Caso clinico patologico 2011

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Caso clinico patologico 2011

  1. 1. Anamnesis Filiación: | Nombre: L.R.P Edad: 32 años Raza: mestiza Ocupación: Ama de casa Natural y procedente de Lim Personales: . HTA(-) DM(-) Asma(-) TBC(-) Hepatitis(-) RAM(-) Transfusiones(-) Intervenciones. Qx(+) CST en el 20 01 Habitos nocivos: Niega Antecedentes familiares: Padre fallecido por ca.de próstata   Enfermedad actual: TE: 1 semana FI: brusco C: progresivo 1 s.a.i. Paciente inicia cuadro clínico con dolor abdominal en hipogastrio, tipo cólico , que se irradia a región lumbar, de intensidad 7/10, por lo cual se automedica con 1 tableta de Buscapina®, con lo cual cede dolor abdominal. 6 d.a.i. Presenta dolor abdominal de las características antes descritas pero de intensidad 10/10, por lo que acude a Hospital Los Olivos donde le aplican analgésicos IM, se le realiza ecografía renal y le diagnostican litiasis renal , siendo dada de alta, con mejoría parcial de síntomas. 5 d.a.i. Reaparece dolor abdominal, cólico, localizado en hipogastrio, irradiado a región lumbar, de intensidad 7/10, asociado a fiebre de 38°C, naúseas y vómitos en 2 oportunidades. Se automedica con 1 tableta de Antagina® con lo cual ceden síntomas. 2 d.a.i. Presenta vómitos en 3 oportunidades y disuria. 1 d.a.i. Presenta fiebre de 38°C que no cede con Paracetamol. d.i. Presenta fiebre de 40°C, dolor abdominal de intensidad 8/10 asociado a malestar general, motivo por lo cual acude a emergencia de este hospital.   Funciones Biológicas: Apetito: Hiporexia Sed: Incrementada Orina: Conservada Deposiciones: estreñimiento
  2. 2. Examen Físico: FC: 64x FR: 24x PA: 122/80 Paciente en AREG, REH, REN en decúbito dorsal activo, con vía periférica permeable en brazo derecho Piel y Anexos: Normotérmica, leve palidez, llenado capilar <2seg. TCSC: No edemas Linfáticos: No linfadenomagelias Cuello: Tiroides no palpable Aparato Respiratorio: MV pasa bien en ACP, crépitos bibasales escasos, ventilando espontáneamente Aparato Cardiovascular: RCRR, de buena intensidad No soplos. PP(+) IY(-) Abdomen: RHA(+), blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio. No masas, no visceromegalias. G-U: PRU(-) PPL(+) lado I Neurológico: LOTEP, no déficit motot ni sensitivo
  3. 3. CASO CLINICO Paciente mujer de 32 años, con tiempo de enfermedad de 1 semana Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H Sindrome doloroso abdominal Cólico Renal Litiasis Renal D/C ITU complicada
  4. 4. Fecha 26/03 30/03 5/04 7/04 14/04 Hto 37.8       32 Hb 12.6       10.7 Hma 2190       6660 Abast. 4       0 Seg. 85       69 Eos. 1       1 Basof. 0       1 Mon. 1       1 Linf. 7       24 Plaquetas 81000       272000 Glucosa 83 111       Urea 34 9       Creatina 1.07 0.54   0.73   TP 13.4 11.6     11.9 INR 1.27 1.08     1.1 BT 4.65 1.54 0.82     BD 4.29 1.01 0.20     BI 0.36 0.53 0.62     PT 4.59   8.54     Alb. 2.35   4.28     Glob. 2.24   4.26     FA   459       Amilasa 58         TGO 36 143 50     TGP 42 109 60     DHL 256 302       A. urico   3.74       Calcio T.   10.7 13.53 12.5 10.7 Fosforo   2.44   4.06   PTH   67.22   71.97   Calcio(orina)   152   417  
  5. 5.   Ca 2+   26/3 28/3 2/4 3/4 5/4 8/4 12/4 14/4 20/4 29/4 1.45 1.43 1.5 1.36 1.58 1.66 1.13 1.42 1.45 1.46
  6. 6. CASO CLINICO Paciente mujer de 32 años, con tiempo de enfermedad de 1 semana? Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H Sindrome doloroso abdominal Cólico Renal Litiasis Renal Sepsis: ITU complicada Hipercalcemia EAD
  7. 8. CALCIO
  8. 9. Hipercalcemia <ul><li>Calcio Sérico > 10,5 mg/dl </li></ul><ul><li>Hipercalcemia severa: Ca sérico > 13,5 mg/dl </li></ul>
  9. 10. Hipercalcemia <ul><li>Hay más de 25 causas de hipercalcemia. </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo 1º + malignidades abarcan el 80-90% de los casos. </li></ul><ul><li>Es raro que la hipercalcemia por malignidad se exprese antes de que la malignidad sea aparente clínicamente. </li></ul><ul><li>Una causa en aumento es el Síndrome de leche alcalina debido al frecuente uso de carbonato de calcio para tratar osteoporosis. </li></ul>
  10. 11. Hipercalcemia <ul><li>Hipercalcemia de larga data asintomática eleva la posibilidad de Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. </li></ul><ul><li>HPT 1º es asociado con calcio limítrofe o leve hipercalcemia (<11mg/dl). </li></ul><ul><li>Ca>13 sugiere malignidad ???? </li></ul>
  11. 12. Causas de Hipercalcemia <ul><li>Incrementan la liberación ósea de Ca </li></ul><ul><li>- HPT 1 </li></ul><ul><li>-Tx con PTH exógena </li></ul><ul><li>- Malignidad </li></ul><ul><li>- Inmovilización </li></ul><ul><li>- Tirotoxicosis </li></ul><ul><li>- Intoxicación por Vit A </li></ul><ul><li>- Enf. Ósea de Paget </li></ul>
  12. 13. Causas de Hipercalcemia <ul><li>Reprogramación del sensor en R de Ca en paratiroides </li></ul><ul><li>- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar </li></ul><ul><li>- Litio </li></ul>
  13. 14. Causas de Hipercalcemia <ul><li>Aumento de absorción intestinal </li></ul><ul><li>- HPT autónomo de diversa etiología </li></ul><ul><li>- Intoxicación con Vit. D </li></ul><ul><li>- Enfermedad granulomatosa crónica </li></ul><ul><li>- Malignidad </li></ul>
  14. 15. Causas de Hipercalcemia <ul><li>Disminución de la Excresión renal de Ca </li></ul><ul><li>- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar </li></ul><ul><li>- IRA </li></ul><ul><li>- Sindrome de leche alcalina </li></ul><ul><li>Disminución de la toma ósea de Ca : </li></ul><ul><li>- toxicidad por Aluminio </li></ul>
  15. 16. Causas de Hipercalcemia <ul><li>Pseudohipercalcemia : </li></ul><ul><li>- Hiperalbuminemia </li></ul><ul><li>- Macroalbuminemia de Waldenström </li></ul><ul><li>- Mieloma </li></ul><ul><li>- Hiperlipemia </li></ul>
  16. 17. Causas de Hipercalcemia <ul><li>Miscelánea : </li></ul><ul><li>- Insuficiencia adrenal </li></ul><ul><li>- Feocromocitoma </li></ul><ul><li>- Vipoma </li></ul><ul><li>- Hiperalimentación parenteral </li></ul><ul><li>- Hemodiálisis </li></ul><ul><li>- Tiazidas, Teofilina, Estrógenos, Tamoxifeno, Andrógenos, GH </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Con H.C, examen físico, Rx de tórax y exámenes de laboratorio (incluido electroforesis) se discierne la causa de la hipercalcemia en 95% de casos. </li></ul><ul><li>Con PTH intacta aumenta al 99% </li></ul>
  18. 19. Síntomas de Hipercalcemia <ul><li>SNC </li></ul><ul><ul><li>Letargia </li></ul></ul><ul><ul><li>Estupor </li></ul></ul><ul><ul><li>Coma </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción cognitiva </li></ul></ul>
  19. 20. Síntomas de Hipercalcemia <ul><li>Renal: </li></ul><ul><ul><li>Poliuria </li></ul></ul><ul><ul><li>NefroLitiasis </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefrocalcinosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes insípida nefrogénica </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidosis tubular renal distal </li></ul></ul>
  20. 21. Síntomas de Hipercalcemia <ul><li>T G I: </li></ul><ul><ul><li>Anorexia </li></ul></ul><ul><ul><li>Nauseas, Vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Constipación. </li></ul></ul><ul><li>Músculo esqueléticas: </li></ul><ul><ul><li>Artralgias </li></ul></ul><ul><ul><li>Mialgias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Debilidad muscular </li></ul></ul>
  21. 22. Síntomas de Hipercalcemia <ul><li>Cardiovasculares: </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios en el EKG </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>QT corto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>desnivel del ST </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones en la conducción AV </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias: Muerte súbita </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinergismo con la digoxina </li></ul></ul>
  22. 23. Síntomas de Hipercalcemia <ul><li>Incremento de la secreción de Gastrina y enf. Ulcero péptica </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Depósitos córneos de calcio (queratopatía en banda) </li></ul>
  23. 24. Síntomas y signos del exceso de la secreción de Paratohormona <ul><li>Síntomas y signos de hipercalcemia </li></ul><ul><li>Desórdenes óseos </li></ul><ul><li>Hipofosfatemia </li></ul><ul><li>Incrementada producción de Calcitriol </li></ul><ul><li>Acidosis tubular renal proximal </li></ul><ul><li>Hipomagnesemia </li></ul><ul><li>Hiperuricemia y gota </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul>
  24. 25. Evaluación de datos clínicos <ul><li>Datos clínicos a favor de HPT 1º: </li></ul><ul><ul><li>No otra causa obvia de Hipercalcemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia familiar de HPT </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia de N.E.M. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia de radiación de cabeza y cuello </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujer postmenopáusica </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen físico normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia de enfermedad ulcero-péptica o pancreatitis </li></ul></ul>
  25. 26. Fosfato sérico <ul><li>Hipofosfatemia por inhibición de reabsorción proximal en hiperparatiroidismo y malignidad (con proteína similar a PTH) . </li></ul><ul><li>Fosfato normal o alto en enfermedades granulomatosas, intoxicación por Vit. D, inmovilización, tirotoxicosios, síndrome de leche alcalina y metástasis óseas. </li></ul>
  26. 27. Excreción Urinaria de Calcio <ul><li>Elevada o normal alta en HPT e hipercalcemia por malignidad. </li></ul><ul><li>Hipocalciuria relativa (<100mg/d) en 3 cuadros: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>1.- Síndrome de leche alcalina </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2.- Tiazidas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>3.- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar </li></ul></ul></ul></ul>
  27. 28. Nivel de PTH <ul><li>PTH intacta elevada: HPT 1º o ingesta de Litio </li></ul><ul><li>PTH normal baja: Malignidad es la causa la mayoría de veces. </li></ul><ul><li>Para el diagnóstico de hipercalcemia humoral por malignidad medir “proteína similar a la PTH” </li></ul>
  28. 29. Analisis de Vit D y Metabolitos <ul><li>Calcidiol y Calcitriol deben medirse si no hay malignidad obvia y PTH y proteina similar a PTH no están elevadas. </li></ul><ul><li>Calcidiol elevado por intoxicación por vit D </li></ul><ul><li>Calcitriol incrementado: ingesta de este metabolito, producción extrarenal en enfermedades granulomatosas o linfoma, o incrementada producción renal </li></ul>
  29. 30. Hiperparatiroidismo primario <ul><li>Se puede presentar de 4 formas: </li></ul><ul><ul><li>Asintomático </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercalcemia sintomática </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociado con calculo renal sintomático </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis paratiroidea </li></ul></ul>
  30. 31. Hiperparatiroidismo asintomático <ul><li>Medición del calcio sérico -> 80% de hiperparatiroidismos primarios con escasos o sin síntomas. </li></ul><ul><li>Asintomáticos común con Ca< 11,5 </li></ul><ul><li>Interrogados cuidadosamente: síntomas inespecíficos: fatiga, debilidad, anorexia, depresión. </li></ul><ul><li>Estado funcional de salud mejora post paratiroidectomía independientemente del Ca sérico preoperatorio (estudio prospect. De cohortes) </li></ul>
  31. 32. <ul><li>Las manifestaciones del hpt pueden ser aminoradas por la deficiencia de Vit D. </li></ul>
  32. 33. Hiperparatioidismo sintomático <ul><li>Por efecto de: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento de la PTH </li></ul></ul></ul>
  33. 34. Desordenes óseos <ul><li>Las clásicas manifestaciones de desordenes óseos por hiperparatiroidismo son: Osteitis fibrosa quística y tumores marrones. </li></ul><ul><li>Signo más específico de HPT primario: resorción ósea subperióstica lado radial de la falanges medias (raro, en HPT prolongado o carcinoma de paratiroides) </li></ul>
  34. 37. <ul><li>En HPT moderado, de 97 pacientes, radiografía convencional con desórdenes óseos en 1. </li></ul><ul><li>Osteítis fibrosa se encuentra frecuentemente en en HPT 2 a IRC </li></ul>
  35. 38. Crisis Paratiroidea <ul><li>Caracterizada por severa hipercalcemia (>15 mg/dl) con marcados síntomas especialmente disfunción del SNC. </li></ul><ul><li>Riesgo en HPT 1 es 1-2% </li></ul>
  36. 39. Tratamiento de Crisis Paratiroidea <ul><li>Rápida corrección de la depleción de volumen y de la hipercalcemia, seguido de la remoción quirúrgica del tejido hiperfuncionante. </li></ul><ul><ul><ul><li>Hidratación con NaCl 9o/oo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Furosemida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pamidronato </li></ul></ul></ul>
  37. 40. Hipercalcemia en malignidad <ul><li>Los cánceres más comunes asociados a hipercalcemia son: </li></ul><ul><ul><ul><li>Mama </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pulmón </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mieloma múltiple </li></ul></ul></ul>
  38. 41. Hipercalcemia en malignidad <ul><li>3 Mecanismos mayores que producen hipercalcemia en cánceres: </li></ul><ul><ul><li>1.- Metástasis osteolítica con liberación local de citokinas </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Secreción tumoral de proteina similar a la PTH </li></ul></ul><ul><ul><li>3.- Producción tumoral de calcitriol </li></ul></ul>
  39. 42. Caso 1 <ul><li>Mujer de 45a </li></ul><ul><li>T.E. 1a6m </li></ul><ul><li>Debilidad </li></ul><ul><li>Constipación </li></ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul><ul><li>Fx intertrocanterea (5m) </li></ul><ul><li>Dx osteoporosis  Rp Carbonato de Calcio </li></ul><ul><li>7dai: dolor abd, náuseas, vómitos  Dx Pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Antecedente de Litiasis renal (hace 7a) </li></ul>
  40. 43. Examen Físico <ul><li>FC : 120/min PA:100/60 FR: 25/min T: 38 C. </li></ul><ul><li>Paciente en mal estado general, de nutrición, y de hidratación, fascies dolorosa, adelgazada, piel pálida seca, dentadura en mal estado de conservación, tiroides no palpable </li></ul><ul><li>Cardiovascular: RCR, taquicárdicos </li></ul><ul><li>Abdomen: blando depresible, dolor a la palpación superficial y profunda en forma difusa a predominio de epigastrio ,ruidos hidroaéreos disminuidos </li></ul><ul><li>Neurológico: irritable despierta, no focaliza, no signos meníngeos </li></ul>
  41. 44. Exámenes Auxiliares <ul><li>Hemoglobina 10.1gr% </li></ul><ul><li>leucocitos: 14900/mmc 3-83-0-0-4-10 </li></ul><ul><li>Creatinina: 0.6 mg/dl urea:19.4 mg/dl </li></ul><ul><li>albúmina 2.48 gr/dl </li></ul><ul><li>amilasa 1378 U/L, lipasa 654 U/L </li></ul><ul><li>Ca iónico 1.77mmol/l, Ca sérico15.45mg/dl </li></ul><ul><li>fósforo 2.3 mg/dl , potasio:3.6 mmol/L, Sodio136 mmol/ </li></ul><ul><li>Ca urinario 97.6mg/24 horas (60-200) </li></ul><ul><li>paratohormona intacta(PTHi) 3270 pg/ml (10-60 pg/ml) . </li></ul>
  42. 50. Caso 1 <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo Primario por Adenoma de Paratiroides </li></ul><ul><li>Se realizó adenomectomía </li></ul><ul><li>PTH post Qx: 6 pg/ml </li></ul>
  43. 51. Caso 2 <ul><li>Mujer de 58a </li></ul><ul><li>TE 8 días </li></ul><ul><li>Brote de herpes zoster doloroso </li></ul><ul><li>Postración </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Transtorno del sensorio (no responde al diálogo) </li></ul>
  44. 52. Caso 2 <ul><li>Antecedentes </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dx osteoporosis 98 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dx Transtorno ansioso depresivo 99 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dx Litiasis ureteral distal izq 2000 </li></ul></ul></ul></ul>
  45. 53. Caso 2 <ul><li>Examen Físico : </li></ul><ul><li>PA: 110/70 FC: 72 FR: 18 T: 36,8 °C IMC: 18.75 </li></ul><ul><li>AREG, MEN, REH, Despierta, desorientada en tiempo y espacio, en DDA, Piel tibia con lesiones vesiculares en regi ó n posterior de muslo y nalga derecha </li></ul><ul><li>ABD: dolor a la palpaci ó n de hipogastrio, masa palpable en hipogastrio </li></ul>
  46. 54. Caso 2 <ul><li>Prot. 6,4 Alb: 2,5 </li></ul><ul><li>Urea: 35.2 creatinina: 0.9 </li></ul><ul><li>Na: 147, K: 3.2 </li></ul><ul><li>Ca: 1.75 mmol/L Calcio s é rico: 12,8 mg/dL. PTH: 78 </li></ul><ul><li>Sedimento de Orina: leucocitos de 2 -5 x C, hemat í es abundantes, g é rmenes (+), levaduras de hongos (+) </li></ul><ul><li>Eco abdominal: litiasis vesicular, litiasis renal izquierda </li></ul><ul><li>Eco transvaginal: miomatosis uterina, mioma cervical. </li></ul><ul><li>Rx Cr á neo: Caracter í sticas radiol ó gicas normales de estructuras ó seas de b ó veda y base de cr á neo. </li></ul>
  47. 59. Manejo de Hipercalcemia Aguda <ul><li>Restauración de volemia </li></ul><ul><li>Diuresis Salina </li></ul><ul><li>Bifosfonatos: Etidronato,Pamidronato </li></ul><ul><li> Rizendronato, Alendronato </li></ul><ul><li>Calcitonina </li></ul><ul><li>Glucocorticoides </li></ul><ul><li>Calciomiméticos: Cinacalcet (en HPT 2º) </li></ul><ul><li>Fosfatos orales </li></ul><ul><li>Diálisis </li></ul>
  48. 60. Y, EL DIAGNOSTICO ES
  49. 61. <ul><li>1. Hiperparatiroidismo Primario </li></ul><ul><li>Hiperplasia de paratiroides ó </li></ul><ul><li>Adenoma de Paratiroides </li></ul>
  50. 62. <ul><li>GRACIAS S </li></ul>

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