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Masoterapia clinica- Parte del libro

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  • 1. Prefacio Masoterapia clínica básica: integración terapéutico- los huesos es compleja, por lo que para que el trata- anatómica es un libro dirigido principalmente a estu- miento sea eficaz es esencial un conocimiento preci- diantes de masoterapia específica que han adquirido ya so del tema. El terapeuta debe disponer de fuentes los conocimientos básicos del masaje sueco y buscan bibliográficas fiables de consulta. Antes, los médicos una formación complementaria en masoterapia clínica. utilizaban atlas de anatomía diseñados principalmen- En este libro, defino “masoterapia clínica” como la te para cirujanos. Este libro está adaptado específi- manipulación de los tejidos blandos para aliviar sínto- camente a las necesidades del masoterapeuta clínico. mas específicos de dolor y disfunción. Como su título Al presentar la anatomía de los músculos y los hue- indica, nuestro libro integra información anatómica sos en el contexto del cuerpo humano vivo, se cierra detallada con las técnicas de masoterapia clínica básica. la laguna existente entre la anatomía muscular inter- Al incluir las ilustraciones de las estructuras internas en na y la superficie externa, y se permite a los estu- las fotografías de modelos reales, somos capaces de diantes y terapeutas ver las estructuras internas a mostrar exactamente qué músculo se está tratando, través de la superficie corporal. dónde se localiza, dónde se inserta, cómo se puede ■ Instrumento de educación del paciente. Una de las acceder manualmente al mismo, qué tipo de problemas mayores dificultades con las que se enfrenta el tera- puede causar, y una o más técnicas básicas para tratar- peuta al tratar a los pacientes es explicarles dónde lo eficazmente. El estudiante puede ver claramente las puede radicar el problema, las estructuras a las que estructuras implicadas en relación con las adyacentes, afecta y el tipo de trabajo que se propone efectuar. las señales superficiales y las manos del terapeuta. En Actualmente, los terapeutas tienen que utilizar las refe- consecuencia, este libro ofrece unos conocimientos rencias anatómicas tradicionales, o esqueletos totales visuales y táctiles de las relaciones anatómico-espacia- o parciales, y otros métodos educativos para llevar a les verdaderamente innovadores, en conjunción con el cabo estas explicaciones. El terapeuta puede utilizar aprendizaje de la técnica de tratamiento, que no sería este libro para exponer la información necesaria a los posible con los métodos tradicionales. pacientes de una forma fácilmente comprensible. Nuestro libro ha sido posible gracias a un trabajo en equipo. Aunque yo he sido responsable del texto y ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA David Pounds de las ilustraciones, somos verdadera- mente coautores, pues ambos hemos planeado y realiza- Este libro se divide en dos partes. La Parte I, do este proyecto, trabajando juntos desde su comienzo. Fundamentos de la masoterapia clínica, presenta la Vicki Overman, fotógrafa excepcional, ha trabajado información esencial sobre los principios básicos de la también con nosotros y ha compartido nuestro entusias- masoterapia clínica. El primer capítulo explica el lugar mo desde su inicio. que ocupa la masoterapia clínica en el campo sanitario y Además de servir como un libro de texto, Masoterapia repasa los fundamentos de la estructura y la función clínica básica: integración terapéutico-anatómica puede musculares, la mecánica corporal, las técnicas básicas y tener también las siguientes funciones: el necesario cubrimiento del paciente. ■ Referencia de la anatomía muscular y de la palpación El segundo capítulo es una guía para la exploración: para los terapeutas. La anatomía de los músculos y anamnesis, observación, fotografía y palpación. Expone ix
  • 2. x Prefacio también algunos ejemplos y trata de la comunicación Los siguientes iconos sirven para destacar una infor- con médicos y otros profesionales sanitarios. mación particular: La parte II, Métodos de tratamiento, constituye la “esencia” del libro. Hemos organizado los capítulos de esta parte en regiones corporales con coherencia funcio- nal, topográfica y clínica. Estas regiones son: Inserciones ■ cabeza, cara y cuello Se citan las inserciones musculares. Como la ■ hombro, tórax y región cervicotorácica costumbre de describir las inserciones mus- ■ brazo y mano culares como orígenes e inserciones propia- ■ columna vertebral mente dichas puede ser confusa y equívoca, ■ región lumbosacra y abdomen nos referimos a las inserciones como proxi- ■ pelvis mal y distal, superior e inferior, o lateral y ■ muslo medial, según sea el caso. ■ pierna y pie Cada capítulo de la Parte II tiene la misma estructu- ra interna. Esta rigurosa constancia interna es delibera- Acciones da: el aprendizaje se basa en la repetición, y una organi- zación repetitiva permite al lector procesar e interiorizar Se indican las funciones principales de cada más fácilmente la información. Por ello, cada capítulo músculo. tiene los siguientes elementos: ■ Visión general de la región. Aquí se repasan los ele- mentos musculares y óseos de la región que se estu- Precaución dia y se señalan observaciones sobre las situaciones que causan normalmente dolor y disfunción en La seguridad del paciente es la preocupación dicha área. Las amplias láminas de anatomía, pre- principal del terapeuta. Cuando esté indica- sentadas en un formato horizontal, describen con do, se incluyen notas de precaución para detalle la anatomía interna. Las leyendas señalan las todos los pacientes, que alertan al terapeuta estructuras pertinentes que remiten a la explicación de posibles contraindicaciones de técnicas del texto. específicas, así como sobre las precauciones ■ Apartados musculares. En éstos se describe cada que debe tomar mientras realiza técnicas músculo de la región. Estos apartados se distinguen específicas. por el uso de varios iconos que destacan los elemen- tos clave de la información. ■ Etimología. Se describe el origen del nombre del músculo. Las etimologías son muy útiles para apren- der y recordar las estructuras anatómicas. Áreas de irradiación ■ Visión general. Aquí se presenta un resumen sucinto pero completo de la estructura y la función muscula- Se señalan las áreas a las que normalmente el res. También se repasan las posibles causas de dolor y músculo transmite la sensación de dolor. de disfunción que pueden afectar al músculo. ■ Comentarios. Cuando procede, se incluyen intere- santes comentarios funcionales sobre el músculo en cuestión. Por ejemplo, se señala que el bíceps bra- Otros músculos a explorar quial radica en el húmero pero no tiene inserciones en él, y que además de ser flexor, es el supinador más Se indican otros músculos que pueden trans- poderoso del antebrazo. mitir dolor a la misma zona.
  • 3. Prefacio xi COMENTARIOS IMPORTANTES Terapia manual ■ Las ilustraciones de este libro representan a modelos Se explican e ilustran una o más técnicas pagados (no son pacientes) que se muestran desnu- básicas de tratamiento muscular. Por orden dos o cubiertos mínimamente (los modelos infantiles de frecuencia, estas técnicas son masaje están en ropa interior) para mostrar claramente las vigoroso, compresión, masaje transversal a la estructuras internas y las señales corporales externas. fibra, estiramiento y estiramiento miofascial, Esta forma de abordaje no debe considerarse necesa- que se describen en el Capítulo 1. ria para la práctica clínica. Las indicaciones para el cubrimiento del paciente se indican cuando es perti- nente, haciendo referencia a las ilustraciones corres- DISEÑO pondientes de las técnicas de cubrimiento descritas en el primer capítulo. El diseño de este libro tiene como objetivo facilitar su ■ Debido a las exigencias de la fotografía y a la nece- utilización durante sesiones prácticas. Se anima a los sidad de mostrar las señales y las estructuras internas estudiantes a utilizarlo como guía mientras practican las claramente, se han tenido que buscar soluciones técnicas con un compañero o voluntario. Las caracterís- intermedias en cuanto a la colocación del terapeuta y ticas del diseño que ayudarán a los estudiantes en sus el paciente; como resultado, la mecánica corporal sesiones prácticas son las siguientes: que se muestra en la ilustración puede que no sea siempre la ideal. Del mismo modo, el paciente en ■ La encuadernación fresada, especialmente diseñada, decúbito prono habitualmente se presenta, aunque no mantiene el libro abierto por la página que el estu- siempre, de cara. Aconsejamos consultar en el diante quiere repasar. Capítulo 1 los modelos de mecánica corporal y no en ■ Los iconos de color de los apartados musculares cen- las ilustraciones de los tratamientos individuales. tran la atención del estudiante y ayudan a evitar que ■ Se recomienda el estiramiento miofascial como téc- éste se pierda en el texto. nica preparatoria antes de realizar el trabajo muscu- ■ Las ilustraciones de la técnica incluyen flechas lar específico. Se describe e ilustra el estiramiento que muestran la dirección del movimiento. miofascial para todas las regiones del tronco, pero no Una segunda clase de flecha denota com- para las extremidades. Esta técnica es bastante senci- presión estática, y una tercera indica lla y directa, y el estudiante debe ser capaz de extra- estiramiento miofascial. Estas señales permiten polarla a las extremidades superiores y a las extremi- eliminar conjeturas sobre la realización de la téc- dades inferiores sin dificultad. nica. ■ En este libro se utiliza el término “compresión” para indicar cualquier presión ejercida en dirección pro- funda sobre la superficie corporal, ya sea sobre una CONTENIDO COMPLEMENTARIO estructura dura (como un hueso) o no. ■ Siempre es un reto decidir cómo organizar el conte- Las estructuras anatómicas se muestran en las láminas nido relativo al cuerpo humano, pues éste es un todo de anatomía y se destacan en negrita en el texto. Otros integrado, y un libro es necesariamente lineal. En términos en negrita se definen en el glosario. También cada capítulo se han organizado los músculos en gru- se inluyen los siguientes apéndices: pos lógicos (juntos los flexores, los extensores, etc.). En cada grupo, los músculos no se presentan en un ■ Prefijos y sufijos latinos y griegos, y una breve expli- orden particular. cación de la estructura de las palabras latinas. ■ Ilustraciones de los términos de los planos corpora- RESUMEN les, localización corporal relativa y posiciones y movimientos. Brevemente, este libro intenta cubrir el amplio espacio ■ Lista de músculos de acuerdo con sus zonas de irra- que existe entre un libro de anatomía y el cuerpo huma- diación del dolor. no en la mesa de masajes, especialmente para los estu- ■ Lista de otras lecturas y bibliografía recomendadas. diantes, pero también para los terapeutas. Mientras sus
  • 4. xii Prefacio manos descansan en el cuerpo, sus ojos pueden ir de las Deseamos suerte a los lectores y esperamos que este ilustraciones al paciente, permitiéndole incorporar libro tenga un lugar prominente en su sala de tratamien- información anatómica con los sentidos de la vista y el to durante muchos años. tacto. También le permitirá localizar información esen- cial sobre cualquier músculo rápidamente y con facili- COMENTARIOS dad, la primera vez como estudiante, y como recordato- rio en caso del terapeuta con experiencia. Tiene la sufi- Agradezco las críticas, correcciones y sugerencias y, sí, ciente flexibilidad para poder ser utilizado en cualquier incluso las felicitaciones, que pueden enviar a: clase de masoterapia. Como el contenido se presenta en James H. Clay, MMH, LMBT un formato que facilita las referencias, los profesores 2723 Stockton Street pueden elegir la cantidad de material que deseen asignar Winston-Salem, NC 27127 en cada caso. Email: doc@clinicalmassage.info
  • 5. Prólogo a la edición española Una imagen vale más que mil palabras se al artesano como el profesional que, a su saber, añade además saber hacer con las manos. Sabiduría, experien- Proverbio chino cia y habilidad manual hacen un todo. Para poder informar y enseñar al terapeuta manual artesano, no sólo hace falta una explicación teórica; se Hay libros cuyo autor escribe siempre pensando a quién necesitan las imágenes para ampliar la información y van dirigidos, y en informar y enriquecer a los lectores mostrar las manos sobre la zona a la que se aplica el tra- empleando los métodos más didácticos y pedagógicos tamiento. a su alcance. Éstos son los principios didácticos bási- Este libro es tan esencial para el estudiante como cos que han seguido JAMES H. CLAY y DAVID M. imprescindible para el profesional con una amplia expe- POUNDS, autores del libro Masoterapia clínica básica: riencia. integración terapéutico-anatómica. Han descrito los Después de leer este libro se recuerdan las palabras conceptos de forma clara y, sobre todo, visual; me atre- de ANDREA VESALIO, primer anatomista del renaci- vería a decir que de una manera facilitadora, para que miento, quien mientras realizaba una disección anató- puedan entenderlos todos los profesionales que se dedi- mica solía decir a sus estudiantes: “TOCAR, SENTIR Y can a la terapia manual. PALPAR CON VUESTRAS MANOS, Y CREERLAS”. Este libro es imprescindible para el artesano que con sus manos trabaja sobre el cuerpo de la persona enferma, Sebastià Canamasas para curarla o ayudarla, aliviarla de su dolor y malestar, Director del Departamento de Fisioterapia consiguiendo una mejor calidad de vida. Puede definir- Universidad de Vic xv
  • 6. Contenido Prefacio ix Agradecimientos xiii Prólogo a la edición española xv Contenido xvii Contenido detallado xix PARTE I: FUNDAMENTOS DE LA MASOTERAPIA CLÍNICA 1 1 Método de masoterapia clínica 3 2 Método de valoración clínica 31 PARTE II: MÉTODO DE TRATAMIENTO 52 3 La cabeza, la cara y el cuello 55 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 111 5 El brazo y la mano 169 6 La columna vertebral 227 7 La región lumbosacra y el abdomen 249 8 La pelvis 269 9 El muslo 301 10 Músculos de la pierna, el tobillo y el pie 333 Apéndice A Prefijos y sufijos anatómicos 383 Apéndice B Terminología direccional y cinética 387 Apéndice C Relaciones de músculos según la zona de remisión del dolor 395 Apéndice D Lecturas recomendadas 401 Glosario 403 Índice 407 xvii
  • 7. CAPÍTULO El hombro, el tórax y la región cervicotorácica
  • 8. 112 Escápula, visión anterior Escápula, visión posterior Articulación Clavícula acromioclavicular Espina de la escápula Apófisis coracoides Acromion Ángulo superior Fosa supraespinosa Fosa infraespinosa Borde medial Apófisis coracoides Húmero Parte II Método de tratamiento Tubérculo mayor Tubérculo menor Surco bicipital Articulación glenohumeral Borde lateral Húmero Articulación esternoclavicular Ángulo inferior Clavícula Clavícula Costillas Articulación acromioclavicular Apófisis Acromion coracoides Apófisis Húmero coracoides Húmero Fosa subescapular Tubérculo mayor Fosa Tubérculo menor Borde glenoidea Surco bicipital medial Esternón Borde lateral Manubrio Cartílago costal Cuerpo Cartílago costal Apófisis xifoides Tuberosidad deltoidea Lámina 4-1 Características óseas de la escápula, el tórax y el hombro.
  • 9. Vértebras cervicales C1 Clavícula Escápula C7 Tuberosidad Ángulo superior deltoidea Borde medial Costillas Acromion Espina de la escápula Cartílago costal Borde lateral Ángulo inferior Vértebras torácicas Húmero Costillas D1 D12 Apófisis transversa Vértebras lumbares Apófisis espinosa L1 Cresta del ilion L5 Cuerpo de las Sacro vértebras lumbares Cresta del ilion Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Cresta media del sacro Lámina 4-2 Características óseas del tórax lateral, el hombro posterior y la región cervicotorácica. 113
  • 10. 114 M. pectoral mayor Parte clavicular Partes esternal M. subescapular y costal Parte II Método de tratamiento M. redondo mayor M. dorsal ancho M. subclavio M. deltoides anterior M. pectoral menor M. pectoral mayor M. deltoides Parte clavicular anterior Parte esternal M. deltoides Parte costal medio Fibras abdominales M. pectoral M. deltoides mayor (corte) posterior Lámina 4-3 Músculos del tórax y el hombro.
  • 11. M. elevador de la escápula M. romboides menor M. romboides mayor M. elevador de la escápula M. deltoides M. serrato posterosuperior M. supraespinoso M. infraespinoso M. redondo menor M. redondo M. redondo mayor mayor M. dorsal ancho M. redondo M. trapecio M. supraespinoso mayor M. infraespinoso M. redondo menor M. serrato posteroinferior Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Lámina 4-4 Músculos del hombro y de la región cervicotorácica. 115
  • 12. 116 Parte II Método de tratamiento Tendón central Abertura para la vena cava M. serrato anterior Diafragma MM. intercostales Diafragma externos (corte) MM. intercostales Abertura internos para la aorta y el esófago Inserción del diafragma en el cuerpo de las vértebras lumbares Inserción del diafragma en el borde costal Lámina 4-5 Los músculos principales de la respiración y del tórax lateral.
  • 13. M. pectoral mayor Parte clavicular Parte esternal Parte costal Clavícula M. deltoides anterior M. deltoides medio M. deltoides M. deltoides medio posterior M. deltoides posterior M. redondo mayor M. dorsal ancho M. pectoral M. deltoides mayor anterior M. serrato anterior M. dorsal ancho Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Lámina 4-6 Anatomía superficial del tórax y el hombro. 117
  • 14. 118 M. deltoides anterior M. deltoides medio Acromion de la escápula Parte II Método de tratamiento M. deltoides posterior M. trapecio Espina de la escápula Escápula girada hacia arriba Borde medial M. dorsal ancho M. trapecio MM. romboides Espina de la escápula M. deltoides posterior M. trapecio M. redondo mayor Vértebra D12 Vértebra C7 Lámina 4-7 Anatomía superficial del hombro y la región cervicotorácica.
  • 15. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 119 VISIÓN GENERAL DE LA REGIÓN blandos y elásticos, permitiendo el movimiento en muchas direcciones. Los músculos del hombro, el tórax y la región cervico- ■ Una gran vulnerabilidad, porque un movimiento torácica se agrupan no sólo por su proximidad física, demasiado amplio en cualquier dirección puede pro- sino principalmente porque la mayoría de los músculos vocar la dislocación o separación de las articulacio- del tórax y de la región cervicotorácica participan direc- nes del hombro o una lesión en los tejidos blandos. tamente en el control del hombro o influyen notable- mente en ello. Los únicos músculos de esta zona que no Componentes del hombro son realmente del hombro son los de las costillas y los de la respiración. Dos huesos componen el hombro [sin contar el Aunque ya se ha descrito el trapecio en el Capítulo 3, brazo] (véase la Lámina 4-1): hay que recordar que su territorio es amplio, cubriendo la parte posterior de los hombros y la región cervicoto- ■ Anteriormente, la clavícula, que une el brazo y el rácica. Tiene un papel fundamental en el movimiento y hombro con el resto del esqueleto en el manubrio la estabilización de los hombros y habitualmente está del esternón, por medio de las articulaciones ester- involucrado en los problemas de la región cervicotorá- noclaviculares. Posteriormente, la escápula u omó- cica y de los hombros. plato. ■ La clavícula tiene su propio músculo, el subclavio, que la une inferiormente a la costilla superior. Es un El hombro hueso bastante sencillo, pero la escápula es comple- Quizá el aspecto más importante que caracteriza al ja. Es parecida a la famosa navaja suiza, pues inclu- hombro es que está conectado al resto del esqueleto sólo ye varias extensiones que sirven para diferentes pro- por una articulación, la esternoclavicular. Aparte de pósitos. esta unión bastante ligera, toda la estructura del hombro, incluyendo el brazo, está sostenido por tejidos blandos. La escápula Aunque esta disposición permite una considerable liber- La mayoría de los huesos del cuerpo actúan como espa- tad de movimiento del brazo, deja al hombro muy vul- ciadores rígidos, como el mástil de una tienda de cam- nerable frente a posibles lesiones de los tejidos blandos. paña. Sin embargo, algunos actúan de anclas de los teji- La cintura escapular es un anillo óseo compuesto por dos blandos y de otros huesos. La escápula u omóplato el manubrio del esternón, las clavículas y las dos escá- es una de las “anclas” más importantes. pulas. Es un anillo incompleto, pues las escápulas no Habitualmente se piensa en el omóplato como un están unidas a la columna. Cada lado de la cintura esca- hueso fundamentalmente plano, triangular, que se puede pular podría compararse con el botalón de un velero (la ver en la superficie de la espalda, en cada hombro. Esta clavícula) moviéndose libremente desde el mástil (ester- parte de la escápula sirve principalmente como ancla de nón). Su considerable amplitud de movimiento sólo está varios músculos, cuatro de los cuales constituyen el limitada por los tejidos blandos. manguito de los rotadores, de importancia en las lesio- En consecuencia, el hombro combina una gran flexi- nes deportivas —cuatro músculos que ayudan a girar el bilidad con una enorme vulnerabilidad: brazo (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular)—. Esta gran sección de la escápula se ■ Una gran flexibilidad, porque los tejidos blandos divide en dos áreas por una cresta ósea que la cruza en (músculos, tendones y fascia) que conectan el brazo un ángulo ligeramente superior respecto de la horizon- y el hombro con la espalda, el tórax y el cuello son tal. Esta cresta se denomina espina de la escápula. Un
  • 16. 120 Parte II Método de tratamiento músculo superior e inferiormente respecto de la espina Seis músculos mantienen la escápula en su posición de la escápula se inserta en la superficie de la escápula, y la mueven en estas distintas direcciones: y los músculos se insertan también en la propia espina. La espina de la escápula se extiende más allá de la ■ Pectoral menor. parte plana y triangular de la apófisis acromion. (Una ■ Romboides mayor. apófisis es una extensión ósea). La función del acro- ■ Romboides menor. mion es unirse con la clavícula en la articulación acro- ■ Elevador de la escápula. mioclavicular. También forma una capucha o tejado ■ Trapecio. sobre la articulación, inferiormente, que es la cabeza del ■ Serrato anterior. húmero, y los tendones que pasan por debajo, propor- cionado cierta protección. Otros tres músculos poderosos mueven el húmero: Justo inferiormente respecto del acromion y la arti- culación acromioclavicular, la esquina superior externa ■ El músculo deltoides, que cubre las caras superior, del hueso triangular forma un hueco para el brazo. Este anterior, posterior y lateral de la articulación del hueco se denomina fosa glenoidea, y la enartrosis en la hombro, con inserciones en la espina escapular, el que el hueso del brazo, el húmero, encaja en la fosa gle- acromion, la clavícula y el húmero. A menudo se noidea, se denomina articulación glenohumeral. Com- refieren como tres músculos; deltoides anterior, parándola con la articulación de la cadera, la glenohu- medio y posterior. meral es una enartrosis muy superficial y abierta. ■ El pectoral mayor cubre el tórax anterior y se inser- Funciona bien sólo por la protección adicional del acro- ta en el húmero. mion y de los tendones y ligamentos insertados. Aun ■ El dorsal ancho es un músculo del hombro que se así, las dislocaciones del hombro son mucho más fre- extiende desde la cresta ilíaca, gran parte de la cuentes que las de la cadera —otra forma de ganar flexi- espalda, y se inserta en el húmero. bilidad a costa de la vulnerabilidad—. Finalmente, otra apófisis se extiende desde la parte Músculos de las costillas frontal de la esquina superolateral de la escápula. Se y la respiración denomina apófisis coracoides y sirve de ancla de los músculos, como el pectoral menor, el coracobraquial Los músculos de las costillas son los intercostales inter- y la porción corta del bíceps (estos dos últimos múscu- nos y externos y los serratos anterior, posterosuperior los se describirán en el Capítulo 5). e inferior. Como la escápula proporciona el hueco para el Los aspectos mecánicos y fisiológicos del proceso brazo, debe ser capaz de moverse libremente en todas respiratorio son factores clave de la integridad neuro- las direcciones. Puede moverse hacia arriba y abajo, muscular. En consecuencia, los músculos de la respira- algo hacia delante y próximo a las costillas, y lo más ción tienen una importancia especial en el trabajo cor- importante, puede girar tanto en dirección de las agujas poral. Aunque otros músculos ayudan, el músculo prin- del reloj como en sentido opuesto. cipal de la respiración es el diafragma.
  • 17. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 121 HOMBRO ANTERIOR Subclavio Subclavius Etimología Del latín, sub, bajo + clavis, llave (claviculus, llave pequeña). Visión general Para ser un músculo tan pequeño, el subclavio (Fig. 4-1) puede irradiar dolor a una zona amplia. Debe tratarse siempre junto con los otros músculos anteriores del tórax. Inserciones Figura 4-2 Presión deslizada del músculo subclavio (opción de cubrimiento n.o 2). ■ Medialmente, en el primer cartílago costal. ■ Lateralmente, en la superficie inferior del extremo del acromion. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA Acciones ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ Fija la clavícula o eleva la primera costilla. ■ Coloque el pulgar o las yemas de los ■ Ayuda a prolongar la escápula, desplanzan- otros dedos en el músculo subclavio, do el hombro hacia abajo y hacia delante. justo medialmente respecto de la cabeza del húmero e inferiormente respecto de la clavícula. Área de irradiación ■ Presionando firmemente, deslice el pulgar Lateralmente, a lo largo de la clavícula, por o las yemas de los dedos por el múscu- delante del hombro y la parte superior del lo hasta el extremo medial de la clavícula brazo, por la cara radial del antebrazo y hasta (Fig. 4-2). el pulgar, índice y medio. ■ Esta técnica puede realizarse también con el paciente en sedestación (Fig. 4-3). Otros músculos a explorar ■ Pectorales mayor y menor. ■ Escalenos. Clavícula 1.er cartílago costal M. subclavio Acromion Figura 4-3 Presión deslizada del músculo subclavio en Figura 4-1 Músculo subclavio. sedestación (opción de cubrimiento n.o 16).
  • 18. 122 Parte II Método de tratamiento postura de la “cabeza adelantada”, descrita en el Capítu- Pectoral mayor lo 3 (véanse las págs. 66-67). David G. Simons, DM Pectoralis major dice que “esta postura [de cabeza adelantada] a menudo está causada porque el pectoral mayor tira de los omó- platos hacia delante, creando una postura de hombros Etimología Del latín, pectus, pectoris, pecho (tórax) + major, mayor; “el músculo más grande del pecho”. redondeados, que incluye la posición adelantada de la cabeza. La corrección de esta postura a largo plazo raramente se consigue, salvo que se corrija el problema Visión general del pectoral mayor” (Simons, David, G., DM, comuni- cación personal, 23 de septiembre de 2001). El pectoral mayor (Fig. 4-4) tiene tres secciones deno- minadas por sus inserciones: clavicular, esternal y cos- tal, con fibras complementarias en la aponeurosis abdo- Inserciones minal. Las fibras de cada una de estas secciones discu- rren en direcciones diferentes. El músculo atraviesa tres ■ Inferior y medialmente, la parte clavicular articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular y en la mitad medial de la clavícula; las par- glenohumeral. tes esternal y costal, en la superficie ante- El pectoral mayor tiene un papel importante en la rior del manubrio y el cuerpo del esternón alineación de la postura, especialmente respecto de la y los cartílagos de la primera a la sexta Clavícula Esternón Manubrio Surco bicipital Cuerpo del húmero M. pectoral mayor Parte clavicular Parte esternal Parte costal Fibras abdominales Figura 4-4 Músculo pectoral mayor.
  • 19. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 123 costillas; la parte abdominal, en la aponeu- rosis del músculo oblicuo externo. Otros músculos a explorar ■ Superior y lateralmente, en el labio late- ■ Pectoral menor. ral del surco bicipital. ■ Escalenos. ■ Esternocleidomastoideo (ECM). ■ Esternal. Acciones ■ Subclavio. Aduce, flexiona y gira medialmente el brazo. ■ Deltoides. ■ Bíceps braquial. ■ Coracobraquial. Área de irradiación Terapia manual En la mama homolateral (del mismo lado) y el tórax anterior, sobre el hombro anterior, COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO hacia la superficie volar del brazo superior, ■ El paciente permanece en decúbito supino. sobre la superficie volar del antebrazo, deba- ■ El terapeuta se sitúa de pie junto al hom- jo del codo, y en los dedos medio y anular. bro del paciente y detrás de su cabeza. ■ Agarre el pectoral mayor medialmente respecto del húmero, entre el pulgar y los tres primeros dedos. Apriete firmemente el músculo y espere hasta que se libere (Fig. 4-5). Figura 4-5 Compresión con pinzamiento del músculo pectoral mayor (opción de cubrimiento n.o 2).
  • 20. 124 Parte II Método de tratamiento ■ Mueva el pulgar y los dedos hasta una mando un abanico con las trayectorias de posición más alejada del hombro, donde sus movimientos, y acabando con un el músculo se ensancha; apriete y espere masaje a lo largo del borde lateral del su liberación. músculo (Fig. 4-6). ■ Continúe este proceso, moviéndose más ■ En el caso de una paciente con mamas de- lejos en el músculo, hacia su parte ancha, sarrolladas, cada trayectoria debe finalizar hasta que haya trabajado tanto músculo cuando llegue al tejido mamario por delan- como razonablemente pueda pinzar. te de las yemas de los dedos (Fig. 4-7). PRESIÓN DESLIZADA COMPRESIÓN ■ El paciente está en decúbito supino. ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ El terapeuta permanece de pie detrás del ■ El terapeuta se sitúa junto al paciente, hombro del paciente, frente a él. frente a su cabeza. ■ Coloque las yemas de los dedos en el ■ Coloque la mano más próxima al pacien- músculo, medialmente respeto del húmero. te plana sobre su caja torácica, con las ■ Presionando firmemente el tejido, deslice yemas de los dedos descansando en la las yemas medialmente a través del múscu- cara inferior del pectoral mayor. lo hasta sus inserciones en el esternón. ■ Presione firmemente el tejido, buscando ■ Comenzando en el mismo punto, repita puntos sensibles, que mantendrá hasta su el método, deslizándose diagonalmente liberación. por el músculo, inferiormente respecto ■ Mueva la mano hacia arriba, de manera del camino que trazó en su último que las yemas de los dedos estén supe- movimiento. riormente respecto de la parte anterior. ■ Repita el mismo procedimiento, comen- ■ Repita este procedimiento hasta que zando cada vez en el mismo punto, for- alcance la cara superior del músculo. Figura 4-6 Presión deslizada del músculo pectoral mayor (opción de cubrimiento n.o 2).
  • 21. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 125 Figura 4-7 Tratamiento del m. pectoral mayor en una paciente (opción de cubrimiento n.o 2). ■ Comience de nuevo en la parte inferior de ■ En caso de una paciente con mamas de- la caja torácica, con su mano medialmen- sarrolladas, continúe cada camino hasta te respecto del punto inicial. Siga que el tejido mamario le permita estar en moviéndose hacia arriba hasta encontrar contacto con el músculo (Fig. 4-8 A). nuevas posiciones musculares, ligera- Cuando haya trabajado tanto músculo mente en diagonal hasta que llegue a la como pueda desde esta posición, vuelva cara superior. al hombro del paciente y repita el proce- ■ Continúe este método, moviéndose hasta so trabajando inferiormente (Fig. 4-8 B). la cara medial del músculo, por el esternón, De esta forma, tiene que ser capaz de hasta que haya cubierto todo el músculo cubrir todo el tejido muscular subyacente en forma de abanico. al pecho. A B Figura 4-8 Compresión del músculo pectoral mayor en una paciente; parte inferior medial (A), y parte lateral (B) (opción de cubrimiento n.o 3).
  • 22. 126 Parte II Método de tratamiento la axila, debido a los nervios braquiales Pectoral menor principales y los vasos sanguíneos que Pectoralis minor pasan por este área. Para evitarlo, rea- lice movimientos en la axila lentamente, Etimología Del latín pectus, pectoris, pecho (tórax) + minor, aunque manteniendo un contacto cons- menor, “el músculo menor del pecho”. tante con el propio músculo. Visión general Inserciones El pectoral menor (Fig. 4-9) fija la escápula al tórax. ■ Inferiormente, en la tercera, y a veces en En consecuencia, es susceptible a las lesiones causadas la segunda costilla, hasta la quinta costi- por movimientos inferiores del brazo y frecuentemente lla, en las articulaciones costocondrales. irradia dolor al brazo, hasta las yemas de los dedos. El ■ Superiormente, en la punta de la apófisis dolor en el pectoral menor habitualmente se acompaña coracoides de la escápula. de dolor en los músculos de la región cervicotorácica, como los romboides. Como el plexo braquial (haz de ner- Acciones vios que se dirigen al brazo) pasa directamente por deba- jo de la inserción en la apófisis coracoides, la tensión en Gira la escápula o la desplaza inferiormente, el pectoral menor puede comprimir al nervio, causando o eleva las costillas. entumecimiento en el brazo (Fig. 4-10), especialmente cuando se levanta. Área de irradiación Sobre al hombro anterior, en la parte anterior Precaución del tórax y por la superficie palmar del brazo La axila es el área situada directamente hasta los tres últimos dedos. debajo de la articulación glenohumeral y descansa dentro de una cavidad for- mada posteriormente por un haz de Otros músculos a explorar músculos constituido por los redondos ■ Pectoral menor. mayor y menor y el dorsal ancho, y ante- ■ Escalenos. riormente, por el pectoral mayor. Hay ■ Esternocleidomastoideo. que tener cuidado cuando se trabaja en ■ Manguito de los rotadores. M. pectoral menor Articulación costocondral Apófisis coracoides de la escápula M. pectoral mayor (corte) Figura 4-9 Músculo pectoral menor.
  • 23. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 127 Plexo nervioso braquial Apófisis coracoides Arteria braquial M. subescapular M. pectoral menor Figura 4-10 Posición de los nervios y los vasos braquiales respecto del músculo pectoral menor. M. pectoral mayor (corte) COMPRESIÓN (1) Terapia manual ■ El paciente permanece en decúbito late- PRESIÓN DESLIZADA ral, sobre el lado opuesto al que será tra- ■ El paciente permanece en decúbito supino, tado, con los brazos levantados diagonal- con el brazo más cerca del terapeuta ligera- mente hacia arriba. El terapeuta se sitúa mente abducido y flexionando el codo. frente al paciente, junto al tórax. ■ El terapeuta permanece de pie junto al ■ Coloque la mano dominante en la caja hombro del paciente. torácica, con el pulgar sobre la inserción ■ Coloque las yemas de los dedos en la caja más anterior del músculo, en línea con el torácica, lateralmente respecto del pectoral pezón. La mano dominante y su pulgar mayor, ligeramente por encima del pezón, pueden estar sujetadas por la otra mano. con los dedos señalando diagonalmente a ■ Comprima el músculo con el pulgar hasta través del tórax, debajo del pezón. su liberación. ■ Empuje los dedos por debajo del pectoral mayor, por la caja torácica, hasta que localice la inserción del pectoral menor en la quinta costilla. ■ Presionando con las yemas de los dedos contra el músculo, gire el brazo y la mano, de manera que las yemas de los dedos se deslicen por el músculo desde una posición inferior a superior (Fig. 4-11). ■ Mueva la mano hacia arriba, hasta un punto debajo de la axila, y repita el pro- ceso, con las yemas de los dedos presio- nando finalmente con firmeza en la axila, debajo del pectoral mayor, y tocando la inserción del pectoral menor en la apófi- Figura 4-11 Tratamiento del músculo pectoral menor sis coracoides (Fig. 4-12). en decúbito supino (opción de cubrimiento n.o 3).
  • 24. 128 Parte II Método de tratamiento COMPRESIÓN (2) ■ El paciente descansa en decúbito lateral sobre el lado opuesto al que será tratado, con los brazos levantados diagonalmente hacia arriba. El terapeuta se sitúa detrás del paciente, junto al tórax. ■ Coloque la mano dominante en la caja torácica. ■ Presionando el pectoral mayor medial- mente con las yemas de los dedos, palpe las inserciones inferiores del pectoral menor, a nivel del pezón, y comprima el músculo hasta su liberación (Fig. 4-14 A). Figura 4-12 Compresión de la inserción del músculo pectoral ■ Desplace la mano cranealmente de 2.5 a menor en la apófisis coracoides (opción de cubrimiento n.o 3). 5 cm hasta una nueva posición, y repita el proceso. ■ A medida que se mueve superiormente, ■ Mueva la mano cranealmente de 2.5 a comience a deslizar las yemas de los 5 cm para encontrar una nueva posición, dedos lateralmente en cada nivel hasta y repita el proceso. localizar puntos sensibles o desencade- ■ A medida que se desplaza superiormente, nantes en todas las ramas musculares. comience a deslizar el pulgar lateralmen- ■ Continúe este proceso de manera que las te en cada nivel para localizar puntos sen- yemas de los dedos se muevan diagonal- sibles o desencadenantes en todas las mente de forma gradual hacia la apófisis ramas musculares (Fig. 4-13). coracoides de la escápula. Este movi- ■ Continúe el procedimiento de manera que miento llevará finalmente a las yemas a la el pulgar se mueva diagonalmente hacia la zona profunda de la axila (Fig. 4-14 B), apófisis coracoides de la escápula. Este donde se buscará cuidadosamente la movimiento llevará finalmente al pulgar al inserción muscular en la apófisis coracoi- interior de la axila, donde tendrá que loca- des (véase precaución en la pág. 126). lizar detenidamente la inserción en la apó- ■ La compresión se puede realizar también fisis coracoides en la zona profunda de la con el pulgar en un paciente en decúbito axila (véase precaución en la pág. 126). supino (Fig. 4-15). Figura 4-13 Tratamiento del músculo pectoral menor en decúbito lateral (opción de cubrimiento n.o 15).
  • 25. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 129 A Figura 4-15 Compresión del m. pectoral menor con el pulgar (opción de tratamiento n.o 3). ■ En cada nivel, deslice las yemas de los dedos hacia fuera para contactar todas las ramas del músculo. ■ A medida que las yemas de los dedos se desplazan hacia el interior de la axila, gire la mano gradualmente de manera que las yemas de los dedos señalen superiormente hacia el interior de la axila, palpando final- B mente la inserción de este músculo en la apófisis coracoides de la escápula. Figura 4-14 Tratamiento en decúbito lateral del músculo pectoral menor por detrás del paciente, desde la posición inicial (A) a la final (B) (opción de cubrimiento n.o 15). COMPRESIÓN CON LAS YEMAS DE LOS DEDOS EN UN PACIENTE EN SEDESTACIÓN ■ El paciente está en sedestación y el tera- peuta detrás de él. El antebrazo del paciente del lado que debe tratarse des- cansa a un lado, con el brazo ligeramente abducido y girado medialmente para aflo- jar el pectoral mayor. ■ Coloque la mano no dominante en el hombro del paciente opuesto al lado que debe tratarse. ■ Coloque la mano dominante en la caja torácica del paciente, deslizando las yemas de los dedos bajo el pectoral mayor, a la altura del pezón. ■ Comprima el músculo en ese nivel, man- teniendo la compresión hasta su libera- ción (Fig. 4-16). ■ Mueva la mano dominante hasta una posición superior respecto de la anterior, Figura 4-16 Compresión del músculo pectoral menor repitiendo el procedimiento anterior. en un paciente en sedestación (opción de cubrimiento n.o 16).
  • 26. 130 Parte II Método de tratamiento Elevador de la escápula Acciones Levator scapulae Eleva la escápula. Etimología Del latín, levator, levantar + scapulae, del omóplato. Área de irradiación Localmente, sobre el músculo, por el borde Visión general medial de la escápula, a través de la parte Después del trapecio, el elevador de la escápula (Fig. superior de la escápula y hasta la parte pos- 4-17) es probablemente el lugar en el que se produce terior del brazo superior. con más frecuencia dolor y tensión del cuello y los hom- bros. Es uno de los músculos de los que más se abusa al cargar objetos pesados y mochilas. Ayuda al trapecio a Otros músculos a explorar elevar la escápula y a los romboides a girar la fosa gle- ■ Romboides. noidea hacia abajo. ■ Trapecio. ■ Supraespinoso. ■ Músculos posteriores del cuello. Inserciones ■ Superiormente, en la tuberosidad posterior de la apófisis transversa de cada una de las Terapia manual cuatro primeras vértebras cervicales. PRESIÓN DESLIZADA (1) ■ Inferiormente, en el ángulo superior de la ■ El paciente descansa en decúbito prono. escápula. ■ El terapeuta se sitúa de pie junto al lado de la cabeza del paciente que debe tratar- se, frente al hombro. ■ Coloque el pulgar de la mano dominante en el cuello, sobre la apófisis transversa de las vértebras cervicales. ■ Presionando con firmeza medial y pro- fundamente, deslice el pulgar inferior- mente a lo largo del músculo hasta su Apófisis transversa, C1 inserción en el ángulo superior de la escá- pula (Fig. 4-18). M. elevador de la escápula Ángulo superior de la escápula Figura 4-17 Músculo elevador de la escápula.
  • 27. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 131 Figura 4-18 Presión deslizada del músculo elevador de la escápula (1) (opción de cubrimiento n.o 7). PRESIÓN DESLIZADA (2) ■ Presionando firmemente medial y profun- ■ El paciente permanece en decúbito prono. damente, deslice el pulgar superiormente ■ El terapeuta se sitúa de pie junto al pacien- hacia el cuello, siguiendo todo el músculo te, en diagonal hacia su hombro opuesto. hasta su inserción en la apófisis transversa ■ Coloque la mano dominante en el hombro de las vértebras cervicales (Fig. 4-19). del paciente próximo a usted, con el pulgar descansando en la inserción del elevador de la escápula, en su ángulo superior. Figura 4-19 Presión deslizada del músculo elevador de la escápula (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 28. 132 Parte II Método de tratamiento ■ Inferiormente, en el margen medial de la Romboides mayor y menor escápula, por encima de la espina. Rhomboideus major et minor Acciones Etimología Del griego rhombo, paralelogramo oblicuo, pero de lados desiguales + eidos, similar a. Desplazan la escápula hacia la columna ver- tebral; el menor, la desplaza también ligera- Visión general mente hacia arriba. Los romboides (Fig. 4-20) son una fuente principal de dolor en la región cervicotorácica. Giran la escápula Área de irradiación para bajar la articulación glenohumeral y pueden retraer la escápula. Tenga en cuenta que están en tensión cons- A lo largo del borde medial de la escápula y tante con las fuerzas de los músculos del tórax, que tiran sobre el ángulo superior de la misma. del hombro hacia delante. En consecuencia, la tensión en los romboides casi siempre se asocia con tensión en Otros músculos a explorar los músculos pectorales. ■ Serrato posterosuperior. ■ Elevador de la escápula. Inserciones ■ Músculos paraespinosos torácicos. ROMBOIDES MAYOR ■ Superiormente, en la apófisis espinosa y Terapia manual los ligamentos supraespinosos correspon- PRESIÓN DESLIZADA dientes de las cuatro primeras vértebras ■ El paciente permanece en decúbito prono. torácicas. El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabe- ■ Inferiormente, en el borde medial de la za del paciente, frente a su espalda. escápula, debajo de la espina. ■ Coloque las yemas de los dedos (o el pul- ROMBOIDES MENOR gar) sujetadas por la otra mano lateral- ■ Superiormente, en la apófisis espinosa de mente respecto de la apófisis espinosa de la sexta y la séptima vértebras cervicales. la sexta vértebra cervical. M. romboides menor Apófisis espinosas M. romboides mayor Espina de la C6 escápula D1 Figura 4-20 Músculos. romboides mayor y menor. Figura 4-21 Presión deslizada de los músculos romboides (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 29. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 133 Figura 4-22 Estiramiento de los músculos romboides, en decúbito prono (opción de cubrimiento n.o 7). ■ Presionando profundamente, deslice las yemas de los dedos (o el pulgar) lenta- mente en diagonal hasta que palpe el borde medial de la escápula (Fig. 4-21). ■ Coloque las yemas de los dedos (o el pul- gar) en un punto justo debajo del inicial anterior, y repita el proceso. ■ Repita el procedimiento hasta que haya alcanzado el ángulo inferior de la escápula. COMPRESIÓN Y ESTIRAMIENTO ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabe- za del paciente, frente a su espalda. ■ Coloque las yemas de los dedos en el borde medial de la escápula, señalando lateralmente. ■ Con la otra mano, levante el hombro del paciente por la articulación glenohumeral mientras introduce las yemas de los dedos debajo de la escápula (Fig. 4-22). COMPRESIÓN Y ESTIRAMIENTO Figura 4-23 Estiramiento de los músculos romboides, con el paciente en sedestación (opción de cubrimiento n.o 16). ■ El paciente permanece en sedestación y el terapeuta se sienta a su lado. ■ Coloque la mano plana en la espalda, con el dedo índice alineado con el borde medial de la escápula. ■ Con la otra mano, presione hacia atrás por la articulación glenohumeral, mientras pre- siona con el dedo índice por debajo del borde medial de la escápula (Fig. 4-23).
  • 30. 134 Parte II Método de tratamiento ■ Superiormente, con el redondo mayor en Dorsal ancho el labio medial del surco bicipital del Latissimus dorsi húmero. Etimología Del latín, latissimus, el más ancho (de latus, ancho) Acciones + dorsi, de la espalda (de dorso, espalda). Aduce, rota internamente y extiende el brazo. Visión general El dorsal ancho (Fig. 4-24), un músculo grande y pode- Áreas de irradiación roso, nos permite levantarnos por los brazos (o bajar y echar para atrás cosas con los brazos, p. ej., remando en ■ Alrededor del ángulo inferior de la escá- una canoa). Cubre el tronco posteroinferior como el tra- pula, a través de la escápula hasta la axila, pecio cubre el posterosuperior: se extiende hasta la parte y hacia abajo y por detrás del brazo, hasta superior y lateral de la espalda y se inserta en la cara los dos últimos dedos. anterior del brazo superior, fijando el brazo a la espalda ■ Sobre el deltoides anterior. inferior y a la pelvis. Con el redondo menor, forma un ■ En el lado de la cintura. haz muscular que define el borde posterior de la axila. Otros músculos a explorar Inserciones ■ Serrato posteroinferior. ■ Inferiormente, en la apófisis espinosa de las ■ Redondo mayor. cinco a seis vértebras torácicas inferiores y ■ Redondo menor. las lumbares, en el borde medio del sacro, ■ Pectoral mayor. y en el labio superior de la cresta ilíaca. ■ Serrato anterior. ■ Oblicuos inferior y exterior. Inserción del músculo dorsal ancho en el labio medial del surco bicipital del húmero M. redondo mayor D8 D12 Sacro Cresta ilíaca Figura 4-24 Músculo dorsal ancho.
  • 31. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 135 ■ Presionando profundamente, deslice la mano inferiormente, hasta la cresta ilíaca (Fig. 4-25). ■ Repita el proceso anterior, deslizando la mano cada vez a una posición más medial sobre la cresta ilíaca, y luego, diagonal- mente por la espina, finalizando a un ter- cio del camino hacia la espina. COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO ■ El paciente permanece en decúbito prono o en sedestación. El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente si está en decúbito prono, o detrás, si está en sedestación, frente a la axila del lado que debe tratarse. Figura 4-25 Presión deslizada del músculo dorsal ancho ■ Pince el haz muscular que forma el borde (opción de cubrimiento n.o 7). posterior de la axila (dorsal ancho y redondo mayor). ■ Apriételo con firmeza. Explore la cara pos- terior del haz con el pulgar, comprimiendo Terapia manual cuando sea necesario y manteniendo la PRESIÓN DESLIZADA presión hasta su liberación (Fig. 4-26). ■ El paciente descansa en decúbito prono. Examine la cara anterior del haz con las ■ El terapeuta se sitúa de pie junto a la yemas de los dedos, comprimiendo y man- cabeza del paciente, del lado que debe teniendo la presión según sea necesario. tratar. ■ Tenga en cuenta que en este músculo ■ Coloque el talón de la mano (o los nudi- suele existir un punto desencadenante llos o las yemas de los dedos sujetadas) cerca de la base del haz; busque en parti- lateralmente respecto del borde lateral de cular este punto desencadenante y com- la escápula, por debajo de la axila. prima según sea necesario (Fig. 4-27). Figura 4-26 Compresión con pinzamiento del músculo dorsal Figura 4-27 Compresión de un punto desencadenante en el ancho (opción de cubrimiento n.o 7). músculo dorsal ancho (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 32. 136 Parte II Método de tratamiento Redondo mayor Acciones Teres major Aduce, extiende y gira medialmente el brazo. Etimología Del latín teres, redondo y largo + major, el mayor. Área de irradiación Sobre la zona del deltoides medio y la parte Visión general dorsal del antebrazo. El redondo mayor (Fig. 4-28) trabaja con el dorsal ancho, ejerciendo su fuerza desde la escápula. Estos dos Otros músculos a explorar músculos forman el haz de tejido muscular que pasa al interior de la axila, desde la escápula, y se inserta en la ■ Redondo menor. parte frontal del húmero superior. Este haz forma el ■ Deltoides medio. borde posterior de la axila. ■ Infraespinoso. ■ Dorsal ancho. Inserciones Terapia manual ■ Medialmente, en el ángulo inferior y en el tercio inferior del borde lateral de la COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO escápula. ■ El paciente puede permanecer en decúbito ■ Lateralmente, en el borde medial del prono o en sedestación. El terapeuta se sitúa surco bicipital del húmero. de pie junto al paciente, si está en decúbito Inserción de los músculos dorsal ancho (corte) y redondo mayor en el labio medial del surco bicipital del húmero M. redondo mayor Ángulo inferior de la escápula Figura 4-28 Músculo redondo mayor.
  • 33. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 137 Figura 4-29 Compresión con pinzamiento del músculo redondo mayor (opción de cubrimiento n.o 7). prono, o detrás, si está en sedestación, fren- te a la axila del lado que debe tratarse. ■ Agarre el haz de músculos que forma el borde posterior de la axila (dorsal ancho y redondo mayor). ■ Localice el redondo mayor superior y medialmente respecto del dorsal ancho. ■ Apriete este haz firmemente. Explore la cara posterior del haz con el pulgar, com- primiendo cuando sea necesario y mante- niendo la presión hasta su liberación (Fig. 4-29). Explore la cara anterior del haz con las yemas de los dedos, comprimien- do y manteniendo hasta la liberación muscular, según sea necesario. ■ Trabaje el haz muscular con un movi- miento de masaje entre el pulgar y las yemas de los otros dedos. MOVIMIENTO VIGOROSO ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto al pacien- te, frente al hombro que debe tratar. ■ Coloque el pulgar de la mano primaria contra el borde lateral de la escápula, cerca del ángulo inferior (Fig. 4-30). ■ Presionando profunda y medialmente, deslice el pulgar superiormente hacia la axila. Continúe hasta que el pulgar alcan- Figura 4-30 Presión deslizada del músculo redondo mayor ce el húmero. (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 34. 138 Parte II Método de tratamiento Deltoides Inserciones Deltoideus ■ Medialmente, en el tercio lateral de la cla- vícula, el borde lateral del acromion, el Etimología Similar a la letra griega delta (es decir, borde inferior de la espina de la escápula. triangular). ■ Lateralmente, en la cara lateral de la diá- fisis del húmero, un poco por encima de su parte media (tuberosidad deltoidea). Visión general Las tres caras del deltoides (Fig. 4-31) coronan el Acciones hombro sobre la cabeza del húmero y proporcionan gran parte de la fuerza que inicia el movimiento del Abducción, flexión, extensión y rotación del brazo en flexión y abducción. Esta distribución trilate- brazo. ral hace que las caras anterior y posterior del deltoides sean antagonistas entre sí. El deltoides medio trabaja estrechamente con el supraespinoso en la abducción. Área de irradiación Los deltoides ocasionan puntos problemáticos frecuen- Irradia localmente sobre la zona muscular. tes, pero son fáciles de tratar con una presión deslizada. Los puntos desencadenantes del deltoides se interpretan a menudo como bursitis (inflamación del líquido que llena la bolsa sinovial que sirve como colchón bajo el Otros músculos a explorar músculo). ■ Los músculos del manguito de los rota- Nota: las tres caras del deltoides se señalan a menu- dores, especialmente el infraespinoso. do como si fuesen tres músculos distintos. ■ Redondo mayor. ■ Pectoral mayor. Acromion Clavícula M. deltoides M. deltoides anterior anterior M. deltoides medio M. pectoral mayor M. deltoides posterior Espina de la escápula Tuberosidad deltoidea M. trapecio Figura 4-31 Anatomía del músculo deltoides.
  • 35. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 139 ■ Recoloque la mano lateralmente y repita Terapia manual el procedimiento, moviéndose hacia el PRESIÓN DESLIZADA (FIG. 4-32) deltoides lateral y girando la mano cuan- ■ El paciente se coloca en decúbito supino. do sea preciso. El terapeuta permanece de pie junto a la ■ Continúe repitiendo el procedimiento con cabeza del paciente, frente al hombro que la mano moviéndose debajo del hombro, debe tratar. sobre el deltoides posterior y presionando ■ Coloque los nudillos, las yemas de los hacia arriba, hasta que se haya tratado dedos o el pulgar en la cara más superior todo el deltoides. del deltoides anterior en su borde medial. ■ Puede tratar el deltoides posterior cuando ■ Presionando profundamente, deslícese el paciente esté en decúbito prono. inferiormente sobre el músculo hasta su inserción en el húmero. A B C D Figura 4-32 Presión deslizada en todas las caras del deltoides: (desde la izquierda) anterior (A), media (nudillos) (B), media (yemas de los dedos) (C) y posterior (D) (opciones de cubrimiento n.o 2 y n.o 7).
  • 36. 140 Parte II Método de tratamiento EL MANGUITO DE LOS ROTADORES El manguito de los rotadores se conoce mejor probable- humeral. Es activo en esta capacidad durante todas las mente por las frecuentes lesiones en los atletas, espe- actividades del manguito de los rotadores, como la suje- cialmente los lanzadores de béisbol y los quarterback ción de un objeto pesado con la mano o trabajar con los del fútbol americano, por la exigencia de fuerza para el brazos levantados. Las personas que transportan objetos lanzamiento. El manguito de los rotadores toma su pesados, como maletas o incluso portafolios, tienen pro- nombre del “manguito” de los tendones de estos cuatro bablemente problemas con el supraespinoso. Los movi- músculos que se insertan uno al lado del otro en la cabe- mientos repetidos también causan problemas en el man- za del húmero. El acrónimo tradicional para recordar los guito de los rotadores, como la utilización del ratón de músculos del manguito de los rotadores es SIRS: ordenador durante mucho tiempo. supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Inserciones ■ Medialmente, en la fosa supraespinosa de Supraespinoso la escápula. ■ Lateralmente, en el tubérculo mayor del Supraspinatus húmero. Etimología Del latín supra, encima + spina, espina; “encima de la espina (de la escápula)”. Acciones Inicia la abducción del brazo. Visión general El supraespinoso (Fig. 4-33) es un músculo sorpren- dentemente pequeño teniendo en cuenta las demandas Área de irradiación que tiene. Funciona con el deltoides medio en la abduc- ción del brazo, pero la mayoría de sus problemas proce- Sobre el hombro, la zona del deltoides medio den de su función para estabilizar la articulación gleno- y hacia la cara radial del brazo. M. supra- Fosa supraespinosa espinoso Tubérculo mayor del húmero M. supraespinoso Acromion M. infraespinoso M. redondo menor Figura 4-33 Músculo supraespinoso.
  • 37. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 141 ■ Presionando profunda e inferiormente, mueva el pulgar lateralmente por el múscu- lo, presionando el dedo dentro de la depre- sión formada por la espina de la escápula, hasta que el pulgar tope con el acromion. ■ Este procedimiento puede realizarse tam- bién con las yemas de los otros dedos o el codo (Fig. 4-35). COMPRESIÓN ■ El paciente puede permanecer en decúbi- to prono o en sedestación. El terapeuta está de pie junto al paciente. Figura 4-34 Presión deslizada del músculo supraespinoso ■ Se coloca la mano del paciente del lado (opción de cubrimiento n.o 7). que debe tratarse detrás de su espalda, por la cintura, hasta girar internamente el hombro (Fig. 4-36 A). Otros músculos a explorar ■ Presione el pulgar profundamente a tra- ■ Deltoides medio. vés del deltoides medio bajo el acromion, ■ Otros músculos del manguito de los rota- hasta que se tope con la inserción del ten- dores, especialmente el infraespinoso. dón del supraespinoso, en la cabeza del húmero. Mantenga la presión hasta su liberación (Fig. 4-36 B). Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta está de pie junto a la cabeza del paciente, en el lado que debe tratar. ■ Coloque el pulgar de la mano primaria en el extremo medial del músculo, en el ángulo superior de la escápula (Fig. 4-34). A B Figura 4-35 Presión deslizada del músculo supraespinoso Figura 4-36 Compresión de la inserción del músculo con el codo (opción de cubrimiento n.o 7). supraespinoso (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 38. 142 Parte II Método de tratamiento Infraespinoso Inserciones Infraspinatus ■ Medialmente, en la fosa infraespinosa de la escápula. ■ Lateralmente, en el tubérculo mayor del Etimología Del latín, infra, debajo + spina, espina, “debajo de la espina (de la escápula)”. húmero. Acciones Visión general Extiende el brazo y rota externamente el El infraespinoso (Fig. 4-37) es un músculo rotador hombro. externo y estabilizador de la articulación glenohumeral durante los movimientos del brazo. Es un punto fre- cuente de problemas, que habitualmente remite dolor a Área de irradiación la cara exterior del brazo superior, desde puntos desenca- A lo largo del borde medial de la escápula, denantes situados a lo largo de la espina de la escápula sobre la zona del deltoides medio o anterior, y su borde medial. o ambos, y hacia la cara radial del brazo, hasta los dos o tres primeros dedos. Otros músculos a explorar Fosa infraespinosa M. supraespinoso ■ Deltoides. Tubérculo mayor ■ Otros músculos del manguito de los rota- del húmero dores. ■ Bíceps braquial. M. infraespinoso ■ Coracobraquial. M. redondo Terapia manual mayor PRESIÓN DESLIZADA (1) ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto al hombro Figura 4-37 Músculo infraespinoso. del paciente opuesto al lado que debe tra- tar, frente al hombro que debe tratar. A B Figura 4-38 Presión deslizada del músculo supraespinoso con las yemas de los dedos (A) y los nudillos (B) (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 39. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 143 PRESIÓN DESLIZADA (2) ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente, frente a su escápula. ■ Coloque el pulgar en el ángulo inferior de la escápula. ■ Presionando firmemente el músculo, des- lice el pulgar hacia el borde lateral de la escápula (Fig. 4-39) hasta la espina, y luego, siga el músculo hasta el húmero. ■ Cualquiera de los dos métodos anteriores puede realizarse con el codo (Fig. 4-40). Figura 4-39 Presión deslizada del músculo infraespinoso COMPRESIÓN desde el ángulo inferior (opción de cubrimiento n.o 7). ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie frente ■ Coloque las yemas de los dedos (Fig. 4- al hombro del paciente que debe tratar. 38 A), los nudillos (Fig. 4-38 B) o el pul- ■ Coloque el pulgar en el músculo, en su gar sujetado en el músculo, en el borde borde medial, inferiormente respecto de medial de la escápula, justo debajo de la la raíz de la espina de la escápula, y pre- raíz de la espina escapular. sione profundamente. ■ Presionando profundamente, deslícese ■ Repita el procedimiento cambiando la lateralmente por el músculo, inferiormen- posición del pulgar lateralmente, mante- te respecto de la espina de la escápula niendo la presión hasta la liberación mus- hasta la inserción en la cara posterior de cular, según sea necesario. la cabeza del húmero. ■ Cuando haya llegado al borde lateral de ■ Coloque la mano inferiormente respecto la escápula, comience cambiando la posi- del punto inicial y repita el método anterior. ción del pulgar inferiormente a lo largo Continúe inferiormente por la escápula, del borde lateral de la escápula de la cambiando el ángulo cuando sea necesario, misma manera hasta que alcance el ángu- hasta que haya tratado todo el músculo. lo inferior de la escápula (Fig. 4-41). Figura 4-40 Presión deslizada del músculo infraespinoso Figura 4-41 Compresión del músculo infraespinoso con el codo (opción de cubrimiento n.o 7). con el pulgar (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 40. 144 Parte II Método de tratamiento Redondo menor Inserciones Teres minor ■ Medialmente, en los dos tercios superio- res del borde lateral de la escápula. ■ Lateralmente, en el tubérculo mayor del Etimología Del latín teres, redondo y liso húmero, debajo del infraespinoso. Visión general Acciones El redondo menor (Fig. 4-42) es básicamente un múscu- lo auxiliar del infraespinoso. Tiene la misma función y Aduce y rota externamente el hombro. cuando posee puntos desencadenantes, irradia dolor a la misma área (cara externa del tercio superior del brazo). M. supraespinoso Borde lateral de la escápula Tubérculo mayor del húmero M. infraespinoso M. redondo menor Figura 4-42 Músculo redondo menor.
  • 41. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 145 Área de irradiación Terapia manual Sobre la parte superior y externa del brazo. PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito pro- no. El terapeuta se sitúa de pie junto al lado del paciente que debe tratar, frente a Otros músculos a explorar su hombro. ■ Otros músculos del manguito de los rota- ■ Utilice el pulgar para localizar el múscu- dores, especialmente el infraespinoso. lo alrededor del punto medio del borde ■ Redondo mayor. lateral de la escápula, entre el redondo ■ Deltoides medio. mayor y el infraespinoso (Fig. 4-43). ■ Presionando firmemente con el pulgar sujetado por la otra mano, deslícelo por el músculo hasta su inserción en la cara pos- terior del húmero. Figura 4-43 Presión deslizada del músculo redondo menor (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 42. 146 Parte II Método de tratamiento Subescapular Inserciones Subescapularis ■ Medialmente, en la fosa subescapular. ■ Lateralmente, en el tubérculo menor del Etimología Del latín sub, bajo + scapula, omóplato. húmero. Visión general Acciones El subescapular (Fig. 4-44) es un rotador interno del Rotación interna del hombro. hombro y un estabilizador de la articulación gleno- humeral. Se tensa cuando se levanta el hombro repetida- mente. La incapacidad para levantar el brazo totalmen- te por encima de la cabeza puede ser un signo de tensión en el subescapular. M. elevador de la escápula M. romboides menor M. romboides mayor Fosa subescapular M. subescapular Tubérculo M. subescapular menor del húmero M. redondo mayor Inserción del músculo serrato Figura 4-44 Músculo M. dorsal ancho anterior subescapular.
  • 43. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 147 ■ Abduzca el brazo del paciente, doblándolo Área de irradiación por el codo, y gírelo internamente (con la Sobre la escápula, detrás de la axila, a lo palma de la mano hacia arriba) hasta 45º. largo de la parte posterior del brazo y hasta la ■ Coloque la mano secundaria en el borde muñeca. medial de la escápula, presionando la escápula lateral y superiormente. ■ Coloque las yemas de los dedos de la Otros músculos a explorar mano dominante bajo el haz muscular que forma la parte posterior de la axila, pre- ■ Otros músculos del manguito de los rota- sionando medialmente respecto del haz dores. en el subescapular (Fig. 4-45). ■ Redondo mayor. ■ Presionando firmemente el músculo, des- lice las yemas de los dedos desde la cara Terapia manual superior a la inferior del músculo (o vice- versa, según su conveniencia), cubriendo PRESIÓN DESLIZADA (1) tanto músculo como pueda. ■ El paciente descansa en decúbito prono. El terapeuta permanece de pie junto al paciente, frente al hombro que debe tratar. Figura 4-45 Presión deslizada del músculo subescapular (1) (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 44. 148 Parte II Método de tratamiento A B Figura 4-46 Acceso del músculo subescapular en un paciente en sedestación; con el pulgar (A), con las yemas de los dedos (B), y con la cadera y las rodillas del paciente flexionadas y los brazos rodeando éstas C (C) (opción de cubrimiento n.o 16).
  • 45. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 149 Figura 4-47 Compresión de la cara inferior del músculo subescapular (opción de cubrimiento n.o 7). ■ Esta técnica puede realizarse también con el paciente en sedestación en el borde de la mesa, o con las piernas flexionadas con ayuda de los brazos (Fig. 4-46 C), y utili- zando el pulgar (Fig. 4-46 A) o las yemas de los dedos (Fig. 4-46 B). COMPRESIÓN Figura 4-48 Presión deslizada del músculo subescapular ■ Para alcanzar la parte inferior del múscu- (opción de cubrimiento n.o 3). lo, doble el brazo del paciente por el codo 45º detrás de la espalda. ■ Levante el hombro con la mano alejada. ■ Introduzca las yemas de los dedos de la ■ Coloque la mano alejada bajo la escápula mano más próxima debajo del ángulo del paciente con las yemas de los dedos inferior de la escápula y presione hacia dobladas sobre el borde medial, tirando arriba (Fig. 4-47). lateralmente de la escápula. ■ Con las yemas de los dedos de la mano PRESIÓN DESLIZADA (2) próxima, presione firmemente debajo de ■ El paciente permanece en decúbito supi- la axila, en la cara inferior de la escápula no con el brazo abducido. El terapeuta (Fig. 4-48). permanece de pie junto al paciente frente ■ Deslice las yemas de los dedos lentamente, a su hombro. inferior o superiormente por el músculo.
  • 46. 150 Parte II Método de tratamiento LOS MÚSCULOS DE LAS COSTILLAS ducir dolor en el lado del pecho y hacia abajo, en el Serrato anterior brazo, de una manera similar a la del pectoral menor, y Serratus anterior se trata más fácilmente junto con este músculo. Etimología Del latín, serra, sierra + anterior, más hacia Inserciones delante. ■ Inferiormente, en el centro de la cara late- ral de las ocho a nueve primeras costillas. Visión general ■ Superiormente, en los ángulos superior e El serrato anterior (Fig. 4-49) trabaja con los múscu- inferior y en el borde medial intermedio los pectorales y es opuesto a los romboides. Puede pro- de la escápula. Visión anterior de la escápula Lugar de inserción del m. serrato anterior en la escápula medial M. subescapular M. serrato anterior M. redondo M. dorsal ancho mayor M. dorsal ancho M. serrato anterior Figura 4-49 Músculo serrato anterior.
  • 47. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 151 Acciones Gira la escápula y tira de ella hacia delante; eleva las costillas. Área de irradiación Hacia el lado del tórax, en la mitad de la caja torácica, hacia la cara cubital del brazo y hasta los dos últimos dedos, y medialmente respecto del ángulo inferior de la escápula. Otros músculos a explorar ■ Dorsal ancho. ■ Redondo mayor. ■ Pectoral menor. ■ Romboides. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito lateral sobre el lado que no debe tratarse. El tera- peuta se sitúa de pie frente al pecho del paciente. ■ Coloque una mano en el lado de la caja Figura 4-50 Presión deslizada del músculo serrato anterior torácica del paciente, con los dedos sobre en decúbito lateral (opción de cubrimiento n.o 15). la escápula y el pulgar descansando en la novena costilla. ■ Presionando profundamente, deslice el pulgar formando un arco hacia la escápu- la, hasta que alcance el ángulo inferior. ■ Mueva el pulgar hacia la costilla superior y repita el proceso (Fig. 4-50), finalizan- do cada vez un poco más arriba en el borde lateral de la escápula. Cuando loca- lice el haz muscular que forma el borde posterior de la axila, deje resbalar el pul- gar por debajo del mismo.
  • 48. 152 Parte II Método de tratamiento Serrato posteroinferior Acciones Serratus posterior inferior Desplaza las costillas inferiores hacia atrás y hacia abajo. Etimología Del latín serra, sierra + posterior, hacia la espalda + inferior, más bajo. Área de irradiación Irradia localmente por todo el músculo. Visión general El serrato posteroinferior (Fig. 4-51) ayuda a la rota- ción y la extensión del tronco, así como a la respiración. Su punto desencadenante más frecuente se irradia local- Otros músculos a explorar mente. ■ Cuadrado lumbar. ■ Iliocostal torácico. ■ Psoas mayor. Inserciones ■ Recto del abdomen. ■ Medial e inferiormente, con el dorsal ■ Piramidal. ancho, desde la apófisis espinosa de las ■ Diafragma. dos vértebras inferiores torácicas y las dos o tres lumbares superiores. ■ Lateral y superiormente, en los bordes inferiores de las cuatro últimas costillas. Apófisis espinosa, D11 M. serrato posteroinferior Figura 4-51 Músculo serrato posteroinferior.
  • 49. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 153 Figura 4-52 Presión deslizada del músculo serrato posteroinferior (opción de cubrimiento n.o 7). ■ Mueva las yemas de los dedos hasta las Terapia manual dos vértebras torácicas inferiores y repita PRESIÓN DESLIZADA el procedimiento (Fig. 4-52). ■ El paciente permanece en decúbito supi- ■ En lugar de las yemas de los dedos puede no; el terapeuta se sitúa de pie junto a las emplear el pulgar, el codo o los nudillos. caderas del paciente, opuestas al lado que debe tratar. COMPRESIÓN ■ Coloque las yemas de los dedos sujetas ■ Palpe el área sobre el músculo con el pul- por la otra mano en las primeras costillas gar o las yemas de los otros dedos sujeta- lumbares. das por la otra mano, hasta que el paciente ■ Presione profundamente el músculo, comunique un dolor agudo e irradiante. moviendo las yemas diagonalmente (in- ■ Comprima este punto con el pulgar o el ferior y lateralmente) sobre las dos cos- codo hasta que cese el dolor (Fig. 4-53). tillas inferiores. Figura 4-53 Compresión de un punto desencadenante en el músculo serrato posteroinferior con el pulgar (opción de cubrimiento n.o 7).
  • 50. 154 Parte II Método de tratamiento Comience por analizar la práctica respiratoria del Músculos de la respiración paciente. Aunque los hombros se eleven ligeramente y el tórax superior se expanda un poco, la expansión debe Muchas personas, si no todas, no respiran adecuada- producirse desde abajo, en lugar de desde arriba. El tórax mente. Existen muchas teorías que explican por qué la superior y los hombros deben elevarse ligeramente por gente aprende incorrectamente las técnicas de la respi- la expansión de la caja torácica inferior, en lugar de ración, pero quedan fuera del ámbito de este libro. Sin hacerlo por la de los escalenos. Si el movimiento de la embargo, el terapeuta clínico está en una excelente respiración expande el abdomen y la caja torácica inferior, posición para que los pacientes vuelvan a aprender las seguido de una expansión moderada del tórax superior y técnicas de la respiración. una elevación ligera de los hombros, el paciente respira Dos cosas son necesarias: primero, el terapeuta debe adecuadamente y por tanto usted sólo tiene que trabajar trabajar con los músculos de la respiración de manera con los músculos de la respiración para aflojarlos y que estén libres de contracciones y de puntos desenca- relajarlos. Sin embargo, si el abdomen se contrae, los denantes, con un buen tono muscular y que puedan hombros se elevan notablemente y el tórax superior se moverse libremente. Segundo, el terapeuta debe enseñar expande pronunciadamente, debe enseñar al paciente la al paciente una buena técnica de respiración y recomen- mecánica de la respiración. darle que la practique fuera de la consulta. La mayoría de las personas suele respirar desde el Terapia manual cuello, los hombros y el tórax superior, dejando que la caja torácica superior se expanda mientras se contraen VALORACIÓN INICIAL los músculos abdominales. Este hábito se denomina ■ El paciente puede permanecer en bipe- “respiración paradójica” porque el abdomen está con- destación (Fig. 4-54), sedestación o en traído en lugar de expandido. En la respiración decúbito supino (Fig. 4-55). correcta, el esternón, la caja torácica inferior y el ■ Pida al paciente que respire profunda- abdomen se expanden. Esta técnica se denomina “res- mente mientras usted observa los hom- piración diafragmática”. bros, el tórax y el abdomen. La respiración diafragmática traslada aire a los pul- ■ Si el paciente respira paradójicamente, mones a mayor profundidad y aumenta la eficacia res- verá elevarse pronunciadamente los hom- piratoria. Requiere menos esfuerzo y es más eficaz que bros, expandirse notablemente el tórax la respiración con el “tórax superior”, también es más superior y contraerse el abdomen (Fig. 4- relajante y aumenta la resistencia respiratoria. Los can- 54 A) (Fig. 4-55 A). tantes y los músicos profesionales aprenden este tipo ■ Si el paciente respira diafragmáticamente, de respiración, que mejora la calidad de su voz. ¡Esta verá expandirse el abdomen y la caja torá- última ventaja puede comprobarse no sólo en los can- cica inferior, elevarse ligeramente los tantes de ópera sino también en el llanto intenso de un hombros y expandirse moderadamente el bebé! tórax superior (Fig. 4-54 B) (Fig. 4-55 B).
  • 51. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 155 A Pliegue inguinal A B Figura 4-54 Paciente en bipedestación para analizar su respiración: inhalación (A) paradójica y (B) diafragmática. B ■ Observe la delineación más clara de los Figura 4-55 Paciente en decúbito supino para analizar su respiración: Inhalación (A) paradójica y (B) diafragmática pliegues abdominales (Fig. 4-54 B) cuan- (opción de cubrimiento n.o 2). do se expande el abdomen, y su aplana- miento cuando se contrae. ■ Antes de proceder a la enseñanza de la respiración, libere todo el aparato respira- torio con un trabajo miofascial sobre el tórax y con una terapia manual en los músculos de la respiración. Primero explore el diafragma. Coloque la mano en el abdomen con los dedos señalando superiormente, en el extremo del borde costal. Cuando el paciente exhale, presio- ne con los dedos por debajo del arco cos- tal en dirección superior (Fig. 4-56). Repita este método en el lado opuesto. La tensión o el dolor indican una contracción y la probable actividad de un punto des- encadenante en el mecanismo de la respi- ración que puede causar dolor y evitar Figura 4-56 Exploración del diafragma (opción de que la respiración sea cómoda. cubrimiento n.o 2).
  • 52. 156 Parte II Método de tratamiento LIBERACIÓN MIOFASCIAL DEL TÓRAX (1) ■ Pida al paciente situado en decúbito supi- no que levante los brazos por encima de la cabeza. ■ Coloque una mano plana en el tórax del paciente, medial respecto de la axila, con los dedos señalando superiormente. Cru- ce la otra mano por encima y colóquela en el tórax, inferiormente respecto de la primera, con los dedos señalando infe- riormente (Fig. 4-57). ■ Deje que las manos se hundan suavemen- te en el tejido hasta que perciba la fascia superficial subyacente. Presione con las dos manos suavemente, separándolas para estirar la fascia. Mantenga la presión hasta que perciba su liberación. ■ Mueva las manos medialmente un palmo de ancho y repita el proceso. ■ Repita el procedimiento hasta el esternón, y luego cambie al otro lado del paciente. ■ En las pacientes con mamas desarrolla- das, cese el procedimiento al llegar a éstas y continúe por el lado medial. Figura 4-57 Liberación miofascial del tórax (1) (opción de cubrimiento n.o 3).
  • 53. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 157 Figura 4-58 Liberación miofascial del tórax (2) (opción de cubrimiento n.o 2). LIBERACIÓN MIIOFASCIAL DEL TÓRAX (2) ■ Sitúese de pie junto a la cabeza del paciente. ■ Coloque una mano plana en el tórax de éste con el talón de la mano descansando en el esternón, debajo del manubrio, y los dedos señalando lateralmente. ■ Cruce la otra mano por encima y coló- quela cerca de la primera, con los dedos señalando lateralmente en la otra direc- Figura 4-59 Trabajo fascial del tórax (3) con la mano (opción ción (Fig. 4-58). de cubrimiento n.o 2). ■ Deje que sus manos se hundan suave- mente en el tejido hasta que perciba la fascia superficial subyacente. Presione manubrio, con los dedos señalando infe- con las dos manos suavemente separán- riormente (Fig. 4-59). dolas y estirando la fascia. Mantenga esta ■ Presionando con firmeza el tejido, desli- presión hasta que perciba su liberación. ce la mano lentamente hacia el esternón, ■ Desplace las manos inferiormente un hasta que el talón de la mano llegue al palmo de ancho y repita el proceso. extremo inferior del mismo. ■ Continúe este procedimiento hasta el extremo inferior del esternón. TRABAJO FASCIAL EN EL TÓRAX (3) Nota: No presione el apéndice xifoides. ■ Coloque una mano plana en el esternón Puede romperse con la presión. del paciente, inferiormente respecto del
  • 54. 158 Parte II Método de tratamiento Figura 4-60 Trabajo fascial del tórax (4) con el pulgar (opción de cubrimiento n.o 2). TRABAJO FASCIAL EN EL TÓRAX (4) TRABAJO FASCIAL DEL TÓRAX (5) ■ Coloque el pulgar sobre el esternón del ■ Situándose de pie junto al paciente en paciente, inferiormente respecto del decúbito supino, junto a su tórax, coloque manubrio. una mano plana sobre la parte superior ■ Presionando firmemente el tejido, deslice del tórax, en el lado opuesto del cuerpo, el pulgar hacia abajo, lentamente por el descansando el talón de la mano sobre el esternón (Fig. 4-60) hasta su extremo esternón, debajo del manubrio. inferior. ■ Presionando el tejido fundamentalmente con el talón de la mano, deslice ésta en dirección contraria a usted (Fig. 4-61), Nota: no presione el apéndice xifoides. siguiendo la curva del cuerpo, tan lejos Puede romperse con la presión. como pueda hacerlo cómodamente. Figura 4-61 Trabajo fascial del tórax (5) con la mano (opción de cubrimiento n.o 2).
  • 55. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 159 A Figura 4-62 Trabajo fascial del tórax (5) en una paciente con mamas desarrolladas (opción de cubrimiento n.o 2). ■ Desplace la mano un palmo inferiormen- te sobre el pecho y repita el proceso, con- tinuando hasta la caja torácica inferior. ■ En el caso de una paciente con mamas desarrolladas, realice este método hasta el tejido mamario y continúe por debajo B de éstas (Fig. 4-62). Figura 4-63 Trabajo fascial en el tórax (6) en un paciente en decúbito lateral: (A) posición inicial (B) sobre el hombro (opción de cubrimiento n.o 15). TRABAJO FASCIAL EN EL TÓRAX (6) ■ El paciente permanece en decúbito late- ral. ■ El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente, a la altura de su cintura. ■ Coloque una mano sobre la caja torácica inferior, la cresta ilíaca o la espalda, para ■ Desde el mismo punto inicial, repita el estabilizar al paciente. Coloque la otra procedimiento hasta la axila. mano en la caja torácica lateral, con los ■ Desde el mismo punto inicial, cambie la dedos señalando diagonalmente hacia el posición de las manos según sea necesa- hombro opuesto del paciente (Fig. 4-63 A). rio, y repita el procedimiento directamen- ■ Presionando profundamente el tejido con te por todo el lateral del paciente sobre el toda la palma de la mano, deslice la mano borde posterior de la axila hasta la zona diagonalmente sobre la caja torácica del deltoides (Fig. 4-63 B). hasta el esternón (o hasta el tejido mama- ■ Desde el mismo punto inicial, repita este rio en una paciente con las mamas de- método sobre el tórax posterior hasta la sarrolladas). escápula.
  • 56. 160 Parte II Método de tratamiento Diafragma Inserciones Diaphragma ■ Anteriormente, en el esternón. ■ Posteriormente, en los cuerpos de las vér- Etimología Del griego, dia, a través de + phragma, recinto. tebras lumbares superiores. ■ Periféricamente, en el borde costal. ■ En el centro, el tendón central está atra- Visión general vesado por la aorta, la vena cava y el esó- fago. El diafragma (Fig. 4-64) es una cúpula formada por teji- ■ Posteriormente, los ligamentos arqueados do muscular y conectivo, que separa la cavidad torácica de permiten el paso del psoas mayor y el la abdominal. Es el músculo principal de la inspiración. cuadrado lumbar. Tendón central Abertura para la vena cava Abertura para la aorta y el esófago Inserciones Inserciones lumbares costales (ligamentos arqueados) Figura 4-64 Anatomía del diafragma.
  • 57. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 161 Acciones Eleva y expande el borde costal inferior y eleva las costillas, expandiendo el abdomen y bajando la caja torácica inferior durante la inspiración. Área de irradiación “Punzadas en el costado”, dolor de pecho, subesternal o a lo largo del borde inferior de las costillas. A Otros músculos a explorar ■ Intercostales. ■ Escalenos. ■ Pectoral mayor. ■ Pectoral menor. ■ Recto abdominal. Terapia manual LIBERACIÓN ■ Situándose de pie junto al mismo nivel de la cintura del paciente, coloque una o ambas manos en la base del lado opuesto de la caja torácica, con el pulgar, el pul- gar sujetado con la otra mano o las yemas B de los dedos contra la costilla inferior. Figura 4-65 Liberación del diafragma con el pulgar (A) o el ■ Pida al paciente que inhale profundamen- pulgar sujetado con la otra mano (B) (opción de cubrimiento te y luego exhale lentamente. n.o 2). ■ Cuando exhale el paciente, presione el pulgar (Fig. 4-65 A), el pulgar sujetado con la otra mano (Fig. 4-65 B), o las yemas de los dedos, profundamente bajo la caja torácica inferior, levantándola y llevándola hacia fuera. ■ Cambie hacia el otro lado del paciente y repita el procedimiento.
  • 58. 162 Parte II Método de tratamiento Serrato posterosuperior M. serrato Apófisis Serratus posterior superior posterosuperior espinosa, D1 Etimología Del latín serra + posterior, hacia la espalda + superior, más alto. Visión general El serrato posterosuperior (Fig. 4-66) ayuda a la respi- ración al elevar las costillas a las que está unido. Tenga en cuenta que el brazo del paciente debe elevarse para poder acceder a su punto desencadenante más frecuente. Inserciones Figura 4-66 Anatomía del músculo serrato posterosuperior. ■ Medialmente, en la apófisis espinosa de las dos vértebras cervicales inferiores y las dos torácicas superiores. Área de irradiación ■ Lateralmente, en el lado lateral de los ángulos de la segunda a la quinta costillas. Sobre la mitad superior de la escápula, en el tórax anterior, por las caras dorsal y cubital del brazo hasta el dedo meñique. Acciones Eleva la segunda a la quinta costillas para Otros músculos a explorar ayudar en la inspiración. ■ Romboides. ■ Músculos del manguito de los rotadores. ■ Redondo mayor. ■ Pectoral menor. ■ Deltoides posterior y medio.
  • 59. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 163 Figura 4-67 Compresión de un punto desencadenante en el músculo serrato posterosuperior (opción de cubrimiento n.o 7). de la apófisis espinosa de la sexta vér- Terapia manual tebra cervical. Presionando profunda- PRESIÓN DESLIZADA Y COMPRESIÓN mente, deslice la mano diagonalmente ■ El paciente permanece en decúbito supi- hacia abajo, tanto como la escápula lo no, con el brazo del lado que debe tratar- permita. se abducido y extendido para girar el ■ Repita el proceso en la séptima vértebra ángulo superior de la escápula hacia cervical y en las dos primeras torácicas. abajo, con el fin de exponer más masa ■ El punto desencadenante más frecuente muscular. El terapeuta se sitúa de pie de este músculo se encuentra en el área junto a la cabeza del paciente, del lado más próxima a las costillas, que se descu- opuesto al que debe tratarse. bre al girar la escápula. Si existe este ■ Coloque las yemas de los dedos o el punto, comprímalo y mantenga la presión pulgar sujetado por la otra mano cerca hasta su liberación (Fig. 4-67).
  • 60. 164 Parte II Método de tratamiento miento mediolateral y son activos en la Intercostales rotación de la columna torácica. Intercostales Área de irradiación Etimología Del latín, inter, entre + costa, costilla. Localmente, suelen extender el dolor ante- riormente. Visión general Los intercostales (Fig. 4-68) tienen funciones tanto respi- Otros músculos a explorar ratorias como posturales, y sus funciones precisas son bas- ■ Diafragma. tante complejas. Básicamente, controlan la actividad de ■ Serrato posteroinferior. las costillas y, en consecuencia, tanto la inspiración como ■ Serrato anterior. la rotación torácica. Por ello, la liberación de los intercos- ■ Pectoral mayor. tales es una parte importante del trabajo en el tórax. ■ Pectoral menor. ■ Recto abdominal. Inserciones ■ Transverso abdominal. ■ Externos: Cada uno se inserta en el borde ■ Oblicuos externo e interno. inferior de una costilla y pasa oblicuamen- te en dirección inferior y anterior hacia el Terapia manual borde superior de la costilla inferior. ■ Internos: Cada uno se inserta en el borde Tratamiento anterior inferior de una costilla y pasa oblicuamen- Intercostales inferiores te en dirección inferior y posterior hacia el PRESIÓN DESLIZADA borde superior de la costilla inferior. ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ Nota: los intercostales externos no se ■ Situándose de pie junto al tórax del pacien- extienden totalmente hasta los cartílagos te, coloque el pulgar en la unión de la octa- costales excepto entre las costillas infe- va con la novena costillas, en el cartílago riores. En su lugar, hay fascia. costal del lado opuesto del cuerpo. ■ Los intercostales externos se contraen ■ Presionando entre las costillas y siguien- durante la inspiración; los internos, do la curva de éstas, deslice el pulgar len- durante la espiración. Ambos mantienen tamente tanto como pueda hacerlo con también tensión para resistir el movi- comodidad. MM. intercostales externos MM. intercostales internos Cartílago costal Figura 4-68 Anatomía de los músculos intercostales.
  • 61. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 165 ■ Cambie al otro lado del paciente y repita el proceso. ESTIRAMIENTO ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ Sitúese de pie junto al tórax del paciente. Pida al paciente que levante el brazo por encima de la cabeza, hasta tocar el hom- bro opuesto. ■ Coloque su mano más alejada de la cabe- za del paciente en la región axilar de éste, manteniendo una presión hacia arriba. ■ Coloque la otra mano en la parte lateral de la caja torácica del paciente, mante- niendo una presión hacia abajo. ■ Pida al paciente que respire profunda- mente. Cuando el paciente inhale, utilice la mano de la caja torácica para resistir la elevación de las costillas. ■ Cuando el paciente exhale, presione las costillas hacia abajo y pida al paciente que lleve el brazo al hombro opuesto Figura 4-69 Presión deslizada de los músculos intercostales (Fig. 4-71). (opción de cubrimiento n.o 2). ■ Mueva el pulgar superiormente, hacia el siguiente espacio intercostal, y repita el procedimiento (Fig. 4-69). ■ A medida que llega a la zona ocupada por el pectoral mayor, y las mamas en la mujer, continúe su movimiento sólo mientras sea capaz de percibir el espacio intercostal (Fig. 4-70). Figura 4-70 Presión deslizada de los músculos intercostales Figura 4-71 Estiramiento de los músculos intercostales en una paciente (opción de cubrimiento n.o 2). inferiores (opción de cubrimiento n.o 2).
  • 62. 166 Parte II Método de tratamiento ■ Repita el proceso durante dos o tres ciclos ENSEÑANZA DE LA RESPIRACIÓN y luego, cambie al otro lado del paciente, DIAFRAGMÁTICA repitiendo todo el procedimiento. Una vez que todos los músculos del aparato respiratorio Intercostales superiores se hayan liberado, el paciente está listo para aprender la ESTIRAMIENTO técnica de la respiración diafragmática sin limitaciones ■ Sitúese de pie junto a la cabeza del pacien- musculares. Proceda lenta y pacientemente; es esencial te, que se encontrará en decúbito supino, un buen entendimiento con el paciente. El proceso puede con la mano del lado que debe tratarse parecer extraño y desarrollarse torpemente al principio, levantada por encima de la cabeza. como cualquier otra actividad. ■ Coloque una mano debajo de la espalda del El paciente debe sentir la expansión de la caja torá- paciente, en las costillas posterosuperiores. cica inferior y del abdomen; luego, indíquele que des- ■ Coloque la otra mano en la caja torácica place la expansión más profundamente hacia la cavidad superior del paciente. pélvica. El proceso de aprendizaje es, por supuesto, ■ Pida al paciente que respire lenta y profun- cinestético, por lo que puede explicarlo mejor colocan- damente. Tire de las costillas superiormen- do una mano sucesivamente en la caja torácica inferior, te (hacia usted) con la mano situada deba- el abdomen medio y el abdomen inferior, y pidiendo al jo del paciente; empuje las costillas ante- paciente que dirija la expansión respiratoria hacia su riores inferiormente (lejos de usted) con la mano, según se sitúa en cada una de estas zonas. mano situada en el tórax (Fig. 4-72). Recuerde que estas sensaciones son nuevas para el ■ Mantenga esta presión durante cinco a paciente. Sea alentador, paciente y comprensivo, refor- seis ciclos respiratorios o hasta que sien- zando cada paso en la dirección deseada. ta la liberación en la caja torácica. ■ Repita el proceso en el otro lado. Terapia manual Tratamiento posterior ■ El paciente puede permanecer en bipe- destación, en sedestación o en decúbito Los puntos desencadenantes posteriores en los intercos- supino. tales tienden a remitir dolor anteriormente y deben loca- ■ Pida al paciente que coloque sus manos lizarse y tratarse individualmente con compresión. detrás de la cabeza para neutralizar la participación de los hombros. ■ Situándose de pie junto al paciente en decúbito supino, coloque una mano (Fig. 4-73 A) en la caja torácica inferior. Alternativamente, de pie o sentado junto al paciente en bipedestación o sedesta- ción, coloque una mano en la caja toráci- ca anteroinferior y la otra en la posteroin- ferior (Fig. 4-74). ■ Pida al paciente que inhale lenta y pro- fundamente por la nariz, concentrándose en la respiración hacia su mano anterior. Continúe hasta que perciba movimiento en la caja torácica (Fig. 4-73 B). Refuerce verbalmente cada movimiento que perciba. Figura 4-72 Estiramiento de los músculos intercostales ■ Coloque una mano sobre el abdomen superiores (opción de cubrimiento n.o 2). superior del paciente, tapando su ombligo
  • 63. Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 167 A B C D E F Figura 4-73 Enseñanza de la respiración diafragmática a un paciente en decúbito supino: (A) caja torácica neutral, (B) caja torácica expandida, (C) abdomen medio neutro, (D) abdomen medio expandido, (E) abdomen inferior neutro, (F) abdomen inferior expandido (opción de cubrimiento n.o 2).
  • 64. 168 Parte II Método de tratamiento Figura 4-74 Enseñanza de la respiración diafragmática a un paciente en sedestación o bipedestación, al cual el terapeuta coloca sus manos en la caja torácica anterior o posterior, o en el abdomen. (Fig. 4-73 C). Si el paciente permanece parte superior del sacro del paciente. Pida a en bipedestación o en sedestación, coloque éste que inhale lenta y profundamente por la otra mano en la misma área de la espal- la nariz, concentrándose en la respiración da del paciente. Pida a éste que inhale hacia sus manos (las de usted). Continúe lenta y profundamente por la nariz, con- hasta que perciba la expansión del abdo- centrándose en la respiración hacia sus men (Fig. 4-73 F). Refuerce verbalmente manos (las de usted). Continúe hasta que cualquier movimiento que perciba. perciba la expansión del abdomen (Fig. 4-73 D). Refuerce oralmente cualquier Algunas personas entienden esta técnica muy rápi- movimiento que sienta. damente, mientras que otras la encuentran más difícil, ■ Coloque su mano en el abdomen inferior, de manera que tenga paciencia. Aconseje al paciente por encima del pubis (Fig. 4-73 E). Si el que practique estas técnicas en casa. Asegúrele que este paciente está en bipedestación o sedesta- tipo de respiración, una vez dominada, será más cómo- ción (Fig. 4-74), coloque la otra mano en la da y relajante que la anterior.