[Enfermagem] manual procedimentos_enfermagem_-_guia_de_bolso

12,085
-1

Published on

0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
12,085
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
398
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

[Enfermagem] manual procedimentos_enfermagem_-_guia_de_bolso

  1. 1. FUNDAMENTOS BÁSICOS EM ENFERMAGEM Normas e Procedimentos Guia de BolsoSebenta das aulas práticas da disciplina deFundamentos Básicos em Enfermagem I e II Escola Superior de Saúde Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa 2006
  2. 2. Nota inicial:Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Neleestão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que sãoleccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem Ie II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendoincluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento fazcom que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações emdiferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas,conforme as oportunidades.Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia pornenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar noÍndice a página em que cada Norma pode ser consultada.Considere então este Guia não como um Livro com Introdução eConclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longodo tempo, em função das circunstâncias.
  3. 3. ÍNDICEÍNDICE 3MOBILIZAÇÕES 6AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10AVALIAÇÃO DO PULSO 15AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 22AVALIAÇÃO DA DOR 25ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29OXIGENOTERAPIA 36NEBULIZAÇÃO 39ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67BALANÇO HÍDRICO 75CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86 3
  4. 4. ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,VIA ORAL 88ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,VIA RECTAL 92ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIASPARENTÉRICAS 95ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAPARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAPARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAPARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAPARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113COLHEITA DE URINA 116NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120LIGADURAS 127CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151NORMA DE BANHO NO LEITO 154NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166 4
  5. 5. NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169NORMA DE POSICIONAMENTOS 176NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS PORZARAGATOA 190NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199 5
  6. 6. MOBILIZAÇÕESDEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular,a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar aamplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar oauto-cuidado e prevenir complicações.OBJECTIVOS • Manter/aumentar a força muscular; • Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço; • Manter/aumentar a amplitude muscular; • Aumentar a amplitude respiratória; • Diminuir a tensão psíquica e muscular; • Incentivar o auto cuidado; • Prevenir complicações.INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino. • A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio. • Há três tipos de mobilizações: o Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe. 6
  7. 7. • São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de decúbito, etc. • Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares. • A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: o Combater a osteoporose (através da carga óssea); o Treinar o equilíbrio; o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores. • Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. • As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de posições viciosas. • As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda. • Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações. • Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos).MATERIAL • Não existe equipamento específico para as mobilizações. • Meios auxiliares de marcha, se necessário. 7
  8. 8. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Movimentos do pescoço Justificação 1. Flexão lateral. Proporciona relaxamento e 2. Rotação. conforto. 3. Flexão anterior /dorsiflexão. Descontrai a cintura escápulo- umeral. Mobilizar a coluna cervical. Movimentos do tronco Justificação Mobilizar os músculos do 1. Flexão lateral. tronco. 2. Rotação. Mobilizar a coluna a nível 3. Flexão anterior/dorsiflexão. dorso-lombar Movimentos dos membros Justificação superiores 1. Elevação pela flexão. Fortalecer os músculos do 2. Elevação pela abdução. ombro e peitorais. 3. Rotação do ombro. Mobilizar a articulação escapulo-umeral. Movimentos do cotovelo Justificação 1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a articulação do cotovelo. Movimentos do antebraço Justificação 1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço. Movimentos do punho Justificação 1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho. Movimentos da mão Justificação 1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão. Movimentos dos membros Justificação inferiores 8
  9. 9. 1. Flexão/extensão/ Mobilizar os músculos da anca hiperextensão. e coxa, vem como a articulação2. Rotação interna/externa. coxo-femural.3. Abdução/adução.Movimentos do joelho Justificação1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho.Movimentos da articulação Justificaçãotíbio-tarsica1. Inversão/eversão. Mobilizar a articulação tíbio-2. Flexão/dorsiflexão. tarsica. Executar os dois movimentos em simultâneo.Movimentos da bacia Justificação1. Báscula anterior. Mobilizar a coluna lombo-2. Báscula posterior. sagrada. Obrigar a contracção músculos perineais e nadegueiros.REGISTOS • Procedimento (data e hora). • Programa de mobilizações. • Ensino. • Reacções do doente. • Avaliação da colaboração do doente. • ComplicaçõesNOTAS:____________________________________________________________________________________________________________ 9
  10. 10. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DA TEMPERATURADEFINIÇÃOConsiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obterdados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estadotérmico interno de uma pessoa.OBJECTIVOS • Despistar complicações orgânicas • Quantificar a temperatura corporalINFORMAÇÕES GERAIS • Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro. • O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. • Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura. • Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores. 10
  11. 11. MATERIAL • Termómetro: vidro, digital, auricular • Compressas • Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal) • Capas protectoras (temperatura timpânica) • Álcool • Relógio • Recipiente /saco de sujos • Luvas (temperatura rectal)INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação a) Preparar o termómetro → Prevenir erros de leitura → Termómetro de vidro Verificar que esteja abaixo O termómetro deve estar de 35,5ºC abaixo de 35,5ºC → Termómetro digital Pressionar botão para → Activa o termómetro anular a leitura anterior → Termómetro auricular → Evita infecções cruzadas e Retirar da recarga activa o termómetro Colocar cápsula protectora b) Posicionar a pessoa: → Expor braço (temperatura → Na avaliação da temperatura axilar) axilar, o termómetro não → Expor região anal deverá ser colocado sobre a (temperatura rectal) roupa → Decúbito lateral → Medição cómoda e correcta da 11
  12. 12. direito/esquerdo – (temp. oral temperatura / temp. rectal / temp. timpânica)→ Sentada – (temp. axilar / temp. oral / temp. timpânica)→ Decúbito dorsal – temp. axilar, temp. oralc) Colocar correctamente otermómetro:• Temperatura oral :→ Perguntar à pessoa se → A ingestão recente de líquidos ingeriu líquidos quentes ou quentes ou frios interferem na frios recentemente avaliação correcta da temperatura oral→ Bolsa sublingual → As bolsas sublinguais são as direita/esquerda áreas com maior fluxo sanguíneo, portanto mais quentes→ Pedir para fechar a boca → Trincar o termómetro poderá (lábios) sem trincar provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio• Temperatura rectal→ Lubrificar a ampola do → Reduz o atrito, evitando termómetro (2,5 a 3,5) traumatismo da mucosa→ Calçar luvas de protecção→ Afastar as nádegas da → Permite a visualização do pessoa ânus→ Introduzir lentamente a 12
  13. 13. ampola do termómetro sem forçar em direcção ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianças 1,5 cm)→ Solicitar à pessoa que → Permite uma maior exposição respire lenta e do termómetro aos vasos profundamente sanguíneos das paredes do recto• Temperatura axilar→ Secar a axila → A evaporação do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliação da temperatura→ Colocar termómetro no → A pele fica em contacto directo centro da axila com a ampola do termómetro→ Baixar um membro → Permite uma melhor mantendo-o em contacto exposição do sensor do com o corpo termómetro ao tímpano• Temperatura timpânica→ Puxar o pavilhão auricular → Permite medir a energia de para trás (no adulto) infravermelhos→ Puxar pavilhão auricular para baixo e para trás, (na criança)→ Ajustar o sensor ao canal → Evitar acidentes por rotura do auditivo termómetro especialmente na→ Pressionar o botão de temperatura, oral e rectal medição 13
  14. 14. d) Manter o termómetro→ Permanecer junto da pessoa → Evitar acidentes em crianças→ Esperar: ou pessoa idosa agitadas 3m (temp. oral, temp. axilar) → Stephen e Sexton (1985) 2m (temp. rectal com concluíram que as variações termómetro de vidro depois de 3 minutos não têm Termómetro digital - até ao significado (temp. axilar e aparecimento do sinal oral). sonoro → Hollzelaw recomenda 2 Termómetro auricular - até minutos (temp. rectal) ao aparecimento do sinal sonoroe) Retirar o termómetro→ Retirar com compressas o → Evitar erros de leitura óptica lubrificante e fezes – (temp. rectal)→ Limpar região anal com compressa→ Retirar com compressa a saliva (temp. oral)f) Efectuar Leitura→ Colocar termómetro ao nível → Os dados são necessários dos olhos – termómetro de para a avaliação diagnóstica e vidro para a continuidade de cuidadosg) Registar de forma gráfica → Registo descritivo 14
  15. 15. ou descritiva a leitura Ex.: efectuada Temp (ax.) – 37ºC Temp.(Timpânica) – 37,5ºC Temp. (Rectal) – 37,5ºC Temp. (Oral) – 37,5ºCNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DO PULSODEFINIÇÃOConsiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequênciacardíaca, profundidade e regularidade do pulso.OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca; • Avaliar o pulso; • Avaliar o estado hemodinâmico. 15
  16. 16. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso. • Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial. • O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular). • Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo Regular ou rítmico Irregular ou arrítmico o Frequência Taquicardia – acima de 120 bpm Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade) Forte, cheio Fraco, filiformeMATERIAL - Relógio com ponteiros segundos 16
  17. 17. - Estetoscópio, se necessário.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Identificar o doente; → Evitar erros;→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções; mãos;→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo; repouso;→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;→ Manter local calmo e sem → Mantém privacidade; distracções e privado;→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre → A utilização do polegar pode a artéria (excluir polegar); confundir a pulsação do doente com a do avaliador;→ Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso;→ Contar ate 60 segundos, → Em doentes com arritmias avaliando a frequência, a evita desvios nos resultados. profundidade e o ritmo Se há duvida repetir a durante este tempo; avaliação.→ Manter o doente em posição confortável;→ Lavagem higiénica das → Prevenção infecção. mãos;→ Registar. → O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente. 17
  18. 18. → Pulso Apical → Mesmas intervenções até ao ponto 5; → Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada; → Colocar o diafragma no local adequado; → Contar durante um minuto; → Ter atenção ao ritmo e frequência; → Realizar procedimentos 9, 10 e 11.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIALDEFINIÇÃOConsiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro dasartérias. 18
  19. 19. OBJECTIVOS • Monitorizar a tensão arterial; • Avaliar a tensão arterial; • Avaliar o estado hemodinâmico.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica); • A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita • Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: o Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria; o Método auscultatório Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro 19
  20. 20. Um dispositivo de câmara de ar Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria Ouvir os sons de KOROTKOV • Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica) • O som torna-se mais constante – tipo murmúrio • O som torna-se mais alto • Os sons ficam abafados • Os sons desaparecem (pressão diastólica)MATERIAL - Equipamento de avaliação de TA o Manómetro aneróide o Manómetro de coluna de mercúrioINTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Identificar o doente; → Evitar erros;→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções; mãos;→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo; repouso;→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; 20
  21. 21. → Manter local calmo e sem → Mantém privacidade; distracções e privado;→ Colocar o braço a nível → O doente deve estar sentado e cardíaco, devendo estar repousar 5 minutos; apoiado.→ Colocar o manómetro ao → Uma coluna inclinada origina nível dos olhos do erros de leitura; observador, principalmente se é de mercúrio;→ Palpar a artéria braquial; → Obter pulso de referencia;→ Colocar a braçadeira com o → Obstruir completamente a centro da câmara de ar no artéria; centro da artéria, 2,5 cm acima da flexura;→ Insuflar a braçadeira até se → É a pressão suficiente para deixar de sentir o pulso; obstruir a artéria;→ Colocar o diafragma do → Evita erros; estetoscópio sobre a artéria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braçadeira;→ Retirar lentamente a pressão → Evita erros; da braçadeira (2 a 3 mm por segundo);→ Determinar os valores;→ Retirar todo o ar da braçadeira;→ Manter o doente em posição confortável;→ Lavagem higiénica das mãos; 21
  22. 22. → 17. Registar.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃODEFINIÇÃOConsiste na avaliação das características da respiração, isto é,frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiraçãode forma a avaliar o processo de ventilação.OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória; • Avaliar a respiração; • Avaliar o estado hemodinâmico.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique; • Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm. 22
  23. 23. • Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado (Normal, superficial ou profunda);• Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou arrítmico);• Em função desta avaliação destas características determina-se o tipo de respiração: o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) o Taquipneia – aumento da frequência acima dos valores normais para idade o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos valores normais para idade o Hiperpneia – aumento da profundidade o Hiperventilação – aumento da profundidade e frequência respiratória o Hipoventilação - diminuição da profundidade e frequência respiratória o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao, seguido de um período de apneia o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e arfante com aumento da frequência e da profundidade respiratória o Apneia – ausência de respiração• A respiração pode avaliar-se: o Por inspecção visual, observando as expansões e contracções do tórax o Por auscultação, utilizando um estetoscópio 23
  24. 24. o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e sentindo os movimentos deste • O doente estará menos tenso se não souber que estamos a avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que possível, deveremos utilizar o primeiro método.MATERIAL - Relógio com ponteiros segundos - Estetoscópio, se necessário.INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Identificar o doente; → Evitar erros;→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções; mãos;→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo; repouso;→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;→ Manter local calmo e sem → Mantém privacidade; distracções e privado;→ Avaliar: → Estes dados avaliam a→ - Frequência respiração;→ - Profundidade→ - Ritmo→ - Outras características→ Lavagem higiénica das → Prevenção infecções; mãos;→ Registar. → O registo permite uma avaliação temporal. 24
  25. 25. NOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DA DORDEFINIÇÃOConsiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pelapessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito.OBJECTIVOS • Optimizar a terapêutica analgésica. • Melhorar a qualidade de vida do doente. • Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde.INFORMAÇÕES GERAIS • As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. • A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma. 25
  26. 26. • É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala • A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente. • A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita.MATERIAL Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais.INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Aplicar uma escala à → Monotorizar a dor pessoa 1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente 26
  27. 27. em centímentros a distância entre o início da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localização, o doente poderá ter uma Dor Média, Dor Intensa ou ausência de dor.2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”.3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR - DOR LIGEIRA 27
  28. 28. - DOR MODERADA - DOR INTENSA - DOR MÁXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicita- se ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expressão desenhada.Assim, à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor “ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” -Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente.REGISTOS • Procedimento (data e hora).NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 28
  29. 29. ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕESDEFINIÇÃOIntervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das viasaéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânicadas secreções.OBJECTIVOS • Manter permeabilidade das vias aéreas; • Prevenir complicações; • Colher espécimes para análises.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros; • Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de secreções na orofaringe. • A existência de roncos sugere estase de secreções em brônquios de grande calibre. • A pressão de aspiração não deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. • Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO. 29
  30. 30. • A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos.MATERIAL • Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão) • Conexão em y ou similar • Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos; • 8-10 fr para crianças; • 5-8 fr para lactentes. • Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral) • Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada • Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas • Máscara de protecção • Resguardo de protecção • Saco de sujos • Compressas esterilizadasINTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Explicar as etapas do → Diminui a ansiedade e procedimento à pessoa e melhora a colaboração da outros significativos pessoa → Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso, 30
  31. 31. evitando riscos associados. → Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão.→ Vigiar respiração → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório→ Monitorizar saturação de da pessoa e fornecem uma oxigénio linha de base para posterior→ Vigiar pulso avaliação da eficácia do procedimento→ Executar procedimentos → Facilitar a remoção das associados (se secreções necessário): → Aumentar o nível de O2→ Instruir tosse eficaz inspirado antes de aspirar→ Instruir exercícios (prevenir Hipóxia) respiratórios→ Oxigenoterapia→ Abrir frasco de soro ou água destilada→ Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar)→ Colocar resguardo de → Prevenir a contaminação da protecção sobre o tórax roupa do doente com secreções→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de microorganismos→ Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar 31
  32. 32. / não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção.→ Verificar o comprimento → Esta medição é realizada da sonda de aspiração a entre o ápice nasal e o introduzir. lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal.→ Regular pressão de → Em função do local que se aspiração pretende aspirar, da→ 60 – 80 mm Hg em consistência das secreções, crianças com menos de da presença de riscos um ano de idade associados (hemorragia e→ 80 - 120 mm Hg em lesão da mucosa) e tendo crianças com idades em consideração outros compreendidas entre 1 e diagnósticos médico, assim 8 anos se deve programar a→ 95 - 110 mm Hg nos pressão de sucção, de modo adolescentes a evitar o traumatismo da→ 120 – 150 mm Hg nos mucosa. adultos 32
  33. 33. → 80 – 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos→ Instruir pessoa a inspirar → Esta actividade visa profundamente proporcionar um aumento da oxigenação imediatamente→ Administrar à pessoa antes da aspiração, de oxigénio suplementar (se forma a reduzir os riscos de indicado) hipóxia→ Inserir a sonda de → Permite lubrificar a sonda, aspiração na solução de facilitando a sua progressão, soro fisiológico assim como testar a funcionalidade do aparelho e o ajuste de pressões→ Inserir a sonda (através → A sonda é introduzida no do nariz ou da boca) ponto máximo da inspiração→ Segurar a extremidade sem utilizar sucção, de distal da sonda com a forma a permitir as trocas mão dominante, gasosas antes de obstruir o lentamente e com fluxo aéreo com a sonda. A movimentos rotativos, sucção durante a introdução progredir a sonda através da sonda causa traumatismo da traqueia até se dos tecidos e remove ar, encontrar resistência ou a aumentando o risco de tosse seja estimulada. hipóxia→ Aspirar secreções → A sucção é exercida enquanto se clampa e desclampa a conexão em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratórios da 33
  34. 34. sonda. → Esta sucção intermitente, que deverá ser executada num período nunca superior a 10 – 15 segundos, diminui o risco de lesão tecidual e de hipoxémia, permitindo também uma maior eficácia na aspiração.→ Limpar a sonda e a → A limpeza da sonda com tubuladura da fonte de solução salina evita a vácuo proliferação de microorganismos e facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de aspiração. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secreções da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratório.→ Desconectar a sonda:→ Enrolar a porção proximal na mão dominante→ Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar→ Retirar toalhete/resguardo de protecção e dar destino adequado a todo o material 34
  35. 35. → Promover período de repouso → Instruir e incentivar a inspirar profundamente → Incentivar a pessoa a tossir → (Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula → Lavar a boca → Vigiar características das secreções → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Alterações de sinais vitais durante o procedimento → Características das secreções (tipo, cor, quantidade, consistência e cheiro) → Tolerância e colaboração do doenteNOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 35
  36. 36. OXIGENOTERAPIADEFINIÇÃOIntervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigéniosuplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações dehipoxia.OBJECTIVOS • Prevenir a hipoxia dos tecidos; • Corrigir a hipoxia dos tecidos; • Prevenir complicações.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturação de O2. • Indicações para administração de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstrução das vias aéreas; o Edema pulmonar; o Falência respiratória aguda; o Insuficiência respiratória aguda; o Distúrbios cardíacos e metabólicos; o Shock. • A administração de O2 pode ser efectuada através de: o Baixo Fluxo: Mascara facial Cateter nasal 36
  37. 37. Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia o Alto fluxo: Máscara de Venturi Ventilador mecânico. Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44MATERIAL • Fonte de oxigénio • Sistema de administração (cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) • Humidificador • Debitómetro / FluxómetroINTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Posicionar a pessoa, → Se possível, a pessoa é optimizando a ventilação colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das 37
  38. 38. partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.→ Vigiar respiração → Estas actividades permitem→ Monitorizar saturação de avaliar o “status” ventilatório oxigénio da pessoa e fornecem uma→ Vigiar pulso linha de base para posterior→ Monitorizar pressão arterial avaliação da eficácia do→ Vigiar coloração das procedimento extremidades→ Monitorizar consciência→ Explicar o procedimento à → Diminui a ansiedade e pessoa e outros promove a colaboração da significativos pessoa→ Informar pessoa das sensações prováveis durante o procedimento→ Colocar sistema de administração→ Pesquisar alteração da → Todos os sistemas de integridade cutânea, administração de oxigénio provocada pelo sistema de podem provocar lesões ao administração nível dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhões auriculares, nariz...) 38
  39. 39. → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → O método de administração de oxigénio → O volume e percentagem de administração → Tolerância e colaboração do doente.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NEBULIZAÇÃODEFINIÇÃOIntervenção de enfermagem que consiste na pressurização de umasolução líquida formando um aerossol, que é projectado em finaspartículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. Anebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizarsecreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo.OBJECTIVOS • Fluidificar e facilitar a remoção de secreções; 39
  40. 40. • Humidificar as vias respiratórias; • Administrar terapêutica.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 30 minutos. • O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilização. • Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo, mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização. • As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica.MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar • Nebulizador • Kit de nebulização • Solução para nebulização – soro fisiológico • Saco de sujosINTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Vigiar respiração → Estas acções permitem → Monitorizar saturação de avaliar o “status” ventilatório oxigénio da pessoa e fornecem uma → Vigiar pulso linha de base para posterior → Monitorizar pressão arterial avaliação da eficácia do 40
  41. 41. procedimento → Explicar o procedimento à → Diminui a ansiedade e pessoa e outros melhora a colaboração da significativos pessoa → Posicionar a pessoa → Se possível, a pessoa é optimizando a ventilação colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → Preparar e colocar nebulizador → Incentivar inspirações → As inspirações profundas profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas. → Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação) → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Aerossol, tempo e quantidade da administração → Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimentoNOTAS:____________________________________________________________________________________________________________ 41
  42. 42. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICADEFINIÇÃOConsiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago,para estabelecer a comunicação deste com o exterior.É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervençãointerdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos desaúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnósticodo enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas,que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ouincapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar.OBJECTIVOS • Alimentar o doente; • Hidratar o doente; • Drenar conteúdo gástrico; • Prevenir náuseas e vómitos; • Aliviar náuseas e vómitos; • Diminuir ou prevenir a distensão abdominal; • Realizar a lavagem gástrica; • Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; • Prevenir a bronco aspiração; • Administrar fármacos; • Colher espécimes para análise. 42
  43. 43. INFORMAÇÕES GERAIS • O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa). • Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida. • Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas. • Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubação. • Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção. • Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa. • Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da entubação. • Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução intestinal. • Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir estase gástrica ou obstrução pilórica.MATERIAL • Tabuleiro inox com: • Sonda naso-gástrica (2); • Luvas de protecção não esterilizadas; • Seringa de 100cc; • Compressas; • Lubrificante hidrossolúvel; • Estetoscópio • Resguardo; 43
  44. 44. • Tesoura; • Adesivo; • Recipiente para sujos; • Tampa da sonda; • Saco colector não esterilizado, se necessário.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Proceder à lavagem → Prevenir infecções higiénica das mãos; cruzadas; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e procedimento; obter a sua colaboração; → Isolar o doente; → Respeitar a privacidade; → Colocar o doente em → Proporcionar conforto e posição de fowler, se a facilitar a progressão da sua situação o permitir; sonda; → Colocar resguardo → Evitar gastos impermeável absorvente, desnecessários de roupa; sobre o tórax do doente; → Fornecer ao doente lenços → Facilitar a progressão da para que este realize sonda e evitar a obstrução limpeza das fossas nasais por secreções; ou proceder à higiene nasal; 44
  45. 45. → Pedir ao doente que tape → Detectar qual a narina mais uma narina de cada vez e permeável; expire (se possível);→ Fornecer ao doente saco → Prevenir contaminação da ou recipiente para utilizar roupa e proporcionar em caso de vómito; conforto;→ Calçar luvas de uso único → Prevenir infecção não esterilizadas; nosocomial;→ Calcular a porção de → Adequar a porção de sonda sonda a introduzir; a introduzir;→ Colocar a cabeça do → Facilitar a progressão e doente em flexão anterior; prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica; → Reduzir o atrito e facilitar a progressão;→ Lubrificar com água ou → Facilitar a progressão, lubrificante hidrossolúvel a introduzir a sonda com o extremidade da sonda; mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito;→ Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos.→ Aspirar conteúdo gástrico, → Verificar localização e ou introduzir 5 a 10 ml de permeabilidade da sonda; ar através da sonda 45
  46. 46. auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios; → Colocar a tampa, adaptar → Dar cumprimento ao saco colector ou aspirador prescrito; de baixa pressão; → Proceder à fixação da → Evitar deslocações; sonda; → Proceder à fixação do → Evitar o desconforto e evitar sistema ao lençol deslocação da sonda; permitindo a mobilidade do doente; → Fazer higiene oral e nasal → Proporcionar o conforto e se necessário; prevenir infecção; → Recolher e dar destino → Prevenir a contaminação do adequado a todo o ambiente material e equipamento → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida;REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: 46
  47. 47. Procedimento (data e hora);Local de colocação da sonda;Reacção do doente;Líquido aspirado/drenado e suas características;Mencionar eventual colheita de espécimes;NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ALIMENTAÇÃO ENTÉRICADEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutriçãoquando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro-electrolítico e prevenir complicações.OBJECTIVOS • Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. • Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico. 47
  48. 48. • Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. • Prevenir complicações.INFORMAÇÕES GERAIS • A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhando- se uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas. • A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada. • A alimentação contínua deve usar-se em doentes hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas. • O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível). • Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), se a situação do doente o] permitir. • O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a distenção gástrica. • Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administração, ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do 48
  49. 49. conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrólitos. • Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, excepto se indicação médica. • Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração. • Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivação] seja estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite. • Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo, no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e prevenir parotidites. • Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.MATERIAL • Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plástico de uso único com água. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessário). o - Recipiente com alimentação. 49
  50. 50. • Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro. • Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora. • Material para higiene oral.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente e → Evitar erros. conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração. → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. higiénica das mãos. → Preparar o material e → Economizar tempo. transportá-lo para junto do doente. → Explicar ao doente todos os → Diminuir a ansiedade. Obter a procedimentos. sua colaboração. → Proporcionar um ambiente → Facilitar a ingestão dos calmo, sem cheiros alimentos desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados. → Aspirar o conteúdo gástrico → Verificar a posição e e reintroduzi-lo, excepto se permeabilidade da sonda. contra-indicado. → Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual. → Prevenir perdas excessivas de electrólitos → Introduzir 2cc (em crianças) → Verificar a localização e 50
  51. 51. a 10cc de ar auscultando permeabilidade da sonda. simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida), se não existir conteúdo gástrico residual.→ Posicionar o doente em → Prevenir desconforto e semi-Fowler. distensão abdominal. → Facilitar a progressão dos alimentos. Prevenir a sua regurgitação e aspiração.→ Verificar a temperatura dos → Prevenir complicações. alimentos a administrar.→ Preparar e conectar o → Iniciar a alimentação sistema de alimentação à sonda.→ Regular o ritmo da → Prevenir complicações. administração de acordo com a prescrição.→ Lavar a sonda injectando 5 → Despistar sinais de a 30CC de água após intolerância gástrica. terminar a administração.→ Lavar o sistema de → Prevenir obstrução da sonda. alimentação após cada → Prevenir obstrução do utilização. Reutilizá-lo sistema. apenas durante 24 horas. → Prevenir complicações.→ Proporcionar higiene oral → Proporcionar conforto. uma vez por turno e SOS. → Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. Prevenir infecção.→ Manter o doente com a → Favorecer o esvaziamento cabeceira elevada pelo gástrico. 51
  52. 52. menos a 30°, em decúbito → Prevenir a regurgitação e lateral direito ou decúbito aspiração dos alimentos. semi-dorsal direito, durante 30 após a alimentação.→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado a todo o material ambiente.→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. higiénica das mãos.REGISTOS • Procedimento (data/hora). • Tipo de alimentação. • Quantidade. • Duração. • Reacção do doente. • Data de substituição do sistema. • Complicações.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 52
  53. 53. ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)DEFINIÇÃOConsiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É umatécnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente,isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos),resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinadacircunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. Odoente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidadosque promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção dadrenagem em condições de segurança, evitando posteriorescomplicações, como por exemplo infecções secundárias.OBJECTIVOS • Esvaziar a bexiga em caso: o De retenção urinária o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a nível do aparelho urinário. • Determinar o volume residual • Monitorizar o débito urinário • Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica • Prevenir complicaçõesINFORMAÇÕES GERAIS • Utilizar técnica asséptica • Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar correctamente o material 53
  54. 54. • A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a algaliação• Os microorganismos que, com maior frequência são responsáveis pela infecção urinária são: o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactéria o Serratia o Cândida• A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de cateterização, devendo a algália ser retirada o mais precocemente possível.• Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica.• A incontinência urinária não é uma indicação para a algaliação.• A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento do sistema de drenagem é uma das medidas mais importantes na prevenção da infecção.• O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infecção.• Observação da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução da algália.• Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema, deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da algália com o sistema. 54
  55. 55. • A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção. • A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem. • Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra. • A selecção do tipo de algália depende do objectivo da algaliação: Algália Objectivo Duplo e Folley Folley triplo Bequille Látex Silicone lúmem Esvaziamento por X Xretenção urinária Avaliação do X Xvolume residual Controlo do débito X Xurinário Prevenção da X Xreestenose Exames auxiliares Xde diagnóstico Irrigação XAlgaliação difícil X • O calibre da algália depende das características do doente e do objectivo da algaliação. 55
  56. 56. CALIBRES ACONSELHADOS Criança – CH 6, 8 ou 10; Adolescentes – CH 10,12,14; Mulheres – CH 14,16,18; Homens – CH 18,20,22. • Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra. • A substituição das algálias depende da constituição das mesmas e das características do doente: Periodicidade de Constituição da algália substituição Látex - 10 em 10 dias Com revestimento de - 30 em 30 dias silicone Silicone - 3 em 3 meses • O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal. • Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o pavimento. • Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga, 56
  57. 57. aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do sistema e contacto com o pavimento.MATERIALCarro de higiene ou tabuleiro com: • Toalhete impregnado de sabão; • Toalha; • Resguardo; • Luvas não esterilizadas de uso único; • Luvas esterilizadas (2 pares); • Máscara cirúrgica; • Cuvete esterilizado • Seringa • Cloreto de Sódio a 0,9% (SF) • Compressas esterilizadas • Cateter vesical (algália) (2) • Adesivo hipoalérgico • Lubrificante (Lidocaína gel) • Saco colector ou saco graduado • GanchoINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente → Evitar erros → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos; → Preparar todo o material → Economizar tempo; necessário e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Obter a sua colaboração; 57
  58. 58. procedimento;→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade e perineal; diminuir o desconforto;→ Colocar o doente em → Facilitar a visualização dos decúbito dorsal com órgãos genitais, facilitar a membros inferiores higiene; flectidos (se possível);→ Colocar luvas de vinil (uso → Prevenir a infecção único); nosocomial;→ Proceder à lavagem dos → Prevenir complicações e genitais, com água e sabão proporcionar conforto; ou cloreto de sódio a 0,9%: → Prevenir infecção cruzada; No homem: retrair o → Técnica asséptica prepúcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direcção do ânus: primeiro os grandes lábios, os pequenos lábios e por fim o meato urinário, utilizando uma compressa de cada vez.→ Secar.→ Descalçar as luvas;→ Colocar máscara cirúrgica 58
  59. 59. → Calçar luvas esterilizadas→ Destacar a extremidade do → Prevenir complicações invólucro e aplicar o (traumatismo) e lubrificante hidrossolúvel proporcionar conforto na extremidade da algália (facilita a progressão do→ A introdução da algália cateter); implica previamente: No homem: segurar no pénis elevando-o a uma posição vertical para desfazer o ângulo peniano-escrotal ao sentir resistência na progressão da algália Na mulher: afastar os grandes lábios→ Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos.→ Adaptar o cateter vesical → Prevenir a contaminação do ao saco colector de urina. ambiente;→ Aquando da saída de urina → Assegurar a permanência da introduzir a algália mais 1 a algália na bexiga 2 cm.→ Introduzir a quantidade de → Fixar internamente a algália água destilada ou SF no → Prevenir a contaminação do cateter, no balão da ambiente algália. → Prevenir a desalgaliação acidental→ Puxar suavemente a algália, até esta se fixar. 59
  60. 60. → Retirar luvas → Fixar o sistema de drenagem na posição correcta No homem: na região supra púbica desfazendo o ângulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa. → Reposicionar o doente de → Promover o conforto do acordo com a sua situação doente clínica e preferência; → Recolher e dar destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente equipamento; → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. higiénica das mãos.REGISTOS • Procedimento (data/hora); • Características da urina; • Reacções do doente; • Integridade cutânea; • Existência de exsudados e suas características; • Sinais vitais. 60
  61. 61. NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOLDEFINIÇÃOColocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer anecessidade de eliminação fecal e/ou vesical.OBJECTIVOS • Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente. • Material necessário para a execução de normas.INFORMAÇÕES GERAISQuem Executa: • Auxiliar de acção médica; • O Enfermeiro; • Auxiliar de acção médica e enfermeiro.Orientações quanto à execução • Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol 61
  62. 62. MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Papel higiénicoINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas; higiénica das mãos; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Isolar o doente, → Respeitar a privacidade; → Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e o doente; facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Calçar as luvas → Prevenir a infecção nosocomial; → Colocar o doente na → Proporcionar segurança e aparadeira, ou urinol, conforto; conforme a situação do doente, colocando a campainha junto dele; → Retirar dispositivo, ajudar → Proporcionar limpeza e o doente a lavar o períneo, conforto ao doente – 62
  63. 63. vestir-se e posicionar conforme grau de confortavelmente; dependência;→ Arejar o quarto ou → Eliminar odores; enfermaria;→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; equipamento;→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos;→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos. cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora da dejecção; • Características da dejecção ou eliminação vesical; • Reacção do doente; • Registar e comunicar alterações como: dor, alteração das características das fezes, etc.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 63
  64. 64. COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASESDEFINIÇÃOIntrodução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus,para promover a saída de flatos.OBJECTIVOS • Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal. • Material necessário para a execução de normas. • Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal.INFORMAÇÕES GERAISQuem Executa: • O Enfermeiro;MATERIALTabuleiro inox com: • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénicoINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas; higiénica das mãos; → Preparar o material e → Economizar tempo; 64
  65. 65. transportá-lo para junto do doente;→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados;→ Isolar o doente, → Respeitar a privacidade;→ Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e o doente, colocando-o em facilitar a execução do dec. lateral esq. ou dorsal procedimento, Respeitar a com MI dobrados. privacidade do doente;→ Calçar as luvas → Prevenir a infecção nosocomial;→ Colocar o doente na → Proporcionar segurança e aparadeira, conforme a conforto; situação do doente;→ Lubrificar a sonda; → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal;→ Separa as nádegas e → A inserção lenta da sonda introduzir a sonda com reduz os espasmos suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente→ Fim do procedimento na → À palpação, abdómen menos ausência de saída de flatos timpanizado e doloroso 65
  66. 66. RETIRAR A SONDA DE GASES Intervenções Justificação → Clampar a sonda e retirar → Evitar estimular o com movimentos suaves peristaltismo enrolando em papel higiénico; → Retirar aparadeira, ajudar → Proporcionar limpeza e o doente a lavar o períneo, conforto ao doente – vestir-se e posicionar conforme grau de confortavelmente, retirar dependência; as luvas; → Arejar o quarto ou → Eliminar odores; enfermaria; → Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; equipamento; → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos. cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora do procedimento; • Efeito do procedimento; • Reacção do doente; • Actualização do plano de cuidados. 66
  67. 67. NOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)DEFINIÇÃOIntrodução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus,para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em funçãodos objectivos a atingir.INDICAÇÕES • Obstipação; • Preparação do intestino para exames; • Preparação do intestino para cirurgia; • Preparação do intestino para parto; • Preparação do intestino para clister opaco; • Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de evacuação, normalmente, durante um programa de treino intestinal.OBJECTIVOS • Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior; • Estimular o peristaltismo intestinal; • Acalmar e tratar a mucosa irritada; 67
  68. 68. • Limpar o intestino para exames, intervenções cirúrgicas, parto entre outras; • Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinalCONTRA-INDICAÇÕES • Infecção aguda do intestino; • Cancro do recto; • Após rotura bolsas da água • Doente com hemorróides; • Nos períodos digestivos • Com fistulas anaisINFORMAÇÕES GERAISQuem Executa: • O Enfermeiro;Horário: • Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços; • Em SOS.Orientações quanto à execução • A solução administrada para o enema, fragmenta o material fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela distensão abdominal.Quantidades utilizadas no enema: IDADES VOLUME Adultos 1000 cc <13 anos 500 cc < 7 anos 250 cc 68
  69. 69. < 3 anos 100 cc < 2 anos 50 cc < 1 ano 20ccNOTA: verificar sempre a prescrição médica • A preparação psicológica do doente é importante para a execução desta intervenção; • As substâncias usadas para estimular o peristaltismo, devem ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa. A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritação; • A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. O calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa intestinal; • Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro confirmar a dejecção, para avaliar e registar as características da mesma; • Explicar ao doente que deve reter a solução administrada entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma; • Durante a introdução da sonda rectal, se verificar resistência não forçar. Se a resistência for de material fecal, aguardar para que este dilua e continuar com a progressão da sonda. Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor – PARAR e avisar o médico; • Introduzir a sonda rectal: o Adulto -7.5 a 10 cm; o Criança – 4 a 7 cm. • A introdução de toda a solução a utilizar no enema, deve ser realizada lentamente (pelo menos 10 minutos), 69
  70. 70. para evitar complicações como cólicas, distensão abdominal rápida e dor.Tipos de enema • Evacuadores • Simples • lubirritantes (aumentam o peristaltismo) • Lubrificantes (amolecem o material fecal) • Medicamentosos • Alimentares – em desuso • Opacos – para exames radiológicos • Barris ou de retorno evacuadoresTermos técnicos • Melena – fezes escuras (tipo ”borra do café”) decorrentes de hemorragia; • Abdómen timpanizado – distensão do intestino, por gases com sonoridade exagerada á percussão; • Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo através do recto ou colostomia; • Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de gases no intestino; • Fecaloma – fezes endurecidas; • Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante, com muco e sangue, acompanhada de cólicas e dores abdominais; • Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante, com aumento do número de dejecções; • Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis, diminuição da fruquência de eliminação; • Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de fezes, incontinência de fezes sem causa orgânica, défice ou doença; 70
  71. 71. • Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição, tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices músculo esqueléticos e doenças; • Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal; • Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido ao esforço para evacuar.MATERIALTabuleiro inox com: • Irrigador e tubo de ligação • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Jarro com solução prescrita (soro fisiológico, água tépida, etc) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Lençol de pano • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénicoNecessário: • Aparadeira ou cadeira sanita • Suporte de irrigadorINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Verificar prescrição e → Permitir a individualização 71
  72. 72. objectivos; dos cuidados;→ Verificar o registo da → Avaliar o grau de obstipação última dejecção→ Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas; higiénica das mãos;→ Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente;→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados;→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;→ Verificar a temperatura da → Evitar complicação e/ou não solução; efeito do enema;→ Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e o doente, decúbito lateral facilitar a execução do esquerdo; procedimento, permitindo uma melhor progressão da sonda e retenção da solução na ansa sigmóide e cólon descendente;→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade do necessária à execução do doente; enema;→ Colocar resguardo → Evitar contaminação e evitar impermeável absorvente, gastos desnecessários de sob as nádegas; roupa;→ Pendurar o irrigador no → A gravidade facilita o fluir da suporte cerca de 45 a 60 solução cm acima do nível da cama. 72

×