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  • In addition to type 2 diabetes, insulin resistance is a pathogenic factor in the development of a broad spectrum of clinical conditions. These include hypertension, atherosclerosis, dyslipidemia, decreased fibrinolytic activity, impaired glucose tolerance, acanthosis nigricans, hyperuricemia, polycystic ovary disease, and obesity.

Ketosis prone Ketosis prone Presentation Transcript

  • DISLIPIDEMIAS Helard Manrique Hurtado Médico Endocrinólogo Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima – Perú KETOSIS PRONE (DIABETES ATIPICA) Y AVANCES EN DIABETES TIPO LADA CONGRESO PERUANO DE DIABETES
  • Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 CASO CLINICO Nº1 Paciente mujer de 10 años con polidipsia, poliurea, polifagia, baja de peso, desde hace 3 semanas ingresa a urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal FC: 110 FR: 32 Peso:percentil 20 Antecedentes familiares: de DM : Ninguno Examenes de laboratorio: Glucosa: 500 Ketonas en orina: ++ Ph: 7,2 HCO3 : 9,6 creatinina: 0,9 Evolución : Tratamiento con insulina
  • Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 DIABETES MELLITUS TIPO 1
  • Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 CASO CLINICO Nº 2 Paciente mujer de 45 años con polidipsia, poliurea, polifagia, baja de peso, desde hace 4 semanas ingresa a urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal FC: 110 FR: 26 IMC:35 Antecedentes familiares de DM 2 : Madre Examenes de laboratorio: Glucosa:280 Ketonas en orina: - Ph: 7,4 HCO3 : 24 Evolución : Tratamiento con cambio de estilo de vida, uso de sensibilizadores de insulina.
  • Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 DIABETES MELLITUS TIPO 2
  • Clasificación Etiológica de la Diabetes Mellitus
    • Diabetes tipo 1:
        • Mediado por inmunología
        • Idiopático
    • Diabetes Tipo 2
    • Otros tipos de diabetes
    • Diabetes Gestacional
  •  
  • Servicio de Endocrinología – CASO CLINICO Nº3 Varón de 14 años de edad, natural y procedente de Lima, antes de su ingreso pesaba 95 kilogramos, un mes antes del ingreso baja 6 kilos de peso se agrega polidipsia, poliurea y 3 días antes del ingreso presenta naúseas y vómitos,polipneico ingresa a emergencia EXAMENES AUXILIARES ph.:7.08, HCO3: 4.02 Na:165, K:3.1 , Cl: 129, anión GAP :30 ,cuerpos cetónicos en orina ­­+++ , HbA1c:9.2 , anticuerpos antiGAD (-), el paciente fue catalogado como cetoacidosis diabética severa de acuerdo a los criterios de la Asociacion Americana de Diabetes (ADA)
  •  
    • luego de un mes de remitida la cetoacidosis el paciente suspende la insulina y a los tres meses es evaluado en consulta externa y se encuentra recibiendo dieta y metformina 850 mg. al día no presenta sintomatología alguna , el dolor de rodilla ha cedido , peso 80 kg , glucosa : 86 mg/dl , HbA1c:5.9 .
  • Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 PRESENTACION ATIPICA DE CETOACIDOSIS?
  • PERFIL DE PRESENTACION DE LAS CRISIS HIPERGLICEMICAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 2001-2002 Manrique H, Soto A, Calderon J, Solis J, Luque J, Neyra L.
    • 89 casos de junio 2001 a junio 2002
    • DEBUT DE DIABETES 52 CASOS( 58,45%)
    • DM2 57,5%, DM1 22%, DM SEC 7%, NO DEF 7%
    • CAD 61(69%), EHH10(11%), EM 18(20%)
    • CAD: LEVE 12%, MODERADA 23%, SEVERA 65%
    • MORTALIDAD 11%: CAD 10%, EHH 20%, EM 5%
  •  
  • Debut de DBM 2 + Cetoacidosis Diabética
    • Paciente mujer de 68 años deshidratada, quien debuta con DBM 2 con glucosa 469, Ph 7.1, HCO3: 07 , cuerpos cetónicos : ++,, es una CAD severa, recibe el tratamiento respectivo
    Servicio de Endocrinología –HNAL,
    • Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima - Perú 2002
    Grafico nº1 CAD y tipos de DM   DM1 DM2 DMND DPP DMG DA DC Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población Peruana
    • Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2002
    Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 Caraterísticas de la Población con CAD y DM 2 RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población Peruana
    • Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2002
    Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 Distribución de los grupos con CAD según Edad   Edad Frecuencia Porcentaje <19 años 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 ó máS 1 7 17 10 20 4 5 2 1,5 % 10,6% 25,8% 15,2% 30,3% 6,1% 7,6% 3,0% TOTAL 66 100%
  • ENDOCRINE PRACTICE Vol 14 No. 4 May/June 2008
  • Results Pinto M, et al. Endocrine Practice 2008; 14:1
  • Results Pinto M, et al. Endocrine Practice 2008; 14:1
  • Results Pinto M, et al. Endocrine Practice 2008; 14:1
  • EVALUACIÓN POST - CETOACIDOSIS DIABÉTICA: UNA COMPLICACIÓN FRECUENTE EN DIABETES TIPO 2 Servicio de Endocrinología – hospital Introducción: La cetoacidosis diabética (CAD) se produce en estados deficitarios de la producción de insulina, y post evento de CAD deben de seguir requiriendo insulina, en nuestra población se ha observado que este grupo de pacientes luego del evento de CAD no utilizan insulinoterapia posterior al evento Objetivos : Evaluar la terapeútica que reciben los pacientes a los 6 meses después de cursar un evento de cetoacidosis diabética y reclasificar el tipo de Diabetes mellitus. A utores: . Dr. Helard Manrique Hurtado, Dr. Armando Talaverano Ojeda,Dr, Victor Figueroa, Jorge Calderón Ticona, Dr. José Solís Villanueva Hospital Arzobispo Loayza (HAL ),
  • EVALUACIÓN POST - CETOACIDOSIS DIABÉTICA: UNA COMPLICACIÓN FRECUENTE EN DIABETES TIPO 2 Servicio de Endocrinología – hospital Crisis Hiperglicémica 127 casos CAD 90 casos EHH/mixto 37 casos Dados de alta 82 casos Fallecidos en CAD 08 casos No ubicados 42 casos Ubicados 40 casos Fallecido posterior a CAD 01 caso Ausente 03 casos Entrevista 09 casos Entrevista/Laboratorio 27 casos
  • TABLA 2. TERAPIA POST EVENTO DE CAD   p<0.0001 N: Numero de casos En la actualidad, el 64.5% (20 pacientes) tienen sobrepeso u obesidad. El 35.5% (11 pacientes) se encuentra en rangos normales de peso y esta conformado por el 80% (4 pacientes) de los pacientes con DM tipo 1 y solo un 26.9% (7 pacientes) de los pacientes con DM tipo 2.   DM ACTUAL TOTAL TRATAMIENTO TIPO 1 TIPO 2 otros Porcentaje(n) Ninguno   30.3% (10)   25.0% (10) Dieta y ejercicios   6.1% (2)   5.0% (2) Agentes orales   57.6% (19)   47.5% (19) Insulinoterapia 100.0% (6) 6.1% (2) 100.0% (1) 22.5% (9) Total 100.0% (6) 100.0% (33) 100.0% (1) 100.0% (40)
  •  
  • New Diabetes Known Diabetes Characteristics (n=25) (n=119) Age, yr 37 ± 1 38 ± 1 Gender, M/F 17 / 8 64 / 55 BMI (kg/m 2 ) 32 ± 0.3 24 ± 0.2 Obese patients, % (BMI > 28 kg/m 2 ) 56 23 Glucose, mg/dl) 703 ± 32 666 ± 34 Venous pH 7.17 ± 0.01 7.14 ± 0.01 Bicarbonate, mEq/l 9 ± 0.3 9 ± 0.3 Osmolality, mmosl/l 315 ± 3 313 ± 2 Umpierrez et al. Arch Int Med 157:669, 1997 Caracteristicas clinicas de pacientes afroamericanos con CAD
  • Estudio fue hecho 1 dia antes de la resolución y a las 12 semanas de seguimiento Diabetes 44:790-795, 1995 At Presentation At Resolution Niveles de Péptido C en Plasma antes y despues de la estimulación con glucagón EV 1mg
  • Studies were performed 1 day after resolution of DKA and/or hyperglycemia and at 12 weeks of follow-up Diabetes 44:790-795, 1995 Obese-DKA Obese Hyperglycemia Secrecion de Insulina en pacientes obesos con CAD e hiperglicemia luego de la infusión de glucosa intravenosa
  • Umpierrez et at, Diabetes 44:790-795, 1995 Sensibilidad a la insulina por el modelo de análisis mínimo al inicio y al seguimiento
    • 25 de los 35 pacientes obesos descontinuaron la terapia con insulina a las 9 semanas promedio y continuaron con agentes orales.
    • El peso no fue un criterio para dejar de usar insulina.
    • Los 10 pacientes delgados con CAD continuaron con
    • requirimiento usual de insulina.
    • Muchos pacientes obesos con glicemias normales , tuvieron recaida
    • de hiperglicemia al año.
    Curso Clínico Obeso y delgado con CAD
  •  
    • Number of patients 12
    • Age (yr) 19 ± 9
    • Age at diagnosis 13 ± 4
    • Sex (M/F) 3 / 9
    • Hx. any ketosis 10 (83%)
    • Obesity 6 (50%)
    • ICA neg.
    • Thyroid Antibodies neg.
    • HLA-DR3 –DR4 neg.
    • association
    IDDM Atypical DM Controls C-Peptide levels (pmol/ml) Winter et al, N Engl J Med, 316:285, 1987 Característica Clínicas de la Diabetes Atípica en personas de raza negra en USA
    • Number of patients 21
    • Age at diagnosis 41 ± 10
    • Sex (M/F) 12 / 9
    • BMI (kg/m 2 ) 28.5 ± 1
    • range 20 - 32
    • ICA neg.
    • GAD neg.
    • HLA-DR3 –DR4 63%
    • association
    C-Peptide levels (ng/ml) DKA-NIDDM Controls Banerji et al, Diabetes 43:741, 1994 Flatbush Diabetes
  • Evolución de la disfunción de la célula beta en ketosis prone diabetes Years of follow-up 0 2 4 6 8 10 12 Delta C-peptide (ng/ml) 0 1 2 3 4 CONTROLS (n=7) KPD-NID (n=21) T2DM (n=19) T1DM (n=12) Mauvais-Jarvis. Diabetes, 2004. 53: 645
    • Muchos obesos con CAD parece tener Diabetes tipo 2.
    • Aunque la secreción de insulina esta disminuida y la acción de la insulina esta muy alterada los pacientes hacen cetoacidosis
    CAD en Afroamericanos obesos Conclusion
  • Diabetes Care, 20:479-483, 1997
  • Umpierrez et al, Diabetes Care 20:479-483, 1997 Prevención de hiperglicemia con sulfonilureas en pacientes con historia de crisis hiperglicémicas
  • Diabetes Care 22:1517, 1999
    • Reserva de insulina pancreática
      • Estimulación de péptido C con 1mg de glucagón
    • Marcadores autoinmunes
      • ICA
      • GAD
      • IAA
      • ICA512
    • Analisis de HLA
    Estudios Inmunogenéticos
  • Umpierrez et at, Diabetes Care 22:1517-1523, 1999 Relación entre la respuesta aguda del péptido C a glucagón en presencia o ausencia de anticuerpos
  • Antibody ß-cell Function + - + - Maldonado et al, JCEM 2003 Balasubramanyam et al, Diabetes care December, 2006
  • Evaluacion de fenotipos de los pacientes con CAD en relación a función de celula Beta y presencia de anticuerpos Maldonado et al JCEM 2003 Ab+ ß+ Ab- ß+ Ab+ ß - Ab- ß - P value N (%) 11 (11%) 51 (50) 18 (17%) 23 (22%) - Age 43 ± 14 42 ± 13 34 ± 17 38 ± 15 0.1 Age at Dx 42 ± 13 39 ± 13 25 ± 17 26 ± 12 <0.0001 M:F ratio 0.6/1 2:1 1:1 1.3:1 0.4 BMI 30.6 ± 7.6 29.4 ± 8.3 24.5 ± 3.9 23.0 ± 2.8 0.0003 Initial HbA1c 12.8 ± 2.2 13.2 ± 2.5 13.9 ± 2.4 14.3 ± 2.4 0.3 Fasting C-peptide 1.8 ± 1.0 2.0 ± 0.9 0.14 ± 0.16 0.24 ± 0.29 <0.0001
  • Servicio de Endocrinología – CASO CLINICO Nº 4 Paciente mujer de 45 años con Dx de DM 2 hace 3 años ,controles glicémicos inadecuados,actualmente utiliza insulina , no responde desde hace 2 años a hipoglicemiantes orales para su control IMC:24 Antecedentes familiares de DM : Ninguno Examenes de laboratorio: Glucosa:130 Ketonas en orina: - Ph: 7,4 HCO3 : 24 Abs: Anti GAD + e ICA + Evolución : Control de glicemias con insulinoterapia
  • DISLIPIDEMIAS DM 1,5-LADA
    • LADA : Diabetes latente autoinmune del adulto
    • Término, para definir aquellos pacientes diabéticos, que inicialmente no requieren insulina al DX y con marcadores inmunológicos de DM1 y que un número de casos progresan a la dependencia de insulina.
    • Tuomi,Diabetes 42.359-362,1993
    • Diabetes tipo 1 de evolución lenta
    • Zimmet P,Diabetes Care22:59-64,1999
    • Otros han planteado que LADA y DM 1 son procesos distintos, aunque ambos son de naturaleza autoinmune y la han denominado DM 1,5
    • Palmer JP,Autoimmunity 29:65-83,1999
    Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 DM 1,5-LADA
  • Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75
    • FACTORES INVOLUCRADOS EN LA PROGRESION LENTA Y PARCIAL DE LA DESTRUCCION DE LA CELULA BETA
    • Predisposición genética para DM1
    • Contribución de genes protectores para evitar la destrucción de la célula Beta
    • Regeneración parcial de las células Beta
    • Inducción de tolerancia autoinmune una vez iniciado el proceso
    • Reducción cuantitativa y cualitativa en la exposición de factores ambientales que dañen la Cel. Beta
    • Pozzilli, Diabetes Care, 24(8) 1460-1467 2001
  • RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 10 20 30 100 Masa de Cell. Beta Niñez Adolescencia LADA (Adulto) Fulminante Regular Diagnóstico Diagnóstico Disfunción de la Cel. Beta y/o regeneración
    • Pozzilli, Diabetes Care, 24(8) 1460-1467 2001
  • Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 Pacientes que no requieren insulina al Dx Edad 25 a 60 años Sin historia familiar de DM2 IMC normal Abs Anti GAD + LADA Evaluar péptido C y HLADR-DQ (tipificar) Definir el riesgo de requerir insulina en LADA
  • Evolución de los pacientes con más de dos Abs +
    • Resultados:
    GAD +: luego de 12 años (17 de 20) 85% 5(20) 25% eran mayores de 65 años y 4(5) 80% falla completa de célula beta 74% 80% Borg,, Diabetes 51(6) 2002
  • Niveles de Peptido C
    • Pacientes con abs positivos luego del DX
      • Pacientes con Abs negativos
    • P<0,05
    Borg,, Diabetes 51(6) 2002
    • Turner R,UKPDS 25 Lancet350:1288-1293,1997
    Servicio de Endocrinología – UKPDS 25: Abs en pacientes con DM 2 RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 Autoanticuerpo n Prevalencia % ICA 213 6,0 Anti GAD 361 10,0 Ambos ICA y anti GAD 144 4,0
  • Servicio de Endocrinología –HCSC-2003 RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75
    • Pozzilli, Diabetes Care, 24(8) 1460-1467 2001
    • En China, 16% pacientes con DM2 tuvieron anti GAD +
    • ThaiAC Diabetologí 40: 1425-1430, 1997
    • Al sur de España, 3,7% de pacientes con DM 2 anti GAD +
    • Soriguer - Escofet F,Diabetes Res Clin Prac 56(3):213-220, 2002
    • En Korea ; 1,7% de pacientes con DM 2 antiGAD +
    • Park Y, Diabetes Care 19(3):241-245, 1996
    • En Alemania, 21% de pacientes con DM 2 antiGAD +
    • Schiel R,Diabetes Res Clin Prac 49(1):33-40
    • En Japón, 37,9% de pacientes con DM2 antiGAD +
    • 10,5% de pacientes con DM gestacional anti GAD +
    • 2,2% en personas normales anti GAD +
    • Tsuruoka A,Diabetes Res Clin Prac 28(3)191-199,1995
    • En Papua Nueva Guinea, no se encontró antiGAD + en DM 2
    • Dowse GK,,Diabetes Res Clin Prac 24(3)195-198,114
    Servicio de Endocrinología – RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75
    • Tuomi, Diabetes 48 150-157,1999
    Servicio de Endocrinología – RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75
  • Parámetros clínicos y pétido C en pacientes LADA, DM 1, DM 2
    • Nora hosszufalusi, Diabetes Care 26:452-457, 2003
  • Prevalencia de genotipos de alto riesgo y haplotipos en pacientes con LADA, DM1 y sujetos control
    • Nora hosszufalusi, Diabetes Care 26:452-457, 2003
    • Tuomi, T, Diabetes 42:358-362,1993
    Servicio de Endocrinología – RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75
  • Servicio de Endocrinología – RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 Estudio de cohorte en Tasmania Powell,M Clin Chem Acta 256:175-188,1996
  • Presencia de Abs DIABETES MAL CONTROLADA COMPLICACIONES Requieren Insulina FALLA CELULA BETA Diabetes Tipo LADA DIET, EXERCISE SU, BIGUANIDES ACARBOSE, INSULIN SENSITIZERS (TZD)
    • 8-12% de los DM 2
    • Inicio temprano de Insulina ?
    • Incluirlo en una nueva clasificación
    DX DM 2
  • RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75 Agente Genotipo Fenotipo Evolución DM 1 Genético-immune HLA DR3-4 Edad < 25 ? IMC <25 Sin antecedente familiar Requieren Insulina DM 1,5 Genético-immune HLA DR3-4 Edad >=25 IMC normal Historia familiar de DM 1 Hipoglicemiantes orales 3 a 10 años Requieren Insulina DM 2 Obesidad poligénica Poligénico Edad >30 IMC>25 Historia familiar de DM 2 Dm Gestacional? Hipoglicemiantes orales requieren Insulina en DM mal controladas Mody Genético Mody 1,2,3,4,5,6 < 20años 3 generaciones con DM IMC < 25 Requieren Insulina
  • Manejo de los pacientes obesos con CAD
    • Después de la descontinuación de la terapia de insulina
      • Medir Anti GAD (Test de estímulo con glucagón y dosaje de péptido C)
      • Sujetos con Anti GAD negativos y Péptido C >1.5 ng/dl y >2.25 ng/dl, iniciar hipoglicemiantes
      • c) Pacientes con GAD positivo e inadecuada secreción de insulina mantener insulinoterapia
    Umpierrez & Smiley, Annals Intern Med, 2006
  • DIABETES DOBLE DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2 MONOGENICAS MODY D M NEONATAL DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA DEFICIENCIA RELATIVA DE INSULINA AUTOINMUNIDAD RESISTENCIA A LA INSULINA DIABETES LADA LIPODISTROFIA PARCIAL DEL ADULTO KETOSIS PRONE
    • Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2002
    Servicio de Endocrinología – Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población peruana DILEMA RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75
    • Dentro la clasificación de la ADA en que grupo ingresa esta población?
    • Por qué estos pacientes posterior al evento de CAD severa, en el tiempo controlan sus glicemias con estilo de vida y/o hipoglicemiantes orales?.
  • Servicio de Endocrinología – Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población peruana RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75
    • 2. Etnia
    • Africanos americanos de Flatbush en Nueva YorK los adultos presentan CAD (típico en diabetes tipo 1) y que posteriormente tienen historia de DM 2 con ICA y anti GAD negativo “Flatbush Diabetes”
    • Banerji MA, Tuomi, Diabetes 13:741-745,1994
    • Umpierrez:Diabetes care,22(9)1517-1523,1999
    • No todos los pacientes con Cetoacidosis severa son DM 1, pueden ser LADA ó DM 2 de presentación atípica
    • 16% CAD en DM2 de población caucásica
  • Servicio de Endocrinología CONCLUSIONES RQ: rango cuartílico , Q 1 :corresponde al cuartil 25, Q 3 :corresponde al cuartil 75
    • La Clasificación de Diabetes Mellitus ,va a cambiar en el transcurso de los años ante la evidencia de otros grupos de presentación.
    • DM LADA, es un grupo importante dentro de los pacientes con DX de DM2
    • No es suficiente el fenotipo y la etiopatogenia para dar una clasificación a la Diabetes sino que es importante la evolución de esta.
    • La etnia, tambien es importante en el perfil de presentacioón de las Diabetes