Neumonías

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Solo se tocan los temas de Neumonía Nosocomial y Asociada a Ventilación...

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Neumonías

  1. 1. Neumonías<br />Adquirida en Comunidad<br />Nosocomial.<br />Asociada a Ventilación<br />Dr. Alan Espíndola Cruz.<br />Medicina Crítica<br />
  2. 2. Neumonías<br />Definición.<br /><ul><li>Es una infección de las unidades de intercambio gaseoso de los pulmones, comúnmente causada por bacterias y ocasionalmente por virus, hongos, parásitos y otros agentes infecciosos.
  3. 3. Cuando se adquiere fuera de una institución de salud se denomina Adquirida en la Comunidad.</li></li></ul><li>Neumonías<br />Esencias para el diagnóstico.<br /><ul><li>El paciente se presenta con tos, fiebre y ocasionalmente dolor torácico tipo pleurítico.
  4. 4. La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares.
  5. 5. El agente más común es el Streptococcuspneumoniae.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Consideraciones Generales.<br /><ul><li>Es responsable de un gran número de hospitalizaciones cada año.
  6. 6. Es la 6ª causa de muerte en países industrializados.
  7. 7. Mortalidad entre 12-40%  Pacientes de UTI.
  8. 8. Crucial identificar a pacientes con factores de alto riesgo, para iniciar procedimientos diagnósticos y antibiótico inmediatamente.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />
  9. 9.
  10. 10. Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />
  11. 11.
  12. 12. Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Causas menos comunes:<br /><ul><li>Infección por Pneumocystisjirovecien el paciente con factores de riesgo para infección por VIH.
  13. 13. Terapia prolongada con esteroides.
  14. 14. Terapias inmunosupresoras.
  15. 15. Mycobacterium tuberculosis.
  16. 16. En viajeros: Histoplasmacapsulatum, Blastomycesdermatitidis y Coccidiodesimmitis.
  17. 17. Convivencia con Aves: Chlamydophilapsittaci</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br /><ul><li>A pesar de los esfuerzos diagnósticos enérgicos, no se identifica agente etiológico en 50-60% de los casos de NAC.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Características clínicas.<br /><ul><li>El diagnóstico de NAC y la elección empírica de antibióticos depende de una historia clínica y exploración física detallada, del análisis microbiológico del esputo y de la valoración de la Rx tórax.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Signos y Síntomas.<br /><ul><li>NAC severa.
  18. 18. Fiebre / Hipotermia.
  19. 19. Taquicardia.
  20. 20. Murmullo vesicular anormal.
  21. 21. Egofonía o alguna otra evidencia de consolidación pulmonar.
  22. 22. Escalofríos.
  23. 23. Tos (Productiva / No Productiva).
  24. 24. Disnea.
  25. 25. Dolor torácico tipo pleurítico.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Signos y Síntomas – menos específicos.<br /><ul><li>Diarrea.
  26. 26. Cefalea.
  27. 27. Mialgias.
  28. 28. Náusea.
  29. 29. Vómito.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Signos y Síntomas.<br /><ul><li>Derrame pleural.
  30. 30. Disminución de murmullo vesicular.
  31. 31. Matidez a la percusión.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Estudios de Laboratorio.<br /><ul><li>Ordinarios.
  32. 32. Hemocultivos.
  33. 33. 25% de los pacientes con Neumonía por neumococo tienen Bacteriemia.
  34. 34. Muestras de líquido pleural.
  35. 35. Derrame paraneumónico.
  36. 36. Derrame complicado.
  37. 37. Empiema.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Estudios de Laboratorio.<br /><ul><li>Líquido pleural.
  38. 38. Tinción de Gram – De mayor ayuda.
  39. 39. Cultivo.
  40. 40. Conteo celular.
  41. 41. pH.
  42. 42. Proteínas totales.
  43. 43. DHL.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Potenciales patógenos guiados por esputo para NAC<br />
  44. 44. Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Estudios de Laboratorio.<br /><ul><li>Fibrobroncoscopía.
  45. 45. Lavado broncoalveolar en pacientes con P. jiroveci, M. tuberculosis u otros hongos.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Diagnósticos diferenciales.<br /><ul><li>Enfermedad pulmonar cardiogénica.
  46. 46. SIRA.
  47. 47. Embolia pulmonar con infarto.
  48. 48. Hemorragia pulmonar.
  49. 49. Cáncer pulmonar.
  50. 50. Neumonitis por enfermedades vasculares de la colágena.
  51. 51. Neumonitis químicas o por radiación.
  52. 52. Neumonitis por hipersensibilidad.
  53. 53. Sarcoidosis.
  54. 54. Proteinosis pulmonar alveolar.
  55. 55. Enfermedad pulmonar ocupacional.</li></li></ul><li>Neumonías<br /><ul><li>Una vez establecido el diagnóstico de neumonía, hay que decidir en donde será atendido el paciente.
  56. 56. Puntajes de severidad.
  57. 57. CURB-65.
  58. 58. PSI – Índice de Severidad de la Neumonía.</li></li></ul><li>CURB 65<br />
  59. 59. PneumoniaSeverityIndex<br />
  60. 60. PneumoniaSeverityIndex<br />
  61. 61. Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Criterios de admisión a UTI.<br /><ul><li>Pacientes con choque séptico que requieren vasopresores.
  62. 62. Falla respiratoria aguda que requiere intubación + VM.
  63. 63. Pacientes con 3 criterios menores de NAC severa</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />
  64. 64.
  65. 65.
  66. 66. Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Duración del tratamiento antibiótico.<br /><ul><li>Mínimo 5 días.
  67. 67. Debe estar afebril de 48 – 72 hrs, y no más de 1 signo clínico de inestabilidad antes de suspender la terapia.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Criterios de estabilidad clínica.<br /><ul><li>Temperatura ≤37.8°C.
  68. 68. FC ≤ 100 lpm.
  69. 69. FR ≤ 24 rpm.
  70. 70. TAs ≥ 90 mmHg.
  71. 71. SO2 ≥ 90% o pO2 ≥ 60 mmHg.
  72. 72. Capacidad para mantener la VO.
  73. 73. Estado mental alterado.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Neumonía no Resuelta.<br /><ul><li>6 – 15% de los pacientes hospitalizados con NAC no responden al tratamiento antibiótico inicial.
  74. 74. Neumonía no resuelta se utiliza para definir una situación en la cual se observa una respuesta clínica inadecuada después del tratamiento antibiótico.</li></li></ul><li>Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br />Neumonía no Resuelta.<br /><ul><li>Las 2 formas de falta de respuesta son:</li></ul>Neumonía progresiva con falla respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio, y/o choque séptico (Ocurre en la primeras 72 hrs).<br />Persistencia de los datos clínicos de neumonía.<br />
  75. 75. Neumonía Adquirida<br />En la Comunidad<br /><ul><li>En general, los pacientes alcanzan la estabilidad entre los 3-5 días, sin embargo, se sabe que la cuarta parte de ellos tardan ≥ 6 días en alcanzar la estabilidad.
  76. 76. Cuando se identifica la ausencia de respuesta clínica, considerar:</li></ul>Realizar otras pruebas diagnósticas.<br />Escalar o cambiar el tratamiento antibiótico.<br />Transferir al paciente a un nivel de atención más alto.<br />
  77. 77. Neumonías<br />Asociadas a los Cuidados<br />De la Salud y <br />Nosocomiales<br />Dr. Alan Espíndola Cruz.<br />Medicina Crítica<br />
  78. 78. NACS / NIH / NAV<br />NACS.<br /><ul><li>Se define como la neumonía que ocurre en un paciente no hospitalizado el cual tiene contacto estrecho con los servicios de salud , este contacto se define por:
  79. 79. Terapia IV.
  80. 80. Cuidados de heridas o administración de Qt en los 30 días previos.
  81. 81. Residencia en asilos.
  82. 82. Hospitalización por 2 o más días en los 90 días previos.
  83. 83. Visita hospitalaria o a las unidades de HD en los 90 días previos.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />NIH.<br /><ul><li>Se define como la neumonía que ocurre en las primeras 48 hrs de la admisión hospitalaria.</li></ul>NAV.<br /><ul><li>Se define como la neumonía que ocurre a las 48-72 hrs después de la intubación.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br /><ul><li>Tienen semejanzas clínicas y microbiológicas entre sí.
  84. 84. La tasa de infecciones por H. influenzae, bacilos Gram-negativos y gérmenes MDR, es claramente mayor en los pacientes con NACS que en los pacientes con NAC.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />Factores de riesgo para infección por gérmenes MDR.<br /><ul><li>Tratamiento antimicrobiano en los 90 días previos.
  85. 85. Hospitalización reciente de 5 días o más.
  86. 86. Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o unidad hospitalaria.
  87. 87. Presencia de factores de riesgo para NACS.
  88. 88. Hospitalizados por 2 o más días en los 90 días previos.
  89. 89. Residencia en asilos.
  90. 90. Diálisis crónica.
  91. 91. Algún miembro de la familia con infección o colonización con patógenos MDR.
  92. 92. Enfermedades y/o tratamientos inmunosupresores.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br /><ul><li>Las NIH ocupan el 2º lugar entre las infecciones adquiridas en hospital y constituyen una causa importante de muerte.
  93. 93. Su incidencia está en relación con la edad, y es del orden de 5/1,000 pacientes mayores de 65 años.
  94. 94. Las NAV son las infecciones más frecuentes en las UTIsy su incidencia se incrementa de acuerdo con el tiempo de estancia.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br /><ul><li>Representan cerca de 25% de todas las infecciones en la UTI y ocurren entre 9 y 27% de todos los pacientes intubados.
  95. 95. Adicionalmente, las NAV constituyen 80% de los episodios de NIH y la mortalidad alcanza entre 30-50%.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br /><ul><li>La intubación incrementa entre 6-21 veces el riesgo de NAV y es el factor de riesgo más importante.
  96. 96. Otros factores:
  97. 97. Edad >70 años.
  98. 98. EPOC.
  99. 99. Deterioro del estado de consciencia.
  100. 100. Aspiración.
  101. 101. Cirugía torácica o abdominal superior.
  102. 102. Uso de SNG.
  103. 103. Reintubación.
  104. 104. Hipertensión intracraneana.
  105. 105. Posición supina.
  106. 106. Exposición previa a antibióticos.
  107. 107. Administración de antagonistas H2 u otros antiácidos.
  108. 108. Cambios frecuentes de los circuitos del ventilador.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br /><ul><li>El riesgo de NAV varía según la estancia hospitalaria y se estima de 3% por día los primeros 5 días de ventilación, 2% por día durante los 5-10 días de ventilación y 1% por día después de 10 días de ventilación.
  109. 109. Con cada día de ventilación mecánica, el riesgo de NAV se incrementa 1-3% y el riesgo de muerte aumenta de 2-10 veces.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />Diagnóstico de la NACS / NIH / NAV.<br /><ul><li>El diagnóstico de NACS es similar a la NAC.
  110. 110. El diagnóstico de NIH/NAV se basa en la presencia de datos clínicos compatibles y la presencia de infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de tórax .</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />Criterios clínicos para NIH / NAV.<br /><ul><li>Dos de los siguientes:
  111. 111. Fiebre.
  112. 112. Leucocitosis.
  113. 113. Secreciones traqueales purulentas.
  114. 114. Anormalidades encontradas en la Rx tórax.
  115. 115. Infiltrados alveolares, broncograma aéreo y/o aparición de nuevos infiltrados o evolución de los mismos.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br /><ul><li>Estos criterios permiten iniciar tratamiento oportuno en pacientes con sospecha de NIH/NAV.
  116. 116. Evaluar otros posibles sitios de infección.
  117. 117. En pacientes con Ventilación Mecánica, la presencia de anormalidades respiratorias (↑ FR, ↑ Vm, ↓VC o hipoxemia) se pueden considerar como elementos clínicos que sugieren diagnóstico de NAV. </li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br /><ul><li>El diagnóstico de NIH/NAV a través de estos criterios exige la administración de antibióticos y conlleva el riesgo de administrar antibióticos innecesariamente.
  118. 118. Se sugiere realizar estudios diagnósticos y evaluar la evolución clínica en 72 hrs para determinar la necesidad de continuar con el tratamiento antibiótico.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br /><ul><li>En caso de mejoría clínica y cultivos negativos se deben considerar diagnósticos alternativos (infecciosos o no infecciosos) y reevaluar la necesidad de administración de antimicrobianos.
  119. 119. Ajuste de antibiótico en caso de identificar gérmen de acuerdo a sensibilidad.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />Diagnóstico Microbiológico.<br /><ul><li>Las NACS / NIH / NAV pueden ser polimicrobianas y raramente son causadas por virus u hongos en pacientes inmunocompetentes.
  120. 120. Las NIH/NAV de aparición temprana son las que aparecen en las primeras 96 hrs de VM.
  121. 121. Son causadas por:
  122. 122. Streptococcuspneumoniae.
  123. 123. Haemophilusinfluenzae.
  124. 124. Moraxellacatarrhalis.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />Diagnóstico Microbiológico.<br /><ul><li>Las NIH/NAV de aparición tardía se presentan ≥5 días después del inicio de la VM.
  125. 125. Son causadas por:
  126. 126. Pseudomonaaeruginosa.
  127. 127. Acinetobacterspp.
  128. 128. Enterobacterspp.
  129. 129. Staphaureus Resistente a Meticilinas.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />
  130. 130. NACS / NIH / NAV<br />
  131. 131. NACS / NIH / NAV<br />
  132. 132. NACS / NIH / NAV<br />
  133. 133. NACS / NIH / NAV<br />Duración y de-escalonamiento del tratamiento antibiótico en las NACS/NIH/NAV.<br /><ul><li>El tratamiento antibiótico tradicional completo tiene una duración de 14-21 días.
  134. 134. El tratamiento prolongado por más de 14 días puede causar toxicidad y originar colonización y/o sobreinfección por diversos gérmenes MDR (Pseudomonas y Enterobacters).</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />Duración y de-escalonamiento del tratamiento antibiótico en las NACS/NIH/NAV.<br /><ul><li>Se recomienda reevaluar el tratamiento después delas primeras 48-72 hrs de haberlo iniciado y de-escalar los antibióticos de acuerdo a susceptibilidad del patógeno identificado.
  135. 135. La Escala ECIP puede ser utilizada para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de recibir esquema cortos de tratamiento.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />
  136. 136. NACS / NIH / NAV<br />Prevención dela NIH / NAV.<br /><ul><li>Apropiada selección de pacientes que recibiran antiácidos.
  137. 137. El sucralfato podría asociarse con menor riesgo de NAV.
  138. 138. Descontaminación de la orofaringe. Uso de Clorhexidina.
  139. 139. Descontaminación selectiva del tracto GI.</li></li></ul><li>NACS / NIH / NAV<br />Prevención dela NIH / NAV.<br /><ul><li>Posición de los pacientes. Semifowler (30-45°).
  140. 140. Drenaje subglótico. Reduce riesgo de aspiración y ha demostrado disminuir la incidencia de NAV en pacientes que requieren VM por más de 72 hrs.
  141. 141. Tubos ET cubiertos de plata.</li></li></ul><li>Bibliografía<br />“Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults”, Lionel A. Mandell, et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72.<br />“Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia”, ATS Board of Directors; Am J RespirCrit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005.<br />Textbook of Critical Care 6th Ed. Jean-Louis Vincent, 2011; 450-463.<br />Current Diagnosis and Treatment Critical Care, 3rd ed. Frederic S. Bongard; 362-365.<br />Terapia Intensiva Manual Práctico 2ª Ed. Guillermo Domínguez Cherit; 251-278.<br />

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