Erros de medicação

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Erros de medicação

  1. 1. 1 INTRODUÇÃO A qualidade da assistência nos serviços de saúde tem sido tema de frequenteatenção entre os profissionais de saúde, principalmente quando se trata dasegurança do paciente. Os frequentes acontecimentos de erros de medicaçãocometidos por enfermeiros mostra que esse assunto merece atenção, pois, aadministração de medicamentos trata-se de um procedimento que passa por variasetapas nas quais qualquer pequeno erro pode ocasionar graves danos ao paciente. A respeito do assunto, são muitos os erros na área pediátrica, são casos emais casos de crianças que morrem devido a erros cometidos pela equipe deenfermagem, porém são poucos os estudos sobre a ocorrência desses acidentes. Com a intenção de melhorar a qualidade da assistência e prevenir esseserros o ministério da Saúde vem propondo medidas para o aperfeiçoamento dosprofissionais de enfermagem e a atualização de conhecimentos técnico-cientificos.
  2. 2. 2 ENFERMAGEM: UM ERRO A CADA DOIS DIAS EM SP Pode parecer um absurdo, mas a cada dois dias um profissional daenfermagem comete um erro durante o atendimento e cerca de 2% desses errosresultam na morte do paciente ou e danos definitivos. Segundo o presidente do COREN, “em todos os casos de erros é instauradoprocedimento administrativo. O profissional e a instituição são investigados e têmdireito à defesa. Se comprovada falha na instituição, a denúncia é levada aoMinistério Publico. Se o erro é do profissional, ele é punido”. Porém, vê-se muito quea maioria dos casos, assim que deixam de estar na mídia, fica por isso mesmo. DAS CAUSAS: Os erros mais comuns na dispensação de medicamentos envolvem doses ouformas incorretas, que podem ocorrer devido a distrações ou problemas comambientes de trabalho. As respostas sobre as causas dos erros relacionados àmedicação apontaram a falta de atenção como a principal causa para o erro demedicação, seguida das falhas individuas. Além disso existem diversos outrosfatores que podem ser considerados com causas dos erros, são eles: interferênciasno ambiente de preparo; preparo incorreto; falhas na técnica de administração, nosregistros e na relação com o paciente; descumprimento de horário; profissionais como psicológico comprometido; omissão de informação; desatenção na passagem deplantão; entre outros. DA PREVENÇÃO: Algumas recomendações são dadas, a seguir, para que se possa fazer umaprevenção dos erros de medicação:  Aprendizagem a partir de relatos não punitivos dos erros;  Estimulo a uma atitude questionadora;  Avaliação sistemática das possíveis causas de erros;  Eliminação de fatores que aumentam o risco de erro;  Reconhecimento da falibilidade humana:
  3. 3. 3  Admissão da ocorrência de erros em sistemas perfeitamente organizados;  Minimização das consequências dos erros ocorridos;  Desenvolvimento de estratégias para a prevenção dos erros; Tais estratégias incluem adesão dos profissionais à políticas e procedimentosque visem a segurança, participação do paciente em seu tratamento, uso detecnologias e ambientes que minimizem a possibilidade de erro, acesso ainformação, educação para a segurança, suporte administrativo que assegureadequado contingente de profissionais, viabilizando adequado numero deatendimentos por profissional. Além disso, o COREN possui uma sequência de atos a serem praticados para aprevenção de erros, são os nove certos: 1) PACIENTE CERTO (Conferir nome e sobrenome do cliente solicitando ao mesmo que diga seu nome e verificar o número de quarto e leito.) 2) MEDICAMENTO CERTO (Antes de preparar a medicação certificar-se mediante a prescrição qual é o medicamento, e conferir lendo, mais de uma vez, o rótulo do mesmo.) 3) DOSE CERTA (Antes de preparar de administrar a medicação certificar-se da dose na prescrição, lendo mais de uma vez e comparando com o preparado.) 4) VIA CERTA (Antes de aplicar a medicação, certificar-se da via mediante prescrição, lendo mais de uma vez e só então aplicar.) 5) HORA CERTA (Aplicar no horário previsto na prescrição, e no espaço de tempo de terminado, 6/6h, 8/8h,..., atenção especial à administração de antibióticos.)
  4. 4. 4 6) TEMPO CERTO (Na aplicação da medicação, respeitar o tempo previsto na prescrição, por exemplo, se for em 30 minutos, ou em quatro horas, controlar adequadamente o gotejamento ou programar corretamente as bombas de infusão contínua ou bombas de seringa, controlando, dessa forma, a infusão conforme prescrição.) 7) VALIDADE CERTA (Antes de preparar a medicação sempre conferir a data de validade, NUNCA aplicar medicação vencida. Estabelecer uma rotina de verificação e controle de validade nos setores, em parceria com a farmácia.) 8) ABORDAGEM CERTA (Antes de administrar o medicamento deve-se esclarecer ao paciente qualquer dúvida existente referente ao mesmo e deve-se levar em consideração o direito de recusa do medicamento, pelo cliente. O primeiro passo sempre é dizer ao paciente qual medicação será administrada, qual é a via, principal ação do medicamento e como será feita a administração, sobretudo, medicações que hajam colaboração e ação do cliente como as sublinguais a explicação deve ser dada. Fale sempre de maneira clara e objetiva e esclareça o cliente.) 9) REGISTRO CERTO (Após aplicar a medicação registrar no prontuário checando com rubrica e ainda anotando queixas, suspensão ou não aceitação de medicação.) DAS PUNIÇÕES: As penalidades aplicados ao profissional envolvido, variam conforme a gravidadedas lesões corporais causadas ao paciente e o tipo de consequência. Osprofissionais podem sofrer processos judiciais por negligencia, imprudência eimperícia, e ficar sob julgamento da legislação civil, penal e ética.
  5. 5. 5 No caso de o erro ocasionar a morte do paciente o profissional pode serindiciado por homicídio e a pena é de reclusão de 6 (seis) à 20 (anos). Se o erro nãoocasionar morte o profissional pode ser indiciado por lesão corporal onde a pena éde 3 (três) meses á 1(um) ano. CASOS: São muitos os casos de acidentes e erros de medicação, porém, apenaspequena parte deles é divulgada com ênfase pela mídia. Temos como exemplos osseguintes casos:  Menina que recebeu vaselina em vez de soro;  Criança tem parte do dedo decepada;  Bebê recebe leite na veia em vez de soro;  Criança recebe acido em vez de soro; Ocorrências de erros de medicação por faixa etária de pacientes de um hospital universitário pediátrico, São Paulo, 2007-2008. 2007 2007 2008 2008 Total TotalFaixa etária Nº % Nº % Nº %RN - - 1 1,5 1 0,8Lactente 8 14,5 11 16,9 19 15,8Infante 8 14,5 6 9,2 14 11,7Pré-escolar 18 32,7 4 6,2 22 18,3 Escolar 8 14,5 25 38,5 33 27,5
  6. 6. 6 GRAFICO ENTRE 2005 E 2010 FORAM REGISTRADAS 980 QUEIXAS CONTRAPROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM, SENDO 250 DELA SÓ EM 2010. 2010 2005-2009
  7. 7. 7 CONCLUSÃO Há necessidade de melhorias no conhecimento técnico cientifico na área daenfermagem em pediatria, para que não haja erros na medicação. Propostas foram dadas para essas melhorias, novas diretrizes, além deestudo na área da humanização e ética.
  8. 8. 8 REFERENCIASScielo artigosCORENPortal da Saúde

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