Fisioterapia manual, extremidades
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Fisioterapia manual, extremidades   Fisioterapia manual, extremidades Document Transcript

  • MOVILIZACION MANUAL DE LAS ARTICULACIONES DE LAS EXTREMIDADES Examen y movi lización articu lar manual en la formación básica kinésica de FREDDY M KALTENBORN .. En colaboración con Olaf Evjenth, 0510 Primera Edición Ed itorial: / 0 LA F N O R LIS B O K H A N DEL Universitetsgaten 24, 0162 0510 1, Noruega, 1986 .,
  • Prólogo Al realizar esta nueva edición en castellano es necesario recordar el desarrollo y la introducción de la técnica de tratamiento "Terapia Manual", así como la reali- - zación de este libro. Al terminar mi formación como profesor de Educación Física y como kinesiólogo en Oslo, Noruega, estudié de 1950 a 1954 en Londres con el Dr. James Mennell y con el Dr. James Cyriax; más adelante en las Escuelas de Osteopatía, especial- mente con el Dr. Alan Stoddard. Los conocimientos que había adquirido en diag- nóstico y tratamiento del sistema músculo-esquelético los ordené a mi regreso a Noruega en un " sistema" y empecé a dictar cursos a kinesiólogos y médicos. En 1960 las Asociaciones de Fisioterapia y Asociaciones de Médicos de Medicina Manual de todos los países nórdicos introdujeron mis técnicas bajo la denomina- ción "Terapia Manual ad modum Kaltenborn". En los primeros años de mi docencia en dictar cursos (1954-1960) utilicé apuntes. En 1960 escribí, en conjunto con nueve de mis primeros alumnos noruegos, el primer libro de enseñanza de la técnica en extremidades. Las técnicas fueron desarrolladas y afinadas en el transcurso de los años. Los ma- yores méritos corresponden en este caso al Sr. Olaf Evjenth, kinesiólogo noruego y entonces director de la única Escuela de Kinesiterapia de Noruega. Desarrollé materiales de apoyo para el kinesiólogo, por ejemplo una mesa de tratamiento ajustable, ganchos, y cinturones y cuña de fijación. ste libro se utiliza como material de enseñanza en la docencia en las Escuelas de Kinesiterapia y en Cursos Post-Grado. Contiene las técnicas que son apropiadas para la formación básica kinésica, y que se han introducido en todas las Escuelas de Kinesiterapia escandinavas, muchas europeas, americanas, australianas y neo- zelandesas. Ha sido complementado con nuevas imágenes, dispuestas de tal ma- nera que aparece el procedimiento del examen (denominado como "Test") al lado de la técnica de tratamiento correspondiente (denominado como "Mobil"). El libro ha sido editado en idioma noruego tres veces (1960-1985), en alemán siete veces (1972-1985), en inglés tres veces (1974-1980), en holandés una vez (1983) y en francés una vez (1984). La edición en castellano fue traducida de la última edición noruega y alemana de 1985. 111
  • La movilización articular puede realizarse de maneras muy d iferentes. Mis princi- pios de examen y tratamiento con los movimientos translatorios (rectilíneos) garantizan un diagnóstico y movil ización articular puntual, específica y al mismo tiempo cu idadosa. En articulaciones dolorosas se evita la compresión. Agradezco a todos mis ant iguos profesores y al Prof. M. A. MacConaill, el cual gentilmente escrib ió un prólogo para la edición inglesa (ver pág. V) Yel cual, con su explicación de la mecán ica articular, ayuda a fundamentar mis técn icas. En es- pecial agradezco a mi colega Olaf Evjenth por su entrega a la Terapia Manual; le agradezco a mi señora Traudi Baldauf Kaltenborn y al médico ortopédico Dr. W. Hinsen su valioso aporte en la edición alemana y les doy las gracias a todos mis ano tiguos alumnos en todo el mundo, de los cuales he recibido muchas sugerencias. Agradezco a la kinesióloga Felicia Rachan, Uruguay, por sus apuntes en castella- no, y por esta traducción completa a las kinesiólogas Edith Rietzler y María Isabel Gómez, Chile. Es mi deseo que este libro sea una ayuda en el desarrollo profesional de los kine- siólogos de habla hispana. Freddy M. Kaltenborn D-8999 Scheidegg, junio 1986. Bahnhofsstrasse 45. . Alemania Federal. IV
  • 1. 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. 3.2. 3.2.1. 3.3. 4. 4.1. 4.1.1 . 4.1.2. 4.1 .3. 4.2. :J. 1. !J.1.1 . I J. l .'7. I J• 1.3. 1 h 1 I I . I I Ü. 1 1 "} G. I 1 '1 6.1 .2. 6.1.2.1. 6.1. 2.2. 6.1. 2.3. 6.2. 6.2.1. 6.2.2. 6.2.3. Indice Introducción . Clasificación de la "Movilización Articular Manual" . SECCION GENERAL Superficies Articulares . Uniones Oseas . Clasificación Convencional . Clasificación según MacConail1. Posiciones de los Huesos y Articulaciones. Posició n Cero . Posición de Reposo . Posición Actual de Reposo Posición de Bloqueo. Planos . Los planos anatómicos . . EI plano sagital . EI plano frontal. . El plano transversal . El plano de tratamiento en la Terapia Manual . Ejes . jes anatómicos I 'j c frontal .. I uje agital ... I [e longitud inal. Movimi ntos d Huc o y Articulecion Hollci n d UIl hueso rod 11 d.' liT Ir en la arti cu lació n. Bol rc i Il dI UIl hu ' so . MOVlIllll'lllo .111 I1 un icos dI) los huesos . MOVlIllit 1110', lisiol J rico eh: los huesos . IIPO " l. ', I ,OS dI m ov lmiento: d ul hueso , segú n MacConaill: 'JWIIIIJ ...........•......... BollolI Ih" .II",II. 11 1.1 .11 ti ul i6n . Bod 11 . (J l'sl l" 11 ....... ...........• . fhlllll Yd • li" 11, ¿ 11 u á! d irección en la articulación? Tr.1I1 luci ón de un hu ' o - Juego Articular en la articulación. rans la ión de lJll hueso . Ju '(Jo Art icular en la articu lación. Slack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág ina 4 6 7 8 8 10 12 12 12 13 13 14 14 14 14 14 15 16 16 16 16 16 18 18 18 19 20 Spin y 20 22 22 23 23 26 26 26 27 1
  • 7. 7.1. 7.2. 7.3. 8. 8.1 8.2. 8.3. 8.3.1 . 8.3.2. 9. 9.1 . 9.1.1. 9.1.1.1. 9.1.1.2. 9.1 .2. 9.2. 9.2.1. 9.2.1.1. 9.2.2. 9.2.2.1. 9.2.2.2. Tracción en la Terapia Articular Manual. La dirección de la tracción . Grados de tracción . Tracción tridimensional colocada . Deslizamiento en la Terapia Articular Manual. La dirección del deslizamiento . Grados de deslizamiento . Determinación de la dirección del deslizamiento limitado en ticulación . Test de deslizamiento . Regla Convexa-Cóncava . Ejem plos de la Reg la Convexa -Có ncava . Examen del movimiento articular . Cantidad del movimiento . La medición en grados con goniómetro. Patrón Capsular . Acortamiento muscular . Test manual de la movilidad en valores de O a 6. Calidad del movimiento . Calidad desde el inicio del movimiento hasta el primer tope. Arco doloroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad después del primer tope = sensación terminal. Sensación terminal fisiológ ica Sensación terminal patológica P 11" 1 211 211 2q 2CJ O ' O 1 la ar- 31 3 1 31 32 34 34 34 34 35 35 36 36 36 36 37 37 10. 10.1 . 10.1.1. 10.1.2. 10.1 .3. 11 . 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 2 Test de Resistencia . Diferenciacl ón del dolor en sinergias musculares Test de una función secundaria aislada en la misma articulación. Test de una función secundaria en una articulación vecina. Test con resistencia recíproca Examen Articular General. Anamnesis . Diagnóstico . 1. Inspección . 11. Exámenes del movim iento. Movimientos rotatorios... Movimientos translatorios. Movimientos contra resistencia. 111. Palpación . IV. Tests Neurológicos . V. Exámenes Adicionales Resumen . Diagnóstico con Tratamiento de Prueba. 38 38 38 39 39 40 41 42 42 42 42 43 44 44 4" 4', 4 ) 4'
  • 12. 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.6." 12.6.2. 12.7. 12.8. Reglas de tratamiento . Posición Inicial del Paciente . Posición Inicial del Kinesiólogo La mano que fija . La mano que moviliza . Dirección del tratamiento . Indicación y ejecución de tracción y deslizamiento Tratamiento para sedar el dolor . Tratamiento para movilizar articulaciones hipomóviles . Test en la Movil ización Articular Manual . Meta de la Movilización Articular Manual. . SECCION ESPECIAL Prelim inares . Clave de símbo los . Articulaciones de los dedos . Articulaciones del metacarpo.. .. Articulaciones del carpo y de la muñeca. . Articulaciones del antebrazo . Articu lación del codo . Articulación del hombro . Articulación del cinturón escapular.. Articulaciones de los ortejos . Articulaciones del metatarso . Articulaciones del tarso, medio-tarsiana y tibio-tarsiana Articulaciones de la pierna Articulación de rodilla . Articulación coxo-femoral . Articulación temporo-mandibular. Tabla de articulaciones y músculos: Extremidad superior . Extremidad inferio r . Explicación de las tablas . Tabla Convexa -Cóncava de los partners articulares distales . . Bib Iiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Página . 46 46 46 46 46 47 47 48 48 49 49 50 51 52 58 67 84 94 101 112 122 128 132 148 152 165 174 180 182 183 185 184 3
  • Introducción La especialidad "Medicina Ortopédica" se ocupa de la disfunción somática, qll se encuentra en las articulaciones y los tejidos blandos periarticulares. En disfunción articular se diferencia entre moviliaacriimitaaa (hipomovilid Id) y movilidad aumentada (hipermovilidad). En casos de hipomovilidad se aplica movilización como tratamiento. Suponiendoq ue la causa está en la articulación, se usa movilización articul Ir; si en cambio se encuentra en los tejidos blandos -periarticujares, se aplica movi Ii- zación de los tejidos blandos. Este libro describe las bases de las técnicas de la Movilización Articular de las articulaciones de las extremidades:-(ParaeI tratamiento de hipomovilidad, que no tien-esu c ausa en la articulación, o para el tratamiento de estabilización en hipermovilidad se refiere a otra literatura). El libro describe también el examen de las diferentes articulaciones, dándole la mayor importancia al aspecto bio- mecánico articular. Todas las técnicas de tracción mencionadas pueden aplicar- se con los principios de tratamiento especiales (Capítulo 12) como tratamiento para sedar el dolor. La mayorfa de los autores estima que se puede indicar la movilización articu- lar en hipomovilidad reversible. Yo recomiendo la movilización articular también para: 1) mantener la movilidad articular actual, y 2) retardar las rigideces articulares progresivas. Se describe para cada articulación un examen articular total y un esquema de examen propio como ayuda para diagnosticar si la limitación del movimiento tiene su causa en la articulación o en otras estructuras de tejidos. Con estos fines de diagnóstico diferencial se examina entre otras cosas el Juego Articular (Joint-Play), que existe normalmente en todas las articulaciones. El examen del juego articular es tan importante como los tests activos, pasivos y los de resis- tencia. El juego articular se ilustra con las figuras que se ven a continuación. En Figura A se mueve una cara articular cóncava en relación a una convexa fija; en Figura B se mueve la cara articular convexa. Juego Articular: A 4 Las flechas en las figuras mues- tran las direcciones en el examen y tratamiento como yo describo la movilización articular, es decir, como movimientos translatorios o rectilíneos. Se denominan TRACCION o DESLIZAMIEN- TO TRANSLATORIO y pueden normalmente realizarse sólo en forma pasiva.
  • Tanto en los movimientos activos como en los respectivos Qasivos se produce un deslizamiento paralelo a las-caras articulares. Si en la articulación estos com- ponentes de-deSlizamiento están- alterados puede producirse- una compresión en la articulación por movimientos activos y respectivos pasivos, como se reali- zan a menudo para- examen y tratamiento. -También un deslizamiento pasivo paralelo a la cara articular como test y tratamiento puede llevar a una compre- sión. Por esto, al examinar el juego_articular y la movilización articular, se realiza el deslizamiento principalmente rectilíneo y no paralelo a la cara articular. Este deslizamiento rectilíneo p-üede se~L!y_corto_en aJgunasarticulaciones, pero existe siempre. En las articulaciones con caras articulares curvas, casi congruentes, por ejemplo en la artic, coxo-femoral, un kinesiólogo experimentado puede realizar excepcio- nalmente un deslizamiento corto curvo paralelo a la cara articular. Sin embargo debe evitar en forma especial cualquier compresión, en particular si esta com- presión produce dolor. Este libro básico no describe estas técnicas. A menudo la hipomovilidad en una articulación está combinada con dolores. Estos dolores disminuyen generalmente con el aumento de la movilidad que se consigue con la movilización-articular. En la Kinesiterapia se encuentran en todas las especialidades una serie de técnicas de tratamiento que producen comovimiento articular. Este se produce, .por ejemplo, en la facilitación activa-dinámica seguida de relajación muscular, al elongar_múscJJ.!o_s_sobr.e articulaciones, en el training activo, etc. En estos casos es prerrequisito que exista, un deslizamiento noriTIarenlas articulaciones. ,Si así no fuera, estas técnicas de tratamiento pueden dañar la articulación. En vez de suponeiCiüe estás técnicas dE!tratamiento normalizarían simultáneamente el deslizamiento- enla- articUlación, estimo que es más racional mejorar el desli- zamiento limitado con ayuda de la movilización articular antes de aplicar las técnicas de tratamiento arriba mencionadas. El dominio de la movilización ar- ticulardebe ser un prerrequisito para todos los kinesiólogos. Por esto se enseñan las bases de las técnicas en todas las Escuelas modernas de Kinesiterapia. Las reglas y técnicas de tratamiento, que se describen en este libro, han sido desarrolTadas en parte como resultado de las siguientes observaciones: - , Se puede ver y medir el movimiento activo limitado de una extremidad y sentir, el juego articular alterado -graao ytipo- 1m la articulación afectada. DesQués de haber realizado movimientos pasivos tranSTatorios como tratamiento, se cons- , tata una mejoría del juego articular pasivo igual comOdelosmovimientos activos. La causa mecánica de la hipomovilidad en una articulación a menudo est"áen una alteración de la relacion entre élFodar y deslizar. La Umitacióñ del componente del deslizamiento es la que más contribuye a la hipomovilidad. Las técnicas de movilización, que se exponen en este libro, enfatizan la importancia deJarestau- ración de un deslizamiento normal en la articulación. Esnecesario investigar más aún para descubrir la causa del deslizamiento limitado en articulaciones hipo- móviles. 5
  • Clasificación de la "Movllización Articular Manual" La Terapia Manual es una parte importante dentro de la medicina ortopédica. POI esta razón se usa la denominación internacional "Medicina Ortop édica/Terr pi. Manual". La Movilización de la hipomovilidad es una parte de la Terapia Manual. La moví lización se divide en Movilización Articular y Movilización de los Tejidos Blandos. La Movilización Articular Manual con sus diferentes técnicas se encuentra en el siguiente cuadro bajo el punto II.B .2. MEDICINA ORTOPEDICArrERAPIA MANUAL 1. D iagnóstico Análisis b iomecán ico 11. T ratamie nto Técnicas y examen A. Med id as para sedar e l dolor 1. 1nmovilización a. General: reposo en cama. etc. b. Local: corset, tela adhesiva, yesos, etc. 2. Tratamiento termo-hidro-eléctrico (THE) 3. Procedimientos especiales a. Tracción tridimensional b . Vibraciones, oscilaciones, etc. B. Medidas para aumentar la movilidad de las articulaciones fisiológicas = movilización de la hipomovilidad 1. Movilización de los tejidos blandos a. Masajes (diferentes métodos) b . Relajación activa de los músculos (d iferentes métodos) c. Elongación pasiva de la musculatura retraída (estructura de los tejidos conjun- tivos) d . Ejercicios para aumentar o mantener la movilidad de los tejidos blandos 2. Movil ización articular (partners art iculares óseos, estructuras intraarticulares, cáp- sula y ligamentos) a. Movilización art icular general d e varias articulaciones simultáneamente b. Movilización articular espec Ifica de una sola articulación respectivamente de un segmento de movim iento con tracción tridimensional y deslizamiento c. Tomadas de movil ización de las articulaciones de las extremidades d . Ejercicios para aumentar/mantener la movilidad de las articulaciones C. Medidas para reducir la movilidad = estabilización de la hipermovilidad 1. Medidas de apoyo o control (corset, tela adhesiva, etc.) combinadas con iny ecc io nes 2. Ejercicios para disminuir (estabilizar) la movilidad de las articulaciones D. Medidas educativas y preventivas 1. Ejercicios para fuerza muscular, resistencia y coordinación (técnica) 2 . Procedimientos profilácticos y aprendizaje de las actividades de la vida dtarin (A.V.D.) La "Terapia de Entrenamiento Médico" incluye B.l.d y 2.d. = automovilización; C.2 . = autoestabilización, y D. Para esto se usan equipamientos, como bancos o camill•• , aparatos, cojines, cinturones, etc., especialmente construidos. 111.1 nvestigación 6
  • Sección General La Sección General sirve para una mejor comprensión de la teoría de la Movili- zación Articular Manual. Para mayor detalle se ref iere a la literatura técnica correspondiente. 1. Superficies Articulares Ninguna superficie art icu lar es t otalmente plana, tampoco pa rte de un cilindro, cono o esfera. De acuerdo a MacConaill la descripción "plan a" o " esferoidea" son términos de co nveniencia y no completamente correc- tos. En realidad, toda superficie articul ar tiene un cierto grado de cu rva- tura, el cual no es constante, sino que cambia de un punto a otro. Mac- Conaill clasifica o describe las superficies articulares como OVO IDES o SE LLARES. Superficies articulares ovoides (ver Fig. A) pueden ser con- vexas (ej. cabeza del fémur) o cóncavas (acetábulo) en todas las direccio- nes, como lo es la cáscara del huevo por fuera o por dentro. Superficies articulares sellares (ver Fig. B) tienen una curvatura convexa y cóncava perpend icula res entre sí. A B 7
  • 2. Uniones Oseas Este capítulo describe la clasificación de las articulaciones convencíon .1, como también la clasificación según MacConail1. Las indicaciones de anatu m fa de las respectivas articulaciones se listan una al. lado de la otra. 2.1. Clasificación Convencional Las uniones óseas se clasifican convencionalmente según su mortoloqin . Además existe una clasificación mecánica de las articu laciones sinoviales. E1siguiente esquema muestra esta clasificación : a : sindesmosis b : sinartrosis 2 sincondrosis c: sinostosis 1 4 ¡a : a: articu lación articu lación 5 -+ verdadera b : anfiartrosis diartrosis 3 b: art icu lación media Explicación del esquema: . > a 1 Las un iones óseas se clasifican en uniones fijas = sinartrosis y articulaciones = diartrosis (uniones sinoviales). a 2 Las sinartrosis se clasifican según el tej ido intermed io: a. tejido conjuntivo, b. cartílago, c. óseo. a 3 Diartrosis son articu laciones verdaderas (con un espacio articular total que lo divide) o medias articulaciones (con un espacio articular no total), por ejemplo la sinfisis. a 4 Articulaciones verdaderas = articulaciones que se denominan anfiartrosis si el rango de movimiento es menor de 10°. a 5 Articulaciones verdaderas se dividen en articulaciones anatómicamente y mecánicamente sencillas o compuestas. 8
  • a 6 Una articulación mecánicamente sencilla tiene uno, dos o tres ejes perpen- diculares entre sí: a) un eje: articulación de bisagra (ginglymus) y articulación de torsión (trocha idea) b) dos ejes: articulación ovoide (ellipsoideal, articulación sellar (sellaris) c) tres ejes: articulación esferoide (sphaeroideal. { a: un eje 5 1 mecán icamente 6 b: dos ejes a : articulación e: tres ejes sencilla 5 anatómicamente 7 { sólo una cavidad articular r múltiples ejes, no perpend icu- lares, 1 mecán icamente 8 l más que una articulación o b: articulación 5 plana. compuesta r más que una cavidad articular, anatóm icamente 9 dividida l (disco, menisco) a 7 Una articu lación anatómicamente sencilla tiene sólo una cav idad articular. a 8 Una articulación mecán icamente compuesta t iene más de tres ejes, o ejes no perpendiculares entre sí, o es cas i plana sin ejes comunes (ver Pág. 7). a 9 Una articulación anatómicamente compuesta tiene más de una cavidad articular o puede ser dividida por un menisco o disco. Articulación anatómica = dos partners articulares óseos con cápsula articular, ligamentos y tejidos intraarticulares. Articulación fisiológica = articulación anatómica más tejidos blandos adyacentes y correspondientes, su irrigación e inervación. 9
  • 2.2. Clasificación según MacConaill: MacConaill describe cuatro tipos de articulaciones estructurales, que ust 111 en relació n a los d iferentes tipos de movimientos de los huesos y los gr Ido de libertad en las respectivas articulaciones. A continuación del esquema de los cuatro tipos' de articulaciones est l. denominación lat ina en paréntesis, seguido de la denominación común d I I tipo de articulación, grados de libertad (número de ejes) y ejemplos: 1) Ovoide inalterado: (articulatio spheroidea), articulación esferoidea, tres ejes. Ejemplo: artic. coxa-femoral, artic. glenoidal. 2) Ovoide alterado: (articulat io ellipsoideal. articulación ovoidea, dos ejes. Ejemp lo: articu laciones metacarpofalángicas (M.C. F. II-V). 3) Sellar inalterado: (articulatio sellaris), articulación sellar, dos ejes. Ejemplo: artic. ca rpometacarpiana 1. 4) Sellar alterado: (articulatio ginglymus), articulación en bisagra, un eje. Ejemplo : articulaciones interfalángicas. En . la mayoría de las posiciones de la articulación las caras articulares no son completamente congruentes. La incongruencia de las caras articulares es debida a la diferente curvatura de los partners articulares; el partner articular convexo es más curvo (radio de curvatura más pequeño) que su partner articular cóncavo. 10
  • 3. Posiciones de los Huesos y Articulaciones 3.1. Posición Cero La Posición Cero, que usamos, es la posición internacionalmente aceptad como Posición Neutra - Cero - Inicial y fue descrita por Cave y Roberts en 1936, más adelante en 1957 por Chapchal y en 1966 por Debrunner. Desde la Posición Cero se miden los movimientos de los huesos. Medición articular (Neutra - O - Método) según Debrunner: Los rangos de movimiento se miden con goniómetro por ambos lados desde Cero = O-Grado. Por ejemplo, en un rango de movimiento de 30° de flexión y 10° de extensión se anota de la siguiente manera : 30-0-10. Si existe una contractura y, por ejemplo, solamente hay movilidad en el lado de la flexión , se anotan ambas cifras al lado izquierdo del cero, por ejemplo 30 -10 -0. En los capítu los de articu laciones está descrita la Posición Cero para cada articulación. 3.2. Posición de Reposo La Posición de Reposo = status perlaxus ("maximally loose-packed posi - tlon") es la posición articular en la cual la cápsula está relajada al máximo y por consiguiente tiene su máximo volumen interno. [ as caras articulares de ambos partners de la articulación tienen en este caso el menor contacto y el juego articu lar es el mayor (ver Fig. B, pág. 13). También en todas las otras posiciones (status laxus) -con la excepción de la Posición de Bloqueo (3.3.)- las caras articulares tienen poco contacto, lo que facilita en este caso un juego articular, el que va disminuyendo a medida que la articulación se aleja de la Posición de Reposo. Es importante conocer todas las posiciones de reposo, porque en la Terapia Manual el examen y el tratamiento de la hipomovilidad debe iniciarse en esta posición. Cuando hay largos períodos de inmovilización (yeso o férulas) se debe usar, si-es posible, esta posición para evitar daños en la articulación. En los capítulos de articulaciones la Posición de Reposo está descrita en grados aproximados para cada articulación. 12
  • 3.2.1. Posición Actual de Reposo La Posición Actual de Reposo es una posición de reposo alterada pgr esta- dos patológicos int ra o extraartlculares."-- - -- - - - - En esta posición de reposo alterada la articulación está ahora "relajada al máx imo", y posee el mayor juego articular. La Posición Actual de Reposo se usa en examen y tratamiento cuando no es posible colocar la articulaciéÍn en la Posición Real de Reposo. Esto vale en especial en la tracción para sedar el dolor (12.6 .1.). 3.3. Posición de Bloqueo en las Articu laciones de las Extremidades La Posición de Bloq ueo = status rigid us ("c1ose-packed posit io n" ) es, según MacConaill, caracterizada por los siguientes puntos: a) La cara art icu lar más pequeña cóncava t iene contacto articu lar total (coñgruencia) con una parte más amplia de la cara articular convexa (A). No rmalmente existe muy poco contacto en todas las otras posicio- nes (B). b) La cápsula articular y los ligamentos están tensos. e) Los partners articulares no pueden ser separados por tracción. Además en esta posición el deslizamiento translatorio está también muy limitado. - Es importante conocer todas las posiciones de bloqueo, ya que, primero, no se debe tratar (movilizar) en esta posición y segundo, se puede usar esta posición para evitar movimiento en una articulación, como por ejemplo, al tratar una articulación vecina. Esto se denomina bloqueo, o sea stop del movimiento en una dirección específica. En los capítulos de articulaciones se describe la Posición de Bloqueo para cada articulación. A B 13
  • 4. Planos 4.1. Los Planos Anatómicos Tradicionalmente el cuerpo está dividido en tres planos cardinales perpundi culares entre sí. Estos planos se usan para describir y medir movimientos óseos anatómicos. 4.1.1. El plano sagital Un plano que corta el cuerpo en una mitad derecha e izquierda se denomina plano medial. Todos los planos, que en el cuerpo son paralelos a este plano medial, se denominan planos sagitales. En las extremidades se denomina éste como plano dorsal-ventral, dorsal - palmar y dorsal-plantar. 4.1.2. El plano frontal Es el plano que divide al cuerpo en segmentos anteriores (ventrales) y poste- riores (dorsales). En las extremidades se denomina éste como plano medial-lateral, radial-cubi- tal y tibial-peroneal. 4.1.3. El plano transversal Es el plano que divide al cuerpo en segmentos superiores (craneales) e infe- riores (caudales). 14
  • 4.2. El Plano de Tratamiento en la Terapia Manual El plano de tratamiento en la Terapia Manual pasa por la pequeña superficie de contacto de los partners articulares. Está perpendicular a una línea, que va desde el eje de rotación al centro de esta superficiedecontact o. En la práctica uno se puede imaginar que este plano está colocado sobre el partner articular cóncavo, es decir: A el plano de tratamiento se mueve con el partner articular cóncavo, ~ B )el plano_de_tratamiento_quedé!- inmóviLcuando elp_art~articular con- ~ vexo se moviliza_en relación al cóncavo, que está inmóvil. - - - A B NOTA: Al examinar el Juego Articular yen la Movilización Articular se moviliza un hueso solamente paralelo o perpendicular al plano de tratamiento. 15
  • 5. Ejes 5.1. Ejes anatómicos Los ejes anatómicos están en la línea de corte de dos planos anatómicos, el 1 tal manera que cada eje está en dos planos simultáneamente. Alrededor de estos ejes se realizan los movimientos anatómicos de los huesos. 5.1.1. El eje frontal está en el plano frontal y transversal de derecha a izquierda; En las extremidades (A) se denomina como eje transversal, medial-lateral, radial-cubital y tibial-peroneal. 5.1.2. El eje sagital está en el plano sagital y transversal en dirección dorsal-ventral ; En las extremidades (B) se denomina como eje dorsal-ventral, dorsal-palmar y dorsal-plantar. 5.1.3. El eje longitudinal está en el plano sag ital y fronta l en dirección craneal- cauda l; En las extremidades (e) se denomina como eje longitudinal. 16
  • Observación: Durante el movimiento (activo y pasivo) el eje de movimiento se traslada, es decir, no se mantiene en el mismo lugar. Esto se debe a que el rad io de curvatura del partner articular convexo no es parejo; la superficie de curvatura varía. A causa de esto se produce en todas las articulaciones un rodar-deslizar (6.1.2.). Como los ejes de movimientos no son estacionarios, éstos se denominan también como "ejes momentáneos" (inglés: Instantaneous Axes of Rotation-IAR) para subrayar que se trata del punto de rotación de un momento específico del movimiento. Este punto de rotación queda inmóvil en una parte específica del movimiento mientras todos los otros puntos del hueso están en movimiento. En una función normal el eje momentáneo se encuentra en alguna parte del partner articular convexo. 17
  • 6. Movimientos de Huesos y Articu laciones El estudio de los movimientos del cuerpo ( ~i l1emática) está subdividi do en osteokinemática y atrokinemática. La OSTEOKINEMATICA describe el movimie"nto del hueso en el esp I cio. -~ La ARTROKINEMATICA describe la relación entre dos planos articu- lares cuando se produce movimiento de los huesos. - ---- - - .... Este capítu lo, como los capítulos 7 y 8, se dedica primero a la mecán ica y luego se aplica ésta al estudio de los movim ientos de los huesos y articu laciones. En lalmecánica~ se d iferencian dos t ipos de movim ientos : 1. IRotació n I= movimiento_curvo, rotatorlo 2. ITranslaciónl = movimiento !:..~etilíneo . - Estos términos se usan también para describir movimientos de huesos, mientras que en los respectivos procedimientos del "movimiento articular éstos se denominan Rodar-Deslizar y Juego Articular. La expl icación de estas diferentes fo rmas de movimiento se encuentra bajo los siguientes títulos: ROTACION de un hueso - RODAR-DESLIZAR en la articulación (6.1.) ; Y TRANSLAC ION de un hueso - JUEGO ARTICULAR en la articulación (6.2.) . 6.1 . ROTACION de un Hueso - RODAR -DESLIZAR en la Articulación La rotación de u n hueso (6.1.1.) produce u n roda r-desliza~'llª_articu ­ lación (6.1.2.) . 6.1 .1. 18 Rotación de un hueso Rotación es un movim iento de torsión alrededor de cualCluier eje dentro o fuera delcL;rpo; todos los- puntos en el cuerpo describen un arco circular. Todos los movimientos de huesos, que se producen activa o pasivamente alrededor de un eje, son rotaciones. La nomenclatura méd ica es múltiple para describir la rotación de un hueso. Por ejemplo, se usa el término " movim ie nt o angular" para describir un movimiento en las extremidades, el cual produce un aumento o una disminución del ángulo de dos huesos adyacentes. Esta denominación debiera usarse con términos más espec f- ficos como abducción, adducción, flexión, extensión, etc.. cuando desea describir movimientos de huesos (Nota: No movimientos de articu- laciones).
  • con ayuda de los extensores y O= CE R O 6.1.1.1 . Loslmovimientos de huesos he clasifican en: movimientos anatómicos de los huesos, fisiológicos [lelos huesos y los tipos básicos de movimientos de los huesos según MacConail1. Movimientos anatómicos de los huesos Los movimientos anatómicos de los huesos son rotaciones (activas o pasivas) alreCleClor de ejes definidos. Los rnovlrnlentos ~e inician desde la Posició'ñ"C'-e-r-o-y-se- -realizan en planos anatómicos. Se usan para descri- bir y medir el rango de movimiento en un paciente. Movimientos en el plano sagital alrededor de un eje frontal: Flexión: El movimiento es realizado con ayuda de los flexores y se inicia en la Posición Cero. Extensión: E1 movim iento es realizado se inicia desde la posición flectada de regreso hacia la Posición Cero. Extensión desde Cero: El movi- miento es realizado con ayuda de los extensores y se inicia en la Po - o~, sición Cero ("hiperextensión"). ~'? «r Flexión a Cero: El movimiento .; es realizado con ayuda de los 4J flexo res desde una posición de extensión maximal (hiper) de regreso a la Posición Cero. o En las extremidades se usan los términos flex ión PALMAR y DORSAL para los movimientos en la articulación de muñeca y flex ión PLANTAR y DORSAL para los movimientos en la articulación tibio-tarsiana. Movimientos en el plano frontal alrededor de un eje sagital: Flexión lateral: Inclinación lateral del cuerpo. Abducción: El movimiento se realiza desde el plano medial o sagital al alejar lateralmente una extremidad o una parte de ella. Adducción: El movim iento se realiza hacia el plano medial al regresar hacia la línea media una extremidad o una parte de ella. La abducción rad ial y cubital se real izan en la muñeca con una abducción o adducción de la mano en el mismo plano de la palma de la mano. . Abducción y adducción de los dedos y ortejos se realizan desde o hacia el plano sagital, el que pasa por el metacarpeano III en la mano y meta- tarsiano II en el pie. Movimientos en el plano transversal alrededor de un eje longitudinal: El término ROTACION se puede usar para describir el movimiento de un hueso alrededo r de su eje longitudinal o paralelo a éste. Un movimien - 19
  • to similar, la TORSION, describe el movim iento de un hueso alr d ud en de un eje que no está paralelo al eje longitud inal, ejemplo: pro naci 11 o supinación del antebrazo. Rotación a derecha e izquierda: describen los movimientos del cuerpo, los cuales se realizan en el plano transversal. Rotación interna y externa: describen los movimientos de las extrern i dades alrededor del eje longitudinal del hueso. 6.1.1.2. Movimientos fisiológicos de los huesos La mayoría de los movimientos, g ue se ejecutan en las actividades del d iario vivir, no se realizan alrededor de -los ejes estacionarios (fijos) anati;m icos, al contrario, se realizan simultáneamente alrededor de varios ejes móviles debido a que la m ay oría de los movim ientos naturales se realizan en dirección oblicua o diagonal. Ellos, en consecuencia, no están lim itados a uno de los planos anatómicos. Por ejemplo, u na vér- t ebra de la columna hará siempre simultáneamente rotación e incli- nación, de manera que los movim ientos alrededor de un eje vertical o sagital no se pueden realizar aisladamente. 6.1.1.3. Tipos básicos de movimiento del hueso, según MacConaill: Spin y Swing El ~ e mecánico de MacConaill corresponde grosso modo al ej~long itu ­ dinal de un hueso. El limita la osteokinemát ica al estudio de los movi- mientos c e este eje mecánico en el espacio. Hay s610 dos t ipos básicos de movim iento del hueso de acuerdo a Mac- Conaill: Spin y Swing. Spin es el término para el jnovirnlento alrec!edo r:-d_e_est~_eje mecánico. En las siguientes figuras se ilustran los tres únicos casos de Spin puro en las articulaciones de las extremidades. -- Las cabezas del fémur, húmero y rad io están en una posición tal que forman- un cierto ángulo con e l eje -lo ngit ud inal, que pasa por sus res- pectivas diáfisis. - -- En estos tres casos, según MacConaill, el eje mecánico pasa a través de la parte proximal del hueso y traspasa la articulación, es decir, pasa por el cuello y no longitudinalmente a través de la diáfisis. Spin según MacConaill 20
  • Swing es el término para todos los otros movimientos con excepción de Spin puro. Hay dos tipos de Swing : a) Péndulo en bisagra = "cardinal swing" (cardo = bisagra) : el hueso pendula sin Spin agregado. El hueso se mueve de una posi- ción a otra en el caminomáscorto (ver Fig. A), es decir, se queda en un plano. b) Péndulo en arco = "arcuate swing" (arcus = arco): el hueso pendula con Spin agregado. El hueso se mueve de una posi- c iónaot ra enel _camino que noeseI más corto (ver Fig. BI. es decir, no se queda en un plano. Péndulo según MacConaill Todos los movimientos anatómicos y fisiológicos de los huesos, descritos en párrafo 6.1.1 . (desde pág. 18), se realizan alrededor de ejes y son desde el punto de vista mecánico ROTACIONES. ROTACIONES son: flexión - extensión inclinación (flexión lateral) abducción - adducción rotación interna - rotación externa Spin - Swing RODAR-DESLIZAR, 6.1.2., se produce en las articulaciones involucra- da al realizar cualesquiera de estas rotaciones de los huesos. 2 1
  • 6.1.2 Rodar·Deslizar en la articulación RODAR·DESLlZAR es el ~érmino p_a r:~_un movimiento que se compone de rodar 'i de deslizar. Se produce en todas las rotaciones de huesos, SI 111 activas o p-asivas. "Para su mejor comprensión se describen a continuación las definiciones del RODAR·DESLlZAR. 6.1.2.1. Rodar El rodar se produce entre dos superficies cuando puntos nuevos de una superficie toman contacto con nuevos puntos de la otra superficie. Rodar e s solamente posible entre superficies incongruentes, es decir, superficies que poseen d iferente radio de curvatura. Como está demostrado en las f iguras puede rodar una cara articular convexa sobre una cóncava o a la inversa. _JL[ Cara articular convexa: Rodar Cara articular cóncava: Rodar o Si en las articulaciones en todo el arco de movimiento tuviera lugar sólo rodar, se produciría en un lado de las caras articulares una como presión y en el otro una separación. La comprensión sería en el lado hacia el cual se mueve el hueso y la separación en el lado del cual so distancia él hueso. 22
  • 6.1.2.2. Deslizar El deslizar se produce entre dos cuerpos cuando un Runto de un.cuerpo entra en contacto_cQL!luevos Runtos sobre_el-otro cuerpo. Deslizar puro es la única posibilidad de movimiento que existe entre superfi- eles congruentes tanto en superficies planas (primera figura) como-en ~superficies curvas (segunda fIQura). Translación de un cuerpo Deslizamiento rectilíneo entre los cuerpos Rotación de un cuerpo Desl izamiento curvo entre los cuerpos Ninguna articulación del cuerpo tiene caras articulares totalmente con- gruentes (rectas o curvas), siempre son algo incongruentes, de modo que al realizar movimientos activos no se produce un deslizamiento puro en las articulaciones. Todas.itas articulaciones tienen curvaturas, de !!lanera que sie1!'pre se realiza un deslizamiento curvo como cornpo-" nente deslizante dentro del rodar-deslizar. 6.1.2.3. Rodar y deslizar, ¿en cuál dirección en la articulación? Rodar-deslizar (rodar y deslizar) solamente puede realizarse entre superfi- cies articulares incongruentes curvas. - ~~~'---~..:.....-....::- - Rodar-deslizar se produce cuando una superficie cÓncava se mueve en relación a una superficie convexa estacionariaoviCeversa. Rodar-Deslizar 23
  • Las articulaciones humanas~~son cornpletarnente conqruentus, plllqlll las superficies convexas Y cóncavas tienen siempre d iferentes rndlos tI. l;;!J[vat_ura. Por.esto, cuando un hueso rota, se produce siempre un I lid 11 deslizar en la articulación. -~- --- Mientras más congruentes sean las caras articulares mayor será el desllz I miento, y mientras más incongruentes sean, se producirá mayor rod I miento. Por esto, un deslizamiento limitado inhibirá más la movilid Id entre dos partners articulares muy congruentes que cuando ex ist ' 11 caras articulares incongruentes. La dirección del movimiento del componente rodar y deslizar durant . el rodar-deslizar depende de la superficie articular que se mueve, si es convexa o cóncava. A continuación se explica la relación entre estos componentes del movim iento y las superficies art iculares que participan en el movim iento. La dirección del IRODAR Ien la articulación El Componente _Rodar en el rodar-deslizar tiene siempre la misma direc- ción del movimiento del hueso, en la cual se mueve. Esto vale para una superficie articular móvil, tanto si es cóncava o si es convexa (ver Fi- guras). Flecha doble = Dirección del movimiento del hueso Flecha simple = Dirección del Componente Rodar 24 Rodar y movimiento del hueso: en la misma dirección. El Componente Rodar no puede realizarse solo, ya que esto llevaría a una compresión o a una subluxación. Por esta razón se debe evitar el rodar cuando se moviliza una articulación.
  • --J La dirección del IDESLIZAR Ien la articulación La di rección del Componente Desl izar depende si la superficie articular móvil es cóncava o convexa. Cuando se mueve una cara articu lar cóncava el deslizamiento (flecha simple) y el movimiento del hueso (flecha doble) se realizan en la MISMA dirección. El hueso móvil y su cara articular cóncava están en el MISMO lado del eje -de movimiento. Superficie articular cóncava: Deslizamiento en la misma dirección del movimiento del hueso Si la cara art icular móvil es convexa, el deslizamiento en la articulación (flecha simple) y el movimiento del hueso (flecha doble) se real izan en d irección OPUESTA. En este caso e l hueso (fuera de la cápsula) y la cara articular móvil están en el lado OPUESTO del eje. Superficie articular convexa: Deslizamiento en di rección opuesta del movimiento del hueso Las hipomovilidades en la articulación se tratan con movimientos transla- torios del hueso, es decir, con deslizamiento en la articulación. Por esto es import ant e conocer la dirección del deslizamiento (ver sección 8.3. Determinación de la dirección del desl izamiento limitado en la articulación). 25
  • 6.2. TRANSLACION de un Hueso - JUEGO ARTICULAR en la Articulación TRANSLACION o movimiento translatorio es un desplazamiento ruct i- líneo de un cuerpo, en el cual se mueven todós-Ios puntos del cuerpo UII ~'Lna finea recta, en_el mrsm~tray_ecto, con.Ja misma velocidad y en l. misiTiac:lirección Por lo tanto el movimiento ~e realiza alrededor el Uñeje como en la rotación. El cuerpo más pequeño en figura A ilustra una translación "en ángulo recto" de un cuerpo apartándose de otro; se produce una separación entre ambos cuerpos: Translación " en ángulo recto" de un cuerpo Separació n de los cuerpos A t El cuerpo más pequeño en figura B ilustra una translación "paralela" de un cuerpo en relación a otro. Se produce en este caso un deslizamieñto '):~e~cJil ¡neo" entre superficies ¡:>Iana~, congruentes: Translación "Paralela" de un cuerpo Deslizamiento rectilíneo entre los cuerpos B ---~~. I 6.2.1. Translación de un hueso El movimiento de un hueso en forma rectilínea {translatoria) se denomi- na como tracción en una translación perpeñd1Cülar y como des¡:>lazamien- to_paralekleñ una translación paralela. - Translaciones se realizan sólo pasivamente, ya que normalmente no ocurren en forma activa por la propia fuerza muscular. 6.2.2. Juego Articular en la articulación El juego articular incluye separación y deslizamiento rectilíneo (transla- torio). --- --- ---- ---- Separación se produce durante la tracción de un hueso y se denomina l--_e_n la Terapia Manu~ com~TRA~C_IO_N--:-. _ El deslizamiento translatorio se produce durante el desplazamiento paralelo de un hueso y se denomina en la Terapia Manual como DESLI- ZAMIENTO. ---- - Esto se describe como test y tratamiento en los siguientes capítulos: 7. Tracción en la Terapia Articular Manual, y 8. Deslizamiento en la Terapia Articular Manual. 26
  • 6.2.3. Slack En relación con translaciones y juego articular se utiliza la expresión "quitar el slack", lo cual se puede explicar de la siguiente manera: "J Slack significa en el idioma marino la soltura de un cable, por ejemplo, del barco al muelle. Si se tensa el cable, se quita el slack. -- Slack taken u -- Todas las articulaciones tienen un cierto juego articular ¡:>revio---ª-.la teñS ión=aelas ¡:>artes olandasadyacentes. Esta soltura o SLACK en cápsula y ligamentos es necesaria para el normal funcionamiento de la artiCülacion. Una alteración en la longitud de estos tej idos puede influir en la movi- lidad articular; por ejemplo, un acortamiento puede producir una hipo- movilidad y una elongación una hipermovilidad. Se refiere en este caso a un "slack actual". ~g rado de_tracción/separación, que quita el slack en una articulación, se denomina "Tracció n Grado 1I " -(ver7.2.l:-Seutiliza antes de realizar una tracción-movilización; • Antes de iniciar un deslizamiento-movilización se quita eLslack_en los tej idos adyaceñtes_moyiendo e Lhue50_paralelo ar pJano_de_tratamiento en la direcció-n de la limitación del deslizamiento. Esto se denomina "Deslizamiento, Gr;do 11" (ver 8.2.l~ En la Posición de Reposo el slack es maximal, siendo ésta la mejor posi- ción para mov ilizarla articulación tanto en test como en t ratamiento. ----- 27
  • 7. Tracción en la Terapia Articular Manual En la Terapia Articular Manual el término Tracción denomina a l pro o d i miento pasivo translatorio con el cual por un estiramiento se distancia 1111 hueso en relaci ón a otro, produciéndose una separación entre ambos. Si no se realiza la tracción perpendicular al plano de tratamiento y no su produce separación alguna, se debieran utilizar otras expresiones com . por ejemplo, estiramiento. El término "separación" puede usarse como si- nónimo de tracción. Realizado como test, este procedimiento es una parte del juego art icular (6.2.2.). T racción de un cuerpo Separación de los cuerpos 7.1. La Dirección de la Tracción En la Terapia Articular Manual se realiza la tracción perpendicular al plano de tratamiento: Tracción de un hueso Separación en la articulación 28
  • 7.2. Grados de Tracción SOLTAR I ~ I TENSAR 11 ELONGAR III I~ ~I ----SLACK - - - - Grado 1: No se produce una separacron apreciab le. Solo se aplica una fuerza de tracción suficiente como para actuar sobre las fuerzas compresivas que actúan sobre la articulación debido a la ten- sión muscu lar, la cohesión ent re superf icies artlculares." la Presión atmosférica y para equilibrar la presión producida por las estructu ras aco rtadas. La art iculación está libre. - - La Tracción Grado I se utiliza en todos los tests de deslizamien- J Oyeln desl ízamiento-movilizaciones (ver 12.6.2.). Grado 11: Se quita el Slack; los tejidos blandos periarticulares se tensan. -Pa ra seder el dolor se tracciona hasta Grado 11 (12.6.2.). Grado 111: Al qu itar el Slack actual (disminuido) se aplica mayor fuerza y se elongan las estrúCtUras acortadas. Se moviliza con Tracción Grado 111 (12.6.2.). 7.3. Tracción Tridimensional Colocada El término TRACCION TRIDIMENSIONAL COLOCADA describe la trac- ción apl icada a una articulación que antes ha sido colocada en una cierta posición, I~ cual considera los tres planCi'Silnatómicos. Se aplica : - ---- l. para sedar el dolor. - Esta tracción se real iza en Grado I y dentro del Grado IL (@hasta el Slack). -Para que sea indolora se debe considerar antes la Rosición actual de reposo de la articulación y, según_esto._debe sercolocada tridimensio- nalmente. Esto se denomina "Tracción Trid-imensional para sedar el dolor" (12.6.1. ). 2. para movilización. Una extrem idad puede ser colocada en un cierto grado de abducción, f1ex ión y rotación antes de aplicar la tracción-movil ización (Grado 111) como elo ngació n puntual. Esto se denomina "Tracción-Movilización Tridimensio nal Colocada", la cual se enseña en Cursos de Especializa- ción. 29
  • 8. Deslizamiento en la Terapia Articu lar Manual En la Terapia Articular Manual la expresión deslizar denomina el desplazn- miento pasivo translatorio = desplazamiento rectilíneo de un hueso, lo cual produce undeslizamiento rectilíneoentre las caras articulares. - - Realizado como test, este procedimiento es parte del juego articular (6.2. 2.). Este deslizamientorectilíneo en una distancia corta es posible en todas ~s a~iculaciones, ya que las caras articulares curvas son siempre incon- gruentes. 'En las figuras siguientes se indica el deslizamiento con dos flechas grandes. El deslizamiento se combina siempre con una pequeña tracción (flecha pequeña). Desplazamiento paralelo translatorio de un cuerpo Deslizamiento translatorio entre los cuerpos 8.1. La Dirección del Deslizamiento En la Terapia Articular Manual se realiza el deslizamiento translatorio siempre paralelo al plano del tratamiento. Desplazamiento paralelo de un hueso Deslizamiento translat-ºrio_en-laarticulación En este procedimiento se diferencia el Test de Deslizamiento y la Moviliza- ción de Deslizamiento. En vez de usar la expresión correcta "deslizamiento translatorio", la palabra "translatoria" es omitida a menudo o reemplazada por una palabra que indica la dirección del movimiento deslizante. Por ejemplo, la expresión "deslizamiento palmar" es usada en vez de "deslizamiento translatorio palmar" para describir un deslizamiento translatorio en dirección palmar de la articulación como resultado de un desplazamiento pasivo de un hueso. 30
  • Deslizamiento - Grado II1: Deslizamiento - Grado ~ 1: 8.2. Grados del Deslizamiento El hueso se mueve paralelo al plano de trata- miento hasta que el slack es anu lado y los tejidos blandos periarticulares estén tensos. Después de quitar el slack se aplica más fuerza y los tejidos blandos periarticulares acortados se tensan/elongan en la posición de reposo actual. En la Formación Básica Kinésica se enseña el deslizamiento translatorio sólo en la posición de reposo de la articulación. En la Especialización se coloca la articulación como en la tracción tridi- mensional (7.3.2.) para elongar una estructura específica o partes de ella. 8.3. Determinación de la Dirección del Deslizamiento Limitado en la Articulación La movilización de una articulación hipomóvil se realiza con movimientos deslizantes (= deslizamiento-movilización) en la dirección de la restricción del deslizamiento. Por esto es importante poder determinar esta dirección. Hay dos métodos para determinarla: 1.) Test de Deslizamiento, y 2,) Regla Convexa-Cóncava. 8.3.1 .Test de Deslizamiento El examen del deslizamiento en una articulación es un procedimiento manual en el cual se realizan mov imientos translatorios en todas las d irec- ciones posibles en la articulación por examinar. Los movimientos desl izantes translatorios (Tests de Deslizamiento) están listados en el Esquema de Examen General bajo la Sección 11 .2. B.4. y son descritos para cada articulación en el Esquema de Examen Específico. 8.3.2. Regla Convexa-Cóncava En vez de los Tests de Deslizamiento se puede utilizar la Regla Convexa- Cóncava para determinar la dirección de la lim itación del deslizamiento, cuando: el paciente tiene gran dolor, la articulación sólo tiene pequeños rangos de movimiento (anfiartrosisl, la articulación es muy hipomóvil, el examinador aún está adquiriendo experiencia para sentir los movi- mientos de deslizamiento. El examinador realiza primero los tests de movimientos activos y pasivos, como se describen en la Sección B.l . y B.2. del Esquema de Examen Gene- ral. y anota los movimientos limitados. Depende si se trata de una super- ficie articular cóncava o convexa. que al examen está limitada en su movi- miento, el tratante puede encontrar la dirección del deslizamiento limitado con ayuda de la Regla Convexa-Cóncava. Esta regla se basa en los pr incipios b iomecánicos ex plicados en la página 25. Ejemplos, ver página sigu iente. 3 1
  • Ejemplos de la Regla Convexa-Cóncava En los siguientes ejemplos el partner articular izquierdo está fijo ( IX.>; el derecho, distal, se moviliza (MOSI L.l. La dirección del tratamiento es en el mismo sentido de la dirección dul deslizamiento limitado, la cual está indicada con pequeñas flechas curvas. FIJO. + + t · MOVIL . Ejemplo 1 El partner articular derecho es convexo, por ej. húmero, fémur, etc. Si la movilidad está limitada en dirección- hacia arriba (flecha curva larga), enton- ces .se produce el desliza- miento- movilización hacia abajo (flechas grandes). j MOVI_L_. _ Regla: FIJO.• + + Ejemplo 2 El partner articular derecho es cóncavo, por ej. tibia, cúbito, falanges, etc. Si la movilidad está limitada en dirección hacia arriba (flecha curva larga), enton- ces se produce el desliza- miento- movilización hacia arriba (flechas grandes). K mueve un hueso con cara articular convexa en dirección opuesta y con cara articular cóncava en la misma dirección de la limitación del movimiento del hueso. Una Tabla Convexa-Cóncava de los partners articulares distales se encuentra en página 183. 32
  • 9. Test del Movimiento Articular Cuando se examina la movilidad articu lar debemos fijarnos en la cantid d y en la calidad del movim iento. El examinador debe int errogar al paciente si siente dolor durante el rnovi- m iento y debe determ ina r si estos dolores afectan el rango o la calidad del movimiento. 9.1. Cantidad del movimiento La cantidad, el rango de movimiento, puede medirse 1. con goniómetro en grados; o 2. la movilidad articu lar se exam ina manualmente y se expresa en valores de O a 6 (9.1 .2.). 9.1 .1 . La medición en grados con go nió metro El rango de los movimientos anatóm icos alrededor de ejes determinados se mide desde la Posición Cero. Los m ovimientos se realizan activa o pasivamente mientras-el examinador- fija el partner articular correspon- diente. El resultado se compara con el valor normal de la articulación correspondiente y, si es posible, se hace una comparación con el lado opuesto. Alteraciones del valor normal se denominan como disfunción articular; cuando el movimiento es menor de lo normal se habla de h ipomovilidad ; cuando e l movimiento es más de lo normal de h ipermovilidad. En la práctica puede ocurrir que una articulación es h ipomóvil en una dirección e hipermóvil en otra dirección. Con este test se puede determinar al mismo tiempo el " Pat ró n Capsular" o un acortamiento muscular. 9.1.1.1. Patrón Capsu lar Si hay una retracción de la cápsula articular en su totalidad, se encuentra el "Patrón Capsular" ("capsular pattern") según Cyriax. Se produce para cada articulación una limitación característica proporcional a las diferentes direcciones de movimiento. La enumeración de estas direccio- nes se hace en secuencia de las limitaciones porcentuales nombrando primero la más afectada, etc. Ejemplo en el hombro : rotación externa - abducción - rotación interna; en la cadera : rotación int erna - extensión - abd ucció n - rotación exter- na. En los capítu los de articulaciones el "Patrón Capsular" está anotado para cada articulación. Esta-'imitación proporci~1 existe siempre cuand_o la cápsula en su totalidad está afectada, como por ejemplo en casos_de artrosis. Si en --------- - -- --otros casos solamente una parte de la cápsula presenta retracción o es dolorosa, como por ejemplo después de traumas, se evidencian los dolores o la limitaci ón solamente si esta parte de la cápsula es elongada . 34
  • 9.1.1.2. Acortamiento muscular Hipomovilidad en una articulación puede ser causada por acortamiento muscular. - Para examinar esto se separan al máximo las .dos inserciones del múscu- lo y debe tomarse en cuenta no sólo su función principal sino también todas sus funciones secundarias en todas las articu laciones movidas por él. Por ejemplo, el m. primer radial externo (m. extensor carpi radialis longusl, el cual coloca la mano en flexión dorsal y radial, supina leve- mente el antebrazo y fleeta el codo. Para examinar el largo de este músculo se coloca la mano en flexión palmar y cubital estando el ante- brazo en pronación y después se extiende el codo. Si no se puede exten- der el codo, que normalmente es flexible, esto significa que el músculo está acortado y debe elongarse. Al elongar musculatura acortada deben tomarse en cuenta algunos principios. Primero: E~Eminar siempre al inicio las articulaciones, sobre las cuales se elongará, para excluir_una patología articular. Examinar si existe. - - - "'---._-- juego articular normal. Si se elonga la musculatura acortada sobre una articulación, la cual no posee su capacidad normal de deslizamiento, se puede dañar esta articulación. Segundo: .si se elongí! un músculo q~sobrepilsa va!@s articu laciones se elongará siempre sobre la articulación menos_ sensible, es decir, sobre la articulación mayor. - - ---... - Tercero: La elongación de un músculo se inicia siempre con una contrac- ción de_éste_para conseguir una cierta rela¡"ación y un precalentamiento ~eJongación. - - Referencia: Libros de Olaf Evjenth y Jern Hamberg "Muskeldehnung, warum und wie?" (Elongación muscular, épo r qué y cómo?). 9.1.2. Test Manual de Movilidad en valores de O a 6 En algunas articulaciones pequeñas, en anfiartrosis y_en los diferentes seqrnentos móviles deja colurñr!avert~tbral, donde no es posible medir con goñiómetro, se .palpa la movilidad en la articulación en la Terapia -Manual y_se expresa elr:esulf8do en va.lores: - { O = ninguna movilidad, anquilosis Hipomovilidad 1 = movilidad muy limitada 2 . movilidad poco limitada . Normal 3 = movilidad normal t4 = algo hipermóvil, sin dolores Hipermovilidad 5 = hipermóvil, con dolores 6 = totalmente inestable Puede utilizarse esta misma escala para graduar el juego articular (desli- zam ie nto translatorio y separación, pág. 44). 35
  • - ¡ / " JIU! L)C:J J/y ~J~ " 9.2. Calidad del movimiento inicio sensación terminal --------------------+-I ~ primer último tope tope La capacidad de ver y palpar en el movimiento articular las difer 'lit '. calidades es de especial importancia al hacer el diagnóstico en la Terapi Articular Manual, ya que la más mínima desviación de lo normal es a menudo la ún ica indicación para un diagnóstico correcto. El tratante registra la calidad del movimiento en dos fases: 1. la calidad desde e l inicio del movimiento hasta el primer tope (stop), y 2. la calidad desde el primer tope hasta el último tope, sensación terrni - nal. 9.2.1. Calidad desde el inicio del movimiento hasta el primer tope El examen de la cal idad del movimiento hasta el primer tope se realiza primero activamente y luego pasivamente. 1. en la ejecución del movim iento act ivo desde la Posición Cero el exa- minador observa, 2. en la ejecución del movimiento pasivo igualmente desde la Posición Cero el examinador palpa las alteraciones, por ejemplo resistencia antes del primer tope. A menudo se pueden descubrir alteraciones al tomar la extremidad o recién al inic ia r el arco del movimiento. El movimiento debe resultar parejo, libre e independiente de la velocidad de ejecución tanto en el test activo como pasivo. Si fuese necesario se repiten los tests. Alteraciones de la calidad del movimiento pueden presentarse a causa de lesiones en la articulación o de los tejidos blandos periarticulares; también pueden presentarse en forma de un arco dolo- roso. 9.2.2. 9.2.1.1. Arco doloroso Cyriax se refiere al arco doloroso ("painful are") a dolores que se presen- tan en cualquier parte del arco del movimiento (camino de ida o vuelta) al realizar movimientos activos y/o pasivos y cuando estos movimientos antes o después de la parte dolorosa son indoloros. Un arco doloroso ind ica que se comprime tejido sensible entre tejido duro. Desviaciones en el arco del movim iento podrían ser un intento de parte del paciente para evitar estos dolores. Por eso es importante que el examinador observe las desviaciones del arco del movimiento normal para com- prender el significado diagnóst ico de un arco doloroso. Calidad después del primer tope = Sensación Terminal El movimiento pasivo después del primer tope hasta el último tope reali- zado como continuación del Test de Calidad Pasivo se denomina como Sensación Terminal (end-feel). Se d iferencia entre sensación terminal fisiológica (normal) y patológica. 36
  • 9.2.2.1. Sensación terminal fisiológica Cada articulación tiene, según su estructura, una sensacion terminal fisiológica característica en las diferentes direcciones del movimiento. Se examina la SEmSétc_ión terminal al seguir moviendo pasivamente (elon- gando) despuésdel pri rñer tope con-fuerza progresiva pero dosificada. Se llega ' a un -to pe elástico e indoloro final, el cual, grosso modo, se puede clasificar como blando, firme o duro. El tope blando-elástico es generalmente un j o pe de tejidos blandos, que encontramos por ejemplo en aproximación muscular (ej: flexión de rodilla) o en elongación muscular (ej.: flexión dorsal t ibia-tarsiana). El tope firme-elástico se aprecia cua.Qdo_cápsula_y ligame~s_evitan la continuidad del movimiento, por ejemplo en la rotación externa o int ern a del fémur y del húmero. El tope duro-elástico se produce cuando se topan ~art~ago_::'l_ hueso, por ej~mp-.!o en la extensión del codo. 9.2.2.2. Sensación terminal patológica Se habla de sensación terminal patológica cuando la sensación terminal difiere deJa_fisiológica. Esta puede presentarse en otra parte del arco del movimiento con otra calidad como característica para la articulación por examinar. Por ejem- plo, en vez de una sensación terminal firme-elástica se tiene al examen una sensación menos firme a blanda o una sensación más firme a dura. La elasticidad también puede alterarse y además presentarse dolor. De esta manera también puede haber cambios en la sensación terminal blanda-elástica y dura-elástica. Ejemplos: Tejido cicatrizal da una sensación terminal más firme y menos elástica. El -aumento del tonus muscular produce una sensación terminal máselást ica -pero menos blanda. Acortamiento de tejido conjuntivo (en músculo, en la cápsula, en ligamentos) da una sensación terrñinaFmás firme y menos elástica que lo normal. Esta alteración de la sensación terminal es la indicación más importante para la movilización. La sensa- ción terminal también se examina constantemente durante el tratamiento como Test de Control (12.7.) y ella decide sobre el manejo futuro del tratamiento. Puede suceder en algunos casos que un paciente no _per!!l it~ realizar el movimiento hasta su real tope articular y se tiene así una sensación terminal vacja, es decir, ninguna sensación terrninal. Esto se produce cuando hay dolores fuertes (esguince, fractura, artritis), en enfermedades inflamatorias activas serias o también por causas psicológicas. Además de los movimientos de rotación arriba mencionados la sensación terminal también se registra en los tests de deslizamiento translatorios, ver página 44. 37
  • 1 • Test sistenci 1 10.1. Con el Test de Resistencia se califica la fuerza o se provoca dolor en un músculo o en su inserci'ón (tendÓn). Según Cyriax, semejante test de resistencia tiene que producir una contracclón muscular máxima al mismo t iempo que la' articu lació n se mantiene "eri reposo ceréa de su posición _media. Como no se perm ite movimiento en la articu lación durante el_test de resistencia se excluyelaarticulación como fuente de dolor; aún así no se puede e vitar un ciertogrado de compresión en la articu lació n. Para distinguir si los dolores, que pueden producirse, son consecuencia de compresión articular se puede realizar una compre- sión pura como test pasivo antes del test de resistencia (ver "Esquema de Examen General" B.3., pág. 44). Cyriax explica los Tests de Resistencia de la siguiente manera: dolor + mucha fuerza - pequeña lesió n músculo-tendón dolor + poca fuerza - gran lesión músculo-tendón indo lo ro + poca fuerza - lesión neurológica ind o lo ro + mucha fuerza - normal, es decir, sin patología Para la ,med ició n específica de fuerza además del método_manu_al con valores de 0_a _5 hay diferentes aparatos de medición (ver literatura especial). -- Cuando hay dolores en una sinergia muscular existen las siguientes posibilidades para su diferenciación: Diferenciación del dolor en sinergias musculares Al realizar un movimiento trabajan generalmente varios músculos en conjunto sinérgicamente. Si un test de resistencia produce dolores es necesario saber cuál músculo de la sinergia está afectado. El diagnós- tico diferencial depende muchas veces de la habilidad del examinador en producir o evitar una contracción específica en uno o varios músculos. Estudios electromiográficos han demostrado que la actividad muscular no se influye por el cambio de posición articular, es decir, todos los músculos que trabajan normalmente en una sinergia se contraen indepen- dientemente de la posición articular. Por esta razón los tests musculares convencionales para medir fuerza no son adecuados para una diferen- ciación del dolor. De acuerdo a exactas ponderaciones anátomo-fisiológicas se pueden aplicar uno o varios de los siguientes procedimientos: 10.1.1. Test de una función secundaria aislada en la misma articulación Si un músculo posee una función adicional en la misma articulación, la que no poseen los músculos restantes dentro de la sinergia, entonce se puede examinar esta función. 38
  • Ejemplo: Si se produce dolor al flectar la rodilla contra resistencia, se puede examinar la rotación interna y externa de la pierna contra resis- tencia. S i se produce dolor en la rotación externa, probablemente el músculo afectado sea el bíceps femoral y no los otros flexores de rod illa, los cuales son rotadores internos. Estas referencias se encuentran en los Esquemas de Examen Específico en Test de Resistencia bajo "Otras Funciones". 10.1.2. Test de una función secundaria en una articulación vecina Un músculo (tendón) puede diferenciarse si es el único músculo en la sinergia que influye sobre otra articulación. Esta función ad icional se examina luego contra resistencia. Ejemplo : La flexión ventral del brazo contra resistencia es dolorosa. El bíceps braquial es uno de los músculos q ue trabaja en esta sinergia. Se identifica a l hacer resistenci a a la flexión de codo, en la cual los otros músculos de esta sinergia no participan. 10.1.3. Test con resistencia recíproca La re lajación selectiva de 'un múscu lo en la sinerqia puede utilizarse para el diagnóstico diferencial. Para esto se aplica "resistencia recíproca", es decir, ,se da resistencia al antagonista del múscu lo, el cual se desea excluir, mientras que simultáneamente se da resistencia al movimiento por examinar. Ejemplo: Al realizar el Test de Resistencia co nt ra la extensión en la muñeca se produce dolor. En esta sine rgia trab ajan los extensores de la muñeca y de los dedos. Se d iferencian de la siguiente manera: Para exami nar los ex tensores de la m uñeca se excluyen los extenso res de los dedos. Para lograr esto el exami nador da resistencia a los flexores de los dedos como resiste ncia r ·cíproca de los extensores de los dedos y sim ultáneamente da r 'si tonel los ixtensores de la muñeca para rxarninnr islad arnr nt u . i .stos ncusan dolor. Para uxa minar lo uxtens r 's d los dedos se excluyen los extensores do I J muñ '<:<1. r 11 I lo r u esto el xaminador da al mismo t iempo resis- t mci I lo . f lexo r is d • mili e II como resistencia recíproca de los ex- I UIl o ru. d muñect y sirnultá neamente da resistencia a los extensores d u los dedos, los CUIlu . ost ' n exami na ndo. 39
  • 11. Examen Articular General La alteración en el sistema de movimiento (sistema múscuto-usqu. h tico) se denomina en USA como "disfunción somática" y es clasific ul. de la sigu iente manera: . Disfu nción somática: 1. Dolores 2. Disfunción articular 3. Alteraciones de los tejidos a. Hipomovilidad b. Hipermovilidad 40 Dolores, disfunción articular y alteraciones de los tejidos se presentan frecuentemente en conjunto y deben tratarse con técnicas diferentes. Por este motivo se aconseja aplicar un esquema sistemático y realizar este completo para no obviar una patología. Mi esquema original, que desarrollé en conjunto con el Prof. H_ Brodin (Suecia) y Ruth-Randi Ellingsen (Noruega), fue reordenado por el Dr. H. Frisch (Alemania) en cinco puntos principales, cada uno con cinco subpuntos (Esquema 5-5). En la siguiente página aparece un cuadro de este procedimiento de examen.
  • 11.1. Anamnesis El paciente narra libremente. Según sea necesario, sus relatos deben ser comple- mentados y limitados por preguntas específicas: l. Molestias actuales (1 a parte de la anamnesis del caso) 1. é Oué duele y/o qué está alterado en la función? (localización) 2. ¿Cuándo (desde cuándo) hay dolor y/o a lteración de la función? (tiem- pos de la alteración) 3. ¿Cómo es el dolor y /o alteración de la función? (característica de la alte- ración) 4. é Con qué se gatilla el do lor y /o la alteración de la función? (modalidades del gatillo y de la alteración) 5. ¿Con qué está acompañado el dolor y/o la alteración de la función? (fe nó menos de acompañam iento) 11. Evolución hasta la fecha / estado genera l /ot ras enfermedades actuales (2a parte de la anamnesis del caso) 1. é Con qué se ha tratado hasta la fecha? (inclu ir med icamentos) 2. é Con qué se consigu ió una mejor ía/alteració n? 3. é C órno son las funciones vitales? (comer, beber, defecar, orinar, sueño, sexo) 4. zCuándo antes se han producido molestias en columna vertebral yarticu- laciones? . I 5. ¿Qué otras enfermedades (alteraciones) tiene el paciente en el momento actual? 111 . Anamnesis Social (1 a parte de la anamnesis del paciente) 1. Profesión (aprendida/ejercida/otras act ividades) 2. Deportes y hobbies 3. Accidentes (trabajo/deporte/tránsito) que han conducido a un camb io del rendimiento 4. Operaciones (de la columna vertebral y art iculaciones/otros órganos) que han conducido a un cambio del rendimiento 5. Situación de vivienda y familia IV. Evolución de Salud (enfermedades ant iguas) según sistema de órganos (2a parte de la anamnesis del paciente) 1. Organos int ernos (ginecológica/uro lógica - exámenes preventivos) 2. Organos abdominales (estómago e int est ino ) 3. Organos del tórax (corazón y pu lmón/vías respiratorias) 4. Cabeza (ojos/o ídos/dentadura/sistema neuro lógico central) 5. Psiquis V. Anamnesis de la familia 1. Edad y causa de muerte de los padres 2. Enfermedades crónicas de los padres 3. Enfermedades crónicas de los hermanos 4. Enfe rmedades serias de los niños 5. Enfermedades hereditarias / otras enfermedades (en especial : cáncer, reu mat ismo, d iabetes) ¿ uIÍ cr " e l pacient e q ue sea la causa de sus molestias? 41
  • V ' 11.2. Diagnóstico 1. Inspección 1. 1. Actividades del Diario Vivir (ADV) - caminar, sentarse, par rr s • vestirse, desvestirse, etc. 1. 2. Postura - postura usual, posición antiálgica, etc. 1.3. Forma - alteraciones de los contornos normales del cuerpo (congénitas, adquiridas). por ej. hipertrofia (edemas, esguinces, etc.), hipotrofia (atrofia). deformación (posiciones defectuosas, contracturas, etc.). 1. 4. Piel - color (alteraciones de la circulación). cicatrices, callos, eccemas, verrugas, zonas de tejidos conjuntivos, etc. 1.5. Medios de apoyo - bastón, aparatos de soporte, corset, prótesis, etc. 11. Exámenes del movim iento Las estructuras anatóm icas se pueden subd ivid ir_en_dos_grupos (según Cyriax): no contráctjles y contrácti les. Estructuras no contráctiles son huesos, cáRsulas articulares, liga m ento s, bursas, ~' ~ur.alJlé!dre Y raíces J)erv iosas. Estructuras contráctilE!s son ...so lamente los músculos, pero por razones diagnósticas se consideran tambíén'-'confráctiles"-IOS-- tendones correspondientes y s~n.:;erciones. IMovimientos rotatorios Ipara Test Articular y Muscular En los primeros dos procedimientos de examen, B.1 . Movimientos Activos y B.2. Movimientos Pasivos, los movimientos son idénticos; se realizan en los planos anatómicos alrededor de ejes predeterminados, mientras se produce en la articulación por movilizar un rodar-deslizar. El rango de movimiento activo promedio de cada articulación está descrito en los Esquemas de Exa- men Especffico de las respectivas articulaciones. B. 1. Movimientos Activos - se examinan todas las estructuras anatómicas y la disposición ps icológica del paciente. Además debe tomarse en cuenta tanto el rangº-de movimiento y la~jecución del rríOVim ieñto (por ej. movimientos evasivos), al igual que ruidos anormales (por ej. crepitaciÓnf. Se indaga_si ba_y_dolores (localización, arco doloroso, etc.) , - , Los movimientos anatómicos se examinan según la estructura de la articulación en uno, dos o tres planos (alrededor de sus respectivos ejes). Los valores promedio del rango de movimiento están anotados en grados en el Esquema de Examen Específico. B. 2. Movimientos Pasivos - se examinan todas las estructuras no contrácti· les._ Los movimientos son idéntico s a los movimientos anatómicos que se' realizan activamente, lo cual produce en la articulación un rodar- deslizar. - . - - 42
  • El rango de movimiento pasivo es siempre algo más amplio que el activo y se mide en grados (9.1 .1.) o de 0-6 (9.1.2.). Se compara con el valor normal -algunas veces con el lado opuesto- para determinar si una articulación es hipo o hipermóvil, si existe un Patrón Capsular (9.1.1.1.) o un acortamiento muscular (9.1.1.2.). Al mismo tiempo se examina la calidad del movimiento y la sensación terminal (9.2.2.). Elongación de los nervios y Test de Estabilidad (ligamentos) se reali- zan según las condiciones anatómicas. Se indaga si hay dolor. Para los Tests de Movimientos Activos y Pasivos vale lo siguiente: El examinador debe ser muy minucioso cuando interroga al paciente por sus dolores. Se pide al paciente describir exactamente la sensación y la distri- bución del dolor o si el dolor cambia con los movimientos. El examinador debiera tomar en cuenta especialmente si un movimiento específico gatilla el mismo dolor que aqueja al paciente en sus actividades diarias. Para provo- car dolores puede ser necesario realizar movimientos fisiológicos cuando los movimientos anatómicos no son suficientes para lograrlo. Los movimientos activos y pasivos se comparan entre sí para el Diagnóstico Diferencial (según Cyriax): a) Si movimiento activo y pasivo están limitados y/o dolorosos en la misma-dirección, esto indica lesión de las estructuras no contrácti· les. Seconfirma el diagnóstico con B.3. Trácción y B.4. Desliza- miento. b) Si movimiento activo y pasivo están limitados y/o dolorosos en dirección opuesta,esto indica lesión de estructuras contráctiles. "Se confirma el diagnóstico con B.5. Test de Resistencia. - Por lo tanto en la práctica se realizan los movimientos activos y pasivos en cada dirección, uno seguido directamente del otro, para poder comparar el rango de movimiento. El paciente mueve primero activamente desde la Posición Cero hasta el tope y luego el examinador continúa este movimiento pasivamente (normalmente algo más) como Test de Cantidad. A continuación se regresa la articulación a la Posición Cero y se examina desde ah í pasivamente todo el arco del movimiento hasta el primer tope y luego se examina hasta el último tope (Sensación Terminal) como Test de Calidad. I Movimientos translatorios Ipara Test Articular (Juego Articular) Con B.3. y B.4. se examina solamente la articulación anatómica, incluyendo los tej idos intraart icu lares (las estructu ras no ca ntráctiles) para indagar dolor y movilidad (0-6, 9.1.2.) con musculatura relajada. En los Esquemas do xamen en "Sección Específica" se hace referencia a estas técn icas con lo. números correspondientes de las figuras. 43
  • B.3. Tracción-com presión - se realiza translatoriamente y ll:lp 'll(llnllll al plano de tratamiento._ -- -- --- Cuando hay una lesión de_la _arJiculación la tracción CllUS I Y' 111 1 1I mente alivio, mientras que la compresión puede producir una rx It "1 bación de los dolores. En la "Sección Específica" se describen las tomadas de la tracc i 111 En el test de compresión se presionan brevemente las caras articu l 1 1' correspondientes, una contra la' otra. B.4. Deslizamiento - se realiza en el desplazamiento paralelo de un p ar t ner articular en forma translatoria y paralela al plano de tratami eu ro. Se revisa si e l deslizamiento en Grado 11 y 111 es indoloro en todas I . direcciones anatómicamente posibles. Todos los Tests de Desliz.. miento se combinan siempre, si es posible, con Tracción Grado 1. Cuando se provoca dolor se utiliza a menudo la misma tomada que usa para tratamiento. I Movimientos contra resistencia 1 para Test Muscular B.5. Test d e Resistencia ("resisted movement") - se examinan las est ruc- -----tu ras _co nt ráct iles si hay dolor y su fuerza, es decir, se d iferencian los dolores musculares de los dolores articulares. Por esta raz ón e l examinador trata de evitar los movimientos articUlares en este test. La contracción muscular produce una compresión en la articul ación, por lo cual se debe excluir o comprobar si hay dolores de compre- sión en la articulación (Test B.3.) . Si se producen dolores en una sinergia muscular al efectuar el T est de Resistencia, se puede realizar la diferenciación específica del dolor dentro de la sinergia (Capítulo 10.1.). Si se sospecha déficit de la potencia muscular, se realizan exámenes especiales para medir la fuerza. 111. Palpación P. 1. Piel y tejido subcútaneo - Test de Kibler (test de deslizar la p ie l). temperatura, hipo-hiperestesia, etc. P.2. Músculos y tendones, unión músculo-tendón, tendón-hueso - consis- tencia, desplazamiento, dolor en Posición de Reposo y en elongac ió n extrema. P.3. Vainas y bursas - engrosamientos o edemas, crepitación y se nsi b ilid ad al dolor. P.4. Articulaciones (anatómicamente) con huesos, cápsula, ligame nto s - esguince, alteraciones de formas o posiciones defectuosas de los partners articulares, sensibilidad al dolor, etc. P. 5 . Nervios y vasos 44
  • IV. Tests Neurológicos N. 1. Músculos de identificaci6n y reflejos N. 2 . Sensibilidad N. 3 . Motricidad N. 4 . Coordinaci6n N. 5 . Examen de los nervios craneanos V. Exámenes Adicionales A. 1. Radiograf(a - placas radiológicas y cinematografía A. 2 . Exámenes de laboratorio A. 3. Punciones, biopsias, etc. A.4. Electrodiagn6stico - EEG, EMG, cronaximetría, etc. A. 5. Exámenes de 6rganos por especialista, en especial cuando se trata de dolores reflejos - "referred pa in"- (ginecólogo, urólogo, internista, otorrinolaringólogo , neurólogo , psiqu iatra, etc.). 11.3. Resu men A. é Cuáles son las pruebas patológicas (incluido anarnnesis)? B. é T íenen las articulaciones un rango de movimiento normal, indoloro y estabi- lidad? Si hay patologías Zes la causa artrógena, neuromuscular, vasógena, vege- tat iva, sicógena o una combinación de todos estos factores? C. ¿Se pueden explicar las molestias del paciente con las pruebas patológicas objetivas? D. é Cu ál es el t ratamiento necesario? 11.4. Diagnóstico con tratamiento de prueba El resu ltado de.todos los exámenes realizados arroja un diagnóstico preliminar. Después sigue el Tratamiento de Prueba. Si existe una hipomovi lidad reversible y no hay contraindicación (la m isma que para cualqu ier otro tratamiento físico). entonces se rea liza una tracción-movili- zación como tratamiento de prueba. En estados muy dolorosos se puede rea lizar una t racción para sedar e l dolor como tratamiento de prueba. La indicació n y ejecución de ambos tratamientos de tracción, incl u idos los tests de control , están reseñados en el capítulo 12.6. y 12.7 . En los Esquemas de Examen Específico los tratamientos de prueba para cada articulació n están anotados con número de figura 'v texto. La reacción al trata - mi nto de pru eba se compara en principio después de dos días con los resultados el I pru ebas in icia les. Con esto se confirma o se descarta el diagnóstico prel i- rninar, Un con fir mación del diagnóstico preliminar da el diagnóstico definitivo . 4
  • 12. Reglas de Tratamiento Con la Terapia Manual no solamente se pretende lograr la recupe. clC I U Il del paciente sino también considerar que el trabajo del kinesiólogo se I lo más rac io nal y con el menor esfuerzo. Es indispensable disponer d e m .1'. de tratamiento ajustables en altura, cinturones de fijación, sacos de arnn.. y cuñas de goma. Los tests articulares translatorlos - t racc ión/co m p resión y deslizamien- to- se realizan según los mismos principios descritos en los siguientes primeros cuatro puntos para el tratamiento. En estos tests, prescindiendo de la provocación del dolor con el Test de Deslizamiento en Grado III (8.4., pág. 44), se trata solamente de movimientos breves y sin apl icar fuerza, no se utilizan cinturones de fijación o cuñas. El kinesiólogo fija con la mano, a menudo cont ra su p ropio cuerpo , en vez de ut il izar una cuña sobre la mesa de trat amient o . En el tratamiento deben tomarse las siguientes ocho reglas en cuenta : 12.1. Posición Inicial del Paciente (abreviado P) Se coloca al P en una posición en la cual pueda relajarse al máximo. Debe evitarse toda tensión muscular durante el tratamiento. La articulación a tratar se coloca en Posición de Reposo, respectivamente se deja en su Posición de Reposo Actual, en la cual el partner articular, que debe fijarse (generalmente el proximal), descansa sobre una superfi- cie firme (mesa, cuña de goma, saco de arena, cuerpo del kinesiólogo). 12.2. Posición Inicial del Kinesiólogo (abreviado K) El K asume una posición de trabajo racional según los principios de la ergonom ía. Se para, por ejemplo, con las piernas bien separadas, para tener una gran base de sustentación lo más cerca posible del paciente y se ayuda con el peso de su cuerpo, etc. No debe permitirse sobrecarga de peso en las posiciones extremas de sus articul aciones. 12.3. La Mano que fija Una mano del K (o un cinturón de fijación) fija uno de los partners articulares contra la superficie firme. La fijación debe tener lugar lo más cerca posible al espacio articular y ser indolora. 12.4. La Mano que moviliza La otra mano del K, que moviliza (mueve) -ambas manos, cuando se fija con cinturón de fijación-, toma al rededor del partner articular por movi- lizar igualmente lo más cerca posible al espacio articular. En algunos casos es necesario desplazar tejidos blandos sens ibles (por ej.: tendones) para evitar dolores. 46
  • 12.5. Dirección del Tratamiento Las dos direcciones del tratamiento translatorio son perpendicular y paralelo al plano de tratamiento. Si se trabaja perpendicular al plano de tratamiento, se utiliza tracción (como sedación del dolor) o tracción-movilización (en hipomovilidad en la articulación). Si se trabaja paralelo al plano de tratamiento, se utiliza deslizamiento- movilización en primer lugar en la dirección del deslizamiento limitado. Esta dirección se decide con el Test del Deslizamiento y/o con la Regla Convexa-Cóncava descritas en el capítulo 8.3. Tracción como sedación del dolor se realiza en la Posición de Reposo Actual (3.2 .1 .). Si el tratamiento de tracción es doloroso, a pesar de haber tratado de asumir la Posición de Reposo Actual, puede deberse a una posición defec- tuosa de los partners articulares en la articulación. En este caso se trata primero de corregir esta posición defectuosa con deslizamiento-moviliza- ción. La movilización de tracción y movilización de deslizamiento deben ser indoloras. Por esta razón se trata toda hipomovilidad primero con tracción-moviliza- ción; eventualmente se aplican antes procedimientos sedantes. Si la reacción de la articulación es positiva después del primer tratamiento con tracción-movilización, se puede iniciar en la próxima sesión (uno o dos d ras después) con el deslizamiento-movilización en la(s) dirección (es) lirnitadats}. El deslizamiento-movilización en la dirección del deslizamiénto limitado puede ser doloroso en una articulación muy limitada (Grado 1, ver capítulo 9.1.2.). En este caso se sigue tratando con tracción-moviliza- ciones y/o deslizamiento-movilizaciones en otras direcciones indoloras hasta que la articulación esté menos limitada (Grado 2) y/o no produce dolor el deslizar en la dirección limitada. 12.6. Indicación y Ejecución de Tracción y Deslizamiento Tracción se aplica con los Grados de Tracción mencionados como: 1. Juego Articular - Grado II y 111, 2. Sedación del dolor - Grado I y dentro del Grado 11, 3. Tracción-Movilización - Grado III -, Y 4. durante Deslizamiento-Movilización - Grado 1. Deslizamiento se apl ica con Tracción Grado I como: 1. Juego Articular - Grado II y 1II -, Y 2 . Deslizamiento-Movilización -Grado 111. 47
  • 12.6.1. Tratamiento para sedar el dolor Entre los diferentes procedimientos para sedar el dolor (ver p q. b, II.A.) se utiliza la tracción intermitente desde la Posición de R, pO"O Actual, la cual se denomina "Tracción tridimen.sional para sedar dolo,". Esta tracción se realiza dentro de los Grados I y II Y nunca sobrepas ,1 Grado 11, es decir, el slack. El rango y la velocidad de la tracción deriuo de este trayecto pueden variar mucho según el paciente. Las caras articu- lares pueden separarse lentamente con un rango más amplio y regresarsc lentamente a su Posición de Reposo Actual. También pueden estar indicadas vibraciones manuales (oscilaciones), es decir, movimientos rápidos de pequeño rango. Se ha demostrado en la práctica que también se pueden utilizar aparatos vibratorios para la sedación del dolor y relajación . Movimientos de deslizamiento no se aplican como tratamiento para sedar el dolor. 12.6.2. Tratamiento para movilizar articulaciones hipomóviles En la práctica se inicia a menudo con procedimientos sedantes (ver pág. 6, II.A.) y, si el caso ast to exige, se continúa con movilizaciones de tejidos blandos (11.8.1.). La movilización articular propiamente tal debe realizarse con musculatura relajada, por ejemplo en la fase de relajación después de una contracción activa de la musculatura antagonista. La articulación debe estar precalentada, no fría. En la Movilización Articular Manual se diferencia entre la movilización con tracción y la movilización con deslizamiento. Con ambas técnicas se trata de recuperar el deslizamiento limitado en la articulación. Con este fin se sobrepasa el slack actual, es decir, Grado 11, y se llega a una elongación en Grado III tanto en la tracción como en el deslizamiento. El ritmo de la ejecución depende de si el deslizamiento en la articulación solamente está limitado o si existe además un acortamiento del tejido adyacente. El deslizamiento puro puede tratarse con movilizaciones de tracción y deslizamiento breves e intermitentes. Cuando se trata de estructuras acortadas es especialmente importante el factor de tiempo prolongado en la elongación (mínimo 7 segundos y todo el tiempo que pueda tolerar el paciente). Se trata, dentro de lo posible de no volver a la Posición de Reposo entre las movilizaciones, sino se debe mantener la posición lograda y seguir elongando en la fase de relajación después de una contracción isométrica. Para evitar la tensión de la adhesión y la presión de la compresión en la articulación se efectúa siempre deslizamiento-movilización (igual como en un test) y simultáneamente una tracción Grado 1. En articulaciones con movilidad muy limitada por estructuras acortadas (que ejercen un efecto de compresión sobre la articulación) debe aumentarse la fuerza para esta tracción Grado 1, según corresponda. 48
  • 12.7. 12.8. Test en la Movilización Articular Manual Es muy importante en la Movilización Articular examinar en la ses ion antes, repetidas veces durante y después del tratamiento (Tests de Control). El test decide en cuál dirección debe movilizarse. Se inicia normalmente con la tracción-movilización como Tratamiento de Prueba. Se reco- mienda realizar no más de 10 tracción-movilizaciones en el primer día de tratamiento y se debe examinar entre las diferentes tracciones. La reacción del paciente (rango de movimiento con sensación terminal y/o si los dolores han disminuido, de ninguna manera aumentado) se verá después de un dfa sin tratamiento; después de lo cual se decidirá si el tratamiento debe continuar de esta manera o si se debe agregar deslizamiento-movilización. De ningún modo el tratamiento debe provocar dolores. Si se producen debe reexaminarse-cuidadosamente antes de seguir el tratamiento. La regla de examinar a conciencia después de varias movilizaciones vale para todos los tratamientos. Si se demuestra una mejoría objetiva durante una sesión, se puede continuar la movilización. Si en comparación al test anterior no se encuentra mejoría, entonces la articulación ha deci- dido que no se debe continuar el tratamiento por ese día. Meta de la Movilización Articular Manual Las movilizaciones articulares pasivas translatorias de tracción y desliza- miento ayudan a recuperar lo más rápido y lo mejor posible el desli- zamiento en la articulación y por consiguiente los movimientos activos con rodar-deslizar. La terapia de movilización se suspende cuando el paciente puede practi- car activamente dentro de un rango de movimiento normal o aceptable. Finalmente debe mencionarse que el paciente recibe un plan de ejercicios para practicar en casa desde el inicio del tratamiento, el cual sirve para reforzar la movilización de la articulación. A menudo es aconsejable seguir con estos ejercicios aun después del término del tratamiento para evitar una eventual recidiva. 4
  • Sección Especial Observaciones Esta sección está subdividida en diferentes cap ítulos; cada uno describe una ar t ¡CU lación o un grupo de articulaciones en las extremidades y la articulación tempero mand ibular. Cada capítulo se in ic ia con breves indicaciones de anatomía [d Spalteholz-Spanner), en los que se hace especial mención de cuál partner articular es convexo o cuál es cóncavo. . En esta sección se define : Posición Cero, Posición de Reposo, Posición de Bloqueo y Patrón Capsular. Después de las indicaciones de anatom ía sigue el "Esquema de Examen Espec í- fico" o una abreviación de éste, en los cuales se mencionan más en detalle los tests de movimientos. Los otros puntos del examen se ubican en el Esquema de Examen General. En los esquemas de examen se ind ica la demostración de las técnicas para el examen y tratamiento de prueba con el número de la figura correspondiente (no con el número de la página). Cuando se presentan dos figuras en una página, se describe en principio la técnica de la figura izquierda. La técnica de la figura a derecha se explica brevemente bajo "Observación". El texto que corresponde a las figuras es breve y por razones didácticas está dis- puesto de la misma manera. A continuación del número de la figura está el término "Test" para el proce- dimiento del examen o "Mobll." para el procedimiento del tratamiento, por ej.: Fig. 1a. Test y Fig. 1b. Mobil. 1. Descripción de la figura: La secuencia de las descripciones está en latín (en el texto en castellano) : a) la articulación (abreviado: artic., plural: artt.) (castellano: artic. y artt.), b) el partner articular óseo a movilizar, e) la dirección del movimiento. Ejemplo: "Artic. humeri. Caput humeri: dorsal". (castellano: "Artic. humeral. Cabeza humeral: dorsal"). 2. Posición Inicial: a) posición o postura del paciente (abreviado P) con la articulación a tratar en posición de reposo y con el partner articular a fijar sobre una superficie firme (cuña de qorna ' y saco de arena, etc.). b) posición o postura del kinesiólogo (abreviado K). 3. Fijación: a) posición de la mano fijadora del K, b) superficie de fijación (a menudo después de un guión), por ej.: contra el propio cuerpo o contra la mesa. En el texto no se menciona en especial una cuña de goma, la cual se ve en las figuras. Se menciona el uso de cinturones o ganchos de fijación. 1 50 En venta por la firma : AlIgummi G im.b.H,; Oberbergweg 20, D-8999 Weiler·Simmerberg.
  • 4. Ejecución: a) posición de la mano movilizadora del K. En fijación especial con cinturones el K puede usar ambas manos para movilizar el partner articular. b) dirección del movimiento para el test y la movilización. 5. Observación: En ella se menciona primero el uso de técnicas descritas como test o tratamien- to. Además se encuentra un texto abreviado para la figura a derecha (cuando hay dos figuras). Indicaciones especiales se mencionan con los siguientes términos, por ej.: "en flexión limitada", "en deslizamiento dorsal limitado", etc.; sin dejar especial constancia de eventuales dolores. En todas las figuras se muestra y se describe la extremidad derecha del paciente. Cuando se trata la extremidad izquierda la tomada de las manos del K es a la inversa. Los términos están a menudo abreviados; se han el im inado pa labras sencillas en el texto, por ej.: en vez de " os lunatum" sólo se anota "I unat urn". Las técnicas, que se demuestran, se han elegido de múltiples posibles variantes, siendo éstas las más adecuadas para test y movilización específica. El texto para cada figura es completo. No ha sido abreviado con referencias a las descripciones anteriores. Esto ofrece la ventaja que se puede trabajar y practicar cada técnica por s í sola. Además es un ayudamemoria para el experimentado, para recordar total y rápidamente todos los detalles de una técnica específica . Por este motivo se deben aceptar las repeticiones, las cuales solamente son moles- tas si se leen los textos de las figuras igual a un libro. Clave de símbolos: X - fijación • - dirección del movimiento, con fuerza ! - dirección del movimiento, con fuerza - - dirección del movimiento, en el test - - componente de tracción (Grado 1) -,+&0+ - comovimiento, sin fuerza Abreviaturas: DO - OP - O decúbito dorsal decúbito prono decúbito lateral 0 1
  • Articu laciones de los Dedos las articulaciones de los dedos (artt. d ista les et proxima les interphalan l 'di' abreviado : DIP y PIP) son art iculacio nes de bisagra (gingly musl. anatómic y mecánicamente senc illas (de un eje) = sell ar alterado.. Cada fa lange t iene un extremo Qlllal con un plano articular convexo (cabezal. un cuerpo y un ex tI ' mo proximal con un plano art icular cóncavo (base ). la t róc lea de la cab "1 tiene una incisura de deslizamiento en la cual se desliza la eminencia de guía d la base opuesta. El eje transversal para la flexión y extensión pasa por la cabeza. las articulaciones basales de los dedos (artt. metacarpophalangeae - abreviado : MCP) I1 a V son art iculaciones condileas (condylarisl. anatómica y mecánica- mente sencillas (dos ejes) = ovoide alterado. Las cabezas articulares se encuen - t ran en el extremo ~I de los metacarpia nos, las cavidades en las bases de las fa langes proximales . A l cerrar el puño se encuentra n los espacios articulares aproximadamente 1 cm distal de los nudillos. En las cabezas metacarpianas los planos de gu ía están colocados de tal manera , que las yemas de los dedos se d irigen al centro de la palma cuando se flectan los dedos uno po r uno . El eie t ransyeQa l para la flexión y extensión y el eje dorsal -pal mar pa ra la abduc- ción-adducción pasan por la cabeza. La ab y adducción de los dedos significan al mismo tiempo movimiento desde y hacia el tercer dedo, el cual se considera como el centro de la mano . El movimiento del tercer dedo alrededor del eje dorsal - palmar se puede denominar tanto como flexión radial o cubital. El eje longitu- dinal para la rotación pasiva pasa por la fa lange. la articulación base del pulgar es una articulación de bisagra (ginglymus) ana- t ó mi ca y mecánicamente sencilla (un eje) = sellar alterado con una cápsula muy laxa. El eje t ransversal para la flexión y extensión pasa por la cabeza. Ligamentos: ligg. collateralia. Huesos sesamoideos Iossa sesamoidea) : dos en MCF 1, uno en IF I Y uno en MCF 11 y uno en MCF V. Posición Cero: El eje lo ngit ud ina l del metacarpiano Y.. los ejes longitudinales de las respectivas falanges forman una línea recta . Posición de Reposo : En todas las articulaciones leve flex ió n (MCF además flexión -cubital ). -- Posición de Bloqueo: IFD + f FP + MCF I = máxima extensió n. MC F II-V = máxima flexió n . Patrón Capsular: Limi tac ió n de la movilidad en todas las direcciones (más afectada en la flexión). 52
  • Esquema de Examen Específico: Articulaciones de los Dedos Anamnesis! MCF MCF Observación IFP IFD MCF: flex ., IFD + IFP: ext. MCF : corto, IF : largo IFD + IFP IFD + IFP IFD + IFP MCF: corto, I F: largo MCF 111. IV. V_ Examen CI ínico 1. Inspección! 11. Función 1. Movimientos Activos I FD flexión 4fi0 _ f2Q.0 I FP flexión ~o MCF flexión 90 extensi~esdecero (II -V) 10° - 30° abducción (11 + 111 + IV + V) en total 90° 2. Movimientos pasivos igual a 11.1. y Tests de Estabilidad 3. Tracción (Fig. 'l a) - compresión 4 . Deslizamiento palmar - dorsal (F ig. 2a) radial - cubital (Fig. 3a) 5. Tests de Resistencia Flexión m . flexor superficial dedos m. flexor profundo dedos m . lumbricales m. flexores del pulgar Extensión m. extensor común de los dedos m . extensor del 5° dedo m. extensor propio del índice m. extensores del pulgar Abducción m. interóseos dorsales m. abductor del 5° dedo Adducción m. interóseos palmares Palpación! Tests Neu rolóqicos' Exámenes adicionales! Conclusión! Tratamiento de Prueba: Fig. 1b Ver " squerna de Examen General", t::3
  • Fig . 1a . Test. Fi g. 1b . Mobil . Artt. MCP, PIP et DIP. Phalanx : distal (tract to n l - Fig.1a Posición Inicial: P sentado. La mano con su cara palmar hacia bajo y su borde cubital contra el cuerpo del K. La articulación a tratar está en posición de reposo. K sentado o de pie, hacia el borde cubital de la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) inme- diatamente proximal al espacio articular alrededor de la mano del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman in m ed iat am ent e distal al espacio articular del dedo del P. Dirección del movimiento: distal (distracción) . Observación: Indicación : como Test. Fig. 1b muestra el tratamiento "Falange: distal (tracción)". La mano del P está con su cara dorsal sobre la mesa de tratamiento. La mano derecha fija con el tenar proximal al espacio articular. La mano izquierda toma dista l al espacio articular del dedo del P. Dirección del movimiento: d istal.
  • Fig. 2a. Test. r"< <:"f' rFl' LFi) Fig. 2b. Mobil. Artt. MCP, PIP et DIP. Phalanx: volar - dorsal. ) ~ bo.w..~eM.h., Fig.2a Posición Inicial: P sentado. La mano con su cara palmar hacia abajo y su borde cubital contra el cuerpo del K. La articulación a tratar se encuentra en posición de reposo. K de pie o sentado, hacia el borde cubital de la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) inmedia- tamente proximal al espacio articular alrededor de la mano del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman inmediatamente distal al espacio articular del dedo del P. Dirección del movimiento: palmar y dorsal. Observación: Ind icación : como Test. Fig. 2b muestra el tratamiento "Falange: palmar". La mano del P está con su cara palmar sobre la mesa. La mano izquierda fija proximal al espacio articular. El tenar y el pulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman distal al espacio articular. Dirección del movimiento: palmar. Indicación : en flexión limitada. n "Falange : dorsal" se da vuelta la mano del P. Indicaci ón : en extensión limitada.
  • Fig. 3a. Test. r Artt. lIAcrr:¡f, et Ip~) Phalanx: radial - ulnar . - 0-0 ,~,, t Posición Inicial: P sentado. La mano con su borde radial hacia abajo y su cara palmar contra el cuerpo del K. K sentado o de pie, hacia la ca ra palmar de la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (cubital) y el índice (radial) inmedia- tamente proximal al espacio articular alrededor de la mano del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (cubital) yel índice (radial) toman inmediatamente distal al espacio articular del dedo del P. Dirección del movimiento: radial y cubital. observación: Indicación : como Test.
  • ~~¿..Jv <:(.~ . Fig. 3~k1~b~I¡: t> r'F Artt.MC"F'lPetDI . Phalanx: radial (-ulnar). Posición Inicial: P sentado. La mano con su borde radial sobre la mesa. La articulación a tratar en posición de reposo. K de pie o sentado, hacia la cara palmar de la mano. Fijación: La mano izquierd a toma con el pulgar (cubital) y el índ ice (radial) inmedia- tamente proximal al espacio articular alrededor del dedo del P, y fija contra la mesa. Ejecución: El tenar derecho (cubital) y el índice (rad ial) toman inmediatamente d istal al espacio articular del dedo del P. Dirección del movimiento: radial. Observación : En "Falange : cubital" se da vuelta la mano del P. Indicación de "Falange: radial" y "Falange : cubital": a) en flexión o extensión limitada de las artt. MCF, IFP e IFD b) en abducción o adducción limitada de las articulaciones MCF. 7 )
  • Articulaciones del Metacarpo El metacarpo (MTC) se compone de cinco huesos metacarpianos, un rnr Id C,1I plll no para cada dedo. Cada metacarpiano tiene un extremo distal COIl UIl pi .110 a rticular convexo (cabezal, un cuerpo y un extremo proximal con un plano u t i II I~ cóncavo (base). Las cabezas (distal) de los metacarpianos 11 a V están unidas entre sí por ligo nu Il tos (Iigg. metacarpea transversa profunda) sin formar una articulación. Las bao(l S (proximal) de los metacarpianos 11 a V están unidas por facetas articulares plan I con la fi la d istal del carpo adyacente (artt. carpometacarpeae - abreviado : CM). Entre las d iferentes bases de los metacarpianos se encuentran igualmente caras articulares planas (artt. intermet acarpeae). Las articulacio nes arriba mencionadas son cada una por separado anñarrms!s. anatómicamente sencillas y mecánicamente compuestas (ver Fig. 13b). Todas estas articulaciones "planas" tienen una pequeña curvatura, la cual . desde e l punto de vista de tratamiento técnico, no debe to marse en cuenta por aplicarse en esta parte solamente tracción y deslizamiento dorsa l-palmar. Las art iculaciones intermetacarpia nas y carpometacarpianas tienen en conjunto con la articulación d istal de la muñeca una cavidad articular común (con excep- ción de la articulación sellar del pulgar y la articulación del pisiforme). Por esta razó n se denominan a menudo todas estas articulaciones como "gran articulación carpometacarpiana". El arco metacarpiano dorsal convexo se altera con cada movimiento de los dedos. Ligamentos: ligg. metacarpea dorsalia, interossea et palmaria y ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria . La primera ("pequeña") articulación carpometacarpiana (artic. carpometacarpea poll icis) entre el metacarpiano I y el trapecio es una articulación sellar, anatómica y mecánicamente sencilla (dos ejes). Debe tratarse como una articulación sellar. pero funcionalmente se comporta a causa de su cápsula laxa como una articu- lación esferoidea (tres ejes). .Los planos articulares del trapecio no están colocados paralelos a los planos articulares de los otros huesos d istales del carpo. ya que el trapecio está algo girado hacia la pa lma de la mano. Al describ ir los ejes nos imaginamos que este giro es de 90°. En consecuencia el pulgar realiza una abducción y adducción palmar. La base del metacarpiano I se mueve con su cara articular convexa alre- dedor de un eje radial-cubital (que pasa por la base). En este caso flexión y exten- sión desde cero se realizan alrededor de un eje dorsal-palmar (que pasa por el t rapecio) con lo cual se mueve la cara articu lar cóncava. El eje longitudinal para la rotaci ón pasiva pasa por el metacarpiano. El pulgar abducido está en la siguiente posición : a. oposición , con flexión simultánea, y b. reposición, con extensión desde cero simultánea. Ligamentos: refuerzan la cápsula por todos lados. 58
  • Posición Cero: Artic. CM 1: Metacarpiano 1 en el centro entre máxima abducción yadducción. Artic. CM 11 -V : no descritas. Posición de Reposo: A rt ic. CM 1: Metacarpiano I en el cen tro entre abducción y adducción y entre flex ion-extensi6n desde cero. Artic. CM 11 -V: no descritas. Posición de Bloqueo: A rtic. CM 1: oposición máxima. Patrón Capsular: Artic. CM 1: abducción-extensión. A rt ic. CM II -V : li mitaci ó n pareja en todas direccio nes. Esquema de Examen Específico (abreviado) : Articulaciones Metacarpianas Examen CI ínico 11. Función 1. Movimientos Activos l.: flexión + extensión desde cero en total 50° abducción +adducci6n en total 40° II.-V.: muy poco movimiento 2. Movimientos Pasivos como 11.1. Arco cóncavo - convexo (Fig. 4a y b) 3. T racción - compresión (1.: Fig. 7a) (1 l.-V.: Fig. 5) 4. Deslizamiento l.: cubital - rad ial (F ig . 7c) dorsal - palmar (F ig. 7e) II.-V. : dorsal - palmar (F ig. 6a y b) 5. Tests de Resistencia l.: abducción: m . abductor largo del pulgar m. abductor corto del pulgar adducción: m . adductor del pulgar oposición: m. oponente del pulgar V.: oposición: m. oponente del 5° dedo 111. Palpación' Tratamiento de Prueba: l. : Fig . 7b II.-V.: Fig. 5 V, r " r 'llll In de Examen Ge nera l".
  • { Fig. 4a. Test + Mobil. Fig. 4b. Test + Mobil. j....l~ Metacarpus: arcus concave - convexo V' ~~ Fig.4a Posición Inicial: P sentado. La cara palmar de la mano sobre la mesa. K sentado, hacia la mano. Fijación: Ambas manos (una por el lado cubital, la otra por el lado radial) toman alrededor de la mano del P con los pulgares (uno contra el otro) sobre la cara dorsal del metacarpiano 111. Ejecución: Los índices toman por la cara palmar y junto con los pulgares forman el metacarpo del P en un arco cóncavo dorsal. Fig. 4b muestra cómo los pulgares toman por el lado radial y cubital la mano del P para formar un arco convexo dorsal (los índices se juntan en la parte palmar). Observación: Indicación: como test y movili zación general. P' 60 / <c:>
  • Fig. 5. Test + Mobil. Artt. carpometacarpeae. Metacarpale: distal (traction l. - Posición Inicial: P sentado. La mano con su cara palmar hacia abajo y su borde cubital contra el K sobre la mesa o contra el cuerpo del K. K sentado, hacia el borde cubital de la mano. Fijación: La mano izquierda toma por la parte radial con los dedos III-V la parte distal del antebrazo y carpo del P; pulgar (dorsal) e índice (palmar) toman proximal al espacio articular el hueso grande (Fig. 5); se fija contra la mesa o contra el propio cuerpo. Ejecución: La mano derecha toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) el meta- carpiano (actual) a tratar del P (metacarpiano 111 en Fig. 5). Dirección del movimiento: distal (distracción). Observación: Indicación: como test y tratamiento. 61
  • x f í Fig. 6a. Test + Mobil . Fig. 6b. Test + Mobil. Metacarpale: volar - dorsal . f, " . w Fig. 6a, sindesmosis distal Posición Inicial: P sentado. La cara palmar de la mano sobre la mesa. K de pie, hacia la cara dorsal de la mano. Fijación: La mano izquierda toma por el b rde radial con el pulgar (dorsaJLy_eL- . índice (palmar) alrededor de la mano del P, de manera que el tenar del K quede sobre la cara dorsal de la cabeza del metacarpiano 11I aelp,""y fija contra la mesa. Ejecución: La mano derecha toma de la misma manera que la mano fijadora alrededor del borde cubital d,..1 metacarpiano IV del-P. Dirección del movimiento: palmar y dorsal. Observación: De la misma manera se moviliza entre los metacarpianos I1 y I1I o entre IV Y V. La Fig. 6b muestra la tomada con el tenar sobre las bases de los metacar- pianos para el tratamiento de las articulaciones intercarpianas (proximal). En las articulaciones carpo-metacarpianas hay comovimiento. Se usan estas técnicas como tratamiento en toda hipomovilidad del meta- carpo, debiendo tratar las articulaciones proximales antes que las distales. En indicación como test: tomada con pulgar e índlce.
  • .- 'C •~ . Fig. 7a. Test. CJs...{ Artic. carp Metacarpale v., ' . F ig. 7b . Mobil . lkJeC2<...,Q,"~ ~ 1:etacarpea po'licis. 1: distal (tractton lo Fig. la Posición Inicial: P sentado. El borde cubital de la mano hacia abajo con su cara dorsal contra el cuerpo del K . K sentado o de pie, hacia la cara dorsal de la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) alrede- dar del t.!2 ecio, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución : El ~ulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman inmediatamente distal al espacio articular alrededor del metacarpiano I del P. Dirección del movimiento: distal (distracción) . Observación: Indicación : como test. Fig. lb muestra el tratamiento "Metacarpiano 1: distal (tracción)". La mano del P está con su borde cubital sobre la mesa. La mano derecha del K fija el trapecio. El tenar izquierdo (dorsal) y los dedos II-V (palmar) toman alrededor del metacarpiano I del P. D ire ci6n de l movimiento : distal. 63
  • CJ,.;J(J..o C~ ~g~. Mobil . Artic. carp6metacarpea Polli~iS. . r:: Metacarpale 1: ul nar - radial . _ _ . !). • { _ cJ..~e-W... / ~~'" Fig. 7c. Test Fig. 7c Posición Inicial: P sentado. La mano con su borde cubital hacia abajo y su cara dorsal contra el cuerpo del K. K de pie, hacia la cara dorsal de la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) alrede- dor del trapecio, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman inmediatamente distal al espacio articular alrededor del metacarpiano I del P. Dirección del movimiento: cubital y radial. Observación: Indicación: como test. Fig. 7d muestra el tratamiento "Metacarpiano 1: cubital". La mano del P está con su borde cubital sobre la.mesa. La mano derecha del K fija el trapecio. El tenarizquierdo (dorsal) y los dedos II-V (palmar) toman alrededor del metacarpiano I del P. Dirección del movimiento : cubital. Indicación: en flexión limitada (Reg~ Cóncava). Cuando hay limitación de la extensión se moviliza el metacarpiano I en dirección radial , ver Fig. 7g. 64
  • I Fig. 7f. Mobil. L _ . . Arti c. carpornetecarpea pollic is. c...o.rl(')-o~í~~ Metacarpale 1: dorsal - vo lar. .r. rtJ..~ Fig. 7e. Test. Fig. 7e Posición Inicial: P sentado. La mano con su cara palmar hac ia abajo y su borde cubital contra el cuerpo de l K. K de pie, hacia el borde cubital de la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) alrede- dor del trapecio, y fila contra su propio cuerpo. - - Ejecución : La mano derecha toma con el pulgar (medial) y el índice (lateral) inmedia- tamente distal al espacio articular alrededor del metacarpiano I del P. Dirección de l movimiento: dorsal y palmar. - Observación: Indicación : como test. Fig. 7f muestra el tratamiento "Metacarpiano 1: dorsal". La mano del P está con su cara dorsal sobre la mesa, la mano izquierda del K fija el trapecio. - - El tenar derecho (lateral) y los dedos II -V toman alrededor del metacarpia- no 1del P. Dirección de l movimiento: dorsal. Ind icaci ón : en abducción limitada (Regla Convexa) . n " Metacarpiano 1: palmar" se da vuelta la mano del P. Ind icación : en add ucción limitada. 65
  • Fig. 7g. Mobil . Artic. carpometacurpe 1 poltlcis. MetacarpaIel : rad ial (-ulnarl. (dorsal - volarl . 1( <'A..AA IN Posición Inicial: P sentado. La mano con su cara dorsal contra el cuerpo del K. Los dedos ind ican hacia arriba._ - K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo. Fijación: La mano izquierd a toma con el pulgar (dorsal) y el índ ice (¡J.almar) alrede- dor del trapecio , y f ija contra su -prop io cuerpo. Ejecución: El hipotenar derecho (medial) y los dedos V -II (lateral) toman inmediata- mente distal al espacio articular alrededor del metacarpiano 1. Dirección del movimiento: radial. -- Observación: Indicación: en extensión limitada En "Metacarpiano 1: cubital" se moviliza en d irección cubital. Las manos del K cambian de posición, de tal manera que la mano superior movilizante siempre empuja. Indicación: en flexión limitada. En abducción y adducción limitada se da vuelta la mano, quedando el borde cubital contra el cuerpo del K. D irección del movimiento : dorsal (en abducción limitada). palmar (en adducción limitada). 66
  • Articulaciones del Carpo y de la Muñeca El carpo (carpus) y la muñeca (artic rnanus) se componen de ocho huesos carpia- nos (en dos filas), del cúbito (ulna) con el disco articular (discus articularis) y del radio (radius) (Fig. 13b). Los huesos del carpo son: en primera fila (proximal empezando desde radial: ~s_cafolq~s, semilunar, pira- midal y pisiforme os escaphoideum, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme); - en la séQunda 'fila (distal) empezando desde radial: trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso (os trapezium, o s trapezoideum, os capitatum, os hama- turn). La articulación de la muñeca está subdividida en tres articulaciones: 1. La articulación proximal de la muñeca (artic. radiocarpea) es una articulación elipsoidea, anatómica y mecánicamente sencilla (dos ejes) . La cara articular convexa se COr'Ií-p-one eJel escafoides, semilunar, piramidal y de los ligamentos que están entremedio, que a menudo muestran depósitos de calcio. Por esta razón estos tres huesos forman un plano articular. El escafoides y la ¡:Jarte r.adial del semilunar se articulan con el radio; el Riramidal y la parte cubital del semilunar se articulan con el disco articular. La cavidad articular se forma por el radio y el disco articular distal dél cú6ito). Ligamentos: ligg. collateralia (radiale e ulnare}. ligo ulnocarpeum palmare y ligg. radiocarpea (dorsale e palrnare). 2. La articulación distal de la muñeca (artic. intercarpea o rnediocarpea) se conforma de anfiartrosis firmes, ana ómicamente sencillas y mecánicamente compuestas, entre los huesos de la fila proximal y distal del carpo. El escafoides es en su parte distal convexo y se articula con el tra ecio y trapezoi e, que en conjunto forman un plano articular casi cóncavo. El escafoides (distal/cubital), el semilunar y el piramidal forman distalmente un plano articular casi comúncÓ'ñcavo para el hueso grande y el hueso gan- choso, los que igua mente en conjunto forman unplano articul~~ común convexo. - Ligamentos: Iigg. intercarpea dorsalia e interossea y lig. carpi radiatum. 3. La articulación del pisiforme (artic. ossis pisiformis) es una articulación plana, anatómicamente sencilla y mecánicamente compuesta. El pisiforme es un hueso sesamoideo en el tendón del m. flexor carpo-cubital. Las prolongaciones distales del tendón, que se denominan como ligamentos pisimetacarpiano (pisimetacarpeum) y pisiganchoso (pisohamatum), evitan un deslizamiento proximal del pisiforme. El músculo abductor del 50 dedo (m. abductor digiti- minimi) tiene su origen en el hueso pisiforme. Todos los huesos del carpo y de la articulación de la muñeca se pueden mover uno contra el otro (ver Fig. 13a. Test). Una sugerencia para la secuencia de exarn n en la región del carpo y de la articulación de la muñeca se encuentra 11 la P oina 77 . I
  • Movimientos combinados: La flexión dorsal y palmar de la mano, a partir de la Posición Cero, ',1 r t "11,,,,11 en la articulación proximal de la muñeca alrededor de un e] qu I r I JlI I el semilunar, y en ~a rt i cu l aci ó n distal de la muñeca alrededor de UI1 ji --.- -trarisversar. que traspasa el hueso grande. En la flexión dorsal se mueve la parte proximal del hueso grande en rela i6n al semilunar en dirección palmar (aproximadamente la mitad del movimiento). Lo mismo pasa con el semilunar en relación al radio (la otra mitad del rnovi - miento). La parte proximal del escafoides se mueve igualmente en relación al radio en dirección palmar, mientras que el trapecio y trapezoide se desli - zan sobre el escafoides en dirección dorsal. En la flexión palmar los movimientos se realizan en dirección opuesta . En la flexión cubital se produce el movimiento principal en la articulación Rroxill'Í8l de la muñeca alrededor de un eje dorsal-palmar, que pasa por el hueso grande. La fila proximal del carpo se desliza en dirección radia l en relación al radio . Los ligamentos lax os en el lad o rad ial permiten este deslizamiento. En la flexión rad ial el movimiento principal se realiza igualmente en la articu- lación p¡:-o x imal de la muñeca alrededor del eje arriba mencionado. ~desli za­ miento cubital de la fila proximal del carpo es menor que el deslizamiento radial (en la flexión cúbital) a causa de los ligamen'tOSfIrmes en el lado cubital. Para alcanzar una flexión radial total es por lo tanto necesario disminuir la distancia entre el radio, el trapecio y el trapezoide. Esto sucede cuando el trapecio y el trapezoide se deslizan sobre la cara dorsal del escafoides, como fue descrito en la flexión dorsal. El disco articular participa en todos los movimientos de la articulación proxi- mal de la muñeca, igualmente al realizar la pronación y la supinación del antebrazo. Posición Cero: Los ejes_longitudinales del radio y del metacarpiano III están en una línea. Posición de Reposo: Igual que Posición Cero, pero con una leve flexión cubi- .!al en el centro entremáxima flexión radial y máximaflexión cubital. Posición de Bloqueo: Carpo y articulación de la muñeca: flexión dorsal máxi- ma. Patrón Capsular: Limitación pareja de la movilidad en todas las direcciones . 68
  • Esquema de Examen Específico: Articulaciones del Carpo y de la Muñeca Anamnesis! flexión palmar flexión dorsal flexión radial flexión cubital flexión palmar flexión dorsal flexión radial flexión cubital 111. IV. V. Examen Clínico l . Inspección! 11. Función 1. Movimientos Activos flexión palmar 60° flexión dorsal 50° flexión radial 20° flexión cubital 30° 2. Movimientos Pasivos igual a 11.1. y Torsiones 3. Tracción (Fig. 8) - compresión 4. Desl izamiento palmar (F ig. 9), dorsal (F ig. 10). radial (F ig. 11) Ycubital (Fig. 12) Los diferentes huesos carpianos (Fig. 13a y b) 5. Tests de Resistencia Otras Funciones Flexión palmar m. flexor carpo radial m. flexor carpo cubital m. palmar mayor Flexión dorsal m. extensores carpo rad iales m. extensor carpo cubital Flexión radial m. flexor carpo radial m. extensores carpo radial Flexión cubital m. flexor carpo cubital m. extensor carpo cubital Palpación! Tests Neurol óqicos! Tests adicionales! Conclusión 1 Tratamiento de Prueba: Fig. 8b. V, , " tu 'In d e Examen General" . 69
  • r e» ( Fig.8a Fig. Ba, Test. Fig. Bb, Mobil . Artt. radiocarpea et intercarpea. Carpus: distal (rractron l. Posición Inicial: P sentado con el brazo abducido. K de pie, hacia el borde cubital de la mano. Fijación: La mano izquierda toma por la cara dorsal alrededor de la parte distal del antebrazo del P (o también la fila proximal ael carpol. y fjja contra su pro- pio cuerpo. - La mano derecha toma por la cara dorsal alrededor de los huesos metacar- pianos y todps los huesos del carpo del P (o solamente la fila distal del carpo). Dirección del movimiento : distal (distracción) . K abduce su brazo al movili- zar. Observación: Indicación: como test. Fig. 8b muestra el tratamiento "Carpo: distal (tracción) ". El antebr.azo con su cara ventral está sobre la mesa . La mano izquierda fija con el tenar proximal al espacio articular. La mano derecha toma distal al espacio articular de la mano del P. Dirección del movimiento : distal. Con la tomada recién descrita se produce movimiento entre el radio y la fila proximal del carpo, o entre la fila proximal y distal del carpo. Con la misma tomada se examinan las direcciones de movimientos palmar, dorsal, radial y cubital. Seqún el examen el ínico se aplican los tratami rn to de Figs. 9, la, 11 y 12. 70
  • Fig. 9 . Mobil. Artt. radiocarpea et intercarpea. Carpus: volar. Posición Inicial: P sentado. La cara ventral del antebrazo sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia-e! borde cubital de la mano. Fijación: La mano izquierda toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal del antebrazo del P (o también de la fila proximal del carpo). y fija contra la mesa. Ejecución: La mano derecha toma por el lado dorsal alrededor de los metacarpianos y todos los huesos del carpo del P (o solamente la fila distal del carpo) . Dirección del movimiento: palmar. Observación: Indicación: en flexión dorsal limitada. 011 la tomada descrita arriba se moviliza entre el radio y la fila proximal del rpo o entre la fila proximal y distal del carpo. 71
  • Fig. 10. Mobil . Artt. radiocarpca et intercarpea. Carpus: dorsal. Posición Inicial: P sentado. La cara dorsal del antebrazo sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia el borde radial de la mano. Fijación: La mano derecha toma por el lado ventral alrededor de la parte distal del antebrazo del P (o también la fila proximal del carpo) , y fija contra la mesa . Ejecución: La mano izq uierd a toma por el lado palmar alrededor de los huesos metacar- pianos y todos los huesos del carpo del P (o solamente la fila distal del carpo). Dirección del movimiento: dorsal. Observación: Indicación : en flexión palmar limitada. Con la tomada descrita arriba se moviliza entre el radio y la fila proximal del carpo o entre la fila proximal y distal del carpo. 72
  • Fig. 11 . Mobil. Artic. radiocarpea. Carpus: radial. Posición Inicial: P sentado. La cara radial del antebrazo sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la cara palmar de la mano. • Fijación: La mano izquierda toma por el lado cubital alrededor de la parte distal del antebrazo del P, y fija contra la mesa. Ejecución: La mano derecha toma por el lado cubital alrededor de los huesos metacar- pianos y todos los huesos del carpo del P. Dirección del movimiento: radial. Observación: Indicación: en flexión cubital limitada. 73
  • Fig. 12. Mobil . Artic. radiocarpea. Carpus: ulnar . Posición Inicial: P sentado. La cara cubital del antebrazo sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la ca ra dorsal de la mano. Fijación: La mano izq u ierda toma por el lado radial alrededor de la parte distal del antebrazo del P, y fija contra la mesa. Ejecución: La mano derecha toma por el lado rad ial alrededor de los huesos metacar- pianos y todos los huesos del carpo del P. Dirección del movimiento: cubital. Observación: Indicación: en flex ión radial lim itada (ver, además, Fig. 15). 74
  • Fig. 13a. Test. Artt. radiocarpea et intercarpea. Posición Inicial: P sentado. El brazo extendido hacia adelante. K de pie, hacia la mano. Fijación: La mano izquierda toma por el lado cubital con el pulgar (dorsal) yel índice (palmar) alrededor del radio del P, y fija en esta posición. Ejecución: La mano derecha toma por el lado radial con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) alrededor del semilunar del P. Dirección del movimiento: dorsal y palmar. Observación: Indicación: como test. Todas las uniones de los huesos entre el antebrazo y los huesos del carpo como entre los diferentes huesos del carpo entre sí pueden ser examinados de esta manera. Se fija un hueso (partner articular) mientras se mueve el otro en translación dorsal-palmar. Fig. 13a muestra una fijación proximal, es decir: se fija el hueso proximal y se moviliza el distal. De esta manera se pueden movilizar el trapecio y el trapezoide en relación al escafoides y el escafoides en relación al radio. Al realizar una fijación distal se fija el hueso distal y se moviliza el proximal. De esta manera 'se puede movil izar el semilunar en relación al hueso grande y el escafoides en relación al hueso grande. Si se examina el lado radial, las dos manos del K pueden tomar por el lado radial. Fig. 16a muestra el examen en el lado cubital. Todos estos tests se combinan con tracción Grado I para facilitar la rnovili - zacló n de los partners articulares. n p áqina 77 se encuent ra una sugerencia para la secuencia de los tests. 7'J
  • PI - pisiforme (o'. pl·.IIII1I1Il ) P2 - piramidal (o' Illqll"IIIIIII) SL - semilunar (os IUII IIIIIII) ES - escafoides (os scu phou h 11111) HGa. - hueso gancho so (os 11<1111 11 11111) HGr. - hueso gran d e (o s capi t tUIII ) TI - trapezoide (os trapezo ich 11111) T2 - trapecio (os trapezium) Fig. 23b Huesos del carpo (cara dorsal de la mano derecha). 76
  • Sugerencia para la Secuencia de los Tests del Carpo Movimientos alrededor de l Hueso Grande de la mano derecha: A. Fijar el Hueso Grande co n m ano izquierda y movilizar con mano derecha (con fijación d ista l, ver observación de Fig. 13a) : (1) T rapezo ide (2) Escafoides (3) Sem ilu nar. B. Fijar el Hueso Grande co n mano derecha y m ovil izar con mano izq u ierda: (4) H ueso Ganchoso (como Fig. 13a ). Movimientos en lado radial: C. Fijar el Escafoides y movilizar: (5) T rapecio y T rapezo id e (Fig. 15a). Movimientos en la artic. rad iocarpiana : D. Fijar el Radio y movilizar : (6) Escafoides (Fig. 15a) (7 ) Sem i lunar (Fig. 15a). Movimientos en lado cubital: E. Fijar el Cúbito, incluido 01disco, y movrlivru (8) Piramidal ( ig. 16a) . Fij r el Pirnmidnl y moviliz r : (9) IlWlSO anchoso (F 1 1. 1 11) (10) Plsitormo [con l. m 1110 d. 11' • 11 "" 10 11 p,."IlIl ). • movll"t••d "11111 1'11 IIlIld,.I/',. 11I111lI1lI' . "11 111 S. rnilunar/ Escafoides y entre l,oIp, C ID Y 1' 111" IOld. " I'",'d" "111111 11 I"mll" 11 de sta m anera. 77
  • Fig. 14a. Mobil . Artt. lunatum - rodiu (capitatum - lunatum l. Lunatum: volar (-capitatum: volar) . Posición Inicial: P sentado. E1antebrazo con su cara ventral sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la mano. Fijación: El borde de la mesa, con una cuña de goma, sirve para la fijación del radio. Ejecución: La mano derecha toma por el lado radial con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) sobre el semilunar alrededor de la mano del P y tracciona con Grado J. El hipotenar izquierdo se coloca sobre el pulgar derecho del K. Dirección del movimiento: palmar (es decir: el semilunar se mueve hacia palmar en relación al radial. Observación: Indicación: en flexión dorsal limitada y en disminución del deslizamiento palmar del semilunar en relación al radio. En "Hueso Grande: palmar" se fija el semilunar sobre la cuña, y se moviliza el hueso grande. Indicación: en flexión dorsal limitada y en disminución del deslizamiento palmar del hueso grande en relación al semilunar. 78
  • Fig. 14b. Mobil . Artt. lunatum - radius (capttatum - lunatum l. L un tum : dorsal (- capitatum ; dorsal) . • Posición Inicial: P son tudo. I mt 'hr 170 CO Il 11 r I dOl II sol» I1 m e , millo so h n pu s 1 _ I hord_ d_ ·.1 . K el pit', h rc i I 11 III uro. ij CI 11: I I hor d_ d_ I I 1lI_ ,/l , CO Il UIl I CU • el' orna, sirve para la fijación del rad io. ( JI cuci 11: L I m no izquierda toma por el lado radial con el pulgar (palmar) yel índ ice (dorsal) sobre el semilunar alrededor de la mano del P y tracciona con Gra- do 1. El hipotenar derecho se coloca sobre el pulgar izquierdo del K. Dirección del movimiento: dorsal (es decir: el semilunar se mueve hacia dor- sal en relación al radio), Observación: Indicación: en flexión palmar limitada y en disminución del deslizamiento dorsal del semilunar en relación al radio. En "Hueso Grande: dorsal" se fija el semilunar sobre la cuña, y se moviliza el hueso grande. Indicación: en flexión palmar limitada y en disminución del deslizamiento dorsal del hueso grande en relación al semilunar. 79
  • Fig. 15a. Mobil . Artt. scaphoideum - radius (trapez ll - scaphoideum 1. Scaphoideum : volar (-trapezii : volar) Posición Inicial: P sentado. El antebrazo con su cara ventral sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia el borde cubital de la mano. Fijación: La mano izquierda toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal del radio del P, y fija contra la mesa. Ejecución: La mano derecha toma por el lado radial con el tenar (dorsal) sobre el escafoides alrededor de la mano del P. Dirección del movimiento: palmar (es decir: el escafoides se mueve hacia palmar en relación al radio). Observación: Indicación: en flexión dorsal y radial limitada yen disminución del desliza- miento palmar del escafoides en relación al radio (Regla Convexa). En "Trapecio-Trapezoide : palmar" se fija el escafoides sobre la cuña, y se moviliza el trapecio-trapezoide. Indicación: en flexión palmar y cubital limitada yen disminución del desli- zamiento palmar de trapecio-trapezoide en relación al escafoides (Regla Cóncava). 80
  • Fig. 15b. Mobil. Artt. trapezii - scaphoideum lscaphoideum: radius). Trapezii : dorsal (- scaphoideum: dorsal ). Posición Inicial: P sentado. El antebrazo con su cara dorsal sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la mano. Fijación: El borde de la mesa, con una cuña de goma, sirve para la fijación del esca- fo ides. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado radial con el pulgar (palmar) y el índi- ce (dorsal) sobre el trapecio-trapezoide alrededor de la mano del P y traccio- na con Grado J. El hipotenar derecho se coloca sobre el pulgar izquierdo del K. D irección del movimiento: dorsal (es decir: trapecio-trapezoide se mueve hacia dorsal en relación al escafoides). b rv ci6n: In l ic ci ón: en flexión dorsal y radial limitada yen disminución del desliza- m i nt o dorsal del trapecio-trapezoide en relación al escafoides (Regla 11 val. n " . afo ides: dorsal" se fija el radio sobre la cuña, y se moviliza el esca- lo id . In l ic J i n : n f lex ió n palmar y cubital limitada yen disminución del desli- z m i nt dor al del escafoides en relación al radio (Regla Convexa). 81
  • ( Fig. 16a. Test. Artt. triquetrum - u lna (hamatum - triquetrum 1. Triquetrum : dorsal - volar. (Hamatum: dorsal - volarl . Posición Inicial: P sentado. El brazo extendido hacia adelante. K de pie al lado del P, hacia el borde radial de la mano. Fijación: La mano derecha toma por el lado cubital con el pulgar (dorsal) yel índice (ventral) alrededor del cúbito del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado cubital con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) el hueso piramidal y p isiforme del P. Dirección del movimiento : dorsal y palmar. Observación: Ind icación: como test. Cuando se examina entre el hueso ganchoso y el hueso piramidal, se fija el hueso piramidal, y se moviliza el hueso ganchoso. 82
  • (o...~cx. r ~to ~ .GCVAci.A ~ D ¡I r Fig. 16b. Mobil. Artt. triquetrum - u lna (hamatum - triquetruml. Triquetrum : volar (- dorsal}, (Hamatum: volar - dorsal 1. Posición Inicial: P sentado. El antebrazo con la cara ventral sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la mano. Fijación: El borde de la mesa, con una cuña de goma, sirve para la fijación del cú- bito. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado cubital con el pulgar (dorsal) yel índi- ce (palmar) sobre el piramidal alrededor de la mano del P y tracciona con Grado 1. El hipotenar derecho se co loca sobre el pulgar izquierdo del K . Dirección del movimiento: palmar (es decir, el piramidal se mueve hacia pal- mar en relación al cúbito) . Observación: Indicación: cuando hay limitación de la movilidad de la muñeca, cuando la limitación se encuentre entre el piramidal y el cúbito. Esta técnica se usa también en el bloqueo del disco articular, el que puede causar una limitación de movilidad en la muñeca y/o del antebrazo (pronación - supinación) . En "Hueso Ganchoso: palmar" se fija el piramidal sobre la cuña, y se movili- za el hueso ganchoso. Indicación: cuando hay limitación de la movilidad entre el hueso ganchoso y 01piramidal. n " Piramidal: dorsal" y "Hueso Ganchoso: dorsal" se da vuelta la mano J I P. 83
  • Articulaciones del Antebrazo El antebrazo (antebrachium) se compone del radio y del cúbito con la membr n interósea. EI extremo d istal ensanchado del radio es el principal soporte d I mano, m ientras el extremo proximal ensanchado del cúbito es la unión princip I hacia el b razo. En el antebrazo d iferenciamos tres uniones de huesos: 1. La artic. radio-cubital distal (artic. radio-ulnaris distalis) es una articulación trocoidea (dos_ejes) natómica y mecánicamente sencilla = ovoide alterado. La circunferencia articular delcúbito se desl¡"za en la incisura cubital del radio. 2. La sindesmosis radio-cubital se extiende con la membrana inte rósea del ante- brazo a todo lo largo de los márgenes agudos del cúb ito y rad io. 3. La artic. radio-cubital proximal (artic. rad io-u lnaris prox imalis) se encuent ra anat ómicamente en la articulació n del codo (ver pág. 94) como pars radio - ulnaris artic. cubiti. Es una articulación trocoidea (dos ejes) = ovoide al- terado. -Ligamento: Lig. anular radial (Iig. anulare radii] (en forma de embudo: an- gosto a distal), está insertado sólo en el cúbito para garantizar un deslizamiento libre de la cabeza del radio. El rad io se mueve alrededor del cúbito, que es casi inmóvil. Esto produce una torsióndel antebrazo, la supinación y pronación. El eje del movimiento pasa obli- c~.Lo_poLel antebrazo, por la cabeza radial y la cabeza cubital. La pronación se frena cuando el radio llega a topar el cúbito (tope duro-elástico). -- La supinación se frena por la elongación de los tejidos blandos, en especial por los lig~entos (tope firme-elástico) . Artic. húmero-radial (artic. humeroradialis): ver página 94. En pronación y supi- nación se producen en ella comovimientos. Posición Cero: El brazo está paralelo al cuerpo, el codo en 90°, la muñeca en po- sición cero con la mano en el plano sagital. Posición de Reposo: Las articulaciones del antebrazo nunca se encuentran al mis- mo tiempo en posición de reposo. Artic. radio-cubital distal: aproximadament 10':-.supinación; 't Artic. radio-cubital proximal: aproximadamente 35° supinación + 70° flexión en la articulación del codo. (Artic. húmero-radial: máxima extensión supinación) . Posición de Bloqueo: Con una supinación de aproximadamente 5° la mayor parte de la membrana interósea del antebrazo tiene su mayor tensión. Patrón Capsular: Solamente si la articulación del codo está muy limitada en flexión y extensión hay una limitación pareja de la movilidad a la pronación y supinación. 84
  • Esquema de Examen Específico: Articulaciones del Antebrazo Anamnesls! Examen Clínico l. Inspección! 11. Función 1. Movimientos Activos pronación 80 0 supinación 90 0 2. Movimientos Pasivos como 11.1. (Fig. 17 a y b) 4. Deslizamiento a. articu lación distal; dorsal - ventral (Fig. 18a) b. articu lación proximal ; dorsal - ventra l (Fig. 19a) c. artic. húmero-radial; dorsal- ventral (Fig. 21a) 5. Tests de Resistencia Pronación m. pronador redondo m. pronador cuadrado m. braquio-radial Supinación m. supinador m. bíceps braquial m. supinador largo Observación desde supinación: a posición media desde pronación: a posición media Otra Función flexión flexión extensión flexión flexión 111. Palpación", ver también Fig. 20 (posición y movilidad de la cabeza radial). IV. Tests Neurolóqicos! V. Exámenes Adicionales! Conclusión! Tratamiento de Prueba: distal (Fig. 18) proximal (Fig. 19) artic. húmero-radial (Fig. 21b) V r " squ m a d e Ex am en General". 85
  • Fig. 17a. Fig.17a. Antebrach ium : test. Fig. 17b. Posición Inicial: P 'sent ado. El brazo extendido hacia adelante. El antebrazo y la articulación del codo se encuentran en posición de reposo. I K de pie, de frente hacia la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (ventral) alrede- dor d e la parte distal del cúbito del P, y fija en esta posición. Ejecución: La ano derecha toma de la misma manera alrededor de la parte distal del radio del P y la mueve hasta que el antebrazo logre una pronación total. Observación: Ind icación: como test para la pronación. Fig. 17b muestra el uso como test para la supinación. La mano derecha (Qulgar ventral fija el cúbito, la mano izquierda toma de la misma manera el radio y lo mueve hasta que el antebrazo logre una supinación total. El diagnóstico diferencial para pesquisar acortamientos musculares se realiza examinando el rango del movimiento del antebrazo con codo extendido y fleetado. Ejemplo: el rango de movimiento de la supinación es mayor con codo flectado que extendido a causa de un acortamiento del m. pronador redondo. 86
  • / Fig. 18a. Test. Fig. 18b. Mobil. Artic. radío-ulnarts distalis. Fig. 18a. Radlus: dorsal - ventral. Posición Inicial: P sentado. El antebrazo en posición de reposo sobre la mesa. (Si se aumen- ta la abducción de la articulación del hombro la posición de la mano cambia del plano sagital al plano horizontal; la posición de reposo del antebrazo no se altera). K de pie, de frente hacia la mano. Fijación: La mano derecha (sobre la mesa) toma por el lado cubital alrededor de la parte istal del cúbito del P, y. fija contra la mesa. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado edíal.etrededor de la parte distal del radio del P. El pulgar (ventral) y el índice (d9rsal) se colocansobre la cara cubital del radio. Dirección del movimiento: dorsal y ventral. Ob rvación: Indicación: como test. Fig. 18b muestra el tratamiento "Radio: dorsal". Para la fijación y ejecución el K utiliza el tenar en vez del pulgar. Indicación: en deslizamiento dorsal limitado, es decir, supinación (Regla Cóncava). n "R dio : ventral" K de pie, hacia.la cara dorsal de la mano. Indic clón: en deslizamiento ventral limitado, es decir, pronación (Regla 11 v 1). 87
  • Fig. 19a. Test. Fig. 19b. Mobil. Art ic . radio-u lnaris proximalis. Caput radii: ventral - dorsal. Fig. 19a. Posición Inicial: P sentado. La cara cubital del antebrazo sobre la mesa. El codo en flexión de 70 0 aprox imadamente, el antebrazo en supinación de 35 0 aprox imadamente. K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo. Fijación: La mano izquierda toma alrededor de la parte proximal del cúbito del P, y f ija contra la mesa. Ejecución: La mano derecha toma con el pulgar (dorsal) yel índice (ventral) alrededor de la cabeza del radio. D irección del movimiento: ventral - dorsal, Observación: Indicación: como test. Fig. 19b muestra el tratamiento "Cabeza Radial: dorsal" en la artic. radio- cubital prox imal. K de p ie, hacia la cara ventral del antebrazo. La mano izquierda del K fija el cúbito contra la mesa. La mano derecha toma alrededor de la parte proximal del radio y lo movi· liza en d irección dorsal. Indicación : en deslizamiento dorsal limitado, es decir, pronación (Regla Convexa). 88
  • En "Cabeza Radial : ventral" K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo. La mano derecha fija el cúbito, mientras la izquierda moviliza el radio. Observe el plano de tratamiento; ievite la compresión! Indicación: en deslizamiento ventral limitado, es decir, supinación (Regla Convexa). 89
  • Fig.20. Caput radii; test. Posición Inicial: P de pie. Ambos brazos extendidos hacia adelante. K de pie, frente del P. Fijación: Ambas manos toman por el lado radial la parte proximal de los antebrazos del P. Las yemas de los índices están colocadas en ambos lados entre la ca- beza radial y el epicóndilo del húmero sobre el espacio articular. Los brazos del K fijan cada uno una mano del P contra su propio cuerpo. El P debe rela- jar los brazos y de esta manera relaja los tejidos blandos sobre el espacio articular. Ejecución: Los índices palpan (miden) en ambos lados la d istancia entre la cabeza radial y el epicóndilo del húmero sobre el espacio articular desde dorsal hacia la- teral y ventral (Test de Posición>' Los índices palpan el espacio articular arriba mencionado en ambos lados mientras que K flecta y extiende pasivamente los codos del .P (Test de Mo- vilidad). Observación: Indicación: como test para posición y movilidad de la cabeza radial (en rela- ción al epicónd ilo humeral). 90
  • Fig. 21a. Test. Fig. 21b. Mobil. Fig.21a. Artic. radiohumeralis. Caput radii : ventral - dorsal. Posición Inicial: P sentado.' El brazo extendido hacia adelante; antebrazo en supinación. K de pie, hacia el brazo. Fijación: La mano derecha toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija contra la mesa. Ejecución: La mano izquierda toma con el pulgar (ventral) y el índice (dorsal) por el lado radial alrededor de la cabeza del radio. Dirección del movimiento: ventral - dorsal. Observación: Indicación: como test. Fig. 21b muestra el tratamiento "Cabeza del Radio: dorsal" en la artic. hú mero-rad ial. . La mano izquierda del K toma con el tenar (ventral) y los dedos II-V (dor- sal) alrededor de la parte proximal del radio, y moviliza hacia dorsal. Indicación: en deslizamiento dorsal limitado de la cabeza del radio en rela- ción al epicóndilo humeral, es decir, en extensión limitada (Regla Cóncava). siempre cuando la limitación esté entre el húmero y el radio. En "Cabeza del Radio: ventral" se da vuelta el antebrazo. Indicación: en deslizamiento ventral limitado, es decir, flexión limitada (Re- gia Cóncava) . 1
  • Fig. 22. Mobil. Antebrachium. Radius: distal . Posición Inicial: P sentado (o en 0.0 .). La cara dorsal del brazo sobre la mesa. Antebrazo y codo en posición del reposo. K de pie, hacia el brazo. Fijación: La mano derecha toma por el lado ventral alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija contra la mesa, fijando así indirectamente el cúbito. El índice puede palpar, en este caso, sobre el espacio articular entre la cabe- za del radio y el epicóndilo humeral. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado rad ial alrededor de la parte distal del rad io del P. Dirección del movimiento: distal. A l ejecutar K hace una mínima rotación de tronco a izquierda. Observación: Indicación: en movilidad limitada del rad io y/o cuando el radio está en posi- ción proximal en relación al cúbito. (Este diagnóstico de posición se palpa entre el epicónd ilo humeral y la cabeza del radio.I 92
  • Fig. 23. Mobil. Antebrachium. Radius: proximal. Posición Inicial: P en 0.0. con la cara dorsal del brazo sobr 1m, codo en flexión. K de pie o sentado, hacia la cara cubit I d I nt '1 r zo. Fijación: L m n i qui rd tom p I br zo eh I P (con I pulll I ohr y I I i n til hum r 11, y lil I I el ) I tI I I p 1 ontr I m I In 1 dor de la parte distal del rt I U I r entre la cabeza del rad io 1, fij ndo así al cúbito. u n: m n dI rr h UI yl n no el II 111 il C.I 11 1 I movrrru t (011 f I t n r del P contra el tenar del K) el radio u PI opio h mbro derecho. 1110 . I rox rrnal, asistido por el peso del cuerpo del K. Ob rv I 11: In Ji n m viii 1 d limitada del radio y/o cuando el radio está distal n r I úhito. ( ste diagnóstico de posición se palpa entre el epicón- dilo hum 'r I y I e bez del radio). En 01 tr tarni nto de niños el K toma con la mano izquierda el codo flectado del P, mientras que su mano derecha toma la mano del P, igual que cuando se da la mano en el saludo. Dirección del movimiento: proximal con supinación del antebrazo del P. 93
  • Articu lación del Cod La articu lación del codo (artic, cubiti) es una articulación anatóm icamente senci lla y mecán icamente c0l'!'puesta. - Está subdividida en tres articulaciones: 1. La Articulación Húmero-Cubital (artic. humero-ulnaris) es una articulación ?ellar inalterado (dos ej~s) . El extremo J 91<ima l engrosado del cúbito abarc con la incisura troclear en forma de medialuna la tróclea hurneral del mismo modo que una llave inglesa. La"tróclea humeral forma con el ~jtlongitudinal del húmero un ángulo agu- do hacia lateral. Por esta razón el,.eje transversal Rara la flexión y extensión (que pasa por la tróc~hurneral) está é!!99_ob1icuo al eje longitudinal del húmero, lo cual-proCluce la osición valga del antebrazo, Su ángulo puede variarentre 7 a 20°. - En esta articulación se llar con flexión de codo es posible una leve abducción -y_ ad d ucció n del cúbito alrededor de un eje dorso-vent@Lque atraviesa el ~xt remo proximal del cúbito. La flexión_aetiv-!l es .frenada por los t ejid os b landos en la parte ventral del húmero, o en individuos de musculatura deb íl, por el tope óseo cuando la apófisis coronoides cub ital choca con la fosa coronoidea. La extensión es detenida óseamente cuando el olecranon choca en la fosa olecraneana hu- ~ 1. Una ~teL1sión desde_Cero_de_5_a 15° es posible en !illLo_s y muIeres, porque el olecranon es más pequeño. Ligamento: Iig. collaterale u lnare. 2. La Articulación Húmero-Radial (artic. humeroradialis) es una articulación ~sferoidea (tr~jes) = ovoide inalterado. La parte convexa_de_la _articu- lación _es -'a _pe~ueña cabeza-de l l1úm_ero (capitulum humeril. la Rarte cónca- va de_la_ar:ticulaCión se conforma del extremo proximal del radio en forma de platillo (caput radii). - - - ---- En esta articulación se producen comovimientos al realizar flexión y exten- sión del codo. Test y tratamiento se describen en Capítulo "Articulaciones del Antebrazo" (Fig. 21a y b) . Ligamento: Iig. collaterale radiale. 3. La Articulación Radio-Cubital Proximal (artic. radio-ulnaris proximalis) .per- tenece anatómicamente al codo pero funcionalmente al é!..nt eb razo (pág. 84) . Posición Cero: El brazo y antebrazo se encuentran en el plano frontal con el ante- brazo en supinación total y el codo extendido. Posición de Reposo: Articulación Húmero-Cubital : aproximadamente 70° flexión + aproximadamente 10° supinación; Articulación Húmero-Radial: extensión máxima + supinación. Posición de Bloqueo: Articulación Húmero-Cub ital: extensión máxima + supi- nación; Articulación Húmero-Radial: 90° flexión + 5° supinación. Patrón Capsular: Flexión - extensión. La relación de esta limitación es de tal ma- nera, que, al haber una limitación de flex ión de 90°, la extensión solamente está lim itada en 10°. 94
  • Otras Funciones supinación hombro : adducción y extensión (porción larga) Esquema de Examen Específico: Articulación del Codo Anamnesís! Examen Clínico 1. lnspecclón! 11. Función 1. Movimientos Activos. Flexión 150° Extensión desde Cero 5° - 15° 2. Movimientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estabilidad. 3. Tracción (F ig. 24a) - compresión 4. Deslizamiento cubit al - radial (F ig. 26) 5. Tests de Resistencia Flexión m. bíceps braquial m. braquial m. braquiorradial Extensión m. tríceps braquial m. ancóneo. 111. Palpación! IV. Tests Neurolóqtcos! V . Exámenes Adicionales! Conclusión I Tratamiento de Prueba: Fig. 25a. V r " squ mo de Examen General " . 9
  • -~~~-~Fig. 24a. Test . Fig. 24b. Mobil . Artic. cubiti. Ulna: d istal (rracrlon). Fig.24a. Posición Inicial: P sentado. El brazo se extiende hacia adelante colocando el dorso de la mano del P contra el tórax del K. La articulación del codo se encuentra en posición de reposo. K de pie, hacia el lado dorsal del antebrazo del P. Fijación: La mano izquierda toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija en esta posición. Ejecución: La mano derecha con su borde cubital se coloca inmediatamente distal del espacio articular sobre el cúbito del P. Dirección del movimiento: distal (distracción), es decir, casi perpendicular al antebrazo, ya que el plano de tratamiento está casi paralelo al antebrazo. Observación: Indicación: como test. Fig. 24b muestra el tratamiento "Cúbito: distal (tracción)". P en 0 .0. El brazo está fijado a la mesa con un cinturón de fijación. K toma con ambas manos por el lado ventral/cubital el cúbito del P y sujeta el antebrazo contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: distal, es decir, perpendicular al antebrazo del P. K flecta sus rodillas al realizar la movilización. Técnicas de tratamiento a lternativas ver Fig. 25a y b. 96
  • Fig. 25a. Mobil. Fig. 25b. M o bil . A rtic . cu b iti . Ul n a: d istal [t ract to n l. Fig.25a. Posición Inicial : P en D.D . sobre la mesa. Codo flectado. K de p ie, al lado del P. E I hombro izquierd o del K está hacia la cara dorsal del antebrazo del P. K se incli na menos si la mesa es alta. Fijación: El brazo del P se fija a la mesa con un cinturón de fijación. La cara dorsal de la parte distal del antebrazo y de la mano del P está coloca- da contra el hombro izquierdo del K . Una f ijación adicional se puede lograr con un gancho de fijaci ón colocado debajo de la ax ila, ver F ig. 25b. Ejecución: Ambas manos (una por el lado cubital, la otra por el lado radial) toman con los dedos, unos sobre los otros, por el lado ventral alrededor de la parte proximal del antebrazo del P. Dirección del movimiento : d istal (d istracción), es deci r, casi perpendicular al antebrazo. Observación : F ig. 25b muestra el t ratam iento "Cúbito: d istal (tracción) " usando cintu ró n de tracción. 7
  • Fig. 26a . Test. Fig. 26b. Mobil. Fig.26a. Artic. cubiti. Ulna: radial. Posición Inicial: P en 0.0. El brazo en leve abducción con la cara dorsal de la mano contra el tórax del K. La articulación del codo en posición de reposo. K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo del P. Fijación: La mano izquierda (pulgar ventral) toma por el lado lateral alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija en esta posición. Ejecución: La mano derecha (pulgar ventral) toma por el lado cubital alrededor de la parte proximal del antebrazo del P. Dirección del movimiento: radial. Observación: Indicación: como test. Fig. 26b muestra el tratamiento "Cúbito: radial". P en D.L. derecho. El brazo se fija sobre la cuña. El antebrazo con su cara cubital hacia arriba sobrepasa la cuña. La articulación del codo se encuentra en posición de reposo. K toma con ambas manos el antebrazo del P por el lado cubital y lo sujeta contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: radial. K flecta sus rodillas al movilizar. Indicación: en flexión y extensión limitada. 98
  • Fig. 27a. Test. Fig. 27b. Mobil . Fig. 27a. Artic. cubiti. Ulna: ulnar. Posición Inicial: P sentado. El brazo se extiende hacia adelante con la cara dorsal de la mano contra el tórax del K . La articulación del codo en posición de -reposo. K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo del P. Fijación: La mano derecha (pulgar ventral) toma por el lado medial alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija en esta posición. Ejecución: La mano izquierda (pulgar ventral) toma por el lado radial alrededor de la parte proximal del antebrazo del P. Dirección del movimiento: cubital. Observación: Indicación: como test. Fig. 27b muestra el tratamiento "Cúbito: cubital". P en D.D. El brazo se fija a la mesa con un cinturón de fijación. El antebrazo, con su cara radial hacia arriba, sobrepasa la cuña. La articula- ción del codo está en posición de reposo. K toma con ambas manos el antebrazo del P por el lado radial y lo sujeta contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: cubital. K flecta sus rodillas al movilizar. Indicación : en flexión y extensión limitada. 99
  • Articu lación del Hombro La articulación del hombro (artic. humeri) es una articulación esferoidea (de tres ejes) anat ómica y mecánicamente sencilla = ovoide inalterado. La cara articular convexa de la cabeza del húmero (caput humeri) se articula con la cara articular cóncava de la escápula (cavitas glenoidalis). Ligamentos: ligg. glenohumeralia (superlus, mediale et inferius) y lig. coracohumerale. El " Ritmo Escápula-Humeral" está descrito en paqrna 114, en el Capítulo "Arti- culaciones del Cinturón Escapular" bajo Movimientos en Totalidad. Posici6n Cero: El brazo está paralelo al tronco. La articulació n del codo se en- cuentra en posición cero. El pulgar ind ica hacia ventra l. Posición de Reposo: El brazo está en abducción de aproximadamente 55° y en aproximadamente 30° de adducción horizontal (en prolongación de la espina es- capular). El antebrazo se encuentra en el plano horizontal con el codo en flexión. Posición de Bloqueo: Máxima abducción y rotación externa. Patrón Capsular: Rotación externa - abducción - rotación interna. 101
  • I Esquema de Examen Específico: Articulación del Hombro Anamnesls! Examen Clínico 1. Inspecci ón! 11. Función 1. Movimientos Activos (el K debe fijar la escápula) flexión ventral 65° } extensión desde cero 350 alrededor de un eje transversal abducción 90° * }adducción 80 alrededor de un eje dorsal-ventral * con rotació n externa de 120° ro tación int erna 90° rotación externa 60° } alrededor deun eje longitudinal 2. Movimientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estabilidad 3. Tracción (lateral) (F ig. 28) - compresión 4. Deslizamiento dorsal (Fig.35) caudal (Fig.30) ventraI (F ig. 33) 5. Test de Resistencia (ver página a continuación) . 111. Palpación! IV. Tests Neurclóqlcos! V. Tests Adicionales! Conclusión Tratamiento de Prueba: como Fig. 29. 1 Ver " Esquenia de Examen General" . 102
  • Examen Específico (Parte Complementaria): Articulación del Hombro 11 .5. Tests de Resistencia Observación/otra función Abducción m. deltoides m. supraespinoso Adducción m. redondo menor m . dorsal ancho m. redondo ma yor m. pectoral mayor Flexión m. coracobraquial m. deltoides m. pectoral mayor Extensión m . dorsal ancho m. redondo mayor m. deltoides Rot ación externa m. redondo menor m. inf raesp inoso m . supraesp ino so R t ci6n int erna m. ubescapu lar m. p ctoral mayor m . dorsal ancho m . r dondo mayor x tcn I1 C Jo m . l ( p. br quial horizontal adelante: porción anterior horizontal hacia atrás: porción posterior no tiene las funciones arriba mencionadas extensión, rotación externa extensión, rotación interna cinturón escapular: caudal extensión, rotación interna cinturón escapular : no caudal presionar las manos adducción ver arriba ver arriba ver arriba ver arriba ver arriba adducción ni adducción, ni abducción abducción ni adducci ón, ni abducción adducción horizontal adducción cinturón escapular : caudal adducción porción larga puede doler en las rotacio- nes puede doler en la adducción y extensión 103
  • I Fig. 28. Test. Artic. humeri. Caput humeri: lateral (tractlon I. Posición Inicial: P sentado. La articulación del hombro en posición de reposo. Mano y mu- ñeca del P descansan sobre el antebrazo derecho del K . K sentado, hacia el lado lateral del brazo. Fijación: La mano izquierda toma por el lado craneal con el pulgar (dorsal contra la escápula) y el índice (ventral contra el acromion) alrededor del cinturón escapular y fija. Ejecución: La · mano derecha (pulgar lateral) toma por el lado medial alrededor de la parte proximal del brazo del P. Dirección del movimiento: lateral (distracción) . Observación: Indicación : como test. 104
  • Fig. 29. Mobil. Artic. humeri. Caput humeri: lat eral (traction 1. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. Las articulaciones del hombro y del codo están flectadas. K de pie, un pie ade lante y el otro atrás, hacia la cara lateral del brazo. Fijació n: El tórax del P (con la escápula) se fija contra la mesa con un cinturón de f ij aci ón. j cución: La mano derecha toma por el lado ventral alrededor del codo del P. La mano izq uierd a (dedos medial) toma por el lado ventral alrededor de la P Irte proximal del brazo del P. Un cinturón de tracción (sobre la mano izquierda del K) une al K con la porci ón proximal del brazo del P. Oh 1 ión de l movimiento: lateral (distracción). I I ir ur6n y las manos del K se mueven simultáneamente hacia lateral al '( li r .e el K . 105
  • Fig. 30. Test. Artic . humeri. Caput humeri : caudal. Posición Inicial: P sentado. La articulación del hombro en posición de reposo. Mano y antebrazo del P descansan sobre el antebrazo derecho del K. K sentado, hacia el lado lateral del brazo del P. Fijación: La escápula está fija contra el tórax por su propia musculatura. Ejecución: La mano derecha toma por el lado medial alrededor del brazo del P. La mano izquierda se coloca sobre el b razo del P con el pulgar e índice (lateral) inmediatamente distal al espacio articular. Dirección del movimiento : caudal. Observación: Indicación : como test. 106
  • Fig. 31. Mobil . Fig. 32. Mobil . Artic. humeri. Caput humeri: caudal. Fig.31. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K de pie, por el lado derecho del P (con un pie adelante y el otro atrás). Fijación: Se coloca a la cabecera de la mesa un gancho de fijación que pasa por debajo de la axila del P y fija la escápula. El tórax del P se fija contra la mesa con un cinturón de fijación, lográndose una fijación adicional de la escápula. j cución: Ambas manos toman alrededor de la parte distal del brazo del P. I brazo izquierdo del K fija el antebrazo derecho del P contra su propio cu rpo. ir cci6n del movimiento: caudal; al reclinarse el K . rv n: I 11el I ci6n : en abducción limitada y cuando la cabeza humeral se encuentra 1 P i6n proximal. En este caso el tratamiento se aplica antes de la trae- n ( . 29) . rnu tra una técnica alternativa para "Cabeza Humeral: caudal". I m 1110 d rocha del K toma por el lado medial el brazo del P y fija contra 1 plopi u rpo . El antebrazo del P descansa sobre el antebrazo del K . n 111 I quierd a (pulgar ventral) toma por el lado lateral inmediatamente di I II ( P ci art icular alrededor de la cabeza humeral del P. Ir j f1 el I m ovimiento: caudal, por comovimiento del K. 107
  • I Fig. 33. Test. Artic. humeri. Caput humeri : ventral . Posición Inicial: P sentado. La articulación del hombro del P en posición de reposo. Mano y antebrazo del P descansan sobre el antebrazo derecho del K. K sentado, hacia la cara lateral del brazo. Fijación: La mano derecha toma por el lado ventral (índice contra el acrorn ion) , y fija ah í. Ejecución: La mano izq uierd a (pulgar craneal contra la cabeza humeral) toma por el la- do dorsal inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la cabeza humeral. Dirección del movimiento: ventral. Observación: Ind icació n: como test. 108
  • Fig. 34. Mobil. Artic humeri. Caput humeri : ventral : Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. El brazo, levemente abducido, sobrepasa el borde de la mesa. K de pie al lado del P, hacia el lado medial del brazo. ijación: Para fijar se coloca un pequeño saco de arena bajo de la apófisis coracoides. cució n: La mano derecha toma por el lado lateral alrededor de la parte distal del bra- zo del P y lo sujeta contra su propio cuerpo. La mano izquierda (borde cubital contra el acromion) toma por el lado dorsal alrededor de la parte proximal del brazo del P. irecció n del movimiento: ventral. K flecta sus rodillas al movilizar. h f rv ción: Ind i ci ón: en ex t ensió n (desde cero) y rotación externa limitada. 109
  • I Fig. 35. Test. Artic. humeri. Caput humeri : dorsal . Posición Inicial: P sentado. La articulación del hombro del P en posición de reposo. Mano y muñeca del P descansan sobre el antebrazo derecho del K. K sentado, hacia la cara lateral del brazo. Fijación: La mano izquierda toma por el lado craneal con el pulgar (dorsal contra la escápula) y el índice (ventral contra el acromion) alrededor del cinturón escapular, y fija. Ejecución: La mano derecha (pulgar lateral) toma por el lado medial alrededor de la parte proximal del brazo del P. Dirección del movimiento: dorsal. Observación: Ind icació n: como test. 110
  • Fig. 36 . Mobil. Artic. humeri. Caput humeri: dorsal . Posición inicial: P en 0.0. sobre la mesa. El brazo, en abducción, sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, entre el brazo y el cuerpo del P, hacia la cara medial del brazo. Fijación: En posicion 0.0. la escápula está fija a la mesa (a menudo se coloca por de- bajo un saco de arena). j cución: La mano izquierda toma por el lado dorsal alrededor del codo y antebrazo del P y lo sujeta contra su propio cuerpo. La mano derecha (borde cubital contra el acromion) toma por el lado ven- tral alrededor de la parte proximal del brazo del P. Dirección del movimiento: dorsal; K flecta sus rodillas al movilizar. Ob rvación: Indicación : en flexión y rotación interna limitada. 111
  • Articulaciones del Cinturón Escapular El Cinturón Escapular (cingulum extremitatis superio ris) se conforma d e la escá- pula, la clav ícula y su unión con el tronco (manubrium stern i con su faceta art icu - lar, la incisura clavicularis sterni) : A. La escápula es un hueso en forma triangu lar con tres bordes: 1. borde superior (con la incisura escapu lar y con el lig. transversum scapu- lae que pasa por encima), 2. borde medial (es el borde más largo), y 3. borde lat era l (es e l borde más grueso). Estos bordes se unen en tres ángu los, ángu lo superior, infe rior y lat e ra l (con la cavidad glenoidall . La espina escapula r termina e n e l acrom ion con la facie a rt icula r acrorn lo- cranea l para la clav ícu la y CO Il e l ángu lo ac rom io-caudal. E l lig. coraco-acro- m ia l fo rma e l techo del hombro. B. La clavícula term ina medialmente con los extremos del esternón en la facie articular esternal (para el manubrio esternal) y lateralmente con el extremo acromial en la facie articular acromial (para el acromion). La clavícula mantiene a la escápula en la distancia necesaria con el tórax. El Cinturón Escapular t iene dos articulaciones~ A. La Articu lación Clavicu lar Interna (artic. sternoclavicu laris) es una articu- lación _se llar, anatómicamente compuesta y mecánicamente sencilla ( ~ "es) = sellar Inalterado, Un disco articu lar divide la cavidad articular en dos espacios:-Se-de~atar como una articulación sellar, aunque su cápsula laxa y la facilidad del disco para deformarse la transforma funcionalmente en una articulación esferoidea (tres ejes). , - ---Ea a una mejoLcomprensión se debe imaginar, al describir los movimientos, que la cla~la se mueve alrededor de tres ej~s en relación al m-ªDubrio que está fijo. Estos ejes son : 1. el eje sagital que pasa por el extremo medial de la.ctavfcula, donde ésta se mueve con su cara articular convexa a lrededor del eje sagital en direc- ción ~ nea l y cauda l, 2. el eje vertical, que pasa longitud inalmente por el cuerpo y el manubrio ----- --- --esternal ------'-=-~ -- , donde la clavícula con su disco articular se mueve con su ga ra_art icu lar cóncava alrededor del eje vertical en d irección ventral y dorsal, 112
  • 3. el eje longitudinal, que Rasa pocla clavícula, donde se mueve alrededor de su propio eje 10ngitudjnaL (El borde an- terior se va en la flexo-e levación aer t::>raZóe n dirección craneal y en la extensión desde Cero en dirección caudal.) Ver "Esquema de Examen Específico" en página 116. Ligamentos: Iigg. sternoclavicularia (anterius e posterlus), ligointerclaviculare y Iig. costoclavicu lare. B. La Articulación Clavicular Externa (artic. acromioclavicularis) es una articu- lació n anatómicamente sencilla o, si hay un disco, una articulación plana, anatómicamente compuesta. Mecánicamente es una articulación compuesta. A causa de 'su cáPsu la laxa y c el d iscoqué generalmente presenta, el quefá- cilmente altera su forma, es func ionalmente una articulación (de t res ejes) = ovoidea inalt erado. Para una mejor comprensión se debe imaginar en la descripción de los movi- mientos que la escápula, la cual simultáneamente se desliza sobre el tórax en la denominada "articulación muscular", se mueve alrededor de tres ejes en relación a la clavícula que se mantiene fija: alrededor 1. del eje sagital; Fig. 37a muestra en vista ventral el ángulo clavícula-scapula vertical (C-SV) que normalmente tiene aproximadamente 90°. Fig. 37b muestra el eje como un punto negro alrededor del cual se mueve la escápula. Si se mueve el ángulo inferior de la escápula hacia lateral (= abducción) el ángulo C-SV aumenta (Fig. 37b). Si se mueve en d irec- ción medial (= adducción) el ángulo disminuye. Como resultado de estos movim ientos la cavidad glenoidal se dirige más hacia craneal, respectiva- mente hacia caudal. A C-5V=900 a Fig.37 113
  • 2. del ~j e vertical; es un ~je longitudinal del cuerpo. Fig. 38a muestra en visión craneal el-ánguloclavículo-scápulo horizont I (C-SH) que normalmente tiene 60° aproximados (ver pág. 11 5) . Fig. 381 muestra el eje como un punto negro alrededor del cual se mueve la cápula . Si el borde medial de la escápula se mueve en forma dorsal d el el tórax (= abducción), el ángulo C-SH aumenta (Fig. 38b). Se form I escápula alada . Si se mueve en dirección medial hacia el tórax (=adduc - ci ón), el ángulo disminuye. Como resultado de estos movimientos I cavidad glenoidal se dirige más hacia ventral, respectivamente hacia dorsal. Plano Mediano I Plano Mediano I ...., Fig.38. 3. del eje longitudinal de la clavícula. Al ef ectUar un movimiento alrededor de este eje se produce unarotací ón pe la escápula al deslizarse ésta sobre el tórax. El j r19ulo inferior escaRU.- lar se mueve en dirección larerat-ventrel (= rotación externa . o medial - dorsal (= rotación interna). Como resultado de estos movimientos la cavidad glenoidal se dirige más hacia craneal/ventral, respectivamente hacia caudal/dorsal. Ligamentos: Iig. acromioclaviculare y Iig. Coracoclaviculare (con pars trapezoides et conoides). Movimientos en Totalidad: La palabra elevación se usa para describir el movimiento del brazo sobre la hori- zontal. Los movimientos_de todo el cinturón escapular permiten al brazo la abducción- é levació n y flexo-elevación = " R it m o EscápuloFfumeral". Aproximadamente dos tercios de estos movimientos se produ cen en la articu lac ió n del hombro, el resto en las articulaciones del cinturón escapular. Generalmente se inicia el movimiento tanto en la flexo-elevación como en la abducción-elevacT6n- 'en la articulación del hombro y despu és 'eñlas art iculacio- 'nes aelcinturónescapular e'illlna relación de 2: 1. _ . - 114
  • i se abduce el brazo hasta 90°. se acerca. el tubérculo mayor humeral (tubercu- lum majus- humeril al lig. coraco-acrom iale y es frenado por éste. Para poder eguir más arriba se debe rotar el húmero de tal m anéra que el tubérculo mayor se desliceba]o el acromion end ireccióndorsal. La elevació n total exige al mismo tiempo : una abducción y rotación externa de la escápula en la articulació ~cromio­ clavicular. rnovlrnlentos de la_clavícula en Iª-.articulación esterno-clavicular, y una disminución de la cifosis dorsal. La Posición Cero co incide con la Posición de Reposo. En el cinturón escapular se denomina Posición Fisiológica. Posición Fisiológica: A. En personas de musculatura fuerte la escápula está en posición más craneal y máLa_dherida al tór.ax; en personas de musculatura débil. más C'aUaal (escá- pula alada) . Entre estas dos posiciones extremas la escápula está generalmen- te con su ángulo sllRerior a la altura de la 2a. costillél y su ~gu l oj (l fer io r a la altura de la 7a. costilla. con el .bor:de medial más o menos 5 cm lateral de las apófisis espinosas (proc. spinosi). El ángulo acr~al es el unto de referencia para las mediciones en la luxa- ción den íombro y fraGJ:uras_deLhúmero. r B. La clavícula está más o menos en un lano horizontal,y forma con el p lano media l ulLáng!Jl<2-de_60~aproximados. (En Fig. 38a denominado como " plano mediano".) El borde sup-erior de la escápula también está casienun plano horizontal y t o rma hacia_eLplano_mediaUgualmente_un_ángulo-de 60° aproxiñ1ados. El ángulo de la clavícula-scápula horizontal (C-SH) tiene en consecuencia igualmente 60° aproximados. porque se t rata de un triángu- lo de iguales ángulos (isósceles). - - icíé n de Bloqueo: Articulación Esterno-Clavicular: brazo en elevación total; Ar t icu lación Acromio-Clavicu lar : brazo en abducción de 90° . 115
  • I Esquema de Examen Específico (abreviado): Articulaciones del Cinturón Escapular ARTIC. ESTERNO-CLAVICULAR Examen Clínico 1. Movimientos Activos Cinturón Escapular: craneal 45° caudal 7° ventral 30° dorsal 30° 11. Clavícula: } } rotación externa 10° } rotación interna 10° alrededor de un eje sagital (movimiento entre clavícula y disco) alrededor de un eje vertical (movimiento entre esternón y disco) alrededor de un eje longi- tudinal (a través de la claví- cula) 3. Tracción (Fig. 39a) - compresión 4. Deslizamiento (Fig. 39c y d) 5. Tests de Resistencia Cinturón Escapular: craneal (elevación) m. trapecio m. elevador escapular ventral (protracción) m. pectoral mayor m. serrato anterior m. pectoral menor Tratamiento de Prueba: Fig. 39b. ARTIC. ACROMIO-CLAVICULAR Examen Clínico caudal (depresión) m. trapecio m. serrato anterior m. dorsal ancho m. subclavio dorsal (retracción) m. trapecio m. romboides m. dorsal ancho 4. Deslizamiento (Fig. 42) 5. Tests de Resistencia Escápula: rotación externa m. trapecio m. serrato anterior Tratamiento de Prueba: Fig. 40b -:- 42. borde medial: 11. 1. Movimientos Activos ángulo inferior: abducción 5° } adducción 5° abducción 10° } adducción 10° escápu la: rotación externa 25° } rotación interna 25° alrededor de un eje sagital (Fig.37) alrededor de un eje vertical (Fig.38) alrededor de un eje longitu- d inal (a través de la c1avícu- la) (B 3). rotación interna m. romboides m. elevador escapular 116
  • Fig. 39a. Test. Fig. 39b. Mobil . Artic. sternoclavicularis. Clavícula: lateral (traction} , Fig. 39a. Posición Inicial: P sentado. K de pie, detrás del P. Fijación: La mano izquierda está colocada por el lado ventral con los dedos II-V sobre el manubrio esternal, y fija en esta posición. jecución: La mano derecha toma con el pulgar (craneal) y el índice (caudal) alrededor de la clavícula. Dirección del movimiento : lateral (distracción). Observación: Indicación: como test. ig. 39b muestra el tratamiento "Clavícula: lateral (tracción)". I brazo derecho del K pasa por debajo del brazo derecho del P. Al movilizar la clavícula se mueven también el brazo y la escápula del P. Al m vil izar la escápula (Fig. 42) se mueve también la artic. esterno-c1avi- u lar, 117
  • Ir dedor de I c la- Fig. 39c. Test. Fig. 39d. M obil . A r t ic . st ernoc lav icu laris . Clavicul a: c ran ial - caudal (d orsal - ventral l . Fig. 39 c. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K de p ie al lad o derecho, hacia la cabeza del P. Fijación: El esternón está anatómicamente fijo al tórax . Ejecución: El (nd ice del K está colocado sobre el espacio articular y palpa. La mano izquierda t o m a con el pulgar (caudal) y el índice (craneal) al red e- dor de la clavícu la. Dirección del movim iento : cra neal y cauda l; con la m isma tomad a se exami- na la d irección dorsal y ventral. Observación: 1ndicación: como test . F ig. 39d muestra el t ratamiento "C lav ícula : dorsal " . K usa su hipotenar derecho al movilizar. En "C lav ícula : ventral " y " C lavícula : caudal" K ca v ícula con sus dedos. En " Clav ícula: craneal" se coloca el índice el 'r ha br I e ra c ud I eh la clav ícula. En " Escápu la: craneal y caudal" (F ig. 42) pro u movirni nto f n I art ic. esterno-clavicu lar. 118
  • Fig. 40a. Test. Fig. 40b. Mobil . Artic. acromioclavicularis. Clavicula : ventral - dorsal. Fig.40a. Posición Inicial: P sentado. E I antebrazo y la mano relajados sobre su muslo. K de pie, hacia la cara dorsal del cinturón escapular. Fijación: La mano derecha (índice ventral) toma por el lado lateral alrededor d el acromion, y fija. j cución: E l pulgar izquierdo se coloca por el lado dorsal sobre la parte lateral d e la clav ícu la del P. D irección del movimiento : ventral y dorsal. b rv ación: I nd icación: como test. Fig. 40b muestra el t ratamiento "Clavícula : ventral". P n O. P. con una cuña debajo del acromion (no debajo de la c lav ícu la). I I ulgar izquierdo se coloca sobre la clavícula y es reforzado po r el h ipot e- n Ir derecho. A l m vilizar la escápu la (Fig. 42) se produce comovimiento en la artic. I rornio-c l vicular. 119
  • I Fig. 41. Mobil. Scapula: caudal . Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. K de pie a l lado de la cadera derecha, hacia la cabeza del P. Fijación: La mano izquierda (con el índice contra el ángulo inferior de la escápula) se coloca sobre el tórax del P, y fija en esta posición. Ejecución: La mano derecha toma por el lado ventral alrededor del acromion del P. EI antebrazo del K, sobre el cual descansa el b razo del P, está sobre la mesa. Dirección del movimiento : (escápula) caudal. Observación: Indicación: como movilización específica cuando la escápula se encuentra muy adherida al tórax. Si el K logra colocar su índ ice debajo del ángulo inferior de la escápula, puede segu ir con la movi lización específica, técn ica ver F ig. 42. 120
  • Fig. 42. Test + Mobil. Scapula: cranial, caudal, medial, lateral. Posición Inicial: P en D. L. sobre la mesa. El brazo derecho del P descansa sobre el antebrazo izquierdo del K. K de p ie, por delante del P. Fijación: En D. L. e l tórax del P está fijo a la mesa. Ejecu ció n: La mano izquierda toma alrededor del ángulo inferior de la escápula del P. La mano derecha del K toma por la parte craneal alrededor de la -escápula del P. Dirección del movimiento : craneal, caudal, medial y lateral. Además se realiza rotación interna y externa (alrededor de un eje longitu- dina l a través de la clav ícula) y " Escápu la: dorsal". Ob ervación: Ind icación: como test y movilización. Lo s movimientos pueden ser reforzados por el peso del cuerpo del K al colo- car su t ronco superior contra el hombro del P. Con te tratam iento se produce comovimiento en las artt. esterno-clavicu- lnr y crornio-clavi cu lar. 121
  • , Articulaciones de los Ortejos Las articulaciones de los ortejos (Artt. distales et proximales interphalangeae - abreviado: DIP y PIP, en castellano IFD e IFP) y las articulaciones basales de los ortejos (artt, metatarso-phalangeae - abreviado: MTP, en castellano MTF) tienen la isma forma como las articulaciones de los dedos respectivos de la mano. Cada falange tiene gistalmente una cara articular convexa, la cabeza (caput}, y una cara articular roximal cQncava, la base (basls). Los ejes de movimiento son los mismos que fueron descritos para las articulacio- nes de los dedos. Abducción y adducción de los ortejos alrededor del eje dorsal- plantar significan respectivamente movimientos desde y hacia el segundo ortejo, el cual se toma como línea media del pie. Posición Cero: El eje longitudinal del metatarsiano y los ejes longitudinales de las respectivas fa langes forman una línea recta. Posición de Reposo: IFD + IFP leve flexión, MTF aproximadamente 10° exten- sión desde cero. Posición de Bloqueo: IFD + IFP + MTF 1: extensión máxima ; MTF II-V: flexión máxima. Patrón Capsular: Limitación de la movilidad en todas las direcciones (la flexión es la más afectada) . 122
  • Esquema de Examen Específico: Articulaciones de los Ortejos Anamnesis l Examen Clínico , 1. I nspecci ón! 11 . 1. Movimientos Activos IFD flex ión 55° IFP flex ión 40° MTF flex ión 40° extensión desde cero 40° abducción 2. Movimientos Pasivos como en 11.1. y Tests de Estabilidad 3. Tracción (F ig. 43) - co m presió n 4. Deslizamiento plantar (Fig. 44a) dorsal (Fig. 45a) medial - lateral (Fig. 46) 5. Tests de Resistencia Flexión Observación m. flexores de dedos IFP: corto,IFD : largo m. flexo res de a rtejo mayor MTF : corto, IF : largo m. flexor corto 5° a rtejo MTF m.lumbricales MTF :flexión, IFD+ IFP : ext. Ex tensió n m. extensores de dedos IFD + IFP m. extensores de artejo mayor MTF: corto, IF : largo Abducción m. int eróseos dorsa les MTF m. abductor 5° a rtejo MTF m. abductor a rtejo mayor MTF Adducción m. adductor artejo mayor MTF m. interóseos plantares MTF 111. Palpación 1 IV. Tests Neuro l óq icos! V. Exámenes Ad icionales! Conclusió n! Tratamiento de Prueba: Fig. 43b. V or "E sq u em a de Examen Gen eral" .
  • _.. I Fig. 43a. Test Fig. 43b. Mobil . A rtt. MTP, PIP et D IP . Phalan x : d istal (tractton}, Fig. 43a. Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. La articulación MTF I se encuentra en 100 extensión desde cero. K sentado al lado del P, hacia e l borde lateral del p ie. Fijación: La mano izq u ierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) inmed ia- tamente proximal al espacio articular alrededor del p ie del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (plantar) toman el artejo del P inme- diatamente distal al espacio articular. Dirección del movim iento: d istal (d istracción). Observación: Indicación: como test. Fig. 43b muestra el tratamiento " Fa lange: dista l (tracción) " . El pie del P está sobre una cuña. La mano izquierda f ija con el tenar prox imal al espacio articular. La mano derecha toma e l artejo del P distal al espacio articular. Dirección del movimiento: distal. Para una mejor tomada se coloca un sprint con tela adhesiva o sólo tela adhesiva al artejo. 124
  • I I Fig. 44a. Test. Fig. 44b. Mobil. Artt. MTP. PIP et DIP. Phalanx: plantar. Fig.44a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. La articulación a tratar se encuentra en posición de reposo. K sentado al lado del p. hacia el pie de éste. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) yel índice (plantar) inmedia- tamente proximal al espacio articular alrededor del pie del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (plantar) toman el artejo del P inme- diatamente distal al espacio articular. Dirección del movimiento: plantar. Ob rvación: Indicación: como test. Fig. 44b muestra el tratamiento "Falange: plantar". El pie del P está colocado con el metatarsiano I sobre una cuña. Los artejos sobrepasan la cuña. La mano izquierda fija proximal al espacio articular. La mano derecha toma con el tenar el artejo del P distal al espacio articular. Dir cción del movimiento: plantar. Indicación: en flexión limitada. 125
  • I Fig. 45a. Test. Fig. 45b. Mobil . Artt. MTP. PI P et DI P. Phalanx: dorsal . Fig.45a. Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. La articulación a tratar se encuentra en posición de reposo. K sentado al lado del P, hacia el pie de éste. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) yel índice (plantar) inmedia- tamente proximal al espacio articular alrededor del pie del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índi ce (plantar) toman el ortejo del P inme- diatamente d istal al espacio articular. Dirección del movimiento : dorsal. Observación: Ind icació n : como test. Fig. 45b muestra el tratamiento "Falange: dorsal" . P en O.P. sobre la mesa. EI pie sobre una cuña. La art iculación a tratar sobrepasa la cuña. La mano derecha fija proximal al espacio articular. La mano izquierda toma con el tenar el ortejo del P distal al espacio ar- ticu lar. Dirección del movimiento: dorsal. Indicación : en extensión limitada. 126
  • Fig. 46. Test + Mobil. Artt. MTPo PIP et DIP. Phalanx : medial (- lateral>. Posición Inicial: P en D. L. sobre la mesa. K de pie al lado del Po hacia el pie de éste. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (plantar) y el índice (dorsal) in me- diatamente proximal al espacio articular alrededor del pie del P, y fija con- tra la mesa.' Ejecución: El pulgar derecho (lateral) y el índice (medial) toman el artejo del P inme- diatamente distal al espacio articular. Dirección del movimiento: medial (= tibial) . Ob ervaci6n: En "Falange: lateral (= peroneal)" se coloca el pulgar sobre el borde medial del artejo del P. Indicación en "Falange : medial" y "Falange: lateral": a) n flexión o extensión limitada de las artt. MTF oI FP el FD Y también b) in abd ucció n o adducción limitada de las artt. MTF o ) com o test: tomada con las yemas de los dedos. 127
  • J Articulaciones del Metatarso El metatarso (metatarsus) se compone de cinco huesos metatarsianos [rnetatarsa- lia}, un metatarsiano para cada ortejo. Cada metatarsiano tiene un extremo distal, la cabeza (caput}, con una cara articular ~o_nvexa, un cuerpo y un extremo proxi- -l!1al,la base (basis), con una cara articular cóncava. - - Las cabezas metatarsianas en el extremo distal están unidas entre sí por ligamentos metatarsianos transversos profundos (Iigg. metatarsea transversa profunda) sin for- mar una articuladon. - Las _bases de los metatarsianos en el extremo proximal tienen caras_articulares .Rlanas para los hues9S-adyacentes del tarso (artt. tarso-rnetatarseae). Además se encuentran5;arasarticu lares planas entre lasbases de los metatarsianos II-V (artt, intermetatarseae). Las articulaciones del metartarso son cada una anfiartrosis J:!jaf!as, anatómicamen- te sencillas y mecánicamente compuestas = sellar alterado. - ---- - --Fig. 50 muestra que los huesos metatarsianos 1, II y III se articu lan cada uno con su 1Jr0IJio hueso cuneiforme (oscuneiforme) y 'losmetatarslanos IVy V- en con- junto con-el huesocuboides (os cuboideum). - -- - - - - - - - - Sincronizado con los movimientos en el pie se producen pequeños movimientos de deslizamiento en el metatarso. Ligamentos: ligg. metatarsea dorsalia, interossea et plantarla, Iigg. tarsometatarsea plantaria et dorsal ia y Iig. cuneometatarseum interosseum. Esquema de Examen Específico (abreviado): Articu laciones del Metatarso Examen Clínico 11. 4. Deslizamiento dorsal - plantar (Fig. 47 y 48a) Tratamiento de Prueba: como F ig. 5 (metacarpo) 128
  • Fig. 47a. Test + Mobil. Fig. 47b. Test + Mobil. Metatarsale: plantar - dorsal. Fig. 47a, Sindesmosis distal. Posición Inicial: P pone su pie sobre la mesa . K de pie al lado del P, hacia la ca ra dorsal del pie de éste. Fijación: La mano izquierda toma por el lado medial alrededor del metatarso del P colocando su tenar sobre la cabeza del metatarsiano I1I del P, y fija contra la mesa. Ejecu ció n: La mano derecha toma por el lado lateral, de la misma manera como la mano que fija, alrededor del metatarso y el metatarsiano IV del P. Dirección del movimiento: plantar y dorsal. Obs rvación: De la misma manera se puede movilizar entre los metatarsianos 1I y 1, entre JI y 111, Y entre IV Y V. Fig. 47b muestra la tomada con el tenar sobre las bases de los metatarsianos para el tratamient o de las articulaciones intermetatarsianas (proximal). En las articulacio nes tarsometatarsianas se produce comovimiento. S u n estas técnicas como tratamiento cuando hay hipomovilidad del me- t t r o y se deben tratar las articulaciones proximales antes que las distales. n indicación como test : tomada con pulgar e rnd ice. 129
  • Fig. 48a. Test. Fig. 48b. Mobil. Artt . tarsornetatarseae. Metatarsale 1: plantar dorsal. Fig. 48a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K sentado al lado del P, hacia el borde lateral del pie de éste. Fijación: La mano izquierda toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor del cuneiforme I del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor de la parte proximal del metatarsiano I del P. Dirección del movimiento: plantar y dorsal. Observación: Indicación: como test. Fig. 48b muestra el tratamiento "Metatarsiano 1: plantar". El pie está sobre una cuña con el cuneiforme I sobre la superficie. El meta- tarsiano I sobrepasa la cuña. La mano izquierda fija proximal al espacio articular. La mano derecha toma por el lado medial con el índice y metacarpiano 1I (dorsal) alrededor del metatarsiano I y pulgar (lateral) alrededor del antepié del P. Dirección del movimiento: plantar. Indicación: en deslizamiento plantar limitado. En "Metatarsiano 1: dorsal" el P está en O.P. Indicación: en deslizamiento dorsal limitado. 130
  • Fig. 49. Mobil. Artt. tarsometatarseae. Metatarsale: plantar. Posición Inicial: P sentado o en 0 .0. sobre la mesa con el pie sobre una cuña. Los huesos cuneiformes están colocados sobre la superficie, los metatar- sianos sobrepasan el borde de ésta. K de pie, hacia el pie del P. Fijación: Los huesos cuneiformes se fijan por la cuña. Ejecución: La mano derecha (pulgar dorsal sobre la parte proximal del metatarsiano " 1I ó 111) toma alrededor del antepié del P y tracciona con Grado 1. La mano izquierda (hipotenar) se coloca sobre el pulgar derecho. Dirección del movimiento: plantar. Observación: Indicación: en deslizamiento plantar limitado. 131
  • Articulaciones del Tarso y Tibio-Tarsiana El tarso (tarsus) se conforma de siete huesos tarsianos (ver F ig. 50). la artic. tibio- tarsiana (artic. talocrural is) se conforma del astrága lo (talus) y de los extremos d istales de la t ib ia y peroné (tibia y fibula). Los huesos del tarso son : tres cunei- formes (ossa cuneiformia 1, II Y 111), cuboides (os cuboideurn), escafoides (os navi- culare) , astrágalo (talusl y calcáneo (calcaneus) . Para examen y tratamiento preferimos las siguientes subdivisiones: 1. Las articulaciones del tarso: A. La artic. cuneoescafoidea (artic. cuneonavicularis) es una anfiartrosis entre las tres facetas articulares del escafoides y los tres cuneiformes (anfiartrosis plañaS que se encuentran entre los cuneiformes adyacentes). Ligamentos: ligg. cuneonavicularia plantaria et dorsalia, y Iigg. intercuneiformia plantaria et dorsa lia. B. EI cuboides está medialmente unido con el cuneiforme I1I y elescafoides por anfiartrosis planas. Ligame nto s: lig. t arsi int erosse um. Iigg. cuboideonavicularia (plantare et dorsale) y ligg. cuneocuboidea (plantare et dorsa le). C. La art ic. calcaneo cuboid ea es una anfiartrosis con faceta art icu lar sellar. Ligamentos: lig. calcaneocuboideum (mitad lateral del lig. bifurcatum) y lig. plantare longum. D. La artic. me_dio-tarsiana entre astrágalo y calcáneo-escafoides: 1. La cavida9 anterior~ la artic. astrágalo-calcáneo-escafo idea (art ic. talo- calcaneo-navicularis), se compone de dos partes: a) artic. astrágalo-escafoidea con su propio ligamento y b) artic. astrágalo-calcáneo (las facetas astragal inas anterior y med ia del calcáneo y las superficies articulares correspondientes del astrágalo) con su propio ligamento. Ligamento: lig. calcaneonaviculare (mitad medial del lig. bifurcatum). 2. La cavidad posterior, la artic. subastragalina (artic. subtalaris}, es una art icu lación en forma de cono con u na faceta art icu lar cóncava ci Iínd ri- ca, que se encuentra en la parte Qosterioedel astrágalo~(faceta artrcu lar calcáneo posterior), la cual articula con una cara articular convexa lo ca li- zada en la Rarte posterior del calcáneo. - - - - L igamer,to s: ligg. talocalcánea (Iaterale, interosseum et mediale). 11. La artic. tibio-tarsiana (artic. talocruralis) es una articulación de bisagra (ginglymus) anatómica y mecánicamente sencilla (un eje) = sellar alterado entre el astrágalo y la sindesmosis tibioperonea. La tróclea astragalina (tro- chlea tali) es más ancha anteriormente. Por esta razón, al realizar la flexión dorsal del pie, el astrágalo presiona la tibia y el peroné hacia afuera. Al hacer esto se frena progresivamente y queda inmóvil en su posición terminal. Ligamentos: lig. deltoideum (medial) y lig. calcaneofibulare (lateral) . Una sugerencia para la secuencia de examen de la región tarsiana se encuen- tra en página 135. Los ejes de movimiento se encuentran dibujados en la Fig. 50, en la pági- na 134. 1. Flex ión plantar y dorsal se real izan en la art ic. tib io-tarsiana. 132
  • 2. Eversión (= pronación, abducción y flexión dorsal) e inversión (= supina- ción, adducción y flexión plantar) se realizan en la artic. medio-tarsiana. 3. Pronación y supinación se realizan en el antepié (generalmente en forma pasiva) . Posición Cero: El borde lateral del pie debe encontrarse en ángulo recto al eje longitudinal de la pierna. Una línea desde la espina ilíaca antero superior debe pasar por la rótula (patella) y por el segundo ortejo. Posición de Reposo: Aproximadamente 10° flexión plantar y posición media ent re eversión e inversión máxima. Posición de Bloqueo: Tarso: inversión máxima; artic. tibio-tarsiana: flexión dorsal máxima. Patrón Capsu lar: F lex ión plantar - flexión dorsal. Esquema de Examen Específico (abreviado): Articulaciones del Tarso y Tibio-Tarsiana Inversión m. tibial anterior m. tibial posterior eversión 20° } alrededor del eje de inversión 40° eversión e inversión pronación 10° } alrededor del eje de supinación 20° prono-supinación 2, Movimientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estabilidad 3. Tracción (pág. 135) - compresión 4. Deslizamiento (pág. 135) 5. Tests de Resistencia Eversión m. peroneos T A RSO Y ARTIC. MEDIO-TARSIANA Ex amen Clínico 11. 1. Movim ientos Activos 111. Palpación! r tamiento de Prueba: como 11.3. 4. IIHIC. T1BIO-TARSIANA I )( unnn Clínico 11 . 1. Movimientos Activos Flexión dorsal m. tib ia anterior m. extensor largo ortejo mayor m. extensor común de los ortejos 111. flexión plantar 40° } alrededor del flexión dorsal 20° eje de flexión 2. Movimientos Pasivos como 11.1 . y Tests de Estabilidad 3. T racció n (F ig. 56a) - compresión 'l . Deslizam iento dorsal-ventral (Fig. 57) r Tests de Resistencia F lexió n plantar m. t ríceps sural m. flexor largo ortejo mayor m. flexor largo V ortejo l' dp ic i ón! , I 1I "" 1110 dI Prueba: F ig. 56b. V. , " 1 .qll 11 I el x amen Gen era l ", 133
  • Eje de pronación y supinación 134 Fig .50. Huesos del Tarso y sus Ejes. C I = hueso cuneiforme medial (os cuneiforme mediale) C2 = hueso cuneiforme intermedio (os cuneiforme intermedium) C3 = hueso cuneiforme lateral (os cuneiforme laterale) Cu = hueso cuboides (os cuboideum) E = hueso escafoides (os naviculare) A = astrágalo (talus) Ca = calcáneo (calcaneus) Artic. Tarso-Metatarslana Línea Amputación de Lisfranc Artic. Tarso-Transversa Línea Amputación Chopart Eje de flexión Eje de eversión e inversión
  • Sugerencia para la Secuencia de Tests del Tarso: Movimientos en el lado medial: 1. Fi jar astrágalo y movilizar: escafo ides (Fig. 52a) 2. Fijar escafoides y movilizar: cu neiforme 1, 11 Y 111 (F ig. 52a) 3. Fijar cuneiforme I y movilizar: metatarsiano 1 (F ig. 48a) Movim ientos del Tarso: 4. Fijar cuneiforme 11 y movilizar: metatarsiano 11 5. Fijar cuneiforme 1II y movilizar : metatarsiano 111 Los tests pueden efectuarse también en secuencia inversa (5 al). M ov imientos en el lado lateral alrededor del cuboides: 6. Fijar cubo ides y movilizar: metatarsiano IV y V (Fig. 51a) 7. Fijar escafoides y cuneiforme 11I y movilizar: cuboides (Fig. 51c) 8. Fijar calcáneo y movil izar: cuboides (F ig. 51e) Movim iento entre Astrágalo y Calcáneo : ijar el astrágalo y movilizar: Calcáneo (Fig. 54). Movlll1i 11 10 en artic. tibio-tarsiana: lO I li r pierna y movili zar : .1 11, qalo (F ig. 56a) o t" 11 .. str galo y movilizar la pierna (F ig. 57). I j) IlIovli lll ll t ntre los tres cuneiformes entre sí también puede ser examinada. 135
  • Fig. 51a. Test. F ig. 51b. Mobil. Artt. tarsometatarsea. Metatarsalia IV + V: dorsal - p lantar. Fig. 51 a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K sentado, hacia la planta del pie del P. Fijación: La mano izquierda toma el cuboides del P por el lado lateral con el pulgar (plantar) y los dedos (dorsal) y fija en esta posición. Ejecución: La mano derecha (pulgar plantar) toma alrededor de las bases de los me- tatarsianos 1V Y V. Dirección del movimiento: dorsal y plantar. Observación: 1ndicación: como test. Fig. 51b muestra el tratamiento "Metatarsianas IV y V: plantar". El pie está sobre una cuña con el cuboides sobre la superficie. Las metatar- sianas IV y V sobrepasan la cuña. La mano derecha fija proximal al espacio articular. La mano izquierda toma por el lado lateral con el tenar (dorsal) y los dedos 11 a V (plantar) alrededor de las metatarsianas IV Y V. Dirección del movimiento: plantar. Indicación: en deslizamiento plantar limitado. En "Metatarsianas IV y V: dorsal" P se coloca en O.P. Indicación: en deslizamiento dorsal limitado. 136
  • Fig. 51c. Test. Fig . 51d. Mobil . Artt. cuboideum - naviculare / cuneiforme 111 . Cuboideum : dorsal - plantar. Fig. 51 c. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K sentado, hacia la planta del pie del P. Fijació n: La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar (plantar) y los dedos (dorsal) el escafoides y el cuneiforme 111 del P. Ejecu ció n: La mano izquierda toma por el lado lateral el cuboides del P con el pulgar (plantar) y los dedos (dorsal). Dirección del movimiento: dorsal y plantar. Observación: Indicación: como test. F ig. 51 d muestra el tratam iento "Cubo ides: plantar". El pie está sobre una cuña con el escafoides y cuneiforme 111 sobre la su- perficie. El cuboides sobrepasa la cuña. La mano derecha fija por el lado medial inmediatamente proximal al espacio articular. La mano izquierda toma por el lado lateral con el tenar (dorsal) y los dedos II a V (plantar) alrededor del cuboides. D irección del movimiento: plantar. Indicación: en deslizamiento plantar limitado. En "Cuboides: dorsal" P se coloca en O.P . Indicación : en deslizamiento dorsal limitado. 137
  • / e /J-( í Fig. 51e . Test. Fig. 5 1t. Mobi l . Fig.51e. Artic. calcaneocuboideum . Cuboideum: plantar - dorsal . Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. K sentado, hacia la planta del pie del P. Fijación: La mano derecha toma el calcáneo del P por el lado dorsal con el pulgar (medial) y dedos (lateral). Ejecución: La mano izquierda toma el cuboides del P por el lado lateral con el pulgar (plantar) y los dedos (dorsal). Dirección del movimiento: dorsal y plantar. Observación: Indicación: como test. Fig. 51f muestra el tratamiento "Cubo ides: plantar" . El pie está sobre una cuña con el calcáneo sobre la superficie. E I cuboides sobrepasa la cuña. El calcáneo se fija por la cuña. La mano izquierda toma por el lado lateral con el pulgar (dorsal) y los dedos (plantar) alrededor del cuboides y tracciona en Grado 1. La mano derecha (hipotenar) se coloca sobre el pulgar izquierdo. Dirección del movimiento: plantar. Indicación: en deslizamiento plantar limitado. En "Cuboides: dorsal" P se coloca en O.P. Indicación: en deslizamiento dorsal l imitado. 138
  • ~~~~t~Fig . 52a. Test. Fig. 52b. Mobil . Artt. cuneonavicularis (- talonavicularisl. Cuneiforme 1: plantar - dorsal . Fig.52a. Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. K sentado al lado del P, hacia el borde lateral del pie de éste. Fijación: La mano izquierda toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índi- ce (plantar) alrededor del escafoides del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor del cuneiforme I del P. Dirección del movimiento: plantar y dorsal. Oh crvación: Indicación: como test. F ig. 52b muestra el tratamiento "Cuneiforme 1: plantar". El pie está sobre una cuña con el escafoides sobre la superficie. El cuneifor- me I sobrepasa la cuña. La mano izquierda fija proximal al espacio articular. La mano derecha toma por el lado medial con el índice y metacarpiano 1I (dorsal) alrededor del cuneiforme I y con el pulgar (lateral) alrededor del antepié del P. Dirección del movimiento: plantar. Indicación: en deslizamiento plantar limitado. n "Cunei fo rm e 1: dorsal". P se coloca en O.P. (Fig. 53) . Indicación : en deslizamiento dorsal limitado. 11 rualizur test y t ratamiento entre escafoides y astrágalo se cambia la fija- d n y tomada según como corresponda. 139
  • Fig. 53. Mobil. Artt. talonavicularis (- cuneonavicularisl. Naviculare: dorsal. Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. El astrágalo está sobre la superficie. El hueso escafoides (y el antepié) sobrepasan el borde de la superficie. K de pie, hacia la cara plantar del pie. Fijación: La mano derecha toma alrededor del calcáneo, y f ija de esta manera el astrá- galo contra la superficie. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado medial con el índice y metacarpiano 11 (plantar) alrededor del escafoides del P. Dirección del movimiento : dorsal (en relación al pie) . Observación: Indicación: en deslizamiento dorsal limitado. En la movilización entre cuneiforme 1 y escafoides se cambian la fijación y la tomada según como corresponda. 140
  • Fig. 54. Test + Mobil. Artic. subtalaris. Calcaneus: distal (tractton 1. Posición In icial: P en 0.0 . sobre la mesa. La extremidad inferior está en rotación externa de cadera. K de p ie, hacia la planta del pie del P. ijación: K presiona con su muslo contra el antepié del P para mantener la flexión dorsal. De esta manera se fija el astrágalo entre el peroné y la tibia. La mano izquierda toma por el ladc ventral alrededor de la parte distal de la pierna del P, de modo que el metacarpiano 11 quede sobre e l astrágalo, y fija contra la mesa. l J cución: La mano derecha toma alrededor del calcáneo del P por el lado medial. Dirección del movimiento : distal (distracción). 01> rvación: Indicación: como test. Indicación : como tratamiento en inversión y eversión limitada (ver Fig. 55). 141
  • Fig. 55a. Mobi l Fig. 55b. Mobil. Artic. subtalaris. Calcaneus: d istal . Fig.55a. Posición Inicial: P en D.P . sobre la mesa. El antepié está sobre la mesa. K de pie al lado derecho del P, hacia el talón. Fijación: Debajo del astrágalo se coloca un saco de arena como fijación . La mano izquierda (pulgar lateral) toma por el lado vent ral alrededor de la parte distal de fa pierna del P, y fija. Ejecución: La mano derecha (dedos plantar) toma alrededo r del calcáneo. El antebrazo del K está sobre la pierna del P. Dirección del movimiento: distal (d ist racción). Observación: Fig. 55b muestra el desl izamiento del calcáneo en re lac ió n al astrágalo . La dirección del movimiento es paralela a la planta del p ie. Indicación: (ambas técnicas) en inversió n y eversió n limitad as del pie. 142
  • Fig . 56a. Test. Fig. 56b. Mobil . Artic. talocruralis . Talus: d istal (trac tl on). Fig. 56a. Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. EI pie sobrepasa el borde de la mesa. K de pie (un p ie adelante, el otro atrás) con las rodillas fleetadas, hacia la planta del pie. Fijación: La mano izquierda toma por el lado ventral alrededor de la parte distal de la pierna del P, y fija contra la mesa. cución: La mano derecha toma por el lado medial alrededor del pie del P. El meñi- que se coloca dorsal sobre el astrágalo, 'el pulgar contra la planta del pie indicando hacia los artejos. La artic. tibio-tarsiana se encuentra en posición de reposo (evitar flexión dorsal) . Dirección del movimiento: distal (distracción). Oh crvación: Ind icación : como test. Fig. 56b muestra el tratamiento "Astrágalo: distal (tracción)". La pierna del P está fija a la mesa con un cinturón de fijación. La m ano izquierda se coloca sobre la derecha, los meñiques uno sobre el o tro. Los antebrazos paralelos. il( ció n del movimiento: distal. Ind lca ión : en flexión dorsal y plantar limitada. 143
  • Fig. 57. Test + Mobil. Artic. talocruralis. Tibia: dorsal - ventral. Posición Inicial: P en 0.0 . sobre la mesa. La rodilla está flectada, el talón se apoya sobre la mesa. La artic. tibio-tarsiana se encuentra en posición de reposo. K de pie, hacia el lado ventral de la pierna del P. Fijación: El calcáneo e indirectamente también el astrágalo del P están fijos contra la mesa. La mano izq u ierd a sujeta el antepié del P y lo f ija de manera que permite un comovimiento en la artic. t ibio-tarsiana al real izarse la movilización. Ejecución: La mano derecha (pulgar lateral), toma por el lado ventral con el hipotenar inmediatamente proximal a la artic. tibio-tarsiana alrededor de la parte distal de la pierna del P. D irección del movimiento: dorsal y ventral. Observación: Indicación : como test. En el tratamiento "Tibia: dorsal" fija la mano izquierda el antepié del P. La pierna se moviliza hacia dorsal al inclinarse el K. Técnica alternativa ver Fig.59. Indicación: en flexión plantar limitada. En "Tibia: ventral" toma la mano que moviliza la parte distal de la pierna del P por el lado dorsal. Ind icación: en flexión dorsal limitada. Ver Fig. 58. 144
  • Fig. 58. Mobil. Artic. talocruralis. Talus: dorsal (crus). Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa, los ortejos contra el K. El pie sobrepasa el borde de la mesa. La artic. tibio-tarsiana se encuentra en posición de reposo. K de pie, hacia la planta del pie. Fijación: La pierna del P está fija contra la mesa. Se puede colocar un saco de arena por debajo de la parte distal de la pierna. cución: La mano izquierda toma por el lado lateral alrededor del calcáneo del P y da una leve tracción (distal), lo cual indirectamente produce tracción Grado I en la artic. tibio-tarsiana. La mano derecha toma por el lado medial alrededor del tarso con el pulgar dorsal sobre el astrágalo. Dirección del movimiento: dorsal (en relación a la pierna). K flecta sus rodillas al movilizar. Oh urvación: Indicación : en flexión dorsal limitada. 145
  • Fig. 59. Mobil. Artic. talocruralis. Talus: ventral (crus). Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. El pie sobrepasa el borde de la mesa. La artic. tibio-tarsiana se encuentra en posición de reposo. K de pie, hacia la planta del pie del P. Fijación: La pierna del P se fija contra la mesa. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado medial con el índice dorsal sobre el astrágalo alrededor del tarso del P y da una leve tracción (distal). La mano derecha se coloca sobre el talón con el índice (peroneal) y el pulgar (tibeal) contra el astrágalo. Dirección del movimiento: ventral (en relación a la pierna). K flecta sus rodillas al movilizar. Observación: Indicación: en flexión plantar limitada. 146
  • Articulaciones de la Pierna La pierna (crus) se compone de la tibia (tibia) y el peroné (fibula) con la mem- brana interósea crural (membrana interossea crurls), En la pierna existen tres uniones óseas: 1. La sindesmosis distal tibio-peroné (syndesmosis t ibiofibularis distal is)=se llar inalterado, puede cimbrar levemente. Ligamentos: ligg. tibiofibularia (anterius et posterius) y ligg. talofibularia (anterius et posterius). 2. La sindesmosis "larga" tibio-peroné (membrana interósea crural) se extien- de a todo lo largo entre los márgenes interóseos de la t ib ia y del peroné con la membrana interósea crural y permite al peroné una leve movilidad en rela- ción a la t ib ia. 3. La artic. proximal tibio-peroné (artic. tibiofibularis proxima lis) es una anfiart rosis "rodante-deslizante" anatómica mente senci lla y mecánicamente compuesta que, a menudo, está comunicada con el receso subpopl íteo (re- cessus subpopliteus) y de esta manera con la articulación de la rodilla. Según MacConaill la artic. proximal tibio-peroné es sellar inalterado si se considera como una unidad funciona l con la sindesmosis distal. La cara articu lar de la cabeza del peroné es la superficie articu lar convexa y la cara articular peroneal de la tibia es la correspondiente cóncava. Ligamentos: ligg. capitis fibulae (anterius et posterius). Movimientos aislados activos del peroné no se producen. Sin embargo, hay co- movimientos del peroné en los movimientos de las artt. t ibio-tarsiana y medio- tarsiana: a) en la supinación del pie se desliza la cabeza peroneal hacia distal y algo hacia dorsal (denominado por algunos autores como rotación externa) ; b) en la pronación del pie se desliza la cabeza peroneal hacia proximal y algo a ventral (rotación interna); e) en la flex ión dorsal en la artic. tibio-tarsiana se desliza el peroné algo hacia proximal, y d) en la flexión plantar en la artic. tibio-tarsiana se desliza el peroné algo hacia distal. Posición de Reposo: en aproximadamente 10° flexión plantar en la artic. tibio- tarsiana. Posición de Bloqueo : en flexión dorsal máxima en la artic. tibio-tarsiana. 148
  • squema de Examen Específico (abreviado): Articulaciones de la Pierna Examen Clínico 11. 4. Deslizamiento a) sindesmosis distal; ventral - dorsal (Fig. 60) (con el maléolo lateral) b) art iculación proximal: ventral - dorsal (F ig. 61a) (con cabeza del peroné) Tratamiento de Prueba: Fig. 60 Ó 6 1b. 149
  • Fig. 60. Test + Mobil. S. tibiofibularis (dlstalls} . Malleolus fibulae: ventral (- dorsal). Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. El pie sobrepasa el borde de la mesa. K de pie por el lado medial, hacia el pie. Fijación: La mano izquierda toma alrededor de la tibia del P, y fija contra la mesa. Ejecución: La mano derecha toma por el lado lateral con el carpo (dorsal) y los dedos (ventral) alrededor de la parte distal del peroné del P (el cual sobrepasa la superficie). Dirección del movimiento: ventral. Observación: En "Maléolo peroné: dorsal" P se coloca en 0.0. Indicación: en disminución de la elasticidad en esta sindesmosis. En indicación como test: tomada con pulgar e rndice. 150
  • F ig. 61a. Test. Fig. 61 b . Mobil Fig.6Id. Artic. tibiofibularis. Caput fibul ae : ventral - dorsal. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. Las articulaciones de cadera y rodilla están en flexión. K sentado al lado del P, hacia su pierna. ijaci ón: La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar (ventral) y dedos (dorsal) la parte proximal de la tibia del P, y fija en esta posición. jacución: La mano izquierda toma por el lado lateral con el pulgar (ventral) e índice (dorsal) la cabeza del peroné del P. Dirección del movim iento: ventral y algo lateral - dorsal y algo medial. Ob crvació n: Indicación: como test. Fig. 61b muestra el tratamiento "Cabeza del Peroné: ventral". P en posición de cuatro pies sobre la mesa o coloca la rodilla derecha f lecta- da sobre una silla. El pie sobrepasa el borde. La tibia del P está fija contra la mesa o contra la silla. La mano izquierda se coloca por el lado medial con el hipotenar (dorsa l) sob re la cabeza del peroné del P. (Evitar presión sobre el n. peroneal.) Dirección del movimiento : ventral y algo lateral. In licación: cuando la cabeza del peroné está dorsal (Diagnóstico de Posi- ci n) y/o en movilidad limitada del peroné. ln "Cabeza del Peroné: dorsal" P se coloca en 0 .0. 151
  • Articulación de Rodilla La articulación de rodilla (artic. genu) es una art iculación anatómicamente com- puesta y mecánicamente sencilla = ovoide alterado . Es mecánicamente compuesta cuando se toma en cuenta la artic. tibio-peronea. Además de flexión y extensión se pueden realizar rotaciones con la rodilla flectada (generalmente en 90°). Igualmente, cuando hay leve flexión, es posible una abduc- ción y adducción pasiva (movimientos laterales) alrededor de un eje dorso-ventral. Con rodilla extendida las rotaciones y movimientos laterales están muy limitados por la tensión de los ligamentos colaterales, los que garantizan firmeza en la articu- lación de la rodilla. El extremo distal del fémur tiene facetas articulares convexas (cóndilo medial y lateral) para cada uno de sus dos meniscos (menisco medial y lateral). El extremo proximal de la tibia tiene caras articulares cóncavas (facetas articulares superiores de los cónd ilos lateral y med ial, dividido por la eminencia intercond ilea ria) para articu larse con los dos men iscos. El extremo distal del fémur tiene, además, una cara articular para la rótula (patella). Ligamentos: ligg. lig. lig. lig. lig. crutiata anterius et posterius (dentro de la articu laclón) , collaterale tibiale (adherido al menisco medial y a la cápsula), collaterale fibulare (insertado en la cara lateral de la cabeza del peroné. No está adherido al menisco y a la cápsula), patellae, y transversum genu. Los men iscos están fijados a la tibia con "ligamentos" adicionales (son tejidos de reforzamien- to de la cápsula articularl . Se denom inan en inglés " co ro na ry Iigam ent s". El ligamento "me- dlat " va del menisco medial a la parte medial-proximal de la tibia y a' Iig. colateral tibial. El " ligam ento " lateral va desde el menisco lateral a la parte lateral-proximal de la tibia. Es el más laxo de los dos. Flexión y extensión se producen como un rodar-deslizar en la articulación menis- cofemoral. El eje transversal móvil en forma de espiral atraviesa los cóndilos femo- rales. Al mismo tiempo, los meniscos son desplazados sobre la tibia algo hacia dor- sal respectivamente hacia ventral. Las rotaciones se producen como movimientos de deslizamiento en la articulación meniscotibial. El eje longitudinal pasa por el cóndilo medial del fémur. (Este mo- vimiento se produce esencialmente con rodilla flectada, pero también como rota- ción final en los últimos grados de la extensión.) La Rótula desliza hacia proximal en la extensión de la rodilla a causa de la con- tracción del m. cuadríceps femoral. Posición Cero: Los ejes longitudinales que pasan por el fémur y la tibia se encuen- tran en el plano frontal y forman un ángulo de 170° aproximado abierto hacia latera1. Posición de Reposo: Aproximadamente 25° flexión. 152
  • Posición de Bloqueo: Máxima extensión y rotación externa (pierna). Pntrón Capsular: Flexión - extensión. La relación de esta limitación es tal que en una limitación de flexión de casi 90° se produce una limitación de la extensión de 610 5° . La rotación solamente está limitada si hay una limitación más severa de la flexión y extensión. Esquema de Examen Específico: Articulación de Rodilla flexión, coxo-femoral: roto ext. flexión, coxo-femoral: roto int. coxo-fernoral: adducción, ext. coxo-femoral: adducción, ext. flexión extensión flexión rotación externa rotación interna rotación interna flexión plantar (pie) rotación interna coxo-femoral : flexión Otras Funciones * en f lexión de 90° 11 1. IV Y V i Anarnnesis! Examen Clínico 1. Inspección) 11. Función 1. Movimientos Activos flexión 130° rotación externa 45°* rotaci ón int ern a 15° * 2. Movimientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estabil idad 3. Tracción (Fig. 64) - compresión 4. Deslizamiento dorsal-ventral (Fig. 66) medial (Fig. 69a) - lateral (Fig. 70a) rótu la: distaI (F ig. 71) 5. Tests de Resistencia Flexión m. bíceps femoral m. semitendinoso m. semimembranoso m. gemelos m. poplíteo Extensión m. recto femoral m. vastos Rotación Externa m. tensor facia lata m. bíceps femoral Rotación Interna m. sartorio m. recto int erno m. semitendinoso m. semimembranoso m. poplíteo Palpación) Conclusión r rt unionto de Prueba: F ig. 64. V r " 1 u uum de Examen G eneral " , 153
  • Fig. 64 . Test. Artic. genu. Tibia: distal (tractlon 1. Posición Inicial: P en D.D . sobre la mesa. La articulación de la rodilla en posición de reposo. K de pie al lado del P, hacia la cara latera I de la pierna. Fijación: La mano izquierda toma por el lado medial alrededor de la parte distal del muslo, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El índice de la mano izquierda está colocado sobre el espacio articular y palpa. La mano derecha toma por el lado medial alrededor de la parte d istal de la pierna. Dirección del movimiento: distal (distracción). Observación: Indicación: como test. 156
  • Fig. 65a. Mobil. Fig. 65b. Mobil. Artic. genu. Tibia : distal (tractton). Fig.65a. Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. La rodilla en posición de reposo. K de pie, hacia la cara ventral de la pierna. Fijaci6n: El extremo distal del fémur se fija con un cinturón a la mesa. Ej cución: Ambas manos toman (una por el lado medial, la otra por el lado lateral) inmediatamente proximal a los maléolos alrededor de la pierna del P, y fijan el pie contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: distal (distracción) al reclinarse el K . Observación: Fig. 65b muestra el tratamiento "Tibia: distal (tracción)". K usa un corselete de género con lazo, el cual se fija alrededor de la pierna del P inmediatamente proximal de los maléolos. Un cinturón de tracción, que pasa sobre el hombro y el cuerpo del K, conecta al K con el lazo. Am- bas manos fijan el pie contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: distal. 157
  • Fig. 6Sc. Mobil . Artic. genu . Tibia: distal ltractionl. Posición Inicial: P sentado al borde de la mesa. Las piernas cuelgan sobre el borde de la mesa. Un corselete de cuero acol- chado con un lazo colgante para el pie del K está fijo a la pierna (proxi- mal a los maléolos) . K de pie, hacia la cara ventral de la pierna. Fijación: El fémur del P está fijo a la mesa. Ejecución: Ambas manos toman con los pulgares ventral sobre el espacio articular (con fines de palpación) alrededor de la parte proximal de la tibia del P. K coloca su pie en el lazo colgante. Dirección del movimiento : distal (hacia el suelo). 158
  • Fig. 66. Test + Mobil. Artic. genu . Tibia: dorsal - ventral. Po sición Inicíal: P en 0.0. sobre la mesa. La artic. coxo-femoral está en flex ión y la articula- ción de rodilla en flexión de 90° . El pie se coloca sobre la mesa. K sentado sobre el borde derecho de la mesa y en parte sobre el antepié del P, hacia la cara ventral de la pierna. Fijació n: En la posición 0 .0. (con el tronco fijo) el fému r del P está fijo. Ejecució n : Ambas manos toman (una por el lado medial, la otra por el lado lateral) al- rededor de la parte proximal de la pierna del P con ambos pulgares ventral sobre el espacio articular con fines de palpación. Dirección del movimiento: dorsal y ventral al inclinarse y reclinarse el K co n brazos extendidos. Observación: Indicación: a) como test de la movilidad de deslizamiento dorsal y ventral de la tibia; b) como test de los ligamentos cruzados. En este caso la pierna está en rota- ción interna. Si se mueve la tibia hacia dorsal, se está examinando el lig. cruzado posterior; si se mueve hacia ventral, se está examinando el lig. cruzado anterior; c) como movilización en flexión limitada. En este caso la tibia se mueve hacia dorsal. La articulación de rodilla y la artic. tibio-tarsiana se encuen- tran en posición de reposo. 159
  • Fig. 67. Mobil. Artic . genu . Tibia : ventral. Posición Inicial: P en D.P. sobre la mesa. La pierna y la rótula sobrepasan el borde de la mesa. K de pie, hacia la cara medial de la pierna. Fijación: La parte distal del muslo está fija a la mesa. Ejecución: La mano derecha toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal de la pierna del P y sujeta ésta contra su propio cuerpo. La mano izq uierda toma por el lado dorsal inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la parte proximal, lateral de la pierna del P. Dirección del movimiento : ventral. K flecta sus rod illas al movilizar. Observación: Al tratar la porción medial de la articulación el K está de pie, hacia la cara lateral de la pierna y toma alrededor de la parte proximal, medial de la pier- na del P. Indicación: en extensión limitada; en este caso se debe tratar por separado la porción medial y lateral de la articulación. 160
  • Fig. 68. Mobil. Artic. genu. Tibia : dorsal. Posición Inicial: P sentado (o en 0 .0.) sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, hacia la cara ventral de la pierna del P. Fijación: La parte distal del muslo está fija a la mesa. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado ventral alrededor de la parte distal de la pierna y sujeta ésta contra su propio cuerpo. La mano derecha toma por el lado ventral inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la parte proximal, lateral de la pierna del P. Dirección del movimiento : dorsal. K flecta sus rodillas al movilizar. Observación: Al tratar la porción medial de la articulación K está de pie, hacia la cara late- ral de la pierna y toma alrededor de la parte proximal, medial de la pierna del P. Indicación: en flexión limitada; en este caso debe tratarse por separado la porción medial y lateral de la articulación. 161
  • F ig. 69a. Test . F ig. 69b. Mobil . Fig. 69a. Artic. genu . T ib ia: medial. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, hacia la cara ventral de la pierna y sujeta el pie entre sus propias extremidades inferiores (o entre tórax y brazo). Fijación: El muslo del P está fijo a la mesa. Puede utilizarse un cinturón de fijación. La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar ventral alrededor de la parte distal del muslo del P, y fija contra la mesa. Ejecución: La mano izquierda (pulgar ventral) toma por el lado lateral alrededor de la parte proximal de la pierna del P. Pulgar e índice se colocan inmediatamente distal al espacio articular. Dirección del movimiento: medial (= tibial). Observación: Indicación: como test. Fig. 69b muestra el tratamiento "Tibia: medial". P en D. L. sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de ésta. La mano derecha toma por el lado lateral alrededor de la parte distal de la pierna del P y sujeta ésta contra su propio cuerpo. La mano izquierda toma por el lado lateral inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la parte proximal de la pierna del P. Dirección del movimiento: medial (= tiblal]. K flecta sus rodillas al movi- lizar. Indicación: en flexión y extensión limitada. 162
  • Fig . 70a. Test. Fig. 70b. Mobil. Fig. 70a. Artic. genu. T ibia: lateral. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, hacia la cara ventral de la pierna y sujeta el pie entre sus propias extremidades inferiores (o entre tórax y brazo) . Fijació n: El muslo del P está fijo a la mesa-, Se puede utilizar un cinturón de fijación. La mano izquierda toma por el lado lateral con el pulgar ventral alrededor de la parte distal del muslo del P, y fija contra la mesa. cución: La mano derecha (pulgar ventral) toma por el lado medial alrededor de la parte proximal de la pierna del P. Pulgar e índice están colocados inmediata- mente distal al espacio articular. Direcci ó n del movimiento: lateral (= peroneal). Ob crvació n: Ind icación: como test. Fig. 70b muestra el tratamiento "Tibia: lateral". P en D. L. sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de ésta. La mano izquierda toma por el lado medial alrededor de la parte distal de la pi erna del P y la sujeta contra su propio cuerpo. La mano derecha toma por el lado medial inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la parte proximal de la pierna del P. Dirección del movimiento: lateral (= peroneal). K flecta sus rodillas al mo- vil izar. Indicación : en flexión y extensión limitada. 163
  • Fig. 71 . Test + Mobil. Patella: d istal. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. Para apoyar bien la rodilla se coloca un saco de arena por debajo, el cual debe ser adecuado en su tamaño para adaptarse a una eventual extensión limitada. K de pie al lado izquierdo del P, hacia los pies. Fijación: El fémur del P está fijo a la mesa. Ejecución: El carpo de la mano derecha se coloca sobre la base (parte proximal) de la rótula del P. El antebrazo del K descansa sobre el muslo del P. La mano izquierda refuerza la mano derecha. Dirección del movimiento: distal (no se debe hacer presión sobre la rótula en dirección dorsal). Observación: La rótula se puede movilizar también lateralmente. Indicación: (todas las técnicas) en deslizamiento limitado hacia distal (lo cual produce limitación de la flexión de la rodilla). En indicaci6n como test: tomada con pulgar e (ndice. 164
  • Articulación Coxo-F emoral I 1 If 111•• co x o f mornl [art i . coxuel es una articu lación esferoidea, anatómica y 1111 1 . 11 111: 1IIIlllll s mcilla (tres ajes) = ovoide inalterado. I 1 l. 11 I 11 ti ul Ir convexa (facies capitis fe moris) se forma por la cabeza femoral ( ..umt f¡ morís] que tiene aproximada mente dos tercios en forma de bola y se en- CII' IIl r sn el extremo del cu el lo femoral (collum femoris) de más o menos 5 cm d t· lnrqo, ste cuello fo rm a un ángulo de aproximadamente 128° con el eje longi- rud inal del fém ur (ángulo cervicodiafisiario) y con el plano frontal un ángulo d rproximadamente 12° (ángu lo anterot orsió n). La cabeza femoral está en d irec- " n med ial, craneal y u n poco vent ral haci a el acetábulo. I cara art icular cóncava (acetábulo) se fo rma con la facia lunata y la fosa aceta- hul r del hueso ilíaco. La inci sura acetabu lar es sobrepasada por el lig. transverso e tubular cerrando así el círculo (Iabrum acetab ulare). Por debajo d e este liga- m mto se forma el foramen de la cavidad articular, a través del cual pasan vasos y n rvios por el ligamento redondo de la cabeza femoral (I ig, capitis femo ris) ha - i la cabeza del fémur. n la fosa acetabular hay un cuerpo adiposo (pulvinar acetabuli o corpus ad ipo- um fossae acetabuli). el cual según los cambios de presiones por debajo del lig. 1r nsverso puede salir o ser succionado a t ravés de este foramen . igamentos: lig, iliofemorale (vent ral). lig. pubofemorale (caudal), lig, ischiofemorale (dorsal/craneal). y zona orb icu lar is. Posició n Cero: El muslo está en el plano fronta l. Las líneas de unión entre la espi- n ilíaca anterosuperio r y la rótula, por un lado, y entre ambas espinas ilíacas an- I rosuperiores, por el otro lado, son perpend iculares entre sí. Posición de Reposo: El muslo está en flexió n de 30° aproximados, en abducción el 30° aproximados y en leve rotación externa, Posició n de Bloqueo: Extens ión máxima desde cero + rotació n interna + ab- ducción. Patró n Capsular: Rotación interna - extensión - abducción - rotación externa. 165
  • Esquema de Examen Específico: Articulación Coxo-Femoral Anamnesís! Examen Clínico 1. Inspecci ón! 11. Función 1. Movimientos Activos rotación externa 45° rotación interna 40° flexión 120° } extensión desde cero 15° * * 40° abducción de cadera abducción 45° } adducció n 20° } alrededor de un eje transversal alrededor de un eje dorso-ventra l alrededor de un eje longitud inal 2. Movim ientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estabilidad 3. Tracció n (F ig. 72a) - compresión 4. Deslizamiento lateral (como Fig. 74) ventral (como Fig. 75) 5. Tests de Resistencia ver página siguiente 111. Palpaci ón! IV. Tests Neurol óqlcos! V. Exámenes Adicionales! Conclusión! Tratamiento de Prueba: Fig. 72b. 1 Ver " Esquem a de Examen General" . 166
  • Agregado al Esquema de Examen Específico (v r página anterior) 11. 5. Tests de Resistencia Otras Funciones Flexión m. psoas iIíaco m. recto anterior Extensión m. glúteo mayor m. bíceps femoral m. semimembranoso m. adductor mayor Adducción m. adductor mayor m. adductor largo. corto m. pect íneo m. recto interno Abducción m. glúteos mediano y menor m. tensor facia lata Rotación Externa m. psoas ilíaco m. glúteo mayor y menor m. obturadores. géminos m. cuadrado femoral m. piramidal de la pelvis Rotación Interna m. glúteos menor (y medio) m. adductor mayor rotación externa rodilla: extensión rodilla: flexión rodilla: rotación interna adducción rotació n interna flexión. rotación externa flex ión. rot ación externa flexió n. rotación intern a flex ión. rotación int ern a rodilla : extensión flexión extensión extensión flexión extensión. abducción abducción adducción 167
  • Fíg. 72a. Test. Artíc. coxae. Femur: distal (traction lo Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. La artic. coxa-femoral en posición de reposo. K de pie (un pie adelante, el otro atrás) al lado de la mesa, hacia la cabeza del P. Fijación: La pelvis está fija a la mesa. Ejecución: Ambas manos toman por el lado medial y lateral alrededor del muslo del P. Dirección del movimiento: distal (distracción). Observación: En la movilización se utilizan un gancho y un cinturón de fijación , ver Fig. 73a. 168
  • Fig. 72b. Mobil . Artic. coxae. Femur: distal (trsctlon). Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K sentado sobre el borde de la mesa, al lado de la pierna del P hacia la cabe- za. (K puede estar de pie al lado de la mesa con las rodillas flectadas.) La pierna del P se coloca sobre el hombro derecho del K. ijación: Un gancho de fijación que pasa por la ingle y sobre el hombro del P está fijo a la cabecera de la mesa. Además, se inmoviliza la pelvis contra la mesa con un cinturón de fijación. cució n: Ambas manos toman por el lado ventral los meñiques, uno sobre el otro, lo más prox imal posible alrededor del fémur del P. Direcció n del movimiento: distal (distracción de las caras articulares que so po rtan peso) al recl inarse el K. Observación: Esta t écnica se prefiere cuando hay molestias en la articulación de rodilla del P. 169
  • Fig. 73a. Mobil . Fig. 73b. Mobil. Artlc. coxae. Capu t femoris: d istal (tractio n). Figs. 73a y b, Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K de pie (un pie adelante, el otro atrás) por el lado al final de la mesa, ha- cia la cabeza del P. Fijación: Un gancho de fijación, que pasa por la ingle y sobre el hombro del P, está fijo a la cabecera de la mesa. Además, se inmoviliza la pelvis con un cinturón de fijación contra la mesa. Una correa acolchada conecta la parte d istal de la pierna del P con el cuerpo del K. El largo del cinturón se adapta de tal mane- ra, que, estando la correa tensa, el K (al reclinarse) alcance con los brazos extendidos la parte distal de la pierna. Ejecución: Ambas manos toman con el pulgar ventral alrededor de la parte distal de la pierna del P. Dirección del movimiento: distal (d istracción de las caras articulares que soportan peso) . La tracción se realiza en dirección del eje longitud inal del fémur al reclinarse el K. 170
  • Fig. 74. Mobil. Artic. coxae. Femur: lateral . Posición Inicia1: P en 0.0. sobre la mesa. K de pie al lado derecho del P, hacia la cadera. Fijación: Un cinturón de fijación se coloca alrededor de la pelvis del P y se fija al lado izquierdo de la mesa. cución: La mano derecha toma alrededor de la parte distal del muslo del P. La mano izquierda, reforzada por una correa de tracción, toma por el lado medial alrededor de la parte proximal del muslo del P. Direcció n del movimiento: lateral (distracción en la artic. coxo-femoral y deslizam ient o lateral de la parte de la articulación que soporta peso) al recli- narse el K. b rv ción: i se desea realizar una separación de la articulación debe traccionarse en di- r cción longitudinal del cuello del fémur, es decir, lateral-distal. 171
  • Fig. 75. Mobil. Artic. coxae. Caput femoris : ventral. Posición Inicial: P en D.P. sobre la mesa. La extremidad inferior sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, hacia el lado medial del muslo. Fijación: La pelvis (co n el acetábulo) está fija a la mesa. Ejecución: La mano derecha toma por el lado lateral alrededor de la pierna del P y la sujeta contra su propio cuerpo. Una correa, que pasa por debajo del muslo del P y sobre el hombro del K, soporta la extremidad inferior. La mano izquierda toma por el lado dorsal contra la cabeza (collum) del fémur alrededor del muslo del P. Dirección del movimiento : ventral; K flecta sus rod illas al movilizar. Observación: Indicación: en extensión limitada. 172
  • Articulación Temporo-Mandibular La artic. temporo-mandibular (artic, temporomandibularis - abreviada ATM ) es una articulación de bisagra desl izante modificada, anatómicamente compuesta y mecánicamente sencilla = ovoide inalterado (si está incluido el d isco). Un disco bicóncavo (discus articu laris) divide la articulación en una cavidad supe- rior y una inferior. La cabeza mandibular (caput mandibulare) es la parte convexa de la articulación cubierta por un cartílago fibroso. La fosa mandibular (fossa mandibularis) es la parte cóncava de la articulación. El tubérculo articular del hueso temporal (tuberculum articulare ossis temporalis) también actúa como un partner articular para la cabeza mandibu lar y para el disco en los movimientos de la mandíbula. En la cavidad superior de la articu lación, entre la fosa mandibu lar y el d isco, la cápsu la es delgada y laxa, especialmente en su parte vent ral. En la cavidad art icu lar inferior, ent re la cabeza articular y el d isco, la cápsu la es tensa de t al manera, que el disco sigue a la cabeza en sus movimientos dorsal-ventral. La Fig. 76a mu estra la ATM co n una línea cont inua con la boca cerrada y con una línea de punto con la boca abierta. En la apertura las cabezas mandibulares deslizan y rotan en las cavidades inferio- res, simu Itáneamente en ambas ATM, en relación a los discos hacia ventral, mien- tras que al mismo tiempo los discos se deslizan en las cav idades superiores por debajo de los tubérculos articulares. En la oclusión se producen los mismos movimientos en d irección inversa. En la protracción se real izan los movimientos descritos en la apertura solamente en las cavidades superiores. En la retracción se producen los movimientos en d irección inversa. En desplazamientos laterales de la mand íbula se producen los ' siguientes movi- mientos: a) en una articulación se produce un deslizamiento anterior como el descrito en la protracción, y b] en la otra articulación se produce rotación alrededor de un eje craneal-cau- dal en la cavidad inferior (ver Fig. 76b). Ejemplo: desplazamiento lateral hacia derecha = rotación en la articulación derecha y desl izamiento anterior de la articu lación izq uierda. Posición Cero: La boca está cerrada. Posición de Bloqueo: La boca está cerrada. Posición de Reposo: La boca está levemente abierta. 174
  • Fig. 76a , , ..... ,, ~'_J " . •'.... Fig.76b. Esquema de Examen Específico (abreviado): Articulación Temporo-Mand ibu lar Mandíbula caudal (apertura aprox. 25°) m. digástrico m. milohioideo m. geniohioideo platisma El hueso hioides se fija simultáneamente con los múscu los infrah ioideos. Retracción m. temporal (parte posterior e inferior) y los músculos suprah ioideos. los músculos correspondientes Protracción m. pterigoideo lateral (inserciones en la cabeza y disco) En estos cuatro movimientos trabajan en ambos lados sincronizadamente. Movimientos Laterales hacia derecha: m. temporal derecho y m. pterigoideo lateral izquierdo hacia izquierda: m. temporal izquierdo y m. pterigoideo lateral derecho. 3. Tracción (Fig. 78a) - compresión 4. Deslizamiento ventral (Fig. 77) medial - lateral (Figs. 79a ó b) Examen Clínico 11. 1. .Movimientos Activos Mandíbula craneal (oclusión) m. temporal m. masetero m. pterigoideo medial Trat amient o de Prueba: Fig. 78a. 175
  • Fig. 77. Test + Mobil. Artic. temporomandibularis Caput mandibulae: ventral. Posición Inicial: P sentado en una silla con respaldo alto, que apoye la espalda y los hom- bros. K de pie al lado izquierdo del P, hacia la cabeza. Fijación: La mano derecha toma con el menique inmediatamente craneal de la ATM alrededor de la cabeza del P, y la fija contra su propio cuerpo. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado externo alrededor de la rama mandibu- lar derecha del P. Dirección del movimiento : ventral. Observación: Indicación: como test y tratamiento mientras P no pueda abrir su boca.. Si K logra introducir su pulgar en la boca del P, se continúa la movilización específica con las técnicas de Figs. 78a, b y 7gb. 176
  • Fig. 78a. Test + Mobil . Fig. 78b. Mobil . Artic. temporomandibularis. Caput mandibulae: caudal (tractton) . Fig. 78a. Posición Inicial: P sentado en una silla con respaldo alto, que apoye la espalda y los hom- bros. K al lado izquierdo del P, hacia la cabeza. ij ción: La mano derecha toma con el meñique inmediatamente craneal a la ATM alrededor de la cabeza del P, y la fija contra su propio cuerpo. cu ció n: L mano izquierda introduce el pulgar en la boca del P y lo coloca sobre los molares inferiores derechos, respectivamente sobre el arco alveolar, y toma co n los dedos (por fuera) alrededor de la rama mandibular derecha del P. . irecció n del movimiento: caudal (distracción). h rv ción : IlId ic ci6n: como test y tratamiento. I 11. 78 b muestra el tratamiento: "Cabeza Mandibular: caudal (tracción)". P n 0 .0. sobre la mesa. Se fija la cabeza del P con un cinturón de fijación (.0 11 1,. I I mesa. 11 r I I m ano derecha del K puede tomar alrededor de su mano izquierda y I I rz r la. I m i m tomada se puede utilizar en movimientos de deslizamiento hacia I I lant y hacia at rás (protracción y retracción). 177
  • Fig.79a. Test + Mobil. Fig . 79b. Test + Mobil . Artic. temporomandibularis. Caput mandibulae: a. medial - b, lateral. Fig.79a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. La articulación en posición de reposo. K de pie o sentado a ia cabecera de la mesa, hacia la cabeza del P. Fijación: La mano izquierda toma por el lado izquierdo con el índice en dirección dorsal inmediatamente craneal a la ATM alrededor de la cabeza del P, y la fija contra la mesa y su propio cuerpo. Ejecución: El tenar derecho se coloca contra el cuello mandibular inmediatamente caudal a la ATM del P. Dirección del movimiento: medial (en ATM derecha). Observación: Indicación: como test y movilización. "Cabeza Mandibular: lateral" en el lado derecho se logra cuando se moviliza la cabeza mandibular del lado izquierdo hacia medial. Si K logra introducir su pulgar en la boca del P se utiliza la técnica de Fig. 7gb. 178
  • Fig. 79b muestra una alternativa de "Cabeza Mandibular: lateral". La mano que moviliza toma con el pulgar dentro de la boca (medial) alrededor de la rama mandibular. La cabeza mandibular puede movilizarse ahora hacia la- teral (y medial) . Indicación: en movimiento lateral limitado. En movimiento lateral limitado hacia derecha se trata la articulación derecha para mejorar la rotación que ah í falta, ver Fig. 76b. 179
  • Artrc. HUMERI .. 90 40 65 35 90 60 MUSCULUS NERVUS RADIX .., .., rmaíorts) 'O "O :< O o o... ....o 'O .. I , c;l c;l o >< - .., - s:: x.... <) '" Pectoralis maj o Thorac. ventr. e á-T 1 x X x Pectoralis mino » » e G, i, 8 Serratus ant. Thorac. long. e 5, 6 , ·7 Trapezlus Accessoríus C 1 , :! c =-, ·s Lattssímus dorsí Thoracodors. e ti.•oS X X x Rhomboider Dorsalis scap. e 1, s Levator scapulae » » e 3, 4 , S Deltoideus Axillaris e 5 0 . x 1 x x 1 1 Supraspinatus Suprascapo e 4 , s x 1 Infraspinatus » e á,. x Teres mínor Axillaris eá 1 1 x Subscapularis Subscapo e á, 6 0 • 1 1 x Teres major Thoracodors. e á,6 X X x Coraco-brachialis Musculo-cut . e 6, 7 1 x B íceps brachü » » e s, 6 1 1 l Brachialis » » » T riceps bra chii Radialis C., s 1 1 Anconeus :l> » Pronator teres Medianus e G, 7 Pronator quadr, » e .-T 1 Flex.carpi rad, Medianus e 6, .. Palmaris long. :l> e s-T t Flex.carpi uln. Ulnaris e " s~TI F'lex.dígít .sup, Medianus » F'lex.dtgrt.prof. Median. + uln. e .-TI Flex.poll.long. Medianus e i, 8 Brachío-radialis Radialis e s, G Ext.carpi rad. (2) » e 6 , 7 Ext.digit. Radialis e 6 ,7 Ext.digit. V propr, » c. Ext.carpi uln. » e " s Supinator :l> e á, 6 Abduct.pollícís long. Radialis e G, t , 8 Extopollicis (2 ) » e 7, a Ext. indico » » Lumbrical (IIl-IV) Ulnaris e s-T 1 Lumbrical (I-Il) Medianus e7 Adduct.pollicis Ulnaris e s Abd.polt.brevis Medianus e. Opponens polltcis » c. F'lex.poll.brev, (Ia t. ) Medianus e G, .. , 8 F'lex.poll.brev, (medo) Ulnaris e ti-TI Interossei » e s-T 1 Hypothenar » » X 1 180 - músculo primario resp, función primaria - músculo secundario resp, función secundaria * _ escápula fija Ext. O = extensión desde Cero
  • CINGULUM CUBITI ANT -BRA RAD-CARP PHALANGES 45 I 7 I 3D I 30 ISO I ·80 I 90 SO, I 60 I ·30' I 20 s:: .¿ ,.; <Ii ~ s:: é. <Ii d .¿ ~ .,.3 .¿ .¿ t1l ::s +> ... .,.3 O ... - Po ... ~ O Q) >: ... ::s O O - t1l Q) >: .c 't:l Po t1l Q) 't:l - Po 't:l ::- ::s - t1l t1lCJ ..... Q) v.l ... .... Q) O CJ ::- X 1 1 X X X x · X -- - - -- - - - - -- -- - - - - - - -- -- -- - - -- - - - - x 1 1 x x - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- -- - - - - - - -- -- - - - - - - - - -- -- - - - - -- - - X X X - - -- -- -- -- -- -- -- -- -- - - - - - - - - x 1 1 X X -- - - -- -- - - - - - - -- -- - - - - -- - - -- -- - - - - 1 1 X X . 1 1 1 X X 1 x x - -- -- -- - - -- - - -- -- -- --- - -- -- -- -- -- x x X x X 1 1 1 1 x X - - - - - -- - - - - -- - - -- - - -- - - -- 1 X X 1 1 x 1 x x 1 x -- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - -- -- - - - - -- 1 1 1 X 1 1 X 1 1 x x 1 - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - -- -- x 1 x 1 1 1 1 x - - - ---- - - -- - - - - - - -- - - X 1 X 1 1 1 1 x x 1 x x -- 181
  • ~ ce IJ COXA GENU TAL·CRUR PHAL RADIX 30 I 15 145 I 20 1 45 I 40 160 I 5 1 45 I 15 20 I 40 1 40 I 20 MUSCULUS NERVUS (majoris) O ... ... O ... ... ..; ti ,,; M -d -d e e M o o ti M ..... ... s:: ", ..... . .D "ti , , .. ~ I , o ... :- ~ .. ><...>< l< ... <;:: ... ... - <;:: ..<;:: ... ... s:: >< s:: "ti e, s::.. .. .~ .. .. .~ . ~ .. Ilio-psoas Pl.lumb. +fem. L 1, 2, 3 X x Gluteus max. Glut.inf. L ~-S 2 X 1 1 x ~ medo ) supo L 4-S1 1 1 x x 1 ~ mino ) ) » 1 1 x x -- - - - - - - - - - - - - - - - - Tensor fas.lat. ° Glut.sup. L 4, S 1 1 1 1 1 Piriformis Plex.sacr. S 1, 2 1 1 x Obt.extern. Obturatorius L 3, 4 1 x Obt.int. + gemell. Plex.sacr. L s-S 2 1 x - - - - - - - - - ..- - - - - - Quadratus fem. Plex.sacr. L 2-4 1 1 x Pectineus Obt. +fem. L 2, 3 1 x 1 Add.long., brev. Obturatorius L 2, 3, 4 1 x 1 Add. magnus Obt. +ischiad. L 3, 4, S 1 1 x 1 x - - - - - - - - - - - - - - - - - Sartorius Femoralis L 1, 2, 3 1 1 1 1 1 Rectus femoris ) L 2, 3, 4 X 1 1 x Vasti ) » x Gracilis Obturatorius L 2, 3 1 x 1 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - Bíceps femoris Ischiadicus L s-S 2 X 1 x x Semitendinosus Tibialis » 1 1 x 1 Semimembranosus ) » x 1 x x Gastrocnemius :. S I, 2 1 x 1 - - - - - - - - - - - - - - - Popliteus Tibialis L 4, s-S1 1 1 Plantaris ) » 1 1 1 Soleus ) SI,2 X 1 Tibialis ant. Peroneus prof. L4 x x - - - - - - - - - - - - - - - Ext.hall.long. Peroneus prof. Ls 1 1 x Ext.dig.long, ) » L s-S 1 1 1 x Peronei Peroneus supo SI 1 x Flex.hall. long. Tibialis L s-S 2 1 1 x - - - - - - - - - - - -- - - - Flex.dlgltorum long. Tiblalls L s-S 1 1 1 x Tibialls post. ) L 4-S 1 1 x x = músculo primario resp. función primaria Ext. O= extensión desde Cero 1 - músculo secundario resp. función secundaria
  • ,,1 bl (n IJI . 18 • 182) 111/llllbl f und lri el I el rrib h ci bajo se encuentran los músculos primarios y difer ntes articulaciones (Esquema Articular). 11 I r I bias de izquierda a derecha se encuentran las f unciones p rim ar ias y. un 1 ria de los diferentes músculos (Esquema M uscu lar) . r I pod r utilizar un esquema tanto como Esquem a A rticu lar y , adem ás, como qu ma Muscu lar se tomó la d eci sión en algu nos casos que en lo s términos " X " y "1" prevalece el Esquema A rt icular. 183
  • BIBLIOGRAFIA: Alvik, Ivar: Generell ortopedisk kirurgi. Olaf Norlis forlag, 0510 1953. Brodin, H. : Fysioterapi 1. Studentlitteratur AB, Lund 1975. Brodin, H.: Rorelsesorganens tunktlonsstornlnqar, Studentlitteratur, Lund 1981 . Brornarm-Hjortsjó : Miinniskans rórelsesapparat, Glerup, Lund 1952. (Fig. 37 y 38 con texto son del libro). Chapchal, G. : Gundriss der orthop. Krankenuntersuchung. Enke, Stuttgart 1954. Cyriax, James: Textbooks of Orthopaedic Medicine, Cassell , London 1982. Debrunner, H. U. : Gelenkmessung (Neutral-O-Methodel, Bulletin D . A. O., Schweiz 1971. Derbolowsky, Udo : Medizinisch-orthopiidische Propiideutik von Manueller Medizin und Chirotherapie, Verlag für Medizin Dr. Ewald Fischer, Heidelberg 1975. Evjenth, D. und Hamberg, J.: Muskeldehnung, warum und wie? Remed Verlag, Loretostrasse 1, CH-6300 Zug, Schweiz. Frisch, H. : Programm ierte Untersuchung des Bewegungsapparates (Chirod iagnostik), Springer Verlag, Heidelberg - Berlin - New York 1983. Holmboe, Ot t o : Trekk fra den almindelige bevegelseslaere, Olaf Norlis forlag, 0 510 1933. Kaltenborn, F . und A . Sivertsen, E. Hansen, J. Bastiansen, O. Aass, R. Gustavsen, H. Fr ósetb, O. Hagen , O . Bakland, R. St ensnes: Artikkelsam ling. Frigjor in g av ekstrem itetsledd, Fysioterapeuten, 0510 1960. Kaltenborn, F. unter Mitwirkung von O. Evjenth und W. Hinsen :Mobilisation ofthe Extrem ity Joints, Olaf Norlis Bokhandel , 0510 1980. MacConaill, M. A. und Basmajian, J. F. : Muscles and Movements, Williams and Wilkins, Bal timore 1969. (Las figuras en páginas 7,13,16 Y 21 son de MacConaill.) Mennell, James: The Science and Art of Joint Manipulation. Vol. 1. Churchill Ltd., London 1949. Stoddard, Alan: Lehrbuch der osteopathischen Technik, Hippokrates, Stuttgart 1961 . Referencias de anatomía: Spalteholz - Spanner: Handatlas der Anatomie des Menschen, Bohn, Scheltema & Holkema, N L- Utrecht, 1976. Informaciones y sugerencias personales son de : 1. mis antiguos jefes: l . A lvik, V . F. Koefoed y H. Seyffarth, 0510. 2. mis antiguos profesores: James Cyriax y James Mennell, Lo nd res. 3. los profesores de las Escuelas Osteopáticas en Londres, en especial A. Stoddard. 4 . los profesores de D.G.M.M., Seminario Médico Hamm, en especial A. Cramer, U. Der- bolowsky, H. Frederick, H. Frisch y W. Hinsen. 5. del profesor de D.G .M.M., Seminario Médico Neutrauchburg : K . Sell. 6. los profesores de S.F.M .M .: H. Brodin, Estocolmo, y U. Moritz, Lund. 184
  • Tabla Convexa-Cóncava de los partners articulares ¡distalesI Esta Tabla puede usarse en la aplicación de la Regla Convexa-Cóncava . Se refiere al partner articular distal que en los t ratam ientos es el que con más frecuenci a se movi liza. (En caso de movilizar el partner articular proximal debe aplicarse esta tabla en forma inversa.) Articulación : Articulaciones de los dedos IFD, IFP, MCF, MCF Articulación sellar del pulgar Carpo A rt ic. rad io-cubital d ista l Artic. radio-cubital proximal Artic. húmero-rad ial Artic. húmero-cubital Articulación del hombro Artic. esterno-c1avicular Artic. acrom io-c1avicular A rticulaciones de los ortejos IFD, IFP, MTF, MTF Tarso Artic. medio-tarsiana A rtic. t ibio-tarsiana A rtic. t ibio-peroneal prox. Articulación de rodilla Artic. coxo-femoral Función/hueso que se mueve: F lexión-extensión/falange Abducción-adducción/falange Flexión-extensión/metacarpiano Abducción-adducción/metacarpiano Hueso grande Escafo ides, semilunar, p iramidal Trapecio, trapezoide Pronación-supi nación/radio Pronación-supinación/radio Flexión-extensión/radio Flexión-extensión/cúbito Abducción-adducción/cúbito Todos los movimientos/húmero Elevación-depresión/clav ícula Protracción-retracción/c1av ícula Todos los movimientos/escápula F lexión-extensión/falange Abducción-adducción/falange Escafoides, cuneiformes Flexión-extensión/cuboides Inversión-eversión/cuboides Inversión-eversión/calcáneo (med.) Inversión-eversión/calcáneo (Iat.) Flexión dorsal-plantar/astrágalo Todos los movimientos/peroné Todos los movimientos/tibia Todos los movimientos/fémur Forma : cóncava cóncava cóncava convexa convexa convexa cóncava cóncava convexa cóncava cóncava convexa convexa convexa cóncava cóncava cóncava cóncava cóncava cóncava convexa cóncava convexa convexa cóncava cóncava convexa 185