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  • 1. Un Acercamiento Osteopático para el Diagnóstico y Tratamiento Eileen L DiGiovanna
  • 2. ______________________________ ______________Prefacio__________ ________________________________ ________________________________ La instrucción de los estudiantes en los conceptos y principios de la medicina osteopática, así como en las técnicas de manipulación de la medicina, empezó en un pequeño edificio de madera en Kirksville, Missouri, hace casi 100 años hoy. Andrew Taylor Still fue el fundador y profesor de la escuela. Él escribió muchos de sus pensamientos e ideas, que más tarde fueron recogidos en los primeros libros de esta profesión. Desde ese momento, sólo unos pocos libros han sido publicados en la osteopatía, la mayor parte del proceso educativo, basándose en la instrucción personal y la demostración. Para añadir a esto, mucha de la información se encuentra dispersa en revistas oscuras no está disponible para todos. Aquellos textos que están disponibles se limitan generalmente a uno o unos pocos tipos de técnicas. Nuestro objetivo ha sido preparar un texto que organiza los conceptos y técnicas actualmente que se enseñan en un volumen completo que luego pueda servir como referencia para estudiantes de medicina osteopática, así como la práctica de los médicos. El resultado, es un libro que se presenta un método integrado para el diagnóstico y el tratamiento de los problemas somáticos y viscerales que se manifiesta en el soma. También hemos añadido una extensa sección sobre las aplicaciones prácticas para servir como una demostración de ejemplos de conceptos de osteopatía integrado en la gestión de algunas condiciones habituales. El enfoque osteopático para el diagnóstico y tratamiento único. Esperamos que este texto hará que sea más fácilmente accesible a todos los estudiantes de medicina osteopática. E.L.D. S.S. vii
  • 3. ___________________________________ __________Agradecimientos________ ___________________________________ ___________________________________ Deseamos reconocer la ayuda dado en la preparación de este libro por un grupo de becarios dedicados de los principios de osteopatía y la práctica de nuestro departamento. También queremos expresar nuestro agradecimiento a Anna Luna y Adele Gordon por su ayuda en la preparación y manejo de los manuscritos y la correspondencia. Un agradecimiento especial a la Escuela de Nueva York de medicina osteopática del Instituto de Tecnología de Nueva York lo que nos permitió el tiempo para completar este trabajo, como a Charles McCormick con J.B. Lippincott Company por que nos animó a hacerlo. Y, por supuesto, gracias a nuestros cónyuges, Joseph DiGiovanna, D. O., Y Lillian Schiowitz por estar allí. viii ___________________________________
  • 4. Contenido_____________________ ___________________________________ ___________________________________ __________________________________ 1. Introducción a la Medicina Osteopatica__________________________________________________ ¿Qué es la medicina osteopática? EILEEN 1. DiGIOVANNA Historia de la Osteopatía EILEEN 1. DiGIOVANNA La filosofía de la medicina osteopática DAVID J. MARTINKE Disfunción Somática EILEEN 1. DiGIOVANNA Mecanismos Neurofisiológicos relacionados con Diagnóstico osteopático y Tratamiento DENNIS J. DOWLING _________________________________________________________________________________________ 2. Los tejidos blandos ___________________________________ La Piel EILEEN 1. DiGIOVANNA Fascia NANCY BROUS Neurofisiología pertinentes para Manipulación Osteopatica PAULA D. SCARIATI Palpación EILEEN L. DiGIOVANNA ix ____________________________________________________________________________ 3. Simetría Estática x CONTENIDOS
  • 5. Simetría Estática STANLEY SCHIOWITZ Examen de Técnicas de Simetría Estática STANLEY SCHJOWJTZ _________________________________________________________________________________________ 4. Movimiento Espinal Movimiento Fisiológicos de la columna DENNIS J. DOWLING Biomecánica del movimiento articular STANLEY SCI-lIOWITZ Prueba de Movimientos DONALD E. PHYKITT ________________________________________________________________________________________ 5. Principios de las técnicas de manipulación osteopática Técnicas Miofascial TONI MURPHY Técnicas de energía muscular SANDRA D. YALE Contraesfuerzo EILEEN 1. DiGIOVANNA Técnicas de empuje EILEEN 1. DiGIOV ANNA Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ _____________________________________________________________________________________________ _ 6. Evaluación de la Espina Cervical Anatomía y Biomecánica funcional JONATHAN FENTON Prueba de movimientos SANDRA D. YALE ______________________________________________________________________________________________ 7. Tratamiento de la Espina Cervical________________________ _____ Técnicas Miofascial TONI MURPHY Técnicas de energía muscular NANCY BROUS Técnicas de Contraesfuerzo LILLIAN SOMNER Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER
  • 6. Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 8. Evaluación de la Espina Torácica Anatomía y Biomecánica Funcional JONATHON FENTON DONALD E. PHYKITT Prueba de Movimientos DONALD E. PHYKITT ______________________________________________________________________________________________ 9. Tratamiento de la Espina Torácica Técnicas Miofascial TONI MURPHY Técnicas de Energía Muscular LILLIAN SQMNER EILEEN L. DiGIOVANNA Técnicas de Contraesfuerzo EILEEN L. DiGIOVANNA LILLIAN SOMNER Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER PAULA D. SCARIATI Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 10. Evaluación de Espina Lumbar Anatomía y Biomecánica Funcional STANLEY SCHIOWITZ Prueba de Movimientos LISA R. CHUN ______________________________________________________________________________________________ 11. Tratamiento de la Espina Lumbar Técnicas Miofascial TONI MURPHY xi CONTENIDOS
  • 7. Técnicas de Energía Muscular SANDRA D. YALE NANCY BROUS Técnicas de Contraesfuerzo EILEEN L. DiGIOVANNA Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER PAULA D. SCARIATI Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 12. Evaluación de la Pelvis y Sacro Anatomía y Biomecanica Funcional STANLEY SCHIOWITZ Examen y Prueba de Movimientos DENNIS J. DOWLING Diagnóstico de Disfunción Somático Iliosacro MICHAEL J. DiGIOVANNA Diagnóstico de Disfunción Somático Sacroiliaca MICHAEL J. DiGIOVANNA Diagnóstico de Disfunción Somático Púbico MICHAEL J. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 13. Tratamiento de las disfunciones de la innominada Técnicas de Energía Muscular para Disfunciones Iliacas LISA R. CHUN Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para Disfunciones Iliacas BARRY ERNER Técnicas de Energía Muscular para Disfunciones Púbicas LISA R. CHUN Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para Disfunciones Púbicas BARRY ERNER ______________________________________________________________________________________________ 14. Tratamiento de Disfunciones Sacrales Técnicas de Energía Muscular LISA R. CHUN Técnicas de Contraesfuerzo para el Sacro y Pelvis EILEEN L. DiGIOVANNA CONTENIDOS xii
  • 8. Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER ______________________________________________________________________________________________ 15. Locomoción y Equilibrio La funcionalidad, biomecánica, y la importancia clínica de la marcha STANLEY SCHlOWITZ El desequilibrio postural y Terapia de Levantamiento235 EILEEN L. DiGIOVANNA JOSEPH A. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 16. Evaluación del Tórax Anatomía y Biomecánica Funcional DENNIS J. DOWLING Linfáticos: El líquido de la vida PAULA D. SCARIATI Evaluación del Tórax EILEEN L. DiGIOVANNA El Diafragma PAULA D. SCARIATI ______________________________________________________________________________________________ 17. El tratamiento de la caja torácica Técnicas de Energía Muscular para las Costillas EILEEN L. DiGIOVANNA Mostradores entrenan Técnicas para las Costillas EILEEN L. DiGIOVANNA Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para las Costillas BARRY ERNER Técnicas de recaudación de Costilla EILEEN L. DiGIOVANNA Técnicas de Levantamiento de Costillas ElLEEN L. DiGIOVANNA Bomba Linfática EILEEN L. DiGlOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 18. La Extremidad Superior El Hombro ElLEEN L. DiGIOVANNA El Codo ElLEEN L. DiGIOVANNA CONTENIDOS CONTENIDOS xii
  • 9. La Muñeca y la Mano ElLEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 19. Diagnóstico y Tratamiento de la Extremidad Superior La cintura escapular EILEEN L. DiGIOVANNA El Codo EILEEN L. DiGIOVANNA La Muñeca y la Mano EILEEN L. DiGIOVANNA Terapia de ejercicio para las extremidades STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 20. La extremidad inferior La articulación de Cadera STANLEY SCHIOWITZ La articulación de Rodilla STANLEY SCHIOWITZ Las articulaciones de Pie y Tobillo STANLEY SCHIOWITZ ______________________________________________________________________________________________ 21. Diagnóstico y Tratamiento de Extremidad Inferior La Cadera STANLEY SCHIOWITZ La Rodilla STANLEY SCHIOWITZ El Pie y Tobillo STANLEY SCHIOWITZ Terapia de Ejercicio para la Extremidad Inferior STANLEY SCHIOWITZ ALBERT R. DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 22. La articulación Temporomandibular Anatomía y Biomecánica DONALD E. PHYKITT Evaluación y Tratamiento de la Disfunción ATM EILEEN L. DiGIOVANNA CONTENIDOS xiv
  • 10. ______________________________________________________________________________________________ 23. Técnicas de drenaje del seno EILEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 24. Conceptos de liberación miofascial ________PAULA D. SCARIATI___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 25. Conceptos craneosacral HUGH ETTLlNGER BONNIE GINTI _______ _____________________________________________________________________________________________ _ 26. Liberación Facilitada Posicional STANLEY SCHlOWITZ ______________________________________________________________________________________________ 27. Tratamiento de manipulación osteopática: Contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios EILEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 28. El paciente hospitalizado EILEEN L. DiGIOVANNA BARRY ERNER STANLEY SCHIOWITZ _______ _____________________________________________________________________________________________ _ 29. Aplicaciones prácticas de Osteopatía El tratamiento de manipulación _______________ Latigazos DONALD E. PHYKITT Dolores de cabeza DONALD HANKINSON Escoliosis ANDRA D. YALE Síndrome de Salida Torácica EILEEN L. DiGIOVANNA Radiculopatía lumbar BARBARA POLSTEIN Espondilolistesis y Espondilolisis BARBARA POLSTEIN CONTENIDOS xv
  • 11. Coccigodinia PAULA D. SCARIATI Dismenorrea MARY E. HITCHCOCK La paciente obstétrica MARY E. HITCHCOCK El paciente pulmonar EILEEN L. DiGIOVANNA El paciente cardíaco DENNIS CARDONE ______________________________________________________________________________________________ 30. Modos Alternativos de Tratamiento La terapia de puntos gatillo JOSEPH A. DiGJOVANNA Acupuntura RAYMOND GOLDSTEIN Reflejos de Chapman EILEEN L. DiGJOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 31. Index CONTENIDOSxvi
  • 12. 1 Introducción a Medicina Osteopatica _________________________________________________________________ _ ¿CUÁL ES LA MEDICINA OSTEOPATICA? Eileen L. DiGiovanna_____________________________________________ La medicina Osteopática representa una de las dos escuelas distintas de medicina en los Estados Unidos. Las instituciones médicas de Osteopatía publican grados D.O., mientras las instituciones médicas alopáticos publican grados de Dr. en Medicina. El proceso educativo es similar en ambas clases de instituciones. La mayor parte de candidatos a facultades de medicina osteopatica tienen un grado de estudiante universitario, excediendo la exigencia de tres años de una educación de estudiante universitario; y muchos han obtenido un máster o posgrado. Los cuatro años en la escuela de medicina osteopática son gastados en el estudio de ciencias básicas y clínica, tanto como en las escuelas de medicina alopática, con un enfoque adicional en conceptos y manipulación osteopática. Después de la graduación el D.O. asume un puesto de interno rotativo durante un año y puede entonces el especializarse en cualquier rama de la medicina. El D.O. es calificado para escribir prescripciones, realizar cirugía, partos, y realizar otros servicios médicos, según sea necesario para promover la buena salud de los pacientes. Desde el abril de 1985, D.O’s fue certificado en todas las especialidades, incluida la práctica general. La singularidad de la medicina osteopatica se encuentra en la aplicación de los conceptos de osteopatía. Alopáticos (Gr. allos, otros; Gr. pathos, enfermedad) la medicina denota un sistema terapéutico en el cual el tratamiento que se entrega está diseñado para ser antagónicos, o incompatibles con la existencia permanente de la condición bajo tratamiento. La medicina (Gr. osteon, hueso; Gr. pathons, enfermedad) Osteopática, mientras que en un sentido limitado, denota el tratamiento de la enfermedad de los huesos, en un sentido más amplio se refiere a un sistema terapéutico basado en la creencia de que el cuerpo, en una relación estructura1 normal y con una nutrición adecuada, es capaz de montar su propia defensa contra la mayoría de las condiciones patológicas. Los practicantes médicos osteopaticos por lo tanto siguen métodos aceptados de diagnostico físico y tratamiento quirúrgico, pero están principalmente interesados en el logro de la mecánica normal del cuerpo como en el centro de la salud buena. La medicina Osteopatica reconoce el sistema neuromúsculoesquelético como lo más destacados de la plena expresión de la vida. Las vísceras favorecen del sistema músculo esqueléticos proporcionándole alimento y eliminando sus residuos. Los procesos de enfermedad con frecuencia se manifiestan en el sistema músculo esquelético, para que los resultados sean de utilidad diagnóstica para el médico. Ya que George Northup notó en la Medicina Osteopatica, una Reforma americana, "el sistema músculo esquelético esta íntimamente conectado a todos otros sistemas del cuerpo tanto por el sistema nervioso vo1untario como por el involuntario.... Por lo tanto, hay indicios de que el sistema músculo esquelético es un espejo de la salud y de la enfermedad, como lo hace en respuesta a la inflamación y el dolor de la enfermedad en otros sistemas del cuerpo. "Por lo tanto, el médico osteópata considera al cuerpo como una unidad integrada, que incluye múltiples funciones complejas y estructuras relacionadas entre sí, al evaluar a un paciente. Además del papel central asignado al sistema neuromúscular esquelético, tiene otro principio importante en la medicina osteopatica que es la estructura que gobierna la función. Una anormalidad en la estructura de cualquier parte de cuerpo puede conducir a una función anormal, ya sea expresada de forma local o distante de la estructura desequilibrada. Para corregir los trastornos de la mecánica del cuerpo, el médico osteópata compromete manipulaciones terapéuticas. La manipulación Osteopatica es suave y controlada; puede ser dirigida 1
  • 13. hacia la movilidad articular, o dirigida hacia los músculos o la fascia. Es utilizada para afectar ciculation, drenaje linfático, y los impulsos nerviosos. El corazón de la osteopatía es el reconocimiento de la capacidad del cuerpo para curarse a sí mismo, con alguna ayuda externa, de muchas condiciones patológicas. Este principio repite la creencia articulada por Hipócrates más de 2000 años atrás: "Nuestra naturaleza son los médicos para las enfermedades". La medicina osteopática sigue aumentando a pesar de que permanece en una posición minoritaria en el sistema de atención de salud en los Estados Unidos. Cinco colegios en 1962 aumentando a 15 en los años 1980. Norman Gevitz en el D.O.s reporto 1,004 nuevos D.O. 's graduados en 1979 y proyectó una figura de 1,844 nuevos graduados en 1989, o un incremento del 84 %. En el enero de 1990 la Asociación Americana Osteopatica estimó que 1,673 estudiantes se graduarían en 1990. Basado en estimaciones del gobierno, Gevitz sugirió que en 1982, cuando sus conclusiones fueron publicadas, los médicos de D.O. y cirujanos proporcionaron servicios de atención de salud para más de 20 millones de americanos, o superior al 10 % de la población. La mayoría de los médicos osteópatas estaban en la práctica la atención primaria, a menudo en las zonas subatendidas. La profesión osteopatica ha cambiado inclusive ha crecido. Esto ha conseguido el reconocimiento como una parte significativa del sistema de asistencia médica americana. Ahora es definida cuidadosamente su contribución especial a la medicina, y se está llevando a cabo diversos tipos de investigación para probar la eficacia de sus técnicas de manipulación. Con estos y otros pasos hacia la plena realización del potencial de la medicina osteopática, la profesión está asegurando su posición en el clima de la medicina moderna. _________________________________________________________________ _ HISTORIA DE OSTEOPATÍA Eileen L. DiGiovanna______________________________________________ Andrew Taylor Still, el fundador de la osteopatía, nació en 1828 en el Condado de Sotavento, Virginia. Él era de descendencia escocesa-irlandesa. Su padre era un ministro circuitriding de la Iglesia Metodista, un médico, un agricultor, y un operador de molino. Como un muchacho joven, Still sufría de dolores de cabeza severos. Un día, durante tal dolor de cabeza, él fue a sentarse en un columpio que su padre había colgado en una rama de un árbol. La sensación de malestar, se quitó la placa del columpio y ya en el suelo con la nuca apoyada en la cuerda. El dolor se calmó y se quedó dormido. Cuando se despertó el dolor de cabeza se había ido. Esta observación condujo posteriormente al desarrollo de la manipulación osteopática. La educación formal de Still’s fueron en pequeñas escuelitas, y su educación médica fue principalmente por la preceptoría, una práctica común en los Estados Unidos en ese momento. Constantemente perseguido un interés a anatomía. Como un perseguidor, estudió los músculos y los huesos de su juego. Él obtuvo el título de médico por el estado de Missouri. Incluso en su juventud, continuaba fuertes opiniones sobre temas controversiales. Una de las primeras se refiere a la abolición. Él, como su padre, fue fuertemente en contra de la esclavitud. Missouri era un estado fronterizo con sentimientos esclavistas. Finalmente, el Stills tuvo que pasar de Missouri en Kansas. En Kansas, Andrew Taylor Still continuó su lucha contra la esclavitud y fue elegido para la legislatura de Kansas. Él contribuyó decisivamente en el logro de Kansas de estructurarse como Estado. Cuando la Guerra Civil, el joven médico se unió al ejército de la Unión como un capitán de la milicia de Kansas. Él vio el servicio activo y ascendió al rango de comandante. Los tiempos en que aún se practica la medicina fueron significativos en la orientación de su carrera. En los años 1850 y años 1860, los practicantes médicos americanos eran con frecuencia mal entrenados y tenían poco entendimiento de las causas de la enfermedad Los tratamientos fueron poco sofisticados hasta el punto de ser peligroso. Algunos remedios comunes utilizados en esos años, incluyeron los laxantes, purgantes, sangrías (a veces hasta el punto de la inconsciencia), calomel (un compuesto de mercurio), los narcóticos y las drogas en las bases de alcohol. La drogadicción, el alcoholismo y la intoxicación por mercurio se encontraban entre los resultados. A menudo los tratamientos eran más peligrosos que la enfermedad. INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA OSTEOPATICA2
  • 14. Una epidemia de meningitis cobró la vida de tres de los niños de Still; la medicina ortodoxa no pudo salvarlos. En su autobiografía, todavía se refleja este episodio: "En la enfermedad, había Dios o lo ha dejado en un mundo de adivinanzas? ¿Sabes qué es la materia? Qué regalar y adivinar el resultado?" Apartando la confusión y la desesperanza, sigue buscando un método sistemático de tratamiento de las enfermedades que eliminar las conjeturas, y así traen una mezcolanza de terapias. Trabajó en gran medida con el sistema músculo-esquelético y reconoció la importancia del sistema vascular, en particular las arterias. Él creía en la inmunidad natural, y que el cuerpo tiene su propia "farmacia" que permitía curarse a sí mismo. Él desarrolló una forma de manipulación para ayudar a mantener el cuerpo en forma con la circulación y la inervación sin obstáculos. Una epidemia de meningitis se cobró la vida de tres de Still niños; la medicina ortodoxa no pudo salvarlos. En su autobiografía, todavía se refleja en este episodio: "En la enfermedad, había Dios lo ha dejado en un mundo de adivinar? ¿Sabes qué es la materia? Qué regalar y adivinar el resultado?" Apartando la confusión y la desesperanza, sigue buscando un método sistemático de tratamiento de las enfermedades que eliminar las conjeturas, y así me traen para la mezcolanza de la terapia. Trabajó en gran medida con el sistema músculo-esquelético y reconoció la importancia del sistema vascular, en particular las arterias. Él creía en la inmunidad natural, y que el cuerpo tiene su propia "farmacia" FM curarse a sí mismo. Desarrolló una forma de manipulación para ayudar a mantener el cuerpo en forma con la circulación sin obstáculos y la inervación., entonces él intentó hacer incluir la osteopatía en el plan de estudios en la Universidad Baker en Baldvdn, Kansas, una institución a la que él y sus hermanos habían aportado apoyo financiero sustancial. No tuvo éxito, la osteopatía fue considerada como charlatanería. En 1892 Still abrió la Escuela Americana de Osteopatía en Kirksville, Missouri. La primera promoción, en 1893, incluía a cinco mujeres, abriendo la puerta a la práctica de la osteopatía a las mujeres antes de que fuera bien aceptados en otras escuelas de medicina. Still murió en 1917 a la edad de 89 años cf. Dejó una profesión fuerte, pero luchadora. Había batallas por delante para la admisión en el sistema de salud estadounidense. Aunque muchas escuelas que ofrecen la D.O. grado, sólo unos pocos se mantuvieron. En 1960 había seis colegios, que se encuentra en Kirksville, Kansas City, Chicago, Filadelfia, Des Moines, y Los Ángeles. En 1961, la profesión, sufrió un revés importante. La Asociación Médica de Estados Unidos cambió su política de lucha contra la osteopatía, y ofreció una alianza a la D.O. 's en California. La AMA insta a los médicos osteópatas para unirse a la Sociedad Médica de California. Ellos convirtieron la escuela de California en una institución MD que concede grado y ofrecieron el grado de Dr. en Medicina a todo los D.O.’s de California (por un precio pequeño para realizarlo en todo el país). Ante el asombro de la AMA, la mayoría D.O. rechazó esta oferta, y, aunque la profesión perdido la escuela de California muchos DO's se mantuvieron y su número siguio creciendo. Un nuevo California por negligencia Sociedad y un nuevo colegio en Pomona han recuperado gran parte del terreno perdido. A partir de 1990 hay 15 escuelas de medicina osteopática. D.O. 's tienen licencia en los 50 estados de Vermont siendo la licencia primera y última en Mississippi. Los medicos Osteopaticos son reconocidos por todas las compañías de seguros importantes y están en servicio en el ejército. _______________________________________________________________ LA FILOSOFIA DE LA MEDICINA OSTEOPATICA David J. Martinke______________________________________________ Los preceptos expuestos en esta sección son los ideales. Siendo realistas, pocos médicos siempre tienen a estos ideales. Sin embargo, los que lo hacen los incorporen en sus prácticas tendrá una visión más realista de la salud y la enfermedad. Por lo tanto, los médicos osteópatas sostienen que, Still como dijo, "si no puede tragar de todo, podemos degustar" .La medicina de Osteopatica no es simplemente un combi- nación de la medicina alopática y manipulaciones osteopática. Más bien, los principios y filosofía de la medicina osteopática se aplican no sólo a la terapia de LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA OSTEOPÁTICA 3
  • 15. manipulación, sino también a de la cirugía, Obstétrica, de emergencia médica, medicina interna, geriatría, y muchas otras áreas de cuidado que tradicionalmente subsumida por la medicina alopática. Los Principios y la filosofía de la Osteopatía, de hecho, impregnan todos los aspectos de mantenimiento de salud y la prevención de enfermedad y el tratamiento. Es apropiado en este punto revisar la diferencia entre filosofía y principio. The American Heritage Diccionary define filosofía como una "investigación sobre la naturaleza de las cosas sobre la base lógica de razonamiento y no métodos empíricos”. En la filosofía, el razonamiento lógico, el diseño no experimental, son la guía. El conocimiento filosófico es adquirido por la búsqueda de la sabiduría por medios intelectuales, no por análisis de laboratorio. Por el contrario, se define un principio como una "norma o ley relativa al funcionamiento de los fenómenos naturales o un proceso mecánico. "Ejemplos son la ley vertebral del movimiento de Fryette, o la ley relativa a las derivaciones unipolares primarias del ectrocardiograma de Einthoven. A diferencia de las filosofías, estas normas o leyes pueden ser probadas por el diseño experimental o análisis de laboratorio. Con estas definiciones en mente, será claro que los preceptos esbozados a continuación se denominan correctamente filosofías, no principios, ya que la mayor parte son basados en el razonamiento lógico en lugar de diseño experimental. Los primeros cuatro de los siguientes preceptos fueron creados en 1953 por el comité de la facultad osteopática en Kirksville College of Osteopathic Medicine, Kirksville, Missouri. El resto, que fueron añadidos por uso común, fueron enunciados por Sarah Sprafka, Robert C. Ward, y David Neff, en el Diario de AOA en septiembre de 1981. 1. “El cuerpo es una unidad” El cuerpo humano no funciona como una colección de partes separadas, sino como una unidad integral. Obviamente, el cuerpo se compone de partes - el corazón, los pulmones, el sistema musculoesquelético, y así sucesivamente - trabajando en beneficio del organismo en su totalidad. Sin embargo, el terapeuta se abstiene de cualquier parte de la exaltación por encma de todo. Los riñones, de interés de un nefrólogo, o el corazón, de interés para un cardiólogo, son considerados por el médico osteópata como componentes que inervan el interés superior del cuerpo. Uniendo las partes del cuerpo la fascia es un tejido fibroso profundo que reviste los músculos y los órganos y actua como una sustancia fundamental para soportar las arterias, venas, linfáticos y nervios. Las fibras tubulares de colágeno unen a todo el cuerpo en una matriz de líquido de pies a cabeza. Así, la fascia es un mecanismo fluido de importancia funcional profunda. Sigue considerándose la fascia casi como la morada de "el alma del hombre con todas las corrientes de agua viva pura". La medicina osteopática, un poco menos imaginista, entiende el cuerpo como una unidad cuyos componentes, unidos por la fascia, el trabajo en beneficio de todo el organismo. 2. “Estructura y función están recíprocamente interrelacionadas.” Cualquier parte del cuerpo realiza una función determinada por su estructura. Por ejemplo, la estructura pulmonar determina que los gases, llevados por los glóbulos rojos se disuelvan en la sangre, pasan a través de las arterias pulmonares de los capilares pequeños en la aproximación a los alvéolos, donde tiene lugar el intercambio de gases. Como se regula la estructura de la función, del mismo modo, regula la estructura anormal de la disfunción. En el caso de la estructura pulmonar o neumonía intersticial, el gradiente entre los gases en sangre se incrementan, dando lugar a disminución del intercambio gaseoso. 3. “El cuerpo tiene mecanismos de autorregulación” Muchos ejemplos de este precepto pueden ser considerados. En primer lugar, los mecanismos neuronales son reflejo de un seguimiento permanente de las funciones corporales. Por ejemplo, el seno carotídeo y barorreceptores son monitores de presión arterial y ajustan la frecuencia cardiaca y la contractilidad cardiaca en respuesta a cambios en la presión arterial. En segundo lugar, las vías hormonales están implicadas en la autorregulación. La liberación de hormonas del hipotálamo, produce estimulantes de la hipófisis, que provocan la liberación de los productos finales de órganos (como las hormonas o esteroides), estos productos a su vez, proporcionan información y regulan la actividad del eje hipotálamo-hipófisis. Estas vías hormonales son parte del sistema endocrino complejo que está involucrado en la autorregulación del cuerpo. En tercer lugar, muchos órganos como el corazón y los riñones son capaces de regular el flujo de sangre. Esta autorregulación vascular permite que el órgano mantenga el flujo de sangre adecuado en el establecimiento de un cambio de estado vascular. Estos ejemplos representan sólo algunas de las muchas maneras en que el cuerpo puede regular sus funciones.
  • 16. 4. El cuerpo tiene la capacidad inherente a defenderse y repararse a si mismo Las primeras líneas de defensa comúnmente reconocidos son la piel y las membranas mucosas. Una vez que estos son violados, los neutrófilos, macrófagos y linfocitos - los elementos del sistema inmune celular - están llamados a proteger el cuerpo de invasores presentes y futuros. Los mecanismos de defensa están constantemente trabajando para proteger el cuerpo, como se pone en contacto con miles de microorganismos a diario. La capacidad del cuerpo para repararse a sí mismo es fácilmente justificada por la observación de la cicatrización de una herida o una fractura. Es el establecimiento de tejido de granulación y las propiedades de regeneración de determinados tejidos los que permiten tener lugar a la curación. El médico puede proporcionar el entorno para a tener lugar a la curación, pero la capacidad inherente del cuerpo para repararse a sí mismo produce la real curación. La contribución del médico es suprimir los obstáculos a la actuación del organismo. 5. Cuando se altera la capacidad de adaptación normal, o cuando los cambios ambientales superan la capacidad del cuerpo para auto regularse, puede acarrear una enfermedad. La enfermedad es causada por factores ambientales adversos que sobrepasan las defensas del cuerpo, o por la incapacidad del cuerpo para adaptarse a una situación. Así, se establece una relación de causa y efecto. La causa puede ser la incapacidad del cuerpo para adaptarse, como en el caso de una estructura anormal (por ejemplo, la estructura de la hemoglobina anormal en la anemia de células falciformes), que produce un funcionamiento anormal, o el efecto (por ejemplo, bloqueo de los glóbulos rojos). Esta causa y efecto es fundamental para la práctica de la medicina osteopática. El médico se presenta con un síntoma, disfunción o enfermedad, el efecto y luego se embarca en una búsqueda de la causa. Un médico que trata a una enfermedad es tratar simplemente un efecto y no tendrá gran impacto en la causa. El médico osteópata corrige la causa mediante la restauración de una estructura propia (ya sea el órgano, tejido o nivel celular) para que se produzca la función apropiada o la capacidad de adaptación. Una vez que se corrige la causa, el cuerpo se cura a sí mismo a través de su capacidad inherente para su reparación. 6. El movimiento de fluidos del cuerpo es esencial para el mantenimiento de la salud. Las arterias y otras estructuras tubulares desempeñar un papel crucial en la ejecución de transporte de elementos nutritivos a su destino y transportar el material de desecho a ser expulsado. Las alteraciones en la circulación producen la patología, inflamación aguda o crónica, atrofia, irritación o trauma. Si los vasos sanguíneos en estas áreas se ven comprometidos por los daños intrínsecos o extrínsecos, el flujo sanguíneo será inadecuado, que puede conducir al aumento de la hipoxia y la acidosis relativa de los tejidos involucrados. Este entorno podría retrasar o incluso detener el proceso de curación. Por ejemplo, si la arteria comprometida es una arteria coronaria, pordría derivarse a angina de pecho o infarto de miocardio. El médico osteópata se centra en las áreas de disfunción estructural que influyen en la circulación a una zona afectada por un proceso patológico. Si dicha disfunción se corrige, el suministro de oxígeno por las arterias puede aumentar, disipar la congestión venosa, e iniciar el proceso de recuperación. Este proceso libera el cuerpo para hacer las reparaciones necesarias para el retorno de la salud. 7. Los nervios juegan un papel crucial en el control de los fluidos del cuerpo. Dado que el sistema nervioso es un factor importante en el arrastre del flujo de sangre, la disfunción del sistema nervioso puede causar una alteración del flujo sanguíneo y comprometer la salud. El deterioro del control nervioso autónomo en la parte superior de la médula espinal dorsal que viaja a los ganglios simpáticos cervicales puede producir una amplia gama de cambios vasculares en los dermatomas somáticos proporcionando por estos nervios. Los posibles cambios somáticos que se producen en este deterioro incluyen el aumento de la temperatura a nivel local, humedad, aumento de sensibilidad, y edema. Estos signos, reconocible a la palpación, son respuestas vasculares normales que suministra un sistema nervioso autónomo anormal. Una vez que la disfunción se ha corregido, a un tono autonómico más normal debe derivarse, los cambios vasculares debe resolverse, y un alto nivel en salud debería dar. Por lo tanto, pensar osteopaticamente requiere un conocimiento de la anatomía vascular, del sistema nervioso autónomo y la habilidad de razonar de desde la manifestación patológica al sitio de control autónomo, no ignorar cualquier ruta de los tejidos que pueden contribuir a su disfunción. 8. Hay componentes somáticos de la enfermedad que no son sólo manifestaciones de la enfermedad, también son factores que contribuyen al mantenimiento del estado de enfermedad.
  • 17. El componente somático de la enfermedad puede ser causada por una lesión física directa (como un golpe a las estructuras esqueléticas) o puede representar la respuesta de las vísceras a la patología. No es necesario explicar cómo se manifiesta un componente somático importante en un brazo roto, sin embargo, con la enfermedad visceral el componente somático es un poco más difícil, aunque todavía reconocida generalmente por los médicos de todas las escuelas en práctica. Por ejemplo, en la patología visceral abdominal, como apendicitis aguda o peritonitis, se puede observar un espasmo o protección de la musculatura abdominal. Otros efectos musculoesquelético pueden desarrollarse en una región espinal segmentaria relacionada, creando disfunciones osteopática somáticas. Estos componentes somáticos de la enfermedad visceral son las principales claves diagnósticas. El mecanismo de esta respuesta somática es probablemente el reflejo viscero somático segmentario integrado. El sistema nervioso es el sistema más importante de conexión y la integración de los órganos viscerales y esqueléticos. Ahora podemos comprender que en muchos casos, la enfermedad es una disparidad entre el sistema neuromuscular y los sistemas viscerales. DISFUNCIÓN SOMÁTICA Eileen L. DiGovanna El término de disfunción somática ha sido adoptado por los profesionales de osteopatía como un sustituto de la antigua denominación, de lesión osteopática. La disfunción somática se refiere a una condición del sistema musculoesquelético que es reconocida solamente por la profesión osteopática y fue definido por Ira Rumney. La definición aceptada en el Glosario de Terminología de Osteopatía es el siguiente: La disfunción somática es una alteración de la función o alteración de los componentes relacionados. Somáticas (marco del cuerpo): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofascial, y los elementos relacionados con los nervios vascular y linfático. Esta disparidad debe mitigarse antes de que el cuerpo pueda curarse. El tratamiento de manipulación osteopática no se menciona en los ocho preceptos de la filosofía osteopática. Aún cuando se anunció por primera vez su filosofía en 1874, no menciona la manipulación, cinco años después se comenzó a utilizar la manipulación como herramienta para el diagnóstico y tratamiento. La manipulación no es el único aspecto de la filosofía osteopática, ni es la más importante. Sin embargo, es crucial el reconocimiento de los componentes somáticos de la enfermedad, ya que el valor de la manipulación será proporcionalmente más apreciado. ¿Qué es "osteopatía" de acuerdo a los ocho preceptos? Su propósito no es violar o reescribir los principios científicos básicos de su tiempo, sino más bien es aclarar la posición de ellos y su centralización en un sistema de terapias que se enfatiza el tamaño de las intervenciones a favor de la promoción de la capacidad del cuerpo para regularse a sí misma, dado un medio ambiente adecuado y una nutrición adecuada. La medicina osteopática es generalmente aplicada a todos los estados de la enfermedad, el médico osteópata no se ocupa de un sistema de órganos o de una estructura en expensa de otra, pero considera al cuerpo como una unidad integral. Es evidente que el término puede aplicarse a una amplia variedad de problemas y, por lo tanto, es demasiado general su alcance. No todas las lesiones somáticas son las disfunciones somáticas. Las fracturas, procesos degenerativos, y los procesos inflamatorios no son disfunciones somáticas. Una observación útil ha sido dada por Sr. Fred Mitchell “implícito en el término” disfunción somática es la idea de que la manipulación es adecuada, eficaz y suficiente tratamiento para esto. Una disfunción somática es un cambio en el funcionamiento normal de una articulación y se diagnostica usando criterio especifico. Estos criterios pueden ser recordados como el A-R-T del diagnóstico. 1. A Denota una asimetría. La posición de las vértebras o los huesos de otros es asimétrica.
  • 18. 2. R Denota la restricción de movimiento dentro de los límites del movimiento fisiológico. La articulación afectada no tiene una gama completa y libre de movimiento. La restricción consiste en uno o más planos de movimiento, sino que más frecuentemente involucra las propuestas de resolución menor de un determinado conjunto. Esta restricción se encuentra en las pruebas de movimiento de la articulación en todos los planos. 3. T Denota cambios en los tejidos de textura. Los tejidos blandos alrededor de una articulación en la disfunción somática sufren cambios palpables. Estos cambios se producen en la piel, la fascia, o músculo. Asimetría A la palpación de una articulación que participan en la disfunción somática, el hueso afectado se encontrará en una posición asimétrica con respecto a su posición normal y a la posición de los huesos contiguos. Por ejemplo, la apófisis espinosa de una vértebra afectada por la disfunción somática puede estar a un lado de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras de otros (que debe estar en la línea media), o un proceso transversal puede estar más posterior que contralateral . Puede haber una aproximación de un proceso transversal a la vertebra inferior, mientras que el proceso transversal opuesto es separado de la inferior. Obstáculos a la Propuesta Una articulación afectada por la disfunción somática tiene un rango limitado de movimiento. Se dice que frente a una "barrera" anormal al movimiento. En el funcionamiento conjunto normalmente, existen dos barreras de movimientos. (Fig 1-1)
  • 19. 1. La barrera fisiológica es que el punto en que el paciente puede mover activamente en un determinado conjunto, representa un límite funcional dentro de los límites anatómicos de movimiento. El movimiento pasivo todavía es posible (Fig. 1-2A). 2. La barrera anatómica apuntan a que la articulación en movimiento pasivo ha superado la barrera fisiológica (Fig. 1-2B). La restricción en este punto se produce debido a los huesos, ligamentos o tendones, Para pasar la barrera anatómica, se tendría que producir una perturbación de los tejidos. (Fig. 1-2G). Una barrera patológica puede ocurrir como resultado de enfermedad o trauma. Un ejemplo es la fusión de las articulaciones debido a la espondilitis o de osteofitos en una articulación con artritis. La inflamación o derrame articular restringirá el movimiento normal. La barrera patológica osteopática se encuentra dentro del rango fisiológico de movimiento y evita un movimiento simétrico de la articulación dentro del rango fisiológico de movimiento (fig 1-3). En la disfunción somática, un conjunto limitado se encuentra con un obstáculo, en uno o más planos de movimiento. El movimiento en la dirección opuesta, es normal o libre. Por ejemplo, una vértebra puede moverse libremente en flexión, pero no ser capaz de mover todo el camino hasta la barrera del movimiento fisiológico de la extensión. CAMBIOS EN LA TEXTURA DE TEJIDO Cambios de textura de los tejidos son una herramienta de diagnóstico importante. Se producen en respuesta a una variedad de factores, incluyendo los siguientes: A. factores neurológicos 1. Manifestaciones somáticas a. Hiperreactividad de los segmentos funcionales i. Músculos hipertónico ii. Hiperactividad del huso muscular. b. Actividad Pseudomotora aumento o descenso c. Actividad vasomotora, ya sea la constricción o dilatación de los vasos. 2. Manifestaciones Reflejas a. Dolor a la palpación b. Rigidez de los tejidos en el sitio de reflejo c. Actividad Pseudomotora, puede aumentar o disminuir d. Los cambios en la frecuencia del pulso (aumento o disminución) e. Cambios en la temperatura de la piel. Figura 1 -2. (A) Barrera fisiológica ocupados por el paciente. (B) Barrera anatómica participan de forma pasiva con los ligamentos estirados. (C) Barrera anatómica ha sido pasada, causando interrupción del tejido.
  • 20. Figura 1-3 Disfunción somática, restricción rotacional. B. factores circulatorios 1. Cambios macroscópicos a. Cambios de temperatura b. Eritema c. Hinchazón d. Cambios en el pulso y tasa cardíaca. 2. Los cambios microscópicos a. Hiperemia de los tejidos blandos b. La congestión y la dilatación c. El edema de los tejidos subcutáneos d. Hemorragias Minuto e. Fibrosis f. Isquemia local g. Atrofia Criterios para la evaluación de los tejidos blandos Cambios de textura de los tejidos varían un poco entre las disfunciones somáticas agudas y crónicas. En el área de la columna vertebral de los cambios tienden a ocurrir en las articulaciones de las vértebras, en los procesos transversales, y más en la apófisis espinosa. La siguiente es una tabla de resultados en las disfunciones somáticas agudas y crónicas: AGUDA CRONICA Temperatura incremento Ligero aumento o disminución Textura edema Delgada o lisa Humedad Aumento Seco Tensión Rígida como tabla Ligero aumento, filamentosa sesibilidad Aumentada Presente pero disminuida edema Si no Prueba eritema Enrojecimiento duro Enrojecimiento rápidamente se desvanece o blanquea
  • 21. Las definiciones de algunos de estos términos en el Glosario de terminología osteopática son los siguientes: Edema. Una anomalía de la textura de los tejidos se caracteriza por una sensación de esponjosidad en el tejido, interpretado como el resultado de la congestión debido al contenido de líquidos. Viscosidad. Cambio de textura de los tejidos, se caracteriza por una cuerda o sensación de cuerda. Fibrosidad. Anormalidad de textura palpable de los tejidos se caracteriza por estructuras miofascial finas parecidas a una cuerda. DIAGNÓSTICO VISCEROSOMÁTICOS DISFUNCIONES SOMÁTICAS Un principio de la medicina osteopática es que los reflejos visceral a la vista son una causa importante de la disfunción somática y son de gran importancia diagnóstica. Disfunciones provocadas por reflejos puede ser aguda o crónica. Disfunciones en reflejos viscerosomática aguda son probablemente indistinguibles de cualquier otra disfunción somática aguda. Algunas de las disfunciones características viscerosomática crónicas que pueden ayudar en la diferenciación con las disfunciones somáticas de otras causas. 1. La piel tiende a ser más atrófica sobre la zona afectada. 2. Los tejidos que muestran una firma, la esponjosidad seca, en oposición al edema de una disfunción aguda. La textura es muy firme. 3. El movimiento articular es mas restrictivo y parece más fijo que la disfunción de costumbre. Los intentos de obtener el movimiento de la articulación afectada producen movimiento lento y rígido, cuando se corrige tal disfunción, va a volver a un estado disfuncional dentro de 24 horas. Es importante saber la ubicación de la inervación simpática en relación con la vertebra torácica, para que en las disfunciones viscerosomaticas el reflejo puede ser utilizado para propósitos de diagnóstico. NOMBRES DE LAS DISFUNCIONES SOMÁTICAS. Una terminología estándar ha sido diseñada con el propósito de registrar las disfunciones somáticas. En el caso de las vértebras, es tradicional referirse a una unidad funcional vertebral, compuesta por dos vértebras y el disco que las interviene, siendo con la parte superior de las vértebras la movilidad restringida. La disfunción somática es siempre el nombre de su libertad de movimiento, es decir, la dirección en la que la vértebra se puede mover con mayor facilidad. Por ejemplo, si la vertebra C3 es limitada en los movimientos de extensión, inclinación lateral a la derecha, y la rotación a la derecha, C3 se dice que está flexionando, de lado se inclino hacia la izquierda, y girar a la izquierda en C4. Esto es de señalar C3 FS1 Rl. La terminología refleja el hecho de que la vértebra asume la posición de su libertad de movimiento. T7 ESr Rr indica que la séptima vértebra torácica se extiende, de lado se inclinó hacia la derecha, y roto a la derecha en T8. En este caso la séptima vértebra torácica está limitada en los movimientos de flexión, inclinación lateral izquierda y rotación hacia la izquierda. Disfunciones somáticas son clasificados como Tipo I o Tipo II. Disfunciones de tipo I sigue el primer principio del movimiento fisiológico de Fryette (véase el cap. 4, movimiento fisiológicos de la columna) y en grupo de curvas participaron más de una vértebra. Si se trata de la rotación e inclinación, la rotación es opuesta a la inclinación lateral. A pesar de las disfunciones de tipo I son las curvas de grupo, son distintos de la escoliosis idiopática. Disfunciones de tipo II sigue segundo principio del movimiento fisiológico de Fryette. La rotación y la inclinación lateral en la misma dirección. Se trata de disfunciones individuales y suelen ser de origen traumático. FACTORES PREDISPONENTES Algunos factores que predisponen al desarrollo de una disfunción somática son las siguientes: 1. Postura a. Habitual b. Ocupacional 2. Gravedad 3. Anomalías a. Tamaño o forma anormal de la vértebra b. Facetas anormales c. La fusión o la falta de fusión i. Lumbarización. ii.Sacralización 4. Zonas de transición (Estas zonas son especialmente propensas al desarrollo de la disfunción somática.) a. Atlanto-occipital b. G-7-T1
  • 22. c. T12-L1 d. L5-S1 Figura 1-4 La teoría de atrapamiento de menisco. Con el movimiento de la articulación el menisco esta atrapada entre las superficies articulares. La tracción es necesaria para liberar el menisco. 5. Hiperirritabilidad muscular a. Estrés b. Infección c. Reflejo de otra área somática o visceral 6. Bloqueo fisiológico de una posición común, "paquete de cerca" 7. La adaptación al estrés-reversible espontáneamente 8. Reparación de otros déficits estructurales estables. ETIOLOGÍA La causa exacta de la disfunción somática se debate a menudo. Algunos sienten que es una verdadera faceta bloqueada.
  • 23. Figura 1-5. Teoría extrapamiento menisco. Cuando se flexiona la articulación. El menisco se mueve por encima de la superficie articular y de vez en cuando se encuentra atrapada allí cuando el conjunto comienza a extenderse. Cuando se amplía la curva del menisco, causa dolor. Algunas teorías postulan en apoyo de esta se incluyen los siguientes: 1. Atrapamiento meniscoide 2. Extrapamiento meniscoide 3. Compresión capsular La teoría meniscoide fue propuesta Kos HY y Wolf (Bogdvk y Jull) como un mecanismo de "aguda cerrado atrás" y fue elaborado por Bogdvk y Jull. Esta teoría se basa en la premisa de que hay forma de cuña de meniscos en las articulaciones lumbares cigapofisarias. Se especula que el vértice de la cuña puede quedar atrapado entre las superficies articulares o, en flexión, fuera de la cavidad articular (Figs. 1-4, 1-5). La mayoría de los médicos osteópatas de hoy creen que los impulsos nerviosos anormales a los músculos son el factor más importante en la causa de la limitación articular y dolor. El trauma es probablemente el factor desencadenante más importante en un impulso nervioso anormal.
  • 24. NEUROFISIOLOGIA OSTEOPATICA MECANISMOS EN MATERIALES DE DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTO Dennis J. DowHng El cuerpo es artificialmente dividido en grupos de ligamentos, músculos, tejido nervioso, los vasos, huesos y piel. Esta diferenciación es anatómicamente correcta, pero funcionalmente engañosa. Los componentes somáticos y viscerales actúan de forma sinérgica para cumplir con las necesidades del cuerpo y sus funciones. Sin embargo, esta interacción puede ser visualizada como un proceso estrictamente mecánico en la que una parte del cuerpo provoca la acción que se inició, o voluntariamente, y el resto del cuerpo simplemente ejecuta las órdenes. Por el contrario, la medicina osteopática sostiene que cada parte del cuerpo es de alguna manera responsable y sensible a cualquier otra parte. La médula espinal es el organizador de la información que se procesa en el cerebro a otras regiones. La regeneración de estas áreas en el cerebro ayuda a mantener la función normal. Un concepto difícil de entender es que las partes del cuerpo pueden comunicarse directamente entre sí sin intervención del cerebro. En estas comunicaciones, el sistema neurológico se parece menos a un sistema de dos interfono en un edificio de apartamentos grandes que como un sistema telefónico completamente interactivo con el cerebro actúa como operador. Un ejemplo común es el reflejo rotuliano, que se produce automáticamente en respuesta a estímulos apropiados, sin intervención directa del cerebro. Disfunciones somáticas de tipo I pueden deberse a cualquiera de los siguientes: 1. El desequilibrio muscular 2. Corto para la pierna 3. Ocupación 4. Trauma 5. Reflejos viscerales 6. Enfermedad o infección La capacidad para diagnosticar la disfunción somática es de suma importancia para el médico osteópata, quien asume la responsabilidad de corregir todas las disfunciones de tal manera que él o ella se encuentran. EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema nervioso autónomo puede ser pensado como un gestor involuntario. Se divide en el sistema nervioso simpático y parasimpático. El sistema nervioso autónomo controla momento a momento la actividad de las vísceras. Sus componentes, a menudo descrito como antagónicas, son realmente entendidas como cooperativas o complementarios. El componente somático se discute a menudo como una organización totalmente independiente, el sistema voluntario responsable del sistema musculoesquelético, no es habitualmente considerada como la interacción con el sistema nervioso autónomo. Sin embargo, el componente somático tiene efectos innegables en el auto-sistema nervioso autónomo, y viceversa. EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO Las cadenas de ganglios simpáticos son bilateralmente orientadas en una dirección cefálica- caudal en los primeros niveles del segmento torácico, el segmento lumbar en segunda o tercera. Las fibras salen de la médula junto con los axones motores somáticos como las raíces ventrales a través de los agujeros intervertebrales. Estas fibras preganglionares salidas de la raíz a lo largo de la rama blanca y en los ganglios hacen sinapsis con los nervios postganglionares en los distintos niveles de la cadena. El regreso de los axones posganglionares en el nervio espinal es a través de la rama gris. Durante gran parte de su curso, los nervios simpáticos viajan íntimamente con los axones somáticos. Otra de las características anatómicas importantes de la cadena simpática es su relación con las costillas. Los ganglios se encuentran debajo de la unión entre la cabeza y el cuello de las costillas, pero posterior a la pleura. El rango de influencia se prolonga superiormente por lo que los plexos simpáticos van a la cabeza por el ganglio cervical y de las extremidades inferiores por los nervios esplácnicos lumbares. El sistema nervioso simpático asiste al cuerpo en la gestión del estrés y las exigencias del entorno externo. Es responsable de la respuesta "huida o lucha". Las reacciones siempre son moderadas y
  • 25. ajustadas en respuesta a la información recibida por los centros superiores. La función visceral está bien afinada. La circulación, el metabolismo, el tono del músculo liso, la motilidad intestinal, la función cardiaca, y la respuesta pulmonar son regulados (fig. 1-6). EL SISTEMA PARASIMPÁTICO. El sistema parasimpático también se conoce como la parte craneosacro del sistema nervioso autónomo, debido a los lugares de origen de las fibras preganglionares. La porción de los ganglios craneal se ha asociado con el tercer séptimo y noveno par craneales. Segmentos de la médula espinal S2, S3 y S4 constituyen la parte sacra. Los ganglios parasimpáticos se encuentran cerca de los órganos inervados. Las fibras de los nervios oculomotor, facial, y los ganglios de los nervios glosofaríngeo abastecen a los órganos que se encuentran en la cabeza, mientras que el resto de las vísceras reciben su inervación del nervio vago y el eje del sacro. El nervio vago solo suministra al corazón, los pulmones, la tráquea, el hígado, la vesícula biliar, esófago, estómago, páncreas, bazo, riñones, intestino delgado y el colon ascendente y transversal. Los nervios erectores, que constituyen el nervio pélvico, envían fibras a los órganos sexuales, genitales externos, y la vejiga y los esfínteres. Las vísceras se encuentran bajo control dual de los sistemas nerviosos simpáticos y parasimpáticos. El proceso es una sinergia en vez de una competencia, con la activación se produce generalmente recíprocamente. La función principal del sistema nervioso parasimpático es el mantenimiento interno, incluyendo la digestión y la excreción. Entre otras funciones, el centro o eje del cráneo provoca la constricción de la pupila y disminución de la frecuencia cardíaca. La división parasimpática opera con mayor eficacia en tiempos de recuperación y de descanso. Figura 1-6. Cadena simpática. B, cuerpo vertebral; C,ganglios del tronco simpatico; J, tronco simpático; D, disco intervertebral SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO El sistema nervioso somático o esquelético está bajo control voluntario, aunque algunos procesos pueden realizarse de forma automática. El nervio espinal típico está formado por la unión de las raíces ventrales y dorsales en el interior del canal vertebral. Las fibras sensoriales tienen sus cuerpos celulares en el ganglio de la raíz dorsal y la sinapsis se realiza en el asta dorsal, la raíz anterior contiene las neuronas motoras. Los ramos de los 31 pares de nervios espinales se encuentran dividido en una rama dorsal y ventral. Estos a su vez se subdividen en otras ramas. La estructura es bastante consistente, pero está mejor representado por los nervios torácicos. Todos los nervios del músculo esquelético terminan en un origen común en la médula espinal y salida a través de los agujeros vertebrales. Las vías simpáticas se muestran en la Figura 1-7
  • 26. Figura 1-7. Vía simpática. D, de la raíz dorsal; V, raíz anterior y PDR, el ganglio de la raíz dorsal, S, esplácnicos; R, meníngea recurrente; G, los ramos comunicantes grises, W, blanco ramos comunicantes; C, ganglios del tronco simpatico; T, tronco símpatico. SEGMENTACIÓN El mapa de dermatomas de la inervación cutánea es un método establecido para la localización de un proceso de enfermedad a un segmento particular. Aunque las variaciones pueden existir en un determinado individuo, el patrón general es bastante constante (fig. 1-8). Un tipo diferente de segmentación no es tan bien conocido: el sistema simpático también muestra preferencia segmentaria en lo que respecta a los órganos viscerales. Según Gray`s Anatomy, las fibras aferentes que acompañan a las fibras preganglionares y postganglionares en el sistema simpático se producen en un acuerdo segmentario. Los estímulos dolorosos a las vísceras son llevadas de nuevo a la médula a través de las vías simpáticas. (Fig. 1-9). Cuando todas las pistas se combinan, el conocimiento de esta segmentación puede ayudar en el diagnóstico de trastorno visceral. Por ejemplo, las fibras del dolor del corazón pasa a los cinco primeros segmentos torácicos de la médula espinal, principalmente a través de los nervios cardíaco medio e inferior. La isquemia del músculo cardíaco a menudo produce dolor sub esternalmente con radiación en el pecho, hombro, cuello, la mandíbula y el abdomen. Dolor secundario a la apendicitis se observó generalmente en la región periumbilical. Anatómicamente el apéndice no está dentro de esta región del abdomen. Sin embargo, la inervación de la región del apéndice se deriva del decimo segmento torácico zona que rodea el ombligo. Esta relación demuestra la anatomía segmentaria entrelazamiento de las diferentes regiones. REFLEJOS VISCEROSOMÁTICOS Un reflejo viscerosomática es aquel en el que la interrupción, la irritación, o enfermedad de un órgano interno o resulta la disfunción de los tejidos segmentario musculoesqueleticos.
  • 27. Figura 1-8 Mapa del dermatomas de la inervación cutánea. En 1907, Louisa Burns, a través de experimentos con animales, para demostrar los procesos fisiológicos que ocurren en reflejos viscero somático y somato- visceral. Al estimular diversos órganos viscerales, obtuvo contracciones de los músculos en segmentos afines. La irritación del pericardio visceral y el músculo del corazón iniciado por contracciones en los músculos segundo al sexto de los músculos intercostales y la columna vertebral. La estimulación similar de los órganos abdominales dio resultados predecibles a partir de las distribuciones de los segmentos. Más recientemente los investigadores (Beal, 1983, Cox et al, 1983) han examinado experimentalmente, tanto, a pacientes cardíacos y sujetos normales para la extensión de la distribución de disfunción somática torácica, con resultados similares a los obtenidos por las quemaduras. El dolor musculoesquelético relacionado con la disfunción visceral puede ser el síntoma de presentación exclusiva de un reflejo viscerosomático. Como ayuda para el diagnóstico, el reflejo de viscerosomático ha desempeñado un papel importante en la medicina, si el médico entiende el mecanismo. Una afirmacion común en el diagnóstico físico es que el 90% de la información necesaria proviene de la historia y examen físico. Hematológicos, radiológicas, físico-químicos, patológicos y otras pruebas se utilizan adecuadamente para la confirmación de una sospecha de enfermedad. REFLEJOS SOMATOVISCERALES. El término somatovisceral se refiere a los trastornos musculoesqueléticos, también conocido como disfunciones somáticas, que perturban el funcionamiento de los órganos viscerales. Los nervios somáticos de una región segmentaria están íntimamente vinculados con los nervios simpáticos de donde se origina este segmento. Thomas Brown, en 1828 examinó la naturaleza de la "irritación de la columna vertebral" en los órganos viscerales como consecuencia de una vértebra desequilibrada. En 1863 John Hilton, anatomista y
  • 28. cirujano, describió "simpatías" que puntosc sensibles correlacionados con segmentos están relacionados con el dolor visceral (Gevitz). Las alteraciones en el tejido y la estructura del tejido nervioso circundante se suelen debatir en términos macroscópicos: subluxaciones, "compresión de los nervios," hernia de disco, fracturas. Sin embargo, alguna ateración en la función puede ser inducida por pelliscamientos pequeños del tejido nervioso y vascular. Dentro de los agujeros intervertebrales estan los nervios y las raíces cubiertas por sus vainas, del tejido conectivo, periostio, vasos sanguíneos y grasa. Normalmente, con el movimiento, el nervio debe deslizarse dentro de su vaina. Hay interrupcion por fuerzas inducidas por la adherencia, la tracción, la inflamación, compresión, torsión, espasmo o puede inducir alteraciones de la conductividad y la excitabilidad. Tales interrupciones con frecuencia no son radiológicamente aparentes. Además, gran parte del curso de los nervios espinales es a través del músculo esquelético, localizado como resultado de la contracción más tensión puede comprimir el nervio ya agitado. Los vasos sanguíneos en la región pueden reducir y producir cambios isquémicos. Examen del reflejo somatovisceral de nacio en el siglo 20 implica la observación visual de las vísceras de los animales durante la estimulación de los tejidos profundos paravertebrales. Se observó una disminución en el suministro vascular, como se muestra por un aligeramiento del color. La cesación de la irritación resultó posterior a su color normal. Más tarde, los estudios en animales con sección de medula espinal produce la contracción de los órganos viscerales ipsilaterales después de la estimulación de los músculos paravertebrales en segmentos afines.
  • 29. Figura 1-9.Segmentación del sistema nervioso o simpatico Las Disfunciones somáticas, sobre todo en la región torácica, causa la interrupción de los tejidos subyacentes. A veces, esta estimulación alcanza proporciones suficientes para causar síntomas. Los nervios simpáticos en la región puede encontrarse en estimulación constante alcanza proporciones suficientes para causar síntomas. Los nervios simpáticos en la región pueden estimular constantemente, los distintos órganos puede ser tanto la estimulación o inhibición En el sistema digestivo se vuelve menos móviles
  • 30. . la producción de espasmo adicional e iniciando un ciclo de dolor. La severidad del dolor refleja la duración de una contracción sostenida. La Isquemia, o anemia localizada debido a la obstrucción de la sangre en un sitio específico, es una causa frecuente de dolor de músculo, dolores de cabeza de tensión occipitales, y claudicación intermitente. La retención de metabolitos irritantes también causa el dolor de músculo. El flujo de sangre al área debe ser aumentado a fin de quitar estas sustancias. Debido al trauma o la irritación (p.ej, por un osteofito) puede ser aliviada con el uso de terapias que disminuyen la tensión de músculo y mejoran la circulación de tejido local, permitiéndose el alivio subjetivo y objetivo de dolor y espasmo. El fracaso de acumular calcio en el retículo sarcoplasmico, interacción anormal entre actina y miosina de la fibra del músculo , y ansiedad puede causar todo el dolor de músculo. MECANISMOS NEUROFISIOLOGICOS RELACIONADOS CON DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOPATICO si el sistema cardiovascular puede demostrar taquicardia, tensión arterial elevada, vasoconstricción, u otros cambios. La intervención medicinal puede reducir temporalmente los síntomas. Sin embargo, la causa permanecerá lo más probablemente. El tratamiento de la causa - neuromusculoesqueletica en estos ejemplos — es el único curso lógico. Transporte Axonal y la Función de Trofica de Nervios El mantenimiento de las partes distal de una neurona depende de la entrega de citoplasma fresco. El axón y sus ramas actúan como el sistema de entrega para las sustancias fabricadas, incluso neurotransmisores. El flujo corre en un rango de 1 a 11 mm/d y pueden ocurrir en la manera parecida a una onda. Estas sustancias nutritivas no son limitadas con el tejido de los nervios, pero han sido encontradas en el tejido del músculo inervado (Korr, 1966; Korr, Wilkinson, y Chomock, 1966, 1967; Korr, Chornock, Cole, y Wilkinson, 1967; Korr y Appeltauer, 1970). La importancia de estas conclusiones tiene que ser determinada aún, pero es fácilmente aparente que la interrupción por la compresión limitaría o eliminaría cualquier ventaja obtenida de esta nutrición. Con la separación completa del axón, la degeneración Valleriana ocurre y las fibras inervadas son perdidas. Facilitación La facilitación indica que un área de daño o restricción desarrolla un umbral inferior para irritación y disfunción cuando otras estructuras son estimuladas. Puede ser activado por reflejos del tipo de viscerosomaticos o del somatosomatico. Estos segmentos de umbral bajo mostraron que el reflejo de hiperexcitabilidad en respuesta a la presión colocada en la correspondencia de los procesos espinosos, en respuesta a la presión colocada en los procesos espinosos distantes, segmentos de umbral alto, y en respuesta a impulsos de proprioceptores asociados con la colocación, de áreas remotas de la piel, y de centros más altos (Denslow et al., 1947) (el Higo 1-10). Los segmentos facilitados son crónicamente hiperirritables e hipersensibles. Se entromete la región mantenida en un estado hipertónico, que estrecha el movimiento espinal disponible. A PL IC Ac 17
  • 31. Todas las estructuras de soporte y sus inervaciones pueden hacerse fuentes aferente de la facilitación. Razonablemente, se esperaría que los mandos de los nervios se acomodaran al nivel alto de la actividad, y esto ocurre realmente en algunos casos. Según una teoría, los husos del músculo, que supervisan la longitud del músculo por el control de neurona gamma, son incorrectamente puestos y por lo tanto reaccionan inapropiadamente a estímulos. En comparación con mensajes enviados normalmente vecinos reactivos neurales, mensajes enviados inapropiadamente por tejidos reactivos son presentados a la médula espinal y centros más altos como aturdidos. En otras teorías la médula espinal en sí mismo es considerada capaz de adaptarse al nivel de actividad más alto y canalizar impulsos a la región afectada como si esto fuera "una lente neurológica" (Korr, 1986). Manipulación El objetivo de la manipulación es restaurar el cuerpo entero a un estado de homeostasis. Este no es alguna postura estandarizada para ser rígidamente aplicada en todos los casos, pero es individualmente adaptado al paciente. El descubrimiento de disfunciones somáticas describe las regiones para ser tratadas. En caso de segmentos facilitados, si uno imagina reinicializar el patrón gamma o restablecer una comunicación de los nervios coherente, el efecto del final debe causar el movimiento normal, cómodo. Los productos de reflejos Somatoviscerales no midieron cambios en los órganos internos. El estímulo comprensivo puede promover o mantener un proceso de enfermedad. El alivio de esta fuente, debe ser realizada bastante temprano, debería aliviar los síntomas y el proceso de enfermedad. El reflejo viscerosomatico es menos dócil para curar. La manipulación del cuerpo afectado debería tener un efecto beneficioso en reducir síntomas, pero el efecto total en el componente visceral es indeterminable en este tiempo. Si postulamos "un lazo de cinta" que promueve el proceso entero, entonces algo que rompe el ciclo tiene importancia. Referencias American Heritage Dictionary. 1969. W. Morris, Ed. Boston: Houghton Mifflin. Beal MC 1983. Palpatory testing for somatic dysfunction in patients with cardiovascular disease. J Am Osteopath Assoc 82(11):822-831. Bogdvk N, Jull G. 1985. The theoretical pathology of acute locked back: A basis for manipulative therapy. Manual Medicine 1:78-82. Booth ER. 1905. History of Osteopathy and Twentieth- Century Medical Practice. Cincinnati: Press of Jennings and Graham. Burns L. 1907. Viscero-somatic and somato-visceral spinal reflexes. J Am Osteopath Assoc 7:51-60. Chaitow L. 1974. Osteopathy: Head to Toe Health Through Manipulation. Wellingborough, Northamptonshire: Thorsons Publishers Limited. Chould (G.1978.Corrective Neuroanatomy & functional Neurology. 16th Ed. Los Angeles: Lange. Cox JM, Gorbis S, Dick LM, Rogers JC, Rogers FJ. 1983. Palpable musculoskeletal findings in coronary artery disease: Results of double-blind study, J Am Osteopath Assoc 82(ll):832-836. Denslow JS, Korr IM, Krems AD. 1949. Quantitative studies of chronic facilitation in human motoneuron pools. Am J Physiol 150:229-238. Educational Council on Osteopathic Principles. 1982. Glossary of Osteopathic Terminology. Chicago: American Osteopathic Association. Fryette HII. 1954. Principles of Osteopathic Technic. Kirksville, Missouri: Journal Printing Co. 9. Frymann VM. 1976. The philosophy of osteopathy. Osteopath Ann 4:102-112. Gevitz N. 1982. The D.O.'s: Osteopathic Medicine in America. Baltimore: Johns Hopkins University Press. La figura 1-10. Segmento vertebral facilitado. (A) segmento Facilitados (región sombreada) muestran aumento de la actividad. (B) La fuerza o la tensión se aplicaron a una distancia lejos del segmento facilitado produciendo la hiperreactividad. (Los C) Tanto el segmento acentuado como el segmento facilitado exponen la hiperreactividad.
  • 32. Haycock W. 1959. The osteopathic lesion and body unity in relation to diagnosis, prophylaxis, and therapeutics. In: Yearbook of the American Academy of Osteopathy. American Academy of Osteopathy. Hix EL. 1976. Reflex viscerosomatic reference phenomena. Osteopath Ann 4(12]:496-503. Hoag JM. 1970. Theoretical analysis of osteopathic lesions. In: Yearbook of the American Academy of Osteopathy. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy. Jones BE. 1978. The difference a D.O. makes. Oklahoma City: Times-Journal Publishing Co. Kimberly PE. 1980. Formulating a prescription for osteopathic manipulative treatment. J Am Osteopath Assoc 43-50. Korr IM. 1947. The neural basis of the osteopathic lesion. J Am Osteopath Assoc 47:191-193. . 1967. The nature and basis of the trophic function of nerves: Outline of a research program. J Am Osteopath Assoc 66:74-78. . 1986. Somatic dysfunction, osteopathic ma- nipulative treatment and the nervous system: A few facts, some theories, many questions. J Am Osteopath Assoc 86(2):109—114. , Appeltauer, GSL. 1970. Continued studies on Chornock FW, Cole WV, Wilkinson PN. 1967. Studies in trophic mechanisms: Docs changing its nerve change a muscle? J Am Osteopath Assoc 66:79-80. Wilkinson PN, Chornock FW. 1966. Studies in neurotrophic mechanisms (abstr). J Am Osteopath Assoc 65:990-991. Wilkinson PN, Chornock FW. 1967. Axonal delivery of neuroplasmic components to muscle cells. 1 Am Osteopath Assoc 66:1057-1061. Wright HM, Thomas PE. 1962. Effects of experimental myofascial insults on cutaneous patterns of sympathetic activity in man. J Neural Transm 23:22, 330-355. Laughlin GM. 1924. The scope of osteopathy. J Osteopathy 31. Magoun HI. 1948. Osteopathic diagnosis and therapy for the general practitioner. J Am Osteopath Assoc 48(4):169—172. Mitchell F, Jr. 1979. Towards a definition of "somatic dysfunction." Osteopath Ann 7:12-25. Nicholas AS. 1978. Palpation in osteopathic medicine. Osteopath Ann 6:304-310. Northup GW. 1969. Orientation. In: Osteopathic Medicine. New York: McGraw-Hill. Northup GW. 1979. Osteopathic Medicine, An American Reformation. Chicago: American Osteopathic Association. Pansky B, Delmas JA. 1980. Review of Neuroscience. New York: Macmillan. Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery. 1970. The Physiological Basis of Osteopathic Medicine. New York: The Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery. Rumney I. 1976. The relevance of somatic dysfunction. In: Yearbook of the American Academy of Osteopathy. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy. Schmidt RF. 1978. Fundamentals of Neurophysiology. New York: Springer. Siehl D. 1984. Andrew Taylor Still memorial lecture: The osteopathic difference—Is it only manipulation? J Am Osteopath Assoc 83:348- 352. Still AT. 1908. Autobiography. Kirksville, Missouri: Andrew T. Still. Still AT. 1899. Philosophy of Osteopathy. Kirksville, Missouri: Published by the author. Still AT. 1920. The Philosophy and Mechanical Principles of Osteopathy. Kansas City, Missouri: Hudson-Kimberly. Special Committee on Osteopathic Principles and Osteopathic Techinic, Kirksville College of Osteopathy and Surgery. 1953. An interpretation of the osteopathic concept: Tentative formulation of a teaching guide for faculty, hospital staff and student body. J Osteopathy 60:8-10. Sprafka S; Ward RC, Neff D. 1981. What characterizes an osteopathic principle? Selected responses to an open question. J Am Osteopath Assoc 81:81-85. Stoddard A. 1959. The osteopathic spinal lesion. In: Yearbook of the Academy of Osteopathy. Carmel, California: American Academy of Osteopathy. Truhlar RE. 1950. Doctor A.T. Still in the living. Cleveland, Ohio: R.E. Truhlar. Walton WJ. 1971. The osteopathic lesion (somatic spinal complex). In: Yearbook of the American Academy of Osteopathy. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy.
  • 33. 2 Tejidos Blandos LA PIEL Eileen L. DiGiovanna La piel es el órgano más grande en el cuerpo. Esto está en contacto constante con el ambiente, y muchas de sus funciones importantes tienen que ver con la protección del cuerpo de agresiones ambientales o con la regulación del entorno interno como los cambios de ambiente externos. La piel salvaguarda las estructuras internas de irritantes químicos y mecánicos y sella los fluidos corporales para mantener un ambiente interno fluido. La sal y los desechos son emitidos por la piel. La dilatación y el estrangulamiento de vasos sanguíneos en la piel y la evaporación del sudor de la superficie de la piel ayudan en la regulación de la temperatura de cuerpo. Finalmente, la piel actúa como un órgano de La fascia profunda se une a los tejidos subcutáneos. Más vasos; y las terminaciones nerviosas están en esta capa. Los elementos circulatorios de la piel tienen dos funciones: conducir calor y llevar nutrición a la piel. La conducción de calor, quizás las más importantes de estas funciones, es realizada por el plexo venoso y la anastomosis arteriovenosa. Los componentes nutritivos son llevados por las arterias y tubos capilares. Otras estructuras en la piel incluyen dos tipos de glándulas, sudorifara, o glándulas que producen sudor, y sebacea, o glándulas que producen ac información sobre el ambiente al sistema nervioso central. Estructuras de la Piel La piel consiste en tres capas. Del exterior al interior, hay epidermis, la dermis, y la fascia. La capa externa, epidérmica esta constituida por células cornificadas muertas.No tiene ningún vaso sanguíneo y muy pocas terminaciones nerviosas. El medio y la capa dermal más importante son los menos densos, consistiendo en aproximadamente cinco capas de células. Estos contienen tubos capilares, pequeños buques, y la mayor parte de finales de nervio. Pelo y uñas, estructuras de protección especializadas de la piel derivan del tejido dermico. Inervación y Sensación La piel esta inervada por sistema nervioso (comprensivo) autonómico y nervioso (sensorial) periférico. La inervación comprensiva afecta los vasos sanguíneos, los músculos de los folículos pilosos, y las glándulas en la piel. La inervación comprensivo de los vasos sanguíneos en la piel contribuye a vasoconstricción y vasodilatación.Los finales de las fibras vasoconstrictoras por lo visto secretan norepinefrina, y se cree que los resultados de vasodilatación de la secreción de acetilcolina. 2. TEJIDOS BLANDOS algunos finales. La Vasodilatación aumenta la temperatura de la piel, que entonces se hace roja, en personas pálidas, o se oscurece, en personas oscuras. La Vasoconstricción causa el enfriamiento de la piel y un color azulado debido al aumento de la sangre desoxigenada. Con la vasoconstricción severa o prolongada el matiz de la piel palidece cuando la sangre es apretada desde los vasos. El estímulo comprensivo también causa la sudación. Estos efectos del estímulo comprensivo contribuyen al diagnóstico osteopatico. La temperatura aumentada o disminuida, la sudoración, y los cambios de la textura de la piel tienen que ver con disfunciones somáticas en el área complicada. La piel es sensible a cuatro tipos de sensación (presión, calor, frío, y dolor). Estas sensaciones son descubiertas por los mecanoreceptores que estan al final del nervio y estan ampliados en la piel. También los presentes estan desmielinizados, o son terminaciones nerviosas libres. Cuatro sensaciones son sacadas en la piel donde sólo existen las terminaciones nerviosas libres; así, los finales del nervio por lo visto responden a todos los tipos de estímulos. Los mecanoreceptores o las terminaciones nerviosas libres (discos de Merkel y Ruffini) y finales encapsulados (corpúsculos de Pacini, corpúsculos de Meissner, y bulbos de Krause) (Fig: 2-1) parecen representar sensación específica. Los discos de Merkel son sensibles para el tacto (discriminación de dos puntos). Los corpúsculos de Meissner son sensibles para tocar, y corpúsculosde Pacini a la presión profunda. Ha sido postulado que los Ruffini son sensibles para calentarse y los bulbos de Krause al frío, pero esto está abierto para discutir. La Piel del Médico Los Mecanoreceptores y otros elementos de los nervios en la piel de la mano del médico en la palpación comunican la información sobre el paciente. Como el dorso de la mano es más delgado que la palma, la temperatura es mejor palpada con el dorso. Los discos de Merkel son los más numerosos en la palma y sobre todo en las almohadillas de los dedos, que las hace más sensibles para tocar. El espesamiento de la piel, como en callos, disminuye la sensibilidad. Ante la fatiga de los receptores, el médico puede encontrar necesario descansar o cambiar dedos durante la palpación para asegurar la sensibilidad máxima. La figura 2-1. Mecanoreceptores en la piel. 22
  • 34. FASCIA Nancy Brous Los anatomistas definen la fascia como una masa tejido conjuntivo fibroelastico. El especialista osteopatico define la fascia como todo el tejido conector del cuerpo que tiene una función de soporte, incluyendo los ligamentos, tendones, membranas durales, y cavidades del cuerpo. La fascia es muy extensa. Si todos los otros tejidos y órganos fueran quitados del cuerpo, manteniendo la fascia intacta, uno todavía tendría una réplica de la anatomía de hombre. La fascia rodea cada músculo y compartimienta las masas musculares. Esta rodea y compartimienta órganos en la cara, cuello y mediastino. La fascia forma vainas alrededor de nervios y vasos. Esto envuelve los órganos torácicos y abdominopelvicos. Esto forma la pleura, pericardio, y peritoneo. La fascia une el hueso al hueso, el músculo al hueso, y forma bandas tendinosas y poleas. La fascia es continua en todas partes del cuerpo. La mayoría de los planos fasciales estan arreglados en dirección longitudinal. Las áreas de hipertonicidad o desequilibrio muscular pueden imponer la restricción funcional de longitud natural de deslizamiento de las hojas fasciales del cuerpo. Por lo tanto, una área de la restricción puede influir en áreas adyacentes y dístales. Varios diafragmas transversales funcionales existen en el cuerpo. Las restricciones de estos diafragmas pueden causar restrcicciones de estructuras aledañas. El diafragma respiratorio permite un paso para la aorta, vena cava, conducto torácico, y nervios frenico y vago.El diafragma urogenital sporta la pelvis visceral y permite la movilidad sacrococcigea, y la transacción del canal anal, uretra, vagina, linfáticos, y plexos neurovasculares. La base craneal y la dura transmiten las venas yugular y nervios craneales IX. X. y XI por el foramen yugular. Cualquier restricción en estos diafragmas transversales principalmente inhibe el movimiento fascial longitudinal y por lo tanto se afecta la función de estructuras vecinas. La fascia ha variado funciones. Esto actúa para estabilizar y mantener la postura derecha. La fascia de lumbodorsosacra, la cinta iliotibial, la fascia glútea, y la fascia cervical. La fascia también saca ganancia y apoya órganos, músculos, plexos neurovasculares, y canales linfáticos. Esto retiene y liga, encerrando grupos de músculos definiendo su movimiento. Esta energía del músculo en canales de función de delimitación en acción específica, impidiendo a los músculos romperse y rasgarse. Por lo tanto, la fascia coordina la acción de grupos musculares y músculo para un movimiento coordinado. La fascia ayuda a la circulación de fluidos de cuerpo. Esto conserva las venas que se abren y las ensancha cuando son tensadas durante la contracción del músculo. La fascia es intrínsecamente contráctil y elástica. Cuando esta se contrae a lo largo del músculo, comprime las venas dentro de ellos, aumentando el retorno venosa. La elasticidad de la fascia tira las venas abiertas después de que ellos han sido apretadas por la contractibilidad, causando una acción de ordeño. Cualquier contracción, tensión, o desequilibrio en la fascia pueden impedir o inhibir esta actividad contráctil y elástica dinámica y causar una disminución en el retorno venoso. La distribución de la sangre arterial a cualquier parte del cuerpo requiere tensión arterial adecuada y canales arteriales libres. El corazón debe ser capaz de contraerse libremente en el tórax sin o restricciones fasciales o de huesos. La Innervación al corazón debe
  • 35. ser libre de la irritación mecánica a lo largo de su distribución. El retorno venoso adecuado es necesaria. Otra vez, cualquier restricción en vainas fasciales que alojan los plexos neurovasculares o hasta en los planos fasciales vecinos pueden disminuir el flujo de sangre a un área. Los vasos linfáticos estan en un juego superficial y profundo. Tanto al perforar la fascia como acompañando a las venas. Por lo tanto, el avenamiento linfático también puede ser afectado por restricciones en los planos fasciales. Como el ambiente externo inmediato de cada célula viva, la fascia directamente o indirectamente influye en el metabolismo de estas células. La presión anormal o la tensión cambiarán la difusión de nutrientes y la eliminación de desechos, causando modificaciones en la función de la célula. Una célula necesita el mantenimiento apropiado de la presión osmótica y la tensión de tejido del fluido intersticial circundante para el metabolismo apropiado. El componente celular más abundante de la fascia es el fibroblasto. El f ibroblasto está bajo la 2. TEJIDOS BLANDOS control del sistema endocrino. Los Fibroblastos son responsables de la producción de colágeno y sustancia fundamental, y su respuesta a cambios químicos físicos es importante. Bajo la presión, los fibroblastos producen colágeno organizado a lo largo de las mismas líneas de tensión que la dirección de fuerza. Por lo tanto, la fascia puede adaptarse a tensiones externas por los puentes cruzados de colágeno. Este aumento de la fuerza también puede disminuir la flexibilidad fascial y puede causar restricciones y compresión potencial de vasos y nervios. La fascia directamente o indirectamente influye en la salud del cuerpo por la coordinación con el sistema musculoesqueletico, cooperación en los fluidos del cuerpo circulantes, y permitiendo una via generosa para nervios. El desarreglo en los planos fasciales puede causar congestión venosa, reflejos anormales, y una variedad disminuida del movimiento. Así, las técnicas miofasciales son cruciales en la eliminación de restricciones fasciales y permiten al cuerpo el volver a un estado más sano. NEUROFISIOLOGÍA RELEVANTE EN MANIPULACIÓN OSTEOPATICA Paula D. Scariati La neurofisiología es un sujeto complejo; muchos tipos diferentes de neuronas y vias sinápticas deben ser entendidas. Sin embargo, tal conocimiento es esencial para el entendimiento de los mecanismos empleados en la manipulación osteopatica. Algunas definiciones son: Nervio Aferente. Un nervio que lleva impulsos hacia el sistema nervioso central (CNS). Nervio Eferente. Un nervio que lleva impulsos desde el CNS. Asta Ventral. Parte de La de anterior la materia gris en la médula espinal donde las neuronas motoras eferentes dejan la médula espinal. Asta dorsal. Parte de La de posterior la materia gris de la médula espinal donde los nervios sensoriales aferentes entran en la médula espinal. Contracción. Acortamiento fisiológico la longitud de muscular descanso habitual. Contractura. Acortamiento anormal, fijada largo el-muscular Agonista. Músculo o grupos músculares principalmente responsables de realizar algún movimiento (es decir, flexión). Antagonistas. El músculo o los grupos de músculo que se oponen al movimiento del agonista y producen un movimiento contrario (es decir, extensión). Neuroanatomia y Neurofisiología Los nervios sensoriales llevan impulsos de órganos de los sentidos a la médula espinal o cerebro. En el uno o el otro caso ellos entran en la médula espinal vía asta dorsal. Aquellos destinados para terminar en el final en la materia gris de la médula espinal, donde ellos producen respuestas segmentarias locales como excitación, facilitación, y acciones reflejas. Aquellos con terminaciones distantes viajan a áreas integrativas más alto en la médula espinal, el tallo cerebral, o la corteza. Los cambios creados por el tratamiento manipulador osteopaticos son mediados en un nivel local, pero tienen el potencial para ser de gran alcance e interactivos. El control apropiado de la función de músculo depende de la excitación local junto con la reacción continua del cerebro sobre el estado de músculo. Las neuronas motoras Ventrales dan ocasión a dos tipos de nervios que salen del asta anterior al músculo esquelético inervado, neuronas motoras alfa y neuronas motoras gamma. Las neuronas motoras alfa transmiten impulsos vía fibras nerviosas Ar a fibras de músculo esqueléticas grandes inervadas. Una neurona motora alfa sola excita unos cuantos a varios cientos de fibras de músculo esquelético conocidos como la unidad motora. Las neuronas motoras gamma transmiten impulsos vía fibras de nervio Ar a las fibras intrafusales. Estas fibras forman el huso múscular (Fig : 2-2).
  • 36. NEUROFISIOLOGÍA RELEVANTE EN MANIPULACIÓN OSTEOPATICA . La figura 2-2. Inervación de la fibra intrafusal del músculo. Interneuronas, su nombre implica, que son neuronas bipolares que unen otras dos neuronas. Ellas están localizadas en todas las áreas de la médula espinal, no sólo el cuerno anterior. Las interneuronas son pequeñas, muy excitables, y a menudo espontáneamente activas. Ellas pueden encender tan rápidamente como 1,500 veces por segundo. Ciertas interneuronas localizadas en el cuerno anterior en la asociación cercana con las neuronas motoras constituyen el sistema inhibitorio Renshaw, que causa la inhibición de neuronas que rodean la neurona motora que lleva un impulso excitatorio dado. Este fenómeno es conocido como recurrente inhibición. La función del sistema inhibitorio Renshaw debe afilar la señal de la unidad motora. Esto impide a la señal difundirse en fibras de nervio adyacentes, que debilitarían la señal. Reflejos Neuromuscular Cada músculo tiene dos modelos de reflejos separados, cada uno con una función diferente. El reflejo del huso múscular envía la información al sistema nervioso sobre la longitud de músculo o el cambio de la longitud del músculo. El reflejo tendinoso de Golgi envía la información al sistema nervioso sobre la tensión de músculo o el cambio de la tensión. Ambos reflejos funcionan en un nivel subconsciente. REFLEJO DEL HUSO DE MÚSCULAR Los husos musculares son mecanoreceptores que son extensamente distribuidos entre fibras de músculo esqueléticos en el vientre del músculo. Ellos estan en paralela con las fibras del músculo esquelético, y el tejido conjuntivo alrededor de los husos musculares es continuo con el tejido conjuntivo alrededor de las otras fibras del músculo. Junto con la contracción de reacción de las fibras del músculo esquelético (mediado por los órganos tendinosos de Golgi, los husos musculares median una respuesta a una carga colocada en el músculo; esto es conocido como la carga reflejo. Los husos musculares previenen algunos tipos de oscilaciónen en el movimiento del cuerpo. Finalmente, además de la porción en un nivel subconsciente, el reflejo del huso es invocado en la actividad motora voluntaria. Los husos del músculo son formados por fibras de músculo intrafusal, que vienen de dos tipos: las fibras de bolso nucleares, llamadas así porque sus núcleos parecen estar en el centro de la célula, como en un bolso, y las fibras de cadena nucleares, llamadas así porque sus núcleos estan alineados solo en el centro de la fibra. Hay dos a cinco fibras de bolso nucleares y seis a diez fibras de cadena nucleares en un huso múscular típico. Figura 2-3. diagrama de los componentes intrafusales de un huso muscular. 25 .Nuclear bag atic gamma fiber
  • 37. Figura 2-3. Componentes e inervación de la fibra muscular intrafusal (huso muscular). Los Aferentes sensoriales del huso muscular comprenden el grupo de fibras (finales primarios), que envían ramas a cada fibra intrafusal en el huso del músculo, y fibras del grupo II (finales secundarios), que inervan sólo los finales de cadena nucleares. Los finales primarios más grandes (la) rodean el centro del huso del músculo, mientras los finales secundarios más pequeños (II) se terminan a ambos lados de los finales primarios. Los eferentes motores del huso múscular consisten en fibras gamma estáticas y dinámicas, que hacen contribuciones diferentes al reflejo de extensión mediadas por el huso múscular. Las fibras gamma estáticas principalmente inervan fibras de cadena nucleares, produciendo actividad tónica en las fibras aferentes. Las fibras gamma dinámicas principalmente inervan fibras de bolso nucleares, generando actividad fascia en las fibras aferentes. En general, las neuronas motoras gamma tienen dos funciones. (1) Ellos hacen que las fibras intrafusal se contraigan, así estirando el huso de músculo y haciéndolo encender. Este es el mecanismo para mantener el tono de postural. (2) Ellos hacen que las fibras intrafusal se contraigan suficientemente para estirar el huso muscular hacia el umbral, así aumenta la sensibilidad del aparato del huso muscular. Reflejo de Estiramiento. El estímulo del huso de músculo ocurre con el alargamiento del músculo entero, que estira el punto medio y excita el receptor, o con la contracción de los puntos de final de las fibras intrafusales, que también estiran el punto medio y excitan la fibra. El estiramiento del huso del músculo aumenta el rango de disparo, mientras el acortamiento del huso muscular disminuye su rango de disparo. Así, el sistema musculoesqueletico puede enviar una señal positiva o negativa a la médula espinal para indicar el estado del músculo. La extensión lenta de la longitud de la parte del receptor del huso del músculo produce el reflejo de extensión estático. El número de impulsos transmitidos tanto de los aumentos de finales primarios como de los secundarios hasta un total de la extensión es transmitido mientras el músculo es estirado. Se piensa que el reflejo de extensión estático es mediado principalmente por fibras de cadena nucleares, ya que éstos son el único tipo de fibra inervadas tanto por finales primarios como por los secundarios. Las fibras gamma estáticas, que principalmente excitan el bolso nuclear fibras de cadena, realzan el reflejo estático, pero contribúyen poco al reflejo dinámico. El alargamiento repentino del receptor de huso de músculo produce reflejo de extensión dinamico (Fig. 2-4). El reflejo dinámico, más poderoso que el reflejo estático, es mediado por fibras (la); y sólo las fibras finales inervan las fibras en cadena nucleares, es asumido que las fibras nucleares son responsables de la respuesta dinámica. Las fibras de la motoneurona gamma realzan el reflejo de extensión dinámico del huso múscular, pero tienen poco efecto en el reflejo estático. Circuitos neuronales de reflejos del huso múscular. El camino monosináptico, en el cual fibras de entrada sensoriales sinaptan Neurona de nuclear, cadena. Grado de sentidos de extensión. - Dinámico: Eferent e bolso nuclear.
  • 38. directamente con las fibras de salida de motora, esta influye en las fibras primarios (la) que median el reflejo de extensión dinámico. Las fibras tipo II pueden terminar de vez en cuando monosinapticamente, pero terminando en interneuronas múltiples en la sustancia gris de la médula espinal. Las fibras tipo II transmiten señales más retrasadas al asta motora anterior. REFLEJO TENDINOSO DE GOLGI Los órganos tendinosos de Golgi, a veces llamados husos del tendón, son receptores mecano sensoriales encapsulados localizados en los tendones de mamíferos entre el músculo y las introducciones del tendón. Hay un órgano de tendón para cada tres a 25 fibras de músculo. Los órganos de tendón de Golgi descubren el grado de la tensión del músculo esquelético y comunican esta información al SNC; del mismo modo, ellos ayudan en el mantenimiento del grado de la tensión de músculo dictada por el SNC. Los órganos de tendón Golgi estan en serie con las fibras extrafusales y son estirados siempre que el músculo se contraiga. Camino neural. Las neuronas de aferentes del tendón Golgi son más grandes. Para entrar en la sustancia gris de la médula espinal, la neurona de aferente sinapta con interneuronas inhibitorias. Estas también sinaptan con otras interneuronas que suben a niveles más alto del SNC. Las interneuronas inhibitorias sinaptan con las neuronas motoras alfa grandes localizadas en el asta gris anterior de la médula espinal. Las neuronas motoras alfa que son inhibidas al mismo se entrometen que la fibra aferente los origina. (Fig. 2-5). Reflejo básico. Como el huso del músculo, el órgano de tendón Golgi tiene una respuesta dinámica y una respuesta estática. Figure 2-5. Reflejo tendinoso de Golgi. La tensión aumentada en un músculo esquelético deforma el órgano de tendinoso de Golgi, produciendo un potencial generador que inicia un potencial de acción; el potencial de acción viaja sobre las neuronas de la médula espinal. Los potenciales de acción aferentes activan las interneuronas, que inhiben las neuronas motoras alfa atrás del músculo esquelético. La tensión del músculo aumentada inicia el reflejo puede resultar en la contracción del músculo esquelético o en la extensión pasiva marcada del músculo. Ya que el reflejo de tendón Golgi básico causa la inhibición del músculo,el efecto de enfrente del reflejo de extensión producido por el huso del músculo,este reflejo es llamado el reflejo inverso de estiramiento,oinhibiciónautogénico,más comúnmente bíceps del brazo derecho, causando flexión), en el músculo de función de enfrente en el lado opuesto del cuerpo (p.ej, contracción del tríceps en el brazo izquierdo, creando extensión). El reflejo extensor cruzado es mediado vía muchas interneuronas sensoriales y motoras en la médula espinal. Esto por lo general ocurre en respuesta al estímulo prolongado (200-500 msec) después de un estímulo de dolor y sigue mucho después del estímulo de provocación ha sido retirado (Fig. 2-6). INERVACIÓN RECIPROCA es el estiramiento de un músculo dado, estimulando la contracción de aquel músculo así como la inhibición del músculo de antagonista conocido como la reacción de alargamiento o el reflejo de navaja.Reflejos Flexores EL REFLEJO EXTENSOR CRUZADO el reflejo extensor cruzado es la respuesta sacada, por el estímulo de un músculo dado (p.ej, el Causas de Dolor de Músculo Los espasmos de músculo de origen diverso pueden causar dolor. Las contracciones del músculo prolongadas irritan el músculo y los ligamentos asociados y diez- SNC es informado Organo tendinoso de Golgi
  • 39. la piel retorna al estado originial inmediatamente, esto es al turgor normal. Si la piel permanece "tented", el turgor será malo. Ante la pérdida de turgor se encuentra deshidratación, envejecimiento, y cierto es desórdenes metabólicos. Tenderness 1. Tendernes (hieprsensibilidad a la movilización) es una proporción subjetiva de una cuantificación objetiva. La palpación de ciertas áreas podrían causar esta sensación de dolor en el paciente. Esto es conocido como tenderness. Es subjetivo, porque no existen herramientas objetivas para encontrarla. Palpación capa por capa. Durante al palpación es ayudada mentalmente, por la visualización de la profundida de de la palpación. Un aumento gradual de la presión por los pulpejos, acarrea sensación y texturas de las estructuras a diferentes profundidades en el cuerpo Tejidos subcutáneos Bajo la superficie de la piel existen tejidos suibcutáneos que consisten en tejido conectivos, fascia y grasa. Esos tejidos normalmente están unidos, con una sensación leve esponjosa. Los fluidos edematosos podrían producir una sesación de masa. Los tejidos descansan sobre varias capas de vasos sanguíneos,. Palpar las venas sobre la parte de atrás de la mano, en la fosa antecubital,. La oclusión con un torniquete haría las venas mas prominentes. Note la sensación de masa. Palpe las arterias radial y carotídea. Note que ellas están mucho mas firmes que tras venas no ocluidas. Palpar atrás alguna tensión anormal de los tejidos subcutáneos. Eso podría indicar contractura o cambios fibrosos de las fascias. Músculo El músculo consiste en fibras de músculo liso orientadas y unidas en paralelo. 1. Presione mas profundamente el tejido hasta que tome firme contacto con el tejido muscular. 2. Seleccione varios músculos grandes (trapecio, bíceps, ECM, deltoides) y siga la dirección de sus fibras. 3. Palpe la musculatura paraespinal, sintiendo: a. Tono: Sensación normal de reposo muscular (si la sensación es muy fuerte podría cambiar el tono La figura 2-6. Reflejo Flexor. Mostrando el reflejo extensor cruzado con la inhibición recíproca.
  • 40. muscular): i) Hipertónico: aumento del tono normal ii. Hipotónico: disminución del tono normal. iii. Atónico: musculatura fláccida sin tono. b. Contracción: tensión normal de un músculo al acortamiento. c. Contractura: Fijación anormal de un músculo en posición acortada con cambios fibrosos de tejido. d. Espasmo: Contracción anormal mantenida mayor a la fisiológicamente necesaria. e. Bogginess: aumento del fluido en un músculo hipertónico. Sensación de esponja de baño. f. Ropiness: sensación de cordlike o ropelike. se ha visto en músculos crónicamente contracturados. g. Stringiness: Sensación mas fina de ropiness que construye la sensación de bandas tensas. Tendones Los tendones son bandas fibroelásticas de tejido conectivo que unen el músculo al hueso. 1. Palpación de el tendón de Aquiles en el talón u del tendón del bíceps en el codo Ligamentos Los ligamentos son bandas fibrosas que unen hueso con músculo. Debido a que son profundos son difíciles de palpar. Varios no son accesibles a la palpación 1. El ligamento colateral de la rodilla podría ser palpando pidiéndole al paciente que cruce sus piernas o colocando el tobillo del paciente sobre la rodilla de la otra pierda. LA rodilla podría estar en flexión y levemente rotada externamente. El ligamento podría ser palpado cruzando el espacio articular lateralmente levemente por posterior. Referencias. 2
  • 41. 3 Simetria Estatica Una observación del paciente podría ser usar la diferencia entre función anormal determinando el diagnóstico diferencial. Los cambios en el color de piel, marcha o restricciones regionales de movimiento son usadas diariamente para este fin. En este capítulo describiremos las posturas ideales y variantes de un inmóvil, paciente visto en plano sagital, anterior y posterior. La técnica de examinación común para encontrar anormalidades serán descritas en la siguiente sección Simetría del plano sagital En una postura ideal erecta, la línea de la plomada pasará por los siguientes puntos. 1. Levemente posterior al apex de la sutura coronal. 2. A través del meato auditivo externo. 3. A través de los cuerpos de la columna cervical 4. A través de la articulación del hombro. 5. A través de los cuerpos vertebrales lumbares. 6. Levemente posterior al eje de la articualción de la cadera. 7Levemente anterior al eje de la articulación de la rodilla. 8. Levemente anterior al maleolo lateral. Una desviación desde las relaciones es considerada una variante normal o anormal en relación a la postura. CURVAS FISIOLÓGICAS EN EL PLANO SAGITAL Los adultos presentan 4 curvas normales ne el plano sagital: 1. En la región cervical, C1 a C7, conveza hacia delante, lordosis normal. 2. Región torácica, T1 a T12, cóncava hace delante, cifosis normal. 3. EN la región lumbarm L1 a L5 conveza hacia delante, lordosis noramal. 4. EN la región sacra, la fuisín del sacro, cóncavo hacia delante. esas curvas son fisiológicas, biomecánicas y están creadas para el desarrollo funcional del cuerpo. Al nacimiento, las vértebras, cervicales, torácicas y lumbares, están en un continuo cifótico. La musculatura extensora se desarrolla, desarrollando asío las curvas normales a nivel cervical. el niño comienza a pararse y caminar, la musculatura posterior se fortalece y la lordosis luym,bar normal se desarrolla. este proceso comienza alrededor de los 3 años de edad está completamente desarrollado alrededor de los 10 años de edad. La columna torñacica, desarrolla una postura cifótica, pero el ánculño de está curvña esta usualmente disminuido. ARTICUALCIONES TRANSICIONALES. La curvatura normal de la columna en el plano sagital cambia desde una convexidad anterior hacia una concavidad anterior en articulaciones específicas: C7 sobre T1, T12 sobre L1, y L5 sobre la base del sacro. Estas articulaciones tienen construcciones osteológicas especiales que ayudan al mantenimiento del balance y reducen el estrés mecánico local. Una transición en la curva en cualquier otra articulación causa tensión local y disfunción. Las curvas en el plano sagital están interrelacionadas en función. Un aumento en la lordosis lumbar resultará en un aumento de la cifosis torácica y un incremento de la lordosis cervical. Además, las curvas promueven la flexibilidad espinal y la fuerza, permitiendo a la columna soportar el estrés. La columna posee propiedades elásticas bajo fuerza. Ayuda a la función de apoyo de los ligamentos y músculos. Una columna recta transmitiría vectores de fuerza a través de los cuerpos vertebrales, contribuyendo a una fractura. RELACION CON LA BASE DEL SACRO El ángulo normal entre la columna lumbar y la base del sacro es 25 a 35 grados. Un mayor o menor ángulo afectara la curvatura lumbar y causara cambios compensatorios en las curvas mas altas de la columna. VARIACIONES COMUNES EN POSTURAS SAGITALES 1. Postura cifolordótica ( fig. 3-1) Cabeza ante proyectada. Columna cervical lordótica. Columna torácica cifótica. Escápulas abducidas. Columna lumbar lordótica. Tilt anterior de pelvis. Caderas ligeramente flexionadas. Rodillas extendidas. Flexión plantar. Abdomen abultado hacia anterior.
  • 42. Postura cifolordótica, vista lateral 2. Postura con balance posterior Cabeza ante proyectada. Columna cervical lordótica, columna torácica cifótica. Disminución de la lordosis lumbar Tilt posterior de la pelvis Caderas y rodillas hiperextendidas. Postura con balance posterior. Vista lateral 3. Postura plana posterior Cabeza ante proyectada. Lordosis cervical ligeramente aumentada. Columna torácica levemente cifótica en la porción superior y plana en los segmentos inferiores. Lordosis lumbar aplanada. Caderas y rodillas extendidas.
  • 43. 4. Postura de conducta militar Posición “pecho fuera, estomago dentro”. Cabeza inclinada ligeramente hacia posterior. Curva cervical y torácica normal. Pecho elevado, creando una desviación cervical anterior y torácica posterior desde la línea de la plomada. Lordosis lumbar aumentada. Tilt anterior de pelvis Rodillas extendidas Tobillos en flexión plantar. 5. Desviación postural anterior El cuerpo completo se inclina hacia delante. Desviándose hacia anterior desde la línea de la plomada. Soporte de peso en los metatarsianos.
  • 44. 6. Desviación postural posterior El cuerpo completo se inclina hacia atrás, desviándose hacia posterior desde la línea de la plomada. El balance se mantiene por un empuje anterior de pelvis y caderas. Marcada lordosis desde la columna torácica media hacia abajo. 7. Postura rotatoria Cuerpo rotado hacia derecha o izquierda. Todo el cuerpo puede estar involucrado, con la rotación comenzando desde los tobillos hacia arriba. El alineamiento lateral aparece completamente diferente cuando es visto desde el lado izquierdo o derecho; en la postura escoliótica, rotación principalmente del tórax, en dirección de la convexidad escoliótica. 8. Lordosis lumbar Numero de variaciones, descritas por un incremento en la curvatura lumbar y altura de ésta. Lordosis simple: aumenta la curva lordótica, pero esta contenida en la región lumbar. Lordosis alta: la curva lordótica lumbar pasa a la región torácica, incluyendo la mitad o dos tercios de la columna torácica en convexidad anterior. El ápex de la curva se mueve hacia arriba hacia la primera vértebra lumbar. Las variaciones de postura descritas son comúnmente creadas por cambios en los ángulos de la pelvis, caderas y rodillas, o por múltiples combinaciones de músculos hipo-hipertónicos. APLANAMIENTO TORACICO LOCALIZADO El examinador puede encontrar un área localizada de la columna torácica, que abarca no más de tres vértebras contiguas, que exhiben un severo aplanamiento del patrón cifótico usual. Esta relación puede ocurrir en un área de cambio de dirección de una curva escoliótica. Como una convexidad derecha se convierte en convexidad izquierda. Si la rotación en ambas direcciones es severa, los procesos espinosos de las vértebras involucradas se girarán fuera de la línea media. Fallas de estos procesos de colocarse directamente hacia atrás causa la apariencia aplanada. Aplanamiento torácico localizado también se puede deber a una disfunción somática crónica en dos vértebras contiguas. El examinador debería observar patrones reflejos segmentarios viscero- somáticos como causa subyacente. Patologías viscerales crónicas pueden causar esta condición. Plano posterior simétrico En una postura completamente simétrica, la línea de la plomada que cae desde el techo hasta el piso debería pasar a través de los siguientes puntos:
  • 45. 1. El occipucio. 2. La línea media de la vértebra. 3. La línea media del sacro. 4. La línea media del cóccix. 5. Un punto a medio camino entre ambos maléalos mediales.
  • 46. Además, todos los puntos de referencia descritos para observación secuencial en la siguiente sección (Técnica de examinación de simetría estática) deben ser nivelados y simétricos. ESCOLIOSIS Los músculos y ligamentos balancean la columna bilateralmente. Un segundo grupo de músculos mantienen la posición y alineamiento del cinturón escapular con respecto a la columna. Una diferencia en la función entre músculos y ligamentos de los dos lados de la columna pondrá a la columna fuera del alineamiento. La columna no es rígida, pero esta compuesta de múltiples enlaces vertebrales móviles. En respuesta a una tracción asimétrica, una o más vértebras se moverán desde la posición de simetría. Este movimiento vertebral puede ocurrir en tres planos – el plano sagital (flexión – extensión), plano horizontal (rotación), o plano frontal (inclinación lateral) – y siempre representa una combinación de múltiples planos de movimiento. La escoliosis se define como una apreciable desviación de un grupo de vértebras desde una línea recta vertical normal de la columna, como se ve en el plano posterior. La escoliosis puede ser estructural (orgánica) o funcional. La curva estructural es fija: cuando el paciente se inclina hacia la convexidad de la curva, esta no se endereza. Un patrón de escoliosis funcional se corrige inclinándose hacia un lado. Si una contractura muscular aguda esta causando una apariencia escoliótica, posicionando al paciente en posición prona la curva se enderezará. Una curva escoliótica funcional que permanece sin corregir por un número de años puede dar lugar a cambios musculoesqueléticos y convertirse en una curva fija estructural. Harrison Fryette en principios de la técnica osteopática discute patrones específicos de coplas de movimiento. De relevancia aquí, cuando la columna esta en reposo, la flexión lateral normal en una dirección causará que el cuerpo vertebral rote en la dirección opuesta. (esta regla se aplica sólo a la región torácica y lumbar). Si un grupo de vértebras se inclinan hacia la derecha, los cuerpos vertebrales rotarán hacia la izquierda. Si esta posición vertebral esta fija, podría tener una curva escoliótica. Se dice que la escoliosis tiene convexidad izquierda. Los procesos espinosos Son derivados hacia la derecha de la línea media y el proceso transverso izquierdo rota posteriormente. Si la región torácica esta involucrada, la caja torácica rotará y se inclinara hacia un lado con la vértebra. La caja estará más posterior y separada en el lado izquierdo. El cinturón escapular puede seguir a la caja torácica en su desplazamiento. El imbalance muscular, representando hipo o hipertonicidad unilateral, creará un patrón escoliótico. El examinador debe ser conciente de las líneas de fuerza de los músculos involucrados, y de la complejidad de las múltiples acciones musculares en una región. La asignación de causa o efecto de los cambios posturales requiere un completo a fondo de la anatomía funcional. Que le ocurre a la columna cuando la base del sacro no esta nivelada? En el plano frontal, la base del sacro desnivelada causará un patrón escoliótico lumbar en dirección del lado caudal del sacro, si la columna es flexible. La convexidad puede continuar hacia arriba hacia la región torácica para crear una curva escoliótica toracolumbar en forma de C. el cuerpo trata de compensar el imbalance creado por la escoliosis en forma de C creando una segunda curva compensatoria por encima la primera curva lumbar. La convexidad de la segunda curva es opuesta a la primera curva, produciendo una curva con forma de S. Una curva escoliótica compensatoria adicional se puede desarrollar más alto en la columna, en la región cervical, con convexidades alternas. Ya que el cuerpo siempre intenta mantener los ojos en un plano nivel, la última maniobra compensatoria puede ser inclinación hacia un lado de la cabeza. La línea del pliegue de la cintura del cuerpo usualmente sigue el patrón de la asimetría escoliótica más larga. El pliegue de la cintura podría tener el ángulo más agudo y ser el lado de mayor flexión lateral en el sitio de la curva cóncava. FACTORES QUE COMUNMENTE INFLUYEN O CAUSAN ESCOLIOSIS (ver cap. 29) 1. Escoliosis estructural u orgánica – todas las cusas 2. Deformidades óseas causadas por una etiología congénita, traumática o enfermedad. 3. Cambios en el tono muscular debido a hipo – hipertonicidad, hipertrofia o atrofia. 4. Cambios posturales creados por hábitos u ocupación. 5. Cambios estructurales unilaterales: pierna corta o pie plano unilateral o pronación. Torsión tibial, deformidad en la rodilla, o deformidad en la cadera. Torsión del sacro o torsión de la pelvis. 6. disfunciones somáticas. Variaciones comunes de las posturas frontales 1. Curva hacia derecha derecha a. Escoliosis torácica alta, concavidad derecha. b. Hombro derecho más bajo que el izquierdo. c. Glúteo derecho desviado de la línea media.
  • 47. 2. Curva hacia izquierda a. Escoliosis torácica alta, concavidad izquierda. b. Hombro izquierdo más bajo que el derecho. c. Glúteo izquierdo desviado de la línea media. 3. Escoliosis estructural en forma de S compensada a. Las convexidades de la escoliosis lumbar y torácica están en direcciones opuestas. b. La caja torácica rotará posteriormente con la convexidad torácica. c. Los hombros pueden estar nivelados. d. La altura de las crestas iliacas puede estar nivelada. e. Los glúteos no están desviados de la línea media. 4. Escoliosis estructural en forma de C compensada. a. Las convexidades de la escoliosis lumbar y torácica forman una curva continua en la misma dirección b. La caja torácica esta rotada posteriormente con la convexidad torácica. c. Los glúteos no están desviados de la línea media. d. La altura de las crestas iliacas puede estar nivelada. 5. Tilt lateral de pelvis en curva funcional en forma de C, cefalico a derecha. a. Curvas torácica y lumbar continuas y convexidad a izquierda. b. Escápula derecha más baja. c. Caja torácica rotada posteriormente a izquierda d. El pliegue de la cintura posee un ángulo más agudo a derecha. e. Cuello inclinado lateralmente a izquierda. 6. Tilt lateral de pelvis en curva funcional en forma de S, cefalico a derecha. a. Si esta compensada, debería actuar como se describe en el ítem 3, excepto que la altura de la cresta iliaca es mayor a derecha. 7. Hipertonicidad del músculo erector espinal unilateral a. Inclinación hacia un lado de la columna en dirección del músculo hipertónico. b. Convexidad escoliótica en dirección opuesta. c. Cresta iliaca elevada en el lado de la hipertonía. d. Situando al paciente en prono, debe cambiar sobre los hallazgos. 8. Hipertonicidad unilateral del trapecio superior a. Cabeza inclinada hacia el lado de la hipertonía. b. Cintura escapular elevada en el lado afectado. c. La escapula del lado del músculo hipertónico rotada hacia arriba y ligeramente aducida. Los patrones de asimetría descritos en este capitulo no incluyen todos. El cuerpo exhibe varias respuestas biomecánicas a todos los factores que influyen en el sistema musculoesquelético. TECNICAS DE EXAMINACIÓN DE LA SIMETRIA ESTÁTICA La examinación postural comienza con el paciente y el terapeuta en una posición fija, reproducible, de modo que la observación puede ser correlacionada con la observación hecha en futuras examinaciones. El paciente se encuentra en una superficie plana, sin los zapatos. Todas las extremidades deben estar en completa extensión, los pies son posicionados con una separación entre ellos de seis u ocho pulgadas, con los talones en el mismo plano frontal y los dedos abducidos unos quince grados. El terapeuta se para frente al paciente a ser evaluado (de frente, espalda y lado) y a suficiente distancia para permitir la observación del cuerpo completo. En el curso de la examinación el terapeuta se acercara para observar áreas locales de interés. Los ojos del examinador deben estar a nivel de la parte que se esta viendo, lo cual puede implicar acuclillarse o arrodillarse durante la evaluación de las porciones más bajas del cuerpo. Una palpación ligera puede ser utilizada para confirmar puntos de referencia u observaciones. Las áreas de observación se encuentran destacadas en la fig. 3.6 Vista posterior Para la inspección posterior, un buen método es observar al paciente en la siguiente secuencia: Evaluación a distancia, vista posterior 1. Observación general de la simetría y asimetría grueso del cuerpo. 2. Tendón de Aquiles. 3. Maleolo medial. 4. Línea poplítea. 5. Pliegues del glúteo. 6. Trocanter mayor. 7. Espina iliaca posterosuperior 8. Altura cresta iliaca 9. Procesos espinosos toracolumbares para desviaciones de la línea media de simetría o aplanamientos 10. Pliegues de la cintura. 11. Nivel del ángulo inferior de la escapula, abducción-aducción. 12. Rotación de la caja torácica o escapular. 13. Nivel de los hombros 14. Nivel de las yemas de los dedos.
  • 48. 15. Desviaciones de la línea media de la columna cervical y cráneo 16. Nivel de los lóbulos de la oreja. Luego de obtener una impresión total, el examinador se para dentro de la longitud del brazo del paciente y añade la palpación para confirmar la observación visual. La secuencia de observación se repite. Evaluación de cerca con palpación, vista posterior 1. Esta la cabeza derecha? Palpar el occipucio. Esta en la línea media? 2. Con un dedo sobre el occipucio, coloque un dedo de la otra mano en la hendidura entre los glúteos. Están en línea directamente por encima uno del otro? 3. Toque los lóbulos de la oreja. Mida sus alturas. Toque la mastoides. Están niveladas? 4. Están el cuello y la cabeza inclinados? 5. Coloque un dedo de cada mano en el músculo trapecio derecho e izquierdo, donde el cuello se encuentra con el tronco. Están nivelados? 6. Deslice esos dedos lateralmente hasta cada acromion. Están nivelados? 7. Coloque un dedo en el ángulo inferior de cada escápula, a nivel de la séptima vértebra torácica. Están nivelados? 8. Mueva ambos dedos arriba de los bordes vertebrales de las escápulas hacia los procesos espinosos, están nivelados? 9. Coloque la palma de la mano en la superficie posterior de cada escápula. Con sus dedos descansando sobre el borde superior de la escápula. Están las escápulas rotadas? Están niveladas? 10. Tenga al paciente inclinado hacia delante, deslice sus palmas por encima de los bordes de las costillas. Existe alguna giba costal exagerada, indicando convexidad escoliótica?. 11. Coloque un dedo sobre el proceso espinoso de la primera vértebra torácica. Deslícelo hacia debajo de la columna, una vértebra a la vez, hasta el sacro. Están los procesos espinosos simétricos con respecto uno del otro en los 3 planos? a. Plano frontal – sienta desviaciones de la línea media. b. Plano sagita – sienta depresiones o prominencias. c. Plano horizontal – sienta el espacio entre los procesos espinosos. Son iguales? d. Las áreas de la columna pareces aplanadas? 12. Siga las líneas de pliegue de la cintura. Están los ángulos iguales? Coincide el angulo más agudo con la concavidad de la escoliosis? 13. Mida las espinas iliacas posterosuperiores. Coloque su pulgar o índice en cada hoyuelo de la espalda baja. Identifique el punto óseo más prominente (posterior). Agáchese flexionando sus rodillas, para que sus ojos queden a la altura de sus dedos. Note lo siguiente: a. Están a la misma altura? b. Están a la misma profundidad? 14. Mueva esos dedos hacia la cresta iliaca hasta que descansen en la parte más alta del ilion, bilateralmente. La altura de las crestas están niveladas? 15. Coloque un dedo de cada mano en las líneas glúteas. Mueva sus ojos hasta ese nivel. Están las líneas niveladas? 16. Inclínese más y mida las alturas de las líneas poplíteas. Estas niveladas? 17. mida la distancia desde la yema de los dedos hasta el suelo. 18. Siga el tendón de Aquiles hasta su inserción. Están inclinados o rectos? Vista anterior La secuencia para la observación anterior es la siguiente: Evaluación a distancia, vista anterior 1. Observación general de la simetría y asimetría grueso del cuerpo. 2. Arco longitudinal medial. 3. Maleolo medial. 4. Rotula. 5. Troncanter mayor. 6. Espina iliaca anterosuperior. 7. Altura cresta iliaca. 8. Pliegues de la cintura. 9. Ángulo de la caja torácica. 10. Rotación de la caja torácica. 11. Nivel de los pezones – sólo hombres y niños. 12. Nivel de los hombros. 13. Nivel de la yema de los dedos. 14. Desviación de la línea media de la columna cervical y cráneo. 15. Nivel de los lóbulos de las orejas. 16. Nivel de los ojos. Observe los siguientes factores: 1. Cabeza 2. Ojos 3. Cuello 4. Barbilla 5. Hombros 6. Clavículas 7. Pared torácica 8. Angulo de las costillas 9. Pezones 10. Ombligo 11. Crestas iliacas 12. Rotula 13. Yema de los dedos 14. Maleolo medial 15. Arcos mediales Luego de completada la evaluación general, el examinador se acerca e incorpora la palpación para confirmar las observaciones visuales. Evaluación de cerca con palpación, vista anterior 1. Esta la cabeza derecha? Palpe los lóbulos de la oreja. 2. Están los ojos nivelados? 3. Esta la barbilla desviada de la línea media? 4. Palpe y mida la altura de los hombros a nivel del acromion. Están nivelados?
  • 49. 5. Palme y mida la altura de las clavículas. Están niveladas? 6. Observe la simetría y rotación de la pared torácica. Si están asimétricas, coinciden con los descubrimientos de la observación posterior? 7. Observe la altura de los pezones. 8. Mida el ángulo y la longitud de la caja torácica desde cada ángulo del brazo. 9. Está el ombligo en la línea media? Hay cicatrices en el abdomen? 10. Palpe las líneas de los pliegues de la cintura y observe su longitud y ángulo. 11. Palpe las espina iliaca anterosuperior y observe su altura y orientación A-P ( los ojos del examinados en el nivel) 12. Siga la cresta iliaca hasta su mayor altura y mídala (los ojos del examinados en el nivel) están igual? 13. Palpe el aspecto superior de ambas rótulas y mida su altura (los ojos del examinador en el nivel). Están niveladas? Se dirigen anteriormente, medialmente o lateralmente? 14. Mida la altura desde los dedos hasta el suelo, son iguales? Están las manos internamente rotadas? 15. mida la altura el aspecto más bajo de cada maleolo medial desde el suelo. Son iguales? 16. mida la altura de cada arco medial. Son iguales? Vista del plano sagital Evaluación a distancia, vista sagital 1. Cabeza. 2. Curva cervical. 3. Articulación cervico-torácica. 4. Curva torácica. 5. Articulación toracolumbar. 6. Curva lumbar. 7. Articulación lumbrosacra. 8. Curva sacral 9. Hombros. 10. Caderas. 11. Rodillas. 12. Tobillos. 13. Silueta anterior, pecho y abdomen. Con esta observación en mente, el examinador se acerca e incorpora la palpación para confirmar las observaciones visuales. Reproduciendo la secuencia de evaluación. Evaluación de cerca con palpación, plano de vista sagital 1. Está la cabeza desplazada anteriormente? 2. Está la curva cervical anteroposterior aumentada? 3. Es la transición de lordosis cervical a cifosis torácica una suave, mínima curva? 4. Está la convexidad torácica superior aumentada? 5. Es la convexidad torácica posterior una suave curva? Está la cifosis exagerada? Los segmentos se ven aplanados? 6. Está la articulación toracolumbar en la articulación de T12 y L1? Es la curva transicional suave? 7. La curva lumbar anteroposterior es suave? Está aumentada o aplanada? 8. Es la articulación lumbosacra una suave curva transicional? El ángulo lumbosacro parece normal? 9. Existe una marcada angulación posterior del sacro? 10. Mire directamente el hombro más cercano. Esta hacia delante, deprimido o rotado?puede ver el otro hombro sin mover su cabeza? 11. Repita la misma examinación con la escápula y la caja torácica. Están rotadas? 12. Está el cuerpo rotado? 13. Acuclíllese y vea las caderas. Están rotadas? Están completamente extendidas? 14. Mire las rodillas. Están rotadas? 15. Mire los tobillos. Están rotados? 16. Mire la silueta anterior. Cómo es la forma y posición del pecho? Cómo es la forma y posición del abdomen? Cómo es la relación entre el pecho y el abdomen, en posición y tamaño? 17. El cuerpo se ve desplazado de la línea media anterior o posteriormente? FACTORES QUE COMUNMENTE INFLUYEN EN LAS CURVAS SAGITALES Factores osteomusculares 1. Deformidades óseas, de las cuales las más comunes resultan de: a. Deformidades congénitas de las vértebras. b. Trauma, creando fracturas o dislocaciones. c. Enfermedades como tumores, infecciones y osteopenia. 2. Cambio en el tono de la musculatura ventral o dorsal, comúnmente causado por: a. Desuso muscular o atrofia secundaria a enfermedades neurológicas, inmovilización o edad. b. Obesidad o embarazo, creando una distensión de la musculatura abdominal. c. Contracturas musculares debido a quemaduras, sobreesfuerzo, injurias o reflejos vicerosomáticos, Factores Mecánico- estructurales 1. Cambio en la localización de áreas transicionales de las curvas sagitales, comúnmente causados por: a. Formación vertebral congénita. b. Imbalance de la base del sacro en el plano sagital o frontal c. Patrones localizados de escoliosis regional. d. Cifoescoliosis orgánica. e. Calzar tacones altos f. Hábitos u ocupación. 2. Características endomorficas
  • 50. ( usualmente aumento de la curva lordótica) 3. Características hereditarias (aumento de la curva lordótica) 4. Defectos en los pies como pronación o valgo calcáneo (aumento de la lordosis lumbar). 5. Genu valgo o varo ( influye en la curva lumbar) 6. Cambios en la articulación de la cadera como ante/retroversión femoral o valgo/varo femoral (influye en la curva lumbar). 7. Disfunciones somáticas localizadas ( aplanamiento de la cifosis torácica) Consideraciones generales En toda examinación de cerca, el examinador debe utilizar la palpación siempre que ésta pueda ayudar a la confirmación de la observación visual. Los ojos deben estar al nivel de la parte del cuerpo observada durante la examinación de cerca. Mirar hacia arriba o abajo puede distorsionar los hallazgos. El examinador puede acuclillarse flexionando las rodillas o sentándose en una silla apropiada. La primera observación debe ser desde la distancia, el examinador primero desarrolla una sensación de la simetría del cuerpo. Entonces ocupa la observación de cerca y la palpación para confirmar nuestra impresión inicial
  • 51. 4 Movimiento espinal Movimiento fisiológico de la espina (Dennis j. Dowling) En 1918, Harrison Fryette presentó un estudio sobre los movimientos fisiológicos de la columna vertebral en al convención de la Asociación Americana de Osteópatas. Que es ahora considerado por los osteópatas una importante teoría de diagnostico, por la cuenta de Fryette, que no fue entusiastamente recibida. Mucho de su trabajo fue basado en un libro anterior de Robert Lovett, Curvaturas espinales y Hombros Redondos. Antes de leer este trabajo, Fryette experimento con radiografías y una espina montada sobre una suave goma. El analizo el movimiento de la columna vertebral y desarrollo varios principios, ahora referidos frecuentemente como las leyes de Fryette. No son leyes como guías para discriminar diferentes tipos de disfunción, determinar diagnósticos, y delinear un tratamiento. Fisiología del movimiento espinal En analizar movimiento vertebral, es útil conocer la filogenia envuelta. Los humanos fueron originalmente cuadrúpedos, con la espina básicamente horizontalizada. En esta posición, toda la carga de peso era soportada por las facetas articulares (Fig. 4-1). Las facetas son duras, compactas y de robusto hueso trabecular, en oposición al hueso de los cuerpos vertebrales que es más esponjoso. En la orientación vertical, los cuerpos articulares y los discos intervertebrales, están sujetos a estrés que gradualmente comprimen los discos y a futuro definen la forma del cuerpo. Los humanos están sujetos a fracturas por estrés, herniaciones y discos henchidos, condiciones usualmente desconocidas en especies de cuatro patas. La gravedad causa una aproximación lejana de las facetas superiores e inferiores, mientras aumenta la contribución en general de las articulaciones del cuerpo vertebral a los movimientos de la espina (Fig. 4-2). Fig. 4-1 Carga de peso en la espina de un animal Fig. 4-2 Orientación de la vertebra: 1 Proceso espinoso, 2 proceso con espina horizontal (A) y uno (humano) con carga transverso vertical (B) Fryette acredito a Lovett conceptualizando la espina dorsal en dos columnas (Fig. 4-3). La columna anterior está definida por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Así como esta columna se dobla, los discos y cuerpos tienden a acomodarse a la distorsión moviéndose lejos del lado cóncavo (Figs. 4-4 a 4-6). La columna posterior o dorsal está constituida por las facetas, sus capsulas y ligamentos. Esta columna se comporta como una regla flexible, con sus bordes orientados lateralmente. Para inducir una inclinación lateral en esta columna, Lovett teorizo que también debía haber una rotación contraria al lado cóncavo y en dirección del lado convexo. Una inclinación anterior o posterior puede ocurrir sin
  • 52. una rotación secundaria, al menos que hubiese alguna restricción presente. Juntas las dos columnas actúan sinérgicamente para producir el movimiento vertebral total. La inclinación anterior y posterior en una columna vertebral normal, ocurre cuando las facetas se abren en el primer instante y aproximándose en el segundo (Fig. 4-7). En la no disfuncional espina toracolumbar, las acciones de inclinación lateral y rotación están acopladas y ocurren en direcciones opuestas, que se debe a la acción de la regla flexible de las facetas y su adhesión. Una excepción de movimiento acoplado ocurre en la región cervical y es causada por la lordosis extrema, relación planar y convergencia de las facetas. La mecánica en esta región dicta que la inclinación lateral y rotación están acopladas y ocurren en la misma dirección (Figs. 4-8 a 4-9). Fig. 4-4. Inclinación lateral pura (no fisiológica), sin la influencia de las articulaciones facetarías. Fig. 4-3. Concepción de Lovett- Fryette sobre un hueso de espalda consistente en dos columnas, los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales (A) y las facetas, capsulas, y ligamentos (B) Que unidos, forman la columna (C) Fig. 4-5 Inclinación lateral pura ( no fisiológica) sin la influencia de las facetas articulares, para cada lado Fig. 4-6 Orientacion de la rotacion.
  • 53. En la espina lumbar y torácica, cuando una vértebra se bloquea en otra en una combinación de extensión- rotación e inclinación lateral, o flexión- inclinación lateral- rotación, la rotación e inclinación lateral son en la misma dirección. En esta situación, como la vertebra se mueva en cualquier plano, un movimiento simultaneo es creado a través de los otros dos planos componentes. Estas observaciones están sumadas en los tres principios conocidos como los principios de Fryette I, II y III. Principio I Cuando cualquier parte de la espina lumbar o torácica esté en posición neutra, la inclinación lateral de una vértebra será opuesta al lado de la rotación de esta. Aunque esta descripción se aplica principalmente a la espina lumbar y torácica en posición neutra (reposo normal), también se aplica a una moderada flexo-extensión de tronco. Las facetas no deben estar en posición de bloqueo, ni tampoco deberían estar en tensión de un solo lado los ligamentos. Por lo tanto, en la exanimación clínica de la columna vertebral, los hallazgos esperados deberían ser inclinación lateral y rotación en direcciones opuestas (P. e. Cuando Fig. 4-7 Flexión (inclinación anterior) y extensión (inclinación posterior) de la columna espinal, produciendo respectivamente apertura y aproximación de las facetas articulares Fig. 4-8 Inclinación lateral cervical pura (fisiológica) La inclinación lateral a nivel cervical ocurre en la misma dirección que la rotación
  • 54. inclina hacia la derecha, el cuerpo vertebral rotara en sentido contrario a las manecillas del reloj hacia la izquierda; Fig. 4-10). El primer principio de Fryette es de uso analizando las disfunciones que son más frecuentes iniciadas o mantenidas por músculos. La columna vertebral actúa como un arco, con los músculos actuando como una cuerda que induce una curva cuando acurre una contracción de un solo lado (Fig. 4-11). Los segmentos espinales compensan esta inclinación lateral rotando en la dirección contraria (Fig. 4-12), y las facetas posteriores o proceso transverso, son palpables en el lado convexo de la curva lateral. Una curva de este tipo, también puede representar una respuesta a una disfunción que esté ocurriendo sobre o bajo la columna espinal (p.e., un desnivel en la base del sacro), en cual caso es generalmente más gradual en el inicio. Fig. 4-9 Movimiento cervical normal. Inclinación lateral y rotación ocurren en la misma dirección Fig. 4-10. Mecanismo tipo I: La vertebra torácica y lumbar, cuando la inclinación lateral es en una dirección, la rotación es en la dirección opuesta Fig. 4-11. Efecto inclinación provocado por la contractura de la musculatura paravertebral
  • 55. La anotación taquigráfica para el grupo de la curva lateral es T3-8N Sr Rl. El numero 3 denota el tercer segmento torácico en la cima de la curva y el numero 8 denota el octavo segmento torácico del fondo de la curva. La S indica la dirección del lado de libertad de inclinación, en este caso hacia la derecha, lo que la rotación acoplada (R) hacia el lado contrario (l) en la espina torácica. Principio II Cuando cualquier parte de la espina está en una posición de híper extensión o híper flexión, la inclinación lateral de la vertebra será hacia el mismo lado de la rotación de la vertebra. Una disfunción tipo II (Fig. 4-13) es primariamente una lesión de un solo lado. El movimiento se ha convertido en patológico y el segmento está bloqueado. Puede haber compromiso muscular, pero es secundario en importancia a l restricción del segmento vertebral. Cualquier intento de mover el segmento a través de un solo plano, sea sagital, coronal, u horizontal (flexo- extensión, inclinación lateral y rotación, respectivamente), provocara movimiento en todos los planos, así iniciando un movimiento helicoidal (Fig. 4- 14)El segmento bloqueado, más bien que aliviando la compresión rotando hacia afuera ante una inclinación lateral, o inclinando ante una rotación, compensa inclinando y rotando hacia el mismo lado. Este fenómeno se puede observar cuando la región de la espina esta inclinada con la región bloqueada hacia el lado cóncavo de la curva y toda la espina está extendida o flexionada. Con flexión y extensión, el segmento bloqueado se vuelve más notable si se mueve en dirección de la restricción (Fig. 4-15). Tabla 4-1. Sumario de Disfunciones Tipo I Dinámicas Tipo II Dinámicas Numero de segmentos Múltiple Único Lado de rotación/inclinación Lado contrario El mismo lado Posición de la espina Neutral Flexión o extensión Apariencia clínica Curva lateral Allanamiento o exageración de curva antero posterior Inicio Gradual usualmente Abrupto usualmente Sitio de dolor Cualquiera sobre el lado cóncavo, debido a musculatura contracturada, ó en el lado Sobre la faceta posterior (o proceso espinoso) usualmente. convexo; debido a músculos estirados La palpación de un solo segmento en disfunciones somáticas, es importante para localizar el área envuelta, pero la “Sine qua non “para el diagnostico es la observación que sigue a las disfunciones tipo II mecánicas. Dolor, delicadez, y movimiento restringido, son frecuentemente notados en este sitio. El inicio puede ser un poco abrupto, con el paciente consiente del tiempo, duración y dirección del evento precipitante. Tales situaciones pueden ser causadas por una inesperada disrupción, que puede ser iniciada por un movimiento repentino. Frecuentemente el paciente está al extremo en un plano de movimiento, entonces intenta moverse in otro plano(s) (p.e., el paciente está en flexión total, y luego se gira o mueve hacia el lado).
  • 56. Fig. 4-12. Inclinacion lateral bajo la influencia de las facetas La inclinacion lateral y rotacion ocurren en direcciones opuestas ( Primer principio de Fryette) El aspecto del segmento afectado de una disfunción tipo II no excluye la ocurrencia de una serie de disfunciones somáticas, que se comportan de la manera prescrita. De hecho, las disfunciones tipo II son a menudo observadas al principio, en la punta y al final de la curva del grupo de las tipo I. Fig. 4-14. Ejes helicoidales en mecanicas tipo II. B muestra lesion de un solo lado F Dr Rr. Las observaciones de Fryette en hiperflexion e hiperextension, desarrolladas de sus estudios de espinas de cadáveres, que exhibían la biomecánica de de una disfunción tipo II, cuando se colocaban al extremo de los movimientos. Sin embargo, las espinas de los cadáveres están significativamente relajadas y no sometidas al estrés de una espina viva. La notación usada para describir una disfunción somática tipo II, indica la naturaleza de los dos segmentos y el estado de su libertad de movimiento.L3 E Sl Rl Denota un bloqueo de L3 en L4 en donde la punta del segmento se mueve más fácilmente en inclinación lateral y rotación hacia la izquierda y extensión. Fig. 4-15. Disfunción tipo II. El segmento marcado con asterisco está inclinado y rotado hacia la misma dirección, mientras los segmentos no disfuncionales están inclinados y rotados en direcciones opuestas Principio III Iniciando el movimiento de un segmento vertebral en cualquier plano de movimiento, modificara el movimiento de ese segmento en otros planos de movimiento. El tercer principio de acción acoplada alerta al clínico de limitaciones espinales. En dinámicas tipo Fig. 4-13 Disfunción tipo II en segmento 4
  • 57. I, un ejemplo seria la curva lateral escoliotica. EL movimiento acoplado normal incluye rotación hacia el lado contrario. Un intento de inducir más inclinación lateral, es más fácil cuando la inclinación es continua en la dirección ya establecida. La rotación se modifica similarmente. El movimiento en dirección opuesta al establecido es limitado. Las mismas observaciones se aplican a las disfunciones dinámicas tipo II: el movimiento producido en la dirección opuesta al movimiento libre es restringido. Biomecánica del Movimiento Articular (Stanley Schiowitz) Todos los huesos que tienen libertad de movimiento, se moverán sobre otros huesos en sus respectivas articulaciones. Varios factores influencian estos movimientos. El conocimiento del por qué, cuando y como el movimiento articular es inducido, es esencial para el entendimiento de anatomía funcional y el diagnostico y tratamiento de disfunciones osteopaticas somáticas. Principios Generales Ninguna de las superficies articulares del cuerpo es absolutamente plana. Son ovoides o en forma de silla (Fig. 4-16). Las articulaciones que están envueltas son una tentativa en un acoplamiento de estas formas: silla a silla, y ovoide convexo con ovoide cóncavo. Las articulaciones así formadas no son totalmente congruentes, permitiendo mayor libertad de movimiento articular y geométricamente crear movimientos acoplados y accesorios. Los movimientos individuales de las articulaciones, pueden ser descritos en términos de girar, rodar y deslizar. El girar es definido como un hueso rotando en su eje axial, en el mismo lugar, sobre otro hueso. El rodar es definido como un movimiento resultante del aumento o disminución en el ángulo entre dos huesos articulados. El deslizar es un movimiento traslatorio de un hueso deslizándose sobre otro (Fig. 4-17). Fig. 4-17 (A) Girar, (B) Rodar, (C) Deslizar Las superficies articulares curvadas, moviéndose una sobre la otra, desarrollan patrones complejos de movimiento. Los movimientos acoplados creados por articulaciones cóncavo-convexas, siguen patrones específicos. Cuando una superficie cóncava es mueve sobre una convexa, el rodar y deslizar son en la misma dirección. Sin embargo, cundo una superficie convexa se mueve sobre una cóncava, el rodar y deslizar son en direcciones opuestas. La extensión femoral sobre la tibia sigue este patrón de movimiento. Así la postura de la pierna extendida en la marcha, el fémur rueda hacia anterior, con un deslizamiento posterior sobre la tibia fija (Fig. 4-18). Sin embargo la pierna que balancea en extensión, crea una rodamiento de la tibia y deslizamiento anterior (en la misma dirección) en el fémur distal (Fig. 4-19) La extensión femoral total, puede ser descrita como un rodamiento anterior del fémur, con un deslizamiento posterior, acompañado en la extensión total por una rotación medial sobre la tibia. Fig. 4-16. Formas huesudas. En esta articulación una forma ovoide se sienta en una forma de silla de montar. Superficies cóncavas y convexas son mostradas
  • 58. Fig. 4-18. Extensión femoral sobre la tibia. Rodar y deslizar ocurre en direcciones opuestas. La rodilla totalmente extendida, sufre otro prescrito movimiento en su etapa final de extensión. Esto es una rotación conjunta creada por la geometría de las superficies articulares (ver capitulo 20, La Articulación de la Rodilla). El movimiento es afectado por relaciones ligamentosas. Una posición articular de Close-Packed, en la cual los ligamentos están torcidos, atrayendo los huesos hacia su máxima congruencia. Los huesos no se pueden separar, sin primero soltar los ligamentos. El movimiento articular esta perdido, y las fuerzas son más fácilmente transmitidas a través de una articulación sobre la otra. La fuerza tangencial provocara una fractura, más que un esguince. En las articulaciones que cargan peso, la posición de Close-Packed reemplaza la actividad muscular de mantención de soporte. En la espina, el movimiento es transmitido a través de los cuerpos en Close-Packed entre la primera articulación zigoapoficiaria móvil. Una disfunción somática podría ocurrir. El principio de transmisión de de movimiento a través de las articulaciones en Close-Packed es usado terapéuticamente en técnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud. Fig. 4-19. Extensión de la tibia sobre el fémur. Rodar y deslizar ocurren en la misma dirección. La estabilidad articular es una función combinada de la forma de la articulación, sus ligamentos, inserciones musculares, fuerza de la capsula y el balance entre presión intr. Articular y presión atmosférica. Una variación en cualquiera de estos factores puede contribuir a una disfunción somática. Es usual describir el movimiento en los planos cardinales en ejes fijos. La abducción de hombro estaría descrita en el plano frontal, en un eje antero posterior. Sin embargo, sabemos que la cabeza del humero, una superficie convexa, se mueve en una fosa glenoidea cóncava, con un rodar superior y un deslizar inferior. Como esto es acoplado, movimientos continuos, no puede ser sobre ejes fijos. Este tipo de movimientos se dice que se realiza sobre ejes de rotación instantánea. El eje define múltiples movimientos, rotatorio y traslatorio, eso ocurre simultáneamente en el mismo plano. El movimiento de abducción requerirá continuas determinaciones de este eje instanteno mientras se mueve. Esto dará un sendero del movimiento de la articulación. Este movimiento es todavía solo en un plano. En extensión total el fémur rueda, desliza y gira. El movimiento es multiplanar e involucra a más de un eje; se dice que ocurre en un eje helicoidal. El eje helicoidal define completamente un movimiento tridimensional entre dos cuerpos rígidos. El movimiento activo y funcional, apendicular y vertebral ocurre usualmente sobre ejes helicoidales. La adición de fuerza a los movimientos articulares, puede traer movimientos accesorios. Los movimientos accesorios no pueden realizarse voluntariamente; solo pueden activarse en contra de una resistencia o por una fuerza externa. Un ejemplo es la tracción axial en las articulaciones falángicas. La restricción de pequeños movimientos accesorios es el mayor factor en la creación de disfunciones somáticas, especialmente en las articulaciones apendiculares. Biomecánica de las extremidades superiores Faja del Hombro Cinco articulaciones están primariamente involucradas en la función de faja del hombro. Tres, la glenohumeral, acromioclavicular, y
  • 59. esternoclavicular, son articulaciones verdaderas. La supra humeral y escapulo torácica, son pseudo articulaciones (Fig. 4-20). Estas articulaciones deben ser divididas en dos grupos funcionales. Las articulaciones del primer grupo, la glenohumeral y supra humeral actúan al unísono para producir la temprana abducción de hombro. Las articulaciones del segundo grupo, la escapulo torácica, esterno clavicular y acromio clavicular…. Figura 4-20. Hombro, visión anterior
  • 60. 2. La articulación suprahumeral actúa en y deltoides Al comienzo del movimiento el articulación acromioclavicular, actúa al unísono para producir la mitad de los movimientos finales de abducción de hombro. Los movimientos del humero en la fosa glenoidea incluyen lo siguiente: 1. Flexión y extensión en el plano sagital 2. Abducción y adducción en el plano frontal. La verdadera adducción está ausente debido a la presencia del tronco. La relativa adducción es el retorno del húmero hacia la línea media desde la posición de abducción. La flexo – adducción es el movimiento del húmero en la parte anterior del cuerpo. La extensión – adducción es el movimiento del húmero en la parte posterior del cuerpo. 3. Rotación axial: rotación interna y externa de la cabeza humeral. 4. Rotación en el plano horizontal: flexión más adducción anterior o extensión más adducción posterior. 5. Circunducción: el movimiento del extremo distal del húmero en el hombro se mueve a través todos los planos. Abducción – adducción y las rotaciones axial y horizontal se acoplan en los movimientos angulares y son acompañados por deslizamientos translatorios. El deslizamiento caudal de la cabeza humeral con abducción confiere una mayor libertad de movimiento al tendón del supraespinoso bajo el ligamento coracoacromial. En adición al movimiento de deslizar, la articulación exhibe un movimiento accesorio de extensión a lo largo del eje. Los movimientos individuales de la articulación son los siguientes: 1. La articulación glenohumeral tiene tres grados de movimientos cardinales: flexión y extensión, abducción y adducción, y rotación interna y externa. Figura 4-21. Movimiento de la articulación esternoclavicular.
  • 61. articulación glenohumeral. 3. Los movimientos de la articulación escápulotorácica se relacionan con los movimientos de la escápula. Los movimientos son mediales y laterales de la escápula en el tórax (abducción-adducción), elevación y depresión de la escápula, rotación superior e inferior de la escápula (tilt), todos relativos a la fosa glenoidea. 4. La articulación esternoclavicular se mueve en sentido cefálico y caudal en el plano frontal, ventral y dorsal en el plano horizontal, y rotaciones sobre su eje mecánico (Fig. 4-21). Todos los movimientos craneales- caudales y ventrales- dorsales son acompañados por un deslizamiento translatorio. 5. El movimiento primario de la articulación acromioclavicular es la rotación axial. La rotación axial combinada de la articulación esternoclavicular (30 grados) y la articulación acromioclavicular (30 eficiente en la abducción y mantiene la estabilidad de la articulación, mientras que el deltoides es muy ineficiente y tiende a producir luxaciones superiores. Como la abducción es progresiva, el deltoides aumenta su eficiencia mientras que el supraespinoso la disminuye. Estas acciones son el resultado directo de los cambios en la posición del origen e inserción de los músculos que acompañan los movimientos. En la segunda fase (90 a 150 grados), la rotación superior de la escápula lleva la fosa glenoidea hacia la cara superior. Esto es acompañado por rotaciones concomitantes de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. En la tercera fase (150 a 180 grados) la columna
  • 62. grados) permite los 60 grados normales de rotación de la escápula en plena abducción de hombro. La abducción total de la articulación hombro se puede dividir en tres fases. Durante la primera fase (0 a 90 grados), los músculos que participan son el supraespinoso vertebral es desplazada lateralmente por acción de los músculos de la columna vertebral contralateral. La abducción bilateral requiere una exageración de la lordosis lumbar, desde la columna vertebral se equilibra sinérgicamente. Estos movimientos combinados son conocidos como el ritmo escápulohumeral. La flexión total de la articulación de hombro también puede dividirse dentro de tres fases. En la primera fase (0 a 60 grados), los músculos utilizados son las fibras anteriores del deltoides, el coracobraquial, y las fibras claviculares BIOMECÁNICA DEL MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES 59
  • 63. del pectoral mayor. La movilidad esta limitada por la tensión del ligamento coracohumeral y por la resistencia de los músculos redondo mayor, redondo menor y el infraespinoso. En la segunda fase (60 a 120 grados) la función es similar a la segunda fase de la abducción, utilizando rotación escapular con la glenoide hacia arriba y anteriormente. En la tercera FACE (120 a 180 grados), tanto la flexión unilateral y la bilateral como la abducción completa requieren un movimiento igual en la columna dorsal. En diagnóstico de disfunción somática que involucran la movilidad de la cintura escapular, el clínico debe ser consiente de las disfunciones que limitan el movimiento que reflejan la participación de múltiples articulaciones, músculos, tendones, ligamentos, la sinovial y la cápsula articular. Los conocimientos de anatomia funcional y diagóstico debieran incluir los conocimientos siguientes: 1. El funcionamiento accesorio y movimientos conjuntos. 2. Los orígenes e inserciones de los músculos del hombro. 3. La influencia de estos músculos en toda la columna. 4. La relación en el tórax y la caja torácica en todos los movimientos escapulares. 5. Como la primera costilla, en su inserción esternal, es influenciada directamente por la movilidad clavicular. Toda la cintura escapular, tórax, caja torácica y columna vertebral deben ser evaluadas con un diagnóstico global de la participación en la disfunción somática de la cintura escapular. El plan de terapia de hombro es globalmente similar ARTICULACION DE CODO La parte distal del humero articula con el radio y el cúbito formando dos articulaciones, la humero cubital, también humero troclear y troclear con el cúbito, y la humero radial, también la humero cupular y la cabeza del radio (fig. 4-22). La articulación del codo tiene movimientos compuestos de flexion de codo la mayoría con supinación, y extensión de codo, la mayoría con pronación. Por lo tanto, la articulación radio cubital superior y movimientos complicados son parte de la articulación de codo. Articulación radio cubital. La tróclea del humero consiste en un surco central con un lado convexo en cada ala. El surco central se encuentra en un plano oblicuo y sagital. Esta oblicuidad crea la realización de un ángulo en el brazo. La tróclea se dirige al cúbito de forma correspondiente. L a movilidad mayor el la flexo-extensión. Sin embargo, los extremos crean supinación y pronación y movimientos accesorios de aducción con supinación abducción con pronación. Restricciones de estos movimientos accesorios influyen en la movilidad normal de flexo-extensión deben buscarse y normalizarse en el tratamiento de la articulación de codo Articulación Humero radial. Esta consiste en la cabeza cóncava del radio articulándose con el lado convexo del humero. Movimentos de esta articulación deben acompañar la humero cubital en flexo-extensión, Esta movilidad angular es acompañada por traslaciones dorsales y ventrales.
  • 64. Deslizamiento del radio en el humero: Deslizamiento radial dorsal con extensión, delizamiento radial ventral con flexión (fig. 4-23). El estrés en extensión es la mayor causa de disfunción somática de la cabeza radial posterior. La articulación radio cubital proximal consiste en una cabeza radial de borde cilíndrico articulándose con su canto con el cúbito. El ligamento anular abarca la cabeza del radio y se adjunta en su porción anterior y posterior del borde radial. En conjunto con la articulación radio cubital distal realizan movimientos de pronación y supinación. El eje de estos movimientos es representado por una línea trazada por el centro de la cabeza radial, con el extremo distal del radio de giro alrededor y en frente del cúbito. El extremo proximal del cúbito se mueve hacia atrás y lateralmente durante la pronación y hacia adelante y medialmente con supinación (fig. 4-24). Esta forma de rotación del eje de la cabeza del radio no es constante. Los movimientos accesorios, por tanto consisten en lo mencionado previamente, movimiento de deslizamiento dorsal ventral de la cabeza radial, movimiento similar en el borde radial y deslizamiento dorsal ventral del cubito en el radio. Todos estos movimientos pueden contribuir a una disfunción somática. Los movimientos de supinación y rotación son también influenciados ligeramente por la función de la membrana intgerosea y la articulación radio cubital distal. ARTICULACIÓN DE MUÑECA La muñeca consta de 15 huesos, con multiples articulaciones cada uno. Un buen ejemplo es el hueso grandeque articula con segundo, tercer y cuatro metacarpianos y con el semilunar, escafoides, trapezoide y ganchoso (fig. 4-25). La muñeca actua como una unidad funcional, exhibiendo flexión, extensión aducción (desviación cubital), abducción (desviación radial) y circunducción Este complejo articularpuede ser dividido en tres uniddes funcionales: 1. Articulación radio carpiana, consiste en el final del radio articulado con escafoides y el cúbito. 2. Articulación medio carpiana, consiste en la combinación de articualcones entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo (fig. 4- 26) 3. La pseudo articulación cúbito menisco piramidal, consiste en la parte distal del cúbito, el piramidal y el menisco entre los dos. Los movimientos que ocurren en la articulación medio carpiana y radio carpiana pueden ser consideradas juntas porque actúan como un mecanismo combinado. La flexión involucra el movimiento combinado de esta unidad, con movilidad de la medio carpiana algo mayor que la radio carpiana. Los roles son reversibles en extensión: mayor movilidad radio carpiana (fig. 4-27). En aducción, la mayoría de la movilidad Figura 4-23. Deslizamiento traslatorio de la cabeza radial. En ambas direcciones ocurre un rodar deslizar.
  • 65. Figura 4-26. Articulación mediocarpiana de la muñeca. Figura 4-24. Supinación y pronación. El tilts de la cabeza radial hacia abajo y lateralmente.
  • 66. Figura 4-25. Articulación ósea de la muñeca.
  • 67. Ocurre en la articulación radio carpiana y la cubito menisco piramidal. La abducción involucra principalmete la articulación medio carpiana. Existe un movimiento complejo de torsión de los huesos carpianos sobre su eje longitudinal durante la abducción y aducción. En la circunducción de la mano no hay rotación axial, pero si una serie de movimientos: flexión seguida de aducción, extensión y abducción o movimientos iguales en orden inverso. Movimientos accesorios son más en la articulación radio escafoidea y radio cubital. Estos movimientos son deslizamiento dorsal-ventral, rotación axial, pequeños deslizamientos de lado a lado y tracción en eje longitudinal. Movimientos accesorios similares pueden ser encontrados en todas las articulaciones carpianas, pero en grados mucho menores. La posición en close-packed de la muñeca es en extensión máxima. Una caída de la muñeca en esta posición seguramente causara fractura. En relajación, posición de loose packed, las articulaciones son relativamente móviles. para la realización de cualquier tarea que implique movimiento de muñeca, las articulaciones deben entrar intrdependientemente de combinaciones en posiciones de bloqueo, creando una estructura solida que puede soportar peso en movimientos torsionales. En la apertura de un picaporte por ejemplo, los cambia de un saco de huesos sueltos a una unidad funcional sólida para la transmisión de fuerza Un número parcialmente infinito de posiciones de close-packed de la muñeca pueden ser creados por contracción muscular y tensión de ligamentos. La articulación en close-packed transmite fuerzas en toda su unidad. Actuando como una palanca, impacto que produce la máxima fuerza en un extremo o en una articulación. Disfunciones somáticas pueden desarrollarse de manera fácil, sustancialmente un trauma directo. Usualmente las disfunciones causan perdida de movilidad accesoria. MANO: Con la excepción del pulgar, los movimientos de las articulaciones carpometacarpianas consisten en flexión- extensión y abducción-aducción. Los movimientos accesorios son deslizamiento anterior-posterior en el eje rotacional y tracción en el eje longitudinal. El pulgar tiene una articulación selar que permite los movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción, rotación y circunducción. Los movimientos accesorios son rotación axial y tracción en el eje longitudinal. Las articulaciones intermetacarpianas están limitadas a un ligero deslizamiento de una a otra. El movimiento Figura 4-27. Mayor movilidad de la articulación de muñeca
  • 68. accesorio es rotación axial. Las articulaciones metacarpofalangicas tienen los siguientes movimientos: flexión-extensión, aducción-abducción, rotación limitada y circunducción. Los movimientos accesorios son la rotación axial, deslizamiento dorsal-ventral y tracción en el eje longitudinal. Las articulaciones interfalángicas están limitadas a la flexión- extensión de los movimientos. La flexión suele ir acompañada de una rotación en conjunto para ayudar en la aproximación del dedo pulgar. Los movimientos accesorios son el deslizamiento dorsal-ventral, abducción-aducción, rotación axial, y tracción en el eje longitudinal. Las disfunciones de los movimientos causadas por la artritis de las manos se ven manifestadas en la perdida de los movimientos accesorios. Biomecánica de las extremidades inferiores Articulación de la cadera: La anatómica relación entre la articulación de la cadera es muy similar a la de la articulación glenohumeral. Se trata de una bola y la articulación zócalo, permitiendo 3 grados de movimiento además de circunducción (Fig. 4- 28). Todo el peso del cuerpo se transmite a través de la articulación de la cadera, por lo que debe tener un mayor grado de estabilidad de las articulaciones del hombro. El aumento de la estabilidad que ofrece un profundo acetábulo, el rodete acetabular, y los fuertes ligamentos de la cadera de apoyo. El acetábulo está en el hueso innominado y se refiere a los movimientos de la columna vertebral, el sacro y la ilíaca. Durante la marcha normal, la posición de la pierna comienza en la flexión de la cadera. En la distancia media, la extensión de la cadera empieza hasta que una posición cerrada se logra. La fuerza de transmisión vectorial de la tierra pasa en el hueso innominado y causa la rotación del hueso ilíaco. Perturbaciones en la marcha va a crear disfunciones de la articulación sacroilíaca. Los movimientos de la articulación de la cadera incluyen la flexión-extensión, abducción-aducción, rotación interna, externa, y circunducción. El rango de la flexión depende de la acción de la rodilla flexionada. (Fig. 4-29). Se puede lograr una mayor flexión de la cadera Figura 4-28. Anatomia osea de la articulación de cadrea.
  • 69. pasiva que activa. Ambas caderas pueden someterse a la flexión pasiva completa cuando se aproximan las dos rodillas al pecho. Esta es acompañada de una inclinación pélvica posterior y aplanamiento lumbar. El rango de movimiento de flexión es de 90 grados con la rodilla extendida, 120 grados con la rodilla flexionada, y más de 120 grados cuando la rodilla está en flexión pasiva. La extensión de la cadera es mayor cuando la rodilla está en extensión (Fig. 4-30). La extensión pasiva es mayor que la extensión activa. La extensión de la cadera activa es de 10 grados con la rodilla flexionada y 20 grados con la rodilla extendida, la extensión pasiva puede alcanzar los 30 grados. El músculo glúteo mayor es el músculo extensor principal de la cadera. Es la capacidad para crear extensiom depende de la relación de planos de su origen y la inserción. De acuerdo con el Estado de detorsión muscular, todos los músculos intento de alinear sus orígenes y las inserciones en el mismo plano al contratar. Por lo tanto, como la pelvis se inclina hacia delante, el origen de los cambios de glúteo mayor de su relación plana, lo que permite la extensión fémur en un intento por alinear el origen y la inserción del músculo en un plano. Extensión máxima (se divide danza anterior) crea marcada inclinación pélvica anterior acompañada de la lordosis lumbar. El secuestro de una articulación está acompañado por la inclinación de la pelvis a la carga de peso lado y de forma bilateral la igualdad de secuestro de las piernas en relación con la pelvis. Secuestro máxima crea un ángulo de 90 grados entre las dos piernas (45 grados para cada miembro en abducción). Figura 4-29. Flexión de cadera que muestra los rangos activos con la rodilla en diferentes posiciones.
  • 70. La aducción verdadera no es posible debido a la interferencia de la línea media de la otra extremidad. Aducción relativa es el regreso de los secuestros. Al igual que en el movimiento del hombro, no puede haber aducción-flexión y la aducción- extensión. Un movimiento complejo de la aducción de la cadera acompañada de la otra abducción de la cadera se logra por una inclinación de la pelvis en el plano frontal en el lado secuestro, acompañado aumento de la convexidad lumbar. Interior y exterior de rotación de la cadera se puede medir fácilmente con el paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada a 90 grados. Desde la posición vertical verdadera, moviendo el pie lateral provoca la rotación interna (30 a 40 grados). Moviendo el pie en sentido medial causas la rotación externa (60 grados). La misma prueba puede realizarse con el paciente sentado en una mesa con los pies colgando. La posición de la inestabilidad de la cadera es mayor al sentarse con las piernas cruzadas (abducción, flexión y rotación externa). Los movimientos de cadera de accesorios compuesto por el deslizamiento de abducción-aducción y rotación interna-externa y tracción el eje longitudinal. De gran importancia en la función y la disfunción, muchos músculos de la cadera suponen la función de unir la cadera y la rodilla. La contracción del músculo siempre implica un intento de movimiento de ambas articulaciones. Limitar el movimiento de una articulación requiere la estabilización de la articulación de los otros por otros músculos. Las extensiones de la articulación de la cadera requieren la acción sinérgica de los glúteos. glúteo medio y menor, isquiotibiales, el recto femoral y el aductor mayor. El glúteo mayor y los isquiotibiales, junto con el iliopsoas y erectores espinales son los factor mas importantes en la mantención de la estabilidad de la pelvis y la lordosis lumbar. Las disfunciones somáticas causadas en la articulación cadera pueden involucrar disfunciones de la columna lumbar, sacro iliaca, isquion, articulación femoro- acetabular, el eje femoral y la articulación de rodilla. ARTICULACION DE RODILLA La articulación de rodilla es la articulación apendicular más grande. Su función se asemeja a la de una articulación en bisagra. Sin embargo, se trata de un compuesto de articulación dentro de una cavidad de la articulación. Consiste en dos articulaciones condileas entre los correspondientes cóndilos femorales y la tibia, con una relación convexo-concavo y una articulación adicional en silla turca entre la rotula y el fémur. La articulación de rodilla es una de las pocas articulaciones del cuerpo que tiene meniscos. Los Figura 4-30. Rxtensión de cadera
  • 71. meniscos contribuyen a la estabilidad, soportar peso y movilidad de la articulación. La articulación con la rótula se deliza hacia arriba y abajo sobre el femur y actua como una polea para el sistema musculo tendineo adjunto. La articulación tiene un intrincado trabajo ligamentoso que crea estabilidad la que permitirá un correcto movimiento. El mayor movimiento de la rodilla es flexion y extensión. Estos movimientos son el clásico ejemplo del componente rodar deslizar. Los rangos pasivos de movimiento son 0 grado de extensión y 135 grados de flexión. Con el pie en terreno, al final de los 30 grados de extensión del femur es acompañado por una rotación conjunta medial del femur (fig.4-31). Esta rotación conjunta resulta por la geometría de las superficies articulares y la acción de los ligamentos. En extensión máxima, la rodilla queda en close-packed position, lo que confiere mayor estabilidad y fuerza a la articulación. Como en toda articulación en close- packed, un trauma puede ocasionar fácilmente una fractura. Sin embargo lo mas común que se produce son lesiones de ligamentos en esta posición. Con el pie en el aire, la extensión se asocia con rotación lateral conjunta de la tibia. También ocurren los movimientos voluntarios de rotación axial interna y externa. Estos movimientos son observados mejor con la rodilla en flexión. La rotación interna y externa pasiva son de 10 grados cada una. Los movimientos accesorios pasivos de la articulación femorotibial consisten en rotación interna y externa, deslizamiento dorsal ventral, abducción aducción y tracción en el eje longitudinal. Además de multiples disfunciones leves, la mayor disfunción somática de la articulación afectan movimientos de abducción y aducción o deslizamiento ventral o dorsal. La rotula con la rodilla en semiflexión puede ser movida pasivamente en dirección dorsal-ventral, cefalico-caudal de lado a lado. ARTICULACION TIBIO-PERONEA La articulación tibio peronea superior es una articulación plana oval. La faceta tibial se encuentra en la cara posterolateral del borde del condilo lateral tibial. Se enfrenta posterooblicuamente, inferior y lateral. La articulación tibio-peronea inferior es una sindesmosis. La faceta tibial es concava en cuanto la faceta del peroné es convexa. Esta faceta del peroné continua hacia abajo hasta la articulación peroneo- astragalina. La flexión plantar y dorsiflexión del tobillo crea un movimiento automático en ambas articulaciones tibio- peroneas. La dorsiflexión provoca en el maléalo peroneo un movimiento en dirección lateral, verticalmente en dirección caudal y una rotación medial. Esto provoca que la articulación tibio-peronea superior se mueva en dirección superior, posterior con una rotación medial. En flexión plantar ocurre lo contrario. Las disfunciones somáticas mas comunes se encuentran en ésta área peronea posterior, como la articulación tibio-peronea superior. Esta puede ser secundaria a disfunción de tobillo y dorsiflexión acetuada. Para la disfunción tibio-peronea superior es importante evaluar la articulación de tobillo tratar toda las disfunciones encontradas en la región. PIE Y TOBILLO Figura 4-31 Extensión tibio femoral acompañada por rotación conjunta de la tibia Figura 4-32. Anatomia osea del pie
  • 72. El pie y la articulación de tobillo constituyen un complejo unitario de 28 huesos que debe ser lo suficientemente fuerte para soportar el peso del cuerpo, pero también lo suficientemente elástico para permitir la adaptación al terreno caminando, corriendo o el estrés de un peso adicional (fig.4-32). El paciente debe ser examinado tanto en posición estática como dinámica en la marcha, con y sin zapatos. El examen estático se realiza con y sin carga de peso para determinar cambios en el arco así como en las relaciones óseas. El examen pediátrico de los pies antes de descarga de peso es muy importante. El diagnostico temprano de deformidades congénitas puede permitir una terapia no quirúrgica incrementando así la calidad de los resultados obtenidos.
  • 73. La porción distal de la tibia junto con el maléolo lateral, forman una superficie concava en la que esta montado el astrágalo. Esta es la articulación del tobillo (fig.4-33). Esta articulación en bisagra permite una mejor movilidad en dorsiflexion y flexion plantar del pie en el eje transversal. El maléalo tibial se extiende en sentido caudal alrededor de un tercio del cuerpo del astrágalo y es anterior al maléolo lateral. El maléolo peroneo se extiende hacia abajo por toda la cara lateral del astrágalo. El cuerpo del astrágalo tiene forma de cuña, con su porción anterior mas grande. La dorsiflexión crea una posición cerrada de reposo con rotación medial, elevación y separación del peroné en relación a la tibia (fig.4-34). El movimiento activo de esta articulación es flexión plantar y dorsiflexión. Con la articulación en posición cerrada, se producen movimientos accesorios permitidos en el eje longitudinal de deslizamiento de lado a lado, rotaciones internas y externas, abducción y aducción. Disfunciones somáticas involucran restricción de movimientos articulares usualmente ocurren en abducción y aducción, es evidenciado por el largo número de inversión y eversión encontradas en esguinces de tobillo. La porción posterior del pie cosiste en la articulación astrágalo-calcánea, astrágalo-navicular y calcáneo cuboidea. El calcáneo puede moverse hacia la abducción (valgo) o aducción (varo) en relación al astrágalo (fig.4-35). Otros movimientos son descritos mejor como un esfuerzo combinado astrágalo-calcanea Figura 4-33. Anatomia osea de la articulación de tobillo Figura 4-34 Dorsiflexión de tobillo con movimientos acompañantes
  • 74. navicular-cuboides. La inversión en relación a la estabilidad del astrágalo puede ser descrita como una rotación medial del calcáneo y el navicular, incrementando la altura del arco medial, acompañado por una rotación del cuboides sobre el calcáneo (fig.4- 36). El movimiento anterior del tarso y la flexión plantar serán incrementadas por este movimiento. La eversión es a la inversa de lo anterior. Con soportar peso, el tarso anterior y los metatarsianos se involucran, creando movimientos combinados de pronación y supinación. La pronación del pie consiste en la combinación de abducción del calcáneo (valgo), eversión, abducción y dorsiflexión. En orden inverso, estos movimientos producen supinación. Los movimientos accesorios de esta articulación son deslizamiento y rotación conjunta. Las disfunciones somáticas restringen movimientos articulares afectaran movimientos de deslizamiento y rotación conjunta. Un ejemplo es la rotación conjunta del cuboides sobre el calcáneo con eversión e inversión del pie. Los movimientos de las cuñas, cuboides y escafoides en relación uno con otro son de deslizamiento y rotación conjunta. El incremento de movimientos accesorios de deslizamiento y rotación conjunta pueden ser creados, específicamente si son acompañados por tracción en el eje axial. Los movimientos principales de la articulación tarso- metatarsiana son flexión y extensión. El eje de flexión y extensión del cuarto y quinto metatarsiano es oblicuo. Este sube y baja el arco metatarsiano transversal con movimientos de flexión y extensión de estos metatarsianos. El movimiento de la articulación intermetatarsiana es principalmente de deslizamiento. Los movimientos accesorios de las articulaciones intermetatarsanas y tarso metatarsianas consisten en una exageración de todos los movimientos de deslizamiento, especialmente cuando se acompañan de tracción en el eje longitudinal. La metatarsofa-
  • 75. Figura 4-36. Inversión del empeine creando la rotación medial del hueso cuboides (Cu) en el calcáneo (Ca) y el hueso escafoides o navicular (N) en el astrágalo (T). Figura 4-35. Movimiento del calcáneo en el astrágalo, visto desde la cara posterior.
  • 76. b La figura 4-37. Arco longitudinal lateral del pie. Calcáneo La figura 4-38. Arco longitudinal medial del pie y su torsión asociada. las articulaciones interfalángicas permiten movimientos activos de la flexo- extensión y adducción- abducción. Los movimientos accesorios se deslizan en un eje de rotación axial, y tracción. Los movimientos interfalángicos activos son la flexión y extensión. Los movimientos accesorios son abducción y adducción, rotación axial, y extensión a lo largo del eje. Biomecánica y relaciones funcionales del pie. Para realizar su carga de peso y actividades móviles elásticas, el arco longitudinal es construido en dos formas anatómicas diferentes. El arco longitudinal lateral es una estructura ósea firme que consiste en el calcáneo, cuboide, y el cuarto y quinto metatarsiano. Se parece a la clásica definición de arquitectura de un arco, tener una piedra angular(el cuboide) con una piedra de flanco (calcáneo y metatarsiano) en cada lado. Es bajo, de la movilidad limitada, y construido para transmitir el peso y empujar hacia y desde el suelo (fig 4-37). El arco mediol es más alto, sin el apoyo óseo firme, y puede ser incrementado o reducido para encontrar las necesidades de movimiento al terreno. MacConaill describe el área subtalar como un funcionamiento como un plato enroscado. Es aplanado transversalmente a lo largo la línea de las cabezas metatarsianas y verticalmente a el calcáneo. Esto puede ser elongado o sin torsión en pronación, dejando caer el "arco" medial, o, con supinación, siendo más enroscado, levantando el arco medial (el Higo 4- 38). El arco medial es controlado por la rotación del calcáneo en un eje longitudinal (calcáneo valgo- varo). La aducción extrema de los pies permanentes (cruzan un pie sobre el otro) causa la rotación en el sentido de las agujas del reloj
  • 77. posterior del calcáneo (varo) y arco medial alto. La extrema abducción del pie permanente con dorsiflexión del tobillo causa en sentido contrario una rotación del calcáneo [valgo) con una caída de arco medial. Por lo tanto, la estructura y movimientos de esta área del pie puede torcerse y destorcer el pie en varias posiciones. Si por el examen los cambios de arco de pie en conformidad con estos principios, los pies no son estructuralmente planos. El Calcáneo valgo puede tener largo alcance estructural y efectos mecánicos. Esto puede reducir el arco medial, exagerando la pronación de pie e incrementando la abdcción con la punta del pie y la tendencia a la eversión. Esto es muy evidente observando el paso. El Calcáneo valgo también aumenta el genu valgo, inclinación pélvica anterior, y lordosis lumbar. La evaluación y el tratamiento del desequilibrio de pie en una parte integral del examen osteopatico. Biomecánica del Movimiento Conjunto Intervertebral Las reglas generales del movimiento hablado en cuanto a articulaciones apendiculares pertenecen asi como a la columna vertebral sinovial. Las articulaciones vertebrales, sin embargo, tienen una forma de trípode, que adelante complica sus movimientos. Este trípode consiste en sinartrosis anterior, los cuerpos vertebrales con discos intervertebrales, y un par de articulaciones sinoviales posteriores emparejadas. Estas tres articulaciones están implicadas simultáneamente en cada movimiento vertebral. Una unidad funcional de la columna vertebral es formada por dos segmentos: un segmento anterior que consiste en dos cuerpos vertebrales vecinos separados por un disco intervertebral, y un segmento de posterior que consiste en dos arcos de los nervios, sus pedículos, laminas, articulaciones superiores e inferiores, procesos transversales, y un proceso espinoso(fig 4-39). Las funciones principales del segmento anterior son soporte de, peso, absorción, y, en combinación con el segmento posterior, la protección de la médula espinal. El segmento posterior principalmente efectúa la dirección del movimiento conjunto. En la posición derecha esto es no soporte de peso. Factores comunes que influyen en el movimiento segmentario incluyen el diseño y las relaciones espaciales de las facetas individuales; el ligamento vertebral y conjunto muscular en la función; el tamaño y salud del disco intervertebral; la osteología de la vértebra y la edad, sexo, y salud del paciente. Además, la precarga, la gravedad, y el tono, y la cantidad y dirección de carga aplicada y tensión deben ser tomados cuenta. DESIGN ACIÓN Y RELACI ÓN ESPACI AL DE LAS FACETA S Las facetas de las vértebras cervicales típicas, C3 hasta C7, son planas y ovales. La orientación espacial media es un ángulo de 45 grados entre los planos horizontales y frontales. Los caras de las facetas superiores van en dirección atrás y ascendente (fig 4- 40). Ellos tienen gran libertad de movimiento en todos los planos. A causa de la relación plana espacial de 45 grados, los movimientos conectados de rotación y flexión lateral siempre ocurren en la misma dirección. Las facetas articulares toráxicas son planas, con las facetas superiores que se vuelven hacia atrás, y lateral. La orientación espacial es un ángulo de 60 grados del horizontal al plano frontal, y 20 grados rotación frontal del plano sagital en una dirección medial (fig 4-41). Sin los anexos de costilla, los movimientos conectados de la flexión lateral y rotación serían excelente. La flexión es enormemente reducida por el ángulo de 60 grados hacia el plano frontal. La flexión lateral combinada
  • 78. con la rotación puede estar en dirección opuesta. La figura 4-39. Unidad funcional del Canal vertebral. Las facetas lumbares tienen superficies curvas. Facetas superiores son concavas y se vuelven hacia atrás y medialmente. Facetas inferiores convexos, frente adelante y lateralmente. Las reglas de la relación cóncava-convexa son evidentes con el movimiento conjunto. La flexión lateral es un rollo conectado y movimiento de deslizamiento. Esto crea un movimiento rotatorio leve. Como en la región toráxica, la flexión lateral y la rotación pueden estar en el mismo o sentidos contrarios. La orientación espacial de la faceta lumbar media forma un ángulo de 45 grados frontal al plano sagital, dando vuelta en la dirección lateral (fig 4-42). El mayor movimiento es encontrado en flexión- extensión; alguna flexión lateral es presentada con rotación leve. Los modelos típicos de movimiento pueden variar segmentariamente si otros factores intervienen. El movimiento encontrado en niveles segmentarios intervertebrales es imprevisible. La tensión adicional crea algunos cambios en la dirección de las curvas, y crea un clima para el desarrollo de las disfunciones somáticas. Los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores respectivamente limitan la extensión y la flexión. Posteriormente ellos pueden unir del ligamento interespinoso al supraespinoso y el ligamento flavum. Colectivamente ellos crean una unió n firme, conectando todas las vértebras. Este apoya y limita el movimiento excesivo. La disfunción puede desarrollarse cuando los discos degenerados permiten un aflojamiento de los ligamentos, y se produce espondilolistesis posterior o anterior. Los músculos adjuntos son comúnmente descritos como simétricos bilateralmente. Lamentablemente este no es la facilidad. Cada uno tiene desarrollo asimétrico. Esto causa -inestable o desarrollo muscular hipertónico. Los movimientos espinales incluso simples producen desbalances, pero para el sinergista o la ayuda que se estabiliza de otros grupos de músculos. Todos los movimientos son suceptibles a la disfunción debido a estos factores. El mayor desbalance, es la gran tendencia para el desarrollo de disfunciones somáticas. Evaluando la función muscular o usando la fuerza de contracción muscular terapéuticamente, el clínico debe ser conciente de las diferencias en fuerza y acción entre el superficies, fuerzas musculares y músculos profundos, más débiles. Los músculos profundos, debido a sus anexos vertebrales, localizan movimientos de equilibrio intervertebrales. El clínico usa la localización pero la fuerza menor del profundo se entromete la terapia de energía muscular.dDocument1pWrapPolygonVertices8;6;(21493,0); (0,0);(0,21492);(20833,21492);(20833,3425);(21493,3425) pib DISCOS INTERVERTEBR ALES Los discos intervertebrales influyen en el movimiento conjunto de varios modos. El anillo consistente de capas de fibroelasticas fibras que son adjuntadas a los
  • 79. platillos vertebrales superiores e inferiores. Estas fibras se entrelazan en modelos oblicuos que permiten rodar, rotar, y traducción de una vértebra a la otro. El tamaño relativo del disco con referencia a su vertebra es proporcional al movimiento permitido. Degeneración de disco. con reducción en altura, crea un desbalance en la faceta articular. Este efecto Ligamentoso era discutido antes La figura 4-40. Orientación de faceta vertebral cervical en el nivel de C4. La figura 4-42. Orientación de faceta vertebral lumbar en el nivel de L3. Osteología Varias formas y estructuras de las vértebras también afectan sus movimientos. Las conexiones de Lushka modifican la translación del movimiento lateral o el cuerpo de la vértebra cervical. La eHeet creado por el proceso espinoso toráxico con restricción a la extensión. Una restricción similar puede ocurrir en el área lumbar, si los procesos espinosos son alargados. La caja toráxica restringe la flexión lateral y unilateral junto con la rotación. La quinta vértebra lumbar es sujeta a mayor número de anormalidades comgenitas que algun dDocument1pWrapPolygonVertices8;6;(21095,0); (0,0);(0,21498);(21498,21498);(21498,12662);(21095,12662) pib otro hueso. Estas anormalidades afectan el movimiento y crece la tendencia a la disfunción. Una anormalidad muy común de esta región, por lo general no reportó radiológicamente, implica un cambio de cinco vertebras lumbares sacras en la base articular de sus facetas. Esto es común para encontrar articulaciones horizontal bilateralmente atípicas o una horizontal y una faceta articular vertical en la región. Esto crea un desbalance que se desarrolla una disfunción Precarga y Gravedad Normalmente los efectos de precarga (gravedad, peso, y tono de músculo) son mayores en la quinta vértebra lumbar que en la quinta vértebra cervical en el sujeto derecho. Sin embargo, los músculos cervicales de un paciente que ha estado viviendo con tensión
  • 80. constante pueden ser crónicamente contrastados, con un aumento del tono. Los discos de estarán sujetos a una constánte precarga aumentada. La ligera fuerza puede crear grandes disfunciones. El efecto de escoliosis en cualquier nivel crea un desbalance en el tono muscular, con precarga aumentada en un lado del sobredesarrollo muscular, ocurre comúnmente con el tiempo en la mayor parte de las personas, producen una disfunción de esta manera. La fuerza gravitacional normalmente afecta la unidad espinal funcional. Una fuerza gravitacional que no es directa hacia el centro de gravedad de un objeto crea una fuerza rotatoria. Ninguna de las unidades espinales funcionales es completamente horizontal a la tierra. Hay curvaturas espinales fisiológicas lateral normal o anormal, y múltiples modelos de escoliosis compensatorias. Así, los músculos espinales están en un estado constante de hipertonicidad y, tratando de mantener una estatura derecha contra la fuerza rotatoria de la gravedad. Todos estos factores afectan al movimiento articular y funcional. Movimiento vertebral y la unidad funcional espinal Movimientos acoplados están presentes en una unidad espinal Euncional. La flexión es el movimiento rotatorio de la aproximación vertebral anterior acoplado con La translación ventral. La extensión es el movimiento rotatorio de la separación vertebral anterior conectada con el deslizamiento traslacional. Rotación derecha es la inflexión del aspecto anterior del cuerpo y la vértebra hacia el derecha, con una disminución de la altura del disco intervertebral, descrita como escoliosis compensatorias traslación vertical cornpresion (fig. 4- 43). rotación izquierda es la inflexión del aspecto anterior del cuerpo de la vértebra hacia la izquierda. Cuando la vertebra se vuelve atrás hacia medial, del derecho o rotación dejando el disco intervertebral a su lugar habitual. flexión lateral derecha o izquiereda es un movimiento rotatorio que hace que el lado del cuerpo vertebral se acerque al de abajo, derecho o izquierdo, acompañado por un deslizamiento traslacional contralateral (fig 444). Cada uno de éstos describe movimientos acoplados ocurre en un solo plano y en un eje instantáneo de la rotación. Si estos movimientos son otra vez acoplados, flexión lateral con rotación, múltiples planos están implicados en el movimiento ocurridos en un eje o rotación. Cuando el diagnóstico de disfunción somática es T4 ESr Rr, el movimiento de la cuarta vértebra toráxica en la quinta vértebra torácica es mayor en las direcciones de extensión, flexión lateral derecha, y rotación derecha. Estos tres movimientos conectados ocurren en tres planos simultáneamente en un eje de la hélice figura 4-43. Rotación conectada y movimiento translatorio en el plano horizontal. La figura 4-44. Pieza rotada y Movimiento contralateral en el plano frontal que ocurren durante la flexión lateral.
  • 81. s8;6; (12367,0); (0,0); (0,21498); (21498,21498);(21498,823); (12367,823) pib La figura 4-45. Cuarta vértebra torácica, flexión derecha, rotación derecha con extensión. de rotación (fig 4-45). Las barreras a la libertad del movimiento descritos en los sentidos contrarios, pero en el mismo eje de la rotación. Muchos diagnósticos osteopáticos terapéuticos pueden ser explicados por combinaciones de las leyes del movimiento fisiológico, biomecánica vertebral y el principio cinético del efecto de resis- tencia a movimiento lineal. El efecto de resistencia a movimiento lineal puede ser descrito como: si un objeto en movimiento lineal encuentra un obstáculo o resistencia, esto dará una vuelta completa el punto de contacto con la interferencia del factoor. Ejemplo: En la palpación, el proceso transverso de la cuarta vértebra toráxica es más prominente posteriormente a la derecha. Es parte de disfunción somática complejas implicaciónes de tres planos y seis movimientos en eje axis. La vértebra es puesta en una posición de flexión. El proceso transverso derecho es más prominente posteriormente. Se asume que ahi ha ocurrido un movimiento de flexión, y la vértebra responde a la regla del efecto de la resistencia en el movimiento lineal. Es decir encontrando esta barrera de flexión, la vértebra da vuelta lejos de y alrededor de ello en el dirección de la libertad aceptable de, o rotación derecha. Dos partes del diagnóstico están disponibles ahora. Libertad de movimiento en extensión (barrera de flexión), y rotación derecha. Acordando a las leyes del movimiento fisiológico, si la flexión o la extensión están implicadas en el diagnóstico de movimiento, entonces la flexión lateral está en la misma dirección que el movimiento de rotación. Por lo tanto, el diagnóstico es T4 ESr Rr, haciendo circular un eje axis. Para tratar esta disfunción, la vértebra es puesta en una posición duplicada en su eje helicoidal asis. Este permite que se mueva en o a las barreras de movimiento. Una fuerza es aplicada entonces a lo largo de este mismo eje helicoidal de la rotación en la dirección deseada, según sea directa o indirectamente el tratamiento a usar. ---------------------------------------------- ------------------------------------- PRUEBA DE MOVIMI ENTO Donald E. Phykitt ---------------- ---------------- ---------------- ---------------- ---------------- --- El diagnóstico de disfunciones somáticas del esqueleto axial incluye asesoramiento de
  • 82. simetría de movimiento espinal. Este asesoramiento ocurre en varios niveles, en los límites de evaluación de movimiento de una completa sección espinal (pruebas de movimiento regionales) para la evaluación del movimiento de una unidad funcional espinal (pruebas del movimiento intersegmentarias y pruebas del movimiento regional). Esta sección describe los objetivos, teorías, e interpretación de estas tácnicas. Las técnicas son descritas en los siguientes capítulos. Pruebas de Movimiento Regional El objetivo de pruebas de movimiento regionales es tasar el movimiento total de una sección (cervical, toráxica, lumbar) del esqueleto axial. El movimiento grueso de la espina es modificado por numerosas condiciones, incluso deformidades óseas (p.ej, escoliosis estructural), ligamentos desequilibrios, espasmo de músculo (agudo o crónico), enfermedades articulares(p.ej, conexión degenerativa), disfunciones somáticas, y dolor, debido a uno o varios de los procesos. Estas condiciones limitan tanto el grado como la calidad del movimiento. Las limitaciones pueden ocurrir en uno o más de tres planos. La limitación de la extensión de la flexión ocurre en el plano sagital, la limitación de la rotación ocurre en el plano horizontal, la limitación de la flexión lateral ocurre en el plano frontal. Las pruebas de movimiento regionales son usadas como un procedimiento que protege: 1) Determine una región para ser más estrechamente evaluada. 2) Proporcionar una medida de progreso de un paciente al ser tasado. 3) Las regiones de que podrían beneficiarse de técnicas generales como el tratamiento miofascial. La evaluación del movimiento regional implica la evaluación del grado de movimiento, la simetría o movimiento (p.ej, rotación derecha contra la rotación izquierda), y la calidad del movimiento (restricciones pueden ser debido a las condiciones en la sección biomecánica del movimiento conjunto en este capítulo). El asesoramient o de Curvas de Grupo (Teclean I Disfunciones Somáticas) El objetivo de asesoramiento de un grupo de curvas es identificar grupos de vértebras adyacente (por lo general tres o más) que son disfuncionales de tal modo que ellos obedecen la primera ley de Fryette del movimiento vertebral. Las curvas de grupo laterales pueden ocurrir en cualquier región del esqueleto axial. Ellos están el más a menudo causado por (1) músculos asimétricoscontracc iones o contracturas producción "de una cuerda del arco" efecto en la espina, (2) asimetrías estructurales en otra parte en el cuerp (p.ej, pierna corta), para que ellos son compensadas(escoli osis funcional o fisiológica), (y 3) escoliosis estructural secundaria a etiologías conocidas o idiopática. A consecuencia de las condiciones predominantes, las vértebras en un grupo exponen un movimiento tipo I (flexión de lado y rotación a lados opuestos). Las técnicas implicadas en diagnosticar el grupo de curvas se dirigen tanto a los componentes rotacionales como a la disfunción Estas técnicas son: 1. Observación del paciente permanente. La desviación lateral de un grupo de vértebra de la línea media puede ser observado cuando el paciente es examinado . El componente rotatorio puede ser observado como prominencia posterior de la musculatura paravertebral, costillas en un lado del cuerpo. Esta prominencia está localizada enfrente de la dirección de la flexión de lado (en el mismo lado que la convexidad de la curva). Este es un resultado de flexión de lado y rotación ocurrida en la parte
  • 83. de enfrente. La Prominencia es más obvia si el paciente le piden doblarse adelante. 2. Pruebas de Rotoscoliosis. Esta técnica evalúa el componente rotatorio del grupo de la curva cuando la espina está en la posición neutra. Las vértebras implicadas en un grupo curvo muestran la rotación enfrente en dirección de la flexión de lado. Este es descubierto por la palpación transversal, que debería ser más prominente en el lado de la dirección de la rotación de las vértebras complicadas. La flexión o la extensión de las vértebras individuales no deberían cambiar esta rotación . De la primera ley de Fryette del movimiento vertebral será deducido que el grupo es lateralmente doblado al lado opuesto. El examen de simetría de señales del cráneo y la evaluación de la variedad del movimiento son los mejores medios para diagnosticar el grupo curvo en esta región. 3. Interpretación. Una curva de grupo en la espina torácica o lumbar en la cual las vértebras son sidebent dejado y derecho girar mostrará los aspectos siguientes: una curva lateral con su convexidad derecha; musculatura prominente, costillas, escápula a la derecha; y procesos transversal posterior a la derecha cuando palpamos en posición neutra. Prueba de movimiento vertebral individual PRUEBAS de ROTOSCOLIO SIS El objetivo de pruebas de rotoscoliosis es detectar disfunciones somáticas de unidades funcionales vertebrales, comparando la posición rotatoria de vértebras cuando están en la flexión o cuando están en extensión. Las disfunciones somáticas por lo general implican restricciones en tres planos: el plano sagital (restricción en extensión de la flexión), el plano horizontal (ninguno en rotación), y el plano frontal (notado en flexión lateral). Estas restricciones afectan la posición estática como el movimiento. La posición de una vértebra está siempre lejos de su restriction (es decir, hacia su libertad del movimiento) en los tres planos. Un principio físico declara que cuando un objeto móvil encuentra un barrier, esto va a cambiar de dirección para seguir el paso de la menor resistencia. Del mismo modo, cuando una vértebra encuentra una barrera en un plano, esta tiende a moverse adelante en dirección de su libertad de movimiento en los otros dos planos. Un ejemplo tridimensional es una caja. Si el frente de la caja (la vértebra) golpea un poste (barrera), encontró la restricción. Si la parte de la caja que contacto el poste está lejos de la línea media(como es por lo general la facilidad en una disfunción somática), empujando pone en una caja adelante (moviéndoselo en su barrera) alrededor del poste. En contraste, tirando la caja retroceden permite directamente no deslizarse (ninguna rotación). Las pruebas de Rotoscoliosis están basadas en que la colocación de una vértebra en su barrera de extensión de la flexión cause la rotación de la vértebra en dirección de su libertad de movimiento. Las barreras para hacer señas son la flexión, la flexión de izquierda, y la rotación. La Colocación de T4 en la flexión acentua las farsas restrictivas ( la caja golpea el poste). En una tentativa de seguir el paso de la menor parte de resistencia, T4 haría girar y doblaría lateralmente a la derecha. Notar si la rotación a un cierto lado es mayor en flexión o extensión permite la discriminación de la libertad también del movimiento en el plano sagital (1.e., la posición enfrente de esto en el cual la mayor rotación fue notada). La libertad de movimiento en el plano frontal (flexión de lado) es el cuerno deducido la segunda ley de Fryette del movimiento vertebral, a cual rotación y la flexión lateral ocurre en la misma dirección cuando una barrera de
  • 84. flexión o extensión están presentes. De la ayuda en rotoscoliosis pruebas son observadas: 1) La posición (extensión de la flexión) en la rotación es la mayor barrera de movimiento. 2) El lado del proceso transverso es más posterior denota la dirección de la libertad rotatoria del movimiento. 3) Desde, una disfunción somática, rotación y flexión de lado ocurren en la misma dirección, el lado que dobla es llamado para la misma dirección que el componente rotatorio. Por ejemplo, el proceso transversal izquierdo de T3 es el más prominente cuando es colocado en flexión. La disfunción es designada como T3 E Rl SI. PRUEBA DlRECTA DE MOVIMIENTOS INTERSEGMENTAR IOS El objetivo de las pruebas de movimiento intersegmentarios directos es dinámicamente diagnosticado, la disfunción somática de unidades funcionales vertebrales directamente tasando la simetría de movimiento en los tres planos. El clínico localiza el movimiento a un nivel vertebral, luego induce el movimiento en los tres planos. La simetría del movimiento puede ser notada en flexión contra extensión, rotación, y flexión lateral derecha contra la flexión lateral izquierda. La Disfunción somática es nombrada para el distintos movimientos. Este método puede ser usado en el regiones cervicales, torácicas y lumbares. PRUEBAS DE MOVIMIEN TO INTERSEGM ENTARIAS INDIRECTA S CON MOVIMIEN TO TRANSLAT ORIO El objetivo de esta forma de pruebas es para detectar dinámicamente disfunción somática de vertebrales (por lo general en la región cervical) por evaluación indirecta de la asimetría de la flexión lateral. El método incorpora el principio que la flexión lateral de una vértebra a un lado es acompañada por la translación de aquella vértebra al lado opuesto en el plano frontal (ver la primera sección en este capítulo). Es interpretado que la flexión lateral asimétrica será acompañada por la tradnsalación asimétrica al lado opuesto. (y por lo tanto la flexión lateral) es el más sensible cuando la vértebra es colocada en una barrera en el plano sagital (flexión -extensión Este punto último puede ser explicado por el hecho de que la colocación de una vértebra en la barrera del movimiento en un plano realza las fuerzas restrictivas del movimiento en los otros dos planos. Finalmente, la flexión lateral y rotación ocurre al mismo lado. Referencias
  • 85. 5 Principios de Técnicas Manipulativa s Osteopáticas ________ ________ ________ TÉCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy ________________________ ________________________ _____________ Técnicas miofasciales son un grupo de maniobras específicas que, en general, consiguen los mismos objetivos. Estas pueden ser usadas como modalidad primaria de tratamiento en combinación con otros métodos. El término myofascial viene de las palabra de raíz:; MIO, significando "el músculo" La técnica Miofascial está entre el suave tejido. El músculo y la fascia son comúnmente pensado los tejidos tratados por esta técnica, pero todos del tejido conectivo fibroelastico como la piel, tendones, ligamentos, cartílago, sangre, y la linfa. A causa del gran superposiciónde técnicas, es difícil delimitar la técnica miofascial a utilizar en otros tejidos. El sistema musculo esquelético compromete un gran porcentaje del cuerpo humano, y técnicas miofascial pueden tener efectos significativos en el cuerpo. La disfunción musculo esquelética pueden inhibir enfermedades de órgano de o desórdenes metabólicos. Ayudan en el alcanzamiento del primer objetivo de del cuerpo- homeostasis humana, o la restauración y preservación de la función corporal óptima. Los efectos de técnicas miofascial en homeostasis incluyen, pero no son limitados con, lo siguiente: 1) La relajación de músculos contracturados, donde decrece la demanda de oxígeno, decrece el dolor, y permite la variedad de normalizar el movimiento. 2) La circulación aumenta en un área de isquemia, por lo tanto suministrando la sangre que lleva oxígeno y nutrientes a los tejidos y disminuye el daño metabólico. 3) Aumenta el envenenamiento venoso y linfático, así disminuye la hinchazón local y edema 4) Un estimulación afecta el reflejo de extensión en músculos hipotónico El diagrama esquemático en la Figura 5-1 explica cambios de tejido que conducen a menos movilidad, dolor. El inicio del trauma puede ser sutil o completamente dramático. Cailliet define el trauma como una herida con implicación de una fuerza exter-
  • 86. La figura 5-1. Ciclo de tejido suave cambios/dolor/cambios suaves de tejido después de un trauma. na o internamente causada por una reacción del tejido. El dolor es el resultado el cual tiene la variación de intensidad e interpretación eficaz con números de la transmisión. " El trauma de iniciación puede ser algo que causa la irritación de tejido suave. La irritación es interpretada como dolor. La reacción habitual del cuerpo el dolor es un aumento de la tensión del músculo. Un círculo vicioso: una realimentación positiva mecanismo informado por dolor a la tensión muscular aumentada. El aumento de la tensión del músculo desempeña un papel importante en el tejido isquémico. El ciclo sigue, con el tejido isquémico obstruido de la provisión de nutrientes al tejido y la concentración permanente de desechos. Estos desechos son estímulos nocivos, que causa irritación adicional de los tejidos, dolor, e inflamación. Si el proceso sigue, puede hacerse crónico. El siguiente paso es el tejido fibroso. Si este ocurre, puede hacerse permanente. Un efecto de la reacción fibrosa es limitado, alargamiento de musculo o extensión, por su parte puede limitar el movimiento a través de una conexión. Otros efectos son la limitación en función de tendón y fascia. Todo esto disminuye la capacidad functional del cuerpo y la persona. Las técnicas de Miofasciales son útiles en la rotura del ciclo del dolor de la tensión del músculo. El incrementando la circulación disminuyendo la respuesta inflamatoria. Algunos principios fisiológicos aplicados en técnicas miofasciales incluyen lo siguiente: 1) Extensibi lidad de los tejidos conjuntiv os: el tejido conectivo disminuy e la tensión y muestra un alargamie
  • 87. nto plástico. 2) Reflejo de extensión: la extensión de de un músculo excita el músculo espinal. causa la contracción refleja de aquel músculo. Este debe ser evitado cuando las técnicas miofasciales pasivas actúan en músculos contracturados. Esto puede ser evitado aplicándose en forma lenta, y fuerte. Sin embargo, TÉCNICAS MIOFASCIALES La estiración refleja es usada durante la técnica activa miofascial para la estimulación del tono muscular en músculos hipotónicos. 3) Calor: el Calor aplicado a un músculo por lo general causa un aumento de la respuesta elástica del músculo para estirarse. 4) Reflejo de huso de músculo: Este es utilizado en técnicas miofascial resistidas activas. Si las fibras extrafusales se contraen menos que las fibras intrafusales, el huso de músculo mantiene un reflejo de extensión, excitando a las fibras extrafusales. 5) Reflejo del órgano tendinoso de Golgi: Este es utilizado en técnicas miofasciales activas. Cuando la tensión en el tendón se encuentra en el extremo, el efecto inhibitorio del órgano tendinoso de Golgi puede causar la relajación del músculo entero. 6) Inhibición recíproca: Este es utilizado en técnicas miofasciales activas con o resistencia. Cuando un reflejo de extensión estimula un músculo simultáneamente es inhibido el músculo de antagonista; p.ej, si el reflejo de extensión excita el bíceps, recíprocamente se produce la inhibición del tríceps. 7) Reflejo extensor cruzado: Este es utilizado en técnicas miofasciales activas con resistencia. Cuando un reflejo de extensión excita un músculo esto simultáneamente excita el músculo de antagonista contralateral. El movimiento es creado por un entrecruzamiento de uno de los sitios espinalesy otro en una X parte; p.ej, el reflejo de extensión excita el bíceps derecho, el reflejo extensor cruzado excita al tríceps izquierdo. Técnicas pasivas y Activas Las técnicas pasivas son usadas por el médico con el paciente relajado. Las técnicas pasivas implican la aplicación de una fuerza de tracción manual en una de cuatro direcciones: 1) Tirón lineal a uno u otro extremo del músculo 2) El tirón lineal de ambos extremos del músculo es al mismo tiempo 3) Tirando el músculo en forma perpendicular al eje largo de las fibras de músculo, así creando la extensión 4) El estiramiento del músculo es perpendicular a la dirección del eje largo de las fibras de músculo, así creando una extensión En técnicas activas el paciente asiste al médico activando la contracción de ciertos músculos bajo la dirección del médico. Estas son dos formas de técnicas miofasciales activas. La técnica activa directa es aquella en los cuales se le dice al paciente que contraiga el músculo complicado. Las técnicas utilizan el reflejo del órgano tendinoso de Golgi y relaja al músculo complicado. En estas técnicas el
  • 88. médico aplica la resistencia a la contracción isométrica. ( Resistencia Isométrica: el médico aplica resistencia a la contracción del paciente tal que el acortamiento del músculo permite un gran aumento de la tensión resultante del músculo.) Las técnicas indirectas activas son aquellos en que al paciente se le piden contraer los músculos antagonistas a aquellos que están siendo tratados. Este método usa el reflejo de la inhibición recíproca para relajar al músculo que va a ser tratado. En estas técnicas el médico aplica una resistencia isométrica a la contracción del paciente. (Resistencia isométrica: el médico aplica un resistencia a la contracción de músculo aumenta tal que el acortamiento de a poco aumenta en la longitud de músculo; pero permite que la unión muscular se mueva y la resistencia incremente gradualmente.) Consideraciones Generales Hay unas reglas generales cuando aplicamos las técnicas miofaciales. 1) El paciente debería estar en posición cómoda y relajada. 2) El médico debería estar en una posición cómoda y fácil. 3) El médico debería minimizar los gastos de energía y utilizar siempre que sea posible el peso corporal en lugar de la fuerza del brazo. 4) La fuerza debe ser de intensidad baja, donde se aplica lentamente y manteniendo 3 o 4 segundos y soltar lentamente. 5) La fuerza aplicada no debe llegar al dolor. 6) Siempre empuje o separe el músculo del hueso, cuando es doloroso empujar el hueso junto con el músculo. 7) Empuje o tire al músculo en dirección perpendicular al eje largo de las fibras del músculo. 8) Evite frotar o irritar la piel del paciente por la fricción de los dedos o manos. 9) Acción de palanca siempre que posible. 10) Tratando músculos con técnicas miofaciales, las yemas del dedo del médico y la zona tenar y las eminencias hipotenares son usadas para aplicar la presión. 11) Cuando una fuerza transversal (empujan un tirón) es aplicada a través del cuerpo del músculo, también puede ser aplicado un sobrepeso para mantener la posición del paciente. 12) El músculo estirado también puede ser conseguido aplicando la tracción en una dirección longitudinal de la inserción de las fibras de músculo disminuyendo la distancia entre dos puntos. 13) La compresión puede ser usada en áreas de múltiples capas de músculo pudiendo ser más profundo. Varios principios deben seguirse para alcanzar el mayor beneficio del tratamiento de energía muscular: 1- El posicionam iento de la disfunción somática en sus barreras de movimient o psicológico deben ser específicas en todos los tres planos (flexión- extensión, inclinación lateral y rotación). 2- El paciente de forma estática contrae el músculo hacia la libertad de movimient os de la disfunción somática. 3- El paciente se relaja entre los esfuerzos de contracción muscular. 4- Los médicos reutilizan la articulación en sus nuevas barreras de movimie nto. Específicamen te el porque las técnicas de energía muscular son efectivas no es claro. De acuerdo a una de las teorías destacadas, la eficacia de las técnicas de energía muscular dependen de la función del Órgano tendinoso de Golgi. El órgano tendinoso de Golgi se encuentra en el área del músculo donde las fibras se insertan en el tendón. Es responsable de los cambios de tensión ( Ver capitulo 2. Relevancia de la Neuropsicolog ía en la Manipulación Osteopatica.) Cuando el músculo se contrae o se elonga, el tendón también se elonga. El órgano tendinoso de Goilgi responde relajándose y restableciendo la nueva longitud del tendón. Con el tratamiento de energía muscular, el órgano tendinoso de
  • 89. golgi es sometido a un aumento de tensión durante la actividad así como en la fase pasiva. Restablece el músculo a una mayor longitud, lo que permite mayor movimiento en el área de la disfunción somática. Técnicas de energía muscular son particularmente efectivas en pacientes que tienen dolor severo por disfunción somática aguda, tal como pacientes con lesión del latigazo por accidente de auto, o pacientes con espasmos muscular severo por una caída. Las técnicas de energía muscular son también un excelente modalidad de tratamiento para pacientes hospitalizado o pacientes postrados. Pueden ser usados en pacientes mayores que quizás tengan restricción severa de movimiento como artritis, o que tengan osteoporosis TÉCNICAS DE ENERGÍA DEL MÚSCULO Sandra D. Yale La terapia de energía muscular es una modalidad del tratamiento osteopático que fue diseñado por Fred L. Mitchell, y más Tarde ampliado por su hijo Fred L. Mitchell, Jr, y otros. Las técnicas usa la contracción del músculo activo y moviliza articulaciones específicas. Participa el paciente contrayendo músculos estáticos en un situación controlado por médico. La técnica de energía muscular es directa porque las barreras para hacer señas son contratadas. Las técnicas de energía de músculo pueden ser directamente de una disfunción somática de un segmento. El médico coloca el área de disfunción con barreras a movimientos (extensión de la flexión, flexión de lado, y rotación). Al paciente le piden entonces mover la unión hacia atrás hacia la zona sin restricciones por lo que generan movimientos libres. El movimiento es una contracción suave, controlada al menos de una libra de fuerza, es completamente resistido por el médico. La contracción estática es mantenida es de 2 a 3 segundos seguido de un período de relajación de aproximadamente 2 segundos. La unión es movida entonces sus nuevas barreras de movimientos fisiológicos y el procedimiento se repite tres a cuatro veces. CONTRAESFUERZ O Eileen L. DiGiovanna Quizás la última forma de la manipulación osteopática es la contratensión. El termino se hizo popular en los años 1970, y el número de practicantes incrementa. La técnica fue ideada por Lawrence Jones, un practicante osteopático de Oregon. Él pasó muchos años perfeccionando las técnicas antes de introducirlas a la profesión. En la Tensión y Contratensión, Jones ofrece dos definiciones de la técnica . La figura 5-2. Actividad muscular. La medida de barra representa el grado de la extensión de fibra de músculo; la medida circular indica impulsos de receptores de extensión de músculo. (A) Brazo doblado. (B) Brazo hiperdoblado. (C) Brazo se extendió. (D) Brazo se hiperextendió. 1) "La relevación espinal es otro trabajo duele pasivamente poniendo la unión en su posición de la mayor comodidad." 2) "Aliviando dolor por reducción y detención de la actividad proprioceptiva inadecuada persistente. Este es llevado a cabo acortando el músculo que contiene el huso de músculo que funciona mal aplicando la tensión suave a sus antagonistas."
  • 90. La figura 5-3. Etiología de punto sensible. ( A) Los flexores y extensores están en la posición normal fácil. (B) La Fuerza es de repente ejercido por el flexor, forzando el brazo en la extensión. (C) Las Fibras y receptores de extensión indican que un punto de peligro ha sido alcanzado. Las fibras de Extensor son hiperacortadas. (O) Brazo es relativamente doblado, excitando los receptores de extensión de músculo. (E) el precio Rápido de la flexión sobreestimula receptores de extensión de extensor. (F) Brazo está en misma posición que en A, pero los receptores de extensión siguen respondiendo como si el músculo fuera rápidamente estirado. La teoría de contratensión está basada en que disfunción somática tiene una base neuromuscular (Figura 5-2). Un esfuerzo con trauma o músculo contra un cambio en la resistencia, o con el músculo resistiendo a los efectos de gravedad (p.ej, inclinándose) para un periodo de tiempo, el músculo es estirado y su antagonista es hiperacortado. El músculo acortado es de repente estirado y los receptores que anulan a los nervios espinaleshacen que el músculo sea estimulado, causando contracción refleja del musculo ya acortado. Los proprioceptors en el músculo corto ahora encienden impulsos como si el músculo acortado estaba siendo estirado. Desde esta respuesta proprioceptora inadecuada Esta respuesta propioceptora inadecuada es responsable que se mantenga indefinidamente creando disfunciones somáticas. EMPUJE DE TÉCNICAS Puede ser mantenido indefinidamente, una disfunción somática. La unión es restringida, dentro de su variedad fisiológica de movimientos, conseguir la variedad llena de movimiento por acortamiento del músculo. Esto es por lo tanto un proceso activo más bien que una herida estática como por lo general tiene que ver con la tensión (Figura 5-3). En la contratensión, el diagnóstico es hecho encontrando "puntos sensibles reflejos". Cada unión complicada tiene sus propios puntos sensibles específicos, anteriores o posteriores. El punto puede estar en el músculo acortado o en un área más distante a la cual esto ha sido referido reflejamente. Sobre el tamaño de una moneda de diez centavos y puede ser palpada como el tiempo de cambio-a de tejido, ligeramente área fibrótica. Es sensible a una cantidad de presión que no causaría normalmente el dolor. Los puntos sensibles pueden estar relacionados con puntos de gatillo de miofaciales y puntos de acupuntura existiendo semejanzas en la distribución. La técnica de tratamiento es posicional. Según Jones, colocando la unión en la posición exactamente de enfrente al que produce el dolor aliviará el dolor y disfunción. En donde la unión es colocada en tal manera que presiono en el punto sensible El médico puede ser capaz a palpar una
  • 91. contracción de los tejidos. Para colocar la unión, el médico hace el ajuste de él hacia la posición de comodidad y luego presiona el punto. Por ejemplo, la unión puede requerir que la flexión reduzca el grado de dolor, y luego un poco de rotación o si de doblando para quitar la zona restante. Jones se refiere a la posición final como el punto de mobilidad. La posición es sostenida lejos 90 segundos, la cantidad del tiempo requirió la propriocepción que enciende la frecuencia y amplitud. El siguiente paso es importane. La unión es devuelta despacio a su posición neutra. El movimiento lento previene la nueva iniciación del punto gatillo propioceptivo inadecuado. El paciente es advertido que algún dolor de músculo puede resultar, pero ya que este no es una disfunción somática, el músculo volverá rápidamente a la normalidad. El tratamiento de contratensión es un sumamente eficiente y es un tratamiento no traumático. Está sobre todo bien para pacientes mayores o hospitalizados, y cuaquier otros que se desee. Los pacientes que han experimentado una tensión aguda responden bien. EL EMPUJE DE TÉCNICAS Eileen L. DiGiovanna La mayor parte de técnicas de empuje son técnicas directas, en esto la unidad disfunctional es colocada en al menos una de sus barreras para hacer señas y los empujes de médico por aquella barrera. Las técnicas son consideradas pasivas porque el médico proporciona la fuerza y el paciente permanece pasivo. Velocidad Alta, Técnicas de Amplitud Bajas Los mejores técnicas manipuladoras son la velocidad alta, técnicas de amplitud bajas. En estas técnicas, el médico coloca al paciente de tal modo que la unión restringida es colocada con sus barreras para hacer técnicas. El médico entonces rápidamente aplica una pequeña cantidad de la fuerza a la unión de tal modo de moverlo por las barreras. La unión de debería resultar. Para conseguir los mejores resultados con el dolor ojalá siendo el menor posibles, los tejidos circundantes deberían ser relajados antes de que la fuerza de empuje sea aplicada. Las técnicas miofasciales (tejido suave) u otras técnicas pueden ser usado lejos este objetivo. Cuando el musculo y los tejidos suaves son relajados, la fuerza es necesaria para mover la unión y el tratamiento será menos doloroso. Alta velocidad, las técnicas de amplitud bajas pueden haber sido el primer tipo de la medicina manual alguna vez ideada. Ellos son maniobras terapéuticas donde el más comúnmente usado por quiroprácticos y muchos médicos osteopaticos, como otros practicantes de la medicina manual. Velocidad Baja, Técnicas de Amplitud Altas En algunas técnicas de empuje una fuerza grande es aplicada despacio con el objetivo de mover el trabajo por la barrera. El cuidado debe ser tomado para evitar daño del tejido suave. Estas técnicas cuando se aplican hábilmente son completamente útiles, pero la fuerza debe ser con cuidado controlada. Otra vez, la relajación de los tejidos suaves antes de que la fuerza sea aplicada y menos doloroso. Técnicas de salto Las técnicas que saltan son similares a velocidad alta, técnicas de amplitud bajas salvo que una fuerza plena no es aplicada. El trabajo es colocado como antes, entonces suavemente accionó varias veces en sus barreras. Esta maniobra suavemente da un codazo al movimiento conjunto por su barrera. La fuerza que salta es mucho menos que esto aplicado en velocidad alta, técnicas de amplitud bajas. Con empujes repetidos que saltan contra la barrera, el trabajo puede ser movido tan con eficacia como con velocidad alta, empuje de amplitud bajo, pero con menos peligro del trauma. Las técnicas que saltan son útiles en más uniones dolorosas, personas más viejas, niños, y siempre que una fuerza más fuerte sea contraindicada. Principios Generales técnicas de empuje 1) Prepare la unión para ser tratada relajando los tejidos suaves de modo que la unión pueda ser movida más fácilmente. 2) Coloque el punto en sus barreras del movimiento. Si sólo una barrera debe ser contratada, es esencial que a11 otros movimientos conjuntos sean "cerrados con llave". 3) Una vez que una unión ha sido colocada en sus barreras oí movimiento, esta posición debe ser sostenida firmemente por el médico "y el cierre" así creado no perdido cuando la fuerza es aplicada. 4) La fuerza debe ser controlada por el médico.
  • 92. La fuerza máxima no debería ser aplicada en la zona se moverá. Sólo trabaje lo suficiente para crear el movimiento deseado que debería ser usado. 5) El tratamiento debe ser localizado y aplicado a la unión restringida específica. Un acercamiento "de escopeta" a un área entera de la espina es inadecuado y dañoso. Contaminantes orgánicos persistentes y Grietas En particular con la velocidad alta, las técnicas de amplitud bajas, hacen reventar o el agrietamiento del sonido pueden ser oídos, similar al sonido hecho rajando el nudillo. Algunos observadores creen que el sonido es debido a la rotura o un vacío en la unión, otros que es causado por la liberación de una burbuja de nitrógeno. Independientemente de su causa, sacando este ruido no es esencial a la corrección de una disfunción. El sentimiento del movimiento conjunto es más importante. Muchos pacientes sienten que el tratamiento es acertado sólo si ellos oyen este sonido. Los otros son asustados por ello, temiendo que los huesos puedan romperse. El paciente debe pensar que el sonido es inocuo. TERAPIA DE EJERCICIO Stanley Schiowitz El médico, antes de prescribir una medicina específica, habrá llegado a un diagnóstico trabajador y un plan terapéutico. Se espera que el médico conozca la dosis de medicina droga apropiada, sus efectos secundarios, sus compatibilidades con otras medicinas drogas, y sus efectos en otros entidades que el paciente podría tener. Estas exigencias de la capacidad del médico sostienen igualmente en la prescripción de ejercicio como una modalidad terapéutica. Todos los médicos encuentran a pacientes que son voluntarios y que persigue la forma del ejercicio o para quien un programa de ejercicio debería ser prescribido. Este capítulo se dirige al uso del médico de cuidado primario. TERAPIA DE EJERCICIO Prescripción de terapia de ejercicio en disfunciones musculoesqueleticas. La biomecanica del tejido de Músculo en la Función de Músculo tiene las propiedades de extensibilidad, elasticidad, y contractibilidad. La extensibilidad es la capacidad de la fibra de músculo de alargarse, por lo general al 50 % adicional de su tamaño de descanso. Cuando uno se dobla avanzado para tocar los dedos del pie, los músculos traseros se alargan para acomodar la extensión. La elasticidad es la capacidad de la fibra de músculo de volver a su posición original. Cuando uno se endereza después de tocar los dedos del pie, los músculos traseros vuelven a su antigua longitud. La contractibilidad es la capacidad de la fibra de músculo de acortar su longitud hasta el 50 %. Sólo los músculos tienen esta capacidad, y esto es la propiedad de músculo que es por lo general reconocida. En el ejemplo de la flexión avanzada, la inhabilidad de tocar los dedos del pie no tiene ninguna relación a la propiedad contráctil de los músculos abdominales. La pérdida de la extensibilidad podría ser el culpable. Por lo tanto, los ejercicios serían dirigidos el aumento de la extensibilidad de la zona, y no hacia el refuerzo del abdominals. En el uso diario, "apretado, hipertónico" del músculo necesita la restauración de la extensibi1idad. "Fláccido, estirado, atónico"del músculos tienen su elasticidad, "y débil, hipotonía" donde los músculos requiere aumentar la contractibilidad. El tipo de ejercicio, masaje, y terapia miofascial prescribido es diferente para cada una de estas disfunciones. Momento de Fuerza El poder de ser usado para mover una parte del sistema esquelético alrededor de otra parte, con su articulación que interpreta como un fulcro. Este crea una torsión o momento de fuerza. La torsión alrededor de cualquier punto iguala el producto de la cantidad de fuerza y su distancia perpendicular. Si uno debiera sostener un peso de 5 libras en la palma, con el codo doblado en un ángulo de 90 grados, y si la distancia de la unión de codo al peso fuera un pie, entonces 5 libras en el pie en los músculos flexores, el esfuerzo serían necesarios para mantener esta posición. Si el codo fuera doblado en un ángulo de 45 grados, la fuerza, y el peso de 5 libras, se quedaría en el mismo momento de fuerza sería reducido. Menos de 5 pie-libras del esfuerzo de músculo flexor serían necesario para mantener esta posición. Acción de palanca El uso del trabajo de la unión de palancas como un fulcro entra en las leyes de Newton. 1) Una primera palanca de clase tiene el fulcro colocado entre el
  • 93. punto de esfuerzo y resistencia. 2) Una segunda palanca de clase hace colocar la resistencia entre el fulcro y el punto del esfuerzo. 3) Una tercera palanca de clase tiene el punto de esfuerzo entre el fulcro y resistencia. De las tres palancas, la segunda palanca de clase es eficiente en cuanto a la reducción al mínimo del esfuerzo tenía que mover una resistencia. Una carretilla es un ejemplo de tal palanca. La mayor parte de nuestros músculos largos actúan como terceras palancas de clase. El esfuerzo de flexión del músculo bíceps en el movimiento del antebrazo es un ejemplo de tal acción de palanca. La acción del tríceps que causa la extensión de antebrazo es un ejemplo de una primera palanca de clase. La primera acción de palanca de clase por lo general requiere menos esfuerzo para el movimiento que la tercera acción de palanca de clase. Una demostración interesante de la palanca es permitida por el braquial se entrometen la flexión. La flexión de antebrazo simple representa una tercera acción de palanca de clase, pero con un peso en la palma, bajando el antebrazo de una posición de flexión a uno de los reveses de extensión las designaciones, en aquella gravedad se hace el esfuerzo o moviendo la fuerza, la introducción del braquial hace más resistente la fuerza. Este crea una segunda acción de palanca de clase. Aceleración y Desviación de la Acción MacConaill define el chorro y desviar la acción de músculos como sigue. Cuando un músculo se contrae esto crea dos fuerzas de vector en cuanto a la articulación. Uno es una oscilación (rotación) fuerza alrededor de su eje (acción de chorro). El segundo es el movimiento transarticular en la unión con relación a su eje (desvíe la acción). Ambos de estos movimientos están presentes simultáneamente, en proporciones diferentes en distintos músculos. Un chorro grande para desviar proporción permite el mayor movimiento rotatorio con la estabilidad conjunta disminuida. El revés es verdadero con aumento para acelerar la proporción. El movimiento de flexión de bíceps del antebrazo es la acción de chorro primaria en el codo, pero la contracción de la cabeza larga del bíceps es una estabilización, desviando la acción en la articulación glenohumeral. Un tercer movimiento es conocido por el movimiento de vuelta de la contracción de músculo. La cantidad de vuelta dependerá de la diferencia en el origen e introducción del músculo. El movimiento de vuelta juega una parte en la segunda ley de miokinemática, descrito abajo. Leyes de miokinemática Según la primera ley de aproximación de miokinemática (MacConaill y Basmajian, 1977), "cuando un músculo se contrae para traer puntos más cerca." En la mayor parte de actividades el efecto de esta ley es modificado usando otra actividad de músculo o resistente fuerza a estabilizar al principio o al final de origen del músculo. Este movimiento crea sólo un final del músculo. La segunda ley, la ley de detorsión, declara que "cuando un músculo se contrae esto tiende a traer su línea del origen y su línea de la introducción en el avión mismo." Un ejemplo simple es la acción del esternocleidomastoi deo. La contracción unilateral crea el lado ipsilateral doblado, la extensión, y la rotación contralateral de la cabeza. Una aplicación menos comúnmente reconocida de este principio está en extensión. La contracción de glúteo maximo pura aprieta la unión de cadera y fémur algo hacia el ilio en plano frontal. Para conseguir la extensión de cadera, la pelvis gira anteriormente en planeo sagital. Esta rotación cambia las relaciones planas del origen e inserción del músculo. La ley de detorsión es activada, y el origen intentará al músculo llevarlo más a la pelvis y hacerla girar, haciendo mayor la extensión de cadera. Gravedad La fuerza gravitacional es la atracción de cada partícula en el universo con otra partícula. La fuerza Gravitacional tiene tres características: 1) Es aplicado constantemente. 2) Es aplicado en una sola dirección. 3) Esto interpreta en cada partícula la masa del cuerpo. Esta fuerza es constantemente ejercida en partes del sistema musculoesquelético. Sus efectos, sin embargo, pueden ser modificado por el cuerpo. En el cuerpo, la posición anatómica, gravedad asiste en la estabilización de la cadera, rodilla, y uniones de tobillo. Al mismo tiempo esto crea inestabilidad de la articulación glenohumeral. En la posición supina, la fuerza gravitacional en estas uniones son marcadamente díferentes. El médico debe ser consciente de la acción de gravedad
  • 94. usando la terapia de ejercicio. La flexión de la cabeza avanzada en posición derecho no usa los músculos flexores cervicales. La gravedad es la fuerza primaria implicada. Los músculos de Extensor son traídos en el juego si el control de la velocidad de la flexión avanzada es deseado. En la posición supina, expida la flexión o trayendo a la barbilla al pecho requeriría el uso del cuello gracias a los músculos flexores. Un aspecto importante de todos los ejercicios es la posición del paciente, y su relación a la fuerza gravitacional. Definiciones de Contracción de Músculo 1) Contracción concéntrica. El músculo se acorta, propiedad de contractibilidad para realizar la tarea. 2) Contracción excéntrico. El músculo se alarga, extendiéndose para realizar la tarea. 3) Contracción estática. El músculo está en la contracción parcial o completa sin cambiar su longitud. No hay ningún movimiento conjunto. Nota: En el ejemplo anterior de flexión avanzada de la cabeza: 1) En la posición derecha, la contracción excéntrica de los músculos extensores controla la velocidad de la flexión avanzada. 2) En posición supino, la contracción concéntrica es del músculo flexor que levanta la cabeza del suelo. 3)La posición propensa, el paciente puede tratar de doblarse avanzado, pero el suelo para prevenir el movimiento. La contracción está en el cuello por los flexores, que son ejercidos. Clasificación de Ejercicio 1) Isotónicos. Un ejercicio dinámico con un lado la resistencia es el producto de la carga y el brazo de resistencia, y la fuerza no es constante. 2. Isokinéticos. Un ejercicio dinámico en el cual la velocidad de movimiento es controlada variando la resistencia. 3) Isométrico. Un ejercicio estático en el cual el musculo se contrae con poco o ningún desplazamiento (contracción estática). Nota: el ejemplo anterior de la flexión de codo por contracción del bíceps con un peso sostenido en la palma puede ser descrito como: 1) Como beneficios de flexión en una posición de 90 grados, el momento disminuye; por lo tanto, la resistencia disminuye. Si la fuerza de contracción del bíceps es mantenida constante, entonces la velocidad de flexión aumentará proporcionalmente. Este es un ejemplo del ejercicio de isotónicos. 2) Cuando momento disminuye, el tiempo en la palma el correspondiente es aumentado, entonces la resistencia continuamente aumenta con la flexión. La velocidad en flexión permanecerá constante. Este es un ejemplo de ejercicio isokinético, que sólo puede ser realizado usando máquinas diseñadas para este fin. 3) Si el peso en la palma fuera pesado para ser movido, entonces, como el bíceps contratado, la flexión no sería creada, el músculo no cambiaría su longitud, y el brazo de momento y la resistencia serían constantes. Este es un ejemplo de ejercicio isométrico. El ejercicio de Isokinetico aumenta el trabajo que un musculo puede hacer más rápidamente que isométrico o ejercicio de isotónico. Es más eficiente. El ejercicio isométrico puede ser usado cuando el movimiento en el músculo está contraindicado o crea el dolor. Para la formación se utilizan ejercicios con repetición isotonica de movimientos necesarios en la realización de aquellas habilidades. Indicaciones para Terapia de Ejercicio 1) Desarrollar un sentido de alineación postural buena. 2) Relajarse o alargarse, contraída o acortada la musculatura 3) Conseguir flexibilidad de movimiento conjunto dentro de su variedad normal de movimiento 4) Para aumentar fuerza de músculo es necesario contraer y mantener función apropiada. Otros métodos de este libro describen métodos para determina si estas indicaciones existen: la simetría estática, pruebas de movimiento regionales, pruebas de movimiento conjuntas, palpación, y pruebas de movimiento intersegmentarias. Las únicas pruebas de disfunción no descritos consisten en que usó para la fuerza de músculo. Las pruebas para Función de Músculo (Fuerza- Contractibilidad) El procedimiento general para pruebas de estiramiento debe dirigir al paciente al movimiento concéntrico del musculo para ser probado, y cuantitativamente se miden los resultados y clasifican las conclusiones.
  • 95. 1) Procedimiento para pruebas de fuerza a) Coloque el segmento en una posición completamente relajada con mínima influencia de la gravedad. b) Coloque el segmento del cuerpo implicado de modo que el movimiento probado pueda ocurrir. c) Hacen que el paciente contraiga los segmentos complicados que se entrometen para conseguir la contracción concéntrica y el movimiento conjunto. d) Evalúe resultados. 2) Clasificación a) Las contracciones en Grado de la parálisis son todo-O. b) Contracción palpable en los dedos del examinador, pero ningún Grado del movimiento 1. c) Contracción con movimiento alcanzable sólo en eliminación de Grado sin la gravedad 2. d) Contracción con movimiento contra gravedad-grado 3. e) Contracción con movimiento contra gravedad bueno y una fuerza resistente al movimiento 4. La inactividad y la Enfermedad Hipokinética Kraus y compañía informaron sobre estudios realizados para medir la fuerza y la flexibilidad del tronco y pierna en niños. Mientras que sólo 8.7% de niños Europeos falló esta prueba, el 57.9 % de niños americano falló. La exposición americana pobre puede ser explicada por el alto grado de mecanización disponible. Además de la mecanización, la civilización ha inhibido la respuesta. El hombre urbanizado vive en una fase de reacción despierta casi constante. Este desequilibrio excesivo en nuestras vidas combinado por el estímulo, con el ejercicio insuficiente nos guarda viviendo potencialmente en constante patología. Los términos "tensión" "el dolor de cabeza de tensión," "y la tensión atrás duele" es común en el médico de cuidado primario. Estos síndromes son dificultosos La figura 5-4. Prueba de fuerza de músculo abdominal-psoas superior. La figura 5-5. Prueba de fuerza de músculo abdominal superior sin psoas participación para diagnosticar y aún más difícil de tratar. Un acercamiento multifactorial, incorporando la modificación de comportamiento con la relajación y alargando ejercicios, es aconsejable. La prevención por medio de la relajación universal y los ejercicios que se alargan y las técnicas de modificación de tensión deberían comenzar en la infancia y seguir en todas partes de la vida. Prueba Kraus- Weber (Modificada) La prueba de Kraus- Weber modificada es un procedimiento de exploración para evaluar grupos de músculos que interpretan juntos para realizar movimientos de cuerpo específicos. Las pruebas de 1 a 5 principalmente evalúan la fuerza de músculo. Cuando los músculos agonistas primarios son contraídos, los músculos antagonistas son estirados. La contracción de estos músculos antagonista podría cargar a una interpretación falsa de la debilidad de músculo agonista. Pruebas 6 y 7 principalmente prueba para desplazamiento del músculo (pérdida de extensibilidad). Los médicos que tratan disfunciones musculoesqueléticas deberían usar alguna forma de proyección para asistir en la prescripción efectiva a la terapia de ejercicio. Numerosas pruebas están disponibles. Prueba 1 pruebas de fuerza de músculo abdominal- psoas superior (Figura 5-4): 1) Posición paciente: Supino, de manos cruzadas sobre el pecho, y piernas totalmente extendidas. 2) Posición de médico: De pie a la camilla y la exploración se hace con los pies hacia abajo del paciente. 3) El paciente es instruido para flexionar la cabeza y el cuerpo, de la camilla. Si la espalda es elevada 30 grados o más de la camilla, músculos abdominales superiores funcionan suficientemente. Si la espalda es elevada más de 60 grados a la posición totalmente derecha, la fuerza de músculo psoas está siendo usado y probado. Prueba 2 pruebas fuerza de músculo abdominal superior sin la participación psoas (Figura 5-5): 1) Posición paciente: Supino, de manos dobladas a través de pecho, cadera y rodillas dobladas, los pies planos sobre la camilla.
  • 96. 2) Posición de médico: Posesión de los pies del paciente abajo en el piso de la camilla. 3) El paciente es instruido como antes para flexionar el cuerpo a una posición asentada. 4) Grado de medida de conformidad. Pruebe 3 pruebas más abajo fuerza de músculo abdominal (Figura 5-6): 1) Posición paciente: Supino de manos detrás del cuello y ambas piernas en extensión. 2) Posición de médico: En cabeza de la camilla, sosteniendo los hombros del paciente a la camilla. 3) El paciente es instruido para levantar ambos pies de la camilla, con piernas estiradas, a una altura de 10 pulgadas, y sostener esta posición durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad. TERAPIA DE EJERCICIO La figura 5-6. Prueba de fuerza de músculo abdominal inferior. La figura 5-7. Prueba de fuerza de músculo trasera superior. La figura 5-8. Prueba de 100ver fuerza de músculo trasera. Prueba 4 pruebas fuerza de músculos traseros superior (Figura 5-7): 1) Posición paciente: Pronación, con la almohada bajo el abdomen, las piernas totalmente extendidas, manos abrazadas detrás de la espalda. 2) Posición de médico: En pie de la camilla, dominando las caderas del paciente las piernas llevándolas a la camilla. 3) El paciente es instruido de levantar su pecho y abdomen de la camilla, y sostener esta posición durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad. Prueba 5 pruebas fuerza de músculo más abajo trasera (Figura 5-8): 1) Posición paciente: Pronación, con la almohada bajo el abdomen, las piernas totalmente extendidas, manos abrazadas detrás del cuello. 2) Posición de médico: En cabeza de la camilla y sostiene los hombros del paciente. 3) El paciente es instruido de levantar ambas piernas de la camilla, sin doblar las rodillas, y sostener esta posición durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad. Prueba 6 Prueba de extensibilidad de tendón de la corva (Figura 5-9): La figura 5-9. Prueba de extensibilidad de tendón de la corva. 1) Posición paciente: Derecho, completamente erguido, pies juntos, manos en los lados. 2) Se le dice al paciente que se incline hacia
  • 97. adelante tratando de tocar el suelo, sin doblar las rodillas 3) El médico mide la distancia de las yemas de los dedos al suelo para determinar el grado de elongación. . Pruebe 7 extensibilidad de tendón de la corva de prueba (Figura 5-10): La figura 5-10. Prueba de extensibilidad de tendón de la corva 1) Posición paciente: Supino, ambas piernas totalmente extendidas. 2) Posición de médico: de pie al costado de la camilla. 3) El médico coloca una mano bajo el paciente. La otra mano del médico está en la espina iliaca antero superior ipsilateral. 4) El médico pasivamente levanta la pierna totalmente de la camilla hasta que el movimiento rotatorio sea sentido en la espina iliaca antero superior. 5) Mida el grado de la flexión de cadera. Menos de 60 grados de la flexión son considerados la pérdida de la extensibilidad de tendón de la corva. 6) La flexión de 80 a 90 grados indica la extensibilidad buena del glúteo máximo. Más de 90 grados de flexión indican la extensibilidad buena de músculos espinales. Nota: la interpretación de esta prueba puede ser invalidada por la presencia de radiculitis o restricción de cadera. Principios para la planificación de un Ejercicio general programado. 1) No funciona si el ejercicio causa el dolor. 2) Evaluar la fuerza gravitacional y la posición del paciente. 3) Evalúe el efecto de dos músculos conjuntos en ambas uniones. 4) Primero hacer ejercicios con la relajación (postural), luego añada el ejercicio correctivo suave, gradualmente aumente a ejercicios correctivos vigorosos, expresamente planeados y según la tolerancia del paciente. 5) No hacer ejercicios abruptos. Vuelva a ejercicios suaves y ejercicios de relajación, que gradualmente se incrementan. 6) Instruya al paciente de relajarse entre ejercicios individuales. 7) La posición de cambio de posición del paciente varía con los ejercicios. 8) Repeticiones de múltiples movimientos idénticos deben ser evitado. Realizar solo dos o tres ejercicios del mismo ejercicio en una sesión. 9) Los ejercicios son realizados despacio y suavemente. 10) Evite la fatiga del paciente. 11) Realice el régimen con regularidad. Precauciones Generales Estas precauciones deberían ser tomadas cuenta al escribir las prescripciones del ejercicio. 1) Proteja un segmento de cuerpo de la tensión ejerciendo otra parte. 2) Esté consciente de las necesidades, expectativas, y limitaciones del paciente más viejo. 3) Tomar en cuenta las necesidades, expectativas, y limitaciones de pacientes debilitados. 4) Los pacientes pueden tener enfermedades que puede ser empeoradas con ejercicios activos. 5) Siempre prescriba la terapia específica para cada paciente de acuerdo a los objetivos. 6) Evite la sobredosis de ejercicios en la terapia. 7) No cause dolor por el movimiento. 8) Prescriba medicaciones soportables indicado. 9) Prescriba tratamientos de continuación.
  • 98. 10) Prescriba la terapia en la casa de ejercicio y medicina. Relajación de Ejercicios Hay muchos estilos y variaciones de ejercicios para relajar. El descrito aquí usa la contracción muscular estática. TERAPIA DE EJERCICIO Posición paciente: Supino, con las piernas extendidas y los brazos a los lados, instruir al paciente de la siguiente manera: 1) Traer sus tobillos y dedos del pie en dorsiflexión, ahora trate de empujar el pie y los dedos adelante a dorsiflexion. Luego 4 contar hasta 4 y relajar. 2) Contraer los músculos de la pantirrolla estáticos, contar hasta 4 y relajar. 3) Contraer las nalgas estáticamente, luego contar hasta 4 y se relajan. 4) Doble sus caderas y rodillas, y coloque sus pies en el suelo. Empuje hacia abajo tan firmemente como sea posible, para una cuenta de 4 y relajar. 5) Levantar la espalda del suelo apoyando los pies, espina superior, y hombros. Apriete en supino. Sostenga por una cuenta de 4, relaje. 6) Contraer las manos, haciendo un puño firme. Contar 4, relajar. 7) Contraer los músculos del antebrazo estáticamente. Luego contar hasta 4 y relajar. 8) Contraer sus músculos de bíceps estáticamente. Contar hasta 4, relajar. 9) Encoja sus hombros hasta sus oídos, o lo que sea posible. Cuenta de 4. relajar. 10) Traer los hombros hacia la línea media del cuerpo.Contar hasta 4, relajar. 11) Meta la barbilla en el pecho, luego empuje su cuello firmemente hacia atrás hacia el suelo. Contar hasta 4, relajar. La escritura de una Prescripción de Ejercicio La prescripción de ejercicios debe hacer lo siguiente: 1) Ser específicos para disfunciones musculoesqueléticas. 2) Tomar en cuenta el estado físico del paciente y estado mental. 3) Tome en cuenta la función del músculo del paciente: a) Capacidad de acortarse-contraerse b) Capacidad de alargar-extensibilidad c) Capacidad de volver al tamaño y elasticidad normal El Nombre del Paciente Fecha: _ Objetivos: _ Procedimientos para seguir: 1) Posición del paciente: realice los ejercicios de relajación de la siguiente forma: a. _________________ __ tiempo____________ __ b.________________ ___ tiempo____________ __ c.________________ ___ tiempo____________ __ d.________________ _ tiempo____________ __ 2) Resto; cambio de posición; realice suavemente lo siguiente (para objetivos específicos): a. _________________ __ tiempo _____________ b. _________________ tiempo _____________ c. _________________ tiempo _____________ 3) Resto; cambio de posición; realice ejercicios más difíciles, sin dolor (específico para la meta) a. _______________ ____ tiempo _____________ b. _______________ ____ tiempo _____________ c. _______________ ____ tiempo _____________ 4. Resto, repita el item 2. 5. Resto, repita el item 1. Usted va a completar este juego de ejercicios. Ello debería haber tomado_________ ____ minutos completarlos. Repita esta serie de ejercicios _______________ __ tiempos diariamente. Usted debe continuar con esta serie de ejercicios hasta su siguiente cita en esta oficina en __________ (fecha). Advertencia: no realice ninguno de los ejercicios prescribidos si presenta dolor. Llamar a la oficina y pedir un asesoramiento antes de continuar con este programa.
  • 99. References Ashmore EF. 1981. Osteopathic Mechanics. London: Tamor Pierston Publishers. Bove AA, Lowenthal DT. 1983. Exercise Medicine. New York: Academic Press, Inc. Cailliet R. 1977. Soft Tissue Pain and Disability. Phil- adelphia: F.A. Davis Co. Daniels L, Worthingham C. 1972. Muscle Testing, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. ----------, Worthingham C. 1977. Therapeutic Exercise, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. De Lateur B, Lehmann J, Stonebridge J. 1972. Isotonic. versus isometric exercise. Arch Phys Med Rehabil 53:212-217. Gowitzke BA, Milner M. 1980. Understanding the Scientific Basis of Human Movement. Baltimore: Williams & Wilkins Co. Greenman PE. 1987. Models and mechanisms of os- teopathic manipulative medicine. Osteopath Med News IV:11-14, 20. Guyton AC. 1986. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Hoag JM, Cole WV, Bradford SG. 1969. Osteopathic Medicine. New York: McGraw- Hill Book Co. Hutton RS, Nelson DL. 1986. Stretch sensitivity of Golgi tendon organs in fatigued gastrocnemius muscle. Med Sci Sports Med 18(l):69-74. Jones LH. 1981. Strain and Counterstrain. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy. Kendall FP, McCreary EB. 1983. Muscles: Testing and Function, 3rd cd. Baltimore: Williams & Wilkins Co. Kraus H. Clinical Treatment of Back and Neck Pain. New York: McGraw-Hill Book Co. , Hirschland RP. 1954. Minimum muscular fit ness tests in school children. Res Q 25(2):178- 188. , Prudden B, Hirschorn K. 1956. Role of inactiv ity in production of disease: A hypokinetic disease. J Am Geriatr Soc 4(5). MacConail MA, Basmajian JV. 1977. Muscles and Movement. Huntington, New York: Robert E. Krie-gcr Publishing Co. Mitchell FL Jr, Moran PS, Pruzzo NA. 1979. An Evaluation and Treatment Manual of Osteopathic Muscle Energy Procedures. Valley Park, Missouri: Mitchell, Moran, and Pruzzo Assoc. Moffroid M, Whipple R, Hofkosh J, et al. 1969. A study of isokinetic exercise. Phys Med Ther 49:735- 746. Rasch PJ, Burke RK. 1978. Kinesiology and Applied Anatomy, 6th ed. Philadelphia: Lea & Febiger. Spulman JM, Hauffer EK. 1986. Morphological observations of motor units connected in- series to Golgi tendon organs. J Neurophysiol 55(1):147-162. Stauffer EK, et al. 1986. Responses of Golgi tendon organs to concurrently active motor units. Brain Res 375:157-162. Stiles EG. 1984. Manipulation: A tool for your practice? Patient Care 18:137- 189. Thistle HG, Hislop HJ, Moffroid M. 1967. Isokinetic contraction: A new concept of resistive exercise. Arch Phys Med Rehabil 48:279- 282. Wells KF, Luttgens K. 1976. Kinesiology, 6th ed. Phil- adelphia: W.B. Saunders Co.
  • 100. 6 Evaluacion de la columna cervical ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA Jonathan Fenton La columna cervical está compuesta por siete vértebras cervicales. Funcionalmente se divide en dos áreas: la articulación entre el occipital, atlas, y el eje, y las articulaciones entre la tercera y séptima vértebra cervical. Articulación Atlantooccipital La articulación atlantooccipital consiste de las facetas articulares superiores del atlas y los dos cóndilos del occipital. Las facetas superiores del atlas mirando hacia atrás, hacia arriba y hacia dentro, y son cóncavas en los dos diámetros anteroposterior y transversal. Las superficies de los cóndilos del occipital partido de las facetas del Atlas, y la articulación está mejor como una esfera (el occipital), el deslizamiento en las superficies articulares del atlas (fig. 6-1). El occipital se puede mover libremente está limitado por sus inserciones musculares y ligamentosas, que hacen de flexión- extensión del movimiento primario, produciendo una pequeña amplitud asintiendo con la cabeza de la cabeza. La flexión del occipital sobre el atlas va acompañada de una diapositiva traslatory posterior del occipital, la ampliación va acompañada de una diapositiva de traslación anterior. La inclinación lateral y rotación de la articulación atlantooccipital siempre se producen en direcciones opuestas, en parte debido a la posición lateral del ligamento atlantoaxial y ligamento occipital. Cuando el occipital gira a la izquierda en el atlas, el arenque atlántico-ligamento lateral occipital hace que el occipucio a la diapositiva (traducir) a la izquierda y por lo tanto parte curva a la derecha (fig. 6-2). Disfunciones somáticas de la articulación atlantooccipital más a menudo implican los movimientos menores de inclinación lateral y rotación. Articulación Atlantoaxoidea La articulación atlantoaxial está especialmente adaptado para (rotación casi) puro. Además de las carillas articulares inferiores del atlas y las carillas articulares superiores del eje, otro movimiento de rotación está limitada por el proceso odontoides de localización anterior (cuevas) del eje. El proceso odontoides se celebra cerca del arco anterior del atlas por el ligamento transverso del atlas, que permite sólo una pequeña cantidad de la flexión del atlas sobre el axis. No hay ninguna verdad en la flexión lateral de la articulación atlantoaxial, sólo un bamboleo creado por la articulación de la axial superior e inferior del atlas facetas articulares. A diferencia de la mayoría de facetas, estas cuatro facetas son todos convexa (fig. 6-3). Durante la rotación del atlas sobre el eje
  • 101. Figura 6-1. La anatomía ósea de la atlantooccipital vista conjunta, posterosuperior. OC, cóndilo occipital; 5F, cara superior, si, faceta inferior, IP, proceso transverso. Figura 6-2. Lado atlantooccipital: la flexión y la rotación se producen en direcciones opuestas.
  • 102. ´ Figura 6-3. Articulación atlanto. AT, tubérculo anterior; PT, tubérculo posterior; TF, el agujero transversal; SP, las apófisis espinosas; IFA, faceta inferior del atlas; iFax, faceta inferior del eje, SFA, cara superior del atlas; Sfax, cara superior del eje.. del atlas en diapositivas efecto ascendente en la faceta articular a la izquierda del eje, mientras que la derecha se desliza hacia abajo el atlas en el eje. Este movimiento oscilante no es cierta flexión lateral. La disfunción somática de la articulación atlantoaxial se produce en la rotación. El complejo de la atlantooccipital además de las articulaciones atlantoaxiales se conoce como la articulación suboccipital. Su rango de movimiento hace funcionar como un universal (giratoria) conjunta. Muchos consideran que la articulación suboccipital el compensador de final de la columna vertebral, por la que el cuerpo se adapta a las disfunciones se producen a continuación. Ajuste compensatorio es necesario para mantener el nivel de los ojos en dos planos, para promover la visión binocular. La articulación entre el C2 segundos () y tercera (C3) vértebras cervicales sostiene un tremendo estrés, debido a su posición entre el compensador de final superior y el resto de la columna de abajo. Por lo tanto, es un lugar común para la disfunción somática crónica. Tercera a séptima vértebras cervicales (C3-C7) Esta parte de la columna cervical permite una gran cantidad de movimiento, con una adaptación especial para satisfacer las demandas de la movilidad y la estabilidad que se le plantean. Los discos cervicales intevertebral son relativamente más gruesa de los discos de la columna vertebral, la relación entre la altura del disco a la altura del cuerpo vertebral en esta sección de la columna vertebral es 2:5. Los discos están en forma de cuña y gruesos delante que por detrás (fig. 6-4). En relación con la convexidad antero-posterior de la final placas vertebrales, la forma de cuña flexible mantiene la lordosis cervical. Las articulaciones en esta área se encuentran postero-lateral. Dos facetas articulares, uno superior y otro inferior, constituyen los pilares palpable articular. Las carillas articulares superiores miran hacia atrás y hacia arriba. El plano de las articulaciones se encuentra a medio camino entre los planos horizontal y frontal de la lordosis normal (fig. 6-5). Esta orientación causa rotación e inclinación a ser enganchado movimientos
  • 103. Frontal view Lateral view Figura 6-4. Discal cervical entre C3 y C4. Figura 6-5. Orientación de las carillas articulares de las vértebras C3 y el C4. SP, las apófisis espinosas, SF, cara superior, si, faceta inferior, VB, cuerpo vertebral; AP, pilar articular; TF, agujeros transversales. siempre se producen en la misma dirección. Cuando la columna cervical se coloca en una posición más inclinación hacia atrás, las facetas más orientada en el plano frontal, donde la inclinación lateral es el movimiento principal. Cuando el cuello se pone en una posición de inclinación hacia delante, el plano se convierte en una de las facetas más horizontal, y la rotación es el movimiento principal. Las vértebras cervicales C3 a C7 se mueven menos en flexión- extensión. En la flexión de las facetas articulares inferiores de las vértebras superior debe deslizarse hasta las facetas articulares superiores de las vértebras inferiores, una inclinación de 45 grados. La lordosis normal en esta área pone la columna cervical en extensión parcial, la columna cervical no tiene una posición neutral. Para ayudar a mantener un cierto grado de estabilidad en el rostro de la gran cantidad de movimientos posibles en la columna cervical media, un conjunto especializado de las articulaciones sinoviales se ha desarrollado como una adaptación de la postura erguida de los seres humanos. Estas articulaciones, conocida como las articulaciones unciformes o las articulaciones de Luschka, están situadas en los bordes laterales de los cuerpos vertebrales cervicales (fig. 6-6). Figura 6-6. Ubicación de las articulaciones de Luschka (articulaciones unciforme), vista anterior. Los labios laterales de dos vértebras adyacentes articular y están contenidas dentro de una cápsula sinovial pequeñas. Estas articulaciones se desarrollan a la edad de ocho a diez años. Las articulaciones unciforme (articulaciones de Luschka) actúan como guías para los movimientos de flexión-extensión. También limitan el movimiento de traslación lateral (deslizamiento lateral) que se produce simultáneamente junto con los movimientos de inclinación lateral y rotación. Cuando uno se inclina lado vértebra y gira sobre otro, que la vértebra se traducirá lateralmente en la dirección opuesta. En la columna cervical este movimiento de traslación lateral sería excesivo hasta el punto de la subluxación si no fuera por las articulaciones unciforme. Disfunciones somáticas en el C3 a C7 articulaciones ocurren en los movimientos de rotación acoplada de inclinación lateral y rotación, y en la traslación lateral. Las disfunciones de movimiento de traslación que acompañan a las disfunciones rotativo crear una disfunción complicado, deslizamiento lateral. Séptimo cérvico-torácica Primero Mixto (C7-T1) La anatomía de la séptima vértebra cervical es de transición, semejante a la anatomía vertebral cervical superior y de la anatomía vertebral torácica inferior (fig. 6-7). En la cervicotorácica (C7-TI) de unión, la lordosis cervical normalmente termina y comienza la cifosis torácica. Como resultado, las fuerzas de puestos en este ámbito son bastante complejas, y de una naturaleza diferente de las fuerzas sostenido superior o inferior de la columna vertebral. La disfunción somática de la unión cervicotorácica es muy común y difícil de tratar. Figura 6-7. Séptima vértebra cervical. Nótese la similitud anatómica superior a sexta vértebra cervical y por abajo a primera vértebra torácica. PROPUESTA DE ENSAYO Sandra D. Yale Las pruebas de movimiento bruto Inclinación hacia delante 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie al lado del paciente. 3. Técnica: a. Coloque una mano sobre el occipital y el Por otra parte en la unión cervicotorácica (Fig. 6-8). b. Empuje suavemente la cabeza del paciente hacia delante hasta que se sienta el movimiento en la cervicotorácica la unión (entre C7-T1). c. Tenga en cuenta el ángulo de desplazamiento de la posición vertical. Esto es generalmente 80 a 90 grados, o hasta que la barbilla toque el paciente el manubrio. La inclinación hacia atrás 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie al lado del paciente. 3. Técnica: a. Coloque una mano sobre la frente del paciente y la otra en la cervicotorácica la unión (fig. 6-9). b. Empuje suavemente la cabeza del paciente hacia atrás hasta que se sienta el movimiento en la cervicotorácica unión.
  • 104. en la flexión y menos en la extensión posterior. La disfunción somática es designado C4 e Rl SI. Este es un tipo II de la disfunción somática. ATLANTO PROPUESTA DE ENSAYO La articulación atlanto-nunca sale de la posición neutral, porque la extensión está limitada por óseas posición AP ¬ y la flexión está limitado por el ligamento odontoides. Por lo tanto, el movimiento importante de la participación en lantoaxial es la rotación. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Cradle occipital del paciente en sus manos. b. Totalmente flexible del cuello del paciente, el bloqueo de todas las vértebras cervicales en flexión. Esta maniobra impide el movimiento de las vértebras por debajo de la articulación atlantoaxoidea. c. Mantener la flexión y girar la cabeza de de un lado a otro hasta que el fisiológica las barreras al movimiento que se alcancen (fig. 6-16). i. Tenga en cuenta la simetría del movimiento para cada uno lado. II. Si el movimiento de un lado es mayor que en el otro, no hay restricción en el lado de movimiento limitada. Ejemplo: Si la rotación es mayor a la derecha, la disfunción somática sería designada AA RR (derecho de rotación atlantoaxoidea). Movimiento de traslación de ensayo Las pruebas de movimiento rotoscoliosis evalúa la rotación de la vértebra. Pruebas de movimiento de traslación evalúa la inclinación lateral de movimiento. De lado a lado el movimiento transreglamentación se acopla con el lado individual vertebral inclinándose hacia la dirección opuesta. Movimiento de traslación de C4 hacia la derecha es COU se declaró con inclinación lateral de C4 a la izquierda. Para la mayoría de las vértebras cervicales, inclinación lateral y rotación se acoplan y se producen en la misma dirección. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Coloque los dedos en la palpación articular pilares de la vértebra afectada, de forma bilateral. b. Empuje el pilar de la izquierda a la dirección correcta, con los dedos alternativamente. Esto movimiento de traslación crea inclinación lateral para de la izquierda. Entonces empuje de derecha a izquierda, la creación de la inclinación lateral hacia la derecha. Tenga en cuenta cualquier la asimetría del movimiento. Si no hay una mejor la traducción a la izquierda, la parte de la vértebra se inclina más hacia el lado derecho. c. Flexionar el cuello a la zona de la palpación y la aplicar una fuerza de traslación hacia un lado y luego hacia el otro lado (fig. 6-17). i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. II. Compara el movimiento con el movimiento de traslación que se produce en la posición neutral.
  • 105. Figura 6-11. Las pruebas de movimiento bruto de la columna cervical, la rotación de Figura 6-12. La prueba del movimiento de la Intersegmental atlantooccipital conjunta Figura 6-13. Intersegmental prueba del movimiento de la articulación atlanto. III. Tenga en cuenta la simetría de la flexión bilateral. Mayor profundidad de los surcos de un lado puede indicar una disfunción de la flexión lateral en el otro lado. IV. Mantenga sus dedos en el surco atlantooccipital. c. Hacer que el paciente poco a poco extender su cabeza sobre sus dedos. VI. Tenga en cuenta la simetría de la extensión de bilateral. Unilateralmente mayor profundidad surcos indica una disfunción de la flexión lateral en el otro lado. ATLANTO MIXTO 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla con los antebrazos apoyados en la mesa. 3. Técnica: a. Cambios de textura de los tejidos i. Dedos se deslicen lateralmente a lo largo del surco atlantooccipital hasta que descansan detrás y cerca de la punta de la apófisis mastoides bilateral, y detrás de las apófisis transversas del atlas (fig. 6-13). Nota cambios en la textura del tejido y los cambios en la simetría. II. Mueva los dedos hacia delante entre las apófisis mastoides y la mandíbula para palpar las puntas de las apófisis transversas del atlas. Tenga en cuenta los cambios en la simetría. Una extremidad posterior más importante puede ser un indicio de una disfunción de la rotación en esa dirección. b. Propuesta técnica de prueba i. Coloque sus dedos detrás de la transversal los procesos del atlas. II. Que el paciente flexione el occipital sobre el atlas (la cabeza flex) y mantener esta posición de cierre. III. Gire la cabeza del paciente de forma bilateral hasta que el movimiento se hace sentir en cada proceso transversal. IV. Tenga en cuenta el grado de libertad de rotación. Una disminución en la rotación indica la restricción de ese lado y la libertad en otra dirección. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza y el cuello relajado. 2. La posición del médico: sentado a la cabecera de la mesa con los antebrazos apoyados en la mesa. 3. Técnica: a. Cambios de textura de los tejidos Figura 6-14. Pruebas de movimiento Intersegmental de C2 a C7, la flexión lateral.
  • 106. siguiente manera. Mueve tus dedos un poco más lateral hasta que estén en el surco del cuello uterino entre las masas musculares paravertebrales. Luego, presionar suavemente los dedos en sentido medial hasta palpar los huesos debajo de los músculos. C2 sobre C3 debe ser de aproximadamente 1 cm por debajo del surco atlantooccipital. Para probar su posición, el paciente se flexiona lateralmente ligeramente hacia un lado. Usted debe ser capaz de sentir el movimiento de deslizamiento con los dedos que palpa. IV. Mueve tus dedos caudal bilateral y palpar cada par de pilares articulares. Tenga en cuenta los cambios en la textura de los tejidos y en la simetría ósea. Cuando uno de los pilares articular es más prominente hacia atrás, puede indicar un giro hacia ese lado. b. Técnica de la prueba del movimiento de flexión lateral de (Fig. 6-14) i. Mantenga los dedos se palpa en los pilares articulares. II. Introducir la flexión lateral hasta que se sienta el movimiento a su alcance. III. Tenga en cuenta el desplazamiento de la cabeza del paciente de la línea media. IV. Mayor movimiento hacia un lado que el otro indica una restricción de la flexión lateral en el lado de la propuesta de disminución. c. Siente la fluidez de movimiento a su alcance. c. Flexión-extensión (fig. 6-15) Rotoscoliosis Propuesta de ensayo Cuando una vértebra cervical flexiona lateralmente, rota ALSC para el mismo lado. Una disfunción tipo II somática función ¬ exhibirá las restricciones en la inclinación lateral y rotación en la misma dirección, así como en flexión o extensión. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Coloque sus dedos se palpa en los pilares articular bilateral. Tenga en cuenta la simetría de los pilares óseos articulares. Si un lado es más posterior que la otra, la vértebra se puede girar hacia ese lado. b. Flex la cabeza del paciente a la palpación de los dedos (ver fig. 6-15) i. Si la posterior gira se convierte en la vértebra más posterior, la vértebra se ha restringido el movimiento en flexión. Esto también confirma la libertad de rotación. II. La posterior rotación vertebral seguirá siendo la misma o mejorar en extensión. Esto se considera una disfunción de extensión. c. Extienda la cabeza del paciente a la palpación de los dedos. i. Si la posterior gira se convierte en la vértebra más posterior, la vértebra se ha restringido el movimiento en la extensión. II. La posterior rotación vertebral seguirá siendo la misma o mejorar en la flexión. Esto se considera una disfunción de la flexión. Ejemplo: El C4 pilar articular es posterior a la izquierda. El pilar de articular posterior se hace más posterior en la flexión y menos en la extensión posterior. La disfunción somática es designado C4 e Rl SI. Este es un tipo II de la disfunción somática. ATLANTO PROPUESTA DE ENSAYO La articulación atlanto-nunca sale de la posición neutral, porque la extensión es limitada por aposición ósea y la flexión es limitado por el ligamento odontoides. Por lo tanto, el movimiento importante de la articulación atlanto-es la rotación. 1. Posición del paciente: decúbito supino. Figura 6-15. Pruebas de movimiento Intersegmental de C2 a C7, flexión- extensión. Figura 6-16. Rotoscoliosis prueba del movimiento de la articulación atlanto.
  • 107. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Cradle occipital del paciente en sus manos. b. Totalmente flexible del cuello del paciente, el bloqueo de todos los vértebras cervicales en flexión. Esta maniobra impide el movimiento de las vértebras por debajo de la articulación atlantoaxoidea. c. Mantener la flexión y girar la cabeza de de un lado a otro hasta que el fisiológica las barreras al movimiento que se alcancen (fig. 6-16). i. Tenga en cuenta la simetría del movimiento a cada lado. II. Si el movimiento de un lado es mayor que en el otro, no hay restricción en el lado de movimiento limitada. Ejemplo: Si la rotación es mayor a la derecha, la disfunción somática sería designado AA RR (derecho de rotación atlantoaxoidea). Movimiento de traslación de ensayo Las pruebas de movimiento rotoscoliosis evalúa la rotación de la vértebra. Pruebas de movimiento de traslación evalúa la inclinación lateral de movimiento. De lado a lado el movimiento transreglamentación se acopla con la parte vertebral individuales inclinándose hacia la dirección opuesta. Movimiento de traslación de C4 hacia la derecha es, junto con la inclinación lateral de C4 a la izquierda. Para la mayoría de las vértebras cervicales, inclinación lateral y rotación se acoplan y se producen en la misma dirección. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Coloque los dedos se palpa en los pilares de articular de la vértebra afectada, de forma bilateral. b. Empuje el pilar de la izquierda a la dirección correcta, usando los dedos que palpan de forma alterna. Este movimiento de traslación crea inclinación lateral a la izquierda. Entonces empuje de derecha a izquierda, de lado la creación de doblar a la derecha. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. Si no hay una mejor traducción a la izquierda, la parte de la vértebra se inclina más hacia el lado derecho. c. Flexionar el cuello a la zona de la palpación y aplicar una fuerza de traslación hacia un lado y luego hacia el otro lado (fig. 6-17). i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. II. Compara el movimiento de traslación con la movimiento que se produce en la posición neutral.
  • 108. III. Si el movimiento de traslación se incrementa a un lado en la flexión, la restricción es exagerada en flexión, por lo tanto, se restringe la flexión. Esta es designado una disfunción de extensión. d. Extender el cuello a la zona de los dedos que palpan y aplicar el mismo tipo de la fuerza de traslación. i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. II. Comparar este movimiento con el movimiento de traslación que se produce en la posición neutral. III. Si el movimiento de traslación se redujo a un lado en la extensión, la restricción es exagerada en la extensión, por lo tanto, se limita la extensión. Esta es designada una disfunción en flexión. Atlantooccipital MIXTO 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza del paciente. 3. Técnica: a. Flex del paciente cuello ligeramente a los dedos de vigilancia en el surco. b. Se estabiliza la parte superior de la cabeza contra su cintura. c. Copa del occipital en sus manos. d. Mueva la cabeza en el cuello de la traducción de el occipital a la izquierda. Traducción a la izquierda es, junto con la inclinación lateral hacia la derecha (Fig. 6-18). e. Esto va unido a la rotación hacia la izquierda. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. f. Extender el cuello ligeramente. g. Repita los pasos del b al d. Interpretación: Desde la rotación es opuesta a la inclinación lateral de la articulación atlantooccipital, hay cuatro posibles denominaciones para la disfunción somática: OA F Sr Rl, OA F SI Rr, OA E Sr Rl, OA E SI Rr. Ejemplo: Si no hay traducción normal a la izquierda en flexión y la disminución de la traducción a la izquierda en la extensión, la disfunción somática es designado OA F SI RR (occipital limitada en el lado derecho doblado, mientras que en la posición extendida; sus movimientos libres son la flexión, la parte doblar a la derecha, y rotación hacia la izquierda). References Fryette H. 1954. Principles of Osteopathic Technique. Colorado Springs: Academy of Applied Osteopathy. Kapandji IA. 1974. The Physiology of the Joints. Vol 3. The Trunk and the Vertebral Column. Edinburgh: Churchill Livingstone. Schiowitz S, DiGiovanna E. 1981. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Old Westbury, New York: New York College of Osteopathic Medicine. Warwick RW. 1973. Gray's Anatomy, 35th British ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. White A, Panjabi MM. 1978. Biomechanics of the Spine. Philadelphia: J.B. Lippincott Co. TRATAMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL Figura 6-17. Pruebas de movimiento de traslación de C2 a C7 Figura 6-18. Las pruebas de movimiento de traslación de la atlantooccipital conjunta
  • 109. TÉCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy Esta sección describe pasiva, indirecta, activa, directa y activa de las técnicas miofasciales utilizados para tratar la disfunción en la región cervical. La mayoría de estas técnicas implica un tramo lineal de los músculos del cuello o de un estiramiento activo de los músculos paravertebrales y suboccipital. Técnicas pasivas Técnicas pasivas son realizadas por el médico de un paciente relajado. El paciente no realiza trabajo. El objetivo de las técnicas pasivas de ¬ descrito a continuación es colocar un tramo lineal de los músculos extensores de la región posterior del cuello uterino. LINEAR estiramiento en los músculos de la región OCCTPTTOATLANTAL 1. Posición del paciente: siipine. 2. La posición del médico: de pie a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. El médico cunas occipital del paciente en sus manos. b. Los dedos del médico se colocan en el surco atlantooccipital bilateral. c. El occipital se sostenía en sus manos. d. Para obtener mejores resultados, el cuello del paciente debe ser recta o inclinada ligeramente hacia adelante. e. Los brazos del médico debe estar en o cerca de la extensión completa, de modo que puedan ser utilizados como palancas largas. Esta posición le permite al médico a utilizar su peso como la fuerza de tracción, por mecerse hacia atrás en sus pies, en lugar de confiar en la fuerza superior del cuerpo (fig. 7-1). f. La fuerza de tracción es poco a poco y de manera uniforme, el mantenimiento de unos pocos segundos, y libera lentamente. g. La técnica se puede repetir sin cambio de posición de los dedos del médico o de pies. 4. Consejos para la realización de la técnica: a. Los pies del médico debe ser colocado lo suficientemente lejos de la mesa para que ella pueda aplicar una tracción sin cambiar su postura. b. Para utilizar su peso como la fuerza de tracción, el médico sólo necesita roca hacia atrás en sus pies y mantener una espalda ligeramente arqueada, mientras que poco a poco la aplicación de la fuerza. c. El médico debe evitar la creación de la fricción por el roce de la piel del paciente. d. El paciente está relajado en todo el procedimiento. Sentado técnica. En la técnica de sentado, la tracción lineal se aplica a los músculos de la parte posterior del cuello de extensión con el médico sentado a la cabecera de la mesa (fig. 7-2). La técnica es similar, sin embargo, la acción de la palanca es más corto, El médico aún puede utilizar el peso del cuerpo como la fuerza aplicada, pero con menos eficacia, ya que tanto los brazos y las palancas del cuerpo son más cortos. De tracción lineal es aplicado por el médico mueven lentamente hacia atrás sobre sus nalgas. Al igual que en la técnica original, la tracción es poco a poco y de manera uniforme, mantenido durante unos segundos, y puesto en libertad. La maniobra se puede repetir sin colocar. Técnica suboccipital. Una técnica similar puede usarse en la región suboccipital. En esta técnica, los dedos del médico girar en la OC-surco cipitoatlantal mientras se aplica la tracción lineal. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico cunas el occipucio con su dedos índice y medio puesto en el surco atlantooccipital bilateral, pero medialmente de manera que los dedos medios se encuentran en el la línea media b. El occipital es apoyado en el médico las palmas. c. El cuello del paciente se mantiene en un posición adelantada recto o ligeramente inclinado. d. El médico aplica una tracción lineal lentamente y de manera uniforme por mecerse hacia atrás en su nalgas. e. Mantiene la tracción lineal, el médico pone los dedos lateralmente fuera de la la línea media. Con el eje longitudinal de la el antebrazo como el eje de rotación, los dedos permanecer en el surco, pero atlantooccipital poco a poco despliegue lateralmente. f. El médico de la muñeca, antebrazo, mano, y los dedos se mantienen en la alineación recta
  • 110. y maniobró como una sola unidad. Rotación movimiento alrededor del eje longitudinal hace que los dedos se mueven lateralmente en la surco atlantooccipital. g. La técnica puede ser repetida. LINEAR tracción aplicada en la parte inferior del cuello 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie o sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico coloca sus dedos sobre la musculatura posterior del cuello del paciente bilaterales!; en cualquier nivel cervical, mientras ella agarra los músculos en el mismo nivel cervical bilateral. a. El médico aplica una tracción lineal forei b la musculatura, despacio y uniformemente. por mecerse hacia atrás en sus pies, o las nalgas, si está sentado. c. El cuello del paciente se mantiene recta o inclinada ligeramente hacia adelante como se aplica la tracción. d. Lanzamiento se lleva a cabo por el médico mueven lentamente hacia adelante. LINEAR la tracción aplicada en parte baja del cuello, CON AGREGADOS STRETCH perpendicular de las fibras musculares 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie o sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico coloca sus dedos sobre la musculatura posterior del cuello del paciente en el mismo nivel cervical bilateral. b. El médico aplica una tracción lineal mecerse hacia atrás. c. Un tramo perpendicular a las fibras musculares Se añade empujando los dedos ventralmente mientras se mantiene la tracción lineal. d. La tracción se libera lentamente. La maniobra de se puede repetir si es necesario.
  • 111. ESTIRAMIENTO LINEAL DE LOS MUSCULOS POSTERIORES EXTENSORES DE CUELLO 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla 3. Técnica: a. El terapeuta sujeta el occipucio con una mano y desciende el mentón del paciente con la otra mano (Fig. 7-3). b. El terapeuta aplica una fuerza de tracción lineal sobre el eje longitudinal de la columna cervical con la mano que sujeta el occipucio. La mano que desciende la barbilla es primariamente usada para estabilizar el cuello y sostenerlo levemente inclinado hacia adelante. La fuerza principal de la tracción es aplicada por la mano que sujeta el occipucio. c. La maniobra puede ser repetida si es necesario. ESTIRAMIENTO PERPENDICULAR DE LAS FIBRAS MUSCULARES 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado en el lado opuesto del lado a tratar del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca una mano sobre la frente del paciente y rota la cabeza del paciente aproximadamente 45 grados lejos de ella (Fig. 7-4). Esta posición es mantenida y usada como una contrafuerza estabilizante. b. El terapeuta coloca su otra mano sobre el cuerpo del paciente y toma los músculos posteriores cervicales del lado opuesto. c. Se aplica un estiramiento suave al cuerpo muscular al tirarlo lejos de los procesos espinosos y hacia ventral. d. El estiramiento es mantenido por un par de segundos, luego se libera lentamente. Se repite la maniobra. e. Pistas para realizar la técnica: La fuerza usada es menor en la región suboccipital y gradualmente aumenta a medida que el terapeuta se mueve más a caudal. Esto es porque los músculos de cuello más pequeños están localizados más altos, y el volumen muscular aumenta hacia abajo. 4. Modificación Cuando se aplica el estiramiento perpendicular al cuerpo muscular, el terapeuta puede rotar la cabeza y cuello del paciente hacia el estiramiento. Esto se logra al rotar la cabeza del paciente más de 45 grados mientras se aplica el estiramiento perpendicular.
  • 112. ESTIRAMIENTO LINEAL BILATERAL APLICADO A AMBAS INSERCIONES DEL MÚSCULO. 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie en la cabecera de la camilla y del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta cruza sus antebrazos bajo el occipucio del paciente de manera que la cabeza del paciente esté completamente soportada sobre los antebrazos del terapeuta y las manos del terapeuta están sobre los hombros contralateral del paciente (Fig. 7-5). b. El terapeuta gentilmente y lentamente eleva sus antebrazos, creando un efecto de palanca-fulcro que coloca una tracción lineal en ambas inserciones de los músculos. Nota: el cuello del paciente debería estar doblado hacia adelante para una posición confortable de máximo estiramiento. Cuando se aplica la fuerza, el terapeuta debe evitar lesionar los músculos, arterias, venas, y nervios, así como también las estructuras anteriores del cuello. c. Esta posición se sostiene por un par de segundos y lentamente se vuelve a una posición neutral. d. Cuando se repite esta técnica, el terapeuta debería doblar el cuello hacia adelante un poco más que la vez anterior. Cada repetición de la técnica debería aumentar el rango de movimiento. 4. Modificación: Técnica activa directa a. Mientras el terapeuta está soportando completamente la cabeza en un estiramiento lineal máximo, puede pedirle al paciente que se empuje hacia atrás hacia los brazos. b. El terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica. c. Se le permite al paciente empujar por 3 segundos, y luego se le pide que se relaje. d. El terapeuta le permite al paciente 3 a 6 segundos de relajación, luego dobla el cuello hacia adelante al nuevo punto de estiramiento lineal. ESTIRAMIENTO LINEAL UNILATERAL APLICADO A AMBAS INSERCIONES DEL MÚSCULO 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie en la cabecera de la camilla y del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca un antebrazo sobre la cabeza del paciente con la mano sobre el hombro contralateral del paciente, sobre el lado del cuello a tratar. La cabeza del paciente debería estar completamente bajo soportada. b. El terapeuta coloca su otra mano sobre la región parietotemporal de la cabeza del paciente. c. El terapeuta lenta y gentilmente levanta la cabeza del paciente, causando que la columna cervical se doble hacia adelante (Fig. 7-6). d. A medida que se dobla el cuello, el terapeuta rota la cabeza del paciente hacia su codo. Nota: Esta técnica es usada para tratar los músculos del lado opuesto a la rotación de la cabeza. Esta técnica puede ser aplicada tanto a cualquier lado del cuello.
  • 113. TRATAMIENTO DE LOS MÚSCULOS SUBOCCIPITALES 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca un antebrazo bajo el cuello del paciente en el sulco suboccipital de manera que el cuello del paciente descanse sobre el antebrazo. 4. La otra mano se coloca sobre la frente del paciente y se aplica una gentil presión abajo y hacia la camilla. Esta maniobra estira el sulco occipitoatlantoídea (Fig. 7-7) Técnicas Activas Directas Las técnicas activas directas usan el reflejo tendinoso de Golgi para causar relajación. Estas técnicas son descritas para la región suboccipital muscular y para los músculos occipitales unilaterales y paravertebrales. REGIÓN MUSCULAR SUBOCCIPITAL 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca sus pulpejos en el sulco occipitoatlantoídea del paciente, permitiendo que el occipucio descanse en sus palmas. b. El paciente empuja gentilmente su cabeza hacia las palmas del terapeuta, con los pulpejos del terapeuta usados como un fulcro, evitando la extensión de cuello. c. A medida que el paciente empuja hacia las palmas, el terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica (Fig. 7-8). Los músculos involucrados en esta técnica incluyen los músculos suboccipitales bilaterales, el recto capital posterior mayor, el recto capital posterior menor, el oblicuo capital inferior, y el oblicuo capital superior. 4. Modificación: a. La misma técnica puede ser aplicada a la región de los músculos extensores inferiores cervicales. El terapeuta coloca sus dedos bilateralmente más caudal. b. El paciente puede empujar su cabeza a las palmas del terapeuta con una fuerza ligeramente mayor a la porción inferior del cuello a tratar, debido a un volumen muscular aumentado. TRATAMIENTO MUSCULAR SUBOCCIPITAL UNILATERAL 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca sus pulpejos en el sulco occipitoatlantoídea del paciente sobre el lado a tratar. b. La otra mano del terapeuta guia la cabeza del paciente hacia flexión lateral (inclinación lateral) sobre el fulcro de sus dedos). c. El paciente trata de inclinar su cabeza más lejos de la libertad de movimiento (hacia el lado disfuncional). d. El terapeuta resiste este movimiento al aplicar una contrafuerza isométrica con su palma. 4. Modificación: El terapeuta puede instruir al paciente que empuje su cabeza gentilmente hacia atrás de la camilla. Este movimiento es similarmente resistido con una contrafuerza isométrica. TRATAMIENTO DE UN MÚSCULO PARAVERTEBRAL UNILATERAL - INCLINACIÓN LATERAL Y ROTACIÓN 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca su dedo índice o medio en la porción media del músculo. Este es el dedo palpador o monitorizante.
  • 114. b. Con la otra mano, el terapeuta toma la cabeza del paciente bajo el occipucio y lo inclina hacia atrás, lo inclina lateralmente y lo rota ipsilateralmente hasta el movimiento del músculo involucrado se siente por el dedo palpador. c. El paciente intenta empujar su cabeza hacia la inclinación posterior y la inclinación lateral y rotación ipsilateral. d. El terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica por no más de 2 segundos. Relajar y repetir el proceso. Técnicas Activas Indirectas Las técnicas activas indirectas usan el reflejo cruzado extensor, una forma especializada de inhibición recíproca que cruza la médula espinal e involucra múltiples movimientos. Las técnicas activas indirectas son descritas para los músculos paravertebrales. 1. Posición del paciente: supino con su cabeza fuera de la camilla. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla, soportando completamente la cabeza del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca la palma de una mano sobre el área parieto-occipital ipsilateral de manera que la cabeza del paciente esté completamente soportada. b. Se coloca la palma de la otra mano del terapeuta sobre el otro lado de la cabeza del paciente. No se coloca presión sobre el oído del paciente. c. El terapeuta coloca la cabeza del paciente en una posición de inclinación posterior, flexión lateral (inclinación lateral), y rotación hacia el lado de la mano sobre el occipucio (Fig. 7-9A) d. El paciente intenta revertir los movimientos que el terapeuta ha recién comprometido al llevar su cuello hacia flexión y tocar su mentón al hombro opuesto (Fig. 7.9b). e. El terapeuta aplica una resistencia isokinética a este movimiento con su mano sobre la región temporoparietal del paciente. f. El paciente va a detener este movimiento debido a una restricción por dolor o contracción muscular. g. El terapeuta luego aplica gentilmente un estiramiento pasivo del cuello del paciente, manualmente aumentando el estiramiento muscular deseado (Fig. 7-9C). h. El paciente se relaja. El terapeuta regresa a la posición inicial y repite la maniobra. TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR Nancy Brous Esta sección describe las técnicas de energía muscular usadas para tratar disfunciones tipo II de la articulación occipitoatlantoídea, disfunciones rotacionales de la articulación atlantoaxial, y disfunciones tipo II de una articulación vertebral cervical típica. A menos que la disfunción sea severa, las técnicas se repiten dos o tres veces, con la barrera de movimiento comprometida en cada repetición. Disfunción Occipitoatlantal DISFUNCIÓN EN FLEXIÓN Ejemplo OA F Sr RI 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Posición de la mano: La mano monitorizante del terapeuta toma el occipucio del paciente. Dos dedos de esta mano están en el sulco occipital (medial e inferior a la mastoide). La otra mano del terapeuta se coloca sobre el aspecto inferior del mentón del paciente. 4. Técnica:
  • 115. a. El terapeuta extiende la cabeza del paciente de vuelta sobre su mano monitorizante hasta que se sienta el movimiento en la articulación occipitoatlantoidea (Fig. 7- 10). b. Con la mano monitorizante, el terapeuta inclina lateralmente el occipucio hacia la izquierda y rota a la derecha hasta que se sienta movimiento sobre la articulación occipitoatlantoídea. c. Se le pide al pacienteque empuje su mentón hacia abajo contra la resistencia isométrica del terapeuta (en la libertad de movimiento) por acerca de 3 segundos. Se usan pequeñas cantidades de fuerza para lograr los resultados deseados. d. El paciente se relaja por 3 segundos. e. El terapeuta repite los pasos a hasta el d, dos veces más, recompromentiendo la barrera del movimiento cada vez. f. La cabeza del paciente regresa a neutral y la lesión es reevaluada por un cambio. DISFUNCIÓN EN EXTENSIÓN Ejemplo: OA E Sr RI 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Posición de la mano: La mano monitorizante del terapeuta toma el occipucio del paciente. Dos dedos de esta mano están en el sulco occipital. La otra mano del terapeuta se coloca sobre el aspecto inferior del mentón del paciente. 4. Técnica: a. El terapeuta inclina la cabeza hacia adelante hasta que sienta el movimiento en la mano monitorizante (Fig. 7- 11). b. Con su mano monitorizante, el terapeuta inclina lateralmente el cuello del paciente hacia la izquierda y lo rota hacia la derecha hasta que se siente el movimiento en la articulación occipitoatlantoídea. c. Se le pide al paciente que empuje su mentón hacia la resistencia isométrica del terapeuta por unos 3 segundos. Unas cantidades pequeñas de fuerza son usadas para lograr el resultado deseado. d. El paciente se relaja por 3 segundos. e. El terapeuta repite los pasos a hasta el d, dos veces más, recomprometiendo la barrera del movimiento cada vez. f. La cabeza del paciente es regresada a neutral y la lesión es reevaluada por cambio. Disfunción Atlantoaxial Ejemplo: AA Rr 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. Ya que el movimiento de la articulación atlantoaxial involucra primariamente la rotación, el terapeuta necesita solo enfocarse en la barrera del movimiento en rotación. b. El terapeuta soporta la parte posterior de la cabeza del paciente con sus palmas. c. El terapeuta inclina la cabeza del paciente y la cabeza hacia adelante hasta que el movimiento se palpe solo en la articulación atlantoaxial y hasta que ocurra el bloqueo bajo el segmento. d. Manteniendo el cuello del paciente inclinado hacia adelante, el terapeuta rota la cabeza hacia el lado de la rotación restringido y compromete la barrera del movimiento (izquierda). e. El terapeuta luego coloca la palma de su mano opuesta al lado de la restricción, sobre la mejilla del paciente y temple (Fig. 7-12). f. El paciente gira su cabeza con una fuerza rotatoria pura contra la resistencia isométrica proveída por la mano del terapeuta sobre la mejilla del paciente. g. Luego de 3 segundos el paciente se relaja y el terapeuta simultáneamente para de aplicar la contrafuerza. h. Una vez que el paciente se ha relajado completamente, el terapeuta aumenta la rotación hacia la restricción, comprometiendo una nueva barrera de movimiento.
  • 116. i. Se repiten los pasos f al h, dos o tres veces. La simetría del movimiento en la articulación atlantoaxial se reevalua. j. La cabeza del paciente es regresada a una posición neutral y la lesión es reevaluada por cambio. Típicas Disfunciones Vertebrales Cervicales (C2-C7) Ejemplo: C4 E Sr Rr 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca el pulpejo del dedo índice de la mano monitorizante en contra la faceta posterior al nivel del segmento involucrado (lado izquierdo) (Fig. 7-13A) b. El terapeuta introduce flexión para tratar una disfunción en extensión, o extensión para tratar una disfunción en flexión. El movimiento se monitoriza y localiza al nivel particular a ser tratado. La primera barrera de movimiento ahora se ha comprometido. c. La inclinación lateral es introducida al colocar una fuerza traslatoria medial sobre el lado del segmento restringido, resultando en inclinación lateral hacia la barrera (izquierda). d. Se realiza rotación al rotar la cabeza del paciente y hacia la restricción (izquierda) hasta que el movimiento se sienta en el segmento monitorizado (Fig. 7-13B). e. El terapeuta luego le pregunta al paciente que se mueva en la libertad del movimiento al hacer que el paciente lleve su oído a su hombro, causando una inclinación lateral alejándose de la barrera. (El terapeuta puede también preguntar al paciente que rote su cabeza hacia la libertad.) Estas acciones son realizadas en contra de resistencia isométrica proveída por la mano del terapeuta en contra la mejilla del paciente. f. El paciente se relaja y el terapeuta simultáneamente detiene la aplicación de la contrafuerza. g. Una vez que el paciente está completamente relajado, el terapeuta compromete las nuevas barreras de movimiento, aumentando la inclinación lateral, rotación, y flexión o extensión más hacia la restricción. h. Se repiten los pasos e al g dos o tres veces. i. La cabeza del paciente es regresada a neutral y la lesión es reevaluada para ver un cambio. TÉCNICAS DE CONTRADEFORMACIÓN Lillian Somner El tratamiento de puntos dolorosos por el método de contradeformación de Jones requiere que el paciente se encuentre confortable y relajado. Todas las posiciones de tratamiento son mantenidas por 90 segundos, y luego liberadas lentamente sin ayuda del paciente. 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. El terapeuta soporta la cabeza del paciente con una mano y monitoriza los cambios tisulares en el punto doloroso con la otra mano.
  • 117. Puntos Dolorosos Anteriores En general, los puntos dolorosos anteriores están localizados en la punta de los procesos transversos y son tratados en flexión, con inclinación lateral y rotación agregada para aumentar la suavidad del punto doloroso. La figura 7-14 muestra la localización de los puntos dolorosos anteriores cervicales. 1. C1: Borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. C2: Superficie anterior del proceso transverso. Técnica: La cabeza es rotada e inclinada lateralmente de forma ligera lejos del punto doloroso (Fig. 7-15). 2. Punto doloroso C1: Porción anterior de la mandíbula anterior al ángulo. Punto doloroso C3: Punta del proceso transverso. Técnica: Flexión marcada, con inclinación lateral, y rotación inducidas lejos del punto. 3. Punto doloroso C4: Técnica: Se extiende ligeramente el cuello. Inclinación lateral y rotación lejos del punto doloroso (Fig. 7-16). 4. C5 y C6: Técnica: Flexión, con inclinación lateral, y rotación lejos del punto (Fig. 7-17). 5. C7: Superficie posterosuperior de la clavícula, 3 cms lateral al fin medial. Técnica: Se induce una flexión marcada al nivel de C7, con el cuello soportado en el cuello medio para el confort del paciente. La técnica establece ligera rotación lejos y marcada inclinación lateral hacia el punto (Fig. 7-18). 6. Punto doloroso C8: Fin medial de la clavícula. Técnica: Se induce una flexión marcada, rotación marcada, e inclinación lateral marcada. La inclinación lateral y rotación van lejos del punto. Puntos Dolorosos Posteriores En general, los puntos posteriores son tratados con el cuello en extensión al nivel del segmento a ser tratado. La inclinación lateral y la rotación son lejos del punto doloroso. La figura 7-19 muestra la localización de los puntos dolorosos posteriores. 1. a. C1 Inión: Lado medial de las masas musculares que se insertan al occipucio, bajo 3 cms del inión. b. C2: Lado lateral a las masas musculares y la superficie superior de los procesos espinosos. c. C3: Lado lateral a las masas musculares y la superficie posterior de los procesos espinosos. d. C3: Lado del proceso espinoso de C2. Técnica: Los cuatro puntos dolorosos son tratados en flexión con inclinación lateral y rotación lejos del punto doloroso (Fig. 7-20). 2. Procesos transversos posteriores. Técnica: Ligera extensión, rotación e inclinación lateral lejos (Fig. 7-21).
  • 118. 3. Procesos espinosos de C1-C7: Técnica: Extensión de la cabeza al segmento a tratar. Inclinación lateral y rotación, cuando sea necesario, son alejados del punto doloroso (Fig. 7-22). TÉCNICAS DE THRUST DE ALTA VELOCIDAD, BAJA AMPLITUD Barry Erner Los principios de las técnicas de thrust fueron discutidos en el capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de las técnicas de thrust de alta velocidad y baja amplitud para corregir disfunciones de la columna cervical. Primero se coloca la vertebra en su barrera de movimiento. El terapeuta aplica una fuerza rápida y breve para pasar por sobre la barrera. Disfunción de la Articulación Occipital 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla, sobre el mismo lado de la libertad de rotación. 3. Técnica: a. El terapeuta toma la cabeza del paciente con su mano no ejecutante, sosteniendo la mejilla lateral (y mentón si se desea) de manera segura. b. El terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del dedo índice de su mano tratante en la unión del
  • 119. occipucio y la columna cervical. Su pulgar descansa sobre la mejilla del paciente. c. El occipucio del paciente es inclinado lateralmente y rotado hacia su barrera de movimiento. Se agrega una mínima extensión. d. El terapeuta ejecuta un thrust en una simultánea rotación acoplada con inclinación lateral, con un vector de fuerza pasando a través del ojo más superior del paciente (Fig. 7-23). Disfunción de la Articulación Atlantoaxial 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El terapeuta toma el aspecto lateral del mentón del paciente (y/o el lado de la mandíbula). b. La cabeza del paciente es rotada hacia su barrera de rotación. c. La mano tratante del terapeuta es posicionada de manera que el aspecto lateral de la articulación metacarpal segunda esté firmemente sobre la articulación atlantoaxial. Su pulgar es colocado sobre el ángulo de la mandíbula por estabilidad. d. El terapeuta ejerce un rápido thrust rotatorio con su articulación metacarpal segunda (Fig. 7-24). Disfunción C3 a C7 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El terapeuta toma el aspecto lateral del mentón del paciente (y/o el lado de la mandíbula) con su mano no tratante. b. La cabeza del paciente es ligeramente extendida sobre el dedo índice del terapeuta y luego es rotada hacia su barrera de movimiento, manteniendo la cabeza en la linea media. c. La mano tratante del terapeuta es posicionada de manera que el aspecto lateral de la segunda articulación metacarpal esté firmemente detrás del proceso transverso posteriormente rotado. d. El cuello del paciente es doblado lateralmente hacia el dedo monitorizador, lejos de la camilla. e. El terapeuta ejecuta un thrust rápido rotatorio con su articulación metacarpal (Fig. 7-25). Nota: En la técnica descrita, la barrera a la rotación se compromete y corrige. La técnica puede ser modificada de manera que las tres barreras al movimiento estén comprometidas antes de que se agregue la fuerza del thrust. Disfunción Cervical Somática: Técnica Alternativa 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica:
  • 120. a. El terapeuta coloca el aspecto lateral de la segunda articulación metacarpal de la mano tratante sobre el lado opuesto del proceso transverso posteriormente rotado. b. La otra mano es colocada sobre el lado opuesto de la cabeza del paciente. c. Comprometer las barreras de extensión/flexión, rotación, e inclinación lateral. d. El terapeuta ejecuta un thrust rápido de flexión lateral a través de la vértebra disfuncional (Fig. 7-26). TERAPIA DE EJERCICIO Stanley Schiowitz Albert DeRubertis Los ejercicios descritos pueden ser usados para aumentar el movimiento regional cervical (estiramiento muscular, extensibilidad), para aumentar la fuerza regional (contractibilidad muscular), o para restablecer la simetría estructural. Muchas funciones cervicales y cambios estructurales involucran la región torácica. Se sugiere que el terapeuta revise la sección en el capítulo 8, Ejercicios para la Región Torácica, cuando escriba una prescripción de ejercicio. Estiramiento Regional INCLINACIÓN ANTERIOR 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Deja caer tu cabeza hacia adelante; deja que su peso (gravedad) la tire hacia abajo. b. Agrega una contracción de los músculos anteriores (flexores) para llevar tu mentón a tu pecho. c. Coloca ambas manos detrás de tu cabeza y pasivamente lleva tu cabeza más abajo, y tu mentón al pecho (Fig. 7-27). No producir dolor. d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. INCLINACIÓN POSTERIOR 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Deja caer tu cabeza hacia atrás; deja que su peso la tire hacia atrás. b. Agrega una contracción de los músculos posteriores (extensores) para aumentar la inclinación posterior. c. Coloca ambas manos sobre tu frente y pasivamente lleva tu cabeza hacia atrás (Fig. 7-28). No producir dolor. d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. INCLINACIÓN LATERAL 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Sin mover tus hombros, deja caer tu cabeza a la derecha; deja que el peso tire tu oído derecho hacia el hombro derecho. b. Agrega una contracción lateral derecha para aumentar la inclinación. c. Coloca tu mano derecha sobre tu cabeza, con la palma en el lado izquierdo de tu cabeza, y pasivamente lleva tu cabeza más abajo y a la derecha (Fig. 7-29). Intenta no realizar un movimiento de rotación. No producir dolor. d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. Para la inclinación lateral izquierda, invierte las instrucciones. ROTACIÓN 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Sin mover tus hombros, gira tu cabeza a la derecha lo más lejos que puedas, usando una contracción de los músculos rotadores derechos. b. Coloca tu mano derecha sobre tu frente, con la palma en el lado izquierdo de tu cabeza. Pasivamente lleva tu cabeza hacia lo derecha lo que más puedas (Fig. 7-30). No producir dolor.
  • 121. Figura 7-35. Primer ejercicio para columna cervico- torácica Figura 7-34. Ejercicios de fortalecimiento cervical: músculos rotadores.
  • 122. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la intensidad de la fuerza de contracción y la resistencia de la mano. Para doblar a la izquierda, debe cambiar la dirección del movimiento al inverso. No debe crear dolor. No mantenga una contracción estática de más de 5 segundos. MUSCULOS ROTADORES 1. Posición del Paciente: Sentado o de pie con la espalda derecha. 2. Instrucciones: a. Coloque su mano derecha en el lado derecho de la frente. b. Gire la cabeza hacia la derecha en contra de la resistencia de la mano derecha (Figura 7-34). Hay que prevenir todos los movimientos de la cabeza. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la intensidad de la fuerza de contracción y la resistencia de la mano. Para doblar a la izquierda, debe cambiar la dirección del movimiento al inverso. No debe producir dolor. No mantenga una contracción estática por más de 5 segundos. Asimetría Cervicotorácica. Los ejercicios para la asimetría cervicotorácica han sido diseñados para reducir la excesiva lordosis cervical y la aumentada cifosis torácica (joroba). Tres ejercicios serán descritos. Ejercicio 2. 1. Posición del paciente: Supino sobre una superficie lisa. 2. Instrucciones: a. Llevar mentón hacia abajo. b. Trate de llevar el cuello hacia abajo, aplanándolo en contra de la superficie (Fig. 7-35). c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. Ejercicio 3 1. Posición del Paciente: De pie. 2. Instrucciones: a. Colóquese derecho con su espalda y cuello rectos, lo más estirado posible. b. Mantenga el mentón en la horizontal (derecho) c. Coloque ambas manos encima de su cabeza. d. Empuje la cabeza sobre las manos, alargando el cuello. Mantenga el mentón en el plano horizontal (Fig. 7-37). e. Mantenga la posición durante 4 segundos, relájese y repita. f. Nota: No aumente la lordosis lumbar. Una vez que este procedimiento sea dominado, haga la práctica con las manos abajo estando de pie y caminando, con el mentón y el cuello en esa posición , tan a menudo como sea posible. Figura 7-36. Segundo ejercicio para la asimetría cervicotorácica.
  • 123. 8 Evaluación de la Columna Torácica. Anatomía Funcional y Biomecánica. Jonathan Fenton Figura 7-37. Tercer ejercicio para la asimetría cervicotorácica.
  • 124. Donald E. Phykitt ___________________________________________
  • 125. La columna torácica es un área relativamente inmóvil en compración con la columna cervical o lumbar. Esta inmovilidad es por dos causas anatómicas. Primero, la considerable estabilidad está dada por la íntima conexión de la columna torácica a la caja torácica, costillas y esternón a través de las articulaciones costovertebrales. Segundo, la relación de la altura del disco intervertebral a la altura del cuerpo vertebral, es pequeño (1:5), lo cual reduce considerablemente el movimiento intersegmentario. Por el contrario , la relación de altura del disco invertebral de la región cervical y lumbar es 2:5 (permitiendo la movilidad) y 1:3 respectivamente. La columna torácica normalmente muestra una cifosis suave, una curva en forma de C, convexo hacia atrás. Esto se debe principalmente a la forma de cuña de los cuerpos vertebrales, que son ligeramente superiores en el borde posterior que en el borde anterior. El grado de cifosis puede variar con la edad y los hábitos posturales, así como con condiciones patológicas, como la osteoporosis. Aunque la columna torácica tiene funciones se le añaden características que la distinguen de las regiones cervical y lumbar, es principalmente una zona de transición entre la región lumbar y la cervical, como prueba de esto, está el aumento constante en la altura de los cuerpos vertebrales de T1 a T12. Por otra parte, las facetas articulares inferiores de T12 coresponden a los de la zona lumbar para permitir la articulación adecuada con L1. Las distintas formas del juego articular tiene un rol considerable en la amplitud de los diversos movimientos fisiológicos en la columna torácica. Osteología CUERPO VERTEBRAL El diámetro transversal del cuerpo vertebral torácico es aproximadamente igual a su diámetro anteroposterior. El cuerpo vertebral es ligeramente más alto en el borde posterior que en el borde anterior, contribuyendo al área normal de cifosis. Los bordes anterior y lateral del cuerpo son huecos. Las esquinas posterolaterales o las mesetas vertebrales superior e inferior tienen las facetas articulares costales. Estas facetas son ovalados y en el cuerpo en un ángulo oblicuo, y revestida por el cartílago. Se articulan con las cabezas de las costillas. De las vértebras torácicas, sólo T12 tiene faceta articular costal en la meseta superior solamente. FACETAS ARTICULARES. Las facetas articulares superiores se vuelven hacia atrás, hacia arriba, y lateralmente. Ellos se rotan aproximadamente 60 grados del plano horizontal y 20 grados del plano frontal. En la dimensión transversal son convexos. Las facetas articulares inferiores se están hacia adelante, abajo y mediamente. En la dimensión transversal son cóncavas. Las facetas articulares inferiores de T12 se parecen a aquellas de la vértebra lumbar en los que se enfrentan lateraI y anteriormente y son convexos transversalmente. PROCESO TRANSVERSO Y ESPINOSO El proceso transverso de las vértebras torácicas la cara lateral está ligeramente hacia atrás, y son fácilmente palpables. Las facetas articulares costales y su aspecto anterior tiene una protuberancia, que es el punto de la articulación con el tubérculo costal correspondiente a la costilla. LA APOFISIS ESPINOSA La apófisis espinosa tiene en sus caras posterior e inferior, un grado de angulación inferior que varía según el área de la columna torácica. La "regla de 3" es utilizada para localizar la apófisis espinosa de una vértebra en relación con su proceso transverso. REGLA DE 3 1. Las vértebras superiores torácicas (T1, T2, T3) tienen el proceso espinoso proyectado directamente hacia posterior; por lo tanto, la punta de la apófisis espinosa está en el mismo plano que la apófisis transversa de esa misma vértebra. 2. Las próximas tres vértebras (T4, T5, T6), tiene el proceso espinoso proyectado levemente hacia abajo, por lo tanto la punta de la apófisis espinosa está en un plano a medio camino entre los procesos transversos de esa vértebra y las apófisis transversas de las vértebras debajo de ellas. 3. Las próximas tres vértebras (T7, T8, T9), sus procesos espinosos están proyectados moderadamente hacia abajo, por lo tanto, la punta del proceso espinoso está en el plano con el proceso transverso de la vértebra debajo de ella. 4. Las últimas tres vértebras torácicas (T10, T11, T12) tienen el proceso espinoso proyectado desde una posición similar a T9 y tienen un rápido retroceso hasta la orientación de la apófisis espinosa de T12, que es como la de T1. Es decir el proceso espinoso de T10 está cerca del plano del proceso transversal de la vértebra siguiente, el proceso espinoso de T11 está a mitad de camino entre sus propios procesos transversales y del proceso transverso de la vértebra debajo de ella, y el proceso espinoso de T12 se proyecta directamente posteriormente en el plano de sus propios procesos transversales. Articulaciones Costales. ARTICULACION COSTOVERTEBRAL Las facetas articulares del cuerpo vertebral son realmente hemifacetas (es decir, facetas parciales). Una faceta consiste en la hemifaceta en el aspecto superior de una vértebra y la hemifaceta en el aspecto inferior de la vértebra encima de ella. Las cabezas de las 12as costillas se articulan con los cuerpos de las vértebras correspondientes y con las de arriba, así como con el disco intervertebral correspondiente. Sin embargo, la primera costilla articula sólo con el aspecto superior de T1. La articulación costovertebral es una conexión sinovial, con una conexión capsular, que es reforzado por el ligamento radiado. (Véase abajo, Ligamentos Costovertebrales). ARTICULACION COSTOTRANSVERSA La articulación costotransversa es una conexión que está representada por la articulación del tubérculo de la costilla con el proceso transverso
  • 126. de la vértebra correspondiente. La unión esta rodeada por una débil cápsula, que es muy fortalecida por los ligamentos costotransversos. ARTICULACIONES ANTERIORES El final anterior de la costilla está unido a su cartílago costal por la conexión costocondral. El cartílago articular articula anteriormente en varias maneras: 1. La primera costilla está unida al manubrio por una articulación cartilaginosa. 2. El cartílago de la segunda costilla articula con las hemifacetas tanto en el manubrio como en el cuerpo del esternón por una articulación sinovial. 3. Los cartílagos de la tercera a séptima costillas crean una pequeña sinovial que se une al cuerpo del esternón. 4. los cartílagos de la octava a la décima costillas no se unen al esternón, pero son continuos con el cartílago costal inmediatamente encima. 5. Los onceavos y doceavos cartílagos costales son libres. Estas costillas se conocen como las costillas flotantes. Anexos Ligamentosos Siete ligamentos se conectan con la vértebra adyacente en la columna torácica. 1. El ligamento longitudinal anterior está adjuntado por toda la superficie anterior de todos los cuerpos vertebrales. 2. El ligamento longitudinal posterior corre hacia abajo por la cara posterior de todos los cuerpos vertebrales. 3. Los Ligamentos intertransversos pasan entre los márgenes adyacentes del proceso articular. 4. Los ligamentos capsulares son adjuntados justo más allá de los márgenes de los procesos articulares adyacentes. 5. Los Ligamentos flava (arqueado, flaval, o ligamentos amarillos) se extienden por el borde inferior anterior de la lamina, encima de los bordes superiores posteriores de la lamina de abajo. 6. Los ligamentos interespinosos se conectan a los procesos espinosos; ellos se extienden de la raíz al ápice de cada apófisis espinosa. 7. El ligamento supraespinoso proviene del ligamento nucal y sigue a lo largo de las puntas de los procesos espinosos. LIGAMENTOS COSTOVERTEBRALES Hay dos clases de ligamentos costovertebral, ligamentos interóseos y ligamentos radiados, éste último tiene en tres bandas. Los ligamentos interóseos están adheridos a la cabeza de la costilla entre dos hemifacetas articulares y al disco intervertebral correspondiente. En los ligamentos radiados, la banda superior va por la cabeza de la costilla al cuerpo vertebral por encima. La banda inferior viene por la cabeza de la costilla al cuerpo vertebral correspondiente, y las bandas intermedias por la cabeza de la costilla al disco intervertebral correspondiente. LIGAMENTOS COSTOTRANSVERSOS Hay tres clases de ligamentos costotransversos, determinados por localización anatómica en relación a las costillas y las vértebras (interóseos posteriores, y superiores). El ligamento costotransverso interóseo parte del proceso transverso a la cara posterior del cuello de la costilla correspondiente. El ligamento costotransverso posterior parte de la punta del proceso transverso al borde lateral del tubérculo costal correspondiente. El ligamento costotransverso superior parte del borde inferior del proceso transverso al borde superior del cuello de la costilla que está por debajo. Movimiento de la Columna Torácica MOVIMIENTO INTERVERTEBRAL, EXCLUYENDO LAS COSTILLAS. Extensión (la menor parte del movimiento). En la extensión, las vértebras se acercan posteriormente. El proceso de articular inferior de la vértebra superior se desliza posteriormente e inferiormente en la vértebra inferior. El movimiento es limitado por la aproximación de los procesos articulares y los procesos espinosos. Estas estructuras están muy inclinadas hacia atrás y hacia abajo, y en relación anatómica normal casi se tocan. El ligamento longitudinal anterior es estirado, mientras el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, y los ligamentos interespinosos están relajados. Flexión (segundo menor movimiento). Durante la flexión, el espacio entre las vértebras aumenta en la parte posterior. El proceso articular inferior de la vértebra superior se desliza anteriormente y superior. El movimiento de la espina es limitado por la tensión desarrollada en los ligamentos interespinosos, el ligamento amarillo, y el ligamento longitudinal posterior. Flexión lateral (el segundo mayor movimiento). En la flexión lateral, las caras articulares en cada lado de una vértebra se deslizan en sentidos contrarios: en el lado contralateral ellos se deslizan hacia arriba, como en la flexión; en el lado ipsilateral ellos se deslizan hacia abajo, como en la extensión. La flexión lateral a un lado es acompañado por rotación axial del lado opuesto, por tres razones: (1) Una superficie articular se desliza anteriormente mientras el otro se desliza posteriormente. (2) En la compresión desarrollada en el disco intervertebral, el aspecto anterior de la unión, hace que el cuerpo vertebral se mueva en la dirección opuesta de aquella del lado de la flexión. (3) La flexión lateral tiende a estirar el ligamento contralateral, localizado en el aspecto posterior de la unidad, esto hace que los ligamentos se muevan hacia la línea media posteriormente para minimizar sus longitudes. El movimiento lateral de la columna torácica es limitado por el impacto de los procesos articulares en el lado ipsilateral y por la tensión desarrollada en el lado contralateral por los ligamentos amarillos y los intertransversos. Rotación (el mayor movimiento). En la rotación, la orientación de las facetas articulares torácicas les permite deslizarse en relación a la otra con un eje de rotación cerca del centro del cuerpo vertebral. Así, la vértebra puede girar alrededor de un eje, produciendo un simple giro del disco intervertebral torácico. En contraste, las facetas de
  • 127. las vértebras lumbares están alineadas de tal forma que el eje de rotación está en el proceso espinoso. Para que la rotación ocurra, un cuerpo vertebral debe deslizarse lateralmente con respecto a las vértebras adyacentes. Esto resulta por fuerzas de cizallamiento en el disco intervertebral. La articulación T12-L1 es idéntica a las articulaciones encontradas en la columna lumbar, de modo que el grado de rotación está muy reducido. Para la columna torácica, el movimiento de rotación es limitado múltiples tensiones ligamentosas. LA ESTABILIDAD PERMITIDA POR LA PARRILLA COSTAL Hay dos mecanismos por los cuales las costillas tienden a incrementar la estabilidad (y disminuir el movimiento) de la columna torácica. El primer mecanismo implica el articulación de la cabeza de las costillas con el cuerpo y las apófisis transversas de las vértebras. El segundo mecanismo aumenta el momento de inercia de la columna a través de un incremento en las dimensiones anteroposterior y transversal de las estructuras de la columna. Este resulta en una resistencia al movimiento en todas las direcciones. Aunque ningún estudio haya comparado el movimiento de la columna torácica con y sin uniones Costovertebrales intactas, Panjabi et al, han determinado que la conexión costovertebral juega un rol crítico en la estabilización de la columna torácica durante la flexión y extensión. La parrilla costal en conjunto aumenta enormemente la rigidez de la columna, a pesar de la flexibilidad de los componentes individuales de la caja torácica, las costillas, el esternón, y sus articulaciones. Utilizando un modelo matemático de la columna torácica, lumbar, y de la caja torácica, Andriacchi et al realizaron simulaciones en computador que determinaron el efecto de la rigidez sobre la parrilla costal en una columna normal durante la flexión, extensión, flexión lateral, y rotación axial. Ellos también estudiaron el efecto de sacar una o dos costillas o el esternón completo de un tórax intacto. Las propiedades de rigidez de la columna fueron encontradas, realzada por la presencia de una jaula de la costilla intacta para las cuatro propuestas de resolución, especialmente extensión. El porcentaje de aumento en la rigidez de la columna con parrilla costal intacta, en comparación solamente con la columna vertebral y los ligamentos, fue del 27% para la flexión, del 132 % para la extensión, el 45 % para la flexión lateral, y el 31 % para la rotación axial. La eliminación del esternón prácticamente anula el efecto de la rigidez de la parrilla costal. La eliminación de una o dos costillas tuvo efectos mínimos. Así, una parrilla costal intacta, más que los elementos individuales o articulaciones, es un factor principal que contribuye a la gran estabilidad de la columna torácica. MOVIMIENTO TOTAL DE LA COLUMNA TORACICA. La columna torácica es una región de transición relativa entre las regiones más móviles; la cervical y lumbar. La columna torácica está diseñada para proteger y sostener estructuras vitales. En la medida como van cada uno de los cuatro movimientos fisiológicos variando en toda la región, debido a los variables efectos de la parrilla costal y los cambios osteológicos vertebrales – como también en lumbar y cervical-. Flexión/extensión. Flexión y extensión son la menor parte de los movimientos de la columna torácica y ocurre en un grado más pequeño en la columna torácica superior y gradualmente aumenta en amplitud en la columna torácica inferior. Esta transición es grande por el efecto de la parrilla costal que aumenta la rigidez en la columna torácica superior, que es la más evidente durante la extensión. Las siete primeras costillas están adheridas directamente al esternón, promoviendo la mayor estabilidad. Las tres siguientes costillas están indirectamente adheridas vía cartílago costal. Las dos últimas costillas no están adheridas como las anteriores y por lo tanto se parecen al cilindro con una tira recortada, entregando considerablemente menos estabilidad que las costillas superiores de la parrilla costal. Los movimientos de flexión y extensión de la columna torácica son aún más limitados por las articulaciones costovertebral . esta estabilización se pierde en T11-T12 y T12-L1 ya que, la 12a costilla articula sólo con el cuerpo de T12, así va perdiendo el soporte cuando una costilla articula con dos vértebras adyacentes. Inclinación Lateral. La inclinación lateral es el segundo mayor movimiento de la columna torácica. La amplitud del movimiento es constante a lo largo de la región, pero es restringido por el pinzamiento articular, por los ligamentos (incluídos los ligamentos costotransversos y costovertebral), y por la resistencia ofrecida por la parrilla costal intacta. Rotación. La rotación es el mayor movimiento a lo largo de la columna torácica (T1-T10). La amplitud de la rotación es marcadamente disminuida en la región inferior. La orientación articular de las últimas vértebras torácicas permite la rotación solamente alrededor de un punto en el centro del cuerpo vertebral. La orientación articular de las ultimas vértebras torácicas, es similar a la orientación de las vértebras lumbares y permite la rotación solamente en un punto cerca de las apófisis espinosas. Esta rotación está muy resistido por las fuerzas de cizallamiento en el disco intervertebral. La rotación es más disminuida por la resistencia ofrecida por la parrilla costal. _________________________________________ _________ EVALUCION DEL MOVIMIENTO Donald E. Phykitt _________________________________________ __________ Evaluación del Movimiento Grueso FLEXION LATERAL, T1-T12 1. Posición paciente: sentado. 2. Posición del tratante: detrás de paciente. 3. Técnica: a. El tratante coloca sus manos en los hombros del paciente con el pulgar y
  • 128. el primer dedo apuntando sobre el acromion. El pulgar descansa posteriormente, señalando T12, y el resto de dedos por anterior. b. Evaluar la flexión lateral derecha: i. El terapeuta ejerce una presión hacia abajo acompañada por una fuerza de traslación izquierda en el hombro derecho (Fig. 8-1A). La fuerza que resulta es transmitida hacia abajo por el cuerpo de T12. Note: la facilidad y el grado de la flexión lateral (normal = aproximadamente es de 20 grados) y la suavidad de la curva lateral derecha en la columna torácica. c. Evaluación de la flexión lateral izquierda: a. El tratante ejerce la presión hacia abajo acompañada por fuerza translatoria derecha en el hombro izquierdo. La fuerza que resulta será dirigida hacia abajo sala por el cuerpo de T12. Nota: la facilidad y el grado de la flexión lateral (normal = aproximadamente 20 grados) y la suavidad de la curva lateral izquierda de la columna torácica. d. Comparar el grado de la flexión lateral en cada direción. e. Notar la presencia y localización de cualquier dolor experimentado por el paciente durante estas maniobras. FLEXION LATERAL, T1-T8 1. Posición del paciente: Sentado. 2. Posición del tratante: Parado detrás del paciente. 3. Técnica: a. La técnica es similar a la descrita de la flaxión lateral de T1-T12, con las siguientes modificaciones. Las manos del tratante son colocadas con el pulgar y el primer dedo que apuntan al medio entre la base el cuello y el acromión del paciente. Los pulgares señalan hacia T8. Se requiere una gran fuerza para inducir la flexión lateral en la región de T1- T8. La fuerza ejercida resultante es dirigida hacia abajo por el cuerpo de T8 (Fig. 8-1B). b.Comparar el ángulo de la flexión lateral (izquierda y derecha), y anotar cualquier diferencia (lo normal es aproxidamente de 10°). c.Observar la suavidad de la curva lateral creada. FLEXION LATERAL, T1-T4. 1. Posición del paciente: Sentado. 2. Posición del tratante: Parado detrás del paciente. Figura 8-1. Localización de la fuerza inducida en un lado del tórax. (A) De T1 hacia T12. (B) De T1 hacia T12. (C) De T1 hacia T8.
  • 129. 3. Técnica: a. La técnica es similar a la descrita de la flaxión lateral de T1-T12 y T1- T4, con las siguientes modificaciones. Las manos del tratante son colocadas con el pulgar y el primer dedo lo más cerrados posible en los hombros y en la base del cuello del paciente. Los pulgares señalan hacia T4. Se requiere de una fuerza mayor que induzca la flexión lateral como en las dos pruebas anteriores. La fuerza inducida por el tratante es dirigida hacia abajo por el cuerpo de T4 (Fig. 8-1C). b. Comparar el grado de flexión lateral (directamente contra el izquierdo) y note cualquier diferencia (normal = aproximadamente 5 grados). c. Anotar la asimetría de la flexión lateral (derecha e izquierda) puede ser causada por disfunciones , curvas agrupadas, o tensión miofascial en el área examinada. Las discrepancias encontradas entre áreas de la columna torácica (Tl-T12, Tl-T8 o Tl-T4) pueden indicar un área de disfunción y deberían preocupar al tratante para examinar esta área más detenidamente con las técnicas de rotoescoliosis y la prueba de movimiento intersegmental, descritos. ROTACION EN LA COLUMNA TORACICA 1. Posición paciente: Sentado, con ambas piernas a los lados sobre la camilla, con su espalda cerca del final de de la camilla. 2. Posición del terapeuta: detrás de paciente. 3. Técnica: a. El tratante coloca una mano en cada uno de los acromion del paciente. b. La rotación es inducida por el tratante que lleva el hombro hacia sí mismo simultáneamente que empuja hacia el hombro opuesto (Fig. 8-2). i. Rotación Derecha: el tratante lleva el hombro derecho hacia él apartando el hombro izquierdo. ii. Rotación Izquierda: el tratante lleva el hombro izquierdo hacia él apartando el hombro derecho. c. Notar: i. El grado de rotación en cada dirección. Es la mejor forma de notar la desviación de la línea de hombro en el plano frontal. La rotación normal es aproximadamente 40 grados en cada dirección. ii. La simetría de rotación derecha en comparación a la rotación izquierda. iii. La presencia y localización del dolor durante esta maniobra. INCLINACION HACIA DELANTE/ INCLINACION HACIA ATRÁS Es bastante difícil separar los movimientos de inclinación hacia adelante y atrás en la columna torácica de los mismos movimientos en la columna lumbar. Por lo tanto, estos movimientos son considerados como una combinación de la región toracolumbar, y las técnicas son descritas en el Capítulo 10. Pruebas de Rotoescoliosis La prueba de rotoescoliosis y la prueba de movimiento intersegmental son dos modalidades diagnósticas para evaluar la disfunción somática en un nivel vertebral. Ellos pueden ser realizados individualmente o ambos, según las preferencias del tratante. La prueba de Rotoscoliosis evalúa la posición rotatoria de las vértebras con respecto a la posición de las apófisis transversas. Esta posición es evaluada con una posición neutra de la columna, en flexión y en extensión. Un grupo de vértebras afectadas en una curva presentará la mayor rotación en posición neutra. Desde la primera ley de Fryette, la inclinación lateral y la rotación deben producirse en direcciones opuestas. Singulares disfunciones somáticas presentan la mayor posición rotación ya sea en flexión o en extensión. En la segunda ley de Fryette, la inclinación lateral y rotación deben ocurrir en la misma dirección. Además, en las únicas disfunciones somáticas la libertad de movimiento (la dirección en la que da nombre a la disfunción) en flexión o extensión será opuesta a la posición en que se exagera la rotación. Las posiciones descritas en las secciones siguientes son las posiciones en que se examina al paciente. Ejemplos de resultados de exámenes y el diagnóstico correspondiente se dan al final del capítulo. EL OJO DOMINANTE El ojo dominante es el ojo a través del cual la mayoría de la información sobre el mundo exterior se transporta. Un ojo dominante en cada persona se desarrolla poco después del nacimiento y no cambia durante la toda la vida. No tiene ninguna relación con la imparcialidad. Técnica para determinar el ojo dominante: 1. Hacer un círculo por aposición el pulgar y el dedo índice 2. Extienda completamente el brazo delante de usted. 3. Con ambos ojos abiertos, localizar un objeto por lo menos 10 pies de distancia para que se adjunta en el círculo formado por sus dos dedos. 4. El mantenimiento de esta posición, cerca de cada ojo alternadamente, de modo que usted está buscando a través del círculo con cada ojo alternativamente. 5. El ojo dominante es el que "ve" el objeto como en el círculo. El ojo no dominante "ve" el objeto como fuera del círculo
  • 130. PRUEBAS ROTOSCOLIOSIS PARA LAS DISFUNCIONES DE TIPO II, TI-T3 1. Posición del paciente : sentado. 2.Posición del tratante: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. El tratante utiliza los pulgares para palpar las puntas de las apófisis transversas, que se encuentra a media pulgada lateral y en el mismo nivel de la apófisis espinosa correspondiente (fig. 8-3). b. Evaluar la presencia de dolor, aumento de la tensión miofascial, y un proceso transversal (derecha o izquierda) más posterior que la otra. Estos últimos pueden ser detectados por la palpación de un proceso transversal más posterior o por detección de una profundidad de tejido disminuido en el lado de la apófisis transversa posterior. c. En cada nivel, el paciente comienza con el cuello completamente flexionado. Enseñar al paciente a poner lentamente la cabeza hacia atrás en posición neutral y luego en la extensión completa. d. Observar los cambios en los dedos de lo que palpa. Tenga en cuenta la posición (flexión, extensión) en el que la rotación de máxima se produce, y la dirección de la posición de la rotación (lateral de la apófisis transversa posterior). e. Repita estos pasos para T2 y T3. PRUEBAS ROTOSCOLIOSlS para las disfunciones de tipo II, T4-T12 Pruebas de rotoscoliosis en la región de la T4-T12 es idéntica a la prueba en la región torácica superior, con la excepción de las diferencias en la posición del paciente de los movimientos fisiológicos diferentes. Extensión 1. Posición del paciente: decúbito prono, apoyado en los codos. 2. La musculatura torácica superior debe estar relajada para permitir la extensión completa y para facilitar la palpación (fig. 8-4). 3. La posición del tratante: sentado o de pie al lado del paciente, mirando a la cabeza del paciente. Ojo dominante del tratante es más cercano al paciente. 3. Técnica: se describe en el movimiento de flexión, que ahora continua. Flexión Posición del paciente: sentado, con los pies apoyados en el suelo o un taburete. Las manos están encerrados detrás del cuello y se instruye al paciente a doblarse hacia adelante en la medida que pueda (fig. 8-4). Posición del tratante: de pie, delante o detrás del paciente. Técnica (para todos los diagnósticos de rotoscoliosis torácica inferior): Figura 8-2. Posición para la rotación izquierda. Figura 8-3. Prueba de Rotoescoliosis para la disfunción tipo II en las torácicas superiores. Figura 8-4. Prueba para rotoescoliosis de disfunción tipo II en extensión en la región mediotorácica con el paciente en prono.
  • 131. a. El tratante utiliza el pulgar o los dedos índice para palpar las puntas de las apófisis transversas, que se encuentran la mitad de una pulgada de lateral a las apófisis espinosas. (La relación cefálica caudal entre las apófisis espinosas de una vértebra y sus procesos transversales se rige por la regla de 3, descrita anteriormente en este capítulo.) b. Evaluar: i. Dolor a la palpación. ii.El aumento de la tensión miofascial. iii. Proceso posterior transversal. Aumento de la musculatura en esta región hace que la palpación directa de las apófisis transversas sea difícil. En la rotación hacia atrás lo más probable es que se detecte a una profundidad de tejido disminuido. c. Las posiciones del tratante debe ser para que pueda visualizar la línea media de la espalda del paciente en paralelo a la espina dorsal. Tenga en cuenta las alturas relativas de los dedos que palpan. d. Comenzar por el examen región torácica, la parte inferior de entero en la posición neutral y tomando nota de los resultados. Entonces instruir al paciente moverse hacia arriba en extensión, y los resultados de la nota en esta posición. Por último, instruir al paciente para pasar a la flexión, y los resultados de la nota en esta posición. e. Después de la evaluación de la región torácica inferior en las tres posiciones, nota en la que la posición de la rotación de posición fue mayor en cada nivel vertebral. Puede ser necesario un enfrentamiento con uno o más niveles para determinar la posición en que el proceso fue más transversal posterior. PRUEBAS PARA ROTOSCOLIOSIS DE DISFUNCIONES TIPO I De Evaluación de la columna torácica para la detección de disfunciones de tipo I incluye tres diferentes tipos de exámenes: 1. Simetría estática de exploración (véase el cap. 3). La observación desde detrás del paciente puede revelar la inclinación lateral de un grupo de vértebras, la asimetría en la altura de los hitos vinculados (por ejemplo, los hombros), o la asimetría en la importancia de los hitos vinculados (por ejemplo, las escápulas). 2. Examen de la movilidad regional. El médico observa en la asimetría de flexión lateral. Movimiento restringido al lado de la convexidad es común. 3. Pruebas Rotoseoliosis. El diagnóstico de las disfunciones de tipo I se basa en la detección de tres o más vértebras adyacentes cuya rotación es mayor en posición neutral. Las pruebas se hacen por separado para la parte superior y las regiones torácica inferior. Región torácica superior (T1-T3) 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. El paciente que sentarse derecho, lo que coloca las vértebras en posición neutra. b. Utilización de los pulgares, el médico palpa la apófisis transversas de T1 bilateral. c. El médico determina qué proceso transversal es más posterior. d. Repita estos pasos en T2 y T3. Figura 8-5. Prueba para rotoescoliosis con disfunción tipo II de la región mediotorácica en flexión, con paciente sentado.
  • 132. Métodos Alternativos de rotoscoliosis prueba, T4 - T12 Los métodos descritos aquí son alternativas a los ensayos rotoscoliosis convencionales. Sus ventajas inducir a la facilidad y la rapidez del diagnóstico. El paciente permanece en una posición única en los tres métodos. Además, el médico puede comparar más fácilmente los resultados en flexión neutra, y la extensión. Estas técnicas requieren mayor habilidad la palpación, y debe ser utilizado únicamente por un médico experimentado. Técnica alternativa 1 1. Posición del paciente: sentado en un taburete con los pies apoyados firmemente en el suelo, la anchura de los hombros. 2. Posición del tratante: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. Los pulgares del médico se utilizan para palpar las puntas de las apófisis transversas de forma bilateral (fig. 8-7). b. En cada nivel vertebral, la evaluación comienza con el paciente en posición neutra (sentado hacia arriba). Nota del dolor, cambios en los tejidos, y la rotación vertebral, como en las pruebas convencionales de rotoscoliosis T4-T12. c. Con los pulgares de los médicos en el mismo nivel vertebral, la paciente se le pide a agacharse en la medida de lo posible. Tenga en cuenta los cambios de posición en la rotación vertebral. d. Con los pulgares de los médicos en el mismo nivel, se pide al paciente que se siente en posición de extensión. i. Para evaluar la T4-T8, pedir al paciente que se metió en el pecho en la medida de lo posible. ii. Para evaluar T9-T12, pedir al paciente que empuje el abdomen en la medida de lo posible iii. Tenga en cuenta los cambios de posición en la rotación vertebral. e. Note en la que la posición (neutral, flexión o extensión) de posición de rotación vertebral es es mayor. f. Repita estos pasos para todos los niveles de T4 a través de T12. Técnica alternativa 2 1. Posición del paciente: la cabeza en decúbito prono, apoyada en el mentón, los brazos a los lados. 2. Posición del tratante: de pie al lado del paciente, con el ojo dominante más cercano al paciente. 3. Técnica: a. Los pulgares del médico o de los dedos índices se utilizan para palpar las puntas de las apófisis transversas bilateral b. En cada nivel, el médico comienza con la palpación de la vértebra en la posición neutral presionando hacia abajo en las apófisis transversas. i. Tenga en cuenta que la tensión del tejido y la rotación vertebral de posición, como se describe en el método convencional. ii. Visualiza las alturas relativas de los pulgares, como se describe en el método convencional. c. Con los pulgares en el mismo nivel, el médico evalúa las vértebras de la flexión. i. Rollo de los pulgares hacia arriba y presione hacia abajo sobre la cara superior de las apófisis transversas, lo que coloca las vértebras en flexión (fig. 8-8). ii.Evaluar que el anterior. d. Con los pulgares en el mismo nivel, el médico evalúa las vértebras en extensión. i. Rollo de los pulgares hacia abajo y presione hacia abajo sobre la cara inferior de las apófisis transversas, lo que coloca las vértebras en la extensión (fig. 8-9). ii. Evaluar que el anterior. j. Determinar en que [la posición de flexión neutral, se encuentra) la extensión de la rotación más grande de posición. k. Repita estos pasos en todos los niveles de T4 hasta T12. Técnica de la Alternativa 3 1.Posición del paciente: la cabeza en decúbito prono, apoyada en el mentón, los brazos a los lados. 2.Posición del médico: de pie al lado del paciente 3.Técnica: a. El médico pone su mano sobre la espalda del paciente con los dedos perpendiculares a la columna del paciente. Un dedo se coloca en el espacio interespinoso arriba y un dedo en el espacio interespinoso debajo de la vértebra que se evalúa. b.Nota: i. Simetría de los espacios de interespinosos encima y debajo de la vértebra en cuestión. ii. La desviación lateral de las apófisis espinosas de la vértebra en cuestión. Figura 8-6. Prueba para rotoescoliosis con disfunción tipo I, para región torácica baja, en posición neutra
  • 133. c) Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Relajarse, descansar y repetir. Para la rotación de la izquierda, sentido inverso. Regional de Resistencia Los ejercicios para la promoción del uso de la fuerza de contracción cervical estática. Se describen los ejercicios para los músculos flexores, los músculos extensores, los músculos de flexión lateral, y los músculos de rotación. Músculos flexores 1) La posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2) Instrucciones: a. Colocar las dos palmas de las manos en la frente. b. Empuje la cabeza hacia adelante en contra de las palmas. Resista la empujan hacia adelante a fin de evitar todo movimiento de la cabeza (fig. 7-31]. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la fuerza de la fuerza de contracción y la resistencia a la mano. No cree dolor. No mantenga contracción estática más allá de 5 segundos. Los músculos extensores 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Coloque las dos manos detrás de su cabeza. b. Empuje la cabeza hacia atrás contra sus manos resistiendo [fig. 7-32). Prevenir todos los movimiento de la cabeza. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la fuerza de la fuerza de contracción y la resistencia a la mano. No cree dolor. No mantenga una contracción estática de más de 5 segundos. LA INCLINACIÓN LATERAL DE LOS MÚSCULOS 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Coloque su mano derecha en el lado derecho de su cabeza, por encima de la oreja. b. Empuje la cabeza hacia la derecha en contra de su resistencia a la mano derecha (fig. 7-33). Prevenir todos los movimiento de la cabeza. Figura 8-7. Prueba para rotoescoliosis T4-T12 Figura 7-31. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos flexores.
  • 134. Figura 7-32. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos Extensores. Figura 7-32. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos Laterales.
  • 135. Fig. 8.8 prueba T4-T14, técnica alterna 2, prueba de rotoscoliosis en flexión. iii. desviación anteroposterior del proceso espinoso de la vértebra en la pregunta. c. interpretación: i. flexión (fredom del movimiento) disfunción: a. espacio interespinoso superior más estrecho b. espacio interespinoso inferior más de par en par c. proceso espinoso menos prominente ii. disfunción de la extensión: a. espacio interespinoso superior más de par en par b. espacio interespinoso inferior más estrecho c. proceso espinoso más prominente iii. disfunción del neutral (curva del grupo): a. espacios interespinosos superiores e inferiores iguales. iv. rotación. a. el proceso espinoso se desvió a lateral enfrente del la rotación vertebral. v. ejemplo: el proceso espinoso de T6 es menos prominente y girado a la izquierda; de T5 y de T6 es más estrecho que el espacio entre el proceso espinoso de T6 y T7. El diagnostico es en flexión T6, rotación, y doblez lateral a la derecha. Repetición de la D. estos pasos en cada nivel, T4 con T12. EJEMPLO DE LOS RESULTADOS DE ROTOSCOLIOSIS Y DE LAS DIAGNNOTICOS CORRESPONDIENTES. Ejemplo1. El proceso del transverso de T8 es posterior a la derecha y el más prominente de la flexión. Diagnosis: Senior de T8 E Rr. Fig. 8.9 prueba T4-T14, técnica alterna 2, prueba de rotoscoliosis en extension. Ejemplo2. El proceso transversal de T4- T10 es posterior a la derecha y el más prominente de la posición neutral. Diagnosis: T4-10 N Rr Sl. Example3. Igual que encuentra que en el ejemplo 2, salvo que el proceso del tranverse de T7 es posteriores a la izquierda y los más prominentes de la extensión. Diagnostico: curva del grupo (T4-10 N Rr Sl. ) pizca una sola disfunción somática (T7 F Rl Sl). En el ápice. Nota: las solas disfunciones somáticas pueden ocurrir dentro de una curva del grupo. Son las más comunes en el ápice (centro) y los extremos de una curva. Prueba del movimiento Intersegmental CAMBIOS Y SIMETRÍA DE LA TEXTURA DEL TEJIDO. 1. posición paciente: sentado cómodo, pizca las manos en los muslos y la espina dorsal cervical en la posición neutral. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente. 3. técnica: a. el médico resbala un dedo a lo largo de los procesos espinosos del T1 hacia t12. Nota: i. desviación del mediastino. ii. Cualesquiera cambian en el tamaño del espacio entre los procesos espinosos. iii. Dislocación de los procesos espinosos en el plano sagital. iv. Dulzura del punto a lo largo de los procesos espinosos. b. coloque los cojines de los segundos y terceros dedos en cada lado del proceso Fig. 8.10 prueba intersegmental del movimiento, Flexión /extensión, T1-T4. Espinoso del T1, sobre procesos transversales. Resbálelos abajo del T1 hacia T12. nota: i. cambios de la textura del tejido (bogginess de la firmeza). ii. prominencia del trasero de procesos transversales. iii. cambio de tamaño del espacio entre los procesos transversales. iv. desviación del proceso espinoso del mediastino v. dulzura del punto. Interpretación: para una interpretación detallada de desviaciones encontró en la evaluación estática de los procesos espinosos, ven precediendo, método 3 alterno. PRUEBA DEL MOVIMIENTO INTERSEGMENTAL T1-T4
  • 136. 1. posición paciente: asentado confortablemente, con las manos en los muslos y la espina dorsal cervical en la posición neutral. 2. posición del médico: detrás y a un lado del paciente. La mano lo más lejos posible del paciente (el movimiento que induce la mano) se pone en la mano superior (mano palpando) varía con el movimiento que es probado y es describe abajo para los casos individuales. 3. técnica: a. evaluar la flexión/la extensión, la mano del médico palpa colocando para orientar los dedos horizontalmente y señalando lejos del médico. Fig. 8.11 rotación intersegmental de la prueba del movimiento, T1-T4. El cojín del tercer dedo se mete en el espacio interespinoso del nivel que es probado (es decir para el T1 de la prueba, miente en el espacio interespinoso entre el T1 y el T2). Los cojines de los segundos y cuartos dígitos mienten en el nivel interespinoso del espacio uno arriba y un nivel abajo, respectivamente. La cabeza del paciente está doblada pasivo adelante y al revés hasta que el movimiento palpado en el nivel en la pregunta, pero no en el nivel abajo (Fig.8-10). Observe la simetría de la flexión contra la extensión en el nivel vertebral. Interpretación: la disfunción adentro nombrada para la dirección (flexión o extensión) donde se detecta el mayor movimiento. b. para evaluar la rotación, el médico coloca uno o dos dedos de cualquier lado del proceso espinoso, sobre los procesos transversales de las vértebras que son probadas. La cabeza del paciente está doblada adelante o al revés (la dirección en la cual menos movimiento fue detectado en la prueba de la flexión /extensión) abajo al nivel en la pregunta. La cabeza del paciente entonces se gira a la izquierda hasta que el movimiento completo palpado el proceso transversal en la pregunta (fig. 8-11). Este proceso se repite a la derecha. Observe la simetría de la derecha de la rotación contra la rotación dejada. Interpretación: la disfunción se nombra para la dirección de la mayor rotación. Fig. 8.12 prueba intersegmental del movimiento, Flexión lateral T1-T4. c. para evaluar la flexión lateral, el médico coloca uno o dos dedos en ambos lados del proceso espinoso, entre los procesos transversales del nivel que es probado y del nivel abajo. La cabeza del paciente está doblada adelante o al revés (en la dirección de menos movimiento) abajo al nivel que es probado, después doblada lateralmente a los lados (fig.8-12) que la flexión lateral se detecta como la separación o aproximación de los procesos transversales debajo de los dedos palpando. Observe la simetría de la flexión lateral correcta contra la flexión lateral izquierda. Interpretación: la disfunción se nombra para la dirección de la mayor flexión lateral. Nota: Observe que la flexión lateral en la prueba intersegmental del movimiento es restringida grandemente por las costillas y puede ser difícil de evaluar. En espinas dorsales normales o en curvas del grupo, la flexión lateral está en la dirección enfrente de la dirección de la rotación. En el tipo disfunciones somáticas del segmento single- de II, la flexión lateral ocurre en la misma dirección que la rotación. La diagnosis de la limitación lateral de la flexión confía sobre todo en encontrar del movimiento de la simetría en la flexión/la extensión y en la rotación PRUEBA T5-T12 DEL MOVIMIENTO DE INTERSEGMENTAL. Los métodos de diagnosticar la disfunción intersegmental en la espina dorsal torácica más baja son absolutamente similares a las técnicas usadas en la espina dorsal torácica superior. Fig. 8.13 prueba intersegmental del movimiento, rotación, T5 - T12.
  • 137. La posición paciente en iguales salvo que el paciente debe incorporarse derecho. Las posiciones de la mano palpatoria son iguales. Sin embargo, colocan al médico diferentemente con respecto al paciente, y diversas técnicas se utilizan para inducir el movimiento de la espina .solamente torácico más bajo que se describen estas diferencias. 1. posición paciente: en cuanto a la prueba intersegmental del movimiento de la espina dorsal torácica superior (véase P. 136) 2. posición del médico: detrás y a un lado de paciente. La mano más cercana al paciente sirve como la mano palpatoria. Se coloca el otro brazo de modo que la axila se recline sobre el paciente cerca de hombro. El brazo alcanza a través del esternón del paciente y la mano agarra el hombro lejano del paciente. 3. técnica: a. la flexión es inducida aplicando una fuerza hacia abajo y levemente anterior a ambos hombros del paciente. b. La extensión es inducida aplicando una fuerza caudal y levemente posterior a ambos hombro del paciente. c. La rotación es inducida girando los hombros en la dirección deseada (fig. 8-13) d. La flexión lateral es inducida ejerciendo una fuerza caudal a un hombro (el lado ipsilateral a la flexión lateral deseado), acompañado por una fuerza traslatoria al lado opuesto. La palpación y la interpretación son idénticas a ésas descritas para la prueba intersegmental del movimiento de la espina dorsal torácica superior.
  • 138. 9 Tratamiento de la espina torácica TÉCNICAS MIOFASCIALES. Tiani Murphy. Los principios de tratamiento miofascial diseaseed en el capítulo 5. Que varias de las técnicas descritas en esta sección son las buenas técnicas generales para relajar y streching los músculos de la faja torácica y de hombro. Técnicas pasivas. ESTIRAMIENTO PERPENDICULAR. Las técnicas perpendiculares del estiramiento se pueden utilizar a la carne cualquier músculo de la región toracolumbar que funcione con paralelo a los procesos espinosos, incluyendo las espinas del montador y sus subdivisiones. 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría de la comodidad. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y enfrente del lado que es tratado. 3. técnica: a. el médico coloca el pulgar y la eminencia tenar de una mano en el borde intermedio del músculo que se tratarán y del lateral a los procesos espinosos. El pulgar es paralelo a los procesos espinosos (fig. 9-1) b. él entonces coloca la eminencia tenar del ather entrega el pulgar del de primera mano (fig. 9-2). Tratamiento de la espina dorsal torácica. c. El médico aplica una presión lenta, apacible hacia abajo (hacia la tabla) y lateralmente. La presión se lleva a cabo por 3 segundos y se lanza suavemente. Nota: la dirección de la fuerza es lateral y paralela a la tabla. No apriete en el vientre del músculo al usar esta técnica. d. El médico puede cambiar de puesto sus manos hacia arriba o hacia abajo la espina dorsal para tratar diversas áreas de la región toracolumbar. e. La técnica puede ser repetida. Tratamiento de los músculos que funcionan a lo largo de área supraescapular de la región cervical al hombro (e.g. trapecio superior) 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta hacia el médico. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla y enfrente del lado del paciente que es tratado, cerca de nivel del hombro. 3. técnica: a. el médico coloca el pulgar y la eminencia tenar de una mano perpendicular y levemente del caudal a las fibras que son tratadas. b. La otra mano puede reforzar el primer o se puede colocar al lado de ella para ampliar el área del tratamiento. Cuadro 9-1 técnica miofascial perpendicular del estiramiento Posición del pulgar. Cuadro 9-2 Técnica miofascial perpendicular del estiramiento Ambas manos en el lugar.
  • 139. Cuadro 9-3 Estiramiento miofascial perpendicular del músculo del trapecio. c. el médico aplica una fuerza apacible lenta hacia abajo y el perpendicular a las fibras de músculo (Fig. 9-3). Esta fuerza se mantiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Nota: empuje siempre el perpendicular del músculo a las fibras. d. La técnica puede ser repetida. Tratamiento de la frontera superior del trapecio. 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría del confort. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla y enfrente del lado que es tratado, cerca de nivel del hombro. 3. técnica: a. el médico coloca su caudal (con respecto al paciente) entrega el hombro del paciente (el lado que se tratará). b. Los dedos de la otra mano se envuelven alrededor de la frontera superior del trapecio. c. el médico aplica la tracción apacible en el trapecio mientras que aplica una contrapresión hacia abajo en el hombro. La dirección de la tracción debe ser ascendente y perpendicular a las fibras de músculo (Fig. 9-4) d. la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. e. el médico puede deslizar su mano del cefálico más cercano al cuello del paciente o el hombro adentro orden para tratar otras piezas del músculo. Modificación: la misma técnica se puede realizar con el supino paciente (Fig. 9-5). Tratamiento de músculos subescapular (eg. anteriores de serratus) 1. posición paciente: propenso, con la cabeza apartada de médico. 2. posición del médico: colocándose en el lado que se tratará, levemente cefálico al omóplato. 3. técnica a. el paciente pone su mano (en el lado que se tratará) detrás la suya detrás hasta que el omóplato secuestre manera de la jaula de costilla. b. el médico envuelve sus dedos alrededor de la frontera intermedia del omóplato (Fig. 9-6) c. una tracción ascendente y lateral apacible es aplicada, tirando del omóplato lejos de la jaula de costilla. Esta fuerza se mantiene por 3 segundos y se lanza suavemente. d. La técnica puede ser repetida. ESTIRAMIENTO PARALELO. 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría del confort. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y enfrente del lado del paciente que es tratado. Figura 9-4. Estiramiento miofascial del músculo trapecio, el paciente en decúbito prono. Figura 9-5. Estiramiento miofascial del músculo trapecio, el paciente en decúbito supino Figura 9-6 estiramientos miofascial del músculo subescapular. 3. técnica a. se cruzan los antebrazos del médico y los talones de sus manos se colocan en el cuerpo del músculo con los dedos de cada mano paralela. Una mano es cefálico dirigido, la otra es a caudal dirigido (Fig. 9-7) b. se aplica una presión a la baja apacible mientras que se separan las manos. Nota: estirar excesivo ovoide de la piel, las manos se ponen aproximadamente una pulgada aparte, después se mueven juntas para crear la holgura en la piel. Esto traerá las manos a la posición del te demostrada en el cuadro 9-7. TRACCIÓN PERPENDICULAR. Región torácica superior.
  • 140. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Las caderas y las rodillas se doblan 90 grados. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y hacer frente al paciente. 3. técnica: a. el médico pone sus manos alrededor del omóplato del paciente. Permitiendo que el paciente arme para colgar sobre el suyo. b. del médico los graps suavemente el músculo que se tratará (espina, trapecio del montador), separándolo de la espina dorsal. c. el médico oscila su cuerpo al revés mientras que simultáneamente aplica (con respecto al paciente) una tracción lateral y anterior en el músculo (Fig. 9-8) la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza. Observe al médico que las manos de el no deben resbalar sobre la piel del paciente, pues ésta causará la fricción y la irritación. A la fatiga ovoide, el médico debe utilizar palancada y oscilar su cuerpo algo que la fuerza de la tracción con sus brazos. d. el médico puede mover su caudal y cefálico de las manos (y cuerpo) para tratar otros grupos del músculo. Área toracolumbar. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Las caderas y las rodillas se doblan 90 grados. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y hacer frente al paciente. Su resto de los muslos contra rodillas de los pacientes. 3. técnica: a. el médico envuelve los dedos de ambas manos alrededor de los músculos paravertebrales que se tratarán. Figura 9-7 tramo paralelo de los músculos. Figura 9-9 tramo perpendicular de la musculatura paravertebral dorsolumbar, en paciente en posición decúbito lateral. i. los dedos son perpendicular dirigido a las fibras de músculo que son tratadas. ii. Las extremidades de los dedos están entre los procesos espinosos y el músculo que son tratados. b. el médico oscila su cuerpo al revés mientras que simultáneamente aplica una tracción lateral y anterior apacible al músculo (Fig. 9-9). i. el médico ejerce a una contrafuerza con sus muslos contra las rodillas del paciente. c. la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente d. el médico puede mover su caudal o cefálico de las manos para tratar otras piezas de la musculatura paravertebral. Modificación de la técnica toracolumbar. 1. posición paciente: iguales que arriba. 2. posición del médico: iguales que arriba, a menos que el médico no necesite colocar sus muslos contra las rodillas del paciente. Figura 9-8 tracción perpendicular aplicada a los músculos Figura 9-10 tramo toracolumbar bidireccional 3. técnica a. el médico agarra el músculo que se tratará, como arriba. b. el médico apoya el su (con respecto al paciente) codo cefálico contra la axila del paciente y el otro codo contra cadera del paciente. Los codos no deben cavar en el cuerpo del paciente. c. el médico aplica una tracción apacible al músculo mientras que simultáneamente presiona hacia abajo y el cefálico en la axila y hacia abajo y el caudal en la cadera. (Figura 9-10). Esto induce un estiramiento paralelo y la tracción perpendicular en el músculo.
  • 141. Área escapular intermedia (elevador del omóplatos r, romboides, trapecio superior). 1 posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2 posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente 3 técnicas: a. el médico agarra los músculos escapulares intermedios con su (con respecto al paciente) mano y lugares cefálicos el brazo del paciente sobre el suyo, hacia la cabeza del paciente. b. el médico la otra mano se pone sobre la porción inferior del omóplato y se utiliza para estabilizar al paciente. c. La tracción apacible appplied en un perpendicular de la dirección a las fibras de músculo. (Fig. 9-11). d. La tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Área subescapular. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. Figura 9-11. Tramo medial de la escápula, el paciente en posición decúbito lateral. Figura 9-12 tramo subescapular. 3. técnica: a. el médico coloca su cefálico (con respecto al paciente) entrega el área y los asimientos suprascapular del pacientes la frontera intermedia superior del omóplato con sus dedos. b. Con su otra mano, el médico alcanza debajo del brazo del paciente y agarra el ángulo y la frontera inferiores del omóplato (Fig. 9-12) c. el médico aplica la tracción apacible lateralmente y caudal (concerniente al paciente), levantando el omóplato en la abducción y lejos de la jaula de costilla. i. el médico puede también intentar insertar sus dedos debajo del omóplato y tirar del omóplato lejos de la jaula de costilla (según lo descrito previamente e ilustrado en (Fig.9-6) ii. esta técnica se debe hacer suavemente para no causar el malestar paciente. d. La tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Técnicas activas directas: I En las técnicas directas activas descritas más abajo, el paciente empuja su mano hacia el piso. Las técnicas del firsr dos se pueden utilizar para tratar los músculos paravertebrales, los romboides, los elevadores de escápula, y el músculo del trapecio. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Figura 9-13. Técnica directa activa miofascial para el músculo toracolumbar. El paciente empuja los dedos hacia el piso mientras el médico aplica una fuerza contraria isométrica Figura 9-14, técnica activa directa miofascial. El paciente presiona el codo hacia el techo.
  • 142. Figura 9-15. Técnica activa directa miofascial, con el brazo del paciente el apoyo. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. 3. técnica: a. con su mano caudal, el médico palpa (los monitores) los músculos que se tratarán. b. La otra mano agarra el brazo superior del paciente en el codo tales que el brazo está apoyado completamente. El brazo del paciente se dobla en el codo y los dedos apuntan en la dirección del piso. c. Una vez que el área que se tratará se ha localizado (véase, abajo), el médico da instrucciones al paciente para empujar sus dedos hacia el piso. (Fig. 9-13) d. El médico provee de una contrafuerza resistente isométrica al brazo del paciente su mano cefálica. e. Para localizar las fibras de músculo para ser tratadas ella supervisa los músculos con su mano caudal durante la contracción isométrica. La localización es controlada por la posición (caudal o cefálico) del brazo del paciente durante la contracción isométrica. i. cuanto más cefálico el médico coloca el codo del paciente durante la contracción, más futuro el cefálico es las fibras que contratará (es decir trátase). ii. cuanto más el caudal el médico coloca el codo, más futuro el caudal es las fibras que son tratadas. iii. La mano caudal supervisa la contracción del músculo localizando a las fibras que son tratadas. f. la contracción isométrica se lleva a cabo por 3 segundos, después dan instrucciones al paciente para relajarse. g. Esta técnica se puede repetir en la misma localización, o el codo se puede colocar de nuevo para tratar una diversa área. Técnicas directas del Active: II En la técnica descrita más abajo, el paciente empuja su codo hacia el techo mientras que el médico aplica a una contrafuerza isométrica. 1 posición paciente: iguales que para la técnica anterior. 2 posición del médico: iguales que para la técnica anterior. 9-16 figura localización de tratamiento activo miofascial de la región torácica. 3 Técnica: a. la mano caudal del médico supervisa el músculo que es tratado, como en la técnica anterior. b. El brazo del paciente colocado como en la técnica anterior (codo doblado, dedos que apuntan en la dirección del piso). El médico agarra el aspecto dorsal del codo del paciente, la pieza más cercana al ceilling (Fig. 9-14.9-15) c. el médico da instrucciones al paciente para empujar su codo al techo mientras que ella provee de una fuerza resistente isométrica su (con respecto al paciente) mano cefálica. d. Con esta área la técnica que es tratada está en una línea directa con el de eje largo del brazo superior del paciente (Fig. 9-16). i. si el codo del paciente se coloca más cefálico las fibras que son tratadas se localizan más caudal. ii. si el codo se coloca más caudal, las fibras que son tratadas se localizan más cefálico. e. la fuerza isométrica se mantiene por 3 segundos, después dan instrucciones al paciente para relajarse. f. La técnica se puede repetir en la misma localización, o el codo se puede colocar de nuevo para tratar otra área.
  • 143. Técnicas directas del Active: III omóplato. Esta técnica es buena como tratamiento inicial facilitar la relajación general del área escapular entera. 1 posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. 3. técnica: a. el médico agarra la frontera superior del omóplato con su (con respecto al paciente) mano cefálica y el ángulo inferior con su otra mano. El brazo del paciente se reclina sobre su brazo caudal. b. el médico presiona suavemente su esternón contra el hombro del paciente. c. usando el weigth de su torso superior contra el hombro del paciente, el médico empuja suavemente el omóplato intermedio y superior o inferior (cualquier movimiento está más libre). El omóplato se sostiene en esta posición. d. el paciente empuja su straigth del hombro para arriba contra pecho del médico mientras que ella aplica una fuerza resistente isométrica. e. la contracción se mantiene por 3 segundos, después el paciente se relaja. f. el médico mueve el omóplato más lejos intermedio y superior o inferior. g. la técnica se repite tres veces. Técnica indirecta activa La técnica indirecta activa descrita más abajo es una técnica generalizada para todos los músculos en la región torácica superior y media. 1. posición paciente: supino. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla cerca de la cabeza del paciente, en el lateral enfrente de eso siendo tratado. 3. técnica: a. el paciente agarra la muñeca en el lado que es tratado con su otra mano. Lo entonces dan instrucciones para girar su torso superior lejos del médico mientras que mantiene su cuerpo más bajo plano en la tabla. b. El médico alcanza a través de la tabla y lleva a cabo del paciente enfrente de la muñeca. c. el paciente tira del brazo que él es la tenencia (la que está enfrente del médico) a través de su cuerpo hacia el médico, así girando su torso hacia el médico. ___________________________________ TÉCNICAS DE ENERGÍA DEL MÚSCULO Sommer de Lillian Eileen L. Digiovanna Lo describen en esta sección músculo las técnicas de la energía para las disfunciones somáticas mecanografían I e II de la espina dorsal torácica. Todas las técnicas comienzan con la sentada paciente erguida y sus pies apoyados adecuadamente en el piso. 9-17 figura técnica activa indirecta miofascial de la columna torácica. el médico proporciona un contrapeso de resistencia a la rotación del paciente del torso. d. El médico proporciona a una contrafuerza isocinética a este movimiento (Fig. 9-17) e. el movimiento activo del paciente terminará cuando su torso superior se gira completamente al lado del médico. f. dan instrucciones al paciente para relajarse. g. El médico aplica un estiramiento pasivo para aumentar la rotación mientras que estabiliza el cuerpo más bajo en la espina dorsal ilíaca superior anterior opuesta. h. La técnica se repite tres veces, con el médico proporcionando a contrafuerza cada vez más mayor cada vez. Tipo I la curva del grupo. 1. posición paciente: asentado, el fett en el piso, carga distribuido igualmente en las nalgas. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente y levemente al lado de la convexidad. 3. técnica: a. Los monitores del médico en el ápice de la curva que es tratada. Figura 9-18 tratamiento de energía muscular para un tipo de curva de grupo I, el derecho convexo.
  • 144. Figura 9-19. De tratamiento de energía muscular de un tipo torácica superior II disfunción somática. Figura 9-20 tratamientos de energía muscular para un tipo II toráxico superior somático difundido que las barreras a la flexión han sido contratar, con la rotación izquierda el doblamiento de la cabeza del codo del paciente. b. El médico induce el doblez lateral hacia la convexidad y la rotación lejos de la convexidad y la rotación lejos de la convexidad aplicando una fuerza caudal y anterior al hombro ipsilateral. El movimiento se induce abajo al dedo de la supervisión en el ápice de la curva (Fig. 9-18) c. Si el paciente hace desequilibrado por el movimiento antedicho, una fuerza traslatoria debe ser aplicada hacia la concavidad. Observe que la espina dorsal está mantenida la posición neutral (es decir ninguna flexión o extensión) d. el lado del paciente entonces dobla hacia la concavidad (la libertad de movimiento) mientras que el médico mantiene una resistencia en el hombro más cercano a él (es decir el lado convexo) e. la fuerza se lleva a cabo por 2 o 3 segundos, después el paciente se relaja. f. Después de 2 segundos de resto, las nuevas barreras del movimiento al doblez lateral y la rotación se dedican. g. El procedimiento se repite dos veces más. Tipo disfunción somática del segmento single- de II. Región torácica superior (T1 T4) 1. posición paciente: asentado, con los pies en el piso. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente y al lado de las barreras del movimiento. 3. técnica: a. una mano supervisa la vértebra implicada para detectar el movimiento. b. La otra mano lleva a cabo la cabeza del paciente, o el brazo se envuelve alrededor de él estilo del turbante para controlar su movimiento y para proporcionar una resistencia al movimiento del paciente. c. El cuello del paciente se dobla o se amplía a su barrera del movimiento, mientras que los monitores del médico en la vértebra que es tratada. La cabeza del paciente está entonces doblada lateral y girado en las barreras al movimiento (Fig. 9-19) d. Dan instrucciones al paciente para echar a un lado curva o para girar su cabeza hacia la libertad de movimiento contra la fuerza resistente del médico (Fig. 9-20).
  • 145. La figura 9-21. El tratamiento de energía La figura 9-22. El tratamiento de energía muscular para una flexión tipo II en una muscular para una extensión tipo II en una disfunción somática de la región torácica disfunción somática de la región torácica media y baja. Las barreras a la extensión media y baja. Las barreras a la flexión han sido ocupadas, con rotación derecha han sido ocupadas, con rotación derecha e inclinación del paciente. e inclinación del paciente e) Esto es sostenido por 3 a 4 segundos, entonces el paciente se relaja. f) Las nuevas barreras de movimiento son ocupadas. g) El proceso es repetido dos veces más. REGIÓN TORÁCICA MEDIA Y BAJA 1) Posición del paciente: sentado, con los pies en el suelo. 2) Posición del médico: Detrás del paciente y al lado de las barreras de movimiento. 3) Técnica: i) El médico coloca un brazo sobre el hombro del paciente en el lado de las barreras de movimiento. Él puede usar su axila o antebrazo. ii) El paciente es flectado o extendido a la barrera de movimiento. La extensión puede ser conseguida pidiendo al paciente sentarse rectoo sacar su vientre (Fig.9-21). La flexión es conseguida teniendo una depresión hacia delante (Fig.9-22). El movimiento debería ser al segmento implicado. iii) Usando su axila o brazo, el médico desde el lado del paciente lo dobla y hace girar sobre las barreras de movimiento en el segmento complicado. iv) Si la disfunción es bastante baja en aquel lado de desequilibrio del paciente, una fuerza translatoria en dirección opuesta ayudará en el cuidado de ambas nalgas sobre la mesa. v) El paciente entonces de lado se dobla o gira hacia la libertad de movimiento. El médico provee una resistencia de su brazo. Este es sostenido durante 3 a 4 segundos. vi) El paciente se relaja, y las nuevas barreras de movimiento son ocupadas. vii) El proceso es repetido dos veces más.
  • 146. TÉCNICAS DE CONTRATENSIÓN Eileen L. DiGiovanna Lillion Somner Como en otras áreas del cuerpo, cuando el tratamiento de contratensión es usado en la espina torácica, la posición para el tratamiento de puntos sensibles, correspondiendo a los segmentos de disfunción vertebral, son sostenidos por 90 segundos. El paciente es devuelto a la posición neutro lentamente despacio sin compromiso activo de sus músculos. Puntos Sensibles Anteriores Figure 9-23 muestra la localización de los puntos sensibles anteriores para la espina torácica. Todos los puntos sensibles anteriores son tratados en flexión. ESPINA TORACICA SUPERIOR (T1-T4) 1- Posición del paciente: Supino. La cabeza y el torso superior descansa en la rodilla del médico de modo que la espina torácica superior sea flectada al nivel deseado. 2- Posición del médico: Soportando a la cabeza de la mesa y descansando su rodilla sobre la mesa. Una mano supervisa los puntos sensibles. 3- Técnica: La flexión pura es por lo general todo lo que es necesario. Sin embargo, alguna leve inclinación y la modificación de la rotación puede ayudar a localizar y reducir los puntos sensibles.(Figura 9-24) Figure 9-23. Localizaciones de puntos sensibles anteriores, espina torácica ESPINA TORACICA MEDIA(T5-T8) Las disfunciones torácicas medias pueden requerir tal flexión marcada que la flexión del cuerpo superior puede no ser suficiente. La flexión puede ser aumentada si las caderas del paciente son dobladas y se permite que la espina doble la zona lumbar en el área torácica inferior. 1) Posición del paciente: Supino, cuerpo superior apoyado en almohadas, caderas flectadas a 90 grados, con piernas que descansan en la rodilla del médico. 2) Posición del médico: Al lado de la mesa, un pie en la mesa con las rodillas dobladas, soportando las piernas del paciente. 3) Técnica: El paciente se flecta llevando las rodillas hacia el abdomen supervisando los puntos sensibles. Cuando los puntos son aliviados, la posición es sostenida por 90 segundos (Fig.9-25). 4) Modificaciones: i) La técnica puede ser realizada con el paciente en una posición decúbito lateral con caderas y rodillas dobladas; el médico dobla el torso del paciente hasta que el punto de sensibilidad sea aliviado.
  • 147. ii) Otra alternativa es similar a esto usado para torácica superior, con la espalda superior soportada por la rodilla del médico. ESPINA TORÁCICA INFERIOR (T9-L1) 1) Posición del paciente: Supino, con rodillas y caderas flectadas y soportadas por la rodilla del médico. Una almohada puede ser colocada bajo las caderas ayudando a la flexión si es necesario. 2) Posición del médico: Estando al costado de la mesa al lado del punto sensible, un pie en la mesa y apoyar las piernas del paciente. La figura 9-24. Tratamiento de La figura 9-25. Tratamiento de La figura 9-26. Tratamiento de contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles anteriores, espina torácica superior. anteriores, espina torácica media. anteriores T10 , rodillas rotadas al lado de la disfunción. 3) Técnica: Las rodillas y caderas del
  • 148. paciente están flectadas y el médico soporta los muslos del paciente en sus muslos. La presión es aplicada cuando las rodillas son rotadas hacia el lado de la disfunción (Fig. 9-26). Puntos Sensibles Posteriores La figura 9-27 muestra la localización de los puntos sensibles posteriores. Todos los puntos sensibles posteriores son tratados en extensión con el paciente en prono. La posición del paciente varía sólo de modo que el movimiento pueda ser localizado a un punto dado. ESPINA TORÁCICA SUPERIOR (Tl-T2) 1) Posición del paciente: prono, con brazos a los lados. 2) Posición del médico: Al lado del paciente frente al punto sensible. 3) Técnica: Una mano soporta la barbilla del paciente, la otra mano supervisa el punto sensible en la parte de enfrente del proceso espinoso. La cabeza y el cuello son extendidos al segmento afectado (Fig. 9-28). La rotación y la inclinación se alejarán del punto. 4) ESPINA TORACICA MEDIA (T3-T5) 1) Posición del paciente: La misma que la anterior como encima, excepto los brazos que son extendidos sobre la cabeza. Figura 9-27. Posición de puntos sensibles posteriores, espina torácica. IS, interespinal; PS, paraespinal s8;10; (21500,0); (0,0); (0,20401); (5895,20401);(5895,17655); (14697,17655); (14697,20401);(9197,20401); (9197,21496); (21500,21496) pib
  • 149. Figura 9-28. Tratamiento de Figura 9-29. Tratamiento de Figura 9-30. El tratamiento de contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles posteriores, espina torácica superior. posteriores, espina torácica media. posteriores, espina torácica El punto sensible es correcto; induce inferior. a una leve rotación a la izquierda. 2) Posición del médico: La misma que la anterior. 3) Técnica: La misma que la anterior (Fig.9-29) con leve rotación. ESPINA TORACICA INFERIOR (T6-L2) 1) Posición del paciente: Prono, los brazos extendidos sobre la cabeza. 2) Posición del médico: Como la anterior. La mano soporta la axila del paciente del lado del punto sensible. 3) Técnica: La rotación y la inclinación son inducidas por el tirón sobre la axila al lado de enfrente, con el cuidado a no irritar la piel u otro tejido. La extensión puede ser facilitada colocando almohadas bajo el pecho del paciente (Fig.9-30) 4) Variación: El médico puede usar la pelvis para aumentar la rotación de un proceso espinoso que ya ha sido rotado a un lado. Esto alivia un punto sensible directamente en el proceso espinoso. TECNICAS DE EMPUJE DE ALTA VELOCIDAD Y BAJA AMPLITUD Burry Erner Paula D. Scariati Esta sección describe las técnicas de empuje de alta velocidad baja amplitud tratando disfunciones somáticas de la espina torácica por región – superior, media y espina inferior. Para la mayor parte de las técnicas el paciente está en supino; una variación se muestra con el paciente sentado. Disfunción Somática Torácica Superior (TI- T3) 1) Posición del paciente: Supino. 2) Posición del médico: Estando al lado de la mesa en el lado opuesto del proceso transverso rotado posteriormente.
  • 150. La figura 9-31. Técnicas de empuje La figura 9-32. Colocación de mano en La figura 9-33. Empuje hacia abajo de alta velocidad, baja amplitud para tórax medio para técnicas de empuje del segmento medio torácico disfunción somática torácica de alta velocidad, baja amplitud. superior. 3) Técnica: i) El paciente coloca sus manos abrazadas detrás de su cuello y aproxima sus codos. ii) El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. iii) Con su otra mano, el médico toma los codos del paciente y hace rodar el cuerpo del paciente sobre su eminencia tenar. iv) El médico ejerce un empuje rápido antero- posterior por los brazos del paciente en el proceso transverso que descansa en su eminencia tenar (Fig. 9-31). Disfunción Somática Torácica Media 1) Posición del paciente: Supino. 2) Posición del médico: Se sitúa al lado de la mesa en el lado opuesto de la disfunción 3) Técnica: i) El paciente cruza sus brazos sobre su pecho. El brazo superior es el brazo del lado del proceso transverso posterior. ii) El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. (Fig. 9-32). iii) Con su otra mano, el médico toma los codos del paciente y hace rodar el cuerpo del paciente en su eminencia tenar. iv) El médico ejerce un empuje rápido hacia abajo por los brazos del paciente en el proceso transverso que descansa en su eminencia tenar (Fig. 9-33). Disfunción Somática Torácica Inferior 1) Posición del paciente: Supino. 2) Posición del médico: Situado al lado de la mesa en el lado de enfrente del proceso transverso rotado posteriormente. 3) Técnica: i) El paciente cruza sus brazos sobre su pecho. El brazo superior es el brazo del lado del proceso transverso posterior. ii) El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. iii) Con su otra mano, el médico toma al paciente por detrás de los hombros "y lo abraza", creando y localizando la flexión bajo el segmento restringido. iv) El médico hace rodar al paciente sobre su eminencia tenar y ejerce un empuje rápido, creando un vector fuerza por el proceso transverso posterior (Fig.9-34).
  • 151. Figura 9-34. Técnicas de empuje de Figura 9-35. Técnica de empuje Figura 9-36. Técnica de empuje alta velocidad, baja amplitud para alternativa de alta velocidad, baja alternativa de alta velocidad, baja disfunción somática de un segmento amplitud para disfunción somática amplitud para la disfunción somática torácico inferior. de la espina torácica, paciente de la espina torácica, paciente supino. sentado. Técnicas Alternativas para Disfunción Somática Torácica ALTERNATIVA 1 1) Posición del paciente: En mesa reclinada con espalda apoyada por la rodilla del médico. 2) Posición de médico: Situado a la cabeza de la mesa, con una rodilla en la mesa. 3) Técnica: i) El médico coloca su rodilla en el proceso transverso posterior del segmento restringido. ii) El paciente es instruido a tomar sus manos juntas alrededor de la cintura del médico. iii) El médico agarra al paciente bajo las escápulas bilateralmente y ejerce una fuerza de tracción cefálica. Simultáneamente, el médico hace rodar al paciente sobre su rodilla (Fig. 9-35). ALTERNATIVA 2 1) Posición del paciente: Sentado en un piso, con los pies separados en el suelo. 2) Posición del médico: Situado detrás del paciente. 3) Técnica: i) Una almohada es colocada entre la columna del paciente y rodilla del médico para mayor comodidad. ii) El paciente es instruido de entrelazar sus dedos detrás de su cuello. iii)El médico localiza el proceso transverso rotado con su rodilla (con la rodilla derecha para una lesión del lado derecho). iv) El médico toma al paciente deslizando sus brazos debajo de las axilas del paciente y descansando en la superficie dorsal de las muñecas del paciente. v) El médico ejerce una fuerza hacia cefálico mientras simultáneamente hace rotar la columna del paciente sobre su rodilla (Fig. 9-36).
  • 152. Terapia de ejercicios Stanley Schiowitz Albert DeRubertis La region toracica es mucho mas compleja que la region cervical. Consiste en la espina toracica, caja costal, cinturón de hombro, y la musculatura intrinsica que acompaña en la funcionalidad de la respiración.la prescripcion de ejercicios sirve de tratamiento para disfunciones de algunas de estas areas. El dolor y la movilidad restringida en un segmento puede ser secundaria a una disfuncion en otro lugar. Los movimientos y funciones de la region, pueden ser divididas en las siguientes: 1. Espina toracica: inclinación anterior y posterior, rotacion, inclinación lateral. 2. Escapula: elevación, protraccion, retraccion, rotacion. 3. Costillas: en el torax expanden en el plano anteroposterior y en el plano frontal. Elongacion regional Inclinación anterior 1 Posicion paciente: sentado. 2 Instrucciones: a. dejar caer la cabeza hacia adelante, permitiendo a sus weihgt para crear la inclinación hacia delante. b. Permita que la inclinación hacia delante para continuar gradualmente en la región torácica, desde la primera vértebra torácica hacia abajo. c. para aumentar strech, mantenga su cuerpo en esta posicion d einclinaicon anterior con su cabeza entre Ambas manos, y llegar a la palabra. (Fig. 9- 37). No cambian o aumentar su posicion de inclinacion anterior. d. Mantenga la posicion durante 5 a 15 segundos, regrese lentamente. e.Relájese y repita. Inclinación posterior 1. Posicion paciente: sentado, y luego vuelva lentamente a la posición erguida y las manos a los lados. 2. Instrucciones: un Lleve su cabeza hacia atras, un modo que la gravedad una posterior provocará la inclinación. b. Permitir la posterior inclinación a seguir en la toracica región.
  • 153. c. Para Incrementar la elongación, expulsar de su pecho y el abdomen y en el punto manos a la baja. Figura 9-37. Elongacion toracica, inclinación anterior. Figura 9-38. Elongacion toracica, inclinación posterior. Figura 9-39. Elongacion toracica, inclinación anterior. Figura 9-40. Elongacion toracica, rotacion. Figura 9-41. Elongacion pasiva de extremidad superior, paciente sentado. Y inclinación posterior (fig 9-38). No incremente la posición. d. Mantenga durante 5 a 15 segundos, retorne suavemente a la posición inicial. e. Relaje y repita. Inclinación lateral 1. Posición del paciente: d epie con ambas manos a los lados. 2. Intrucciones: a.inclinar la cabeza, cuello y toracica región a la derecha como usted camina, la mano derecha abajo en la pierna derecha hacia el suelo. (Fig. 9-39) b. para Incrementar la elongación, levantar su brazo izquierdo sobre la cabeza y tratar de tocar la parte superior de su hombro derecho. c. Mantener por 5 a 15 segunods y regresar lentamente a la posicion. d. Relaje y repita. e. Para elongación de Lado Izquierdo utilizar las intrucciones en forma contraria. Rotacion
  • 154. Posicion Paciente: sentado, de cara posterior, en una silla sin brazos, las piernas de Pentecostés a caballo entre el asiento. Instrucciones: a Cruce los brazos por delante de su pecho, cada mano que sostiene el codo opuesto. b Retorne lentamente su cabeza, a continuación, el cuello, la espalda y luego a la derecha, la medida de lo posible sin dolor. no cambie su posición de sentado. c Para Incrementar la elongación, con tu mano derecha tire de su codo izquierdo hacia la derecha, aunmentando el movimienot de Rotación. (Figura 9-40) d. Mantenga durante 5 a 15 segundos, regrese lentamente a la posicion. e. Relaje y repita. g. Para Rotación de lado izquierdo, las intrucciones seran al reves. 10 Evaluación de la Columna Lumbar A N A T O M Í A F U N C I O
  • 155. N A L Y BI O M E C Á NI C A St an l e y S c h i o w i t z
  • 156. Las cinco vértebras lumbares son separadas una de la otra por discos intervertebrales. La unidad combinada de las vértebras y los discos, en la posición de pie, forma la curva espinal lumbar anteroposterior. Osteología Los cuerpos vertebrales lumbares son más grandes que los cuerpos vertebrales torácicos. Ellos son más amplios transversalmente que en la dimensión anteroposterior y son más altos por el frente que en la espalda, creando una cuña de cuerpo posterior. Junto con una similar forma de disco intervertebral , la forma de cuña de los cuerpos vertebrales ayuda a mantener la lordosis lumbar. Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes, cuadrangulares, y dirigidos dorsalmente en un plano horizontal. Los procesos transversales son delgado, y dirigido lateralmente en un plano horizontal. En contraste con las relaciones de los diferentes planos de las estructuras vertebrales torácicas, en la espina lumbar el proceso espinoso, procesos transversos, y cuerpo vertebral todos están al mismo nivel espinal. La quinta vertebra difiere de las otras teniendo un cuerpo mas ancho y los procesos transversos mas cortos , el proceso espinoso más pequeño, y son marcadamente más altos en su aspecto anterior. El número más grande de defectos congénitos ocurre en el nivel de la quinta vértebra lumbar. Las facetas articulares superiores de las vértebras lumbares son cóncavas y se vuelven principalmente hacia medial y hacia atrás. Están rotadas 45 grados del ´plano sagital hacia el plano frontal. Las facetas articulares inferiores son convexas y se vuelven lateralmente y avanzadas. Las facetas articulares superiores e inferiores de las vértebras lumbares contiguas caben el uno en el otro, formándose las uniones zigapofisiarias Muchas variaciones de facetas articulares ocurren en la región lumbar, notablemente en la articulación lumbosacra. Estas variaciones incluyen rotaciones en el plano sagital de 0 a 90 grados, una orientación del plano horizontal, y asimetrías de faceta. Estas variantes contribuyen a inestabilidad bajo trasera, enfermedad de disco, y disfunción somática. Movimiento Intervertebral Todos los movimientos vertebrales individuales siguen las reglas de movimientos conectados: 1) La flexión y la extensión son conectadas con un deslizamiento ventral dorsal en el plano sagital. 1)La flexión lateral es conectada con un deslizamiento traslatorio contralateral en el plano frontal. 2)La rotación es conectada con la compresión de disco en el plano horizontal. Los movimientos de flexión y extensión son los mayores en todos los niveles, como influencia de la orientación sagital vertical de las facetas. Hay un pequeño grado de flexión lateral que siempre es acompañado por la rotación muy limitada. Las formas articulares convexas y cóncavas mandan combinadamente el rodar y deslizar Disfunción Somática Las curvas de los grupos son comunes en la región lumbar y son por lo general secundarias a la escoliosis torácica o al desnivel de la base sacra. Disfunciones somáticas involucran solo un segmento e implica el movimiento restringido en tres planos; sin embargo la rotación es el movimiento que mas comúnmente se afecta, esta rotación es acompañada ´por flexión lateral. Las disfunciones somáticas son comúnmente diagnosticadas supervisando los movimientos rotatorios de los procesos transversales lumbares. Discos Intervertebrales Un disco sano consiste en una sustancia parecida a una jalea, el núcleo pulposo, rodeado por un anillo fibroso. El anillo comprende una serie de fibras colágenas que son firmemente atadas a sus placas finales superiores e inferiores. La malla fibroelástica es formada por una lamina concéntrica circunferencial colágenas de la lamina están en un ángulo de 55 grados del vertical, y esta alterna de forma sucesiva en las laminas. Este arreglo anatómico permite que el disco se someta a movimientos rotatorios y fuerzas que esquilan todavía manteniendo una estabilidad restrictiva. El núcleo se mueve en una dirección enfrente del movimiento vertebral, creando la presión en el anillo y un mecanismo de reacción de normalización. Los discos intervertebrales lumbares sostienen los cambios más degenerativos y las disfunciones de todos los discos espinales, con la excepción posible del disco C5-C6. Es pensado aquella postura en el cual la espina lumbar es flexionada a causa de más fluido para ser expresado por el disco lumbar en relación a otras posturas. La restricción de esta posición es extensa por la fusion, que degenera, o la restricción de movimiento espinal de cualquier postura para reducir nutriente fluyen del disco apresure la degeneración de disco lumbar. Los cambios degenerativos causan la pérdida del tejido elástico o retringen la estabilidad , deprimiendo mecanismos de feedback y pérdida de altura de disco. La relacion del las facetas superiores e inferior se vueñlven anormales. Los ligamentos que unen las vertebras y discos se hacen flojos, y hay mayor y hay una gran tendendcia a la disfunción. Neurología El plexo lumbar está dentro de la parte principal del músculo psoas y delante de los procesos transversales de las vértebras lumbares.
  • 157. Ello consiste en parte de la primera ,segunda, tercera y parte de la cuarta rama nerviosa lumbar La médula espinal se termina en aproximadamente a nivel de la segunda vértebra lumbar, niveles menores estan caudalmente y lateralmente y salen por la foramina. Herniación discogenica es comun en regiones bajas lumbares, aumenta la laxitud la degeneracion discal y estres excesivo del disco. Los sintomas clinicos se pueden reconocer a nivel L4-L5 el nervio S1 arraiga disfunciones. La disfunción del nervio L4 causa la disminución en el reflejo patelar reduccion de la fuerza en el cuadriceps y al tibial anterior y cambio de sensación cutánea por la cara medial de la pierna y pie. La disfunción del nervio L5 no afecta el reflejo pero impone una pérdida de fuerza del primer dedo del pie y la dorsiflexion. La disfunción del nervio Sl causa la disminución en el reflejo aquilano, una reducción de fuerza en el pereneo largo y corto y cambios de sensación en el aspecto lateral del pie. Miología Los erectores espinales son un grupo de músculos grandes que está en cada lado de la columna vertebral. Esto proviene del sacro y sigue por a la región cervical. En la región lumbar es dividido, mediamente a lateralmente, en el espinal, longidimo e ileocostal. La contracción del músculo bilateral causa la extensión de la columna vertebral. La contracción unilateral causa la extensión ipsilateral y la flexión de lado. El multifidos y los músculos rotadores son pequeños músculos de la parte profunda de los eresctores epinales. Ellos funcionan principalmente como músculos posturales, con el control de movimientos vertebrales individuales. La contracción bilateral crea la extensión local, la contracción unilateral causa la flexión lateral y rotación contralateral. El cuadrado lumbar es un músculo lateral atado a la 12a costilla, la cresta iliaca y a la columna vertebral. Su acccion accesoria a las costillas permite que ello funcione con la respiración por fijacion a la última costilla y asistiendo en la estabilización del origen del diafragma. La contracción bilateral crea la extensión; la contracción unilateral causa la extensión con inclinacion lateral ipsilateral La acción sinergista de los músculos abdominales crea la flexión navanzada. La contracción oblicua crea la rotación al lado opuesto; la contracción oblicua interna crea la rotación al mismo lado. Las acciones combinadas de los músculos abdominales proporcionan un mecanismo coordinado para controlar la torsión peligrosa, la flexión, y esquilar tensiones en la espina lumbar. Su funcionamiento normal es esencial al mantenimiento del mecanismo espinal. El músculo psoas iliaco desempeña un papel importante en la función y la estabilidad de la región lumbar. Es formado de dos músculos. El comandante psoas proviene de las superficies anteriores y las fronteras inferiores de los procesos transversales de todas las vértebras lumbares por cinco digitalizaciones, cada ampliación del cuerpo de las dos vértebras y sus discos intersegmentarios, comienzo de 12| vertebra torácica y termina en la quinta vértebra lumbar. El músculo desciende a lo largo de la pelvis, detrás del ligamento inguinal y delante de la cápsula de la unión de cadera, y termina en un tendón que recibe, en su lado lateral, cerca de todas las fibras del iliaco. El psoas mayor se inserta en el trocanter menor el fémur. El el músculo de iliaco proviene de los dos superiores proviene de los dos tercios de la concavidad la fossa iliaca, del labio interior de la cresta iliaca, del sacroiliaco ventral y ligamentos iliolumbar, y de la superficie superior, lateral del sacro. En el frente, esto alcanza las espinas iliacas inferiores, superiores y anteriores y reciben algunas fibras de la parte superior de la cápsula de la unión de cadera. Esto inserta en el lado lateral del tendón de psoas mayor, que se inserta en el trocanter menor del fémur. Desde encima, el iliopsoas dobla el muslo desde la pelvis; de abajo, esto dobla el tronco avanzado por la contracción bilateral. La contracción unilateral crea la flexión de tronco lateral con shifl pélvico a aquel lado. El iliopsoas permanece en la actividad constante en la postura erguida y previene la hiperextensión de la unión de cadera en un sujeto permanente. Un aumento de la lordosis lumbar poniendo causas erguidas aumento de la actividad del psoas e inestabilidad trasera y disfunción. Los signos cardinales de la disfunción iliopsoatica en la posición y posiciones supinas son las sigue: 1) Posision de pie:Cadera y flexión de rodilla e inclinación pélvica en el lado de la disfunción, un signo de Trendelenburg positivo, y una postura y marcha psoatica típica. 2) Supino: Exagerada lordosis lumbar y una prueba de Thomas positiva. La disfunción somática de la región lumbar está relacionada con la contracción del psoas iliaco, por lo general ocurre en los niveles vertebrales lumbares superiores. En la pelvis, estos músculos crean un mecanismo soportante para las vísceras abdominales, el psoas, cuando ellos cruzan los huesos del pubis en su pendiente al trocanter menor. Cualquier disfunción somática que cambia esta relación estructural puede causar síntomas viscerales y patología. La inclinación sacral o pélvica anterior, la contraccioin del psoas, debilidad de músculo abdominal, embarazo, uso de tacones altos, postura pobre, y reflejos somatosomaticos pueden aumentar toda la tensión de las vísceras en la pared abdominal, que por su parte puede conducir a hernia diafragmática, hernias inguinales y femorales, ptosis renal y visceral, y síndromes como dismenorrea, menorragia poliuria, estreñimiento, y colitis. El psoas iliaco también desempeña un papel importante en las actividades sinergistas de los músculos de la espalda manteniendo ángulo normal lumbosacro y equilibrio postural apropiado.
  • 158. ÁNGULO de LUMBOSACRo ( ÁNGULO DE FERGUSON) El ángulo lumbosacrol es el ángulo formado, en la posición derecha lateral, ampliando la línea de inclinación del sacro cuando esto encuentra paralelo al suelo. Este ángulo está normalmente entre 25 y 35 grados. Una parte principal del dolor lumbar es atribuible a un ángulo lumbosacro aumentado. Mayor el ángulo, mayor es la inclinación y el más alto la tensión esquilaré colocada en la unión lumbosacra y sus accesorios. Además, el ángulo aumentado aumenta lordosis lumbar. Los factores que pueden influir en el ángulo lumbosacro son la obesidad, el embarazo, la debilidad de músculo abdominal, el uso de tacones altos, pronación de pie, valgo del Aquiles, facetas lumbosacras atípicas, espondilolistesis, altura de disco disminuida, debilidad ligamentosa, postura pobre, ocupación, somatotipo, herencia, disfunción psoatica, inclinación sacral/pélvica anterior, y disfunción somática. Un ángulo lumbosacrao aumentado cambia las relaciones articulares, como el deslizamiento de facetas lumbares inferior caudalmente en sus facetas sacrales superiores emparejadas. Accion de los musculos sinergistas en el mantenieminto de curvaturas lumbares Los músculos abdominales apoyan y asisten allanamiento de lordosis lumbar. Los psoas tiran a las las vértebras hacia anterior aumentando la lordosis lumbar. Los erectores espinales y los abdominales y los músculos abdominales asisten para aplanar lordosis lumbar. Ritmo Lumbar y pélvico Cuándo un sujeto se inclina para tocar el suelo los movimientos combinados de las vértebras lumbares, pelvicas y las uniones de cadera son puestos en el juego. Las vértebras indvidualmente se doblan una a la otra, enderezándo la lordosis lumbar y a veces causando suave reversion de aquella curva. Simultáneamente, un movimiento de rotación secundario a la apelvis ocurre alrededor del eje o las uniones de cadera cuando las uniones de cadera se mueven en el plano horizontal. Éstos son movimientos lisos, interelacionados, tanto en total a la flexión como en su inversión, enderezándose. En la evaluación del movimiento de cuerpo grueso, el médico debe examinar tres aspectos del ritmo lumbosacro. Es común relacionar las inclinaciones anteriores que se doblan con la disfunción lumbar. La asunción no es correcta. Las disfunciones de la cadera conjuntas o pélvicas a menudo tiene la culpa. Pruebas del movimiento Lisa R. ChuD Pruebas toracolumbares de Movimientos Regionales 1) Posición paciente: De pie con su peso regularmente distribuido y pies cuatro a seis pulgadas separados y paralelos. 2) Posición de médico: Arrodillado directamente detrás del paciente, su nivel de ojos con la región lumbar. 3) Posición de mano: en las crestas iliacas y monitoreando las espinas iliacas anterosuperiores 4) Evaluación: a. El médico nota la limitación de el movimiento, la progresión torácica por la espina lumbar, la fluidez con la cual el movimiento es conseguido, y la simetría o asimetría creada. b) La rotación de la espina lumbar es por lo general no más que 5 grados en cada dirección. La prueba es más para torácico que para la rotación lumbar. c) La rotación pélvica ocurrirá con esta técnica; sin embargo, puede ser minimizado afirmando las rodillas del paciente. 5. Técnicas: PRUEBAS DE MOVIMIENTO
  • 159. Inclinacion anterior: a) El paciente es instruido de doblarse despacio avanzado como si tocar sus dedos del pie; las rodillas permanecen cerradas. (fig 10.1) b) La flexión avanzada es seguida hasta que el movimiento sea sentido en las espinas iliacas anterosuperiores, en donde el paciente es instruido de parar. c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento anterior en el plano sagital del proceso espinoso de la primera vértebra torácica de una posición de neutro a una en flexión. El ángulo de flexión normalmente se acerca 105 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra. Inclinacion posterior: a) El paciente es instruido de inclinarse hacia atras despacio, hacia el médico (fig 10.2). El movimiento debería ser principalmente de la cintura. Una vez que el movimiento es sentido en las espinas iliacas anterosuperiores, el paciente es instruido de dejar la extension. c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento posterior del primer proceso espinoso torácico de una posición neutro a una de extensión. El ángulo normal de la extensión es aproximadamente 60 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra. Flexión lateral: a) El paciente es instruido de deslizarse despacio uno pasa el aspecto lateral de la pierna ipsilateral sin desviarse en flexión lumbar o extensión y sin doblar o hiperampliar la rodilla (Fig 10- 3). b) El lado que dobla el movimiento es seguido hasta que el movimiento de la cresta iliaca contralateral sea sentido por el médico, en donde se instruye al paciente de parar la flexión lateral. c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento lateral en el plano frontal del primer proceso espinoso torácico de una posición de neutro a una de la flexión lateral. El ángulo normal de la flexión de lado es aproximadamente 40 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra. e) Repita el procedimiento para el otro lado del cuerpo. El médico compara la derecha que se dobla con la flexión de izquierda. Rotación: a) El paciente es instruido de girar su cuerpo, de la cintura, a un lado, mientras mantiene firmemente sus piernas fijas al suelo (fig 10-4). B) Este movimiento continua hasta que se sienten en la espina iliaca anterosuperiores y al mismo tiempo el paciente es instruido a que para la prueba. c)El terapeuta determina el ángulo creado por el desplazamiento posterior hasta una posición neutra. d ) el paciente es instruido para volver a una posición neutra. e) El procedimiento se hace para otro lado del cuerpo. f) El médico compara la rotación derecha a la rotación izquierda. FIg 10.1 Región toracolumbar en flexion Figura 10-2. Región toracolumbar: Figura 10-3. Región toracolumbar: pruebas: pruebas hacia extensión flexión lateral
  • 160. Flexión Lumbar Lateral: Prueba de Gota de Cadera 1) Posición paciente: estando de pie relajado, volviéndose avanzado, con el peso regularmente distribuido sobre pies, los pies colocaron cuatro a seis pulgadas de separación. 2) Posición de médico: afrontando al paciente por la espalda su nivel de ojos con la región lumbar. 3) Técnica: a)El paciente es instruido a elevar una rodilla, manteniendo el pie correspondiente fijo al suelo y la otra rodilla fija.. b. El paciente debe permitir que la compensación cambie en la distribución del peso corporal. c. El médico observa el grado de la flexión lateral de las lumbares y el grado de la curva creado, medida por la caída en la cresta ilíaca. d. El paciente se instruye de volver a una posición neutral e. El procedimiento se repite con doblar la otra rodilla. f. El médico compara lateralización derecha con lateralización izquierda, el lado derecho se encuentra más restringido al lado de la cresta ilíaca. Pruebas de movimientos intersegmentarias Ver las pruebas de movimiento intersegmentarias de la columna torácica. Existen similitudes en la posición del paciente, la posición del médico, y la técnica. Modificar la posición de la mano para palpar las vértebras lumbares. Pruebas de movimientos intersegmentarias Técnica alternativa 1. Posición del paciente: Varía de acuerdo al movimiento que se está probando. Rotación: en decúbito prono, con los brazos sobre la mesa. Flexión, extensión, y lateral Flexión: decúbito lateral, con ambas caderas y rodillas flectadas y sobre la mesa, la cabeza apoyada. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Posición de la mano: varía de acuerdo al movimiento que se está probando. Rotación: los dedos de control se colocan en la apófisis transversas de las vértebras lumbares para ser examinado. La flexión lateral: los dedos de control se colocan en la apófisis transversas de las vértebras lumbares a ser examinada y de la vértebra por encima de ella. La flexión y extensión: dedo de seguimiento entre las apófisis espinosas de la vértebra probada asi también sobre esta 4. Técnica: Rotación: a. El médico evalúa la simetría o la asimetría de los tejidos blandos y huesos en las apófisis transversas de las vértebras que se está examinando. Figura 10-4. Pruebas de movimiento regionales: rotación. Figura 10-5. Flexión lumbar lateral: prueba de gota de cadera.
  • 161. b. El médico aplica una presión firme e igual en una dirección ventral sobre las apófisis transversas de las vértebras que se han evaluado. c. La facilidad de movimiento ventral de un proceso tranverso indica una rotación al lado contralateral. Por ejemplo, si el derecho avanza el proceso transverso más libremente ventral de la izquierda, la transversa a la izquierda se rota hacia atrás. La vértebra se gira a la izquierda. d. El procedimiento se repite en cada nivel lumbar . e. El médico compara la rotación entre niveles Rotación, paciente lateralmente recostado a) El médico dobla caderas del paciente y rodillas hasta que el movimiento sea sentido en los procesos espinosos b) El médico se inclina de rodillas al paciente, una vez que esta posición de flexión es alcanzada. c) Usando las rodillas del paciente como un fulcro, el médico lateralmente dobla la espina lumbar levantando los tobillos del paciente al techo (fig 10-6). d) La flexión lateral es creada hasta que el movimiento sea sentido en el dedo de monitoreo. e) El médico tasa la relación creada entre la vértebra supervisada y la que esta sobre esta. El médico también debería notar si hay cambio de posición de la vértebra supervisada entre la posición neutra y flexión lateral La figura 10-6. Yo pruebas de movimiento intersegmentarias: rotación, técnica recostada, alternativa paciente. . f) La protrusión posterior (la rotación) del proceso superior indica un tipo II de disfunción somática, según el segundo principio de Fryette del movimiento fisiológico de la espina. La rotación Ventral del proceso transversal superior indica un tipo I de disfunción somática, según el primer principio de Fryette del movimiento fisiológico de la espina. g) El procedimiento es repetido para cada vértebra lumbar. h) El médico compara los movimientos en varios niveles. Flexión/extensión, paciente lateralmente recostado a) El médico crea la flexión moviendo piernas del paciente y rodillas hacia el abdomen del paciente. b) El movimiento es creado sólo hasta que sea sentido en el dedo que monitoreas. c) El médico induce la extensión alejando piernas del paciente y rodillas del abdomen del paciente y aplicando la compresión axial por los fémures del paciente. d) El movimiento es creado sólo hasta que sea sentido en el dedo que monitorea. e) Cada vértebra es tasada tanto en flexión como en extensión antes de seguir al siguiente nivel vertebral. f) La facilidad de la flexión con una barrera a la extensión indica una disfunción de flexión. g) El procedimiento es repetido para todas las vértebras lumbares. Nota: En la aplicación de estas técnicas para pruebas de movimiento intersegmentarias, el médico prueba ya no el movimiento de una vértebra en el que inmediatamente debajo sino que encima de ello. La asimetría de la posición y el movimiento del proceso espinoso en el plano sagital deberían levantar la sospecha hacia la disfunción de extensión o una flexión. Pruebas de Movimiento de Rotoescoliosis 1) Posición paciente: prono 2) Posición de médico: posición en el lado de la mesa con su ojo dominante sobre la línea media del cuerpo del paciente. Los ojos del médico deberían ser tan horizontales a la superficie de examen como es posible. 3) Posición de mano: los dedos que supervisan son colocados en los procesos transversales de la vértebra examinada. 4) Técnica: a) Cada vértebra es tasada en tres posiciones antes de que la siguiente vértebra sea evaluada. b) Los dedos que monitorean permanecen en el contacto con la piel del paciente hasta que todas las posiciones hayan sido tasadas para una vértebra. c) Después de que los movimientos de una vértebra han sido comparados en tres posiciones, el el médico compara la simetría anteroposterior o la asimetría de aquella vértebra con la simetría o asimetría de las otras vértebras lumbares. d. Neutro 1) Con el paciente propenso, el médico determina la simetría anteroposterior o la asimetría de una vértebra por la comparación de lado derecho e izquierdo correspondiente a los procesos transversales (fig 10-7). ii. El médico entonces sigue a las siguientes pruebas de movimiento posicionales. e. Flexión 1) El paciente es sentado con su pies firmes e igualmente apoyados . i1. El paciente es instruido a inclinarse hacia anterior , permitiendo a los brazos caer entre las rodillas.
  • 162. iii. Este movimiento de flexión es discontinuado cuando el movimiento es sentido en los procesos transversales supervisados. iv. El médico determina la simetría anteroposterior o asimetría de de los procesos transversales correspondientes (fig 10-8). f. Hiperextensión i. El paciente esta en prono. ii. El paciente hiperextiende su espina lumbar colocando sus codos en la mesa o sus manos en la mesa con sus codos se extendieron (fig 10-9). Pruebas de Movimiento La figura 10-9. Rotoescoliosis lumbar de prueba en extensión. iii. La extensión es creada hasta que el movimiento sea sentido en los procesos transversales de la vértebra supervisada. iv. El médico determina la simetría anteroposterior o la asimetría de los procesos transversales correspondientes. Referencias Adams MA, Hutton HC. 1983. The effect of posture on the fluid content of lumbar intervertebral discs. Spine 8(6):665-671. Bogduk N, Twomey T. 1987. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Edinburgh: Churchill Livingstone. Cailliet R. 1968. Low Back Syndrome, 2nd ed. Phila- delphia: F.A. Davis Co. Farfan HF. 1975. Muscular mechanism of the lumbar spine and the position of power and efficiency. Or- thop Clin North Am 6(1):135-144. Farfan JF, Sullivan JD. 1967. The relation of facet ori- entation to intervertebral disc failure. Can J Surg 10:179. Jayson IV. 1976. The Lumbar Spine and Back Pain, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. Jones L. 1955. The Postural Complex. St. Louis: Charles C Thomas, Publisher. Kapanji IA. 1974. The Physiology of the Joints. Vol 3. The Trunk and the Vertebral Column. Edinburgh: Churchill Livingstone. Michele AA. Iliopsoas. St. Louis: Charles C Thomas, Publisher. Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausman P. 1983. An Os- teopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Oíd Westbury: New York College of Osteopathic Medicine of the New York Institute of Technology. Warwick R, Williams PL. 1973. Grays Anatomy, 35th British ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Weisel SW, Bernini P, Rothman RH. 1982. The Aging Lumbar Spine. Philadelphia: W.B. Saunders Co. White AA, Panjabi MM. 1978. Biomechanics of the Spine. Philadelphia: J.B. Lippincott Co. Fig 10-9 Fig 10-8
  • 163. 11 Tratamiento de la Columna Lumbar TÉCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy Los principios de la terapia miofascial fueron discutidos en el Capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de técnicas pasivas, activas directas, y activas indirectas a la región lumbar. En todas las técnicas el paciente permanece recostado sobre decúbito lateral. El lado afectado está abajo o arriba, de acuerdo a la técnicas usada. Técnicas Pasivas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia arriba. La cabeza del paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Posición de la mano: Tomando los cuerpos musculares paravertebrales a ser tratados y gentilmente separándolos de la columna. 4. Técnica: a. El terapeuta estabiliza al paciente y a si mismo al apoyarse sobre las rodillas del paciente. b. El terapeuta coloca el cuerpo muscular hacia si mismo, y simultáneamente empuja las rodillas del paciente hacia atrás para ganar más estiramiento sobre el músculo (Fig. 11-1). c. Descansar; repetir. Muchas de las técnicas pasivas usadas para tratar los desordenes tóracolumbares (Cap. 9) pueden ser también usados en la región lumbar. Debido a que la región lumbar posee mayor masa muscular, la pelvis y las extremidades inferiores pueden ser usadas para palanca y estabilización. No tengas miedo de ser creativo. Técnicas Activas Directas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia abajo. La cabeza del paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Posición de la mano: Tomando los tobillos del paciente con una mano. 4. Técnica: a. El terapeuta descansa en las rodillas del paciente con su cuerpo para mantener las rodillas en el lugar sobre la camilla. Luego eleva los tobillos del paciente sobre la camilla. (Fig. 11-2). Las rodillas por lo tanto se convierten en fulcro en el lado de movimiento de inclinación fuera de la camilla, creando una flexión lateral pasiva (inclinación lateral de la columna lumbar). b. Se le pide al paciente que empuje sus tobillos hacia abajo y a la camilla, y se debe sostener esta posición por 6 segundos aproximadamente. c. El terapeuta aplica una fuerza resistiva isométrica al movimiento de los tobillos del paciente. d. El paciente se relaja. El terapeuta luego induce mayor flexión lateral al levantar los tobillos del paciente más que antes, logrando mayor estiramiento de los músculos paravertebrales. e. El terapeuta puede localizar el tratamiento al flexionar las caderas del paciente. Aproximadamente 90 grados de flexión de cadera localiza el tratamiento a la columna lumbar inferior. Con mayor flexión de cadera el tratamiento es efectivo más alto en la columna lumbar. Los músculos del paciente más cercanos a la camilla están siendo tratados. Modificación: 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia arriba. La cabeza del paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.
  • 164. 3. Posición de la mano: Tomando los tobillos del paciente con una mano. 4. Técnica: a. El terapeuta se fija sobre las rodillas del paciente. b. A medida que el paciente intenta empujar sus tobillos hacia el techo, el terapeuta aplica una contrafuerza isométrica. Los músculos más superiores del paciente están siendo tratados (Fig. 11-3). Técnicas Activas Indirectas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia abajo. La cabeza y cuello del paciente están soportados; sus caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados y están lo suficientemente juntas al borde de la camilla para permitir que sus pies y piernas caigan fuera de la camilla cuando no están soportas por el paciente. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Posición de la mano: Una mano toma los tobillos del paciente, la otra mano monitoriza los músculos paravertebrales inferiores del paciente. 4. Técnica: a. El terapeuta fija gentilmente las rodillas del paciente con su cuerpo para mantener la flexión de rodilla y caderas y mantener las rodillas en su lugar sobre la camilla. b. El terapeuta eleva los tobillos del paciente sobre la camilla hacia cefálico, causando una inclinación lateral de la columna (convexidad hacia abajo). Las rodillas actúan como el fulcro para el movimiento de inclinación lateral. c. El paciente es instruido a empujar con sus pies hacia abajo o el suelo mientras el terapeuta aplica una contrafuerza isocinética a los tobillos del paciente. Esto permite que el paciente mueva sus pies hacia el piso lentamente contra una fuerza resistiva. Los músculos a ser tratados están sobre el lado en que el paciente está recostado. d. Al final de la sesión, la convexidad lumbar debería estar inclinada lateralmente hacia arriba. A este punto, el terapeuta aplica un estiramiento pasivo gentil sobre los tobillos del paciente, induciendo mayor estiramiento de los músculos. TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR Sandra D. Yale Nancy Brous Los principios de terapia de energía muscular fueron descritos en el Capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de técnicas para agrupar curvas y disfunciones unisegmentales de la columna lumbar. En todas estas técnicas el paciente descansa sobre el lado de la camilla, o en una posición modificada de Sims; el proceso transverso del segmento a ser tratado está hacia arriba o abajo, de acuerdo a la técnica precisa. Tipo I Curvas Neutrales (Grupo) 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con la concavidad hacia la camilla; por lo tanto el proceso transverso posteriormente rotado está arriba. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta monitoriza el ápex de la curva con una mano. b. El terapeuta flexiona las caderas del paciente a 90 grados. c. El terapeuta inclina lateralmente la columna lumbar al ápex al elevar los tobillos del paciente con la mano no-monitorizante (Fig. 11-4). d. Se le pide al paciente empujar sus pies hacia el piso por 3 segundos. e. El terapeuta provee resistencia, produciendo una contracción estática. f. Se le pide al paciente que se relaje. g. El terapeuta eleva más las piernas del paciente hasta que el movimiento se sienta en el nuevo ápex de la curva. h. El procedimiento es repetido tres veces.
  • 165. Tipo II Disfunciones Somáticas (Disfunción Unisegmental) Disfunción Somática en Flexión 1. Posición del paciente: recostado en la camilla en una posición de decúbito lateral. El proceso transverso posteriormente rotado a ser tratado se coloca hacia abajo, hacia la camilla. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.
  • 166. 3. Técnica. a.El médico pide al paciente que se acueste de lado con el proceso transversal posterior hacia abajo. b.El médico se encuentra frente al paciente y los monitorea la disfunción somática con una mano en la región interespinosa. c. Con la otra mano el médico flexiona las caderas del paciente y las rodillas hasta que el movimiento se siente en el nivel por debajo de la disfunción [es decir, al nivel 2 de la L3). d. El paciente endereza la pierna inferior y el médico la extiende hasta que el movimiento se siente en el mismo nivel. El muslo flexionado está "bloqueado" en el lugar, con el dorso del pie de la pierna de arriba es colocada en el hueco poplíteo de la pierna por el médico. e. Cambios de manos del médico para el lado caudal (en relación con el paciente) la mano es ahora el segmento de control en cuestión. f. Con la otra mano el médico coge el brazo de abajo del paciente y tira de ella hacia arriba, causando la rotación del torso, hasta que el movimiento se hace sentir en el nivel de la restricción. g. Además de rotación y la localización son alcanzados por la dirección del paciente a usar su banda superior de captar el borde de la mesa detrás de la espalda. h. El médico coloca su mano cefálica en el hombro del paciente. i. El paciente toma una respiración profunda, luego exhale. Posteriormente, el paciente se coloca mas al borde de la mesa. El médico coloca una ligera presión contra el hombro del paciente y, más precisamente se localiza la disfunción somática. J. El médico cambia de nuevo las manos y usa su mano cefálica para controlar el nivel de la restricción. k. El médico coge el tobillo de la pierna superior del paciente y lo eleva hasta que la columna lumbar se dobla a la barrera de movimiento. l. El paciente presiona el pie elevado hacia el camilla, mientras que el médico mantiene la resistencia, produciendo una contracción estática (fig. 11-5). m. Después de 3 segundos, se pide al paciente a relajarse. n. Luego el médico aumenta la extensión, inclinación lateral y rotación en la nueva Figura 11-5. Tratamiento de energía muscular de flexión en la disfunción somática. barrera de movimiento por elevar de nuevo el tobillo superior del paciente. o. El procedimiento se repeti tres o cuatro veces. Variación: Se instruye al paciente para impulsar la la parte superior de la rodilla hacia arriba en vez de los pies hacia abajo. EXTENDIDO SOMÁTICAS 1. Posición del paciente: sobre la mesa en lateral con posición de decúbito. El proceso de la transversa posterior gira para ser tratados en sus caras superiores. El paciente se coloca en la posición Sims. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Técnica: a. Se instruye al paciente que se acueste en su lado con el proceso posterior hasta transversal. b. El médico se enfrenta el paciente y los monitores de la disfunción somática con la mano cefálica. C. El médico dobla las rodillas del paciente y las caderas hasta que el movimiento se deja en el ámbito de la disfunción somática. d. Las manos del medico detectan los cambios de control para que en caudal (en relación con el paciente) sea la disfunción somática. e. Es la rotación consigue colocando al paciente en posición lateral de los Sims. f.La rotación adicional es inducida por la inhalación de los pacientes, luego exhale y alcanzar simultáneamente hacia el piso. g. El médico empuja hacia abajo en el hombro con la mano cefálica hasta la A
  • 167. B Figura 11-6. Tratamiento de energia muscular para una disfunción somática extendida. A Médico de pie. B. Médico sentado TÉCNICAS CONTRAESFUERZO Eileen L. DiGiavanna Muchas de las técnicas contra esfuerzo para disfunciones somáticas lumbares se ven facilitadas por una ligera rotación de los muslos del paciente o las caderas, y de descanso de una parte de la pierna en el muslo del médico o la rodilla. Puntos sensibles Anteriores son tratados con el paciente en decúbito supino, los puntos de licitación posterior son con el paciente en decúbito prono. el torso se gira hacia el segmento de control, exagerando la posición de Sims. h. Las piernas del paciente se reducen frente al borde de la camilla para crear parte lumbar de flexión en el área restringida (fig. 11-6A). i. Si esta posición es incómoda para el paciente, el médico puede colocar una almohada debajo de la parte inferior de la rodilla del paciente, o sentarse detrás del paciente, y poner su muslo entre las piernas del paciente y de la mesa (fig. 11-68). (Esta posición se requiere que el médico cambie la mano control.) j. El paciente lleva los pies hacia el techo, mientras que el médico se resiste, se crea una contracción isométrica, durante 3 segundos. k. El paciente se relaja. El médico realize una barrera al nuevo movimiento bajando aún más las piernas del paciente. 1. El procedimiento se repite tres veces. Resumen de las Técnicas de Energía Muscular para la disfunción somática lumbar Disfunción soma Extensión TIC s: SUE S: posición lateral de Sims. U: proceso posterior hacia arriba. E: Extensión de la disfunción somática. Disfunciones soma flexión tic: FDR F: Flexión disfunción somática. O: proceso posterior es hacia abajo. R: La posición de decúbito lateral, Puntos de dolor anterior Figura 11 -7 muestra la ubicación de los puntos sensibles en lumbar. PUNTO DE LICITACIÓN L1 (medial a anterior Ilíacas SPINES) L Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del médico: de pie junto a la mesa al lado del punto de licitación . Figura 11-7. Puntos dolorosos Anteriores lumbares 3. Técnica: a. Parte superior del cuerpo del paciente es apoyada almohadas. b. Ambas rodillas se flexionan y se gira hacia el punto doloroso. Debido a que la parte inferior del cuerpo es rotado, esta posición es equivalente a la distancia desde el punto de solicitación a la rotacion de la parte superior del cuerpo (Fig. 11-8). c. Las caderas están dobladas hacia el lado de solicitación del punto. d. Las piernas del paciente pueden ser el apoyadas por el muslo del médico si se desea. Nota: El punto doloroso L1 es tratada de la misma manera que los puntos correspondientes a las vértebras T9-T12. L2 PUNTO DE LICITACIÓN
  • 168. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la camilla frente al punto de licitación, que se encuentra en la superficie medial inferior de la espina ilíaca antero inferior. 3. Ambos muslos se gira 60 grados de distancia del punto doloroso, con la inclinación lateral de distancia (Fig. 11-9). Figura 11-8. Tratamiento de la L1 punto doloroso lumbar. Figura 11-9. Tratamiento de la L2 punto doloroso lumbar, L2 ABDOMINAL LICITACIÓN PUNTO El punto de dolor abdominal L2 se encuentra a 2 cm lateral al ombligo. El tratamiento es el mismo que el punto doloroso del iliaco anterior inferior de columna vertebral, salvo que los muslos se giran hacia el punto de licitación (el equivalente de la rotación de distancia desde el punto de licitación a nivel vertebral) (fig. 11- 10). L3, L4 de puntos dolorosos 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa en el lado del punto de licitación, con un pie sobre la mesa. Figura 11-10. Tratamiento del punto doloroso lumbar. Figura 11-11. Tratamiento del punto anterior licitación L5. 3. Técnica: a. Las caderas del paciente y las rodillas flexionadas. Sus piernas se apoyan en los muslos del médico. b. La columna se dobla al lado más alejado de la licitación con una ligera rotación hacia el punto doloroso. L5 PUNTO DE LICITACIÓN 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la camilla al lado del punto doloroso que está en la rama del pubis. Su pie está sobre la mesa. 3. Técnica: a. Las caderas del paciente y las rodillas flexionadas. las piernas en descanso en los muslos del médico. b. El tobillo es más cercano al médico. Las rodillas ligeramente separadas (fig. 11-11). c. No hay inclinación lateral fuera de la licitación punto y ligera rotación hacia ella. Posterior de puntos de dolor Figura 11 -12 muestra la ubicación de los puntos de licitación posterior. LL - L5 de puntos dolorosos (espinosas o TRAN SVERSE PROCESO) 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. Posición del médico: de pie al lado de la mesa. Figure 11-12. Localización de los puntos dolorosos Posteriores lumbares.
  • 169. Figura 11 13. Contraesfuerzo para el tratamiento posterior de los puntos dolorosos lumbares, las apófisis espinosas. 3. Técnica: a. La pierna extendida se eleva, se extiende la columna lumbar. Ambas piernas se pueden utilizar. b. Si el punto doloroso está cerca de la línea media, esta posición puede ser suficiente. Mejor si el médico se encuentra en el mismo lado que la pierna siendo elevada (fig. 11-13). e. Si el punto de oferta está sobre la transversal proceso, algunos de rotación puede ser necesario. Esto se hace mejor con el médico de pie en el lado opuesto del punto. La pierna es elevada y se aduce sobre la otra pierna lo suficiente para causar la rotación en el nivel de la vértebra que padece. Externo en la rotación del muslo, ayuda a este proceso de (Fig. 11-14). L3, L4, L5 polo superior de puntos de dolor La L3 a L5 vértebras también tienen puntos sensibles en las nalgas laterales. La pintura de licitación L5 es superior a la parte posterior espinas ilíacas. Estos puntos sensibles son tratados de manera similar a la descrita en los puntos sensibles de las apófisis transversas. La pierna es elevada y aducción. Puede descansar en la rodilla del operador, que se coloca sobre la mesa. L5 polo inferior PUNTO DE LICITACIÓN 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. Posición del médico: sentado en un taburete en el lado de la mesa de al lado del punto doloroso. Figura 11-14. El tratamiento contraesfuerzo para el proceso posterior de los puntos sensibles transversal lumbar con rotación.
  • 170. Figura 11 15. Para el tratamiento contraesfuerzo polo inferior el punto L5 de licitación. 3. Técnica: a. La pierna del paciente se cae de la mesa con la rodilla y la cadera flexionada. La cadera es ligeramente girado internamente. b. Si bien el apoyo a la pierna del paciente, el médico presiona la rodilla hacia la mesa, aducción del muslo (fig. 11-15). c. El tratamiento es un control en el punto medial a la arteria ilíaca postero inferior la columna vertebral y justo por debajo de ella. TÉCNICAS DE EMPUJE DE ALTA VELOCIDAD, BAJA AMPLITUD Berry Erner Paula D, Scariati En esta sección se describen tecnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud para el tratamiento de disfunciones somáticas de la columna lumbar. Somática lumbar Disfunción 1. Posición del paciente: decúbito lateral, posteriormente girar hasta las apófisis transversas. 2. Posición del médico: de pie, mirando hacia el frente del paciente. 3. Técnica: a. El médico utiliza una mano para controlar posteriormente girar transversa proceso en todo momento, mientras que la posición y el tratamiento del paciente. b. El médico flexiona la cadera y la rodilla del paciente de la pierna superior hasta que se sienta el movimiento en la mano de vigilancia. A continuación, ganchos pie del paciente en el poplíteo la fosa de la pierna inferior, que descansa sobre la mesa en una posición extendida. c. El médico hace girar el torso del paciente en la misma dirección que la rotación del proceso transversal posterior tirando del paciente por debajo de rotación, pero sin incluir el segmento vertebral de la disfunción somática. d. El médico coloca el antebrazo de su paciente metiendo el brazo sobre la cresta ilíaca y mantiene una vigilancia dedo hasta oír la disfunción. e. El médico coloca el otro brazo por debajo parte superior del brazo del paciente y estabiliza "lateral del torso y la caja torácica. f. El paciente inspira profundamente y exhale. g. El médico que ejerce un empuje rotatorio rápido en el final de la espiración. Esto se logra girando la pelvis del paciente hacia delante y hacia la mesa (fig. 11 - 16), Figura 11-16. De alta velocidad y baja amplitud el tratamiento de la región lumbar. Alternativa Técnica a. Posición del paciente: decúbito lateral con la posterior rotación transversal proceso de arriba. b. Posición del medico: de pie, mirando hacia el frente del paciente. e. Técnica: i. El método 15, el mismo que en la técnica que acabamos de describir, salvo que la pierna superior del paciente se cae de la mesa para una flexión de la cadera completa. Esta etapa es entonces es bloqueada entre las piernas del medico y mantendrán en su totalidad hasta la flexión II. La localización y la orientación son los mismos que en la primera técnica.
  • 171. TERAPIA DE EJERCICIOS Stanley Schiowitz Albert R. DeRuberti s El dolor lumbar es la causa más común de ausentismo laboral en los Estados Unidos. Alrededor del 70% al 80% de los adultos sufren de dolor lumbar en algún momento de sus vidas. Es importante ya que los médicos de atención primaria deben entender la biomecánica estructural la espalda baja ya que regularmente se encuentran los pacientes con dolor de espalda. Un enfoque terapéutico integral incluye ejercicios diseñados para establecer y mantener la integridad estructural músculo esquelética. Un enfoque simple es evaluar la lordosis lumbar, las estructuras que participan en su formación. y los músculos que actúan sinérgica mente para mantenerla. Las tres preguntas a responder son: L. Es la curva lumbar antero posterior aplanado o exageradas Los músculos involucrados en la creación de dolor de espalda suelen ser los erectores de la columna, el glúteo mayor, los isquiotibiales, el ilopsoas y los abdominales. Con la excepción de los abdominales y en ocasiones los extensores de la espalda, estos músculos requieren de estiramiento. Examen de la movilidad regional puede demostrar la restricción causada por la contracción muscular. Pruebas específicas de detección de movimiento, estiramiento y la fuerza debe ser empleada. Los ejercicios descritos en este capítulo se basan en el enfoque anterior. Muchos sirven más de una función. Los músculos abdominales SUPERIOR ABDOMINA L Ejercicios de fortalecimiento 1. Posición del paciente: decúbito supino, las caderas y las rodillas flexionadas, los brazos extendidos. 2. Instrucciones: a. Vuelta a su cabeza, el cuello y espalda superior fuera del suelo. b. Trate de tocar las rodillas con las manos (Fig. 11-17). Figura 11-17. Alto ejercicio de fortalecimiento abdominal. Figura 11-18. Strengthenig Rotary abdominal ejercicio. c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos, Lentamente baje el cuerpo hasta el suelo. d. Relajarse, descansar y repetir. ROTARY ABDOMINAL Ejercicios de fortalecimiento 1. Posición del paciente: decúbito supino, la cadera y rodillas flexionadas y los pies en el suelo, los brazos extendidos. 2. Instrucciones: a. Vuelta a su cabeza, el cuello y espalda superior fuera del suelo. b. Pruebe lo toque la rodilla izquierda sólo con las dos las manos, la creación de un giro del cuerpo (fig. 11-18). c. Mantenga esta posición hasta 5 a 15 segundos. Lentamente baje su cuerpo de nuevo suelo. Figura 11-19. El fortalecimiento abdominal bajo ejercicio, uno Jeg planteadas.
  • 172. Figura 11-20. El fortalecimiento abdominal bajo ejercicio, tanto las piernas elevadas. d. Relajarse y descansar. e. Repita tratando lo toque la rodilla derecha. Ejercicios de fortalecimiento Abdominal Ejercicio 1 1. Posición del paciente: decúbito supino en el suelo, las rodillas talones ligeramente flexionadas, en el piso. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales y mantener la espalda plana contra el piso. b. Levante la pierna izquierda que r fuera de la planta de seis a ocho pulgadas. Mantener las dos rodillas en su posición ligeramente flexionada (fig. 11-19). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje la pierna izquierda, lo de la palabra. e. Relax, descanso, y volver a la turba por el aumento de su derecho de la pierna. Figura 11-2 1. Tramo bajo músculo de la espalda. sentado en la silla. Ejercicio 2 1. Posición del paciente: decúbito supino en el suelo, las dos manos sobre la cabeza y sujetando firmemente una estructura sólida. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales, manteniendo la espalda plana contra el piso. b. Flexione ambas rodillas a 45 grados. Ahora levante ambos pies seis a ocho pulgadas del suelo (Fig. II -20). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Baje lentamente los dos pies en el suelo. e. Relajarse, descansar y repetir. Baja músculos de la espalda EXTENSIÓN Ejercicio 1 1. Posición del paciente: sentado en el borde de la silla, tanto los pies apoyados sobre el piso. Z. Instrucciones: a. Cruze los brazos delante de su pecho. b. Deje que su cuerpo se inclina hacia adelante entre usted y las piernas. Que el peso del cuerpo crear tramo inferior de la espalda (fig. 11 -21). c. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. d. Vuelva lentamente a la posición vertical. Relajarse, descansar y repetir. Precaución:Esto puede crear vértigo e hipotensión. Figura J 1-22. Tramo bajo músculo de la espalda. sentados en el suelo. Ejercicio 2 1. Posición del paciente: sentado en el suelo o la mesa con las piernas extendidas. 2. Instrucciones: a. Inclinarse hacia delante y aprovechar las espinillas con cada mano. b. Tire de su tronco en seguir adelante con flexión por llevar sus manos hacia abajo a su las piernas (fig. 11-22). c. Sienta el estiramiento en la parte inferior de la espalda. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. ROTARY STRETCH Ejercicio 1 1. Posición del paciente: decúbito supino, brazos y piernas extendida. 2. Instrucciones: a. Su rodilla derecha, cruce por encima de su pierna izquierda, y el lugar del botín derecho en el piso, cerca de la rodilla izquierda.
  • 173. b. Agarre usted la rodilla derecha con la mano izquierda y tire lentamente hacia el lado izquierdo. Mantenga los hombros apoyados sobre el piso (Fig.11-23). c. Esto creará un derecho inferior de la espalda de estiramiento. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. d. Lanzamiento de la rodilla derecha, vuelva laxa, y repetir. e. Para remontan rotativo izquierda baja, inversa de la rodilla y las instrucciones de la mano. Figure 11-23 . lower back muscle rotary stretch legs extended. Figura 11-24. Rotar tramo inferior de la espalda y los músculos, las caderas y las rodillas dobladas. Ejercicio 2 1. Posición del paciente: supino, tanto las caderas y las rodillas flexionadas y los pies juntos en el piso. 2. instrucciones: a. Usando el pie izquierdo como un punto de apoyo, pivote ambas rodillas a la izquierda. Permita que el peso de las piernas para crear un remontan giratorio derecho bajo (fig. 11-24). b. Mantenga los hombros sobre el piso. Hacer No utilice la contracción muscular para aumentar la estiramiento. c. Retener en estiramiento relajado máximo de 5 a 15 segundos. Volver al inicio de las rodillas posición. d. Relajarse, descansar y repetir. e. Para el estiramiento rotatorio izquierda, revertir las instrucciones Figure 11-25 . Gluteus maximus active musele stretch. Figure 17 -26 . Gluteus maximus passive muscle stretch. Figure 11-27 . Pelvic tilt Los músculos glúteo mayor ACTIVO STRETCH 1. Posición del paciente: decúbito supino, ambas rodillas flexionadas, pies en el piso. 2. Instrucciones:
  • 174. a. Traiga su rodilla derecha a su pecho, en la medida como sea posible y agarrar con ambas manos. En el mismo tiempo, extender completamente la pierna izquierda (Fig. .11-25). b. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. c. Procedimiento de inversión por traer a su izquierda la rodilla hacia el pecho y extender completamente su la pierna derecha. d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Regresa a la posición inicial. e. Relajarse, descansar y repetir. PASIVA STRETCH 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos a los lados, las rodillas dobladas. los pies en el suelo. 2. Instrucciones: un archivo. Lleve su rodilla derecha hacia el pecho. Cierre ambas manos sobre su rodilla. b. Forma pasiva y lenta. tirar de la rodilla derecha en el pecho (fig. 11 -26). Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posición inicial, repita con la la otra rodilla. d. Repita, flexionando la cadera y las rodillas hasta el pecho al mismo tiempo. Nota: Si usted tiene una disfunción de la rodilla, cierre de ambas manos en la cara posterior del muslo, cerca de la región poplítea. Columna lumbar LUMBAR aplanamiento (GIRE pélvico para DISMINUCIÓN lordosis) 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos sobre la cabeza, ambas rodillas dobladas, los pies en el suelo. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales y los glúteos a la misma cal. b. Aplanar la espalda firmemente contra el suelo. Rollo de la pelvis hacia atrás si es necesario para lograr el pleno aplanamiento (fig. 11-27). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Relax, el óxido, y repetir. Figura 11-28. Flexión lumbar (espalda de gato). CAT BACK-lumbar FLEXIBILlTY 1. Posición del paciente: las manos y rodillas en el suelo, la espalda, completamente extendida y recta. 2. Instrucciones: a. Flexión i. Dejar caer la cabeza hacia abajo entre los brazos, mirando hacia los muslos. ii. Arquee la espalda hacia arriba y tratar de llevar la pelvis hacia la cabeza (Fig.11-28). iii. Trate de lograr el pleno regreso inversión ingenio flexión de la lordosis lumbar. IV. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos, volver a la posición inicial. v. relajarse, descansar, y luego hacer el ejercicio siguiente extensión. b. Extensión i, Traiga su cabeza hacia atrás en la cabeza completa y la extensión del cuello. II. Arquee la espalda hacia el piso de payaso. Trate de llevar las nalgas hacia su cabeza. III. Trate de lograr la plena extensión de la espalda, exagerando la lordosis lumbar (Fig. 11 -2 9). IV. Mantenga esta posición por 5 lo 15 segundos. Regresa a la posición inicial. v. relajarse, descansar, y repetir el ejercicio. Nota:Pruebe lo mantienen los músculos abdominales en una posición plana, ligeramente contraído durante el ejercicio. LUMBAR APLANADO 1. Posición del paciente: de rodillas, las nalgas descansando en los talones. figure 11-29. Lumbar flexibility extension (cat back) . Figura 11. Lumbar aplanar tramo 2. Instrucciones:
  • 175. a. Llevar los dos brazos totalmente extendidos hacia delante. Tocar ambas palmas al piso, con lo que paralelo en el pecho al piso. b. Contraer sus músculos abdominales, mientras que empujando los dos brazos hacia adelante. Esto debería traer su pecho contra sus rodillas (fig. 11-30). e. Mantener el estiramiento máximo de 5 a 15 segundos. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar, repetir final. FULL BODY STRETCH (aplanar Todas las curvas) 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos totalmente extendidos arriba, las piernas totalmente extendidas hacia abajo. 2. Instrucciones: a. Estire sus brazos sobre la cabeza y las piernas Figura 11-13. Estirar el cuerpo. a la baja. Punto de dedos de los pies a la flexión plantar b. Apriete los músculos abdominales y aplanar la columna lumbar. c. Tuck en su barbilla y aplanar su cuello uterino columna vertebral (Fig. 11 - 31). d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. e. Relax, descanso, y volver a la turba. Estiramiento de músculos de la pelvis anterior . Posición del paciente: decúbito prono, las piernas estiradas, los brazos en lados. .. Instrucciones: a. Coloque las dos manos, las palmas de payaso, en el suelo a nivel del hombro. b. Levante la parte superior del cuerpo del suelo mediante la plena extendiendo sus brazos. Mantenga a su superior muslos en el suelo (Fig. 11 ~ 3 2). Figura 11-32. Anterior estirar los músculos pélvicos. c. Permita que su abdomen, la pelvis final a ceder (estiramiento) hacia el suelo. Su peso corporal llevará a cabo el tramo necesario. d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Baja el cuerpo hasta el suelo. e. Relax, descanso, y volver a la turba. Volver extensor de fortalecimiento muscular 1. Posición del paciente: decúbito prono, s fulIy brazo extendido hacia arriba. piernas totalmente extendidas hacia abajo. Dos almohadas son p atada en el abdomen. 2. Instrucciones: a. Levante su brazo izquierdo una D pierna derecha arriba de la piso, completamente extendida (Fig. 11 - 33). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja y repite con la izquierda brazo y la pierna derecha. b. Levante el brazo derecho y pierna derecha de la piso, completamente extendida. (Fig. 11-34). Mantenga la posición durante Figura 11-3 3. Volver fortalecimiento de los músculos extensores, brazo izquierdo y pierna derecha levantada. Figura 1 1 - 3 4. Fortalecimiento de los músculos extensores, brazo derecho y pierna derecha levantada
  • 176. Figura 11-35. Volver fortalecimiento de los músculos extensores, ambos brazos levantados 5 segundos. Baja y repite con la izquierda brazo y la pierna izquierda. c. Levante ambos brazos, completamente extendida, frente a la suelo (fig. 11-35). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja. Ahora levante las dos piernas totalmente extendidas del suelo (fig. 11-36). d. Elevar las cuatro extremidades completamente extendida del suelo al mismo tiempo (fig. 11-37). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja. E. Relax, descanso y repita todo el ejercicio. Estiramiento de flexores de la cadera Psoas-sin ayuda 1. Posición del paciente: supino en el borde de la mesa o cama, de modo que lo mejor lado arcadas puede dejar hacia el r floo (lado derecho). 2. Instrucciones: a. Doble la cadera izquierda y la rodilla hacia el pecho y la sostener con ambas manos. Mantenga a su baja la espalda plana sobre la mesa. b. Caída de la pierna derecha de la mesa hacia la suelo. c. El ayudante sostiene la cadera izquierda y la rodilla en la flexión completa, empujando hacia abajo el payaso en el muslo derecho, la creación de estiramiento (fig. 11-38). d. Mantenga el máximo de dolor menos estiramiento durante 5 a 15 segundos. En ambas piernas volver a la mesa en su totalidad de extensión. e. Rclax, descansar y repetir. Figura 11-36. Músculos extensores de ambas piernas levantadas. Figura 11-37. Volver fortalecimiento de los músculos extensores de tonas las extremidades planteadas. Figure 11-38. Psoas muscle stretch. assisted .
  • 177. Terapia de Ejercicios Figura 11-39. Elongación músculo Psoas, sin asistencia. PSOAS 1. Posición del paciente: en supino sobre una tabla o en la cama, de tal modo que el lado el lado que va a ser alongado, quede colgando hacia el piso (lado derecho). 2. Instrucciones: a. Lleva tu cadera y rodilla izquierda hacia el pecho. Mantener firmemente en esa posición, además de la espalda pegada a la tabla. b. Deja tu pierna derecha fuera de la tabla, hacia el piso. Mantén su peso para crear la elongación. c. Para una elongación adicional, se puede añadir un peso de tres a cinco libras al tobillo (Fig. 11- 39). d. Mantén el máximo de elongación por 5 a 15 segundos. Retornar ambas piernas a la tabla en extensión completa. e. Relajar, descansar y repetir. Elongación Isquiotibiales ELONGACIÓN EN SEDENTE 1. Posición de paciente: sentado con la espalda en flexión y la pierna izquierda en completa extensión. La pierna derecha es llevada, de tal manera que el pie derecho toque parte de la rodilla y el músculo. 2. Instrucciones: a. Colocar ambas manos en la pierna izquierda hasta sentir la elongación (Lado izquierdo). b. Mantener esta posición, luego lleve sus manos hacia el extremo del miembro inferior, para aumentar la elogación hasta obtener un máximo (Fig. 11-40). c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. Retornar hacia la posición inicial. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para realizar una elongación del lado derecho, realizar las instrucciones al reverso. Figura 11-40. Elongación músculo isquiotibiales, en sedente. Figura 11-41. Elongación músculo isquiotibiales, en supino. ELONGACIÓN EN SUPINO 1. Posición del paciente: en supino, caderas y rodillas en flexión, ambos pies pegados hacia el piso. 2. Instrucciones: a. Flexionar la cadera hasta ser elongada hacia el pecho. Luego extender esa pierna completamente hacia el cielo. Llevar sus tobillos hacia su cuerpo, mantener al máximo el dolor de la elongación. b. Llevar ambas manos alrededor y detrás de la rodilla extendida o más alta. Lentamente llevar tus manos hacia su pecho, manteniendo la pierna extendida (Fig. 11- 41). c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. Retornar hacia la posición original. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para alongar la otra pierna, realizar las instrucciones en sentido reverso.
  • 178. 188 Figura 11-42. Elongación músculo isquiotibiales, en bípedo. 11. Tratamiento de la Espina Lumbar ELONGACIÓN EN BÍPEDO 1. Posición del paciente: de pie cerca de una tabla o de otro soporte firme. El soporte debe ser lo suficiente alto para otorgar la elongación. 2. Instrucciones: a. Colocar la cadera sobre el tibillo que va a ser ejercitado sobre el soporte. Mantener la rodilla completamente extendida. b. Con ambas manos sobre su pierna, lentamente llevarlas lejos de la cadera hasta sentir dolor a la elongación máxima con dolor en la espalda del lado elongaco. c. Mantener por 5 a 15 segundos, incrementado el dolor de la elongación hasta la tolerancia. Retornar la pierna al piso. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para alongar la otra pierna, realizar las instrucciones en sentido contrario. Referencias Mitchell FL. Moran, Pruzzo NT, 1979. An Evaluation and Treatmente Manual of Osteophatic Muscle Energy Procedures. Valley Park, Mo: Mitchell. Moran y Pruzzo.
  • 179. 12 Anatomía La pelvis consiste en dos huesos dominantes, que se encuentran en la interlínea por anterior y posteriormente se une al sacro. Este complejo anillo es la forma de la pelvis. Cada hueso dominante consiste en tres huesos, el ilíaco, isquion y pubis, el cual se consolida en la adolescencia formando un solo hueso. En la superficie lateral del hueso se encuentra el acetábulo, el cual articula con la cabeza del fémur, para crear la articulación de cadera. El sacro es un hueso largo, tiene la forma de un triangulo invertido, que es formado por la fusión de cinco vértebras sacrales. Esta inserto entre dos huesos prominentes, por arriba, el aspecto posterior de la cavidad pélvica. El aspecto alto del sacro –base del triángulo- articula con la quinta lumbar, creando, con L5 el disco intervertebral, la articulación lumbosacral. El peso del cuerpo superior es transmitido a través del sacro, la pelvis y el acetábulo, hacia los fémures, luego baja por los pie, hasta la superficie de soporte. La posición alta del sacro, permite en un plano oblicuo, correr desde una dirección baja hacia una anteroposterior. Su superficie anterior es Cóncava. Su superficie posterior es convexa y contiene tubérculos espinosos palpables. El sacro contiene el canal sacral, donde se ubica la cauda equina y cuatro foráminas sacrales; esta aperturas proveen un pasaje para las ramas dorsales y ventrales del primer de los cuatros nervios espinales sacrales. Bilateralmente, el sacro es una superficie auricular que articula con huesos dominantes de la pelvis, de las articulaciones sacroiliacas. La articulación sacroilíaca tiene forma de riñón y es convexa ventralmente. La articulación sacral e ilíaca parecen marcar en una forma creciente, convexa-cóncava, pero esto no es verídico, para las articulaciones de gran relación horizontal, de secciones de varios niveles de la articulación sacroilíaca, que muestra la relación cóncava-convexa que existe solo en las porciones media y superiores. En la porción baja, la relación es descrita de forma variada, como flatenada, planar o en reversa, de la relación cóncava-convexa (Fig. 12-1), anatómicamente difiere en sus descripciones de la articulación sacroilíaca. Ocasionalmente, la articulación sacroilíaca derecha e izquierda, no se reflejan cada una en el mismo cuerpo. Esto es generalmente agradecido, ya que la mediarticulación posee la mayor relación cóncava-convexa, promocionando la estabilidad articular y los movimientos de flexo – extensión. Evaluación de la Pelvis y el Sacro Anatomía Funcional y Biomecánica Stanley Shiowitz
  • 180. Figura 12-1. Articulación sacroilíaca, configuración vista a diferentes niveles sacrales. Esto es usualmente encontrado al nivel de la segunda vértebra sacra. Las múltiples formas y contornos encontrados en cualquier articulación sacroilíaca, permite las variedades de movimientos en estas articulaciones. La articulación es mantenida juntas por estos ligamentos. No hay músculos directos que vayan del sacro al ilíaco. Movimientos Pélvicos Los movimientos de la pelvis, como una simple unión de movimientos gruesos son iniciados por movimientos de otros segmentos del cuerpo. La rotación, inclinación, contranutación y nutación son todos realizados desde la cadera o del tronco. 12. EVALUACION DE LA PELVIS Y SACRO Figura 12-2. Un incremento en el ángulo lumbosacro crea un mayor vector de fuerza anterior, el cual aumenta la fuerza lumbosacral. Además, hay patrones de movimientos entre el sacro y el iliaco, y patrones de movimiento a la altura de la articulación púbica. Una revisión de algunas actividades de la vida diaria, demostrará sus efectos en las estructuras pélvicas. En la posición bípeda, el peso del cuerpo es transmitido a través de las cuatro vértebras lumbares hacia el sacro, donde el vector de fuerza se divide en dos. Un vector de fuerza viaja dentro del sacro hacia sus articulaciones, las otras rotan dentro del sacro anterior. El gran ángulo lumbosacro, el mayor es el vector de fuerza anterior, que en cada punto aumenta la fuerza lumbosacra. (Fig. 12-2). Durante la marcha, el iliaco del lado del stance es elevado, mientras que el iliaco de la
  • 181. pierna en swing está ligeramente inclinado hacia abajo y rotado hacia la pierna que está en stance. Esto crea una silla púbica en ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA una torsión (Fig. 12-3, top). La pierna en stance, desde el apoyo del talón hasta el despegue del ortejo mayor, es asociado con el estado de close-packed en la articulación de cadera, causando una rotación anterior del iliaco (Fig. 12-3, botón). El peso del cuerpo se va hacia la pierna en stance, creando un stress lateral de flexión del sacro. La carga de peso sobre una pierna, produce una unilateral stress en la articulación sacroilíaca, aludiendo a la creación del axis oblicuo (Mitchell, 1965). Esto permite el movimiento de torsión en el sacro. Los movimientos respiratorios crean en el sacro un movimiento de flexión-extensión (Sutherland, 1936). La flexión y extensión del sacro crea una presión sobre el iliaco que es transmitida a la articulación púbica. Los tres tipos principales movimientos que ocurren en la pelvis son los movimientos del sacro y del iliaco, los movimientos del iliaco sobre el sacro y los movimientos púbicos. Cada uno es descrito a continuación. LOS MOVIMIENTOS DEL SACRO SOBRE EL ILIACO Los movimientos del sacro en el iliaco y los axis en Y los axes donde estas ocurren, son las siguientes: 1. La flexión sacral y su extensión son causados por los movimientos respiratorios y ocurre en la transversa superior del axis, al igual que la respiración axial, que está localizada a nivel de los procesos del segundo segmento sacral. 2. La flexión y extensión sacral son transmitidas como vectores de fuerza a través de la espina lumbar hasta la transversa medial del axis, localizada a nivel del cuerpo del segundo sacro. 3. La rotación del sacro ocurre sobre la vertical del axis. 4. La flexión lateral del sacro ocurre en el axis anteroposterior. 5. Los movimientos torsionales del sacro ocurren sobre un axis oblicuo derecho o izquierdo, localizada desde el final de la superficie
  • 182. articular de un lado hacia el fina de la l inferior de la superficie articular del otro lado. Los axis del movimiento sacral en el iliaco son mostrados en la Fig. 12-4. Los movimientos combinados de rotación y bending lateral del sacro es variable, dependiendo de Alguna manera, en como esos movimientos son iniciados. De acuerdo con Kappler, la rotación sacral es inducida por la rotación de la espina lumbar, que ocurre en la misma dirección, pero la flexión lateral del sacro ocurre en el lado opuesto. Cuando la flexión lateral del sacro es inducido por la flexión de la espina lumbar, la rotación sacral puede ocurrir al mismo lado. MOVIMIENTOS ILIACOS EN EL SACRO Los movimientos del iliaco sobre el sacro y el axis en donde estos movimientos ocurren, como se describe a continuación. 1. La rotación anteroposterior del iliaco en el sacro ocurre en la transversa inferior del axis, 12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO Figura 12-4. el axis de movoimiento del sacro en el iliaco. 1, axis vertical; 2, axis oblicuo derecho; 3, axis del sacroiliaco; 4, respiración del axis; 5, axis iliosacral; 6, axis oblicuo izquierdo;7, axis anteroposterior. Localizada en el polo inferior de la articulación sacral baja (Fig. 12-5). 2. Movimientos translatorios del iliaco sobre el sacro ocurren en la dirección superoinferior (Fig. 12-6). 3. Movimientos translatorios del iliaco sobre el sacro ocurren en la dirección anteroposterior (Fig. 12-9). MOVIMIENTOS PUBICOS
  • 183. Los movimientos púbicos, mostrados en la figura 12-8, son los siguientes: 1. Movimiento de caliper (flexión/extensión del sacro). 2. Movimiento translatorio (swing/tilt de la pierna swing). 3. Movimientos translatorios superoinferior (peso en un asola pierna). ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA Figura 12-5. Rotación anteroposterior de la protuberancia del sacro. La dirección es llama como movimiento de lado izquierdo, en esta ilustración.
  • 184. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO Figura 12-6. Movimiento translatorio superoinferior de la protuberancia del sacro. La dirección es llamada como movimiento de lado izquierdo.
  • 185. ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA Figura 12-7. Movimiento translatorio anteroposterior de la protuberancia del sacro. El lado izquierdo es el que está ilustrado.
  • 186. LA PELVIS DURANTE EL EMBARAZO Durante la instancia vaginal, el sacro entra a un proceso llamado nutación (nodding) que facilita la gestación. En la nutación, el sacro se flexa en su transversa axial media. Esta disminución del diámetro anteroposterior que la pelvis da. Al mismo tiempo, el iliaco se aproxima, anillándose el diámetro transverso de la pelvis, y la tuberosidad isquiática se separa, llevando la pelvis hacia fuera (Fig. 12-9). La posición del paciente y el estrés que se ve envuelto, cuando la laxitud llega a los ligamentos, puede crear disfunción de la sacroilíaca. Estas disfunciones forzadas y colocadas en una mal posición, como la rigidez ligamentosa que regresa después del parto. La disfunción puede ser prevenida tomando o manteniendo la pierna en rotación interna, cada una, mejor dicho retirando la posición de litotomía y colocada en la superpie de la mesa. 12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO DISFUNCIONES SOMÁTICAS DE LA PELVIS Las disfunciones somáticas de la pelvis, son los siguientes tipos: 1. Disfunción primaria púbica son disfunciones superior/inferior o abducción/adducción. 2. Disfunciones motoras son causadas por el movimiento del sacro sobre el iliaco o torsiones oblicuas de las disfunciones sacrales. Figura 12-8. movimientos pélvicos (A) movimientos caliper, (B) movimientos torsionales y (C) movimiento translatorio superoinferior.
  • 187. 3. Disfunción creada por el movimiento del iliaco sobre el sacro, que usualmente envuelve la rotación antero posterior del iliaco o superoinferior de la silla iliaca. Estas disfunciones pueden ser dificultosas de diagnosticar individualmente, siendo muchos de los encontrados diagnósticos como funciones motoras sobre lapadas. El tratamiento específico de la disfunción es más efectivo. Sin embargo, por la firmeza de los ligamentos de esta articulación, un tratamiento no específico puede ser igualmente efectivo. EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS Dennos J. Dolling Paciente en bípedo 1. Posición del paciente: de pie, pie sobre el suelo, con ellos separados en paralelo y en seis de ochos apartados. 2. Posición del terapeuta: presionado cerca del paciente con sus ojos aproximadamente al nivel de las crestas iliacas y en las espinas posterosuperiores (PSIS). Figura 12-9. Relación sacral durante la gestación vaginal. (A) Contrautación y (B) Nutación.
  • 188. EXAMINACIÓN ESTÁTICA (Fig. 12-10) 1. Técnica: a. cresta iliaca: la ubicación del terapeuta (sus manos) en la cresta iliaca del paciente y evalúa las simetrías de las dos. b. Espina iliaca posterosuperior: una línea que marque la PSIS es usualmente visible en la piel. Figura 12-10. Relación entre las estructuras de la pelvis en una examinación estática, paciente en bípedo. Indicando la localización en la profundidad de la fascia. Los terapeutas se ubican en esta localización, tumbando con sus manos en la profundidad de la PSIS y comparándolas. c. Huecos Glúteos: los terapeutas las observan directamente, delineándola con la línea baja, siguiendo el borde de la línea glútea mayor y comparándolas. Una variación en la altura puede indicar la influencia de patrones habituales, desbalances posturales, diferencia de longitudes de las piernas, disfunciones neurológicas u otras alteraciones. 2. Otros encontrados: los terapeutas pueden también examinar las asimetrías de los huecos poplíteos, los trocánteres mayores de los fémures, maleolo medial y la longitud medial de los arcos de los pies. 12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO PRUEBAS MOTORAS (Prueba de flexión en bípedo). 1. Técnica: a. Los terapeutas ubican sus pulpejos en el aspecto inferior de la PSIS. b. El paciente se dirige hacia abajo con los brazos colgando hacia el suelo, sin doblar las rodillas. c. Mientras el paciente se flexiona, el terapeuta observa el movimiento de las PSIS y como el iliaco se mueve sobre el sacro. d. La flexión de la espinas conlleva a una base del sacro anteriormente y su movimiento, introduciendo a la articulación sacroilíaca. Una certera puede ocurrir antes del movimiento del sacro que lleva al iliaco hacia una rotación anterior, con que causa la PSIS hacia superior. e. La restricción de un lado causa la articulación para bloquearla prematuramente de un lado, causando la elevación del PSIS contralateral. Esto se considera como una prueba positiva. f. Una prueba positiva indica una disfunción de articulación sacroilíaca del lado ipsilateral. 2. Variaciones: a. La PSIS puede inicialmente estar a diferentes alturas. La asimetría puede indicar una disfunción somática, pero no necesariamente indica dicha disfunción. b. La colocación de las manos en las PSIS y sobre la ropa, puede llevar a un erróneo diagnóstico, aunque Figura 12-11. Examinación estática. Prueba de flexión en bípedo.
  • 189. EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS Figura 12-12. Examinación estática, prueba de flexión en sedente. Ambas PSIS están al mismo nivel, puede facilitar el diagnóstico. c. Por lo tanto la prueba debe realizarse lo mas ligero posible. Paciente en sedente – Prueba de flexión en sedente 1. Posición del paciente: sentado en un asilla sin respaldo, con ambos pies paralelos al piso, los brazos en posición relajada. 2. Posición terapeuta: sentado detrás del paciente con las manos ubicadas en la PSIS a nivel de las crestas iliacas. PRUEBA DE MOVIMIENTO (Prueba flexión en sedente) 1. Técnica: a. El terapeuta se ubica con sus pulpejos en el aspecto inferior de las PSIS. b. El paciente se dirige hacia abajo desde la silla y alcanzando el piso (Fig. 12-12). c. Mientras el paciente se dirige hacia abajo, el terapeuta observa el movimiento del sacro sobre el iliaco. d. En la posición de sedente, la protuberancia esta inicialmente posicionada en la via de la tuberosidad isquiática. La porción de la sacroilíaca de la articulación se viene al iliaco, donde rota anteriormente con el sacro en flexión, elevando las PSIS bilateralmente. e. La restricción de un solo lado causa que la articulación sacroiliaca se bloquee prematuramente. El iliaco y al PSIS comienzan y continúan a través de una excusrión Cercana y probable de falla que en el lado contralateral. Esto es considerado como una prueba positiva. f. Una prueba positiva indica que una disfunción sacroilíaca del lado ipsilateral. 2. Variaciones: una inmóvil PSIS se puede relatar como un factor de debilidad, restricción cerrada, torsión del dorso u otras influencias. Paciente en Supino 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: varía de acuerdo a la región examinada. a. El tubérculo del pubis están localizadas por el aspecto superior anterior del pubis (Fig. 12-13). La sínfisis púbica está localizada medialmente. b. El paciente es más confortable, si él conoce antes de la examinación. c. El terapeuta se ubica con las palmas de una mano en el abdomen bajo del paciente. d. El terapeuta gentilmente se desliza con sus manos hasta llegar a la localización del pubis. e. La posición del tubérculo está localizada por Figura 12-13. Localización tubérculos del pubis.
  • 190. Evaluación de Pelvis y Sacro La figura 12-14. Relación de espinas iliaca superiores anteriores a otras estructuras pélvicas. La colocación de las almohadillas de los índices es de forma suave en el aspecto cefálico. f) El médico trae sus ojos directamente sobre la región púbica y evalúa la posición de sus índices el uno con relación al otro. g) La asimetría de la posición indica una disfunción púbica. El diagnóstico es llamado según el lado en cual · la prueba de flexión permanente es positiva, y según la posición relativa del tubérculo púbico implicado. 2) Espinas iliaca superiores anteriores (ASIS) a) El ASIS es una protuberancia huesuda en la parte anterior del ilio (Figura 12- 14).
  • 191. b) El médico coloca las almohadillas de sus pulgares bajo el ASIS bilateralmente. c) Con sus ojos directamente sobre la región pélvica, el médico evalúa la posición de la pelvis. (superior/inferior, ventral, dorsal) de uno en relación al otro. d) La asimetría de la posición puede indicar la disfunción iliaca. El diagnóstico es llamado según el lado en el cual la prueba de flexión permanente es positiva. 3) Maleolo medial a) El médico está parado al pie de la mesa y coloca sus pulgares bajo la repisa distal del maleolo medial (figura 12-15). b) El médico evalúa las posiciones relativas del maleolo (caudal/cefalico). c) El lado de la disfunción es determinado por el lado de la prueba de flexión permanente positiva. PRUEBAS DE MOVIMIENTO 1) Movimiento de eminencias (iliaca) a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla}, mirando hacia la cabeza del paciente. b) El médico coloca su tenar y eminencias hipotenar contra el ASIS. c) Un movimiento suave pero firme que se mece contra el ASIS es dirigido a lo largo de aviones que son aproximadamente {bruscamente} sagitales (figura 12-16). Cada ASIS debería ser examinado alternativamente. d) El médico permite que ilia retroceda anteriormente contra la presión suave. e) La facilidad del movimiento en direcciones anteriores y posteriores es notada cuando las eminencias son mecidos.
  • 192. La figura 12-15. Maleolo medial. La figura 12-16. Movimiento de las espinas. La figura 12-17. Flexión de cadera con rotación externa y extensión de la cadera y rodilla. La figura 12-18. Flexión de cadera con rotación interna y extensión de la cadera y rodilla . f) El diagnóstico es hecho notando la resistencia para hacer señas. Disfunción de Iliosacral: alargamiento de pierna o mantequilla a) El médico está de pie en el pie de la mesa{tabla}. b) El paciente dobla sus rodillas y coloca sus pies en la mesa{tabla}. c) El paciente eleva sus nalgas de la mesa{tabla}, luego los baja en la mesa{tabla}. d) El médico amplía las piernas del paciente a su longitud llena{plena} y nota la posición relativa de maleolo medial. e) El médico entonces: f) Totalmente dobla una de caderas del paciente y rodillas. ii. Por fuera hace girar y secuestra la cadera (Fig 12-17). iii. Firmemente amplía la pierna del paciente. iv. Compara el cambio de la posición de maleolo medial ipsilateral con relación a maleolo medial contralateral.
  • 193. v) Totalmente dobla la cadera ipsilateral y rodilla. vi. Internamente gira y aduce la cadera (Fig 12-18). vii. Firmemente amplía la pierna del paciente. viii. Compara el cambio de la posición del maleolo ipsilateral medial el uno con relación al otro. ix. Repite el procedimiento para la otra pierna. f) El médico nota la excursión total de cada maleolo medial durante el procedimiento. g) Una amplitud más pequeña de la excursión maleolar en un lado indica la disfunción de la unión iliosacral en aquel lado. Nota: el médico debería doblar ambos lados igualmente. La desigualdad de pruebas de movimiento puede producir resultados erróneos. i) ¡La acción de flexión, junto con interno! rotación externa, cambia la orientación del ilion con relación al sacro si no hay ninguna restricción. La extensión mantiene este cambio de la relación. Si la unión iIiosacral es restringida, la flexión de cadera induce la rotación posterior del ilion, que causa el movimiento posterior de la base sacral. Poco o ningún cambio ocurre en la unión, como indicado por la pequeña excursión total de maleolos mediales. Paciente Prono 1) Posición paciente: prono 2) Posición de médico: varía según la región examinada. EXAMEN ESTÁTICO 1) Espinas iliacas superiores posteriores a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b) El médico coloca sus pulgares en la cuesta inferior de cada PSIS y, viéndolos directamente desde encima, nota su orientación relativa (superior/ inferior, ventral/dorsal). c) La disfunción es llamada según el lado en el cual la prueba de flexión permanente es positiva. 2) Sulco sacral a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b) El médico coloca sus pulgares en cada PSIS. c) El médico engancha sus pulgares mediamente a lo largo del PSIS y en el sulcus sacral (Fig 12-19). d) El médico evalúa la profundidad relativa del sulcus por medios de tovo: 12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS y SACRAL La figura 12-19. Posición para evaluar sulco sacral.
  • 194. La figura 12-20. Posición para evaluar ángulos laterales inferiores. i) Para palpar la profundidad de cada sulcus en posición de pulgar. ii. Bajando sus ojos al nivel del sulcus para evaluación visual de profundidad. 3) Ángulos laterales inferiores a) Los ángulos laterales inferiores son protuberancias huesudas localizadas lateral al hiato sacral. Ellos perfilan el aspecto lateral inferior del sacro. b) El médico puede localizar los ángulos laterales inferiores para palpar abajo la longitud de la cresta sacral al hiato y luego movimiento de sus pulgares lateralmente a los ángulos laterales inferiores (Fig 12-20). c) La posición de los ángulos laterales inferiores puede ser evaluada en dos orientaciones: d) Posterior/anterior (a) El médico coloca sus pulgares en la superficie del sacro en los ángulos laterales inferiores. EXAMEN Y PRUEBAS DE MOVIMIENTO Figura 12-21. Evaluación del maleolo medial, paciente prono.
  • 195. La figura 12-22. Test Movimiento Sacral, paciente prono. (b) Él baja sus ojos al nivel del sacro. (c) Las posiciones relativas de ángulos laterales inferiores son descritas como anteriores o posteriores. ii. Superior/inferior (a) El médico coloca sus pulgares a lo largo de los bordes inferiores de los ángulos laterales inferiores. (b) Él ve el sacro desde encima. (c) Las posiciones son descritas como superiores o inferiores. Nota:A causa de estructura sacral y los tipos de movimiento disponible, el objeto expuesto de ángulos lateral inferior que se aparea en estas posiciones: posterior e inferior, y anterior y superior. Maleolo medial a) El médico coloca sus pulgares en la parte oculta del maleolo medial y evalúa su posición relativa (figura 12-21). b) La asimetría del maleolo es llamada según el lado en vThich la prueba de flexión permanente es positiva.
  • 196. PRUEBAS de movimiento:. Movilidad sacral a) El médico está de pie en el lado de la mesa y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b) El médico coloca sus palmas en los ángulos laterales inferiores del paciente y las yemas del dedo en el sulci sacral (figura 12-22). 203 c) El médico dirige una fuerza cefálica de los ángulos laterales inferiores en la unión sacroiliaca en el mismo lado. La fuerza no debería ser dirigida oblicuamente cuando este puede dar conclusiones erróneas. d) Una prueba positiva que indica la disfunción consiste en una disminución en la unión se aprovechan de un o ambos lados y restricción del movimiento sacral. 2) Prueba de primavera a) El médico está de pie en el lado de la mesa que se vuelve a través del cuerpo del paciente. b) El médico coloca sus manos transversalmente a través de la espina lumbar del paciente. c) La presión suave es ejercida hacia abajo por la espina lumbar (Fig 12-23). La figura 12-23. Prueba de primavera, paciente prono . d) Una prueba positiva consiste en una resistencia parecida a un acero a la fuerza ejercida. En una respuesta normal un poco de juego es transmitido por la espina. 3) Movilidad sacral, movimiento respiratorio a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} que se vuelve a través de la mesa{tabla}. b) La mano cefálica del médico es colocada sobre el sacro con las eminencia thenar e hypothenar en la base sacral y las yemas del dedo en el ápice. La otra mano es colocada sobre la primera mano. El médico debería estar de pie cómodamente con codos doblados (Fig 12-24). c) El paciente respira hondo. La base sacral se mueve posteriormente en respuesta a la inspiración. d) El médico supervisa el movimiento sacral durante la espiración, con la atención al movimiento asimétrico. La figura 12-24. ¡Prueba para sacro! movilidad durante respiración.
  • 197. DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICA ILIOSACRAL Michael J. DiGiovanna La disfunción somática en la unión sacroiliaca puede ocurrir por uno de dos mecanismos generales. Una fuerza puede ser ejercida en la unión sacroiliaca cefalica por un extremo inferior, en cuyo caso la disfunción es llamada iliosacral. La fuerza disfuncional también puede ser ejercida en la unión sacroiliaca caudal por la espina, en cuyo caso la disfunción es llamada sacroiliaca. Las disfunciones consideradas en esta sección están relacionadas con el mecanismo i1iosacral de la herida y por lo tanto son disfunciones de hacer circular de ilio el sacro, por lo cual el sacro se hace un punto fijo. Las disfunciones somáticos primarias iliosacrales se clasifican de acuerdo a un sistema en cuyas disfunción esta definida como libertad de movimiento otro problema que debe ser buscado en el tiempo de la evaluación para disfunción somático iliosacral es el síndrome de pierna corto. Aunque corto. ~ síndrome puede ser de congénito, traumático-:: '" origen postvigente y así no som2 verdadero:: disfunción, esto puede causar una amplia variedad de iliosc:eral y disfunciones somáticas sacroiliaca. C.Las pruebas diagnósticas usadas durante la examinación física son similares a aquellos usados para iliosacral G; el agnosis, y puede ser empleado aquí. Estos fueron descritos en la sección anterior. DIAGNOSTICO DE DISFUNCIÓN SOMATICA SACRAL: Algunas disfunciones somáticas iliosacral son debido a '; heridas o condiciones crónicas. El fenómeno esquilar, expresamente superior, estaba de vez en cuando relacionado con caídas en cual individual en un tuberosidad isquiatica o pierna. el ardly fuerza dirigida es suficiente para inducir una disfunción somática iliosacral. Determinación de Disfunción Somática Iliosacral Él primero interviene la evaluación de disfunción iliosacral somática debe determinar si tal disfunción está presente. La prueba solía determinar el diagnostico de la disfunción somática iliosacral es la prueba de flexión. Esta prueba era el oído perfilado en este capítulo (ver Examen y Movimiento). De ser aspecto positivo, esto debería determinar no sólo: Presencia de la disfunción somática iliosacral, pero el lado de la disfunción. Muchas de las pruebas describen en esta sección pueden conducir a uno de dos agnosias; una prueba de flexión permanente positiva va a referirse el lado de la disfunción. Las crestas iliacas son de la altura diferente, síndrome de pierna corto debería ser considerado, no la prueba de flexión permanente es positiva. Si iliaco superior anterior y posterior (ASIS, PSIS) son más inferiores en el mismo Como la cresta iliaca inferior, un aún más fuerte. Del síndrome de pierna corto debería existir el iliaco puede ser notado en casos de inmovilidad del isquion. Pierna corta puede levantarse no sólo de diferencias - entre los fémures y tibias, sino también odilla, tobillo, y problemas de pie. Aparente las diferencias en la longitud de pierna también puede ser debido a musculatura acortada. El balance, entonces es en curso de estiramiento y relajación de los músculos probablemente para tener un impacto en esta prueba debería ser empleado. Además, el iliaco puede dar longitud de pierna aparente difusos. Estas observaciones subrayan el inicio de corregir todas las
  • 198. disfunciones musculoesqueleticas somáticas y desequilibrios antes diag. Síndrome de pierna corta. Más definitivo el diagnostico puede ser hecho con la radiografía de postural permanente. El tratamiento del síndrome de pierna corto puede ser necesario para prevenir la repetición adicional de ilion existente disfunciones somáticas sacrales o sacroiliacas. Criterios para Diagnosticar Disfunciones Somáticas Iliosacral 1) Rotación iliaco anterior a) PSIS: más alto en lado complicado. b) ASIS: más abajo en lado complicado. c) Sulcus sacral: parece mas alto en el lado ipsilateral. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e. La pierna puede parecer más larga en el lado ipsilateral. Ángulos laterales inferiores sacrales 2) Rotación ilial posterior a) PSIS: más abajo en lado complicado. b) ASIS: más alto en lado complicado. c) Sulcus sacral: parece más profundo en el lado ipsilateral. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer más corta todo el lado ipsilateral. f. Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 3) Innominate superiores esquilan a) PSIS: más alto en lado complicado. b) ASIS: más alto en lado complicado. c) Sulci sacral: profundidad aproximadamente igual. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer más corta en el lado ipsilateral. f. Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 4) Innominate inferiores esquilan a) PSIS: baje todo el lado complicado. b) ASIS: más abajo en lado complicado. c) Sulci sacral: profundidad aproximadamente igual. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer más larga en el lado ipsilateral. f) Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 206 DIAGNÓS TICO DE DISFUNCI ÓN SOMÁTIC O SACROILI CA de Michael. DiGiovanna Varios métodos de diagnosticar disfunción somática sacroiliaca pueden ser clasificados según los movimientos fisiológicos de la articulación sacroiliaca. Estos movimientos son el fo11m' 'ing: 1) Flexión: la base sacral se mueve anteriormente (Higo 12-25A). 2) Extensión: la base sacral se mueve posteriormente (Higo 12-25C). La flexión y la extensión ocurren sobre un perpendicular de eje al avión sagital. 3) Rotación: el sacro gira alrededor de un perpendicular de eje vertical al plano horizontal (el Higo 12-26). 4) Flexión lateral: el sacro gira alrededor de un perpendicular de eje anteroposterior al avión de guirnalda (el Higo 12-27). La disfunción somática puede ocurrir en alguien o una combinación de estos movimientos. 5) Movimiento de Torsional alrededor de hachas diagonales, expiden o hacia atrás. Por definición, un eje diagonal izquierdo corre a partir del final superior de la articulación izquierda al final inferior de la articulación derecha. Un eje diagonal derecho corre a partir del final superior de la articulación derecha al final inferior de la articulación izquierda (el Higo 12-28). El sacro puede girar avanzado en el eje izquierdo (dejado en la torsión izquierda) o hacia atrás (directamente en la torsión izquierda). Esto puede girar avanzado en el eje derecho (directamente en la torsión derecha) o hacia atrás (dejado en la torsión derecha) (figura 12-29). La figura 12-25. Flexión y extensión del sacro. (A) Flexión. (8) neutro, (C) extensión.
  • 199. Figura 12-26. Rotación del sacro. Figura 12-27. Flexión lateral de sacro.
  • 200. Prueba Diagnóstica para Disfunciones Somáticas Sacroiliaca 1) Prueba de flexión asentada a) Interpretación: la espina iliac superior posterior (PSIS) en el lado de la disfunción se eleva más alto que el PSIS en el lado contralateral. Esta prueba diferencia sacroiliac de disfunciones iliosacral. 2) Palpación de sulcus sacral b) Interpretación: el pulgar que deprime adelante en sulcus sacral indica el lado de sulcus sacral profundo. 3) Palpación de ángulos laterales inferiores (ILAs) a) Interpretación: el lado en el cual el pulgar del médico es más posterior, según palpación y observación visual, es el ángulo lateral inferior posterior. ILA más inferior puede ser determinado en la manera similar. A causa de la biomecanica sacral, el ángulo lateral inferior más posterior también será el más inferior. 4) Prueba de primavera lumbar: la Primavera es definida cuando cualquier cantidad de da en la dirección avanzada, o como las vértebras lumbares que se mueven en la extensión. Un resultado de prueba positivo no es definido como ninguna primavera en el yo espina lumbar en el ajuste de una torsión sacral atrasada. Las conclusiones en las susodichas pruebas son escritas en la orden en la cual las pruebas fueron realizadas. Tipos de Disfunciones 1) Expida torsiones sacrales (ver el Higo 12-29A y D) a) Dejado en torsión sacral izquierda b. Directamente en torsión sacral derecha 2) Las torsiones hacia atrás sacrales (ver el Higo 12- 29B y C) a) Dejado en torsión sacral derecha b. Directamente en torsión sacral izquierda 3) Flexiones sacrales unilaterales a) Flexión sacral unilateral izquierda b. Flexión sacral unilateral derecha 4) Disfunción de flexión sacral bilateral 5) Disfunción de extensión sacral bilateral Para diagnosticar una disfunción somática sacral a esta lista, el médico debe adherirse a un detalle Juego de criterios. Estos criterios serán descritos bajo términos de naturaleza anatómica de la función que conduce al descubrimiento diagnóstico. TORSIÓN SACRAL Las torsiones sacrales ocurren alrededor de un eje oblicuo ~ el Higo 12-29). En nombramiento de una torsión sacral, del ilion de rotación del lado de bajo sacral;. Se somete al movimiento es designado primero, el eje alrededor cual el movimiento torsional ocurre. La dirección de rotación en torsiones de eje sea avanzado o atrasado. Torsion sacral avanzado: es izquierdo en izquierdo o un derecho en tesion sacral derecho. Éstos son considerados torsiones avanzadas aquel un lado de la base sacral mueve. En anterior una torsión sacral atrasada, un lado del sacro. Movimientos bajos posteriormente, produciendo izquierdo o un derecho en la torsión sacral izquierda. En torción sacral , la dirección de rotación causará un rotación de lado que se dobla en la misma dirección /rotación. Expida Torsiones Sacrales En torsiones sacrales avanzadas, los lados de de sulcus sacral y los ángulos laterales inferiores/posteriores son de enfrente y la prueba de primavera lumbar es negativa. el sacro avanza (anteriormente), en ningúna de las vértebras lumbares ocurre; de ahí el negativo de la prueba lumbar. 1) Dejado en torsión sacral izquierda Profundamente sulcus: derecho. PSIS; hasta. ILA inferior/posterior: izquierdo. Prueba de flexión asentada: derecho positivo. Restricción sacral: derecho. Movilidad sacral: la base derecha anterior y a ~ se marchó. 2) Directamente en torsión sacral derecha Profundamente sulcus: izquierdo. PSIS: hasta. Ángulo lateral inferior inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión asentada: positivo dejado. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda anterior y a la derecha. SACROILIAC DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO La figura 12-29. Torsión sacral. (A) rotación Izquierda de sacro en eje oblicuo izquierdo, (B) rotación Derecha de sacro en eje oblicuo izquierdo, (C) rotación Izquierda de sacro en eje oblicuo derecho, y rotación Derecha (D) de sacro en eje oblicuo derecho.
  • 201. ILA inferior/posterior: izquierdo. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda posterior y a la izquierda. 2) Directamente en torsión sacral izquierda PSIS: hasta. Profundamente sulcus: izquierdo. ILA inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión asentada:
  • 202. derecho positivo. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base derecha posterior y a la derecha. Torsiones Hacia atrás Sacrales El =n torsiones hacia atrás sacrales los lados de sulcus sacral profundo y los ángulos:ateral inferiores inferiores/posteriores son de enfrente y la primavera lumbar:8St es positivo. ¿Hay poca o ninguna primavera en la espina lumbar, debido al cierre que tiene oc:: urred con la base sacral que se mueve hacia atrás y '? ngaging verbras lumbares. ~. Dejado en torsión sacral derecha PSIS: hasta. Profundamente sulcus: derecho. FLEXIONES SACRALES UNILATERALES En una flexión sacral unilateral el sacro gira alrededor de un eje mediosagitall, con la flexión de lado que ocurre en dirección contraria. El lado de sulcus sacral profundo es generalmente el mismo lado que el ángulo lateral inferior inferior/posterior. La prueba de primavera lumbar es negativa (movimiento bueno) (el Higo 12-30). 1) Flexión sacral unilateral izquierda Profundamente sulcus: izquierdo. ILA inferior/posterior: izquierdo. Prueba de flexión asentada: positivo dejado. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda anterior. 2) Flexión sacral unilateral derecha Profundamente sulcus: derecho. ILA inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión asentada: derecho positivo. Restricción sacral: derecho. Movilidad sacral: base derecha anterior. DISFUNCIONES SACRALES BILATERALES En disfunciones sacrales bilaterales, la disfunción ocurre en uno de los movimientos normales del sacro, flexión o extensión. No hay ninguna diferencia en la profundidad de sulcus sacral o en el nivel de los ángulos laterales inferiores. La amplitud de movimiento es disminuida en la dirección enfrente de la disfunción (Higos 12-31, 12-32). 1) Disfunción de flexión sacral bilateral El movimiento sacral es disminuido bilateralmente en pruebas de molion. El sacro dobla, pero es restringido en la extensión. La prueba de primavera lumbar es normal, ya que la flexión (movimiento anterior) del sacro no cierra con llave las vértebras lumbares. La flexión asentada es simétricamente positiva. 2) Disfunción de extensión sacral bilateral El movimiento sacral es disminuido bilateralmente en pruebas de movimiento. La prueba de primavera lumbar es positiva, ya que la extensión (movimiento atrasado) del sacro cierra con llave realmente las vértebras lumbares. DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO PÚBICO La figura 12-31. Disfunción de flexión sacral bilateral. La figura 12-32. Disfunción de extensión sacral bilateral.
  • 203. DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO PUBICA _ Michael J. DiGiovanna Las disfunciones somáticas que ocurren en la sínfisis púbica puede ser disfunción púbico primario , J.S o secundario a disfunciones iliacas. Aunque es por lo general un indicador pobre de la disfunción .2 sínfisis púbicas son un área donde el dolor es un indicador confiable. Los pacientes con primario o un :: ondary disfunciones púbicas presentarán con Dolor de ingle. Otros no musculoesqueleticos: el origen del dolor como infecciones de extensiones urinarias y hernias inguinales deben ser excluidos. Cuatro disfunciones son posibles en sínfisis púbica: los pubis superiores, pubis inferiores, secuestraron pubis, y pubis aducto. Las dos últimas disfunciones también son conocidas como una disfunción púbica abierta y una disfunción púbica cerrada, respectivamente. El diferencia en cuanto a si un pubis es inferior u otro pubis es superior es hecho en la prueba de flexión permanente. Esta prueba determina el lado de la disfunción, definida como el lado en el cual la espina IUAC superior posterior monta a caballo superior con la flexión de tronco. La interpretación de los hallazgos palpatorios con el índice en la línea media sobre sínfisis púbica, el médico busca el espacio normal entre rama púbico. Si el espacio parece más grande que normal, un rapto púbico (se abrió) la disfunción está presente. Si el espacio entre la rama púbico parece más estrecho que el normal, una aducción púbica (se cerró) la disfunción está presente. Sólo por la experiencia de palpaciones múltiples de sínfisis púbica permite la obtención de la apreciación de la anchura normal de sínfisis púbica Con los índices en los tubérculos púbicos, el médico tasa la relación cefálica y caudal de cada uno al otro. El diagnóstico está basado en los resultados de la prueba de flexión permanente. Si la prueba de flexión permanente es positiva en un lado y que el mismo lado parece tener rama púbica más abajo que el otro, una disfunción púbica inferior está presente. A la inversa, si rama púbica parece más cefálica en el mismo lado que la prueba de flexión permanente, una disfunción púbica superior está presente. Referencias I3ourdillon JF. 1987. Una torsión acercamiento libre a la pelvis. Med manual 3 (1):20-23. PINCHADISCOS de Dowling. 1985. Una Guía Ilustrada a OMT del Cuello y Tronco. Autopublicado. Fryette HH. 1959. Principios de Osteopathic Technic. Carmel, CA: Academia de Osteopatía Aplicada. Greenman PE. 1986. Los Innominate esquilan la disfunción en el síndrome sacroiliac. Manual Med 2:114-121. Ka .'Qa.n.di .. yo tA. 1974.. El Pb .'Isiolo ~ '{del oints. Vol" Churchill Livingstone. Kappler, Robert. 1975. Notas de conferencia. Chicago: Colegio de Medicina Osteopathic. Kennedy, Pasillo. 1975. Disfunción sacroiliac unilateral. Anuario de 1975 de Papeles de Osteopathic seleccionados. Editor: Ruth Hewitt. Primaveras de Colorado: Academia americana de Osteopatía. Kidd R. 1988. La localización de dolor con el innominate resbala la disfunción. Med manual 3 (3):103-105. Larson NJ. 1984. Movimiento fisiológico del Sacro. Lea antes del Colegio de Chicago de Medicina Osteopathic. Febrero de 1984 Mitchell FL. 1965. Función pélvica estructural. Libro de Año de 1965 de Papeles de Osteopathic seleccionados. Vol II, pps 178-199. M. Barnes. Editor. Carmel, CA: Academia de Osteopatía Aplicada. Mitchell FL Jr, Moran PS, Pruzzo NT. 1979. Un Manual de Tratamiento y Evaluación de Procedimientos de Energía de Músculo Osteopathic. Parque de Valle, Mo: Mitchell, Moran, y Socios de Pruzzo. Moore KL. 1980. Anatomía Clínicamente Orientada. Baltimore: Williams y Wilkins. Northup TL. 1943. Lesiones de Sacroiliac primarias y secundarias. Academia de Libro de Año de Osteopatía Aplicado. 1943 - 44. pps 53- 54. Ann Arbor: Academia de Osteopatía Aplicada. Schiowitz S. DiGiovanna EL-, Ausman PJ. 1983. Un Acercamiento de Osteopathic a Diagnóstico y Tratamiento. Viejo Westbury, NY: Colegio de Nueva York de Medicina Osteopathic. Schwab WA. 1965. Principios de tratamiento manipulador: los problemas traseros bajos. Academia de Anuario de 1965 de Osteopatía Aplicado de Papeles de Osteopathic seleccionados, Vol II, pps 65-69. M. Barnes, editor. Carmel. CA: Academia de Osteopatía Aplicada.. Sutherland WG. 1936. Bm-vI craneal. Mankato, MN: Free Press Co. Warwick R, Williams PL. 1973. La Anatomía del Color gris, 35
  • 204. 13 Tratamientos de la disfunción del innominado Técnicas de energía muscular del iliaco Lisa R. Chun Esta sección describe las técnicas de energía muscular en disfunciones anteriores y posteriores del iliaco y cizalla anterior y posterior del innominado. Disfunción anterior del iliaco 1.- Posición del paciente: prono; la cadera y la rodilla ipsilateral a la disfunción son flexionadas y quedan colgando fuera de la camilla. 2.-Posicion del fisiatra: de pie, en el mismo lado de la de la camilla que esta la disfunción, frente al paciente, el fisiatra soporta la flexión de pierna del paciente, mediante la colocación de la planta del pie del paciente contra la pierna extendida del fisiatra. 3.- Posición de la mano: una mano monitorea la articulación sacroiliaca con la disfunción al mismo tiempo que estabiliza el saro. La otra mano capta y soporta la flexión de rodilla. 4.- Técnica a) El fisiatra flexiona la cadera y la rodilla del lado de la disfunción hasta que siente movimiento de la articulación sacroiliaca. b) Las instrucciones al paciente es que debe tratar de enderezar la pierna flexionada, empujando con su pie la pierna del fisiatra, usando de 5 a 10 libras de fuerza. c) El fisiatra resiste el movimiento, causando una contracción estática. (Fig. 13-1). d) Después de 3 a 5 segundos el paciente debe relajar la pierna. e) Durante la relajación el fisiatra debe soportar la pierna del paciente. f) Una vez que el tejido en el lado del seguimiento es relajado, el fisiatra nuevamente sirve de barrera al movimiento de cadera y rodilla del lado de la disfunción, hasta que se sienta el movimiento de la articulación sacroiliaca. g) Repetir los pasos dos veces más. h) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media i) El fisiatra reevalúa la disfunción. j) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado. Figura 13-1. Técnica de energía muscular, en disfunción iliaca anterior, paciente en prono. Disfunción posterior del iliaco 1.-Posición del paciente: prono; con ambas extremidades extendidas en la camilla. 2.-Posición del fisiatra: de pie al lado de la camilla, al lado contrario de la disfunción, frente al paciente. 3.-Posicón de las manos: la mano cefálica monitorea la articulación sacroiliaca disfuncional, mientras estabiliza el ilion del paciente. La mano caudal sostiene la pierna ipsilteral a la disfunción a nivel de la rodilla. 4.- Técnica a) El fisiatra participa restringiendo el movimiento de extensión de la extremidad inferior ipsilateral a
  • 205. la disfunción, hasta cuando hay movimiento de la articulación sacroiliaca. b) El fisiatra mantiene esa posición. c) El paciente debe tratar de llevar la extremidad inferior en extensión hacia la camilla, usando de 5 a 10 libras de fuerza. d) El fisiatra resiste el movimiento, causando una contracción estática. (Fig. 13-2). e) Después de 3 a 5 segundos el paciente debe relajar la pierna. f) Durante la relajación el fisiatra debe soportar la pierna del paciente. g) Una vez que el tejido en el lado del seguimiento es relajado, el fisiatra nuevamente sirve de barrera al movimiento de cadera y rodilla del lado de la disfunción, hasta que se sienta el movimiento de la articulación sacroiliaca. h) Repetir los pasos dos veces más. i) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media j) El fisiatra reevalúa la disfunción k) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado. Figura 13-2: Técnica de energía muscular, en disfunción iliaca posterior, paciente en prono. Cizalla Superior del Innominado 1.-Posición del paciente: supino; extremidades inferiores extendidas en la camilla 2.-Posición del fisiatra: de pie, a los pies de la camilla, frente al paciente. 3.-Posición de las manos: ambas manos toman el tercio distal de la tibia y fíbula en el lado de la disfunción proximal a la articulación del tobillo. 4.- Técnica a) El fisiatra abduce y extiende la extremidad involucrada hasta identificar la posición loose- packed de la articulación sacroiliaca. b) El fisiatra mantiene esa posición. c) El fisiatra rota internamente la extremidad involucrada hasta identificar la posición de close- packed de la articulación sacroiliaca. d) A continuación el fisiatra aplica tracción axial a lo largo de la extremidad inferior, mientras mantiene la abducción, extensión y rotación interna. (Figura 13-3). e) El paciente debe respirar profundamente 3 o 4 tiempos, mientras el fisiatra mantiene la tracción y la misma posición. f) Después de 3 a 4 respiraciones completas, el paciente debe toser fuerte, al mismo tiempo el fisiatra da un tirón fuerte de la extremidad involucrada. g) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media. h) El fisiatra reevalúa la disfunción. i) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.
  • 206. Figura 13-3: técnica de energía muscular de cizalla innominada superior. Cizalla Inferior del Innominado 1.- Posición del paciente: decúbito lateral; con el lado disfuncional hacia arriba, la extremidad inferior ipsilateral a la disfunción es flexionada y puesta en el hombro del fisiatra. 2.- Posición del fisiatra: sentado en la camilla detrás del paciente. 3.- Posición de las manos: una mano puesta entre el pubis y la rama isquiática del lado disfunional, la otra mano puesta entre la tuberosidad isquiatica y la espina iliaca postero inferior del lado de la disfunción. 4.- Técnica a) Con el paciente relajado, el fisiatra realiza distracciones laterales del hueso innominado. b) Manteniendo la posición, el fisiatra aplica una fuerza en sentido craneal sobre el pubis y la rama isquiática, tuberosidad isquiatica y la espina iliaca postero inferior del lado de la disfunción. (Figura 13-4). c) El fisiatra da instrucciones al paciente para que inhale profundamente y exhale completamente. d) El fisiatra mantiene la fuerza hacia craneal, y la distracción del innominado durante la fase inspiratoria, en el ciclo respiratorio del paciente. e) Durante la fase espiratoria, en el ciclo respiratorio del paciente, el fisiatra aumenta la fuerza hacia craneal en la distracción del innominado. f) Repetir los pasos dos veces más. g) El fisiatra libera lentamente el innominado y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media. h) El fisiatra reevalúa la disfunción. i) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado j) .
  • 207. Figura 13-4: técnica de energía muscular de cizalla inferior del innominado. Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones del iliaco En esta sección se describen las Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones anteriores y posteriores del iliaco. El paciente asume una posición de decúbito lateral con el lado de disfunción hacia arriba o hacia abajo. Disfunción somática posterior del iliaco 1.- Posición del paciente: decúbito lateral, con el lado somático disfuncional hacia arriba. 2.- Posición del fisiatra: de pie frente a la parte anterior del paciente. 3.- Técnica a) El fisiatra flexiona la cadera y la rodilla de la pierna superior del paciente hasta que se sienta el movimiento en el ángulo lumbosacral, a continuación, coloca el pie de esta pierna flexionada en la fosa poplítea de su pierna. b) utilizando el brazo inferior del paciente, el fisiatra hace girar el torso del paciente fuera de la camilla hasta que la columna rote hacia arriba hasta que el ángulo lumbosacral es eliminado. c) el fisiatra coloca su antebrazo sobre el hueso ilíaco superior del paciente. d) el fisiatra ejerce un rápido impulso hacia adelante de rotación a través del hueso ilíaco disfuncional. (Figura 13-5) Figura 13-5: Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones somáticas posteriores del iliaco. Disfunción somática anterior del iliaco 1.- Posición del paciente: decúbito lateral, con el lado somático disfuncional hacia arriba. 2.- Posición del fisiatra: de pie frente a la parte anterior del paciente. 3.- Técnica a) El fisiatra flexiona la cadera de la pierna superior del paciente hasta que se sienta el movimiento en el ángulo lumbosacral, esta pierna se deja caer fuera de la camilla.
  • 208. b) Utilizando el brazo inferior del paciente, el fisiatra hace girar el torso del paciente fuera de la camilla hasta que la columna rote hacia arriba hasta que el ángulo lumbosacral es eliminado. c) El fisiatra coloca el antebrazo sobre el hueso ilíaco caudal superior del paciente. d) el fisiatra ejerce un rápido movimiento de rotación, un poco de empuje hacia abajo a través del hueso ilíaco disfuncional, siguiendo el eje longitudinal del fémur. (Figura 13-6) Figura 13-6: Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones somáticas anteriores del iliaco. Técnicas de energía muscular en disfunciones de púbicas Lisa R. Chun Esta sesión describe las técnicas de energía muscular para tratar disfunciones somáticas del pubis superior e inferior), y de apertura (abducción) y cierre (aducción) en disfunciones del pubis. El paciente se posiciona en supino y con cadera y rodillas flexionadas. Disfunción inferior del pubis 1.- Posición del paciente: supino, cadera y rodilla del lado de la disfunción se encuentran flexionadas. 2.- Posición del terapeuta: sentado o de pie al lado de la camilla, en el mismo lado de la disfunción, frente a la paciente. 3.- Posición de las manos: una mano monitoreando el movimiento de la espina iliaca anterosuperior del lado de la disfunción, Por otra parte posicionar el puño (la palma hacia arriba) en la tuberosidad isquiática del lado disfuncional. También se apoya el puño sobre la camilla. 4.- Técnica a) El terapeuta flexiona la rodilla apoyándola en la parte anterior de su hombro. b) El terapeuta realiza flexión de cadera monitoreando el movimiento de esta. c) El paciente debe tratar de impedir el movimiento de flexión de cadera, aplicando 5 libras de presión. d) El terapeuta resiste la fuerza, produciendo contracción estática, mientras realiza presión hacia craneal con el puño. (Figura 13-7) e) después de 3 a 5 segundos el paciente relaja la extremidad. f) mientras el paciente relaja, el terapeuta mantiene la flexión de cadera y la presión del puño sobre l tuberosidad isquiática. g) Una vez que el tejido en el dedo de seguimiento siente el relajamiento, el médico realiza la nueva barrera movimiento restringiendo el reposicionamiento de la cadera afectada en flexión. h) este ejercicio se repite 2 veces más. i) el terapeuta deja de flexionar y lleva la extremidad una posición neutra.
  • 209. j) se reevalúa la extremidad afectada. k) se puede volver a realizar la técnica. Figura 13-7: técnica de energía muscular para disfunción inferior del pubis. Disfunción superior del pubis 1.- Posición del paciente: supino, con la pierna del lado de la disfunción extendida y fuera de la camilla. 2.- Posición del terapeuta: de pie en el mismo lado de la disfunción, frente al paciente, la pierna afecta el terapeuta la sitúa entre sus piernas. 3.- Posición de las manos: una mano monitorea la espina iliaca antero superior del lado contralateral a la disfunción. La otra mano al nivel del muslo de la pierna extendida. 4.- Técnica a) el terapeuta extiende la pierna del lado afectado, realizando presión hacia abajo sobre el muslo. b) la extensión es aplicada solo hasta cuando se siente movimiento en el dedo del seguimiento. c) el paciente debe resistir el movimiento de extensión aplicando un fuerza entre 5 10 libras. d) el terapeuta resiste la fuerza, creando una contracción estática. e) después de 3 a 5 segundos el paciente relaja la extremidad. f) mientras el paciente relaja, el terapeuta mantiene la extensión de cadera. g) Una vez que el tejido en el dedo de seguimiento siente el relajamiento, el médico realiza la nueva barrera movimiento restringiendo el reposicionamiento de la cadera afectada en extensión. h) este ejercicio se repite 2 veces más. i) el terapeuta deja de flexionar y lleva la extremidad una posición neutra. j) se reevalúa la extremidad afectada. k) se puede volver a realizar la técnica. TÉCNICAS DE ALTA VELOCIDAD Y EMPUJE DE BAJA AMPLITUD PARA DISFUNCIONES PÚBICAS. Barry Erner Esta sección describe técnicas de alta velocidad y empuje de baja amplitud para tratar la porción superior del tubérculo del pubis y la restricción púbica. Pubis superior 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa, en el mismo lado de la disfunción. 3. Técnica: a. El terapeuta flexiona la rodilla y cadera en el lado de la disfunción y descansa la pantorrilla y tobillo sobre su hombro. b. El terapeuta hace un puño apretado con la mano que usara para el tratamiento. c. El terapeuta posiciona su puño contra la tuberosidad isquiática en el lado de la disfunción púbica. d. El terapeuta ejerce un ejerce un rápido impulso craneal hacia la derecha a través del isquion (fig. 13-9)
  • 210. Figura 13-9: tratamiento HVLA para disfunción superior del pubis. Técnica alternativa para tratar la restricción púbica 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa. 3. Técnica: a. El terapeuta flexiona, abduce y rota externamente ambas piernas del paciente. b. Los pies del paciente son posicionados con las plantas aproximadas. c. El terapeuta empuja rápidamente hacia abajo desde la rodilla del paciente, esta maniobra es bilateral, simétrica y simultánea (fig. 13-10). Figura 13-10: Técnica alternativa para tratar la restricción púbica Referencias Greenman PE. 1986. Innominate shear dysfunction in the sacroiliac síndrome. Manual Med 2:114-121. SchiowitzS, DiGiovanna E, Ausman P.1983. An Ostheopatic approach to diagnosis and treatment. Old westbury, New York: New York Institute of Tecnology.
  • 211. 14 TRATAMIENTO DE DISFUNCIÓN SACRAL TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR Lisa R. Chun Esta sección describe técnicas de energía muscular para disfunción de sacro unilateral y disfunciones de rotación anterior y posterior del sacro. Disfunción unilateral del sacro en flexión. 1. Posición del paciente: prono, con los brazos colgando de la mesa. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa, por el lado de la disfunción. 3. Posición de la mano: el talón de la mano caudal está sobre el extremo caudal del ángulo inferior lateral del sacro del lado a ser tratado. El dedo medio o índice de esa mano es ubicado en el surco del sacro. 4. Técnica: a. El terapeuta abduce la extremidad inferior del lado involucrado hasta que se siente el movimiento en el surco del sacro, siendo monitoreado. b. El terapeuta mantiene la abducción mientras introduce rotación interna. c. La rotación interna continua hasta que se siente movimiento en el sirco del sacro, siendo monitoreado. Esta posición de abducción y rotación interna es mantenida. d. Usando la mano que está sobre el sacro del paciente y con el codo extendido, el terapeuta aplica fuerza constante hacia abajo y cefálica en el lateral posteroinferior (fig.14-1). La fuerza aplicada es más cefálica. e. Se le pide al paciente inhalar profundo y contener la respiración. f. El terapeuta aumenta la presión en el ángulo lateral posteroinferior durante la fase de inspiración. g. Se le pide al paciente que exhale completamente. h. El terapeuta mantiene la fuerza cefálica en el ángulo lateral posteroinferior durante la fase espiratoria. i. Desde el paso (e) hasta el (h) son repetidos dos veces más. j. Al final del la última fase espiratoria, el terapeuta realiza una compresión cefálica adicional en el ángulo lateral posteroinferior. k. El terapeuta lleva a la línea media la pierna que estaba abducida y rotada internamente. l. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. m. Si se indica, el tratamiento puede ser repetido.
  • 212. Figura 14-1: Técnica de energía muscular en Disfunción unilateral del sacro en flexión. Disfunción de rotación anterior del sacro 1. Posición del paciente: posición de Sims (posición decúbito lateral con el torso superior pronado y caderas y rodillas flexionadas), con el axis de la disfunción hacia abajo. Los brazos del paciente cuelgan a los lados de la mesa. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa de frente al paciente. 3. Posición de la mano: el dedo(s) de seguimiento en la articulación lumbosacra. La otra mano es usada para participar en el movimiento de barrera. Para facilitar la participación en las barreras de movilidad restringida, la mano que sigue a la articulación lumbosacra se libera. 4. Técnica: a. El terapeuta flexiona la cadera del paciente hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. b. El terapeuta mantiene esta posición inclinando la rodilla del paciente. c. Se le pide al paciente que inhale profundamente y exhale completamente, durante la espiración, se le pide al paciente que alcance el suelo con los brazos. d. El terapeuta asiste al paciente en movimientos rotacionales presionando el hombro del paciente hacia el suelo hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. e. Para lograr rotación, los pasos (c) y (d) pueden tener que repetirse. f. Una vez que se siente la rotación con los dedos de seguimiento, el componente de flexión del tratamiento es comprometido bajando el pie de la mesa. g. Mientras se mantiene la flexión, el terapeuta usa la rodilla del paciente como fulcro, aplica presión hacia abajo sobre la rodilla del paciente (fig.14-2). h. La pierna del paciente puede tener que ser flexionada sobre el borde de la mesa. i. Una vez que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra, se mantiene la posición. j. Se le pide al paciente que intente elevar sus tobillos hacia el techo usando de cinco a diez libras de fuerza. k. El terapeuta isométricamente resiste el intento. l. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que descanse. m. Una vez que se siente el tejido de la articulación lumbosacra liberado, el terapeuta reestablece la barrera de movimiento restringido, repitiendo desde el paso (e) hasta el (j). n. Repetir pasos (k) hasta (m) dos veces más.
  • 213. o. El terapeuta pone al paciente en posición neutra. p. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. q. Si es indicado, el tratamiento se puede repetir. Figura 14-2: Técnica de energía muscular en Disfunción de rotación anterior del sacro. Disfunción de rotación posterior del sacro. 1. Posición del paciente: decúbito lateral con el axis de la disfunción apoyado en la mesa; rodillas en flexión. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Posición de manos: dedos de seguimiento en la articulación lumbosacra. La otra mano es usada para comprometer la barrera de movimiento restringido. Para facilitar el compromiso de la barrera de movimiento restringido, la mano que sigue a la articulación lumbosacra es retirada durante el procedimiento. 4. Técnica: a. El terapeuta flexiona las caderas y rodillas del paciente hasta q el movimiento se siente con el dedo de seguimiento. b. El terapeuta mantiene esta posición inclinando la rodilla del paciente que esta arriba. c. Se le pide al paciente que enderece la extremidad inferior que esta abajo. d. El terapeuta engancha el pie de la extremidad que esta arriba en la pierna que esta estirada abajo. e. Mientras mantiene inclinada la rodilla que esta arriba, el terapeuta lleva el muslo que está abajo a la extensión. f. La extensión de la cadera continúa hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. g. El terapeuta mantiene esta posición poniendo el antebrazo de la mano de seguimiento sobre la cadera del paciente. h. El terapeuta agarra el antebrazo, sobre el cual el paciente se recuesta y empuja directamente hacia arriba, así se rota hacia atrás el torso del paciente. i. Entonces se le pide al paciente que alcance su brazo detrás de él y sujetar el borde de la mesa. j. Se le pide al paciente q inhale profundamente. k. Se le pide al paciente que exhale completamente y simultáneamente que alcance el borde de la mesa. l. El terapeuta puede facilitar este movimiento presionando el hombro del paciente hacia atrás y a caudal mientras exhala. m. Para permitir este movimiento de rotación en la articulación lumbosacra, se pueden repetir los pasos (k) y (l). solo se continúa hasta que el movimiento se puede sentir con los dedos de seguimiento. Una vez que se siente el movimiento, se mantiene la posición. n. Usando la rodilla de arriba del paciente como fulcro, el terapeuta
  • 214. levanta el tobillo de la pierna de arriba hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. o. Una vez que se siente el movimiento, esta posición se mantiene. p. Se le pide al paciente que intente llevar el tobillo elevado al suelo usando cinco a 10 libras de fuerza (fig.14.3). q. El terapeuta resiste isométricamente este intento. r. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que descanse y se relaje. s. El terapeuta le permite descansar al paciente mientras mantiene la posición anterior. t. Una vez que se siente liberado el tejido de la articulación lumbosacra, el terapeuta retoma la barrera de movimiento restringido repitiendo los pasos (j) hasta (o). u. Los pasos (p) hasta (t) se repiten dos veces más. v. El terapeuta lleva al paciente a posición neutra. w. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. x. Si es indicado el tratamiento se puede repetir. Figura 14-3: Técnica de energía muscular en Disfunción de rotación posterior del sacro. TECNICA MODIFICADA: DISFUNCIÓN DE ROTACIÓN POSTERIOR DEL SACRO 1. Posición del paciente: como la anterior 2. Posición del tratante: como la anterior 3. Técnica: a. De la técnica anterior se realizan hasta el paso (m). b. Se le pide al paciente que intente empujar su rodilla flectada hacia arriba usando 5 a 10 libras de fuerza. c. El terapeuta resiste isométricamente el intento con su mano sobre el lado de la rodilla flectada. El terapeuta debería sentir una contracción bajo sus dedos de seguimiento. Si no siente contracción, el terapeuta reposiciona la cadera y rodilla involucrada usando flexión o extensión. Una vez que la contracción se siente por los dedos de seguimiento, el tratamiento ha sido localizado en la articulación lumbosacra. d. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que relaje la extremidad mientras mantiene la posición anterior. e. Una vez que el tejido de la articulación lumbosacra se ha liberado, el terapeuta retoma la barrera de movimiento restringido repitiendo desde los pasos (j) hasta (m) de la prueba anterior. f. Los pasos (b) hasta el (e) de esta sección se repiten dos veces más. g. El terapeuta lleva al paciente a posición neutra. h. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción.
  • 215. i. Si es indicado, el tratamiento se puede repetir. TECNICAS DE CONTRAFUERZA PARA SACRO Y PELVIS Eileen L. DiGiovanna Tender points anteriores Hay tres tender points significativos que están generalmente relacionados con la pelvis o sacro: el tender point sacro iliaco bajo, localizado sobre la superficie superior de la rama del pubis; el tender point iliaco, localizado en el cuadrante inferior del abdomen y profundo en la fosa (a menudo un punto sensible de preocupación en la mujer dismenorragica); y el tender point del ligamento inguinal en su inserción del pubis. Técnicas para el tratamiento de cada uno de estos tender points son descritas a continuación. TENDER POINT SACROILIACO BAJO 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie a cualquier lado de la mesa 3. Técnica: a. El muslo es flectado alrededor de 40 grados b. Ambos muslos deben ser flectados con las piernas descansando en los muslos del terapeuta, como en el tratamiento del tender point lumbar (fig.14- 4). Figura 14-4: técnica de contra esfuerzo en tender point sacroiliaco bajo. TENDER POINT ILIACO 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del tratante: de pie el lado de la mesa cerca del tender point, con un pie sobre la mesa. 3. Técnica: a. Ambas piernas del paciente son flectadas con las piernas descansando sobre el muslo del terapeuta. b. Los tobillos están cruzados y las rodillas caen aparte, rotación externa de los muslos (fig.14-5)
  • 216. Figura 14-5: técnica de contra esfuerzo en tender point iliaco. TENDER POINT DEL LIGAMENTO INGUINAL 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de de la mesa, opuesto al tender point, con su pie sobre la masa. 3. Técnica: a. Las piernas del paciente son flexionadas y descansan sobre el muslo del terapeuta. b. La pierna más cercana al terapeuta se cruza en la rodilla sobre la pierna más lejana. c. La pierna que esta abajo es rotada internamente por el terapeuta presionando lateralmente el tobillo (fig. 14-6). Figura 14-6: técnica de contra esfuerzo en tender point en el ligamento inguinal. Tender point posterior Las locaciones de los tender points posteriores se muestran en la figura 14-7. Figura 4-7: ubicación de los tender point en el sacro y pelvis por posterior; PIR: piriforme, Mps: polo medio del saro, HFOSI: ensanchamiento alto del saro, LPL5: polo inferior de L5, UPL5:
  • 217. polo inefrior de L5. TENDER POINT DEL PIRIFORME Este es el tender point es el mas comúnmente asociado con disfunciones sacral y es frecuentemente involucrado con irradiación del dolor del nervio ciático. 1. Posición del paciente: prono, con la pierna involucrada cae por el lado de la mesa. 2. Posición del terapeuta: sentado por el lado de la disfunción. 3. Técnica: a. La cadera y rodilla del paciente están flexionadas. b. La pierna esta rotada externamente y puede descansar sobre el regazo del terapeuta (fig.14-8). c. El movimiento de flexión y rotación externa puede ser modificada para alcanzar el ablandamiento del piriforme. TENDER POINT DEL POLO MEDIO DEL SACRO Este tender point es palpable cuando se empuja medialmente sobre la parte lateral del sacro en el punto medio. 1. Posición del paciente: prono 2. Posición del terapeuta: De pie o sentado el lado de la mesa al lado del tender point. 3. Técnica: a. Pierna esta abducida lateralmente. b. Ocasionalmente el muslo debe ser extendido o flexionado, aunque esto no es usual (fig.14-9) Figura 14-8 Tratamiento de contraelongación para las bandas tensas del piriforme. HIG H FLA RE- OUT SAC ROI LIA C TEN DER POI NT La band a tensa , esta cerc a de 4 pulg adas abaj o y medi al del PSIS , y es frecu ente ment e asoci ado a cocc igodi nia.
  • 218. 1. Posición del paciente: prono. 2. Posición medico: parado al lado de la camilla. 3. Técnica: a. Extender la parte más cercana de la pierna a la banda tensa. b. Algunos pueden necesitar abducción, ocasionalmente otros pueden necesitar adducción con rotación externa del muslo (Fig. 14-10). Figura 14-9 Tratamiento de contraelongación para las bandas tensas de la mitad sacra Figura 14-10 Tratamiento de contraelongación para un alto FLare-out en las bandas tensas sacroilíaca. Técnicas de empuje de baja amplitud, alta velocidad Barry Erner Flexión Anterior del sacro 1. Posición del paciente: prono. 2. P os ic ió n d el m e di c o: p ar a d o al la d o d e la ca m ill a e n el la d o d e la di sf u n ci ó n. 3. T éc ni ca : a. El m é di c o c ol
  • 219. oca la eminencia tenar de su mano tratante sobre el ángulo inferior- lateral de la disfunción del sacro. b. El medico extiende y rota internamente la pierna del paciente en el lado de la disfunción. La pierna se abduce bajo movimiento y se palpa con la mano. c. El paciente es instruido para realizar una respiración profunda. d. El medico ejerce una presión baja, sobre el ángulo inferior lateral del sacro, creando una extensión relativa. e. Al final de la inspiración, el medico ejerce un empuje rápido hacia abajo con la eminencia tenar sobre el ángulo lateral inferior. (Fig. 14- 11). Figur a 14- 11. Técni cas de empu je de baja ampli tud y alta veloci dad para la disfu nción de la flexió n anteri or del sacro. Refer encia s Green ma n PE. 198 6. Inn omi nate
  • 220. shear dysfunction in the sacroiliac síndrome. Manual Med 2:114-121. Jones L. 1981. Strain and Counterstrain. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy. Moran PS, Pruzzo NA, et al. 1973. An Evaluation and treatment Manual of Osteopathic Manipulative Procedures. Vol I. The postural Structural Model, and ed. Kansas City: Institute for Continuing Education in Osteopathic Principles. Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausmen P. 1983. An Osteopathic Approach to Diagnosis and treatment. Old Westbury: New York College of Osteopathic Medicine of the New York Institute of Technology.
  • 221. 15 Locomoción y Balance LA SIGNIFICANCIA FUNCIONAL, BIOMECÁNICA Y CLÍNICA DE LA MARCHA Stanley Schiowitz Las primeras observaciones de la marcha probablemente fueron de Hipócrates y Aristóteles. Los clínicos, continuamos con la tradición de observar a los pacientes caminar cada día y seleccionamos ciertas características para la evaluación. Los focos examinados en los movimientos asimétricos se observan desde el frente, el lado o por detrás del paciente. Los movimientos asimétricos son caracterizados por desplazamientos reducidos o excesivos o también por cambios en la velocidad del movimiento durante partes del ciclo de la marcha. Los movimientos asincrónicos en el plano sagital son mejor observados desde lateral, cuando la disfunción ocurre en el plano coronal son mejor observados desde el frente o por detrás. Para el uso completo de la marcha como herramienta de diagnostico, el clínico debe considerar los parámetros normales de la marcha de los pacientes- su velocidad, longitud del paso y frecuencia del paso. Una variación en uno de estos parámetros puede afectar a los otros. Cinemática de la marcha Una locomoción fisiológica eficiente, requiere la translación del centro de gravedad del cuerpo en el espacio a lo largo de una trayectoria requiriendo el menor gasto energético. El centro de gravedad es constantemente desplazado sobre la base de soporte del cuerpo. El resultado de las pérdidas del balance son corregidas por el movimiento de una extremidad hacia adelante, cambiando la base de soporte. La repetición de estos patrones de alternancia de las piernas, crean el ciclo de la marcha. El ciclo normal de la marcha es dividido en dos fases- fase de apoyo, cuando el pie se encuentra en el piso, y fase de oscilación, cuando se mueven hacia adelante. El 60% del ciclo normal ocurre en la fase de apoyo. De este 60%, 25% es en doble apoyo. El 40% restante del ciclo corresponde a la fase de oscilación. La fase de apoyo es dividida en varios segmentos: apoyo del talón, pie completo en apoyo, paso medio y empuje o despegue de los dedos. La fase de oscilación es dividida en: aceleración, oscilación media y desaceleración. El ancho medio de la base de apoyo, es medido desde talón a talón, y es entre 2 a 4 pulgadas. El promedio de la longitud del paso es de 15 pulgadas, con una cadencia de 90 a 120 pasos por minuto.los pies están generalmente en leve abducción. Las fuerzas que actúan en la marcha son la gravedad, la contracción muscular y el momento. La contracción muscular generalmente inicia el movimiento; la gravedad y el momento se agregan a la contribución. Según Winter y Robertson, durante la fase de oscilación, la gravedad, la contracción muscular y la aceleración de la rodilla causan la rotación. En la primera mitad de la fase de oscilación, la gravedad y el momento contribuyen el 80% de la fuerza, así mismo, en la segunda mitad los músculos contribuyen el 80%. La contrapresión que realiza el suelo en los pies es la fuerza que propulsa al cuerpo. Pero, no somos conscientes del empuje del suelo. Sin embargo, en la nieve, arena o fango ese empuje es reducido, por lo que necesitamos aumentar la actividad muscular y la energía usada para mantener la locomoción. La fricción entre los pies y el suelo es esencial para la transmisión de la presión del suelo. La fricción puede ser suficiente para contra balancear el vector horizontal del componente de fuerza. A mayor fuerza horizontal, mayor es la dependencia de la fricción. El corolario es verdad: en calles heladas, pequeñas, mas pasos verticales son requeridos. El caminar es iniciado con una compleja interrelación de los mecanismos neurales, actividad muscular y fuerzas biomecánicas. El tríceps sural relajado, permite iniciar la inclinación adelante del cuerpo a continuación del centro de gravedad. La línea del centro de gravedad, la cual es la mitad entre el pie y la parte anterior del tobillo, mueve la extremidad en oscilación con una dirección posteroanterior. Cuando
  • 222. la extremidad a oscilar prepare el despegue, el centro de gravedad pasa al lado del apoyo. El peso es balanceado a la pierna de apoyo para propulsar la extremidad oscilante hacia adelante. Amabas fases de la marcha son una operación simultanea, alternándose para completar cada ciclo. La fase de oscilación rota la pierna y la pelvis hacia el lado de apoyo, con una rotación concomitante de la columna hacia el lado de oscilación. La articulación de cadera se flecta con la acción de oscilación. La rodilla se flecta durante la primera mitad y se extiende durante la segunda mitad de la oscilación, con una dorsiflexión del tobillo y pie. En el lado de apoyo, la cadera se extiende, acompañada de una contracción muscular para prevenir la caída de la pelvis hacia el lado oscilante. La rodilla esta en leve flexión al momento del contacto del pie, contacto del talón, y después se extiende. El segmento de tobillo y pie, desde el contacto del talón se encuentra en full carga, con una flexión plantar de tobillo. El pie se convierte en una palanca rígida para transferir el peso corporal para adelantar su término de presión. En este tiempo el talón sube rápidamente y el pie realiza una eversión, causando una rotación externa de la pierna con hiperextensión de las metatarso-falángicas y terminar la fase de propulsión. La significancia clínica de los mecanismos de la articulación subtalar (usada en la fase de apoyo) no puede ser sobre enfatizado. El más leve disturbio puede causar una notable disfunción. Una secuencia definida es observada en la carga del trípode óseo del pie: el peso pasa desde el talón a la cabeza del quinto metatarso y hacia la cabeza del dedo grande. Cualquier cambio en la presión de unos de estos puntos puede ser acompañado por un cambio en la secuencia normal de movimiento y la carga en otros puntos. Los callos usualmente se desarrollan en estos sitios. El movimiento normal de la marcha en las extremidades inferiores esta acompañado por movimientos regulares de hombros, brazos y cabeza. Sus acciones son una parte de la evaluación clínica. Cuando la pelvis en el lado oscilante se mueve adelante, los hombros se dirigen hacia atrás. Por lo tanto, la oposición de los brazos y piernas oscilan en tándem. La acción de los brazos en el plano anteroposterior, reduce la rotación de los hombros, ayudando directamente a mantener la cabeza adelante. La oscilación de los brazos se balancea con una rotación de la pelvis. Estos movimientos son directamente proporcionales para cada uno. Si los brazos no se balancean, el tronco superior rotara en la misma dirección de la pelvis. Eficiencia de la marcha La eficiencia de la marcha puede ser considerada en términos de movimiento translatorio del centro de gravedad del cuerpo como un camino liso, sin ondulaciones y de baja amplitud. El centro de gravedad en erecto, en el movimiento humano ocurre justo anterior a la segunda vertebra sacra. Cuando caminamos se desplaza vertical y horizontalmente, describiendo una curva sinusoidal. El desplazamiento vertical del centro de gravedad, ocurre durante el ciclo de apoyo de talón a apoyo del talón del mismo pie. La cantidad total de desplazamiento vertical es cerca de 1.8 pulgadas. El mayor desplazamiento ocurre entre el 25% y 75% del ciclo. En el punto medio del ciclo de la marcha (doble apoyo), el centro de gravedad se encuentra en el punto mas bajo. Saunders, Inman, and Eberhart han propuesto 6 determinantes para mantener la eficiencia mecánica de la marcha: 1. Rotación pélvica. La pelvis rota en el lado oscilante, aproximadamente 4 grados a cada lado del centro del eje. Como la pelvis es una estructura semirrígida, esta rotación ocurre alternadamente en cada cadera y cada cadera pasa de una rotación interna a una rotación externa durante la fase de apoyo. 2. Inclinación pélvica hacia abajo. La pelvis se inclina hacia abajo en el plano coronal al lado de la oscilación. El desplazamiento angular es de 5 grados al apoyo de la cadera, creando una addución relativa de l extremidad apoyada y abducción relativa en la oscilante. 3. Flexión de rodilla en la pierna oscilante. Estas 3 determinantes de la marcha, actúan para aplanar el arco vertical cuando el centro de gravedad se esta moviendo. La rotación de la pelvis eleva el arco de la extremidad, y la inclinación pélvica y la flexión de rodilla la presiona. 4. 5. La acción combinada de pie, tobillo y rodilla en la pierna de apoyo constituyen el 4º y 5º determinante de la marcha. Estas acciones ayudan a mantener una vía lisa del movimiento de translación del centro de gravedad. El primer arco ocurre en el contacto del talón cuando el tobillo rota desde dorsiflexión a flexión plantar, cuando el talón está funcionando como fulcro. Un segundo arco ocurre cuando la rotación del pie, cuando la
  • 223. parte delantera del pie funciona como fulcro. Esto ocurre cuando el talón sube. Ambos arcos son acompañados por una flexión de rodilla, manteniendo a nivel del centro de gravedad. 6. Desplazamiento del centro de gravedad. El desplazamiento del centro de gravedad sobre la carga de una extremidad ayuda a mantener el balance del cuerpo cuando la pierna oscilante es levantada desde el suelo. La adducción relativa de la cadera, a lo largo del ángulo tibiofemoral, disminuye la cantidad necesaria para mantener el balance durante el desplazamiento. El centro de gravedad es desviado lateralmente 1 ¾ pulgadas. Esta desviación del centro de gravedad es equivalente en los planos horizontales y verticales. Movimientos pélvicos La pelvis no es una estructura rígida. Posee una articulación anterior que es la sínfisis púbica y dos articulaciones con el sacro. Cuando la pelvis rota y se inclina, provoca un efecto torsional en la sínfisis púbica. Esto se produce porque cada parte de la pelvis se mueve con diferente velocidad lineal. La medición del desplazamiento de rotación e inclinación del borde lateral derecho de la cadera izquierda demuestra una velocidad constante para cada parte de ambas caderas, pero la velocidad lineal, y por lo tanto la distancia recorrida, es mayor de izquierda a derecha. Estos movimientos combinados de rotación e inclinación, ocurren a diferentes velocidades de desplazamientos lineales para las diferentes partes de la pelvis, creando una torsión a nivel de la sínfisis púbica cada vez que damos un paso. El sacro experimenta movimientos iguales en rotación, inclinación y desviación lateral, pero no con la misma velocidad. Cuando oscila la pierna derecha, inicia una rotación de derecha a izquierda, con una inclinación derecha y una desviación lateral a izquierda, moviéndose en el eje vertical y desviándose a izquierda, con una flexión sacra derecha. Simultáneamente el centro de gravedad en el plano horizontal se desvía hacia la izquierda, produciendo una flexión lateral izquierda del sacro. Los movimientos verticales del centro de gravedad se mueven hacia el polo superior de la sacroilíaca izquierda, bloqueando la articulación en una posición mecánica para establecer movimientos del sacro en un eje oblicuo. Este conjunto de patrones en el sacro, pueden provocar una torsión hacia la izquierda (Mitchell, 1965). El caminar produce estos movimientos sacros oblicuos sin disfunción, o, en el ejemplo de izquierda, puede provocar un movimiento torsional sacro a izquierda (Fig. 15-1). Durante estos movimientos, la espina lumbar rota hacia la derecha y se flecta lateralmente hacia la izquierda, compensando la flexión sacra derecha creada por la rotación pélvica hacia la izquierda con inclinación pélvica a derecha. Movimientos Asimétricos En el perfecto balance de la simetría humana, los movimientos articulares en la marcha, pueden provocar o no pequeños efectos en la integridad estructural del cuerpo. Sin embargo, cada uno desarrolla virtualmente asimetrías y causa constantes situaciones de estrés estructurales pudiendo desarrollar disfunciones somáticas. ¿Qué pasa con la simetría de la marcha en un síndrome de paso corto? ¿Qué pasa si comparamos los movimientos reversos de la rotación lumbar y flexión lateral en presencia de escoliosis? Radiografías de pacientes con problemas en la espalda baja demuestran flexión lateral, y deformidad en rotación de una vertebra lumbar sobre la otra. El disco intervertebral es acuñado y presenta cambios espondiloliticos, aunque no todo sostiene un trauma específico anterior. Esta condición es producida por el constante estrés de la marcha en una localizada disfunción somática. Las deformidades estructurales pueden ser tratadas, cuando son asintomáticas y son sujetos jóvenes. Pudiendo prevenir algunos microtraumas constantes que ocurren con la locomoción diaria, y prevenir las disfunciones sintomáticas en la vida adulta.
  • 224. Figura 15-1 Determinantes pélvicos de la marcha normal. Muestra lado izquierdo en movimiento de rotación pélvica izquierda. Patrones Neurológicos de la marcha El análisis de la marcha es uno de los test neurológico mas importante y el menos realizado. Los puntos mas importantes en esta evaluación son la posición del cuerpo, movimiento de las piernas, posición y movimiento de los brazos, distancia entre los pasos (largo y ancho), regularidad de movimiento, habilidad para caminar en línea recta, facilidad para girar y parar. A lo largo de las observaciones, el observador puede determinar algún cambio dentro de los seis mayores determinantes de la marcha. A continuación describiremos patrones de marcha neurológicos. Marcha hemipléjica. En la marcha del hemipléjico la pierna está usualmente tiesa, con pérdida de la flexión de rodilla y cadera. El paciente se inclina hacia el lado afectado y saca la pierna completa del cuerpo antes de devolver ello hacia el tronco, en un movimiento de circunducción. Arrastran el zapato contra el piso, usualmente acompañado del brazo lesionado que no se balancea, se encuentra fijo contra el abdomen con el codo en flexión. Marcha de steppage alto. Puede ser dividido en dos patrones característicos. En el primer patrón los dedos tocan primero el piso, el pie cae debido a la debilidad de los músculos peroneos y tibiales. La pierna es elevada por una anormal flexión de rodilla y cadera. Los dedos tocan el suelo primero posteriormente el pie golpea fuertemente el piso. En el segundo patrón el talón toca el suelo primero debido a la falta de posición. La marcha en steppage alto es bilateral, con ataxia y balanceo de lado a lado. Cuando el talón toca el suelo se oye un estruendo. El signo de romberg es positivo, causado por una disfunción de las raíces posteriores y los nervios aferentes. El carcinoma, la neuropatía diabética, tabes dorsal, la ataxia de friedrich, la degeneración medular subaguda, la compresión de la columna posterior y la esclerosis múltiple pueden causar steppage alto. Marcha arrastrando los pies. Puede ser descrita como pequeña, pasos de pie plano; el pie no despeja el terreno. En el parkinsonismo, la rigidez, el temblor, el movimiento lento, el arrastre con prisa y la dificultad para comenzar el movimiento o el giro se observan con claridad. El paciente se encuentra en flexión, con escasos movimientos de extensión de cadera, rodillas y tobillos. El tórax y la pelvis se encuentran rotadas en la misma dirección de la fase de balanceo. La amplitud de la excursión vertical de la cabeza se encuentra disminuida a lo largo de todo el movimiento. El primer signo motor vislumbrado en el parkinson puede ser un patrón no rítmico, aleatorio o con pobre actividad de los brazos en la marcha. El arrastre de los pies en la marcha en la arterioesclerosis es debida a la pérdida de confianza y equilibrio. El paciente en posición erecta, posee pequeños arrastres de pies con una gran base, para mirar un punto distante. Para girar mueve un pie en
  • 225. una serie de pequeños pasos, mientras el otro pie sirve de pivot. Marcha atáxica. Es una marcha desordenada, poco clara con una gran base de sustentación y con tendencia a las caídas. Puede ser acompañado con vértigo. Se encuentra asociado a enfermedad cerebelar, esclerosis múltiple, y algunos mixedemas. La marcha atáxica se puede confundir con la marcha de alcohólicos, se tambalea hacia adelante y atrás, puede perder el equilibrio y caer. Esta marcha es característica de alcohólicos o drogadictos, polineuritis o paresia general. Marcha de tijera Las piernas son aducidas, cruzándose alternadamente una en frente de la otra. Ambas extremidades inferiores son espásticas, a nivel de los músculos aductores de cadera, el movimiento es compensado por un pronunciado balanceo de tronco y extremidades. Las lesiones de motoneurona superior, espondilosis cervical o esclerosis múltiple pueden producir este tipo de marcha. Marcha de pato. Puede ser descrita como rodar de lado a lado. Se incrementa la rotación pélvica y el balanceo (marcha pingüino). La distrofia muscular con debilidad de cadera, exagerada lordosis, y la postura de los barrigones puede producir esta marcha. Marcha del histérico. Puede ser estimulada por cualquier parálisis o puede ser bizarra. Ellos tienen inhabilidad para caminar, pero en la cama pierden su espasticidad. Cuando se esbozan terapias para pacientes neurológicos, el clínico puede discutir todos los problemas con ellos. Muchos de esos pacientes tienen la esperanza que la osteopatía puede curar sus problemas, y advierten sus limitaciones con esperanzadores resultados. Algunos de ellos, como consecuencia, presentan dolores severos y disfunción en la zona lumbar. Esos síntomas pueden ser aliviados. Algunos de ellos presentan disfunciones somáticas asintomáticas de vertebras cervicales, que pueden ser tratadas. Patrones musculo esqueléticos de marcha. Los patrones más comunes de marcha con alteraciones musculo esqueléticas son descritas a continuación. Marcha antialgica. Es caracterizada por presentar una corta fase de apoyo para pasar rápidamente a la fase de balanceo: el paciente trata de evitar estar de pie debido a un dolor severo en la extremidad. Muchas disfunciones musculo esqueléticas presentan esta marcha antialgica. El fisioterapeuta puede evaluar donde se encuentra el punto doloroso. Una simple pregunta como: Cuándo usted soporta su peso en los pies, le duele?, puede servir para determinar el diagnostico. Marcha de glúteo medio. Es caracterizada por un movimiento del cuerpo hacia el lado deficiente, indicando debilidad del glúteo medio. Puede ser evaluado mediante la prueba de trendelemburg en posición bípeda. Marcha de glúteo mayor. En la deficiencia de glúteo mayor, el tronco y la pelvis realizan una hiperextensión mientras ambas caderas mantienen el centro de gravedad detrás de la articulación de cadera. Extremidad más corta. La pelvis y el tronco se deprimen en la fase de apoyo. Elevación de la pelvis durante la marcha. Existe una excursión de la pelvis durante la fase de balanceo del lado afectado en la cual existe una limitación de la extensión de la cadera o la rodilla de ese lado. Dislocación congénita de cadera. Crea una marcha de pato. Marcha de osteoartrosis. La osteoartrosis severa de rodilla o cadera produce marcha de tijeras. Problemas de pies. Cualquier disfunción de los pies genera una alteración de los mecanismos normales. Ellos incluyen el pie de morton (neuroma), callos, callosidades, juanetes, hallux rígido, pie plano, o zapatos inadecuados. Si la flexión plantar esta ausente, no hay contacto inicial de talón y el empeine llega al suelo primero.
  • 226. Patrones de marcha pediátricos Los problemas musculo esqueléticos pueden ser evaluados y tratados antes de instituirse el cojinete de peso. El equino, calcá