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Chirurgie der benignen Struma
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Chirurgie der benignen Struma

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    • 1. Chirurgie der benignen Struma G. Wolf Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie, Medizinische Universität Graz 93. Fortbildungsseminar 15.9.2006
    • 2. <ul><li>Was ist „ evidenz-basiert“ </li></ul><ul><li>und was ist praktisch durchzuführen </li></ul>in der chirurgischen Behandlung der euthyreoten, benignen cystisch-regressiven, multinodösen , bilateralen STRUMA
    • 3. <ul><li>Was ist „ evidenz-basiert“ </li></ul><ul><li>und was ist praktisch durchzuführen </li></ul>in der chirurgischen Behandlung der hyperthyreoten Veränderungen
    • 4. <ul><li>1985-1995 2006 </li></ul><ul><li>Mechanisch 60% Endokrin 35% </li></ul><ul><li>Endokrin 35% Onkologisch 50% </li></ul><ul><li>Onkologisch 5% Mechanisch 15% </li></ul><ul><li>Altersgipfel 6.-7. Dekade 4. Dekade </li></ul><ul><li>Struma Grad 0 bis 1: heute ca. 60% ! </li></ul>Indikationen zur Schilddrüsenoperation Indikation zur Schilddrüsenoperation
    • 5. <ul><li>Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“ </li></ul><ul><li>aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pathologie </li></ul>Chirurgie der benignen Struma
    • 6. <ul><li>Das wünschenswerte Ergebnis: </li></ul><ul><li>Keine residuale Pathologie ! (keine Residualknoten,kein residualer Gewebs-Überschuss) </li></ul><ul><li>(minimalmögliche Komplikationsrate) </li></ul><ul><li>Funktionell: „Euthyreose „ ist nicht das Therapieziel! </li></ul><ul><li>Substitutionspflichtige Hypothyreose ! </li></ul><ul><li>Langfristige morphologische und funktionelle Rezidivfreiheit </li></ul><ul><li>Präparat-Qualität zur histologischen Beurteilung </li></ul>Chirurgie der benignen Struma
    • 7. <ul><li>Exakte, ausführliche präoperative Sonographie beider Lappen </li></ul>Chirurgie der benignen Struma „ Keine wesentlichen Knoten“ „ annähernd normal groß“ , unilaterale Beschreibung: inakzeptabel
    • 8. <ul><li>Fazit: </li></ul><ul><li>Über die wichtige Frage des </li></ul><ul><li>Resektionsausmasses </li></ul><ul><li>bei benigner Struma </li></ul><ul><li>existiert wenig EVIDENZ </li></ul>Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
    • 9. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma n.Wahl, CAEK 2005 Level Level II Ia - Risiko frühpostoperative r Komplikationen signifikant höher Ia - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien) Ib - Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%) ( unizentr. Studien, ) II III - Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (&lt;3%) IV II - Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.) Ia - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (&lt;5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX III - Keine Komplettierungsoperation nötig II Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt) Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz II - III - Okkulte Mikro- Karzinome ? EBM KONTRA EBM PRO
    • 10. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß n.Wahl, CAEK 2005 II <ul><li>Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch) </li></ul>III <ul><li>Compliance , Kinder, Geriatr., Migranten ! </li></ul>II - Thyroxin-Substitution unproblematisch III <ul><li>Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7% </li></ul><ul><li>Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: &gt;1% </li></ul><ul><li>(Wolf, 2005) </li></ul>II - erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation EBM ?? <ul><li>Patientenwunsch </li></ul>EBM ?? Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution I - Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%) EBM Level KONTRA EBM Level PRO
    • 11. <ul><li>In allen Studien wurden TTX vs. subtotale Resektion verglichen. </li></ul><ul><li>In den TTX-Gruppen werden fast-TTX akzeptiert. </li></ul><ul><li>Bei subtotaler Resektion wird die Qualität der Resektion (bestehen Restknoten?) nicht hinterfragt . </li></ul><ul><li>Hohe Rate von dorsalen Restknoten bei Operation mit fixer Rest-Größe (entsprechend einem erhöhten Rezidivrisiko) </li></ul><ul><li>Senkung der Rate von Restknoten durch morphologiegerechte, funktionskritische (selektive) Resektionsverfahren auf &lt; 5% </li></ul><ul><li>Weitere Senkung der Häufigkeit von Restknoten bei morphologiegerechter Resektion mit intraoperativem Ultraschall </li></ul><ul><li>auf &lt; 3% </li></ul><ul><li>Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale TX nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller </li></ul><ul><li>Relevanz vorhanden ist. </li></ul>EBM Level III III III III Benigne Struma – Was ist in der operativen Therapie evidenzbasiert?
    • 12. <ul><li>Konklusion: </li></ul><ul><li>Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma . </li></ul><ul><li>Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe </li></ul><ul><li>Standard: </li></ul><ul><li>morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion </li></ul>
    • 13. Welchen Rest ?
    • 14. &nbsp;
    • 15. Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis
    • 16. <ul><li>Parenchymresiduum: makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes („funktionsfähiges“) Gewebe </li></ul><ul><li>( Größendokumentation in 3-dimensionaler Millimeterangabe ) </li></ul><ul><li>Keine fixe Restgrößen! ( milliliter, „Gramm?“ „Daumenendglied“??? „Dattelgroß“???) </li></ul>Chirurgie der benignen Struma
    • 17. <ul><li>Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen </li></ul><ul><li>Normal groß </li></ul><ul><li>Ohne Knoten </li></ul><ul><li>Ohne fibröse Veränderungen </li></ul><ul><li>Euthyreot </li></ul><ul><li>Bitte belassen! </li></ul>
    • 18. Funktionelle Autonomie
    • 19. Chirurgie der unifokalen Autonomie <ul><li>Solitäres autonomes Adenom ( unifokale Autonomie) ( kompensiert /dekompensiert; eu,-hyperthyreot) </li></ul><ul><li>Unilaterale Resektion (Hemithyreoidektomie) Vorausgesetzt unauff. Sonographie/Scintigraphie,intraop. Inspektion! </li></ul><ul><li>Risiko potentiell autonomer Follikel im Residuum </li></ul>
    • 20. OP-Indikation oder Radio-Jod-Ablation?
    • 21. <ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul><ul><li>subtotale Resektion </li></ul><ul><li>partielle Resektion </li></ul><ul><li>Enukleation </li></ul>Operationsverfahren - solitärer Knoten
    • 22. <ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul>Operationsverfahren - solitärer Knoten <ul><li>onkologisch sinnvoll </li></ul><ul><li>günstig bei Rezidiv </li></ul>
    • 23. Chirurgie der multifokalen Autonomie <ul><li>Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot) </li></ul><ul><li>( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen </li></ul><ul><li>Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar! </li></ul>
    • 24. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive <ul><li>Multifokale Autonomie: </li></ul><ul><li>Bei „ eingeschränkt-radikaler “ OP Hyperthyreose und-Knotenrezidive nach 5 Jahren ( keine Spät-Rezidive nach 15 Jahren ) </li></ul><ul><li>Solitäre autonome Adenome: </li></ul><ul><li>Rezidive nur bei Operation weniger als Lobektomie </li></ul>
    • 25. Chirurgie der multifokalen Autonomie <ul><li>Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot) </li></ul><ul><li>( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen </li></ul><ul><li>Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar! </li></ul>
    • 26. Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>Indikation: </li></ul><ul><li>Therapierefraktäre Hyperthyreose </li></ul><ul><li>Exacerbation/ Rezidiv unter Therapie </li></ul><ul><li>Wachstumsprogredienz; Knotenbildung </li></ul><ul><li>Zunahme des Exophtalmus </li></ul><ul><li>Kinderwunsch </li></ul>Chirurgie der Immunhyperthyreose
    • 27. Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>Prinzip: Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsorgans der Autoimmunerkrankung </li></ul><ul><li>Erfordernis : möglichst vollständige Parenchymreduktion. </li></ul><ul><li>Ziel: nicht “Euthyreose“,sondern substitutionspflichtige Hypothyreose! </li></ul>Chirurgie der Immunhyperthyreose
    • 28. Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>„ Near-Total“-Thyreoidektomie </li></ul><ul><li>Dunhill-Operation: unilaterale Lobektomie und kontralaterale subtotale Resektion ( 1x1cm3 , 4g) als Maximum ! </li></ul><ul><li>Anzustreben: Thyreoidektomie , vorzugsweise en-bloc </li></ul>
    • 29. Postoperative „Recurrensparese“ <ul><li>&gt;1996 : 999/28.957 = 3,45% </li></ul><ul><li>&lt;1997 : 114/14.687 = 0,7% ( Schulte; ACA 33:4:164) </li></ul><ul><li>Verbesserung der chirurgischen Spezialisierung </li></ul><ul><li>„ High rates of RLN palsy may not longer be felt to be acceptable for publication by various authors“ </li></ul>
    • 30. <ul><li>Schilddrüse , geklärt und bewährt: </li></ul><ul><li>Notwendigkeit der Präparation des NLR </li></ul><ul><li>Stellenwert des Neuromonitoring </li></ul><ul><li>Bestätigung der Notwendigkeit der NSD-Schonung durch neue Untersuchungen </li></ul><ul><li>Die Minimal-invasive Chirurgie stellt eine technische Variante dar, ihr Vorteil hat noch keinen Evidenzgrad erreicht </li></ul>1990 bis 2005: Was hat sich bewährt in der Chirurgischen Endokrinologie - und was nicht 1990 bis 2005: Was hat sich bewährt in der Chirurgischen Endokrinologie - und was nicht
    • 31. Calcitonin-Screening <ul><li>vorhandene Daten C -Zell-Ca  folgernde Empfehlung </li></ul><ul><li>Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78%  Calcitoninscreening bei Knotenstruma </li></ul><ul><li>Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18%  bas. Calcitonin &gt; 10pg/ml: Stim.-Test* </li></ul><ul><li>Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 &lt; 200 pg/ml: 16-31%  OP [TTX ?] </li></ul><ul><li>Risiko C-Zell-Ca, stim. CT &gt; 100 pg/ml generell: 54-68 %  OP [TTX] </li></ul><ul><li>Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 %  OP [TTX + LNX] </li></ul><ul><li>Bei stim. CT &gt; 30 &lt; 100 meist CCH, selten Mikro-Ca  Kontrolle (6Mon.); OP [TTX ?] </li></ul><ul><li>CCH obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca </li></ul><ul><li>Rolle der CCH in der sporad. Situation unklar </li></ul>-&gt; Adäquate OP-Methode für CCH ??
    • 32. Calcitonin-Screening <ul><li>vorhandene Daten C -Zell-Ca  folgernde Empfehlung </li></ul><ul><li>Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78%  Calcitoninscreening bei Knotenstruma </li></ul><ul><li>Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18%  bas. Calcitonin &gt; 10pg/ml: Stim.-Test* </li></ul><ul><li>Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 &lt; 200 pg/ml: 16-31%  OP [TTX ?] </li></ul><ul><li>Risiko C-Zell-Ca, stim. CT &gt; 100 pg/ml generell: 54-68 %  OP [TTX] </li></ul><ul><li>Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 %  OP [TTX + LNX] </li></ul><ul><li>Bei stim. CT &gt; 30 &lt; 100 meist CCH, selten Mikro-Ca  Kontrolle (6Mon.); OP [TTX ?] </li></ul><ul><li>CCH obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca </li></ul><ul><li>Rolle der CCH in der sporad. Situation unklar </li></ul>-&gt; Adäquate OP-Methode für CCH ??
    • 33. Die Unterschiede sind signifikant (p&lt; 0,01) Die Unterschiede sind signifikant (p&lt; 0,05) THOMUSCH, O. et al. (2003) Chirurg 74 : 437 – 443 prospektiv, multizentrisch, bilaterale Operation, 5.195 Pat. (45 Kliniken, neue Bundesländer) WAHL, R. A., RIMPL, I. (1998) prospektiv, unizentrisch 1.143 Pat. Nerves at risk 1.928 Langenbeck‘s Arch. Chir Suppl II (Kompaßbericht 1998): 1051 - 1054 Recurrensparese und Operationsausmaß 0,6 % 2,0 % bds. subtot (42 italienische Zentren) 1,0 % 3,0 % DUNHILL follow up, 14.934 Patienten 1,3 % 4,3 % TTX WJS 28 : 271 – 6 : permanent frühpostop. ROSATO,L. et al. (2004) 0,8 % 1,7 % bds. subtot. 1,4 % 2,0 % DUNHILL 2,3 % 4,5 % TTX 0,4 % 4,8 % Lobektomie 0,4 % 2,0 % selektiv subtotal (oberer Polrest) 0,3 % 1,2 % klassisch subtotal 0,2 % 1,3 % selekt. Resektion nicht signifikant signifikant Lappenbezogen pro „nerve at risk“
    • 34. <ul><li>Ziele: </li></ul><ul><li>Motivation zu wissenschaftlich begründeter, ökonomisch angemessener Vorgangsweise </li></ul><ul><li>Vermeidung unnötiger Maßnahmen </li></ul><ul><li>Sicherung und Verbesserung der Versorgung </li></ul><ul><li>Entscheidungshilfen </li></ul><ul><li>Verhinderung von Qualitätsschwankungen </li></ul><ul><li>Problemlösung durch bestmögliche externe Evidenz, persönliche Erfahrung und Patientenwunsch </li></ul>Evidenz-basierte Medizin O.Thomusch,Chirurg(2000)71:635
    • 35. Evidenz <ul><li>Literatursuche : level of evidence: ( Pubmed., Medline 1985-2005, man. Suche Lit..Service, CAEK 2005, RA Wahl) </li></ul><ul><li>Nervenidentifikation </li></ul><ul><li>Resektionsausmaß und Nervenschädigung </li></ul><ul><li>Calcitonin-Screening </li></ul><ul><li>Hypoparathyreoidismus </li></ul><ul><li>Totale vs. subtotale Resektion bei benigner Struma </li></ul><ul><li>Minimal-Invasive Operation und technische Varianten </li></ul><ul><li>Technische Innovationen </li></ul><ul><li>Neuromonitoring </li></ul>Evidenz-basierte Medizin
    • 36. Darstellung des Nervus recurrens Systematischer REVIEW von 9 Studien 1991 bis 2000 mit großen Fallzahlen, insgesamt 15.194 Patienten THOMUSCH, O. und H. DRALLE; Chirurgie (2000) 71:635 – 45 HERMANN M, Ann.Surg. 235: 261-8 Recurrensparesen (bezogen auf „nerves at risk“) ohne Darstellung: mit Darstellung: 0 bis 12 % 0 bis 2,3 % In allen prospektiven und 3 retrospektiven Studien MIT Darstellung unter 1% perm. Nervenläsion ! 1 (725) 0 signifikanter Nachteil (Patienten) 1 (361) 1 (beide 0%) (800) kein Unterschied (Patienten) <ul><li>(+ 2 ohne Signifikanzberechnung) </li></ul><ul><li>(1.891) (4.965) </li></ul>2 (8.409) signifikanter Vorteil (N Patienten) 6 retrospektiv (6.051 Patienten) 3 prospektiv (9.143 Patienten) Studien
    • 37. Senkung der Rate permanenten Hypoparathyreoidismus durch Darstellung der Nebenschilddrüsen ? n.Wahl, CAEK 2005 Prozentuales Risiko bei Darstellung von 3 – 4 NSD 0 – 2 NSD frühpostop . 7,1 % n. s. 4,4 % p &lt; 0,05 permanent 0,0 % sig. 1,5 % RIMPL, I. u. WAHL, R. A. (1998) Langenbeck‘s Arch. Chir. Supp. II: 1063-6 unizentrisch, univariat, prospektiv 579 beidseitige Operationen Relatives Risiko bei Darstellung von mindestens 2 NSD weniger als 2 NSD transient 1,2 n. s. 1 p &lt; 0,005 permanent 0,4 sig. 1 THOMUSCH, O. et al. (2003) Chirurg 74: 437 – 443 Multizentrisch, multivariat, prospektiv (45 ostdeutsche Kliniken) 5.195 beidseitige Operationen
    • 38. Calcitonin-Screening C -Zell-Ca Konsequenz Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78%  Calcitoninscreening bei Knotenstruma Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18%  bas. Calcitonin &gt; 10pg/ml: Stim.-Test Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 &lt; 200 pg/ml: 16-31%  OP [TTX ?] Risiko C-Zell-Ca, stim. CT &gt; 100 pg/ml generell: 54-68 %  OP [TTX] Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 %  OP [TTX + LNX] Karges et.al; Exp.Clin Endocrinol. Diab.112,:52-58 Evidenzbas. Interdisz. Empfehlung Sektion Schilddrüse d. Dt. Ges.f. Endokrinologie
    • 39. Calcitonin-Screening C -Zell-Ca Konsequenz Bei stim. CT &gt; 30 &lt; 100 pg/ml meist CCH, selten Mikro-Ca Kontrolle (6Mon.); OP bei anderer Indikation [TTX ?] CCH ist eine obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca Rolle der CCH in der sporad. Situation unklar Karges et.al; Exp.Clin Endocrinol. Diab.112,:52-58
    • 40. <ul><li>Prospektiv-randomisierte Studie </li></ul><ul><li>Daten von 52 Patienten </li></ul><ul><li>mit LigaSure ohne </li></ul><ul><li>Präparationsdauer pro Lappen 26 Min. 43 Min. </li></ul><ul><li>Drainageflüssigkeit 37 ml 56 ml </li></ul><ul><li>postop. Schmerz (24 h ) Reduktion um </li></ul><ul><li>2 Skalenpunkte </li></ul><ul><li>GORETZKI, P. et al. (2003) </li></ul><ul><li>Langenbeck‘s Arch. Chir. 388: 430 (abstract) </li></ul>„ Vessel Sealing“ (LigaSure ®) Evidence-based: Vessel-sealing systems? 30 30 30 min 40 min n.s. n.s. Pass. Stimmstörung: 3/30 1/30 Hypokalziämie 1/30 1/30 Wolf, 2005
    • 41. <ul><li>EBM-Level </li></ul><ul><li>I b 4 Studien, Gesamt N = 360 </li></ul><ul><li>II a 1 Studie N = 150 Kein Unterschied </li></ul><ul><li>III 5 Studien N = 4.064 </li></ul><ul><li>Willy Chirurg 2003, 74(2) 108, </li></ul><ul><li>Corsten : </li></ul><ul><li>J. Otolaryng. 2005(34) 6 ,415 Meta-Analyse (8 Studien, N=944) n.s. </li></ul>Evidence-based: Drainage? 5 Studien EBM Ib (N = 700) 1988-2001 HURTADO-LOPEZ, L. M. et al. (2001) Head Neck 23:189-93 TÜBERGEN, D. et al. (2001) Zentralbl. chir. 126:960-3 SCHORETSANITIS, G.et al (1998) Am. Surg. 64:778-80 K ein Vorteil für Drain AYYASH, K. et al. ( 1991) Eur. J. surg. 157:119-14 WIHLBORG, O. et al. (1988) Arch. Surg. 123:401 Wahl, CAEK 2005
    • 42. Ergebnisse minimal-invasiver Schilddrüsenchirurgie in großen Serien KOMPLIKATIONEN Evidenz-basierte Medizin 0,6 % 0 0 0,3 % Wundinfektion 0,6 % 0 0,1 % 0,9 % Nachblutung 0 0 0,2 % 0,6 % Hypokalzämie (permanent) 2,3% 5% 0,6 % 2/180 3,0 % 1,3 % 2,4 % 0,3 % <ul><li>Recurrensparese </li></ul><ul><li>frühpostop. </li></ul><ul><li>- permanent </li></ul>350 180 579 336 Patientenzahl Wahl Wolf Frankfurt Graz 2004 2006 Pisa (MICCOLI) 2004 Europ. Multicenter 2002
    • 43. Rate an NLR-Schädigung (Schulte ACA 33,4,163) 3,9% Karzinom 3,8% 5,4% Retrostern. 2,9% 6,9% Rezidiv-OP 0,0-1,4% 0,0-6,0% Primär-OP Permanent Passager Mit NLR-Präp. Ohne NLR-Präp.

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