Osteoporosis 2[1]
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Osteoporosis 2[1] Osteoporosis 2[1] Presentation Transcript

  •  
  • OSTEOPOROSIS
    • DEFINICIÓN:
    • Enfermedad esquelética generalizada, caracterizada por disminución de la masa ósea y deterioro de su microarquitectura, que conduce al aumento de la fragilidad y riesgo de fractura.
  • TIPOS DE OSTEOPOROSIS
    • PRIMARIA:
    • Tipo 1. Postmenopáusica.
    • En los 5 primeros años la pérdida es de el 2- 3% por año.
    • La deficiencia estrogénica antes de la menopausia aumenta
    • la pérdida de hueso.
    • Tipo 2. Senil
    • Disminuye la producción de 1,25 dihidroxi- vit D y la absorción de calcio; aumenta la PTH.
    • SECUNDARIA:
    • Tipo 3 . Otras enfermedades
  • Proceso de remodelado óseo Bone HG, et al. Clin Ther. 2000;22:15-28. Remodelación completa Etapa de Reposo Inicio Resorción Fase Reversa Formación osteoblastos Osteoclasto (proceso ~ 2 semanas)
  • Pato fisiología de la osteoporosis Hueso Re poso Activa c i ó n Resor ció n Hueso Osteoclas os Remodelación ósea Reversa Forma c i ó n Hueso Hueso Osteoblast o s Osteoid e Mineraliza ción
  • FACTORES DE RIESGO
    • LOS 2 DETERMINANTES MAYORES :
    • El Pico Máximo de DMO.
    • Rango de pérdida ósea.
    • Ambos influenciados por factores
    • genéticos y ambientales.
  • FACTORES DE RIESGO
    • NO MODIFICABLES :
    • Género
    • Edad
    • Tamaño corporal
    • Constitución física
    • Origen étnico
    • Historia familiar
  • FACTORES DE RIESGO
    • MODIFICABLES:
    • Alteración de hormonas sexuales.
    • Tabaquismo.
    • Anorexia o bulimia.
    • Baja ingesta Ca ++ o Vit D.
    • Medicamentos.
    • Vida sedentaria o inmovilización.
    • Alcoholismo.
  • DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS
    • Hueso normal: Score T hasta -1 DS.
    • Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS.
    • Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS.
    • Osteoporosis establecida: incluye la
    • presencia de una fractura no traumática.
  • OMS: CAMPANA DE GAUS WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis , 1998. T-Score
  • OSTEOPOROSIS: DIAGNÓSTICO
    • DEXA central (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) permanece como el standard diagnóstico “state-of-the-art”
    • La densidad ósea es el medio más importante para predecir riesgo de fractura
  • DEXA
    • El método de mayor aceptación.
    • Selección del lugar
    • Comparación entre los equipos
    • Precisión
    • Comparación entre la valoración central y periférica
    • Indicaciones
  • Score T y Score Z
    • Score T: número de desviaciones standard comparado con el PMDO (25 - 30 años)
    • Score Z: número de DS comparado con individuos de la misma edad y sexo.
  • DEXA
    • Artefactos en la medición de columna
      • Escoliosis
      • Artrirtis degenerativa
      • Fracturas por compresión
      • Espondilitis
      • Calcificaciones aórticas
      • Cambios quirúrgicos
  • DEXA
    • Selección del lugar.
      • Escoliosis: no escoger columna
      • Perimenopausia, menopausia temprana: columna.
      • Después de los 65 años: cadera, antebrazo
  •  
  •  
  •  
  • RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
    • DIETA
    • EJERCICIO
    • PREVENCION DE CAIDAS
    • PROTECTORES DE CADERA
  • PREVENCION DE CAIDAS
    • Vista
    • Fuerza muscular
    • Estabilidad
    • Reflejos
    • Inductores de sueño
  • PREVENCION DE CAIDAS
    • Alfombras sueltas
    • Obstáculos
    • Iluminación
    • Animales domésticos
    • Zapatos
    • Juguetes
    • Piso resbaloso
  • La meta del tratamiento de la osteoporosis no es solamente formar hueso, sino reducir el riesgo de fractura lo mas pronto posible
    • Fármaco aprobado por el FDA y con publicaciones científicas internacionales.
    • Aumento de DMO con calidad ósea normal.
    • Reducción del riesgo de fractura en la columna y cadera.
    • Reducción en el metabolismo óseo.
    • Demostración de eficacia temprana y a largo plazo.
    • Seguro y bien tolerado.
    EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS
  • ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
    • FORMACION
    • RESORCION
    • PTH + Calcio
    • Fluoruro
    • Anabólicos
    • Vitamina D + Calcio
    • TRH + Calcio
    • Tibolona + Calcio
    • Calcitonina + Calcio
    • SERMs + Calcio
    • Bifosfonatos +Calcio
  • RECOMENDACIONES DE LA “NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION” PARA TRATAMIENTO / PREVENCION
    • Ingestión de calcio: 1200 mg/día.
    • Vitamina D: 400-800 UI/día para pacientes de alto riesgo.
    • Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.
    • Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.
    • Tratar todos los casos de fracturas vertebrales y de cadera.
    • Considerar tratamiento profiláctico, si:
    • Puntaje T < –2.0, o < –1.5 con factores de riesgo.
    • TRH es el tratamiento de primera elección.
    National Osteopososis Foundation, 1998
  • RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA * Suplementar con 500-1000 mg/día evita la pérdida ósea NIH (1994) INM – USA (1997) 400-600 800-1200 1200-1500 1000 1500 1000 1500 800 800 1200 1200 0-5 6-10 11-24 25-65 Mayores de 65 25-50 50-65 61-75* 75 o más* EDAD (años) mg/día Niñas – Niños Niñas – Niños Niñas – Niños Hombres Hombres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Embarazo Lactancia
  • APORTE DE CALCIO ELEMENTAL EN LAS DIFERENTES SALES DE CALCIO 40% 29% 25% 20% 15% 15% 10%
    • Carbonato de Calcio
    • Fosfato de Calcio
    • Citrato de Calcio
    • Lactato de Calcio
    • Acetato de Calcio
    • Cloruro de Calcio
    • Gluconato de Calcio
  • SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
    • Se recomienda en personas que tengan deficiencia de vitamina D.
    • Mayores de 65 años que no pueden o no quieren tomar el sol.
    • La dosis debe ser de 400 a 800 unidades internacionales por día.
  • INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS 0 10 20 30 40 0 5 10 15 20 Años de la menopausia Incidencia de fracturas Estrógenos Controles Adaptado de Ettinger B et al. Ann Intern Med 1985;102:319
  • PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH
    • Tratamiento de los síntomas menopáusicos
    • Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital
    • Prevención y tratamiento de la osteoporosis
    • Prevención de la enfermedad cardiovascular
    • Prevención de las alteraciones cognitivas
  • LA INFLUENCIA DE LA TRH CONFORME EL TIEMPO DE HIPOESTROGENISMO 44 42 40 38 36 34 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Años Contenido Mineral del Hueso Metacarpiano mg/mm 2
    • A Partir de la Ooforectomía
    • A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía
    • A Partir de 6 Años Después de la Ooforectomía
    Lindsay, Clin Obstet Gynecol 1987;30:847
  • EFECTO DE LA TRH SOBRE LA DENSIDAD MINERAL OSEA DE LA COLUMNA LUMBAR (L2-L4) Y CUELLO DEL FEMUR CEE = Estrógenos Equinos Conjugados CIC = Cíclico MPA = Acetato de Medroxiprogesterona CON =Continuo MP = Progesterona Oral Micronizada Columna lumbar 6 4 2 0 -2 -4 -6 Línea de Base 12 Meses 36 Meses Visita % de Alteración a Partir de la Línea de Base The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996;276:1389. Cuello del fémur 6 4 2 0 -2 -4 -6 Inicio 12 Meses 36 Meses % de Alteración a Partir de la Línea de Base (Apenas Pacientes Adherentes) CEE aislado CEE–MPA (cic) CEE–MPA (con) CEE–MP (cic) Placebo CEE aislado CEE–MPA (cic) CEE–MPA (con) CEE–MP (cic) Placebo
  • EFECTO DE LA TRE/TRH SOBRE LAS FRACTURAS DE CADERA Adaptado de Gallagher. En: Marcus et al, Eds. Osteoporosis. Academic Press; San Diego, CA, 1996; Cap. 63 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 Weiss, 1980 Johnson, 1981 Paganini-Hill, 1981 Kiel, 1987 Naessen, 1990 Weiss, 1980 Kiel, 1987 Cauley, 1995 Usuarias Continuas de RR 0-61 Usuarias Atuales de RR 0-45 Riesgo Relativo
  • DEFINICION DE SERM S elective E strogen R eceptor M odulator M odulador S electivo de R eceptores E strogénicos Antagonista Agonista Hueso Cardiovascular Mama Endometrio
  • EFECTO DEL RALOXIFENO EN LA COLUMNA Y EN EL CUELLO DEL FEMUR – DMO Meses 0 12 24 36 48 -2 -1 0 1 2 3 4 * * * * Meses 0 12 24 36 48 -2 -1 0 1 2 3 4 * * * * Cuello del fémur Columna lumbar Delmas PD, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S556 *P<.001 vs placebo ESTUDIO MORE – 48 meses Placebo Raloxifeno 60 mg/d
  • EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S229 % de mujeres con fracturas vertebrales Con fracturas vertebrales anteriores Sin fracturas vertebrales anteriores RR 0.51 (95% CI = 0.35-0.73) RR 0.66 (95% CI = 0.55-0.81) Placebo Raloxifeno 60 mg/d 49% 34% Estudio MORE - 48 meses
  • EFECTO DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES CLINICAS EN 1 AÑO Conjunto de varios subestudios Maricic M, et al. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl 9):S197 * P=0.01 0 0.5 1 1.5 Incidencia de fracturas (%) RR 0.32* (95% CI = 0.13, 0.80) 68% n=6 n=19 Placebo N=2576 Raloxifeno 60 mg/d N=2775
  • RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS
    • Aumento de bochornos
    • Aumento de calambres
    • Aumento del riesgo de
    • TVP y embolismo pulmonar
    • Aumento de la masa ósea
    • Disminución número de
    • fracturas vertebrales
    • Ausencia de dolor mamario
    • Ausencia de sangrado genital
    • Potencial para reducir riesgo
    • de cáncer de mama
    Riesgos Beneficios
  • CALCITONINA
    • HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrópicas, junto con la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el metabolismo mineral, óseo, renal, gastrointestinal, sistema nervioso central, etc. Tiene 32 aminoácidos y posee un peso molecular de 3500 daltons.
    • MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma medular de tiroides.
    • FÁRMACO: las calcitoninas más utilizadas con fines terapéuticos (hipercalcemia, Paget, osteoporosis, distrofia refleja, etc.) son las sintéticas de salmón, anguila, humana y de cerdo.
  • CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN LOS ESTUDIOS CLINICOS Reportados por más de 3% de pacientes usando calcitonina nasal. Chesnut III CH, et al. Am J Med 2000;109:267-276 6.9% 16.0% 2.3% 5.3% 4.6% 4.6% 12.0% 10.6% 5.0% 3.8% 3.5% 3.2% Rinitis Síntomas nasales Lumbalgia Artralgia Epistaxis Cefalea Placebo (n = 341) Calcitonina Nasal (n = 131) Evento
  • Bisfosfonatos
    • Estructura química y acción farmacológica
  • pirofosfato bisfosfonato
  • Bisfosfonatos
    • Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase mas importante de agentes antiresorptivos usados en el tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas.
    • Incluyendo la osteoporosis, la osteolisis e hipercalcemia asociadas a tumores y la enfermedad de Paget.
    • Tienen alta afinidad por calcio y por lo tanto se dirigen al mineral óseo, donde son internalizados selectivamente por los osteoclastos e inhiben su función.
    • Después de 30 años de uso clínico, sus mecanismos moleculares de acción apenas comienzan a clarificarse.
    Bisfosfonatos
    • Se excretan por via renal, tienen una vida media plasmática corta y una vida media larga en el téjido óseo.
    • Disminuyen la formación y, en mayor proporción, la resorción ósea.
    • Aumentan la DMO en columna y cadera
    Bisfosfonatos
  • BIFOSFONATOS - FARMACOCINETICA Russell R, et al. OI 1999;Suppl 2:S68-80 Alimento (Ca) interfiere con la absorción Absorción rápida y total por el hueso: 20-80% La absorción intestinal es baja: 0.5%-10% Liberación lenta del hueso No hay excreción biliar La orina es la principal vía de eliminación. No hay metabolitos. Plasma
  • Generaciones de Bisfosfonatos Primera Cadena corta, de grupo alquilo o halido Etidronato Clodronato 1-10 Segunda Grupo amino terminal Alendronato Pamidronato 100 1,000 Tercera Cadena cíclica Amina terciaria Risedronato Zolendronato 1,000-10,000 Generación   Modificación química Ejemplos Potencia anti- resorptiva
    • POTENCIA
    • Etidronato 1
    • Tiludronato 10
    • Clodronato 10
    • Neridronato 100
    • Pamidronato 100
    • Alendronato 1000
    • Ibandronato 1000 a 10,000
    • Risedronato 1000 a 10,000
    • Minodronato > de 10,000
    • Zolendronato > de 10,000
    BIFOSFONATOS
  • BIFOSFONATOS INDICACIONES
    • Usados en:
    • Hipercalcemia asociada al cáncer.
    • Enfermedad de Paget.
    • Osteoporosis postmenopáusica.
    • Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
    • Osteoporosis en hombres.
  • ALENDRONATO: VARIACIONES EN LA DMO Liberman et al. New Engl J Med 1995;333:1437-43 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 12 24 36 Colo do fêmur P<0.001 Cuello del fémur P<0.001 meses % var. DMO en c. femoral -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 12 24 36 Placebo ALN 5 ALN 10 Columna lumbar P<0.001 meses % var. DMO en col. lumbar Placebo ALN 5 ALN 10
  • RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er AÑO Harris ST et al. JAMA 1999;282(14):1344-52 Reginster J et al. Osteoporos Int 2000;11(1):83-91 0 5 10 15 VERT-NA VERT-MN VERT-NA VERT-MN Control Risedronato 5 mg Pacientes (%) 65% P<0.001 61% P<0.001 96% P=0.001 77% P=0.037 Pacientes de alto riesgo
  • RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE FRACTURAS NO VERTEBRALES EN 3 AÑOS Roux C, et al. Arthritis Rheum 1999 Pacientes (%) 39% P=0.023 33% P=0.063 36% P=0.005
  • ESTUDIO EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA – RISEDRONATO 5mg – FRACTURAS VERTEBRALES EN 1 AÑO Reducción del riesgo en todos los niveles 7 15 13 18 22 16 14 16 27 31 25 21 15 4 4 4 3 6 8 9 13 7 7 6 5 4 80 fracturas RIS 5mg 30 0 30 0 240 fracturas Número de pacientes
  • ALENDRONATO VS . RISEDRONATO ESTUDIOS ENDOSCOPICOS Lanza FL, et al. Gastroenterology 2000;119(3):631-8 Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3112-7
    • Dos estudios fueron realizados para comparar la incidencia úlceras gástricas después del tratamiento diario con risedronato 5 mg y alendronato 10 mg.
    • El risedronato 5 mg mostró una menor incidencia de úlceras gástricas que el alendronato.
    • Los bifosfonatos poseen potenciales diferentes para irritación gástrica.
  • La reducción del riesgo de fractura es desproporcionada con la ganancia de BMD FIT: alendronato, RVE: risedronato, MORE: raloxifén, PROOF: calcitonina. Faulkner KG. J Bone Min Res 15:183,2000 FIT I FIT II RVE MORE PROOF 7.9% 8.3% 7.1% 2.6% 1.2% 47% 44% 49% 40% 36% -2.5 -2.1 -2.8 -2.6 < -2 100% 0% 100% 37% 100% Estudio
    • en Fx vertebrales
    T-score columna  BMD columna Fx inicio vertebrales
  • Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women. Results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) JAMA, 286: 2815, diciembre 2001
  • Baja masa osea
    • Es el mejor predictor de fractura en mujeres postmenopáusicas asintomáticas.
    • La disponibilidad de tecnologías portátiles de bajo costo para examinar sitios esqueléticos periféricos ha mejorado el acceso a la medición de la DMO
  • NORA
    • 200,160 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años, que no estaban recibiendo tratamiento para osteoporosis
    • No se excluyeron las que recibían estrógenos
    • Sin diagnóstico previo de osteoporosis
    • Edad promedio: 64.5 + 9.3 años
    • 90% de raza blanca
  • Significativamente Mayor Probabilidad de Op
    • Años desde la menopausia, independiente de la edad cuando fueron más de 30 años
    • Salud autocalificada como “pobre”
    • Historia personal de fractura de cadera, columna, muñeca o costillas
    • Historia materna de osteoporosis
    • Historia materna de fractura después de los 45 años de edad
  • Mayor Riesgo de Op en Fumadoras
    • Presentes 1.58
    • Pasadas 1.14
    Mayor Riesgo de Op en Pacientes con Corticoides
    • 1.63
  • Menor Riesgo de Op
    • Presente 0.27
    • Pasado 0.77
    Uso de estrógenos en la menopausia
    • Ejercicio 0.86
    • Diuréticos 0.81
  • Conclusiones: NORA
    • Los factores “protectores” de la DMO incluyen:
        • IMC alto
        • Herencia afro-americana
        • Uso de estrógenos
        • Uso de diuréticos
        • Consumo de alcohol (cantidades mencionadas) comparado con no consumidoras
  • Conclusiones: NORA
    • Los factores “protectores” de la DMO incluyen:
        • IMC alto
        • Herencia afro-americana
        • Uso de estrógenos
        • Uso de diuréticos
        • Consumo de alcohol (cantidades mencionadas) comparado con no consumidoras
  • Conclusiones NORA
    • Los datos obtenidos demuestran el valor clínico práctico derivado de una sola medición periférica de la DMO en mujeres postmenopáusicas
    • Considerando los elevados costos económicos y sociales de las fracturas osteoporóticas, deben implementarse estrategias en el primer nivel para diagnosticar y manejar la osteoporosis
  • GRACIAS