Este documento resume um curso de nutrição para enfermeiros sobre nutrição parentérica. Aborda temas como vias de administração da nutrição parentérica, preparação, administração, sinais de instabilidade, complicações e intervenções de enfermagem. Discute brevemente a história da nutrição parentérica e fornece referências bibliográficas.

1. XIII Congresso Anual da APNEP Curso de Nutrição para Enfermeiros

2. Nutrição Parentérica

3. Nutrição Parentérica 3 TEMAS A ABORDAR: Nutrição parentérica (NP) Vias de administração NP Preparação NP Administração NP Sinais de Instabilidade Acções de vigilância Complicações NP

4. Nutrição Parentérica 4 “… é a forma mais sofisticada e complexa de nutrição artificial que consiste na administração de quase todos os nutrimentos por via endovenosa.” (Camilo, M.E ; Manual Prático de Nutrição Clínica no Adulto, 2001) “Total parenteral nutrition (TPN) refers to the administration of nutrient solutions, including lipids, directly into the bloodstream of a patient whose nutritional needs cannot be met orally or enterally (e.g., via gastric or nasogastric feeding tube). TPN provides all of the nutrients necessary for positive nitrogen balance, improved nutrition, and promotion of healing.” (CINAHL, 26 Jun.,2009)

6. Hidratos de carbono

7. Gorduras

8. Vitaminas

10. Dextrose

11. Emulsão lípidica

12. Infusão multivitaminas

14. Nutrição Parentérica - História 7 Teve o seu início nas últimas décadas do século XVII e as primeiras substâncias injectadas foram ópio, vinho e o óleo. 1831 - Perfusão pela primeira vez de uma solução salina. 1878 - Perfusão pela primeira vez de leite fresco. 1896 - Perfusão pela primeira vez de uma solução de glicose. 1913 - Perfusão pela primeira vez de caseína hidrolizada (de forma não alergogénica constituída por ác. amino, di-tri peptídeos) 1915 - Perfusão pela primeira vez de uma solução com 2% de caseína hidrolizada e 8% de dextrose. 1940 - Perfusão pela primeira vez de uma solução sintética de aminoácidos cristalizados (em crianças).

15. Nutrição Parentérica - História 8 1º Macronutrientes separados 2º Kits 3º “All-in-one” 4º Bolsas multicompartimentadas

16. Nutrição Parentérica 9

17. Nutrição Parentérica - bolsas 10 1 Sistema de Administração para as 24 horas 1 Manipulação nas 24 horas Menor risco Contaminação Menor tempo de preparação Menor nº de erros Compatibilidade & Estabilidade documentadas Maior validade e conservação mais fácil

18. Nutrição Parentérica - bolsas 11

19. Nutrição Parentérica 12 Geralmente aceita-se o limite superior de Osmolaridade de qualquer solução para administração EV, via periférica, de 900 mOsm/L. ESPEN Guidelines for ParenteralNutrition – CVC> 800-850 mOsm/L O limite inferior situa-se nos 154 mOsm/L – NaCl 0,45%, soluções com Osmolaridade mais baixa que este valor produzem hemólise dos Glóbulos Vermelhos (anemia hemolítica). (Pereira da Silva etal, 2004)

20. NP – Acessos venosos 13 CVP Deve ser utilizado apenas por um período limitado de tempo, e exclusivamente quando se utilizam soluções nutritivas cuja osmolaridade não exceda 800 mOsm /L. (C) CVC Parcialmente implantado Tunelizado Não tunelizado Totalmente implantado O uso de soluções com osmolaridade superior a 850 mOsm/L requerem sempre a colocação de CVC (A).

21. NP – Acessos venosos 14 Curto prazo: recomenda-se a utilização de cateteres não tunelizados,empoliuretano com 20-30 cm, inseridos numa veia central (subclávia, jugular interna, axilar e femoral) podendo ser de um ou vários lúmenes. Ex de vias de acesso recomendadas: CVC parcialmente implantado não tunelizado, PICC – PeripherallyInserted Central Catheter (Cateter Central de Inserção Periférica) ou CVP (B). Médio prazo: PICC, CVC parcialmente implantado tunelizado ou cateter de Hohn. Os CVC parcialmente implantados não tunelizado estão desaconselhados pelo elevado risco de infecção, obstrução, deslocação e trombose venosa (B). Longo prazo: CVC parcialmente implantado tunelizado (Hickman, Broviac, e Groshong) ou CVC totalmente implantado (B).

22. 15 Aminoácidos + Oligoelementos + Fosfato de monopotássio Glicose + Electrólitos Lípidos + Vitaminas 1º 3º 2º Bolsa Individualizada NP - Preparação

23. Nutrição Parentérica - Preparação 16

24. Nutrição Parentérica - Preparação 17

25. NP - Suplementação 18 Electrólitos, Oligoelementos, Vitaminas A suplementação em electrólitos faz parte integrante do aporte nutricional. O aporte apropriado de vitaminas e de oligoelementos é indispensável durante a nutrição artificial. Este suplemento deverá permitir prevenir carências, manter o normal funcionamento celular e promover a reparação tecidular. (E.S.P.E.N., 2009)

26. NP - Aditivação 19 Fosfatos Sódio e/ou potássio Magnésio Cálcio Oligoelementos Vitaminas Due to the complex nature of PN and potential for physicochemical interactions with drug-nutrient combinations, admixture of medications with PN is not advised. However, there are occasions when there is no other reasonable alternative.” (A.S.P.E.N.,2004, p. 64) Fármacos ?

27. NP - Fármacos 20 Adição Dopamina HCL ([ ] max. 200 mg/L) Somatostatina ([ ] max. 6 mg/1,5L) Enoxaparina sódica ([ ] max. 1000UI/L) Dalteparina sódica ([ ] max. 1250UI/L) Ranitidina ([ ] max. 200 mg/L) Insulina ([ ] max. 100 UI/L)

29. Amicacina (Diluído NaCl 0,9% [ ] 15 ml/ml)

30. Tramadol (Diluído NaCl 0,9% [ ] 1,2 ml/ml)

31. Tobramicina (Diluído NaCl 0,9% [ ] 4,5 ml/ml)

32. Paracetamol (Diluído NaCl 0,9% [ ] 10 mg/ml)

33. Metronidazol ([ ] 5mg/m l)

34. Meropnem (Diluído NaCl 0,9% [ ] 20 mg/ml)

35. Metoclopramida (Diluído NaCl 0,9% [ ] 5 mg/ml)

36. Hidrocortisona (Diluído Glicose 5% [ ] 1 mg/ml)

38. Descontínua ou cíclica

39. Ritmo de infusão: ajustado ao tempo de perfusão

41. Hipertermia

42. Calafrios

43. Exantemas cutâneos

45. Hipertermia,

46. Sudação excessiva,

47. Tremores,

48. Náuseas,

49. Cefaleias,

50. Dispneia.

52. Factores que favorecem o escurecimento: pH, aumento da temperatura, exposição à luz e tempo de contacto entre os componentes da NP.

54. NP – Sinais de instabilidade 27 Separação de fases – da emulsão lipídica Agregação ou floculação, início do agrupamento das gotículas de lípidos. Formação de creme, acumulação de gotículas de triglicerídios na superfície da formulação. Coalescência, é a formação de gotas maiores de triglicerídios, das quais o óleo livre pode ser libertado. Separação de fases, ocorre a degradação das micelas, com formação de duas fases distintas: aquosa e oleosa.

55. NP – Sinais de instabilidade 28 Agregação ou floculação Formação de creme

56. NP – Sinais de instabilidade 29 Coalescência Separação de fases

57. NP – Sinais de instabilidade 30 Formação de creme Coalescência Agregação ou floculação AGITAÇÃO BRANDA Separação de fases

60. Sais de Bicarbonato

62. 33 Monitorizarglicemiacapilar [“ Capillary glucose levels should be monitored every 6 hours and supplemented with an appropriately dosed sliding-scale insulin coverage given subcutaneously as needed to maintain glucose in goal range.” (A.S.P.E.N.,2004, p. 64)] Promoverconforto Proporcionar boa higiene oral Incentivar AC/Deambular (AVD’s; se possível) Vigiar estado geral e de hidratação do doente. NP - Intervenções de Enfermagem

63. 34 Vigiar bolsa de NP (A.S.P.E.N.,2004, p. 62, 63) Características Precipitados sólidos (incompatibilidade sais) Emulsão (gorduras) Cor Escurecimento (vitaminas) Vigiar CVC/P (A.S.P.E.N.,2004, p. 65; Odley, 2010) Sinais inflamatórios, hemorragia, seroma, migração de catéter, pneumotórax, hemotórax... NP - Intervenções de Enfermagem

64. 35 (Odley, 2010) NP - Intervenções de Enfermagem

65. 36 (Odley, 2010) NP - Intervenções de Enfermagem

66. 37 (Odley, 2010) NP - Intervenções de Enfermagem

67. 38 (Odley, 2010) NP - Intervenções de Enfermagem

68. 39 (Odley, 2010) NP - Intervenções de Enfermagem

69. REFERÊNCIAS 1. Camilo, M.E., Manual Prático de Nutrição Clínica no Adulto. 2001: Dinalivro. 2. Pertkiewicz, M., Basics in clinical nutrition: Central parenteral nutrition. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2009. 4: p. e128–e133. 3. Pittiruti, M., et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). ClinNutr, 2009. 28(4): p. 365-77. 4. Pertkiewicz, M. and S.J. Dudrick, Basics in clinical nutrition: Parenteral nutrition, ways of delivering parenteral nutrition and peripheral parenteral nutrition (PPN). e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2009. 4: p. e125–e127. 5. David August, et al., Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2002. 26: p. 36SA-38SA. 6. Infusion Nursing Society. Infusion Nursing Standards of Practice, I.N. Society, Editor. 2006. 7. Filho, M.K. and D. Akamine, Terapia Nutricional Parenteral. 2005, São Paulo: Atheneu. 8. Pertkiewicz;, M., A. Sitges-Serra;, and S.J. Dudrick;, Basics in clinical nutrition: Complications connected with central catheter insertion and care. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2009. 4: p. e164–e167. 9. Sobotka, L. and M.E. Camilo, Basics in clinical nutrition: Metabolic complications of parenteral nutrition. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2009. 4: p. e120–e122. 10. Matos, M.S., Cuidados de Enfermagem ao Doente com Necessidade de Nutrição Parenteral. Revista de Educação e Formação em Enfermagem, 2004. 11. 11. Bozzetti, F., et al., Central venouscathetercomplicationsin 447 patientsonhomeparenteralnutrition: ananalysisofover 100.000 catheterdays. ClinNutr, 2002. 21(6): p. 475-85. Curso de Nutrição para Enfermagem | enf.apnep@gmail.com 40