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Was gehört operiert und was nicht? Was gehört operiert und was nicht? Presentation Transcript

  • Welche endokrinen Erkrankungen gehören operiert - und welche sicher nicht? G.Wolf Kl.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie Patienteninformation : www.endokrine-chirurgie.at
  • Die Einführung der „Jodsalz-Prophylaxe“ hat das Auftreten der Endemischen Struma selten gemacht . Dennoch sind in den Alpenregionen ca. 45% der Bevölkerung über 65 Jahren von knotigen Veränderungen der Schilddrüse betroffen Merke: Alle Erkrankungen der Schilddrüse ( benigne Struma, Überfunktion, Karzinom) können als „Knoten“ in Erscheinung treten
  • Die vergrößerte Schilddrüse aus der Sicht der Allgemeinmedizin
    • Massive Vergrößerungen sind durch die Jodsalz-Prophylaxe heute selten.
    • Die Mehrzahl der Patienten haben palpable oder sichtbare knotige Veränderungen am Hals
    • Durch Vorsorgeprogramme („Gesunden-Untersuchung “) werden heute aber in fast 50% subklinische ( rein sonographisch erkannte , beschwerdefreie) Knoten festgestellt und behandelt !!
  • Chirurgie der Schilddrüse heute
    • „ Neue“Erkrankungen : kleine Knoten
    Struma Grad 3: 2006 weniger als 5% des Gesamt-Krankengutes!
    • 1985-1995 2007
    • Mechanisch 60% Endokrin 35%
    • (Kompression)
    • Endokrin 35% Onkologisch 50%
    • (Hyperthyreosen)
    • Onkologisch 5% Mechanisch 15%
    • (Malignomverdacht)
    • Struma Grad 0 bis 1 > 60%!
    • unter 5%
    Indikationen zur Schilddrüsenoperation
  • Die vergrößerte Schilddrüse Untersuchungsablauf aus Sicht der Allgemeinmedizin
    • Anamnese („rasches Wachstum ?, familiäre Häufung“?)
    • Inspektion ( Lokalisation der Veränderung? = im Schilddrüsenbereich?, laterale Halsregion?, submandibulär?)
    • Palpation (Konsistenz, Verschieblichkeit)
  • Die vergrößerte Schilddrüse Untersuchungsgang aus Sicht der Allgemeinmedizin MERKE
    • Jede Vergrößerung oder knotige Veränderung am Hals muß ernst genommen und abgeklärt werden.
    • An erster Stelle der Untersuchungskette steht nach wie vor die Anamnese und klinische Untersuchung, um:
    • 1) eine zielgerichtete Zuordnung in die richtigen Spezialgebiete zu ermöglichen ( HNO, Kieferchirurgie, Hämato-Onkologie; Endokrinologie, Endokrinchirurgie)
    • 2) den weiteren Einsatz von Untersuchungsmethoden ökonomisch und zielführend zu gestalten.
  • Die Operationsindikation bei diffuser und knotiger Struma
  • Indikation zur Schilddrüsenoperation Heute :
    • Der „jüngere“ Patient ( 3. bis 5. Dekade)
    • mit kleinen, oft „subklinischen“ Knoten, die im Rahmen von „Gesunden-Untersuchungen“ diagnostiziert wurden
    • In ca .50% mit „malignitätsverdächtigen“ Knoten
  • Die „relative“ OP-Indikation:
    • Müssen ALLE Schilddrüsenveränderungen operiert werden?
    • Ohne Kompressionssymptomatik ( Dysphagie, Dyspnoe) und ohne Beschwerden
    • Wachstums-stationär und euthyreot
    • Evt. auch „kalte“ ( cystische oder regressive oder cytologisch benigne) Knoten ohne Progredienz
    • können auch observierend behandelt werden!
  • Zunahme der endokrinen Orbitopathie
  • Operationspräparate nach en-bloc Resektion ( „totaler Thyreoidektomie“) bei Immunhperthyreose Typ Basedow: Li: normal große Schilddrüse Re : massive Vergrößerung ,“ Struma diffusa“
    • Ultraschall und Szintigraphie bei minderspeicherndem („kalten“) Knoten:
    • Weitere Abklärung erforderlich!
    • Feinnadel-Aspirationscytologie ( Dignität der Läsion?)
    • Calcitonin ( Frage: Medulläres C-Zell-Karzinom?)
    • OP zumeist sicher indiziert!!
    Der „kalte“Knoten
  • Minimal-Invasive Operation bei „minimalen“ Tumoren beim jungen Patienten
  • Schilddrüsenchirurgie heute
    • Ca. 50% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“ und rein sonographisch diagnostiziert !
    • Zunehmende Anzahl jüngerer Patienten !
    • Deswegen:
    • Entwicklung der „ Minimal-Invasiven Schilddrüsenchirurgie
  • Die Minimal-Invasive Schilddrüsenoperation Mikro-Instrumentarium www.endokrine.chirurgie.at
  •  
  • Mikropräparation
  •  
  •  
  •  
  • MIT- postoperatives Ergebnis
  • MIT-Spätergebnis „ Mehr“ Operationen wegen besserer Technik?? Nein- Bessere Technik für häufige Indikationen!
  •  
  • Struma permagna
  • Tumoren der Nebenniere
    • Tumoren der Nebenniere werden relativ häufig im Rahmen von CT- oder Sonographie-Untersuchungen entdeckt ( sog. „Inzidentalome“)
    • Wie werden diese abgeklärt?
    • Welche müssen operiert werden?
    • Welche nicht?
  • Facts zur Indikationsstellung
    • Hormonell aktive Adenome müssen reseziert werden
    • Nebennierenkarzinome müssen reseziert werden
    • > 90% der Inzidentalome sind hormonell inaktiv
    • Minime Inzidenz des NN-Karzinoms (0.0006-0.00017%) 2
    • 2,5 % aller NN-Karzinome sind kleiner als <4cm 3
    • Hohe Prävalenz
    Inzidentalome
  • „ Inzidentalome“ Endokrinologische Abklärung auf Hormon-Exzess Klinisch „stumme“ Adenome nur bei Malignitätsverdacht operieren (= Größe über 3 cm )
  • Nebennieren-Tumore
    • Hormon-Exzess:
    • Zuviel an NN-Rinden-Hormonen
    • Aldosteron
    • Cortison
    • Zuviel an NN-Mark-Hormon
    • Katecholamine
    • Geschlechtshormone?
    • Hyperaldosteronismus
    • Hyperkortisolismus
    • Geschlechtshormon-Exzess
    • Katecholamin-Exzess
    • Differentialdiagnose:
    • Unilaterales Adenom (60-80%)
    • Karzinom (1-2%)
    • Bilaterale Hyperplasie (Idiopathischer Hyperaldosteronismus IHA) (20-30%)
    • Glukokortikosteroid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus (autosom. dom.)
    Hormonaktive Tumore  
    • Hyperkortisolismus
    • Differentialdiagnose:
    • ACTH-unabhängig
      • Adenom (10%)
      • Karzinom (5%)
      • Pigmentierte mikronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie (selten)
      • Makronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie (sehr selten)
    Hormonaktive Tumore 
    • Katecholamin-Exzess
    • Phäochromozytom
      • benigne / maligne (10%)
      • sporadisch / hereditär (10-30%)
    Hormonaktive Tumore 
  • Alles klar?
  •  
  •  
  •  
  •  
  • Endokrinologischer Algorithmus
  • Prim. Hyperandrogenismus Hirsutismus 17JährigePat. Testosteron 17-OH Progesteron 1,5cm Expansion linke Nebenniere „ Late-Onset“-Adrenogenitales Syndrom Behandlung mit Hormongabe KEINE Operation bei Vorliegen eines Polycystischen-Ovar-Syndroms! Operation nur bei Vorliegen eines Tumors in der Nebenniere!
  • Prim.Hyperandrogenismus 73 J.Pat. Testosteron DHEA-S Subklin. Hypercortisolismus 2,5 cm Expansion li. Nebenniere Operation!
  • Prinzipiell sollte nicht operiert werden, wenn ..
    • keine Heilung durch die Entfernung des Nebennierentumors erreicht werden kann
      • Asymmetrischer idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA)
    • die Operation unnötig ist, da der Tumor für den Patienten keine gesundheitliche Bedrohung darstellt
      • Hormon in aktives, kleines Nebennierenrindenadenom (Inzidentalom)
    • eine adäquate nicht-operative Behandlungsalternative besteht
      • Spironolacton (M. Conn, betagte Patienten mit Komorbiditäten)
    • ein Tumorstadium zu fortgeschritten ist, als dass die Lebensdauer-/qualität des Patienten mit einer Operation nachhaltig verbessert werden könnte
      • Adrenokortikales Karzinom Stadium IV
      • Nebennierenmetastase bei disseminierten Malignom
    Tumoren der Nebenniere
    • Danke!
    Vortrag im Internet sowie weitere Patienteninformation: www.endokrine-chirurgie.at