipiduria PROTEINURIA  Sinte...
Esame urine <ul><li>PROTEINURIA </li></ul><ul><ul><li>Albumina nelle forme a lesioni minime, focali ed extramembranose </l...
Esami ematici <ul><li>IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml) </li></ul><ul><li>ELETTROFORESI </li></ul><ul><ul><li>↓  Albumina...
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Indagini nella sindrome nefrosica <ul><li>Funzione renale e proteinuria </li></ul><ul><li>Biopsia renale (se adulto) </li>...
Sommario <ul><li>Cenni di fisiologia ed anatomia renale </li></ul><ul><li>Valutazione della funzionalità renale </li></ul>...
<ul><li>struttura vascolare (flusso ematico di circa 3.5 ml/g di tessuto/min, mentre negli altri tessuti non supera 0.1-0....
FARMACI NEFROTOSSICI: danni renali <ul><li>nefropatia tubulo-interstiziale acuta(aminoglicosidi,metalli pesanti, mdc, arse...
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F.A.N.S. <ul><li>ANZIANI A RISCHIO PER </li></ul><ul><li>livelli di albumina sierica spesso ridotti </li></ul><ul><li>mino...
NEFROPATIA DA ANALGESICI <ul><li>Si sviluppa in seguito ad  uso prolungato e combinato di analgesici </li></ul><ul><li>inc...
ACE-INIBITORI <ul><li>NEFROTOSSICI  in caso di: </li></ul><ul><li>ostruzione bilaterale dell’arteria renale </li></ul><ul>...
ACE-INIBITORI IL 10-15% DEI PAZIENTI  CON IRC PRESENTA UN’OSTRUZIONE  DELL’ARTERIA RENALE COME  CONCAUSA DELL’IRC STESSA
ACE-INIBITORI <ul><li>È tollerato un aumento della creatininemia del 30% </li></ul><ul><li>si possono usare dosaggi elevat...
Danno renale da MDC <ul><li>Prerenali </li></ul><ul><li>Disidratazione </li></ul><ul><li>Ipotensione </li></ul><ul><li>Isc...
Danno renale da MDC <ul><li>Fattori di rischio </li></ul><ul><ul><li>Disidratazione </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso di MDC ...
Alterazioni della farmacocinetica in presenza di danno renale <ul><li>Insufficienza renale </li></ul><ul><li>Ridotta escre...
Principali farmaci coinvolti <ul><li>Adriamicina </li></ul><ul><li>Allopurinolo </li></ul><ul><li>Cefalosporine </li></ul>...
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  • Fisiopatologia Renale

    1. 1. Fisiopatologia renale Scuola di specializzazione in Farmacia Ospedaliera aa 2007/2008 <ul><ul><li>Simone Baldovino </li></ul></ul><ul><ul><li>Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare - Ospedale S. Giovanni Bosco – Torino </li></ul></ul><ul><ul><li>Scuola di Specializzazione in Patologia Clinica – Università di Torino </li></ul></ul>
    2. 2. Sommario <ul><li>Cenni di anatomia e fisiologia renale </li></ul><ul><li>Valutazione della funzionalità renale </li></ul><ul><li>Le grandi sindromi bioumorali renali e le glomerulonefriti </li></ul><ul><li>Farmaci e danno renale </li></ul><ul><li>Alterazioni della cinetica dei farmaci in presenza di danno renale </li></ul>
    3. 3. <ul><ul><li>Anatomia del rene </li></ul></ul>
    4. 4. Anatomia del rene
    5. 5. Anatomia del rene Corticale renale Calici minori Colonna renale del Bertin Calici maggiori Pelvi renale Uretere Papilla renale Piramide renale Vasi arcuati
    6. 7. Anatomia del rene
    7. 8. Il nefrone: unità funzionale di base del rene Vasi sanguigni Glomerulo Tubulo
    8. 9. I vasi sanguigni del nefrone Ritorno venoso Vene arcuate Formano una rete attorno ai tubuli Capillari peritubulari Fuoriuscita del sangue dal glomerulo Arteriole efferenti P lasmafiltrazione Capillari glomerulari Fornisce sangue al glomerulo Arteriola afferente Forniscono sangue arterioso Arterie arcuate
    9. 10. Il glomerulo Capsula di Bowman Cellule della linea monocito-macrofagica Cellule mesangiali Matrice mesangiale Membrana basale glomerulare Podociti Delimita i capillari Endotelio fenestrato Sistema vascolare Capillari glomerulari
    10. 11. Il glomerulo Lume capillare Capsula di Bowman Arteriola afferente Arteriola efferente
    11. 12. Il glomerulo
    12. 13. Il glomerulo
    13. 14. Tubulo distale Spazio urinifero Tubulo convoluto prossimale Membrana Basale glomerulare Arteriola afferente Arteriola efferente Capsula di Bowman Capillari glomerulari
    14. 15. Ruolo dei reni  controllo dell'omeostasi: i meccanismi coinvolti <ul><li>Filtrazione glomerulare </li></ul><ul><li>Riassorbimento e secrezione tubulare </li></ul><ul><li>Meccanismi di “sensing” e di produzione ormonale </li></ul>
    15. 16. <ul><li>Filtrazione del plasma attraverso la Membrana Basale Glomerulare (MBG) </li></ul><ul><li>Cellule endoteliali glomerulari sono fenestrate </li></ul><ul><li>I pedicelli dei podociti sono a contatto con la MBC </li></ul><ul><li>La filtrazione del plasma produce un ultrafiltrato nello spazio di Bowman </li></ul>MBG Podocita Spazio urinifero Il glomerulo Cellule endoteliali
    16. 17. Membrana basale glomerulare Fenestratura Proteine Ultrafiltrazione del plasma Capillare Spazio urinifero Cellule endoteliali Pedicelli
    17. 18. Il glomerulo: strutture a carica negativa Siti polianionici
    18. 19. Cellule <ul><li>Ultrafiltrato del plasma : </li></ul><ul><li>Elettroliti </li></ul><ul><li>Aminoacidi </li></ul><ul><li>Eliminazione di scorie </li></ul><ul><li>Minima escrezione proteica </li></ul>Lume capillare Proteine Spazio urinifero Ipotetico poro nella MBG
    19. 20. Il glomerulo: podociti Trabecole Interdigitazione dei podociti Ansa capillare Parte centrale del podocita
    20. 21. Il glomerulo: podociti Spazio urinifero Lume capillare BMG Pedicelli Endotelio fenestrato Lamina rara esterna Lamina rara interna Lamina densa
    21. 22. Filtrazione glomerulare: il ruolo della pressione sanguigna <ul><li>Autoregolazione </li></ul><ul><ul><li>Vasocostrittori </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Renina-Angiotensina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endoteline </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ADH </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Vasodilatatori </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prostaglandine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Kallicreina-chinine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peptide natriuretico atriale </li></ul></ul></ul>
    22. 23. Il sistema renina-angiotensina <ul><li>Renina: </li></ul><ul><li>enzima proteolitico presente nelle cellule granulari dell'apparato iuxtaglomerulare </li></ul><ul><li>Rilasciata in seguito a: </li></ul><ul><ul><li>↓ della pressione arteriolare preglomerulare </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ pressione sistemica </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ assunzione di Na + </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ attività simpatica renale </li></ul></ul><ul><li>Inibizione del rilascio da parte dell'angiotensina II, K + , ADH </li></ul><ul><ul><li>importante soprattuto quando la funzione renale è compromessa </li></ul></ul>Continua
    23. 24. Il sistema renina-angiotensina <ul><li>La renina “taglia” l'angiotensinogeno (prodotto dal fegato) formando Angiotensina I </li></ul><ul><li>L'angiotensina I è trasformata dall' enzima convertente l'angiotensina (ACE) prodotto soprattutto a livello polmonare in Angiotensina II (biologicamente attiva) </li></ul><ul><li>Angiotensina II </li></ul><ul><li>↑ pressione sanguigna </li></ul><ul><li>Vasocostringe l'arteriola afferente </li></ul><ul><li>Vasocostringe l'arteriola efferente </li></ul><ul><li>Contrazione delle cellule mesangiali </li></ul><ul><li>↑ sete </li></ul><ul><li>↑ riassorbimento Na + nel tubulo prossimale </li></ul><ul><li>↑ rilascio di aldosterone </li></ul><ul><li>↑ rilascio di ADH </li></ul><ul><li>↑ attività simpatica </li></ul>Prostaglandine Attività tubulare
    24. 25. <ul><li>PROSTAGLANDINE (PG) </li></ul><ul><li>Vasodilatori locali formati dall’acido arachidonico </li></ul><ul><li>Principali PG renali: PGE 2 , PGI 2 e PGF 2a </li></ul><ul><li>Formazione di PG stimolata da vasocostrizione renale, deplezione di volume e riduzione perfusione renale </li></ul><ul><li>Dilatano la muscolatura liscia </li></ul><ul><li>Contribuiscono a mantenere il flusso renale in presenza di vasocostrittori, apecialmente la AII </li></ul><ul><li>MECCANISMI NERVOSI </li></ul><ul><li>Adrenergic fibers of the sympathetic nervous system (SNS) enervate renal blood vessels </li></ul><ul><li>In extreme states of renal ischemia, SNS stimulation occurs </li></ul><ul><li>SNS stimulation causes pre and post glomerular arteriolar vasoconstriction and renin release </li></ul><ul><li>Role in autoregulation? Kidneys autoregulate in absence of renal nerves (transplanted kidneys) </li></ul>
    25. 26. Ruolo dei reni  controllo dell'omeostasi: i meccanismi coinvolti <ul><li>Filtrazione glomerulare </li></ul><ul><li>Riassorbimento e secrezione tubulare </li></ul><ul><li>Meccanismi di “sensing” e di produzione ormonale </li></ul>
    26. 27. I tubuli <ul><li>Riassorbe: </li></ul><ul><li>H 2 O (Azione dell’ADH)  Urea </li></ul>Tubulo collettore <ul><li>Riassorbe:  Na + </li></ul><ul><li>Escrezione: </li></ul><ul><li>K +  H + (genera HCO 3 - ) </li></ul><ul><li>Sensibile all’azione dell’aldosterone </li></ul>Tubulo contorto distale Riassorbe:  Na +  H 2 O Ansa di Henle <ul><li>Riassorbe: </li></ul><ul><li>Na +  K +  Cl -  HCO 3 - </li></ul><ul><li>PO 4 3 –  Glucosio </li></ul><ul><li> Aminoacidi  Urea </li></ul>Tubulo contorto prossimale Riceve l’ultrafiltrato plasmatico Spazio urinifero
    27. 28. I tubuli Glomerulo Tubulo convoluto prossimale Tubulo convoluto distale Dotto Collettore Ansa di Henle
    28. 29. I tubuli
    29. 30. Ruolo dei reni  controllo dell'omeostasi <ul><li>Regolazione della composizione del plasma e del fluido interstiziale </li></ul><ul><ul><li>ioni inorganici (Na+, K+, Cl-, Ca2+) </li></ul></ul><ul><ul><li>osmolalità </li></ul></ul><ul><li>Regolazione del volume dei fluidi corporei (bilancio liquido </li></ul><ul><li>Regolazione del pH del plasma e del fluido interstiziale </li></ul><ul><li>Escrezione di prodotti metabolici non-volatili (es. urea, acido urico, creatinina, NH4+) e soluti “estranei&quot; (es. farmaci) </li></ul>
    30. 31. Ruolo dei reni  controllo dell'omeostasi <ul><li>Secrezione endocrina </li></ul><ul><ul><li>Renina: regolazione di: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Na+ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Volume del fluido extracellulare </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resistenze vascolari </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Eritropoietina: la regolazione della produzione dei G.R. </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcitriolo: coinvolto nella regolazione del calcio </li></ul></ul><ul><li>Funzioni metaboliche: </li></ul><ul><ul><li>degradazione dei peptidi </li></ul></ul><ul><ul><li>sintesi di NH3 e H+ </li></ul></ul>
    31. 32. Sommario <ul><li>Cenni di anatomia e fisiologia renale </li></ul><ul><li>Valutazione della funzionalità renale </li></ul><ul><li>Le grandi sindromi bioumorali renali e le glomerulonefriti </li></ul><ul><li>Farmaci e danno renale </li></ul><ul><li>Alterazioni della cinetica dei farmaci in presenza di danno renale </li></ul>
    32. 33. Formazione dell’urina Normale 1 ml/min 1.5 L/24h Range normale 0.4-2 ml/min 0.5-3 L/24h Oliguria < 0.4 ml/min < 0.5 L/24h Anuria < 0.04 ml/min < 50 ml/24h Poliuria > 2 ml/min > 3 L/24h
    33. 34. Caratteristiche di un marcatore ideale di filtrazione <ul><li>Facilmente dosabile </li></ul><ul><li>Totalmente filtrato dal glomerulo </li></ul><ul><li>Non riassorbito o escreto dai tubuli </li></ul>
    34. 35. Metodi per la valutazione della velocità di filtrazione glomerulare <ul><li>Stima della clearance creatinica (ml/min) </li></ul><ul><ul><li>Formula di Cokroft-Gault </li></ul></ul><ul><ul><li>Formula di Schwartz </li></ul></ul><ul><li>Stima del GFR (ml/min/1.73 m 2 ) </li></ul><ul><ul><li>4v-MDRD </li></ul></ul><ul><ul><li>Counahan-Barrat </li></ul></ul><ul><li>Clearance della creatinina </li></ul><ul><li>Clearance dell'inulina o dell'EDTA </li></ul><ul><li>Metodi radioisotopici </li></ul><ul><li>Valutazione RMN </li></ul>
    35. 36. Formula di Cokroft-Gault <ul><li>ClCr = </li></ul><ul><li>[(140 − età) × peso] </li></ul><ul><li>[Scr × 72] (× 0.85 se donna) </li></ul><ul><li>Introdotta nel 1976 </li></ul><ul><li>Valida per gli adulti </li></ul><ul><li>Non considera le differenze fra gruppi etnici </li></ul>
    36. 37. Sommario <ul><li>Cenni di anatomia e fisiologia renale </li></ul><ul><li>Valutazione della funzionalità renale </li></ul><ul><li>Le grandi sindromi bioumorali renali e le glomerulonefriti </li></ul><ul><li>Farmaci e danno renale </li></ul><ul><li>Alterazioni della cinetica dei farmaci in presenza di danno renale </li></ul>
    37. 38. Le principali patologie renali <ul><li>Calcolosi urinaria </li></ul><ul><li>Insufficienza renale </li></ul><ul><li>Malattie glomerulari </li></ul><ul><ul><li>Sindrome nefritica </li></ul></ul><ul><ul><li>Sindrome nefrosica </li></ul></ul><ul><li>Malattie tubulo-interstiziali </li></ul><ul><ul><li>Nefriti tubulo-interstiziali </li></ul></ul><ul><ul><li>Sindromi da anomalie del trasporto renale </li></ul></ul><ul><li>Nefropatia tossica </li></ul><ul><li>Infezioni delle vie urinarie </li></ul><ul><li>Malattie nefrovascolari </li></ul><ul><li>Patologie da accumulo </li></ul><ul><li>Disordini renali ereditari e congeniti </li></ul><ul><li>Traumi </li></ul><ul><li>Neoplasie </li></ul>
    38. 39. Insufficienza renale <ul><li>Acuta </li></ul><ul><li>Cronica </li></ul><ul><li>Prerenale </li></ul><ul><li>Renale </li></ul><ul><li>Postrenale (nefropatia ostruttiva) </li></ul>
    39. 40. Insufficienza renale prerenale <ul><li>Ipovolemia </li></ul><ul><li>Insufficienza miocardica </li></ul><ul><li>Squilibrio nell'autoregolazione renale </li></ul><ul><li>Occlusione di una vena o di un'arteria renale </li></ul>
    40. 41. Insufficienza renale intrinseca <ul><li>Vasculite dei piccoli vasi </li></ul><ul><li>Glomerulonefrite </li></ul>
    41. 42. Insufficienza renale post-renale <ul><li>Ostruzione del tratto urinario superiore (di uno entrambi i reni) </li></ul><ul><li>Ostruzione del tratto urinario inferiore </li></ul>
    42. 43. Insufficienza renale acuta <ul><li>Definizione: </li></ul><ul><ul><li>Perdita di tutta la funzione renale nel giro di alcune ore o di qualche giorno </li></ul></ul><ul><ul><li>Cessazione della funzione glomerulare e tubulare </li></ul></ul><ul><ul><li>Non perdita iniziale della funzione endocrina </li></ul></ul>
    43. 44. Insufficienza renale acuta <ul><li>Effetti </li></ul><ul><li>Oligo-anuria </li></ul><ul><ul><li>< 500 ml/24h </li></ul></ul><ul><ul><li>< 20 ml/ora per > 2 ore </li></ul></ul><ul><li>↑ K+, Azotemia, sCr, uricemia </li></ul><ul><li>Acidosi metabolica </li></ul><ul><li>Assenza di cilindri cellulari e proteine </li></ul><ul><li>Cause </li></ul><ul><li>Prerenali </li></ul><ul><li>Renali </li></ul><ul><ul><li>Necrosi tubulari acute (MDC, Abt, rabdomiolisi) </li></ul></ul><ul><ul><li>GN acute </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefropatie tubulari (Fanconi) -> glicosuria, aminoaciduria </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefropatie interstiziali: allergiche, infettive (PN acuta) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mieloma </li></ul></ul><ul><li>Cause post-renali: calcolosi, ostruzioni estrinseche </li></ul>
    44. 45. Confronto fra insufficienza renale acuta e cronica <ul><li>Acuta </li></ul><ul><li>Buon colore </li></ul><ul><li>Emoglobina normale se non si è avuta perdita di sangue </li></ul><ul><li>Mancata pigmentazione </li></ul><ul><li>Assenza di alterazioni ungueali </li></ul><ul><li>Dimensioni del rene normali </li></ul><ul><li>Radiografie delle ossa normali </li></ul><ul><li>Cronica </li></ul><ul><li>Anemia clinicamente evidente </li></ul><ul><li>Basso livello di emoglobina </li></ul><ul><li>Pigmentazione (solo nei soggetti chiari) </li></ul><ul><li>Alterazioni ungueali </li></ul><ul><li>Dimensioni del rene generalmente diminuite </li></ul><ul><li>Le radiografie presentano una osteodistrofia </li></ul>
    45. 46. Anormalità uremiche rilevate all’esame obiettivo <ul><li>Generali </li></ul><ul><ul><li>Anemia clinica </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterazioni ungueali </li></ul></ul><ul><ul><li>Pigmentazione (appare solo nei soggetti con pelle chiara) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatia periferica </li></ul></ul><ul><ul><li>Segni di osteopatia metabolica </li></ul></ul><ul><li>Specifiche </li></ul><ul><ul><li>Reni policistici </li></ul></ul><ul><ul><li>Retinopatia diabetica </li></ul></ul>
    46. 47. Test nell’insufficienza renale cronica <ul><li>Peso </li></ul><ul><li>Pressione arteriosa </li></ul><ul><li>Urea, elettroliti, creatinina </li></ul><ul><li>Esame emocromocitometrico completo </li></ul><ul><li>Calcio, fosfati </li></ul><ul><li>Prove di funzionalità epatica </li></ul><ul><li>Ulteriori esami devono essere adattati al singolo paziente (es. emoglobina glicosilata nei diabetici) </li></ul>
    47. 48. Complicanze dell’insufficienza renale cronica <ul><li>Anemia uremica </li></ul><ul><ul><li>Normocromica e normocitica </li></ul></ul><ul><ul><li>Durata di vita dei GR leggermente abbreviata </li></ul></ul><ul><ul><li>Livelli di eritropoietina impropriamente scarsi </li></ul></ul><ul><ul><li>Risponde all’eritropoietina ricombinante </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcuni autori ritengono vi sia un effetto inibitore uremico sul midollo osseo </li></ul></ul><ul><li>Malattie metaboliche </li></ul><ul><li>Prurito </li></ul><ul><li>Neuropatia periferica </li></ul>
    48. 49. Indicazioni alla dialisi <ul><li>Segni e sintomi di uremia </li></ul><ul><li>Iperpotassiemia </li></ul><ul><li>Acidosi clinica </li></ul><ul><li>Sovraccarico di liquido </li></ul><ul><li>Aumento dell’urea </li></ul><ul><ul><li>L’urea non deve superare le 50 mmol / l </li></ul></ul><ul><ul><li>Cercare di mantenerla al di sotto di 40 mmol / l </li></ul></ul>
    49. 50. Estrinsecazione clinica delle patologie glomerulari <ul><li>Proteinuria isolata senza IRC </li></ul><ul><li>Sindrome Nefrosica </li></ul><ul><li>Sindrome Nefritica Acuta </li></ul><ul><li>Sindrome Nefritica Cronica </li></ul><ul><li>Macroematuria recidivante </li></ul><ul><li>Sindrome Rapidamente Progressiva </li></ul><ul><li>Anomalie Orinarie Isolate con o senza IRC </li></ul><ul><li>IRA </li></ul>
    50. 51. Sindrome nefrosica <ul><li>Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante </li></ul><ul><li>Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia) </li></ul><ul><li>Edemi rilevanti </li></ul><ul><li>Ipertensione arteriosa </li></ul><ul><li>Alterazioni metaboliche associate (ipercolesterolemia) </li></ul><ul><li>Possibile insufficienza renale </li></ul>
    51. 52. Sindrome nefritica <ul><li>Ematuria </li></ul><ul><li>Modesta proteinura glomerulare </li></ul><ul><li>Edemi modesti </li></ul><ul><li>Ipertensione arteriosa </li></ul><ul><li>Possibile insufficienza renale </li></ul>
    52. 53. SINDROME NEFROSICA <ul><li>Edemi variabili fino all’ anasarca </li></ul><ul><li>Oliguria </li></ul><ul><li>Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24 ore </li></ul><ul><li>Ipodisprotidemia </li></ul><ul><ul><li>Proteine totali < 6gr/100ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Albumina <3gr/100ml </li></ul></ul><ul><ul><li>ipo gamma globulinemia </li></ul></ul><ul><li>Iperlipidemia, ipercolesterolemia </li></ul>
    53. 54. Quadro clinico <ul><li>Edema è il primo segno che richiama l’attenzione talvolta accompagnato da febbricola, cefalea e vomito </li></ul><ul><li>Edema pallido improntabile e molle </li></ul><ul><li>Inizialmente periorbitario, prevalentemente al mattino, quindi estensione progressiva a tutto il corpo, in particolare ai tessuti del collo e genitali esterni. </li></ul><ul><li>Può associarsi versamento pleurico e peritoneale </li></ul><ul><li>Diuresi ridotta </li></ul><ul><li>PA e FOO nella maggior parte nella norma </li></ul>
    54. 55. Edema <ul><li>Edema inizialmente </li></ul><ul><li>pretibiale,improntabile </li></ul><ul><li>(fovea) </li></ul><ul><li>Edema generalizzato </li></ul><ul><li>(arti, genitali, volto, </li></ul><ul><li>sierose) = anasarca </li></ul>
    55. 56. Proteinuria <ul><li>In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a basso peso molecolare (pari a quello della creatinina): 15000 Dalton </li></ul><ul><li>In condizioni patologiche può variare la filtrazione glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse conseguenza sulla composizione della proteinuria che puo essere </li></ul><ul><ul><li>SELETTIVA: albuminuria con molecole di peso 60.000-100.000 Dalton (SN a lesioni minime) </li></ul></ul><ul><ul><li>NON SELETTIVA: albuminuria con peso molecolare >100.000 Dalton (SN proliferativa o mista) </li></ul></ul>
    56. 57. Ipodisprotidemia IPEROSMOLARITA’ ↓ ALBUMINA PLASMATICA IPOONCHIA ↓ FILTRATO GLOMERULARE EDEMA IPOVOLEMIA ↑ SECREZIONE ALDOSTERONE ↑ SECREZIONE ADH
    57. 58. Iperlipemia <ul><li>Per compensare l’ipoalbuminemia il fegato: </li></ul><ul><ul><li>Aumenta sintesi albumina e delle globuline </li></ul></ul><ul><ul><li>Attiva la glicogenolisi </li></ul></ul><ul><li>Poiché la lipolisi continua regolarmente si ha un aumento in circolo del colesterolo sottoforma di lipoproteine </li></ul>
    58. 59. Fisiopatologia clinica Permeabilità della membrana glomerulare Proteine filtrate (Albumina) Lipiduria PROTEINURIA Sintesi Lipidica PROTIDEMIA Sintesi Proteica IPERLIPIDEMIA Volemia Ritenzione di H2O e Na tramite ADH e Aldosterone EDEMA
    59. 60. Esame urine <ul><li>PROTEINURIA </li></ul><ul><ul><li>Albumina nelle forme a lesioni minime, focali ed extramembranose </li></ul></ul><ul><ul><li>Alfa 2 e Gamma Globuline nella SN a lesioni proliferative </li></ul></ul><ul><li>LIPIDURIA </li></ul><ul><ul><li>Grassi neutri ed esteri del colesterolo </li></ul></ul><ul><li>EMATURIA </li></ul><ul><ul><li>Presente in 1/3 dei casi di Sn membrano-proliferativa </li></ul></ul><ul><li>CILINDRURIA </li></ul><ul><ul><li>Ialini </li></ul></ul>
    60. 61. Esami ematici <ul><li>IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml) </li></ul><ul><li>ELETTROFORESI </li></ul><ul><ul><li>↓ Albumina e Gamma globuline -> ↑ T suppressor rispetto a T helper </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ alfa 2 e beta globuline </li></ul></ul><ul><li>BIOCHIMICO </li></ul><ul><ul><li>↑ Fibrinogeno </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ VES </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi, in forme molto gravi (siero opalescente) </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ Na e K in fase di sblocco diuretico </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ Ca Cu Fe in rapporto alla fuga proteica urinaria </li></ul></ul><ul><li>↑ PLT </li></ul>
    61. 62. SN secondaria <ul><li>Rene microcistico </li></ul><ul><li>Malattie sistemiche (LES, peliosi reumatica, periarterite nodosa) </li></ul><ul><li>Malattie infettive (LUE, malaria) </li></ul><ul><li>Malattie allergiche </li></ul><ul><li>Malattie da agenti tossici (Sali di mercurio e Sali d’oro) </li></ul><ul><li>Trombosi della vena renale </li></ul><ul><li>Diabete mellito </li></ul>
    62. 63. Indagini nella sindrome nefrosica <ul><li>Funzione renale e proteinuria </li></ul><ul><li>Biopsia renale (se adulto) </li></ul><ul><li>Selettività proteica (se bambino) </li></ul><ul><ul><li>Biopsia se non selettiva o mancata risposta agli steroidi </li></ul></ul><ul><li>Anticorpi anti-DNA </li></ul><ul><li>Livelli del complemento </li></ul>
    63. 64. Sommario <ul><li>Cenni di fisiologia ed anatomia renale </li></ul><ul><li>Valutazione della funzionalità renale </li></ul><ul><li>Le grandi sindromi bioumorali renali e le glomerulonefriti </li></ul><ul><li>Farmaci e danno renale </li></ul><ul><li>Alterazioni della cinetica dei farmaci in presenza di danno renale </li></ul>
    64. 65. <ul><li>struttura vascolare (flusso ematico di circa 3.5 ml/g di tessuto/min, mentre negli altri tessuti non supera 0.1-0.3 ml/g/min) </li></ul><ul><li>con tale flusso ematico il rene riceve in proporzione alla sua massa organica una quantità di tossico superiore rispetto ad altri tessuti </li></ul><ul><li>a livello renale i tossici vengono concentrati </li></ul><ul><li>il rene svolge funzioni molto complesse che possono essere facilmente alterate da sostanze tossiche </li></ul>FARMACI NEFROTOSSICI: sensibilità renale
    65. 66. FARMACI NEFROTOSSICI: danni renali <ul><li>nefropatia tubulo-interstiziale acuta(aminoglicosidi,metalli pesanti, mdc, arsenico,glicole etilenico, FANS, ACE-inibitori,…) </li></ul><ul><li>nefropatia tubulo-interstiziale cronica(analgesici, ciclosporina, FANS, metalli pesanti,…) </li></ul><ul><li>nefropatie glomerulari da tossici(sali d’oro, piombo, idrocarburi aromatici o alifatici) </li></ul>
    66. 67. FARMACI NEFROTOSSICI <ul><li>NEFROPATIE ACUTE </li></ul><ul><ul><li>lesione tubulare diretta (effetto citotossico diretto) </li></ul></ul><ul><ul><li>ischemia generale e/o distrettuale renale, con possibile stato di shock da emolisi </li></ul></ul><ul><ul><li>lesione tubulare indiretta o da ostruzione intra-tubulare </li></ul></ul><ul><ul><li>disfunzione tubulare distale -> iperkaliemia </li></ul></ul>
    67. 68. I principali farmaci nefrotossici <ul><li>FANS </li></ul><ul><li>Mezzi di contrasto iodati </li></ul><ul><li>Aminoglicosidi </li></ul><ul><li>ACE inibitori </li></ul>
    68. 69. AMINOGLICOSIDI <ul><li>la percentuale di pazienti che sviluppa nefrotossicità aumenta con la durata della terapia, raggiungendo quasi il 50% dopo 14 giorni o più di terapia </li></ul><ul><li>si manifesta con IRA che nel 50% dei casi si evidenzia dopo il termine della terapia </li></ul><ul><li>il ritorno alla funzione renale normale può richiedere 4-6 settimane o più </li></ul>
    69. 70. AMINOGLICOSIDI <ul><li>evitare terapie lunghe </li></ul><ul><li>evitare di utilizzarli in pazienti con funzione renale gia’ compromessa o in soggetti anziani </li></ul><ul><li>mantenere una buona idratazione </li></ul><ul><li>monitorare gli indici di funzionalità renale </li></ul><ul><li>evitare associazioni con cisplatino, amfotericina, cefalosporine </li></ul>
    70. 71. AMINOGLICOSIDI <ul><li>SINTOMATOLOGIA </li></ul><ul><li>Ipocalcemia, ipomagnesiemia </li></ul><ul><li>ipokaliemia </li></ul><ul><li>proteinuria, enzimuria, cilindruria </li></ul><ul><li>glicosuria </li></ul><ul><li>riduzione del filtrato glomerulare </li></ul>
    71. 72. F.A.N.S. <ul><li>SINDROMI DA NEFROTOSSICITA’ </li></ul><ul><li>DA FANS </li></ul><ul><li>INSUFFICIENZA RENALE ACUTA </li></ul><ul><li>NEFRITE INTERSTIZIALE </li></ul><ul><li>IPERPOTASSIEMIA </li></ul><ul><li>RITENZIONE IDRO-SODICA </li></ul><ul><li>IPERTENSIONE ARTERIOSA </li></ul>
    72. 73. F.A.N.S. <ul><li>ANZIANI A RISCHIO PER </li></ul><ul><li>livelli di albumina sierica spesso ridotti </li></ul><ul><li>minor quantità di acqua corporea </li></ul><ul><li>ridotto metabolismo epatico </li></ul>
    73. 74. NEFROPATIA DA ANALGESICI <ul><li>Si sviluppa in seguito ad uso prolungato e combinato di analgesici </li></ul><ul><li>incidenza elevata in alcuni Paesi (Scozia, Belgio, Australia) </li></ul><ul><li>più frequente nel sesso femminile (da 5 a 7 volte) tra i 30 ed i 50 anni </li></ul><ul><li>la CAFFEINA , componente di numerosi analgesici, può favorire la dipendenza </li></ul>
    74. 75. ACE-INIBITORI <ul><li>NEFROTOSSICI in caso di: </li></ul><ul><li>ostruzione bilaterale dell’arteria renale </li></ul><ul><li>ostruzione dell’arteria renale in monorene </li></ul><ul><li>cardiopatie a bassa portata o comunque condizioni ipovolemiche </li></ul>
    75. 76. ACE-INIBITORI IL 10-15% DEI PAZIENTI CON IRC PRESENTA UN’OSTRUZIONE DELL’ARTERIA RENALE COME CONCAUSA DELL’IRC STESSA
    76. 77. ACE-INIBITORI <ul><li>È tollerato un aumento della creatininemia del 30% </li></ul><ul><li>si possono usare dosaggi elevati (fino a 160 mg/die di enalapril e fino a 20 mg/die di ramipril </li></ul><ul><li>eventuale iperkaliemia può essere trattata con Kayexalate </li></ul>
    77. 78. Danno renale da MDC <ul><li>Prerenali </li></ul><ul><li>Disidratazione </li></ul><ul><li>Ipotensione </li></ul><ul><li>Ischemia midollare </li></ul><ul><li>↑ adenosina </li></ul><ul><li>↑Endoteline </li></ul><ul><li>↓ NO </li></ul>↑ ROS ↓ Attività enzimi antiossidanti MDC iodato Effetti emodinamici Tossicità Diretta Effetti biochimici diretti Danno alle cellule tubulari Insufficienza renale acuta
    78. 79. Danno renale da MDC <ul><li>Fattori di rischio </li></ul><ul><ul><li>Disidratazione </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso di MDC ionici </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso di MDC ad alta osmolarità </li></ul></ul><ul><li>Sistemi di nefroprotezione </li></ul><ul><ul><li>Idratazione pre e post procedurale </li></ul></ul><ul><ul><li>Acetilcisteina </li></ul></ul>
    79. 80. Alterazioni della farmacocinetica in presenza di danno renale <ul><li>Insufficienza renale </li></ul><ul><li>Ridotta escrezione renale -> ridotto GFR </li></ul><ul><li>Ridotto legame con le proteine plasmatiche </li></ul><ul><li>Sindrome nefrosica </li></ul><ul><li>Riduzione delle proteine plasmatiche </li></ul>
    80. 81. Principali farmaci coinvolti <ul><li>Adriamicina </li></ul><ul><li>Allopurinolo </li></ul><ul><li>Cefalosporine </li></ul><ul><li>Clofibrato </li></ul><ul><li>Daunorubicina </li></ul><ul><li>Meperidina </li></ul><ul><li>Procainamide </li></ul><ul><li>Sulfonamidi </li></ul><ul><li>Digossina e digitossina </li></ul><ul><li>Fenitoina </li></ul><ul><li>Salicilati </li></ul><ul><li>Amikacina </li></ul><ul><ul><li>http://www.guidausofarmaci.it/pag43.htm </li></ul></ul>
    81. 82. La fibrosi sistemica nefrogenica da gadolinio <ul><li>Fibrosi tissutale diffusa </li></ul><ul><li>Pazienti con funzionalità renale ridotta </li></ul><ul><li>Associata all'esposizione a MDC con Gadolinio </li></ul>
    82. 85. http://patclin.wikidot.com/cenni-di-fisiopatologia
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