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  • 1. FUNDAMENTOS BÁSICOS EM ENFERMAGEM Normas e Procedimentos Guia de BolsoSebenta das aulas práticas da disciplina deFundamentos Básicos em Enfermagem I e II Escola Superior de Saúde Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa 2006
  • 2. Nota inicial:Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Neleestão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que sãoleccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem Ie II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendoincluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento fazcom que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações emdiferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas,conforme as oportunidades.Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia pornenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar noÍndice a página em que cada Norma pode ser consultada.Considere então este Guia não como um Livro com Introdução eConclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longodo tempo, em função das circunstâncias.
  • 3. ÍNDICEÍNDICE 3MOBILIZAÇÕES 6AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10AVALIAÇÃO DO PULSO 15AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 22AVALIAÇÃO DA DOR 25ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29OXIGENOTERAPIA 36NEBULIZAÇÃO 39ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67BALANÇO HÍDRICO 75CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86 3
  • 4. ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,VIA ORAL 88ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,VIA RECTAL 92ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIASPARENTÉRICAS 95ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAPARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAPARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAPARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAPARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113COLHEITA DE URINA 116NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120LIGADURAS 127CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151NORMA DE BANHO NO LEITO 154NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166 4
  • 5. NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169NORMA DE POSICIONAMENTOS 176NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS PORZARAGATOA 190NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199 5
  • 6. MOBILIZAÇÕESDEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular,a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar aamplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar oauto-cuidado e prevenir complicações.OBJECTIVOS • Manter/aumentar a força muscular; • Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço; • Manter/aumentar a amplitude muscular; • Aumentar a amplitude respiratória; • Diminuir a tensão psíquica e muscular; • Incentivar o auto cuidado; • Prevenir complicações.INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino. • A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio. • Há três tipos de mobilizações: o Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe. 6
  • 7. • São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de decúbito, etc. • Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares. • A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: o Combater a osteoporose (através da carga óssea); o Treinar o equilíbrio; o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores. • Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. • As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de posições viciosas. • As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda. • Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações. • Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos).MATERIAL • Não existe equipamento específico para as mobilizações. • Meios auxiliares de marcha, se necessário. 7
  • 8. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Movimentos do pescoço Justificação 1. Flexão lateral. Proporciona relaxamento e 2. Rotação. conforto. 3. Flexão anterior /dorsiflexão. Descontrai a cintura escápulo- umeral. Mobilizar a coluna cervical. Movimentos do tronco Justificação Mobilizar os músculos do 1. Flexão lateral. tronco. 2. Rotação. Mobilizar a coluna a nível 3. Flexão anterior/dorsiflexão. dorso-lombar Movimentos dos membros Justificação superiores 1. Elevação pela flexão. Fortalecer os músculos do 2. Elevação pela abdução. ombro e peitorais. 3. Rotação do ombro. Mobilizar a articulação escapulo-umeral. Movimentos do cotovelo Justificação 1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a articulação do cotovelo. Movimentos do antebraço Justificação 1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço. Movimentos do punho Justificação 1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho. Movimentos da mão Justificação 1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão. Movimentos dos membros Justificação inferiores 8
  • 9. 1. Flexão/extensão/ Mobilizar os músculos da anca hiperextensão. e coxa, vem como a articulação2. Rotação interna/externa. coxo-femural.3. Abdução/adução.Movimentos do joelho Justificação1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho.Movimentos da articulação Justificaçãotíbio-tarsica1. Inversão/eversão. Mobilizar a articulação tíbio-2. Flexão/dorsiflexão. tarsica. Executar os dois movimentos em simultâneo.Movimentos da bacia Justificação1. Báscula anterior. Mobilizar a coluna lombo-2. Báscula posterior. sagrada. Obrigar a contracção músculos perineais e nadegueiros.REGISTOS • Procedimento (data e hora). • Programa de mobilizações. • Ensino. • Reacções do doente. • Avaliação da colaboração do doente. • ComplicaçõesNOTAS:____________________________________________________________________________________________________________ 9
  • 10. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DA TEMPERATURADEFINIÇÃOConsiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obterdados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estadotérmico interno de uma pessoa.OBJECTIVOS • Despistar complicações orgânicas • Quantificar a temperatura corporalINFORMAÇÕES GERAIS • Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro. • O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. • Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura. • Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores. 10
  • 11. MATERIAL • Termómetro: vidro, digital, auricular • Compressas • Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal) • Capas protectoras (temperatura timpânica) • Álcool • Relógio • Recipiente /saco de sujos • Luvas (temperatura rectal)INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação a) Preparar o termómetro → Prevenir erros de leitura → Termómetro de vidro Verificar que esteja abaixo O termómetro deve estar de 35,5ºC abaixo de 35,5ºC → Termómetro digital Pressionar botão para → Activa o termómetro anular a leitura anterior → Termómetro auricular → Evita infecções cruzadas e Retirar da recarga activa o termómetro Colocar cápsula protectora b) Posicionar a pessoa: → Expor braço (temperatura → Na avaliação da temperatura axilar) axilar, o termómetro não → Expor região anal deverá ser colocado sobre a (temperatura rectal) roupa → Decúbito lateral → Medição cómoda e correcta da 11
  • 12. direito/esquerdo – (temp. oral temperatura / temp. rectal / temp. timpânica)→ Sentada – (temp. axilar / temp. oral / temp. timpânica)→ Decúbito dorsal – temp. axilar, temp. oralc) Colocar correctamente otermómetro:• Temperatura oral :→ Perguntar à pessoa se → A ingestão recente de líquidos ingeriu líquidos quentes ou quentes ou frios interferem na frios recentemente avaliação correcta da temperatura oral→ Bolsa sublingual → As bolsas sublinguais são as direita/esquerda áreas com maior fluxo sanguíneo, portanto mais quentes→ Pedir para fechar a boca → Trincar o termómetro poderá (lábios) sem trincar provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio• Temperatura rectal→ Lubrificar a ampola do → Reduz o atrito, evitando termómetro (2,5 a 3,5) traumatismo da mucosa→ Calçar luvas de protecção→ Afastar as nádegas da → Permite a visualização do pessoa ânus→ Introduzir lentamente a 12
  • 13. ampola do termómetro sem forçar em direcção ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianças 1,5 cm)→ Solicitar à pessoa que → Permite uma maior exposição respire lenta e do termómetro aos vasos profundamente sanguíneos das paredes do recto• Temperatura axilar→ Secar a axila → A evaporação do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliação da temperatura→ Colocar termómetro no → A pele fica em contacto directo centro da axila com a ampola do termómetro→ Baixar um membro → Permite uma melhor mantendo-o em contacto exposição do sensor do com o corpo termómetro ao tímpano• Temperatura timpânica→ Puxar o pavilhão auricular → Permite medir a energia de para trás (no adulto) infravermelhos→ Puxar pavilhão auricular para baixo e para trás, (na criança)→ Ajustar o sensor ao canal → Evitar acidentes por rotura do auditivo termómetro especialmente na→ Pressionar o botão de temperatura, oral e rectal medição 13
  • 14. d) Manter o termómetro→ Permanecer junto da pessoa → Evitar acidentes em crianças→ Esperar: ou pessoa idosa agitadas 3m (temp. oral, temp. axilar) → Stephen e Sexton (1985) 2m (temp. rectal com concluíram que as variações termómetro de vidro depois de 3 minutos não têm Termómetro digital - até ao significado (temp. axilar e aparecimento do sinal oral). sonoro → Hollzelaw recomenda 2 Termómetro auricular - até minutos (temp. rectal) ao aparecimento do sinal sonoroe) Retirar o termómetro→ Retirar com compressas o → Evitar erros de leitura óptica lubrificante e fezes – (temp. rectal)→ Limpar região anal com compressa→ Retirar com compressa a saliva (temp. oral)f) Efectuar Leitura→ Colocar termómetro ao nível → Os dados são necessários dos olhos – termómetro de para a avaliação diagnóstica e vidro para a continuidade de cuidadosg) Registar de forma gráfica → Registo descritivo 14
  • 15. ou descritiva a leitura Ex.: efectuada Temp (ax.) – 37ºC Temp.(Timpânica) – 37,5ºC Temp. (Rectal) – 37,5ºC Temp. (Oral) – 37,5ºCNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DO PULSODEFINIÇÃOConsiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequênciacardíaca, profundidade e regularidade do pulso.OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca; • Avaliar o pulso; • Avaliar o estado hemodinâmico. 15
  • 16. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso. • Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial. • O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular). • Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo Regular ou rítmico Irregular ou arrítmico o Frequência Taquicardia – acima de 120 bpm Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade) Forte, cheio Fraco, filiformeMATERIAL - Relógio com ponteiros segundos 16
  • 17. - Estetoscópio, se necessário.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Identificar o doente; → Evitar erros;→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções; mãos;→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo; repouso;→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;→ Manter local calmo e sem → Mantém privacidade; distracções e privado;→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre → A utilização do polegar pode a artéria (excluir polegar); confundir a pulsação do doente com a do avaliador;→ Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso;→ Contar ate 60 segundos, → Em doentes com arritmias avaliando a frequência, a evita desvios nos resultados. profundidade e o ritmo Se há duvida repetir a durante este tempo; avaliação.→ Manter o doente em posição confortável;→ Lavagem higiénica das → Prevenção infecção. mãos;→ Registar. → O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente. 17
  • 18. → Pulso Apical → Mesmas intervenções até ao ponto 5; → Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada; → Colocar o diafragma no local adequado; → Contar durante um minuto; → Ter atenção ao ritmo e frequência; → Realizar procedimentos 9, 10 e 11.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIALDEFINIÇÃOConsiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro dasartérias. 18
  • 19. OBJECTIVOS • Monitorizar a tensão arterial; • Avaliar a tensão arterial; • Avaliar o estado hemodinâmico.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica); • A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita • Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: o Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria; o Método auscultatório Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro 19
  • 20. Um dispositivo de câmara de ar Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria Ouvir os sons de KOROTKOV • Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica) • O som torna-se mais constante – tipo murmúrio • O som torna-se mais alto • Os sons ficam abafados • Os sons desaparecem (pressão diastólica)MATERIAL - Equipamento de avaliação de TA o Manómetro aneróide o Manómetro de coluna de mercúrioINTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Identificar o doente; → Evitar erros;→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções; mãos;→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo; repouso;→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; 20
  • 21. → Manter local calmo e sem → Mantém privacidade; distracções e privado;→ Colocar o braço a nível → O doente deve estar sentado e cardíaco, devendo estar repousar 5 minutos; apoiado.→ Colocar o manómetro ao → Uma coluna inclinada origina nível dos olhos do erros de leitura; observador, principalmente se é de mercúrio;→ Palpar a artéria braquial; → Obter pulso de referencia;→ Colocar a braçadeira com o → Obstruir completamente a centro da câmara de ar no artéria; centro da artéria, 2,5 cm acima da flexura;→ Insuflar a braçadeira até se → É a pressão suficiente para deixar de sentir o pulso; obstruir a artéria;→ Colocar o diafragma do → Evita erros; estetoscópio sobre a artéria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braçadeira;→ Retirar lentamente a pressão → Evita erros; da braçadeira (2 a 3 mm por segundo);→ Determinar os valores;→ Retirar todo o ar da braçadeira;→ Manter o doente em posição confortável;→ Lavagem higiénica das mãos; 21
  • 22. → 17. Registar.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃODEFINIÇÃOConsiste na avaliação das características da respiração, isto é,frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiraçãode forma a avaliar o processo de ventilação.OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória; • Avaliar a respiração; • Avaliar o estado hemodinâmico.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique; • Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm. 22
  • 23. • Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado (Normal, superficial ou profunda);• Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou arrítmico);• Em função desta avaliação destas características determina-se o tipo de respiração: o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) o Taquipneia – aumento da frequência acima dos valores normais para idade o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos valores normais para idade o Hiperpneia – aumento da profundidade o Hiperventilação – aumento da profundidade e frequência respiratória o Hipoventilação - diminuição da profundidade e frequência respiratória o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao, seguido de um período de apneia o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e arfante com aumento da frequência e da profundidade respiratória o Apneia – ausência de respiração• A respiração pode avaliar-se: o Por inspecção visual, observando as expansões e contracções do tórax o Por auscultação, utilizando um estetoscópio 23
  • 24. o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e sentindo os movimentos deste • O doente estará menos tenso se não souber que estamos a avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que possível, deveremos utilizar o primeiro método.MATERIAL - Relógio com ponteiros segundos - Estetoscópio, se necessário.INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Identificar o doente; → Evitar erros;→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções; mãos;→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo; repouso;→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;→ Manter local calmo e sem → Mantém privacidade; distracções e privado;→ Avaliar: → Estes dados avaliam a→ - Frequência respiração;→ - Profundidade→ - Ritmo→ - Outras características→ Lavagem higiénica das → Prevenção infecções; mãos;→ Registar. → O registo permite uma avaliação temporal. 24
  • 25. NOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AVALIAÇÃO DA DORDEFINIÇÃOConsiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pelapessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito.OBJECTIVOS • Optimizar a terapêutica analgésica. • Melhorar a qualidade de vida do doente. • Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde.INFORMAÇÕES GERAIS • As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. • A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma. 25
  • 26. • É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala • A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente. • A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita.MATERIAL Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais.INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Aplicar uma escala à → Monotorizar a dor pessoa 1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente 26
  • 27. em centímentros a distância entre o início da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localização, o doente poderá ter uma Dor Média, Dor Intensa ou ausência de dor.2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”.3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR - DOR LIGEIRA 27
  • 28. - DOR MODERADA - DOR INTENSA - DOR MÁXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicita- se ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expressão desenhada.Assim, à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor “ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” -Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente.REGISTOS • Procedimento (data e hora).NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 28
  • 29. ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕESDEFINIÇÃOIntervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das viasaéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânicadas secreções.OBJECTIVOS • Manter permeabilidade das vias aéreas; • Prevenir complicações; • Colher espécimes para análises.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros; • Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de secreções na orofaringe. • A existência de roncos sugere estase de secreções em brônquios de grande calibre. • A pressão de aspiração não deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. • Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO. 29
  • 30. • A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos.MATERIAL • Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão) • Conexão em y ou similar • Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos; • 8-10 fr para crianças; • 5-8 fr para lactentes. • Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral) • Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada • Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas • Máscara de protecção • Resguardo de protecção • Saco de sujos • Compressas esterilizadasINTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Explicar as etapas do → Diminui a ansiedade e procedimento à pessoa e melhora a colaboração da outros significativos pessoa → Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso, 30
  • 31. evitando riscos associados. → Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão.→ Vigiar respiração → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório→ Monitorizar saturação de da pessoa e fornecem uma oxigénio linha de base para posterior→ Vigiar pulso avaliação da eficácia do procedimento→ Executar procedimentos → Facilitar a remoção das associados (se secreções necessário): → Aumentar o nível de O2→ Instruir tosse eficaz inspirado antes de aspirar→ Instruir exercícios (prevenir Hipóxia) respiratórios→ Oxigenoterapia→ Abrir frasco de soro ou água destilada→ Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar)→ Colocar resguardo de → Prevenir a contaminação da protecção sobre o tórax roupa do doente com secreções→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de microorganismos→ Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar 31
  • 32. / não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção.→ Verificar o comprimento → Esta medição é realizada da sonda de aspiração a entre o ápice nasal e o introduzir. lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal.→ Regular pressão de → Em função do local que se aspiração pretende aspirar, da→ 60 – 80 mm Hg em consistência das secreções, crianças com menos de da presença de riscos um ano de idade associados (hemorragia e→ 80 - 120 mm Hg em lesão da mucosa) e tendo crianças com idades em consideração outros compreendidas entre 1 e diagnósticos médico, assim 8 anos se deve programar a→ 95 - 110 mm Hg nos pressão de sucção, de modo adolescentes a evitar o traumatismo da→ 120 – 150 mm Hg nos mucosa. adultos 32
  • 33. → 80 – 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos→ Instruir pessoa a inspirar → Esta actividade visa profundamente proporcionar um aumento da oxigenação imediatamente→ Administrar à pessoa antes da aspiração, de oxigénio suplementar (se forma a reduzir os riscos de indicado) hipóxia→ Inserir a sonda de → Permite lubrificar a sonda, aspiração na solução de facilitando a sua progressão, soro fisiológico assim como testar a funcionalidade do aparelho e o ajuste de pressões→ Inserir a sonda (através → A sonda é introduzida no do nariz ou da boca) ponto máximo da inspiração→ Segurar a extremidade sem utilizar sucção, de distal da sonda com a forma a permitir as trocas mão dominante, gasosas antes de obstruir o lentamente e com fluxo aéreo com a sonda. A movimentos rotativos, sucção durante a introdução progredir a sonda através da sonda causa traumatismo da traqueia até se dos tecidos e remove ar, encontrar resistência ou a aumentando o risco de tosse seja estimulada. hipóxia→ Aspirar secreções → A sucção é exercida enquanto se clampa e desclampa a conexão em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratórios da 33
  • 34. sonda. → Esta sucção intermitente, que deverá ser executada num período nunca superior a 10 – 15 segundos, diminui o risco de lesão tecidual e de hipoxémia, permitindo também uma maior eficácia na aspiração.→ Limpar a sonda e a → A limpeza da sonda com tubuladura da fonte de solução salina evita a vácuo proliferação de microorganismos e facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de aspiração. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secreções da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratório.→ Desconectar a sonda:→ Enrolar a porção proximal na mão dominante→ Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar→ Retirar toalhete/resguardo de protecção e dar destino adequado a todo o material 34
  • 35. → Promover período de repouso → Instruir e incentivar a inspirar profundamente → Incentivar a pessoa a tossir → (Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula → Lavar a boca → Vigiar características das secreções → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Alterações de sinais vitais durante o procedimento → Características das secreções (tipo, cor, quantidade, consistência e cheiro) → Tolerância e colaboração do doenteNOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 35
  • 36. OXIGENOTERAPIADEFINIÇÃOIntervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigéniosuplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações dehipoxia.OBJECTIVOS • Prevenir a hipoxia dos tecidos; • Corrigir a hipoxia dos tecidos; • Prevenir complicações.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturação de O2. • Indicações para administração de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstrução das vias aéreas; o Edema pulmonar; o Falência respiratória aguda; o Insuficiência respiratória aguda; o Distúrbios cardíacos e metabólicos; o Shock. • A administração de O2 pode ser efectuada através de: o Baixo Fluxo: Mascara facial Cateter nasal 36
  • 37. Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia o Alto fluxo: Máscara de Venturi Ventilador mecânico. Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44MATERIAL • Fonte de oxigénio • Sistema de administração (cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) • Humidificador • Debitómetro / FluxómetroINTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Posicionar a pessoa, → Se possível, a pessoa é optimizando a ventilação colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das 37
  • 38. partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.→ Vigiar respiração → Estas actividades permitem→ Monitorizar saturação de avaliar o “status” ventilatório oxigénio da pessoa e fornecem uma→ Vigiar pulso linha de base para posterior→ Monitorizar pressão arterial avaliação da eficácia do→ Vigiar coloração das procedimento extremidades→ Monitorizar consciência→ Explicar o procedimento à → Diminui a ansiedade e pessoa e outros promove a colaboração da significativos pessoa→ Informar pessoa das sensações prováveis durante o procedimento→ Colocar sistema de administração→ Pesquisar alteração da → Todos os sistemas de integridade cutânea, administração de oxigénio provocada pelo sistema de podem provocar lesões ao administração nível dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhões auriculares, nariz...) 38
  • 39. → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → O método de administração de oxigénio → O volume e percentagem de administração → Tolerância e colaboração do doente.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NEBULIZAÇÃODEFINIÇÃOIntervenção de enfermagem que consiste na pressurização de umasolução líquida formando um aerossol, que é projectado em finaspartículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. Anebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizarsecreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo.OBJECTIVOS • Fluidificar e facilitar a remoção de secreções; 39
  • 40. • Humidificar as vias respiratórias; • Administrar terapêutica.INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 30 minutos. • O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilização. • Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo, mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização. • As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica.MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar • Nebulizador • Kit de nebulização • Solução para nebulização – soro fisiológico • Saco de sujosINTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Vigiar respiração → Estas acções permitem → Monitorizar saturação de avaliar o “status” ventilatório oxigénio da pessoa e fornecem uma → Vigiar pulso linha de base para posterior → Monitorizar pressão arterial avaliação da eficácia do 40
  • 41. procedimento → Explicar o procedimento à → Diminui a ansiedade e pessoa e outros melhora a colaboração da significativos pessoa → Posicionar a pessoa → Se possível, a pessoa é optimizando a ventilação colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → Preparar e colocar nebulizador → Incentivar inspirações → As inspirações profundas profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas. → Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação) → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Aerossol, tempo e quantidade da administração → Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimentoNOTAS:____________________________________________________________________________________________________________ 41
  • 42. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICADEFINIÇÃOConsiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago,para estabelecer a comunicação deste com o exterior.É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervençãointerdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos desaúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnósticodo enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas,que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ouincapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar.OBJECTIVOS • Alimentar o doente; • Hidratar o doente; • Drenar conteúdo gástrico; • Prevenir náuseas e vómitos; • Aliviar náuseas e vómitos; • Diminuir ou prevenir a distensão abdominal; • Realizar a lavagem gástrica; • Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; • Prevenir a bronco aspiração; • Administrar fármacos; • Colher espécimes para análise. 42
  • 43. INFORMAÇÕES GERAIS • O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa). • Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida. • Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas. • Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubação. • Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção. • Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa. • Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da entubação. • Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução intestinal. • Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir estase gástrica ou obstrução pilórica.MATERIAL • Tabuleiro inox com: • Sonda naso-gástrica (2); • Luvas de protecção não esterilizadas; • Seringa de 100cc; • Compressas; • Lubrificante hidrossolúvel; • Estetoscópio • Resguardo; 43
  • 44. • Tesoura; • Adesivo; • Recipiente para sujos; • Tampa da sonda; • Saco colector não esterilizado, se necessário.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Proceder à lavagem → Prevenir infecções higiénica das mãos; cruzadas; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e procedimento; obter a sua colaboração; → Isolar o doente; → Respeitar a privacidade; → Colocar o doente em → Proporcionar conforto e posição de fowler, se a facilitar a progressão da sua situação o permitir; sonda; → Colocar resguardo → Evitar gastos impermeável absorvente, desnecessários de roupa; sobre o tórax do doente; → Fornecer ao doente lenços → Facilitar a progressão da para que este realize sonda e evitar a obstrução limpeza das fossas nasais por secreções; ou proceder à higiene nasal; 44
  • 45. → Pedir ao doente que tape → Detectar qual a narina mais uma narina de cada vez e permeável; expire (se possível);→ Fornecer ao doente saco → Prevenir contaminação da ou recipiente para utilizar roupa e proporcionar em caso de vómito; conforto;→ Calçar luvas de uso único → Prevenir infecção não esterilizadas; nosocomial;→ Calcular a porção de → Adequar a porção de sonda sonda a introduzir; a introduzir;→ Colocar a cabeça do → Facilitar a progressão e doente em flexão anterior; prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica; → Reduzir o atrito e facilitar a progressão;→ Lubrificar com água ou → Facilitar a progressão, lubrificante hidrossolúvel a introduzir a sonda com o extremidade da sonda; mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito;→ Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos.→ Aspirar conteúdo gástrico, → Verificar localização e ou introduzir 5 a 10 ml de permeabilidade da sonda; ar através da sonda 45
  • 46. auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios; → Colocar a tampa, adaptar → Dar cumprimento ao saco colector ou aspirador prescrito; de baixa pressão; → Proceder à fixação da → Evitar deslocações; sonda; → Proceder à fixação do → Evitar o desconforto e evitar sistema ao lençol deslocação da sonda; permitindo a mobilidade do doente; → Fazer higiene oral e nasal → Proporcionar o conforto e se necessário; prevenir infecção; → Recolher e dar destino → Prevenir a contaminação do adequado a todo o ambiente material e equipamento → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida;REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: 46
  • 47. Procedimento (data e hora);Local de colocação da sonda;Reacção do doente;Líquido aspirado/drenado e suas características;Mencionar eventual colheita de espécimes;NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ALIMENTAÇÃO ENTÉRICADEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutriçãoquando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro-electrolítico e prevenir complicações.OBJECTIVOS • Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. • Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico. 47
  • 48. • Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. • Prevenir complicações.INFORMAÇÕES GERAIS • A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhando- se uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas. • A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada. • A alimentação contínua deve usar-se em doentes hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas. • O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível). • Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), se a situação do doente o] permitir. • O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a distenção gástrica. • Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administração, ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do 48
  • 49. conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrólitos. • Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, excepto se indicação médica. • Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração. • Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivação] seja estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite. • Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo, no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e prevenir parotidites. • Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.MATERIAL • Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plástico de uso único com água. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessário). o - Recipiente com alimentação. 49
  • 50. • Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro. • Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora. • Material para higiene oral.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente e → Evitar erros. conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração. → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. higiénica das mãos. → Preparar o material e → Economizar tempo. transportá-lo para junto do doente. → Explicar ao doente todos os → Diminuir a ansiedade. Obter a procedimentos. sua colaboração. → Proporcionar um ambiente → Facilitar a ingestão dos calmo, sem cheiros alimentos desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados. → Aspirar o conteúdo gástrico → Verificar a posição e e reintroduzi-lo, excepto se permeabilidade da sonda. contra-indicado. → Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual. → Prevenir perdas excessivas de electrólitos → Introduzir 2cc (em crianças) → Verificar a localização e 50
  • 51. a 10cc de ar auscultando permeabilidade da sonda. simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida), se não existir conteúdo gástrico residual.→ Posicionar o doente em → Prevenir desconforto e semi-Fowler. distensão abdominal. → Facilitar a progressão dos alimentos. Prevenir a sua regurgitação e aspiração.→ Verificar a temperatura dos → Prevenir complicações. alimentos a administrar.→ Preparar e conectar o → Iniciar a alimentação sistema de alimentação à sonda.→ Regular o ritmo da → Prevenir complicações. administração de acordo com a prescrição.→ Lavar a sonda injectando 5 → Despistar sinais de a 30CC de água após intolerância gástrica. terminar a administração.→ Lavar o sistema de → Prevenir obstrução da sonda. alimentação após cada → Prevenir obstrução do utilização. Reutilizá-lo sistema. apenas durante 24 horas. → Prevenir complicações.→ Proporcionar higiene oral → Proporcionar conforto. uma vez por turno e SOS. → Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. Prevenir infecção.→ Manter o doente com a → Favorecer o esvaziamento cabeceira elevada pelo gástrico. 51
  • 52. menos a 30°, em decúbito → Prevenir a regurgitação e lateral direito ou decúbito aspiração dos alimentos. semi-dorsal direito, durante 30 após a alimentação.→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado a todo o material ambiente.→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. higiénica das mãos.REGISTOS • Procedimento (data/hora). • Tipo de alimentação. • Quantidade. • Duração. • Reacção do doente. • Data de substituição do sistema. • Complicações.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 52
  • 53. ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)DEFINIÇÃOConsiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É umatécnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente,isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos),resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinadacircunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. Odoente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidadosque promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção dadrenagem em condições de segurança, evitando posteriorescomplicações, como por exemplo infecções secundárias.OBJECTIVOS • Esvaziar a bexiga em caso: o De retenção urinária o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a nível do aparelho urinário. • Determinar o volume residual • Monitorizar o débito urinário • Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica • Prevenir complicaçõesINFORMAÇÕES GERAIS • Utilizar técnica asséptica • Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar correctamente o material 53
  • 54. • A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a algaliação• Os microorganismos que, com maior frequência são responsáveis pela infecção urinária são: o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactéria o Serratia o Cândida• A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de cateterização, devendo a algália ser retirada o mais precocemente possível.• Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica.• A incontinência urinária não é uma indicação para a algaliação.• A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento do sistema de drenagem é uma das medidas mais importantes na prevenção da infecção.• O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infecção.• Observação da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução da algália.• Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema, deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da algália com o sistema. 54
  • 55. • A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção. • A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem. • Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra. • A selecção do tipo de algália depende do objectivo da algaliação: Algália Objectivo Duplo e Folley Folley triplo Bequille Látex Silicone lúmem Esvaziamento por X Xretenção urinária Avaliação do X Xvolume residual Controlo do débito X Xurinário Prevenção da X Xreestenose Exames auxiliares Xde diagnóstico Irrigação XAlgaliação difícil X • O calibre da algália depende das características do doente e do objectivo da algaliação. 55
  • 56. CALIBRES ACONSELHADOS Criança – CH 6, 8 ou 10; Adolescentes – CH 10,12,14; Mulheres – CH 14,16,18; Homens – CH 18,20,22. • Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra. • A substituição das algálias depende da constituição das mesmas e das características do doente: Periodicidade de Constituição da algália substituição Látex - 10 em 10 dias Com revestimento de - 30 em 30 dias silicone Silicone - 3 em 3 meses • O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal. • Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o pavimento. • Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga, 56
  • 57. aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do sistema e contacto com o pavimento.MATERIALCarro de higiene ou tabuleiro com: • Toalhete impregnado de sabão; • Toalha; • Resguardo; • Luvas não esterilizadas de uso único; • Luvas esterilizadas (2 pares); • Máscara cirúrgica; • Cuvete esterilizado • Seringa • Cloreto de Sódio a 0,9% (SF) • Compressas esterilizadas • Cateter vesical (algália) (2) • Adesivo hipoalérgico • Lubrificante (Lidocaína gel) • Saco colector ou saco graduado • GanchoINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente → Evitar erros → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos; → Preparar todo o material → Economizar tempo; necessário e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Obter a sua colaboração; 57
  • 58. procedimento;→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade e perineal; diminuir o desconforto;→ Colocar o doente em → Facilitar a visualização dos decúbito dorsal com órgãos genitais, facilitar a membros inferiores higiene; flectidos (se possível);→ Colocar luvas de vinil (uso → Prevenir a infecção único); nosocomial;→ Proceder à lavagem dos → Prevenir complicações e genitais, com água e sabão proporcionar conforto; ou cloreto de sódio a 0,9%: → Prevenir infecção cruzada; No homem: retrair o → Técnica asséptica prepúcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direcção do ânus: primeiro os grandes lábios, os pequenos lábios e por fim o meato urinário, utilizando uma compressa de cada vez.→ Secar.→ Descalçar as luvas;→ Colocar máscara cirúrgica 58
  • 59. → Calçar luvas esterilizadas→ Destacar a extremidade do → Prevenir complicações invólucro e aplicar o (traumatismo) e lubrificante hidrossolúvel proporcionar conforto na extremidade da algália (facilita a progressão do→ A introdução da algália cateter); implica previamente: No homem: segurar no pénis elevando-o a uma posição vertical para desfazer o ângulo peniano-escrotal ao sentir resistência na progressão da algália Na mulher: afastar os grandes lábios→ Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos.→ Adaptar o cateter vesical → Prevenir a contaminação do ao saco colector de urina. ambiente;→ Aquando da saída de urina → Assegurar a permanência da introduzir a algália mais 1 a algália na bexiga 2 cm.→ Introduzir a quantidade de → Fixar internamente a algália água destilada ou SF no → Prevenir a contaminação do cateter, no balão da ambiente algália. → Prevenir a desalgaliação acidental→ Puxar suavemente a algália, até esta se fixar. 59
  • 60. → Retirar luvas → Fixar o sistema de drenagem na posição correcta No homem: na região supra púbica desfazendo o ângulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa. → Reposicionar o doente de → Promover o conforto do acordo com a sua situação doente clínica e preferência; → Recolher e dar destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente equipamento; → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. higiénica das mãos.REGISTOS • Procedimento (data/hora); • Características da urina; • Reacções do doente; • Integridade cutânea; • Existência de exsudados e suas características; • Sinais vitais. 60
  • 61. NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOLDEFINIÇÃOColocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer anecessidade de eliminação fecal e/ou vesical.OBJECTIVOS • Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente. • Material necessário para a execução de normas.INFORMAÇÕES GERAISQuem Executa: • Auxiliar de acção médica; • O Enfermeiro; • Auxiliar de acção médica e enfermeiro.Orientações quanto à execução • Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol 61
  • 62. MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Papel higiénicoINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas; higiénica das mãos; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Isolar o doente, → Respeitar a privacidade; → Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e o doente; facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Calçar as luvas → Prevenir a infecção nosocomial; → Colocar o doente na → Proporcionar segurança e aparadeira, ou urinol, conforto; conforme a situação do doente, colocando a campainha junto dele; → Retirar dispositivo, ajudar → Proporcionar limpeza e o doente a lavar o períneo, conforto ao doente – 62
  • 63. vestir-se e posicionar conforme grau de confortavelmente; dependência;→ Arejar o quarto ou → Eliminar odores; enfermaria;→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; equipamento;→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos;→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos. cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora da dejecção; • Características da dejecção ou eliminação vesical; • Reacção do doente; • Registar e comunicar alterações como: dor, alteração das características das fezes, etc.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 63
  • 64. COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASESDEFINIÇÃOIntrodução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus,para promover a saída de flatos.OBJECTIVOS • Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal. • Material necessário para a execução de normas. • Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal.INFORMAÇÕES GERAISQuem Executa: • O Enfermeiro;MATERIALTabuleiro inox com: • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénicoINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas; higiénica das mãos; → Preparar o material e → Economizar tempo; 64
  • 65. transportá-lo para junto do doente;→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados;→ Isolar o doente, → Respeitar a privacidade;→ Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e o doente, colocando-o em facilitar a execução do dec. lateral esq. ou dorsal procedimento, Respeitar a com MI dobrados. privacidade do doente;→ Calçar as luvas → Prevenir a infecção nosocomial;→ Colocar o doente na → Proporcionar segurança e aparadeira, conforme a conforto; situação do doente;→ Lubrificar a sonda; → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal;→ Separa as nádegas e → A inserção lenta da sonda introduzir a sonda com reduz os espasmos suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente→ Fim do procedimento na → À palpação, abdómen menos ausência de saída de flatos timpanizado e doloroso 65
  • 66. RETIRAR A SONDA DE GASES Intervenções Justificação → Clampar a sonda e retirar → Evitar estimular o com movimentos suaves peristaltismo enrolando em papel higiénico; → Retirar aparadeira, ajudar → Proporcionar limpeza e o doente a lavar o períneo, conforto ao doente – vestir-se e posicionar conforme grau de confortavelmente, retirar dependência; as luvas; → Arejar o quarto ou → Eliminar odores; enfermaria; → Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; equipamento; → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos. cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora do procedimento; • Efeito do procedimento; • Reacção do doente; • Actualização do plano de cuidados. 66
  • 67. NOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)DEFINIÇÃOIntrodução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus,para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em funçãodos objectivos a atingir.INDICAÇÕES • Obstipação; • Preparação do intestino para exames; • Preparação do intestino para cirurgia; • Preparação do intestino para parto; • Preparação do intestino para clister opaco; • Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de evacuação, normalmente, durante um programa de treino intestinal.OBJECTIVOS • Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior; • Estimular o peristaltismo intestinal; • Acalmar e tratar a mucosa irritada; 67
  • 68. • Limpar o intestino para exames, intervenções cirúrgicas, parto entre outras; • Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinalCONTRA-INDICAÇÕES • Infecção aguda do intestino; • Cancro do recto; • Após rotura bolsas da água • Doente com hemorróides; • Nos períodos digestivos • Com fistulas anaisINFORMAÇÕES GERAISQuem Executa: • O Enfermeiro;Horário: • Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços; • Em SOS.Orientações quanto à execução • A solução administrada para o enema, fragmenta o material fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela distensão abdominal.Quantidades utilizadas no enema: IDADES VOLUME Adultos 1000 cc <13 anos 500 cc < 7 anos 250 cc 68
  • 69. < 3 anos 100 cc < 2 anos 50 cc < 1 ano 20ccNOTA: verificar sempre a prescrição médica • A preparação psicológica do doente é importante para a execução desta intervenção; • As substâncias usadas para estimular o peristaltismo, devem ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa. A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritação; • A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. O calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa intestinal; • Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro confirmar a dejecção, para avaliar e registar as características da mesma; • Explicar ao doente que deve reter a solução administrada entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma; • Durante a introdução da sonda rectal, se verificar resistência não forçar. Se a resistência for de material fecal, aguardar para que este dilua e continuar com a progressão da sonda. Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor – PARAR e avisar o médico; • Introduzir a sonda rectal: o Adulto -7.5 a 10 cm; o Criança – 4 a 7 cm. • A introdução de toda a solução a utilizar no enema, deve ser realizada lentamente (pelo menos 10 minutos), 69
  • 70. para evitar complicações como cólicas, distensão abdominal rápida e dor.Tipos de enema • Evacuadores • Simples • lubirritantes (aumentam o peristaltismo) • Lubrificantes (amolecem o material fecal) • Medicamentosos • Alimentares – em desuso • Opacos – para exames radiológicos • Barris ou de retorno evacuadoresTermos técnicos • Melena – fezes escuras (tipo ”borra do café”) decorrentes de hemorragia; • Abdómen timpanizado – distensão do intestino, por gases com sonoridade exagerada á percussão; • Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo através do recto ou colostomia; • Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de gases no intestino; • Fecaloma – fezes endurecidas; • Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante, com muco e sangue, acompanhada de cólicas e dores abdominais; • Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante, com aumento do número de dejecções; • Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis, diminuição da fruquência de eliminação; • Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de fezes, incontinência de fezes sem causa orgânica, défice ou doença; 70
  • 71. • Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição, tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices músculo esqueléticos e doenças; • Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal; • Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido ao esforço para evacuar.MATERIALTabuleiro inox com: • Irrigador e tubo de ligação • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Jarro com solução prescrita (soro fisiológico, água tépida, etc) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Lençol de pano • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénicoNecessário: • Aparadeira ou cadeira sanita • Suporte de irrigadorINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Verificar prescrição e → Permitir a individualização 71
  • 72. objectivos; dos cuidados;→ Verificar o registo da → Avaliar o grau de obstipação última dejecção→ Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas; higiénica das mãos;→ Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente;→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados;→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;→ Verificar a temperatura da → Evitar complicação e/ou não solução; efeito do enema;→ Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e o doente, decúbito lateral facilitar a execução do esquerdo; procedimento, permitindo uma melhor progressão da sonda e retenção da solução na ansa sigmóide e cólon descendente;→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade do necessária à execução do doente; enema;→ Colocar resguardo → Evitar contaminação e evitar impermeável absorvente, gastos desnecessários de sob as nádegas; roupa;→ Pendurar o irrigador no → A gravidade facilita o fluir da suporte cerca de 45 a 60 solução cm acima do nível da cama. 72
  • 73. → Calçar as luvas → Prevenir a infecção nosocomial;→ Adaptar irrigador, tubo de → O ar pode distender em ligação e sonda, retirar o excesso as paredes do ar do tubo e sonda, antes intestino o que causa mal- de inserir no recto; estar;→ Lubrificar a sonda; → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal;→ Separa as nádegas e → A inserção lenta da sonda introduzir a sonda com reduz os espasmos suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente→ Abrir o clamp e iniciar a → A distensão e irritação da administração. Se o parede abdominal produz doente se queixar com actividade peristáltica com cólicas ou desejo de desejo de evacuar; evacuar, fechar o compressor e aguardar que passe o estímulo e reiniciar a administração;→ Verificar se a solução está → Caso não aconteça, elevar a ser introduzida; um pouco o irrigador e/ou rodar a sonda;→ Verificar se a solução está → Evitar complicações como a ser administrada peristaltismo violento ou lentamente; perfuração do intestino.→ Findo o enema fechar a → O ar no cólon causa mal- torneira ou compressor estar; para não entrar ar;→ Clampar a sonda e retirar → Evitar estimular o com movimentos suaves peristaltismo; enrolando em papel 73
  • 74. higiénico;→ A solução deve → Aumentar o efeito; permanecer no cólon o tempo desejado ou prescrito;→ Retirar as luvas e proceder → Evitar infecção cruzada; à lavagem higiénica das mãos;→ Colocar o doente na → Proporcionar segurança e aparadeira, cadeira sanita conforto; ou ida à casa de banho, conforme a situação do doente, colocando a campainha junto dele→ Observar os resultados do → Registar as características da enema ou das dejecções→ Ajudar o doente a lavar o → Proporcionar limpeza e períneo, vestir-se e conforto ao doente; posicionar confortavelmente;→ Arejar o quarto ou → Eliminar odores; enfermaria;→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; equipamento;→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos;→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos. cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. 74
  • 75. REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: • Tipo de enema; • Data e hora; • Quantidade de solução administrada; • Características e hora da/s dejecção/ões; • Efeito do enema; • Reacção do doente; • Registar e comunicar alterações como: dor, alteração dos sinais vitais, alteração das características das fezes, etc; • Actualização do plano de cuidados.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________BALANÇO HÍDRICODEFINIÇÃOConsiste na medição e registo de todas entradas e saídas (E e S) delíquidos durante um período de 24 horas.OBJECTIVOS 75
  • 76. Registar os líquidos entrados – total de líquidos administrados por via oral, gástrica ou alimentação entérica e soluções parentéricas. Registar os líquidos saídos - total de urina(incluindo incontinência urinaria), diarreia, vómitos, aspiração, drenagem de feridas e outras drenagens. Fornecer uma correcta e completa avaliação do estado hídrico, electrolítico e acido-base.INFORMAÇÕES GERAIS Não há contra indicações para a medição das entradas e saídas. Pode ser uma prescrição médica ou uma intervenção independente da Enfermagem. Deverá ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de entrar em desequilíbrio hidroelectrolítico ou ácido-base. Todos os elementos da equipa devem estar informados sempre que um doente está com balanço hídrico e devem comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado. Explicar ao doente • O objectivo do balanço; • Que o rigor na medição é essencial tanto para a Enfermagem como para o Médico, no planeamento dos cuidados; • A importância de não despejar, total ou parcialmente, o conteúdo dos recipientes, sem que as quantidades sejam registadas; • A importância de guardar o que foi eliminado antes de ser registado; • Como proceder para medir e registar as entradas e saídas, tendo em vista o auto-cuidado. 76
  • 77. Verificar os diagnósticos, Médico e de Enfermagem e o objectivo do balanço. Prestar atenção às prescrições relativamente às medições e registos.MATERIAL • Folhas de registo de balanço hídrico • Canetas • Recipientes de medida com tamanhos variados • Dispositivos para colheita de eliminados • Luvas irrecuperáveisINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEMMedição e Registo das Entradas Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas; das mãos; → Antes de retirar o tabuleiro da → Manter o rigor da medição e refeição, verificar se, de facto, seu registo, sem omissões ou o doente está sob controle de duplicações; balanço hídrico. Usar as equivalências do impresso e medir e registar com precisão as quantidades de líquido ingerido incluindo a hora, tipo e quantidade de cada líquido consumido; → Registar as porções de todos → Ajudar a garantir o rigor na os líquidos e alimentos ingestão de quilo calorias total; 77
  • 78. ingeridos à refeição, de acordo com as normas da instituição, se o doente está com controle de calorias; → Medir e registar, em intervalos → Quanto mais frequentemente regulares, a hora, tipos e forem registadas as entradas, quantidades de todos os menores as possibilidades de líquidos ingeridos durante o omissões; turno (água, alimentos ingeridos, nutrientes pela sonda, líquidos endovenosos, líquidos utilizados na diluição dos medicamentos; → No fim de cada turno e de cada → A avaliação do estado hídrico é 24 horas, fazer o total feita comparando os totais de numérico para todos os cada tipo de líquido entrado em líquidos entrados, seguindo as 24 horas, bem como o total de orientações da instituição ou líquidos administrados; serviço;Medição e Registo das Saídas Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas; higiénica das mãos; → Calçar luvas descartáveis; → Prevenir infecção nosocomial; → Medir, usando um recipiente → Manter o rigor da medição e de medida de tamanho seu registo; apropriado os líquidos eliminados. Utilizar um saco 78
  • 79. colector com uma câmara de medição quando for necessário fazer medição de hora a hora;→ Tratar os líquidos → Ajudar a prevenir infecções eliminados de acordo com cruzadas; as normas da instituição→ Limpar e desinfectar os → Reduzir os riscos de mau recipientes de medida; cheiro e contaminação do ambiente;→ Fazer o cálculo da → A pesagem está, geralmente, quantidade, se o produto indicada quando o equilíbrio eliminado provém de feridas hídrico é crucial; que drenam, incontinência urinária (por exemplo, número de fraldas molhadas, quantidade de roupa molhada, número e tamanho de pensos molhados). Se for necessário grande rigor, comparar o peso do material molhado com o do material limpo;→ Registar a hora, a → O registo rigoroso ajuda a quantidade e o tipo de assegurar o rigor total de produto eliminado. Nos saídas; casos em que a quantidade é calculada, acrescentar a palavra “aproximadamente” junto à mesma; 79
  • 80. → No fim de cada turno e de → A avaliação do estado hídrico cada 24 horas, fazer o total é feita comparando os totais numérico para todos os de cada tipo de líquido saído líquidos saídos, seguindo as em 24 horas, bem como o orientações da instituição total de líquidos saídos; ou serviço;NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICODEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam a administração de fluídos de formaintermitente ou contínua, a administração de terapêutica, a colheita deamostras de sangue e a prevenção de infecções.Consiste na introdução de um cateter num vaso sanguíneo venosoperiférico.OBJECTIVOS • Administrar fluídos de forma intermitente ou contínua; • Administrar terapêutica; • Permitir colheita de sangue; 80
  • 81. • Prevenir infecções.INFORMAÇÕES GERAIS • Confirme a finalidade do cateterismo. • Escolha o material e iluminação adequados. • Respeite a privacidade do doente. • Cateterize o mais distal possível, para preservar o vaso. • Evite as zonas de flexão. • Verifique a localização, profundidade, espessura e distensão do vaso através da observação e palpação. • Cateterize se possível, vasos no membro não dominante do doente. • No doente com insuficiência renal crónica, não cateterize o membro do acesso vascular(fístula artério-venosa). • No doente com insuficiência renal aguda, evite cateterizar o membro superior esquerdo porque este pode vir a ser utilizado para efectuar a fístula artério-venosa. • Nas doentes mastectomizadas, com remoção de gânglios axilares, não cateterizar o membro superior do lado da mastectomia. • Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias, para prevenir infecção e lesão do vaso. • Evite administrar substâncias quimicamente irritantes através dos cateteres periféricos. • Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de administrar terapêutica. • Não force a entrada de qualquer solução. • Se a situação clínica e/ou os sinais vitais se alterarem, suspenda a administração da terapêutica e chame o médico. 81
  • 82. • Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infecção, seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito venoso. • O penso do local de inserção do cateter venoso periférico, deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver técnica de penso). • Se a administração de fluídos for contínua, substitua o circuito, com técnica asséptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h em doentes imunodeprimidos. • Utilize prolongadores venosos únicos, apenas com o comprimento necessário e suficiente, à mobilização do doente. • Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos serviço) quando não for necessária a perfusão continua e reheparinize-o após cada utilização. • Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado. • Nas administrações intermitentes de fluídos utilize na extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um obturador para cateter. • Os locais mais comuns da caterização são: dorso da mão, antebraço, região antecúbital e braço.MATERIALTabuleiro inox com: • Garrote; • Material de tricotomia (se necessário); • Material para higiene local (se necessário); • Luvas esterilizadas; • Resguardo impermeável; • cateter venoso periférico n.º 16G ou n.º 18G; • Compressas esterilizadas pequenas; 82
  • 83. • Penso poroso; • Adesivo; • Soluto de perfusão, sistema, torneira, prolongador ou obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo); • Solução desinfectante; • Contentor de cortantes e perfurantes.Se necessário: • Suporte para soros; • Bomba infusora; • Seringa de 5cc; • Heparina • Cloreto de sódio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Verificar a prescrição; → Evitar erros; → Identificar o doente; → Evitar erros; → Explicar o procedimento ao → Preparar psicologicamente o doente; doente; diminuir a ansiedade; obter colaboração; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; → Preparar e colocar junto do → Economizar tempo; doente todo o material necessário; → Colocar o garrote para → Permitir correcta selecção do 83
  • 84. observação e palpação do local local; a cateterizar e retirá-lo posteriormente;→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto; doente; facilitar a execução da técnica;→ Colocar resguardo protector → Evitar a contaminação; evitar sob o local a cateterizar;; gasto desnecessário de→ Tricotomizar o local a roupa; cateterizar, se estritamente → Facilitar a fixação; prevenir necessário; infecção e dor;→ Fazer higiene do local (se necessário); → Prevenir a infecção;→ Recolocar o garrote 15 a 20 cm → Facilitar visibilidade e acima de local a cateterizar; distensão do vaso;→ Desinfectar o local do centro → Prevenir a infecção; para a periferia, com movimentos circulares com compressas embebidas na solução desinfectante;→ Calçar luvas esterilizadas; → Prevenir infecção nosocomial;→ Cateterizar por cima ou ao lado → Permitir uma correcta da veia com o bisel da agulha cateterização; diminuir a para cima fazendo um ângulo lesão dos tecidos; facilitar a de 25 a 45º; ao cateterizar execução da técnica; diminua o ângulo para 10 a 20º;→ Fixar com a outra mão a veia → Prevenir perfuração do vaso; enquanto cateteriza; se utilizar cateter faça-o progredir exteriorizando simultaneamente 84
  • 85. o mandril;→ Verificar a colocação correcta → Prevenir complicações; do cateter através do refluxo de sangue;→ Retirar o garrote; → Evitar desconforto, congestão venosa e extravasamento de sangue;→ Proceder à fixação do cateter e → Prevenir a infecção, protecção do local cateterizado desadaptação e com: repuxamento; o penso poroso o adesivo em ansa→ Adaptar o sistema da perfusão → Manter permeabilidade do e regular o fluxo da infusão de cateter; adaptar as infusões acordo com as necessidades às necessidades do doente; do doente e/ou prescrição clínica;→ Ou o Adaptar obturador ou → Manter permeabilidade do heparinizar o circuito de sistema; prevenir infecção; acordo com o protocolo do serviço;→ Limpar o membro do doente; → Proporcionar conforto;→ Reposicionar o doente; → Proporcionar conforto;→ Remover e dar destino → Evitar contaminação do apropriado ao material; ambiente;→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada. das mãos. 85
  • 86. REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data, hora e local de colocação do cateter); • Características do local cateterizado; • Calibre e tipo de cateter utilizado; • Heparinização (data / hora); • Data da substituição do cateter; • Reacção do doente; • Tipo de solução em perfusão, hora, ritmo e horário de términus.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICADEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam a preparação, administração eregisto de substâncias químicas com fins terapêuticos a administrar aodoente.Esta administração pode ser efectuada por diferentes vias as quais são:VIA PARENTÉRICA; endovenosa, intramuscular, intradérmica, 86
  • 87. subcutânea; VIA ENTÉRICA: oral e rectal e VIA TÓPICA: pele, mucosase transdérmica.OBJECTIVOS • Administração de terapêutica, conforme prescrição e finalidade.INFORMAÇÕES GERAIS • Verifique se há coerência entre a prescrição do processo clínico e a da folha de terapêutica. • Verifique sempre a terapêutica prescrita através da folha de terapêutica e/ou cartão de medicação para garantir que se trata do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORÁRIO CERTO, VIA CERTA E UTENTE CERTO. • Coloque um visto (V) na folha de terapêutica relativamente ao medicamento que vai administrar. • Proceda à lavagem das mãos antes da preparação, antes e após a administração terapêutica. • Consulte o índice terapêutico para clarificar qualquer dúvida. • Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar. • Coloque o doente em posição confortável. • A preparação da medicação deve ser realizado num local arejado, limpo e tranquilo com o mínimo de distracção. • Verificar a existência de alergias. • Não administrar medicação preparada por outro profissional de saúde. • Não preparar ou administrar medicação de um recipiente não devidamente rotulado. • Verificar sempre a data de validade da medicação. • Preparar e administrar a medicação conforme as normas instituídas no local de trabalho. 87
  • 88. • Registar a medicação administrada o mais cedo possível. • Não registar a medicação antes de ser administrada. • Registar sempre que a medicação não foi administrada, quando prescrita e porquê. Medidas Métricas Medidas caseiras 1ml 15 gotas/gts 2 ml 1 colher de café 5ml 1 colher de chá/ c/c 10ml 1 colher de sobremesa /c/sob 15ml 1 colher de sopa/c/sNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORALFINALIDADE • Administrar terapêutica por via entérica. 88
  • 89. INFORMAÇÕES GERAIS • É a via mais segura, conveniente e relativamente mais económica. • Em caso de erro ou ingestão excessiva voluntária, grande parte da medicação pode ser eliminada, num período razoável de tempo, após a administração. • A principal desvantagem desta via é o menor e lento nível de absorção, assim como, o início da acção terapêutica.MATERIAL • Tabuleiro; • Copos de plástico de medicação; • Copos graduados; • Cartão de medicação; • Copo com água, se necessário; • Recipiente de sujosINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros e facilita a terapêutica para verificar qual execução; o medicamento a administrar; → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar; → Colocar os cartões no tabuleiro ordenados → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; 89
  • 90. das mãos;→ Comparar o medicamento → Evitar erros; com o cartão de medicação, verificando os 5 certos;→ Colocar a dose individual de → Evitar infecção, manter a medicamento sem assepsia mínima; evitar conspurcar; as formas sólidas erros; obter dose correcta; devem conservar o invólucro; as formas líquidas devem ser colocadas em copo graduado e a leitura da sua quantidade deve ser avaliada ao nível dos olhos;→ Recolocar a caixa ou frasco → Evitar erros; do medicamento no armário confirmando novamente o rótulo.Administração:→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Proceder à identificação do → Evitar erros; doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação;→ Certificar-se que o doente não → Obter eficácia terapêutica; tem problemas de deglutição, náuseas ou vómitos;→ Certificar-se que o doente não → Promover conforto; tem lesões bocais ou esofágicas; 90
  • 91. → Posicionar o doente; → Promover conforto;→ Administrar um medicamento → Facilitar a deglutição; de cada vez com água; facilitar a absorção;→ Permanecer junto do doente → Certificar-se que a até ele deglutir todos os terapêutica foi ingerida; medicamentos;→ Reposicionar o doente → Promover conforto;→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do ambiente→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada. das mãos.→ Proceder ao respectivo registo → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local – caso de administração em SOS.NOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 91
  • 92. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTALFINALIDADE • Administrar terapêutica por via entérica • Preparação pré-operatória • Preparação para realização de exames de diagnóstico • Estimular movimentos peristálticos.MATERIAL • Tabuleiro; • Luvas não esterilizadas; • Compressas; • Medicação prescrita; • Saco de sujos.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros; terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar 92
  • 93. → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar;→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Comparar o rótulo do → Evitar erros; supositório com o cartão ou folha de terapêutica;→ Cortar o invólucro do → Facilitar a execução supositório;→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Proceder à identificação do → Evitar erros; doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação;→ Explicar a finalidade da → Diminuir ansiedade; terapêutica a administrar;→ Explicar todos os → Obter colaboração; procedimentos e como colaborar (ex. não evacuar logo após a introdução do supositório ou enema);→ Promover privacidade; → Promover conforto;→ Posicionar o doente em → Facilitar a execução; decúbito lateral esquerdo;→ Calçar as luvas → Protecção do profissional→ Introduzir lentamente o → Evitar traumatismo e dor; supositório envolvido numa 93
  • 94. compressa;→ Pedir ao doente para contrair → Obter eficácia; o esfíncter anal;→ Retirar as luvas e → Promover conforto; reposicionar o doente→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do ambiente;→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada das mãos.→ Efectuar os registos → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvidaREGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção. procedimento com data, hora, tipo de enema, solução utilizada, quantidade.NOTAS:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 94
  • 95. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICASINFORMAÇÕES GERAIS • Na preparação de injectáveis poderá estar perante uma simples ampola ou perante um hermeticamente fechado. • Se está perante uma ampola deve: fazer um movimento rotativo para que todo o líquido drene para a base. Proteja a parte superior com algodão antes de a partir, e aspire o conteúdo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo sempre o cuidado de não tocar com esta na ampola. • Se está perante um hermeticamente fechado deve: proceder de acordo com o descrito anteriormente para o solvente; limpar com algodão alcoolizado a borracha do frasco do soluto; introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para que se misture com o soluto; agitar bem para obter uma mistura uniforme; aspirar o conteúdo com o frasco invertido. • Trocar sempre de agulha se a medicação é retirada de um hermeticamente fechado; • Verificação das características da medicação; • Verificação da condição física e estado mental do doente; • Preparação física e psicológica do doente; • Seleccionar uma área com pele integra; • Realizar a antissépsia da pele e deixar secar – álcool a 70%; • Injectar líquido lentamente, permitindo que se espalhe a baixa pressão; 95
  • 96. • Colocar uma compressa com o antisséptico junto da agulha e contra a pele, retirando a agulha rapidamente; • Medir com cuidado a quantidade de medicação a administrar: Não injectar mais de 0,1 ml de medicação por via parentérica; Não injectar mais de 1 ml de medicação por via subcutânea; Não injectar mais de 5 ml de medicação por via intramuscular; • Garantir a assepsia com a lavagem das mãos, manutenção da esterilidade do material, desinfecção do local (com movimentos circulares do centro para a periferia); • Preparação e selecção do material adequado e necessário para a administração de medicação; • Ter em consideração a viscosidade da medicação a administrar; • Aspirar a medicação após abertura da ampola; • Nunca guardar ampolas abertas. • Iniciar SEMPRE o procedimento com: 1. identificação do doente, para evitar erros; 2. explicar o procedimento ao doente, diminuindo a ansiedade; 3.lavagem higiénica das mãos, evitando a infecção.NOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 96
  • 97. ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIAINTRADÉRMICAFINALIDADE • Administrar terapêutica • Realizar testes de sensibilizaçãoINFORMAÇÕES GERAIS • Via utilizada, essencialmente, para diagnóstico; • Avaliar os locais disponíveis; • LOCAIS UTILIZADOS: região anterior do antebraço, omoplatas, região lateral/posterior do braço ou supramamária;; • Evitar: áreas irritadas, muito pigmentadas e onde a roupa possa irritar a pele.MATERIAL • Tabuleiro; • Cuvete; • Contentor de cortantes e perfurantes; • Algodão; • Álcool; • Cápsula; • Seringa de 1ml calibrada em unidades de 0,01ml; • Agulhas 25G.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 97
  • 98. Intervenções JustificaçãoPreparação:→ Consultar a folha de terapêutica → Evitar erros; para verificar qual o medicamento a administrar→ Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Proteger a ampola com algodão → Prevenir lesões; e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado;→ Acoplar a agulha à seringa → Prevenir lesões e manter a respeitando norma asséptica; assepsia;→ Aspirar o conteúdo da ampola; → Obter dose correcta;→ Retirar o ar da seringa; → Evitar complicações;→ Substituir a agulha; → Prevenir a infecção;→ Confirmar novamente, o utente, → Evitar erros; o medicamento, a dose, a via e o horário;→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros; doente, n.º da cama, nome do medicamento.Administração:→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; 98
  • 99. → Proceder à identificação do → Evitar erros; doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação;→ Proprocionar privacidade ao → Promover conforto; doente;→ Apreciar estado geral do → Facilitar a eleição do local doente; de administração;→ Seleccionar o local de → Evitar erros; promover boa administração absorção;→ Limpar local de eleição com → Evitar infecção; algodão alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora;→ Deixar secar a pele; → Promover actuação do álcool;→ Esticar e fixar a pele; → Facilitar a execução;→ Introduzir a agulha lentamente → Facilitar a execução; evitar com o bisel virado para cima, lesões; fazendo um ângulo de 10 a 15º; o bisel deve ficar visível através da pele;→ Administrar lentamente o → Permitir leitura medicamento (formando um posteriormente; botão);→ Retirar a agulha sem pressão; → Obter eficácia; se necessário marcar o bordo do botão dérmico com uma caneta;→ Colocar a agulha no contentor; → Evitar acidentes;→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do 99
  • 100. ambiente→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecções cruzadas. das mãos.→ Efectuar os registos → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvidaREGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção; Local exacto da administração da medicação, para permitir a rotatividade dos locais. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administração em SOS.NOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 100
  • 101. ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIASUBCUTÂNEAFINALIDADES • Administrar terapêutica.INFORMAÇÕES GERAIS • Importante a rotatividade dos locais para evitar: Lipodistrofia e formação excessiva de tecido cicatricial; • Em casos de auto-administração: educação para a saúde adequada ao doente; • Injectar a medicação de forma segura: Comprimir e elevar o tecido subcutâneo, a partir do músculo; Inserir a agulha com ângulo entre os 90 a 45º; Libertar a pele pinçada; Puxar o êmbolo para aspirar; em caso de sangue retirar a agulha e inserir novamente; Administrar a medicação lentamente Retirar a agulha respeitando o trajecto de inserção; Exercer ligeira pressão com a compressa • LOCAIS UTILIZADOS: terço médio externo da coxa, abdómen (zona periumbilical superior a 3cm), tórax anterior ou face externa do terço médio do braço;MATERIAL • Tabuleiro; • Cuvete; • Contentor de cortantes e perfurantes; • Algodão; • Álcool; 101
  • 102. • Cápsula; • Seringa; • Agulhas 25G.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros; terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Confirmar o rótulo do medicamento com o cartão ou folha de terapêutica; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; → Proteger a ampola com → Prevenir lesões; algodão e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado; → Acoplar a agulha à seringa → Prevenir lesões; respeitando norma asséptica; → Aspirar o conteúdo da → Obter dose correcta; ampola; → Retirar o ar da seringa; → Evitar complicações; → Substituir a agulha; → Prevenir a infecção; → Confirmar novamente o → Evitar erros; medicamento, a dose, a via e 102
  • 103. o horário;→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros; doente, n.º da cama, nome do medicamento.Administração:→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Proceder à identificação do → Evitar erros; doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação;→ Proprocionar privacidade ao → Promover conforto; doente;→ Apreciar estado geral do → Facilitar a eleição do local doente; de administração;→ Seleccionar o local de → Evitar erros; promover boa administração absorção;→ Limpar local de eleição com → Evitar infecção; algodão alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora;→ Deixar secar apele; → Promover actuação do→ Fazer uma prega com a mão álcool; esquerda;→ Introduzir a agulha com um → Facilitar a execução; movimento rápido num ângulo delimitar a zona; de 45 a 90º; largar a prega, → Facilitar a execução; evitar segure a seringa com a mão lesões; 103
  • 104. esquerda e com a direita aspirar;→ Administrar lentamente o → Evitar lesões; medicamento;→ Aspirar a meio da → Evitar complicações; administração;→ Colocar algodão alcoolizado → Evitar lesões; sobre o local da administração e exercer ligeira pressão ao retirar a agulha;→ Colocar a agulha no → Evitar acidentes; contentor;→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do ambiente→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada; das mãos→ Efectuar os registos → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvidaREGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção; Local exacto da administração da medicação, para permitir a rotatividade dos locais. 104
  • 105. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administração em SOS.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIAINTRAMUSCULARFINALIDADES • Administrar terapêutica.INFORMAÇÕES GERAIS • LOCAIS UTILIZADOS: região deltóide, dorsoglúteo, vasto lateral ou ventroglúteo;MATERIAL • Tabuleiro; • Cuvete; • Contentor de cortantes e perfurantes; • Algodão; • Álcool; 105
  • 106. • Cápsula; • Seringa de 2cc 5cc ou 10cc. • Agulhas 21G ou 23G.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros; terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; → Proteger a ampola com → Prevenir lesões; algodão e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado; → Acoplar a agulha à seringa → Prevenir lesões; respeitando norma asséptica; → Aspirar o conteúdo da → Obter dose correcta; ampola; → Retirar o ar da seringa; → Evitar complicações; → Substituir a agulha; → Prevenir a infecção; → Confirmar novamente o → Evitar erros; medicamento, a dose, a via e o horário; → Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes; → Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros; 106
  • 107. doente, n.º da cama, nome do medicamento. Administração:→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Proceder à identificação do → Evitar erros; doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação;→ Proprocionar privacidade ao → Promover conforto; doente;→ Seleccionar o local de → Facilitar a eleição do local administração Limpar local de de administração; Evitar eleição com algodão erros; promover boa alcoolizado de cima para absorção; baixo ou em movimento circular de dentro para fora;→ Deixar secar apele; → Evitar infecção;→ Na administração no deltóide, → Facilitar a execução; em adultos magros e crianças fazer uma prega com a mão esquerda, delimitando assim o local a puncionar;→ Introduzir a agulha com um → Facilitar a execução; movimento rápido com um ângulo de 90º;→ Aspirar antes de iniciar a → Certificar o procedimento; administração; → Evitar complicações;→ Administrar lentamente e → Prevenir complicações; aspirar a meio da 107
  • 108. administração;→ Colocar algodão alcoolizado → Promover hemostase; sobre o local da administração e exercer ligeira pressão ao retirar a agulha;→ Colocar a agulha no → Evitar lesões; contentor;→ Reposicionar o doente → Promover conforto;→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação ambiente;→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada. das mãos.→ Efectuar registos → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvidaREGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção; Local exacto da administração da medicação, para permitir a rotatividade dos locais. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administração em SOS. 108
  • 109. NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIAENDOVENOSAMATERIAL • Tabuleiro; • Cuvete; • Contentor de cortantes e perfurantes; • Algodão; • Álcool; • Cápsula; • Seringa de 10ml • Agulha 18G; • Curita.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros terapêutica para verificar qual 109
  • 110. o medicamento a administrar→ Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção das mãos; cruzada;→ Proteger a ampola com → Prevenir lesões; algodão e parta a extremidade;→ Acoplar a agulha à seringa → Evitar infecção; respeitando norma asséptica;→ Aspirar todo o conteúdo da → Obter dose correcta; ampola;→ Retirar o ar da seringa; → Evitar complicações;→ Substituir a agulha; → Prevenir a infecção;→ Confirmar novamente o → Evitar erros; medicamento, a dose, a via e o horário;→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros; doente, n.º da cama, aditivos de medicação caso existam, hora e inicio da perfusão caso se trate de soluções de grande volume.Administração:→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Proceder à identificação do → Evitar erros; doente, questionando o seu 110
  • 111. nome e/ou verificando a pulseira de identificação;→ Doente com cateter venoso → Atenção: periférico obturado ou heparinizado: retirar obturador ou evitar remover o soro hipocoagulação; heparinizado com uma seringa e rejeitá-lo; administrar lentamente evitar lesão do o medicamento; vaso sanguíneo; introduzir 5ml de NaCl evitar interacções e a 0,9% certificar administração da dose correcta; Colocar novo manter obturador ou permeabilidade do heparinizar o cateter cateter;→ Doente com perfusão de soro: → Atenção verificar se a infusão é evitar interacções simples ou composta; medicamentosa; se simples, abrir a torneira e administrar o medicamento e voltar a fechar a torneira; se composto, deve interromper a perfusão, introduzir 10ml de NaCl 0,9%; proceder à 111
  • 112. administração; e reintroduzir novamente 10ml de NaCl 0,9%; fechar a torneira e reiniciar a perfusão;→ Doente sem cateter venoso periférico: ver cateterismo venoso periférico;→ Proceder à administração do → Prevenir lesão do vaso medicamento lentamente e sanguíneo e verificar a sua aspire a meio da permeabilidade administração.;→ Verificar reacção do doente; → Despistar de reacções indesejáveis;→ Retirar a agulha fazendo → Promover hemostase; pressão com o algodão durante 1 min.;→ Colocar o curita sobre o local → Evitar infecções; cateterizado;→ Colocar a agulha no → Evitar acidentes; contentor;→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do ambiente→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecções cruzadas. das mãos→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida 112
  • 113. REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção; Local exacto da administração da medicação, para permitir a rotatividade dos locais, em caso de administração sem cateter venoso periférico. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administração em SOS.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUMEDEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam a administração de fluidos de formaintermitente ou contínua. 113
  • 114. OBJECTIVOS • Administrar terapêutica por via parentérica; • Perfusão de soroterapia.MATERIAL • Ver cateterismo venoso periférico.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros; terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar; → Colocar um “V” na folha de → Evitar erros; terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar; → Confirmar a solução prescrita → Evitar erros; com o cartão ou folha de terapêutica; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; → Desinfectar a rolha de → Prevenir infecção; borracha do frasco de soro; → Conectar o sistema de soro → Prevenir infecção; ao frasco atendendo à norma asséptica; → Clampar o sistema de → Evitar entrada de ar; perfusão; → Colocar o frasco de soro no → Facilitar execução; 114
  • 115. suporte;→ Preencher a câmara de fluxo → Evitar complicações; até 1/3 da sua capacidade, pressionando-a;→ Desclampar o sistema e → Evitar complicações; preencha-o com soro tendo em atenção a eliminação de todas as bolhas de ar;→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros; doente, n.º da cama, hora e composto se existir.Administração:→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Proceder à identificação do → Evitar erros; doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação;→ Proprocionar privacidade ao → Promover conforto; doente;→ Verificar permeabilidade do → Evitar lesões; economizar cateter venoso periférico; material e tempo;→ Certificar se não há lesão do → Evitar erros; prevenir vaso sanguíneo; complicações;→ Adaptar o sistema de soro ao → Permitir a perfusão; cateter;→ Fixar o cateter e o sistema → Evitar acidentes; com penso estéril e/ou adesivo; 115
  • 116. → Regular o débito da perfusão → Obter dose correcta; de acordo com a prescrição; → Colocar o rótulo no frasco de → Facilitar o controle; soro; → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada. das mãos.REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: • Reacção do doente; • Procedimento com data, hora e tipo de solução.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________COLHEITA DE URINADEFINIÇÃOConsiste na recolha de um determinado volume de urina para arealização de exames de diagnóstico. 116
  • 117. OBJECTIVOSRealização exames complementares de diagnóstico.INFORMAÇÕES GERAISQuem Executa: • O Enfermeiro; • O doente.MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Frasco de urina esterilizado • Papel higiénicoTÉCNICAS COLHEITAExistem vários tipos de analises que se podem realizar à urina, comouroculturas, sumário de urina e urina de 24 horas. Destas só asuroculturas necessitam cuidados especiais. Para esta existem 3 técnicasde colheita da urina. • Técnica do jacto médio: o Homem: Expor a glande e lavar a área em redor do meato com água e sabão. Remover o sabão e limpar com compressas esterilizadas. Instruir o doente a abrir correctamente o frasco esterilizado, tendo em atenção em não tocar no seu interior, nos bordos ou na tampa; 117
  • 118. Desperdiçar a primeira porção de urina e, de preferência, sem interromper o jacto colher para o frasco uma quantidade de 20cc de urina. Termina a micção para a sanita ou urinol. o Mulher: Separar os grandes lábios para expor o meato urinário; Lavar e limpar, usando a técnica de limpeza da frente para trás; Manter os lábios afastados e urinar de forma que a urina saia com pressão e em jacto, desperdiçando o porção inicial.• Técnica através da introdução de cateter vesical o Só deve ser realizada quando a técnica do jacto médio não é possível; o Usar técnica asséptica rigorosa inerente a uma boa algaliação e colher a urina através da sonda vesical para o frasco esterilizado.• Técnica para o utente já algaliado o Com luvas desinfectar a parte destinada a punção da sonda; o Previamente clampar a sonda com pinça apropriada ou clampe apropriado; o Puncionar a sonda no local destinado e aspirar cerca de 20cc de urina; o Verter esta urina no frasco esterilizado. o NÃO colher a urina do saco pois pode não ser recente. 118
  • 119. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções das mãos; cruzadas; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter procedimento; a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Isolar o doente, → Respeitar a privacidade; → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente; facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Utilizar a técnica de colheita de → Cumprir norma; urina mais apropriada à condição do doente. → Identificar o frasco e juntar a → Evitar erros; requisição; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Eliminar odores; → Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; equipamento; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; 119
  • 120. → Proceder aos respectivos registos.REGISTOS • Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora da colheita; • Características da eliminação vesicalNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOSDEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam a prevenção de infecção,cicatrização de feridas e a minimização de lesões cutâneas. 120
  • 121. OBJECTIVOS • Promover a cicatrização; • Minimizar lesões cutâneas; • Prevenir infecção.INFORMAÇÕES GERAISQuem Executa: • O Enfermeiro; • O Médico com colaboração do Enfermeiro.Horário: • Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços; • Em SOS.Orientações quanto à execução • Utilizar técnica asséptica; • Informar o médico em caso de: Sinais de inflamação e/ ou infecção local; Deiscência de bordos; Zonas de necrose; Existência de exsudado. • Manter a ferida e pele circundante sempre limpa e seca; evitar molhar o penso durante a higiene; • Os pensos repassados ou molhados devem ser executados imediatamente, excepto se indicação em contrário; • Nos pensos de safenectomia colocar ligaduras elásticas de contenção; • Utilizar adesivos esterilizados, no contacto directo com a ferida; • Os adesivos devem ser colocados sem tensão (excepto se indicação clínica em contrário) e do centro para as extremidades; • Utilizar sempre penso poroso estéril; 121
  • 122. • Se a ferida tiver drenos, colocar penso poroso e reforçar com compressas esterilizadas o local de implantação dos drenos; • Se a ferida tem exsudado abundante, colocar compressas secas antes de aplicar o penso poroso; • Providenciar uma boa nutrição para facilitar o processo de cicatrização; • Evitar infectar a ferida aberta ou sem protecção, colocando máscara quando indicado; • Evitar procedimentos que dificultem a circulação sanguínea no local da ferida; • Limitar a circulação de pessoas no local onde se está a executar o penso; • Executar no mesmo doente os pensos de feridas limpas, em primeiro lugar, evitando o contacto com feridas infectadas; • Executar os pensos de feridas infectadas na unidade do doente; • Fixar drenos sem dobras ou ansas, permitindo a mobilidade do doente;MATERIALTabuleiro inox com: • Tabuleiro de penso simples ou composto de uso único; • Soluto desinfectante (solução iodopovidona ou clorohexidina); • Cloreto de sódio a 0,9% (ampola); • Resguardo absorvente e impermeável; • Recipiente para cortantes e perfurantes.Se necessário: • Compressas; • Saco de plástico branco; • Lâmina de bisturi; 122
  • 123. • Máscara cirúrgica; • Luvas limpas; • Luvas esterilizadas (dois pares); • Ligaduras elásticas de contenção; • Tiras adesivas cutâneas esterilizadas; • Pensos esterilizados / compressas esterilizadas; • Adesivo hipo-alérgico; • Pomada, se prescrita.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Verificar plano de cuidados; → Permitir a individualização dos cuidados; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções das mãos; cruzadas; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter procedimento; a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Isolar o doente; → Respeitar a privacidade; → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente; facilitar a execução do procedimento; → Colocar resguardo → Evitar contaminação e evitar impermeável absorvente; gastos desnecessários de roupa; 123
  • 124. → Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade do necessária à execução do doente; penso;→ Abrir o tabuleiro de penso e → Facilitar a execução da colocar: técnica; o Solutos; o Pensos; o Outro material necessário.→ Retirar o penso com luvas → Evitar contaminação das limpas em caso de ferida mãos. Prevenir lesão contaminada, procedendo à cutânea e dor e interrupção remoção do penso da periferia do processo de cicatrização para o centro, humedecendo (rede de fibrina); com cloreto de sódio a 0,9% se este estiver aderente;→ Colocar o penso removido no → Evitar contaminação do saco para sujos; ambiente;→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção; das mãos após retirar o penso;→ Usar luvas esterilizadas em → Prevenir infecção casos de: nosocomial; o Ferida aberta; o Doente portador de doença transmissível por via hematogénica: o Avaliar a ferida (recorrendo à visão, ao olfacto e ao tacto);→ Desinfectar e executar penso → Analisar processo de de acordo com prescrição cicatrização e prevenir 124
  • 125. médica e/ou protocolo de complicações; serviço. Com cada compressa, → Prevenir a infecção, limpar de cima para baixo e do promover a cicatrização e centro para a periferia da minimizar lesões cutâneas. ferida, com uma simples Considerar a incisão mais passagem. Substituir a limpa que a pele em seu compressa após cada redor. Os microrganismos passagem; da pele podem infectar a ferida. A pele intacta em redor das feridas infectadas normalmente serve de barreira;→ Aplicar pomada, se prescrito; → Aplicar a pomada no penso se for difícil de aplicar na ferida;→ Aplicar penso esterilizado. → Prevenir a infecção e Colocar uma compressa facilitar a cicatrização. pequena directamente sobre a Mover o penso depois de ferida. Uma vez colocada não colocado arrasta os a reposicionar. Cobrir com uma contaminantes da pele para compressa maior, se a ferida; necessário;→ Fixar o penso com adesivo ou → O adesivo anti-alérgico ligaduras; reduz o risco de solução de continuidade da pele. Para pensos que necessitam de mudança frequente, usar ligaduras;→ Reposicionar o doente; → Proporcionar conforto;→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; 125
  • 126. equipamento; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; → Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de registos cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida;REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data e hora); • Reacção do doente; • Tipo e características da ferida; • Líquidos drenados e suas características; • Avaliação / evolução da cicatrização; • Actualização do plano de cuidados.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 126
  • 127. LIGADURAS FINALIDADES É a aplicação manual de processos técnicos, com finalidade de carácter preventivo ou terapêutico. OBJECTIVOS • Obter a contenção de um penso • A suspensão de um membro ou de órgão • A imobilização de um doente • A compressão de vasos • Impedir a saída de órgão ou vísceras das suas cavidades INFORMAÇÕES GERAIS As ligaduras classificam-se consoante a sua forma, região que atingem, direcção e finalidade. Segundo a formaSimples Constituídas por tiras de pano mais ou menos longas e de larguras diversas, conforme as regiões a que se destinamCompostas Previamente elaboradas em formas diversas: em +, T, duplo T, triângulo, fundas ou suspensóriosInteiras Em forma de lenço que se dividem em quadrados, rectângulos, triângulos, gravatas, cordas e faixas enfestadasMecânicas Dividem-se em ligadura elásticas (meias, joelheiras e cintas) e fundas herniárias. Segundo a região que atingem 127
  • 128. Monossegmentares - Quando aplicadas num só segmento do corpo (exemplo: antebraço, dedo, braço). Bissegmentares - Atingem dois segmentos do corpo (exemplo: anca e coxa). Trissegmentares - Quando atingem três segmentos do corpo (exemplo: perna, pé e coxa). Polissegmentares - Quando atingem vários segmentos do corpo (exemplo: luva de mão).Segundo a direcção Circulares -Voltas sobrepostas Diagonais ou Oblíquas: -Voltas oblíquas ascendentes e Espirais descendentes Cruzado ou Oito -Voltas oblíquas que sobem e descem alternadamente, cruzando a anterior e à frente Recorrentes -Voltas para trás e para a frente, seguras com circularesSegundo a finalidade Contenção -Seguram um penso ou suspendem um órgão ou membro Compressão -Quando é a própria ligadura o penso compressivo Imobilização -Quando aplicada para imobilizar um regiãoNas regiões em forma de cone a progressão do rolo exige a execução decruzados, espirais ou inversões.Cada volta da ligadura cobre uma parte da volta anterior — 1/3, 1/2, 2/3,— conforme as exigências da região ou a finalidade da ligadura. 128
  • 129. As ligaduras são tanto mais compressivas quanto maior for o número devoltas e a compressão deve ser feita sempre de forma homogénea.A passagem de um segmento para outro faz-se por meio de cruzados oude leques.Se for necessário acrescentar a ligadura, sobrepõe-se totalmente aúltima volta da ligadura, que tinha terminado.Nos membros o rolo caminha da periferia para o centro, no tórax da parteinferior para a superior e no abdómen da região epigástrica para a bacia,ou seja, no sentido da circulação de retorno.Quando se liga um membro, os dedos devem ficar fora para despiste decomplicações.As ligaduras retiram-se habitualmente no sentido oposto àquele em queforam enrolados.À medida que se vai retirando a ligadura passa-se esta de mão em mãoformando ondas conforme se vai levantando. Nas pequenas ligaduras ounas de imobilização em que seja penoso fazer movimentosintempestivos, é preferível cortar a ligadura em toda a sua extensão.Duas superfícies cutâneas devem ser ligadas separadamente uma vezque a humidade pode provocar deterioração dos tecidos; para issodevem-se utilizar porções de gaze ou algodão entre elas.Complicações das LigadurasA correcta aplicação das ligaduras e o prévio almofadamento da região,previne possíveis complicações, tais como: edema e deficiente irrigaçãosanguínea da área.PrecauçõesInspeccionar com frequência as áreas distais às ligaduras (com aavaliação neurovascular de um membro). As ligaduras podem ficarmuito apertadas (por causa do edema), devendo ser aliviadas ouremovidas e substituídas de modo a evitar a morte dos tecidos ou 129
  • 130. gangrena. As ligaduras apertadas demais são desconfortáveis, perigosase podem causar dano permanente.Exame NeurovascularOs exames neurovasculares são avaliações breves que comparam ummembro afectado com o seu oposto, identificando: Diferenças de cor (especialmente palidez ou cianose); Presença e grau de edema; Diferenças de temperatura (a pele fria revela diminuição da circulação; a pele quente significa inflamação); Rapidez de preenchimento capilar (deve ser inferior a 2 segundos); Frequência e características dos pulsos periféricos; Capacidade de mover o membro executando a rotação da mão ou do pé, no punho ou tornozelo respectivamente e afastando os dedos das mãos e dos pés; Queixas de formigueiro, dor, latejar ou quaisquer outras sensações pouco habituais.Avaliação da função de determinados Nervos Função Sensorial – utilizar Função Motora – pedir um dispositivo pontiagudo, ao doente para mover para testar a sensação nos activamente o segmento seguintes locais do corpo inervado pelos seguintes nervos Nervo Peronial Nervo Peronial No dorso do pé, testar a área Pedir ao doente para entre o primeiro e o segundo fazer a iflexão do dedo. tornozelo e 130
  • 131. hiperextensão dos dedos. Nervo Tíbial Nervo Tíbial Testar na direcção das Pedir ao doente para superfícies interna e externa fazer a extensão do da planta do pé. tornozelo e a flexão dos dedos do pé. Nervo Radial Nervo Radial Testar a prega entre o Pedir ao doente para polegar e o indicador. fazer a hiperextensão do polegar ou punho. Nervo Cubital Nervo Cubital Testar a almofada distal do Pedir ao doente para dedo mínimo. fazer primeiro a abdução e depois a adução de todos os dedos. Nervo Mediano Nervo Mediano Testar a superfície distal dos Pedir ao doente que dedos indicador e médio. oponha o polegar e o dedo mínimo, flectindo o punho.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (Princípios gerais na técnica da aplicação de uma ligadura) Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Verificar plano de cuidados → Promover a 131
  • 132. individualização dos cuidados→ A escolha da ligadura, em → Economizar tempo; comprimento, largura e Proporcionar tratamento material (elásticas tipo adequado Velpeau ou Tarlatana) depende da região a ligar e do objectivo.→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções das mãos; cruzadas;→ Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente;→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e procedimento; obter a sua colaboração;→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;→ O enfermeiro coloca-se à → Facilitar a execução do direita do doente procedimento;→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente; facilitar a execução do procedimento;→ Colocar resguardo absorvente → Evitar contaminação e e impermeável; gasto desnecessário de roupa.→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade; necessária á execução do penso;→ A área a ligar deve ser → Prevenir complicações; previamente almofadada;→ Com a mão direita segura o → Facilitar a execução da rolo da ligadura voltado para técnica e economizar 132
  • 133. si e com a esquerda a tempo; extremidade inicial (há excepções). Cada uma das mãos trabalha no semicírculo que lhe compete; a direita na face anterior e a esquerda na face posterior;→ A ligadura inicia-se por duas → Evitar deslocamento da circulares sobrepostas — ligadura; circulares iniciais. Toda a ligadura termina tal como começou por duas circulares sobrepostas — circulares terminais;→ A fixação das ligaduras faz-se → Evitar que a ligadura se sempre na face anterior (tiras desloque e que os de adesivo ou agrafos adesivos ou agrafos elásticos); elásticos fiquem presos noutras estruturas que não as ligaduras;→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar contaminação das das mãos; mãos;→ Reposicionar o doente; → Proporcionar conforto;→ Recolher e dar destino → Prevenir a contaminação adequado ao material e do ambiente; equipamento;→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção; das mãos; 133
  • 134. Tipo de VoltaO tipo de volta utilizada no executar da ligadura depende da parte do corpo a envolver e do material de que a ligadura é feita. Circular – é a volta mais simples e mais usada. Utiliza-se para ligar porções do corpo circunferenciais como um braço. Utiliza-se quando se deseja cobrir completamente voltas anteriores. As extremidades iniciais e terminais ficam com a mesma localização. Usa-se numa porção pequena, e também para fixar o início de uma ligadura ou o seu termo, como ao começar ou terminar uma ligadura em oito ou em espiral. Espiral – a volta em espiral apenas se sobrepõe parcialmente à anterior. Usa-se mais frequentemente em porções cilíndricas. Espiral invertida – esta vira a ligadura a meio de cada volta. Usa- se para ligar porções circunferenciais que vão aumentando de tamanho (ex. antebraço ou perna). É necessária para aplicar ligaduras não flexíveis (ex. de pano). Como se encontram hoje em dia disponíveis ligaduras mais adaptáveis, este tipo de volta raramente se usa hoje nos serviços. Volta em Oito – sobrepõe-se de uma forma obliqua e alternadamente ascendente e descendente. Cada volta cruza a anterior, formando um oito. Fica com um aspecto de um osso de arenque e usa-se para ligar e imobilizar articulações (ex. joelho, cotovelo). Espiga – é uma variante da volta em oito. Todas as voltas se sobrepõem num ângulo agudo e sobem e descem alternadamente. Usa-se para ligar a anca, coxa, virilha e polegar. Recorrente - utiliza-se em áreas arredondadas, como um coto após amputação, a cabeça ou, por vezes, os dedos. Começa-se por prender a ligadura com diversas circulares. Depois coloca-se o rolo no centro da porção a ser ligada. Faz-se meia volta segurando-a com o dedo. Passar o rolo para trás e para a frente sobre o topo do coto, ou 134
  • 135. da cabeça, ou da ponta do dedo, da superfície anterior para a posterior, e de novo para trás. Segurar cada prega com o dedo, para não fugir. Sobreponha a ligadura de um lado e do outro até cobrir totalmente a porção a ligar. Terminar com várias circulares sobre as dobras. Prender com adesivo ou alfinete. Se a área ligada for grande, reforçar com tiras de adesivo aplicadas obliquamente (inclinadas).TIPOS DE LIGADURAS (Execução) Ligaduras dos Membros Superiores Espiral de um dedo (2 a 3 cm) Inicia-se em torno do punho, em seguida a ligadura desce até à extremidade do lado esquerdo, do dedo a ligar. Aqui faz uma circular continuando a progressão da ligadura ao longo do dedo, da extremidade até à base, por meio de espirais que devem cobrir 2/3 da passada precedente. Da base do dedo até ao punho, executa-se uma diagonal ascendente para terminar por duas circulares a sobrepor as iniciais. No caso de ser preciso cobrir a extremidade do dedo, fazem-se recorrentes na altura em que se faz com a ligadura a primeira diagonal descendente do punho à extremidade do dedo. Espiga do polegar (2 a 3 cm) Depois de concluídas as circulares em torno do punho, onde se inicia a ligadura, esta desce em diagonal até à extremidade do lado esquerdo do polegar, que contorna, cruza a anterior, para em seguida subir em diagonal até ao punho; repetir o trajecto o número de vezes necessário até à cobertura total do polegar, que é feita da extremidade para a base, cruzando a ligadura ao longo do dedo, pela sua face dorsal, onde faz espiga ascendente. Termina por duas circulares no punho, sobrepostas às primeiras. 135
  • 136. Luva da mão ou espiral de todos os dedos (2 a 3 cm)Na mão direita inicia-se a ligadura pelo dedo mínimo; na mãoesquerda pelo polegar. Inicia-se no punho para em seguida fazer aespiral do primeiro dedo mínimo ou polegar, conforme a mão.Concluída a cobertura de um dedo, como na espiral a ligadura vaiao punho, que contorna para descer à extremidade do segundo,onde vai repetir a técnica usada no primeiro. Repete-se estamanobra a cada um dos dedos, até ligar a todos, um por cada vez.Termina onde tinha iniciado.Nalguns casos é necessário fazer no polegar uma ligadura emespiga, já descrita, porque neste dedo dá mais segurança que asespirais.Cruzado do punho, anterior (5 a 7 cm)Com a palma da mão voltada para nós, inicia-se a ligadura em tornoda mão, mas sem cobrir os dedos, que devem ficar livres. Emseguida segue uma diagonal ascendente do bordo da mão até aopunho, que circunda numa volta completa, para em seguida descernovamente em diagonal, a partir das circulares do punho até às dapalma da mão. Faz mais duas diagonais ascendentes e duasdescendentes que cruzam a fazer espiga, mas estas agora só fazemmeia circular no punho e no dorso da mão. Termina no punho.Cruzado do punho, posteriorO mesmo material e a mesma técnica da anterior, havendo apenasque colocar a mão com a face dorsal voltada para nós. Estes doiscruzados também se podem fazer no sentido descendente, isto é, acomeçar com duas circulares no punho, e a fazer a primeiradiagonal descendente à mão. Nos doentes que tenham ferimentosna mão, esta técnica é superior.Ligadura ou recorrente da mão (7 cm)Inicia-se no punho, fazendo em seguida uma série de recorrentes àponta dos dedos, a primeira ao centro e as seguintes que forem 136
  • 137. precisas, uma para cada lado, até cobrir toda a extremidade dopenso. Fazendo uma inversão com a ligadura, inicia-se um espiralem torno dos dedos, para arrematar e fixar as recorrentes.Chegando à palma da mão, fazem-se duas circulares para dar inícioa um cruzado do punho, que termina por duas circulares, no punhotambém, a sobrepor as primeiras.Cruzado do antebraço/espirais, cruzados ou inversões (7 cm)Começa pelo punho para em seguida prosseguir na cobertura doantebraço por meio de uma espiral, inversões seguidas oualternadas ou em cruzados, umas e outras sempre feitas na faceposterior do antebraço e no sentido ascendente até junto daarticulação do cotovelo; aqui termina por duas circulares, que nãodevem prejudicar os movimentos da articulação.Cruzado do cotovelo, anterior (7 cm)Inicia-se em torno do antebraço, um pouco abaixo da articulação,seguidas de uma diagonal ascendente ao braço um pouco acima daflexura onde faz uma circular, para em seguida descer em diagonalaté às circulares iniciais. Repetir este oito em circulares, até queesteja coberto o cotovelo. Terminar acima da articulação.Cruzado do cotovelo, posteriorO mesmo material e a mesma técnica do cruzada anterior, devendo-se cobrir o cotovelo com a face posterior voltada para nós.Leque do cotovelo (5 a 7 cm)Braço em semi-flexão. Inicia-se em plena flexura, com duascirculares, seguidas de novas circulares abaixo e acima dasprimeiras, que na face posterior se vão distanciando umas dasoutras um a dois centímetros, formando abertura em lequedivergente e que na face anterior se sobrepõem. Executa-se onúmero de voltas necessárias até se obter a cobertura do penso.Termina no braço. 137
  • 138. Ligadura do braço/espirais, cruzados ou inversões (6 a 7 cm) Principia em torno do braço, logo acima da articulação do cotovelo. Em seguido realiza-se uma espiral, inversões ou cruzados ao longo da face externa do braço, a partir da parte inferior até atingir a raiz do braço. Termina aqui a ligadura com duas circulares a sobrepor.Ligaduras dos membros inferiores Espiral de um dedo do pé (2 a 3 cm) Inicia-se a ligadura na região metatársica, seguida de uma diagonal descendente à extremidade do dedo. Concluído a cobertura do dedo executa-se uma diagonal, agora ascendente, até às duas circulares iniciais, onde a ligadura termina. Cruzado do pé (5 a 7 cm) Ligadura útil na contenção dos pés. Executa-se por duas modalidades: Ascendente - preferida para o início das ligaduras que atingem a perna. Inicia-se em torno da região metatársica, de forma que o bordo da ligadura passe a rasar a base de dedo mínimo. Segue-se uma diagonal ascendente da esquerda para a direita; até à região supra -maléolar, aqui faz-se uma circular e desce uma nova diagonal a cruzar a anterior ao bordo do pé. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, dando três passadas ascendentes, cobrindo 2/3 da precedente, que se cruzam no peito do pé. Descendente - preferida nas ligaduras dos ferimentos dos pés. A mesma técnica da anterior com as seguintes alterações: o início da ligadura é na região supra - maléolar seguindo-se uma diagonal descendente. Leque ou coifa do calcanhar Há três tipos de leque para o calcanhar: 138
  • 139. Clássico (5 a 7 cm) - Inicia-se em pleno bordo do calcanhar do peito do pé, continuando a fazer circulares distanciadas umas das outras 2 cm na região do calcanhar e a sobrepor no peito do pé. Estas circulares, a abrir em leque posterior, alternadamente, ora para o lado da perna ora para o lado do pé, executam- se o número de vezes julgadas necessárias até cobrir o penso. Termina na região maléolar. De Arruda (5 a 7 cm) - Inicia-se na região metatársica, em seguida a ligadura oblíqua para o lado do calcanhar, para aí executar o leque com a técnica do anterior. De Chavesse (5a7 cm) – Inicia-se aplicando a ponta inicial da ligadura sobre o maléolo, que se encontra à esquerda (externo no pé direito, interno no esquerdo), conduz-se a ligadura pelo peito do pé, maléolo do lado oposto, vértice do calcanhar, até atingir a ponta inicial. Repete-se esta volta com a ligadura a sobrepor. Em seguida faz-se uma terceira volta que, no calcanhar, se afasta cerca de 3 cm para cima e uma quarta que se afasta para baixo. Estas 4 passadas cobrem o calcanhar e com o rolo no peito do pé conduz-se obliquamente até ao tendão de Aquiles, onde cobre o bordo superior das circulares, desde obliquamente, por debaixo do maléolo do nosso lado, até ao bordo do pé que atravessa por debaixo da planta, contorna o pé do lado oposto, atinge a face dorsal para seguir novamente ao tendão de Aquiles. Desce ao bordo do pé, de trás para diante e por debaixo do maléolo da lado oposto e daqui passa pela planta do pé até contornar de novo o bordo do nosso lado, sobe ao peito do pé e cruza a anterior. Termina na região maléolar.Ligadura recorrente do pé (7 cm)Ligadura que se destina a cobrir pensos que envolvem todo o pé.Inicia-se na região metatársica, depois e a começar a meio da face 139
  • 140. dorsal do pé, executa-se uma série de recorrentes, isto é, a partir daparte central, onde se faz a primeira passada, à extremidade dopenso, seguindo-se uma à direita e outra à esquerda e assimalternadamente até o cobrir totalmente. Estas recorrentes fixam-secom duas circulares a sobrepor as iniciais que servem de início a umcruzado ascendente, para terminar a cobertura do pé. Se fornecessário cobrir o calcanhar, executa-se, a partir das duascirculares que fixam as recorrentes, um leque de Arruda, e só depoisdeste feito se conclui a ligadura com o cruzado, que termina emtorno da perna.Ligadura da perna (6 a 7 cm)Ligadura destinada à contenção de pensos da perna. Inicia-se naregião supra-maléolar, em seguida continua-se a progressão aolongo da perna por meio de espiral, cruzados ou inversões, seguidasou alternadas. Atingindo a parte superior da perna, abaixo daarticulação do joelho, termina-se.Cruzado anterior do joelho (7 cm)Destina-se à contenção de pensos no joelho e à imobilização daarticulação. Começa-se em forno da perna, abaixo do joelho. Emseguida executa-se uma diagonal ascendente da esquerda para adireita, até atingir a parte inferior da coxa, aqui faz-se uma circular,para em seguida fazer nova diagonal, agora descendente, da coxa àperna, a cruzar a anterior. Continuam-se a executar diagonaisascendentes e descendentes, mas sem circulara a coxa, até cobrirtotalmente o joelho. Termina na coxa a sobrepor a circular que foifeita no primeiro oito do joelho.Cruzado posterior do joelho (7 cm)Utiliza-se a mesma técnica da anterior, apenas com a diferença deque no posterior o cruzado, forma a espiga sobre a região poplítea.Esta ligadura executa-se com o doente em decúbito lateral, de formaque o membro inferior fique de lado. 140
  • 141. Leque do joelho (7 a 8 cm)Destina-se à contenção de pensos no joelho e que permiteaumentar a mobilidade normal da articulação. Coloca-se o membroem semi-flexão, inicia-se a ligadura a contornar o joelho, ao nível darótula. Depois destas concluídas, continuam a fazer-se circularesque abrem em leque, para baixo e para cima na face anterior daarticulação. Isto é, por cada passada circular a ligadura afasta-se nafrente 1 a 2 cm, uma vez para o lado da perna e outra para o lado dacoxa e assim o número de vezes necessárias até cobrir o penso. Oafastamento é só na parte anterior do joelho. Na região poplítea, aspassadas da ligadura sobrepõem-se. Conclui-se na coxa.Ligadura da coxa (10 a 12 cm)Ligadura destinada à contenção de pensos da coxa. Inicia-se emtorno da coxa, logo acima do joelho. Em seguida, por meio de umaespiral, cruzados ou inversões, continua-se a ligadura ao longo dacoxa até chegar à raiz do membro, onde se termina.Ligadura dos cotos de amputação (7 cm)Ligadura destinada à contenção dos pensos nos cotos dos membrosamputados. Inicia-se em torno do membro um pouco acima da zonaamputada. Seguidamente, iniciam-se uma série de recorrentes,sendo a primeira ao meio do coto e as restantes para um e outrolado a cobrir 2/3 da anterior, o número de vezes necessário até quefique completamente coberto todo o penso. Estas recorrentesseguram-se por meio de duas ou três circulares em torno domembro, a sobrepor as iniciais.Quando a amputação é feita na coxa, em zona alta, no terço médioou superior, a ligadura continua-se com uma espiga da virilha nosentido ascendente. Isto é, depois de feitas as circulares terminaisda coxa e partindo da face externa desta, inicia-se uma diagonalascendente à crista ilíaca do lado oposto ao membro que se liga,contorna o dorso para descer ao longo da região inguinal a cruzar a 141
  • 142. passada precedente até atingir a face interna da coxa para fazer uma circular. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, terminando em torno do abdómen, ao nível das cristas ilíacas.REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data e hora); • Reacção do doente; • Tipo e características da ferida • Líquido drenado e suas características; • Avaliação/evolução da cicatrização • Actualização do plano de cuidadosNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CÁLCULO DE MEDICAÇÃOUma das actividades que o enfermeiro realiza frequentemente é aadministração de medicamentos. Para fazê-lo correctamente, na doseexacta, muitas vezes ele deve efectuar cálculos matemáticos, porque 142
  • 143. nem sempre a dose prescrita corresponde à contida no frasco. Oscálculos, todavia, não são muito complicados; quase sempre podem serfeitos com base na regra de três simples.Cálculo de medicação utilizando a regra de três simplesNa regra de três simples trabalha-se com três elementos conhecidos, e apartir deles determina-se o quarto elemento. Algumas regras práticaspodem-nos auxiliar no cálculo, como demonstram os exemplos1 e 2.Exemplo 1:O médico prescreve a um doente 150mg de Amicacina e no Hospitalexistem apenas ampolas contendo 500mg/2 ml.Resolução:a) Crie a regra de três dispondo os elementos da mesma naturezasempre do mesmo lado, ou seja, peso sob peso, volume sob volume;b) Utilize os três elementos para criar a regra de três e descubra o valorda incógnita x. Para facilitar a criação, pode fazer a seguinte reflexão: Se 500mg equivalem a 2ml, 150mg serão equivalentes a x ml: 500mg = 2ml 150mg = xNa regra de três, a multiplicação dos seus opostos igualam-se entre si.Assim, o oposto de 500 é x e o oposto de 150 é 2, portanto: (500) x (x) = (150) x (2) 500x = 300Para se saber o valor de x é necessário isolá-lo, ou seja, colocar todosos valores numéricos do mesmo lado. Passa-se o valor 500, ou qualquer 143
  • 144. outro valor que acompanhe a incógnita (x), para o outro lado daigualdade, o que vai gerar uma divisão. Assim: x = 300 / 500 x = 0,6mlPortanto, o doente deve receber uma aplicação de 0,6ml de Amicacina.Exemplo 2:Prescrição: 200mg de um antibiótico EV de 6/6h.Frasco disponível no hospital: frasco em pó de 1g.Resolução:a) siga os mesmos passos do exemplo anterior;b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais, antes de criar aregra de três; neste caso, tem que se transformar grama em miligrama; 1grama = 1.000mgAssim, temos: 1.000mg = 5 ml 200mg = x ml (1.000) x (x) = 200 x 5 x = (200 x 5) / 1.000 x = 1 mlAlguns exemplos de cálculo de medicamentos:• AmpicilinaApresentação: frasco-ampola de 1gPrescrição médica: administrar 250mg de AmpicilinaResolução: transformar grama em miligrama 1g = 1.000 mgDiluindo-se em 4ml, teremos: 144
  • 145. 1.000 mg = 4 ml 250 mg = x X = 1ml• DecadronApresentação: frasco de 2,5ml com 10mg (4mg/ml)Prescrição médica: administrar 0,8mg de Decadron EV 4 mg = 1 ml 0,8 mg = x (4) x (x) = 0,8 x 1 x = 0,8 / 4 x = 0,2 ml• Penicilina CristalizadaApresentação: frasco-ampola de 5.000.000UPrescrição médica: 3.000.000UObservação: a Penicilina de 5 milhões aumenta 2ml após a diluição. 5.000.000U = 10 ml (8ml de diluente + 2ml) 3.000.000U = x 5.000.000. x = 3.000.000. 10 x = 30.000.000 / 5.000.000 x = 6ml• Permanganato de potássio (KMNO4)Apresentação: comprimidos de 100mgPrescrição médica de KMNO4 a 1:40.000Quantos ml de água são necessários para se obter a diluição prescrita? 145
  • 146. 1:40.000 significa: 1g de KMNO4 em 40.000 ml de água, ou1.000mg de KMNO4 em 40.000ml de água.Assim: 1.000mg = 40.000ml 100mg = x x = 100 x 40.000 / 1000 x = 4.000ml ou 4 litrosPortanto, acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de água,obtém-se solução de KMNO4 na concentração 1: 40.000.• HeparinaApresentação: frasco-ampola de 5ml com 25.000U (5.000/ml)Administrar 200U de Heparina EV. 1 ml = 5000 U x ml = 200 U (5.000) x (x) = (1) x (200) x = 200 / 5.000 x = 0,04 mlCálculo de gotejamento da infusão venosaExemplo: Calcular o gotejamento, para correr em 8 horas, de 500ml desolução glicosada a 5%.É possível calcular o gotejamento de infusões venosas pelos seguintesmétodos:Método A1º passo - Calcular o nº de gotas que existem no frasco de solução,lembrando-se que cada ml equivale a 20 gotas. Com três dadosconhecidos, é possível obter o que falta mediante a utilização de regra 146
  • 147. de três simples: 1ml = 20 gotas 500ml = x x = 500 x 20 / 1 = 10.000 gotas2º passo - Calcular quantos minutos há em 8 horas: 1h = 60 minutos 8h = x x = 8 x 60 / 1 x = 480 minutosSolução glicosada a 5% significa que em cada 100ml de solução existem5 gramas de glicose.3º passo - Calcular o número de gotas por minuto, com os dadosobtidos da seguinte forma: 10.000 gotas = 480 minutos x = 1 minuto x = 10.000 x 1/480 x = 21 gotas/minuto• Cálculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/minNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 147
  • 148. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTEDEFINIÇÃOO acolhimento do doente e dos seus familiares na instituição de saúde éum procedimento fundamental na medida em que facilita a integraçãoquer do doente, quer dos familiares e o estabelecimento de uma relaçãoterapêutica.Assim como se dever conhecer o funcionamento hospitalar, também sedeverão conhecer a história dos doentes a admitir. Ainda que a maiorparte das pessoas que possam ser admitidas no hospital, não sejampessoas conhecidas, deve-se aceitar que há certas emoções eexpectativas que são praticamente universais, entre aqueles que sãoadmitidos. Compreender estas emoções e expectativas pode ajudar napreparação do seu primeiro encontro com um doente. Indubitavelmente,o primeiro contacto com um novo doente é importante. É um processo importante para a construção da imagem da organizaçãoe contribui para a definição do grau de satisfação do doente e dos seusfamiliares.OBJECTIVOSAdmitir o doente e a sua família tornando esta uma experiência positivaIntegrar o doente no meio físico que o rodeiaPrestar uma assistência personalizada ao doenteReunir condições para o internamento ser o mais curto possível. 148
  • 149. ACÇÕES DE ENFERMAGEM: A recepção do doente deve ser sempre personalizada O doente deve vir sempre acompanhado com o respectivo processo Verificar se a unidade do doente está preparada Ajudar o doente na transferência para a sua unidade Apresentar-se a si e aos restantes elementos do serviço e respectivas funções Orientar o doente dentro da sua unidade Apresentar restantes doentes da enfermaria Ensinar a utilizar os equipamentos - funcionamento da cama, mesa de refeições (...); Monitorizar sinais vitais Monitorizar peso Colher espécimes urgentes e enviá-los ao laboratório Fazer colheita de dados segundo folha protocolada pela instituição Avaliação inicial de enfermagem requer uma colheita de dados completa para ajudar a uma boa prestação de cuidados. Estes dados incluem um relato subjectivo da história de saúde do doente e uma avaliação física objectiva Fazer folha de plano de intervenções de Enfermagem Explicar ao doente rotinas do serviço tais como: Horários de visita, Horários de refeições, Horário de deitar e acordar, Funcionamento das camas eléctricas, das campainhas, e televisor Ajudar o doente a conservar a sua individualidade e a sua independência desde o início da hospitalização Registar nome do doente na sua unidade Atender sempre à privacidade dos doentes Dar informações aos familiares e tranquilizá-los 149
  • 150. Pedir dieta prescrita, mencionando o número de refeições necessárias Preencher folha de terapêutica Preencher o quadro com os dados do doente Fazer notas de admissãoREGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: Data / hora de admissão Quarto e unidade nos quais o doente foi admitido Como é que chegou ao serviço (pelo seu pé, cadeira de rodas ou maca) Tratamento do espólio Informação sobre os dados não habituais Ensino realizado Tratamentos imediatosOs enfermeiros dispõem de uma posição privilegiada entre aqueles queprestam cuidados na medida em que acolhem e avaliam o doente deuma forma holística e identificam todas as suas necessidades.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 150
  • 151. NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEMDEFINIÇÃOÉ um conjunto de dados obtidos no acolhimento feito pelo enfermeiro,com a finalidade de identificar os problemas do doente, relacionados comas necessidades em cuidados de enfermagem.OBJECTIVOSProporcionar informação ao doente/famíliaFornecer ao enfermeiro um guia para a colheita de dados.Criar condições para um ambiente terapêuticoDar início ao plano de tratamento e altaIdentificar problemas/necessidades do doenteINFORMAÇÕES GERAISÉ uma técnica executada pelo enfermeiro.A avaliação feita no momento da admissão deve incluir: • A identificação do doente • Uma descrição geral focando os aspectos sociológicos, psicológico, social e económico; • Os antecedentes pessoais e familiares; • Um resumo da situação actual • Observações consideradas importantesFonte de dados: • O doente • A família, vizinhos ou amigos • Outros registos já existentes (processo clínico do doente)MATERIALFolha de admissão de Enfermagem 151
  • 152. Material para avaliação de Sinais VitaisINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Se o doente se puder → Proporcionar condições deslocar, levá-lo para um local para um ambiente isolado, para que a entrevista terapêutico. decorra em ambiente privado, → Identificar problemas e sem interferências. necessidades do doente → Cumprimentar o doente e família (se estiver presente). → Proceder à sua apresentação pessoal como enfermeiro/a responsável. → Explicar-lhe o objectivo da entrevista. → Conduzir o diálogo de modo informal pondo o doente à vontade. → Ouvir mais do que questionar. → Dar oportunidade ao doente de expressar os seus sentimentos, dúvidas e preocupações. → Avaliar a situação emocional do doente e, se necessário interromper a entrevista, mas completá-la sempre que possível no mesmo turno. 152
  • 153. → Informar/esclarecer/ensinar, sempre que considere necessário.→ Estar atento à comunicação não verbal do doente (postura corporal, expressão facial procura ou fuga do contacto visual etc.).→ Completar a informação com os dados obtidos na, observação física do doente, servindo-se do guião de referência para avaliação das actividades de vida.→ Registar os dados colhidos em impresso próprio.→ Agradecer ao doente/família a informação e colaboração obtidas.→ Assinar e datar a folha de avaliação inicial de enfermagem.NOTAS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 153
  • 154. ____________________________________________________________________________________________________________NORMA DE BANHO NO LEITODEFINIÇÃOConsiste na lavagem de toda/parte da superfície corporal de forma asatisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. É umaprática de higiene em que se procura remover o suor, a oleosidade, apoeira e os microorganismos da pele. Inclui por vezes, a massagem detoda a extensão corporal ou parte dela.FINALIDADESManter a limpeza /higiene corporal durante a hospitalização.Proporcionar o máximo de conforto ao doente.Conservar a integridade cutânea.Promover a prática de hábitos higiénicos.OBJECTIVOSProporcionar higiene e conforto.Estimular a circulação, a respiração cutânea e o exercício.Manter a integridade cutânea.Fazer observação física do doente.Favorecer/estimular a independência do doente.INFORMAÇÕES GERAIS 154
  • 155. Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, podendo este serauxiliado por um auxiliar da acção médica.É uma intervenção autónoma de enfermagem que se constitui deextrema importância para o bem-estar físico, psíquico e social do doente.É um momento de relacionamento interpessoal único, que ode e devepromover a comunicação e empatia com o doente.O horário deve ser adequado, não só à organização de cada instituiçãomas, sobretudo e primordialmente aos hábitos dos doentes.A sua execução é dependente de uma consulta ao processo e plano decuidados no sentido de se identificar o nível de dependência do doente.Devem verificar-se as condições ambientais da unidade: temperatura,ventilação, iluminação...Respeitar as preferências e a privacidade do doente (mantendo-osempre coberto com um lençol, evitando exposições desnecessárias).Observar o doente, interrogar, interpretar e relacionar.Mobilizar o doente para que se sinta seguro, usando movimentos rápidose firmas, mas suaves.Fazer a higiene de modo a que todo o corpo fique lavado, começandodas zonas mais limpas para as mais sujas. Mudar a água sempre quenecessário.Secar bem, dando especial atenção às orelhas, axilas, umbigo, pregascutâneas e espaços interdigitais.Colocar sempre a roupa suja directamente no saco adequado para oefeito.TIPOSOs cuidados de higiene podem classificar-se de acordo com a extensãocorporal, com a ajuda e com o local onde são executados. Assim: 155
  • 156. Segundo a extensão corporal:TotalParcialSegundo a ajuda:TotalParcialSegundo o local:Na camaNo chuveiroPor exemplo podemos dizer que ao doente X foram prestados: Cuidados de higiene totais, com ajuda total no chuveiro.AVALIAÇÃO INICIAL• Verificar indicações e precauções específicas em relação ao movimento e posicionamento.• Verificar entubações e localização dos cateteres I.V.• Avaliar a necessidade do banho.• Avaliar a capacidade de ajuda da pessoa; planear a ajuda apropriada.• Durante o banho na cama, deve realizar movimentos passivos (MPA) das articulações, conforme apropriado.• Avaliar a capacidade para compreender instruções.• Perguntar quais as preferências em produtos auxiliares de higiene (por exemplo, sabão).• Obtenha produtos auxiliares da higiene, roupa e equipamento.• Avaliar a temperatura e ventilação do quarto (ajuste se possível); feche as janelas e porta para prevenir correntes de ar.• Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa. 156
  • 157. • Usar mecanismos corporais correctos.PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE• Explicar como é que a pessoa pode ajudar.• Explicar a sequência das actividades• Desimpedir a zona de trabalho.• Assegurar a privacidade.• Colocar o material necessário na cadeira ao lado da cama ou na mesa-de-cabeceira a uma altura confortável.• Ajustar a cama a uma altura confortável com as grades levantadas.• Posicionar o doente em decúbito dorsal, salvo contra-indicação.MATERIAL• Bacia para o banho• Sabão• Luvas• Carro de roupa limpa• Carro de roupa suja• 3 Toalhetes ou esponjas• 1 Toalha de rosto• 1 Toalha de banho• Camisa ou pijama• Produtos auxiliares de higiene (sabão, pó de talco, desodorizante, loção da pele)INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Remover a roupa de cima da → Usar o lençol de cima para cama. Cobrir a pessoa com o cobrir se não houver lençol de 157
  • 158. lençol de banho. banho. Desentalar a roupa de cima da cama nos pés; Remover a colcha e Mantém seca a roupa para cobertores; substituição. Colocar uma das O lençol de banho extremidades do lençol de providencia calor e banho nos ombros da privacidade. pessoa. Se possível pedir ao doente para o fixar no lugar, enquanto retira o lençol; Agarrar na parte superior Mantém a pessoa coberta do lençol por baixo do enquanto se retira o lençol. lençol de banho e traze-lo até aos pés. Uma vez aos pés da cama dobre o lençol em trouxa. Colocar no saco da lavandaria.→ Posicionar a pessoa perto da → Evitar o afastamento beira da cama mais próximos desnecessário. de nós.→ Remover a camisa ou pijama → Se o doente tem cateter I.V, enquanto se mantém o doente retirar primeiro a camisa do coberto. braço sem soro. Depois segurar na garrafa de soro e fazer deslizar a camisa pelo sistema até passar. Voltar a suspender e verificar o ritmo de perfusão.→ Colocar a mesa-de-cabeceira → Evita a torção e a extensão. ou a cadeira em local 158
  • 159. facilmente alcançável e posicionar a bacia e o recipiente com sabão.→ Retirar a almofada se o estado → A remoção da almofada do doente o permitir. simplifica a lavagem dos ouvidos e pescoço.→ Colocar a toalha de banho → Evita molhar a cama. debaixo da cabeça.→ Colocar as grades da cama → Encher a bacia de banho até para cima, se for necessário um terço ou metade com água para a segurança, enquanto quente à temperatura de 43º a se vai buscar água para o 46º C. banho.→ Lavar, passar por água e → Encorajar a auto-ajuda secar a cara e pescoço. apropriada. Lavar em torno dos olhos Examinar os olhos. Usar um sem sabão. Com o toalhete lado diferente da luva para em luva, colocar o dedo cada olho. indicador no canto interno. Lavar da região exterior para a interior. Lavar, passar por água e Observar se há erupções da secar a testa, o rosto e à pele, secreções do nariz volta da boca. (registar cor), ou lábios ressequidos. Se os lábios têm secreções secas devem ser humedecidos para não traumatizar. Com a toalha enrolada na Um só movimento suave mão lavar, passar por água chega para lavar a parte e secar as orelhas. Colocar anterior e posterior da orelha. dois dedos na parte anterior Observar se há secreções do externa da orelha e o ouvido. Registar o estado da 159
  • 160. polegar na região posterior pele. desta. Lavar a parte anterior e Observar se há erupções da posterior do pescoço, se pele, caspa no couro necessário levantar a cabeludo e gânglios linfáticos pessoa para lavar a região aumentados de volume. posterior. Passar por água e secar.→ Retirar a toalha de banho debaixo da cabeça.→ Lavar, passar por água e secar os membros superiores. Colocar a toalha de banho Evitar molhar a cama. ao comprimento debaixo de um dos membros, bem acima da axila. Segurar no pulso e levantar Facilita a observação e a o membro superior. amplitude de movimentos. Usar o toalhete em luva para A firmeza provoca fricção que lavar e passar por água o remove a sujidade e estimula membro superior. Usar a circulação. movimentos longos e firmes na direcção do ombro e Se esta com administração I.V menos fortes na direcção da não exercer pressão nas veias mão. Lavar a axila. nem no local inserção.→ Lavar, passar por água e → Para limpar ou cortar as unhas, secar as mãos. humedecer previamente estas. Lave sem toalhete em luva. Avaliar a circulação através da observação da temperatura das mãos e coloração das mesmas e das unhas. 160
  • 161. Dê suporte na articulação do pulso. Coloque as mãos em água, com uma toalha de banho debaixo da bacia. Lave com um toalhete, dando pancadas firmes com a ponta dos dedos na mão. Lavar e secar todos os lados de cada dedo fazendo movimentos com todas as suas articulações.→ Lavar, passar por água e secar o peito. Colocar a toalha de banho Proporciona calor e mantêm sobre o peito e puxar o privacidade. lençol de banho para baixo até ao umbigo. Levantar e afastar do peito Permite a visualização da um canto da toalha. Com a área que está a ser lavada outra mão enrolada no enquanto o resto do peito toalhete, lavar o peito permanece coberto. Mantém usando movimentos firmes e privacidade e calor. Avaliar o longos. Colocar novamente estado do tecido mamário, da a toalha sobre o peito no pele debaixo dos seios e dos intervalo entre lavar, passar mamilos. Avaliar a respiração. por água e secar. Fazer ensino sobre auto- exame da mama se possível.→ Lavar, passar por água e secar o abdómen. Dobrar o lençol de banho Avaliar se há distensão para baixo até à região abdominal. púbica. Enrole os lados à 161
  • 162. volta da anca. Colocar a toalha de banho, Numa mulher colocar a toalha ao comprimento ou de cara sobre o peito e a atravessada, sobre o toalha de banho sobre o abdómen. abdómen. Levantar a toalha de banho Dar especial atenção à para cima com uma mão. limpeza do umbigo e às Lavar o abdómen com a pregas do abdómen. outra mão, envolvida num toalhete. Lavar de um lado ao outro, usando movimentos longos e firmes. No intervalo entre lavar e passar por água, puxar a toalha de banho sobre o abdómen. Secar o abdómen com a toalha de banho. f) Remover a toalha de banho e recolocar o lençol de banho até à altura dos ombros.→ Lavar, passar por água e secar os membros inferiores, expondo um de cada vez. Começar pelo membro mais Mantém privacidade. afastado e cobrir. Posicionar com segurança a Evitar que se entorne a água. bacia de banho, perto do pé a ser lavado. Colocar o braço e forma a Segurar no membro desta suportar a barriga da perna forma dá suporte às da pessoa; segurar pelo articulações. A toalha evita 162
  • 163. calcanhar; dobrar a perna que a cama fique molhada. pelo joelho e levantar lentamente, deslizando em seguida a toalha de banho ao cumprimento debaixo deste. Continuando a suportar a Controla os movimentos do perna e o pé, com a mão membro inferior; Posicionar o livre, deslizara bacia de pé de forma a não exercer banho para debaixo do pé pressão na barriga da perna elevado. Colocar o pé no bordo da bacia. firmemente apoiado no fundo da bacia. Com o toalhete à roda da Ajuda o retorno venoso. mão, usar movimentos longos e firmes para lavar e Lavar e secar secar o membro inferior. cuidadosamente entre os Abrir o toalhete e usar dedos para evitar lacerar a toques firmes para lavar o pele. Limpar e cortar as unhas pé. se necessário. Cobrir e lavar o outro Avaliar a sensibilidade, membro da mesma forma circulação, força muscular que nos passos anteriores”. mobilidade em cada membro. Mobilizar se não houver contra-indicação.→ Usar água limpa para os → Para segurança elevar as cuidados perineais. Lavar, grades da cama enquanto se passar por água e secar a vai buscar água nova. Verificar região perineal. a temperatura desta. Ajudar nos cuidados perineais se necessário. Este passo completa o banho da parte anterior do corpo. 163
  • 164. → Mudar de água e de toalhete. → Após lavar a zona perineal é necessária água e toalhetes limpos.→ Lavar, passar por água e → Os cuidados às costas são secar as costas. especialmente importantes nos doentes com a mobilidade reduzida. Volte a pessoa para o Torna acessível a parte decúbito lateral, mantendo-a posterior do corpo e mantém coberta. o corpo quente. Cubra a pessoa, retirando a Diminui a exposição. Avaliar a coberta das costas, desde pele, circulação e tensão os ombros até às coxas e muscular. cobrindo-as com o lençol de banho, no sentido do comprimento. Use a mão livre para afastar Proporcionar calor e a toalha das costas. Com a privacidade. outra mão envolta no toalhete, lave as costas com movimentos contínuos, longos e firmes. Lave desde a parte posterior do pescoço até às nádegas, evitando a região perianal.→ Lave, passe por água e seque → A região perianal é a mais suja a região perianal. e deve ser lavada no fim, para evitar o transporte de bactérias para as zonas mais limpas das costas.→ Dar agora a massagem nas → Pode ser preferível realizar a costas, nesta ocasião, ou massagem nas costas em 164
  • 165. depois da cama decúbito ventral. completamente feita.ACTIVIDADES FINAISSe ainda não foi feito, devem-se oferecer artigos de higiene pessoal(desodorizante, pó de talco, loção). Ajudar a vestir roupa lavada.Providenciar cuidados aos cabelos. Para efeitos de segurança, restituir acampainha, baixar a cama e voltar a por no lugar a manivela da cama.As intervenções finais incluem o seguinte: • Posicionar a pessoa numa posição confortável e alinhada • Remover os artigos desnecessários • Deixar os artigos necessários (lenços de papel, saco de papel para o lixo, água) ao alcance da pessoa • Registar-se nas notas, o tipo de banho e a observação de algo anormal. Por exemplo, lesões cutâneas perda de continuidade da pele, perda de força muscular, sensibilidade anormal, extremidades frias e dificuldade respiratória na mudança de posição • Registe no plano de cuidados se o discurso é coerente, a capacidade para o auto-cuidado e as preferências individuais.NOTAS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 165
  • 166. ____________________________________________________________________________________________________________NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTEDEFINIÇÃOConsiste na higiene da cavidade oral tendo em vista o conforto e bem-estar, bem como, da permeabilidade das vias aéreas do doenteinconsciente.INFORMAÇÕES GERAISÉ uma técnica executada pelo enfermeiroA higiene oral destes doentes deve ser feita de manhã, durante o banhoe à tarde aquando da execução dos cuidados da tarde. No entanto, éaconselhável faze-la sempre que se justifique.O material deve ser escolhido de acordo com as necessidades de cadaindivíduoDeve ser colocado creme emoliente ou óleo, a fim de prevenir aformação de fissuras nos lábios. Usar o mesmo produto nas situaçõesem que se verifique a formação de crostas.MATERIALPasta dentífricaElixir da mucosa oralCopo com águaSeringaCuvete riniformeEspátulas montadas com compressa ou escova de dentesCompressasToalha 166
  • 167. Aspirador de secreçõesSonda de aspiraçãoLuvas de látexSaco de sujosINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Providenciar a preparação e → Economizar tempo transporte de material para junto do doente→ Lavar as mãos → Prevenir contaminação→ Explicar o procedimento ao → Estimular o doente doente→ Elevar a cabeceira da cama → Facilitar a execução da técnica (se não houver contra- indicação)→ Voltar a cabeça do doente → Facilitar a execução e evitar o para o lado do enfermeiro risco de aspiração da solução→ Colocar a toalha sobre o → Proporcionar conforto tórax do doente (sob o queixo)→ Usar espátula montada ou → Proporcionar conforto escova com pasta dentífrica e proceder à lavagem dos dentes da raiz para a coroa em movimentos circulares→ Embeber outra espátula em → Desagregar secreções água e elixir e limpar as acumuladas na cavidade oral gengivas, a língua e face interna da boca 167
  • 168. → Aspirar a boca do doente em → Prevenir a aspiração para a simultâneo com os cuidados árvore traqueobrônquica do referidos nos itens 7 e 8 conteúdo da cavidade oral → Secar a cara do doente com → Proporcionar conforto toalha → Reinstalar o doente → Proporcionar conforto → Providenciar a recolha e → Manter a unidade arrumada lavagem do material → Lavar as mãos → Prevenir infecçãoREGISTOSData e horaReacção do doenteAlterações observadasCaracterísticas das secreçõesNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 168
  • 169. NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADADEFINIÇÃOPermite a mudança de roupa enquanto a pessoa permanece na cama. Oobjectivo é proporcionar uma cama confortável e limpa.FUNDAMENTAÇÃOUma cama limpa, fresca e confortável é muito importante para as pessoasque têm de passar muito tempo nela. Uma cama confortável é fisicamenterelaxante e prevenir serias complicações. Se não for dada a devidaatenção à cama e roupa, podem ocorrer problemas, tais como: • Irritação da pele devida aos corantes e branqueadores da roupa; • Pele esfolada nos calcanhares por esfregar nos lençóis, especialmente nas costuras; • Úlceras de pressão por estar deitado em lençóis enrugados; • Irritação da pele e desconforto devido a lençóis húmidos.A avaliação de enfermagem determina se a pessoa deve permanecer nacama ou pode levantar-se enquanto a roupa é mudada. Algumas pessoasdevem permanecer na cama porque estão com restrições da mobilidade,ou por vezes, há indicação para estar em repouso na cama. Nestes casosa cama tem que ser mudada estando ocupada.Ter cuidado especial quando se posiciona pessoas com queimaduras,doença vascular periférica ou problemas ortopédicos. Quando um doentetem uma tracção, esta deve ser mantida continuamente. Para os doentescom queimaduras são necessários lençóis esterilizados. Deve-se evitarsacudir os lençóis para diminuir a propagação de bactérias. 169
  • 170. OBJECTIVOS • Promover conforto do doente; • Prevenir complicações resultantes da imobilidade.AVALIAÇÃO INICIAL • Verificar se há roupa disponível na unidade. • Tomar nota da roupa limpa necessária. • Identificar os artigos especiais necessários (Cobertor extra). • Avaliar as capacidades da pessoa para ajudar e compreender as orientações. • Avaliar as necessidades de ajuda suplementar.PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE• Explicar como é que a pessoa pode ajudar.• Explicar a sequência das actividades• Afastar da cama a mobília.• Assegurar a privacidade.• Retirar a campainha se estiver presa à roupa da cama.• Colocar ao alcance da mão a roupa limpa e o saco para a roupa suja.• Baixar as grades da cama.• Colocar a cama a uma altura adequada ao trabalho.MATERIALLavar as mãos antes de ir buscar a roupa.• Fronha da almofada.• Colcha (se necessário).• Cobertor (se necessário).• Lençol de cima. 170
  • 171. • Resguardo.• Lençol de baixo.• Protector de colchão (se necessário).• Toalha de banho.• Saco de roupa suja.• Cesto da roupa.• Cadeira ao lado da cama para colocar a roupa.• Luvas (se a cama estiver suja ou molhada).INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Remover a roupa de cima. Desentalar a roupa de cima. Baixar a grade do seu lado. Permite um melhor acesso Remover a colcha e cobertor ao doente. e dobrar separadamente. Deixar o lençol de cima Mantém a privacidade e sobre a pessoa ou se o calor. retirar cobrir com a toalha de banho. → Empurrar o colchão para a → O colchão tem tendência cabeceira da cama se para deslizar para baixo necessário. Requer duas quando a cabeceira está pessoas. levantada. Agarrar o colchão pelas asas Obter ajuda do doente. ou lados laterais. Pedir ao doente para agarrar a cabeceira da cama e referir 171
  • 172. quando deve fazer força. Com as pernas afastadas, Usar os músculos das transportar o peso do corpo pernas como força motriz de uma perna para a outra, poupa energia e previne dobrando os joelhos, ao lombalgias de esforço. mesmo tempo que puxa o colchão para cima, no momento em que contar até três.→ Posicionar o doente no lado → Proporciona espaço para mais afastado da cama, em colocar a roupa lavada. O decúbito lateral com as costas doente deve utilizar a grade voltadas para si. Reposicionar a da cama para se voltar. almofada debaixo da cabeça.→ Preparar a base da cama. Desentalar o lençol debaixo É mais eficiente do seu lado da cama, completar um lado da movendo-se da cabeça para cama antes de começar o os pés. outro. Dobrar, a todo o Proporciona uma área de comprimento, a roupa trabalho maior e maior debaixo (resguardo, lençol), conforto quando a pessoa tão perto da pessoa quanto mais tarde rolar de costas possível sobre a roupa.→ Fazer a base de um dos lados da cama. Ajustar o lençol debaixo ao colchão do lado dos pés da cama. Manter a parte central dobrada, no meio do colchão. Abrir o lençol a todo 172
  • 173. o comprimento. Dobrar em pregas planas no meio da cama Entalar os cantos do lençol debaixo, em caixa, do lado da cabeceira da cama Colocar resguardo se necessário.→ Ajude a pessoa a rolar para o lado voltado para si. Subir a grade da cama. Segurança e protecção.→ Mude a cadeira com o resto da → Poupa tempo e energia. roupa lavada, para o outro lado da cama, ao alcance fácil.→ Fazer o outro lado da cama. Esticar o lençol e o resguardo. Enrolar a roupa suja e colocar aos pés da cama. Esticar a roupa dobrada em Verificar se não ficam pregas ate a borda da cama. objectos juntos com a Colocar a pessoa em roupa suja. decúbito dorsal. Reposicionar a almofada. Seguir os mesmos passos descritos anteriormente.→ Colocar a roupa de cima. Colocar o lençol de cima Deixar roupa suficiente dobrado, com a dobra central para fazer uma dobra à ao meio da cama. Abrir da altura dos ombros. Parte cabeça para os pés. Depois mais macia voltada para o 173
  • 174. desdobrar sobre a pessoa. doente. Pedir a pessoa para segurar Impede que a pessoa a parte superior do lençol ou fique exposta. entala-lo debaixo dos ombros. Agarrar o lençol e toalha de Mantém privacidade. banho sujos e fazer escorregar ate aos pés da cama, ao mesmo tempo que se faz escorregar o lençol lavado. Colocar o cobertor dobrado sobre a parte média do peito da pessoa. Abra-o sobre ela de um lado ao outro e depois da cabeça aos pés. Colocar a colcha da mesma Deixar colcha suficiente forma descrita com o para cobrir os ombros. cobertor. Entalar a roupa de cima Entalar as três camadas debaixo do colchão. Pedir ao de roupa ao mesmo doente par realizar a tempo. A roupa em cima dorsiflexão antes de entalar muito apertada pode a roupa de cima. Fazer os causar a queda do pé. cantos às três camadas de roupa ao mesmo tempo. Levantar as grades da cama. Mudar-se para o outro lado, baixar a grade e realizar o canto como anteriormente.→ Se necessário levantar a → Proporciona conforto 174
  • 175. cabeceira da cama. enquanto muda a fronha da almofada.→ Mudar a fronha da almofada. Retirar a fronha suja e colocar no saco de roupa suja. Colocar a fronha limpa→ Ajuste a cama como for → Promove o conforto e a necessário. segurança.ACTIVIDADES FINAIS • Colocar a campainha no local. • Levantar as grades da cama como necessário. • Voltar a colocar a cadeira e a mesa de refeições ao alcance da pessoa. • Dar destino adequado ao saco com a roupa suja, seguindo a politica da instituição para este caso. • Verificar o correcto alinhamento do corpo do doente.NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 175
  • 176. NORMA DE POSICIONAMENTOSDEFINIÇÃOPosicionamentos são posturas em que se coloca o doente, quando estenão tem capacidade para mudar de decúbito sozinho e/ou quando a suasituação clínica não o permite. É um conjunto de acções que visampromover o conforto, prevenir posições viciosas e lesões cutâneas.OBJECTIVOS • Promover conforto; • Prevenir posições viciosas; • Prevenir lesões cutâneas.INFORMAÇÕES GERAIS• Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, sendo que o horário é de acordo com a situação clínica do doente e com o programa estabelecido.• Recomenda-se posicionamentos de 2 em 2 horas, avaliando a tolerância e sensibilidade cutânea do doente, sendo necessário vigiar regularmente as zonas de apoio, de modo a evitar o aparecimento de rubor persistente.• Pode ser necessário diminuir o tempo de permanência nalgumas posições e aumentar outras, de acordo com as actividades programadas ao longo do dia.• Os períodos de permanência devem ser alargados, se possível, no período nocturno e encurtados no período diurno.• O risco de aparecimento de complicações da imobilidade, varia de doente para doente, e depende essencialmente do tempo de permanência do leito e do grau de actividade do doente, quando acamado. 176
  • 177. • Os principais factores de risco, para o aparecimento de complicações da imobilidade são: • Idade> a 65 anos; • Alterações do estado de consciência; • Alterações da sensibilidade; • Desnutrição; • Obesidade; • Hábitos tabagicos e/ou alcoólicos; • Patologia respiratória antecedente; • Alterações hemodinamica.• A alternância de decúbitos é o meio, por excelência, de prevenção de úlceras de pressão ao doente acamado.• Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortável. Considera-se os seguintes posicionamentos: • DD – decúbito dorsal; • DL – decúbito lateral esquerdo e direito; • DSD – decúbito semi dorsal esquerdo e direito; • DV – decúbito ventral; • DSV – decúbito semi ventral esquerdo e direito.• Deve-se colocar um resguardo, ao fazer a cama, de modo a facilitar as deslocações do doente.• As mudanças de posições devem obedecer a um plano regular: DD – DLD – DSDD – DLE – DSDE• Os doentes hemiplégicos, quando posicionados em decúbito lateral, devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as condições pulmonares, cardíacas e esqueléticas o permitam.• Nos decúbitos ventral e semi-ventral mantém-se a extensão completa da anca e alivia-se a pressão sobre as proeminências ósseas posteriores. Estes decúbitos são benéficos no tratamento de lesões nas regiões dorsal, nadegueira, occipital e calcanhares. 177
  • 178. • Devem usar-se materiais de prevenção de úlceras de pressão, tais como colchão pressão alterna, protecção calcanhar ou cotovelo, entre outros, tendo sempre em conta que nenhum destes materiais é eficaz se o doente não for mudado de posição regularmente.• É essencial manter boas condições de higiene, do doente e da roupa da cama, bem como uma nutrição e hidratação adequadas.• As substâncias que mantém a pele hidratada e com um bom grau de elasticidade são benéficas e devem ser usadas em massagem, principalmente nas zonas de proeminência óssea.• Quando surge uma zona de rubor, esta não deve ser massajada de forma intempestiva, pois já existe lesão dos tecidos. Deve massajar- se à volta, de modo a fazer uma melhor irrigação da zona, sem a pressionar.• Os calcanhares são uma das zonas mais susceptíveis de formação de úlcera de pressão. Está correcto o uso de protectores de calcanhar desde que sejam facilmente removíveis para permitir a massagem e a visualização de controlo.• As almofadas em forma de coroa circular estão aconselhadas em casos de cirurgia ao períneo ou hemorróidas, não sendo aconselhadas na prevenção de úlceras de pressão.MATERIAL • Almofadas de textura moldável e de tamanhos adequados ao posicionamento pretendido. • Rolo para manter a curvatura popliteia. • Rolo para manter calcanhares elevados. • Rolo para as mãos. • Suporte de pés. • Material de prevenção de úlceras de pressão. 178
  • 179. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM• Decúbito Dorsal o É o decúbito mais utilizado em UCI, e muitas vezes o que o doente prefere. o É de todos os decúbitos, aquele que apresenta maior risco, porque se exerce uma grande pressão na região sacro-coccígea, calcanhares e região occipital. o Membros inferiores: Posição neutra Joelhos e anca em extensão mantendo curvatura popliteia Apoio total da superfície plantar (suporte de pés), para prevenir pé equino Calcanhares sem apoio na superfície da cama o Membros superiores: Devem ser posicionados dentro da amplitude de mobilização indolor ou não resistível • Posição 1 o Ombro abduzido a 90º e com ligeira rotação interna o Cotovelo a 90º o Antebraço parcialmente pronado • Posição 2 o Ombro abduzido a menos de 90º (grau compatível com conforto) o Cotovelo a 90º o Antebraço pronado 179
  • 180. • Posição 3 o Ombro em ligeira abdução o Cotovelo em extensão o Antebraço supinado Punho e mão • Punho em extensão • Flexão parcial das articulações falangianas e metacarpofalangianas • Abdução do polegar em oponência com ligeira flexão na articulação interfalangiana (rolo de mão)• Decúbito Lateral o É normalmente bem tolerado, mas o doente pode referir desconforto, sobretudo a nível do ombro, do lado do decúbito. o Não utilizar em doentes ventilados, porque diminui a capacidade ventilatória. Membros inferiores • Flexão da anca e joelho do membro inferior contrario do decúbito, sem contacto com o MI do lado do decúbito (almofada) Membros superiores • Rotação externa e extensão parcial do MS do lado do decúbito • Abdução do ombro do lado do decúbito 180
  • 181. • Flexão do MS do lado contrario ao decúbito, sem contacto com o tórax o Vigiar zonas de maior risco: Maléolos Trocanter Lóbulo da orelha• Decúbito Semi Dorsal o É ideal para prevenção de úlceras de pressão, por manter livres de apoio, as principais áreas de proeminência óssea. o Vigiar as zonas de maior risco: Maléolos Lóbulo da orelha• Decúbito Ventral e Semi Ventral o Destinam-se sobretudo a aliviar a pressão nas zonas sacro-coccígea, occipital e calcanhares. Membros inferiores • Anca e joelho em extensão • Pés com ligeira elevação (rolo sob a parte anterior do tornozelo) Membros superiores • Ligeira abdução • Extensão do cotovelo • Extensão e supinação do punho • Flexão dos dedos (rolo de mão) o Vigiar as zonas de maior risco na posição ventral: Lóbulo da orelha Grelha costal Região esternal 181
  • 182. Cristas ilíacas Dorso do pé o Vigiar as zonas de maior risco na posição semi-ventral: Lóbulo da orelha Ombro Crista ilíaca MaléolosREGISTOS • Procedimento (data e hora) • Programa de posicionamentos • Reacções do doente • Características das zonas de isco • ComplicaçõesNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 182
  • 183. NORMA DO PRIMEIRO LEVANTEDEFINIÇÃOÉ um conjunto de acções que visam treinar o equilíbrio, preparar o treinoda marcha, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações daimobilidade.OBJECTIVOS • Treinar o equilíbrio. • Preparar o treino da marcha. • Incentivar o auto-cuidado. • Prevenir as complicações da imobilidade.INFORMAÇÕES GERAIS• Esta é uma técnica executada um enfermeiro, por dois enfermeiros, um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (após ensino).• O horário é de acordo com a situação clínica do doente, segundo indicação médica ou das preferências do doente.• O levante é o método pelo qual se passa o doente da posição horizontal para a posição vertical.• O levante está contra-indicado em situações de factura, como, pós- operatório imediato, hipotensão severa, acidente vascular cerebral em fase aguda e outras.• O primeiro levante deve ser planeado com o doente, sobretudo em situações de imobilidade no leito por períodos superiores a uma semana.• Deve colocar-se o doente em posição de Fowler, durante 30 a 60 minutos antes do levante, de modo a prevenir a hipotensão ortostática. 183
  • 184. • A hipotensão ortostática é uma complicação frequente quando se efectua o primeiro levante, pelo que se deve avaliar a pressão arterial e frequência cardíaca, com o doente deitado, sentado na beira da cama e finalmente após o levante.• O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente hipotensão ou referir mal-estar ou tonturas.• Quando o doente não consegue colaborar ou é muito obeso, o levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e vice- versa pode ser efectuada recorrendo à utilização do elevador hidráulico.MATERIAL • Sofá ou cadeira de rodas, coberto com lençol ou resguardo e com uma almofada para apoio da região dorsal. • Elevador hidráulico, se necessário.INTERVENÇÕES ENFERMAGEMLevante, sem colaboração do doente: Intervenções Justificação → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas. das mãos. → Identificar o doente. → Evitar erros. → Explicar ao doente todos os → Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaboração. → Preparar o sofá ou cadeira → Economizar tempo. rodas e colocá-lo em posição adequada. → Avaliar TA e FC. → Avaliar estado hemodinâmico e obter valores referencia. → Afastar a cama de modo a que → Facilitar a execução do 184
  • 185. um enfermeiro passe por trás. procedimento. → Colocar a cadeira de rodas ou → Facilitar procedimento. sofá paralelo à cama. → Sentar o doente na beira da → Prevenir hipotensão. cama. → Avaliar a TA e FC. → Reavaliar estado hemodinâmico. → Levantar o doente. → Dar continuidade ao procedimento. → Cobrir os membros inferiores → Proporcionar conforto. com um cobertor ou resguardo. → Avaliar a TA e FC. → Avaliar o estado hemodinâmico. Proceder à lavagem Prevenir infecções cruzadas. higiénica das mãos.Levante, com a colaboração do doente Intervenções Justificação → Proceder à lavagem higiénica das → Prevenir infecções cruzadas. mãos. → Identificar o doente. → Evitar erros. → Explicar ao doente todos os → Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaboração. → Preparar o sofá ou cadeira rodas → Economizar tempo. e colocá-lo em posição adequada. → Avaliar TA e FC. → Avaliar estado hemodinâmico e obter valores referencia. → Ajudar o doente a rolar para o → Facilitar a execução do decúbito lateral. procedimento. → Ajudar o doente a efectuar um → Facilitar procedimento. movimento pendular, em que, ao 185
  • 186. mesmo tempo que deixa cair os MI para fora da cama, impulsiona com os braços.→ Manter o doente sentado na beira → Prevenir hipotensão. da cama alguns momentos, antes de se pôr de pé.→ Avaliar a TA e FC. → Reavaliar estado hemodinâmico.→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e obter procedimento necessário para se colaboração. levantar e passar para o sofá ou cadeira de rodas.→ Colocar-se de frente para o → Prevenir acidentes (quedas). doente e bloquear-lhe os joelhos com os seus próprios joelhos.→ Pedir ao doente que se apoie nos → Impedir lesões acidentais. braços ou ombros do enfermeiro.→ Pedir ao doente que dê um → Facilitar procedimento. impulso para se levantar, começando por inclinar o corpo para a frente.→ Ajudar o doente a sentar-se no → Dar continuidade ao sofá ou cadeira de rodas. procedimento.→ Cobrir os membros inferiores, se → Proporcionar conforto. necessário.→ Avaliar a TA e FC. → Reavaliar estado hemodinâmico.→ Proceder à lavagem higiénica das → 17. Prevenir infecções mãos. cruzadas. 186
  • 187. REGISTOS • Procedimento (data e hora). • Plano de levante. • Tempo de permanência no sofá ou cadeira de rodas. • Colaboração do doente. • Reacções do doente. • TA e FC (antes, durante e após o levante). • ComplicaçõesNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NORMA DE COLHEITA DE FEZESDEFINIÇÃOConsiste na recolha de uma determinada quantidade de fezes para arealização de exames de diagnóstico.OBJECTIVOSRealização exames complementares de diagnóstico. 187
  • 188. INFORMAÇÕES GERAISQuem Executa:O Enfermeiro;O doente.MATERIALAparadeiraFrasco de fezes esterilizadoPapel higiénicoTÉCNICAS COLHEITAExistem vários tipos de análises que se podem realizar às fezes,coproculturas, exame parasitológico e pesquisa de sangue oculto.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas; das mãos; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; 188
  • 189. → Isolar o doente, → Respeitar a privacidade;→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e facilitar doente; a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente;→ Providenciar uma → Cumprir norma; arrastadeira esterilizada, caso sejam coproculturas.→ Abrir o frasco e colher com espátula esterilizada uma porção (5 a 10gr) de fezes da porção central.→ Identificar o frasco e juntar a → Evitar erros; requisição;→ Arejar o quarto ou enfermaria; → Eliminar odores;→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; equipamento;→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos;→ Proceder aos respectivos registos.REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita; Características da dejecção. 189
  • 190. NOTAS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOADEFINIÇÃOConsiste na recolha de substâncias orgânicas com uma zaragatoa para arealização de exames complementares de diagnóstico.OBJECTIVOSRealização exames complementares de diagnóstico.INFORMAÇÕES GERAISQuem Executa:O Enfermeiro;MATERIALZaragatoa. 190
  • 191. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas; das mãos; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Isolar o doente, → Respeitar a privacidade; → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente; facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Abrir a zaragatoa, → Cumprir norma; respeitando técnica asséptica, e colher o produto biológico. → Fechar a zaragatoa. → Cumprir norma. → Identificar o frasco e juntar a → Evitar erros; requisição; → Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do adequado ao material e ambiente; equipamento; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; → Proceder aos respectivos registos. 191
  • 192. REGISTOSEstes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheitaNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOSDEFINIÇÃOAcção de molhar as mãos, ensaboá-las, enxaguá-las e secá-las paraeliminar a sujidade e reduzir os microrganismos.Distinguem-se três técnicas de lavagem das mãos: lavagem higiénica,asséptica e cirúrgica.A escolha faz-se em função dos riscos infecciosos para a pessoa doenteou para o profissional.Infecção nosocomial: Infecção que ocorre como consequência duminternamento no hospital ou de um tratamento ai recebido, podendomanifestar-se durante o tratamento ou após a alta 192
  • 193. Flora microbiana residente: conjunto de microrganismos que sãofrequentemente encontrados na pele. Ex. bactérias gram-positivas(estafilococos coagulase-negativa).Flora microbiana transitória: conjunto de microrganismos que podemser encontrados na pel e mas para os quais a pele constitui um ambientehostil, pelo que a sua colonização é transitória. Ex. bactérias gram-negativas (E. Coli) e estreptococus.Lavagem asséptica: Proceder à lavagem de mãos, mas utilizando umsabão anti-séptico. Lavar as mãos durante um minuto.Desinfecção higiénica: Aplicar solução aquosa com álcool sobre asmãos limpas e secas. Espalhar a solução por fricção em toda a zona(durante 50 segundos) até à evaporação espontânea do produto em con-tacto com o ar.OBJECTIVOS• Reduzir os microrganismos que constituem a flora transitória• Eliminar a flora transitória através da desinfecção• Eliminar a totalidade da flora transitória e reduzir a flora residente com a lavagem asséptica• Eliminar a totalidade da flora transitória e uma grande parte da flora residente através da lavagem cirúrgica• Impedir que as mãos sejam uma fonte de transmissão de infecção 193
  • 194. INFORMAÇÕES GERAISLavagem higiénicaRealiza-se: • Quando chega ou abandona o local de trabalho, após a realização de necessidades fisiológicas pessoais • Antes e depois de: tocar em objectos limpos, desinfectados e esterilizados, preparar e administrar terapêutica • Antes e depois: manusear alimentos, do contacto físico com a pessoa, de colheita de material para exame, de contacto com local supostamente contaminado: urinol, arrastadeira, roupa da cama.Desinfecção higiénica: é o complemento de uma lavagem higiénica dasmãos ou entre duas lavagens das mãos ou após a remoção de luvas.Lavagem asséptica: faz-se antes de qualquer procedimento invasivo:colocação de um cateter venoso periférico, colocação de uma algalia,realização de um penso. Após prestação de cuidados a pessoainfectada. Antes e após toda a prestação de cuidados a uma pessoa sub-metida a isolamento.Lavagem cirúrgica: Realiza-se antes de qualquer procedimento quenecessita de uma assepsia rigorosa: intervenção cirúrgica; colocação deum cateter central, dreno pleural; punção lombar. 194
  • 195. MATERIALLavagem higiénica • Lavatório • Torneira de pedal, manípulo ou fotoelectrica • Sabão líquido bacteriostático (sabão neutro) accionado por manípulo ou dosímetro • Toalhetes descartável • Recipiente para toalhetesDesinfecção higiénica • Solução aquosa com álcool.Lavagem asséptica • Sabão anti-séptico de largo espectro ou sabão bacteriostático e anti-séptico alcoólico. • Toalhetes descartáveisLavagem cirúrgica • Sabão anti-séptico ou sabão anti-séptico • Água bacteriologicamente pura. • Toalhetes esterilizados. • Recipiente para toalhetesPREPARAÇÃOAs mãos que cuidam têm que: • Estar íntegras e limpas • Sem anéis e sem pulseiras • Com unhas curtas, limpas e sem verniz • Sem creme 195
  • 196. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Molhar as mãos e os → Diminuir a irritação da pele, antebraços com água tépida. formar espuma→ Verter uma dose de sabão → Reduzir microrganismos. bacteriostático na palma da mão pressionando com o cotovelo o doseador do reservatório de sabão→ Espalhar o sabão sobre as → Arrastar os microrganismos mãos e os antebraços, fazer para que sejam eliminados espuma esfregando durante 50 segundos, insistindo sobre os espaços interdigitais, o dorso da mão e o bordo cubital.→ Enxaguar abundantemente, → Remover microrganismos e partindo das mãos para os resíduos de sabão que podem cotovelos. As mãos situam-se secar a pele sempre acima dos cotovelos.→ Secar cuidadosamente sem → Evitar infecção nosocomial. esfregar, começando das mãos para os cotovelos, com a ajuda de uma toalha de mãos diferente para cada mão.→ Fechar a torneira com a última → Evitar contaminação toalha de mãos utilizada.→ Deitar fora as toalhas de mãos → Prevenir contaminação no saco do lixo sem tocar na tampa deste. 196
  • 197. NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADASDEFINIÇÃOLimpeza – remover o pó visível, sujidade e outros materiais estranhosDesinfecção – matar ou destruir a maior parte de microorganismospatogénicosOBJECTIVOSPrevenir a transmissão de microrganismos através das mãos.INFORMAÇÕES GERAISTodos os procedimentos que necessitam da manutenção da esterilidadedo local e/ou do material que vai ser manipulado deve ser feito com luvasesterilizadas.Para evitar a contaminação das luvas estas devem ser calçadas comtécnica adequada.Após uso de luvas estas estão contaminadas, pelo que devem serretiradas cuidadosamente para não disseminar os microrganismos. 197
  • 198. PREPARAÇÃOPara calçar luvas as mãos devem estar bem secas.Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza luvaspara a prestação de cuidadosMATERIALLuvas esterilizadasINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Abrir o pacote de luvas e → Reduzir a transmissão de posicioná-lo com as mãos microrganismos viradas para cima→ Lavar as mãos com técnica → Promover eficiência asséptica→ Pegar a luva oposta à mão → Preservar a esterilidade dominante→ Segurar no punho na face → Preservar a esterilidade exposta→ Enluvar a mão dominante → Preservar a esterilidade mantendo o polegar voltado para dentro→ Colocar os dedos enluvados → Facilitar a colocação da luva na sob o punho da outra luva mão sem contaminação da estéril e segurar a luva mesma→ Deslizar a mão para dentro da → Colocar os dedos luva, puxar a luva firmemente adequadamente dentro da luva sobre os dedos até calçá-la enquanto mantém a esterilidade perfeitamente, usando uma mão para ajustar a outra 198
  • 199. NOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADADEFINIÇÃOEsterilização – destruição de todas as formas de vida, eliminação detodas as bactérias, esporos, vírus e fungos.Os factores que afectam qualquer processo de esterilização são: • O tempo; • Tipo de microorganismos presentes; • Número de microorganismos presentes; • Tipo e quantidade de sujidade presente; • Características do objecto que dificultam a esterilização (ex. dobradiças).Indicadores de esterilização – são dispositivos colocados nosinvólucros e dentro das embalagens para indicar se o objecto no interiorfoi exposto ao processo de esterilização. 199
  • 200. O material esterilizado deve ser armazenado num local limpo e seco paraevitar contaminaçãoNão usar material esterilizado se: • A data de validade da embalagem expirou; • A embalagem ou o invólucro estão rasgados, molhados ou se foram abertos; • O indicador de esterilização não está positivo.OBJECTIVOS • Proteger pessoa que cuida • Prevenir a transmissão de microrganismosINFORMAÇÕES GERAISApós uso de bata esta está contaminada, pelo que deve ser retiradacuidadosamente para não contaminar a pele nem a roupa que está porbaixo.PREPARAÇÃOExplicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza batapara a prestação de cuidados.MATERIAL • Kit com bata esterilizada • Mesa 200
  • 201. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação→ Lavar as mãos com técnica → Reduzir a transmissão de asséptica microrganismos→ Remover a parte externa da → Colocar as luvas no campo embalagem e abrir a parte esterilizado interna para expor a bata estéril; colocar na mesa auxiliar, tocar somente a parte externa da embalagem e estender a cobertura sobre a mesa, abrir o pacote de luvas e deslizar o conteúdo para o campo esterilizado→ Pegar na bata agarrando-a → Manter material estéril firmemente para evitar que se desdobre quando a levanta e se afasta do campo esterilizado→ Afaste-se da mesa e de outras → Preservar a esterilidade superfícies não esterilizadas→ Segure a bata de modo a que a → Preservar a esterilidade metade superior fique à sua frente, na posição em que vai ser vestida, com as aberturas das mangas uma para cada lado→ Deixe que a bata se desdobre → Promover eficiência por acção da gravidade 201
  • 202. enquanto enfia os braços na abertura das mangas, levantando e afastando os braços para ajudar a vestir as mangas→ Mantenha as mãos cobertas → Promover eficiência dentro das mangas enquanto o seu assistente ata a bata no pescoço e atrás na cintura→ Antes de acabar de vestir a bata, → Preservar a esterilidade comece a calçar as luvas→ Apertar as tiras externas → Segurar a bataRetirar Bata e Luvas Contaminadas Intervenções Justificação→ Ainda com as luvas calçadas → Evitar contaminação desatar as fitas da cintura da frente de trás→ Agarre bata na zona dos → Evitar contaminação ombros de ambos os lados e puxe para a frente e para fora dos braços para ficar virada do avesso com a parte suja para o interior e assim ser despida→ Vire os punhos das luvas mas → Evitar contaminação mantenha-as nas mãos→ Rode cuidadosamente a luva no → Evitar contaminação sentido do comprimento, de 202
  • 203. modo a que o lado que estava encostado ao corpo fique virado para fora e que o lado contaminado fique para o lado de dentro→ Puxe então a luva até ao fim e → Evitar contaminação deite-a no saco do lixo apropriado→ Lavagem higiénica das mãos → Evitar infecção nosocomialNOTAS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 203