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Was ist evidenzbasiert in der Schilddrüsenchirurgie?
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Was ist evidenzbasiert in der Schilddrüsenchirurgie? Presentation Transcript

  • 1. Was ist den eigentlich „evidenzbasiert“? Chirurgie der Schilddrüse in verschiedenen Lebensabschnitten G. Wolf Medizinische Universität Graz Zentrum endokrine Chirurgie
  • 2.
    • „ Leitlinien“
    • Funktionsgerechte
    • Morphologie-gerechte
    • Onkologisch vollständige
    • Entfernung der Pathologie
    Chirurgie der Schilddrüse
  • 3.  
  • 4. Ch
    • Altersspanne: 4 bis 101 Jahre
    • Befund-orientierte,
    • risiko-adaptierte,
    • “ Compliance“-orientierte,(individualisierte)
    • Alters-abhängige??
    • Chirurgie
    Chirurgie der Schilddrüse
  • 5.
    • Gesamt : 21 (Altersspanne 4 bis 15 Jahre; aus 5 Zentren)
    • Immunhyperthyreosen, Autonomie 9
    • Diff. Karzinome 7 Multinodöse Struma 5
    Multiple Endokrine Neoplasie MEN Chirurgie im Kindesalter
  • 6.
    • Karzinom (papillär, T2-T4, multifokal)
    • Totale Thyreoidektomie
    • 3x Lymphadenektomie
    • Autonomie
    • subtotale Resektion (unilateral)
    • Immunhyperthyreose
    • Thyreoidektomie
    • Benigne Struma
    • parenchym-sparende Resektion;
    • 3 x Hemithyreoidektomie
    Chirurgie im Kindesalter
  • 7. Indikation zur Schilddrüsenoperation Heute :
    • Der „jüngere“ Patient ( 3. bis 5. Dekade)
    • mit kleinen, oft „subklinischen“ Knoten, die im Rahmen von „Gesunden-Untersuchungen“ diagnostiziert wurden
    • In ca .50% mit „malignitätsverdächtigen“ Knoten
  • 8.
    • 1985-1995 2007
    • Mechanisch 60% Endokrin 35%
    • (Kompression)
    • Endokrin 35% Onkologisch 50%
    • (Hyperthyreosen)
    • Onkologisch 5% Mechanisch 15%
    • (Malignomverdacht)
    • Struma Grad 0 bis 1 heute > 60%!
    • unter 5%
    Indikationen zur Schilddrüsenoperation
  • 9. Ch
    • Befund-orientierte,(Kosmetik-relevant)
    • risiko-adaptierte,
    • “ Compliance“-orientierte,(individualisierte)
    • Alters-abhängige??
    • Chirurgie
    Chirurgie der Schilddrüse
  • 10.
    • aber:
    • Über die wichtige Frage des
    • Resektionsausmasses
    • bei benigner Struma
    • existiert wenig EVIDENZ
    Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
  • 11. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM KONTRA EBM - Okkulte Mikro- Karzinome ? Level Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz Level II II - III Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt) II - Keine Komplettierungsoperation nötig III - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX Ia - Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.) IV II - Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%) II III - Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%) ( unizentr. Studien, ) Ib - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien) Ia - Risiko frühpostoperative r Komplikationen signifikant höher Ia
  • 12. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM Level KONTRA EBM Level - Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%) I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution EBM ?? - Thyroxin-Substitution unproblematisch II
    • Compliance , Kinder, Geriatr., Migranten !
    III
    • Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch)
    II
    • Patientenwunsch
    EBM ?? - erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation II
    • Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7%
    • Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: >1%
    • (Wolf, 2005)
    III
  • 13.
    • Konklusion:
    • Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma .
    • Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe
    • Standard:
    • morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion
  • 14. Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale Thyreoidektomie nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller Relevanz vorhanden ist.
  • 15.
    • Hohe Rate an „subklinischen“ malignitätsverdächtigen Knoten
    • Hohe Rate an postoperativen Karzinom-Diagnosen ( Grenzen des Gefrierschnittes)
    • Hohe Rate an primär radikalen Operationen
    • ( funktionell, technisch) ohne Lymphadenektomie
    • Generelle Komplettierungs-Operation (inkl. Lymphknoten!) In JEDER ALTERSGRUPPE erforderlich oder Over-treatment?
    Das Minimal-invasive follikuläre Karzinom: Rationale einer altersabhängig eingeschränkt-radikalen Therapie
  • 16.
    • Die Vermeidung eines Sekundär-Eingriffs bei guter Prognose des zugrundeliegenden Tumors ( Low-risk-age related ; minimal-invasives foll. SD-Ca) ist eine sinnvolle Maßnahme zur Minderung der therapie-spezifischen Morbidität
    Rationale einer eingeschränkt-radikalen Therapie Rationale einer eingeschränkt-radikalen Therapie
  • 17.  
  • 18. Langzeitprognose des minimal-invasiven Karzinoms (Lit.)
    • Follicular cancer with capsular invasion alone: a nonthreatening malignancy
    • ( J.v.Heerden Surgery 1992;112(6) 1130 )
    Follicular thyroid carcinoma: histology and prognosis ( A.d´ Avanzo; Cancer,2004,100,6, 1123 ) A CLINICOPATHOLOGIC STUDY OF MINIMALLY INVASIVE FOLLICULAR CARCINOMA OF THE THYROID GLAND Thompson; Cancer 2001;91;3 Minimal-Invasiver Tumor;nur Kapseldurchbruch: 0% Rez. Minimal-Invasiver Tumor( Angio-Invasiv) unter 30.LJ: 0% Rez; insgesamt 5%
  • 19. Thompson; Cancer 2001;91;3 94/95 lebend; median 16,8Jahre, 4/94 Rezidive Minimal-invasive Tumore: hauptsächlich jüngere Pat.; Ältere Pat.: schlechtere Prognose, unabhängig von der Tumorgröße A CLINICOPATHOLOGIC STUDY OF MINIMALLY INVASIVE FOLLICULAR CARCINOMA OF THE THYROID GLAND
  • 20. Thompson; Cancer 2001;91;3 Art der chir. Intervention (radikal vs. Non-radikal) hat keinen Einfluß auf die Langzeitergebnisse ( p=0,160) Postop.131J hat statistisch bessere Prognose (p=0,020)
  • 21. Kein Unterschied im Outcome bezogen auf die Art der Operation: „ Only the most conservative surgery is indicated „ Kein Unterschied im Outcome bezogen auf die Tumorgröße Thompson; Cancer 2001;91;3
  • 22.
    • Hemithyreoidektomie
    Operationsverfahren – solitärer Knoten
    • onkologisch sinnvoll
    • günstig bei Rezidiv
  • 23.
    • Hemithyreoidektomie
    Operationsverfahren – minimal-invasives Karzinom >2cm
    • onkologisch ausreichend in der „low-Risk“-Altersgruppe?
    • aufgrund langer rezidiv-freier Intervalle sicher ausreichend beim geriatrischen Patient
  • 24. Schilddrüsenchirurgie heute
    • Ca. 50% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“ und rein sonographisch diagnostiziert !
    • Zunehmende Anzahl jüngerer Patienten !
    • Deswegen:
    • Entwicklung der „ Minimal-Invasiven Schilddrüsenchirurgie
  • 25.
    • Häufige Indikation
    • Kosmetisch „relevante“ Altersgruppe
    • „ Minimale“ Pathologie
    Rationale der „Minimal-Invasiven Schilddrüsenchirurgie“
  • 26. MIT-Spätergebnis „ Mehr“ Operationen wegen besserer Technik?? Nein- Bessere Technik für häufige Indikationen!
  • 27.
    • Kinder: sehr individuelle Indikationsstellung
    • Unter den Aspekten der Rezidivwahrscheinlichkeit und der Compliance ist bei älteren Patienten parenchymerhaltende Therapie anzustreben
    • Keine Nach-Operation bei geriatrischen Patienten bei Minimal-Invasivem Karzinom (?)
    • Eingeschränkt-radikale Resektion in der „Low-Risk“ Gruppe (?)
    • Minimal-Invasive Schilddrüsenoperationstechnik: Ausdruck der Häufung jüngerer Patienten
    Konklusion
  • 28.
    • Keimbahnmutation des RET Proto-Oncogens am Chromosom11q11.2
    • MEN2a/FMTC : missense Mutationen am Exon 10/11 . (Cystein /Arginin Tausch am codon 634)
    • MEN 2b: Mutation am codon 918 (exon 16)
    • DNA- Genotyp –Analyse zur Identifikation der Gen-Träger
    Multiple Endokrine Neoplasie MEN
  • 29.
    • Genträger (Mutation des RET) „at risk“ für C-Zell-Karzinom der Schilddrüse (Medulläres Karzinom MTC)
      • „ Prophylaktische Thyreoidektomie“ vor Ausbruch der C-Zell-Pathologie (C-Zell-Hyperplasie; C-Zell-Karzinom; regionale Lymphknotenmetastasen; Fernmetastasen)
    Multiple Endokrine Neoplasie MEN familiäres Medulläres Karzinom MTC
  • 30.
    • Fam. Medulläres Karzinom mit non-Cystein-Mutationen des RET (exon 13 codon 768 790,791) 14 codon 804, 844, exon 15 codon 891)
    • 40-50% der Ret-Mutationen
    • „ late-onset“ ; „Low-risk“
    • Niccoli, Surgery 134, 6, 1030 2003;
    • Empfehlung:
    • Prophylaktische Thyreoidektomie bei exon 13- Mutation : bis spätestens in der 3. Dekade ( kein MTC vor 15.LJ)
    Multiple Endokrine Neoplasie „Low-Risk“ –Mutation
  • 31.
    • Fam. Medulläres Karzinom/MEN 2: „high-risk- RET-Mutation (exon 10,11)
    • Empfehlung:
    • Früh/prophylaktische Thyreoidektomie bei Genträgern im 1 . bis 4. Lebensjahr ( Dralle, et al WJS,22;744; 1998 ; Wells,Exp.Clin. Endocr. Diab. 106:29, 1998; Pacini Surgery 118:1031; 1995)
    Multiple Endokrine Neoplasie „High-Risk“-Mutation
  • 32.
    • Multicenterstudie Deutschland/Österreich: 75 juvenile MEN2 Genträger
    • Totale Thyreoidektomie ; in 76% Lymphadenektomie
    • 61% mit MTC ( jüngster Pat. 4 Jahre) 39% C-zell-Hyperplasie, 3/75 Pat mit LK-Metastasen (14 Jahre) trotz normalem biochem. Testing!
    • (therapeutische Thyreoidektomie, nicht prophylaktisch!)
    • Biochemische Heilung ( Calcitonin normal) 96% ( Dralle, WJS;m 22,744;1998 )
    • Empfehlung: Thyreoidektomie mit 4 –
    • 6.Lebensjahr!
    • Wells, Ann surg.220, 237;1994; Wells; Exp. Clin Endocr. 106,29; 1998Lallier J.Ped. Surg. 33; 846,1998
    Multiple Endokrine Neoplasie MEN; „High-Risk“
  • 33.
    • Biochemische Heilung ( i.e. Calcitonin-negativ):
    • 88% bei Thyreoidektomie vor 8.Lebensjahr ( Skinner NEJM, 353,11;2005),
    • 100% ohne primäres nodales Involvement ( keine LK vor 11-14 LJ) ( Machens NEJM,349,1517; 2003)
    Multiple Endokrine Neoplasie MEN; „High-Risk“ -Mutation