Pae emergencias hndac
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Pae emergencias hndac

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Este proceso consta de cinco pasos: la valoración ( se recolectan datos a través de la entrevista al paciente y a la familia o acompañantes que complementan las averiguaciones y que en determinados......

Este proceso consta de cinco pasos: la valoración ( se recolectan datos a través de la entrevista al paciente y a la familia o acompañantes que complementan las averiguaciones y que en determinados casos constituyen la única fuente veraz disponible), el diagnóstico ( corresponde al análisis e interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo provocan), planificación ( etapa en la cual se establecen las estrategias para reducir o solucionar los problemas identificados y se determinan los pasos básicos para alcanzar los objetivos propuestos y los medios necesarios para llevar a cabo las actuaciones concretas), ejecución ( corresponde al análisis e interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo revocan), y la evaluación ( es una actividad continua mediante la cual se determina hasta qué punto se han alcanzado los objetivos propuestos previamente y los resultados del plan de cuidados, las reacciones del paciente a los cuidados, su grado de satisfacción )





En el presente trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería se realiza a través de la búsqueda de la satisfacción de necesidades que la persona requiere para alcanzar salud e independencia, la persona y la familia son vistas como una unidad, la persona es una unidad corporal, física y mental, que esta constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales.

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  • 1. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 1 - Introducción El proceso de atención de enfermería toma en consideración todas las dimensiones del individuo y su entorno teniendo en cuenta las necesidades fisiológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano. Cualquier factor que impida o dificulte la satisfacción de tales necesidades, ya sea interno (individual) o externo (ambiental), priva al individuo de su total autonomía y puede requerir una actuación de enfermería destinada al restablecimiento de la salud en su sentido más amplio. Este proceso consta de cinco pasos: la valoración ( se recolectan datos a través de la entrevista al paciente y a la familia o acompañantes que complementan las averiguaciones y que en determinados casos constituyen la única fuente veraz disponible), el diagnóstico ( corresponde al análisis e interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo provocan), planificación ( etapa en la cual se establecen las estrategias para reducir o solucionar los problemas identificados y se determinan los pasos básicos para alcanzar los objetivos propuestos y los medios necesarios para llevar a cabo las actuaciones concretas), ejecución ( corresponde al análisis e interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo revocan), y la evaluación ( es una actividad continua mediante la cual se determina hasta qué punto se han alcanzado los objetivos propuestos previamente y los resultados del plan de cuidados, las reacciones del paciente a los cuidados, su grado de satisfacción )
  • 2. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 2 - En el presente trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería se realiza a través de la búsqueda de la satisfacción de necesidades que la persona requiere para alcanzar salud e independencia, la persona y la familia son vistas como una unidad, la persona es una unidad corporal, física y mental, que esta constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales.
  • 3. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 3 - Índice Carátula Introducción 1 Índice 3 Capítulo I: Valoración de enfermería 5 Situación Problemática Recolección de datos Confrontación con la literatura Capitulo II: Diagnóstico de Enfermería 17 Identificación de problemas Priorización de problemas Diagnóstico propiamente dicho Capítulo III: Planeamiento de enfermería 20 Objetivos Generales Plan de acción de enfermería Capítulo IV: Ejecución y evaluación del proceso 35 Ejecución de enfermería Evaluación del plan de acción Evaluación del proceso de atención de enfermería Capítulo V: Limitaciones, Conclusiones y recomendaciones 43 Limitaciones Conclusiones Recomendaciones Bibliografía 45
  • 4. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 4 - Capítulo I VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Capítulo I: Valoración de enfermería
  • 5. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 5 - A. Situación Problemática: En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, en el servicio de emergencias , sala de reposo , en la unidad 1006, se observa un paciente adulto mayor de aproximadamente 70 años de edad, con diagnóstico de HDA activa – Hepatopatía crónica ,se encuentra en posición semifowler, orientado, con Glasgow 15,pupilas isocóricas, piel pálida y rubicunda , mucosa oral seca, ventilando espontáneamente con FIO2 de 21%, SO2 de 95%, a la auscultación murmullo vesicular pasa por ACP ,FR 22x’,con presencia se sonda nasogástrica a gravedad conectado a una bolsa colectora con contenido serohemático ++/+++ 400cc,con ruidos cardiacos rítmicos, pulso periféricos presentes, FC de 77x’ ,PA de 110/60, presenta vía periférica en ambos miembros superiores transfundiendo dextrosa 10% x1000 + 2H+1K y en el otro ClNa 9%x1000 XXX gtas, con abdomen blando depresible , con ruido hidroaéreos escasos, leve resistencia a la palpación, dolor difuso a la palpación profunda, con predominio en epigastrio, no se palpan masas, no adenopatías. Refiere familiar que paciente es bebedor crónico, estuvo bebiendo todos los días durante la última semana, y a hace 19 horas cursa un cuadro con vómitos violentos > 7 veces aprox. de color rojizo liquido con intolerancia oral a líquidos, por lo que es llevado al servicio de emergencias de HNDAC, niega diarreas. B. Recolección de Datos: B.1. Datos Generales: Nombres : Manuel Apellidos : Espinosa Gallardo Edad : 70 años Estado Civil : casado Nivel de instrucción : Primaria incompleta Religión : Católica Peso : 65 kgr.
  • 6. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 6 - B.2. Datos de filiación: Número de HC : 1315911 Fecha de ingreso : 20/02/14 (6:00 pm) Servicio : Emergencias-Reposo Cama:1006 Anamnesis: Tiempo de enfermedad: 19 horas Forma: insidioso. Curso: progresivo Signos y síntomas: Hematemesis Relato cronológico: Hijo refiere que es un bebedor crónico (25 años).Estuvo bebiendo todos los días durante la última semana y ayer todo el día. Hace 17 horas, cuadro inicia con vómitos violentos > 7 veces aproximadamente de color rojizo líquido con intolerancia oral a líquidos. Hace 7 horas lo notan muy pálido, con vómitos continuos por lo que es traído al servicio de emergencia del HNDAC, niega diarreas. PA: 110/70 FC: 72 xmin FR: 19x min T°:37 SO2: 95% FIO2: 0.21 Funciones biológica: Apetito Sed Sueño Deposiciones y orina: s/alteraciones B.3: Datos de la intervención quirúrgica:
  • 7. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 7 - Informe operatorio: 14/1/14 DXO preoperatorio: Derrame pleural derecha, atelectasia pulmonar derecha, con absceso pulmonar. DXO Posoperatorio: lóbulo atelectaciado, duro y purulento, se retira pared parietal, no responde y se realiza incisión de lóbulo derecho, exenesis de 6° arco costal derecho. Liberación de pleura no responde, se realiza Neomotectomía derecha se busca arteria pulmonar se secciona y se sutura. UCI Noche 14/1/14 PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min Paciente conocido por el servicio catalogado con prioridad IV b con evaluación previa por oncología quien indica paciente Dx. Cáncer pulmonar estadio IV mas tratamiento paliativo. Sugiere: conversar con familia acerca del estado actual del paciente y su pronóstico. Ingresa a recuperación 16/1/14 (2:45 pm) DXO Medico final: Neomotectomía por atelectasia pulmonar derecha Antecedentes personales: HTA: Captopril c/12h + losartan c/12h Se operó 1998 colecistectomía. B.4: Datos de laboratorio: Hemograma: 16/2/14 Hematocrito : 23.7% (41%-51%) Hemoglobina : 7.6 (14 -18 gr/dl) Glóbulos rojos : 3.37 (4.5-6.0 x 106) Leucocitos : 18.87 (5.000-10.000/mm3) Plaquetas : 196 (150 -400 x 103 cc) Basófilos : 0.1% (0-0.75% [15-50 mm3 ]) Eosinofilos : 0% (1-3% [50-250 mm3 ])
  • 8. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 8 - Neutrófilos : 83.3% (54-62% [3.000-5.800/mm3 ] ) Linfocitos : 6.4% (25-33% [1.500-3.000/mm3 ] ) Monocitos : 10.2% (3-7% [285-500 mm3 ]) Gas Sanguíneo: 16/2/14 PH: 7.362 PCO2: 38.4 mmHg (35 -45 mmHg) PO2: 81.6 mmHg (75 -100 mmHg) HCO3: 33.5 mmHg (22- 26 mmHg) = (alcalosis metabólica) SO2%: 85.0 (95-100%) HTO: 25% Hb: 8.2 g/dl Urea: 37 mg/dl (10-50) Creatinina: 1.05 mg/dl (0.72-1.16) Glucosa: 162 mg/dl (70-110) PCR: 17.2 mg/dl (0.0-05) Bioquímica: Na+: 144.2 mmol/L (136 - 146 mmol/L) K+: 3.36mmol/L (3,5 - 5,0 mmol/L) Cl-: 114.9 mmol/dL (102 - 109 mmol/L) Ca ++: 1.101 mmol/L (2,2 - 2,6 mmol/L) Lac: 1.0 mmol/L Balance hídrico: Peso: 68kg Ingresos: NaCl: ……… EV: 400 Oral: 600
  • 9. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 9 - Agua oxidación: 300 1300 Egresos: Balance: I-E: -666 Orina: 1150 Heces: …… Insensible: 816 1966 B.5. Examen físico: Piel: Color: pálida en el rostro, ausencia de cianosis e ictericia. Elasticidad: tersa, suave, elástica. Temperatura: cálida al tacto. Lesiones: presenta herida operatoria en hemitórax derecho. Higiene: uñas largas con suciedad. Cráneo: Forma: simétrica con respecto al resto del cuerpo. Implantación del cuero cabelludo: normal y distribuido. Lesiones en el cuero cabelludo: no. Cara: Descarte de parálisis facial: simetría de movimientos. Posición de ojos en relación a pabellón auricular: alineados con respecto a pabellón auricular. Presencia de secreciones en ojos: no. Color de escleróticas e iris: blanco y marrón oscuro, respectivamente. Color de conjuntiva ocular: discretamente pálida Coordinación de los ojos: coordinados.
  • 10. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 10 - Implantación pabellón auricular: normal. Reacción a ruidos y sonidos: sí. Permeabilidad fosas nasales: permeables. Desviación de tabique nasal: no. Presencia de secreciones en nariz: no. Aleteo nasal: no. Estado de las encías: normal. Estado de humedad de la lengua y mucosas: discretamente secas. Evaluación dental: presencia de sarro en piezas dentarias. Cuello: Flexibilidad de movimientos: flexibles. Tumoraciones: no. Tórax: Forma y simetría: cilíndrico y simétrico. Presencia de dolor: pleurítico izquierdo. Tipo de respiración: abdominal. Retracciones: si Frecuencia respiratoria: 30x´. Frecuencia cardiaca: 122x´. Presencia de soplos: no. Pulmones: se auscultan ruidos estertores en base de lóbulo izquierdo. Presencia de drenajes: en hemitórax derecho y está clampado. Abdomen: Forma y distensión: simétrico y blando depresible Presencia de tumoraciones y/o hernias: no. Presencia de lesiones: no. Extremidades: Extremidades superiores: simétricas. Polidactilia: no.
  • 11. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 11 - Sindactilia: no. Edema y/o tumoraciones: no. Lesiones: no. Coloración: no cianosis. Movimientos: normalidad en movimientos de flexión y extensión . Extremidades inferiores: simétricas. Polidactilia: no. Sindactilia: no. Edema y/o tumoraciones: no. Lesiones: no. Coloración: no cianosis. Movimientos: normalidad en movimientos de flexión y extensión, pero con flacidez y cansancio al movimiento. Aparato urogenital: Presencia de secreciones urogenitales: no. B.6. Datos de la entrevista: (Hija) “Mi papá está muy enfermo, el medico ya nos dijo que ya no hay esperanzas que esperemos su muerte como ya tiene cáncer”. (Cae en sollozo) B.7. Tratamiento: Dieta completa. Ceftriaxona 1g c/12h EV JH ( Jeringa Heparinizada) Nebulización :Berotec 5 gts SF: 5cl c/6 x 10 min Dolmix 60g 1 amp c/12h EV Mucosolam fortev1 cud c/8h VO Losartan 50 gr 1 tab/ 8am VO Metamizol 1g. EV PRN CFV
  • 12. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 12 - B.8. Datos de entrevista: (paciente) “….Siento un poco de dolor en el pecho….” “…siento que me ahogo…” “…tengo sed, me da un poco de agua…”
  • 13. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 13 - C. Datos recolectados / Confrontación con la literatura / Análisis e interpretación Datos recolectados Confrontación con la literatura Análisis e interpretación DATOS OBJETIVOS Ingresa a recuperación 16/1/14 (2:45 pm) UCI Noche 14/1/14 PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min Paciente conocido por el servicio catalogado con prioridad IV b con evaluación previa por oncología quien indica paciente Dx. Cáncer pulmonar estadio IV mas tratamiento paliativo. Sugiere: conversar con familia acerca del estado actual del paciente y su pronóstico. DXO Medico final: Neomotectomía por atelectasia pulmonar derecha. Examen físico: Tórax: Cáncer al pulmón: Es una enfermedad en la cual se encuentra células cancerosas (malignas) en los tejidos del pulmón. En la actualidad el cáncer de pulmón es el acusante del 22% de cáncer en el hombre y el 9% en mujeres. Radiografía de tórax: Es probablemente la herramienta diagnostica en el cáncer de pulmón, ya que una radiografía normal descarta el diagnostico en la mayoría de los casos. Cambios radiográfico sugestivos de un proceso maligno son: -nódulos pulmonares. -Cambios hiliares y mediastínicos Según los datos confrontados con la literatura el paciente presentar esta patología va a presentar problemas respiratorios y hasta circulatorio por el daño pulmonar total que se da, por lo que es necesario brindar un buen aporte de oxigeno la cual sustituirá la capacidad pulmonar para su funcionamiento.
  • 14. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 14 - Forma y simetría: cilíndrico y simétrico. Presencia de dolor: pleurítico izquierdo. Tipo de respiración: abdominal. Retracciones: si Frecuencia respiratoria: 30x´. Frecuencia cardiaca: 122x´. Presencia de soplos: no. Pulmones: se auscultan ruidos estertores en base de lóbulo izquierdo. Presencia de drenajes: en hemitórax derecho y está clampado. DATOS SUBJETIVOS “….Siento un poco de dolor en el pecho….” “…siento que me ahogo…” -Derrames pleurales. -atelectasias. Tratamiento: se establece en base al estadio de la enfermedad y la estirpe celular de la misma.  Cirugía: se valorará si el tumor es rescatable y el paciente se encuentra en condiciones óptimas para ser intervenido. a) Lobectomía b) Neomonectomía c) Resección segmentaria y cuneiforme En el postoperatorio de una Neomonectomía se desencadena un asombroso proceso adaptacioción, compuesto por un importante Número de cambios anatómicos y fisiológicos. La hiperplasia e hiperinflación pulmonares, los cambios cardiovasculares, el desplazamiento del mediastino, la elevación diafragmática y el Acortamiento de los espacios intercostales son ejemplos de estos fenómenos adaptativos.
  • 15. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 15 - DATOS OBJETIVOS: Anamnesis: Tiempo de enfermedad: 8 meses. Forma: insidioso. Curso: progresivo Signos y síntomas: -Dolor en la espalda tipo punzadas -Disnea. Paciente refiere que hace 8 meses presentan dolor tipo punzada en 1/3 y ½ en la parte exterior del Hemotórax derecho que se irradia hasta región escapular del mismo lado de intensidad moderada que cedía con “Dolocordralan” 2 meses antes del ingreso se agrega disnea, dolor a la inspiración por lo cual acude a consultorio externo (11/2/14), regresa para cirugía y se hospitaliza actualmente dicha sintomatología persiste Fisiología del dolor La doloroso, transformarlo en corriente eléctrica y transmitirlo misión del receptor sensitivo es captar el estímulo a las fibras nerviosas para que sea conducido a los centros cerebrales superiores. A su vez los receptores pueden ser estimulados tanto por agentes químicos como mecánicos. Respecto a los primeros se sabe que, en casi todos los procesos reumáticos, se producen fenómenos inflamatorios que dan lugar a la liberación de sustancias con gran capacidad para estimular los receptores (quinina, bradiquinina, histamina, serotonina, radicales de oxígeno, citocinas y prostaglandinas).Principalmente las elongaciones excesivas y prolongadas de los músculos, ligamentos, articulaciones y nervios, las presiones exageradas sobre estas mismas estructuras, las incongruencias articulares y los traumatismos. Según los datos confrontados, el paciente presenta dolor agudo evidenciado por facies de dolor y un resultado de 8 en la E.V.A. relacionado con la naturaleza agresiva para el organismo de la intervención quirúrgica, así mismo presenta incapacidad de tolerancia a las actividades por la disnea y debilidad muscular que presenta.
  • 16. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 16 - con mismas características, Apetito sueño sed DATOS SUBJETIVOS: “….Siento un poco de dolor en el pecho….” Cuando por la acción de cualquier estímulo el nociceptor se estimula, se origina un impulso nervioso que se transmite a través de las fibras sensitivas. Pero la corriente nerviosa no se transmite directamente de una fibra a otra sino que precisa de una sustancia química especial que es liberada en el extremo de una y captada por la siguiente; a esta sustancia se la denomina neurotransmisor (acetilcolina, noradrenalina, dopamina, aminoácidos, neuropéptidos y encefalinas). El mensaje de la sensación dolorosa llega a la corteza cerebral a través de la neurona de tercer orden y, como hemos dicho con anterioridad, en dicha localización se hace consciente. Desarrollo del dolor Desde un punto de vista patogénico existen dos mecanismos principales para el desarrollo del dolor:
  • 17. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 17 - A. El dolor nociceptivo: se desencadena y se mantiene por los mediadores de la inflamación. Ejemplos de este tipo de dolor son principalmente las artropatías, el dolor miofascial, los síndromes de columna cervical y lumbar y los dolores de origen visceral. Su manejo clínico adecuado requiere el empleo de antiinflamatorios y analgésicos simples y opiáceos. B. El dolor neuropático: está causado por la actividad ectópica de las vías dolorosas del SNC o periférico y no se mantiene por la inflamación o el daño tisular. Su manejo requiere el empleo de analgésicos de todo tipo, con la única excepción, tal vez, de los antiinflamatorios no esteroideos.
  • 18. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 18 - Capítulo II Diagnóstico de Enfermería
  • 19. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 19 - Capítulo II: Diagnóstico de enfermería Identificación de Problemas Paciente con alteración del patrón respiratorio Paciente con alteración del intercambio gaseoso Paciente con intolerancia a la actividad Paciente con deterioro de la integridad cutánea Paciente con riesgo infección Paciente con desequilibrio nutricional Priorización de problemas: Paciente con alteración del intercambio gaseoso. Paciente con alteración del patrón respiratorio. Paciente con desequilibrio nutricional. Paciente con deterioro de la integridad cutánea Paciente con intolerancia a la actividad Paciente con riesgo infección
  • 20. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 20 - Formulación de Diagnósticos: Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de la ventilo- perfusión E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg. Patrón respiratorio ineficaz R/C cambios de la membrana alveolo capilar (Neomonectomía) E/P disnea por presencia de secreciones y taquicardia. Desequilibrio nutricional por defecto R/C disfagia e inapetencia E/P niveles bajos de hemoglobina, hematocrito. Deterioro de la integridad cutánea R/C déficit inmunitario E/P alteración de las superficies de la piel e invasión de las estructuras corporales. Intolerancia a la actividad R/C reposo en capa y dolor pleurítico M/P malestar debido al esfuerzo. Riesgo de infección sobre agregada R/C procedimientos invasivos EV, drenaje torácico M/P leucocitosis, neutrofilia.
  • 21. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 21 - Capítulo III Planeamiento de Enfermería
  • 22. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 22 - Objetivos Generales: Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases Favorecer el patrón respiratorio Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases Favorecer el aporte nutricional. Mejorar la integridad Favorecer la tolerancia a la actividad Disminuir el riesgo de infección sobre agregada
  • 23. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 23 -
  • 24. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 24 - Plan propiamente dicho: Problema Identificado Fundamento del Problema Parámetro esperado Acción de enfermería Fundamento de la Acción Parámetro observado Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de la ventilo-perfusión E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg La función principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendrá determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminación de C02 y/o de la oxigenación (ingreso de 02). Estos dos conceptos – eliminación de C02 y oxigenación - son Pcte Saturación O2: > 94%  Cambios de posición: elevación de cabecera, alineación corporal, posición semifowler.  Monitoreo del estado de oxigenación continuo. Para favorecer la expansión pulmonar a través del musculo diafragma. Como medida de vigilancia de la perfusión celular de oxígeno. Pcte Satura con 98%
  • 25. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 25 - las dos vertientes del intercambio gaseoso, es decir, de la respiración. La eliminación C02 está estrechamente relacionada con la ventilación (volumen de aire efectivo alveolar) y se determina mediante la presión parcial de C02 (PaC02, expresada en mmHg), mientras que la oxigenación tiene relación con la ventilación, la difusión y la perfusión, midiéndose a partir de la presión parcial de 02 (Pa02, también expresada en mmHg). Ambos  Valorar signos de cianosis distal, disnea.  Interpretación de análisis de gases arteriales.  Administración de oxigenoterapia. Permite conocer los signos de alarma de hipoxia. Determinar los desequilibrios en los niveles de gases. Para otorgar al paciente el suministro de O2 necesario, si es de alto o bajo flujo. Permite la
  • 26. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 26 - parámetros se determinan mediante la gasometría en sangre arterial. Actualmente, la oxigenación también puede valorarse de manera rápida y sencilla mediante la pulsioximetría  Aspiración de secreciones. remoción física de secreciones bronquiales, permitiendo el paso libre del oxígeno. Patrón respiratorio ineficaz R/C cambios de la membrana alveolo capilar (Neomonectomía) E/P disnea por presencia de secreciones y taquicardia. El calibre de las vías aéreas puede disminuir como consecuencia de diversos mecanismos patológicos. En los bronquios y bronquiolos los mecanismos de obstrucción son: Retención de secreciones. Su presencia con el Pcte mantendrá permeables las vías respiratorias.  Valorar frecuencia respiratoria.  La valoración de la función respiratoria, incluye auscultación en campos pulmonares en búsqueda de ruidos agregados y sus Paciente queda en posición semi fowler con lateralización de cabeza. Se aspira secreciones claras.
  • 27. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 27 - músculo liso relajado produce un pequeño estrechamiento de las vías aéreas. Por el contrario, cuando existe contracción del músculo liso potencia en forma notable el grado de obstrucción de las vías aéreas. Contracción del músculo liso. Produce un estrechamiento de las vías aéreas que varía según el grado de acortamiento y según la presencia de factores (engrosamiento de la pared y presencia de secreciones en el lumen)  Valorar capacidad del paciente para eliminar secreciones.  Valorar características de las secreciones: color, consistencia.  Elevación y lateralización de características.  Las secreciones son producto de la interacción de macrófagos al encontrarse con microorganismos patógenos.  Permite una buena expansión pulmonar y
  • 28. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 28 - que amplifican la respuesta. Engrosamiento de la pared. Actúa de manera similar a la presencia de secreciones, aumentando por sí misma la resistencia y potenciando el efecto del acortamiento del músculo liso. Estenosis cicatricial, producto de la fibrosis de la pared relacionada a la remodelación de las vías aéreas causada por la inflamación. Disminución del soporte elástico de las vías aéreas cabeza del paciente.  Aplicación de masajes a nivel de tórax para movilización de secreciones.  Administración de broncodilatadores.  Aspiración de secreciones aumenta la capacidad pulmonar.  Para facilitar la movilización de secreciones.  La aspiración de secreciones permite la
  • 29. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 29 - intrapulmonares, debida al enfisema pulmonar. remoción física y liberación del canal aéreo para el correcto pasaje de aire. Desequilibrio nutricional por defecto R/C disfagia e inapetencia E/P niveles bajos de hemoglobina, hematocrito. Los pacientes quirúrgicos al principio no deben ingerir alimentos sólidos o puede ser necesario suspenderles todo alimento y bebida. Cuando el paciente vuelve a comer, primero se le administran líquidos claros y la alimentación avanza a tolerancia. En casos de obstrucción o de síntomas crónicos, no sería posible Paciente tendrá apetito y subirá de peso y mejorará signos de disfagia Hb: 14-18  Observar signos y síntomas de desnutrición: peso, caquexia.  Controlar y evaluar los resultados de laboratorio.  Es importante valorar esto ya que permite saber la incapacidad de absorber los nutrientes.  El agotamiento de las proteínas se reflejan en los niveles bajos de albumina y suero. Paciente recibe dieta completa y las tolera
  • 30. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 30 - alimentar al paciente por vía oral y, entonces, se recurriría a líquidos de apoyo. Se puede colocar una sonda nasoenteral que atraviesa por la nariz hasta llegar al intestino delgado a fin de administrar líquidos alimenticios directamente al intestino (alimentación enteral o sonda alimenticia). La sonda alimenticia también puede colocarse, atravesando la pared abdominal, en el estómago (gastrostomía endoscópica percutánea) o en los  Determinar el peso basal de la paciente y pesar diariamente.  Vigilar la ingesta de alimentos.  Suplementar los alimentos con alto contenido calórico.  Fomentar medidas que mejoren  Permite detectar riesgo de desnutrición y/o problemas alimentarios.  Asegura que la dieta cubra las necesidades calóricas requeridas.  Mantener la ingesta de requerimientos calóricos mínimo.  Importantes
  • 31. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 31 - intestinos (yeyunostomíaendoscópica percutánea). Otra alternativa es colocar un catéter venoso en una venas del brazo, e infundir una solución preparada que contenga nutrientes básicos y vitaminas directamente en el torrente sanguíneo, lo que se conoce como nutrición parenteral completa o hiperalimentación. el apetito.  Retirar de la habitación artículos desagradables o alimentos mal olientes para mejorar el apetito.  .Asegurar el confort de la paciente y mejorar el apetito. Deterioro de la integridad cutánea R/C déficit inmunitario E/P Los hongos suelen establecerse en áreas húmedas del cuerpo donde rozan dos superficies Recuperará integridad cutánea, manteniendo y  Valoración de la piel en zona afectada: humedad, Permite verificar el grado de afectación y evaluar la mejoría Se realiza mantiene seca y limpia la zona
  • 32. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 32 - alteración de las superficies de la piel e invasión de las estructuras corporales. cutáneas: entre los dedos de los pies, en las ingles y bajo las mamas. Las personas obesas son más propensas a sufrir estas infecciones porque poseen muchos pliegues cutáneos. Las infecciones micóticas en una parte del cuerpo pueden causar erupciones en otras partes no infectadas. Por ejemplo, una infección micótica en el pie puede causar una erupción abultada y pruriginosa en los dedos. Estas erupciones (dermatofítides o favoreciendo la cicatrización de la herida operatoria. Leucocitos (5.000- 10.000/mm3) dimensión afectada, irritación.  Realizar higiene perineal en el paciente.  Mantener zona seca.  Aplicación de fungicidas vía tópica. día a día. Mediante la higiene, y mantener la zona seca se arrastra y evita la proliferación de germenes a ese nivel. Medida dirigida operatoria.
  • 33. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 33 - erupciones) representan reacciones alérgicas al hongo. Se puede sospechar de la presencia de hongos cuando aprecian una erupción roja e irritada en una de las áreas frecuentemente afectadas principalmente a anular al agente o microorganismo dañino. Intolerancia a la actividad R/C reposo en capa y dolor pleurítico M/P malestar debido al esfuerzo. Es una limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades. La movilidad es vital para la autonomía. Todos los sistemas del cuerpo funcionan mejor cuando Paciente tolerará movilidad física, luego de realizar ejercicios pasivos y activos progresivos.  Establecer una relación de empatía con el paciente.  Educar al paciente y familia sobre ejercicios con el espirómetro por lo  permite que el paciente tenga confianza y manifieste temores.  Esto le ayudara a aumentar la expansión pulmonar, el tono y Paciente tolera los ejercicios pasivos progresivamen te
  • 34. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 34 - están activos, el desuso del sistema neuromuscular causa rápidamente degeneración y pérdida funcional. La fuerza y el tono de los músculos inmovilizados pueden disminuir en un 5% diariamente cuando no hay contracción. El restablecimiento de la fuerza y el tono muscular es un proceso lento de meses o años menos 3 veces al día.  Colocar al paciente en una posición cómoda.  Ayudar a la deambulación temprana. la fuerza muscular pleúrica para mejorar la función cardiaca y respiratoria.  Para que disminuya y tenga una buena expansión pulmonar.  La deambulación favorece la regularidad del peristaltismo y la confianza al paciente a movilizase por si mismo.
  • 35. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 35 -  Cambiar de posición cada 2 horas.  Va a permitir una mejor terapia y pronta recuperación. Riesgo de infección sobre agregada R/C procedimientos invasivos EV, drenaje torácico M/P leucocitosis, neutrofilia. La piel Protege al organismo del medio ambiente relacionándolo al mismo tiempo con aquel. Sin embargo cuando esta barrera natural sufre algún proceso que rompe su integridad, el ser humano se encuentra expuesto a un sin número de afecciones que pueden traer consigo complicaciones sistémicas como ocurre en las Paciente no presentará temperatura mayor a 37.5º La Herida operatoria permanecerá sin secreciones Leucocitos (4-10 x103 ml) Neutrófilos (40- 70%).  Lavado de manos.  Aplicar las medidas de bioseguridad en cada procedimiento.  Administración de medicamentos: Metamizol 1g. EV.  Evitar la diseminación de microorganismo.  Permite evitar posibles infecciones directas e indirectas.  El Metamizol es un antipirético y ayudará a controlar la temperatura Paciente Mantuvo temperatura menor a 37.5 Temperatura actual: 37.3 Herida operatoria sin secreciones Y disminuye la leucocitosis y neutrofilia..
  • 36. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 36 - infecciones. La infección post operatoria se acompaña de un doble riesgo, primero, la infección misma puede originar toxemia o lesiones hísticas extensas y quizá septicemia. Segundo, los efectos locales de la infección, desaceleran la cicatrización de la incisión y pueden causar hemorragia o dehiscencia de la misma, sea cual fuere el caso se prolonga la hospitalización y pone en peligro la vida del paciente.  Realizar la limpieza y curación de la herida cada vez que lo necesite.  Contabilizar y analizar secreciones presentes en el drenaje.  Realizar el balance Hídrico.  Evitar que se formen medios de cultivo para las bacterias.  Poder identificar si la infección esta siendo controlada.  Evitar una deshidratación por procesos febriles.
  • 37. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 37 - Capítulo IV Ejecución y Evaluación
  • 38. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 38 - Capítulo IV: Ejecución y evaluación Ejecución: La ejecución del plan de acción de enfermería fue realizada según lo propuesto en coordinación con el equipo de salud del HNDAC docente a cargo. A continuación se presenta una tabla acerca de los procedimientos que se realizaron y los que no se llegaron a concretar. Diagnóstico Procedimiento Si No Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de la ventilo-perfusión E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg.  Cambios de posición: elevación de cabecera, alineación corporal, posición semifowler.  Monitoreo del estado de oxigenación continuo.  Valorar signos de cianosis distal, disnea.  Interpretación de análisis de gases arteriales.  Administración de oxigenoterapia.  Aspiración de secreciones. X X X X X X
  • 39. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 39 - Patrón respiratorio ineficaz R/C cambios de la membrana alveolo capilar (Neomonectomía) E/P disnea por presencia de secreciones y taquicardia.  Valorar frecuencia respiratoria.  Valorar capacidad del paciente para eliminar secreciones.  Valorar características de las secreciones: color, consistencia.  Elevación y lateralización de cabeza del paciente.  Aplicación de masajes a nivel de tórax para movilización de secreciones.  Administración de broncodilatadores.  Aspiracion de secreciones. X X X X X X X Desequilibrio nutricional por defecto R/C disfagia e inapetencia E/P niveles bajos de hemoglobina, hematocrito.  Observar signos y síntomas de desnutrición: peso, caquexia.  Controlar y evaluar los resultados de laboratorio.  Determinar el peso basal de la paciente y pesar diariamente.  Vigilar la ingesta de alimentos.  Suplementar los alimentos con alto contenido calórico.  Fomentar medidas que mejoren el apetito. X X X X X X
  • 40. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 40 -  Retirar de la habitación artículos desagradables o alimentos mal olientes X Deterioro de la integridad cutánea R/C déficit inmunitario E/P alteración de las superficies de la piel e invasión de las estructuras corporales.  Valoración de la piel en zona afectada: humedad, dimensión afectada, irritación.  Realizar higiene perineal en el paciente.  Mantener zona seca.  Aplicación de cremas cicatrizantes vía tópica. X X X X Intolerancia a la actividad R/C reposo en capa y dolor pleurítico M/P malestar debido al esfuerzo.  Establecer una relación de empatía con el paciente.  Educar al paciente y familia sobre ejercicios con el espirómetro por lo menos 3 veces al día.  Colocar al paciente en una posición cómoda.  Ayudar a la deambulación temprana.  Cambiar de posición cada 2 horas. X X X X X Riesgo de infección sobre agregada R/C procedimientos  Lavado de manos.  Aplicar las medidas de bioseguridad X X
  • 41. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 41 - invasivos EV, drenaje torácico M/P leucocitosis, neutrofilia. en cada procedimiento.  Administración de medicamentos: Metamizol 1g. EV.  Realizar la limpieza y curación de la herida cada vez que lo necesite.  Contabilizar y analizar secreciones presentes en el drenaje.  Realizar el balance Hídrico. X X X X
  • 42. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 42 - Evaluación del plan de acción de Enfermería: - En cuanto al cumplimiento de los objetivos se presenta una tabla en la cual se especifica los objetivos cumplidos y los que no se llegaron a concretar: Objetivos Si No X X X X X X - Se desarrolló un plan de acción de acuerdo a los requerimientos funcionales del paciente. - Se realizó las coordinaciones previas con el equipo de salud para el desarrollo de las acciones, en compañía de la enfermera tutora del servicio. - Se cumplió con los parámetros esperados para la aminoración de los problemas identificados en el paciente
  • 43. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 43 - Evaluación del Proceso de Atención de Enfermería: La evaluación del proceso de atención de enfermería fase por fase: Valoración: Primera fase del PAE y a la vez la más importante ya que para derivar a buenos diagnósticos se debe realizar previamente una buena recolección de datos los cuales deben ser de diferentes tipos: objetivo y subjetivos, en cuanto este punto el estudio presentado cumple con las expectativas, para la recolección de estos datos se emplearon la técnica de observación, entrevista y examen físico, así mismo se extrajeron datos de vital importancia de la historia clínica, notas de enfermería y el Kardex. Durante el desarrollo de esta fase no se presentaron complicaciones. Diagnóstico: En esta fase se formularon diagnósticos de enfermería que respondieran a las necesidades identificadas durante la recolección de datos con la finalidad de plantear acciones de enfermería que cubran las necesidades del paciente. Sin embargo fue un paso muy difícil ya que requiere de una visión holística. Planeamiento: En esta etapa se platearon lo objetivos a lograr durante la intervención acorde con los diagnósticos, se procedió a armar un plan enumerando las acciones a realizar para cumplir los objetivos y cubrir necesidades en el paciente.
  • 44. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 44 - Ejecución: Durante el desarrollo de esta fase no se presentaron inconvenientes ya que se realizaron las coordinaciones previas tanto con el equipo de salud como con la enfermera tutora a cargo. Llevándose a cabo la mayoría de las actividades propuestas. Evaluación: En esta etapa se evaluaron el cumplimiento de los objetivos planteados y el aspecto de la cobertura de necesidades por el paciente. En conclusión, la evaluación del PAE es importante y permitió identificar las complicaciones y debilidades en la elaboración del PAE, para un futuro reforzamiento y lograr así una mayor capacidad en el estudiante en la elaboración del PAE y en especial en brindar una adecuada atención de enfermería con calidad para la recuperación del paciente.
  • 45. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 45 - Capítulo V Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones
  • 46. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 46 - Capítulo v: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones. Limitaciones: El tiempo indeterminado de la estancia hospitalaria del paciente Conclusiones: Los pacientes requieren cuidados integrales, es decir enfocado a todas sus necesidades. La presencia de complicaciones post operatorias son muy comunes en los paciente sin embargo en muchos casos retrasan el proceso de recuperación El enfermero tienen oportunidad de una participación continua y responsable identificando y analizando los problemas que afectan el proceso salud – enfermedad, así como la solución prevención y disminución de este. Las familias tienen un rol muy importante en el cuidado de sus pacientes ya que de ellos depende el que el paciente desarrolle todas sus capacidades potenciales para la recuperación de la enfermedad. Recomendaciones: En todo momento debemos de demostrar a la familia y al paciente signos de calidez amabilidad
  • 47. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 47 - Bibliografía: Manual de procedimientos de laboratorio en técnicas básicas de hematología / Red Nacional de laboratorios de salud pública – MINSA Perú Cirugía española 1998 /Rosa Cánova Fuertas, J Moix / Eficacia de una técnica cognitivo – conductual en paciente quirúrgicos Vol. 64 The leukemia & lymphoma society / Manejo del dolor – alteración de la percepción personal BRUNNER, L. y Col. Manual de Enfermería. México. Ed. Inter americana. 1986 Revista de hospital general Agudos J.M. Ramoz Mejía – Buenos Aires – Argentina /Edición electrónica /Volumen 8 / “El dolor post operatorio – conceptos básicos y fundamentos para un tratamiento adecuado” www.Medlineplus.com
  • 48. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 48 - Anexos
  • 49. “Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia - 49 - Anexo “ A“ Escala Visual Análoga (EVA)