1. Hepatitis Viral
Daniel Fernando Isuhuaylas Aguirre

2. Características
TAXONOMÍA, GENOTIPO Y SEROTIPO DE LOS VIRUS HEPATOTRÓPICOS
ITEM VHA VHE VHB VHC VHD VHG
Familia
Género
Especie
Genotipo
Serotipo
Picornav
Hepatov
VHA
7
1
?
?
VHE
3
1
Hepadnav
Ortohepato
VHB
5
1
Flavivir
?
VHC
6-9
?
Deltavir
Deltavir
VHD
3
?
?
?
?
?
?
PROPIEDADES DE LOS VIRUS HEPATOTRÓPICOS HUMANOS
ITEM VHA VHE VHB VHC VHD VHG
Forma
Tamaño
Sobre
Armaje
Ac.nucl.
Genoma
Replic
Esfera
28
No
Citopl
RNA
7.5
Citopl.
Esfera
32
No
?
RNA
7.8
?
Esfera
42
Si
Citopl
DNA
3.2
Núcleo
Esfera
38-50
Si
?
RNA
9.4
?
Esfera
43
Si
Citopl
RNA
1.7
Núcleo
?
?
?
?
RNA
?
?

3. Características
PROPIEDADES BIOLÓGICAS DE LOS VIRUS HEPATOTRÓPICOS HUMANOS
PROPIED. VHA VHE VHB VHC VHD VHG
Trasmis.
Cronic.
Oncoge.
Fulmin.
Anticuer.
Ac.Nucl.
Vacuna
F-O
No
No
Raro
Si
Si
Si
F-O
No
No
Gest
Si
Si
No
Par-Sex
Si
Si
Raro
Si
Si
Si
Par
Si
Si
Raro
Si
Si
No
Par
Si
?
Si
Si
Si
No
Par
Si
?
?
?
Si
No
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS HEPATITIS VIRALES HUMANAS
PROPIED. VHA VHE VHB VHC VHD VHG
Incubac.(días)
Severid.
Fulmin.
Cronic.
Pronost.
ALT-pico
Dx Serol
de
Enf.Agud
15-45
Leve
0.1%
No
Excel
1000
lgM
anti
HVA
14-60
Leve
10-20%
Gest.
No
Bueno
1000
lgM
anti
VHE
30-180%
Leve/Sev
1%
10%adult
Malo anc.
2000
HBsAg
anti
HBC
15-160
Leve
0.1%
80%
Malo
800
AntiHVC
HVCCRNA
30-180
Leve/Sev
5% Coinf
20% Super
5% Coinf
Bueno Coinf
Malo Superinf
1500
Anti HVD
HVDRNA
?
?
?
?
?
?
?

5. Epidemiología
• HEPATITIS A
– La transmisión vía fecal-oral.
– Es de naturaleza epidémica
– Alta prevalencia de la enfermedad en la niñez.
– El porcentaje de anticuerpos totales antivirus A se incrementa:
• 30% al año de edad
• 58% a los 4 años
• 100% a los 8 años.
• HEPATITIS B
– Se trasmite por vía parenteral por transfusiones de sangre y derivados
– Endemicidad mayor en Africa y la región selvática de Sud América.
– Fallecen el 50% de ellos de cirrosis o de carcinoma hepatocelular.
– El Perú tiene una endemicidad intermedia:
• Baja en la costa (1-2%)
• Mediana en la sierra y de la selva (3-8%).
– Se trasmite por fluidos o secreciones sanguinolentas y leche materna

6. Epidemiología
• HEPATITIS C
– El virus de la hepatitis C está en la sangre y en el hígado de los infectados.
– 60 al 90% de los transfundidos que se infectaron con hepatitis NANB
desarrollaron anticuerpos anti virus C.
– La mayor parte de los infectados no eliminan el virus y pasan a la cronicidad.
– En el Perú se ha encontrado una prevalencia de:
• 1% en donantes de sangre
• 60 a 83% en hemofílicos
• 44 a 59% en hemodializados
• 10 a 27% en hepatitis crónica.
• HEPATITIS D
– Requiere para replicación al virus B
– Existe en ciertas áreas de Europa, y en lugares tropicales como el Amazonas
– Formas clínicas agresivas como la Fiebre de Labrea.
– En el Perú se reporta en la selva amazónica y en valles interandinos como
Abancay

7. Epidemiología
• HEPATITIS E
– Se presenta en forma aguda, y el virus E se trasmite por vía
fecal oral por aguas contaminadas.
– Se describe la forma epidémica y la esporádica en regiones
endémicas.
– Se sospechaba su existencia, al presentarse epidemias que
no correspondían a la hepatitis A, sin anticuerpo IgM anti
virus A.
– En el Perú no se ha descrito epidemia. Se ha observado
algunos casos de hepatitis aguda con presencia de
anticuerpos anti virus E en un número reducido de
personas.
– Se eleva a un 20% en mujeres embarazadas.

9. Histopatología
• La hepatitis viral aguda produce un cuadro
necroinflamatorio difuso del hígado afectando
primariamente el parénquima lobular. El
cuadro histológico de las hepatitis virales
agudas A, B, C, D y E y los hallazgos
inmunopatológicos son semejantes.

10. Histopatología
• Se observan tres características:
– Degeneración helpatocelular manifestada por dos tipos de
necrosis:
• Degeneración eosinofílica del citoplasma formando los cuerpos de
Councilman
• Degeneración balonante del hepatocito que antecede a la necrosis.
– Signos de regeneración de las células hepáticas manifestada por
mitosis con presencia de células bi o multinuceladas
– Un proceso de inflamación reaccional manifestado por:
• Agrandamiento de las células sinusoidales de Kupfer
• Infiltración de los sinusoides y de las áreas portales por células
inflamatorias:
– Predominando los linfocitos y macrófagos
– Algunas células plasmáticas y eosoinófilos
– Muy pocos neutrófilos.

11. Histopatología
• La colestasis intracelular y canalicular es discreta
y aparece tardíamente.
• La esteatosis se observa en la hepatitis C y G, en
forma discreta.
• Los espacios portales están ensanchados por el
proceso inflamatorio no observando fibrosis ni
proliferación de los conductillos biliares.
• En los casos muy severos se observa necrosis en
puente, multilobular o necrosis masiva y
submasiva

12. Histopatología
• Necrosis masiva:
– Compromete más del 85% la evolución es la de una hepatititis
fulminante, con grave insuficiencia hepática.
– El aspecto del hígado varía según el tiempo que sobreviva el paciente:
• Pocos días, el hígado está disminuido de tamaño y consistencia, es friable; al
corte domina una coloración amarillenta anaranjada; el parénquima, turbio.
• Si son algunas pocas semanas, el hígado, empequeñecido, es flácido; al corte
domina un color rojizo en zonas esplenizadas : homogéneas, brillantes, con
pérdida de la estructura lobulillar. Microscópicamente ellas corresponden a
zonas de colapso de la trama fibrilar, con gran ingurgitación sanguínea de los
sinusoides, entre los cuales se encuentran detritus celulares.
• Si son algunos meses, el hígado, pequeño, muestra extensas cicatrices que
alternan con nódulos regenerativos.
– Estos tres cuadros morfológicos se denominan en la patología clásica,
atrofia amarilla aguda , atrofia roja subaguda e hiperplasia nodular
múltiple.

13. Necrosis masiva del hígado, con
ingurgitación sanguínea de sinusoides y
proliferación de conductillos (atrofia roja
subaguda)

14. Histopatología
• Necrosis en puente:
– Necrosis de hepatocitos en áreas que unen espacios porta entre sí
(porto-portal) o espacios porta con venas centrolobulillares (porto-
central).
– Generalmente se observa como área de desaparición de células
hepáticas, acompañada de colapso del retículo: no se aprecia la etapa
de necrofanerosis.
• Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva:
– Destrucción de hepatocitos aislados de la placa limitante periportal,
con interrupción de ésta.
– En lugar de los hepatocitos hay infiltración linfocitaria, que tiende a
rodear hepatocitos, generalmente balonizados, en vías de
desaparición.
– No se aprecia la etapa de necrofanerosis.
– La presencia de necrosis en sacabocado puede significar el paso a la
llamada hepatitis crónica activa .

15. Histopatología
• Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares:
– Cuerpos acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación)
– Balonización (degeneración vesicular hidrópica)
– Necrosis lítica (necrolisis precoz)
– La trama reticular del hígado está conservada.
– Los mecanismos por los que se produce la lesión de los
hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de tipo
inmunológico.
• Infiltrado inflamatorio:
– Infiltración linfohistiocitaria en todos los espacios porta
– Infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal.
• Signos regenerativos:
– Mitosis, aumento del número de hepatocitos binucleados.

16. Hepatitis aguda. Necrosis (en negro),
balonamiento de hepatocitos e
infiltración celular portal

18. Hepatitis crónica
• El daño hepatocelular es mediado por una respuesta inmune celular
dirigida contra antígenos virales expresados en la membrana celular
del hepatocito.
• Este mecanismo final es compartido con otras formas de hepatitis
crónica, resultando en lisis de hepatocitos, mediado por daño
celular antígeno específico.
• La evolución a la cronicidad puede estar influenciada por un estado
inmune anormal del huésped, el uso concomitante de esteroides, o
la adquisición del virus en cuestión en forma temprana en la niñez.
• Los niños con hepatitis viral crónica presentan un amplio espectro
de anormalidades clínicas y bioquímicas, variando desde la forma
asintomática hasta la hepatitis grave o la portación crónica.
• El diagnóstico se basa en los elementos clínicos, la histopatología y
la serología viral.

20. Inmunoprofilaxis en Hepatitis B
Tipo de Exposición Inmunoprofilaxis
Perinatal HBIG + vacuna
Sexual/infección aguda HBIG + vacuna
Sexual/infección crónica vacuna
Contacto doméstico/ infección crónica vacuna
Contacto doméstico/infección aguda con exposición a sangre HBIG + vacuna
Lactante/infección aguda en la persona que esta a cargo del
niño
HBIG + vacuna
Exposición percutánea accidental HBIG + vacuna

21. Marcadores de Hepatitis A
• Anti-VHA IgM:
– Diagnóstico de una hepatitis aguda por el VHA.
– Fase aguda y en la convalecencia precoz.
– Su presencia en ausencia de síntomas clínicos
suele deberse a un falso positivo
• Anti-VHA total (IgM e IgG):
– Infección pasada e inmunidad permanente
adquirida o inmunización activa por vacunación

22. Marcadores de Hepatitis B
Pruebas Diagnósticas para Hepatitis B
Antígeno Descripción Comentario
HBsAg Antígeno de superficie
Detecta personas infectadas aguda o
crónicamente
HBeAg Antígeno de replicación
Detecta personas infectadas con alto
riesgo de trasmitir el virus
Anticuerpo Descripción Comentario
Anti-HBs Anticuerpo anti-HBsAg
Detecta personas que han tenido
infecciones por HBV o aquellas con
inmunidad adquirida con vacuna
Anti-HBe Anticuerpo anti-HBeAg
Detecta portadores (HBsAg) con bajo
riesgo de contagiosidad
Anti-HBc Anticuerpo anti-core
Detecta personas con infección aguda
o pasada

23. Marcadores de Hepatitis B
• HBs Ag:
– Primer marcador serológico que aparece en la infección activa por el VHB.
– Especificidad diagnóstica casi del 100%
– Identificación a partir de los 9 días de la infección.
– Se suele negativizar en 4-6 meses si los pacientes se curan
– Su presencia más allá de 6 meses implica infección crónica.
– Falso positivo:
• Embarazadas, enfermedades autoinmunes o pacientes con hepatopatías crónicas de
otras etiologías
– Falsos negativos:
• Hepatitis crónicas por el VHB: portadores asintomáticos con baja replicación viral,
pacientes con recuperación espontánea, seroconversión tras el tratamiento
farmacológico, algunas variantes no reconocidas por los métodos de detección y
pacientes coinfectados con el virus delta que inhibe la expresión de este antígeno.
– La detección del HBsAg en ausencia de marcadores de replicación viral ni
signos de daño hepático sugieren que se trata de un portador crónico del VHB

24. Marcadores de Hepatitis B
• Anti-HBs:
– Último marcador que aparece y lo hace tras aclararse el HBs Ag con un
intervalo hasta de 6 meses.
– La mayoría de las veces persisten de por vida con unos niveles variables en el
tiempo.
– Su hallazgo indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección frente
al virus B.
– En algunos pacientes pueden no detectarse hasta varias semanas o meses tras
la negativización del HBsAg, durante el llamado “periodo ventana”, en el que
solamente están presentes los anticuerpos IgM anti-HBc
– Es el único marcador serológico que presentan las personas vacunadas
– Se considera una respuesta inmune adecuada cuando alcanzan un título
superior a 10mlU/ml.
– Años después de la vacunación el título de anticuerpos puede disminuir a
valores indetectables sin que ello signifique un cambio en el estatus inmune
del individuo.

25. Marcadores de Hepatitis B
• Anti-HBc:
– Intracelular y no se puede detectar por análisis serológicos.
– Se analizan dos isótipos de su anticuerpo:
• El anti-HBc IgM:
– Marcador de infección aguda
– Detectable a títulos bajos cuando:
» Fase de eliminación inmune de la hepatitis crónica
» Exacerbaciones de los portadores inactivos del virus B.
– Diagnóstico de la hepatitis aguda en el periodo ventana, en el que aún no han aparecido los
anti-HBs y el HBsAg ya se ha negativizado.
• El anti-HBc IgG:
– Se elevan junto a los anti-HBs Ag en pacientes que se recuperan de una hepatitis aguda y
persisten con el HBsAg en los que evolucionan a infección crónica.
– Los anti-HBc totales pueden estar presentes en:
• Infección aguda, convalecencia, exacerbaciones de la infección crónica y hepatitis curada.
• Pueden ser los únicos marcadores detectables en portadores asintomáticos con baja
replicación viral muchos años después de la infección.
• Por este motivo tienen escaso valor diagnóstico ya que no diferencian entre infección
actual o pasada.

26. Marcadores de Hepatitis B
• HBe Ag:
– Puede detectarse entre las 6-12 semanas tras la infección.
– Indica replicación viral activa e infectividad elevada y con
frecuencia se acompaña de niveles altos de DNA.
– Su descenso se relaciona con la normalización de las
transaminasas y reducción de la viremia.
– Su ausencia es signo de buen pronóstico y su persistencia se
relaciona con infección crónica y en portadores crónicos con el
desarrollo de cirrosis
– Pueden desaparecer en un 5-15% de los pacientes con infección
crónica en la llamada fase de seroconversión en la que aparecen
los anti-HBe.
– La determinación de sus niveles es muy útil en la indicación y
posterior monitorización del tratamiento.

27. Marcadores de Hepatitis B
• Anti-HBe:
– Aparecen tras la negativización del HBe Ag.
– Esta seroconversión ocurre de forma temprana en
pacientes con infección aguda, antes de la
seroconversión del HBsAg y en general se
acompaña de una disminución de los niveles de
DNA en suero y una remisión de la actividad a
nivel hepático.
– En pacientes con hepatitis B crónica dicha
seroconversión puede ocurrir en años o décadas

28. Marcadores de Hepatitis B
• DNA-VHB:
– Indicador más útil de replicación viral.
– Suele detectarse en los primeros días tras la infección y alcanzar
un pico durante la fase aguda para descender hasta desaparecer
cuando la infección se resuelve de forma espontánea.
– El método de elección para su detección y cuantificación es la
PCR en tiempo real.
– Su determinación es muy útil en la clínica porque permite:
• El diagnóstico de hepatitis crónica B con replicación viral
• Establecer el pronóstico de la enfermedad
• Valorar el riesgo de progresión a cirrosis o a carcinoma hepatocelular
(los niveles elevados y persistentes tienen más riesgo)
• Identificar pacientes que necesitan tratamiento, elegir la mejor opción
terapéutica, monitorizar la respuesta farmacológica e identificar los
aminoácidos responsables de las resistencias.

30. Bibliografía
• Histological diagnosis of chronic viral hepatitis B. Gladys Rafaela Cirión
Martínez, Miguel Angel Herrera Pérez, Méralys del Valle Viera, Williams
Quintero Pérez, Candelaria Lores Echevarría . Rev Ciencias
Médicas v.14 n.4 Pinar del Río oct.-dic. 2010
• Hepatitis C in children: Present overview. Solange Heller-Rouassant, Pedro
Valencia-Mayoral. Bol. Med. Hosp. Infant.
Mex. vol.66 no.2 México mar./abr. 2009
• Propuesta de algoritmo para el diagnóstico diferencial de la hepatitis viral
aguda: descripción de elementos claves diagnósticos
• Olga Castillo de Febres, Maria de los R. Chacón de Petrola. 13-1 Abril 2009
Diagnóstico de la hepatitis viral p. 102
• HEPATITIS VIRAL: EL VIRUS A AL VIRUS G. Dr. Rolando Figueroa Barrios.
Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº3 1996.
• Marcadores de hepatitis vírica. Fecha de la última
revisión: 16/12/2013 (http://www.fisterra.com/guias-clinicas/marcadores-
hepatitis/)