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Anatomia i-aparato-loco motor
 

Anatomia i-aparato-loco motor

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    Anatomia i-aparato-loco motor Anatomia i-aparato-loco motor Document Transcript

    • w. Kahle . H. Leonhardt . W. Platzer Atlas de Anatofilía para estudiantes y médicos Tomo 1: Aparato locomotor por Werner Platzer 205 láminas en color y 780 descripciones Dibujos de Lothar Schnellbacher y Gerhard Spitzer Traducido de la 5.a edición alemana por los Profesores J. Carreres y C. Íñiguez Departamento de Anatomía Facultad de Medicina de Valladolid Ediciones Omega, S. A. PIatá, 26 - 08006 Barcelona
    • Prof. Dr. medo Werner Kahle Instituto Neurológico (Instituto Edinger) de la Universidad de Frankfurt/Main Prof. Dr. medo Helmut Leonhardt Director del Instituto Anatómico de la Universidad de Kiel Univ. Prof. Dr. medo univ. Werner Platzer Presidente del Instituto Anatómico de la Universidad de Innsbruck Lothar Schnellbacher, Frankfurl/Main Gerhard Spitzer, Frankfurt/Main La edición original de esta obra ha sido publicada en alemán por la editorial Georg Tbieme Verlag de Stullgarl con el título: TASCHENATLAS DEN ANA TOMIE Band 1: Bewegungsapparat Tercera reimpresión Prólogo Este atlas ha sido diseñado para proporcionar al estudiante de Medicina un com- pendio conciso y claro de los hechos esenciales de la Anatomía Humana. Tam- bién será útil para introducir en los conocimientos básicos de esta materia a estudiantes de disciplinas afines o al lego interesado en ella. Para cualquier estudiante de Anatomía la preparación de sus prácticas y exámenes exige la repetición de experiencias visuales por lo que el texto y las ilustraciones de este libro han sido deliberadamente yuxtapuestos con el fin de proporcionar una demostración visual de los temas anatómicos. El atlas ha sido dividido, de acuerdo con los sistemas orgánicos, en tres volúmenes. El primero trata del sistema locomotor, el segundo de los órganos internos y el terCero del sistema nervioso y órganos de los sentidos. Las relaciones topográficas de las vías periféricas vasculares y nerviosas, por estar íntimamente relacionadas con el aparato locomotor, son consideradas en el volumen 1, mientras que en el volumen 2 se describe la distribución sistémica de los vasos. El suelo de la pelvis, por tener una estrecha rela- ción funcional con los órganos pélvicos, ha sido incluido, junto con la topografía de la zona, en el volumen 2. La embriología de los dientes es también brevemente comen- tada en dicho volumen porque su conocimiento ayuda a la comprensión de la erupción. El origen embriológico comú" de los órganos genitales masculinos y femeninos es igual- mente estudiado, porque ayuda a explicar su estructura en el adulto así como sus varia- ciones y malformaciones. Ciertos problemas relacionados con el embarazo y el parto son mencionados en el capítulo de los órganos reproductores femeninos, aunque lo citado no cubre lOdos los conocimientos embriológicos que pueden ser requeridos por el estu- diante. Las notas sobre Fisiología y Bioquímica son deliberadamente breves y sirven sólo para proporcionar una mejor comprensión de los detalles estructurales; no pretenden sustituir a los libros de texto de estas disciplinas. Finalmente debe enfatizarse que este atlas tampoco intenta reemplazar a Otros libros de Anatomía más extensos o a la observa- ción directa de preparaciones macro o microscópicas. La bibliografía cita libros y artículos como guía para estudios más avanzados y se incluyen también algunos textos de clínica relevantes para el estudio de la Anatomía. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del -Copyright-, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos, así como la exportación e importación de esos ejemplares para su distribución en venta fuera del ámbito de la Comunidad Económica Europea. © Georg Thieme Verlag, Stullgart y para la edición española © Ediciones Omega, S.A., Barcelona, 1995 ISBN 84-282-0825-5 (Obra completa) ISBN 84-282-0826-3 (Tomo l) Depósito Legal. B. 7159-95 (Tomo 1) Printed in Spain Ind. Gráf. Ferré Olsina, S.A. - Viladomat, 158-160 int. - 08015 Barcelona Frankfurt/Main, Kiel, Innsbruck Los Editores
    • Prólogo al tomo 1 Este volumen proporciona una descripción concisa del sistema locomotor y de su topografía, en la que se han incluido las vías periféricas. Tiene como fin complementar y no reemplazar otros textos más amplios de Anatomía. La Anatomía se comprende mejor cuando se visualiza, por lo que se ha inclui- do un gran número de ilustraciones que han sido tomadas de especímenes pre- parados especialmente para este fin y, siempre que ha sido posible, las varia- cionés se muestran tal como aparecen en las disecciones originales. Para mayor claridad se han añadido a las ilustraciones dibujos esquemáticos, algunos de los cuales han sido tomados de monografías especializadas. Los dibujantes de la editorial merecen mención especial puesto que, gracias a su habilidad, las intenciones del autor han podido verse realizadas. G. S. Spitzer ha dibujado las más difíciles preparaciones con gran intuición y claridad. L. Schnellbácher fue responsable de la hábil reproducción de la mayoría de las preparaciones sistémicas y D. Klittich ha colocado las leyendas en las ilus- traciones y realizado algunos dibujos. Los ilustradores trabajaron sobre hábiles disecciones anatómicas por las que el autor desea dar las gracias al Dr. H. Maurer. El formato de la publicación ha requerido algunas modificaciones en el texto, por lo que estoy muy agrade- cido a mis infatigables asistentes Dr. S. Poisel y Dr. R Putz por sus comenta- rios, correcciones y muchas horas de discusión. Deseo agradecer al Prof. A. Ravelli, Jefe del Departamento de Anatomía Radio- lógica de nuestro Instituto, las radiografías que han sido usadas como base de muchas ilustraciones. Igualmente muchos otros no mencionados aquí han hecho grandes esfuerzos para contribuir al éxito de este libro, por lo que estoy agradecido a todos ellos. El libro se dirige primariamente a estudiantes de anatomía, pero también proporciona información sobre la morfología humana allego interesado en la materia. Si existen algunos errores u omisio- nes apreciaría las críticas de mis colegas. Una particular mención debe ser hecha al Dr. h.c. G. Hauff y sus ayudantes, en especial A. Menge por su comprensión y apoyo. Igualmente los editores me proporcionaron toda la ayuda posible para la producción del libro. Este volumen está dedicado a mi esposa, a quien agradezco la corrección de las pruebas de la edición alemana, y a mis hijas Beatriz y Ulrike. Prólogo a la 2.a edición española La obra de los profesores Kahle, Leonhardt y Platzer se inscribe en una corriente de textos de reciente aparición, que pretenden reducir la extensión de los tra- tados clásicos sin renunciar a la exposición de los hechos básicos cuyo cono- cimiento es necesario para la práctica médica. La aparición de estos textos no se circunscribe a las ciencias básicas, sino que se extiende también a las disci- plinas clínicas, y surge como consecuencia del gran incremento de la informa- ción biomédica y de la necesidad de poder adquirir o recordar los conocimien- tos fundamentales con facilidad y en tiempo breve. El éxito de estas obras viene avalado por el número de sus reediciones y traducciones a diversas lenguas. Los traductores han procurado en todo momento ajustarse a las concepciones y puntos de vista de los autores. Dado que éstos utilizan unas veces la Nómina Anatómica en latín y otras los términos anatómicos en su lengua vernácula, en nuestra traducción hemos optado por el empleo de la Nómina Internacio- nal castellanizada, alternándola con algunos términos equivalentes consagra- dos por el uso; de este modo, se utilizan indistintamente los vocablos proceso o apófisis, incisura o escotadura, cúbito o ulna, etc. Finalmente, cuando las voces latinas difieren mucho de las españolas, se ha juzgado oportuno incluirlas tam- bién, para familiarizar al lector con el empleo de la Nómina Anatómica Inter- nacional. ]. Carreres C. Íñiguez Innsbruck Werner Platzer
    • Prólogo a la 5.a edición alemana índice de materias Esta 5." edición ha sido completamente revisada. Se ha actualizado la nomen- clatura y se han completado algunas descripciones con datos que la experien- cia ha mostrado son importantes en Anatomía. Sin aumentar sustancialmente el número de páginas del texto e ilustraciones, se han retocado cierto número de dibujos y añadido cinco nuevos para mejorar la comprensión de diversos detalles morfológicos A petición de muchos lectores el índice ha sido revi- sado y ampliado sensiblemente. Agradezco a mis colaboradores la ayuda prestada y, en representación de todos, quiero nombrar en especial al Dr. Herbert Maurer y a la Dra. Comelia Fischer, que se han ocupado de obtener nuevas preparaciones y han leído las correcciones. También deseo agradecer cordialmente a mi mujer, Dra. Lise- lorte Platzer, su trabajo de corregir las pruebas. El Prof. Spitzer, como siempre, ha transformado, magistralmente, las prepara- ciones en excelentes ilustraciones; reciba mi especial reconocimiento. No quiero olvidar en mis agradecimientos, a todos los lectores y usuarios del libro, que han aportado observaciones y sugerencias de mucho valor. Mi gratitud tam- bién para el Dr. Günther Hauff y sus colaboradores de la editorial por su exce- lente trabajo en equipo, que ha contribuido esencialmente al éxito del libro. Finalmente, deseo que esta 5." edición comparta con las anteriores la acepta- ción y el interés de sus lectores. lnnsbruck, febrero 1986 Werner Platzer Anatomía general. Partes del cuerpo . Indicaciones generales Ejes Planos Direcciones en el espacio. Direcciones del movimiento Célula. Citoplasma. Núcleo. Fenómenos vitales de la célula Tejidos Tejido epitelial Tejidos conjuntivo y de sostén. Tejido conjuntivo Tejido cartilaginoso . Téjido óseo Osificación Tejido muscular Osteología. Generalidades Periostio. Artrología. Generalidades Articulaciones continuas Articulaciones discontinuas. Miología. Generalidades Dispositivos auxiliares de los músculos. Exploración de la función de los músculos Anatomía del aparato locomotor Columna vertebral Vértebras cervicales. Vértebras torácicas Vértebras lumbares Sacro Osificación de las vértebras. Discos intervertebrales Ligamentos de la columna vertebral Articulaciones de la columna vertebral. Columna vertebral en conjunto. Caja torácica 2 2 2 2 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 14 16 18 20 20 22 22 24 30 32 32 35 36 36 40 42 46 52 54 56 58 62 64
    • x índice de materias índice de materias XI Costillas. Esternón. Articulaciones de las costillas. Movimientos de la caja torácica. Musculatura autóctona del dorso. Tracto lateral. Tracto medial Músculos cortos de la nuca. Paredes del cuerpo Fascia toracolumbar. Musculatura ventrolateral inmigrada Musculatura prevertebral Musculatura de la caja torácica. Músculos intercostales. Pared abdominal Músculos superficiales del abdomen Función de la musculatura abdominal superficial Fascias de la pared abdominal Músculos profundos del abdomen Puntos débiles de la pared abdominal La pared abdominal vista desde dentro. Diafragma. Posición y función del diafragma. Orificios de las hernias diafragmáticas Suelo de la pelvis. Diafragma pélvico. Diafragma urogenital Huesos, ligamentos, articulaciones. Escápula. Clavícula. Articulaciones de la cinta escapular. Húmero . Articulación del hombro Radio Cúbito . Articulación del codo. Articulación radioulnar distal. Articulaciones continuas entre radio y cúbito Carpo I:!uesos del carpo Huesos del metacarpo y de los dedos Articulaciones del carpo Movimientos de las articulaciones del carpo. Articulación carpometacarpiana del pulgar. Articulaciones carpometacarpianas 64 66 68 70 72 72 74 76 78 78 78 80 82 82 84 84 90 92 94 96 98 102 104 104 106 106 106 108 108 110 110 112 114 116 116 118 120 120 122 124 126 128 130 132 132 Articulaciones intermetacarpianas. Articulaciones de los dedos. Músculos de la cintura escapular y del brazo Clasificación de los músculos. Músculos del hombro con inserción en el húmero Grupo muscular dorsal Grupo muscular ventral. Músculos inmigrados del tronco que se insertan en la cintura escapular. Grupo muscular dorsal Grupo muscular ventral. Musculatura de la cintura escapular Clasificación según la función Fascias y espacios en el territorio de la cintura escapular Fascias. Fosa axilar. Orificios axilares Músculos del brazo . Grupo muscular ventral. Grupo muscular dorsal Músculos del antebrazo . Clasificación de los músculos. Músculos ventrales del antebrazo. Capa superficial. Músculos ventrales del antebrazo. Capa profunda Músculos radiales del antebrazo. Músculos dorsales del antebrazo. Capa superficial (ulnar) Músculos dorsales del antebrazo. Capa profunda. Muscularura de la articulación del codo y del antebrazo. Clasificación según la función Musculatura de la mano Clasificación según la función Músculos cortos de la mano Músculos de la celda media de la mano Musculatura tenar . Aponeurosis palmar y musculatura hipotenar Fascias y dispositivos especiales Fascias. Vainas tendinosas . Huesos, ligamentos, articulaciones. Coxal Articulaciones de los huesos que forman la pelvis. Morfología de la pelvis ósea Clasificación de la pelvis y diferencias sexuales Fémur. Rótula. Fémur. 132 132 134 134 136 136 140 142 142 144 146 146 150 150 150 152 152 154 156 156 158 160 162 164 166 168 168 170 170 172 172 174 176 178 178 180 182 182 184 184 186 188 190 192
    • XII índice de materias índice de materias XIII Articulación de la cadera Tibia. Peroné. Articulación de la rodilla Posición de la extremidad y articulación de la rodilla Articulaciones entre tibia y peroné. Esqueleto del pie Articulaciones del pie. Morfología y función del esqueleto del pie. Bóveda plantar Formas del pie Músculos de la cadera y del muslo. Clasificación de los músculos. Músculos de la cadera Músculos de la cadera dorsales. Músculos de la cadera ventrales Músculos del muslo. Aductores del muslo Músculos de la cadera División según su función Músculos del muslo. Músculos anteriores del muslo Músculos posteriores del muslo. Músculos que actúan sobre la rodilla. División según su función Fascias de la cadera y del muslo Músculos largos de la pierna y del pie. División de los músculos. Músculos de la pierna. Grupo extensor. Grupo peroneo Grupo posterior, capa superficial. Grupo posterior, capa profunda Músculos que actúan sobre el tobillo División según su función Músculos cortos del pie. Músculos del dorso del pie. Músculos de la planta del pie. Fascias de la pierna. Vainas tendinosas del pie. Cráneo Desarrollo del cráneo. Desarrollo de la bóveda craneal. 194 198 200 202 210 210 212 212 222 224 226 228 228 230 230 234 236 236 240 240 244 244 246 248 248 250 252 252 254 254 256 258 260 262 262 264 264 266 272 272 276 276 278 Bóveda craneal Cráneo. Norma lateral. Cráneo. Norma occipital Cráneo. Norma frontal Cráneo. Norma basal Superficie endocraneal de la base del cráneo. Variaciones de la superficie endocraneal Salida del cráneo de vasos y nervios Mandíbula. Formas de la mandíbula. Hioides Cavidad orbitaria Fosa pterigopalatina Cavidad nasal Formas del cráneo. Formas especiales y suturas del cráneo. Huesos accesorios del cráneo. Articulación témporo-mandibular. Musculatura de la cabeza. Musculatura mímica ele la bóveela craneal Musculatura mímica a nivel de la hendidura palpebral. Musculatura mímica a nivel de la nariz. Musculatura mímica a nivel de la boca. Musculatura masticadora Musculatura anterior elel cuello. Musculatura infrahioielea Musculatura ele la cabeza. Inserción en la cintura escapular. Fascias del cuello . Topografía de las vías de conducción periféricas Cabeza y cuello. Regiones. Regiones ante.riores ele la cara Región orbitaria. Regiones laterales ele la cara Fosa infratemporaJ Órbita Regiones occipital y nucal Triángulo ele la arteria vertebral. Espacios retro- y parafaríngeo Triángulo submanelibular Fosa retromanelibular Región meelia elel cuello Región tiroidea Regiones cervicales ventrolaterales . Triángulo escalenovertebral . 280 282 284 286 288 290 292 294 296 298 298 300 300 302 304 306 308 310 312 312 314 314 316 318 320 320 322 322 324 327 328 328 330 332 534 336 338 340 340 342 344 346 348 350 352 360
    • XIV índice de materias Extremidad superior Regiones. Triángulo clavipectoral Región axilar Agujeros axilares Región braquial anterior Fosa cubital Región antebraquial anterior Región de la muñeca. Superficie palmar Palma de la mano. Dorso de la mano. Tabaquera anatómica Extremidad inferior. Regiones. Región subinguinal Hiato safeno. Región glútea Región femoral anterior. Región femoral posterior Fosa poplítea Región crural anterior. Región crural posterior . Región retromaleolar medial Dorso del pie Planta del pie Bibliografía Índice alfabético Tomo 2: Órganos internos por H. Leonhardt Tomo 3: Sistema nervioso y órganos de los sentidos por W. Kahle 362 362 364 366 368 370 374 378 380 380 384 384 386 386 388 390 392 396 400 402 406 408 410 412 414 418 425 Anatomía general
    • 2 Partes del cuerpo (A-GI Anatomía general: Partes del cuerpo 3 El cuerpo humano se divide en las si- guientes partes: Cabeza, cuello, tron- co y extremidades o miembros. A su vez, el tronco comprende el tórax, el abdomen y la pelvis. Algunos autores aceptan un concepto amplio de tron- co que incluicía además del tronco en sentido estricto, la cabeza y el cuello. La extremidad superior está unida al tronco por la cintura escapular y la in- ferior por la cintura pélvica. La cintu- ra escapular comprende ambas claví- culas (1) y escápulas (2); se apoya, por así decirlo, en el tronco desplazándo- se sobre él. Por el contrario, la cintu- ra pélvica está incluida en el mismo tronco y compuesta por ambos coxa- les (3) y el sacro (4). Términos generales Ejes del cuerpo Eje longituelinal o vertical (5) es aquel per- pendicular al suelo, cuando el sujeto esti en posición erecta. El eje vertical más largo del cuerpo se llama eje principal. Un eje transversal u horizontal (6) es per- pendicular al anterior, dirigiéndose de un lado a otro e1e1 cuerpo. Eje sagital (7) es aquel perpendicular a los dos anteriores que se dirige de delante a atrás. El término sagital (sagita ~ flecha) hace referencia a IJ sutura homónima de 13 bóveda craneal situada en el plano medio (v. pág. 280). Planos corporales El pbno medio divide el cuerpo en dos mi- tades 3parentemente simétricls o antíme- ros, por lo que se considera plano ele sime- tría. Contiene los ejes sagitales y verticales que pasan por la parte media del cuerpo, de donde deriva el nom bre de plano me~ dio sagital (8) Cualquier plano paralelo al méelio sagital se llama parameelio o sagital (9). Un plano frontal o coronal (10) es paralelo a la frente y perpendicular al plano medio- sagit3l. Contiene ejes transversales y longi- tudinales. El término coronal hace refe- rencia a la sutura homónima de la bóveda craneal (v. pág. 280). Finalmente los planos transversales u horizontales (11) (cuanelo el sujeto está ele pie) son perpendiculares al plano meeliosagital y a los frontales. Direcciones en el espacio craneal = hacia la cabeza (12) superior ~ hacia arriba en posición erecta (12) caudal = hacia el cóccix (13) inferior = hacia abajo en posición erecta (13) medial = hacia el plano mediosagi- tal (14) later.al = que se aleja del plano medio- sagital (15) medio ~ situado en el medio (16), en castellano también se aplica a lo que está en el plano medio (en latín, me- dianus). central, profundo o interno ~ situa- do en el interior del cuerpo (17) periférico, superficial o externo = si- tuado en el exterior del cuerpo (18) anterior o ventral ~ hacia adelan- te (19) posterior o dorsal = hacia atrás (20) proximal = hada el tronco; se aplica a las extremidades (21) distal = que se aleja del tronco, se apli- ca a las extremidades (22) ulnar = hacia el cúbito o ulna (23) radial = hacia el radio (24) tibial ~ hacia la tibia (25) fibular = hacia el peroné o fíbula (26) palmar o volar ~ en o hacia la palma de la mano (27) plantar ~ en o hacia la planta del pie Direcciones del movimiento Flexión ~ Acción ele e10blar produciendo un ángulo Extensión = Lo contrario que la flexión Abducción ~ Separación e1el cuerpo Aducción = Aproximación al cuerpo Rotación = Giro Circunducción = Trazado de un círculo Nota del traducto" Se han evitaelo los tér- minos clínicOS externo (= lateral) e inter- no (~ medial), para no inducir al lector a confusión con los términos superficial y profunelo. ;>Q .'7 A G Plano transversal 5 B Esqueleto Vista lateral e Ejes del cuerpo o Plano medlosagltal 17 E Planos transversal y sagital
    • 4 La célula Anatomía general: La célula 5 La célula es la unidad viviente más pe- queña. Existen animales unicelulares (protozoos) y pluricelulares (meta- zoos). El tamaño de las células huma- nas oscila entre 5 y 200 ¡Jm. Su ciclo vital es variable, algunas, como los leu- cocitos granulosos, sólo viven unos días; otras, como las neuronas, se man- tienen vivas hasta la muerte del indi- viduo. La célula está rodeada por una mem- brana o citolema y consiste en cito- plasma (1) y núcleo (2), que contiene uno o más nucleolos (3). La membra- na nuclear (4) separa el núcleo del ci- toplasma. Citoplasma Contiene tres diferentes componentes: 1. Hialoplasma o matriz citoplásmica, 2. Metaplasma o estructuras específi- cas de cada tipo de células (por ejemplo, fibrillas, etc.), que apare- cen en el curso de la diferenciación celular, y 3. Paraplasma o inclusiones derivadas del metabolismo. El hialoplasma aparece sin una estruc- tura bien definida cuando se observa en células vivas con el microscopio de luz. Los medios de fijación le con- fieren, artefactualmente, un aspecto granuloso o filamentoso. Sin embar- go tiene una ultraestructura muy di- ferenciada. Con el microscopio electrónico se oh- serva la membrana celular (5) rodean- do el citoplasma y, en el interior de este último, una red tridimensional de cisternas y túbulos denominada retículo endoplasmático (6), el cual puede ser agranular o granular (6). El retículo endoplásmico granular posee finos gránulos adheridos a sus mem- branas denominados ribosomas por su alto contenido en ácido ribonucleico. Además de varios tipos de corpúscu- los como los peroxisomas, pigmentos, citosomas, ribosomas libres y lisoso- mas (7), en el hialoplasma se encuen- tran dispersos diversos orgánulos con funciones bien definidas, entre los que se cuentan los centríolos (8), mitocon- drias (9), aparato de Golgi (10), fila- mentos y quinetosomas. Los centríolos (8) son, generalmente, gránulos pares (diplosomas), capaces de dividirse, que se localizan en la ve- cindad del núcleo, en el llamado cen- troplasma. Las mitocondrias (9) son corpúsculos alargados con una longi- tud máxima de 5 ¡Jm, que muestran movimientos ondulantes o circulares inducidos por corrientes del hialoplas- ma. Su número y tamaño depende del tipo de célula y de su estado funcio- nal. Están formadas por membranas proteolipídicas y contienen ácidos nu- cleicos y enzimas. El aparato de Gol- gi (10) está compuesto por cisternas y vesículas y se ve rara vez en las cé- lulas vivas dado su escaso índice de re- fracción. Los cinetosomas se sitúan en las bases de los cilios. El paraplasma (inclusiones) consiste en gránulos, gotitas o cristales de diver- sos materiales (proteínas, glucógeno [13], lípidos [11], etc.). Suelen ser pro- ductos nutritivos o de desecho y su apariencia varía según el tipo celular. También pertenece al paraplasma la melanina (12). 13 A Representación esquemática de una célula vista con el microscopio electrónico (según A. Faller, Der Kórper des Menschen. lOa ed. Thieme Stuttgart 19841 .
    • 6 la célula (A-Hl Anatomía general: la célula 7 B Leucocito granular con cromatina sexual. x 1000 D Ee C-H Esquema de la mitosIs. !Todas las figuras están tomadas del libro de Leonhardt, antes citadol A Núcleo. Microfotografía electrónica x 12000 2. 3 citoplásmica que movilizan sus orgánulos; otros comienzan con la emisión de pseu- dópodos que, arrastrando al resto del cuer- po celular (movimiento ameboide), permi- te a ciertas células cambiar de lugar (células migratorias); finalmente, las células que po- seen cilios, como las que constituyen el epi- telio respiratorio pueden provocar corrien- tes en su superficie que arrastran partículas. Las células flageladas poseen un gran cilio llamado flagelo. Reproducción (e-U) por división celular. Se distinguen tres tipos: mitosis, lneiosis yami- tosis. La división del núcleo precede a la de la célula y durante la misma se condensa la cromatina para constituir los cromosomas. En la mitosis se distinguen varias fa- ses: Profase (C), prometafase (D), me- tafase (E), anafase (F, G) Ytelofase (H). La meiosis, llamada también división de reducción, tiene como fin produ- cir células hijas con la mitad de cro- mosomas (número haploide) que las normales (número diploide). Esto se realiza a través de un complicado pro- ceso que incluye dos divisiones ce- lulares sucesivas. Se observa en las gónadas y tiene como resultado la producción de gametos. La amitosis o división nuclear directa ocurre sin que los cromosomas se ha- gan visibles. No se conoce con exac- titud cómo se realiza el reparto cromo- sómico. Producida la división nuclear se completa la división celular redis- tribuyéndose el citoplasma entre las dos células hijas. Para más detalles puede consultarse «Histologie, Zytologie und Mikroana- tomie des Menschen» de H. leonhardt, 7." Ed., Thieme, Stuttgart, 1985. Funciones vitales de la célula lambién se observan movimientos celula- res de distintos tipos. Unos consisten en co- rrientes ele fluido en el interior de la matriz Todas las células muestran una activi- dad metabólica que puede clasificar- se como anabolismo o catabolismo. El primero se refiere a la capacidad de la célula de sintetizar sus propios mate- riales a expensas de los productos que capta; a través del catabolismo la cé- lula obtiene energía por medio de de- gradaciones químicas de determinadas substancias que se transforman pro- gresivamente hasta originar productos de desecho. El conjunto de reacciones oxidativas de la célula se denomina respiración celular. El núcleo (A) es esencial para la vida de la célula. Normalmente, cada célu- la posee un núcleo, algunos tipos ce- lulares pueden tener varios. Suele ser visible en la célula viva dado su ele- vado índice de refracción. Una mem- brana nuclear, doble (1), lo separa del citoplasma. En las células fijadas se ve una especie de armazón nuclear, cuya parte tingible, más o menos laxa, cons- tituye la cromatina (2) del núcleo in- terfásico. La cromatina está compues- ta por ácido desoxirribonucleico y proteínas, constituye el material gené- tico y, en el núcleo en división, se con- densa para constituir los cromosomas. El nucleolo (3) consiste en proteínas y áci- do ribonucleico; su número y tamaño va- ría según la célu13. En el sexo femenino, los núcleos poseen un corpúsculo o cariOSOffia especial que se adhiere a la membrana nu- clear O al nucleolo, constituyendo la llama- da cromatina sexual (4). Su presencia per- mite adscribir una célula al sexo femenino, y, por lo tanto, es un dato importante en cI diagnóstico del sexo. Se observa especial- mente bien en los granulocitos en los que presenta una forma típica en paJillo de tam- bor. Sin embargo, hay que detectar al me- nos 6 corpúsculos en 500 granulocitos para poder establecer un diagnóstico de perte- nencia al sexo femenino. Núcleo celular (A-S) F G H
    • 8 Tejidos Anatomía general: Tejidos 9 Los tejidos son asociaciones de células que se han diferenciado en la misma dirección compartiendo funciones similares. Los ór: ganos, a su vez, resultan de la asociación de varios tejidos. Según el modo en que las células se unen entre sí se distinguen diversas variedades de tejidos. Un sistema habitual de clasificar los tejidos se basa no en la manera de asociar- se Sus células sino en la estructura y fun- ción de las mismas. En este tomo se descri- birán los tejidos epitelial, conectivo y muscular. El tejido nervioso será tratado en el volumen 3. Tejido epitelial (A-G) Sirve para diversas funciones y, de acuerdo con ellas se puede clasificar en epitelio de revestimiento, glandu- lar y sensorial. El epitelio de revesti- miento es una capa protectora de la su- perficie corporal y del interior de los órganos huecos que impide su dese- cación y la penetración de bacterias. Además, algunos epitelios tienen ca- pacidad secretora o reabsoniva, per- mitiendo el paso de substancias del medio ambiente al medio interno (reabsorción) o al contrario (secre- ción). Algunos epitelios se especializan en la captación de señales y su trans- formación en impulsos nerviosos; los epitelios de revestimiento albergan re- ceptores de diferentes tipos. El epitelio glandular tiene capacidad secretora y contribuye a constituir las diferentes glándulas. Las glándulas exocrinas segregan sus productos a la superficie exterior (exoepiteliales) o al interior de diversos órganos (endo- epiteliales); las glándulas endocrinas descargan directamente a la sangre sus productos y hormonas. Según la cantidad y modo de excreción, las glándulas exocrinas se clasifican también en ecrinas, apocrinas y holocrinas. Las ecrinas fabrican su secreción sin añadir a ella parte de su citoplasma, como hacen las apocri- nas; por su parte, las holocrinas eliminan prácticamente su citoplasma completo al exterior. Las primeras se encuentran en los tractos respiratorio, digestivo y genital; eJemplo de las segundas es la glándula mamaria y de las terceras las glándulas sebáceas. Los epitelios sensoriales se describirán en detalle con los órganos de los sen- tidos. Según la forma y agrupamiento de sus células el epitelio puede dividirse en simple (de una sola capa de células A B, C) Yestratificado (D). Algunos ~pi: telios de una sola capa pueden tener los núcleos de sus células a diferentes alturas (pseudoestratificado, F). De acuerdo con la forma de las células se habla de epitelio plano o escamoso (A), cúbico (B) y cilíndrico o prismá- tico (C). La capa externa de la piel se compo- ne de un epitelio plano o escamoso, queratinizado y estratificado, mientras que las superficies internas de algunos órganos particularmente vulnerables como la boca y la faringe están recu- biertas de epitelio escamoso, estratifi- cado y no queratinizado (E). Un epi- telio plano, no queratinizado, de aspecto pavimentoso, recubre las membranas serosas (mesotelio) y el in- terior de los vasos sanguíneos y linfá- ticos (endotelio). Las células de algu- nos epitelios cilíndricos, como el del tracto respiratorio, poseen cilios; se ha- bla entonces de epitelio ciliada (F). Los epitelios cúbico y prismático tie- nen la capacidad de segregar y reab- sorber; se encuentra, por ejemplo, epi- telio cúbico en los túbulos renales y cilíndrico en el intestino. El epitelio de transición (G) es un tipo especial cu- yas células pueden adaptarse a diferen- tes grados de tensión; se le encuentra en las vías urinarias. A Epitelio escamoso simple e EpiteliO columnar, prismático o Cilíndrico simple E Epilelio escamoso estiatillcado no queratinlLado ' ~••.•f) J...•~ I~··I @.! .~ B Epitelio cúbico o isoprismático simple D Epitelio columnar estratificado F EpiteliO pseudoestratiflcado ciliada G Epitelio de tranSición
    • 10 Tejidos conectivo y de sostén Anatomía general: Tejidos conectivo y de sostén 11 A Tejido conectivo reticular. x 300 B Tejido conectivo denso de la dermis. x 300 ILas figuras A y B están tomadas del libro de H. Leonhardt, Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen, 7.' ed. Thieme. Stuttgart 19851 ~-~-:'""~ ", S;!;f{f'$_1"2:; /' / '4i§~~- ¡tIr?} '"..~" / / :~~~;' .!!",ci!' ./ El tejido conectivo denso (8) se carac- teriza por el predominio de fibras colá- genas, pero comparado con el intersti- cial es pobre en células y substancia fundamental. Se encuentra, por ejemplo, en aponeurosis y tendones. El tejido gra- so contiene grandes células con un nú- cleo excéntrico y aplanado. Se distingue un tejido adiposo blanco, monovacuo- lar, y un tejido adiposo pardo, multiva- cuolar. Este último es más abundante en el lactante que en el adulto (por ejemplo en la cápsula adiposa del riñón). Junto con adipocitos el tejido graso posee te- jido intersticial que lo divide en lóbulos Además, hay que distinguir la grasa de de- pósito, dependiente del estado de nutri- ción, del tejido graso estructural,·que persiste incluso en los sujetos delgados. Este último se encuentra en las articula- ciones, medula ósea, bola adiposa ele la mejilla, etc En caso ele déficit alimenti- cio, la grasa ele depósito, presente sobre. todo en el tejido subcutáneo, es utili- zada como material energético y sus adipocitos toman la forma de células reticulares. En el adelgazamiento extre- mo o caquexia el citoplasma de los adi- pocitos se rellena de Iíquielo (adipocitos serosos). Finalmente, las fibras elásticas son ama- rillentas y forman redes; se encuentran en las artetias cerca de su nacimiento en el corazón, en ciertos ligamentos como los amarillos (v. pág. 56) Yen otros mu- chos lugares. Además de las fibras, el ma- terial intercelular contiene substancia fundamental, en la que tiene lugar el in- tercambio de productos entre la sangre y las células. El tejido conjuntivo embrio- nario se denomina mesénquima. El teji- do conectivo reticular (A) contiene cé- lulas reticulares con capacidad fagocitaria y de almacenamiento, dotadas de un in- tenso recambio metabólico. Se distingue el tejido Iinforreticular (ganglios linfáti- cos, etc) y el mielorreticular (medula ósea). El tejido conectivo intersticial es laxo y sin forma definida. Rellena los espa- cios que quedan entre otros elemen- tos facilitando, en ocasiones, su desli- zamiento recíproco (músculos). Parti- cipa además en los procesos de cicatri- zación. Células libres o emigrantes: Histioci- tos (células polimorfas), y células ceba- das (doradas de movimientos ameboi- des). Son más raras las células plasmá- ticas, linfocitos, monocitos y granulo- citos. l'ejido conectivo: Embrionario, reticu- lar, intersticial, denso, adiposo. Tejido cartilaginoso: Hialino, elástico y fibroso. Células fijas: Fibrocitos (células muy ra- mificadas, sus precursores o fibroblastos sintetizan fibras y substancia fundamen- tal), células mesenquimatosas, reticula- res, pigmentarias y adiposas. Tejido óseo. Las fibras reticulares tienen una estruc- tura semejante a las colágenas (v. más abajo). Se encuentran ampliamente dis- ttibuidas formando redes alrededor de capilares y túbulos renales, en las mem- branas basales yen otros muchos luga- res. Las fibras colágenas están formadas por fibrillas mantenidas juntas por una substancia amorfa cementante; se en- cuentran en todos los tejidos de sopor- te. Tienen un trayecto ondulado, son casi inextensibles y siempre se agrupan en fascículos. En otras muchas estructuras, los tendones y la membrana timpánica son particularmente ricas en fibras co- lágenas. Tejido conectivo (A-S) Consisten en una compleja combinación de células fijas y libres rodeadas de subs- tancia intercelular. Las células se nom- bran segCm el tejidn del que forman parte (fibrocitos, condrocitos, osteocitos, etc). El material intercelular, en los tejidos ma- duros, contiene substancia fundamental y fibras de diferentes tipos. Se pueden distinguir varios tipos de es- tos tejidos que, a su vez, comprenden una serie de variedades: Junto a células fijas y móviles, se distin- guen diferentes tipos de fibras (reticula- res, elásticas y colágenas) y substancia fundamental.
    • 12 Tejidos conectivo y de sostén Anatomía general: Tejidos conectivo y de sostén 13 B Cartílago elástico ¡Pabellón aurrcular) x 180 Tejido cartilaginoso (A-e) Es un tejido compresible, flexible y blando, dcjándose cortar con facilidad. La composición de la substancia inter- celular determina el tipo de tejido car- tilaginoso (hialino, elástico y fibroso). Los condrocitos son ricos en agua, gra- sa y glucógeno; muestran un núcleo redondeado, forma redondeada y as- pecto vesicular. La substancia interce- lular, que contiene hasta un 70 % de agua, es responsable de sus propieda- des de soporte. Prácticamente no tie- ne vasos ni nervios. Cartílago hialino (A) El cartílago hialino es ligeramente azu- lado y de apariencia opaca; contiene abundantes fibras colágenas y redes elásticas aisladas. Las células o con- drocitos que se asientan en pequeñas lagunas están rodeadas de una cáp- sula, la cual está separada de la ma- triz intercelular por el llamado halo celular. Estas células se ordenan en grupos, filas o columnas (v. pág. 16) constituyendo las condromas o terri- torios. Los halos celulares no sólo rodean los condrocitos aislados sino que confluyen envolviendo la totali- dad del territorio. Los grupos de con- drocitos se llaman también isogénicos por proceder de una sola célula ma- dre. El cartílago está rodeado por el pericondrio al cual se une más o me- nos estrechamente. Dada la ausencia de vascularización los procesos dege- nerativos se encuentran favorecidos en su interior. Las calcificaciones son tam- bién frecuentes y de aparición precoz. El cartílago hialino está rodeado por una vaina conectiva llamada pericon- drio. Pertenecen a esta variedad los cartílagos articulares, costales, del trac- to respiratorio, los de conjunción o epifisarios y los modelos cartilagino- sos del esqueleto. Las células de las pla- cas o cartílagos epifisarios se ordenan en columnas lo que posibilita el cre- cimiento en longitud del hueso (v. pá- gina 16). Cartílago elástico (BI Tiene un color amarillento y la matriz intercelular es muy rica en redes elás- ticas y pobre en fibras colágenas. En él no ocurren depósitos de calcio. Se encuentra, entre otro lugares, en el pabellón auricular y en la epiglotis. Cartílago fibroso (CI Contiene pocas células y gran canti- dad de fibras colágenas. Se encuentra, en especial en los discos intervertebra- les (v. pág. 54) y en la sínfisis pública (v. pág 22). A Cartílago hialino (Cal ¡ílago costal) x 180 C Cartílago fibroso (Disco intervertebrall. x 180. (Las figuras A-C han Sido tomadas del libro de H. Leonhardt, Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen. 7.' ed. Thieme. Stuttgart 19851
    • 14 Tejidos conectivo y de sostén Anatomía general: Tejidos conectivo y de sostén 15 Tejido óseo (A-S) Está compuesto por osteocitos, subs- tancia fundamental, fibras colágenas, una substancia cementante y diversas sales. La substancia fundamental y las fibras colágenas forman la substancia intercelular u osteoide. Las fibrillas constituyen parte de los componen- tes orgánicos del hueso y las sales el componente inorgánico. Las sales más importantes son los fosfatos de calcio y magnesio, y el carbonato cálcico; además, se encuentran compuestos de calcio, potasio y sodio con cloro y flúor. Las sales son responsables de la du- reza y estabilidad del hueso. Por con- siguiente, el hueso «descalcificado. se deja doblar. Un contenido bajo en calcio puede deberse también a deficiencias vitamínicas o a trastor- nos hormonales. La falta de vitami- na O se ve favorecida, en ambientes poco soleados, por la ausencia de los rayos ultravioleta de la luz solar, que transforman la provitamina en vitamina. Una inadecuada calcifi- cación puede ablandar y deformar el hueso, como sucede en el raqui- tismo. La solidez y resistencia del hueso no depende sólo de las sales, también los componentes orgánicos son importan- tes. Así, una reducción de estos últi- mos disminuye la elasticidad del hue- so y su resistencia a la sobrecarga, volviéndole más frágil. Los componen- tes orgánicos se destruycn al incine- rar los huesos. Sobre la base de la ordenación de sus fibras se distinguen dos tipos de teji- do óseo: Inmaduro (primario, reticu- lar, no laminar) y maduro o laminar. El primero viene a corresponder es- tructuralmente a un tejido conjuntivo calcificado y corresponde, en el hom- bre, al tejido óseo embrionario. En el adulto se encuentra en la cápsula del laberinto y en la proximidad de las su- turas del cráneo. El tejido óseo más común e importan- te es el laminar (A-B), cuya estructura muestra una clara estratificación en ca- pas denominadas laminillas (1). Las la- minillas están formadas de substancia fundamental, impregnada de sales, y en su interior se disponen los osteo- citos (2) y haces colágenos. En el hue- so compacto, las laminillas se ordenan alrededor de los canales vasculares o centrales (3). Un canal vascular junto con las laminillas que lo rodean cons- tituye una osteona o sistema de Havers (A). Entre las osteonas se encuentran laminillas intercalares que son restos de antiguas osteonas perdidas parcial- mente a consecuencia de la remode- lación del hueso. Los canalículos vas- culares de las osteonas comunican entre sí a través de un sistema de ca- nales oblicuos llamados perforantes o de Volkmann (5). La estructura y or- denamiento de las osteonas depende de las sobrecargas y tensiones a que está sometido el hueso, pudiendo ser remodeladas cuando cambian estos factores. Este remodelamiento y adap- tación a las líneas de fuerza es ma- croscópicamente observable. Un buen ejemplo es la trayectoria de las trabé- culas óseas en el fémur como respues- ta a las presiones y tensiones que so- porta. Las laminillas del hueso esponjoso tie- nen la misma estructura histológica que las del hueso compacto pero no se ordenan concéntricamente alrede- dor de canales vasculares; por el con- trario, forman una malla tridimensio- nal de trabéculas y espículas con cavidades intercaladas llenas de medu- la ósea y tejido adiposo. La nutrición del hueso proviene del periostio (v. pág. 20). La medula ósea se irriga por vasos que penetran por los llamados agujeros nutricios. A Sistema de Havers x 400 Parte central Vaso de Havers y conectivo perlvascular (Según H. Leonhardt; Histologie, Zytologie und Mlkroanatomie des Menschen, 7· ed. Thieme Stuttgart 1985) 4 3 B Esquema de la compacta de la diáfiSIS de un hueso largo
    • 16 Desarrollo de los huesos (A-e) Anatomía general: Desarrollo de los huesos 17 e Osificación a nivel de la placa eplflsaria 6 A Osificación membranosa 6 1 I I ,iI,,;ación condral de un hueso largo " ''1l1emal, endocondral en las epífisis v 1" 'lIcondral en la diáfiSIS Consideración práctica Terminado el crecimiento la diáfisis queda unida a la epífisis, aunque, bajo el punto ele vista radiológico persiste una línea fina. Los centros de osificación de ¡as epífisis aparecen después del nacimiento, excepto los de la epífisis distal elel fémur y proximal de la tibia. En estas zonas, así como en el cuboides, la osificación comienza inmedia- tamente antes del nacitniento (signos de ma- durez). miento del hueso en longitud. La parte de la diáfisis adyacente al cartílago de conjun- ción se denomina metjfisis y es, 31 princi- pio, de osificación endocondral (ver más abajo). Dentro del cartílago epifis;¡rio los fenóme- nos de osificación ocurren en diferentes zo- nas. Primero, adyacente a la epífisis se en- "cuentea la Z0113 de cartílago de reserva no influido por la formación de hueso; a con- tinuación, se encuentra una capa de activa proliferación cartilaginosa cuyas células se disponen en columnas (7); la zona siguien- te, cercana a la metáfisis se denomina vesi- culosa o hipertrófica (8) y su matriz co- mienza a calcificarse; se continúa con un3 zona de calcificación completa de la matriz (9) y destrucción del cartílago por los con- droclastos, el cual es sustituido por el hue- so, formado por los osteoblastos. Este últi- mo es de origen endocondral, pero luego es destruido por los osteoclastos y substi- tuido por hueso pericondral. Gracias al cre- cimiento del cartílago en diado epifisario y su sustitución por hueso a nivel de la me- táfisis, se produce el crecimiento en lon- gitud. El crecimiento en grosor a nivel de la diáfi- sis se realiza en la superficie por depósito de material óseo nuevo bajo el estrato 05- teogénico del periostio, al mismo tiempo que la cavidad medular se amplío (10) por destrucción de hueso. Todos los procesos de crecimiento son controlados por hor- monas. La osificación endocondr;¡] (3) comienza en el interior del cartílago y sucede en los hue- sos cortos y en las epífisis de los huesos lar- gos (v pág. 20). La osificación pericondral (4), que ocurre a partir del pericondrio (5), se limita a las diáfisis (v. pág. 20). En el límite entre epífisis y diáfisis se encuentra la pl;¡ca epifisaria (c;¡rtílago de conjunción, linea epifisaria) (6) necesaria para el creci- Se distinguen dos tipos de osificación (a), Directa, désmica o membranosa (A) e indi- recta o condral (B, C). La osificación désmica o membrano- sa (A) consiste en el desarrollo de hue- so a partir de tejido conjuntivo. Este contiene abundantes células mesen- quimatosas que se transforman prime- ro en osteoblastos (1) y luego en os- teocitos. Simultáneamente se forman también osteoclastos (2); aparecen también fibras colágenas que cursan en distintas direcciones. El hueso pri- mitivo tiene una estructura fibrosa o reticular siendo sustituido más tarde por hueso laminar. De este modo se forman la clavícula, los huesos de la bóveda craneal y los de la cara. La osificación condral o cartilaginosa (B, e) requiere la formación previa de un modelo cartilaginoso que es luego substituido por hueso. El crecimien- to de los huesos persiste mientras está presente el cartílago. Un prerrequisi- ro para la formación de hueso de sus- titución es la presencia de condroclas- tos, células conjuntivas diferenciadas capaces de demoler el cartílago, que luego será reemplazado por el hueso producido por los osteoblastos. Se co- nocen dos tipos de osificación carti- laginosa, la endocondral (C) y la peri- condral. El hueso es producido por los osteoblaslOs (1), que se especializan a partit de células mesenquimatosas. Los osteoblastos (1) se- gregan una matriz intercelular, llamada os- reoide que, al comienzo, consiste en una substancia fundamental blanda y fibras co- lágenas. Los osteoblastos se transforman en los osteocitos del hueso maduro. Los osteo- clastos (2) son células destructoras de hue- so que intervienen en la remodelación ósea.
    • 18 Tejido muscular (A-O) Anatomía general: Tejido muscular 19 B C D Esquema de las estriaciones en el músculo no contraído (Las figuras A-D han sido tomadas de H. Leonhardt, Histologie. Zytologie und Mikroanatomie des Menschen. 7.a ed Thieme. Stuttgart 1985) Sarcómero Secciones longitudinales y transversales de musculatura lisa (A), estriada lB) y cardiaca ICI. Aumento x 400 A :>:~ ~ :!:,:'; :;:.: ~MiOfibrillas r:;¡ ~ ~. ~ i ~ i;; ~ ~ ~ ~;:.~~,' A I ;,':,: .¡ C~.:". ~ í,I!;. .;~;,- -- z I ] - ~ ""',- Cl1 ~. ~ ,~; .:..{,!:. ,i...:" rp ~.' í ,. " ~," .~ ~ rJ ~ Musculatura estriada cardiaca (e) Sus fibras son más ricas en sarcoplas- mas y forman redes. Aunque tienen es- triaciones los sarcómeros son más cor- tos. Las bandas 1son más estrechas que en el músculo esquelético. Los núcleos se encuentran en el centro de las fibras musculares, que son más ricas en sar- cosomas que las esqueléticas. Además, este tejido muestra discos intercalares que se localizan en el territorio de las bandas Z. (Más detalles de su estruc- tura en el tomo 2). El sarcolema consiste en la membrana ce- lular, una membrana basal y una delgada cap" envolvente de fibr"s de reticulina y co- lágeno. Envuelve cada fibr:. muscular y en- tre éstas se dispone un tejido conectivo te- nue y laxo, el endomisio. Varias fibras musculares son el1vueltas por el llamado pe- rimisio interno para constituir un fascícu- lo primario, los cuales a su vez están agru- pados y rodeados por elperimisio externa. La musculatura estriad:!. se contrae volun- tari~lmente y las terminaciones nerviosas contaCt~1O con las fibras musculares a través de las placas motoras o uniones mioneura- les (lomo 3). coplasma alberga un número variable de mitocondrias (sarcosomas). Según su tipo de contracción las fibras mus- culares se dividen en tónicas y fásicas. Dentro de estas últimas, las denomi- nadas rojas tienen un alto contenido en mioglobina, son ricas en mitocon- drias y su contracción es persistente; por el contrario, las blancas son pobres en pigmento y mitocondrias y su con- tracción es más rápida. El color de un músculo depende de su irri- gación y contenido en mioglobina; aparte de su riqucza en agua yen fibrilbs. De aquí que los diferentes músculos no tengan el mismo color. Musculatura estriada (B) Sus fibras musculares pueden alcanzar los 15 cm de longitud y tienen una an~ chura de 10 a lOO !,m. Los núcleos, si- tuados muy superficialmente, son alar- gados en la misma dirección que el eje mayor de las fibras. Sus miofibrillas son bien visibies, su estriación trans- versal se debe a la alternancia perió~ dica de bandas estrechas, claras y mo- norrefringentes (1, de isotropas) con bandas más anchas y oscuras, birre- fringentes (A, de anisotropas). En las bandas A se encuentra un dis- co medio, más claro (H), que tiene una delgada línea transversal en el centro (M) y, en las bandas 1, una delgada línea anisótropa (Z). La parte de la miofibrilla que se encuentra entre dos líneas Z se llama sarcómero. Las células de la musculatura esquelé- tica contienen varios núcleos; su sar- Las fibras musculares lisas pueden alargar- se y multiplicarse bajo la influencia de hor- monas. Las fibras musculares del útero lle- gan a tener una longitud de 800 ¡<m durante el embarazo. Musculatura lisa (A) Consiste en células fusiformes de una longitud de 40 a 200 !,m que poseen un núcleo en el centro. Sus miofibri~ llas, de difícil demostración, no pre~ sentan estriaciones transversales. Fi- bras reticulares transversales unen células musculares adyacentes y aso- cian grupos de ellas que forman uni- dades funcionales. Esta musculatura no está bajo control voluntario (véa- se tomo 3). El tejido muscular está formado por células alargadas que contienen mio~ fibrillas compuestas, a su vez, por mio~ filamentos. La capacidad de contrac~ ción de las fibras musculares se debe a estas miofibrillas. Por su estructura fina y comportamiento fisiológico se distinguen tres clases de tejido mus~ cular: liso (A), estriado (B, C) Y cardia- co (C).
    • 20 Características generales del esqueleto (A-FI Anatomía general: Huesos 21 Huesos y articulaciones forman los elememos pasivos del aparato locomo- tor, los cuales son movilizados por la musculatura o parte activa del sistema. Los huesos tiene diferentes formas que dependen de su situación y función. Macroscópicamente se distinguen dos partes de distinta estructuración; en su superficie se encuentra la denomina- da substancia compacta o cortical (1); por el contrario, en el interior de los huesos cortos y planos, así como en las metáfisis y epífisis de los huesos lar- gos, se encuentra una malla tridimen- sional, llamada sustancia esponjosa (2). En las oquedades de la malla se en- cuentra medula ósea. En los huesos planos del cráneo las cubiertas com- pactas se llaman lámina externa (3) e interna (4). Entre ellas se encuentra la substancia esponjosa denominada dí- ploe (5). Huesos largos lA-e) En un hueso largo como, por ejemplo, el húmero (A), se distingue un cuer- po o diáfisis (6) y dos extremidades (7). En la diáfisis (B, C) se encuentra una cavidad medular (8) que alberga medula roja o amarilla. El crecimien- to de estos huesos se hace, predomi- nantemente, en una dirección. Huesos planos ID) Están compuestos por dos láminas compactas entre las que se dispone material esponjoso. A este grupo per- tenece la escápula y diversos huesos del cráneo como el parietal (D). Cre- cen en dos direcciones. Huesos cortos (E) Están formados por tejido esponjoso, rodeado de una cubierta compacta. Ejemplos típicos son los huesos del carpo, como el grande (E). Huesos irregulares Comprende aquellos huesos que no se pueden incluir en los grupos anterio- res, como las vértebras. Huesos neumáticos (Fl Poseen cavidades tapizadas de muco- sa que contienen aire (9). Se encuen- tran en el cráneo (etmoides, maxilar [F], etc.). Huesos sesamoideos Se localizan principalmente en el es- queleto de la mano y del pie. Pueden formarse en el interior de los tendo- nes, como sucede con la rótula, que es el sesamoideo más grande del cuerpo. Periostio Es una capa conjuntiva que reviste al hueso en su totalidad excepto en aque- llas partes recubiertas de cartílago. Tie- ne dos capas o estratos llamados fibro- so y osteogénico. Es rico en vasos sanguíneos y linfáticos~ y nervios. A estos últimos se debe el intenso dolor resultante de un golpe en el hueso. Los vasos de la capa externa son de un ca- libre relativamente grande, mientras que la interna es muy rica en capila- res. En la capa interna se originan los osteoblastos productores de hueso, de ahí la importancia del periostio en la consolidación de las fracturas. Los va- _sos y nervios alcanzan el hueso a tra- vés de los agujeros nutricios. En algu- nos huesos existen canales para el paso de venas que reciben el nombre de emisarias. Estas venas se encuentran, por ejemplo, en algunos huesos del cráneo. A Hueso largo F Hueso neumático e Sección transversal de un hueso largo
    • 22 Articulaciones Anatomía general: Articulaciones 23 f.{" O Sección de una sutura escamosa F Hueso coxal con sus articulaciones cartila- ginosas. Vista medial E Sutura internasal e Sutura escamosa G Sínfisis 1 Membrana interósea Observaciones prácticas La sinostosis puede constituir un fe- nómeno patológico terminal en cual- quier articulación, incluidas las sino- viales. En este caso se habla de anquilosis. La fusión de las articulacio- nes intervertebrales sacras puede con- siderarse una anquilosis fisiológica. Sínfisis (GI El medio de unión es tejido cartilagi- noso fibroso y tejido conjuntivo. Un ejemplo típico es la sínfisis púbica (6). Sinostosis o articulaciones óseas El medio de unión es tejido óseo cons- tituyendo, obviamente, las articulacio- nes más firmes. Unen partes de hue- 'so como suceden en el coxal o entre epífisis y diáfisis al terminar el perío- do de crecimiento. Sincondrosis o suturas cartilaginosas (F) El medio de unión entre los huesos es tejido cartilaginoso hialino (F2). Éste se encuentra regularmente durante la adolescencia en todas las placas epifi- sarias o cartílagos de conjunción; tam- bién está presente en los cartílagos costales. Articulaciones continuas El medio de unión es ~ejido conjunti- vo fibroso o elástico. Ejemplo del pri- mer tipo son las membranas interóseas que unen los huesos del antebrazo (Al) y de la pierna. Los ligamentos amarillos, que unen los arcos vertebra- les, son ejemplos de sindesmosis elás- ticas. Sindesmosis o articulaciones fibrosas (A-El Las suturas craneales constituyen un tipo particular de sindesmosis (B, C, D, E). Su medio de unión representa el tejido conectivo que persiste des- pués de haberse formado los huesos por osteogénesis membranosa. Al ter- minar el desarrollo del cráneo desapa- rece el conectivo y las suturas se cie- rran. Según la forma de las mismas se distinguen suturas dentadas (B), como la sagital; escamosas (C, D) en las que ambos huesos se solapan, como la temporoparietal y, finalmen- te, las suturas planas (E), como la in- ternasal. Una variedad de sindesmosis es la gon- fosis que fija los dientes a las cavida- des alveolares a través de un tejido co- nectivo que permite un pequeño grado de desplazamiento. Los elementos del esqueleto pueden unirse entre sí directamente (sinartro- sis) o presentar un espacio en-el lugar -de unión. El tejido que sirve de me- dio de unión varía en los distintos ti- pos de sinartrosis.
    • 24 Articulaciones Anatomía general: Articulaciones 25 Articulaciones discontinuas (A-e) Estas articulaciones, llamadas ;;inovia- les o diartrosis, poseen los siguientes elementos: Superficies articulares (1), cápsula articular (2), cavidad articular (3), o espacio entre las superficies ar- ticulares y dispositivos articulares es- peciales que varían de una articulación a otra (ligamentos, discos, rodetes, bol- sas sinoviales, etc.). En este tipo de articulaciones existe un elemento óseo dotado de mayor mo- vilidad, que constituye el segmento movible, y otro menos movible que se puede considerar segmento fijo o es- tacionario. Para poder determinar la amplitud del movimiento de una articulación es ne- cesario conocer el ángulo de excur- sión (4), es decir, el ángulo recorrido -entre la posición inicial y la final. Este recorrido Fuede estar frenado por va- rios factores que incluyen la tensión de la cápsula y ligamentos (limitación ligamentosa), la forma y accidentes óseos de los huesos que se articulan (limitación ósea) y las estructuras cir- cundantes (limitación por partes blan- das). La llamada posición media o neu- tra de la articulación (5) es aquella en que todas las partes de la cápsula es- tán relajadas por igual, por tanto la ar- ticulación tiende a adoptar esta posi- ción cuando enferma, por ejemplo, en presencia de un derrame en la cavidad articular. Observaciones prácticas La amplitud del mo",imiento de una articu- lación se evalúa hoy, partiendo de la llama- da posición O-neutra según el método de Russe y Gerhardt (C). La posición O-neutra de todas las articula- ciones es aquella en que se encuentran cuando el cuerpo está en posición anatÓ- mica, es decir, de pie con las extremidades ·superiores colgando, extendidas y pegadas al tronco y las palmas de las manos dirigi- das hacia adelante. Los movimientos se mi- den en los planos sagital, frontal y trans- versal; además se evalúa la rotación (de ahí el nombre del método, que responde a las iniciales de los movimientos, SFTR). Según la función de la articulación, el primer nú- mero expresa extensión, retroversión, ab- ducción, rotación lateral, supinación o mo~ vimiento hacia la izquierda, el segundo número la posición O-neutra y el tercer nú- mero la posición final opuesta al primer movimiento. Superficies articulares Una articulación posee, al menos, dos superficies articulares cubiertas, en la mayoría de los casos, de cartílago hialino (6); más raramente el recu- brimiento es de fibrocartílago o de tejido conectivo entremezclado con fibrocartílago. El cartílago está firmemente unido al hue- so y su superficie es lisa y brillante. El gro- sor de la capa cartilaginosa, aunque varia- ble, suele ser de 2 a 5 mm; el máximo grosor se encuentra en la rótula (6 mm). La nutrición del cartílago proviene del líqui- do sinovial y de la difusión de substancias a partir de los capilares de la membrana si- novial. Cápsula articular Puede ser densa o laxa y se inserta en los extremos óseos cerca, generalmen- te, del recubrimiento cartilaginoso. Consta de dos capas: Una interna o membrana sinovial (7) y otra externa o membrana fibrosa (8). La membra- na sinovial contiene fibras elásticas, va- sos y nervios; su riqueza vascular guar- da una relación directa con el trabajo a que está sometida la articulación; además, puede presentar pliegues si- noviales (9) conteniendo -grasa hacia el interior de la articulación, así como vellosidades. La capa fibrosa es muy rica en haces colágenos y pobre en fibras elásticas; y su grosor es variable según las articulaciones y, ocasional- mente, muestra lugares débiles a tra- vés de los cuales puede abombarse o "herniarse» la membrana sinovial. A Sección a través de la articulación de la rodilla I Ilgulü" de excursión y POsIción media Plano frontal Plano transversal y rotación e Método SFTR
    • 26 Articulaciones Anatomía general: Articulaciones 27 Articulaciones discontinuas (continuación) (A-O) Cavidad articular (1) La cavidad articular es un espacio es- trecho, a modo de hendidura, que contiene el líquido sinovial o sinovia, que actúa de lubricante articular. Éste es un líquido claro y viscoso que con- tiene mucina y se asemeja a la albúmi- na de huevo; además de lubrificar la articulación nutre sus cartílagos. La viscosidad de la sinovia se debe a su contenido en ácido hialurónico y de- pende de la temperatura, siendo tan- to mayor cuanto más baja es ésta. El líquido sinovial puede considerarse un dializado del plasma sanguíneo y tan- to sus propiedades físicas como su composición química tienen valor diagnóstico en distintas enfermedades. Dispositivos especiales Ligamentos (2). Asumen diferentes funciones: Refuerzan la cápsula, diri- gen los movimientos (ligamentos guía) o los limitan (ligamentos freno). Según su situación se distinguen ligamentos extracapsulares, capsulares o intracap- sulares. Discos o meniscos articulares (3). Es- tán formados por tejido conectivo rico en fibras colágenas, que contiene fibro-cartílago. El disco divide la ar- ticulación en dos compartimentos mientras que el menisco sólo lo hace parcialmente. Tienen una acción direc- tora de los movimientos; mejoran el contacto de las superficies articulares y, ocasionalmente, dan lugar a la for- mación de dos cámaras articulares completamente separadas (por ejem- plo, en las articulaciones témporo- mandibular y esterno-clavicular). Es- tas estructuras pueden regenerarse tras su extirpación o lesión. Rodetes o labios articulares (4). Con- sisten en tejido conectivo denso que incluye condrocitos dispersos y sirven para ampliar las superficies articulares. Bolsas y vainas sinoviales pueden co- municar (5) con la cavidad articular. Forman sacos, grandes o pequeños, de paredes delgadas, tapizadas por den- tro de membrana sinovial (6) que representan puntos débiles de la ar- ticulación, pero que producen un agrandamiento de la cavidad articular. Mantenimiento del contacto de las superficies articulares Las fuerzas que actúan sobre las superficies articulares son de diversa naturaleza y, por tanto, lo es también el contacto entre dl'ls. En primer lugar, los músculos que se extien- den sohre la articulación garantizan un cier- to contac10; en segundo lugar, actúan tam- bién algunos ligamentos que refuerzan '" cápsula; en tercer lugar, existe un cierto gra- do de adhesión entre las superficies y, final- mente, hay que tener en cuenta, '" presión 311TIOsférica. Esta última mantiene el con- tacto con una fucrza igual al producto del área de la superficie más pequeña por el valor de la presión atmosférica. Consideraciones prácticas Las superficies articulares están some- tidas a cambios debidos a la edad, entre ellos la pérdida de elasticidad de los cartílagos articulares (7). Ade- más, los cartílagos pueden degenerar (8) y presentar excrecencias en sus bordes, las cuales son, ocasionalmen- te, invadidas por osteoblastos y trans- formadas en hueso, pudiendo actuar de impedimentos para la movilidad. Tales procesos ocurren, entre otras, en las pequeñas articulaciones interver- tebrales. Sin embargo, pueden apare- cer también durante la juventud, si las articulaciones en cuestión están some- tidas a sobrecarga funcional. A Sección de la articulación de la rodilla e Sección de la articulación del hombro B Meniscos D Articulación de la rodilla. Vista anterior
    • 28 Articulaciones Anatomía general: Articulaciones 29 Tipos de articulaciones sinoviales (A-F) grado de libertad; por ejemplo, la humero- lumbar (B). D Articulación trapeclo-metacarplana Articulación escápulo-humeral B Articulación del codo compuesta por las articulaciones húmero-radial, húmero-cubital y radio-cubital superior Articulación esférica (Esquemal A Articulación en bisagra (Esquema) e Articulación elipsoidea (Esquemal tJ Las articulaciones trocoideas son uniaxia- les con un grado de libertad. Incluyen las articulaciones en pivote O clavija y ¡as rota- torias. En ambos tipos existe una superfi- cie convexa en forma de cilindro y otra complementaria cóncava. El eje de la arti- culación transcurre por el cuerpo cilíndri- co. En las articulaciones en pivote, éste gira dentro de un anillo osteofibroso en cuya formación participa un ligamento (por ejemplo, el anular [2J en la articulación ra- dioulnar proximal, (B). Por el contrario en una articulación giratoria O en rueda la su- perficie cóncava gira alrededor de la con- vexa; por ejemplo, articulación radioulnar distal. En las articulaciones e1ipsoideas (C) las superficies articulares tienen la forma que indica su nombre. Poseen dos grados de libertad y dos ejes principales. La articula- ción radiocarpiana puede servir de ejem- plo. Como movimiento combinado es po- sible una cierta circunducción. En la articulación en silla de montar o si- llar (.Articulalio sellaris>, C) ambas super- ficies son convexas en una dirección y cón- cavas en otra, encajando recíprocamente. Tienen dos grados de libertad y dos ejes, siendo posible cierta circunducción; por ejemplo, la articulación trapeeiometacarpia- na (O). La articulación csférica (E) es multiaxial y posee una cabeza y una cavidad (glenoide;¡ o cotiloidea según sea poco o muy profun- da). Los ejes principales son tres, así como sus grados de libertad; por ejemplo, la arti- culación escapulohumeral (F) y la coxafe- moral. En las llamadas anfiartrosis la superficies ar- ticulares son rugosas, la cápsula densa y los ligamentos potentes, por lo que su movili- dad es muy escasa; por ejemplo, J;¡ articu- lación sacroiliaca. En una articulación plana son posibles, en teoría, movimientos de deslizamiento en cualquier dirección O pequeños giros de un hueso sobre otro; por ejemplo, diversas ar- ticulaciones invertebrales. La articulación en bisagra o «Ginglymus« (A) posee una superficie articular convexa y otra cóncava. Frecuentemente la superficie cóncava posee una elevación en forma de cresta que se corresponde con un surco que presenta la superficie convexa (polea o trÓ- c1ea). Estas superficies suelen fijarse, adicio- nalmente, por potentes ligamentos colate- rales (1). Estas articulaciones tienen un Las articulaciones pueden clasificarse bajo diferentes puntos de vista. Según los ejes alrededor de los cuales se rea- lizan los movimientos, se dividen en mono-, bi- o multi-axiales. Otra clasi- ficación tiene en cuenta Jos grados de libertad que indican las posibilidades de movimiento entre las superficies ar- ticulares; se dice entonces que las ar- ticulaciones poseen uno, dos o tres grados de libertad. Por otra parte, se distinguen articulaciones simples y compuestas según sean dos o más el número de superficies articulares in- cluidas dentro de la cápsula. La arti- culación del codo (B) es un ejemplo de articulación compuesta. Varias articulaciones pueden combi- narse entre sí. Cuando dos huesos se articulan en lugares distintos, sus unio- nes se combinan por necesidad (por ejemplo, las articulaciones radioulna- res proximal y distal). La contracción de un músculo que cruza más de una articulación moviliza a las mismas que, de este modo, se combinan en su fun- ción por la fuerza muscular desarro- llada; por ejemplo, las articulaCiones radiocarpiana, mediocarpiana, meta- carpofalángicas e interfalángicas por la acción de los f1exores de los dedos, (v. pág. 170). Finalmente, las articulaCiones pueden clasificarse por la forma de las super- ficies articulares:
    • 30 Miología general (A-Fl Anatomía general: Miología general 31 Ejemplo de músculo bipenniforme F Ejemplo de músculo plano Ejemplo de músculo bíceps B . ;1 , E Ejemplo de músculo poligástrico A Ejemplo de músculo fusiforme tingucn en él dos o más vientres (E). Los dos vientres de un músculo digástrico es- tán separados por un tendón intermcdio y son de tamaño casi igual. Los músculos tienen formas variables distinguiéndose músculos tri;ll1gulares, cuadrados, etc 'Iam- bién hay que tener en cuenta que los músculos planos (F) se originan o inscrtan a través de tendones planos denominados aponcurosis (4). Según el número ele articulaciones que un músculo cruza a lo largo de su recorrido se distinguen músculos mono-, bi- y multi- articulares; éstos producen diversos movi- mientos en las articulaciones correspon- dientes que, a veces, pueden ser contrarios. Por ejemplo los músculos interóscos de la mano flexionan la primera falange de los dedos pero extienden las Olras dos. Los músculos que colaboran para producir un movimiento se llaman sinergistas y los que realizan movimientos opuestos antago- nistas. La combinación de sinergistas y an- tagonistas varía de un movimiento a otro. Así, en la flexión de la muñeca los Oexores radial y cubital del carpo son sinergistas, pero, en cambio, se comportan como anta- gonistas en los movimientos de abducción y aducción. Los músculos presentan en reposo un esta- do de contracción determinantc de la pos- tura denominado tono muscular. Después de ejercer un cierto grado de acción los músculos se vuelven insuficientes. En la in- suficiencia activa el músculo se agota cuan- clo ha .dcanzado su acortamiento m{¡xi- 1110. Cuando el movimiento no se realiza en toda su extensión a pesar de que el múscu- lo se contraiga por completo, se dice que el músculo se ha vuelto insuficiente pasi- vamente, por ejemplo, en la imposibilidad de cerrar el puno con fuerza cuando la mano está flexionada. Se distinguen, final- mente, en la acción muscular una función motora y una de sostén o postural; un mús- culo puede funcionar pasivamente como müsculo de sostén y, activamente, como productor de movimiento. Un músculo puede tener varios orígenes con e1os, tres o cuatro Glbezas que luego se unen p~lra formar un vientre único, que ter- mina en un tendón comlln. A este tipo per- tenecen, por ejemplo, el bíceps y el triceps braquial. Si un músculo tiene sólo un origen pero va- rias intersecciones tendinosas (3) se dis- La disposición del vientre muscular depen- de del espacio disponible. P'Jrd la acción del músculo es importante el segmento final, así, por ejemplo, el tendón puede cambiar de dirección utilizando una polca de refle- xión o hipomoclion y ejercer su acción al lfaccionar en una dirección diferente a la del vientre muscular. Los tendones largos pueden ser ventajosos si hay falta de espa- cio; un ejemplo claro son los tendones de los dedos, cuyos vientres musculares se en- cuentran en el 31ucbrazo o la pierna, pero cuyos efectos se manifiestan en los dedos ele la mano o del pie. Según las relaciones entre las fibras muscu- lares y los tendones se distinguen varios ti- pos de músculos, Acintados y fusiformes (A), que tiencn fibras largas y movimientos extensos pero poco potentes y sus tendo- nes son relativamente conos; unipennifor- mcs (8), con un largo tendón en el que ter- minan oblicuamente las canas fibras musculares, lo cu~li asegura una ~Impkl sec- ción fisiológica y, consecuentemente, ma- yor fuer7_' muscular; bipenniformes (C), de estruclUra semejante a estOs últimos, pero cuyas fibras se fijan a ambos lados del tcn- dón, y multipenniformes, cuyas fibras ter- minan en el tendón, procedentes de varias direcciones. En todos los músculos esqueléticos se distingue el origen y la inserción o terminación. En el origen, el múscu- lo se fija al hueso menos móvil, en la inserción, sucede lo contrario. En las extremidades, el origen es siempre proximal y la inserción distal. Frecuen- temente el origen del músculo está re- presentado por una cabeza (caput), que se continúa luego por un vientre (1) y termina por un tendón de inser- ción (2). La fuerza muscular depende de la llamada sección fisiológica del músculo, que es la suma de la sección transversal de todas las fibras. De ella se deduce la fuerza muscular absoluta.
    • 32 Miología general Anatomía general: Miología general 33 e Bolsa sinovial Vaina tendinosa Sinovial con vaina fibrosa anular Vaina tendinosa sinovial con vaina fibrosa completa o Hueso sesamoideo (rótula) ción. Sin embargo, no se puede dedu- cir la función de un músculo en vivo a partir del cadáver ya que no tiene en cuenta la participación en equipo de los diferentes músculos (o parte de ellos) en la realización de un movi- miento. Otro método es la estimulación eléc- trica en el punto de entrada del ner- vio al músculo. Sus desventajas son: Primero, que sólo los músculos super- ficiales son accesibles a este méto- do, y, segundo, que se produce una contracción máxima del músculo sin tener en cuenta que otros pueden impedir o limitar dicha contracción máxima. El método más moderno es la electro- miografía, que consiste en el registro directo de las corrientes de acción de un músculo por medio de electrodos introducidos en él. Con su ayuda se demuestra que, a medida que aumen- ta la fuerza ejercida, se recluta un mayor número de unidades motoras (v. tomo 3). La electromiografía ha de- mostrado que no todos los fascículos musculares se activan simultáneamen- te, sino que, mientras unos se contraen otros se relajan hasta producir la ten- sión requerida para cada movimiento. Un factor limitante de la electromio- grafía es la dificultad para definir de modo exacto la participación de un músculo determinado en un movi- miento concreto. Un cierto número de estructuras auxi- liares son esenciales para la función de los músculos. Éstas son: a) Las fascias, constituidas por tejido conjuntivo, que rodea músculos aislados o grupos musculares, posibilitando su desliza- miento recíproco. b) Vainas tendino- sas (A, B) que aumentan la capacidad ~de deslizamiento de los tendones. Su estrato interno o sinovial posee una hoja visceral (1), que rodea de modo inmediato al tendón (2) y que se une a la hoja parietal (3) por medio del me- sotendón (4). Entre ambas hojas se en- cuentra la sinovia. El estrato sinovial está rodeado por el estrato fibroso (5). c) Las bolsas sinoviales (e, 6) tienen la misión de proteger al músculo del rozamiento con el hueso subyacente, sobre el que se desliza. d) ,Los cartíla- gos y huesos sesamoideos (D), se en- ~cuentran en aquellos lugares donde los tendones están sometidos a presión. El mayor de ellos es la rótula (7), la cual, por una parte, participa en la constitución de la articulación de la ro- dilla y, por otra, sirve de puente de in- serción en la tibia al tendón del cuá- driceps (9) por medio del ligamento rotuliano o patelar (8). e) Los cuerpos adiposos, que se disponen entre los músculos y también mejoran su des- lizamiento. Tales cuerpos adiposos, como el axilar, se encuentran en nú- mero variable en determinadas regio- nes corporales. Investigación de la función muscular Dispositivos auxiliares de los músculos (A-O) La función muscular se explora con distintos métodos. Los más sencillos son la palpación y la inspección. La forma de los músculos puede demos- trarse con determinados movimientos. El método anatómico permite la de- mostración de los músculos por me- dio de la disección, con lo que se determina su origen, curso e inser-
    • Anatomía sistemática del aparato locomotor
    • 36 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 37 18 D Hemisección de la sexta vértebra cervical. Vista anterior B Vértebra prominente. Vista anterior A Vértebra cervical Vista superior Observaciones prácticas La existencia de una costilla cervical pue- de causar la siguiente tríada de alteracione~: l. Trastornos vasculares. 2. Trastornos por afectación del fllexo braquial (alteraciones sensoriales, espe- cialmente en el territorio del nervio ulnar). 3. Palpación de la costilla en la fosa su- praclavicular. Variaciones Si el proceso transverso de la 7.' cervical no se desarrolla completamente (F) y el esbo- zo costal evoluciona independientemente del resto de la vértebra, tiene lugar la apari- ción de una costilla cervical (19). Estas cos- tillas suelen ser bilaterales pero si sólo exis- ten en un lado, son más comunes en el izquierdo. La presencia de un agujero trans- versario biseccionado es frecuente en las vértebras cervicales y en la 7.2 no existe ha- bitualmente tubérculo anterior. para el paso del correspondiente ner- vio espinal. El tubérculo anterior de la 6." vérte- bra cervical (D) suele ser más grande que el resto y se le denomina tubér- culo carotídeo (17). En los extremos laterales de la cara superior de los cuer- pos vertebrales 3.0 a 7.0 se encuentran las protuberancias conocidas como procesos uncinados (18; v. pág. 58). La 7a vértebra cervical (C) posee un proceso espinoso particularmente lar- go y que es el más alto de los proce- sos espinosos palpables en la colum- na vertebral; por ello esta vértebra es conocida como vértebra prominente. La columna vertebral es la estructura básica del tronco. Consta de 33-34 vér- tebras y discos iñtervertebrales. Las vértebras se dividen en 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4- 5 vértebras coccígeas. Las vértebras sa- cras se fusionan entre sí, dando lugar a los huesos sacro y cóccix. Vértebras cervicales (A-Fl La primera vértebra, atlas, la segunda, axis, y la séptima, flamada vértebra -prominente, se diferencian bien del resto de las cervicales, sin embargo las diferencias entre las otras vértebras son muy pequenas (A, D, E). El cuer- po vertebral (1) se halla por delante del arco (2) En cada arco se distinguen una parte anterior o pedículo (3) y una posterior o lámina (4). En el punto de transición entre estas dos regiones se sitúan los procesos articulares superio- res (5) e inferiores (6). Las incisuras vertebrales superiores (7) e inferiores (8) se hallan entre el cuerpo vertebral y los procesos articulares correspon- dientes. La superior ofrece el aspecto de una estrecha indentación mientras que la inferior es más ancha. Los pro- cesos articulares se distinguen por la presencia de las carillas articulares (9), de las cuales la superior esta orienta- da dorso-cranealmente y la inferior ventro-caudalmente. Del punto don- de ambas láminas se unen, surge el proceso espinoso (10), que se proyecta dorsalmente y presenta una punta bi- fu rcada en las vértebras 3." a 6 a . En- tre el cuerpo y el arco de las vértebras cervicales se encuentra el agujero ver- tebral (11), que es relativamente gran- de. El proceso transverso (12) se pro- yecta en dirección lateral. Cada proceso transverso se desarrolla del esbozo de una vértebra y de una costilla (v. pág. 52), que se fusionan de modo incompleto dejando entre ellos el agujero transversario (13). El pro- ceso transverso presenta un tubércu- lo anterior (14) y otro posterior (15), entre los que se delimita un surco (16)
    • 38 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 39 Columna vertebral (continuación A-F) Primera vértebra cervical (A-e) El atlas se diferencia de las otras vér- tebras cervicales principalmente por la ausencia de cuerpo vertebral. Por ello se distinguen en el atlas un arco anterior (1) y otro posterior (2), que presentan unas pequeñas protuberan- cias en el plano medio, conocidas como tubérculos anterior (3) y poste- rior (4). A ambos lados del gran agu- jero vertebral del atlas (5) se encuen- tran las masas laterales (6); en cada una de ellas se pueden observar una face- ta articular superior (7), cóncava, y otra inferior (8), aplanada En la cara posterior del arco anterior se encuen- tra una superficie articular para el dien- te del axis o fovea dentis (9). Del agu- jero transversario (11), que se halla en el proceso transverso (10), se extien- de un surco (12) por la cara superior del arco posterior, sobre el que discu- rre la arteria vertebral. Variaciones El surco para la arteria vertebral puede ser recmplazado por un canal (13). En raras ocasiones el atlas aparece dividido en dos mitades unidas por cartílago. Igualmente raras son las soldaduras uni °bilaterales del atlas al cráneo, por fusión con el occipital. Segunda vértebra cervical ID-F) El axis se diferencia fácilmente de otras vértebras cervicales por su diente o apófisis odontoides (14), que se halla situado cranealmente al cuerpo del axis y termina en una punta redondea- da, que a veces es denominada apex dentis (15). En la superficie ventral del diente se distingue fácilmente la cari- lla articular anterior (16) y en la dor- sal puede apreciarse una carilla articu- lar posterior (17), más pequeña. Las carillas articulares laterales presen- tan una inclinación lateral y su forma es engañosa en el hueso macerado, donde aparecen casi planas, mientras que cuando están revestidas de cartÍ- lago muestran un contorno convexo. Esta cubierta cartilaginosa juega un importante papel en la movilidad de las articulaciones atlo-axoideas (v. pá- gina 60). El proceso transverso (18) presenta como otras vértebras cervi- cales, un agujero transversario. El pro- ceso espinoso (19) es grande y a me- nudo, aunque no siempre, tiene su punta bifurcada. El arco vertebral (20) y el cuerpo (21) delimitan el agujero vertebral (22). Consideraciones prácticas En los accidentes de automóvil pueden ocurrir fracturas aisladas de los arcos del atlas que hay que diferenciar de las varia- ciones de esta vértebra. La fractura de la apófisis odontoides es la más típica del axis. En estos casos hay que tener en cuenta que, aunque raros, pueden existir fragmentos li- bres del pro-atlas (v. pág. 52) dentro de la membrana atlanto-occipital anterior. La posición del diente del axis respecto al cuerpo de esta vértebra depende de la cur- vatura de la columna cervical. Así cuando falta la lordosis (v. pág. 62) la apófisis se dirige algo hacia atrás, formando un ángu- lo con la vertical trazada a través del cuerpo. f>, Atlas o AXIS Vista superior Atlas. Canal para la artena vertebral (vanaclón) Vista antenor FAxis. Vista lateral
    • 40 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 41 D Diagrama de las carillas articulares para las costillas A Vértebra torácica. Vista superior vértebras torácicas. " lateral l' Vértebra toraclca Vlsla lateral se sitúa entre e! arco vertebral y la su- perficie posterior de! cuerpo. Craneal y caudalmente al punto de unión entre pedículo y lámina se ha- llan los procesos articulares superior (14) e inferior (15). En posición late- ral y un poco posterior se encuentran los procesos transversos (16) que, en las diez primeras vértebras torácicas, presentan una carilla costal (17), la cual se articula con e! tubérculo de una cos- tilla. Estas carillas son cóncavas en las vértebras 2a a 5a, y son aplanadas en las restantes vértebras que las poseen (la y 6.> a lOa). La forma de estas ca- rillas condiciona la movilidad de las costillas (v. pág. 68). Observaciones prácticas Las incisuras vertebrales caudal y craneal de dos vértebras adyacentes contribuyen a de- limitar el agujero inrervertebral (18), a tra- vés del cual pasa el nervio espinal. Las afec- ciones de esta zona pueden producir un estrechamiento de este orificio y Iesion~lr al nervio. Variaciones La 1a vértebra tOrácica puede tener apófisis unciforme (Putz). En ocasio- nes, las vértebras torácicas 11.' Y 12.' muestran apófisis transversas rudimen- tarias, pudiéndose detectar los proce- sos accesorios y mamilares típicos de las vértebras lumbares (v. pág. 42). Vértebras torácicas (A-D) Cada una de las 12 vértebras tOrácicas posee un cuerpo vertebral (1), e! cual presenta en sus superficies craneal y caudal dos anillos epifisarios de hue- so compacto y en su superficie dor- sal varios orificios vasculares, entre los que destaca e! de salida de la vena ba- sivertebral. Lateralmente, el cuerpo vertebral muestra dos carillas costales (2), cada una de las cuales es, en reali- dad, una hemicarilla articular (D) para la cabeza costal. La l.a, 10.', lI a y 12.' vértebras tOrácicas no siguen esta re- gla; así la l.a de estas vértebras (D) po- see una carilla articular completa (3) situada en el extremo craneal de su cuerpo y media carilla (4) en el extre- mo caudal. La lOa vértebra (D) tiene sólo una hemicarilla articular (5), mientras que la 11'> (D) tiene una ca- rilla completa (6) en su borde craneal. La vértebra 12 .. (D) tiene la carilla articular para la cabeza de la costilla situada en la mitad de la superficie la- teral de! cuerpo vertebral (7). De la superficie posterior del cuerpo surgen los pedículos (8) que se continúan con las láminas (9) para formar el arco ver- tebral. Las dos láminas se unen en la raíz de! proceso espinoso (10). Las apófisis espinosas de la 1.' a la 9'> vér- tebras torácicas se superponen unas a otras como las tejas de un tejado de modo que sus puntas se sitúan a la al- tura de una o una y media vértebras má abajo de! nive! de! cuerpo de la vértebra a la que pertenecen. EstOs procesos presentan forma triangular en sección transversal, en contraste con los procesos espinosos de las tres últimas tOrácicas que tienen aspecto de láminas aplanadas dispuestas ver- ticalmente y dirigidas hacia atrás y que no descienden de nivel de modo tan acusado como las apófisis espinosas de las vértebras superiores. En e! bor- de craneal de los pedículos se distin- gue la incisura vertebral superior (1I), pobremente desarrollada, yen su bor- de caudal, la incisura inferior (12), más pronunciada. El agujero vertebral (13)
    • 42 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 43 A Vértebra lumbar. Vista superior 18 D Costilla lumbar 2 9 8 B Vértebra lumbar. Vista lateral C Porción interarticular Observaciones prácticas Las costillas lumbares pueden causar sínto- mas dolorosos en la región lumbar. l.as le- siones del istmo pueden ser causa de es- pondilólisis (v. pág. 44). Muy a menudo en la ].a y más raramenlc en la 2." lumbar, el proceso costal no llega a fusionarse con la vértebra, dando lugar a una costilla lumbar (18). l.a 5.' lumhar pue- de fusionarse con el sacro, lo que se cono- ce como sacralización. - - Variaciones como en otras vértebras, un anillo de hueso compacto (16) mientras que en el centro se aprecia la estructura carac- terística del hueso esponjoso (17). El anillo de hueso compacto correspon- de a la porción ósea epifisaria de los cuerpos vertebrales (v. pág. 52). De las cinco vértebras lumbares, la 5'" se dis- tingue de las otras porque su cuerpo es más grueso por delante que por detrás. Vértebras lumbares (A-e) Los cuerpos (1) de las vértebras lum- bares son mucho mayores que los de las otras vértebras. Su proceso espino- so (2) es aplanado y dirigido sagital- mente y la lámina corta y robusta (3). Los pedículos (4) son muy gruesos como corresponde al tamaño del cuer- po vertebral. Las apófisis transversas se originan por la fusión de costillas atróficas con la vértebra lumbar, por lo que se denominan procesos costa- les (5). Detrás del proceso costal se aprecia el llamado proceso accesorio (6), de tamaño variable, el cual, junto con el proceso mamilar (8), que se si- túa lateralmente al proceso articular superior (7), representan los restos de la auténtica apófisis transversa. El pro- ceso articular inferior (9) se proyecta en dirección caudal. Las superficies ar- ticulares de los procesos articulares su- periores (10) están orientadas medial- mente mientras que las de los inferiores lo están lateralmente (U). Sin embargo, estas superficies articulares presentan siempre un cierto grado de acodadura o curvatura. Entre el proceso articular superior y el inferior existe una zona que casi ca- rece de hueso esponjoso, que se co- noce clínicamente con el nombre de porción interarticular o istmo (12). Como sucede en otras vértebras, tam- bién éstas presentan una pequeña in- cisura vertebral superior (13), situada entre el cuerpo vertebral y la apófisis articular superior, y una inferior (14), más ancha, que se extiende desde la superficie posterior del cuerpo verte- bral.hasta la raíz del proceso articular inferior. Los agujeros intervertebrales, que estasincisuras contribuyen a de- limitar, ,son relativamente grandes en las vértebras lumbares. El agujero ver- tebral (15) es, en cambio, relativamente pequeño. En la parte posterior del cuerpo vertebral, se puede distinguir un orificio particularmente grande para la salida de la vena basivertebral. En las superficies superior e inferior de los cuerpos vertebrales se observa,
    • 44 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 45 Fisura mediana en la 7.a vértebra cervical e Fisura lateral en el arco de una vértebra lumbar Fisura mediana en el arco posterior del atlas B Fisuras medianas, anterior y posterior, en los arcos del atlas D Vértebras IuSlonadas [ Las fisuras laterales del arco (C) apa- recen inmediatamente por detrás del proceso articular superior (1), de modo que la apófisis articular inferior (2), junto con el resto del arco y el pro- ceso espinoso quedan separados de las otras partes de la vértebra. Este tipo de división se llama espondilólisis y con- duce a un deslizamiento hacia delan- te del cuerpo vertebral, conocido como espondilolistesis. Otro tipo de malformación es la fusión vertebral (D) por ejemplo, la fusión de dos o mis cuerpos vertebrales, como ocurre normalmente con el sacro. Las vértebras fusionadas aparecen con ma- yor frecuencia en el cuello, en la re- gión lumbar y en la parte alta de la co- lumna torácica. El ejemplo ilustrado en (D) muestra la formación de un blo- que vertebral por fusión de la 2.a y 3a vértebras cervicales. Las causas de apa- rición de un bloque vertebral pueden ser diversas aunque la lesión o altera- ción se produce en la fase mesenqui- matosa del desarrollo vertebral. Las fisuras medianas, cuando afectan a la pared posterior del arco, pueden estar asociadas con malformaciones de la medula espinal. Según Tbndury, sur- gen en la fase mesenquimatosa del de- sarrollo vertebral. Las fisuras posteriores son muy fre- cuentes en el atlas (A, B) pero no tanto en las últimas vértebras cervica- les (E) y muy raras en las primeras torácicas, también pueden aparecer en las últimas torácicas y primeras lumbares pero alcanzan su mayor in- cidencia en el hueso sacro (espina bí- fida, v. página 50). Muy rara vez el atlas presenta una fisura mediana anterior y en el ejemplo ilustrado en (B) se muestra también una fisura mediana posterior. Malformaciones y variaciones Las malformaciones vertebrales suelen estar asociadas con alteraciones más o menos severas de la medula espinal. Diferentes tipos de fisuras u otras ano- malías, que pueden no haber causado síntomas, son a veces detectadas por casualidad en las exploraciones radio- lógicas. Se comentan a continuación algunos de estos defectos del desarro- llo de las vértebras mientras que las malformaciones del sacro se describen en la página 50, y las costillas cervi- cales y lumbares en las páginas 36 y 42 respectivamente. Además de las variaciones que apare- cen en vértebras específicas, como la existencia de un canal para la arteria vertebral o malformaciones, como la asimilación del atlas por fusión uni o bilateral con la base del cráneo (v. pá- gina 38), el más común de los defec- tos congénitos vertebrales es la exis- tencia de fisuras en los arcos. Pueden presentarse fisuras posteriores, latera- les y otras situadas en la raíz de los arcos, así como entre el cuerpo y el arco (Tondury). Además existe una rara fisura del arco anterior del atlas. Las fisuras situadas en la línea media se denominan fisuras medianas.
    • 46 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 47 Sacro (A-S) El sacro está constituido por las cin- co vértebras sacras y los discos que ya- cen entre ellas. Posee una superficie cóncava o superficie pélvica (A) y una superficie dorsal (B), convexa. La base del sacro (1) tiene una superficie que se articula con la última vértebra lum- bar. El vértice del sacro (2) está dirigi- do hacia abajo y se articula con el cóccix. Normalmente la curvatura de la super- ficie pélvica (A) no es uniforme, situán- dose el punto de mayor concavidad a nivel de la 3." vértebra sacra, punto que, en algunos huesos, puede pare- cer casi el vértice de un ángulo. Esta cara presenta los cuatro pares de ori- ficios sacros ante[j0res (3) que dan sa- lida a las ramas ventrales de los ner- vios espinales. Dichos orificios no equivalen a los agujeros intervertebra- les de otras regiones de la columna, que aquí se abren directamente al in- terior del canal sacro, si no que están delimitados por los esbozos de una costilla y de un cuerpo vertebral, como se describe en la página 52, y .corresponden a los orificios que se forman entre las vértebras, las costillas (o los esbozos de éstas) y los ligamen- tos costo-transversarios superiores. En- tre los orificios sacros anteriores de- rechos e izquierdos se hallan unas líneas transversales (4), debidas a la fu- sión de los discos con las superficies adyacentes de los cuerpos vertebrales. La parte del hueso situada por fuera de los agujeros sacros anteriores se deno- mina parte lateral del sacro (5, v. pá- gina 48). La superficie dorsal (B) es regularmen- te convexa. Posee cinco crestas verti- cales situadas paralelamente, aunque no siempre bien manifiestas, que son la consecuencia de la fusión de los di- ferentes procesos vertebrales. La cresta sacra media (6) está formada por la unión de los procesos espinosos; la- teral a ella y medial a los agujeros sa- cros posteriores (7) se encuentran, a ambos lados, las crestas sacras inter- medias (8), que suelen estar pobre- mente desarrolladas y representan los restos fusionados de los procesos ar- ticulares. Externamente a los orificios sacros se hallan las crestas sacras late- rales (9) que representan los restos de las apófisis transversas. En la prolongación craneal de las cres- tas sacras intermedias se localizan los procesos articulares superiores (10) para la articulación con la última vér- tebra lumbar. Al igual que ocurría con los agujeros sacros anteriores, tam- poco los posteriores equivalen a los orificios intervertebrales sino que co- rresponden al orificio que queda nor- malmente entre la vértebra, la costilla (o esbozo costal) y el ligamento costo- transversario y que da salida a las ra- mas dorsales de los nervios espinales. La cresta sacra media termina justo por encima del hiato sacro (11), el cual re- presenta la apertura inferior del canal vertebral a nivel de la 4.0 vértebra sa- cra. Los dos cuernos sacros (12) limi- tan este hiato lateralmente. A. Sacro. Vista anterior 12 11 12 B Sacro. Vista posterior
    • 48 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 49 D Sacro masculino Vista lateral Cóccix. Vista posterior C Sacro femenino. Vista lateral A Sacro. Vista superior E Cóccix. Vista anterior 8 Sacro. Vista lateral unión de tres o cuatro vértebras. En la cara posterior se hallan los cuernos (6), que representan las apófisis arti- culares superiores, atróficas, de la l.' vértebra coccígea. Las restantes vérte- bras han quedado reducidas a unas pe- queñas masas óseas redondeadas. Las vértebras coccígeas disminuyen de tamaño de craneal a caudal. Sólo la pri- mera tiene alguna semejanza con una vértebra típica, presentando apófisis transversas rudimentarias. Cóccix (E, F) El cóccix es un hueso rudimentario que se forma normalmente, por la Diferencias sexuales Sacro (continuación, A-D) El sacro masculino (D) es más largo y curvo que e! femenino (C), que es más ancho. El examen de la superficie craneal del sacro (A) permite observar la base (1) en su parte media, la cual contacta con el disco intervertebral de la última vértebra lumbar. Este disco se sitúa en posición más anterior que los de- 'más discos de la columna y se proyecta más profundamente dentro de la pel- vis (v. pág. 62), por lo que se le llamó acertadamente el promontorio. Sin embargo, en nuestros días también se llama promontorio al punto más pro- minente del sacro. A ambos lados de la base se extienden las alas del sacro (2) que están formadas por la fusión de las apófisis transversas con los es- bozos rudimentarios de las costillas. Por detrás de la base se encuentra la entrada al canal sacro y lateral a ella se hallan los procesos articulares su- periores (3), que se articulan con la úl- tima vértebra lumbar. En una visión lateral de! sacro (B) pue- de observarse la superficie auricular (4), que se articula con el coxal. Pos- teriormente se encuentra la tuberosi- dad sacra (5), un área rugosa donde se insertan ligamentos. El canal sacro recorre el interior del hueso y, correspondiendo con la for- ma de éste, es curvo y de anchura desigual, estrechándose caudalmente a partir de la 3." vértebra sacra. Los ori- ficios que equivalen a los agujeros in- tervertebrales, formados por la fusión de las incisuras vertebrales superior e inferior, se abren a los lados del canal sacro y comunican ventral y dorsal- mente con los agujeros sacros.
    • 50 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 51 , lcrallzación de la 5a vértebra lumbar o Espina billda B Sacralización de la 1a vértebra coccigea Cresta sacra media incompleta independiente en el primer segmen- tO originándose la cresta sacra a par- tir de la 2.. vértebra. Finalmente, en algunas ocasiones, no hay fusión de ningún arco vertebral; de modo que la pared ósea posterior del canal sacro no existe, dando lugar a la malfomación llamada espina bífi- da sacra (D). Si la medula y la piel están intactas se habla de espina bífi- da oculta la cual no tiene habitualmen- te trascendencia clínica. Se encuentra en el 2 % de los varones y en el 0,3 % de las mujeres. Debe subrayarse que cuando ocurre la lumbarización de una vértebra sacra el sacro puede seguir teniendo cinco vér- tebras si la J.' coccígea se sacraliza. La sacralización, tanto lumbar como coc- cígea, es más frecuente en el hombre que en la mujer. Muy a menudo puede observarse una cresta sacra media incompleta (según Hintze en el 44 % de los sujetOs a los 15 años y en el 10 % a los 50). En estos casos el cierre óseo posterior del canal sacro es defectuoso (C). Además, la fusión incompleta del proceso es- pinoso de la J.' sacra con las restan- tes apófisis espinosas sacras da lugar a la aparición de un arco vertebral Variaciones óseas en la zona sacra (A-O) La columna vertebral consta normal- mente de 24 vértebras presacras, fusio- nándose entre sí las cinco vértebras sa- cras y las tres o cuatro coccígeas. No obstante, un tercio aproximadamente de los individuos posee una yértebra sacra adicional, de modo que el hue- so consta de seis vértebras, en tal caso, o bien la última lumbar es incluida en el sacro (A) o bien la primera coccígea se fusiona con él (B). En el primer caso se habla de sacralización lumbar y en el segundo de sacralización coccígea. En cualquiera de los casos aparecen cinco ori ficios sacros en cada cara del hueso, que ofrece un aspectO más alar- gado de lo habitual. La fusión de la última lumbar puede ser unilateral, dando lugar a una vér- tebra de transición lumbo-sacra, la cual puede producir una escoliosis de la columna (v. pág. 62). Esta vértebra de transición también aparece cuando ocurre una lumbarización de la J.' sa- cra; en tal caso existe dorsalmente una fusión incompleta de la 1." sacra con el resto de las vértebras sacras y no hay unión ósea de sus zonas laterales, par- ticularmente en aquellas regiones que se forman a partir de los esbozos cos- tales.
    • 52 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 53 K Vértebra lumbar 8 G Vértebra lumbar. Vista antenor Sacro. Vista anterior F Vértebra lumbar H Sacro. Vista superior 3 Vista SUP.8'0 e Axis Vista antenor -1 ~6 2 O Vértebra cervical E Vértebra torácica B Axis Las vértebras coccígeas se desarrollan a par- tir de centros de osificación que aparecen en el primer ano y se fusionan entre sí de los 20 a los 30 anos. y caudal, se osifican dando lugar a un ani- llo de hueso compacto a partir de los 8 anos (epífisis anular) y se fusionan con el cuer- po vertehral hacia los 18. En la región torácica (E) existe un centro de osificación para los pedículos (1) que se desarrolla primero en las vértebras situadas más cranealmente. Por el contrario, el cen- tro endocondral del cuerpo (2), que apare- ce en la 10.01 semana de vida intrauterina, se desarrolla antes en las vértebras inferio- res. La fusión de las dos mitades del arco comienza en el primer año de vida y la fu- sión entre el arco y el cuerpo se inicia en- tre los 3 y los 6 anos. Las epífisis de los cuer- pos vertebrales, al osificarse, dan lugar a dos anillos de hueso compacto (8). Las vértebras lumbares (F, G, J) también se osifican a partir de tres esbozos. Los cen- tros de osificación de los cuerpos (2) apa- recen primero en las vértebras superiores (coincidiendo con la aparición de los nú- cleos de osificación en los cuerpos de las últimas torácicas). La osificación de los ar- cos (1) comienza algo más tarde. Los pro- cesos costales (7) se desarrollan por su parte de los esbozos de costillas rudimentarias, de modo que cada vértebra lumbar provie- ne de cinco núcleos de osificación. Cada segmento del sacro (H, 1) posee, apar- te de los tres centros de osificación comu- nes a otras vértebras, otros dos que surgen en cada una de sus masas laterales (9) y que representan un esbozo costal. Estos últimos aparecen entre los 5 y los 7 meses y se fu- sionan con los otros centros entre los 2, y los 5 anos. Las vértebras sacras se sueldan sucesivamente de craneal a caudal por fu- sión de sus bordes con los discos interver- tebrales, a nivel de las líneas transversas. Esta fusión termina alrededor de los 25 años. El atlas (A) se desarrolla a partir de dos esbozos óseos laterales (1), pero en el pri- mer ano de vida el arco ventral puede de- sarrollar su propio centro de osificación, que se fusiona con los otros dos entre los 5 y los 9 anos. Los procesos transversos del atlas y del axis contienen unos esbozos de costillas rudimentarias (3). Además de sus tres centros primarios y los secundarios de la epífisis, el axis (B, C) posee otros centros de osificación particu- lares. Se acepta que el diente (4) se origina del esbozo óseo del atlas, aunque según otra teoría (Ludwig) se originaría del llama- do proceso dental. Un último centro de osi- ficación, denominado eossiculum termina- le., se desarrolla relarivamente tarde en el vértice o apex del diente (S) y correspon- de al cuerpo del pro-atlas, que no se fusio- na con el resto del diente hasta los 25 años de edad. En las demás vértebras cervicales (D) los tres típicos centros de osificación se desa- rrollan hacia el final del 2.° mes de la vida intrauterina. También aparecen unos cen- tros de osificación en los procesos tranver- sos (6), que representan los esbozos de cos- tillas rudimentarias (barras parietales) y de los que se originan el tubérculo anterior y parte del posterior. Las dos mitades del arco óseo se fusionan en el primer ano y la fu- sión con el cuerpo acontece entre los 3 y los 6 anos. Entre los 12 y los 14 años apare- cen núcleos secundarios en las puntas de los procesos espinosos y transversos, que se unen al resto de la apófisis a los 20 anos. Las epífisis de los cuerpos vertebrales, for- madas por las placas cartilaginosas craneal Osificación de las vértebras (A-Jl Básicamente todas las vértebras se ori- ginan a partir de tres núcleos de osifi- cación, de los que dos se desarrollan pericondralmente, siendo el otro de tipo endocondral. Los núcleos peri- condrales (1) tienen forma de mangui- tos y aparecen en la raíz de los arcos vertebrales mientras que el núcleo en- docondral (2) aparece en el cuerpo de la vértebra. Aparte de estos centros de osificación primarios las vértebras poseen otros secundarios que aparecen en las epífisis del cuerpo vertebral así como en los procesos espinoso y tr.ms- verso.
    • 54 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 55 !I Disco intervertebral. Vista supenor D Esquema parcial de la columna vertebral Inclinada lateralmente B Sección medio-sagital de un segmento de la columna vertebral nado más fácilmente. Además de es- tos procesos degenerativos puede ocu- nir que el núcleo pulposo tienda a enclavarse en el cuerpo de una vérte- bra vecina, lo que es observable en las radiografías y se denomina «nódulo de Schmorl». Se habla de hernia pulpos~ cuando, tras la ruptura del anillo fi- broso, el núcleo es empujado hacia el canal vertebral. En este caso pueden resultar dañadas la medula espinal o las raíces de los nervios raquídeos. La hernia del núcleo pulposo aparece con mayor frecuencia entre los discos que separan la 3-" y 4." o la 4." y 5." vértebras lumbares. La reducción de la tensión del anillo fibroso pueden conducir a una pérdida de elasticidad, seguida por la invasión de osteoblas- tos y la osificación de partes del disco. Discos intervertebrales (A-D) Observaciones prácticas Con la edad, la reducción en la pre- sión interna del disco da como resul- tado una retracción del núcleo pul- poso y una pérdida de tensión en el anillo fibroso, que puede ser desga- Función La función de los discos es compara- ble a la de los amortiguadores de un automóvil. La presión les deforma pero, cuando ésta desaparece, recupe- ran al cabo de algún tiempo su forma original. En los movimientos de la co- lumna vertebral (e, D) los discos, al ser elementos elásticos, pueden verse comprimidos o distendidos por algu- no de sus lados. Cada disco intervertebral consta de un resistente anillo fibroso externo (1) y un blando núcleo gelatinoso, llamado núcleo pulposo (2), que representa los restos de la notocorda. El anillo fibro- so consiste en fibrocartílago y fibras colágenas dispuestas concéntricamen- te y es mantenido tenso por el núcleo pulposo. Los discos intervertebrales se intercalan entre los cuerpos de las vér- tebras y tienen aspecto tronco-cónico cuando se les secciona sagitalmente. En las regiones cervical y lumbar son más altos por delante que por detrás y ocurre lo contrario en la región to- rácica. El espesor de los discos tam- bién se incrementa de craneal a caudal. Las superficies de los discos están cu- biertas por cartílago hialiano (restos de las epífisis de ;os cuerpos vertebrales) y están unidos por sincondrosis a las vértebras. Los ligamentos longitudina- les (3) contribuyen a mantener los dis- cos en posición; de estos ligamentos el posterior se une a ellos por una am- plia superficie mientras que el anterior sólo lo hace ligeramente (v. pág. 56) Los discos intervertebrales y los liga- mentos longitudinales forman una uni- dad funcional llamada sínfisis inter- vertebral.
    • Ligamentos de la columna vertebral (A-O) Los ligamentos longitudinales (A-C) anterior (1) y posterior (2) recubren por delante 'y por detrás los cuerpos vertebrales. El primero se origina en el occipital o en el tubérculo anterior del atlas y se extiende hacia abajo, ta- pizando la cara anterior de los cuer- pos vertebrales, hasta alcanzar el sacro; se ensancha en dirección caudal y se une firmemente a los cuerpos de las vértebras pero no a los discos. El ligamento longitudinal posterior (2) se origina como continuación de la membrana tectoria (v. pág. 60) en el cuerpo del axis y desciende por la superficie posterior de los cuerpos vertebrales hasta el sacro. Está firme- mente unido a los cuerpos pero sólo en sus bordes superior e inferior, de modo que deja libre un espacio para el paso de los vasos vertebrales. Este ligamento se amarra también firme- mente a los discos, particularmente en hs regiones torácica y lumbar, donde adquiere un aspecto romboideo debi- do a sus expansiones fibrosas latera- les (3) que sujetan los discos interver- tebrales (4). Los ligamentos longitudinales aumen- tan la estabilidad de la columna verte- bral, especialmente en los movimien- tos de flexo-extensión. Tienen por lo tanto dos funciones principales: limi- tar los movimientos y proteger los dis- cos intervertebrales. Los ligamentos amarillos (5) se extien- den entre los arcos vertebrales (6). Su principal componente son fibras elás- ticas, que le dan su color. Estos liga- mentos incluso en reposo se hallan en tensión y durante la flexión de la co- lumna se hiperextienden, por lo que contribuyen a reponer la columna en la posión erecta. El ligamento nucal (septum nuchae), que no se ha representado en los di- bujos, se extiende desde la cresta oc- Cipital externa a los procesos espino- 56 Columna vertebral sos de las cervicales y se continúa, más abajo del cuello, con los ligamentos interespinoso y supraespinoso. Da in- ~erción a algunos músculos. Los ligamentos intertransversos (7) son cortas bandas ligamentosas que unen verticalmente los procesos trans-_ versos. Los ligamentos interespinosos (8) son igualmente cortos y unen la apófisis_ espinosas (9) entre sí. El ligamento_ supraespinoso (10) comienza en la es- pina de la 7.' cervical y se extiende, uniendo las apófisis espinosas, hasta el sacro. A nivel de la columna torácica y lumbar, y a ambos lados del ligamento longitudinal anterior, se encuentran ligamentos periver~ rebrales, cortOs (11), que unen discos inter~ vertebrales vecinos, y largos, que saltan un disco. 12 Ligamento costotransverso supe~ rior (v. pág. 68). 13 Ligamento costotransverso lateral (v. pág. 68). - 14 Ligamento radiado de la cabeza de la costilla (v. pág. 68). - ligamento longitudinal anterior ,"mento longitudinal posterior Tronco: Columna vertebral . O Ligamentos supraespinosos, Interespinosos e intertransversarios e Ligamentos amarillos 57
    • 58 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 59 Articulaciones de la columna vertebral (A-E) Articulaciones cigapofisarias (A-Bl Estas pequeñas articulaciones se esta- blecen entre las apófisis articulares de las vértebras (A). Las cápsulas de estas articulaciones se van haciendo más densas a medida que se desciende en la columna vertebral, pero en la segión cervical son amplias y laxas y forman pliegues meniscoides (B) que contri- buyen a aumentar la capacidad para absorber presiones de estas vértebras. Los movimientos entre dos vértebras son escasos; no obstante, la movilidad total de la columna cervical se incre- menta por la suma de los movimien- tos individuales de sus articulaciones. En la columna cervical se producen tlexo-extensiones, inclinaciones late- rales y rotaciones muy limitadas. Los principales movimientos de la región torácica son las rotaciones, aunque -cierto grado de tlexo-extensión es posible. A nivel lumbar se ejecutan fundamentalmente tlexo-extensiones aunque cierto grado de rotación es también posible. La movilidad de las distintas regiones viene determinada por la posición de las apófisis articu- lares. En la región cervical las carillas articulares se disponen en un plano oblicuo, de orientación cráneo-dorsal; en la torácica presentan una superfi- cie curvada y se orientan casi frontal- mente y en la lumbar se colocan casi paralelas al plano sagital, aunque con amplias variaciones (Putz). Articulaciones uncovertebrales (e-El Estas articulaciones se encuentran en la región cervical. Los procesos unci- nados, que no son apreciables al na- cer, comienzan a desarrollarse en la niñez. Entre los 5 y 10 años aparecen fisuras en los extremos del fibrocartí- lago del disco y éste va adquiriendo características articulares. Así, aunque estas articulaciones no están inicial- mente presentes entre [as vértebras, se originan secundariamente. Entre los 9 y 10 años estas fisuras se extien- den al interior del disco interarticular, y aunque en un principio esto confie- re ciertas ventajas funcionales, en eta- pas posteriores de la vida supone una amenaza para el disco (E), favorecien- do la aparición de hernias del núcleo pulposo (v. pág. 54); de modo que,_si bien estas articulaciones son inicial- mente estructuras fisiológicas, poste- riormente pueden inducir patología por rotura del disco. Observaciones prácticas Clínicamentc, el diagnóstico diferencial en- tre las articulaciones uncovertebrales y las alteraciones patológicas es muy difícil. Los discos que se dañan más frecuentemente se sitúan a nivcl de C-S y se les localiza en las radiografias laterales en la llamada acodadu- ra lordótica. Articulación lumbosacra Consiste en la articulación de las apó- fisis articulares de la última vértebra lumbar con el sacro. La orientación de las superficies articulares de la vér- tebra con respecto al sacro es muy variable y en el 60 % de los sujetos puede observarse una asimetría. El ligamento i1iolumbar (v. pág. 184) une las apófisis costiformes de las vértebras lumbares 4.' y 5' con la cresta iliaca impidiendo la sobrecarga de la articu- lación en la tlexión y rotación del tron- co (Niethard). Articulación sacrococcígea La articulación cntre sacro y cóccix es, a menudo, una auténtica articulación sinovial y está reforzada por los liga- mentos sacrococcígeos denominados dorsal (superficial y profundo), ventral y lateral. 1' t,culac,ón '11 II.overtebral litre C-6 y C-7. .ta anterior D Articulación uncovertebral I'I,egues meniscoides "11 una cigapófisis Disco intervertebral hendido en la región cervical. Vista posterior ,1' .,1' ',,'cc,ón sagital a través de la articulación intervertebral
    • 60 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 61 -1S Secclon medio sagital de la reglon de fas articulaCiones craneo-vertebrales Ligamentos de fus altlculaclones craneo-vertebrales 8 Se<;r.lón frontul a través de la~ articulaCiones atlanto-axOldeas Articulación atlanto-occlpltal Vista anterior "eCClón saqllal a través de la articulación ,'llanto-axoidea lateral El ligamento transverso del atlas (7) que une las dos masas laterales del atlas pasando por detrás del diente, a cuya fijación contribuye, y que está reforzado por bandas longitudinales (9) que se extienden desde el borde anterior del foramen magnum a la su- perficie posterior del cuerpo de la 2a vértebra cervical; estas bandas cons- tituyen, junto con el ligamento trans- verso, el ligamento cruciforme del atlas. Los ligamentos alares (10) son liga- mentos pares que unen el diente con los bordes laterales del foramen mag- numo 14 Ligamentos amarillos. 15 Ligamento nucal (septum nuchae). La membrana tectoria (11) es una an- cha banda que desciende desde el cli- vus para fusionarse con el ligamento longitudinal posterior. Las membranas atlanto-occipitales an- terior (12) y posterior (13), son anchas bandas de tejido conectivo fibroso que se extienden del occipital a los arcos anterior y posterior del atlas respecti- vamente. Articulación atlanto-axoidea lB-El El conjunto de las articulaciones at- lanto-axoideas, media y laterales, es lla- mado articulación inferior de la cabe- za. Funcionalmente es un trochus o ar- ticulación giratoria, en la que son posibles rotaciones de 2& a cada lado, desde la·posición media. Las articula- ciones laterales están constituidas por las facetas articulares inferiores del atlas (2) y las superiores del axis (3). La incongruencia de sus superficies se ve reducida por su recubrimiento car- tilaginoso y la existencia de pliegues meniscoides sinoviales (4), que tienen forma triangular en la sección sagital (C). Las superficies articulares de la articulación atlanto-axoidea media in- cluyen las dos facetas articulares del diente del axis (5) y la fovea dentis del atlas (6). Además en la región del liga- mento transverso del atlas (7), que se extiende por detrás del diente, hay también una superficie, revestida de _cartílago, que se articula con él. La articulación se halla reforzada por va- rios ligamentos. Los ligamentos que refuerzan las arti- culaciones descritas son: Articulaciones (continuación) Articulación atlanto-occipital lA. D. El Las articulaciones atlanto-occipitales derecha e izquierda, consideradas con- juntamente, constituyen una articula- ción combinada, de tipo elipsoide (A, D) que es llamada a veces articulación superior de la cabeza y cuyas superfi- cies articulares son, por un lado, las carillas articulares superiores del atlas, y por otro, los cóndilos del occipital (1). Las cápsulas de estas articulacio- nes son laxas y permiten movimien- to de flexo-extensión e inclinaciones laterales. Están reforzadas por liga- mentos. El ligamento apical del diente (8) que se extiende desde el vértice del dien- te al borde anterior del foramen mag- numo
    • 62 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 63 G Flexo-extensiones de la columna cervical !Dibujo según radiografía) e Lordosis ce""ical atenuad" !Dibujo según radiografía) H Acodadura lordóllca !Dibujo según radiografía) F E I''''grama de las curvaturas ,It, la columna, a los 18 años. I ~ los 10 meses. l. " los 3 meses. 11 ¡,bUlO según radiografía) 1, ISIS cervical IIJ ,1 1 '1 "la según radiografía) lumna vertebral sufre ~llgunos cambios y en los ancianos la reducción del espesor de discos intervcrtebrales produce una cifosis generalizada de lada la columna, que redu- ce su movilidad. Movimientos de la columna vertebral Las flexo-extensiones tienen lugar pri- mordialmente en las regiones cervical y lumbar. La extensión se ejecuta so- bre todo en las últimas vértebras cer- vicales, entre la 11 a torácica y la 2." lumbar, y en las lumbares bajas. Por la mayor movilidad de estas regiones el dal10 a consecuencia del esfuerzo o sobrecarga es más frecuente aquí que en otras zonas de la columna. En la fle- xión (azul) y en la extensión (amarillo) de las regiones cervical (G) y lumbar (H) se pueden observar cambios en la forma de los discos intervertebrales, que son sometidos a una considerable presión. El grado de inclinación late- ral que se obtiene en los niveles cer- vical y lumbar es aproximadamente igual, pero es más grande en la región torácica. La rotación es posible en la región cer- vical, particularmente en las articula- ciones atlanto-axoideas (v. pág. 60). Los giros de la cabeza suponen, por tanto, implicación de estas últimas ar- ticulaciones y se acompañan también de movimientos de toda la columna cervical y en menor grado de la torá- cica. Investigaciones recientes (Putz) han demostrado que las rotaciones son posibles en la columna lumbar impor- tanclo, entre dos vértebras, una ampli- tucl cle 3 a 7° Observaciones prácticas La curvalllr~1 cervical es bast~mte variahle, presentándosc tres lipos entre los 20 y los ?lO aÍ105. La lordosis lverd~ldera». que el: 1:, que suele aparecer reprcscntada (A) es, en realidad, muy r<lta. 1.1 doble lordosis (B), también llamada Kodadur<1 lordótica, es 1<1 más común y 111U)' típicl. de los ;1t!uItOS en la tercer~1 déGlcla de b. vid:.!. Puede existir además una Glsi completa ausencia ele lor- dosis, la forma ((atenuada» (C). LI investiga- ción ele bs diferencias sexuales ha mostra- elo que la lordosis vereladCGl es más comCin en los V~lrones, que la doble lordosis tiene la misma incidencia en ambos sexos y que la forma atenuad~1 es más frccucnle en las mujeres (Drexler). La curva lateral es denomin;:I(.Ia escoliosis. Un ligero grado de escoliosis es a 1l1enudo visible en las radiografías normales, siendo b desvi<lción a la dcrecha e1el plano sagil<11 más común que a la izquierda. La alteración palológicl m~ís frecuente es el incremento de b cifosh en adolescentes y ;:lIlci;:lIlos. Las curvaturas de b columna se clesarrollan como consecuencia ele las sobrecargas que conllevan el Sentarse y la posición erecta. La capacidad de soportar b presión depen- de del grado de osificación de las vértebr~ls, ele forma que la configuración definitiva de 1<1 columna (D) no se alc<1nn h<lsta e1espués de la pubcr(;:ld, cuando ;:Iquélla se SilLJ<I en p<lrte por delante y en p<1rte por e1etrás de 1<1 línea de gravedael. En un nillo de 10 me- ses (E) las curvaturas ya están presentes, pero dicha línea se encuentra por cletrás de 1<1 columna. En un nillo de 3 meses (F) las curvaturas eSl{¡n 5610 csboz~ltlas. En los adultos, la columna es como una harra e1ástic~, cuya movilicl~lcl se ve reslrin- gida por los ligamentos. Al envejecer, la eo- La columna del adulto muestra en el plano sagital dos curvaturas convexas hacia adelante o lordosis y dos hacia atrás o cifosis. Las primeras se sitúan en las regiones cervical y lumbar (1) y las segundas en las regiones sacra y torácica (2). El disco que separa la 5." lumbar del sacro es llamado a veces promontorio (v. pág 48). La columna vertebral en conjunto (A-H)
    • Costillas (A-F) 65 -_:...--:- F OsificaCión de una costilla (2° mes intrauterino) Tronco: Tórax 7" costilla derecha. Visla superior C B 2' costilla derecha. Vista Superior E Costilla ahorquillada l. l' coslilla derecha V,',td superior La 2.' costilla (B) también posee un área rugosa en su cara superior, producida por la inserción del músculo serrara anterior (9). Las costillas 11.' y 12' (D) carecen de tubérculo y de surco costal y su ángulo está tan sólo esbozado. Lo más frecuente es que las 7 primeras costillas se unan directamen- te al esternón, si bien en ocasiones son las oH primeras las que se unen y más raramen- te sólo las 6 primeras, la 9.' Jo hace siem- pre a través del arco costal. En 2/3 de los individuos la 10.' costilla termina libremen- te sin contactar con la 9.a y sin llegar a unir- se al esternón. Características individuales de las costillas La 1.' costilla (A) es pequeña y aplanada. Cerca del borde interno, en su superficie craneal, se encuentra una zona rugosa en la que se inserta el escaleno anterior (6); de- trás de ella se halla el surco de Ja arteria subclavia (7) y por delante el surco de la vena subclavia (8), que no siempre es vi- sible. Variaciones Osificación (FI El esbozo cartilaginoso empieza a osificar- se progresivamente de <.1ors::11 a ventral al final del 2.° mes intrauterino, pero al final elel 4.° cesa la osificación, yel extremo ven- tral de la costilla permanece cartilaginoso. El número de costillas es variable. Hay h,lbitualmcnte doce pares pero en ocasio- nes son 11 o 13; en el último caso debi- do a Ja presencia de una costilla cervical (v. pág 36) O lumbar (v. pág. 42). Algunas malformaciones dan lugar a costi- llas fenestradas o ahorquilladas (E), que afect,m con frecuencia a la 4.;1 costilla. Tórax64 A excepción de las costillas 1.', 11.' Y 12 a tod<ls poseen un surco en su cara inferior. En una costilla se distinguen una par- te ósea, el hueso costal, y una cartila- ginosa o cartílago costal, situada más ventralmente. Hay 12 pares de costi- llas de los que las rprimeras se arti- culan directamente con el esternón y se llaman costillas verdaderas. Las cos- tillas de los 5 pares inferiores son lla- madas falsas porque se unen al ester- nón indirectamente (8."-10.') o no se unen (11.' -12.'). Los~_últimos pares re- ciben también el nombre de costillas flotantes. Cada costilla (C) posee una cabeza (1), un cuello (2) y un cuerpo (3). En la unión entre el cuerpo y el cuello está el tubérculo (4). Tanto la cabeza como el tubérculo presentan una faceta ar- ticular. Las costillas 2.' a 10.' tienen la faceta articular de la cabeza dividida en dos por una cresta. También es apreciable en la mayoría de las costi- llas, otra cresta en la parte superior del cuello (5). Por delante del tubérculo se puede encontrar el ángulo de la cos- tilla. Curvaturas: Existen tres tipos de curvaturas, '" de los bordes, la de las caras y la de tor- sión. La curvatura de los bordes es f<kil- mente visible, sobre lodo en la 1.;1 costilla, en camhio para apreciar la ele las caras se requiere ulla inspección más cLlid~lclosa. Esta curva!LIra está presente a partir ele la 3.;1 costilla; para apreciarla debe examinarse I~l superficie costal de delante at rás y se po- dr{( distinguir cómo la orientación de sus caras cambia progresivamente. Las costillas presentan también una torsión en sentido longitudinal, que es más acentuada en las costillas medias y no existe en la l.a, 2.a y 12.:1. El cartílago costal hialino se calcifica con la edad, con lo que reduce la mo- vilidad del tórax (v. pág. 70). Se ha ob- servado que esta osificación es de ín- dole más intensa en los varones que en las mujeres.
    • 66 Tórax Tronco: Tórax 67 3-6 M.1. Osificación del esternón E F Osificación esternal entre los 5 y los 10 años ~ '.' < O o Fisura esternal congénita e Esternón. Vista lateral 13 1 Huesos supraesternales I sternón. Vista anterior A. ~ añosM.1. ::: mes intrauterino incisura yugular suelen aparecer un par de cuerpos supracsternales que posteriormen- te regresan. La osificación del esbo7.o cartilaginoso del esternón se realiza a partir de varios cen- tros, el primero de los cuales aparece en el manubrio entre el 3.° y 6.° mes de la vida fet~.il. Los centros restantes son normalmen- te pares, aunque no todos, y surgen en nú- mero de 5 o 7, en el cuerpo del esternón, apareciendo el más caudal en el primer año. La fusión de estos centros ocurre entre los 6 y los 20-25 añns. Núcleos epifisarios secundarías pueden aparecer en la región ele la incisura clavicu- lar, sin embargo sólo se fusionan con el ma- nubrio elllre los 25 y 30 afias. Entre los 5 y 10 años dos centros de osificación pue- den desarrollarse en la región del "péndi- ce xifoides. Diferencias sexuales El cuerpo del esternÓn es más largo en los varones que en las mujeres y, en huesos de la misma longitud, el mas- culino es más estrecho y delgado que el femenino. Esternón (A-F) LOS huesos supraesternales (A9) también lla- mados episrernalcs son muy raros; cuando existen se sitú~1I1 en el extremo craneal del manubrio, cerca de la incisur::l yugular. En ocasiones puede observ;nse un orificio es- ternal que se origina durante el desarrollo y que persiste en el adulto, lo que se deno- mina fisura esternal congénita (DIO). Osificación (F) El esternón se forma a partir de la fusión de dos bandas esternales, las cuales se ori- ginan a su vez por la fusión longitudinal de los esbozos costales. En la región de la Variaciones En el esternón se distinguen el manu- hrio esternal (1), el cuerpo (2) y el apéndice xifoides (3). Entre el manu- brio y el cuerpo se forma el ángulo esternal (4) abierto hacia atrás. El apén- dice xifoides se mantiene sin osificar hasta la edad adulta, a partir de la cual puede osificarse por completO o per- manecer parcialmente cartilaginoso. En el extremo craneal del manubrio se encuentra la incisura yugular (5) y a cada lado de la misma las dos incisu- ras claviculares (6). Por debajo de és- tas, en los bordes laterales del ester- nón, se hallan 7. pares de incisuras costales (7, 8) para la unión con las 7. primeras costillas, de modo que el pri- mer cartílago costal se articula con el manubrio, e12° lo hace a nivel del án- gulo esternal y los restantes se articu- lan con el cuerpo. La incisura para la 7." costilla se sitúa justamente en el puntO de transición entre el cuerpo y el apéndice xifoides. El manubrio y el cuerpo se unen habitualmente por una sincrondosis (v. pág. 68). Una sincon- drosis xifoesternal es mucho menos frecuente.
    • 68 Tórax Tronco: Tórax 69 Articulaciones de las costillas (A-el La movilidad costal es necesaria para la respiración, por ello existen, ade- más de las articulaciones entre las cos- tillas, otras que se establecen entre éstas y la columna vertebral o el es- ternón. Articulaciones costo-vertebrales lA. B) Estas articulaciones son de dos tipos. el primero se realiza entre la cabeza costal (1) y los cuerpos vertebrales; todas ellas, a excepción de las corres- pondientes a la l.a, 11." y 12." costillas, son bicamerales. Cada costilla se arti- cula con las carillaS situadas en los bor- des superior e inferior de dos vérte- bras vecinas y el disco intervertebral se une a la cresta de la cabeza costal por un ligamento que separa en dos mitades la cavidad articular. La cápsu- la está reforzada por el ligamento ra- diado de la cabeza costal (2). El segundo tipO de articulación lo constituyen las uniones costo-trans- versas (3). A excepción de las costillas 11 a y 12." todas las demás se articu- lan con los procesos transversos ver- tebrales,-dando lugar, junto con la ar- ticulación de la cabeza costal, a una articulación combinada. Las superfi- cies articulares costo-transversas son la carilla articular del tubérculo cos- tal y la fovea costal del proceso trans- verso. La cápsula es débil y se halla reforzada por los ligamentos denomi- nados costo-transverso (4), COSto- transverso lateral (5) y costo-transverso superior (6). A nivel de la 12 a costilla existe ade- más el ligamento lumbo-costal que se extiende desde ésta al proceso costal de la J.a lumbar. Movilidad: Movimientos de desliza- miento pueden ser realizados por las costillas Ia y 6 a a 9."; rotaciones al- rededor del cuello son posibles en las costillas 2." a 5a Articulaciones esternocostales le) Sólo algunas de las articulaciones en- tre las costillas y el esternón son sino- viales. A éste tipo pertenecen las esta- blecidas por las costillas 2." a 5.", pero las costillas la, 6." y 7." se unen al esternón por articulaciones cartilagi- nosas o sincondrosis (7). Las articula- ciones esternocostales están reforzadas por ligamentos, que se fusionan con la membrana esternal (8). Un ligamen- to intraarticular esternocostal (9) existe siempre en la articulación de la 2." cos- tilla. Los ligamentos radiados esterno- costales (10) cumplen un papel de re- fuerzo articular. Debe recordarse que el extremo ventral de las costillas es cartilaginoso (v. pág. 64) y es este car- tílago costal el que forma parte de la articulación, aunque pierde precoz- mente su elasticidad como consecuen- cia de los depósitos de calcio. Las articulaciones intercondrales son un tipo especial de articulación, que se establece entre los cartílagos de las costillas 6." a 9 a 11 Sincondrosis manubrio-estema!. 12 Clavícula. 13 Apéndice xifoides. 1·IITlentos costo-vertebrales A ArticulaCiones costo-vellebralcs
    • 70 Tórax (A-DI Tronco: Tórax 71 La caja torácica está compuesta por las 12 vértebras torácicas y sus correspon- dientes discos intervertebrales, los 12 pares de costillas y el esternón. El tó- rax óseo limita la cavidad torácica, la cual presenta una apertura superior (1) que es relativamente estrecha y una inferior (2) mucho más ancha. La pri- mera se halla comprendida entre las 2 primeras costillas, e! manubrio ester- nal y la 1." torácica, mientras que la segunda est:i limitada por los arcos costales (3), el apéndice xifoides (4), las dos últimas costillas y la 12-" vér- tebra torkica. El ángulo que forman los arcos costales derecho e izquierdo se denomina ángulo infraesternal (5). Aambos lados de la columna vertebral torácica se extiende, longitudinalmen- te, los llamados surcos. pulmonares, determinados por la curvatura dorsal de las costillas. Movimiento del tórax Debido a su elasticidad e! tórax posee una considerable resistencia. La mo- vilidad de la caja torácica es el resul- tado de la suma de los movimientos individuales de sus componentes. Como posiciones límite se distinguen la espiración máxima (A, B) Y la ins- piración m:ixima (e, D). Durante la inspi ración se produce un~ensancha­ miento del tórax tanto en dirección ventro-dorsal como lateral. Esta expan- sión es posible por la movilidad de las articulaciones costo-vertebrales, la elasticidad de los cartílagos costales, que permite su torsión y, en menor grado, por e! aumento de la cifosis de la columna torácica. Durante la espi- ración se produce, po-r e! contrario, un descenso de las costillas y una dismi- nución de la cifosis torácica que dan como resultado una reducción en los diámetros de! tórax. El :ingulo infraes- ternal aumenta durante la inspiración y se hace más agudo en la espiración. La calcificación de los cartílagos cos- tales también reduce la movilidad y capacidad respiratoria del tórax. El hecho esencial en la función tor:icica no es la forma de la caja sino su movi- lidad, que marca la diferencia de vo- lumen entre la inspiración y espira- ción m:iximas, de ahí la importancia funcional de laslesiones de los car- -tílagos costales y las articulaciones. Entre los grupos musculares que mue- ven el tórax se encuentran los inter- costales (v. pág. 82) Y los escalenos (v. p:ig. 80). Los primeros, de origen metamérico, ocupan los eSIY<lcios in- tercostales y junto con el transverso torácico y los subcostales representan la musculatura autóctona del tórax. Esta musculatura esti inervada por las ramas ventrales de los nervios espina- les que reciben el nombre de nervios intercostales. A Tórax en espiración. V,s,ón anterior e Tórax en inspiración. Visión anterior B Tórax en espiración V,s,ón lateral ---::::::> o Tórax en inspiración. Visión lateral
    • 72 Musculatura autóctona del dorso Tronco: Musculatura autóctona del dorso 73 Recihe este nornbre el conjunto de múscu- los inervados por las ramas dorsales ele los nervios espinales. En el vivo adoptan la for- -!TIa de dos elevaciones alargadas, más desa- rrolladas en la región lumbar, dispuestas a ambos lados de las apófisis espinosas. Las masas musculares se sitúan en los canales vertebrales formados por las apófisis espi- nosas, arcos vertebrales y apófisis transver- sas y, en la región torácica, la parte poste- rior de las costillas. La faseia tóraeo-Iumhar (v. pág. 78) transforma los canales óseos en túneles osteofibrosos. Esta. musculatura, de- nomin3da en conjunto _músculo erector del tronco, se divide en un tracto lateral, super- 'ficial, y un tracto medial, profundo. En am- bos tractos se distingue un sistema muscu- lar recto, cuyos componentes llevan una dirección vertical (interespinosa o inter- transversaria) y un sistema oblicuo o trans- versoespinoso. Tracto lateral (A-S) Se distingue un sistema recto (inter- transverso) y un sistema oblicuo (es- pinotransverso). Sistema recto o intertransverso En el músculo iliocostal (1,2,3) se dis- tingue una porción lumbar, una torá- cica y una cervical. El músculo iliocos- tal lumbar (1) se extiende desde el sacro, labio externo de la cresta iliaca y fascia tóraco-lumbar a las apófisis costiformes de las vértebras lumba- res superiores y a las 6-9 costillas in- feriores. El iliocostal torácico (2) va de las 6 costillas inferiores a las 6 supe- riores y, finalmente, el iliocostal ~ vical (3) se origina en las costillas 6." a 3." y termina en las apófisis transver- sas de las vértebras cervicales 6." a 4.". Inervación: Ramas dorsales (C4-L3). En el músculo longísimo (4, 5, 6) se distingue una porción toracica (4), una cervical (5) y una cefálica (6). El lon- _gísimo torácico (4) tiene una amplia inserción en el sacro, apófisis espino- sas de las vértebras lumbares, apófisis transversas de las vértebras torácicas y costillas, llegando al nivel de la pri- mera o segunda costilla. Tiene inser- ciones mediales y laterales: Las media- les se fijan en los procesos accesorios (7) de las vértebras lumbares y las apó- fisis transversas (8) de las vértebras to- rácicas; las laterales en las costillas, en las apófisis costiformes de las vértebras lumbares (9) y en la hoja profunda de la fascia tóraco-Iumbar. El longísimo cervical (5) se extiende desde las apO-: fisis transversas de las 6 vértebras to- rácicas superiores hasta los tubérculos posteriores de las apófisis transversas cervicales 2." -5." El longísimo cefáli- co (6) se origina en las apófisis rra;:;s: versas de las 3 a 5 vértebras torácicas superiores y de las 3 últimas cervica- les y termina en la apófisis mastoides (10) .!.t.Jervación: Ramas dorsales (C5~. Sistema oblicuo o espinotransverso El músculo esplenio cervical (11) se origina en las apófisis espinosas de las vértebras torácicas 4." a 6." y termina en las transversas del atlas y axis. El músculo esplenio de la cabeza (12) se extiende desde las apófisis espino- sas de las :-J vértebras torácicas supe- riores y de las 4 cervicales inferiores a la apófisis mastoides (lO). Inervación: Ramas dorsales (Cl-c:sl Los sistemas muscubres iliocostal y longí- simo son responsables principales de la erección del tronco, mientras que la con- tracción unilateral de los esplenios gira la cabeza hacia el mismo lacio. Aclemás, estos músculos superficiales cubren y mantie- nen en su lugar a los del sistema profundo. A nivel lumbar y torácico la fascia tóraco- lumb~lr envuelve y fija la musculatura autóc- tona. Variaciones: Es frecuente el aumento o la disminución en el número cle cligitaciones musculares. I-XI1 ~ Números de las costillas. Acerca de los músculos elevadores de las costillas v. pág. 78. 12 Esquema del origen, trayecto e inserción de los músculos Músculo erector de la espina, tracto lateral. En el lado izquierdo se han seccionado los músculos espleniOS
    • 74 Musculatura autóctona del dorso (continuación) Tronco: Musculatura autóctona del dorso 75 Tracto medial (A-e) Sistema recto Los músculos interespinosos son seg- mentarios )' están presentes a nivel cervical)' lumbar. En la región torá- cica sólo existen entre las vértebras I y 2, 2 Y3,11 Y 12, 12)' primera lum- bar. Unen las apófisis espinosas veci- nas. Existen 6 cervicales (1), cuatro torácicos (2) )' 5 lumbares (3). Inervación: Ramas dorsales (CI-T3 )' TII-L5). Los músculos intertransversarios (4, 5) se sitúan lateralmente a los interespi- nosos. Los cervicales posteriores (4) unen los tubérculos posteriores de la apófisis transversas vecinas entre las vértebras cervicales 2.a a 7.a Inervación: Ramas dorsales (Ll-L4). El músculo espinal se divide en por- ciones torácica, cervical )' cefálica, aunque esta última es excepcional. Las fibras del músculo espinal torácico (6) se originan en las apófisis espinosas de las vértebras 3-' .lumbar a 1O.a toráci- ca )' terminan en las de las vértebras torácicas 8.a a 2.a; los fascículos pro- fundos son los más cortos.(lO.a a 8.a vértebra torácica). El músculo espinal cervical (7) nace en las apófisis espi- nosas de las vértebras 2-' torácica a 6.a cervical para acabar insertándose en las de las vértebras cervicales 4.a a 2.a Inervación: Ramas dorsales (C2-TlO). Sistema oblicuo Los músculos rotadores cortos (8) y largos (9) se encuentran sobre todo en la región torácica, aunque pueden existir en las regiones cervical)' lum- bar. Los cortos van de la apófisis trans- versa de una vértebra a la base de la espinosa de la vértebra supra)'acente, los largos saltan una vértebra. Inervación: Ramas dorsales (TI-TlI). El músculo multífido (10) se extiende desde el sacro a la 2.a vértebra cervi- cal y está constituido por numerosos fascículos pequeños. Está, sobre todo, desarrollado en la región lumbar. Los fascículos se originan en la hoja ten- dinosa superficial del músculo lon- gísimo, la cara dorsal del sacro, los procesos mamilares de las vértebras lumbares, los procesos transversos de las vértebras torácicas)' los procesos articulares de las vértebras cervicales 7.a a 4.a. Desde su origen los fascícu- los saltan 2-4 vértebras para terminar en las apófisis espinosas. Inervación: Ramas dorsales (C3-S4). El músculo semiespinal cubre al ante- rior a nivel torácico, cervical y cefáli- co. Sus fascículos saltan cinco o más vértebras. Las fibras del semiespinal torácico)' cervical (11) se originan en las apófisis transversas de todas las vér- tebras torácicas, terminando en las es- pinosas de las 6 vértebras torácicas superiores)' las 4 cervicales inferiores. El músculo semiespinal de la cabeza (12), uno de los músculos más poten- tes de la nuca, se inserta en las apófi- sis transversas de las 4 a 7 vértebras torácica.s superiores)' en las articula- ciones de las 5 cervicales inferiores para terminar en el occipital, entre la línea nucal superior)' la inferior. Inervación: Ramas dorsales (T4-T6, C3-C6 )' Cl-C5) - Los mllsculos del sistema recto extienden la columna vertebral cuando se contraen los de ambos lados, y la inclinan lateralmen- te cuando lo hacen los de un solo lado. Los músculos del sistema oblicuo también son extensores cuando actúan hilateralmente, pero producen rotación si se contraen uni· lateralmente. ~~~~~9 ~~~~8 e Origen, trayecto y terminación del sistema oblicuo (esquema) B Origen, trayecto y terminación del sistema recto (esquema) I 1 ,,,lo erector de la espina, tracto medial , 1.1 I/qulerda se muestra el sistema obliCUO, I d''''ndose seccionado el músculo multifido " , I',lcer viSibles los músculos rotadores)
    • 76 Musculatura autóctona del dorso (continuación) Tronco: Musculatura autóctona del dorso 77 Músculos cortos de la nuca (A-S) Existen dos músculos rectos posterio- res de la cabeza, mayor y menor, y dos músculos oblicuos de la cabeza, supe- rior e inferior. Todos pertenecen al sis- tema recto excepto el oblicuo inferior. Ambos músculos rectos representan músculos interespinosos, mientras que el oblicuo superior equivaldría a un in- tertransversario y el inferior a un ro- tador corto. Los músculos rectos anterior y late- ral de la cabeza se incluyen también dentro de la musculatura corta de la nuca; sin embargo, no pertenecen al grupo de los músculos autóctonos del dorso. El recto anterior es un múscu- lo prevertebral que Será descrito en la pág. 80 y el recto lateral puede considerarse un músculo emigrado a partir de la musculatura ventrolate- ral de las paredes del cuerpo (v. pá- gina 78). El músculo recto posterior menor de la cabeza (1) se extiende del tubércu- lo posterior del atlas a la mitad medial de la línea nucal inferior. El recto pos- terior mayor (2) nace en el proceso espinoso del axis y termina también en la línea nucal inferior, lateral al menor. El oblicuo superior (3) se ori- gina en la apófisis transversa del atlas y termina en el occipital, un poco por arriba del recto posterior mayor. Final- mente, el oblicuo inferior (4) se extien- de entre la apófisis espmosa del axis y la transversa del atlas. Todos los músculos cortos de la nuca actúan sobre las articulaciones cráneo- vertebrales. La contracción bilateral y simultánea de los rectos y oblicuos produce extensión de la cabeza. El acortamiento unilateral del oblicuo superior inclina la cabeza hacia el mis- mo lado. Finalmente, la acción simul- tánea del recto posterior mayor y del oblicuo inferior rota la cabeza homo- lateralmente. Inervación: Nervio suboccipital (CI). Observaciones prácticas Los músculos recto posterior mayor, obli- cuo superior y oblicuo inferior delimitan el triángulo de la arreria verrebral, la cual se sitúa a este nivel sobre el arco poste- rior del atlas (v. pág. 340). Entre arteria y arco aparece el primer nervio cervical, cuyo ramo dorsal, llamado nervio suboc- cipital, inerva los músculos cortos estudia- dos (v. pág. 340 y tomo 3). B Origen, Irayecto e Inserción de los músculos cortos de la nuca (esquema) A Músculos cortos de la nuca
    • 78 Paredes corporales Tronco: Paredes corporales 79 Fascia tóraco-Iumbar (A-S) La fascia tóraco-Iumbar (1) es una~apa fibrosa que completa el canal óseo for- mado por la columna vertebral y la cara dorsal de las costillas. Rodea la musculatura del dorso (2) y está for- mada por dos hojas. La hoja superfi- cial (3) se fusiona a nivel del sacro con el tendón del músculo erector de la es- pina. Por arriba del sacro se hace pro- gresivamente más fina y sirve de ori- gen al músculo dorsal ancho (4) y al serrato pastero-inferior (5). A nivel cervical, en cuya zona es muy delga- da, separa los músculos esplenios de la cabeza y del cuello del trapecio (6) y romboides y se continúa con la fas- cia de la nuca (7). En la región lumbar, la hoja profunda (8) que nace de las apófisis costifor- mes (9) de las vértebras lumbares, se- para la musculatura autóctona del dor- so del músculo cuadrado de los lomos. De esta hoja profunda, que llega has- ta la cresta iliaca, se originan en parte los músculos oblicuo interno (10) y transverso del abdomen (11). La fascia de la nuca (7) se continua ha- cia delante con la fascia cervical super- ficial (v. pág. 324). En la línea media de la fascia nucal se encuentra el liga- mento nucal. Musculatura ventrolateral emigrada (A) Los músculos incluidos en este apar- tado están inervados por los ramos ventrales de los nervios espinales, pero han emigrado a la parte dorsal del tronco en el curso del desarrollo em- briológico. El músculo recto lateral de la cabeza se extiende de la apófisis transversa del atlas al proceso yugular del occi- pital y corresponde, ontogenéticamen- te, a un músculo intertransversario an- terior. Produce inclinación lateral de la cabeza. Inervación: Cl. Los úsculos intertransversarios cer- vicales anteriores son pequeños fas- cículos que unen los tubérculos an- teriores de las apófisis transversas cervicales. Inervación: C2-C6. Los músculos intertransversarios lum- bares laterales, 5-6 en número, se ex- tienden entre las apófisis costiformes. Inervación: Ll-L4. Los músculos elevadores de las costi- llas se originan en las apófisis transver- sasde las vértebras torácicas y termi- nan, los cortos en el ángulo de la costilla inmediatamente inferior y los largos dos costillas más abajo. Según Streubl están inervados por ramas dor- sales de nervios espinales, pertene- ciendo, por tanto, al tracto lateral de la musculatura autóctona del tronco. El músculo serrato osterior superior (12) se origina en las dos u timas apo-- fisis espinosas cervicales y las dos pri- meras torácicas para acabar insertán- dose en las costillas 2." a 5-". Eleva las costillas. Inervación: Nervios intercostales (TI-T4). El músculo serrato posterior inferior (5) se origina en la fascia tóraco- lumbar desde la altura de la T12 a la de los lumbares 1-3 alcanzando, gene- ralmente, con 4 digitaciones las costi- llas 12' a 9." Desciende las costillas. Inervación: Nervios intercostales ST9-T12) A Fascia tóraco-Iumbar. Músculos serratos postenores, supenores e ¡nlenores Sección transversal de la [ascia tóraco-Iumbal j /
    • 80 Músculos prevertebrales IA-BI Tronco: Músculos prevertebrales 81 Comprenden los músculos recto an- terior de la cabeza, largo de la cabeza y largo del cuello. El músculo recto anterior de la cabeza (1) se extiende desde la masa lateral del atlas (2) a la porción basilar del occipital (3). Colabora en la flexión de la cabeza. Inervación: Plexo cervical (CI). El músculo largo de la cabeza (4) se origina en los tubérculos anteriores ele las apófisis transversas de las vértebras cervicales 3.:1 a 6.' (5), se dirige hacia arriba y termina in- sert3ndose en la porción basilar del occi- pital (6). Su contracción bilateral flexiona la cabeza. Colabora en la inclinación late- ral de la cabeza cuando actúa unilateral- mente. Inervación: Plexo cervical (Cl-C4). El músculo largo del cuello (7) tiene una forma triangular correspondiendo CIcla lado a un grupo de fascículos. Las fibras cra- neolaterales (8) se originan en los tubércu- los anteriores de las apófisis transversas cer- vicales 5.' a 2.' (9) y acaban insertándose en el tubérculo anterior del atlas (10). Sus fascículos caudolaterales (11) se extienden desde los cuerpos de las vértebras toráci- cas l.' a 3.' (12) al tubérculo anterior de la apófisis transversa de 13 6.a vértebra cervi- cal (13). Los fascículos mediales (14) se di- rigen de los cuerpos de las vértebras torá- cicas superiores y cervicales inferiores (15) a los cuerpos de las cervicales superiores (16). Su contracción unilateral flexiona la columna cervical y la rota hacia el lado opuesto. Actu~H1do bil:neralmente es un f1e- xor puro. Los registros electromiográficos han mostrado actividad en el músculo ho- molateral tanto en la inclinación lateral como en la rOtación. Inervación: Plexo cervical y braquial .(C2-CS) Músculos paravertebrales Los músculos escalenos representan la musculatura intercostal en la región cervical insertándose en los rudimen- tos costales de las vértebras cervicales. Son importantes en la inspiración dado que levantan las dos primeras costillas y por consiguiente, amplían la parte superior del tórax. Esta acción se refuerza con la extensión del cue- llo. Su contracción unilateral inclina la columna cervical hacia el mismo lado. Como variedad se encuentra el músculo escaleno mínimo que une la 7." vértebra cervical con la cúpula pleural. El músculo escaleno anterior (17) se origi- na' en los tubérculos anteriores de las apó- fisis transversas cervicales 3.' ó 4." a 6.' (18) para terminar en el tubérculo de la primera costilla que lleva su nombre (19). Inervación: Plexo braquial (C5-C7). El músculo escaleno medio (20) tiene su origen en los tubérculos posteriores de id.s apófisis transversas cervicales 1.3 o 2.3 a 7.'d (21) Y se inserta en la 1.' costilla y en la membrana intercostal externa del primer espacio intercostal (22). La inserción en la primera costilla se sitúa detrás del surco de la subclavia. Inervación: Plexo cervical y braquial (C4-CS). El músculo escaleno posterior (23) se ex- tiende desde los tubérculos posteriores de las apófisis transversas cervicales '5.:1 a 7.3 (24) hasta la 2.' y 3.' costillas (25). ~nervación: Plexo braquial (C7-CS). El músculo escaleno mínimo existe en un tercio de los casos. Originándose en el tu- bérculo anterior de la apófisis transversa de la 7.<1 vértebra cervical alcanza, insertándo- se, la cúpula pleural fibrosa y la l.' costilla. Cuando no existe, se encuentra en su lugar un ligamento transverso-cupular. (Hayek). Inervación, Plexo braqui;¡l (CS). Observaciones prácticas Entre el escaleno anterior y el medio se encuentra al hiato escalénico (26) a cuyo través pasan el plexo braquial (v. pág. 354 Y tomo 3).Y la arteria subclavia. En la retro- versión del brazo la arteria puede "pinzar~ se» entre la costilla y la clavícula. - Los músculos largo del cuello y escaleno anterior contribuyen a delimitar el trián- gulo escaleno-vertebral (27) (v. pág. 360). 25 B Esquema del origen, trayecto e inserCión de los músculos pre- y paravertebrales
    • 82 Musculatura de la caja torácica Tronco: Musculatura de la caja torácica 83 Músculos intercostales (A-O) La musculatura intercostal, junto con los escalenos, es necesaria para la movilidad normal de la caja torá- cica. Los músculos intercostales externos (1) se extienden desde los tubérculos costales hasta e! comienzo del cartíla- go costal. En los puntos de transición entre hueso y cartílago los músculos se continúan con las membranas inter- costales externas. Las fibras muscula- res se originan en e! borde inferior de la costilla y, dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y adelante, terminan en el borde superior de la costilla subyacen- te. Según Fick son músculos inspira- torios, aunque estudios electromiográ- ficos más recientes han demostrado que sólo actúan en la inspiración for- zada, mientras que en la inspiración tranquila basta la acción de los múscu- los escalenos (v. pág. 80). Inervación: Nervios intercostales 1-11. Los músculos intercostales internos (2) se extienden desde los ángulos de las costillas al esternón. Sus fibras se di- rigen desde el borde superior de las costillas al borde externo del surco costal. La dirección de sus fibras es inversa a la de los intercostales exter- nos. Desde los ángulos costales a las vértebras los intercostales internos se continúan con fascículos tendinosos que, en conjunto, se denominan mem- branas intercostales internas. Los seg- mentos comprendidos entre los car- tílagos costales se llaman músculos intercartilaginosos (3). Los músculos intercostales íntimos forman una capa separada de los intercostales internos por los vasos y nervio intercostales. Sus fibras terminan en e! borde inter- no del surco costal. Según Fick los músculos intercostales internos descienden las costillas y son, por lo tanto, espiratorios. Sin embar- go, los músculos intercartilaginosos, especialmente los que ocupan los es- pacios intercostales 4.° a 6°, se con- sideran inspiratorios por su situación cercana al esternón. Inervación: Nervios intercostales 1-11. Los músculos subcostales (4) se loca- lizan a nivel de los ángulos costales y pueden considerarse fascículos de los músculos intercostales internos que saltan I o 2 costillas. Su función es la misma que la de los intercostales internos. Inervación: Nervios intercostales 4-11. El músculo transverso elel tórax (5) se origina en la cara dorsal elel apéndice xifoides y elel cuerpo de! esternón. Sus fibras se dirigen laterocranealmente para terminar en el borde inferior ele los cartílagos costales 2o a 6.0 Es un músculo espiratorio. Inervación: Nervios intercostales 2-6. 4 Musculatura Intercostal Vista anterior Esquema del origen, trayecto e Inserción de los músculos Intercostales B Músculo transverso del tórax. Vista dorsal de la pared anterior del tórax posterior
    • 84 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 85 La pared abdominal está limitada cra- nealmente por el ángulo infraesternal y caudalmente por la cresta iliaca, el pliegue inguinal y la sínfisis púbica. Bajo la piel de la pared se halla un te- jido graso subcutáneo más o menos abundante, que está separado de 10S músculos por la fascia abdominal su- perficial. La consistencia de la pared se debe a su musculatura y la disposi- ción de las fibras musculares abdomi- nales está orientada para proporcionar la máxima resistencia. Además, estos músculos son de origen metamérico, derivados de varios miotomos, y sus disÜntas porciones están inervadas por nervios diferentes, lo cual hace posi- ble la contracción segmentaria de esta musculatura. Músculos abdominales Pueden clasificarse en tres grupos: Grupo lateral (o anchos del abdomen) constituido por los oblicuos del abdo- men externo e interno, y por el trans- verso. Grupo medial, formado por el recto y el piramidal. Grupo profundo, integrado por el cua- drado lumbar y el psoas mayor. Las aponeurosis de los músculos del grupo lateral forman una vaina que envuelve al recto del abdomen (v. pá- gina 88). Grupo lateral IA-BI El oblicuo externo (1) se origina por ·8 lengüetas que se insertan en las cos- tillas 5.' a 12.' (2), a cuyo nivel se in- terdigita con las inserciones del serra- to anterior (3) y del latissimusdOfsi (4). Desde este origen sus fibras llevan una dirección oblicua hacia abajo y adelante, a excepción de las fibras ori- ginadas en las tres últimas costillas que descienden casi verticalmente hacia el labio externo de la cresta iliaca (5). Las restantes dan lugar, en su partean- terior, a una aponeurosis plana (6), cuya porción más inferior se continúa con el ligamento inguinal. Inmediata mente por encima de este ligamento, en su parte interna, se halla el anillo inguinal superficial, cuyos bordes es tán reforzados por fibras del oblicuo externo, Gcmocidas como pilares me dial y lateral y fibras intercrurales (v. pág. 94). Hacia el plano medio las fibras de la aponeurosis del oblicuo externo se cruzan con las del lado opuesto y, junto con las aponeurosis de los otros músculos del grupo late· ral, 'forman la vaina del recto. Como resultado del entrecruzamiento en la linea media se forma entre ambos rec tos una banda fibrosa vertical conoci da como línea alba. El oblicuo externo es inervado por los nervios intercostales T5-Tl2. - Variaciones El músculo puede tener más o menos len güetas de origen y a veces presentan unio nes con sus vecinos: el latissimus dorsi y el serrato anterior. También pueden existl, intersecciones tendinosas entre sus fibr::li'l musculares. B Esquema del origen, curso y terminación de los músculos
    • 86 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 87 9 Esquema del origen, trayecto y terminaCión del obliCUO Interno (rojo) y el transverso (azul) A Pared abdominal. Visla anlerlor ........-..¿::::....-l-__1T-10 ~~:::::.-~_-- 11 Variaciones El transverso puede fusionarse íntimamen te en su parte baja con el oblicuo interno dando lugar a lo que, en ocasiones, se 11" llamado el «músculo complejo». En alguno~ casos el transverso puede faltar por com pleto. El número de sus digitaciones cost;¡ les es variable. profunda de la fascia tóraco-lumbar, en el labio interno de la cresta iliaca (lO), en la espina iliaca antero-superior (11) y en el ligamento inguinal (12). Sus fibras cursan en dirección transversa hasta una línea cóncava, llamada línea semillJnar, a partir de la cual el mús- culo se vuelve aponeurótico. Su ape- nourosis contribuye a formar la vaina del recto. Por encima de la línea arcua- ta se une a la hoja posterior de dicha vaina y por debajo forma parte de la hoja anterior. Al igual que los otros músculos del grupo lateral cruza sus fibras en la línea media con las del lado opuesto, participando en la constitu- ción de la línea alba. El tendón con- junto o falx inguinalis (v. pág. 92) es una banda fibrosa, con el borde late- ral cóncavo, que se extiende desde 1,1 aponeurosis del transverso a la parte inferior del borde lateral del músculo recto del abdomen. Inervación: Está inervado por los in- tercostales T7 a TI2 y Ll. Variaciones Son fundamentalmente reducciones o in- crementos en el número de lengüetas de inserción y de intersecciones tendinosas. El transverso del abdomen (8) se for- ma por 6 digitaciones que se insertan en la superficie interna de los cartíla- gos costales 7.° al 12.° (9), entremez- clándose con las inserciones del dia- fragma. También se origina en la capa Grupo muscular lateral (continuación) El origen del oblicuo interno del ab- domen (Al) se reparte entre el inters- ticio de la cresta iliaca (2), la hoja pro- funda de la fascia tóraco-lumbar y la espina iliaca antero-superior (3). Algu- nas fibras pueden proceder también del ligamento inguinal (4). Desde estos orígenes las fibras musculares llevan una dirección antero-superior, similar a las de los músculos intercostales in- ternos, y se abren en abanico, pudien- do distinguirse en ellas tres diferentes terminaciones. La porción craneal se inserta en el borde inferior de las 3 úl- timas costillas (5), la parte media (6) se prolonga internamente por una apo- neurosis que se divide, a nivel del bor- de lateral del recto del abdomen, en una hoja anterior y otra posterior con- tribuyendo a formar la vaina de este músculo (v. pág. 88). La hoja anterior cubre completamente la cara anterior del recto, pero la posterior termina unos 5 cm aproximadamente por en- cima del ombligo en una línea conve- xa cranealmente, conocida como línea arcuata. Como esta línea no está siem- pre bien definida algunos autores han propuesto denominarla área arcuata (Lanz). La parte caudal del músculo se extiende en los varones, sobre el cordón espermático y algunas de sus fibras constituyen el músculo cremás- ~(7) Inervación: El oblicuo interno es iner- vado por los nervios intercostales (T10-TI2 y Ll) Y el cremáster por el ramo genital del génito-femoral (U-L2).
    • 88 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 89 Grupo medial lA-O) El recto del abdomen (1) se inserta por tres lengüetas en la superficie externa de los cartílagos costales 5° a 7.0 (2), en el apéndice xifoides (3) y en los ligamentos que se extienden entre es- tas estructuras. Desde este origen des- ciende hasta la cresta púbica (v. pá- gina 182). En su trayccto hasta el om- bligo presenta tres intersecciones ten- dinosas, existiendo raras veces otra, u otras dos, por debajo del mismo. Inervación: Nervios intercostales T5- 1'12. Variaciones Puede insertarse en un mayor número de costillas. En raras ocasiones puede estar completamente ausente. El recto abdominal se encuentra ence- rrado en una vaina formada por las aponeurosis de los tres anchos mús- culos del grupo lateral. Por encima de la línea arcuata (4) la aponeurosis del oblicuo interno (5) se divide en una hoja anterior (6) y otra posterior (7) para envolver al recto. La aponeurosis del oblicuo externo (8) refuerza la hoja anterior y la del transverso (9) la pos- terior. En la región de la línea alba (10) las fibras anteriores se cruzan con las posteriores y las de un lado con las del otro (B). La línea alba se extiende hasta la sínfisis púbica y se expande por el borde superior de la pelvis (11). Entre las fibras aponeuróticas existe un infiltrado de grasa. Por debajo de la línea arcuata la vaina del recto está incompleta puesto que las aponeuro- sis de todos los músculos anchos ab- dominales pasan por delante del rec- to, cuya cara posterior queda revestida únicamente por la fascia transversalis (12, v. pág. 92) Ypor el peritoneo. En el origen del recto del abdomen la vai- na se reduce a una fina cubierta que continúa la fascia pectoral. Observaciones prácticas La separación de los rectos y el incremen- to anormal de la anchura de la línea alba conocidos como diaslasis del recto tienen importancia clínica (v. pág. 96). La superficie anterior del recto del abdo- men se fusiona con su vaina en la región de las intersecciones tendinosas, por lo que los abscesos purulentos se coleccionan en- tre ellas; en camhio en la cara posterior, donde estas uniones no existen, los absce- sos pueden extenderse a lo largo de toda la longitud del músculo. El pequeño músculo piramidal (13) tie- ne su origen en el pubis y se inserta en la línea alba, siendo envuelto por la aponeurosis de los tres anchos del abdomen. Se supone que está ausen- te entre el 16 Y el 25 % de los casos pero un examen cuidadoso revela que, aunque poco desarrollado, existe hasta en el 90 %. La función de este músculo es tensar la línea alba. Inervación: TI2 y LI. I ·.quema del origen, tr ..yecto e inserción d,· los músculos /1 11"elos abdominales 1,,1 derecho parcialmente "ccionadol y piramidal C por debajo de la línea arcuata S-C Esquemas de secciones transversales de la pared abdominal
    • 90 Pared abdominal Tronco: Función de la musculatura abdominal 91 Función de la musculatura abdominal superficial (A-D) Los músculos abdominales superficia- les y sus aponeurosis constituyen las estructuras básicas de las paredes an- terior y laterales del abdomen. Estos músculos junto con los profun- dos, iliopsoas y cuadrado de los lo- mos, son necesarios para la movilidad del tronco. Además, su contracción aumenta la presión intraabdominal, en colaboración con el diafragma yel suelo de la pelvis, lo cual se pone de manifiesto, por ejemplo, durante la defecación. También actúan en la es- piración forzada, especialmente los rectos abdominales. Los músculos superficiales del abdo- men actúan coordinadamente en los diferentes movimientos, continuándo- se la dirección de las fibras muscula- res de un lado con las del opuesto (A). Esta contilluidad se interrumpe a ni- vel de la línea alba, que se origina por el entrecruzamiento de las aponeuro- sis de estos músculos. El músculo recto del abdomen (verde) cursa en dirección craneo-caudal, di- vidiéndose en varios segmentos. Las fibras del oblicuo externo (rojo) se extienden de craneo-Iateral a caudo- medial, mientras que la mayor par- te de las fibras del oblicuo inter- no (azul) transcurren en sentido in- verso. Finalmente las del transverso (violeta) llevan una dirección hori- zontal. Los músculos se asocian de diverso modo para producir cada uno de los movimientos del tronco. La flexión del trOnco (B) es produ- cida esencialmente por los múscu- los rectos (verde), ayudados por los cuatro músculos oblicuos (no dibu- jados). En la inclinación o flexión lateral del tronco (C) actúan coordinadamente el oblicuo externo (rojo), el oblicuo in- terno (azul), el cuadrado de los lomos (no dibujado) y la musculatura autóc- tona del dorso (no dibujada); todos ellos del mismo lado. Las rotaciones laterales del tronco (D) suceden por la contracción del obli- cuo interno (azul) del lado de la rota- ción y del oblicuo externo (rojo) del lado opuesto. Debe senalarse que en las inclinacio- nes laterales (C) el oblicuo externo (rojo) y el interno (azul) del mismo lado actúan sinérgicamente, mientras que en las rotaciones (D) se compor- tan como antagonistas. El músculo transverso del abdomen (violeta) se contrae sobre todo para incrementar la presión intra- abdominal, estrechándose la cavidad del abdomen a consecuencia de su contracción bilateral, por otro lado, en la espiración forzada se desplaz.a el dia- fragma hacia arriba. Observaciones prácticas La contracción de ()dos los músculos ab- dominales junto con la del iliopsaas (v. pá· gina 94), es esencial para lev"l1l"r e/tronco dc~de la po~ición ele decúbito supino. Du· rante este movimiento pueden ohservarse la~ intersecciones ele los rectos (v. pág. 88) Y las digit~lcioncs de los oblicuos en las per- son"s delg"d"s. T"mhién se hacen visibles las lesiones de los rce[Os como la dia~tesis (v. pág. 96). Fi""lmenle, elebe senabrse que los músculos abdominales se contraen de modo reflejo cuando existen inllamaciones del peritoneo suhyacente (c1cfens" "belo- min"I). A Dirección de tracción de las fibras musculares e Inclinación lateral B Flexión D Rotación lateral
    • 92 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 93 A Derecha. láminas de tejido conectivo superllcli!1 IzqUierda, fascla abdornlnill superficial B ParRd anterior del abdomen, vista desde dentro, con Ii! fascla transversa lis en el lado derecho 17 1616 Por debajo del ligamento inguinal se halla el canal femoral (15). 16 Cordón de la arteria umbilical obliterada. 17 Uraco. veces es descrita independientemente como fascia umbilical (8). Inferior- mente la fascia transversalis se fusiona con el ligamento inguinal (9) y forma la pared posterior del canal inguinal (v. pág. 96). Desde el ligamento ingui- nal se extiende hasta la fascia iliaca, que cubre el músculo iliaco (10). Cra- nealmente reviste la cara inferior del diafragma y posteriormente el cuadra- do lumbar y el psoas mayor. En la región del canal inguinal la fas- cia transversalis, reforzada por fibras aponeuróticas del transverso, se en- gruesa para formar el ligamento inter- foveolar (11) (v. pág.- 98). - El tendón conjunto o Falx inguinalis -(13) es una expansión de la aponeti" rosis del transverso, cóncava lateral- mente, que se extiende dorsal al liga- mento reflejo (v. pág. 96) Yalcanza al ligamento lacunar (v. pág. 100), unién- dose íntimamente al ligamento ingui- nal. Dorsalmente está reforzado por una condensación de la fascia transver- salis que llega hasta el_músculo r~cto del abdomen (12). Externamente al ligamento interfoveo- lar la fascia transversalis se evagina por el anillo inguinal profundo (14) para dar lugar a la fascia espermática in- terna. Fascias de la pared abdominal (A-S) En la pared abdominal se distinguen las siguientes capas: piel, tejido graso subcutáneo infiltrado de laminillas de tejido conjuntivo, fascia superficial abdominal, músculos con sus corres- pondientes fascias, fascia transversalis y peritoneo. Las laminillas de tejido conjuntivo atra- viesan la grasa subcutánea y se con- densan en capas aplanadas en la parte baja de la pared abdominal, a nivel de la región inguinal. En la práctica mé- dica se acostumbra a denominar esta formación como fascia subcutánea o de Camper (1). Para el cirujano es de interés recordar que entre ella y la fas- cia abdominal superficial se encuen- tran los vasos subcutáneos. Una parte de las láminas conectivas se dirige hacia el pene o·el clítoris, para cons- tituir el ligamento suspensorio (2). La fascia superficial del abdomen (3) es una fina capa fibrosa reforzada so- lamente en la línea alba (v. pág. 96), que cubre todos los músculos de la pared anterior y sus aponeurosis. La parte meclial de la fascia se continúa con el ligamento fundiforme del pene o del -clítoris (4) que contiene gran cantidad de fibras elásticas. Este liga- mento se divide en dos pilares que ro- dean el cuerpo cavernoso del pene o del clítoris. En la región del orificio inguinal la fas·- cia se fusiona con una extensión de la aponeurosis del oblicuo externo dan- do lugar a la fascia espermática exter- na 5), que proporciona la cobertura exterior del cordón espermático. En la zona del ligamento inguinal ambas es- tructuras se fusionan también y se con- tinúan con la fascia del muslo (6). La laxa fascia transversalis (7) equi- vale a la fascia profunda de la pared abdominal. Esta fascia recubre la su- perficie interna de los músculos abdo- minales, siendo particularmente den- sa en la región umbilical, por lo que a
    • 94 Pared abdomindl Tronco: Pared abdominal 95 Músculos abdominales profundos (A-B) El psoas mayor (1) sc halla dividido en una porcion superficial y otra profun- da. La superficial se origina de la cara lateral del cuerpo de todas las vérte- bras lumbares y última torácica (2), así como de sus discos intervertebrales. La parte profunda se inserta en los pro- cesos costales lumbares (3). El psoas mayor se une al músculo iliaco y ro- deados ambos por la fascia iliaca cons- tituyen el músculo iliopsoas (4), que abandona la cavidad abdómino-pél- vica por la lacuna musculorum para in- sertarse en el trocánter menor (5) (v. página 230). Inervación: Ramas directas del plexo lumbar y del nervio femoral (Ll-L3). El psoas mayor cruza varias articula- ciones y es capaz de producir una con- siderable elevación de la pierna. El músculo iliaco (v. pág. 230), al cual se une para formar el iliopsoas, es un po- deroso tlexor que complementa la ac- ción del psoas mayor. En decúbito ambos psoas ayudan a levantar la mi- tad superior o inferior del cuerpo. Ade- más el psoas contribuye ligeramente a la tlcxión lateral de la columna ver- tebral. En ocasiones puede existir un psoas menor separado del mayor, que se in- trOCiüCe en la fascia iliaca y se inserta en la eminencia ilio-púbica Actúa como tensor de la fascia. Inervación: Ramas directas del plexo rumbar (Ll-L3). Observaciones prácticas La fasciJ iliaca rodea al iliopsoas como UIl tub() que se extiende desde el arco lurnbo- costal medial hasta el muslo, ele modo que culecciones de pus origillJda en la región torácica, pueden alcanz:¡f el muslo pasando :1 su través. 81 cuadrado lumbar (cuadratus lumbo- rum, 6) se extiende entre la 12." cos- tilla (7), los 3 o 4 primeros procesos costales (8) y el tercio posteromedial del labio interno de la cresta iliaca (9). Está constituido por dos capas mus- culares aunque incompletamente se- paradas, de modo que la capa ventral se inserta en la 12." costilla y la dorsal lo hace en los procesos costales. La acción de este músculo consiste en el descenso de la última costilla y colabora en la inclinación lateral del cuerpo. Inervación: T12 y Ll-L3. I1 I ':quema del origen, ""YI'CIO y terminación 11,1 I,soas mayor IroJol , , ""rirado lumbar 1,.,(1) A Músculos psoas mayor y cuadrado lumbar
    • 96 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 97 D Canal inguinal y orificio Inguinal superficial B Hernias en la pared abdominal anteriorA Separación Idiastasls) de los rectos Canal inguinal: El canal inguinal es el resultado de la aposición de los an- chos músculos laterales del abdomen y lleva un trayecto oblicuo, en senti- do antero-inferior, a través de la pared abdominal. La pared externa del canal está formada por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen (7) y el suelo por el ligamento inguinal. La pared profunda o posterior la consti- tuye la fascia transversalis y el techo el borde inferior del músculo trans- verso. El orificio inguinal profundo (v. pág. 98) es su apertura interna y 1;1 externa, el orificio inguinal superficial (8), que aparece como una dehiscen- cia de la aponeurosis del oblicuo ex- terno. Este anillo superficial sólo es visible tras separar la fascia espermá- tica externa (9) de la aponeurosis del oblicuo externo y se halla limitado por condensaciones fibrosas de esta apo- neurosis que constituyen los pilares lateral (11) y medial (10) y las fibras intercrurales (12). Posteriormente este orificio está reforzado por una expan- sión del ligamento inguinal, conocid;1 como ligamento inguin;¡] reflejo (13). En los varones el cordón espermá- tico ocupa el canal inguinal y está en- vuelto por la fascia cremastérica y el músculo cremáster (14). En la mujer son el ligamento redondo del útero y linfáticos las estructuras que discurren a su través (v. vol. 2). Estos linfáticos drenan el fondo del útero y terminan en el tracto horizontal de los ganglios inguinales superficiales (v. pág. :)88). Los puntos débiles de las paredes músculo-aponeuróticas del abdomen son los lugares en los que se desarro- llan las hernias, es decir, el punto por donde los contenidos abdominales jJueden-abandonar esta cavidad. Los contenidos salen envueltos en un saco herniario, una protrusión peritoneal que se evagina a través de un orificio en la pared del abdomen. Los puntos débiles se encuentran en la línea alba, en el ombligo, en la región ingui- nal, en el canal femoral y en el trián- gulo lumbar así como en cicatrices quirúrgicas. La línea alba (1) es un rafe tendinoso, situado entre las vainas de los múscu- los rectos, producido por el entrecru- zamiento de las aponeurosis de los anchos del abdomen. Por encima del ombligo (2) tiene entre 1 y 2 cm de anchura, mientras que por debajo, al hallarse las inserciones de los rectos (3) más próximas entre sí, la línea es más estrecha. En condiciones patoló- gicas, cuando existe un abdomen gra- so penduloso o durante el embarazo, ambos músculos pueden separarse dando lugar a una diastasis de los rec- tos (A). Una hernia epigástrica (4) re- htivamente pequeña puede desarro- llarse en la línea alba, a consecuencia de la distensión de algún pequeño ori- ficio y expanderse hasta dar lugar a una hernia abdominal ventral. El ombligo (2) se produce a conse- cuencia de la fusión de los restos de las estructuras que lo atravesaban en el período prenatal con los tejidos y estructuras adyacentes. La fusión se refuerza por tejido conectivo. Cuan- do el anillo umbilical es distendido, como ocurre en el embarazo, puede aparecer una bernia umbilical (5). También pueden producirse bernias cicatriciales (6) donde existen previas cicatrices, que son a menudo de ori- gen quirúrgico Puntos débiles de la pared abdominal (A-O)
    • 98 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 99 Canal inguinal (continuación A-C) Canal inguinal. Tras separar la apo- neurosis del oblicuo externo (1) se hace visible el oblicuo interno (2), algunas de cuyas fibras se continúan por el cordón espermático para dar lugar al músculo cremáster (3). Otras fibras del cremáster (4) proceden del ligamento inguinal. De todas formas, el desarrollo de estas fibras muscu- lares es bastante variable por lo que se usa el término de fascia cremas- térica (5) para designar la envoltura media del cordón. Tras disecar ésta y separar el oblicuo interno se puede ver el transverso (6), que forma el techo del canal inguinal. El anillo inguinal profundo (7) se desarrolla como una evaginación d~ la fascia transversalis (8), la cual se continúa como fascia espermática interna (9) constituyendo la envoltura más pro- funda del cordón espermático. Medial- mente al anillo inguinal profundo la fas- cia transversalis está reforzada por el ligamento inter-foveolar (10). Superficie profunda de la pared abdominal (e) La fosa supravesical (14) se dispone internamente a la fosa inguinal medial y se halla separada de ella por el cor- dón de la arteria umbilical obliterada (15). Las hernias pueden aparecer en cualquiera de estos lugares (v. pági- na 100). 16 Ligamento inguinal reflejo. 17 Fascia espermática externa. 18 Borde cortado del peritoneo. 19 Canal femoral (v. pág. 100). 1', I:uarta capa del canal A Tercera capa del canal II1guinal Ambos orificios, superficial y pro- fundo del canal inguinal constituyen puntos débiles en la pared del ab- domen. Al examinar la pared abdominal por su cara profunda (C), cuando la capa más interna, el peritoneo, ha sido pre- servada, vemos que ésta se encuen- tra deprimida en dos zonas conoci- das como fosas inguinales lateral (11) y medial (12), hallándose el anillo inguinal profundo en la primera y proyectándose el superficial sobre la segunda. Entre ambas fosas se sitúa una porción engrosada de la fascia transversalis denominada ligamento interfoveo!ar (10), que puede a veces contener fibras muscularcs (músculo interfoveolar). También se distingue en esa región los vasos epigástricos inferiores (13). e Superficie profunda de la pared abdominal. FasCla transversalis en el lado izquierdo; pentoneo en el derecho
    • 100 Pared abdominal (A-B) Tronco: Pared abdominal 101 Hernias de la región inguinal: Las fo- sas inguinales lateral y medial y la supravesical son regiones de mínima resistencia. Bajo ciertas circunstancias, en que son dilatadas y empujadas ha- cia fuera, surgen las hernias inguina- les. Se distinguen dos tipos de hernias, directas e indirectas (1, 2) Y atravie- san el orificio inguinal superficial. La hernia indirecta tiene su orificio her- niario en la fosa inguinal lateral, por el orificio profundo y la directa por la fo- sita inguinal medial. Otro tipo de her- nia es la supravesical (3), que tiene su orificio herniario medial a la arteria um- bilical obliterada (4). El punto de sali- da de esta hernia al exterior de la pared abdominal es también e! orificio ingui- nal superficial, por lo que la hernia in- guinal directa y la supravesical son di- fíciles de distinguir desde el exterior. Ambas son siempre adquiridas mien- tras que las inguinales indirectas pue- den ser adquiridas o congénitas. Du- rante el descenso testicular, e! proceso vaginal, una evaginación de la serosa, es arrastrado con e! testículo hasta e! escroto. Este proceso se oblitera pos- teriormente y pierde toda conexión con la cavidad peritoneal quedando sólo un saco seroso cerrado, el «cavum serosum scroti», revistiendo e! testícu- lo. En ocasiones, sin embargo, persis- te una conexión que puede dar lugar a una hernia inguinal congénita de tipo directo, a través de un proceso peri- toneo-vaginal que ha permanecido permeable. Canal femoral. Este canal es otro pun- Oto de posible herniación. Se halla en la lacuna vasorum (7) por debajo del ligamento inguinal (6) y medial a los vasos femorales. La lacuna vasorum está separada de la lacuna musculorum (8) por el arco ilio-pectíneo (9). El ca- nal femoral (5) ocupa, por tanto, el ex- tremo medial de la lacuna vasorum, y está limitado interiormente por el liga- mento lacunar (10), que prolonga el borde dorsal del ligamento pectíneo (o de Cooper), constituyendo ambos, conjuntamente, el llamado ligamento falciforme lacunar. El canal está cerra- do por e! septum femoral (11) forma- do por tejido conectivo laxo. Algunos linfáticos pasan a través de este canal femoral que contiene tam- bién el ganglio de Cloquet. En casos de excesiva presión intraabdominal, combinada con debilidad de! septum femoral, puede aparecer en esta región una hernia femoral, que debe distin- guirse de la inguinal por su posición respecto al ligamento inguinal y al escroto masculino o al labio mayor femenino. Sólo una hernia inguinal puede alcanzar estas dos últimas es- tructuras mientras que la femoral apa- rece en e! muslo. La hernia femoral es 3 veces más frecuente en la mujer que en e! hombre. Triángulo lumbar: Está limitado por e! borde dorsal del músculo oblicuo ex- terno, el la,eral del dorsal ancho y la cresta iliaca. Su área está ocupada por grasa y el músculo oblicuo interno. Rara vez, aunque más frecuentemen- te en e! hombre que en la mujer, apa- rece a su través una hernia lumbar. 12 Vena femoral. 13 Arteria femoral. 14 Nervio femoral. 15 Músculo iliopsoas. A Hernias en la región inguinal. Disección de las capas superficiales del abdomen ~5 B Lacuna musculorum y lacuna vasorum con el canal femoral
    • 102 Diafragma (A-BI Tronco: Diafragma 103 El diafragma separa las cavidades ab- dominal y torácica. Consta de un ten- dón central (1) y una parte muscular, que se divide en porciones estemal (2), costal (3) y lumbar (4). La porción estemal, que se inserta en la superficie interna del apéndice xi- foides (5), está formada por fibras mus- culares, de color más pálido que el res- to, que terminan en el tendón central. La porción costal se origina en la su- perficie interna de los cartílagos cos- tales 7° a 12.° por digitaciones que se alternan con las inserciones del trans- verso. La porción lumbar (4) presenta dos pi- lares, lateral y medial, aunque a veces un pilar intermedio se separa del me- dial. El pilar medial derecho (6) se ori- gina en los cuerpos de las vértebras lumbares l.a a 4." y e! izquierdo (7) en los de las vértebras 1 a a 3.". El pilar la- teral (8) tiene su origen en dos arcos, formados por el ligamento arqueado medial (9), que se conoce también como arco del psoas o arco medial lumbo-costal, y e! ligamento arquea- do lateral (10) también llamado arco de! cuadrado lumbar y arco lateral lumbocostal. El arco del psoas se extiende desde la superficie lateral del cuerpo de la l.a o 2.' vértebras lumbares al proceso costal (11) de la l.a vértebra lumbar. El ligamento arqueado lateral se extien- de desde este proceso a la 12 a costilla. Bajo estos arcos tendinosos se obser- van el psoas mayor (12) Y el cuadrado lumbar (13) Algunas hendiduras que se aprecian entre las distintas partes del diafragma son puntos de mínima resistencia, co- nocidos por trígonos o hiatos lumbo- costal o vértebro-costal (14), yesterno- costal (15) El diafragma posee una doble cúpula, está algo deprimido en e! medio por el peso del corazón y está perforado para e! paso de varias estructuras. Entre los pilares internos se encuen- tra e! hiato aórtico (16), limitado por un arco tendinoso llamado ligamento arqueado mediano. A su través pasan la aorta y el conducto linfático toráci- co. El pilar medial derecho (6) está for- nudo en realidad por tres fascículos musculares de los cuales el que surge de las vértebras lumbares es el más lar- go y llega hasta el tendón central (1) directamente. Un segundo fascículo (17) se origina en el ligamento arquea- do mediano (18) y de! borde tendino- so del hiato aórtico (16) y forma el bor- de derecho de! hiato esofágico (19). El tercer fascículo (20) también surge del ligamento arqueado mediano pero dorsalmente y forma el borde izquier- do del hiato esofágico, conocido como anillo o banda hiatal. Sólo en casos ex- cepcionales participa e! pilar medial iz- quierdo (7) en la delimitación del hia- to esofágico. Este hiato está limitado por fibras musculares y es atravesado por e! esófago y los troncos anterior y posterior del vago. El orificio para la vena cava inferior (21) se sitúa en el tendón central y a su través pasa di- cho vaso y una rama del nervio fréni- ca derecho. Los nervios esplácnicos mayor y menor y las venas ácigos a la derecha y la hemiácigos a la izquier- da pasan a través de orificios innomi- nados del pilar medial o entre éste y e! intermedio, cuando existe. El tron- co simpático pasa entre los pilares me- dial y lateral. Los vasos epigástricos su- periores pasan a través del trígono estema-costal. Inervación: Nervios frénicos (C3, C4 y CS) - A Superficie inferior del dlalragma B Hiato y anillo esofágiCOS
    • 104 Diafragma Tronco: Diafragma 105 Posiciones extremas del diafragma en inspiración y espiración Posición y función del diafragma (Al La posición y forma del diafragma de- pende, en el sujeto vivo, de las fases respiratorias, de la posición del cuer- po y del grado de distensión de las vís- ceras. Por ser el principal músculo respira- torio la forma del diafragma cambia mucho durante las distintas fases de la respiración. En la posición alta, duran- te la espiración máxima (azul), ambas cúpulas diafragmáticas se proyectan sobre la pared anterior del tórax, a ni- vel de la 4." costilla del lado derecho y del 5.0 espacio intercostal en el iz- quierdo. En la posición de máxima ins- piración (rojo) el diafragma desciende uno o dos espacios intercostales. En los movimientos diafragmáticos la por- ción esternal y sus inserciones actúan como un punto fijo mientras que el centro tendinoso y las fibras restantes ascienden en la espiración y descien- den en la inspiración. El receso costo-diafragmático, situado entre la cara superior del diafragma y las costillas, se aplana en la inspiración máxima. En decúbito las vísceras abdominales empujan al diafragma hacia arriba y hacia atrás. Observaciones prácticas Los pacientes disneicos prefieren la posi- ción sentad;.¡ p~Jra aliviar al tórax de la pre- sión de LIS vísceras abdominJ.les. Hernias diafragmáticas (B) Las hernias diafragmáticas se producen cuando los contenidos de la cavidad abdominal penetran en el tórax y pue- den ser congénitas o adquiridas. Los defectos diafragmáticos verdaderos (azul) deben distinguirse de la dilata- ción de puntos débiles pre-existentes (rojo), tales como el hiato esofágico (1) y los trígonos lumbo-costales (2) o esterno-costales (3). Las hernias dia- fragmáticas verdaderas aparecen habl tualmente en el tendón central (4) o en la porción costal (5). La mayoría ck las hernias diafragmáticas son prolap sos v como tales carecen de saco her niario y son conocidas como herni", diafragmáticas falsas. Las verdaderas, que poseen saco, son raras y aparecen sólo como hernias para-esofágicas. La hernia congénita más común es de bida a la existencia de un triángulo lumbo-costal (2) más amplio de lo nor mal. Otro tipo de hernia congénita es la paraesofágica que aparece siempr,· en el lado derecho y se la incluye en tre las hernias del hiato, aunque en 1:1 gran mayoría de los casos estas últim;J' son hernias adquiridas. También exis ten hernias llamadas de deslizamien to, que se caracterizan porque no pO seen saco herniario. B LocalizaCiones de las hernias diafragmáticas
    • 106 Suelo de la pelvis (A-B) Tronco: Suelo de la pelvis 107 El suelo pélvico es el cierre inferior del tronco y está formado por los diafrag- mas pélvico y urogenital. Diafragma pélvico Lo constituyen los elevadores del ano (Ievator ani) y los nlúsculos coccígeos. EllevatOr ani (1) se inserta en el pubis (2), en el llamado arco tendinoso del elevador del ano (3) y en la espina is- quiática (4). Este músculo se subdivi- de en un músculo pubo-rectal (5) con sus fibras anteriores o prerrectales (6) y en los músculos pubococcígeo (7) e iliococcígeo (8). Las fibras mediales del músculo pubo-rectal forman los pi- lares del elevador entre los que se en- cuentra el hiato de los élevadores, que es dividido a su vez en los hiatOs uro- genital y anal por las fibras pre-rectales. Algunas de las fibras del pubo-rectal terminan para-rectalmente en el mús- culo esfínter externo del ano (9), y otras forman una lazada muscular que pasa por detrás del recto. El hiato uro- genital está limitado lateralmente por los pilares de los elevadores y poste- riormente por las fibras pre-rectales. A su través pasan la uretra en el hom- bre y la uretra y la vagina en la mujer mientras que, por detrás de las fibras pre-rectales, el recto atraviesa el llama- do hiato anal. Las fibras del músculo pubo-coccígeo se extienden lateral- mente hasta e! ligamento ano-coccígeo (10), sobre el que se insertan, cuando no lo hacen directamente sobre el cóc- cix (11). Aunque el hiato uro-gcnital es más es- trecho en el varón que en la mujer, no obstante, debido a su anchura, es ne- cesario un segundo mecanismo de cie- rre, constituido por el diafragma uro- genital. El músculo coccígeo (12) se origina por un tendón en la espina isquiática y termina en el cóccix. Este músculo puede no existir. Función El elevador del ano interviene en el manir nimienlo de la presión abdominal y sopor ta el peso de los cOll!enidos pélvicos. 8:'1" el punto de vista dinámico participa en l.. oclusión del recto. Diafragma urogenital Está formado principalmente por el transverso profundo del periné (13) que se origina en el ramo del isquiól1 yen el ramo inferior del pubis y se ex tiende hasta el hiato urogenital. La par te posterior de! diafragma está refor zada por el transverso superficial del periné (14), que se inserta en la tube rosidad isquiática (15), desde donde se extiende hacia el centro tendinoso del periné. Anteriormente el diafragma se completa por e! ligamento perineal transverso (16). Ambos diafragmas están cubiertos en sus superficies craneal y caudal por fascias de tejido conectivo, denomina- das fascias superior e inferior de los diafragmas pélvico y urogenital. Entre estos diafragmas se encuentra la fosa isquiorrectal, que está abierta en su ex- tremo posterior. Inervación: El diafragma pélvico está inervado por una rama larga del ple- xO sacro y el urogenital por ramas del nervio pudendo. Observaciones prácticas En las mujeres la sobredilatación del dia· fragma pélvico puede causar prolapso de los órganos reproductores internos, lo que sucede con frecuencia tras el p3rtO. Debe recordarse que el elevador del ano puede desgarrarse en el alumbramiento, con el daño subsiguiente del diafragma pélvico. Más detalles del suelo pélvico pueden con- sultarse en el volumen 2. A Suelo pélvieo femenino Diafragmas pélvieo y urogenltal B Suelo pélvleo femenino Esquema dcla musculatura
    • 108 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 109 B Escápula derecha Vista lateral D AgUjero escapular (variaclónl A Escápula derecha. Vista posterior lA e Escápula derecha. Vista superior I Osltlcación de la escápula ( El núcleo de osificación acromial, que apo rece entre los 15 y 18 años puede, rara ve? permanecer aislado formando un hueso acromial. Osificación La escápula se desarrolla a partir de varios centros de osificación (E) En el terecr mes del desarrollo aparece un gran núcleo qu ' ocupa la región de la espina y de las fosas supra e infra espinosas. En el primer año d . vida se desarrolla otro núcleo de osificación en la coraeoides y entre los 11 y 18 años aparecen otros centros pequeños en la es eápula. Todos ellos comienzan a fusionar· se a partir dc los 16 años y terminan alrc· dedor de los 22. Variaciones La incisura escapular puede transformars(' en agujero escapular (19), El borde interno de fa escápula es a veces cóncavo, recibien do entonces el hueso el nombre de esd pula eseafoidea. La escápula se adosa al:, pared del tórax hallándose la base de su es pina a nivel de la 3.' vértebra torácica. El ángulo inferior de la escápula se proyeel:' entre las costillas 7.' y 8.' y, cuando el bra zo cuelga en reposo, el borde medial debe ser paralelo a la línea de las apófisis espi nasas vertebrales. Se llama plano escapu lar a aquel en que se encuentra la escáplÍb y que forma un ángulo de 60° con el pla no medio sagital (plano de simetríadcl cuerpo). Ligamentos de la escápula El ligamento córaco-acromial cruza 1;1 articulación del hombro, extendiéndo- se entre la coracoides y el acromion. El ligamento transverso escapular~u· perior forma un puente sobre la inci- sura escapular. El ligamento transver- so escapular interior existe sólo raras veces, extendiéndose del borde de "1 espina a la cavidad glenoidea. En la extremidad superior se distin- guen la cintura escapular y el miem- bro libre. La cintura escapular está for- mada poi la escápula y las clavículas. Escápula (A-E) El omóplato o escápula (A-E) es un hueso plano y triangular. En él se dis- tinguen los bordes medial (1), lateral (2) y superior (3), separados entre sí por ángulos denominados superior (4), inferior (5) y lateral (6); este último truncado por la cavidad glenoidea. La superficie anterior o costal es plana y ligeramente cóncava (fosa subescapu- lar) y en ella son visibles, en ocasio- ~nes, crestas producidas por las inser- ciones musculares. La superficie dorsal está dividida por la espina de la escá- pula (7) en las fosassupra (8) e infra (9) espinosas, siendo la última mayor que la primera. La espina de la escá- pula presenta una base triangular ha- cia el borde medial y se extiende late- ralmente y hacia arriba para terminar en un proceso aplanado conocido como elacromion (10) que presenta una <;:arilla articular oval (11) para la cla- vícula. El ángulo acromial (12) es un punto óseo palpable que marca ellu- gar en que el borde acromial se conti- núa con la espina de la escápula. En el ángulo lateral se halla la cavidad glenoidea (13) que mira hacia fuera, hacia arriba y algo hacia adelante. Dos pequeñas prominencias, conocidas como tubérculos supra (14) e infra (15) glenoideos, pueden localizarse por en- Cima y por debajo de la cavidad. El suello de la escápula (16) une esta ca- vidad al resto del hueso. El proceso coracoideo o apófisis ca- racoides (17) se encuentrapor encima de la cavidad glenoidea. Este proceso se curva lateroventralmente en ángu- lo recto y su punta es aplanada. Junto con el acromion protege la articula- ción del hombro. La incisura escapu- lar (18) se sitúa en el borde superior -de la escápula, medial a la base de la coracoides.
    • 110 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 111 16 -20 A. F OSificación 6 -7 S.l. A Clavícula derecha Vista superior B Clavicula derecha. Vista inferior 11 tleulación ,",Ierno-clavlcular '" '"clón de la articulaCión III orn io-clavicular superficie articular esternal es liger:1 mente cóncava y recibe al extremo cs ternal de la clavícula. Como ambas su pert1cies articulares son incongruente., la articulación es ajustada por el te.ji do fibro-cartilaginoso que las recubre y por el disco que se interpone entre ellas, fijándose cranealmente a la cla vícula y caudalmente al esternón. 1.:1 cápsu la es laxa pero gruesa y se en cuentra reforzada por los ligamentos esterno-c1aviculares anterior (10) y posterior. Las clavículas están unidas ¡Jor el ligamento in ter-clavicular (11). Esta aÚiculación puede considerarSe de tipo esferoideo y posee tres grados de libertad. El ligamento costo-clavicular (8) se ex tiende entre la 1." costilla y la clavícula. Articulación acromio-clavicular (D, El Las superficies articulares son casi pl3 nas y están recubiertas por fibroeartí lagos (12). La cápsula está reforzada cranealmente por un ligamento acro mio-clavicular (13).- El ligamento córaco-clavicular, que une la coracoi des a la clavícula, puede dividirse en una porción antero-lateral y una pos tero-medial. La primera, conocid:1 como ligamento trapezoide (14) se ex tiende desde el borde interno de la co racoides a la línea trapezoidea. La parte medial o ligamento conoicieo (15), se origina en el tubérculo conoideo de la clavícula y sus fibras se abren en abanico para terminar en la base de 1:1 coracoides. Observaciones prácticas Desplazamientos marcados en dirección posterior e inferior, de la clavícula pueden comprimir la arteria subclavi;l, lo que pro duce una clehilitación del pulso radial. 16 Ligamento transverso csc:¡pular superior. 17 Ligamento córaco-acromial. Existen uniones continuas con el tronco, a través -ele! ligamento costo-clavicular (8) y cliscontinuas a lravés de articulaciones sinoviales (articulaciones esterno-clavicula- res). También existen uniones continuas en- tre los elementos óseos de la cintura esca- pular por meclio de los ligamentos córaco- claviculares y discontinuas por medio de articulaciones sinoviales como la articul;)- ción acromio-c1avicular. Clavícula (A, B, F) Articulaciones de la cintura escapular (C-E) Articulación esterno-c1avicular (el Esta articulación se halla dividida en dos por un disco intra-articular (9). La La clavícula tiene forma de S itálica, siendo convexa hacia adelante en los dos tercios internos y cóncava hacia adelante en el tercio lateral. Presenta un extremo estemal (1) y otro acromial (2), cada uno con una superficie arti- cular, que es triangular en el primer caso (3) y oval (4) en el segundo y que se articulan con el esternón y el acro- mion respectivamente. Cerca del bor- de esternal, en la cara inferior de la cla- vícula está la impresión producida por el Iigamento- costo-clavicular (5). El prominente tubérculo conoideo (6) se encuentra hacia el extremo acromial, junto a la línea trapezoidea (7). Observaciones prácticas La disostosis c1eidocraneal es una malfor- mación a consecuencia del desarrollo de- fectuoso, o ausencia del mismo, ele la parte clavicular de origen conjuntivo que se aso- cia con malformaciones de los huesos cra- neJ.1es del mismo origen. Osificación La clavícula se desarrolla a partir ele tejielo conjuntivo y su osificación comienza en la 6.:1 semana intrauterina. Los extremos son de origen cartilaginoso pero el núcleo de osificación del extremo esternal no apare- ce hasta los 16-20 años. La sinoslosis con el resto del hueso ocurre entre los 21 y los 24.
    • 112 Huesos y articulaciones Extrefllidad superior: Huesos y articulaciones 113 15 Proceso supracondilar AgUIero supratroclear D Extremo distal del húmero. Vista medial -14 B Húmero derecho. Vista posterior 15 e Osificación del húmero G Lineas eplfisarias. Vista anterior H Lineas eplflsanas Vista posterior A Húmero dérecho Vista anterior Por encima de! epicóndilo medial se en- cuentra ocasionalmente un proceso supra- condilar (25) Y por encima de la tróclea puede haber un orificio supratroclear (26). tación del cuerpo, de forma que la cabeza está rotada posteriormente unos 20° en relación con la diáfasis (ángulo de torsión). El ángulo entre el eje epifisario y e! de la cabeza es aproximadamente de unos 1300 y en el extremo distal e! eje transversal de la articulación del codo forma, con el eje longitudinal del cuerpo del húme- ro, un ángulo que oscila entre los 76 y los 89°. La línea epifisaria proximal (23) discu- rre en dirección horizontal a través del tubérculo menor hasta la base del ma- yor, cruzando la zona de inserción de la cápsula (v. pág. 115), de modo que una pequeña parte del cuerpo hume- ral queda englobado por aquélla. En el extremo distal se distinguen dos epí- fisis y hay, por tanto, dos líneas epifi- sarias (24). De una de las epífisis se de- sarrolla e! epicóndilo medial y de la otra el lateral y las superficies articu- lares. Variaciones Osificación Por lo general e! desarrollo de los centros de osificación y la fusión de las epífisis ocu- rre algo antes en las mujeres que en los va- rones. El esbozo pericondral de la diáfisis aparece el 2.0 yel 3.n mes intrauterino. Los centros de osificación endocondrales-epi- fisarios aparecen entre la 2,a semana pos- natal y los 12 años, los tres centros proxi- males aparecen tras el nacimiento, pero los cuatro distales se desarrollan posteriormen- te. Las líneas epifisarias distales se cierran, sin embargo, durante la pubertad, mientras que ¡as proximales lo hacen al final de la misma. Observaciones prácticas La mitad de las fracturas humerales asien- tan en la diáfisis y pueden, por tanto, da- ñar al nervio radial. Húmero (A-H) Los huesos que constituyen la parte libre de la exrremidad superior son e! húmero, el radio, el cúbito o ulna, los huesos del carpo, los metacarpianos y las falanges. El húmero es unlargo hueso tubular que se articula con la escápula, el ra- dio y e! cúbito. Consta de un cuerpo y dos extremidades: proximal y distal. El extremo proximal está compuesto por la cabeza (1) Ye! cuello (2) del hú- mero. En la superficie antero-lateral de! extremo proximal se halla el tubércu- lo mayor (3) y medialmentea él, e! tubérculo menor (4). Entre ambos Timitan e! surco intertubercular (5) que se prolonga distalmente entre las cres- tas que se extienden bajo ambos tu- bérculos (crestas de! tubérculo mayor, 6, y menor 7). El llamado cuello qui- rúrgico (8) se localiza en el-límite pro- ximal de! cuerpo del húmero. El cuer- po presenta, hacia la parte media de su superficie lateral, la tuberosidad de!- toidea (9). En él se distinguen una cara antero-medial (10) con un borde me- dial (11) y una cara antero-lateral (12), con un borde lateral (13) que se afila distalmente, y una cara posterior, en la cual se aprecia un surco para e! ner- vio radial (14). El extremo distal del húmero presenta dos epicóndilos de los cuales el medial (15) es más gran- de que e! lateral (16). En este extremo se hallan también la troclea (17) y e! cóndilo o capitulum (18), los cuales se articulan con los huesos del antebra- zo. Por encima del capitulum se dis- tingue la fosa radial (19) y encima de la trócleala coronoidea (20),. que está más desarrollada. En posición medial respecto a la tróclea (D) discurre un surco para e! nervio ulnar o cubital (21). En la superficie posterior se apre- cia, por encima de la tróclea, una de- presión bastante profunda conocida como fosa olecraneana (22). El extremo proximal de! húmero se en- cuentra torsionado respecto a la orien-
    • 114 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 115 F ElevaCión B Articulación del hombro Vista anterior e Línea de Inserción de la cápsula en el húmero E Abducción1) Posición de reposo (1 Luxación anterior ',¡ '( C1ón de la articulación ,1, ,1 11Ombro Movimientos de la articulación del hombro La articulación posee rres grados de liber- tad. Partiendo de la posición de reposo (D), una abducción lateral pura (E) implica un cierto grado de retroversión y de rotación lateral; en cambio, en una abducción alre- dedor de un eje perpendicular a la cavidad glenoidea, el brazo sc desplaza no sólo ba- cia afuera sino también hacia adelante (ab- ducción frontal). La abducción se acompa- ña de una rotación de la escápula (E); cuando en el curso de la separación del bra- zo el húmero tropieza con el ligamento córaco-acromial (10), lo que ocurre al al- canzar los 90°, la extremidad sólo puede elevarse (F) mediante rotación escapular. En el plano sagital se producen movimien~ tos de anteversión y retroversión. El tercer grado de libertad viene dado por rotacio- nes alrededor de un eje que sigue la direc- ción de la diáfisis humeral. La combinación de lOclos los movimientos descritos permi- te la circunducción en la que el brazo des- cribe 13 superficie de un cono. La cavidad articular comunica con va- rias _bolsas sinoviales periarticulares, como la_subcoracoidea, lasubescapu- lar, profunda al tendón del músculo homónimo (9), la intertubercular y 1:1 coracobraquial. La fractura intracapsular del cuello ~lnató­ mico es infrecuente, pero tiene malas pers- pectivas de curación. Observaciones prácticas Las luxaciones son más frecuentes que en otras articulaciones. Si se produce en ellas un desgarro capsular, éste se sitúa, con ma- yor frecuencia, ventrocaudalmente. El des- plazamiento medial de la cabeza bumeral en las luxaciones hace desaparecer la curvatu- ra del hombro y permite introducir el dedO en un surco por debajo del aCfomion (G). El tubérculo mayor, palpable, contribuye decisivamente a producir el contorno re- dondeado del hombro. Articulación del hombro (A-G) La cabeza humeral (3) tiene forma esférica. Su revestimiento cartilagi- noso alcanza el cuello anatómico, pero se prolonga un poco distalmente a nivel de! surco intertubercular. La capa sinovial de la cápsula se fija al labio glenoideo y forma una envoltura que rodea al tendón de la porción larga e! bíceps (4), llamada vaina sinovial in- tertubercular (5) porque se extiende, rodeando e! tendón, por el surco de dicho nombre. Un puente de tejido conectivo denso, prolongación de la cápsula fibrosa, une las crestas de los tubérculos transformando el sur- co intertubercular en un conducto osteofibroso. La cápsula es laxa, es- pecialmente en e! lado medial, donde forma el receso axilar (6) cuando el brazo cuelga a lo largo de! tronco. La débil cápsula está reforzada, cra- nealmente, por el ligamento coraC(l- humeral (7), que se origina en la base de la_apófisis coracoides (8) e irra- dia a la cápsula para alcanzar los tu- bérculos mayor y menor; ventralmen- te, los ligamentos glenohumerales, co- labora-n al refuerzo capsular. Cuando el brazo cuelga, la posición de la ca- beza es tal que su mitad superior con- tacta con la cápsula, mientras que la inferior lo hace con la cavidad gle- noidea. Lt cavidad glenoidea está orientada perpen- dicularmente al pbno escapular, por lo que la posición de éste condiciona, en parte, IJ posición de la articulación en su conjunto. Dado que la extremidad pesa 4 kg Yque no existen fuertes ligamentos, son los múscu~ los que rodean la articulación f()Srespon- sables de asegurar el contacto de las super- ficies ~lrticlllares. Es una articulación esférica en la que Ja cavidad glenoidea de la escápula es mucho más pequei1a que la cabeza humeral. El revestimiento cartilagi- noso de la cavidad (1) es más grueso en la periferia que en e! centro; ade- más, se amplía mediante un fibrocar- tílago, que constituye el labio glenoi- deo (2).
    • 116 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 117 Lineas epifisarias del radio. Vista posterior 16 B Radio derecho Vista posterror 4 -7 A ~10-12 1-2 A A. . e OSificación del radio D Lineas epifisarias del radiO Vista anterior 13 A RadiO derecho. Vista anterror 30 G Cúbito derecho. Vista posterror 34 9-11 A. OSificaCión del cúbito H A. 7-8 A. 32 Cúbito derecho. Vista anterror lineas epifisarias Lineas eplflsarias riel cúbito. del cúbito Vista anterror Vista posterior Osificación La osificación pericondral de! cuerpo cul)1 tal comienza, como en el radio, la 7.a Sell1:1 na del desarrollo. Los centros endocondr:l les epifisarios aparecen en el extremo dist:ll entre los 4 y los 7 años y en e! proximal en tre los 9 y los 11. La estiloides tiene su pro pio centro que aparece entre los 7 y los 11 años. Las líneas epifisarias proximales se ck rran antes que las distales. La osificación pericondral de la diáfisis r:1 dial comienza en la 7.' semana de! desarro 110. Las epífisis, de origen endocondral, t1<' nen osificación postnatal, apareciendo l'I núcleo de la distal entre ell.o y el 2.0 año, )' e! de la proximal entre e! 4.° ye! 7°. La eS11 loides tiene un núcleo independiente qu(' aparece entre los 10 y los 12 años. La lín,-.I epifisaria proximal se cierra entre los 14 . los 17 y la distal entre los 20 y los 25 años Ulna (F-K) La ulna o cúbito también posee, cornil el radio, .un cuerpo (18) yextremid:t des proximal y distal. La proxima St' caracteriza por la presencia de un:l apófisis en forma de gancho, el olécr:1 non (19), en la cual se distingue I:¡ incisura trodear (20), una superficil' articular rematada por delante por 1:1 apófisis coronoides (21). Lateralmen te se halla la incisura radial (22), o es catadura articular para la circunferen cia de la cabeza del radio. En ellímitl' entre la epífisis proximal y el cuerpll se sitúa la tuberosidad ulnar (23). 1.:1 cresta del músculo supinador (24) SI' proyecta en dirección distal y lateral desde la incisura radial. El cuerpo po see forma triangular y en él se distin guen un borde interóseo o lateral (25), un borde anterior (27) y otro post<.: rior (30) que limitan las correspon dientes caras denominadas anteriOI (26), medial (28) y posterior (29); la primera de éstas suele mostrar, hacia su parte media, un desarrollado ~L1 jero nutricio (31). El extremo distal del cúbito está constituido por la cabez:! de la ulna (32), que presenta una cir cunferencia articular (33), y por un:! apófisis estiloides (34). Radio (A-El Observaciones prácticas La estiloides del radio se extiende 1 cm más distalmente que la de la ulna, lo que tiene importancia en e! diagnóstico y tratamien- to de las fracturas. En el radio se distinguen un cuerpo (1) y 90S extremos, uno proximal y otro distal. En el proximal se halla la cabeza del radio (2) circunscrita por la circunferencia articular (3). Entre el =uello del radio (4) y el cuerpo se observa, hacia el borde interno, la tuberosidad radial (5). La sección transversa del cuerpo muestra que éste es casi triangular distinguién- dose tres bordes, el anterior (8), el posterior (10) y el interóseo (6), di- rigido medialmente, y tres caras, limi- tadas por ellos y denominadas anterior (7), lateral (9) y posterior (11). En el extremo distal del radio se observa el proceso estiloides (12) y medialmen- te, la incisura cubital. La superficie articular para el carpo (13) está orien- tada distalmente. Por la cara dorsal vemos un conjunto de surcos de pro- fundidad variable producidos por ten- dones que se dirigen a la mano. Es- tos tendones se disponen de lateral a medial, del modo siguiente: El pri- mer surco (14), que se halla junto a la apófisis estiloides, contiene los tendones del separador largo y del extensor corto de pulgar; en el 2.° surco (15) se hallan los de los ex- tensores radiales del carpo largo y corto. El tercer surco (16), que lleva dirección oblicua, da acomodo al ten- dón del extensor largo del pulgar y por el 4.° (17) pasan los tendones de los extensores del índice y de los dedos. La cresta ósea que limita late- ralmente el tercer surco es normal- mente palpable y conocida como tu- bérculo dorsal. En el antebrazo se encuentran los hue- sos cúbito o ulna y radio, siendo este último más corto y el que ocupa la po- sición más lateral.
    • 118 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 119 e Articulación del codo Vista medial Articulación del codo (A-D) La articulación del codo es una articu- lación constituida por superficies ar- ticulares de tres huesos diferentes en- vueltos por una cápsula común, por lo que puede considerarse en realidad compuesta por tres articulaciones: la húmero-radial, la húmero-ulnar y la radio-ulnar proximal. La sujeción vie- ne dada por elementos óseos y liga- mentosos. Entre los primeros se cuen- ta el acoplamiento entre la polea humeral y la incisura troclear del cú- "bito, entre los segundos están losliga- mentos colaterales y el anular del radio. _La cápsula (1) es fina y laxa y para evi- tar que pueda ser pinzada por las su- perficies articulares en los movimien- tos del codo fibras procedentes del bíceps y del braquial sc insertan en ella y la tensan. Ambos epicóndilos hume- rales (2) se encuentran fuera de la cáp- sula (D). La membrana sinovial rodea la fosa olecraneana y las dos fosas, co- ronoidea y radial, de la cara anterior del húmero (D). Entre las hojas sino- vial (3) y fibrosa (4) de la cápsula se halla, en la zona de las fosas, una abun- dante cantidad de tejido graso (5) que contribuye a limitar los movimientos extremos de la articulación. En la re- gión cubital la línea de inserción de la cápsula (D) sigue el borde de la inci- sura trodear, de modo que las puntas del olécranon (6) y de la coronoides (7) son intracapsulares. En la zona ra- dial la cápsula se extiende por debajo del ligamento anular del radio (8) for- mando un fondo de saco que se co- noce como receso sacciforme superior (9). Esta extensión de la cápsula hace posible la rotación del radio. Los ligamentos colaterales, muy poten- tes, se funden con la cápsula articular. Elligª-mento colateral ulnar (10) se ori- gina en el epicóndilo medial del hú- mero y se prolonga por una fuerte banda fibrosa anterior (11) hasta la co- ronoides, y por otra posterior (12) has- ta el borde lateral del olécranon, por detrás de esta última se desliza el ner- vio cubital. Entre estas dos bandasfi- brosas se encuentra tejido conjuntivo, limitado en su extremo ulnar por un;, banda de fibras oblicuas (13). El ligamento colateral radial (14) se ex- tiende del epicóndilo lateral del húme- ro al ligamento anular del radio, irra- diando algunas fibras hasta el cúbito. Este ligamento se fusiona con los ex tensores superficiales. El ligamento cuadrado conecta el cuello del radio con la_ incisura radial del cúbito. Finalmente, se distingue un ligamen- to anular del radio (8), que se inserta por sus extremos en la ulna y rode:, la cabeza del radio. Su cara interna está normalmente revestida de cartílago, lo que facilita los movimientos del radio en las prono-supinaciones (v. pági- na 120). Mediante la coordinación de las tres articulaciones tanto en flexión como en extensión, son posibles mo- vimientos de rotación del radio alre- dedor del cúbito. En esta articulación pueden realizar- se movimientos de flexo-extensión y prono-supinación (v. pág 120). ! !lllculaclón del codo VI',ta anterior B Sección de la articulación del codo D Líneas de intersección de la cápsula
    • 120 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 121 Articulación del codo (continuación A-e) La articulación húmero-radial (1) se es- tablece entre e! cóndilo, o «capitulum" de! húmero, y una superficie cóncava o«fovea" que se encuentra en la cara superior de la cabeza del radio; es por -tanto una articulación esferoidea. La articulación húmero-cubital (2) tiene sus superficies~rticulares en la tródea humeral y la incisura trodear de la ulm. En la tródea hay un canal (3) que se encaja con una cresta existente en la incisura trodear para formar una ar- ticulación en polea. La articulación proximal radio-cubital (4) se forma en- tre la circunferencia articular de la ca- beza del radio y la .incisura radial de! cúbito, junto con e! ligamento anular (5). Se construye así una articulación en pivote que permite movimientos del radio alrededor de la ulna conoci- dos como pronaciones (B) y supina- ciones (C), quedando los huesos cru- zados en e! primer caso y paralelos en el segundo. El eje de estos movimien- tos se extiende desde e! centro de la fóvea de la cabeza radial a la estiloides del cúbito. Cuando se coloca el 311lebrazo en máxima extensión, éste forma con el brazo dos an- guJaciones. La prinler3 es un ángulo abier~ to hacia adelante, algo mayor en las muje- res (180°) que en los varones (175"), yaún mayor en los niños que son capaces de hiperextender la articulación del codo. El segundo ángulo se abre lateralmente por lo que se le llama a veces, ángulo radial o de abducción, y oscila entre 158 y 180" con un valor medio de 168,5°. Articulación radio-ulnar distal (D) Es una articulación (6) en pivote for- mada por la cabeza de la ulna y la incisura cubital del radio. Entre e! radio y la estiloides ulnar se tiende un disco articular que separa esta articu- lación de la radio-carpiana. La cápsu- la es laxa y se extiende por e! rece- so sacciforme inferior (7) hacia el cuerpo del cúbito. Las articulaciones radio-ulnares proximal y distal funcio- nan combinadamente para permitir las prono-supinaciones. Uniones fibrosas radio-ulnares (D) La membrana interósea (8) se extien- de entre los huesos del antebrazo. Sus fibras van de la parte proximal y late- ral de! radio a la medial y distal de! cú- bito, pero las que constituyen la llama- da cuerda oblicua (9) van en dirección opuesta y representan un refuerzo pro- ximal para la membrana interósea. Esta cuerda empieza aproximadamente en la tuberosidad ulnar y se extiende has- ta e! borde interóseo del radio, por de- bajo de la tuberosidad radial. Observaciones prácticas La membrana interósea no sólo evita des- plazamientos en paralelo de los huesos an- tebranquiales sino que permite la transmi- sión de presiones y tracciones entre dichos huesos, y es tan resistente que en las sobre- cargas del antebrazo los huesos tienden a fracturarse antes que las fibras de la mem- brana se desgarren. La más común de las fracturas del antebra- ZO (ya descrita por Calles en 1814) se loca- liza en el radio y se produce al caer sobre la palma de la mano con el antebrazo ex- tendido. El peso del cuerpo es transmitido desde el húmero al cúbito y desde éste, por la membrana interósea, al radio. El extremo distal del radio soporta así una sobrecarga de presión que en ocasiones lo fractura. El fragmento distal de esta fractura es despla- zado radial y dorsalmente mientras que las fibras de 1; membrana interósea fijan el cuerpo e1el radio al cúbito. A Articulación del codo tras la extirpación de la cápsula. Vista anterior B Pronación e Supinación
    • 122 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 123 Carpo (A-C) El carpo se compone de 8 huesos car- pianos colocados en dos filas de cua- tro. En la fila proximal se disponen de lateral a medial e! escafoides (1), el se- milunar (os lunatum, 2), el piramidal (os triquetrum, 3), y colocado sobre él el pisiforme (4). En la fila distal, tam- bién de lateral a medial, están el tra- pezio (5), e! trapezoide (6) el hueso grande (os capitatum, 7) y el gancho- so (os hamatum, 8). Cada hueso del carpo se articula con sus vecinos a tra- vés de varias carillas articulares. El carpo en conjunto forma un arco convexo proximalmente. Su superficie palmar es también cóncava y se halla tensada por el llamado retináculo fle- xor que transforma el carpo en un tú- nel osteoligamentoso. El retináculo se tiende entre el escafoides y el trape- cio por un extremo y el ganchoso, pi- ramidal y pisiforme, por el otro. Las prominencias de estos huesos son pal- pables bajo la piel. Con la mano col- gando el pisiforme puede además ser movido junto con el tendón de! flexor cubital del carpo, que se inserta en él. El escafoides y el trapecio forman el suelo de la fosa conocida como taba- quera anatómica (v. pág. 384). Observaciones prácticas El escafoides (1) es un hucso de gran impor- tancia clínica porque es el que más se frac- tura de los huesos del carpo, y si su fractu- ra es inadccuadamente tratada puede dar lugar a una pseudoartrosis. El 70 % de las fracturas asientan en el tercio medio del hueso y uno de los fragmentos fractuarios COrrC peligro de necrosarse. Variaciones Existcn a veces pequeños huesecillos acce- sorios entre los huesos del carpo, habién- dose descrito hasta 20 de ellos; y su exis- tencia debe ser recordada al examinar radiografías de la muñeca. El más común de estos huesos es el hueso central (9). Su e~bozo cartilaginoso suele encontrarse pre- cozmente en los humanos pero posterior- mente se ,inostosa con el escafoides (1). La fusión de los huesos carpianos más fre cuente tiene lugar entre el semilunar y el piramidal. El escafoides, el piramidal y el pisiforme pueden estar constituidos por dos parle' óseas independientes e inducir <1 confusión con fracturas. A Carpo de la mano derecha. Vista dorsal C Vista dorsal del carpo con el hueso central B Carpo de la mano derecha. Vista palmar
    • 124 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 125 Huesos del carpo (A-S) El escafoides (1) es e! hueso más gran- de de la fila proximal. En su superfi- cie palmar presenta un tubérculo (2), que es palpable bajo la piel. El esca- foides se articula proximalmente con e! radio, distalmente con el trapecio y el trapezoide y medialmente con el se- milunar y e! grande. Los vasos sanguí- neos penetran en e! hueso por toda su superficie rugosa, no articular, pero en 1/3 de los casos alcanzan e! hueso sólo por su cara distal, de modo que una fractura puede dar como resultado ne- crosis de! fragmento proximal (v. pá- gina 122). El semilunar (3, os lunatum) se articula proximalmente con el radio y con el disco intra-articular, medialmente con el piramidal, lateralmente con el esca- foides y distalmente con e! grande y, en ocasiones, también con el gan- choso. El triquetrum o piramidal (4) presen- ta un vértice dirigido medialmente y una base, de orientación lateral, que se articula con el semilunar. Proximal- mente se articula con e! disco articu- lar y distalmente con el ganchoso. La superficie palmar posee una pequeña carilla articular (5) para el pisiforme. El hueso pisiforme (6) es el más peque- ño de! c;¡rpo. Se palpa fácilmente y junto con el piramidal y e! gancho (ha- mulus) del ganchoso constituye la emi- nencia carpiana medial. El trapecio (7) presenta un tubérculo (8) palpable con la mano en dorsifle- xión, por dentro de! cual se halla un surco (9) para el tendón de! flexor ra- dial del carpo. Distalmente se encuen- tra una superficie articular en forma de silla de montar (10) para e! primer hue- so metacarpiano. La cara para la arti- culación con el trapezoide se sitúa me- dialmente y entre las carillas articulares distal y medial hay otra más pequeña para e! segundo metacarpiano. Proxi- malmente el trapecio se articula con el escafoides. El trapezoide (11) es más ancho dor- salmente que en su superficie palmar. Se articula proximalmente con e! es- cafoides, distalmente con e! 2.° hue- so metacarpiano, lateralmente con el trapecio y medialmente con el hueso grande. El hueso grande (12) es el mayor hue- so del carpo. Se articula proximalmen- te con el escafoides y el semilunar, lateralmente con el trapezoide, medial- mente con el ganchoso y distalmente con e! tercer metacarpiano, aunque también se articula parcialmente con e! segundo y e! cuarto. El ganchoso (13, os hamatum) es fácilmente palpable. En su aspecto palmar se halla e! hamulus (14) un gancho óseo que se curva lateralmen- te, y que se relaciona con el flexor corto del dedo pequeño y con e!liga- mento piso-ganchoso. Se articula dis- talmente con los metacarpianos 4.° y 5.0, lateralmente con el hueso grande, proximal y medialmente con el pira- midal y proximal y lateralmente con el semilunar. Osificación Los centros de osificación, de tipo endo- condral, aparecen tras el nacimiento. En el primer año aparecen los del grande y el ganchoso y entre el 2." y el 3° el del pira- mielaJ. Entre los 2 y los 6 afíos se desarrolla e! núcleo de! semilunar y entre los 3 y los 6 aijos e! de! escafoides. La osificación de! trapecio y del trapezoide tiene lugar entre los 4 y los 6 años, mientras que e! pisifor- me se osifica entre los 8 y los 12 a110S de edad. 1 A 1 A 3 -6 A ~~ffi~3JA 8-12 A ~- /:;¡ 2-3 A --V éV ~4 6 A 3 -6 A. B Osificación de los huesos del carpo A Huesos carpianos de la mano derecha. Vista anterior
    • 126 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 127 Huesos del metacarpo y de los dedos (A-e) Los cinco huesos metacarpianos pre- sentan una cabeza (1), un cuerpo (2) y una base (3). En todos ellos se dis- tinguen superficies articulares en las bases para los huesos del carpo y en las cabezas para las falanges. Su super- ficie palmar es ligeramente cóncava y la dorsal ligeramente convexa, hacién- dose característicamente triangular ha- cia la cabeza. La carilla articular pro- ximal del primer metacarpiano tiene forma de silla de montar, el 2.° presen- ta una escotadura en su base para la ar- ticulación con el carpo y una carilla articular medial para el tercer metacar- piano. Este último presenta, en la su- perficie dorsolateral de su base, un proceso estiloideo (4) y radialmente una carilla articular para el 2.° meta- carpiano. Proximalmente posee otra para el carpo y en la superficie ulnar se encuentran otras dos para la articu- lación con el 4.° metacarpiano, que presenta, a su vez, dos superficies articulares radialmente y en el lado ulnar sólo una para el 5.° metacar- piano. _Huesos de los dedos: En cada dedo _se distinguen tres falanges: proximal (5), media (6) y distal (7),_a excepción del pulgar que sólo posee dos. Las falanges proximales se caracterizan por una superficie palmar aplanada mientras que la dorsal es convexa transversalmente. Los bordes son afi- lados y algo rugosos por la inserción de las vainas para los tendones de los f1exores. En las falanges se distinguen un cuerpo (8), una cabeza (9) situada distalmente y en forma de tróclea, y una base (10), proximal, que presenta una superficie cóncava y ovalada en sentido transversal que sirve de cari- lla articular para los metacarpianos. La base de las falanges medias tiene dos facetas convexas separadas por una cresta para adaptarse a la forma de la cabeza de la falange proximal. La base de la falange distal también p') see una cresta. En el extremo distal h:lY una superficie rugosa palmar par:1 1:1 inserción del tendón del f1exor profu n do de los dedos y una superficie <:1 forma de pala, que es rugosa en la Glr:¡ palmar, y que es llamada tuberosid:ld de la falange distal (11). Dos huesos sesamoideos se encuel1 tran con regularidad a nivel de la arli culación del primer metacarpiano COII la falange proximal del pulgar y t:111 1 bién, en número variable, pueden en contrarse en otros dedos. Osificación Tanto en los metacarpianos como en h'l falanges existe un centro de osificación pe...: ricondral en la diáfisis, que aparece en el tercer mes del desarrollo, pero sólo hay un centro epifisario. En los metacarpianos el centro epifisario, que es distal, se desarro lIa en el 2.° año postnatal. Una excepción la constituye el primer metacarpiano cuyo centro, que es proximal, aparece entre el 2.° Y el 3n año cIe vicia. En las falanges los centros epifisarios son siempre proximales. Observaciones prácticas Los metacarpianos pueclen presentar pseu- doepífisis que deben diferenciarse de las vercladeras y de las fracturas, en las raclio- grafías. Suelen presentarse en el extremo distal del primer metacarpiano y en el pro- ximal en el resto de los metacarpianos. Tam- bién pueclen aparecer pseudo-epífisis en cIi· ferentes enfermedacles. I MI 1 Metacarpianos y huesos de los dedos de la mano derecha. Vista cIorsal
    • 128 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 129 Articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana (A-E) La articulación radiocarpiana o de la muiíeca es una articulación elipsoidea formada, de un lado, por el radio (1) y el disco intraarticular (2) y de otro, por la fila proximal de los huesos del carpo; pero no todos los huesos car- pianos de la fila proximal están en con- tacto continuo con la superficie cón- cava articular constituida por el radio y el disco. El piramidal (3) sólo esta- blece íntimo contacto con el disco du- -rante la abducción ulnar y pierde este contacto en la abducción radial. La cápsula de esta articulación es laxa y relativamente fina dorsalmente, estan- do reforzada por numerosos ligamen- tos. La cavidad articular no presenta ra- mificaciones aunque a veces contiene pliegues sinoviales y a menudo la ca- vidad articular de la muñeca se comu- nica con la de la articulación medio- carpiana. La articulación medio carpiana se es- tablece entre las filas proximal y dis- tal de los huesos del carpo. Su cavidad articular tiene forma de ,<5". Cada fila del carpo puede ser considerada como una sola superficie articular, encaján- dose una fila en la otra. Aunque exis- te un limitado grado de movilidad en- tre los huesos de la fila proximal, esto no ocurre con los de la distal, que es- tán unidos entre sí (4) y a los metacar- pianos por fuertes ligamentos y for- man con estos últimos una unidad funcional. La cápsula articular aparece tensa en la superficie palmar y laxa en la dor- sal. La c¡¡vidad articular presenta rami- ficaciones que la unen a la cavidad de la articulación radio-carpiana y, alre- dedor del trapecio (5) y del trape- zoide (6), conecta también con las articulaciones carpo-metacarpianas adyacentes. En ocasiones pueden exis- tir numerosos pliegues sinoviales (7) en el interior de la cavidad articular. Los espacios entre el semilunar y el piramidal y entre el grande y el gan- choso suelen estar almohadillados pOI' pliegues sinoviales que pueden ser vi sibles en las radiografías. Ligamentos (A-El Se distinguen cuatro tipos ligamento sos. Ligamentos entre los huesos del antebrazo y el carpo (violeta). Este gru· po comprende los dos ligamentos ca· laterales del carpo, ulnar (8) y radia I (9), losligamentos radio-carpianos pal· mar (10) y dorsal (11) y el ligamento carpo-ulnar palmar (12). Ligamentos entre los huesos del cal" po '(rojo). Entre éstos se incluyen el ligamento radiado del carpo (13), el ligamento piso-ganchoso (14), y los in- 'tercarpianos palmares (15), dorsales (16) e interóseos (4). Ligamentos entre los huesos del cal', po y del metacarpo (azul), que inclu- yen el pisometacarpiano (17) y los car- pometacarpianos palmar (18) y dorsal (19) Ligamentos intermetacarpianos (ama· rillo), subdivididos en los grupos dor- sal (20), interóseo (21) y_palmar (22). Casi todos estos ligamentos refuerzan la cápsula articular y controlan parcial- mente los movimientos de la muñeca. II Ligamentos de la muñeca V, ,ta palmar Esquema de los ligamentos de la muñeca Vista palmar 7
    • 130 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 131 Movimientos de las articulaciones radio-carpiana y medio-carpiana (A-e) A partir de la posición media (A) po- demos distinguir los desplazamientos de los bordes de la mano, que se rea- lizan en e! plano frontal, tales como la abducción radial (B) y la abducción ul- nar (e), los movimientos de la super- ficie de la mano que se realizan en e! plano sagital, como la flexión (flexión palmar) o la extensión (flexión dorsal) existiendo también movimientos inter- medios o combinados. Abducciones radial y ulnar Abducción radial pura: Este movi- miento es producido por la interac- ción de! separador largo de! pulgar y e! extensor radial largo del carpo, junto con otros músculos (v. pág. 170). En el movimiento, el escafoides (rojo) es dirigido hacia la superficie palmar, donde se hace palpable a través de la piel. El desplazamiento de este hueso permite al trapecio (azul) y al trapezoi- de (verde) aproximarse al radio. Pues- to que el trapezoide y e! 2.0 metacar- piano están rígidamente unidos y e! flexor radial de! carpo y e! extensor lar- go radial de carpo se insertan en el 2.° metacarpiano, la abducción radial ejer- ce una tracción sobre esta unidad fun- cional. El trapezoide se desliza a lo lar- go de! escafoides y como este último no está fijado, puede ser movido pero como no puede librarse de sus .otras articulaciones sólo sufre un desplaza- miento. Este desplazamiento consiste en una pequeña rotación sobre un eje transversal radio-ulnar, que se acompa- ña con un deslizamiento palmar de los otros huesos de la fila proximal de! carpo. La abducción radial tiene lugar alrededor de un eje dorso-palmar, que pasa a través de la cabeza del hueso grande (azul pálido). En este movi- miento es e! pisiforme (línea de pun- tos) e! que sufre un mayor desplaza- miento como puede observarse en las radiografías. Abducción cubital pura: Durante 1" abducción ulnar hay una ligera rota- ción y un deslizamiento dorsal de 1" fila proximal de los huesos de! carpo. El flexor y e! extensor cubitales del carpo actúan conjuntamente con los músculos largos de los dedos para rea- lizar este movimiento. Los movimien- tos hacia e! lado cubital tienen lugar alrededor de un eje dorso-palmar, quc pasa a través de la cabeza del hueso grande y los huesos proximales del carpo giran alrededor de un eje radio- cubital. Amplitud de los movimientos de abducción Desde la posición media es posible una des- viación de la mano a cada lado con aproxi· madamente la misma amplitud, pero debe tenerse en cuenta que la posición media co- rresponde a una desviación de 12 o hacia el lado cubital y no debe confundirse con la posición recta de la mano, que es aquell,. en la que el eje longitudinal del tercer dedo se prolonga a través del hueso grande y continúa con el eje longitudinal del ante- brazo. A partir de la posición recta la des- viación radial es de unos 15° mientras que la cubital alcanza los 40°. De todos modos estas cifras sólo son válidas si el brazo se ha- lla completamente supinado, en pronación son algo mayores. La amplitud es mucho más grande si el antebrazo está pronado y el húmero rotado en la articulación del hombro y posiblemente esta posición pro- porciona también una mayor eficacia 111US- 'cular. Las figuras A-e han sido realizadas basándo- se en radiografias del antebrazo en pro- nación. Hueso ganchoso (rosa), semilunar (ne- gro), piramidal (amarillo). M.lIlo derecha en posición media (""'1ún imagen radiográfica) 1'. Mano derecha en abdUCCión radial I según imagen radiográfica) e Mano derecha en abducción ulnar (según imagen radiográfica)
    • 132 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 133 e Flexión dorsal de la mano derecha (dibujo tomado de una radiografía) Mano derecha en posición media. Vista lateral tomada de una radiografía A B 3 E Articulaciones metacarpo-falángicas y de los dedos, tras la resección de la cápsula. Vista palmar o Articulaciones de los dedos. Vista lateral 3 Flexión palmar de la mano derecha (dibujo tomado de una radiografíal Articulaciones carpo-metacarpianas Con excepción del pulgar, todas las ar- ticulaciones carpo-metacarpianas de los dedos son anfiartrosis y están fija- das por los tensos ligamentos carpo- metacarpianos palmar y dorsal. Articulaciones intermetacarpianas Son también articulaciones rígidas y están fijadas por ligamentos dorsales, palmares e interóseos. pulgar así como oposición, reposición y circunducción. Articulaciones metacarpo-falángicas y digitales (D-El Las articulaciones metacarpo-falángi- cas son de tipo esferoideo y poseen unacápsula laxa. La superficie palmar de la cápsula está reforzada por liga- mentos palmares y cartílago fibroso. Las superficies articulares están cons- tituidas por la cabeza del metacarpia- no (1) y la base de la falange proximal (2). La restricción de movimicntos se 'produce por los ligamentos colatera- les (3) cuya inserción de origen (4) en las cabezas de los metacarpianos, es dorsal al eje de movimiento de la arti- culación. A mayor amplitud de tle- xión, mayor tensión se produce en estos ligamentos de modo que, en tle- xión, los movimientos de abducción se hacen casi imposibles. Estas articu- laciones pueden ser rotadas pasiva- mente por encima de los 50°. Las ar- ticulaciones entre los huesos de los dedos o articulaciones interfalángicas de la mano son articulaciones en bi- sagra que pueden ser flexionadas y ex- -tendidas; poseen también ligamentos palmares y colaterales (5). Hueso trapezoide (verde), piramidal (amarillo), trapecio (azul oscuro), gan- choso (rosa), pisiforme (línea de puntos). Movimientos de las articulaciones radio-carpiana y medio-carpiana (continuación A-e) Articulación carpo-metacarpiana del pulgar Es una articulación en silla de montar que permite abducción y aducción del Flexión y extensión La flexión es a veces denominada fle- xión palmar y la extensión flexión dor- sal. Los huesos proximales del carpo son desplazados en la extensión en di- rección palmar y en dirección dorsal en la flexión. Esto es particularmente evidente en el escafoides (rojo), el cual protrusiona en dirección palmar en la extensión y puede ser palpado bajo la piel. Los ejes de movimiento están di- rigidos transversalmente, el de la fila proximal pasa a través del semilunar (negro) y el de la fila distal a través del grande (azul pálido). La flexo- extensión de la mano supone un mo- vimiento sobre ambos ejes. La am- plitud entre la máxima extensión y la máxima flexión es de 170° y sólo está limitada por estructuras músculo- ligamentosas. La f1exión palmar tiene lugar principalmente en la articulación radio-carpiana mientras que la flexión dorsal o extensión se ejecuta sobre todo en la medio-carpiana. Movimientos combinados Dependen de la dirección en la que actúan las fuerzas musculares. La com- binación de los movimientos del car- po con los del codo y el hombro per- miten una movilidad a la mano que se aproxima a la de una articulación es- férica. En el carpo todos los ejes de movimiento pasan por el hueso gran- de. La estructura del carpo condicio- na ciertas limitaciones a los movimien- tos. Por ejemplo, no es posible la abducción en flexión palmar máxima, pues así el deslizamiento de la hilera proximal del carpo es imposible.
    • Músculos de la cintura escapular y del brazo I Ktremidad superior: Músculos de la cintura escapular y del brazo 135 20 25 "-:-''rl-+-:24 Sección a través de la cabeza del húmero Planos de las secciones A y B A Qrupo ventral de músculos: Incluye al subclavio y al omohiodeo. Músculos craneales que se insertan l'll la cintura escapular: El trapecio y <'1 esternocleidomastoideo. Músculos de la extremidad superior Los músculos de la extremidad se di viden, de acuerdo con su posición, en músculos del brazo y del antebr:1 zo (v. pág. 156). Los del brazo se sub dividen en un grupo ventral y otro dorsal que están separados por tabl ques intermusculares. Grupo muscular ventral: En este gru po se hallan el.braquial (10) y el.bíceps braquial (11), este último con sus C:I bezas larga (12) y corta (13). Grupo de músculos dorsales: Consli ruido por el tríceps braquial, con sus cabezas larga (14), medial (15) y late ral (16) yel..ancóneo. 17 Arteria y vena axilares. 18 Arteria braquial. 19 Venas braquiales. 20 Vena basílica. 21 Vena cefálica. 22 Nervio radial. 23 Nervio mediano. 24 Nervio ulnar. 25 Nervio cutáneo medial del ante brazo. 26 Nervio músculo-cutáneo. 27 Nervio circunflejo o axilar. 134 La clasificación de los grupos musculares (A-el Grupo de músculos dorsales: Lo constituyen-el supra espinoso (1), el infraespinoso (2), el redondo menor (3), el deltoides (4), el subescapular (5), el redondo mayor (6) y el «latissi- mus dorsi» o dorsal ancho (7). Grupo muscular ventral: Lo forman el coracobraquial (8), el pectoral menor (excepción: inserción en la escápula) y el pectoral mayor (9). Músculos emigrados del tronco que se insertan en la cintura escapular. Grupo dorsal de músculos: En este grupo se integran los romboides ma- yor y menor el ~levador de la escápu- la (levator scapulae) y el serrato an- terior. Los músculos de las extremidades proceden ontogenéticamente de la lTIusculatura de la pared ventral del cuerpo. Su división en grupos ventral y dorsal se ha realizado aten- diendo a su topografía e inervación, ya que sus nervios proceden de las partes dorsal o ventral del plexo braquial (v. vol. 3). La emigración a la cintura escapular de varios músculos que ontogenéticamel1te proce- den de otras regiones, por ejemplo, de la musculatura branquial, ha oscurecido los simples principios en que se basa esta cla- sificación. Más información puede bus- carse en los textos de embriología. En la descripción de la musculatura se utiliza- rán estos principios ontogenéticos para explicar la relación entre los diferentes músculos. Músculos de la cintura escapular Los músculos del cinturón escapular pueden clasificarse ontogenéticamen- te en aquellos que han emigrado del tronco a la extremidad superior, los que se extienden secundariamente desde el brazo al tronco y los que han emigrado como músculos cráneo- torácicos desde la cabeza a la cintura escapular. Músculos de la cintura escapular que se insertan en el húmero. B Sección por la mitad del brazo
    • 136 Músculos del hombro con inserción en el húmero Extremidad superior: Músculos del hombro con inserción en el húmero 137 Mllsculo deltoides. Vista lateral Esquema del origen, trayecto e inserción de los músculos dorsales del hombro 5 f Músculos dorsales del hombro. Vista posterior (13)y espinal (14). La porción clavicll lar (12) se origina en el tercio later:d de la clavícula (15); la acromial en el acromión (16) y la espinal en el borde inferior de la espina de la escápul:1 (17). Las tres partes terminan insertán dose en la tuberosidad o "v" deltoick;¡ (18) cuya rama anterior continúa 1'1 cresta del tubérculo mayor. En la zon;¡ del tubérculo mayor se localiza la bols:l subdeltoidea. Variaciones: Fusiones con músculos veci nos. Ausencia de la porción ;KromiaI. Exi.s- tencia de porciones supernumerarias. 19 Músculo redondo mayor. 20 Porción larga del tríceps. 21 Porción lateral del tríceps. 22 Músculo trapecio. 23 Músculo elevador de la escápul;l. Las tres partes del músculo actúan :1 veces sinérgicamente y en otras oc;¡ siones como antagonistas. El deltoick.' es el principal abductor del brazo. El .sólo es capaz de separar el brazo 90"; durante los primeros 30° la porción acromial, sumándose luego las otras dos. Cuando, a partir de la horizontal, el_brazo desciende 30°, las porciones clavicular y espinal lo aproximan. Ad<.: más la porción clavicular es antever sora y la espinal retroversora. Estas ac ciones se ponen de manifiesto en los movimientos pendulares del brazo du rante la marcha. Las porciones clavi cular y espinal tienen un componen te de rotación. La porción clavicular provoca una rotación interna cuando el brazo está en aducción y rotación externa; lo contrario produce la por ción espinal. Inervación: Nervio axilar (C4-C6). L:l porción clavicular recibe además iner vación de las ramas pectorales del pIe· xo braquial (C4-CS). Variaciones: A menudo está fusionado con el redondo menor. Grupo muscular dorsal (A-e) Los músculos que lo componen se in~ sertan en el tubérculo mayor, en su cresta y en la continuación de la mis~ ma (supraespinoso, infraespinoso, re~ dondo menor y deltoides). El músculo supraespinoso (1) se ori~ gina en la fosa supraespinosa (2) y en la fascia que lo envuelve; cubre la cápsula de la articulación del hombro con la que se fusiona y termina inser~ tándose en la carilla superior del tu~ bérculo mayor (3). Mantiene la cabe~ za humeral en la cavidad glenoidea, tensa la cápsula y separa el brazo. Ave~ ces se encuentra una bolsa sinovial cerca de la cavidad glenoidea. Inervación: Nervio supraescapular (C4~C6). El músculo redondo menor (8) nace en el borde lateral de la escápula (9) craneal al origen del redondo mayor; se inserta en la carilla inferior del tu- bérculo mayor (10) y es un débil rota~ dor lateral del brazo. lnervación: Nervio axilar (CS-C6). En el músculo deltoides (11) se distin- guen 3 partes, clavicular (12), acromial Observación práctica: la alteración del tendón del supraespinoso es frecuente y se produce por sobrecarga o traumatismo. En ella se producen depósitos calcáreos en el tendón cerca del troquiter con aparición de fuerte dolor cuando se separa el brazo. Des~ pués de los 40 años puede incluso produ- cirse ~otura del tendón. .EI músculo infraespinoso (4) se origi~ na en la fosa infraespinosa (5), en la espina de la escápula (6) y termina en la carilla media del tubérculo mayor (7). Este músculo refuerza la cápsula de la articulación del hombro y su principal función es rotar lateralmen- te el brazo. Cerca de la cavidad glenoi- dea existe frecuentemente una bolsa subtendinosa. Inervación: Nervio supraescapular (C4-C6).
    • Músculos del hombro con inserción en el húmero Músculos dorsales del hombro con inserción en el tubérculo menor y su cresta Vista anterior 138 Grupo muscular dorsal (continuación, A-D) Inserción ",n el tubérculo menor y en su cresta (subescapular, redondo me- nor y dorsal ancho). El músculo subescapular (1) se origi- na en la fosa subescapular (2) y termi- na insertándose en e! tubérculo menor (3) y en la parte proximal de su cres- ta. La bolsa subtendinosa de! subesca- pular (4) se sitúa cerca de su termina- ción, entre e! tendón y la cápsula articular; la bolsa subcoracoidea (5) se interpone entre e! tendón y la base de la apófisis coracoides. Ambas bolsas de deslizamiento comunican con la cavi- dad articular. El músculo es rorador in- terno del brazo. Inervación: Nervio subescapular (CS- CS). Variaciones: Presencia de fascículos acce- sorios. Observación práctica: Su parálisis se acompaña de rotación externa máxima del brazo, lo que indica que su acción no pue- de ser compensada por otros músculos. El concepto de {(manguito [otadan) que se aplica al subescapular, supraespinoso (6), infraespinoso (7) y redondo menor (8) no es correcto. Más apropiada sería la expre- sión de «manguito músculo-tendinoso)) o «capa tendinosa periarticular¡>. El músculo redondo mayor (9) se ori- gina en e! borde lateral de la escápu- la, cerca de su ángulo inferior (10), para insertarse en la cresta de! tubér- culo menor o subtroquiniana (11). An- tes de alcanzar la cresta se encuentra una bolsa serosa subtendinosa. Su contracción produce retroversión, aducción y ligera rotación interna del brazo. La ejecución de este movimien- to por el redondo mayor se ve favore- cida cuando el brazo se encuentra en anteversión y discreta abducción. Inervación: Nervio toracodorsal (C6- C7) Variaciones. Puede faltar o fusionarse con el dorsal ancho. El músculo dorsal ancho (12) es de es caso espesor y e! más extenso de! cucr po. Se origina en las apófisis espino sas de las vértebras torácicas 7.' a 12." (porción vertebral, 13) en la fascia t6 racolumbar (14) y tercio posterior ele la cresta iliaca (porción iliaca, 15), en las costillas 10." a 12.' (porción costal, 16) y, muy frecuentemente, del ángu- lo inferior de la escápula (porción es- capular, 17). Por tanto el músculo dor sal ancho se compone de 4 partes qu . cumplen distintas funciones. Bajo el punto de vista ontogenético tiene un origen común con el redondo mayor, insertándose como él en la cresta del tubérculo menor (18). Inmediaramen- te antes de la unión de ambos múscu- los se encuentra la bolsa subtendino- sa de! dorsal ancho. Este músculo contribuye a formar el pliegue axilar posterior. Desciende el brazo cuando está elevado y le aproxima al tronco. Si e! brazo está adosado al tronco, el dorsal ancho le tracciona hacia atrás y adentro, rotándoles internamente, dc tal modo que e! dorso de la mano vie- ne a apoyarse sobre la nalga. Si actúan conjunramente ambos dorsales anchos los hombros se retraen y descienden. También participan en la espiración forzada y en e! reflejo de la tos. lnervación: Nervio toracodorsal (C6- CS) Variaciones: Puede estar unido al pectoral mayor por arcos axilares musculares. 19 Cabeza larga del tríceps. 20 Cabeza larga de! bíceps. 21 Ligamento córaco-acromial. 22 Cavidad glenoidea. 23 Rodete glenoideo. 24 Cápsula articular. 25 Bolsa del supraespinoso. 26 Músculo oblicuo externo del ab- domen. 27 Músculo trapecio (extirpado par- cialmente). Extremidad superior: Músculos del hombro con inserción en el húmero Origen, trayecto e Inserción de los músculos (esquema) B Músculo dorsal ancho Vista posterior 139
    • 140 Músculos del hombro con inserción en el húmero Extremidad superior: Músculos del hombro con inserción en el húmero 141 Grupo ventral de músculos (A-S) El córaco-braquial (1) se origina en la coracoides (2) junto con la cabeza corta del bíceps. Se inserta en la super- ficie medial del húmero en la prolon- gación de la cresta del tubérculo me- nor (3). Anteversiona el brazo y ayuda a mantener la cabeza humoral en su ar- ticulaciÓn. Inervación: Nervio músculo-cutáneo, é:6 y C7 El pectoral menor (4) es el único mús- culo del hombro que no se inserta en los huesos de la extremidad libre. Se origina en las costillas 3.' a S.' (5) y se inserta en la apófisis coracoides (6). Desciende y rota la escápula. Inervación: Nervios pectorales (C6 a CS). Tiene un número variable de insercio- nes de origen en las costillas. El pec- tora! mayor (7) se divide en tres por- ciones, denominadas clavicular, estemocostal y abdominal. La porción clavicular procede de la mitad inter- na de la cara anterior de la clavícula (8), mientras que la estemocostal se in- serta en la membrana estemal y en los cartílagos de las costillas 2" a 6.' (9). De los cartílagos costales 3° a SO se originan los fascículos profundos de la porción estema-costal (10). La por- ción más débil es la abdominal, que se origina de la hoja anterior de la vai- na del recto, en su parte más superior (H). El pectoral mayor termina en la cresta del tubérculo mayor (12) de modo que sus fibras están retorcidas sobre sí mismas, insertándose la por- ción abdominal más proximalmente. Es un músculo muy potente, que, cuando el brazo cuelga, tiene forma cuadrangular y cuando el brazo se ele- va, sus bordes forman un triángulo. Constituye la base muscular de la pa- red axilar anterior. Con el brazo en ab- ducción las porciones clavicular yes- temal pueden producir una antever- sión siendo éste un movimiento co mún en la natación. Todas las parto del pectoral mayor actúan conjum:1 mente para descender con fuerza y r:1 pidez el brazo levantado. Además d músculo puede aducir el brazo y ro tarlo medialmente. Las porciones es temocostal y abdominal pueden, al' tuando al unísono, dirigir el hombJ"(} hacia abajo y hacia adelante. Finalmen te el músculo puede actuar como al' cesorio en la inspiración si el brazo está previamente fijado. Por eso se V<' a los deportistas exhaustos tras una C:I rrera, apoyar sus extremidades supe riores sobre el tronco, para que lo, pectorales mayores puedan actu:lI como músculos respiratorios acceso rios y movilizar el tórax. Inervación: Nervios pectorales later:d y medial (CS a TI). Variaciones: Algunas porciones del mús culo pueden estar ausentes. La porciól estema-costal puede aparecer dividida el1 porciones estemal y costal. También pUl' de no existir el triángulo clavi-pector:d (v. pág. 364) porque la porción clavicul:1 se adosa al deltoides. Se pueden formar :1 cos musculares axilares entre el pectoral y el dorsal ancho. Algún tipo de variación ". encuentra en el 7 % de los sujetos. 13 Cabeza corta del bíceps. 14 Cabeza larga del bíceps. 15 Deltoides, parcialmente resecado A Músculos del hombro. Vista anterior II Esquema del origen, trayecto y terminación de los músculos pectorales mayor (rojo), menor lazul) y córaco-braquial (amarillo)
    • Músculos emigrados del tronco que se insertan en la cintura escapular 143 e Músculo serrato anterior D Esquema del origen, trayecto y terminaCión del serrato anterior Extremidad superior: Músculos emigrados del tronco Iillmboides y elevador de la escápula 11 1', Esquema del origen, trayecto y terminaCión del romboides y del elevador de la escápula Observaciones prácticas La parálisis del serrato anterior produce b llamada "escápula alada" en el lado afect:1 do y hacelmposible la elevación lateral del brazo por encima de los 90°. La posibill dad de un daño de los romboides debe Sel considerada en el diagnóstico diferencial, porque este caso también puede producir una escápula alada, aunque sin alteración en la elevación del brazo. Variaciones: Un número mayor O meno, de digitaciones en la inserción de origen, 14 Subescapular. 15 Redondo mayor (Teres maior). 16 Redondo menor (Teres minar). 17 Infraespinoso. 18 Supraespinoso. 19 Clavícula. 20 Subclavio. 21 Oblicuo externo del abdomen. 22 Escápula seccionada. antagonistas, los romboides. Las por ciones superior e inferior juntas ad hieren la escápula al tórax y en CSI(" movimiento actúan, en cambio, sinél' gicamente con los romboides. La por ción inferior rota la escápula lateral mente y lleva al ángulo inferior haci:1 afuera y hacia adelante. Este movi miento hace posible la elevación del brazo. Las tres porciones pueden ele val' las costillas si se fija la cintura es capular y actuar como músculos auxi liares de la respiración. Inervación: Nervio torácico largo (C,) aC7). Los dos músculos se fusionan en oca- siones dando lugar a un romboides único. Inervación: Nervio dorsal escapular (C4 y CS) El elevador de la escápula (6) se origi- na en los procesos transversos de las 4 primeras cervicales (7) y se inserta en el ángulo superior de la escápula (8). Eleva la escápula al tiempo que rota medialmente su ángulo inferior. Inervación: Nervio dorsal escapular (C4 y CS) Grupo muscular dorsal (A-D) El serrato anterior (9) se origina habi- tualmente en las 9 primeras costillas (10) aunque a veces se inserta sólo en 8, en cuyo caso dos de sus lengüetas de inserción parten de la 2." costilla. Desde su origen el músculo se extien- de por la pared torácica hasta el borde medial de la escápula (3), desde el án- gulo superior al inferior. El músculo está dividido en tres porciones, de acuerdo con sus inserciones escapula- res. La parte superior (11) se inserta cer- ca del ángulo superior, la intermedia (12) lo hace a lo largo dei borde in- terno y la inferior (13) termina en el ángulo inferior o en sus proximidades. Las tres porciones traccionan la escá- pula hacia adelante, un movimiento esencial en la anteversión del brazo y que es el opuesto al producido por sus 142 El romboides menor (1) se origina en las apófisis espinosas de las cervicales 6 y 7 (2) Yse inserta en el borde inter- no de la escápula (3). ]1 romboides mayor (4), situado caudalmente al me- nor, se extiende desde los procesos es- pinosos de las 4 primeras vértebras to- rácicas (5) al borde medial de la escápula (3), por debajo de la inser- ción del romboides mayor. Ambos músculos tienen la misma fun- ción: Mantener la escápula adherida a la pared torácica, pudiendo también retraerla hacia la columna vertebral.
    • 144 Músculos emigrados del tronco que se insertan en la cintura escapular I Ktremidad superior: Músculos emigrados del tronco 145 Grupo muscular ventral (A-C) El subclavio (1) se origina en la unión -de las partes ósea y cartilaginosa de la l' costilla y se inserta en la parte externa de la cara inferior de la cla- vícula. Impulsa la clavícula hacia el esternón y estabiliza la articulación esterno-clavicular. Inervación: Nervio subclavio (C5 y C6). Variaciones: Este músculo puede no existir. El omoiodeo tiene dos vientres mus- culares. El inferior (2) se inserta en el borde superior de la escápula (3) v sc continúa con el vientre superior (4) hasta el tercio lateral del borde inferior del cuerpo del hioides (5). Tensa la fas- cia y dilata la vena yugular interna sub- yacente (v. pág. 320). Inervación: Asa cervical profunda (Cl aC3). Variaciones: El músculo puede originar- se en la clavícula en lugar de la escápula, en cuyo caso es conocido como músculo c1eido-hioideo. Músculos craneales que se insertan en la cintura escapular (A-C) !,l trapecio (6) está dividido en porcio- nes ascendente, descendente y trans- versa. La parte descendente se origi- na en- la línea nucal superior, la protuberancia occipital externa y el ligamento nucal y termina insertándo- se en el tercio lateral de la clavícula (7). _La porción transversa tiene su origen desde el nivel de la -¡a cervical a la 3.' torácica (en los procesos espinosos y ligamento supraespinoso) y se extien- de hasta el extremo acromial de la cla- vícula, el acromion (8), y parte de la espina de la escápula (9). ~a porción ascendente se origina entre la 2.a o 3.a vértebras torácicas hasta la 12.a, inser- tándose en los procesos espinosos y en el ligamento supraespinoso, para terminar en la porción triangular de la espina o en la parte adyacente de I:¡ escápula (10, v. pág. 323). La acción primaria del trapecio es estática, esta bilizando la escápula y fijando la cín tura escapular. Su función activa, cuan do se contrae, es tirar de la escápul:l y de la clavícula aproximándolas a 1:1 columna vertebral. Las porciones as cendente y descendente rotan la esd pula y esta última, además de aducir, produce una ligera elevación del hom bro y así asiste en su acción al serrato anterior. Cuando el serrato se parali za, la porción descendente del trape cio aún puede permitir una ligera ele· vación del brazo sobre la horizontal. Inervación: Nervio accesorio y ram:¡ ael trapecio (C2 a C4). Variaciones La inserción en la clavícula puede amo pliarse hasta alcanzar el origen del es· ternocleidomastoideo, en cuyo caso se forma un arco tendinoso para el paso de los nervios supraclaviculares (v. pág. 352). El esternocleidomastoideo (11) posee dos cabezas de origen ele las cuales un" se origina en el esternón (12) y la 0([;1 en la clavícub (13), la masa muscular termina en b mastoides (14) y en la lí- nea nucal superior (15) donde form" una unión tendinos" con el origen elel trapecio. Como su acción sobre la cintura esca- pular es ele menor importancia, ésta se estueliará con la musculatura ele la ca· beza (v. pág. 322). Inervación: Nervio accesorio y plexo cervical (Cl y C2). A Músculos emigrados del tronco con inserción de la cintura escapular Vista lateral del grupo ventral e Esquema de las inserCiones escapulares de estos músculos l' I squema del origen, trayecto y terminación d" los músculos del grupo ventral
    • Músculos de la cintura escapular A-C Función de los músculos de la cinlura escapular 147 A AdUCCión B Abducción Extremidad superior: Función de los músculos de la cintura escapular C Elevación ciendo una ligera rotación de la l·.~ cápula. ba elevación de! brazo (C) es produd da por e! serrato anterior (rojo). Anl<' de que el brazo pueda ser elevad; I debe ser abducido por el deltoick:." la cabeza larga del bíceps braqui:11 y el supraespinoso. En la transición di' abducción a elevación, el trapeclu (azul) apoya la acción del serrato :111 terior. El efecto de este último depell de de su acción sobre las articulaciu nes de la clavícula (acromio-clavicul:1I y estema-clavicular). Observaciones prácticas Si el serrato se paraliza la elevación del br:l zo queda limitada a los 15° producidos pOI la acción del trapecio. En las fracturas dd húmero el desplazamiento de los fragmcll tos depende de la altura a la que se proctll jo aquélla. Cuando se halla proximal a la in serción del deltoides el extremo proxim:ll del hueso se desplaza medialmente por prl' dOlninio de los aductores; si la fractura (,'I'¡ distal a dicha inserción el segmento prox I mal se desplaza hacia afuera y adelante pOI predominio del deltoides. El color de las flechas muestra la importan ciJ de un músculo en la ejecución del mo vimiento según el siguiente orden: rojo, azul, amarillo, naranja, verde, marrón. 146 Aductores (A) incluyen el pectoral ma- yor (rojo), la cabeza larga del tríceps braquial (azul, v. pág. 154), el redon- do mayor (amarillo), el dorsal ancho (naranja), la cabeza corta del bíceps braquial (verde) y las partes clavicular y espinal del deltoides (marrón, trazo discontinuo). _Abductores (B) son el deltoides (rojo), el supraespinoso (azul) y la cabeza larga del bíceps braquial (amarillo). El serrato anterior y el trapecio pue- den ayudar al movimiento produ- Clasificación funcional (A-C) En la movilidad del brazo distinguimos la aducción, o acercamiento del bra- zo al cuerpo; la abducción, o separa- ción lateral del mismo, elevándolo unos 90° alrededor de un eje sagital que pasa por la cabeza del húmero y la elevación, que puede ser una con- tinuación de la abducción, y es debi- da, no a un movimiento de la articu- lación del hombro, sino a rotación de la escápula cuyo ángulo inferior es desplazado ventro-Iateralmente. Existen además la anteversión, o ele- vación anterior del brazo, y la retro- versión consistente en una elevación dirigida hacia atrás. Ambos movimien- tos tienen lugar sobre un eje frontal que pasa por la cabeza hUl1)eral. Finalmente, existe la rotación del bra- zo, producida por el giro del mismo sobre un eje que se extiende entre la cabeza humeral y la estiloides del cú- bito, y que corresponde al eje sobre el que se realizan las prono-supina- ciones del antebrazo, de modo que podemos decir que la rotación impli- ca un refuerzo de los movimientos de prono-supinación. Se distinguen rota- ciones laterales o externas y media- les o internas. El movimiento com- puesto denominado circunducción también puede ser lateral o medial. Al realizarlo el húmero describe una revolución cónica. Lógicamente, los músculos activos en la rotación lo son también en la circunducción.
    • 148 Músculos de la cintura escapular Extremidad superior: Función de los músculos de la cintura escapular 149 Clasificación funcional (continuación A-D) Los músculos que producen la ante- yersión del brazo (A) incluyen la par- te clavicular y algunas fibras acromia- les del deltoides (rojo), el bíceps bra- quial (azul, v. pág. 152), las fibras claviculares y estema-costales del pec- toral mayor (amarillo), el córaco- braquial (naranja) yel serrato anterior (verde). Observaciones prácticas La anteversión es todavía posible cuando existe parálisis del serrata anterior, pero es acompañada por marcada elevación de la escápula, que tiende a separarse del tÓrax (escápula alada). La retroversión (B) se realiza por el re- dondo mayor (rojo), el dorsal ancho (azul), la cabeza larga del tríceps bra- quial (amarillo) y la porción espinal y algunas fibras acromiales del deltoides (naranja). Hay siempre movimientos asociados en la articulación acromio- clavicular. La rotación lateral (C) es producida por el ínfraespinoso (rojo), el redondo me- nor (azul) y las fibras espinales del del- toides (amarillo). Durante la rotación lateral la escápula y la clavícula son traccionadas hacia atrás por el trape- cio y el romboides. Esto da como re- sultado movimientos asociados en las articulaciones estema-clavicular y acromio-clavicular. La rotación medial (D) es produci- da por el subescapular (rojo), pecto- ral mayor (azul), la cabeza larga del bíceps braquial (amarillo), las fibras claviculares del deltoides (naranja), el redondo mayor (verde) y el dorsal an- cho (marrón). Los movimientos estudiados no se ejecutan con el solo concurso de la articulación del hombro. En el su- jeto vivo existe siempre un movimien- to conjunto de la cintura escapular y en determinados casos también del tronco. El color de las flechas indica la impon,," cia de un músculo en la ejecución de 1111 movimiento de acuerdo con el sigukllll orden: rojo, azul, amarillo, naranja, verde, marrón. 1 /lnteversión 11 lietroversión D Rotación medial A-D FunCión de los músculos de la cintura escapular (continuaciónl e Rotación lateral
    • Fascias y espacios a nivel de la cintura escapular 151Extremidad superior: Fascias y espacios de la cintura escapular B Fascia axilar A Fascias en la zona de la fasela clavlpeetoral Fosa axilar El hueco axilar tiene forma piramid;¡L Su pared anterior está formada por <:1 pectoral mayor, cuyo borde caud:'¡ constituye el pliegue axilar anteriol' (6); profundamente al pectoral mayo!' se encuentra e! pectoral menor y la fas cia clavipectoraL El músculo dorsal an cho es e! elemento principal de la 1J:1 red posterior y su borde forma <:1 pliegue axilar posterior; además pal' ticipan en la constitución de esta p:l red los músculos subescapular y re dondo mayor, así como la escápula. l.:¡ pared medial está compuesta por el músculo serrato anterior y su fasci;¡, que cubre la pared torácica. La pared lateral de la axila está representada por' e! surco intertubercular del húmel'o con el tendón largo de! bíceps. (Acel' ca del contenido de la cavidad axilal', v. pág 366). Orificios axilares y hueco axilar Orificios axilares (v. pág. 368). Se dis tinguen un orificio medial y uno lal<: raL El primero tiene una forma trian gular y está limitado por los músculo, redondo menor, redondo mayor y CI beza larga del tríceps. El orificio axl lar lateral es cuadrangular y está liml tado por la cabeza larga del tríceps, d redondo menor, el redondo mayor y el húmero. 150 Las fascias adquieren carácter aponeu- ·rÓtico en la zona del supraespinoso y redondo menor dando origen a algu- nas de sus fibras musculares. La fascia axilar es la continuación de la fascia pectoral hacia la del dorsal an- cho. No está formada en toda su ex- tensión por tejido conectivo denso, sino que su parte central es más laxa y se deja arrancar con facilidad; al ha- cerlo, queda un orificio oval cuyo lí- mite proximal, denso, se denomina arco axilar (Langer). Fascias (A-S) La fascia pectoral cubre superficial- ·mente al músculo pectoral mayor y se extiende hacia el deltoides a tra- vés del surco de!toideo-pectoral (4). Después de rodear el borde infe- rior del músculo pectoral se conti- núa con la fascia que cubre e! hueco de la axila. Esta fascia axilar (5) es densa o laxa, según las zonas conside- radas. La fascia clavipectoral rodea e! múscu- lo subclavio, se extiende hacia el pec- toral menor, al que rodea también, y termina irradiando a la fascia axilar. Al- canza en parte al músculo coracobra- quial y separa los dos músculos pec- torales. Los músculos de la cintura escapular poseen fascias propias individuales ·para asegurar e! deslizamiento de unos sobre otros. Son especialmente fuer- tes las fascias deltoidea (1), pectoral (2) y clavipectoral (3). La fascia deltoidea cubre el músculo deltoides y manda· numerosos tabi- ques hacia la profundidad, entre los fascículos musculares. En la parte an- terior se une a la fascia pectoral; dor- salmente es especialmente densa y se continúa con la fascia que cubre al su- praespinoso; finalmente, en sentido distal se confunde con la fascia bra- quial (v. pág. 178). Además, se fija a la espina de la escápula, acromion y cla- vícula.
    • 152 Músculos del brazo Extremidad superior: Músculos del brazo 153 B Sección transversal en la región media del brazo 6 8 9 3 10 e Esquema del origen, trayecto y terminación de estos músculos 15 Plano de la sección 4 en B 1 Músculos del brazo. Vista anterior. 12 Cabeza larga del Iríceps baquíal. 13 Cabeza lateral del Iríceps braquial. 14 Cabeza medial del tríceps braquial. 15 Tabique intermuscular lateral. 16 Tabique intermuscular medial. Variaciones En el 10 % de los casos una 3.' cabeza puc de originarse en el húmero para unirse ::1 I:i masa muscular bicipital. Observaciones prácticas: El lendón de I:i cabe7.a larga del bíceps sufre desgarros COIl frecuencia. húmero como fulcro o punto (Ir apoyo. El bíceps braquial actúa sobre dos ar ticulaciones. Con su cabeza larga ab duce el brazo y lo rota medialment " La cabeza corta es aductora. Ambas ca bezas son activas en la anteversión dc la articulación del hombro. Sobre la al' ticulación del codo es flexor y poten te supinador. La supinación aumenl:¡ con la flexión del brazo. Debe subra yarse que, en conjunto, los supinado res están más desarrollados que los pro nadores, dado que los movimiento, rotatorios más importantes del antebra zo son movimientos de supinación (por ejemplo, el movimiento de atol nillar, ete.). Inervación: Nervio músculo-cut:'!.!:lC() ics y C6). _El bíceps (4) tiene la inserción de su cabeza larga (5) en el tubérculo supraglenoideo (6) y la de la corta (7) en la coracoides (8). Sus dos vien- tres musculares se unen a la altura de la inserción humeral del deltoides. La terminación se realiza también por 2 tendones de los que, el más poten- te, se inserta en la tuberosidad ra- dial (9) incluyendo una bolsa serosa bicipito-radial, constituyendo el otro, que es aplanado, la aponeurosis bici- pital (10), cuyas cifras constituyen una prolongación parcial de la ca- beza corta y se irradian al lado ulnar de la fascia antebranquial (lacertus fibrosus). La cabeza larga atraviesa la articulación del hombro y, cubierta por una vaina sinovial, se extiende por el surco intertubercular (H) del hú- mero. En su acción usa la cabeza del De acuerdo con su situación los mús- culos de la extremidad superior se di- viden en músculos del brazo y del an- tebrazo. En el brazo se distinguen a su vez un grupo ventral y otro dorsal se- parados por un t<!bique interm~scular. Variaciones Inserción en la cuerda oblicua O en el radio. Grupo muscular ventral (A-e) El braguial (1) se origina en la mitad distal de la superficie anterior del hú- mero (2) y en los tabiques intermus- culares, desde donde se extiende a la tuberosidad ulnar (3) y a la cápsula articular. Es músculo que actúa sobre una sola articulación y es el más im- portante flexor del codo cuando la flexión se realiza independientemen- te de la prono-supinación del antebra- zo. Su poder se manifiesta en el levan- tamiento de cargas pesadas, aunque este movimiento se acompaña de una ligera retroversión de la articulación del hombro. Inervación: Nervio músculo-cutáneo (CS y C6). Una parte lateral, pequeña, del músculo está inervada por el ner- vio radial (CS-C6).
    • 154 Músculos del brazo Extremidad superior: Músculos del brazo 155 B Sección transversal en la mitad del brazo A Músculos del brilzo Vista posterior -16 4 12 8 3-"",.... 9--1 10 14 ~_15 Plano de la sección en B _ I quema del origen, trayecto y terminaCión 1.-1 grupo muscular dorsal del brazo . a tensar la cápsula de la articulación del hombro. -" ~nervación: Nervio radial (e7 y 01) 18 Supraespinoso. 19 Deltoides. 20 lnfraespinoso. 21 Bíceps braquial. 22 Braquial. 23 Coraco-braquial. 24 Húmero. Grupo muscular dorsal (A-e) ~ tríceps braquial (1) posee tres cabe- zas, larga (2), medial (3) y lateral (4). _La cabeza larga tiene su origen en el tubérculo infraglenoideo de la escápu- la (5) y se extiende distalmente pasan- do por delante del redondo menor (6) y por detrás del mayor (7). _La cabeza medial (3) se origina por debajo del surco para el nervio radial (8), en la su- perficie dorsal del húmero (9), del ta- bique intermuscular medial (10) y de la parte distal del lateral (11). Esta ca- beza sólo es visible distalmente por- que constituye una masa muscular aplanada muy adherida al húmero. La cabeza lateral (4) se inserta lateral y proximalmente al surco para el nervio radial, en la superficie posterior del húmero (12). Proximalmente se origi- na justo por debajo del tubérculo ma- yor (13) y termina distalmente en la región del tabique intermuscular late- ral (11). Las tres cabezas se fusionan en un tendón plano común, el cual se in- serta en el olecranon del cúbito (14) y en la superficie posterior de la cápsu- la. La cabeza larga del tríceps actúa so- bre dos articulaciones, mientras que las otras cabezas actúan sólo sobre una. Es un extensor de la articulación del codo. En el hombro la cabeza larga está im- plicada en los movimientos de retro- versión y aducción del brazo. Parte del tendón del tríceps braquial se irradia a la fascia del antebrazo y puede cu- brir casi por completo al ancóneo (15). En la región de su unión al olecranon existen a menudo las bolsas serosas co- nocidas como subcutánea del olecra- non y subtendinosa del tríceps. Inervación: Nervio radial (C6 a C8). El ancóneo (15) se inserta, por un lado en la superficie dorsal del epicóndilo lateral (16) y del ligamento colateral ex- terno y por Otro en el cuarto proximal de la superficie posterior de la ulna (17), próximo a la cabeza medial del tríceps braquial. Su función es asistir al tríceps para producir movimientos de extensión, también contribuye
    • 156 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 157 Clasificación de los músculos (A-D) Los músculos antebraquiales se di- viden en 3 grupos, de acuerdo con sus relaciones con las diferentes ar- ticulaciones, con sus inserciones y su acción. Un primer grupo compren- de los músculos que se insertan en el radio, y, están únicamente impli- cados en la movilización de los hue- sos del antebrazo. El segundo grupo se extiende hasta el metacarpo y mo- viliza la muñeca y el tercero com- prende aquellos músculos que se extienden hasta las falanges y son responsables de los movimientos de los dedos. Otro sistema de clasificación se basa en las posiciones relativas de los músculos entre sí. La ulna y el radio, con la membrana intcrósea, separan el grupo muscular ventral, o de los flexores, del dorsal, o de los exten- sores. Tabiques de tejido conectivo que se extienden entre los múscu- los ventrales y dorsales independi- zan un grupo muscular radial. A su vez, flexores y extensores pueden ser subdivididos en superficiales y pro- fundos. Finalmente, otra división de los mús- culos del antebrazo es la basada en su inervación, distinguiéndose dos gru- pos musculares según ésta proceda de la porción dorsal o de la ventral del plexo braquial. Desde un punto de vista práctico los músculos serán clasificados aquí según su posición porque esta división se co- rresponde satisfactoriamente con la clasificación funcional. Grupo ventral de músculos antebraquiales Capa superficial Pronador redondo (1, pronator teres), flexor superficial de los dedos (2), fle- xor radial del carpo (3), palmar largo (4) y f1exor ulnar del carpo (5). Capa profunda Pronador cuadrado (6), f1exor prol1I1 do de los dedos (7) y flexor largo d('1 pulgar (8, flexor pollicis longus). Grupo radial de músculos antebraquiales Extensor corto radial del carpo (9, l'X tensor carpi radialis brevis), extens( 11 largo radial del carpo (10) y braquio rradial (11). Grupo dorsal de músculos antebraquiales Capa superficial Extensor de los dedos (12), extenso' del 5.° dedo (13, extensor digiti mini mi) y extensor ulnar del carpo (14). Capa profunda Supinador (15), separador largo del pulgar (16, abductor pollicis longus), extensor corto del pulgar (17, exten sor pollicis brevis), extensor largo del pulgar (18) y extensor del índice (19). 20 Nervio mediano. 21 Nervio ulnar o cubital. 22 Rama superficial del nervio radial. 23 Rama profunda del nervio radial. 24 Rama muscular del nervio me diana. 25 Arteria braquial. 26 Arteria radial. 27 Arteria ulnar o cubital. 28 Vena basílica. 29 Vena cefálica. 30 Radio. 31 Ulna. 32 Membrana interÓsea. 33 Arteria y vena interóseas comunes. 34 Arteria interósea anterior. 35 Arteria interósea posterior. A Sección transversal del tercIo proximal del antebrazo B Sección transversal del tercio medio del antebrazo 2 1) Planos de seCCión 10 9 18 12 13 e Sección transversal del tercIo distal del antebrazo
    • 158 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 159 Capa superficial de los músculos ventrales del antebrazo (A-O) El pronador redondo (1, pronator te- res) se inserta por su cabeza humeral en el epicóndilo medial del húmero (2) así como en el septum intermuscular medial y por su cabeza ulnar en la co- ronoides del cúbito (3). Su inserción terminal tiene lugar en una superficie rugosa situada en la parte media y la- teral del radio (4). Prona el antebrazo y flexiona la articulación del codo. Inervación: Nervio mediano (C6 y C7) Variaciones: La cabeza uloar puede estar ausente. Si existe un proceso supracondilar (v. pág. 112), la cabeza humeral puede tam- bién insertarse en él. ~I flexor superficial de los dedos (5) se origina por su cabeza humeral en el epicóndilo medial del húmero (6), por su cabeza ulnar en la coronoides ulnar (7) y por su cabeza radial en el radio (8). Sus tendones se deslizan en una vaina común a través del canal car- piano (v. pág. 180). El músculo termi- na por cuatro tendones, cada uno de los cuales se inserta en crestas óseas laterales (9) situadas en la parte cen- tral de las falanges mediaS de los de- dos 2.° a 5.°. Para insertarse en estas crestas el tendón se divide en dos len- güetas que forman un arco bajo el que se deslizan los tendones del flexor pro- fundo de los dedos (11), tomando los tendones superficiales la apariencia de ser perforados por los profundos (10, músculo perforado). El flexor superficial es un débil flexor del codo pero potente de la muñeca y de los dedos. Su acción sobre los de- dos es impedida cuando la muñeca es flexionada al máximo. Inervación: Nervio mediano (C7 a :f1) El flexor radial del carpo (12) se origi- na en el epicóndilo medial del húme- ro (6) y en la fascia antebraquial super- ficial y termina en la superficie palmar de la base del 2.° metacarpiano (13) y también, en algunos casos, en el 3.", Se desliza en el canal carpiano por LII' surco del trapecio que está cerrado formando un canal osteofibroso. Es UII flexor débil y pronador de la articul:, ción del codo y participa en la flexión palmar de la muñeca. Junto con el ex tensor largo radial del carpo (v. págl na 162) ejecuta la abducción radi,ll, Inervación: Nervio mediano (C6-CS), !,l palmar largo (14) se origina en '1 epicóndilo medial del húmero, desck donde se extiende hasta la superficir palmar de la mano, a la aponeurosl~ palmar (15) (v. pág. 176). Flexiona 1" mano hacia la palma y tensa la aponelJ rosis palmar. Inervación: Nervio mediano (C8 :1 TI) Variaciones: Puede estar ausente aunqut', en tal GISO, la aponeurosis pahuar existe.: siempre. r El flexor ulnar del carpo (16) yace en el lado medial del antebrazo. Su cab ' za humeral se origina en el epicóndl lo medial del húmero (6) y la ulnar en el olecranon y dos tercios superiores del borde posterior del cúbito (17). Se inserta distalmente en el pisiforme (18), extendiéndose por los ligamen tos piso-ganchoso y piso-metacarpi;l no hasta el ganchoso (19, os hamatum) yel 5.° metacarpiano (20). En su tr:1 yecto hacia la mano discurre por fu . ra del canal carpiano. Participa en 1" flexión palmar, en la que es más efec tivo que el flexor radial del carpo y también colabora en la aducción ulo:.II de la mano. !nervación: Nervio ulnar (C7 y CS). 21 Braquiorradial. 22 Flexor largo del pulgar. 23 Pronador cuadrado. 24 Bíceps braquial. 25 Retináculo flexor. 26 Lumbricales. 27 Abductor COflO del pulgar. 28 Flexor corto del pulgar. 29 Palmaris brevis (palmar cutáneo), 30 Ulna. 31 Radio. 32 Vinculum Ion gum. 33 Vinculum breve. 1 Flexoles superficiales. Grupo antebraqulal ventral D Esquema del origen, trayecto y terminación del grupo muscular superflcial'ventral del antebraLo. (Palmar largo no representadol B Flexores superfiCiales de la mano tras la reseccrón de la aponeurosls palméH
    • 160 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 161 e Sección transversal por la mitad del antebrazo B Esquema del origen, trayecto y terminación de los flexores prolundos antebraquiales 6 9 3 8 Flexores profundos Grupo antebraqulal ventral - Plano de sección en e 10 la base de la falange terminal de dicho dedo (10). Es un flexor de esta falan ge, siendo también capaz de .abducil' la un poco en dirección radial. Inervación: Rama interósea anteriol ?e1 nervio mediano (C6 a CS). Variaciones: En el 40 % de los casos ha) también una cabeza humeral que surge d('1 epicóndilo medial del húmero, en lal(', casos existe una unión tendinosa con 1.1 cabeza humeral del flexor superficial ti<' los dedos. 11 Braquiorradial. 12 Retináculo flexor. 13 Separador corto del pulgar (ah ductor pollicis brevis). 14 Flexor corto del pulgar (flexol pollicis brevis) 15 Flexor radial del carpo. 16 Palmar largo. 17 Flexor superficial de los dedos. 18 Flexor ulnar del carpo. 19 Pronador redondo. 20 Radio. 21 Ulna El flexor profundo de los dedos (4) tie- ne su inserción proximal en los dos tercios de la superficie palmar de la ulna (5) y de la membrana interósea. En su curso por el canal carpiano sus tendones y los del flexor superficial de los dedos (v. pág. 15S) están rodeados por una vaina tendinosa común (v. pá- gina ISO). El músculo se fija por 4 ten- dones a la base de las falanges termi- nales desde el 2.0 al 5.0 dedos (6). A causa de su relación con el flexor su- perficial de los dedos, cuyos tendones atraviesa, ha sido llamado músculo perforante. Además los músculos lum- bricales se originan de la cara radial de sus tendones (7). Es un flexor de la mu- ñeca y de las articulaciones del carpo, metacarpo y dedos. Inervación: Rama interósea anterior del mediano y nervio ulnar (C6 a TI). Variaciones: El tendón del índice posee a menudo un vientre muscular independiza- do del resto de la masa muscular (v. fig. A). El flexor largo del pulgar (8) se origi- na en la superhCle antenor del radio, distal a la tuberosidad radial, y en la membrana interósea (9). Rodeado por una vaina tendinosa propia (v. pá- gina 17S) se extiende a través del ca- nal del carpo; a continuación aparece entre las cabezas del flexor corto del pulgar y continúa hasta insertarse en Capa profunda del grupo ventral de músculos antebraquiales (A-C) !ll pronador cuadrado (1) se inserta en el cuarto distal de la superficie palmar del cúbito (2), desde donde cruza la- teralmente para insertarse en el cuar- to distal de la superficie anterior del radio (3). Colabora en la pronación, junto al pronador redondo. Inervación: Rama interósea anterior del nervio mediano (C6 a TI). Variaciones: El músculo puede extender- se más en dirección proximal. Puede tam- bién alcanzar diversos huesos del carpo y rara vez extenderse hasta los músculos de la eminencia tenar.
    • 162 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 163 Grupo radial de músculos antebraquiales (A-e) Este grupo incluye tres músculos que actúan como flexores de la articula- ción del codo. El extensor corto radial del carpo (1) se origina de la cabeza comun de los músculos del epicóndilo lateral del hú- mero (2), del ligamento colateral ex- terno y del ligamento anular radial, ha- llándose su inserción terminal en la base del tercer metacarpiano (3). En el dorso de la mut1eca pasa por el se- gundo compartimento tendinoso. Es un flexor de la articulación del codo, pero débil. Lleva la mano a la posición media partiendo de la aducción ulnar y la flexiona dorsalmente. Inervación: Rama profunda del nervio radial (C7). El extensor largo radial del carpo (4) se onglOa en el borde lateral del hú- mero (5) y en el tabique intermuscu- lar, alcanzando hasta el epicóndilo la- teral. P'dSa, junto con el extensor corto radial del carpo, por el segundo com- partimento del dorso de la muñeca y se inserta en la base del 2.0 metacar- piano (6). Es un débil flexor de la articulación del codo y supinador si el antebrazo está extendido y produ- ce dorsiflexión y abducción radial en las articulaciones radio y medio-car- pianas. lnervación: Rama profunda del nervio radial (CS a C7). Los dos músculos descritos se deno- minan en ocasiones los .músculos auxi- liares del cierre del puño ya que en ·este movimiento la mano debe estar ligeramente flexionada en dirección dorsal para permitir la máxima acción de los flexo res. Observaciones prácticas: En ocasiones pueden :Iparccer clolores :1 nivel del epi- cóndilo radial del húmero ~ll cerrar el pUllO (epicondilitiS humeral), debidos a irritación del periostjo en el origen de ambos ex- tensores radiales por sobrecarga {codo de _tenis). El braguiorradial (7) se origina en el borde lateral del húmero (8) y en el t,,- bique intermuscular y termina en la su perficie externa de la estiloides del ra- dio (9). A diferencia de los músculos del antebrazo que acabamos de des cribir, este músculo actúa sólo sobre la articulación del codo" la que fle xiona. Además lleva el antebrazo a l;t posición media entre prono y supin" ción. En esta posición es flexor pero esta función es escasa en los movi mientos lentos o cuando el antebrazo está en supinación. Inervación: N. radial (CS-C6). Observaciones prácticas: En las inmedi:l ciones de la inserción terminal del braquio rradial, entre su tendón y el del flexor r:l dial del carpo (v. pág. 158) se toma el pulsp de la arteria radial (canal del pulso). Inervación: Nervio radial (c6 y C7). 10 Extensor de los dedos. 11 Extensor del S.o dedo (Extensol digiti minimi). 12 Extensor ulnar del carpo. 13 Extensor largo del pulgar (Exten sor pollicis longus). 14 Extensor corto del pulgar (Exten sor pollicis brevis). 15 Abductor largo del pulgar (Abclu(' tor pollicis longus). 16 Ulna. 17 Radio. '" lipa radial de músculos III1,'lJraquiales. Vista dorsal - Plano de sección 9 gO Esquema del origen, trayecto y Ierminación del grupo radial de músculos antebraquiales Grupo radial de músculos antebraquiales. Vista lateral 4 e Sección transversal por la mitad del antebrazo
    • 164 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 165 Capa superficial ulnar de los músculos dorsales antebraquiales (A-C) El extensor de los dedos (1) tiene un origen aplanado en e! epicóndilo la- teral del húmero (2), en el ligamento colateral externo, en el ligamento anu- lar del radio y en la fascia antebraquial. En el dorso de la muñeca pasa por el 4° compartimento tendinoso (pági- na ISO) y con sus tendones constituye la aponeurosis dorsal (3), abarcando del 2.0 al 5.0 dedos. Además lengüetas de los tendones se extienden hasta las bases de las falanges proximales (4) y a las cápsulas de las articulaciones me- tacarpofalángicas. Entre los tendones existen siempre conexiones intertendi- nasas (5) que unen los del 3°, 4° y 5° dedos. El músculo extiende y separa los dedos en abanico y es e! más po- tente f1exor de la muñeca y de la arti- culación medio-carpiana. Actúa tam- bién como aductor ulnar. Inervación: Rama profunda del nervio ,:adial (C6 a CS). _El extensor de! meñique (6, extensor digiti minimi) se origina junto con el extensor de los dedos por una cabeza común y se extiende, a través de! 5° compartimento tendinoso del dorso de la muñeca, dividido habitualmen- te en dos tendones, para alcanzar la aponeurosis dorsal de! 5° dedo. A ve- ces está ausente y entonces el exten- sor de los dedos cubre su función me- diante un tendón adicional. Extiende el 5° dedo y ayuda en la flexión dor- sal y aducción ulnar de la mano. Inervación: Rama profunda de! nervio ~adial (C6 a CS). El extensor ulnar del carpo (7) también se origina por una cabeza común (2) junto con e! extensor de los dedos, teniendo otra inserción en el dorso de la ulna (8), por la cual desciende en posición medio-dorsal para alcan- zar el 6.° compartimento tendinoso del dorso de la muñeca y terminar en la base del 5° metacarpiano (9). A pe- sar de su nombre es un potente aduc- tor ulnar. Sus acciones se comprenden mejor si se examina el trayecto de su tendón, el cual cursa dorsalmente a b articulación radio-carpiana y palmar- mente a la medio-carpiana por lo que produce dorsiflexión de la primera y flexión palmar de la segunda. Sin em- bargo, ambas acciones se contrapesan una a otra de modo que la acción prin- cipal de! músculo es una aducción. Su antagonista es el abductor largo del pulgar. Inervación: Rama profunda del nervio ~adial (C7 y CS). 10 Extensor largo radial del carpo. 11 Extensor corto radial del carpo. 12 Separador largo del pulgar (abduc- tor pollicis longus). 13 Extensor corto del pulgar (exten- sor pollicis brevis). 14 Extensor largo del pulgar (exten- sor pollicis longus). 15 Extensor de! índice. 16 Radio. 17 Ulna. 18 Ancóneo 8 Plano de sección en B 1 I ''-1uema del origen, trayecto terminación de la capa superficial d,' músculos dorsales antebraquiales 10 I1 ';ecc,ón transversal por la mitad del antebrazo A Capa superficial de los músculos dorsales antebraquiales
    • 166 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 167 Capa profunda de los músculos dorsales antebraquiales (A-C) Las superficies de las que se origina el supinador (3) incluyen la cresta para el supinador del cúbito (1), el epicón- dilo lateral del húmero (2), el ligamen- to colateral externo y el ligamento anu- lar del radio. El músculo termina en el radio (4) entre la tuberosidad radial y la inserción del pronador redondo. En su trayecto rodea al radio por lo que es capaz de supinar el antebrazo tan- to en flexión como en extensión a di- ferencia del bíceps braquial que es un potente supinador sólo en flexión. Inervación: Rama profunda del radial ªlgital (CS y C6).. El separador largo del pulgar (5, ab- ductor pollicis longus) se origina en la superficie dorsal de la ulna (6), distal a la cresta del supinador, en la mem- brana interósea (7) y en la superficie dorsal del radio (8). Pasa a través del primer compartimento tendinoso del dorso de la muñeca (v. pág. ISO) Yse inserta en la base del primer metacar- piano (9). Parte del tendón alcanza el trapecio y otra parte se fusiona, a me- nudo con los tendones del extensor corto y del abductor corto del pulgar. Debido a su posición flexiona la mano hacia la palma y la abduce radialmen- te. La principal función de este mús- culo es la abducción del pulgar. Inervación: Rama profunda del nervio Eadial (C7 y CS). El extensor breve del pulgar (10) se ori- gina en la ulna (11), distal al abductor largo del pulgar, en la membrana in- terósea (12) y en la superficie dorsal del radio (13) y se extiende hasta la base de la falange proximal del pulgar (14). Extiende y abduce este dedo por su estrecha relación con el separador largo del pulgar, con el que atraviesa el primer compartimento tendinoso dorsal del carpo. Inervación: Rama profunda del nervio radial (CS y TI). El extensor largo del pulgar (15) tiene su origen en la superficie dorsal de 1:1 ulna (16) y en la membrana interóse:l (17). Se desliza por el tercer campar timento de la cara dorsal de la muñe ca y se inserta en la base de la falange distal del pulgar (18). Usa la cresta del radio, que está situada lateral al tercer compartimento tendinoso, como pun to de apoyo para extender el pulgar. A nivel de la muñeca dorsiflexiona y abduce la mano en sentido radial. Inervación: Rama profunda del nervio !"adial (C7 'y CS). El tercio distal de la superficie dorsal de la ulna (19) y la membrana interó sea (20) son los lugares de origen d '1 extensor del índice (21). Este múscu lo pasa, con el extensor de los dedos, a través del 40 compartimento tendl naso y proyecta su tendón hasta 1:1 aponeurosis dorsal del dedo índice. Extiende el índice y participa en 1:1 dorsi-flexión de la muñeca y de la aro ticulación medio-carpiana. Inervación: Rama proli.mda del nervio -radial (CS y TI). - 22 Extensor de los dedos. 23 Extensor del meñique (extensOI digiti minimi). 24 Extensor ulnar del carpo. 25 Ulna 26 Radio. 3 6 4 11 7 16 8 12 19 17 13 20 5 10 -Plano de secCión 21 en C 9 14 18 EsquemiJ del ol1gel1. t¡¿:¡yect0'l termin;¡r:ll'm de lo capa pro/un<lel <le músculos dursales élntebraqurales Capa profunda de los músculos dursales antebrJquiales
    • Músculos del codo y del antebrazo 169 A-O Función de los músculos del codo o Pronación ,I l.' l' " ,/ " " "",/ "/, " ",,, I xtremidad superior: Función de los músculos del codo y del antebrazo _La pronación (D) es producida por: 1,:1 pronador redondo (pronator terl:s, azul), el pronador cuadrado (rojo), d flexor radial del carpo (amarillo), el ex tensor largo radial del carpo, si el an tebrazo es flexionado (naranja), el br:1 quiorradial y el palmar largo (estos dos últimos no representados). El color de las flechas muestra la im portancia de cada músculo en la eje cución de un movimiento según el si guiente orden: rojo, azul, amarillo, naranja, verde. Los ~úsculos que actúan como su )1 nadores (C) son: El bíceps braqui:tI (azul), el supinador (rojo), el separad()I largo del pulgar (abductor pollicis Ion gus, amarillo), el extensor largo cid pulgar (naranja) y el braquiorradial (nu representado). También actúa como SlI pinador el extensor radial del carp" cuando el antebrazo está extendido intensifica si el codo es flexionado. 1.:1 preponderancia de la pronación es un:1 falsa impresión debida a la rotaciÓII medial de la articulación del hombru (Lanz y Wachmuth). 168 En la articulación del codo se realizan movimientos de flexo-extensión. El eje de estos movimientos pasa a través de los epicóndilos. Todos los músculos _quecruzan por delante de este eje ac- túan como flexores del codo y los que pasan por detrás como extensores. Puesto que muchos de estos múscu- los actúan sobre varias articulaciones sus nombres no siempre son adecua- dos a su función respecto a la articula- ción del codo. Además su acción so- bre esta articulación suele estar mo- dulada por las articulaciones vecinas. Los flexores (A) incluyen: El bíceps b-raquial (rojo), el braquial (azul), el braquiorradial (amarillo), el extensor largo radial del carpo (naranja) el pro- nadar redondo (pronatal' teres, verde). De menor importancia (no dibujados) son el flexor radial del carpo, el exten- sor corto radial del carpo, y el palmar largo. La flexión más potente es la que se rea- liza en pronación por la acción de casi todos los flexores. Se exceptúan el bra- quial, cuya potencia es igual en cual- quier posición y el bíceps, cuya fuer- za disminuye en pronación. El único ~xtensor importante (8) es el tríceps braquial (rojo). Sus porciones más activas en este movimiento son las cabezas medial y lateral, mientras que la cabeza larga tiene importancia se- cundaria. El ancóneo puede ser des- preciado como extensor. Los movimientos del antebrazo son movimientos reversibles de giro en las articulaciones radio-cubitales proximal y distal, con movimientos asociados de la articulación húmero-radial. Estos movimientos se denominan pronación y supinación (v. pág. 120) Y tienen lu- gar alrededor de un eje que se extien- de desde la fovea de la cabeza del ra- dio a la estiloides del cúbito. La pronación y la supinación son eje- cutadas con una fuerza similar que se Clasificación funcional (A-O)
    • 171 ~ ..I ) &?;I t) w,,1 " ." 1 ~ " I " I " ." 1 .~ I 1 1 " ~ "" D Abducción ulnar ,J Extremidad superior: Función de los músculos que movilizan la muñeca !I Dorsiflexión IJ FleXión palmar A 11 Función de los músculos de la muñeca sor de los dedos (amarillo) y el ex tensor del S? dedo (extensor digiti mi nimi, no dibujado). El color de las flechas indica la impol tancia de un músculo en la ejecucióll de un movimiento según el siguienl' orden: rojo, azul, amarillo, naranja, verde, marrón. Músculos de la mano170 Clasificación funcional (A-D) Distinguimos la flexión dorsal (A) o elevación del dorso de la mano y la flexión palmar (B) o descenso del mismo. Estos movimientos tienen lu- gar en las articulaciones radio y me- diocarpianas a través de un eje trans- versal imaginario que pasa por la cabeza del hueso grande (os capita- tum). También se distinguen una ab- ducción radial (C) y una aducción ulnar (D) alrededor de un eje dorso- palmar que pasa también por la cabe- za del hueso grande. De los movimientos enunciados. la fle- xión palmar es el más potente y los fle- xores de los dedos son también más potentes que los extensores. Observaciones prácticas: Debido al pre- dominio de los flexores cuando la mano es mantenida largo tiempo en reposo, como en el tratamiento de las fracturas, tiende a situarse en flexión palmar, por ello debe ser inmovilizada en ligera flexión dorsal. Los músculos que actúan en la dorsi- flexión son: El extensor de los dedos (rojo), el extensor largo radial del car- po (azul), el extensor corto radial del carpo (amarillo), el extensor del índi- ce (naranja), el extensor largo del pul- gar (verde) y el extensor del meñique (no dibujado). La flexión palmar es producida por el f.eXor superficial de los dedos (rojo), el flexor profundo de los dedos (azul), el flexor ulnar del carpo (amarillo), el flexor largo del pulgar (naranja), el fle- xor radial del carpo (verde) y el sepa- rador largo del pulgar (marrón). La abducción radial es producida por el -extensor largo radial del carpo (rojo), el separador largo del pulgar (azul), el extensor largo del pulgar (amarillo), el flexor radial del carpo (naranja) y el flexor largo del pulgar (verde). La aducción ulnar es producida por el extensor ulnar del carpo (rojo), el flexor ulnar del carpo (azul), el exten-
    • 172 Músculos intrínsecos de la mano I xtremidad superior: Músculos intrínsecos de la mano 173 Esquema del origen, trayecto y terminaCión de ,nteróseos y lumbricales B Interóseos dorsales A e Lumbncales Inervación: Rama profunda del nCll'ill ulnar (C2-TI). Los 4 lumbricales (8) se originan C" l. superficie radial de los tendones dll flexor profundo de los dedos (IJ) Como estos tendones son móviles 11' lugares de origen de los lumbric:d no son estáticos. Cubiertos por la :'1" I neurosis palmar y pasando por deJ:¡"11 de los ligamentos transversos profUl1 dos del metacarpo (5), estos müs('" los se extienden hasta la aponeuro,i extensora (4) y hasta la cápsula :,,'1 cular de las articulaciones metaGlfpI I falángicas, a las que flexionan, eXlt'" diendo las interfalángicas. Inervación: Los 2 lumbricales radial!' están inervados por el mediano y 11, 2 ulnares por la rama profunda del nn vio cubital (CS-Tl). 10 Retináculo flexor. 11 Abductor corto del pulgar. 12 Flexor corto del pulgar. 13 Cabeza transversa del «adduclill pollicis» 14 Abductor del 5° dedo. 15 Flexor ulnar del carpo. 16 Flexor radial del carpo. Los músculos intrínsecos de la mano pueden dividirse en tres grupos pal- mares: el grupo central, el grupo te- nar del pulgar y el hipotenar del me- ñique o 5° dedo. En la cara dorsal de los dedos se hallan las aponeurosis de los extensores. Músculos del metacarpo (A-D) Los interóseos son 7 cortos músculos penniformes que se subdividen en 3 palmares, de una sola cabeza y 4 dor- sales que poseen dos. Los interóseos palmares (1) se originan del 20, 4° Y5° metacarpianos (2). Se insertan por tendones cortos en las co- rrespondientes falanges proximales (3) Y en los tendones de la aponeurosis dorsal (4). Sus tendones cursan dor- salmente a los ligamentos transversos profundos del metacarpo (5) y por de- lante del eje de las articulaciones meta- carpo-falángicas, de modo que son fle- xores de éstas. Por sus irradiaciones a la aponeurosis dorsal son capaces de extender las articulaciones interfalán- gicas. Por su relación con los huesos metacarpianos y las falanges también pueden realizar aducciones en relación a un eje que pase longitudinalmente por el dedo medio, de modo que lle- van hacia él los dedos 2°,4° Y 5.0. Los interóseos dorsales (6) se originan por 2 cabezas en las caras adyacentes de los 5 metacarpianos (2, 7). Como los interóseos palmares, éstos se ex- tienden también hasta las falanges pro- ximales e irradian a la aponeurosis dor- sal (4). El primer interóseo dorsal se extiende a la falange proximal del 2° dedo, por su lado radial; el 2. o y 3.0 interóseos alcanzan la falange proximal del dedo medio por ambas caras, ra- dial y ulnar, y el 4.0 interóseo se ex- tiende a su vez hasta la cara ulnar de la falange proximal del 4° dedo. Al igual que los interóseos palmares fle- xionan las articulaciones metacarpo- falángicas y extienden las interfalángi- caso En relación con el eje del dedo medio funcionan como abductores.
    • 174 Músculos intrínsecos de la mano I xtremidad superior: Músculos intrínsecos de la mano 175 Músculos tenares (A-D) Estos músculos incluyen el separador y el flexor cortos del pulgar así como el aductor y el oponente de dicho dedo. El abductor pollicis brevis o separador corto (1) se inserta en el tubérculo del escafoides (2) y en el retináculo flexor (3) y termina en el hueso sesamoideo radial (4) y en la falange proximal (5) del pulgar. Abduce el pulgar. Inervación: Nervio mediano (C8-Tl). El flexor corto del pulgar tiene una ca- beza superficial (6) y otra profunda (7). La 1." se origina en el retináculo fle- xor (3) y la última en el trapecio (8), trapezoide (9) y hueso grande (os ca- pitatum, 10). Termina en el hueso ses- moideo radial (4) de la articulación metacarpo-falángica del pulgar. Flexio- na, abduce y aduce el pulgar siendo por tanto capaz de oponerlo. Inervación: La cabeza superficial es inervada por el nervio mediano y la profunda por el"ulnar (C8-Tl). El «adductor pollicis» o aproximador del pulgar tiene también dos cabezas de origen, la transversa (11), que se ori- gina en toda la longitud del tercer me- tacarpiano (12) y la oblicua (13), que se origina de los huesos del carpo ad- yacentes. Termina en el hueso sesa- moideo ulnar (14) de la articulación metacarpo-falángica del pulgar. Su contracción produce una aducción y ayuda en la oposición y flexión del pulgar. Inervación: Rama profunda del nervio ulnar (C8-Tl). El oponente del pulgar (15) se origina del tubérculo del trapecio (16) y en el retináculo flexor (3) y se inserta en el borde radial del primer metacarpiano (17) Opone el pulgar y colabora en la aducción. Inervación: Nervio mediano (C6-C7). Los músculos de la eminencia tenar pueden también clasificarse de acuer- do con su función: La aducción del pulgar es producid.1 por la acción combinada del aproxl mador y, en menor grado, por el nr xor corto y el oponente. La abducción se realiza por el separ" dar, y parcialmente por el flexor, COI tos del pulgar. La o Q,§,ición la lleva a cabo principal mente el oponente ayudado por el fk xor COrto y el aductor. La reposición (retorno a la posici 11 ñeutra) es efectuada por los múscul()~ longitudinales del dorso: Los extenso res corto y largo del pulgar y el abdu( tor largo. I I .qtlema del origen. trayecto I",minacián de los músculos tenares 1 Músculos tenares 2' capa A Músculos tenales. 1.' capa e Músculos tenares 3' capa
    • 176 Músculos cortos de la mano Extremidad superior: Músculos cortos de la mano 177 Aponeurosis palmar (A) La aponeurosis palmar (v. también pá- gina 380) está formada por fascículos longitudinales (1) y transversales (2). Los primeros alcanzan los túneles fi- brosos de los tendones flexores (3), los ligamentos metacarpianos transversos profundos (4) y el aparato ligamento- so de las articulaciones metacarpofa- lángicas. Además, sus fibras irradian al corion de la palma de la mano (5). La aponeurosis palmar está unida a la fas- cia palmar profundi(v. pág. 178) por nueve tabiques (6), de los que ocho li- mitan a ambos lados los tendones de los músculos flexores de los dedos superficial y profundo, mientras que el tabique noveno se sitúa en el lado radial del primer músculo lumbrical (v. pág. 172). Estos tabiques se origi- nan tanto de los fascículos longitudi- nales como de los transversales. La fi- jación de la aponeurosis palmar al esqueleto de la mano queda asegura- da por la unión de la fascia palmar pro- funda a los metacarpianos. Los fascí- culos longitudinales alcanzan los dedos 2.0 a 5.° y sus fibras irradian, en gran parte, a la piel y vainas fibrosas de los dedos (v. pág. 180). Una peque- ña parte de estas fibras se une al liga- mento transverso superficial del me- tacarpo. Los fascículos transversos son más profundos que los longitudinales proximalmente, mientras que distal- mente son visibles (2) y ocupan la mis- ma capa que los longitudinales. La aponeurosis palmar y sus tabiques forman una unidad funcional con las fascias y ligamentos de la mano, fijan- do la palma a los metacarpianos. En la parte proximal de la eminencia hipo- tenar se localiza el músculo palmar corro (7) que une la aponeurosis pal- mar y el retináculo flexor (8) con la piel del borde ulnar de la mano. Inervación: Nervio ulnar, rama super- ricial (C8-TI). Musculatura de la eminencia hipotenar (8-D) Incluye los músculos abductor del me ñique (9), flexor corto del meñiqu(' (10) y oponente del meñique (ll), El abductor del meñigue (abductor di giti minimi) (9) se origina en el pisifo] me (12), ligamento pisiunciforme (13) y retináculo flexor (8) para terminar ']1 el borde ulnar de la base de la falan¡<(' proximal del quinto dedo (14), irr:] diando en parte a la aponeurosis ex tensora del mismo. Funcionalmente (',' un abductor puro del meñique. Inervación: Nervio ulnar, rama profu n da (C8-Th,). - El flexor corto del meñigue (flexo] brevis digiti minimi) (10) se origina ell el retináculo flexor (8) y en el ganchu del hueso ganchoso (15). Su tendón de inserción se fusiona con el del ah ductor y termina en la cara palmar dI' la base de la falange proximal (16). Fk xiona la primera falange del meñiqu(', Inervación: Nervio ulnar, rama pro runda (C8-T,). - Variaciones: Puede estar ausente con fl'(' cuencia. El oponente del meñique (oponens (11 giti minimi) (11) se origina, como ti anterior, en el gancho del hueso g'lll choso (15) y en el retináculo flexor (1:1) y termina en el borde ulnar del 5.0 me tacarpiano (17). Coloca el dedo me] I que en oposición. Inervación: Nervio ulnar, ramo pm tundo (C8-T ,). / II B Musculatura de la ernlnenClél hlpotenar. l' capa UJ~ e Musculatura de la eminencia hlpolenar 2' capa Aponeurosls palmar y músculo palmar corto
    • 178 Fascias y dispositivos especiales I xtremidad superior: Fascias y dispositivos especiales 179 B Sección del brazo mostrando las fasclas Plano de sección D Sección de la rnano rnoslrando las fascias e Sección del antebrazo mostrando las lascias Plano de sección Plano de sección 5 I , , '.15 de la exlrernldad superior Distalmente se continúa con la :'1)11 neurosis dorsal de los dedos. AsinilM mo se une en mayor o menor gl":1(11I con las conexiones intertendinos,l' (v. pág. 164). La fascia dorsal el<: '1 mano se une a los metacarpianos ('11 los bordes radial y ulnar del dorso di la misma. Entre los tendones del <'~ tensor largo de los dedos y los nlll'l culos interóseos dorsales (v. pág. 17' J se encuentra la tenue hoja profund.1 (10) de esta fascia. La ~oneurosis palmar (11, v. p~íKI na 176), continuación del retináclIl,1 flexor (v. pág. 180) limita por del:'lIl1l el espacio medio. A través de tabiquI fibrosos se une a la fascia palmar pi l' funda (12), que cubre los músculos 1II teróseos palmares. Una delgada fasl'i.1 aductora (13) cubre el músculo adlll tor del pulgar (14). En la raíz de los dedos se encuenll.1 el ligamento transverso superficial ¡J I metacarpo, que es una cinta delg:1(1,1 de trayecto transversal, en la que i1"1.1 dian parcialmente los fascículos 11111 gitudinales de la aponeurosis palnl:11 Este ligamento está en estrecho CUII tacto con el tejido celular subcután('(1 15 Músculos interóseos palmares, 16 Músculos interóseos dorsales. La fascia braquial (1) rodea los múscu- los flexores y extensores del brazo. Los tabiques intermusculares medial (2) y lateral (3) separan, a ambos lados del húmero, el grupo muscular flexor del extensor. A través de estos tabiques la fascia braquial se une al húmero. Pro- ximalmente, el tabique intermuscular medial se origina a la altura de la ter- minación del músculo coracobraquial, mientras que el lateral empieza inme- diatamente caudal a la tuberosidad del- toidea. Distalmente los tabiques inter- musculares alcanzan los epicóndilos correspondientes. La fascia braquial se continúa por arriba con la fascia axi- lar (4) y caudalmente con la fascia an- -tebraquial (5). En la cara anterior del brazo, algo por arriba del pliegue del codo, la fascia presenta un orificio llamado hiato de la vena basílica (6, v. pág 370) La fascia antebraguial (5) se une ínti- mamente al borde dorsal del cúbito y a ella irradia la expansión aponeuró- tica del bíceps o "'acertus fibrusus» (7). La fascia antebraquial manda densos tabiques hacia la profundidad (8) en- tre los diferentes grupos musculares (v. pág. 156). En la parte distal de su cara posterior la fascia antebraquial es reforzada por haces fibrosos transver- sales que, en su conjunto, constituyen el retináculo extensor. Este retinácu- lo contribuye a delimitar seis túneles osteofibrosos por donde se deslizan diversos tendones extensores. A nivel de la cara anterior de la muñeca algu- nas fibras del tendón del músculo fle- xor ulnar del carpo se qirigen hacia fuera y abajo para unirse a la fascia an- tebraquial; entre este arco fibroso y la fascia que cubre los músculos profun- dos queda un estrecho pasadizo llama- do canal de Guyon (v. pág. 380) La fascia dorsal de la mano (9) es su- perficial y está constituida por fascí- culos fibrosos de dirección transver- sal que representan la continuación del retináculo extensor (v. pág. 180). Fascias (A-D)
    • 180 Fascias y dispositivos especiales Extremidad superior: Fascias y dispositivos especiales 181 l' Vainas tendinosas de la palma le la mano y de los dedos 15 e-E Variaciones de las vainas tendinosas de la palma de la mano ,,",lS tendinosas del dorso de la mano encuentra el tendón del flexor larf(tI del pulgar (11) cuya vaina se prolon¡v a lo largo de este dedo. Finalmente, lo tendones de los músculos flexores d, los dedos, superficial y profundo, SOII envueltos por una vaina común (I:.!) ocupando el resto del canal carpiano Vainas digitales (8) En la cara palma de los dedos los lel. dones flexores poseen vainas fi~os:1 .y sinoviales. En las primeras se disllll guen dos porciones, anular (13) Y 1'11 ciforme (14). Las vainas sinoviales 11' seen una hoja parietal y otra visc '1.11 (v. pág. 32), que se continúan entr' I para formar el mesotendón. A su 11.. vés vasos y nervios alcanzan los 11'11 dones. Los mesotendones de las vJI nas serosas digitales se denomil .111 «vincula» (vínculos o ataduras), di.. tinguiéndose vínculos largos y cani , (v. pág. 158). Variaciones (e-E): La vaina digital del "11 ñique (15) está unida a la vaina carpiana (IAI en el 72 % de los casos. mientras que las IIJI nas de los dedos 2.0 a 4.0 se extiende" 11, las articulaciones metacarpofalángicas a l' bases de la falange distal. En el 18 % dI' 1" sujetos la vaina del meñique (15) y 1;, 1 I piana (12) están separadas. Además de la 11 I na del meñique, pueden comunicar co" It carpiana la del índice (16) y la del al1l1ll1 (17) en, respectivamente, el 2,5 % Yel de las personas. Observaciones prácticas: Son frecunll' las inflamaciones de las vainas tendilH '" del abductor largo y del extensor COrl(l di 1 pulgar, las cuales producen dolor en 1:< /1111' de la apófisis estiloides del radio. 18 Conexiones intertendinosas, Vainas tendinosas dorsales (A) Ocupan los seis túneles osteofibrosos formados por el retináculo extensor (1) y los tabiques que de él se desprenden (2) para fijarse en crestas de la extre- midad inferior del radio o del cúbito. Por estos túneles pasan los nueve ten- dones de los músculos dorsales del an- tebrazo envueltas por vainas sinovia- les cuya longitud, variable, rebasa el retináculo. Los contenidos, enumera- dos de radial a ulnar son los siguien- tes: En el primer compartimento se en- cuentran los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar (3); en el segundo, los tendo- nes de los extensores radiales del car- po, largo y corto (4); por el tercer ca- nal, algo oblicuo, pasa el tendón del extensor largo del pulgar (5): el cuar- to compartimento, el último que el ra- dio contribuye a delimitar, está ocu- pado por los tendones del extensor común de los dedos y del extensor del índice (6); por el quinto túnel trans- curre el tendón del extensor del me- ñique (7) y finalmente, por el sexto el tendón del extensor ulnar del carpo (8). Vainas tendinosas carpianas palmares (8) El retináculo flexor (9) completa a los huesos del carpo para constituir el ca- nal del carpo (v. pág. 122). A su través, además del nervio mediano, pasan los tendones de los músculos flexores en- vueltos por tres vainas sinoviales car- pianas palmares. El tendón situado más lateralmente es el del flexor radial de carpo (10), el cual pasa por un sur- co labrado en el trapecio. La inserción radial del retináculo flexor se separa en dos partes para delimitar un canal propio para este tendón. A su lado se Vainas tendinosas (A-E) Se distinguen vainas tendinosas carpianas y digitales. Las primeras están presentes en las caras palmar y dorsal, las segundas sólo en la palmar.
    • 182 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 183 e Oslf,caclón B Hueso coxa I Vista medial A Osificación Durante la vida intrauterina aparecen .1ll l tros de osificación: iliaco (tercer mes), 1 quiático (4°_5° mes) y e!ibico (5°-6° 1111"1 Estos centros se fusieiíÍan formando UIl.1 en medio elel acetáhulo. Dentro elel a('('11 bulo se originan uno o más centros ele u~l ficación a los 10-12 aúos (os acetabuli) I 1 fusión ele los 3 centros principales cmpll za entre los 5 y 7 años, pero dentro del :ll tábulo no ocurre hasta los 15-16 aúos. (:"11 tros de osificación epifisarios se cnCUCIlII,1l1 en las espinas (16 aúos); en la tuberosl(l,I" isquiática (13-15 aúos) y en la crest" ill.lI 1 (13-15 aúos). Hueso coxal (A-e) La pelvis ósea se compone de los dos huesos coxales, el sacro v el cóccix (v. pág. 48). . termina dorsalmente en la espin:1 1111 ca postero-superior (30). Caudal :1 1.1 espinas superiores se encuentr:II' 1" _espinas posterio-inferior (31) yynlt'II I interior (32). En la cara glútea se idl 11 -tifican las líneas glúteas inferior (., I El coxal consta de 3 partes, el pubis, anterior (34) y posterior (35). Acll·III.1 e! ilion i el isquion que se fusionan esta cara presenta orificios vascul:III a nivel del acetábulo, una fosa delimi- de los cuales al menos uno es un :111'1 tada por el limbo acetabular (1). En el jero nutricio. acetábulo se distingue una parte cen- tral y profunda, laJosa acetabular (2) _El Isqulon se dIvIde en cuerpo (3(,) Y una zona periférica, la cara semilu- rama (37). La incisura acetabular (,11 nar (3). Entre los dos cuernos de la se- las ramas del pubis (7, 8) Y la ram:1 1I1 I -miluna se sitúa la incisura acetabular isquion limitan el agujero obtur:l(li" (4), que contribuye a delimitar e! agu- (5). Dorsalmente se observa la~spllll ¡ero obturador (5). isquiática o ciática (38) que separ:1 1,1 -dos incisurasiescotaduras) isquiálll 1 El pubis ofrece un cuerpo (6) y dos ra- (ciáticas) mayor (39) y menor (40): II mas, superior (7) e inferior (8). Me- primera está formada en parte pOi 1 I diante la cara sinfisaria (9) se articula ihon. La tuberosidad isquiática (41) , 11 con el pubis del ot.ro lado. La rama su- rresponde al aspecto dorso-caud:i1 di I perior presenta el tubérculo púbico ramo de! isquion. (10), del cual parte, medialmente, la cresta púbica (11) y lateralmente, el "pecten ossis pubis» o cresta pectínea (12), que se continúa con la línea "ar- cuata» del ileon (13). La unión de pu- bis e ilion-viene marcada por la emi- nencia ilio-púbica (14). El sllrco obturador (15) acanala caudalmente la rama superior y, ocasionalmente, muestra dos tubérculos llamados ob- turadores, uno anterior (16) y otro posterior (17). El ilion se divide en cuerpo (18) y ala. El cuerpo participa en la formación del acetábulo y está separado de! ala por el,surco supraacetabular (19) y laJínea arcuata (13). El aspecto lateral del ala -iliaca es laeara glútea (20) y en el me- dial se distingue la fosa iliaca (21). Dor- sal a la fosa iliaca se encuentra la cara sacro-pélvica con la tuberosidad iha- ca (22) y la carilla allricular (23) La cresta iliaca (24) empieza ventralmente en la espina iliaca antero-superior (25) y es convexa hacia arriba. Se distin- guen en ella un labio externo (26), un intersticio o línea intermedia (28) y un labio interno (27). El tubérculo ilia- ,co (29) es la parte más prnrrlinente ha- cia afuera del labio externo. La cresta
    • 184 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 185 Articulaciones entre los huesos de la pelvis (A-S) Sínfisis Ambos pubis se unen entre sí por sus caras sinfisarias recubiertas de cartíla- go hialino a través de un fibrocartíla- go que puede tener una cavidad en el centro. La sínfisis (1) está reforzada por los ligamentos púbico superior (2) y ~rcuato del pubis (3). Articulación sacroiliaca (4) El maco y el sacro se articulan por me- dio de sus respectivas carillas auricu- lares. Ambos están recubiertos de fi- brocartílago. La articulación es muy poco movible (anfiartrosis) y posee -una densa cápsuTa reforzada por los li- gamentos sacroiliacos anteriores (5), interóseo (6) y posteriores (7). Dan mayor solidez a la articulación el liga- mento iliolumbar (8), que une ilion (9)y vértebras lumbares (10), el liga- mento sacrociático mayor o sacrotu- beroso (11) y el menor o sacroespino- so (12). Otros ligamentos de la pelvis La membrana obturadora (13) cierra incompletamente el agujero homóni- mo. La pequeña apertura del canal ob- turador (14) permite el paso de los va- sos y nervio obturadores hacia el muslo. Los ligamentos sacroespinoso (12) y -sacrotuberoso (11) se extienden des- -de el borde lateral del sacro (15) y del cóccix (16) a la espina isquiática (17) ya la tuberosidad isquiática (18), res- pectivamente. El ligamento sacrotube- roso es más fuerte y largo que el sacro- espinoso. Estos dos ligamentos trans- forman las incisuras isquiáticas en sen- dos orificios llamados isquiático ma- yor (19) y menor (20). El ligamento iliolumbar (8) une las apófisIS transver- -sas de la 4." y 5." vértebras lumbares (21) a la cresta iliaca (22) y la zona li- mitante de la tuberosidad iliaca (23). El ligamento transverso del acetáblllll cierra la incisura del acetábulo y CO"I pleta la superficie articular para 1;1 1 ,1 beza femoral. El ligamento inguinal (24) forma '1 1I mire más inferior de la aponeurosis 11< I músculo oblicuo externo abdomin:d Se extiende entre la espina iliaca :"1 tero-superior (25) y el tubérculo pll bico (26); su extremo medial se fij:' ,d ramo superior del pubis mediante 1I1i, expansión llamada ligamento lacun:1I (27). Entre el ligamento inguinal y' I borde anterior del coxal se encuentr:11 dos amplios ojales o lagunas, sep:",1 das por el arco ilipectíneo (30): La 1:1 guna muscular (28), para el paso di I músculo iliopsoas y del nervio fenH' ral, y la laguna vascular (29), a cuy" nivel los vasos iliacos externos se COII tinúan con los femorales. Morfología de la pelvis ósea (v. pág. 186) Se distinguen una pelvis mayor y un,¡ pelvis menor sep3JAdas por la línea 1'1 minal. La entrada a la pelvis menor, 1 llama estrecho o apertura pélvica Sil perlor y está representada por el P"II montario y la línea terminal, esta lilll ma compuesta por la línea arcuata, 11 eminencia ilio-púbica, el pecten y I I borde superior de la sínfisis. La salid, de la pelvis o apertura pélvica inferli, es un rombo delimitado por el borll inferior de la sínfisis, las ramas p(dll ca inferior e isquiática, las tuberosid:i des isquiáticas, el borde delligam('I to sacrotuberoso y el cóccix. A Ligamentos de la pelvis. Vista medial B Ligamentos de la pelvis. Vista dorsal
    • 186 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 187 Orientación de la pelvis y diferencias sexuales (A-F) El plano que pasa por la apertura pél- vica superior forma con el plano ho- rizontalun ángulo de l,!nos 60° llama- do inclinación pélvica (A). En posi- ción erecta, las espinas iliacas antero- superiores y el borde superior de la sínfisis se sitúan en el mismo plano frontal. Clasificación de la pelvis En la mujer se distinguen diferentes formas de pelvis, siendo 1a más frecuente (50 %) la llamada ginecoide. Otras formas son la an- droide, antropoide y p1atipeloide. Esta cla- sificación se basa en las medidas de deter- minados diámetros. Se llaman conjugados a los diámetros situados en el plano sagital. Diámetros y medidas pélvicas externas lA-e) El diámetro transverso (1) une los pun- tos más laterales de la apertura pélvi- ca superior (13,5-14 cm). El diámetro oblicuo 1(2) (12-12,5 cm) es la línea de unión de la articulación sacroiliaca de- recha y de la eminencia ileopúbica iz- quierda. El diámetro oblicuo 11 (,3') une las mismas estructuras del otio lado. E] conjugado anatómico (4) va del pro- montorio al borde superior de la sín- fisis y mide unos 12 cm. El conjuga- do verdadero (5) une promontorio y cara posterior de la sínfisis (eminen- cia retropúbica). Es el diámetro más corto de la apertura superior (11,5 cm) y por su significado en el parto se lla- ma también conjugado obstétrico. Por tacto vaginal se puede medir el con- jugado diagonal (6) o distancia entre el promontorio y el ligamento arcua- to del pubis (13 cm) y, a partir de él, deducir la longitud del verdadero, que no es medible directamente. El conjugado recto (7) une el borde in- ferior de la sínfisis al vértice del cóc- cix. Es el conjugado de la apertura pél- vica inferior y mide de 9,5 a 10 cm. En el parto aumenta debido a la mo- vilidad del cóccix; por ello es más importante el conjugado medi,lll!) di la estrechez pélvica (8), que se ex 11, 11 de del borde inferior de la sínrisl," ti vértice del sacro (11,5 cm). El di:""1 tro transverso de la apertura pélvli 1 inferior une las dos tuberosidacit',' 111 quiáticas (10-11 cm). Con ayud:t dll pelvímetro se pueden medir otr:" dI mensiones pélvicas: La distanci:1 1111, respinosa (9), entre las espinas itl:l! , antera-superiores, y la distancia elllll los puntos más alejados de las Crl',~I, iliacas o «distantia cristan¡m" (lO), <¡1I1 miden en la mujer, respectivaml'lill 26 y 29 cm. El conjugado externo, 111 tre el proceso espinoso de la 5." V(, tebra lumbar y el borde superior el' 11 sínfisis, mide unos 20 cm y, finalnH'11 te, la distancia intertrocantérica nlldl 31 cm. .La pelvis femenina (D, contornead:1 ! 11 rojo) muestra unas alas i]jaeas 111,1 abiertas lateralmente, unos agujl'lIl obturadores dirigidos transversal n1('11 te y un ancho arco púbico, que COI'I'('II ponde al formado entre pulgar y ell'Il" índice (E). ~a pelvis masculina (D, en gris CI:III'¡ tiene unas alas iliacas más erectas, t" 11 l~ agujeros obturadores orientados lo" gitudinalmente y un ángulo subplll>l ca equivalente al que existe entre 111 dice y dedo medio (F). La pelvis menor es más grande (;11 1,1 mujer que en el hombre. (: Medidas pélvlcas externas 11 ComparaCión entre pelvIs masculina y femenina E Arco páblco Diámetros de la apertura pélvica superior A InclinaCión pélvlca y conjugados F Angula subpáblco
    • 188 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 189 Fémur (A-e) El fémur es el hueso más grande del cuerpo y se divide en diáfisis o cuer- po (1), cuello (2), que es una parte de la diáfiSis, y extremidades, proximal y distal. Cuerpo y cuello forman un án- gulo (v. pág. 192) mal llamado cérvico- diafisario. ]n el cuerpo se distinguen tres caras: Anterior (3), lateral (4) y me- dial (5). La línea áspera (6) es una cresta de tejido óseo compacto que separa las caras medial y lateral; cerca de ella existe un agujero nutricio y muestra dos labios, medial (7) y lateral (8). En sentido proximal la línea áspera se tri- furca: El labio medial alcanza la cara inferior del cuello y el labio lateral se continúa con la tuberosidad glútea (9), llamada tercer trocánter (10) cuando está muy desarrollada; entre ellos que- da la línea pectínea (11) que se dirige hacia el trocánter menor. En sentido distal los dos labios divergen entre sí. La sección de la diáfisis, triangular en la parte media, se vuelve cuadrangu- lar hacia los extremos. la cabeza del fémur (12) presenta una fosita (13) Y está separada del cuello por un borde irregular. El límite entre cuello y cuerpo corresponde a la línea intertrocantérica (14) por delante ya fa cresta intertrocantérica (15) por de- trás; lateralmente destaca el trocánter _mayor (16), con la fosa trocantérica (17) y pastero-medialmente hace pro- minencia el _trocánter menor (18). La extremidad distal del fémur está for- mada por los cóndilos medial (19) y lateral (20). Los cóndilos están unidos -ventralmente por la-.farapatelar (21) mientras que dorsalmen)é están sepa- rados por la fosa intercondilar (22). La línea intercondilar (23) limita esta fosa de la diáfisis y contribuye a formar la base de un triángulo o cara poplítea (24) cuyos lados son las líneas supra- condilares medial y lateral, que corres- ponden a la bifurcación distal de la lí- nea áspera. El cóndilo lateral muestra un saliente hacia fuera, el~picóndilo lateral (27), y un surco caudal al mis- mo llamado poplíteo (28). Por su par te, el cóndilo medial proyecta el ~I s:óndilo medial (25) y, craneal a éSl', el tubérculo aductor (26). 27 28 A Fémur derecho. Vista anterior B Fémur derecho. Vista postellor
    • 190 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 191 Fémur (continuación A-e) Rótula (D-H) E Rótula derecha Vista anterior H Patella bipartita OSificaCión de la rótula G-34A B Corte sagital del cóndilo lateral 6 O Rótula derecha Vista posterior G Patella emarglnata 10 M.I Osilicaclón del fémur I "nddos femorales Vista distal 1'1""" de sección ill I~ Osificación (F): Núcleo de osificación" 1", )-4 all0S. La rótula o parela ~s el mayor hueso S('/111 moideo del cuerpo. Tiene forma triJnguJ.1l con la base hacia arriha y cI vérticc (6) 1", cia abajo. La cara anterior puede dividirse en treS 11 1 cios de distinto significado. El tercio SIIJH rior es una superficie plana y rugosa, :l Inl nudo con exostosis, en la que se inserl:l, t 1I gran parte, el tendón del cuádriceps, ,1 tercio Inedia se car~lcteriza por poseer 111111 -tiples orificios vasculares y el inferiur tI vértice por servir de origen al lig;llnl'llll t patelar. Los )/4 superiores de la cara posterior en" tituyen la superficie articular para el 1'6111111 Inientras q-ue el cuarto inferior, con orin, I!! vasculares, se relaciona con el cuerpo :H 11 poso infrapatelar (v. pág. 206). El borde "" dial ele la rótula es más grueso que e11,"cl.d La superficie articular est3 dividida por, III¡I cresta en una carilla lateral (7) y un;1 1I11 elial (8). Cuando la carilla lateral es m">'''1 que la medial se habla de superficie all i( " lar tipo 1; si ambas carillas son iguales ,1, tipo 2; si la medial es mayor que la I"IVI,II de tipo 3 y, finalmente, de tipo 4 si la cr,·,',,>! está poco desarrollada. La superficie articular tiene una exten,"Ih 1I1 de 12 cm2 en el adulto v está recubierl:l 11 una capa ele cartílago hialino de 6 mnl di espesor, el cual disminuye a partir de 10,"1 '11 afias. Variaciones Algunas rótulas muestran un defeCII) ¡¡ emarginación (G) en su contorno Silu:Hhl superior y lateralmente, La osificación de 1111 depósito de cartilago en la misma 10c:i11/,1 ción de la em;Jrginación origina la «p;llcllfl bipartita}). La opinión de que la pateJa 1111 eliese tener varios centros de osificlcltl1l que no llegarían a fusionarse no es hoy dI fendible (Olbrich). La "patella bipartit'p, (111 aparece casi exclusivamente en el var()ll se diferencia de una fr:¡ctura por su r()I'I11~1 y situación, Se ha descrito también la lp,1 tella multipartital). Los cóndilos muestran curvaturas dis- tintas según el plano considerado. En el plano transversal son ligeramente convexos (3). En el plano sagital su contorno tiene la fonna de una espi- ral (4) cuyos radios de curvatura dis- minuyen hacia atrás, lo que significa que los cóndilos se hacen más curvos a medida que se avanza en esa direc- ción. Los centros de los múltiples radios de curvatura forman asimismo una pequeña espiral alrededor del epi- cóndilo. Por tanto, en la flexo-exten- sión de la rodilla, los cóndilos no se mueven alrededor de un único eje trasnversal, sino de varios (v. pági- na 208). Por otra parte, la distancia entre el origen y terminación de los ligamentos laterales es más pequeüa en flexión, con lo que, al distenderse, per- miten movimientos de rotación de la pierna. Finalmente, el cóndilo medial posee una curvatura adicional alrede- dor de un eje vertical denominada de rotación (5) y cl cóndilo lateral es mc- nos elongado quc el medial. Osificación Durante la 7.a semana del desarrollo se for- ma el manguito diafisario de osificación pe- ricondra!. Al final de la vida intrauterina aparece un centro de osificación endocol1- dral en la epífisis distal (signo de madurez ósea del feto). La cronología de los demás centros es la siguiente: Cabeza femoral du- rante el primer año, trocánter mayor en el 3.° Y trocánter menor a los 11-12 allos. La epífisis proximal se fusiona antes (17-19 años) que la distal (19-20 años). / Los cóndilos medial (1) y lateral (2) se diferencian tanto por su tamaño como por su forma. Divergen en sentido dis- tal y también hacia atrás. El cóndilo la- teral es más ancho por delante que por detrás, mientras que la anchura del medial es uniforme. A pesar de que_el cóndilo medial es mayor que el late- -ral, ambos se sitúan en un plano hori- -zontal cuando el sujeto está en posi- ción bípeda; ello es debido a la oblicuidad de la diáfisis femoral.
    • 192 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 193 C Angula cérvico-diaflsano en el anciano E Coxa valga B Angula r-érvlr-o-dlaflsano en el adulto G Línea de Roser-Nélaton o Coxa vara Angulo de torsión 11111 dr} cRrvi(;()-rli8fisnrio 11, Ires años Observaciones prácticas Cuando la cadera está ligeramente ncx 111 nada, el vértice del trocánter mayor no <'tI! brepasa una recta trazada desde la espllll iliaca antero-superior a la tuberosl<l.1I1 isquiática. Esta recta se conoce como Ifnl ¡ de Roser-Nélaton (G). Los tres puntos 11(1111 brados no se alinean en lIna recta CU~lllllI existe una fractura del cuello del fémlll 11 una luxación de la cadera. Sin embargo, no discute el valor práctico de la línel l1l Roser-Nélaton en el diagnóstico de las fr.1I turas. El fémur tiene también un ángulo 11, torsión (F) que se hace aparente CU:III do una recta trazada a lo largo del ('." Ilo se proyecta sobre otra trazada lr:lllh versalmente por los cóndilos. En 111. europeo el ángulo mide unos 12° ('1111 un rango que oscila entre los 4 y 20" Esta torsión, combinada con la 1111'11 nación pélvica, hace posible la r01.1 ción de la cabeza femoral en la flex 11111 de la cadera. Valores anormales del ángulo de 1<11 sión conducen a posturas atípiGls di la extremidad, la cual rota medialmI'l 1 te, cuando el ángulo está aument:JlI'1 y lateralmente, cuando está dismllllll do o ausente. Esta rotación reduc.· '1 movilidad articular. Fémur (A-G) El cuerpo y el cuello del fémur forman un ángulo denominado cérvico-diafi- sario o de inclinación. En el recién na- cido mide unos 150 0 , reduciéndose a 145° a los 3 años (A). En el adulto (B) su valor oscila entre 1260 y 1280 yen el anciano disminuye aún hasta los 120° (e) El ángulo de inclinación influye la posición de la diáfisis femoral con respecto a la línea de soporte de peso de la extremidad. En el sujeto sano esta línea es una vertical que pasa por el centro de la cabeza fe- moral, la parte media de la articula- ción de la rodilla y la mitad del cal- cáneo. El plano que pasa por la cara inferior de los cóndilos femorales es perpendicular a la línea de soporte, la cual forma un ángulo abierto ha- cia arriba con la diáfisis femoral. Este ángulo se relaciona asimismo con el cérvico-diafisario y también es importante para la posición co- rrecta del miembro (v. también pági- na 210). Cambios patológicos del ángulo cér- vico-diafisario conducen, por lo tan- to, a anomalías en la postura de la ex- tremidad llamadas coxa vara (D) y coxa _valga (E), según que el ángulo-sea, respectivamente, menor o mayor que el normal. Por regla general, la coxa valga se asocia a "genu varum" (v. pá- gina 210), puesto que cualquier cam- bio en la forma del fémur afecta ne- cesariamente a la articulación de la rodilla. Observaciones prácticas Algunas enfermedades óseas (p. ej., el ra- quitismo) pueden disminuir el ángulo cér- vico-diafisario hasta 90°. Este ángulo de inclinación es muy importante para la esta- bilidad del fémur. Los riesgos de fractura del cuello femoral son tanto mayores cuanto menor es el ángulo, por lo que el anciano -está predispuesto a ella, actuando la pér- dida de elasticidad ósea, propia de la edad senil, como circunstancia favorecedora adi- cional.
    • 194 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 195 Articulación de la cadera (A-D) Las superficies articulares son la cara semilunar del acetábulo (1) y la ca- -beza del fémur (2). La cara semilunar forma parte de una hemiesfera hueca (cavidad cotiloidea) que es ampliada, más allá del ecuador, por unlabio ace- tabular (3) fibrocartilaginoso. De este -modo, la cara semilunar ensanchada cubre 2/3 de la cabeza femoral. Sin em- bargo, la cavidad cotiloidea está abierta caudalmente siendo completada por el ligamento transverso del acetábulo (4). El trasfondo de la cavidad o fosa -acetabular contiene una almohadilla de grasa (5) y de ella parte el.ligamen- to de la cabeza femoral o redondo (6) que, recubierto de membrana sinovial, termina en la fosita de la cabeza femo- ral. A través de este ligamento la arte- ria de la cabeza femoral, derivada de la rama acetabular de la arteria obtu- ratoria, alcanza su destino. Además la cabeza femoral está irrigada por ramas de las arterias circunflejas femorales, medial y lateral. La parte media del borde superior de la cavidad se denomina techo del co- tila y aparece densa en las radiografías. En lo que respecta al coxal, la cápsula se fija en el contorno del acetábulo, de tal modo que el labio queda libre den- tro de la cavidad articular. Por parte del fémur, la inserción se hace en la línea intertrocantérica por delante (7), mien- tras que por detrás la cápsula se fija dé- bilmente a una línea (8) alejada un través de dedo de la cresta intertrocan- térica (9). Por lo tanto, la cara poste- rior del cuello del fémur es, en parte, extracapsular. A pesar de ello el ani- llo de inserción femoral equidista en todos sus puntos del borde cartilagi- noso de la cabeza. ligamentos El ligamento iliofemoral (10) es el más fuerte de todos los del cuerpo huma- no resistiendo una tracción de 350 kg. Los ligament~ extracapsulares son la zona (~cinturón) orbicular (11) o fihr:111 circulares y los ligamentos iliofemor:il (10), isquiofem<:>ral (12) y_pubofel11 I ral (13) Estos ligamentos refuerzan I:i "cápsula y limitan los movimientos, ex cepto la flexión. Lazona orbicular ro dea la parte más estrecha del cuello 1(- moral; este ligamento resalta como UI1:1 elevación circular en el interior de 1:1 cápsula, mientras que, externamentl', está cubierto por otros ligan:ientos qUl' irradian a él parcialmente. De aquí qUI' la cabeza femoral se proyecte dentro de la zona orbicular como un bOlÓ11 en su ojal. Las fibras circulares, rJ labio acetabular y la presión atmosft' rica mantienen el contacto entre la CI beza femoral y el acetábulo. El ligamento de la cabeza es intracap sular. Son zonas débiles de la cápsul:1 las que no están reforzadas por lig:1 mentos. Entre la cápsula y el músculll iliopsoas se encuentra la bolsa sinovi:d iliopectínea que comunica con la CI vidad articular en el lO-15 % de lo,' casos. Consideraciones prácticas En el curso de procesos inflamatorios (dI' rrames dentro de la articulación) las án.:aM débiles de la cápsula son empujadas 11'1('1.1 fuera siendo muy dolorosas a la presión. 1'.11 las,luxaciones, puede desgarrarse la cáP'11 la y romperse la arteria de la cabeza, lo (¡'I( eventualmente se traduce en necros~ele 1.1 cabeza femoral. 1 ""Clón frontal ,j,. la articulaCión de la cadera 5 Articulación de la cadera. Vista posterior Articulación de la cadera. Vista anterior
    • 196 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 197 Articulación de la cadera (continuación) Ligamentos de la articulación de la cadera (A-Bl El ligamento ilifemoral (1) se origina enla espina iliaca ántero-inferior (2) y en el borde del acetábulo para ter- minar en la línea intertrocantérica (3). Consta de una porción lateral (4), fuer- te, que cursa paralela al eje del cuello, y una porción medial (5) paralela al eje del cuerpo femoral. En un conjunto adopta la forma de una Y invertida. Las fibras de la porción lateral muestran un trayecto retorcido como las espiras de un sacacorchos. En posición erecta, con la pelvis inclinada hacia atrás, el retorcimiento y tensión de este liga- mento permite la posición erecta sin necesidad de acción muscular y evita que el tronco oscile dorsalmente. Ade- más asegura el contacto de la cabeza femoral con la cavidad articular. Al fle- xionarse los muslos, se reduce la ten- sión de ambos ligamentos iliofemora- les dejando que la pelvis se incline dorsalmente, con lo que se hace posi- ble la postura sentada. La porción la- teral del ligamento limita la aducción y rotación lateral del fémur y la me- dialla rotación interna. Los movimien- tos de rotación del fémur son más am- plios con la cadera flexionada. El _ligamento isquiofemoral (6) se origi- na en el isquion, debajo del acetábu- lo, y transcurre casi horizontalmente sobre el cuello del fémur para termi- nar en el mismo lugar que la porción lateral del ligamento iliofemoral; ade- más, parte de sus fibras irradian al in- terior de la zona orbicular (7). Limita la rotación medial del muslo. El ligamento pubofemoral (8) es el más débil de los tres ligamentos. Se origina en la cresta obturatoria y par- te adyacente de la membrana homó- nima (9) e irradia a la zona orbicu- lar alcanzando el fémur a través de ella. Limita los movimientos de ab- ducción. EI.ligamento de la cabeza femoral, in- tracapsular, se extiende de la incisura acetabular a la fosita de la cabeza. Nor- malmente no contribuye al manteni- miento del contacto de las superficies articulares, aunque puede evitar una excesiva separación de las mismas en caso de luxación. Movimientos de la articulación de la cadera El tono muscular limita en el sujeto vivo la extensión de los movimientos como se pone de manifiesto al flexio- nar la cadera con la pierna en ex- tensión. En la cadera son posibles movimien- tos de flexión (anteversión), extensión (retroversión), abducción, aducción, rotación y circunducción. La flexo- extensión ocurre alrededor de un ej transversal que pasa por la cabeza del fémur. Si se flexiona la rodilla, el musl llega a contactar con el abdomen. L;¡ flexión es más amplia que la extensión, que sólo puede ser realizada poco más allá de la vertical. La abducción-aducción ocurre alrede- dor de un eje ántero-posterior que pasa por la cabeza femoral. La rotación del muslo se realiza alrededor de un eje vertical que atraviesa la cabeza fe- moral y el cóndilo medial del fémur. Con la pierna extendida, la rotación puede alcanzar los 60°. La circunducción es un movimiento complejo en el que la pierna describ . la superficie de un cono irregular cuyo vértice corresponde a la cabeza del fémur. lO Labio acetabular. II Tuberosidad isquiática. 12 Trocánter mayor. Vista posterior de los ligamentos de la articulación de la cadera A Vista anterior de los ligamentos de la articulación de la cadera
    • 198 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 199 3 21 14 13 Vista posterior. 16 20 11 4 ~ 5 6 10 M.I.-l A 2 o Osificación. 19 B Tibia derecha. Vista superior 10 I""a derecha. Vista anterior. de la tibia), de tal modo que los c611 dilos forman con el plano horizont:i1 un ángulo de 4 a 6°. En los últimos me ses de la vida intrauterina este ángu lo, inicialmente muy pequeño, aumel1 ta hasta alcanzar los 30° A lo largo del primer año de la vida, cuando el niJiu aprende a andar, el ángulo se hace m:b pequeño. La tibia de los sujetos adul tos. muestra también con frecuencia UII retorcimiento o torsión, atribuida a UI1 mayor crecimiento del cóndilo meclial. Osificación La osificación pericondral de la diáfisis co mienza en la 7.' semana del desarrollo. El centro epifisario proxim::i1, endocondral, :-.t' desarrolla al final del período fetal o duranle el primer año, mientras que el distal apare ce al comienzo del 2.° año. La epífisis di, tal se fusiona primero con la diáfisis, enll"" los 17 y 19 años, mientras que la proxim:ll lo hace entre los ]9 y 20 allos. Tibia (A-D) Los huesos de la pierna son la tibia y el peroné o fíbula. La tibia es más grue- sa que la fíbula, constituyendo la unión principal entre el fémur y el es- queleto del pie. La tibia presenta una diáfisis o cuerpo (1), de forma prCsmática triangular, y dos extremidades, proximal y distal. En el extremo proximal se encuentran los cÓndilos medial (2) y lateral (3). La cara superior de los cóndilos tibiales exhibe sendas superficies articulares .para los cóndilos femorales y, entre ellas, una elevación o eminencia inter- condílea (4) compuesta por dos tubér- culos intercondíleos, medial (5) y la- teral (6). Ventral y dorsal a la eminencia se distinguen las áreas intercondíleas anterior (7) y posterior (8). Finalmen- te, en el cóndilo lateral se encuentra una pequeña superficie articular para el peroné (9) orientada lateral, dorsal y distalmente. El borde anterior de la diáfisis (10) es agudo, se transforma proximalmente en la tuberosidad tibial (11) Yse aplana en sentido distal. Se- para las caras medial (12) y lateral (13) de la tibia. Los bordes medial (16) e in- teróseo (14) delimitan estas caras de la posterior (15). La línea del sóleo (17), rugosa, se extiende oblicuamente por la cara posterior, desde el epicóndilo lateral al borde medial de la tibia; la- teral a ella se localiza un agujero nu- tricio (18) de tamaño variable. El extremo distal se prolonga para for- mar el maléolo medial (19). La cara posterior de este extremo muestra el surco maleolar (20), y la cara inferior una superficie articular para el astrá- galo, que se continúa con la existente en el aspecto lateral del maléolo. Final- mente, la cara lateral presenta la inci- sura fibular (21) que forma una articu- lación fibrosa con la epífisis distal del peroné. En el adulto la extremidad proximal de la tibia está algo doblada o inclinada hacia atrás (retroversión o reclinación
    • 200 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 201 10 , 5 4 10 B Peroné derecho. Vista lateral D Desarrollo 2A. 4A. 2 M.I. 7' e Sección transversal de tibia y peroné con la membrana interósea 5 11 A Peroné derecho. Vista medial Fíbula (A-D) Osificación El manguito pericondral de la diáfisis se osi- fica durante el 2.° mes del desarrollo. Un centro de osificación endocondral se f0f- ma en el maléolo durante el 2.° año y otro en la cabeza fibular en el 4.°. La epífisis dis- tal se fusiona a la diáfisis antes que la pro- ximal; estas fusiones acontecen a los 16-19 años y 17-20 respectivamente. Las líneas epi- fisarias o cartílagos de conjunción se sitúan caudalmente a la cabeza fibular y craneal- mente al maléolo. No deben confundirse es- tas líneas con fracturas, especialmente la distal. El peroné tiene una longitud similar a la tibia pero es un hueso delgado y elástico. Como la tibia, se compone de una diáfisis o cuerpo y dos extremi- dades. La extremidad proximal se lla- ma cabeza del peroné (1) y muestra una carilla articular (2) y una peque- ña protuberancia, el vértice de la cabeza (3). El cuerpo fibular (4) es prismático-triangular en su parte me- dia, mostrando tres caras y tres bor- des. El borde anterior (5) es el más agu- do y separa la cara lateral (6) de la medial (7). El borde o cresta medial (8) contribuye a limitar las caras medial y posterior (9) y, finalmente, esta última está separada de la cara lateral (6) por el borde posterior (10). La cara medial presenta una cresta poco elevada pero muy aguda llamada borde interóseo (11) en el que se fija la membrana in- terósea (12). En esta zona la sección del hueso muestra un contorno irregular- mente cuadrangular. Aproximadamen- te en el centro de la cara o borde pos- terior se detecta un agujero nutricio. La porción lateral del extremo distal se expande para formar el maléolo late- ral (13), que tiene una s:arilla articular para el astrágalo en su aspecto medial (14); dorsalmente a ella existe un sur- co profundo, la fosa del maléolo late- ral (15), en el que se inserta el ligamen- Oto talofibular posterior. 9
    • 202 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 203 Articulación de la rodilla (A-e) La articulación de la rodilla, la más grande del cuerpo, resulta de la com- binación de una articulación en bisa- gra o «ginglymus» con una trocoide. La flexión implica movimientos de deslizamiento y rodamiento de los cóndilos femorales. Con la rodilla en flexión son posibles las rotaciones. Las superficies articulares principales se localizan en los cóndilos femorales y tibiales, y su incongruencia es ami- norada por los gruesos cartilagos de revestimiento y los meniscos. El fémur también se articula con la rótula o pa- tela, de modo que la articulación de rodilla posee un componente fémoro- !ibial y-otro fémoro-rotuliano. Los cóndilos femorales divergen algo en sentido distal y dorsal. El cóndilo lateral es más ancho por delante que por detrás, mientras que e! medial muestra una anchura uniforme. En el plano transversal ambos cóndilos son ligeramente convexos yen el plano sa- gital su curvatura se acentúa hacia atrás o, dicho de otra forma, su radio de cur- vatura se hace progresivamente más pequeño (v. pág. 190). El cóndilo me- dial está además incurvado alrededor de un eje vertical. Las cavidades glenoideas o superficies articulares de la tibia se sitúan en la cara superior de sus cóndilos y están separadas por la eminencia y áreas in- tecondilares. ~ápsula (1), laxa y amplia, es de!ga- da por delante y lateralmente, es- tando reforzada por ligamentos y ex- pansiones tendinosas. La rótula está engastada en la pared anterior de la cápsula. El ligamento patelar o rotuliano (2) es la prolongación del tendón del cuádri- ceps (3) desde la rótula a la tubero- sidad de la tibia (4). El retináculo patelar lateral (5) es una expansión ten- dinosa del músculo vasto lateral, con cierta participación de! recto anterior y del tracto iliotibial, que termina la teral a la tuberosidad de la tibia. El retináculo pate!ar medial (6), expan sión del vasto medial, se inserta en 1:1 tibia por delante del ligamento col;, teral medial; en él terminan fibra, transversales (8) que irradian desde I epicóndilo medial (7). Elligamentb co lateral tibial (9) es una cinta triangu lar, aplanada, que se puede considc rar un engrosamiento de la cápsula y que se fusiona con e! menisco medial (v. pág. 204); está formado por tres ti pos de fibras: Anteriores (10), largas, situadas entre el epicóndilo medial (7) y e! borde medial de la tibia (11); póstero-superiores, (12) cortas, que irradian al menisco medial y, finalmen te, póstero-inferiores (13), también cortas, extendidas entre el menisco y la tibia. Este ligamento cubre una de las partes del tendón de! semimembra noso (14) y está cubierto, en parte, por la pata de ganso superficial. El l!.g,l mento colateral fibular (15) no se fu siona con la cápsula y el menisco, extendiéndose del epicóndilo later:ll (16) a la cabeza del peroné (17). El ligamento poplíteo oblicuo (18) es una expansión del tendón del semi membranoso que se dirige lateral y proximalmente sobre la cara dorsal ck la articulación. El ligamento poplíteo arqueado (19), también dorsal, nace en -el vértice de al cabeza fibular o apón sis estiloides (20) e irradia a la cápsu la después de cruzar el tendón del po plíteo (21). 22 Bolsa suprapatelar. 23 Bolsa del gastroenemio medial. 24 Cabeza medial del gastrocnemio, 25 Cabeza lateral del gastrocnemio. B Rodilla derecha Vista medial ti Rodilla derecha. Vista anlerlOI e Rodilla derecha. Vista posterior
    • 204 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 205 Articulación de la rodilla (continuación, A-e) Los ligamentos cruzados mantienen el contacto de las superficies articulares cuando giran las palancas óseas. Son intracapsulares aunque extraarticula- res (v. pág. 206). El ligamento cruzado anterior (1) se ex- tiende del área intercondilar anterior a la cara interna del cóndilo lateral del fémur; los fascículos que nacen más lateralmente cursan dorsal a los de ori- gen más medial. El ligamento cruzado posterior (2) es más potente y une el área interconclilar posterior al aspec- to lateral del cóndilo interno del fémur. Los meniscos están constituidos por tejido conectivo rico en fibras coláge- nas entre las que se encuentran célu- las semejantes a condrocitos. Las fibras colágenas siguen predominantemen- te dos direcciones: Los haces más gruesos recorren longitudinalmente el menisco entre sus inserciones; los más delgados cruzan a los anteriores des- de la periferia al centro imaginario del menisco. De ello se deduce que los desgarros arciformes del menisco sean los más frecuentes. Las zonas super- ficiales del menisco son más ricas en células. El grosor de los meniscos disminuye de la periferia al centro, de modo que su sección es triangular; su contorno se fusiona con la cápsula y su cara in- ferior puede deslizarse sobre la tibia. Están irrigados por las arterias genicu- lares media e inferiores que forman ar- cadas perimeniscales. El menisco medial (3) tiene forma se- milunar y su contorno se fusiona con el ligamento colateral tibial (4). Sus in- -serciones están separadas, siendo el cuerno anterior (5) mucho más delga- do que el posterior (6). Debido a sus adherencias es menos movible que el menisco lateral. La rotación externa de la pierna le somete a la mayor tracción y desplazamiento, mientras que la ro- tación interna le descarga. El menisco lateral (7) es casi circular Sus inserciones están muy próximas y su anchura es uniforme. Dado que no está unido al ligamento colateral fibu lar (8) es más movible que el menisco medial, por lo que está sometidoarn . -nos tracción durante los movimiento,. De su asta posterior se desprenden 1< , ligamentos menisco-femorales, anterior (9) y posterior (10); este último es el más frecuente (30 %) Yes raro que al11 bos estén presentes (v. fig. C). Ventral mente los meniscos están unidos por el ligamento transverso (11), que en ., 10 % de los casos está escindido en V;l rios fascículos. Observaciones prácticas Los meniscos pueden lesionarse por carg:o.' intensas y continuas O por movimienlo~ forzados (por ejemplo, rotación externa dr la pierna cuando la extremidad semiflexio nada se apoya en el suelo). Debido a su 01" nor movilidad y a la delgadez del cuerno anterior, la lesión del menisco medial CN 20 veces más frecuente que la del iater:i1, pudiendo ocurrir desgarros arciformes (ro tura en asa de cubo) o arrancamiento de su,, cuernos. Después de extirpar un menisco puede formarse un tejido meniscoide a P:1I tir de la cápsula, que asume la función drl mismo. Los ligamentos menisco-femoral .~ pueden crear dificultades cuando se opcr .• en el territorio del cuerno posterior. 1 Articulación de la rodilla. Lado derecho. Vista anterior de los ligamentos cruzados B Articulación de la rodilla. Lado derecho. Vrsta posterior de los ligamentos cruzados Vista superior 8
    • 206 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 207 B Rodilla derecha abierta. Rótula separada hacia abajO Articulación de la rodilla (continuación, A-D) La membrana sinovial (1) y la membra- na-fibrosa (2) de la cápsula están se- paradas por formaciones adiposas tan- to en la cara anterior de la articulación como en la posterior. Ventralmente, a nivel del fémur (3), la membrana sino- vial comienza en el límite del i.evesti- miento cartilaginoso (4), reflejándose a alguna distancia del mismo (6). La parte superior de este fondo de saco sinovial es la bolsa suprapatelar (5), que amplifica la cavidad articular. La capa sinovial que recubre el fémur está separada del tejido óseo por el tejido conectivo del periostio (7). A nivel de la tibia, la sinovial se fija en el mismo contorno del revestimiento cartilagi- noso (8). Dorsalmente, la membrana sinovial se sujeta al fémur en el límite del recubrimiento cartilaginoso (9) de los cóndilos adaptándose, hacia aba- jo, al relieve de los mismos (10). La si- novial se introduce en la fosa intercon- dílea y las áreas interconelilares ele la tibia (1) para recubrir lateralmente los ligamentos cruzados (11, 12), de tal manera que estos ligamentos se sitúan entre las capas sinovial (1) y fibrosa (2) ele la cápsula, pero fuera ele la cavielael articular. Por tanto los ligamentos cru- zados son intracapsulares pero extraar- ticulares. A nivel de la tibia la sinovial se inserta, también por atrás, en el con- torno de los cartílagos articulares (I3). Finalmente, la sinovial se fija en el ~on­ torno periférico de los meniscos (14), que están empotrados en la misma. La cavielael articular tiene una estruc- tura compleja. El cuerpo adiposo in- frapatelar (15), observable al abrir por delante la articulación (B) se sitúa en- tre las dos membranas, fibrosa y sino- vial, de la cápsula. Se extiende desde el borde inferior de la rótula (16) has- ta el pliegue sinovial infrapatelar (17), el cual es un resto del primitivo tabi- que sagital que dividía la articulación en dos compartimentos durante el de- sarrollo. El pliegue sinovial infrapatelar tiene 1111 borde superior libre y se extiende .1 través de la cavidael articular al lig.1 memo cruzaúo anterior, recubriénd< ,I! por delante. Lateralmente al cuerpll aeliposo infrapatelar se encuentran lo pliegues alares (18). La articulación de la rodilla está rodl'.1 ela ele bolsas sinoviales, algunas ele 1.1'1 cuales comunican con la articulaci(lIl Entre las bolsas comunicantes, la SI prapatelar (5) es la mayor ele toel:", posteriormente se encuentran la2u1l poplítea y la .§ubtenelinosa eleJ senil membranoso, que son ele pequeño 1.1 maño y otras elos profundamente :1 1."1 cabezas de origen elel músculo g:" trocnemio. Las bolsas no comuniC:1I1 tes son: La prepatelar, entre la rótll1.1 y la piel y la infrapatelar profun<!a (19). situaela entre eJligamento pateJar (2()) y la membrana fibrosa de la cápsu1.1 En algunos casos, esta última tambkll comunica con la cavielad articlll:1I e Inselclones de la cápsula -3 o Corte transversal de la rodilla Segmento distaL Vista supellOI A ArticulaCión de la rodilla Corte sagital
    • 208 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 209 B Flexión e Rotación interna D Ligamento cruzado anterior desgarrado Signo del cajón anterior A Extensión y, al final de la misma, se tensan 1,IS 1I bras dorsales del colateral medial; ("1 tos mecanismos frenan el movimicll to y condicionan que la amplitud di la rotación interna sea menor que 1., de la externa. La limitación oeesta Id -tima se debe a la tensión, en pril1l('l lugar, del ligamento colateral tibi;d r, en segundo término, a la delligaml'l to colateral fibular (2). Al contrario (i( lo que sucede en la rotación meell:d, en la laterai los TIgamentos cruzados ,~t desenrollan. En conjunto la rotacl(lIl abarca unos 45 a 60° y puede ser COIII probada por palpación de la cabez,l 1<'1 peroné (5) En cualquier posición de la piel'lI,1 siempre está tenso al menos un li¡.t:1 mento cruzado o parte del mismo; <::1111 se debe a su disposición oblicua. 1,(1/1 ligamentos cruzados determinan 1" movimientos son posibles (condll' ción de la articulación), tan pronlll como los colaterales se vuelven in.~1I ficientes. Durante la rotación el fémur y los me niscos (6) se mueven sobre la tibia; asl mbmo, en la flexo-extensión, el el ',~ lizamiento de los cóndilos femor,drll sobre los meniscos induce un cienll desplazamiento de los mismos. Observaciones prácticas Las superficies articulares de la rodilla, gl':1I1 des, incongruentes, y sometidas a intenS:lM cargas, muestran con frecuencia lesiones de' los cartílagos e incluso de los extrem,," óseos a medida que avanza la edad. El ci(',' garra del ligamento cruzado anterior (1)) produce el signo del cajón anterior (E), r'M decir, en posición de flexión (ligamenl"" colaterales insuficientes) la pierna PllC(i, desplazarse 2-3 cm hacia adelante (f1ech:l1 Lo contrario sucede cuando se desg'"'I,1 el ligamento cruzado 'posterior (signo del 'cajón posterior). En la lesión de los 11)0(:1 mentas colaterales pueden aparecer m vi mientas de lateralidad que son siempll' patológicos (rodilla tambaleante). Articulación de la rodilla (continuación) En la articulación de la rodilla se rea- lizan movimientos de flexión y exten- sión; la rotación es posible con la ro- dilla flexionada. Movimientos de la articulación de la rodilla (A-El En posición de extensión (A) están ,tensos ambos ligamentos colaterales (1, 2) Yla parte anterior del cruzado anterior (3). Durante la extensión los cóndilos femorales se deslizan hacia atrás en casi toda su longitud, con lo que el ligamento colateral medial (1) se tensa por completo. Mientras ocu- rren los 10 últimos grados de exten- sión se realiza una rotación terminal obligada de unos 5°. Esta rotación ter- minal es inducida por la tensión delli- gamento cruzado anterior, facilitada por la forma del cóndilo femoral me- dial (v. pág. 190) Y favorecida por el tracto iliotibial (v. pág. 250). Al final de la misma los ligamentos colaterales están fuertemente tensos. Al mismo tiempo ambos ligamentos cruzados se enroscan ligeramente. La rotación ter- minal consiste en una rotación exter- na de la tibia (extremidad libre) o in- terna del fémur (extremidad apoyada en el suelo). En la extensión extrema se tensan tanto los ligamentos colate- rales como los cruzados (A). La extensión normal máxima es de 180°; sin embargo, los niños yadoles- centes pueden realizar una hiperexten- sión de unos 50. En los recién nacidos no es posible una extensión máxima debido a la retroversión de la tibia (v pág. 198). En posición de flexión (B) se distien- den los ligamentos colaterales fibular (2ty tibial (1), t!!ientras que se tensan los ligamentos cruzados anterior (3) y posterior (4). En esta posición son po- sibles movimientos de rotación. Du- rante la rotación interna (C) los liga- mentos cruzados se enrollan-entre sí
    • 210 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 211 A-e POSición de la pierna y articulaCión de la rodilla (según Lanz-Wachsrnuthl Posición de la extremidad inferior y articulación de la rodilla (A-e) Si se prescinde del ángulo cérvico- diafisario del fémur (pág. 192) el ali- neamiento de la extremidad inferior depende de la forma de la articulación de la rodilla. Una posición anómala de la extremidad produce sobrecarga de esta articulación y apariClón precoz de fenómenos de desgaste. Cuando la -!:odilla es normal -«genu rectum» (A)- la línea que soporta el peso (1) pasa, aproximadamente, por el punto medio de la cabeza femoral (2), de la articulación de la rodilla y del calcáneo (3). En el «genu valgum» (B) o piernas en X la línea de soporte (1) está desplaza- da lateralmente pasando por el cóndilo femoral lateral (4) y la cabeza fibular (5). En este caso se tensa el ligamento colateral medial (6) y se sobrecargan el menisco lateral (7) y los cartílagos de ambos cóndilos laterales (4, 8), a la vez que la interlínea articular se am- plifica en el lado medial. Asimismo, durante la extensión de la pierna se produce una rotación terminal mayor que la normal. En el «genu valgum» las caras mediales de las rodillas contac- tan entre sí y se separan los maléolos mediales. Cuando la línea de soporte (1) pasa por el cóndilo medial del fémur (9), o me- dial al mismo, se habla de «genu va- rum» (e) o piernas en O. El ligamento colateral fibular (10) está hiperdisten- dido. La sobrecarga y el desgaste afec- tan al menisco medial (11) y a los car- tílagos de ambos cóndilos mediales. No se realiza la rotación terminal con lo que la extensión no es comple- ta y las rodillas no pueden contactar. Articulaciones tibiofibulares (D) La articulación tibioperonea superior (12) se establece entre la cabeza fibu- lar (13) Y la carilla articular del cón- dilo lateral de la tibia (14). Su I1lil vilidad es casi nula (anfiartrosis) ' muestra una cápsula densa reforz:lil" por los ligamentos de la cabeza. 111 esta articulación se producen pequ(' ños desplazamientos cuando se ampll.l la pinza maleolar en la flexión dors:i1 máxima del pie. _La membrana interósea (15) es una slll desmosis que fija entre sí la tibia y i'I peroné. Se trata de una fuerte membr:l na cuyas fibras llevan una direcci(¡1I oblicua, caudolateral, de la tibia :11 peroné. La articulación tibioperonea inferior 11 sindesmosis tibiofibular (16) une 1:1" extremidades distales de tibia y pero né. El ligamento tibiofibular anteri()l es una cinta fibrosa aplanada de fibr:Hi oblicuas mientras que las fibras cid ligamento fibular posterior cursan ho rizontalmente. Ambos ligamentos SOIl fuertes y poco extensibles, permiticlI do sólo una discreta separación de los huesos de la pierna durante la dorsl flexión del pie: 17 Sobrecarga de los músculos semi tendinoso, gracilis y sartorio 18 Sobrecarga del músculo bíceps ¡',' moral y del tracto ílio.tibial. Genu valgum Genu rectum Genu varum o Articulaciones tibloflbulares
    • 212 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 213 B Astrágalo derecho. Vista Inferior E Calcáneo derecho. Vista medial F Calcáneo derecho. Vista lateral C OSificaCión del astrágalo A',lliÍgalo derecho. Vista superior G Osificación del calcáneo 1I Calcáneo derecho. Vista superior Un centro de osificación aparece enlr(; III~ meses intrauterinos 4.0 y 7.0 . Osificación medial y lateral. El tendón de Aqullr. se inserta en e! área rugosa de la tu III rosidad. La cara anterior de! calc:'íIll'lI (16) se articula con e! cuboides y t'l[ la cara superior existen, normalnwlI te, tres superficies articulares par:1 1I astrágalo anterior (17), media (lK) posterior (19). Entre las dos últimas /11 encuentra e! surco del calcáneo ( H) que, junto con e! de! talo, forma (1 seno de! tarso. El sustentáculo dei 1:,11, (21) es una proyección medial ck 1,1 cara superior del calcáneo que Sal (JIII la carilla talar media. Caudal al SUSI,'II táculo la cara medial presenta el SIII co para e! tendón del flexor largo dt I grueso (22). La tróclea peroneal (2,) es un pequeño tubérculo que, halll tualmente, se localiza en la cara lall ral del calcáneo y que sirve de poll'u de reflexión para e! tendón de! 11111' culo peroneo largo. Este tendón lal1l,1 un surco (24) caudal a la polea. Consideraciones prácticas En algunos casos se observa una prolol1H,1 ción ósea, llamada espolón calcáneo, '1111 naciendo del proceso medial de la tubelll sidad se dirige hacia delante y en el que "' originan distintos músculos de la plan!:1 II¡ I pie. El espolón puede ser muy doloro~j, El calcáneo (D-G) es e! mayor hueso del tarso. Su extremo dorsal es la gran tuberosidad calcánea (15) que pre- senta en su cara inferior los procesos Osificación Un centro de osificación aparece en el JO-8 o mes del desarrollo. Variaciones Excepcionalmente el tubérculo lateral for- ma un hueso independiente llamado "os tri- gonum» o talo accesorio. Esqueleto del pie (A-Gl El esqueleto de! pie se divide en tar- so, metatarso y dedos. Los siete hue- sos de! tarso son: Astrágalo o talo, calcáneo, navicular o escafoides, cu- boides y los tres huesos cuneiformes o cuñas. El metatarso se compone de los cinco metatarsianos y los dedos contienen las falanges. .m talo (A-C) transmite al pie el peso del cuerpo. Posee una cabeza (1), un cuerpo (2) y un cuello (3). La cabeza muestra la carilla articular para el es- cafoides (1) y e! cuello, rugoso, peque- ños orificios vasculares. Sobre el cuer- po se aprecian la tróclea (4) y, dorsal a ella, e! proceso talar posterior con sus tubérculos lateral (5) y medial (6). Entre los dos tubérculos se halla el sur- co para e! tendón del flexor largo del dedo grueso (7). La tróclea del talo es más ancha por delante que por detrás. A los lados del cuerpo se observan las carillas maleolares lateral (8) y medial (10). La primera, triangular, es más grande que la medial y se prolonga so- bre e! proceso talar lateral (9). Las tres superficies descritas (4, 8 Y 10) se articulan con la llamada pinza o mor- taja tibioperonea. La carilla articular navicular (1) se continúa inferiormente con la calcánea anterior (11) y ésta con la media (12), existiendo rara vez una zona libre de cartílago entre las dos úl- timas. Posterior a la carilla calcánea media se encuentra e! surco de! astrá- galo (13) y la carilla articular calcánea posterior (14).
    • 214 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 215 E Cuboides derecho. Vista plantar B NaVicular derecho. Vista anterior F OSificación del cubOides 0l3-4 A. COsificación del navicular J NilVicular derecho. Vista posterior l' Ilboides derecho. l/ista dorsal para el cuarto metatarsiano y, consl:1I1 temente, una para el cuboides. Fin:d mente, las tres cuñas se articulan l'll tre sí. Osificación El ccntro de osificación de la cuña mcdl.d aparece a los 2-3 años, el dc la intermnll" a los 3 años y el de la lateral a los 1-2 :lnll Un ccnlfO de osificación aparece a los 3-4 años. La cara lateral del.suboides (D-F) es más corta que la medial. Distalmente se ven dos carillas separadas por una cresta para el 4° y 5.0 metatarsianos. Medialmente se articula con la cuña la- teral y, a veces, con el navicular por medio de una pequeña carilla. Hacia atrás se dirige el proceso calcáneo (2), que lleva una carilla articular para el calcáneo. La cara inferior presenta un surco (3) para el tendón del peroneo largo y, dorsal a él, una cresta transver- sal llamada tuberosidad de cuboides (4). Osificación El navicular o escafoides (A-C) se ar- ticula proximalmente con la cabeza del astrágalo a través de una cara excava- da y distalmente con las tres cuñas por medio de carillas planas separadas por pequeñas crestas. La tuberosidad del navicular (1) se dirige plantar y medial- mente. Esqueleto del pie (A-P) (continuación) P Osificación de la cuña lateral M Cuña lateral derecha Vista lateral L Cuña lateral derecha. Vista medial 12A8 O Osillcaclón de la cuña Intermedia Cuña intermedia derecha. Vista medial K Cuña intermedia derecha. Vista lateral " a medial derecha. ta lateral .lIla medial derecha. la medial 11 Ilsilicación ti,· la cuña medial Un centro dc osificación aparece al final del embarazo constituyendo un signo de ma- durez para el recién nacido. Osificación Los tres huesos cuneiformes o cuñas (G-P) difieren en su tamaño y posi- ción. La cuña medial (G, H) es la ma- yor y la intermedia (J, K) la menor. Vis- tas desde la planta del pie la cuña medial muestra una cara ancha y con- vexa, mientras que la intermedia y la- teral (L, M) exhiben rebordes agudos. Vistas desde el dorso del pie sucede lo contrario. Proximalmente las tres cuñas se articulan con el navicular y distalmente con los tres primeros me- tatarsianos. Al ser la cuña intermedia más corta, la base del segundo meta- tarsiano queda empotrada entre las tres cufias articulándose con ellas. La cuña lateral tiene a veces una carilla
    • 216 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 217 Esqueleto del pie (continuación, A-S) Los cinco metatarsianos son huesos -largos, distinguiéndose en ellos una base (1), un cuerpo o diáfisis (2), con- vexo dorsalmente y una cabeza (3). El primer metatarsiano es el más corto y grueso. Su base muestra una cara plan- tar con una tuberosidad, una cara la- teral que se articula con el segundo metatarsiano y una cara posterior que se articula con la cuña medial (4), el resto de las caras no presentan deta- lles de interés. La cabeza muestra en su cara plantar una pequeña cresta y, a ambos lados de ella, dos surcos en los que se sitúan Jos huesos sesamoi- deos (5). Los metatarsianos 2.° a 4.° son más delgados que el ]0 y sus ba- ses más anchas dorsal que plantarmen- te. Estas bases se articulan proximal- mente con las cuñas y el cuboides (A) y a ambos lados con los metacarpia- nos vecinos. Las cabezas de los meta- tarsianos están comprimidas a los la- dos por lo que semejan rodillos. Aparte de sus articulaciones, elS.o me- tatarsiano difiere de los anteriores por la presencia de una tuberosidad o apó- fisis estiloides en la parte lateral de su base (6). _Los dedos 2.° a S.o tienen tres falan- ges proximal, media y distal mientras .que el primer dedo sólo tiene dos. Cada falange tiene una base (7), un cuerpo o diáfisis (8) y una cabeza (9). La falange distal (10) muestra en su ex- tremo una tuberosidad. Variaciones Las falanges media y distal del 5° dedo se fusionan oGlsionalmentc. Esta fusión pue- de ocurrir antes del nacimiento en la fase cartilaginosa de la osificación. Al lado de las articulaciones meta- tarsofalángicas pueden existir hue- sos sesamoideos aunque, regular- mente, sólo están presentes en la región de la cabeza del primer meta- tarsiano. Osificación En el 2.° y 3."' mes del desarrollo aparen'" los manguitos de osificación pericondral di las diáfisis n1ctatarsianas y, ocasionalmenu I un centro epifisario. Como ocurre en ll~ metacarpianos el centro epifisario del pll mer metacarpiano se forma en la base; en el resto, siempre en la cabeza. Los cenll't III de osificación endocondrales epifisarios /'11 desarrol1an entre el 2.°_4.° años. En algulHJ'1 casos puede existir, además, un segurHh. centro epifisario en el primer y 5.° mel::ll:lI sianos. Las diáfisis falángicas se osifican entre el 1. 1I Y 8.° mes del desarrollo y las bases enl!! el 1.0 Y 5.° años, fusionándose ambas (111 rante la pubertad. Los centros de osifiGlclill1 son relativamente variables, así como It ,... momentos de su aparición, de tal m;'llH'I¡1 que los datos dados en esta descripción ,'111 aproximados. B OSIficaCión 1 Metatarsianos y falanges del pie derecho Vista dorsa I
    • 218 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 219 Articulaciones del pie (A-el En el pie se distinguen las articulacio- ncs siguientes: En primer lugar la for- macla entre los huesos de la pierna y el astrágalo (articulación ele! tobillo o talocrural), en segundo término, las formadas entre los huesos del tarso o intert~rsianas, cuyos nombres derivan de los huesos que los constituyen y entre las que destacan las subtalar o talo-calcánea, la talo-calcáneo-navicu- lar, la calcáneo-cuboidea y la cúneo- navicular Finalmente hay que nom- brar las articulaciones tarsometatarsia- nas, intermetatarsianas, metatarsofalán- gicas e interfalángicas. Articulación del tobillo Las superficies articulares de la tibia y peroné están formadas por las ramas maleolares (1) una especie de morta- -ja o pinza que se encaja en la polea ta- lar (v. pág 212), la cual presenta una cara superior y dos caras maleolares a los lados. La carilla maleolar fibular desciende más que la tibia!. La inserción de la cápsula (2) sigue e! contorno de los cartílagos de revesti- miento de las superficies articulares. La cavidad articular presenta pliegues sinoviales ventral y dorsalmente. El ligamento de!toideo (3) es el más potente ele la articulación, situándose medialmente; consta cle cuatro partes: Tibionavicular(4), tibiocalcánea (5) y tibiotalares anterior y posterior (6). La porción tibionavicular (4) va des- de la tibia (7) al navicular (8) y cubre la tibiotalar anterior, la cual termina en el cuello de! astrágalo. La parte tibio- calcánea (5) va al sustentáculo de! talo (9) y cubre, en parte, la tibionavicular (4). Lateralmente se distinguen 10sJ!::. gamentos talofibulares, anterior (10) y posterior, y e! ligamento calcaneofibu- lar (H). El primero (10) une e! maléo- lo lateral y e! cuello de! talo. Las fibras de! talofibular posterior se dirigen casi horizontalmente de la fosa del ma- léolo lateral al proceso posterior de! talo. Por arriba y por debajo de estr ligamento sobresale la cápsula. Fin:iI mente, la mortaja tibioperonea' es n jada por los ligamentos tibiofibular('~ anterior (12) y posterior En e! plano sagital son posibles movl mientos de flexión plantar y de flexióI t dorsal, alreeledor de un eje transvCI sal trazado descle justo debajo del vértice del maléolo medial a la por ción más gruesa de! maléolo later:ll En conjunto e! pie describe un arco elr unos 700 . Como la polea es más estlT -cha e1orsalmente, el astrágalo tiene tWI¡' juego libre dentro de la mortaja cuan e10 e! pie se sitúa en flexión planl:ll', permitiendo pequeños movimieIllm hacia los lados. Consideraciones prácticas En el pie se distinguen tres partes, anl(' riar, media y posterior, que pueden sel separadas en las amputaciones siguien(Jl' clos líneas articulares. La linea cle Chop:1I1 (C, rojo), llamacla impropiamente articul:, ción transversa del tarso, se extiende enlr, talo (13) y calcáneo (14), por una parte, y navicular (8) y cuboides (15), por otra. Ii! ligamento bifurcado (16) (v pág. 222) ,", una estructura clave, ya que su sección rl¡ prerrequisito pd.ra abrir la articulación d{ Chopart. La línea de Lisfranc (C, azul) ('o rresponde a las articulaciones tarsomet:II:11 sianas. Obsérvese que el 2.° metatarsLlIH! (17) se introduce entre las Cllllas mecli,oI ' proximal. 18 Ligamento calcáneo-cuboideo plantar. 19 Ligamento plantar largo. 20, 21 Y 22 Cuñas medial, internw e1ia y lateral. 23 Tubérculo medial elel proceso talar posterior. 24 Ligamento calcáneo-navicular plantar. Al tlculaclones del pie. B Articulaciones del pie Vista e Sección del pie a través del tarso
    • 220 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 221 Articulaciones del pie (continuación, A-S) Articulaciones subtalar (1) y talo-calcáneo-navicular (2) Aunque anatómicamente distintas, es- tas articulaciones forman una unidad funcional. Las superficies articulares de la subtalar corresponden al astrá- galo (3-1) y al calcáneo (4-1). La cáp- sula es laxa y delgada y está reforzada por los ligamentos talocalcáneos me- dial y lateral (5). En la articulación talo-calcáneo-navi- cular las carillas del calcáneo (4-2) y navicular (6-2) son completadas por el ligamento calcáneo-navicular plantar- (7) (ligamento en resorte o muelle), recubierto de cartílago en su cara superior, para formar una ca- vidad que recibe la cabeza del astrá- galo (3-2). El término resorte o mue- lle alude al papel de soporte de la cabeza talar que tiene el ligamento. La cápsula se inserta en la vecindad inme- diata de los cartílagos articulares, in- cluyendo el del ligamento en resorte (7). Refuerza la cápsula el potente filamento bifurcado (8, v. pág. 222), que une el calcáneo (4) con el navicu- lar (6) y el cuboides (9). El ligamento talo-calcáneo interóseo (10), alojado en el seno del tarso, separa la articu- lación subtalar de la talo-calcáneo- navicular. La articulación del tobillo es, fun- cionalmente, una articulación en char- nela o «ginglymus», mientras que, en conjunto, las articulaciones sub- talar y talo-calcáneo-navicular se com- portan como una articulación en pivote o «trochus», La primera per- mite movimientos en bisagra, las otras dos de rotación. La rotación que eleva el borde lateral del pie (la planta mira lateral) se llama pro- nación o eversión; la rotación en sentido contrario se denomina su- pinación o inversión . .In conjunto ambas rotaciones recorren un ángulo de 130°. La articulación calcáneo-cuboidea (1 1) es "una anfiartrosis y forma parte d . la línea articular de Chopart (v. págl na 218). También son anfiartrosis laH articulaciones entre cuñas y escafoides (cuneonavicular), las tarsometatarsio nas y la cuneocuboidea. Los ligamen tos se describen en la página 222. 5011 igualmente anfiartrosis el resto de las articulaciones intertarsianas y las in termetatarsianas, estas últimas unen entre sí las bases de los metatarsiano. 2.o aS.o. Las articulaciones metatarsofalángicas son esféricas, aunque su movilidad 's limitada por los ligameJlto~colater:l les. Las articulaciones interfalángic;lS son en bisagra o «ginglymi». 12 Ligamento calcáneo-cuboideo dorsal. 13 Ligamento cuboideo.-navicular dorsal. 14 Ligamento talonavicular. 15 Ligamentos tarso-metatarsianos dorsales. 16 Ligamentos metatarsianos dor- sales. 17 Ligamento plantar largo. 18 Ligamentos metatarsianos plan- tares. 19 Tendón del peroneo largo. 20 Tendón del tibial anterior. 21 Tendón del tibial posterior. 22 Tendón del peroneo corto. 23 Ligamento calcáneo-cuboideo plantar. 24 Ligamento cuboideo-navicular plantar. , Articulaciones del pie. Vista dorsal 20 B Articulaciones del pie. Vista plantar
    • 222 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 223 Ligamentos del pie (A-B) Se dividen en los tres grupos si- guientes: l,igamentos que unen los huesos de la pierna entre sí y con e! tarso (en rojo). 30n: El ligamento deltoideo (1), el ta- lofiblilar anterior (2), el talofibularpos- terior (3), el calcáneó-fibular (4), e! tibiofibular anterior (5) y el tibiofibu- lar posterior (6). - Ligamentos que unen e! astrágalo con los demás huesos del tarso (en vercJe). Éstos son: El ligamento talo-navicular (7), el t~lo-cálcáneo interóseo (8), el talo-calcáneo lateral (9)"y e! medial (10) y el ligamento ralo-calcáneo posterior (11). Ligamentos dorsales del tarso (en ama- -rillo). Incluyen e! ligamento bifurcado (12) con sus dos partes (calcáneo-na- vicular y calcáneo-cuboidea), los liga- mentos intercuneiformes dorsales(13), el cuneo-cuboideo dorsal (14), el cuboideo navicular dorsal (15), los ligamentos cuneo-naviculares dorsa- les (16) y lossalcáneo-cuboideos dor- sales (17). Los plantales de! tarso (azul), que unen la cara plantar de estos huesos. ELli- gamento plantar largo (18) se extien- de de la tuberosidad del calcáneo al cuboides y metatarsianos. El ligamento calcáneo-navicular plantar o~cn resorte (19, v. pág. 224) es muy importante para la estática de! pie. Profunda y medialmente al ligamento planlar lar- go se encuentra el corto o ligamento calcáneo-cuboideo plantar (20). Ade- mis de los anteriores enumeremos los ligamentos cuneonaviculares planta- res, el cuboideo-navieular plantar, los ligamentos intercuneifonnes plalllares, e! cuneo-cuboideo plantar y los inter- óseos (cuneo-cuboideo e intercunei- formes). Ligamentos tarso-metatarsianos (en violeta). Entre ellos se cuentan los dorsales y plantares, así como los ligamentos cuneomelatarsianos inter- óseos. Ligamentos entre los metatar- sianos (rosa). Todos se encuentran (;11 las bases y a ellos pertenecen los lig:, mentos metatarsianos dorsales, plan lares e interóseos. Morfología y función del esqueleto del pie (e-O) En el pie osteoligamentoso llama 1:, atención que.en el segmento posteriol los huesos se sitúan uno encima del otro, mientras que en los segmento" _'medio y anterior s'e colocan uno :11 lado del otro. Se constituyen así las bó 'vedas de! pie, distinguiéndose una Ion gitudinal y otra transversal. Por otro lado, se pueden observar do" lilas longitudinales de huesos. La in ~rna (gris claro) incluye el astrágalo (21), navicular (22), cuneiformes (23) y los tres metatarsianos más mediales con los dedos respectivos. La extern:l (gris oscuro) eslá formada pOl' elC;¡1 cáneo (24), cuboides (25), los dos mc tatarsianos m;ís laterales y el 4.° y 5:' dedos. De ello se deduce que el pie c,' estrecho por atrás y ancho por delan te. Además es más alto proximal qUt' dislalmente. Finalmente, b bóveda Ion gitudinal es más pronunciada por den lro que por fuera y la bóveda transvcr sal sólo está bien desarrollada en 1:1" partes media y anterior del pie. A L'gélmentos del pie. Vista medial e B Ligamentos del pie Vista lateral
    • 224 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 225 Bóveda plantar (A-e) La bóveda del pie soporta el peso cor- poral y tiene tres puntos de apoyo óseos: La tuberosidad del calcáneo (1), la cabeza -del primer metatarsiano (2) y la del 5° (3). De aquí que la superfi- cie ósea de apoyo del pie adopte la for- ma de un triángulo (A, líneas de tra- zos rojos). Sin embargo, cuando se observa la huella del pie (B), la super- ficie de apoyo es mucho mayor debi- do a las partes blandas. La propagación de la presión se transmite de la tibia (4) al calcáneo (5) y a las paredes me- dia y anterior del pie (6). Estas presio- nes !ienden a aplanar la bóveda a lo que se oponen un aparato ligamento- so y otro muscular. .iparato ligamentoso: Tiene mayor re- sistencia que los músculos y no se fa- tiga como ellos. La_intensidad de esta resistencia es invariable. Este aparato ligamentoso está formado por la apo- neurosis plantar (7) los ligamentos plantares largo (8) y corto (9), el liga- menté> calcáneo-navicular plantar (10) y el resto de los ligamentos plantares cortos. La aponeurosis plantar (7) es superficial y une la tuberosidad del cal- cáneo con la superficie plantar de los dedos. Actúa sobre todo en la postu- ra erecta. Sus fascículos no sólo man- tienen la bóveda longitudinal sino que, en la parte media del pie, sujetan tam- bién la transversal. cavidad articular para la cabeza del talo, estando recubierto por fibrocar- tílago en su cara superior, el cual pue- de incluso mostrar concreciones cal- cáreas. Este ligamento puede tener un grosor de hasta 5 mm. Aparato muscular: también se opone -a las presiones que soporta la bóveda fijándola como una grapa gigante. Sin embargo, este aparato es más débil que el ligamentoso y está sometido a fati- ga. Además, se adapta a la presión que soporta y sólo entra en acción cuan- do la sobrecarga es grande. El aparato muscular está constituido por dos componentes. En primer lu- gar, p1úsculos cortos (11) que se ex- tienden entre los huesos del tarso y los metatarsianos o las falanges. En segun- do término, por los tendones largos pertenecientes a músculos de la p~'­ na que terminan insertándose en hue- sos del tarso, metacarpianos o falanges. Los músculos cortos movilizan los de- dos del pie. Cuando el sujeto está de pie los dedos y metatarsianos son pre- sionados contra el suelo; en esa situa ción los músculos cortos actúan de tensores de la bóveda, evitando el hun dimiento de los metatarsianos. A Puntos de apoyo del esqueleto del pie. Vista superior 3 B Huella plantar del pie derecho El ligamento plantar largo (8) une la fila lateral de los huesos del tarso. Se ori- gina en la cara plantar del calcáneo y se expande distalmente cubriendo el tendón del peroneo largo hasta la base de los metatarsianos. El ligamento plantar cortO (9) o calcáneo-cuboideo plantar, más profundo, se extiende desde el calcáneo a la tuberosidad o cresta del cuboides. El ligamento calcáneo-navicular pIan- tar (10) Yel resto de ligamentos plan- tares cortos forman la capa más pro- funda del aparato ligamentoso. El ligamento en resorte f10) completa la e Bóveda plantar. Vista medial 7
    • 226 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 227 J Pie varo D Pie planovalgo E 8óveda normal Vista medial ,e 1°18 cavo F Bóveda hundida. Vista medial H Pie valgo B Pie plano G Pie recto Un pie equinovaro resulta de una pa- rálisis de los músculos peroneos com- binada con lesión del tibial anterior. por la diáfisis tibial un ángulo abierLo hacia afuera. El pie se encuentra en pronación. Este tipo de pie puede de berse a parálisis de los músculos su pinadores (tríceps sural, tibial poste- rior, tlexor largo de! dedo grueso, flexor largo de los dedos y tibial an terior). .§lpie varo (J) es justamente lo contra- rio que el valgo. El ángulo entre el eje longitudinal de la pierna y la líne,¡ talocalcánea mira hacia dentro. El pie se encuentra en supinación y esta al- teración puede producirse por parál i- sis de los músculos pronadores de! pie (peroneos, extensor largo de! dedo grueso y extensor largo de los dedos). En e! pie recto (G) el maléolo later<¡1 desciende más que e! medial. Esta si- tuación se exagera en el pie valgo (H) mientras que en el varo O) ambos ma- léolos están a la n¡isma altura, o inclu- so puede descender más el media l. Otras anomalías de la posición de! pies son el equino y el pie calcáneo. El pri- mero deriva de una parálisis de los ex- tensores y e! segundo de una parálisis de los flexores. Formas del pie (A-J) Observaciones prácticas La posición normal del pie puede comprobarse mediante el estudio de su huella. Cuando e! pie está sano -pie recto (A)- la huella muestra, además de la marca de los cinco de- dos, una impresión anterior y otra pos- terior, unidas por una banda interna. La carga principal (E) se apoya medial- mente sobre el calcáneo (1) y la cabe- za del primer metatarsiano (2). En elJ)ie plano se imprime toda la su- perficie de la planta de! pie (8). El pie plano se origina porfracaso de! apa- rato muscular de sustentación,.lo que conduce a una hiperdistensión del aparato ligamentoso y, subsiguiente- mente, a un hundimiento de la bóve- da. Este hundimiento se debe a una pronación del astrágalo que se desli- za medialmente al calcáneo (F). Co- rrespondientemente cambia la posi- ción de los huesos del tarso (calcáneo, astrágalo, navicular y cubokies). Durante la formación del pie plano, la hiperdistensión de los tendones de los músculos de la pierna que cursan por el pie es causa de dolores en estas par- tes del cuerpo. En elJ)ie cavo (C) la porción anterior de la huella plantar está separada de la posterior. En esta anomalía e! calcá- neo está supinado y el resto del esque- leto de! pie pronado. En el pie planovalgo (D) la huella del pie sobresale hacia e! lado medial. Re- sulta, como indica su nombre, de la combinación de un pie plano y un pie valgo (H). En el pie planovalgo el cal- cáneo se encuentra en pronación. En el pie rect() (G) la línea de soporte de la extremidad pasa por la parte me- dia del calcáneo hasta su cara inferior (v. también pág. 210). En el pie valgo (H) una recta trazada por la parte media del talo y del cal- cáneo forma con la recta representada
    • 228 Músculos de la cadera y del muslo Extremidad inferior: Músculos de la cadera y del muslo 229 Clasificación de los músculos (A-C) Los músculos de la cadera pueden cla- sificarse según diferentes puntos de vista. Al igual que sucedía con la mus- culatura de la cintura escapular, pue- de adoptarse una división topográfica o una basada en la procedencia de su inervación (capa ventral o dorsal del plexo lumbosacro; v. tomo 3). Además, cabe seguir un criterio ontogenético fundamentado en los lugares de inser- ción. En este caso se distinguen mús- culos dorsales y ventrales, los prime- ros subdivididos en un grupo anterior y otro posterior. También es posible una clasificación funcional. Asimismo, los músculos del muslo pueden clasificarse según su situación, función o inervación. En el primer caso se dividen en los grupos anterior, posterior y aductor. Todos los múscu- los aductores, excepto el grácil, actúan sólo sobre la articulación de la cadera insertándose en el fémur. El resto de los músculos del muslo, sin embargo, actúan principalmente sobre la articu- lación de la rodilla y terminan en los huesos de la pierna, dividiéndose en extensores y flexores; los primeros se localizan en la región femoral anterior y los flexores en la posterior. El sarto- rio es, ontogenéticamente, un músculo extensor; sin embargo, su situación cambia durante el desarrollo convir- tiéndose en un flexor de la rodilla. Los músculos de la cadera se descri- birán de acuerdo con sus inserciones y función; los del muslo según su si- tuación y función. Músculos dorsales de la cadera La musculatura del grupo anterior ter- mina en la zona del trocánter menor e incluye los músculos iliopsoas (1) y psoas menor; el primero compuesto por el psoas mayor y el iliaco. La musculatura del grupo posterior ter- mina en el territorio del trocánter ma- yor y su continuación, incluyendo los músculos piriforme o piramidal (2); los glúteos menor (3), medio (4) y mayor (6) y, finalmente, el tensor de la fascia lata (5). Músculos ventrales de la cadera y aductores del muslo Son los siguientes: Obturador interno (7) con los gemelos (8), obturador ex- terno (10), cuadrado femoral (9), pec- tíneo (11), recto interno grácil (= M. gracilis) (12) y aductores o aproxima- dores corto (13), largo (14), mayor (15) y mínimo (16). Músculos anteriores del muslo Comprenden los músculos cuádriceps femoral y sartorio (21). El primero re- sulta de la asociación de cuatro mús- culos: El recto anterior o femoral (17) y los tres vastos, intermedio (18), me- dial (19) y lateral (20). Músculos posteriores del muslo Incluyen el bíceps femoral (22), semi- tendinoso (23), semimembranoso (24) y popliteo (v. pág. 260). 25 Fascia lata. 26 Membrana vastoaductora. 27 Tabique intermuscular. 28 Cuello femoral. 29 Arteria femoral. 30 Vena femoral. 31 Nervio safeno. 32 Vena safena mayor. 33 Nervio ciático (N. ischiadicus). 34 Arteria femoral profunda. 35 Nervio femoral. A 8-----4 " C ) A Corte oblicuo del muslo a nivel del cuello femoral 25 12 Corte transversal del muslo por su parte media
    • 230 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 231 Músculos dorsales de la cadera Grupo anterior que se inserta en la zona del trocánter menor El músculo psoas mayor (1) se divi- de en una porción superficial y una profunda. La porción superficial se ori- gina en las car~JS laterales de la 12." vértebra torácica y de las 1." a 4." lumbares (2), así como de los discos intervertebraJes que las separan. La porción profunda se origina en las apófisis costiformes de la 1." a 5." vér- tebras lumbares (3). El psoas mayor se une al iliaco (4) para constituir el músculo iliopsoas (5) que está envuelto por la fascia iliaca; este músculo atraviesa la laguna muscular cursando por encima de la eminencia iliopúbica para terminar en el trocán- ter menor (6). A nivel de la eminencia iliopúbica, cntre el músculo y el huc- so, se dispone una bolsa sinovial, lla- mada ileopCClíne,¡, que se extiende hasta la cara anterior dc la articulación coxoJ"emoral y que puede comunic¡r con la cavidad articular. Asimismo, se encuentr,¡ una bols,¡ subtendinosa en- tre el trocánter menor y la terminación del iliopsoas. Entre las dos capas del iliopso<ls se localiza el plexo lumbar (v. pág. 9'1). El músculo iliaco (4) se origina en '" fos<l iliaca (7) y también en b región de 1<1 espina iliaca-úlferior. Aunquc se describe unido ,¡J psoas may)r (1) para formar el i1iopsO<ls (5), sus fibras se sitúan, por regla gencral, por dclante de las del psoas mayor con lo que su terminación rebasa distalmente el tro- cánter menor. El i1iopsmls cs cl prin- cipal flexor del muslo, posibilitando la marcha y contribuyendo, además, a la flexión del tronco y al lev,llltamiento del mismo dcsde la posición de decú- bito supino. También es rotador late- ral de la cadera. Al contrario que el iliaco, que sólo actúa sobre el fémur, el psoas lo h<lce sobre todas las arti- culaciones quc cruza además de la coxofemor<ll, a saber, varias interver- tebrales y la sacroiliaca; por ello inl1 viene también en la inclinación I~II. ral del tronco. Inerv<lción: Plexo lumbar y nervio l. moral. Músculo psoas m<lyor (U-l.) rnúsculo iliaco (L2-L4). Variaciones El psoas menor se encuentr:l en menos di 1 '10 % de los sujetos. Se origina en la 12.:1 V('l tcbr;¡ torácica y 1.;1 lumbar e i[T~lclia;¡ [;1 Ll" cía ¡JitICI. A travt·s ele ella se inserta ell lol eminencia iliopúbicl o bien se proyecl:t ,11 arco ileopeClínco. !':'.ervación: Plexo IUI11I1:,,· (LI-U). El músculo psoas mt¡yor puede origin:I1" 'Idicion;.!lmcnte en );'1 CtbCí''::1 de la 12:1 ltl~ tilla, y el iliaco en la c;ípsul:i de b articul.l ción de la Gldera y en el sacro. Observaciones prácticas Acerca de los abscesos del pSO:l:-i yer p:l}l n~1 94 B Esquema del origen, curso e inserción de los músculos A Músculos dorsales de la cadera que terminan en el trocánter menor
    • 232 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 233 Grupo posterior de los músculos de la cadera, piriforme y glúteo menor B Grupo posterior de los ~olos de la cadera, piriforme y glúteo mediO 15 '" lipa posterior de los músculos d,' la cadera, tensor de la fascla lata y l/lúteo mayor Inervación: Nervio glúteo inferior (L5-S2). - - El glúteo medio (13) se origina en 1:, cara glútea del ala iliaca (14), entre las líneas glúteas anterior y posterior, J:¡ cresta iliaca (15) y su fascia. Termina, a modo de casquete, en el trocánter mayor (16). Entre el tendón de inser ción y el trocánter mayor se encuen- tra la bolsa trocantérica del glúteo me· dio. En conjunto es un abductor puro del muslo, pero la parte anterior, con- siderada aisladamente, tiene un com- ponente de rotación medial y flexión; la posterior de rotación lateral y ex- tensión. Inervación: Nervio glÚteo supe:!:ior (L4-L5). ElglÚteo menor (17) se origina en 1:1 cara glÚtea del ala iliaca (18) entre 1:, línea glÚtea anterior e inferior y se in serta en el trocánter mayor (19). En su inserción hay una bolsa serosa. Su fun ción se corresponde con la del glÚteo medio, con menos acción abductor,l. Inervación: Nervio glÚteo superior (L4-S1) El piriforme (20) se origina de varias lengüetas en la cara pélvica del sacro, lateral a los agujeros sacros anteriores (21) y del borde de la escotadura ciá- tica mayor. Pasa a través del agujero ciático mayor y se inserta en el aspec- to medial del vértice del trocánter ma yor (22). En la posición erecta actl':' como rorador lateral y abductor, y par ticipa en la extensión del muslo. inervación: Plexo sacro (L5-S2). Variaciones: El músculo puede estar divl dido en varias partes por el nervio ciático u otras ramas del plexo sacro. A veces puc de faltar total o parcialmente. 23 Obturador interno. 24 Cuadrado femoral. Grupo posterior que se inserta en la región del trocánter mayor (A-O) El tensor de la fascia lata (1) se origi- na en la zona de la espina iliaca ántero- superior (2) y termina, por debajo del trocánter mayor, en el tracto iliotibial (3), a través del cual se fija en el cón- dilo lateral de la tibia. Presiona la cabeza del fémur sobre el acetábulo. Además, es f1exor rotador medial y abductor de la cadera, ayudando a los fascículos anteriores de los glúteos me- dio y menor. Inervación: Nervio glúteo superior (L4-L5)-.- El potente glúteo mayor (4) se divide, según su origen, en una parte superfi- cial y otra profunda. La parte super- ficial se origina en la cresta iliaca (5), espina iliaca póstero-superior (6), fas- cia tóraco-lumbar, sacro (7) y cóccix (8). La parte profunda arranca del ala iliaca (9) por detrás de la línea glutea posterior, ligamento sacrotuberoso (10) y fascia del glúteo medio. La por- ción proximal del músculo termina en el tracto iliotibial (3), mientras que la distal se inserta en la tuberosidad glú- tea (11). Entre el músculo y el tro- cánter mayor se halla una gran bolsa trocantérica (12). Su situación con res- pecto a la tuberosidad isquiática de- pende de la posición del cuerpo; si el sujeto está de pie cubre la tuberosidad, dejándola sin tapar cuando se sienta. Es primariamente un extensor y rota- dor externo de la articulación de la cadera, impidiendo la inclinación de la pelvis hacia delante. Entra en ac- ción al subir escaleras y al levantarse de un asiento. La porción del múscu- lo que tensa la fascia lata separa el muslo, mientras que lo aproxima la que se inserta en la tuberosidad glú- tea. Finalmente, ambos glúteos apoyan las contraccciones del esfínter exter- no del ano. Músculos dorsales de la cadera
    • 234 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 235 Músculos ventrales de la cadera (A-D) Estos músculos son rotadores latera- les y están inervados por la capa ven- tral del plexo lumbo-sacro. Son impor- tantes para controlar el mantenimiento del equilibrio. De hecho son más po- tentes los rotadores laterales que los mediales. Por ello, en posición erec- ta, la punta de los pies se dirige algo lateralmente con lo que se consigue una mejor superficie de sustentación. El obturador interno (1) se origina en la cara medial del coxal, alrededor del agujero obturador, yen la membrana obturadora. El músculo atraviesa el agujero ciático menor, llenándolo casi por completo, y se Inserta en la fosa trocantérica (2). A nivel de la escota- dura ciática menor se localiza la bolsa ciática del obturador interno; el hue- so sirve como hipomoclion para la función de este músculo. Junto con el glúteo mayor y el cuadrado femoral es uno de los rotadores laterales de la ca- dera más potentes. En el acto de sen- tarse separa los muslos tlexionados. Los dos músculos gemelos son, por decirlo así, partes marginales del ob- turador interno, lo que ha llevado a Lanz a designarlos con el nombre de tríceps coxal. El gemelo superior (3) se origina en la espina ciática (4) y el gemelo inferior (5) en la tuberosidad isquiática (6). Ambos terminan en la fosa trocantérica (2): Tienen la misma función que el obturador interno. Inervación: Nervio glúteo inferior, plexo sacro (L5-S2). Variaciones Es frecuente que uno o ambos gemelos no existan. A veces el obturador interno pue- de tener fascículos supernumerarios que se originan en los ligamentos vecinos. El cuadrado femoral (7) se origina en la tuberosidad isquiática (6) y termi- na en la cresta intertrocantérica (8). Funcionalmente es un potente rotador externo y un aductor del muslo. Inervación: Nervio glúteo inferior, j:lexo sacro (L5-S2). Variaciones Puede faltar. A veces se fusiona con el aduc (Or mayor. El obturador externo (9) se origina en 1:1 superficie externa de la parte meclial del agu jera obturador así como de la mcmbr3na 011 turadora para acabar insertándose en la fos:1 troGlt1térica (2) y, rara vez, en la cápsul:1 articular de la cadera. Como el músculo es profundo, su ob- servación exige la extirpación de los músculos vecinos. En su origen está cubierto por los aductores y en el mus- lo por el cuadrado femoral. Es rotador lateral y aductor débil. lnervación: Nervio obturador (LJ-Li). 10 Piriforme. 11 Sacro. ti Músculos ventrales de la cadera con el muslo flexionado Vista dorsal e Músculo obturador externo. Vista distal B Músculos ventrales de la cadera con el muslo extendido. Vista dorsal o Esquema del origen, curso e inserCión de los músculos
    • 236 Músculos del muslo Extremidad inferior: Músculos del muslo 237 1-squema del origen, trayecto y terminación de los músculos A Aductores del muslo Grácil, pectíneo y aductor corto 14 12 Ad uctor corto 2 e Sección de la parte proXimal del muslo que pasa por el cuello del lémur Inervación: Nervio femoral (L2-L3) y rama anterior del nervio obturadol (L2-L4). El músculo aductor corto (10) se or! gina en la rama inferior del pubis (11), cerca de la sínfisis, y se inserta en el tercio superior del labio medial de la línea áspera (9). Se relaciona ínt! mamente con el aductor largo. Es prin cipalmente aductor del muslo, pero también rotador lateral y débilmente flexor. Inervación: Rama anterior del nervio obturador (L2-L4). 12 Aductor largo. 13 Aductor mayor. 14 Aductor mínimo. 15 Obturador externo. 16 Cuadrado femoral. 17 Semitendinoso. 18 Sartorio. 19 Iliopsoas. Aductores del muslo (A-E) Bajo el punto de vista funcional son aductores del muslo los músculos ob- turador externo (v. pág. 234), grácil, pectíneo, aductor corto, aductor lar- go (v. pág. 238), aductor mayor (v. pá- gina 238) y aductor mínimo (v. pági- na 238). Todos ellos están inervados por el nervio obturador. Sin embargo el pectíneo también está inervado por el nervio femoral y el aductor mayor por el tibia!. El grácil (M. gracilis) (1) se origina de la rama inferior del pubis (2) cerca de la sínfisis y, recorriendo toda la cara medial del muslo directamente bajo la piel, alcanza la cara medial de la tibia (3), en donde se inserta junto con el semitendinoso y el sartorio. En con- junto, la inserción de los tres tendo- nes constituye layata de ganso super- ficial (4). Cuando se separa el muslo su origen hace un claro relieve bajo la piel. Es el único músculo del grupo que actúa sobre dos articulaciones. Cuando la rodilla está extendida es aductor del muslo y flexor de la cade- ra. Además flexiona la rodilla. La bol- sa anserina se sitúa entre la tibia y los tendones que forman la pata de gan- so superficial. Inervación: Rama anterior del nervio obturador (L2-L4). El pectíneo (5) se origina en la emi- nencia í1eo-púbica, cresta pectínea (6) y tubérculo púbico (7). Es un múscu- lo rectangular y alargado que descien- de oblicuamente en sentido lateral, situándose sus fibras proximales in- mediatamente por detrás del trocán- ter menor. Termina en la línea pec- tínea (8) y segmento proximal de la línea áspera (9). Junto con el ilio- psoas (v. pág. 230) forma el suelo de la fosa iliopectínea o triángulo de Scarpa. El pectíneo flexiona la cadera (anteversión), aproxima el muslo y, según recientes observaciones elec- tromiográficas, es un débil rotador medial.
    • 238 Músculos del muslo Extremidad inferior: Músculos del muslo 239 Aductores del muslo (continuación, A-D) El aductor largo (1) se origina en la rama superior del pubis (2) y termina en el tercio medio del labio medial de la línea áspera (3). El aductOr largo se sitúa ventralmente al aductor mayor (4) y sólo proximalmente se interpo- ne entre ellos el aproximador corto (5). Las fibras del aductor largo se ex- tienden distal mente hasta el canal aductor (véase más abajo). Es aductor y rocador lateral y sólo secundariamen- te un débil f1exor. Inervación: Rama anterior de! nervio obturador (L2-IA). El aductor mayor (4) se origina en la cara anterior de la rama inferior del pu- bis (6) y en la rama del isquion (7) has- ta la tuberosidad isquiática (8). Su voluminoso vientre muscular se di- rige hacia fuera por la porción medial del muslo dividiéndose en dos partes. Una de ellas (9) se inserta directamente en el labio medial de la línea ásper;1 (10); la otra parte (11) a través de un tendón, en el tubérculo aductor (12) del epicóndilo medial. La parte tendi- nosa forma un tabique intermuscular que separa, en el lado medial del mus- lo, los f1exores de los extensores de la rodilla. Entre las dos partes del aductor mayor se forma un orificio llamado hiato ten- dinoso del aductor (13). El terldón del aductor mayor puede palparse a través de la piel por detrás del vasto medial. El aductOr mayor es un pOtente apro- ximador que participa muy activ;lInen- te en el acto de cruzar las piernas. La porción que se inserta en la línea ás- pera actúa como rotadora lateral. Sólo la parte que termina en el cóndilo me- dial puede producir rotación medial cuando el muslo está flexionado y ro- tado hacia fuera. Además es un mús- culo extensor de la cadera. El aductor mínimo (14) está incompletamente separado del aductor mayor. Sus fi- bras se originan de la rama inferior del pubis (6) constituyendo la partl' más anterior del aductor mayor y aCl ban insertándose en el labio medial de la línea áspcra después de cruzar lo, fascículos más superiores del aductor mayor propiamente dicho. Aproxim:l el muslo y la rota lateralmente. inervación: El aductor mínimo y 1:1 parte del mayor que se inserta en 1:1 línea áspera están inervados por el ner vio obturador mientras que..:1 nervio tibial inerva la parte del mayor que ter- mina en el tubérculo aductor (L3-L5). Fibras tendinosas aponeuróticas se se- paran de la porción muscular (9) del aproximador mayor (4) para alcanz'lr la superficie tendinosa del vasto mc- dial (15, v. pág 244). Esta lámina apo- neurótica sc denomina membrana vas- toaductora (16) y a ella pueden irradiar fibras del aductor largo (1). Enrre 1;1 membrana vastoaductora el aductor mayor, cl aductor largo y el vasto me- dial se form:l un túnel, el canal aduc- tor, que se abre a través del hiato ten- Clinoso en el hueco poplíteo (véase más arriba). 17 Músculo grácil. 18 Sartorio. 19 Fémur. Fsquema del origen trayecto e inserción de los músculos B Aductor mínimo y mayor e Sección a través de lél parte media del muslo Aductores del muslo. Mínimo. maYal Y largo
    • 240 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 241 A-B Función de los músculos de la región de la cadera Clasificación según la función (A-S) Dado que varios músculos de la cadera tienen una amplia superficie de origen y terminación, las diferentes partes del músculo pueden producir distintos movimientos. Además hay que tener en cuenta que algunos de los múscu- los cruzan no sólo la cadera sino otras articulaciones como las intervertebra- les (psoas mayor) o la rodilla (grácil, tensor de la fascia lata, sartorio recto femoral, semimembranoso, semitendi- naso y cabeza larga del bíceps). Por consiguiente no sólo los músculos de la cadera sino también algunos mús- culos del muslo movilizan la articula- ción coxa-femoral. Los movimientos de rotación lateral y "medial suceden alrededor de un eje "longitudinal. Con la cadera en exten- sión la rotación medial es más exten- sa que la lateral; con la cadera flexio- nada sucede lo contrario debido a la tensión de los ligamentos" Los_movi- mientos alrededor de un eje transver- sal son la extensión (dorsiflexión o re- -troversióñ) y la flexión (anteflexión o anteversión). - La abducción y aducción ocurren al- rededor de un eje sagital. La rotación lateral (A) es producida por el glúteo mayor (rojo), cuadrado femo- ral (azul), obturador interno (amarillo), los fascículos posteriores de los glú- teos mediano y menor (naranja), iliop- soas (verde), obturador externo (ma- rrón), todos los músculos que actúan como aductores excepto el pectíneo y el grácil (violeta), el piriforme (gris) y el sartorio (v. pág. 244, no dibujado). La rotación medial (B) es realizada por los fascículos anteriores de los glúteos medio y menor (rojo), el tensor de la fascia lata (azul) y la parte del aductor mayor que se inserta en el tubérculo aductor (amarillo). También tiene esta acción el pectíneo (no dibujado) cuan- do la extremidad se encuentra en ab- ducción. El color de las flechas señala la impOI tancia de los músculos en cada movl miento, según el orden siguiente, d(' mayor a menor: rojo, azul, amarillo, naranja, verde, marrón, violeta, gris. I . B Rotación m-ed,al . ( ( - r Rotación lateral
    • 242 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 243 Clasificación según la función (continuación, A-O) Actúan como extensores (A) de la ar- ticulación coxofemoral e! glúteo ma- yor (rojo), los fascículos dorsales de los glúteos medio y menor (azul), el aductor mayor (verde) y el piriforme (marrón). Además, también participan en la ex- tensión de la cadera los siguieñtes músculos de! muslo: Semimembrano- so (amarillo, v pág. 246), semiten- dinoso (naranja, v pág. 246), Y cabe- za larga del bíceps femoral (violeta, v. pág. 246). En la flexión (B) actúan el iliopsoas (rojo), el tensor de la fascia lata (naran- ja), el pectíneo (verde), los aductores largo (marrón) y corto (marrón) y el grácil (marrón). Asimismo sonflexores de la cadera los siguientes músculos del muslo: Recto femoral (azul, v. pág. 244) Y sartorio (amarillo, v. pág 244). Son músculos abductores (C) el glú- teo medio (rojo), el tensor de la fascia lata (azul), la porción del glúteo ma- yor que se inserta en la fascia lata (ama- rillo), el glúteo menor (naranja), e! piriforme (verde) y el obturador inter- no (marrón). Actúan como aductores (D) todos los músculos que llevan este nombre: Ma- yor y mínimo (rojo), largo (azul) y cor- to (azul); además la parte del glúteo mayor que se inserta en la tuberosidad glútea (amarillo), el gr;ícil (naranja), el pectíneo (marrón), el cuadrado femo- ral (violeta) y el obturador externo (no dibujado). También participa el semi- tendinoso (verde). El color de las flechas indica la illl portancia de los músculos en cada I1H' vimiento de acuerdo con el orcl,'" siguiente: rojo, azul, amarillo, naranja, verde, marrón, violeta, gris. e Abducción D Aducción A-D Función de los músculos de la región de la cadera (continuaciónl
    • 244 Músculos del muslo Extremidad inferior: Músculos del muslo 245 Músculos anteriores del muslo (A-D) El músculo cuádriceps femoral cons- ta de cuatro partes; el recto femoral ac- túa sobre dos articulaciones y cursa por un canal formado por las otras tres partes. El recto femoral (1) tiene dos cabezas de origen, la recta que se fija en la es- pina iliaca ántero-inferior (2) y la re- fleja, que lo hace en el surco supra- acetabular. El vasto intermedio (3) se origina en las caras anterior y lateral del fémur (4). Es fácilmente distinguible del vasto lateral pero más difícil separarle del vasto medial. Cubre el músculo arti- cular de la rodilla que tiene un origen más distal e irradia a la cápsula de la articulación de la rodilla. El vasto medial (5) arranca del labio medial de la línea áspera (6). El vasto lateral (7) se origina (8) en la cara lateral del trocánter mayor, en la línea intertrocantérica, en la tuberosi- dad glútea y en el labio lateral de la línea áspera. Los cuatro músculos constituyen un amplio tendón conjunto que se inser- ta en la rótula (9); sin embargo, distal a este hueso sesamoideo, las fibras ten- dinosas forman el llamado ligamento patelar (10) que termina en la tubero- sidad de la tibia (11). Las fibras super- ficiales no se insertan en la patela, mientras que las profundas se fijan en sus bordes superior y laterales. Fascí- culos del vasto medial, principalmen- te, y unos pocos del recto femoral for- man el retináculo patelar medial mientras que fascículos tendinosos del vasto lateral y del recto constituyen el retináculo patelar lateral. A este último irradian algunas fibras del tracto ilio- tibial. Los retináculos, rodeando la ró- tula sc extienden a los cóndilos tibia- les. El cuádriceps es el extensor de la rodilla, el recto femoral flexiona, ade- más, la cadera, finalmente, el músculo articular de la rodilla evita que la cáp sula quede pinzada durante la ex tensión. Inervación: Nervio femoral (L2-1.1). Variaciones El origen del recto femoral en el surco Sil pra3cetahular y el músculo articular de 1.1 rodilla pueden no existir. El sartorio (12) se origina en la espin:1 iliaca ántero-superior (13) y cruza obli cuamente el muslo para terminar en 1:1 pata de ganso superficial (14), a travé.- de la cual se inserta en la cara me dial de la tibia, por dentro de la tube rosidad, y en la fascia crural (15) Es un músculo biarticular flexionando i:I rodilla y rotando medialmente la pier na cuando la rodilla está flexionada. Además, colabora en la flexión de 1:, cadera y la rota lateralmente gracias :, la dirección de sus fibras. !nervación: Nervio femoral (LI-L3), 16 Grácil. 17 Aductor largo. 18 Aductor breve. 19 Pectíneo. 20 Iliopsoas. 21 Tensor de la fascia lata. 22 Borde de la sección de la fasc;:, lata. 23 Membrana vastoaductora. A Músculos anteriores del muslo B Músculos anteriores del muslo. Se han extllpado los músculos superficiales para ver el vasto intermedio Sección por la parte media del muslo
    • 246 Músculos del muslo Extremidad inferior: Músculos del muslo 247 e Sección a través de la parte media del muslo Músculos posteriores del muslo (A-D) El bíceps femoral (1) tiene dos cabe- zas como indica su nombre, una larga y otra corra. La cabeza larga (2) es biar- ticular y se origina en la tuberosidad isquiática (3), en un tendón común ~on e! semitendinoso(4). La ¡::abeza corta (5) se origina en el tercio medio del labio lateral de la línea áspera (6) y en e! tabique intermuscular lateral. Las cabezas se unen para formar un cuerpo muscular (1) que acaba inser- tándose en la cabeza del peroné (7). Entre su tendón y el ligamento cola- teral fibular se sitúa la bolsa subten- dinosa inferior de! bíceps. La cabe- za larga del bíceps, que extiende la articulación de la cadera y el múscu- lo, en conjunto, flexiona la rodilla; ade- más, rora lateralmente la pierna flexio- nada. Es e! único rotador lateral de la rodilla antagonizando la acción de los rotadores mediales. Inervación: Cabeza larga, nervio tibial (L5-52); cabeza corta, nervio peroneo ~omún (51-52). Variaciones La cabeza corta puede faltar, pero puede también haber fascículos musculares suple- mentarios. El semitendinoso (4) se origina en e! tendón común (véase más arriba) de la tuberosidad isquiática (3) para ter- minar en la cara medial de la tibia constituyendo la pata de ganso super- ficial (8) junto coñ e! grácil (9) y e! sar- -torio (10). Entre la tibia y la inserción de la pata de ganso se encuentra una gran bolsa sinovial llamada anserina. Como es un músculo biarticular par- ticipa en la extensión de la cadera y en la flexión de la rodilla, siendo tam- bién rotador medial de la pierna. Inervación: Nervio tibial (L5-52). Variación En el vientre muscular puede encontrar- se una intersección tendinosa de trayecto oblicuo. El semimembranoso (11) se origina en 1" tuberosidad isquiática (3) y se relacion:¡ íntimamente con el semitendinoso. Cau dalmente al ligamento colateral tibial su tendón se divide en tres partes. La primer" se dirige hacia adelante y se fija en el cón dilo medial de la tibia; la segunda se pierde' en la fascia del poplíteo, mientras que la te" cera se dirige a la cara posterior de la cáp- sula de la rodilla para formar el ligamento poplíteo oblicuo. Esta trifurcación del ten dón de inserción se conoce también como pata de ganso profunda. Como es un mús culo biarticular sus funciones son las del se- mitendinoso; es decir, extensor de la cade ra y f1exor y rotador medial de la rodill". La bolsa sinovial del semimembranoso se sitúa entre su tendón, antes de dividirse, y la cabeza medial del gastrocnemio; por otr" parte, esta bolsa puede comunicar con I:J del gastrocnemio medial (v pág. 206). inervación: Nervio tibial (L5-S2). Variaciones El semimembranoso puede a veces faltar () fusionarse por completo con el semitendi naso. El ligamento popliteo oblicuo no siempre está presente. 12 Aductor mayor. 13 Aductor largo. 14 Vasto medial. 15 Membrana vastoaductora. A Músculos posteriores del muslo Plano de sección / Pata de ganso superficial Esquema del origen, curso e II1serción de los músculos
    • 248 Músculos de la rodilla Extremidad inferior: Músculos de la rodilla 249 Clasificación según la función (A-D) Son escasos los músculos que actúan exclusivamente sobre la articulación de la rodilla; la mayoría de ellos mo- vilizan, además, la articulación de la cadera o del tobillo. Se distinguen los movimientos si- guientes: Extensión y flexión, alre- dedor de ejes transversales que pasan a través de los cóndilos femorales (v. pág. 190), Yrotaciones, lateral y me- dial, alrededor del eje longitudinal de la pierna. La rotación sólo es posible cuando los ligamentos coJaterales no están tensos (v. pág. 208); es decir una rotación activa no es posible con la ro- dilla en extensión. Sin embargo, los úl- timos grados de la extensión de la ro- dilla se acompañan ordinariamente de una rotación lateral de la pierna o me- dial del fémur, según la extremidad se mueva libremente o se apoye en el sue- lo. Esta rotación vale unos 4 grados, se denomina rotación terminal (v. pá- gina 2(8) y es inducida por la tensión del ligamento cruzado anterior, la for- ma de las superficies articulares y el tracto iliotibial (v. pág. 250). La extensión (A) se debe, casi exclusi- vamente, a la contracción del cuádri- ceps femoral, aunque es débilmente apoyado por el tensor de la fascia lata. El cuádriceps actúa con mayor poten- cia cuando la cadera está extendida, y, en esta posición, el recto femoral (rojo) refuerza la acción de los vastos (azul). En la flexión (B) colaboran el semi- 'membranoso (rojo), el semitendinoso (azul), el bíceps femoral (amarillo), el grácil (naranja), el sartorio (verde), el poplíteo (marrón) y el gastrocnemio (violeta). Actúan como rotadores mediales (C) el semimembranoso (rojo), el semiten- dinoso (azul), el grácil (amarillo), el sar- torio (naranja) y el poplíteo (verde). La rotación lateral (D) está producida por el bíceps femoral (rojo) casi de modo exclusivo, siendo el único an tagonista eficaz de los rotadores me diales. Cuando la extremidad no se apoya en el suelo, el tensor de la fas eia lata (no dibujado) puede ayudar al bíceps ligeramente (rotación te~minal). El color de las flechas indica la impor tancia de los músculos en los movi miemos aislados, según el orden si guiente: rojo, azul, amarillo, naranja, verde, marrón, violeta. A Extensión A-D FunCión de los músculos de la rodilla e RotaCión medial con la rodilla fleXionada D RotaCión lateral con la ,odilla llexlonada
    • 250 Fascias de la cadera y del muslo (A-e) Extremidad inferior: Fascias de la cadera y del muslo 251 .. .lit 3 B Sección del muslo mostrando las fascias 2 6 - Plano del corte e Fascías a nivel de la región subinguinal '1 A Fascias del muslo. Vista lateral Acerca del canal femoral y las hernias femorales ver página 100. áspera, sendos tabiques intermuscula- res. El tabique intermuscular lateral (7) es relativamente ancho y sirve de ori- gen a distintos músculos; separa el vas- to lateral (8) de la cabeza corta del bíceps (9). El tabique intermuscular medial (10) delimita el vasto medial (11) del canal aductor (12). En la cara anterior del muslo, por de- bajo del ligamento inguinal, la fosa iliopectínea (triángulo de Scarpa) está cubierta por una zona de fascia lata que es laxa y con orificios labrados por vasos y nervios. Es la fascia cribifor- me. Al extirparla se hace visible el hia- to safeno (13) cuyo borde lateral o fal- ciforme (14) es agudo y se extiende medialmente por dos prolongaciones o cuernos, superior (15) e inferior (16). Los músculos de la cadera están reves~ tidos por varias fascias; por ejemplo, el iliopsoas está cubierto por la densa fascia iliaca que empieza en el ligamen- to arqueado medial del diafragma y al- canza el ligamento inguinal. El arco ileopectíneo que separa la laguna mus- cular de la vascular es un engrosamien~ to de esta fascia (v. pág. 100). La cara anterior del pectíneo, caudal al ligamento inguinal, está cubierta por la gruesa fascia pectínea la cual, junto con la fascia iliaca forma el revesti~ miento conjuntivo de la fosa iliopec- tínea o triángulo de Scarpa, el cual está limitado, proximalmente, por el liga- mento inguinal. La fascia glútea (1) es delgada y cubre el glúteo mayor; envía tabiques hacia la profundidad entre los fascículos del músculo. Entre los glúteos mayor y medio se encuentra una fuerte y den- sa fascia (v. pág. 232) de la cual se ori- ginan fibras del glúteo mayor. En la zona del surco glúteo, la fascia glútea superficial se continúa con la fascia lata (2) o fascia del muslo. En la cara lateral del muslo la fascia lata es una capa conjuntiva densa de fibras paralelas que se hace más delgada en sentido medial. Una cinta fibrosa, el tracto iliotibial (3, v. págs. 232 y 396) destaca en la cara lateral del muslo. En este tracto terminan fibras del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata. El tracto tiene una anchura de varios centímetros y, cursando distalmente, viene a terminar en el cóndilo tibial lateral, en cuyo territorio se le une íntimamente el retináculo patelar late- ral. El sartorio (4) posee una envoltu~ ra fascial propia y cubre la membrana vastoaductora (5). También posee fas- cia propia, separable del resto, el mús- culo grácil (6). Obviamente todos los músculos del muslo poseen una cu- bierta conjuntiva, laxa y delgada, que facilita el deslizamiento de unos sobre otros. Desde los lados medial y late- ral de la fascia lata irradian hacia la profundidad, en dirección a la línea
    • Músculos largos de la pierna y del pie 253 32 ·5 -24 4 5 -22 ~"--.'!~1-27 30- 19 23 14 15 ..- 16 21 17· Sección a través del tercio proximal de la piernA A e Sección a través del tercio distal de la pierna B Sección a través del tercio medio de la pierna Extremidad inferior: Músculos largos de la pierna y del pie B e A 21 1) Planos de las secciones 23 9 Músculos posteriores de la pierna Capa superficial Está constituida por el tríceps su r:i1, compuesto por el sóleo (7) y el g:" trocnemio con sus dos cabezas (8) '1 músculos gemelos, y el plantar (9), todos ellos con un tendón de in"l" ción común (6, tendón calcáneo o ti<' Aquiles). Capa fJrofu.llda Comprende el tibial posterior (10), l'l tlexol' largo del dedo grueso o M. fk xor hallucis longus (11) y el tlexor 1:11 go de los dedos (12). 13 Poplíteo 14 Semimcmbranoso. 15 Sartorio. 16 Grácil. 17 Semi tendinoso. 18 Arteria y vena poplíteas. 19 Nervio tibial. 20 Nervio peroneo común. 21 Vena safena mayor. 22 Vena safena menor. 23 Nervio safena. 24 Nervio peroneo superficial. 25 Nervio peroneo profundo. 26 ervio cutáneo sural lateral. 27 Nervio sural. 28 Arteria peronea. 29 Arteria y vena tibia les anteriores. 30 Arreria y vena tibiales posteriores. 31 Tibia. 32 Peroné. Todos los músculos que se originan en la pierna se insertan en el pie. Una apa- rente excepción es el poplíteo perte- neciente en realidad a los músculos del muslo dado que termina insertándo- se en la tibia. Los músculos de la pier- na pueden clasificarse según su situa- ción en un grupo anterior y otro posterior. Ambos grupos están sepa- rados por la tibia, el peroné y la mem- brana interósea. Los grupos principales se dividen a su vez en subgrupos o capas. En el gru- po anterior se incluyen los extensores y los peroneos, estos últimos forman- do en realidad un subgrupo lateral. Dcntro de los tlexores del grupo pos- terior se distingue una capa profunda y una superficial o músculos de la pan- torrilla. Bajo el punto de vista funcion,i1, los músculos de la pierna pueden dividil'- sc en extensores, situados anterior- mente y responsables de la flexión dorsal del pie, y tlexores, situados pos- teriormente y quc producen la flexión plantar del pie. Sin embargo, por su inervación unos músculos reciben nervios de la divi- sión ventral del plexo sacro y otros de la división dorsal. Por razones prácticas los músculos de la pierna, al igual que sucedió con los del antebrazo se describirán según su situación. Grupo perolleal Incluye los dos peroneos largo (4) y corto (5). 252 Clasificación de los músculos (A-D) Músculos anteriores de la pierna Grupo extensor Comprende el tibial anterior (1), el extensor largo de los dedos (2) y el ex- tensor largo del dedo grueso (3) (M. hallucis longus).
    • 254 Músculos de la pierna Extremidad inferior: Músculos de la pierna 255 e Esquema del origen, curso e inserción de los músculos 10 13 8 11 14 Sección a través de la parte media de la pierna B A Músculos anteriores de la pierna Grupo extensor - Plano de la sección 10-+-~f-+ De este músculo puede aislarse un exten- sor accesorio del dedo grueso que se insert.:l en el primer metatarsiano. Variaciones 13 Tibia. 14 Peroné. Variaciones El extensor largo de los dedos puede tener un tendón adicional que alcanza la base del 5o metatarsiano y, a veces, también la del 4.°. Este tendón supernumerario pertene- ce al músculo llamado peroneo tercero o anterior (9) que puede estar separado del extensor largo y tener su origen en el ter- cio distal del borde anterior del peroné. Es un pronador y abductor de las articulacio- nes subtalar y talocalcáneo-navicular. El extensor largo del dedo grueso (10) se origina en la cara medial de la fíbu- la y en la membrana interósea (11). Se continúa con un tendón que, envuel- to por una vaina sinovial propia, trans- curre entre los tendones del tibial an- terior y del extensor común de los dedos, debajo de los retináculos exten- sores superior (3) e inferior (4); a lo largo del primer metatarsiano este ten- dón alcanza la aponeurosis dorsal del dedo grueso y acaba en la falange dis- tal (12). Aparte de flexionar dorsalmen- te el dedo grueso ayuda a la flexión dorsal del pie cuando la pierna no so- porta peso; en caso contrario, en la ex- tremidad que se apoya en el suelo, tie- ne la misma función que el tibial anterior, aproximando la pierna al dor- so del pie. En un grado menor puede también ayudar tanto a la pronación como a la supinación del pie. Inervación: Nervio peroneo profun- do (L4-SI). pie y de los dedos, mientras que en la extremidad que soporta peso tiene la misma acción que el tibial anterior. Inervación: Nervio peroneo profundo JL5-S1). Grupo extensor (A-e) Observaciones prácticas En caso de sobreesfuerzo, la fatiga del tibial anterior tiene como consecuencia dolor a lo largo de su trayecto. El extensor largo de los dedos (7) se origina también de una amplia super- ficie (8) que incluye el cóndilo lateral de la tibia, la cabeza y borde anterior del peroné, la fascia crural y la mem- brana interósea. En la región del tobi- llo su tendón de terminación se divi- de en cuatro partes destinadas a los cuatro últimos dedos. Estos tendones están envueltos por la correspondiente vaina sinovial y cur- san profundamente a los retináculos extensores superior (3) e inferior (4), por fuera del tendón del tibial anterior, para separarse en el dorso del pie y ter- minar en las aponeurosis dorsales de los dedos 2.° a 5°. En la pierna que no soporta peso este músculo produce flexión dorsal del El tibial anterior (1) tiene una amplia superficie de origen (2) en la cara la- teral de la tibia, la membrana interósea y la fascia crural. El vientre muscular es triangular a la sección y se continúa por un tendón que pasa profundamen- te a los retináculos extensores superior (3) e inferior (4) rodeado por una vai- na sinovial. El tendón se inserta en la cara plantar de la cuña medial (5) y en la base del primer metatarsiano (6). La bolsa subtendinosa del tibial anterior se sitúa entre el tendón y la cuña medial. Cuando la extremidad no soporta peso, el tibial anterior produce flexión dorsal del pie y levanta su borde me- dial (supinación). Cuando la extremi- dad se apoya en el suelo aproxima la pierna al dorso del pie, como por ejemplo sucede durante la marcha rá- pida y al esquiar. Se ha descrito una participación discreta en la pronación. Inervación: Nervio peroneo profun- do (L4-L5).
    • 256 Músculos de la pierna Extremidad inferior: Músculos de la pierna 257 Grupo peroneal (A-D) Los músculos peroneos son tlexores plantares del pie, aunque esta función ha sido adquirida secundariamente al desplazarse por detrás del maléolo la- teral. Primitivamente se situaban por delante de este maléolo, como puede observarse todavía en los carnívoros. El peroneo largo (1) se origina (2) en la cápsula de la articulación tibiope- ronea superior, cabeza del peroné y porción proximal de este hueso. Su lar- go tendón cursa, junto con el del pe- roneo corto (3), por el surco retroma- leolar lateral completado, a modo de conducto, por el retináculo extensor superior (4), compartiendo ambos ten- dones una vaina sinovial común. Des- pués de pasar caudal a la polea pero- neal del calcáneo el tendón se dirige al borde lateral del pie; en este trayec- to está envuelto por una evaginación de la vaina sinovial común y está fija- do al calcáneo por el retináculo exten- sor inferior (5). Desde el borde late- ral del pie hasta su inserción en la tuberosidad del primer metatarsiano (6) y hacia el hueso cuneiforme inter- no (7), el tendón cruza casi transver- salmente la planta del pie. Por detrás de las bases del 5.0 y 4.0 metatarsianos transcurre en un canal oste.oligamen- toso labrado en la cara plantar del cu- boides (8). Debido a su trayecto por la planta del pie, se comporta como una especie de estribo (Kummer) que mantiene la bóveda plantar transver- sal. En cuanto a su función, descien- de el borde medial del pie y es junto con el peroneo corto, el pronador más potente; además es tlexor plantar. Inervación: Nervio peroneo superfi- .:cial (L5-SI). El músculo peroneo corto (3) se ori- gina en la cara lateral del peroné (9). Su tendón transcurre en parte con el del peroneo largo, como ya ha sido descrito. Sobre la superficie lateral del calcáneo es fijado a este hueso por el retináculo peroneal inferior (5), por encima de la polea peroneal, estando envuelto por otra evaginación de la vaina sinovial común. La polea sepa- ra, por tanto, los dos tendones pero- neos. Termina insertándose en la tu- berosidad del 5.° metatarsiano (10). Su función semeja a la del peroneo largo. Inervación: Nervio peroneo superfi- cial (L5-SI). Características especiales El músculo peroneo cuarto rara vez est:í presente y se extiende desde el peroné a I:i cara lateral del calcáneo o al cuboides. Tic ne una estrecha relación con los tendone,'J del extensor largo de los dedos y puede mandar un pequeño tendón al 5o dedo. 11 Tibia. 12 Peroné. 13 Sóleo. 14 Gastrocnemio. 15 Membrana interósea. Plano de la sección 3 B Esquema del oflgen, curso e inserción de los músculos 11 Musculatura lateral de la pierna
    • 258 Músculos de la pierna Extremidad inferior: Músculos de la pierna 259 Músculos posteriores de la pierna, plano superficial (A-DI La capa superficial está formada por el tríceps sural, compuesta por el sóleo (1) y e! gastrocnemio (2) con sus dos cabezas, medial y lateral. También per- tenece a esta capa el plantar (3), cuan- do está presente. El sóleo se origina en la cabeza y ter- cio superior y dorsal del peroné (4), en la línea del sóleo de la tibia (5) y en e! arco tendinoso de! sóleo que se extiende entre la cabeza fibular y la ti- bia, caudal al poplíteo (6). Su potente tendón terminal se une al del gastroc- nemio para formar el tendón calcáneo o de Aquiles (7), que se inserta en la tuberosidad de! calcáneo (8). La bol- sa del tendón de Aquiles se sitúa en- tre él y la cara proximal del hueso. El gastrocnemio (2) tiene un doble ori- gen; sus cabezas medial (9) y lateral (11) arrancan proximalmente a los res- pectivos cóndilos femorales (10 y 12). Una parte de sus fascículos se origina en la cápsula articular de la rodilla. En su trayecto distal, el borde axial de es- tas cabezas o músculos gemelos, limi- ta caudalmente e! rombo o hueco po- plíteo. Las cabezas confluyen en un tendón que, unido al del sóleo termi- na, como ya se ha explicado, en la tu- berosidad del calcáneo (8). El plantar (3) es un músculo delgado provisto de un largo tendón terminal. Originándose, junto con la cabeza la- teral del gastrocnemio, proximalmente al cóndilo lateral de! fémur y en la cáp- sula de la articulación de la rodilla, su largo tendón transcurre oblicuamen- te entre el gastrocnemio y el sóleo para unirse al borde medial del tendón de Aquiles. Todos los músculos están iner- vados por el nervio tibial (51-52). El músculo plantar no existe en e! 5-10 % de los casos. El tríceps sural es el principal responsable de la fle- xión plantar del pie, siendo capaz de levantar el peso corporal durante la marcha y a partir de la posición de pie, especialmente cuando el sujeto se pone de puntillas, como sucede en la danza. La plena acción del tríceps ne- cesita la extensión de la rodilla ya que, en flexión, el gastrocnemio ya está acortado. Por ello es tan importante el gastrocnemio en la marcha ya que no sólo levanta el talón sino que, a la vez, flexiona la rodilla. En esta acción es dé- bilmente ayudado por el plantar. El tríceps puede considerarse también el supinador más potente del pie ac- tuando sobre las articulaciones subta- lar y talo-calcáneo-navicular. Consideraciones prácticas Pueden ocurrir desgarros del tendón de -Aquiles por sobreesfuerzos de corta dur" ción, especialmente en personas poco en trenadas par<l el deporte, aunque casi siem pre existe una lesión previa del tendón. 13 Flexor largo de los dedos. 14 Flexor largo del dedo grueso. 15 Tibial posterior. 16 Membrana interÓsea. 17 Tibia. 18 Peroné. !I Capa superficial de los músculos posteriores de la ¡lIerna. (Músculo 11 iceps surall 3 2 8 Esquema del origen. curso e inserción del tríceps D Sección a través de la parte media de la pierna B Sóleo lel gastrocnemlo se ha extirpadol
    • 260 Músculos de la pierna Extremidad inferior: Músculos de la pierna 261 Músculos posteriores de la pierna, plano profundo (A-E) El tibial posterior (1) se origina en la membrana interósea (2) y super- ficies adyacentes de la tibia (3) Y peroné (4). Su tendón (5) cursa dis- talmente en el canal retromameolar medial (6) envuelto en una vaina si- novial y alcanza la planta del pie des- pués de pasar entre el sustentáculo del talo y la tuberosidad del navicular. El tendón se divide en dos cordo- nes fibrosos; el medial (7), más grue- so, se fija en la tuberosidad del na- vicular y el lateral (8), más débil, irradia a las tres cuñas. Cuando la pierna no soporta peso, el tibial pos- terior produce flexión plantar y supi- nación; cuando el pie está apoyado en el suelo, inclina la pierna hacia el talón. !.!.lervación: Nervio tibial (L4-L5). Variaciones El tendón de terminación del músculo man- da frecuentemente lengüetas a las bascs de los metatarsi<Jl1os 2.° a 4.° y ~II cuboides. En casos raros el libial posterior puede no existir. El flexor largo del dedo grueso (M. fle- xor hallucis longus, 9) se origina en los 2/3 distales de la cara posterior del peroné (10), en la membrana inter- ósea (11) y en el tabique intermuscu- lar posterior (12). El vientre muscular, relativamente grueso, desciende has- ta la parte inferior de la pierna conti- nuándose con un tendón que pasa por el surco homónimo del astrágalo, si- wado entre los dos tubérculos del pro- ceso posterior y por un surco caudal al sustentáculo. En este recorrido está envuelto en una vaina sinovial y recu- bierto por el retináculo flexor (13) (v. pág. 274). Distal al sustentáculo, en la planta del pie, se cruza con el ten- dón del flexor largo de los dedos y ter- mina en la falange distal del primer dedo (14). Contribuye al manteni- miento de la bóveda plantar, flexiona plantarmente el dedo grueso y ayucl:l en la supinación. Inervación: Nervio tibial (SI-53). Variaciones Puede mandar tcndones lerminales aI2." y tercer e1cdos. El flexor largo de los dedos (15) arran ca de la cara posterior de la tibia (16) y su tendón (17) acompaña a los an teriores en el canal retromaleolar en vuelto por una vaina y cubierto por l'l retináculo flexor (13). En la cara pos terior de la pierna cruza al tibial pos terior y en la planta del pie al flexol largo del dedo grueso (quiasmas ten dinosos crural y plantar). Su tendón se divide en la planta en cuatro panc~ destinadas a las falanges terminalc~ (18) de los cuatro últimos dedos. En la zona de división termina en él el cuadrado plantar (v. pág. 270). A nivel de las falanges medias los tendones ekl flexor largo perforan los del flexor Cal" too Es un flexor plantar de los dedo" y, secundariamente, del pie con u[1 componente de supinación. Contribu ye a mantener la bóveda plantar. inervación: Nervio tibial (SI-53). El poplíteo (19 y pág. 228) se origi na en el epicóndilo lateral del fémul (20) y termina en la cara posteri()l de la tibia (21). Entre el músculo }' la articulación de la rodilla se en cuentra el receso subpoplíteo, el cu:t! comunica siempre con la articulación, Es un flexor de la articulación el<- la rodilla y un rotaelor medial de 1:1 pierna. Inervación: Nervio tibial (L4-SI). 22 Gastrocnemio. 23 Sóleo. 24 Plantar. La flecha, a nivel del arco del sóleQ, il1 dica el canal por donde pasan el nCI ~o tibia! y los vasos tibiales posle riores. En la figura B se ha extirpado el ('le xor de los dedos y parte del origen cid sóleo. D. E Esquema del origen. curso e inserción de los músculos -·23 B 24 ' B Capa profunda de los músGulos posteriores de la pierna C Sección por la parte media de la pierna
    • 262 Músculos que actúan sobre las articulaciones del tobillo V del pie Extremidad inferior: Músculos que actúan sobre las articulaciones del tobillo V del pie 263 Clasificación según la función (A-D) Los movimientos de flexión plantar y flexión dorsal (o extensión) ocurren en la articulación talocrural (v. pág. 218), alrededor de un eje transversal que pasa por el maléolo lateral y el vérti- ce del maléolo mediaL La pronación o eversión (elevación del borde late- ral del pie) y la supinación o inversión (elevación del borde medial) se reali- zan alrededor de un eje oblicuo que pasa por las articulaciones subtalar y talocalcáneonavicular. Son músculos dorsiflexores (A): El ti- bialanterior (rojo), extensor largo de los dedos (azul) y el extensor largo del dedo grueso (amarillo). Producen flexión~plantar (B): El trí- ceps sural (rojo), peroneo largo (azul), peroneo corto (amarillo), flexor largo de los dedos (verde) y tibial posterior (marrón). Son responsables de lapronación (e): El peroneo largo (rojo), peroneo cor- to (azul), extensor largo de los dedos (amarillo) y tercer peroneo (naranja). En la supinación (D) actúan: El tríceps sural (rojo), tibial posterior (azul), fle- xor largo del dedo grueso (amarillo), flexor largo de los dedos (naranja) y tibial anterior (verde). El color de las flechas señala la impor- tancia de los músculos en cada movi- miento según el orden siguiente: rojo, azul, amarillo, naranja, verde, marrón. e Eversión B Flexión plantar A-D Función de los músculos en el pie
    • 264 Músculos cortos del pie Extremidad inferior: Músculos cortos del pie 265 Como sucedió en la mano, sólo los tendones de los músculos de la pier- na son localizables en el pie. Sin em- bargo, además de estos tendones exis- ten músculos cortos propios del pie, tanto en el dorso como en la planta. Además de esta clasificación topográ- fica se pueden dividir según su iner- vación en músculos que reciben ner- vios derivados de la capa dorsal del plexo sacro (dorso del pie) y los que son inervados por la capa ventral del mismo (planta del pie). Los músculos de la planta del pie pueden, además, estudiarse como elementos que ocu- pan las tres celdas plantares: Lateral, media y medial. Músculos del dorso del pie (A-e) Los tendones del extensor largo de los dedos (1, v. pág. 254)_y del extensor largo del dedo grueso (2, v. pág. 254) se sitúan superficialmente a los mús- culos cortos del dorso del pie. Estos tendones son mantenidos en posición por los retináculos extensores supe- rior (3, v. pág. 272) e inferior (4, v. pá- gina 272). Los tendones de los exten- sores largos forman las aponeurosis dorsales de los dedos, en las cuales también terminan los extensores cor- tos y los músculos interóseos planta- res y dorsales (5, v. pág. 270). El extensor corto de los dedos (6) se origina en el calcáneo (7), cerca de la entrada del seno del tarso, y en un lado delsetináculo extensor inferior (4); de él parten 3 tendones que acaban en las aponeurosis dorsales (8) del 2.0 a 4.0 dedos, siendo responsable de la flc- xión dorsal de los mismos. Inervación: Nervio peroneo profun- do (51-52). Variación Puede faitar alguno de los tendones, espe- cialmente del 5.0 que sólo está rrescnlc ex- cepcionalmenle. El extensor corto del dedo grueso (9) es una porción aislada del extensOI corto de los dedos con el que comp"r te un origen común en el calcáneo. Su tendón acaba en la aponeurosis dar sal del primer dedo, al que flexion:l dorsal mente. Inervación: Nervio peroneo profun do (51-52). 10 Tibial anterior. 11 Tercer peroneo. A 6 B Músculos cortos del dorso del pie e Esquema del origen, curso e Inserción de los músculos cortos 11 --'---="-- IlH l1R
    • 266 Músculos cortos del pie Extremidad inferior: Músculos cortos del pie 267 Músculos de la planta del pie (A-e) Pueden distinguirse tres grupos de músculos en la planta del pie: medial (territorio del dedo grueso), medio y lateral (territorio del quinto dedo). El abductor y flexor corto, ambos del dedo grueso, pertenecen al primer grupo junto con el aductor del dedo grueso, el cual, originariamente, for- maba un sistema aparte; el grupo me- dio incluye el flcxor corto de los de- dos, cuadrado plantar, lumbricales e interóseos; finalmente, integran el gru- po lateral el separador, flexor y opo- nente del dedo pequeño. Todos los músculos de la planta del pie están cubiertos por la aponeu- rosis plantar (1), fuerte y densa, que deriva de la fascia superficial. La apo- neurosis está formada por fascículos longitudinales (2) que provenientes de la tuberosidad del calcáneo irra- dian a los dedos, y fascículos trans- versales (3), que unen a los anterio- res. En los bordes del pie la aponeu- rosis plantar se continúa con la tenue fascia dorsal del pie. Desde la apo- neurosis plantar hacia la profundidad penetran dos densos tabiques planta- res, uno medial y otro lateral (4). El primero se fija en el primer meta- tarsiano, cuña medial y navicular; el segundo lo hace en el quinto meta- tarsiano y ligamento plantar largo. Las celdas delimitadas por estos ta- biques y la aponeurosis plantar con- tienen los tres grupos musculares antes comentados, así como tejido adiposo. A través de estas almoha- dillas adiposas el peso corporal se transmite a la profundidad. La apo- neurosis plantar, tabiques, múscu- los, grasa y esqueleto constituyen una unidad funcional. En ella correspon- de a la aponeurosis plantar un papel fundamental en el mantenimiento de la bóveda plantar longitudinal (v. pá- gina 222); asimismo, esta estructura protege a vasos y nervios de las pre- siones. Músculos del dedo grueso El abductor (5) se origina en el proce so medial de la tuberosidad del cald neo (6), retináculo flexor y aponeuro sis plantar (7). Este origen condiciona la formación de un arco tendinoso, profundamente al cual transcurren lo, tendones de los flexores largos en el canal del tarso. El abductor se inserta en el sesamoideo medial (8) y en I:i base de la falange proximal (9). La ma yoría de las veces, existe una bolsa si novial entre su tendón de inserción y la articulación metatarsofalángica. Ade más de contribuir a mantener la b6 veda plantar es abductor y débil fle xor del dedo grueso. Inervación: Nervio plantar medial (L5-SI). El flexor corto del dedo grueso (10) s ' origina en la cuña medial (U), ligamen 10 plantar largo y tendón del tibial pos terior. Posee dos cabezas. La cabez:t medial (12) se fusiona con el abdu ' IOr llegando así al sesamoideo medi:tl (13) y falange proximal (14); la cabez:t lateral (15) se fusiona con el aductor (v. pág. 268), insertándose en el sesa moideo lateral (16) y falange proximal (17). Es un músculo importante par:t la flexión plantar del dedo grueso, en especial durante la danza sobre la pun ta de los pies (ballet). Inervación: Nervio plantar medi:t1 (L5-S1). 16 14 9 Ik<1....."t--13 )j -~ &'''''/-''.1.-8 {'--M·.......+JJ-l0 5 Esquema del origen, curso e inserción de los músculos Aponeurosls plantar B Músculos del dedo grueso: Abductor y f1exor corto
    • 268 Músculos cortos del pie Extremidad inferior: Músculos cortos del pie 269 B Músculos de la planta del pie Vista general A Aductor del dedo grueso y músculos del 5° dedo, tras extirpar los flexores e Esquema del origen. curso e Inserción de los músculos ductor del 5.° dedo. Produce flexión plantar del dedo pequeño. Inervación: Nervio plantar lateral -(SI-S2). El abductor de! dedo pequeño (18) es el más grande y largo de los múscu los de este grupo, constituyendo 1;1 parte principal del borde lateral del pie. Se origina en el proceso lateral ck la tuberosidad caIcánea (19), cara in ferior del calcáneo (20), tuberosidad del 5.° metatarsiano (21) y aponeuw sis plantar. Acaba insertándose en la f;1 lange proximal (22) del 5° dedo. Con tribuye a mantener la bóveda plantar, flexiona e! 5.° dedo y lo abduce en pc- queña medida. Inervación: Nervio plantar later;¡J (SI-S2). 23 Cuadrado plantar. Músculos de la planta del pie ~I aductor del dedo grueso (1) tiene dos cabezas y se hace visible tras ex- tirpar e! f1exor corto de los dedos (2) y los tendones del f1exor largo con los umbricales asociados. La cabeza obli- s:ua (3), más potente, se origina en el cuboides (4), cuña lateral (5) y bases del 2° y 3~" metatarsianos (6). Pueden observarse fibras que se originan en una amplia superficie: 4.0 metatar- siano, ligamento caIcáneo-cuboideo plantar, ligamento plantar largo (7) y vaina tendil1lx _ ',' , '" 'lrgo (8). La cabeza transversal (9) arranca de los ligamentos capsulares de las articula- ciones metatarsofalángicas del 3.° a 5.0 dedo (10) y, además, de! ligamento transverso profundo del metatarso. Ambas cabezas terminan insertándo- se en el sesamoideo lateral (11) del dedo grueso. Sirve, especialmente, como tensor de los arcos plantares; pero, además, aduce y flexiona el dedo grueso. Inervación: Rama profunda de nervio plantar latcral (SI-S2). Músculos del dedo grueso (continuación, A-C) Músculos cortos del dedo pequeño (A-C) El oponente del dedo pequeño (12) se origina en el largo ligamento plantar (7) y en la vaina tendinosa del pero- neo largo (13). Se inserta en e! 5.° me- tatarsiano (14). Aparte de mover e15.0 metatarsiano en sentido plantar, con- tribuye a mantener la bóveda del pie. Puede faltar con frecuencia. Inervación: Nervio plantar lateral "lSI-S2). El flexor del dedo pequeño (15) se ori- gina en la base del 5.° metatarsiano (16), largo ligamento plantar (7) y vai- na tendinosa del peroneo largo. Ter- mina en la base de la falange proximal (17) del dedo pequeño y, la mayoría de las veces, está fusionado con el ab-
    • 270 Músculos cortos del pie Extremidad inferior: Músculos cortos del pie 271 Músculos de la planta del pie Músculos cortos de la celda media de la planta del pie lA-e) Los 5 músculos lumbricales (1) se ori- ginan del lado medial de los tendones individuales (2) de! flexor largo de los dedos. Sus tendones se dirigen hacia e! lado medial de las falanges proxima- les de los 4 últimos dedos irradiando a las respectivas aponeurosis dorsales. Estos músculos colaboran en la flexión plantar y aproximan los cuatro dedos laterales hacia el dedo grueso. Ade- más, contribuyen a mantener la bóve- da plantar. Inervación: Los lumbricales I a 3 es- tán inervados por e! nervio plantar me- dial, el cuarto por e! plantar lateral. Variaciones: A diferencia de lo que ocu- rre en la mano, los lumbricales del pie va- rían mucho. Pueden faltar pero también aumentar en número. Se insertan tanto en las cápsulas de las articulaciones metatarso- falángicas como en las mismas falanges pro- ximales. El cuadrado plantar (3) se llama tam- bién flexor accesorio o cabeza plantar del flexor largo de los dedos. Se ori- gina por dos puntas o cabos en los bordes medial y lateral de la cara plan- tar de! calcáneo y termina en e! borde lateral del tendón (4) del flexor largo de los dedos. Inervación: Nervio plantar lateral (SI-52). Variaciones: Puede acabar insertándose en e! tendón común de! flexor largo, pero tam- bién en las cuatro divisiones de este ten- dón, en cuyo caso sólo alcanza los dos ten- dones más laterales. Los interóseos se dividen en plantares (5, azul) y dorsales (6, rojo): Para su ordenamiento topográfico y compren- sión de sus inserciones, es ventajoso considerar al segundo dedo como eje longitudinal, al igual que sucedió en la mano con el tercer dedo. Los tres interóseos plantares se origi- nan por una sola cabeza en la cara de los metatarsianos 3.° a 5.° que está más próxima al dedo eje (caras media- les) (7), aunque algunos fascículos pueden arrancar del ligamento pIan- tar largo. Sus tendones se insertan tam- bién en la cara medial de las bases de las falanges proximales de! 3.° al 5." dedos (8). Los cuatro interóseos dor- sales se originan por dos cabezas en 'las caras de los metatarsianos (9) que delimitan cada espacio interóseo; los tendones de los dos primeros se inser- tan en las dos caras de la base de la falange proximal de! dedo eje, los de los otros dos en la cara de las bases de las falanges proximales de los de- dos 3." y 4.° más alejadas de! dedo eje (caras laterales) (10). La contracción dt: los interóseos plantares aproxima los dedos 3.° a 5.° al 2.° o dedo eje, la d ' los dorsales separan los dedos 3,° aS." del dedo eje que no varía en su posi- ción por recibir su falange proximal un tendón a cada lado. Al no mandar ex pansiones a la aponeurosis dorsal, ,11 contrario de lo que sucede en la mano, los interóseos de! pie sólo colaboran en la flexión plantar de las articulacio nes metatarsofalángicas Inervación: Rama profunda de! nervio 'plantar lateral (SI-52). El flexor corto de los dedos (11) SI: origina en la cara inferior de la tu berosidad calcánea y en el segmenLO proximal de la aponeurosis plantar. Sus tendones se escinden (12) antes de terminar en las falanges medias de los dedos 2,0 a 4.°, Esta separación t:, aprovechada para e! paso de los ten dones del flexor largo (2) que alean zan las falanges distales. De aquí qu<' se denomine perforado al flexor col' to y perforante al largo. En esta zona los tendones terminales de ambos músculos están envueltos por una vaina común. El flexor corto actü:l, como es obvio, sobre las falange- medias. Inervación: Nervio plantar medi:i1 (L5-SI). Variaciones: Puede faltar e! tendón del';." dedo yen muchas ocasiones, e! músculo "" su totalidad, A Músculos cortos de la celda media de la planta del pie B Flexor corto de los dedos
    • 272 Fascias de la pierna (A-D) Extremidad inferior: Fascias de la pierna 273 La fascia crural (1) es la continuación distal de la fascia lata, la cual se deno- mina poplítea en la región posterior de la rodilla. Es una capa conjuntiva superficial que rodea la musculatura de la pierna. En algunos lugares, la fascia crural se hace más densa dan- do lugar a estructuras fácilmente ob- servables. Así, el retináculo extensor superior (2), situado en la parte distal de la cara anterior de la pierna, está constituido por fibras conectivas de refuerzo de dirección transversal, y algo parecido sucede con el retinácu- lo extensor inferior (3), visible en la región tarsal del dorso del pie. Los re- tináculos sujetan los tendones de la musculatura extensora al plano óseo. Para ponerlos de manifiesto hay que aislarlos artificialmente del resto de la fascia. En la parte lateral de la pierna, la fas- cia crural manda dos tabiques hacia la profundidad que viene a fijarse en el peroné, constituyendo los tabiques in- termusculares crurales anterior (4) y -posterior (5) contribuyendo a delimi- tar una celda osteofibrosa que alber- ga los músculos peroneos. Refuerzos de la fascia crural en el territorio del maléolo lateral mantienen en su lugar los tendones peroneos, constituyendo los retináculos peroneos superior e in- ferior (6), cuya demostración requie- re también su aislamiento artificial del resto de la fascia. La fascia que cubre los músculos de la pantorrilla es delgada, aunque se re- fuerza en sentido distal. Entre el ma- léolo medial y el calcáneo se forma una densa estructura fibrosa, el reti- náculo flexor (7) que contribuye a de- limitar un canal osteofibroso por don- de pasan los tendones de los músculos posteriores profundos de la pierna. Entre la musculatura superficial y la profunda de la región posterior de la pierna se dispone la fascia crural 'profunda (8) que comienza proximal- mente en el arco tendinoso del sóleo y de la cual se originan algunas fibras de dicho músculo. En el extremo elis tal de la pierna esta fascia presenta tan! bién fibras de refuerzo que, en el lado medial, constituyen la capa profuncl:J del retináculo flexor mientras que ell el lateral contribuyen a formar el rell náculo peroneo superior. Finalmenle, la fascia crural, superficial y profun da, los tabiques intermusculares y 1:1 membrana interósea forman celcl:ls para los diferentes grupos musculare, de la pierna. La fascia del dorso elel pie (9) es del gada y delicada distalmente al retin:! culo extensor inferior. Constituye 1:1 continuación de la fascia crural y se Cu siona distalmente con las aponeurosi' dorsales de los dedos; lateralmente se fija a los bordes del pie. Proximalmen te contribuye a formar el retináculo ex tensor inferior, que tiene forma de crU'I, y que sólo es artificialmente aislablc del resto del conectivo. Frecuentemcn te falta la rama proximal y lateral de 1:1 cruz con lo que el retináculo inferiOI adquiere una forma de "Y". Finalmen te, por debajo de los tendones exten sores largos se encuentra otra cap:1 conjuntiva, densa y fuerte, que tam bién se fija a los bordes del pie. Es 1:1 fascia dorsal profunda del pie. 6 B e Fasclas en la región retromaleolar medial A Fasclas de la pierna
    • 274 Vainas tendinosas del pie (A-el Extremidad inferior: Vainas tendinosas del pie 275 A semejanza de lo que ocurría en la mano existen en el pie varias vainas si- noviales que envuelven a los tendones. En el dorso del pie se encuentran vai- nas sinoviales para los tendones del ti- bial anterior (1), exténsor largo del dedo grueso (2), extensor largo de los -dedos (3) y tercer peroneo, cuando éstá presente. Los tendones con sus vainas se mantienen en su sitio por los retináculos extensores superior (4) e inferior (5). En la parte lateral del tar- so, a nivel de la polea peroneal del cal- cáneo, se encuentra la vaina sinovial de los músculos peroneos (6), que se prolonga hacia la planta del pie envol- viendo al peroneo largo (7). Lateral- mente, los tendones peroneos con su vaina común están sujetos por los re- tináculos peroneos superior (8) e in- ferior (9). Los tendones de los flexores se sitúan en el lado medial, inmediatamente por detrás del correspondiente maléolo. Los tendones transcurren profunda- mente al retináculo flexor (~ Lig. laci- niatum). Éste tiene dos estratos o ca- pas, uno superficial (10), que es un refuerzo de la fascia crural, y uno pro- fundo (11). Los tendones del tibial pos- terior (12), flexor largo de los dedos (13) Y flexor largo del dedo grueso (14), envueltos por sus vainas, cursan por el canal retromaleolar, sujetos por el estrato profundo. En la cara plantar de los dedos, los ten- dones de los flexo res se encuentran envueltos por cinco vainas sinoviales digitales (15) que, habitualmente, no comunican entre sí. Los tendones fle- xores, envueltos en sus vainas sinovia- -les, son mantenidos adosados a los huesos por las vainas digitales fibro- sas (16). Cada vaina fibrosa posee una parte anular (17), de fibras en anillo que se fijan a los bordes de los hue- sos, entre las articulaciones, y una par- te cruciforme (18), cuyas fibras en aspa cubren las articulaciones. Al contrario de lo que sucedía en la mano no se encuentran vainas tendinosas en la parte media de la planta del pie. Sin embargo, las vainas tendinosas del pe- roneo largo (7), flexor largo del dedo grueso (14) y flexor largo de los dedos -(13) llegan a alcanzar y a extenderse algo por la parte proximal de la plan- ta del pie. 18 e Vainas tendinosas de la planta del pie 7 !I Vainas tendinosas en el dorso del pie y región retromaleolar lateral Vainas tendinosas en la región retromaleolar medial
    • 276 Cráneo (A-B) Cabeza y cuello: Cráneo 277 El cráneo, como constituyente del es- queleto óseo de la cabeza, alberga el encéfalo y los órganos de los sentidos, da soporte estructural a la cara y con- tiene los tramos iniciales de los trac- tos gastrointestinal y respiratorio. La diversidad de sus funciones determi- na la forma y características especia- les de sus partes. El cráneo puede dividirse en neurocrá- neo, que protege al encéfalo, y visce- rocráneo o esplacnocráneo, que co- rresponde al esqueleto facial. El límite entre ambas regiones se sitúa en la raíz nasal y se extiende por el borde supe- rior de las órbitas hasta el meato audi- tivo externo. La forma del cráneo está determinada en parte por su contenido, adaptándo- se el neurocráneo al encéfalo, y en par- te por la tracción de los músculos que se insertan en él. Existe una influen- cia recíproca entre el desarrollo del cráneo y estos factores, de modo que una excesiva expansión del cerebro, por ejemplo, la hidrocefalia, puede producir un agrandamiento del crá- neo; por el contrario, el cese prema- turo del crecimiento craneal puede conducir a malformaciones cerebrales. También en el esqueleto de la cara se da esta relación recíproca, de modo que la tensión producida por el desa- rrollo de la musculatura de esta zona se interrelaciona con la tensión de la duramadre para determinar la configu- ración craneal. Osificación del cráneo Existen fundamentalmente dos meca- nismos en el desarrollo del cráneo que se distinguen por el tipo de hueso que forman, y dan lugar al condrocráneo y al desmocráneo. En el primer caso se produce una sustitución por hue- so de un modelo cartilaginoso, en el segundo los huesos se forman por condensaciones de tejido conjuntivo -huesos membranosos-, que se osi- fican directamente. Ambos procesos se dan tanto en el neurocráneo con" I en el viscerocráneo, incluso porcionc's de origen condral ydesmal pueden r" sionarse para formar un solo hucs" como ocurre, por ejemplo, en el tC1l1 poral. El neurocráneo (A, naranja) está consLi"'¡ do por el occipital (1), el esfenoides (2), 1.1" escamas (3) y las mastoides (4) de los d,,, temporales, ambos parietales (5) y el froll tal (6) El viscerocráneo (A, gris) está compllc~111 por el elmoides (7); los cornctcs inferior"" los lacrimales (8); los dos nas;'¡es (9); e! VII mer; los maxilares (lO), con e! hucso in, I sivo; ambos palatinos; los cigomáticos (11), la porción timpánica (12) y la estiloidcs (1,11 de los temporales; la mandíbula (14) y ('1 hueso hiodes. Los huesos de origen cartilaginoso son (11, azul): el occipital (1), a excepción de b pOI ción superior de su escama (15); el huc" I esfenoides (2) menos las láminas medi:'¡", de sus apófisis pterigoides; el temporal COII su posición petrosa (4) y los hueseeilJos d('1 oído; el etmoides (7); el cornete inferior) el hioides. De origen mcmbranoso son (B, amarilJo) la parte superior de la cscama de! occipil.ll (15); los cornetcs del esfenoides y la l:íml na medial de las pterigoides; las porcion.., timpánica (12) y escamosa (3) del temp" ral; el parietal (5), el fromal (6), el lacrinl.ll (8); el nasal (9); el vómer; el maxilar (10) el palatino; el cigomático (U) y la mandl bula (14). A Neurocráneo (naranjal y viscerocráneo (grisl B Desmocráneo (amarillo) y condrocráneo (azu1l
    • 278 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 279 Desarrollo de la bóveda craneal (A-O) La bóveda del cráneo se desarrolla a partir de tejido conectivo y tiene va- rios centros de osificación que irradian en todas direcciones. Estos centros es- tán constituidos por dos pares de pro- tuberancias: las eminencias frontales (1) y las parietales (2), de las que se desarrollan los huesos, aunque al na- cer quedan todavía entre los huesos amplias zonas sin osificar, conocidas como fontane!as o fontículos. La fon- tanela anterior (3) es su superficie rom- boidal impar, cerrada por tejido con- juntivo y situada entre los dos frontales y los dos parietales primitivos. Sus diámetros diagonales oscilan entre 2,5- 3 cm en el momento del nacimiento. La fontanela posterior, también impar y más pequeña, es de forma triangular y se halla cerrada por e! mismo tipo de tejido. Se encuentra limitada por los dos parietales y la parte superior de la escama del occipital. Las fontanelas pa- res se disponen lateralmente; de ellas, la esfenoidal (5), cerrada por tejido co- nectivo, es más grande que la mastoi- dea (6), que está ocluida por cartílago y que dará lugar a una sincondrosis. La esfenoidal se encuentra entre el fron- tal, e! parietal y el esfenoides y la mas- toidea entre e! parietal, el temporal y el occipital. La osificación de las fontanelas tie- ne lugar tras e! nacimiento, siendo la 1a en hacerlo la posterior, en el ter- cer mes postnatal, seguida por la esfe- noidal, en e! 6.° mes, la mastoidea en el 18.0 y la anterior en el 36°. Observaciones prácticas En el recién nacido y en el lactante la fon- tanela anterior puede usarse para tomar muestras sanguíneas de los senos de la duramadre, practicando punciones a su través. Los restos de tejidos conectivo que quedan entre los huesos de! cráneo forman las suturas (v. pág. 22), las cua- les permiten que continúe el creci- miento de los huesos, que cesa cuan do, a través de sinóstosis, aquellos sc fusionan completamente. Las uniones sincondróticas se formall entre los huesos de! condrocráneo dc origen cartilaginoso. De ellas tienell cierto interés práctico la esfenoocel pital, que se osifica alrededor de lo., 18 años, la interesfenoidal, de osific:r ción más temprana y la esfeno-etmol dal que no se osifica hasta la madurez. Además existen sincondrosis cuyo ca.. tílago se conserva toda la vida, C0l110 las que se establecen entre el p6:", co de! temporal y los huesos vecino" llamadas esfeno-petrosa y petro-ocel pital. El desarrollo de las partes de! cráncn dependen de su función y de su con tenido, de modo que el viscerocráne(l y el neurocráneo no crecen al misl11(, ritmo, y sólo después de! primer ari(l de vida postnatal e! viscerocráneo, quc al principio crece más lentamente, ex perimenta un crecimiento más rápidr I que el neurocráneo. B Cráneo de reCién naCido. Vista superror Cráneo de niño de 2 años Vista lateral A Cráneo de reCién nacido. Vista lateral 4 o Cráneo de niño de 2 años. Vista superior
    • 280 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 281 Cada uno de los huesos planos del crá- neo consta de dos tablas o láminas, ex- terna e interna, de hueso compacto, entre las que se halla el diploe, una capa de hueso esponjoso que contie- ne numerosas venas. Otros huesos del cráneo contienen espacios llenos de aire, asociados a los senos nasales y el temporal contiene, además de espa- cios neumáticos, los órganos de la audición y del equilibrio. Se denomina pericráneo a la membra- na perióstica que reviste la superficie externa del cráneo, mientras que la su- perficie interna se halla revestida por el endocráneo o capa externa de la du- ramadre. Analizaremos en primer lugar el crá- neo en conjunto para estudiar poste- riormente las características particula- rcs dc cada hucso y las diversas cavidades craneanas. Calvaria (A-Cl La bóveda craneana se denomina cal- varia y consta del hueso frontal (gris), los parietales (gris claro), partes del temporal (marrón) y la parte superior del occipital (gris oscuro). Al examinar extcrnamentc el cráneo distinguire- mos, en primer lugar, las suturas. La coronal (1) separa la escama del fron- tal (2), con sus eminencias frontales (3), de los parietales. Cada parietal po- see también una eminencia (4), hallán- dose ambos huesos separados por la sutura sagital (5), que se extiende en- tre las suturas coronal y lamboidea (6). Esta última separa el parietal de la es- cama del occipital (7). Lateralmente, en la región parietal, se encuentran las líneas temporales superior (9) e infe- rior (8). En la proximidad de la sutura sagital y por delante de la lamboidea se hallan los agujeros parietales (10). Otras características de esta región se describen en la página 284. Las suturas son también visibles en la superficie endocraneal de la bóveda. Al seccionar los huesos se pueden dis- tinguir la tabla externa (11), el diplov (12) y la tabla interna (13). En la C<lr:1 interna del frontal se halla la creSI:1 frontal (14), que se extiende desdc 1:1 parte anterior del hueso, en la línv:l media, hacia los parietales. En la IT gión de la sutura sagital está el surco del seno sagital superior (15). Un sur co arterial (16) que contiene las rama, de la arteria meníngea media y la ven:l que la acompaña, se extiende desdv la parte lateral hacia la línea media y la región posterior. En las proximid:1 des del surco del seno sagital superiol y de la cresta frontal existe un núme ro variable de indentaciones de divcr so tamaño, llamadas foveas granularo (17), dentro de las cuales se expandell las granulaciones aracnoideas. Tanto en la parte externa como en 1:1 interna de la bóveda craneal se pue den ¡'preciar los ángulos frontal (18) y occipital (19) de los parietales, mien tras que los ángulos esfenoidal y mas toideo sólo se distinguen en la base cid cráneo. A Superficie externa de la bóveda craneal e SuperfiCie Interna de la bóveda craneal B Superficie externa de la bóveda craneal. Huesos en distintos colores 11 12 13
    • 282 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 283 Superficie lateral del cráneo (A-e) Por encima del llamado plano horizon- tal alemán que pasa por el borde infe- rior de la órbita y el superior del mea- to acústico externo, se sitúa la fosa temporal (1), que incluye parte del hueso temporal (marrón), del parietal (gris claro), del frontal (gris) y del es- fenoides (negro). La fosa está limitada por arriba por las líneas temporales su- perior (3) e inferior (2), esta última más marcada que la primera. De la escama del temporal (4) se extiende hacia ade- lante el proceso cigomático (5) que, al unirse con el proceso temporal (6) del hueso cigomático, forman el arco ci- gomático (7). Por debajo de la raíz del proceso cigomático se halla el meato acústico externo (8) limitado principal- mente por la parte timpánica (9, C, rosa) y, en menor grado por la esca- mosa, del temporal (H, marrón). Inme- diatamente por encima se encuentra, a menudo, una pequeña espina supra- meática (10). Por detrás del meato se localiza el proceso mastoideo (11), que se origina como apófisis de tracción muscular. El orificio mastoideo (12) se halla en la raíz de dicho proceso. Al examinar el viscerocráneo distingui- mos el prominente arco superciliar (13) sobre el borde superior de la ór- bita (14); en este último se puede apre- ciar también la incisura supraorbitaria (15). El borde orbitario se continúa por la parte externa para formar el bor- de infraorbitario (16), compuesto en parte por el hueso cigomático y en parte por la apófisis frontal de la ma- xila (17). La fosa para el saco lacri- mal (18) es una depresión situada en la parte interna de la órbita (v. pág. 300). En la parte externa del hueso cigomá- tico hay uno o dos pequeños orificios llamados cigomático-faciales (19). En la superficie anterior del maxilar se ha- lla el agujero infraorbitario (20) y en el punto más bajo de la apertura nasal se localiza la espina nasal (21). La ma- xila (amarillo intenso) presenta un pro ceso alveolar (22) que aloja los dien- tes. La tuberosidad maxilar (23) rema!:1 por detrás este proceso. (Para detalle~ de la mandíbula v. pág. 300). Suturas La sutura coronal (24) separa el hueso fron tal de los parietales y se continúa con la su tura esfeno-frontal (25), que separa el ab mayor del esfenoides (26) del frontal. La su tura esfeno-escamosa (32) separa dicha ala de la escama temporal. Las suturas fronlo cigomática (27), cigomático-maxilar (28), temporo-cigomática (29), fronto-maxil:II (30) y naso-maxilar (31), separan los huc sos como indican sus nombres. (Hueso ll:I sal, color rosa). El hueso temporal (marrón) se halla sep" rada del parietal por la sutura escamas" (33), la cual se extiende al proceso maslOl deo y separa las porciones escamosa (e, rojo oscuro) y petrosa (G, marrÓn oscuro) del temporal, a cuyo nivel recibe el nom bre de sutura petra-escamosa (34). La sutura lambdoidea (35) separa los hu" sos parietales del occipital (gris oscuro) Una pequeña parte del ala mayor del esl,' noides se extiende hasta el hueso paricl:i1, del que la separa una sutura esfeno-paricl,i1 (36). Entre la mastoides y el parietal de '"' lado y el occipital de otro se encuentran 1.1'1 suturas parieto-mastoidea (37) y occipi", mastoidea (38). A Vista Il Vista lateral del cráneo. Huesos en distintos colores 3 I --,,,,,,--14 e Hueso temporal
    • 284 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 285 Superficie posterior del cráneo (A-S) En la visión posterior del cráneo se pueden distinguir los dos huesos pa- rietales (gris claro, 1), entre los cuales se observa la sutura sagital (2). La su- tura lambdoidea (3) separa los dos pa- rietales del occipital (gris oscuro, 4). La protuberancia occipital externa (5), que hace prominencia en·el hueso oc- cipital", está situada en la línea media y es palpable bajo la piel; la línea nucal suprema (6) forma un arco, cóncavo caudalmente, por encima de aquella protuberancia. Más abajo se distingue la línea nucal superior (7), que se ex- tiende transversalmente a nivel de la protuberancia y más abajo aún, se ha- lla la línea nucal inferior (8), cuyo ori- gen suele ser la más o menos bien desa- rrollada cresta occipital externa (9), desde la que se dirige al foramen mag- num A los lados del occipital sobre- salen los procesos mastoideos (11), que son parte del temporal y que es- tán separados del occipital por la su- tura occipito-mastoidea (lO). Una sutura petro-escamosa (12) puede ser total o parcialmente visible en el pro- ceso mastoideo, indicando que, en su origen, la mastoides se forma de las partes escamosa y petrosa del tempo- ral. En la región de la sutura occipito- mastoidea (lO) se halla el agujero mas- toideo (13) que da paso a una vena. En la parte interna de la mastoides se observa la incisura mastoidca (14) y medial a ella el surco de la arteria occi- pital (15). Los orificios p;lrietales (16) se hallan en los huesos del mismo nombre, a ambos lados de la sutura sagital. Variaciones La protuberancia occipital externa puede estar muy desarrollada en algu- nos sujetos. La escama del occipital puede formar un hueso independien- te, conocido como hueso del inca (v. pág. 30S). Los agujeros parietales si son particularmente grandes (agujeros pa- rietales permagnos) pueden confun dirse con orificios de trepanación en las radiografías. A Vista posterior del cráneo ',' , ":'.1 .• ., B Vista posterior del cráneo. Huesos en distintos colores
    • 286 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 287 Superficie anterior del cráneo (A-S) La visión anterior es la que mejor per- mite observar el esqueleto facial o viscerocráneo. La parte superior está ocupada por el frontal (gris), cuya es- cama (1) está separada de los parieta- les por la sutura coronal (2). En la parte inferior de la escama, entre los arcos superciliares (3), se encuentra la gla- bela (4). El frontal contribuye a deli- mitar la entrada a la órbita con su bor- de supraorbitario (5), en cuyo extremo medial se distingue la escotadura su- praorbitaria (6) de variable tamaño que, en ocasiones, aparece como un orificio. Entre ambas órbitas, el fron- tal se halla separado de los huesos na- sales (naranja) por la sutura fronto- nasal (7) y de maxilar (amarillo inten- so) por la fronto-maxilar (8). La sutu- ra internasal (9) separa ambos nasales y en la parte lateral de la órbita se lo- caliza la sutura frontocigomática (10). E! hueso cigomático (amarillo pálido) junto con la maxila forman el resto del borde orbitario (v. pág. 300). En la región maxilar, debajo del bor- de infraorbitario (11) y cerca de la su- tura cigomático-maxilar (12) se en- cuentra el orificio infraorbitario (13) a través del cual pasan el nervio in- fraorbitario, rama del maxilar, una ar- teria y una vena. Por debajo del agu- jero se halla una profunda depresión, la fosa canina (14), situada en la región del cuerpo maxilar. Del cuerpo del maxilar sobresalen cua- tro apófisis: Lateralmente, el proceso cigomático (15); cranealmente, el pro- ceso frontal (16); medialmente, el proceso palatino (v. pág. 288) Y cau- dalmente, el proceso alveolar (17). Las dos primeras se articulan con los hue- sos que indican sus nombres, la pala- tina contribuye a formar el paladar duro y la alveolar está poco desarro- llada en el lactante y en el anciano. La continuación del borde infraor- bitario que asciende por el proceso frontal constituye la cresta lacrimal an terior (18). Se denomina cuerpo de 1:1 maxila a la porción central de este hue so (19), en cuyo borde interno se encuentra la incisura nasal (20), que contribuye a delimitar la apertura pi riforme o entrada a las fosas nasales. En la parte inferior de esta apertu ra, rematando la sutura intemaxilar (21), se encuentra la afilada espina nasal an terior (22), que se proyecta hacia de lante. En la superficie externa del hue- so cigomático se aprecia uno o dos orificios denominados cigomáticos- faciales (23). En la mandíbula (amarillo) se distin- guen el cuerpo (24), el proceso alveo- lar (25) y la rama mandibular (26), que lleva dirección ascendente. En el cuer- po, debajo del 2.° premolar, se hallan los agujeros mentonianos (27), mien- tras que la protuberancia mentoniana (28) ocupa la región central del hueso. A Vista anterior del cráneo Vista anterior del cráneo. Huesos en distintos colores
    • 288 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 289 Superficie inferior del cráneo (A-B) En la superficie inferior de la base del cráneo se distinguen una zona anterior y una posterior constituidas por vís- cero y neurocráneo respectivamente. La parte anterior la forman los proce- sos palatinos (1), los alveolares y las tuberosidades (3) de ambas maxilas, así como las láminas horizontales (2) de los huesos palatinos y el cigomáti- co (4, amarillo pálido), que se sitúa la- teralmente. En la línea media se halla el vómer (rojo), que divide la apertu- ra nasal posterior, dando lugar a las coarias (5). La sutura palatina media- na (6) separa los huesos del paladar y presenta en su extremo anterior el agu- jero incisivo (7). Desde este orificio se extiende transversalmente la sutura incisiva (8), más o menos visible, que termina a nivel del 2.° incisivo. En la lámina horizontal del palatino se dis- tinguen el orificio palatino mayor (9) y los menores (10). Del primero sur- gen hacia adelante los surcos palatinos. La sutura palatina transversa (11) sepa- ra los maxilares (amarillo intenso) de los palatinos (verde). La parte posterior de la base del crá- neo está compuesta por el esfenoides (negro), el temporal (marrón) y el oc- cipital (gris oscuro). Las pterigoides se sitúan en los bordes laterales de las coanas, en ellas se distinguen una lá- mina medial (12) que posee un gan- cho (hamulus) y una lateral (13), en- tre ambas láminas se halla la fosa pterigoidea. En la raíz de la lámina me- dial se distingue la fosa escafoidea (14) y próxima a ella el agujero rasgado (fo- ramen lacerum, 15). En el centro de la parte posterior se encuentra el cuerpo del esfenoides (16) y lateralmente sus alas mayores (17) y la cresta infratemporal (18). En las alas mayores se encuentran tam- bién las espinas del esfenoides (19), perforadas en su base por el agujero espinoso (20). Entre los orificios espi- noso y rasgado se halla el oval (21) y entre el esfenoides y la parte petrosa del temporal la fisura esfeno-petrosa (22), desde la que el surco de la trom- pa auditiva (23) se extiende en direc- ción pastero-lateral. La apertura del ca- nal timpánico y la fosita petrosa se hallan en la cresta que separa la fosa yugular (25) de la entrada del canal ca- rotídeo (24); por dentro de las dos pri- meras estructuras se encuentra la aper- tura externa del canalículo coclear. La porción timpánica del temporal (26) y su proceso estiloideo, con su vaina (27) ocupan las zonas más externas de esta región. Inmediatamente detrás de la estiloides se halla el agujero estilo- mastoideo (28), por fuera y por detrás del cual se observan la mastoides (29) y la incisura mastoidea (30) así como la sutura occipito-mastoidea (31) y el surco de la arteria occipital (32). Por delante de la apófisis mastoides está el meato acústico externo (34), limitado por las partes timpánica (26) y escamo- sa (33) del temporal. Estas partes junto con una pequeña cresta de la porción petrosa, la cresta tegmental, comprendida entre las fisu- ras petro-timpánica y petro-escamosa, constituyen la fosa mandibular (35), que está limitada anteriormente por el tubérculo articular (36). Junto a ella se encuentra el proceso cigomático del temporal (37), que se proyecta ante- rolateralmente. La porción basilar del OCCipital (38), en la que se localiza el tubérculo faríngeo (39), se fusiona con el cuerpo del esfenoides (16). Por fue- ra de la apófisis basilar se halla la su- tura petro-occipital, que la separa del peñasco temporal. La fosa yugular (25) del temporal y una escotadura del bor- de adyacente del occipital limitan el agujero yugular. En el occipital se en- cuentra el foramen magnum (40) y los cóndilos (41), tras los cuales se obser- van sendas fosas condilares, atravesa- das por el canal condilar (42). La cresta OCCipital externa (43) asciende desde el foramen magnum hasta la protube- rancia occipital externa (44). SuperfiCie externa de la base del cráneo 31 SuperfiCie externa de la base del cráneo Huesos de distintos colores
    • 290 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 291 Superficie interior de la base del cráneo (A-S) La base del cráneo se divide en tres fo- sas, la anterior, la media y la posterior y está compuesta por los huesos et- moides (naranja), frontal (gris), esfe- noides (negro), occipital (gris oscuro), temporales (marrón) y parietales (gris claro). El borde posterior de las alas meno- res del esfenoides (1) Y del yugo esfe- noidal (2) separan las fosas anterior y media. Esta última está separada de la posterior por las aristas su periores de los peñascos temporales (3) Y el bor- de posterior de la silla turca o «dorsum sellae» (4). Fosa craneal anterior La lámina cribosa (5) del ellnoides recibe su nombre por la gran cantidad de peque- ii.os orificios que la perforan y muestra, en la línea media, la «crista galli' (6), apófisis vertical con expansiones laterales llamadas procesos alares. Por delante de la «crista ga- lIi. se halla el agujero ciego (7) y a sus la- dos se encuentran las láminas orbitarias (8) del fronl:ll en las que pueden observarse las impresiones digitales. La sutura esfenoet- moidal (9) scpara el csfenoides de la lámi- na crihosa del etmoides. Cerca del límite posterior de la fosa el cuerpo del esfenoi- des muestra el surco quiasmálico (11) que se extiende entre ambos canales ópticos (lO), los cualcs se hallan bordeados lateral- mente por los procesos clinoideos (12). Fosa craneal media Presenta en el centro la silla turca, con la fosa hipofisaria (13), que está limitada lateralmente por el surco carotídeo (14), el cual prolonga hacia adelante el canal carotídeo. Este canal se abre en la pared anterior del peñasco temporal, en las in- mediaciones de su vértice y del agujero rasgado o .foramen lacerum. (15), y está limitado por la Iíngula esfenoidal (16) y la- teralmente por los agujeros oval (17) y espinoso (19), quedando el agujero re- dondo (18) situado en posición anterior. Del agujero espinoso se origina el surco de la arteria meníngea media (20). En el vérti- ce del penasco se diStingue una impresión producida por el ganglio deltrigémino (21) Ypostero-lateralmente a ella están el hialu (22) y el surco (23) del nerviO petroso n1:1 yor y más lateralmente aún el hiato (24) del menor. En el borde superior del peñasco (3) se halla, más o menos bien desarrolla do, el surco del seno petroso superior (25). También en el pcñasco se observa la emi nencia arcuata (26), abombamiento ósco producido por el canal scmicircular an- terior. Entre la escama del temporal y el esfenoides se distingue la fisura esfeno- escamosa (27). Fosa craneal posterior Presenta, en la línea media, el flforamcn magnum. (28) y por delante el .e1ivus. (29), que asciende hasta el .dorsum sellae- (4), y las clinoidcs posteriores (30). El sur- co del seno petroso inferior (31) discurrc entre el peñasco y el occipital y termina en el agujero yugular (33). Entre ambos huc- sos se sitúa también una sincondrosis, que en el cráneo macerado aparece como fisu- ra petra-occipital (32). El meato acústico in- terno (34) se localiza en la superficie pos- terior del peñasco y lateral a él, oculto bajo una pequeña cresl:l ósea, está la apertura del acueducto vestibular. El agujero yugular (33), situado entre temporal y occipital, se halla dividido en dos por el proceso intra- yugular del temporal (35). El surco del seno sigmoideo (36), que prolonga hacia delan- te al del seno transverso (37) desemboca en la parte lateral de este agujero. De la protu- berancia occipital interna (38) se extiende hasta el foramen magnum (28) la cresta oc- cipital interna (39). A ambos lados del bor- de anterior de este for<Jmen se abren los ca- nales del nervio hipogloso (40). El "elivus, se forma por la fusión del cucrpo del esfe- noides con la apófisis basilar del occipital, uniéndose por una sincondrosis que duran- te la pubertad se osifica. A Superficie interna de la base del cráneo 27 Superficie interna de la base del cráneo. Huesos en distintos colores
    • 292 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 293 E Surco del seno occipital derecho Canal del hipogloso D Silla turca: AusenCia del dorsum sellae. AgUJero de Vesalío B Silla turca: Puente interciinoideo y agujero carótido-ciinoideo derecho' C Silla turca C1inoldes media izquierda y OrifiCIO carótido-ciinoideo derecho A Silla turca: Fusión de la Iíngula derecha del esfenoides con el temporal Las dos partes en que se divide el agu jero yugular pueden ser desiguales ek tamaño, siendo más a menudo la i~. quierda más pequeña que la derech:1. El canal del hipogloso también puedv estar dividido en dos (E, 10). El vértice del peñasco temporal puc de tener una conexión ósea con el dor so de la silla, conocida como puenlv del nervio abducens (motor ocular ex terno), que pasa bajo él. Variaciones en la superficie interior de la base del cráneo (A-E) Muchas variaciones de la fosa craneal media que asientan en la silla turca son observables en las radiografías. En algunos casos la língula (1) del es- fenoides, que se halla dirigida hacia el temporal, puede fusionarse con él (A). Entre las apófisis clinoides anterior y posterior existe a veces una clinoides media (2, C), que en ocasiones apare- ce fusionada con la anterior (C). En es- lOS casos la escotadura carotídea, que se encuentra situada medialmente al proceso clinoideo anterior, se transfor- ma en el orificio carótido-clinoideo (3). Otra variación está constituida por la presencia de puentes interclinoideos (B, 4) que se establecen el1lre las apó- fisis clinoides anterior y posterior y a veces también con la media, cuando existe (5). Estos puentes pueden estar presentes uni o bilateralmente y son conocidos por los radiólogos como puentes de la silla turca (4). Entre el agujero oval y el cuerpo del esfenoides se observa, con ciena fre- cuencia, un pequeño orificio llamado "foramen venosum. o agujero de Ve- salio (D, 6) a través del cual pasa un vaso que permite la comunicación del seno cavernoso con venas situadas en el exterior del cráneo. Este foramen puede ser uni o bilateral. En ocasiones, el dorso de la silla pue- ele aparecer erosionado cuando la arte- ria carótida interna sc expande medial- mente a su salida del peñasco, pudien- do desaparecer el "dorsum scllae» y perderse la conexión ósea entre el es- fenoides y el "clivus. occipital (D). A veces la cresta occipital interna se halla dividida en dos, apareciendo en- tre ambas partes un bien desarrollado surco del seno occipital (E), que pue- de continuarse por un surco margi- nal (7) bordeando el "foramen mag- num. (8) y terminando en el agujero yugular (9).
    • 294 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 295 Localizaciones del paso de los vasos y nervios en la base del cráneo Comunicaciones vásculo-nerviosas a través de la base del cráneo (A-S) A través de la lámina cribosa pasan desde las fosas nasales a la fosa craneal anterior, los nervios olfatorios (1) y la arteria etmoidal anterior (2). El nervio óptico (3) y la arteria oftálmica (4) dis- curren a través del canal óptico que, junto con la fisura orbitaria superior sirve de comunicación entre la órbita y el interior del cráneo. A través de la porción lateral de esta última pasan la vena oftálmica superior (5) y los ner- vios lacrimal (6), frontal (7) y troclear (8) y por la zona medial lo hacen el ab- ducens (9), el oculomotor (10) y el na- sociliar (11). El nervio maxilar (12) atraviesa el agu- jero redondo mientras que el mandi- bular (13), junto con un plexo veno- so que comunica el seno cavernoso con el plexo pterigoideo, pasa a través del agujero oval. El agujero espinoso da paso a la rama recurrente menínea del nervio mandibular (14) y a la arte- ria meníngea media (15). La mayor es- tructura vascular de la fosa craneal me- dia, la arteria carótida interna (16), recorre el canal carotídeo dentro del cráneo. Esta arteria se halla rodeada por el plexo simpático carotídeo (17). Los nervios petrosos mayor (18) y menor (19) se hacen visibles a nivel de los hiatos que llevan sus nombres, disponiéndose el último de éstos jun- to con la arteria timpánica superior (20). En la fosa craneal posterior el bulbo raquídeo o medula oblongata (21) se continúa con la medula espinal a ni- vel del foramen magnum. Lateralmen- te con respecto a ella atraviesan tam- bién este orificio las ramas espinales de los nervios accesorios (22), la pe- queña arteria espinal anterior (24), que lo hace por delante, y las grandes ar- terias vertebrales (23), que pasan en posición ántero-Iateral. Finalmente, las pequeñas arterias espinales posterio- res (25) Yla vena espinal (26) atravic san el foramen magnum por detrás cIl- la medula. El nervio hipogloso (27) y el plexo ve naso que lo acompaña (28) pasan :1 través del canal hipogloso, mientr:ls que los nervios glosofaríngeo (29), vago (30) y accesorio (31), junto COI1 el seno petroso inferior (32), la ven" yugular interna (33) y la arteria menín gea posterior (34) lo hacen a través dd foramen yugular. El meato acústico interno es atraveS:1 do por la arteria y vena laberíntica., (35) y los nervios vestíbulo-cocle:I" (36) y facial (37), este último vuelve a hacerse visible, en la superficie ex terna de la base del cráneo, a su salid" por el agujero estilo-mastoideo, a tra vés del que entra al interior del cráneo la arteria estilo-mastoidea (38). La cuerda timpánica (39) y la arteri:, timpánica anterior (40) atraviesan la n sura petro-timpánica. Por el agujero palatino mayor pasan 1" arteria (41) y el nervio (42) palatinos mayores mientras que las arterias y nervios palatinos menores (43) lo ha cen por los orificios del paladar duro que llevan su nombre. El canal incisi va permite el paso del nervio naso palatino (44). El canal condilar esl.(¡ atravesado por la vena emisaria con dilar (45). A Vista interior izquierda de la base del cráneo 44 B Vista exterior derecha de la base del cráneo
    • 296 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 297 Mandíbula (A-e) La mandíbula está unida al resto del cráneo tan sólo por un par de articu- laciones sinoviales. Se origina a partir de un esbozo de tejido conectivo y en ella se distinguen un cuerpo (1) y una rama ascendente (2) a cada lado. En el cuerpo de la mandíbula del adulto puede apreciarse el proceso alveolar (3), en el que las raíces dentarias dan lugar a las eminencias alveolares (yuga alveolaria) (4). En ia vejez, tras la pér- dida de los dientes estos procesos al- veolares sufren una regresión (v. pági- na 298). En la parte anterior del cuerpo mandibular se halla la protuberancia mentoniana (5) compuesta por dos prominencias pares llamadas tubércu- los mentonianos. En la cara externa, sobre la vertical del 2.0 premolar se en- cuentra e! agujero mentoniano (6). La línea oblicua (7) se extiende del cuer- po al ramo de la mandíbula. El ángu- lo mandibular (8) se forma en la unión del cuerpo con la rama ascendente, en e! borde póstero-inferior del hueso. La rama de la mandíbula tiene dos apó- fisis: El proceso coronoides (9), produ- cido por la inserción del músculo tem- poral y el condilar (10), en posición posterior, en el que se aprecian un cue- llo (12) y una cabeza con una superfi- cie articular (13). Entre ambos proce- sos se extiende la incisura o escotadura mandibular (11). En la cara interna de la cabeza mandibular, por debajo de la superficie articular, se localiza una pe- queña depresión denominada fosa pte- rigoidea (14), debida a la inserción de! músculo pterigoideo lateral. En la pro- ximidad del ángulo se identifica una superficie rugosa, conocida como tu- berosidad masetérica (15), producida por la inserción de este músculo. En la cara interna de la mandíbula, en 1:.- zona de la rama ascendente, se encuen- tra e! orificio mandibular (16), que da entrada al canal mandibular. Esta en- trada está parcialmente oculta por una fina espina ósea denominada língula de la mandíbula (17). El surco milo- hioideo (18) comienza en el agujero mandibular y se extiende oblicuamen- te en dirección caudal. Por debajo del surco milohioideo, a nivel del ángulo de la mandíbula, se halla la tuberosi- dad pterigoidea (19) que da inserción al músculo pterigoideo medial. La superficie interna del cuerpo del hueso se halla dividida por una cresta oblicua, la línea milohioidea (20), que se origina por la inserción del múscu- lo milohioideo, hallándose por deba- jo de la misma la fosa submandibular (21) y por encima, y algo más anterior, la fosa sublingual (22). Los alvéolos es- tán separados por tabiques interalveo- lares (23), y dentro de los alvéolos molares se pueden ver los tabiques in- terradiculares. En la zona interna y an- terior del cuerpo mandibular se ve la espina mentoniana (24), constituida por dos pequeñas eminencias llama- das apófisis genianas y, por fuera y algo por debajo de ellas, pueden dis- tinguirse las fosas digástricas (25) que dan inserción a los músculos de este nombre. 12 B Mandíbula. Vista medial e Mandíbula Vista posterior
    • 298 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 299 E OSificación mandibular. Vista medial B Mandíbula infantil. l.' dentiCión D Mandíbula del anCiano ~':"""':', ~~'-. I A Mandíbula del reCién naCido e Mandíbula del adulto DentiCión definitiva Osificación Hueso hioides (F) Inmediatamente antes del nacimiento se eh.: sarraBan en el hioides cartilaginoso centro~ de osificación para el cuerpo y las astas 01:1 yores, mientras que los de las astas meno res lo hacen mucho más tarde, alrededor de los 20 anos, aunque la osificación compic ta de éstas puede no ocurrir nunca. Al igu:ll que la mandíbula el hioides se desarrolla ,Ir los arcos branquiales. Este hueso, aunque puede incluirse dentro del esqueleto óseo del cráneo. no está directamente articulado con él. si bien existe cierto grado de unión :; través de músculos y ligamentos. S,' distinguen en el hioides una parte an terior o cuerpo (1), las dos astas ma yores (2), que se disponen Iateralmen te y están orientadas hacia atrás, y las dos astas menores (3), también en po sición lateral y dirigidas hacia arriba. mandíbula es, junto con la clavícula, unu de los primeros huesos que se desarroll:11I en el cuerpo humano. La sinóstosis de 1:1..... dos hemim:'índibulas comienza en el 2," mes postnata!. Osificación Como se ha indicado en la página 276, la mandíbula se forma por osificación mem- branosa de un esbozo que aparece en el pri- lner arco branquial embrionario a partir de una membrana que se sitúa lateral al cartí- lago de Mecke!. Ventralmente, en la zona dc la sínfisis, partes del cartílago de Meckel pueden osificarse y originar huesecillos mentonianos que se sueldan a la mandíbu- la. Los primeros osteoblastos aparecen en la 6.' semana intrauterina, dc modo que la En los cambios de angulación de la mandíbula desempeñan un papel im- portante la aparición de los procesos alveolares y de los dientes, de modo que la irrupción de la dentadura en los niños y su pérdida en los ancia- nos modifican la apertura de dicho ángulo. El cuerpo mandibular sufre igualmente variaciones con la edad dependientes de la aparición de los procesos alveo- lares en la infancia y de su regresión tras las pérdidas dentales de la vejez. A consecuencia de esta regresión el ta- maño del cuerpo mandibular se redu- ce y su superficie se aplana lo cual pro- yecta la mandíbula hacia delante. Los procesos alveolares pueden variar en su orientación. En algunos casos, par- ticularmente entre los primates, los procesos alveolares de la mandíbula pueden hacer protrusión hacia ade- lante, de modo que la posición den- taria difiere de la del hombre moder- no. Esta particular disposición de la arcada alveolar es llamada prognatia alveolar. Evolución de la forma mandibular (A-E) El ángulo de la mandíbula cambia en los diferentes estadios de la vida. En el recién nacido (A) está relativa- mente abierto, alrededor de los 150° mientras que durante la niñez (B) se hace más pequeño. En el adulto (C) se reduce a 120-130° y en la vejez (D) se incrementa de nuevo hasta los 140°.
    • 300 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 301 Cavidad orbitaria (A-S) Tiene forma de pirámide cuadrangu- lar con el vértice dirigido hacia atrás y hacia adentro y la base formando la apertura orbitaria. El techo de la órbita lo constituyen, an- teriormente la lámina orbitaria del frontal (1) y posteriormente el ala me- nor del esfenoides (2). En la pared ex- terna se hallan el hueso cigomático (3) y el ala mayor esfenoidal (4), el suelo está formado en su mayor parle por la cara superior del cuerpo del maxilar (5) aunque posteriormente se distin- gue el proceso orbitario del palatino (6). El borde infraorbitario es comple- tado por el cigomático (3) La parcd interna, muy delgada, la constituyen, de adelante atrás, la apófisis ascen- dente del maxilar, el lacrimal (8), la lámina orbitaria del etmoides (7) y el esfenoides (9). El hueso frontal (1) con- tribuye a cerrar 'la parte superior de esta cara. Comunicaciones de la órbita Los límites de la entrada a la órbita ya han sido descritos en la página 286 En su interior se observan dos hendidu- ras convergentes, la fisura orbitaria su- perior (10), que se abre a la fosa cra- neal media, y la inferior (11), qu.e comunica con la fosa ptérigo-palatina. Ambas fisuras convergen inmediata- mente por debajo del canal óptico (12). De la fisura orbitaria inferior parte el surco infraorbitario (13) que, en la base de 1,1 órbita se transforma en ca- nal para abrirse en el agujero infraor- bitario (14), situado en la cara anterior del maxilar. En la pared lateral se distingue el pe- queño orificio cigomático-orbitario (15) a través del cual pasa el nervio ci- gomático. En la pared interna, entre el etmoides y el frontal, se hallan los ori- ficios etmoidales anterior (16) y pos- terior (17), atravesados por los nervios y arterias del mismo nombre. De es- tos orificios el anterior se abre a la cavidad craneal micntras que el pos terior lo hace en las celdas etmoida les. Próximo al ángulo antero-inferior de! borde orbitario se encuentra el sur co del saco lacrimal (18), limitado por las crestas lacrimales anterior (19) y posterior (20); este surco se continú:l con el canal naso-lacrimal, que se abrc en la cavidad nasal (v. pág 3(2). En la inmediata vecindad de la órbil:1 se sitúan los senos paranasales, de los que el frontal presenta un receso (21) de variable tamaño, que se extienclt' por el techo de la órbita. Medialmen te se disponen las celdas etmoidales y más dorsalmente se halla el seno esfc noidal. Bajo el suelo de la órbita se en cuentra el seno maxilar (22). Fosa ptérigo-palatina (S-Cl Comunica con la fosa infratemporal :1 través de la fisura ptérigo-maxilar (23), Su pared anterior está formada por 1:1 tuberosidad del maxilar (24); la dor sal por la apófisis pterigoides (25) y 1:1 medial por la lámina perpendicular dd palatino (26). Está ocupada por vaso,' y nervios. Comunica con la cavid:ld craneal a tr'lvés del agujero redondo (27); con la cara inferior de la base dcl cráneo a través del canal pterigoidco (28); con el paladar por el canal pal:l tino mayor (29) y los canales palatino" menores; con la fosa nasal a través d,,1 agujero esfenopalatino (30) y, fin:tI mente con la órbita por la fisura 01 bitaria' inferior (11). • B Sección sagital de la órbita mostrando su paren menlal y fosa plérigo-palallna e Esquema de las comunicaCiones ne la fosa ptérigo-palallna
    • 302 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 303 Cavidad nasal (A-C) Se distinguen una fosa nasal derecha y otra izquierda separadas por el «sep- tum» o tabique nasal, que algunas ve- ces se halla desviado de la línea me- dia. Las fosas nasales están limitadas anteriormente por la apertura pirifor- me (v. pág. 286) Yposteriormente por las coanas, que se abren a la faringe (v. vol. 2). El tabique nasal (A) consta de elemen- tos óseos y cartilaginosos. El septum cartilaginoso (1), con su proceso pos- terior (2), completa el tabique óseo para dividir las fosas nasales. El cartí- lago alar mayor (3) se adhiere a cada lado del cartílago septal y sus pilares (crus, medial y lateral) limitan el ori- ficio de entrada a las fosas nasales. El tabique óseo está compuesto por la lá- mina perpendicular del etmoides (4), la cresta esfenoidal (5) y el vómer (6). El suelo de la cavidad nasal está for- mado por el maxilar (7) y el palatino (8). El techo lo constituyen, por de- lante, el hueso nasal (9) y, por detrás, la lámina cribosa etmoidal (10). La pared externa de la fosa nasal (B, C) es irregular, por la presencia de los tres cornetes o conchas nasales y las cel- das etmoidales subyacentes. Los cor- netes superior (11) y medio (12) per- tenecen al etmoides, mientras que el cornete inferior (13) es un hueso in- dependiente. Por detrás del cornete su- perior se sitúa el receso esfeno-etmoi- dal (14) con el agujero esfeno-palatino (15). Si se quitan los tres cornetes se descubren los meatos superior, medio e inferior y puede verse la lámina per- pendicular del palatino (16). En el meato superior se observan las aperturas de las celdas etmoidales pos- teriores (17). En el medio, el proceso uncinado (18) cubre parcialmente el hiato maxilar (19), que comunica el seno maxilar con la cavidad nasal. Por encima de este proceso está la «bulla» etmoidal (20), una superficie abomba- da producida por una celda etmoidal particularmente grande. Por encima y por debajo de esta «bulla» están los ori- ficios de apertura de las celdas etmoi dales anteriores en el meato medio. Entre la «bulla» etmoidal y el proceso uncinado se encuentra el hiato semi- lunar (21), que recibe las desemboca- duras del seno maxilar (23) y, a través del infundíbulo, de las celdas etmoi dales anteriores y del seno frontal (22). El proceso uncinado también cubn.: parcialmente al hueso lacrimal (24), que se localiza entre el maxilar (7) y el etmoides. La apertura inferior (25) del conduc to lácrimo-nasal se encuentra en el meato inferior. A Ta biq ue nasal e Pared lateral de las fosas nasales tras la extirpaCión de los cornetes
    • 304 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 305 Formas craneales (A-e) En Anatomía y Antropología se distin- guen varios puntos, líneas y ángulos craniométricos que permiten la com- paración de los diferentes tipos nor- males de cráneos (A) así como el re- conocimiento de las formas anormales o patológicas (H, C). Algunos de los puntos más importantes para las mediciones son: La glabela (1) ~ área lisa entre los arcos superciliares; el opisto- cráneo ~ el pOnto prominente más poste- rior del hueso occipital, en el plano medio; basión = borde anterior del foranlen mag- num; bregma (2) ~ punto de contacto en- tre las suturas sagitaJ y coronal; nasion (3) ~ punto de cruce entre la sutura naso- frontal y el plano medio; gnathion ~ punto más bajo del borde inferior de la mandíbula en el plano medio; zygion ~ el punto late- ral más prominente del arco cigomático. (Otros puntos, líneas y ángulos deben con- sultarse en textos de Antropología). Los índices más importantes basados en la comparación de las distancias entre puntos craniométricos SOI1: Índíce longitud-anchura del neurocráneo ~ = anchura máxima del cráneo x lOO/lon- gitud craneal máxima (distancia glabela- opistocráneo). Según este índice un cráneo es dolicocéfalo cuando su valor es inferior a 75; mesocéfalo cuando está comprendi- do entre 75 y 80 Y braquicéfalo cuando es mayor de 80. Índice longitud-altura del neurocráneo = = distancia vertical entre el basión y el bregma x lOO/longitud craneal máxima. El cr3neo se denomina platicéfalo si este ín- dice es inferior a 70, ortocéfalo cuando está entre 70-75 e hipsicéfalo cuando supera 80. Índice facial ~ altura ele la cara x lOO/dis- tancia intercigomática. La altura de la cara es la distancia, en línea recta, entre el na- sión y el gnatión. Se habla de cráneo euri- prosapo o de cara ancha cuando este ín- dice es menor de 85; mesoprosopo o de GIra media cuando está comprendido en- tre 85-90 y leptoprosopo o de cara estre- cha cuando excede 90. Normalmente existe una reciprocidad en- tre el crecimiento del cerebro y e! de! crá- neo, pero, a veces, el contenido craneal incrementa su volumen patológicaluente como resultado de la dilatación de las GIV I daeles cerebrales y la sobreproducción d" líquido cefalorraquídeo (v. vol. 3), lo cu:Ii conduce a una dilapción del cráneo ÓS(;o: por ello, un neuroááneo agrandado respee to al viscerocráne¿ e llamado hidrocéf,Ii" (B). En la hidrocefalia los huesos de 1:1 bóveda son finos, hay retraso en el cierre de las fontanelas, que están ensanchad;l:', las eminencias frontal y parietal están muy marcadas y las órbitas aplanadas y pe queñas. El cierre prelnaturo de las suturas causa mi crocefalia (C) y puede ser el resultado d" una disminución en el crecimiento CCIT br31. En la microcefalia las órbitas son pro fundas y los arcos cigomáticos muy des:t rrollados. Otr3s malformaciones son la escafocefali:l, en la que se cb una sinostosis prematur~1 <.k la sutura sagital, y la oxicefalia en la que Sil cede lo propio con la coronal. ESt3S malformaciones deben distinguirse ((. las deformaciones producidas artific¡:l1 mente. A Vista anterior e1el cráneo normal B Vista antenol de un cráneo hldrocelállco e Vista anterior de un cráneo microcefállco
    • 306 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 307 A Vista anterior de la sutura frontal Formas especiales del cráneo y sus suturas (A-D) Así como el tamaño y forma del neu- rocráneo dependen del crecimiento cerebral, el tamaño del viscerocráneo está substancialmente influenciado por el aparato masticador. La influen- cia de otros elementos tales como el sistema de inserción de la duramadre deben también tenerse en cuenta. Las suturas del cráneo tienen igualmente un papel en este sentido. En el cráneo, en la región de los huesos membrano- sos, hay tres diferentes tipos de sutu- ra: plana, serrata y escamosa (v. pági- na 22). Durante el desarrollo todas las suturas son inicialmente rectas y alteran su for- ma en el transcurso de éste. También hay más suturas en el recién nacido que en el adulto; por ejemplo, entre los dos esbozos óseos que originan el frontal existe, al nacer, una sutura fron- talo metópica (1) que normalmente se cierra entre el 1.0 y 2.0 años de vida. Si persiste (A, B), aparece una cruz cra- neal formada por las suturas frontal (1), coronal (2) y sagital (3). Restos de la sutura frontal pueden, a menudo, ser vistos cerca de la raíz nasal (4). Si la sutura frontal persiste la frente puede volverse particularmente prominente como consecuencia del excesivo cre- cimiento del hueso frontal. Observaciones prácticas La presencia de osificaciones atípicas pue- ele conelucir a suturas aelicionales, como la sutura occipital transversa elel hueso elel inca (v. pág. 308). Cuanelo el parietal se osi- fica a partir ele las porciones superior (6) e inferior (7) aparece una sutura parietal ho- rizontal (5). Las suturas atipicas pueelen confundirse con fracturas en las radio- grafías. Alrededor de los 30 años las suturas se sinostosan y el crecimiento óseo cesa. La primera en fusionarse es la su- tura sagital y menos frecuentemente lo hace la sutura coronal. Si se produce precozmente una fusión general de las suturas se obtiene como resultado una microcefalia (v. pág. 304). Si sólo un;, sutura se sinostosa la forma del crá- neo se vuelve anormal, por ejemplo, escafocefalias u oxicefalias. Si es sim- plemente una parte de una sutura 1;, que se fusiona prematuramente, como puede suceder con la sutura coronal, se produce el llamado cráneo plagio- cefálico (e, D). Este tipo de cráneo debe distinguirse de los cráneos defor- mados artificialmente. 8 Contorno del cráneo asimétrico. 9 Contorno del cráneo normal. e Vista anterior de una sinostosls unilateral de la sutura coronal [) Vista superior de una sinostosis unilateral de la sutura coronal (cráneo normal perfilado con línea de puntos) B Sutura parietal horizontal
    • 308 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 309 Huesos accesorios del cráneo (A-E) Muy a menudo existen huesos del crá·· neo supernumerarios que se han desa- rrollado bien en el interior de una sutura o bien por la osificación in- dependiente de una parte de un hue- so normal. En el primer caso reciben el nombre de huesos suturales, wor- mianos o epactales y en el segundo suelen llamarse huesos intercalados. Los huesos intercalados se desarrollan en lugares fijos y ocasionalmente pue- den ser simétricos. Estos huesos sue- len tener un centro de osificación pro- pio pero no alcanzan a fusionarse con el resto del hueso. Su interés práctico es considerable porque las suturas que los separan del resto del hueso pueden confundirse con fisuras en las radio- grafías. Los huesos suturales se carac- terizan por ser completamente irregu- lares en forma, número y localización. Muy característico del primer grupo es el hueso del inca (1), denominado así por haberse encontrado frecuentemente en an- tiguos cráneos de los indios peruanos. Co~ rresponde a la parte superior del hueso in- terpariewl, un hueso de origen membranoso del que se deriva la escama del occipital. La parte inferior del interparietal, denomi- nada lámina triangular, también de origen membranoso, se fusiona con el llamado hueso supraoccipital, de origen endocon- dral, para formar la parte baja de la escama occipital. De este modo, el hueso del inca queda limitado súpero-Iateralmente por los parietales (2) e inferiormente por la parte baja de la escama (3), que se encuentra se- parada de él por una sutura Bamada men- dosa en el feto y occipital-transversa (4), cuando existe, en el adulto. Otros huesos que aparecen en posiciones típicas son los de las fontanelas. Inmedia- tamente adyacente al hueso del inca, en la fontanela posterior, aparece e! hueso apical (5), que puede persistir como hueso inde- pendiente hasta la edad adulta. En la región de la fontanela mayor puede existir, aunque menos frecuentemente, un hueso bregmá- tico (6), también llamado fronto-parietal, con forma circular O romboidal. Otro tipi- ca hueso intercalado es e! hueso epiptéri ca (7) o hueseciJIo del pterion, que apare ce en la fontane!a esfenoidal. Está limitado por e! frontal (8), e! parietal (2), la escam:l de! temporal (9) y e! esfenoides (10). En ocasiones aparece dividido en un hueso an terior y otro posterior. Finalmente puede aparecer un hueseciJIo independiente en I:i región de la fontanda lateral posterior (11). El segundo grupo comprende especificl mente los huesos suturales o wormianos, que son muy frecuentes. Pueden ser vistos entre las suturas lambdaidea, sagital o co ronal (12) y también en la sutura occipit;1I transversa, ya citada. Raramente puede ha- llarse un huesecillo independiente dentro de otro hueso (13) pero cuando existen suc len presentarse en el parietal (2) o en el frontal. Observaciones prácticas Los huesos intercalados y los wormianos pueden extenderse a través de todo el es pesar craneal a bien aparecer sólo en la su perficie externa o en la interna de la bóvec!;¡. A Hueso del Inca. Vista posterior del cráneo. e Huesecillo independiente Inlraparletal B Hueso apical. Vista posterior del cráneo D Distintos huesos intercalados y wormianos E Hueso bregmático. Vista superior del cráneo
    • 310 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 311 Articulación témpora-mandibular (A-S) Esta articulación se halla dividida en dos partes por un disco intraarticular (1). Las superficies articulares son, de un lado, la cabeza de la mandíbula (2) y de otro, la fosa mandibular del tem- poral (3) con su tubérculo (4). La cabeza de la mandíbula es casi ci- líndrica y se encuentra colocada de tal forma que si se prolonga su eje mayor dorso-medialmente, éste se cruza con el del lado opuesto delante del fora- men magnum formando un ángulo de unos 160°. Tanto la cabeza mandibular como la fosa están revestidas de fibrocartílago. El disco articular (1) forma una envol- tura móvil para la cabeza de la mandí- bula. En su porción anterior está for- mado por material fibroso con algunas células cartilaginosas dispersas entre las fibras. La porción posterior (5) es bilaminar; por su parte superior se fija a la pared posterior de la fosa mandi- bular y consiste en tejido laxo fibroe- lástico mientras que su parte inferior (6), que se une al borde posterior de la cabeza de la mandíbula está consti- tuida por tejido fibroso muy denso. Por delante, el disco se halla firmemen- te unido a la cápsula articular y al mús- culo pterigoideo lateral. La cápsula articular (7) es relativamente laxa y fina y está reforzada, sobre todo en su parte externa, por el ligamento lateral (8). Además los ligamentos estilo-mandibular (9) y esfeno-maxilar guían los movimientos articulares, aunque ninguno se halla en contacto inmediato con la cápsula. El esfeno- mandibular se extiende desde la espi- na esfenoidal a la língula mandibular y el estilo-mandibular va de la estiloi- des (10) del temporal al ángulo de la mandíbula (11). Bajo el punto de vis- ta funcional esta articulación resulta de la combinación de otras dos: una en- tre el disco articular y la cabeza de la mandíbula y otra entre aquél y la fosa mandibular. Durante la apertur:1 activa de la boca tiene lugar un movi miento de giro en la articulación inre rior y un deslizamiento hacia delante en la superior, siendo producido eStl' último por el músculo pterigoideo 1:1 teral. También se producen despLI/.:1 mientas laterales en los movimientos de masticación. La articulación témpora-mandibular, o más bien sus superficies articulares. son dependientes de la oclusión den tal y están, por lo lalllo, int1uenciad"s por la edad. Cuando hay ausencia ck' dientes (recién nacidos y ancianos) 1:1 fosa mandibular es casi plana y el tu bérculo articular muy pequeño. Inmediatamente por detrás de la arLi culación se halla el meato acústico ex terno (12). La glándula parótida y v;¡ rios vasos y nervios están en íntimo contacto con la articulación (v. vol. 2). A Articulación témpora-mandibular Vista lateral B Sección sagital de la articulación témpora-ma ndlbu lar
    • 312 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 313 Músculos de la mímica Los músculos de la mímica irradian en la piel de la cara y de la cabeza y su contracción ocasiona desplaza- mientos ele dicha piel, ocasionando pliegues y surcos que son la base de la expresión facial. Esta expresión de- pende de características raciales y cul- turales, de la capacidad intelectual y de la edad de los individuos. En la piel elástica joven estos surcos producidos por la contracción muscular son fácil- mente reversibles mientras que en los ancianos, con la pérdida de elasticidad de la piel, son más permanentes. Se describen a continuación los múscu- los de la mímica, que pueden dividir- se en los siguientes grupos: - Músculos de la bóveda craneal. - Músculos de la región palpebral. - Músculos de la región nasal. - Músculos de la región bucal. Musculatura mímica de la bóveda craneal (A-S) Los músculos de esta zona constituyen el epicráneo, el cual se une laxamente al periostio pero muy firmemente al cuero cabelludo. Entre sus dos vien- tres musculares anteriores y los dos posteriores se halla un tendón tenso denominado galea aponeurótica (1) o aponeurosis epicraneana, que sirve también de inserción a las fibras del músculo témporo-parietal. El músculo occipito-frontal posee dos viel1lres occipitales (2) y dos frontales (3). El primero se origina en los 2/3 la- terales de la línea nucal suprema y el segundo, a falta de origen óseo, se in- serta en la piel y el tejido subcutáneo de la región del párpado y de la gla- bela. El vientre frontal está también ín- timamente relacionado con el múscu- lo orbicular del ojo (4). El témporo-parietal (5) se inserta en la región de la galea aponeurótica y llega hasta el cartílago auricular. La parte más posterior del músculo es también conocida como músculo :11,,1 cular superior. El epicráneo, y p:II'li cularmente su vientre anterior, es , I responsable de las arrugas de la frcII te. Además las contracciones de :1111 bos vientres frontales pueden elev." los párpados superiores y las cej:". produciendo una expresión facial d, asombro. Inervación: Nervio facial. A Musculatura mímica de la bóveda craneal. Vista lateral B Musculatura mímica de la frente Vista anterior
    • 314 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 315 C-F Acción de los músculos de la mímica en la expresión facial (según Rouillel Vista Interna de la parte lacrimal del orbicular del ojo A Músculos mímicos de la nariz y los párpados E D C La contracción de este músculo lleva la:tl . ta nasal hacia abajo y hacia atrás y reduce el tamaño del orificio nasal. Produce un" expresión de alegría o de asombro y tam bién puede dar impresión de exigencia, ele seo o sensualidad (E). El elevador del labio superior y ele 1:1 nariz (Ievator labii superioris alaequl' nasi, 12) se origina en el borde infraol' bitario y se extiende hacia abajo has ta la piel del labio superior y del al:t nasal. Eleva no sólo la piel del ala na sal sino también la del labio superior. Su contracción simultánea bilater:J1 eleva ligeramente la punta de la narl~, yel ala nasal al tiempo que ensanch:l los orificios de la nariz. Contraccion 's más potentes producen un pliegue en la pie!. La expresión facial así proelu cida expresa malhumor y desconten to (F). El músculo "procerus" o piramielal ele la nariz (9) se origina elel elorso ele 1:1 raíz nasal e irraelia a la piel de la fren te. Es una fina capa muscular cuya con tracción da lugar a un pliegue trans versal en la raíz de la nariz. Produce una expresión de amenaza. En ;111 cianos este pliegue puede ser permanenle, El músculo nasal consta de una parll' transversa (10) y otra alar (11). Se orl gina en las eminencias alveolares (Ir los dientes canino e incisivo lateral y termina en la piel de la cara lateral (Ir la nariz. La porción transversa es un:t lámina ancha y fina que está unida pOI' un tendón aplanado a la porción trans versa del músculo del lado opuesto mientras que la porción alar irradia :t la piel de la aleta nasa!. Musculatura mímica de la región nasal (A-F) La parte orbital es responsable del cierre fir- me de los párpados mientras que la porción palpebral está relacionada principalmente con el reflejo del parpadeo. La función de la parte lacrimal no está bien aclarada. Se piensa que puede dilatar el saco lacrimal o expeler su contenido. A consecuencia de la íntima relación de es- tos músculos con la piel se producen plie- gues que irradian del ángulo lateral de los ojos y que en las personas de edad consti- tuyen las llamadas ,patas de gallo'" El orbi- cular de los ojos produce una expresión de preocupación (C). El músculo superciliar (7, corrugator supercilii) atraviesa el orbicular de los ojos y el vientre frontal (8) del mús- culo epicraneano. Se origina en la gla- bela y en el borde supraorbitario e irra- dia a la piel de las cejas. Tracciona la piel en las cejas hacia dentro y hacia abajo y produce un pliegue verti- cal en la frente. Tiene una acción protecto- ra de la luz intensa y es llamado el músculo del dolor patético. Su contracción produ- ce una expresión de meditación (D). Musculatura mímica de la región palpebral (A-F) El orbicular de los ojos consta de tres partes: Orbital (1), palpebral (2) y la- crimal (3). La gruesa parte orbital (1) está dispuesta circularmente alrededor de la órbita y se fija al ligamento pal- pebral (4), al proceso frontal de la ma- xila y a la cresta lacrimal anterior. En el párpado superior las fibras media- les de la parte orbital irradian como un abanico en dirección a las cejas, cons- tituyendo el músculo depresor de la ceja (depressor supercilii). La parte palpebral (2), más delicada, forma parte de 10s párpados y se extiende hasta el ligamento palpebra!. Las fi- bras se disponen parcialmente por delante de los cartílagos tarsales (5) y en parte cubriendo el septum or- bita!. La parte lacrimal (3, músculo de Horner) se sitúa medial al pilar in- terno del ligamento palpebral y se origina principalmente en la cresta la- crimal posterior (6).
    • 316 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 317 9 :j ...I'" " '.>, i) (j) ~ ( -- ~ K F E o Vista anterior de la musculatura mímica de la región oral e Bucclnador Vista lateral i ", , I~ 10 -E3 (; H MIJsculatur-a mímica perloral VISta laleral II Acción de la musculatura mímica en la expresión facial (según Rouillél Eleva el ángulo de 1" bOGI Yproduce un" expresión de confianza en uno mismo (1-1) El depresor del ángulo de la boca (9, triangular de los labios) se origina en el borde inferior de la mandíbula y sr extiende hasta la comisura bucal. Junto con el cigomático mayor produce pliegues naso-labiales pOt lo que ambos SOIl denominados músculos de 13 risa. Su COll tracción expresa resolución (G). El elevador del labio superior (7) sr asocia con el elevador del labio SUplo rior y del anal nasal. Se origina en ('1 borde infraorbitario y se extiende h'IS ta la piel del labio superior. El elevador del ángulo de la boca (M, músculo canino) se origina bajo el agu jero infraorbitario y se extiende hast:1 la comisura bucal. Produce el pliegue labio-mcntoniano y origina una expresión ele eluda o indccl sión (L). El "platysma coll¡" (12, cutáneo ckl cuello) irradia desde el cuello a la re gión facial, donde se relaciona con el risorio y los depresores del ángulo de la boca y del labio inferior. Todos los músculos de la mímica c.' tán inervados por el nervio faci:d Descienele el ángulo bucal y proeluce Ut>:1 expresión de tristeza (1). El transverso del mentón sólo existr como una especialización de este me" culo, del que algunas fibras discurrell transversalmente por la región de 1:1 barbilla y pueden ser responsables el . la existencia de un mentón biparticlo. El depresor del labio inferior (10) sr origina en la mandíbula por debajo ckl agujero mentoniano e irradia a la piel del labio inferior. Tita del labio inferior hacia abajo y el" lu gar a una expresión de firmeza (K). El músculo mentoniano (11) tambié" llamado «mentalis» y borla de la bar ba se origina en la mandíbula, a nivel de la eminencia alveolar del incisivo lateral, desde donde irradia a la piel elr la barbilla. Musculatura mímica de las regiones oral, bucal y mentoniana (A-U El orbicular de los labios u «orbicula- ris oris» (1) aparece como un múscu- lo circular en el que se distinguen una parte interna o labial y una parte exter- na o marginal (A). La forma de la boca depende del tono de este músculo, junto con la de los huesos subyacen- tes y la disposición de los dientes. Cuando se contrae débilmente los lahios es- tán en contacto, cerrados, pero la contrac- ción enérgica los proyecta hacia adelante colocándolos en posición de succionar, por 10 que la acción primaria de este músculo está relacionada con los actos de comer y beber. Bajo el punto de vista de la mímica su contracción da lugar a una expresión ta- citurna (D). El buccinador (2) es un músculo cua- drangular que se origina en la mandí- bula en la región del 1.0 Y 2.° molares y del rafe ptérigo-mandibular (3). Se extiende hasta el ángulo de la boca y forma la pared lateral de su vestíbulo. Hace que el aire sea expulsaelo de la boca, tira del ángulo bucal lateralmente y evita que se formen pliegues en la mucosa de las mejillas. Actúa en los actos de reír y llorar y cuando se contrae produce una expresión facial de satisfacción (E). El cigomático mayor (4) se extiende del hueso cigomático al ángulo de la boca. Algunas de sus fibras se decu- san con el «depressor angulis oris» (triangular de los labios). Eleva la comisura de los labios diri- giéndola también lateralmente y pro- duce la expresión facial de placer (son- risa) cuando se contrae bilateralmente o de escepticismo cuando se contrae de un solo lado (F). El cigomático menor (5) se extiende desde la superficie externa del hueso cigomático al surco nasolabial. El risorio (6) consiste en un fascículo de fibras musculares que se originan en la fascia masetérica y se insertan en el ángulo de la boca.
    • 318 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 319 Esquema del origen, 6 trayecto y terminación de los músculos masticadores Músculos de la masticación (A-E) Los músculos de la masticación están inervados por ramas del nervio man- dibular y se derivan ontogenéticamen- te del primer arco branquial. En sentido estricto incluyen el mase- tero (1), el temporal (2) y los pterigoi- deos lateral (3) y medial (4). El masetero (1) se origina en el arco cigomático (5) y se inserta en la tube- rosidad del masetero (6), situada en el ángulo de la mandíbula. El músculo se divide en una potente porción su- perficial (7), de fibras oblicuas, y una porción profunda (8) de fibras verti- cales que surgen de la cara interna del proceso cigomático del hueso tempo- ral y de la fascia del músculo tem- poral. El masetero, al igual que el temporal, cierra con fuerza la boca elevando la mandíbula. Inervación: Nervio masetérico. El temporal (2) es el más potente elevador de la mandíbula. Se inserta en la fosa temporal (9), alcanzan- do hasta la línea temporal inferior, yen la fascia temporal (10). Termina por un fuerte tendón en la coronoides de la mandíbula (11), aunque su in- serción se extiende hacia abajo por las caras anterior e interna de la rama mandibular. Inervación: Nervios temporales pro- fundos. El pterigoideo lateral (3) participa en todos los movimientos de la man- díbula y sirve como músculo guía para la articulación mandibular. Se distinguen en él dos partes de las que la primera (12) se origina en la superficie lateral del ala externa (13) de las pterigoides y la otra (14) de la superficie infratemporal (15) y de la cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides. Esta última parte se extien- de al disco articular mientras que la primera se inserta en la fosita pteri- goidea de la mandíbula (16). Inervación: Nervio pterigoideo la- teral. El pterigoideo medial (4) lleva una di- rección casi perpendicular al lateral. Se origina en la fosa pterigoidea, in- sertándose el fascículo mayor en la su- perficie medial del ala externa de la pterigoides y el menor (17) en la su- perficie lateral de la misma así como, con unas pocas fibras, en la tuberosi- dad del maxilar. Se extiende hasta án- gulo de la mandíbula donde se inser- ta en la superficie medial, de modo que el ángulo de la mandíbula se ha- lla en un lazo formado por los múscu- los masetero y pterigoideo medial. Ele- va la mandíbula y la impulsa hacia adelante. También participa en el des- plazamiento lateral de la misma y en los movimientos de rotación. Inervación: Nervio pterigoideo me- dial. A Masetero B Temporal D
    • 320 Músculos anteriores del cuello Cabeza y cuello: Músculos anteriores del cuello 321 Músculos infrahioideos (A-S) La musculatura infrahioidea actúa so- bre el hueso hioides y a través de él sobre la mandíbula, así como sobre la columna cervical. Los músculos infra- hioideos incluyen el estemo-hioideo, amo-hioideo, estema-tiroideo y tiro- hioideo. Filogenéticamente pertene- cen al gran sistema muscular ventro- longitudinal. El omohioideo se inclu- ye también entre los músculos de la cintura escapular (v. pág. 144). El estemo-hioideo (1) se origina en la superficie posterior del manubrio (2), en la articulación estema-clavi- cular y a veces en el extremo ester- nal de la clavícula. Termina insertán- dose en la cara posterior del hioi- des (3) El amo-hioideo (4) tiene dos vientres, uno superior y otro inferior, que es- tán unidos por un tendón intermedio. El vientre superior se origina en el cuerpo del hioides (6), sus fibras se ex- tienden oblicuamente hacia abajo por la región lateral del cuello, para termi- nar en el tendón intermedio. El tendón cruza superficialmente el paquete neu- rovascular del cuello. El vientre infe- rior cOll[inúa al tendón extendiéndo- se hasta la zona del borde superior de la escápula adyacente a la incisura es- capulu (5) y está estrechamente uni- do con la fascia cervical media. El esterno-tiroideo (7) es más ancho que el esterno-hioideo, que se halla por delante de él. Se origina en la su- perficie posterior del manubrio ester- nal (8) y termina en la línea oblicua del cartílago tiroides (9). Se relaciona con la glándula tiroides. El tiro-hioideo (10) es la continuación del estema-tiroideo. Se origina en la línea oblicua del cartílago tiroides y se inserta en la superficie posterior del hioides (11). Todos los músculos infrahioideos ac- túan ¡UIl[OS, y específicamente apro- ximan el Glrtílago tiroides al hueso hioides o, al abrir la boca, estabili~.:III los cartílagos laríngeos y el hioide.' I1 tiran de ellos hacia abajo. Por su rel.l ción con el paquete neurovascul:II l' la fascia cervical media el omo-hioidl'l I es capaz de evitar presiones sobre 1.1 gran vena subyacente. Mantiene abit'1 ta la yugular interna y facilita el 1' torno venoso de la cabeza a la caV:I superior. Inervación: Asa cervical profunda ((;1, C2 y C3). A Músculos infrahioldeos B Esquema del origen, trayecto y terminación de los músculos infrahloldeos
    • 322 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 323 Músculos de la cabeza con inserción en la cintura escapular (A-e) LDs dos músculos que constituyen este grupo son el trapecio y e! esternoclei- domastoideo El trapecio (1, v. pág. 144) se subdivi- de en partes descendente (2), transver- sa (3) y ascendente (4). La parte descendente se origina en la línea nucal superior, en la protuberan- cia occipital externa (5) y el ligamen- to nucal (6, v. pág. 56) y termina en e! tercio lateral de la clavícula (7). La parte transversa se origina entre la 7a cervical y la 3.' torácica (8) de los pro- cesos espinosos y los ligamentos su- praespinosos, para terminar en el ex- tremo acromial de la clavícula (9), en el acromion (10) y parte de la espina de la escápula (11). La parte ascendente se origina en el espacio comprendido entre la 2.. o 3" y la 12 .. vértebras to- rácicas (12), de las apófisis espinosas y de los ligamentos supraespinosos ex- tendiéndose hasta el trígono de la es- pina y región adyacente al mismo (13). La función primaria del trapecio es es- tática: sujeta la escápula y estabiliza la cintura escapular. Su contracción tira de la escápula y de la clavícula hacia atrás y hacia la columna vertebral. Las partes ascendente y descendente ro- tan la escápula. Además, la parte des- cendente puede producir una aduc- ción juntO a una ligera elevación del hombro, asistiendo al serrato anterior. Si este último músculo está paralizado la parte descendente es capaz de ele- var el brazo hasta un poco por enci- ma de la horizontal. !-nervación: Nervio accesorio y rama del trapecio (C2-C4). El esternocleidomastoideo (14, v. pá- gina 144) tiene una cabeza de origen que se inserta en el esternón (15) y otra en la clavícula (16). Por su otro extre- mo se inserta en la mastoides y en la línea nucal superior, donde prc senta una conexión tendinosa con el origen deftrapecio. La acción unilateral del esternocleido mastoideo gira la cabeza al lado opues ro y la inclina alIado ipsilateral. La con- tracción bilateral eleva la cara. Finalmente e! esternocleidomastoideo puede ser un músculo accesorio de la respiración, si se fija la cabeza, cuan do los músculos intercostales están paralizados. Si los músculos intercos tales todavía funcionan el esternoclei domastoideo no actúa. Inervación: Nervio accesorio y fibras CI-C2 de! plexo cervical. Variaciones Puesto que el esternocleidomastoideo y el trapecio se desarrollan a partir de un mis mo material originario, permanecen a ve ces en estrecha relación. La inserción cleI trapecio en la clavícula puede extenderse considerablemente en sentido 111cdial, e in versamente, el origen del estenocleidon1as toideo puede estar desplazado lateralmcn te. En tal caso la gran fosa supraclavicular, que se halla bordeada por estOs dos mús culos y la clavícula, puede aparecer reclu cicla de t~lInaño. A Esternocleídomasloideo y Irapeclo e Esquema del origen, trayecto y terminación del Irapecio
    • 324 Fascias del cuello Cabeza y cuello: Fascias del cuello 325 Fascias del cuello (A-S) Se distinguen tres capas de fascias cervicales entre el hioides y la cin- tura escapular. 1a capa más superfi- s:ial de la fascia cervical (1) encierra todas las estructuras del cuello ex- cepto el platysma (2) y se continúa dorsalmente con la fascia nucal. El es- ternocleidomastoideo (3) y el trapecio (4) quedan envueltos por ella. Se ex- tiende desde la mandíbula al manu- brio esternal y a las clavículas. Bajo ella se encuentra la capa media o pre-traqueal (5), dentro de la cual se ha- lla la musculatura infrahioidea (v. pági- na 320). Esta fascia, que es bastante consistente a nivel de esta musculatu- ra (6), no termina, sin embargo, en los bordes de los omohioideos, sino que se continúa lateralmente por una fina hoja y toma contacto con la capa pro- funda o prevertebral (7), fusionándo- se con ella. Está también conectada con la vaina de tejido conectivo que rodea al paquete vásculo-nervioso (ar- teria carótida común, vena yugular interna, nervio vago) la llamada vaina carotídea (8) La capa pre-traqueal se extiende en di- rección cráneo-caudal desde el hioides al manubrio del esternón y a las claví- culas. Por encima del hioides se fusio- na con la capa superficial de la fascia cervical. Entre las capas superficial (1) y pre- traqueal (5) de la fascia cervical está el espacio supraesternal interfascial (9, v. pág. 320) localizado en la región del compartimento medio del cuello. La ca a revertebral (7) cubre la colum- na vertebral y los músculos profundos cervicales asociados con ella. Esta musculatura profunda del cuello inclu- ye los largos de la cabeza y del cuello (10) y los escalenos (lI). La capa Q!"evertebral se origina en la base del cráneo y se extiende hasta el interior de la cavidad torácica, donde se continúa con la fascia endotoráci- ca. El contenido del cuello, la laringe, la faringe, el esófago (12), la tráquc:1 (13) y la glándula tiroides (14) con las paratiroides se encuentran entre las ca pas pretraqueal y prevertebral. Sección transversal del cuello rnostrilnrlo SIJS fascias
    • Topografía de las vías de conducción periféricas
    • 328 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 329 A Vista lateral de las regiones de la cabeza y del cuello Regiones (A-S) La cabeza se halla separada del cuello por una línea que comienza en el men- tón y continúa por el ángulo de la mandíbula, el proceso mastoideo y la línea nucal superior hasta alcan- zar la protuberancia occipital externa. El cuello está separado del tronco por la incisura yugular del esternón y por las clavículas. Dorsalmente no existen límites bien definidos. Regiones de la cabeza La región frontal (1) comprende la frente hasta la sutura coronal. Adya- centes a ella, sobre los parietales de cada lado, se encuentran las dos regio- nes parietales (2) y sobre las escamas de los temporales se sitúan las regio- nes temporales (3). Las regiones infra- temporales (4) se hallan cubiertas por los arcos cigomáticos. La región occi- pital (5) se dispone dorsalmente sobre el hueso de! mismo nombre. Las regiones de la cara comprenden la región nasal (6), la oral (7) y la región mentoniana o de la barbilla (8). Las re- giones orbitarias se sitúan alrededor de los ojos (9), mientras que las regiones infraorbit~lria (10) y bucal (11) se en- cuentran situadas en posición lateral a las regiones nasal y oral respectiva- mente. La región cigomática (12) ocu- pa la zona del hueso cigomático y la región parotideo-masetérica (13) abar- ca la superficie ocupada por el mase- tero y la glándula parótida. Regiones del cuello En el cuello se distinguen una rc- gión posterior (14) y varias ven trola- terales. La superficie ventro-Iateral se encuentra dividida por la región es- ternocleidomastoidea (15) en una re- gión anterior del cuello, impar, y en regiones laterales de! cuello, que son pares. La región anterior del cuello comprende el área situada entre la mandíbula y los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos y puede subdividirse a su vez en otras regiones. En el centro se distingue la región me- dia del cuello (16), limitada por el hioi- des, los omohioideos y esternocleido- mastoideos y, en su parte baja, por la incisura yugular del esternón. Una par- te deprimida de esta región, que se en- cuentra inmediatamente por encima de esta incisura, es denominada fosa supraesternal (17). La región suprahioi- dea (18) se extiende entre e! hioides y la región mentoniana y se encuen- tra separada lateralmente del triángu- lo submandibular (19) por el vientre anterior del digástrico. El triángulo submandibular está limitado craneal- mente por la mandíbula y e! tracto an- gular de la fascia cervical lo separa de la fosa retromandibular (20), situa- do en posición póstero-superior res- pecto a él. Esta fosa contiene la parte cervical de la glándula parótida y el tronco del nervio facial. El triángulo carotídeo (21) es de gran importancia práctica al contener la bifurcación de la arteria carótida común. Está limita- do cranealmente por el vientre poste- rior del digástrico, anteriormente por el vientre superior de! omohioideo y dorsal mente por el esternocleidomas- toideo La región lateral del cuello (22), o triángulo posterior del cuello, está li- mitada anteriormente por el esterno- cleidomastoideo, posteriormente por el trapecio e inferiormente por la cla- vícula. Una subregión importante en esta zona es el triángulo omoclavicu- lar, también llamado fosa o triángulo supraclavicular mayor (23), compren- dido entre el esternocleidomastoi- deo, el vientre inferior del omohioi- deo y la clavícula. En sujetos delgados puede verse la fosa o triángulo supr'l- clavicular menor (24) entre las dos Glbezas de origen del esternoc!eido- mastoideo. 5 --,-' 14 2 3 ,,:#~""" /'/0; 12 11 19 21 16 B Vista posterior de las regiones de la cabeza y del cuello
    • 330 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 331 Regiones anteriores de la cara La irrigación sanguínea de la cara pro- cede primordialmente de ramas de la arteria carótida externa y en menor grado de la interna. Por el borde ante- rior del masetero (1) asciende la arte- ria facial (2), que se anastomosa a tra- vés de la arteria angular (3) con la arteria dorsal de la nariz (4), que es rama de la arteria oftálmica. La arteria facial emite ramas colaterales que al- canzan la región labial (v. pág. 334). La región lateral de la cara es irrigada por la arteria facial o por la arteria trans- versa facial (5) que es rama de la tem- poral superficial (6). Las capas profun- das de la región facial anterior reciben sangre de la arteria infraorbitaria (7), rama terminal de la maxilar. La arteria temporal superficial (6) riega las regio- nes temporal y parietal y la región de la frente es regada por las arterias su- pratroclear (8) y supraorbital (9), las cuales son ramas terminales de la of- tálmica. Entre las venas grandes de la región facial sólo se encuentran su- perficialmente las venas facial (10) y dorsal de la nariz (ll), que se anasto- mosan entre sí, y la vena temporal su- perficial (12). La musculatura mímica está inervada por ramas del facial, entre las que se hallan la rama temporal (13), la cigo- mática (14), las ramas bucales (15) y la rama marginal de la mandíbula (16). La inervación sensitiva de la piel de la cara corre a cargo de ramas del trigé- mino denominadas nervios oftálmico, maxilar y mandibular. El nervio oftál- mico inerva la piel de la frente a tra- vés del nervio frontal, por sus ramas supratroclear (17) y supraorbitaria (18). Cerca del borde lateral del ojo el nervio lacrimal (19) atraviesa el mús- culo orbicular (20) con algunas de sus ramas, para inervar la piel de esta re- gión. El nervio nasal externo (21), rama del nasociliar, inerva el dorso y punta de la nariz. El nervio maxilar inerva el párpado inferior, la mejilla, la región nasal lateral, el labio supe- rior y la región temporal anterior por las ramas infraorbitaria (22), cigomá tico-facial y cigomático-temporal (es tas dos últimas procedentes del nervio cigomático). El nervio mandibular iner va la piel del labio inferior, del mentón y la que recubre el cuerpo de la man díbula (a excepción de! ángulo) a tra- vés del nervio mentoniano (23) y la región temporal posterior por e! ner- vio aurículo-temporal (24). El nervio mentoniano emerge a través del agu- jero del mismo nombre mientras que e! nervio aurícula-temporal asciende por delante de la oreja junto con los vasos temporales superficiales. Observaciones prácticas La anastomosis entre las venas facial (10) y dorsal de la nariz (11) es importante ya que permite un acceso directo al seno caverno- so (v. vol. 2) a través del cual una infección facial, por ejemplo procedente de un forún- culo en el labio, puede alcanzar el interior del cráneo. La sensibilidad de las tres principales ramas del nervio trigémino puede ser examinad" en los extremos superfici"les de estas ramas. La incisura supraorbitaria sirve como pun- to de referencia para presionar sobre el ner- vio supraorbirario (18) y los agujeros in- fraorbitario y mentoniano para los nervios respectivos (22,23). Estos tres puntos de presión se localizan aproximadamente so- bre una línea vertical situada lateralmente a 2 o 3 cm de la línea media. A Vista anterior de la región facial 6
    • 332 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 333 Región orbitaria (A-B) En una vista anterior, la región orbita- ria se corresponde aproximadamente con la superficie ocupada por el orbi- cular de los ojos. En esta región exis- ten anastomosis entre los vasos facia- les y vasos procedentes del interior del cráneo. Estas anastomosis tienen im- portancia pr.áctica porque proporcio- nan una circulación colateral y porque, a través de las venas, pueden servir de vía de diseminación bacteriana desde la piel de la cara al interior del cráneo. En la región orbitaria (A) el tabique orbitario (1) separa las estructuras su- perficiales del contenido de la cavi- dad orbitaria. Los vasos que se hallan superficialmente son una continua- ción de la arteria y vena faciales (2) y son denominados arteria y vena angu- lares (3). Los vasos dorsales de la na- riz (5) se disponen por delante delli- gamento palpebral (4). La arteria dorsal de la nariz puede originarse de la su- pratroclear (6) bien fuera (v. figura) o bien dentro de la órbita. El nervio in- fratroclear (7) perfora el tabique orbi- tario junto con la arteria dorsal de la nariz y se anastomosa a menudo con el nervio supratroclear (8), del cual está separado solamente por la tróclea (9). El nervio supratroclear, que iner- va la piel de la región medial de la fren- te y la raíz nasal, está acompañado en su trayecto por los vasos supratroclea- res (10). Por fuera del nervio supratro- c1ear la rama medial del nervio su- praorbital (11) atraviesa el tabique y adyacente a ella se encuentra la rama lateral del nervio supraorbital (12), acompatbda por la arteria supraorbi- tal (13). Arteria y nervio producen una indenración en el hueso, la incisura su- praorbitaria, la cual a veces se cierra dando lugar a un agujero supraorbita- rio (v. pág. 286). En el ángulo lateral del ojo las ramas del nervio lacrimal (14) perforan el tabique orbitario. El párpado superior es inervado por es- tas ramas y por otras procedentes del frontal. El párpado inferior está iner- vado por ramas del nervio infraorbi- tario (15), que emerge por el agujero infraorbitario junto con la arteria del mismo nombre (16). Dentro de la órbita (B), tras retirar el tabique orbitario, se hace visible el músculo oblicuo superior del ojo (17) cuando se refleja alrededor de la tró- clea (9). También pueden verse el ele vador del párpado superior (18) y el músculo tarsal (19). Una prolonga· ción tendinosa lateral del elevador del párpado superior divide la glándu!:.l lacrimal en una parte orbital (20) y una palpebral (21). El músculo oblicuo inferior (22) puede verse por debajo del globo ocular surgiendo del borde infraorbitario. En la comisura palpebral medial, una vez separada la rama externa del liga· mento palpebral, se hace visible el saco lagrimal (23) con los conductos lagrimales (24) que desembocan en aquel. 25 Superficie de corte en la parte la- teral del tendón del elevador del párpado superior. 26 Porción externa delligamenro pal· pebral medial, cortada y reflejada hacia adentro. A Región orbitaria con el tabique orbitario conservado B Reglón orbitaria sin el tabique orbitario. Aparato lacrimal, vasos y nervIOs de la órbita
    • 334 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 33!:> Regiones laterales de la cara (Al Entre ellas es la región parotídeo- masetérica la más importante. Esta re- gión alberga la glándula parótida (1) (v. tomo 2) en la que se distinguen una parte superficial y otra profunda. La parte anterior de la parótida cubre el masetero (2), mientras que la posterior rellena la fosa retromandibular. El con- ducto parotídeo (3) aparece en el bor- de anterior de la glándula para perfo- rar el músculo buccinador por delante del cuerpo adiposo de la mejilla (4), y desembocar en la cavidad bucal. El conducto se relaciona con la arteria transversa de la cara (5), rama de la temporal superficial (6). Entre las porciones superficial y pro- funda de la parótida se sitúa el plexo parotídeo del facial, cuyas ramas apa- recen a lo largo de los bordes superior y anterior de la glándula. De craneal a caudal estas ramas se denominan: Temporales (7), cigomáticas (8), buca- les (9) y marginal de la mandíbula (10); están destinadas a la musculatura mí- mica. En el borde inferior de la paró- tida aparece la rama cervical (11), que puede realizar una parte de su trayec- to junto con la rama marginal y que forma el asa cervical superficial al unir- se al nervio cervical transverso (v. pá- gina 352). También a nivel del borde inferior de la mandíbula, junto con la rama cervical o marginal del facial, aparece la vena retromandibular (12), que recibe la vena facial (13), la cual transcurre a lo largo del borde ante- rior del masetero. Por delante de la vena facial se encuentra la arteria fa- cial (14), que rodea el borde de la mandíbula procedente del triángulo submandibular. En este punto se pue- de tomar su pulso. La arteria facial as- ciende hasta el ángulo medial del ojo (arteria angular, v. pág. 330) y su tra- yecto da origen a las arterias labiales inferior (15) y superior (16). En el borde superior de la parótida, in- mediatamente por delante del pabe- llón auricular, aparece la arteria tel1l poral superficial (6) que, después de emitir la arteria temporal media s{· divide en una rama frontal (17) y Olr:l parietal (18). La arteria temporal su perficial puede tener un aspecto ser penteante y se acompaña de la ven:1 homónima (19). El nervio aurículo temporal (20) acompaña al ramo P:I rietal (18) e inerva la piel de la parle posterior de la región temporal. Gan glios linfáticos parotídeos supern ciales (21) se encuentran, en número variable, la mayoría de las veces in mediatamente por delante del pabe llón auricular. 22 Nervio auricular mayor. 23 Platisma. A Región parotídeo-masetérica
    • 336 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 337 Fosa infratemporal (A-G) 1." capa (A) La fosa infratemporal se hace accesi- ble tras la extirpación del arco cigo- mático y de la apófisis coronoides de la mandíbula, apreciándose en ella los músculos pterigoideos lateral (1) y medial (2). Hacia adelante la fosa in- fratemporal está limitada por la tube- rosidad maxilar (3) y el rafe pterigo- mandibular (4). La arteria maxilar (5) puede trans- currir entre las dos porciones del pte- rigoideo lateral. En este segmento, junto con ramas para la musculatura masticadora, da origen a la arteria bu- cal (6) y a las alveolares superior y pos- terior (7), antes de hundirse en la fosa pterigopalatina. Entre las dos porciones del pterigoi- deo lateral pasa también el nervio bucal (8), mientras que caudalmente a dicho músculo aparecen el nervio lingual (9) y el alveolar inferior (10) y, cranealmente al mismo, se desprende el nervio masetérico (11). 2." capa (B) Todos los vasos y nervios de la fosa in- fratemporal se ven por completo cuan- do se extirpa el pterigoideo lateral y el cóndilo de la mandíbula. La arteria maxilar (5) cruza lateralmente al liga- mento esfenomandibular (12) y a las grandes ramas del nervio mandibular (13) siendo observable en toda su ex- tensión. En su porción mandibular da origen a la arteria timpánica anterior (14), auricular profunda (15) y menín- gea media (16), la cual penetra en la cavidad craneal a través del agujero es- pinoso. El nervio aurículo-temporal (17) for- ma un ojal nervioso a través del cual pasa la meníngea media; este nervio puede, además, recibir fibras (18) del alveolar inferior (10); también se anas- tomosa (19) con ramas del nervio fa- cial (20). A través de esta anastomo- sis, que puede formar un anillo '1 h arteria temporal superficial (21), P:I san fibras parasimpáticas al nervio r" cial procedentes del ganglio ótico y destinadas a la glándula parótida; es tas ramas parotídeas pueden nacer di rectamente del aurículo-temporal (v. tomo 3). El nervio alveolar inferior (10) dcs prende el nervio milohioideo (22) "n tes de penetrar en el canal mandibu lar. Este nervio está acompañado por la rama milohioidea (23) de la arteri" alveolar inferior (24). La cuerda e1el tímpano (25), que sale del cráneo por la fisura petrotimpánica se anastomo sa con el nervio lingual (9) y contie ne fibras parasimpáticas y sensoriales gustativas. De la parte anterior del ner vio mandibular (13) se desprende el nervio bucal (8), el cual inerva la mu cosa de la mejilla y porta fibras para simpáticas del ganglio ótico a las glán dulas bucales. Del mismo segmento del mandibular parten ramas motoras puras como el nervio masetérico (11), los nervios pterigoideos y los tempo rales profundos (26). Variedades (C-G) Debido a su desarrollo ontogenético, la :Ir teria maxilar (5) es muy variable. Así, con frecuencia, se sitúa lateral al pterigoidco lateral (C) y, más rara vez, medial a eSlc músculo (A, D). Cuando tiene un trayeclo medial la arteria cruza, por lo general, Iale ral (E) a los nervios alveolar inferior (10) y lingual (9), pero meclial al bucal (8). No obs tante la arteria puede pasar, en su camino hacia la fosa pterigopalatina, medial al bu cal y alveolar inferior, pero lateral al Iingu:i1 (F) y, en raras ocasiones, ser totalmente mc dial al tronco del mandibular (G). A Fosa inlratemporal, l.' capa B Fosa intratemporal, 2.' capa c: (~ Variedades de la arteria maxilar
    • 338 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 339 La órbita estudiada de craneal a caudal (A-S) Los vasos y nervios de la órbita, en una vista anterior de la misma, sólo son perceptibles en una pequeña par- te. Sin embargo, se consigue una ima- gen de conjunto de la situación de los mismos, cuando se estudian des- de arriba tras extirpar el techo orbi- tario. 1." capa lA) La extirpación del techo orbitario y de la periórbita (periostio de la órbi- ta) permite observar los elementos que atraviesan la porción lateral, estre- cha, de la fisura orbitaria superior. El más medial es el nervio troclear (1) que inerva el músculo oblicuo supe- rior (2). Sigue el nervio frontal (3) re- lativamente grueso, que descansa so- bre la cara superior del elevador del párpado superior (4). La arteria su- praorbitaria (5) acompaña al nervio su- praorbitario (6), rama lateral del fron- tal, mientras que su rama medial, el nervio supratroclear (7), cursa junto con la arteria del mismo nombre (8). El elemento más lateral es el nervio la- crimal (9), el cual inerva, por un lado, la glándula lacrimal (10) a través de fi- bras que recibe del cigomático y, por otro, la piel del ángulo lateral del ojo. A través del segmento lateral de la fi- sura orbitaria superior, sale de la ór- bita la vena oftálmica superior (11), uno de cuyos troncos de origen cru- za caudal al recto superior (12) y, en la zona de la tróclea (13), se anastomo- sa con las venas superficiales de la cara (v. pág. 330). El segundo tronco de ori- gen de la vena oftálmica superior acompaña a la arteria lacrimal (14), la cual da pequeñas ramas musculares y las arterias ciliares anteriores (15). Medialmente se encuentra la arteria y nervio etmoidales anteriores (16), cubiertos por el oblicuo superior (2), mientras que por arriba de este múscu- lo y algo más posteriormente, trans- curren la arteria y nervio etmoieblo posteriores (17). 2." capa lB) Tras seccionar y separar el elevador cid párpado superior (4) y el recto supe rior (12) se descubren: El nervio óp tico (18), la arteria oftálmica (19) y los nervios que penetran en la órbil:l por la porción ancha de la fisura orbl taria superior. De ellos el nervio «ab ducens» (20) es el más lateral e inerv:1 el músculo recto lateral (21). A él si gue, medialmente el nervio oculomo tor (22) que se divide en dos ramas; la rama superior (23) inerva el elev:1 dor del párpado superior (4), y el rec to superior (12); la rama inferior (24) inerva el recto medial (25), el recto in ferior y el oblicuo inferior, además 1:1 rama inferior envía la raíz oculomotora (26) al ganglio ciliar (27) que contac- ta con el nervio óptico (18). Este gan glio recibe del nervio nasociliar (29) la raíz del mismo nombre (28); del ganglio parten los nervios ciliares cor tos (30) que penetran por el polo posterior del globo ocular (31) y trans portan fibras parasimpáticas posgan glionares destinadas a los músculos cl liar y esfínter de la pupila. Los nervios ciliares cortos llevan también fibras sensitivas y simpáticas; estas últimas alcanzan el ganglio ciliar a partir del plexo simpático de la arteria oftálml ca (no dibujado) constituyendo su raíz simpática. Fibras sensitivas proceden tes del bulbo ocular alcanzan asim is mo el nervio nasociliar a través de los nervios ciliares largos (32). El nervio nasociliar, del que se desprenden los etmoidales, se continúa con el nervio infratroclear (33). Observación práctica: Tiene imponancl:i la vena oftálmica superior que se anastomo 53 con las venas de la cara y drena en el sen< J cavernoso. A través de ella pueden pasar :11 seno cavernoso gérmenes procedentes c.It' infecciones en el territorio de la cara. Variación: A veces está presente una arl<.: ria meningo-orbitaria (34) que une la arre fía meníngea media con la lacrimal. 4 12 16 Orbita desde arriba. 1.' capa B Orbita desde arriba. 2.' capa
    • 340 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 341 Regiones occipital y nucal (A) lDs vasos y nervios destinados a la piel cursan por el tejido celular subcutá- neo. La arteria occipital (1), rama pos- teriofde la carótida externa, sigue me- dialmente el vientre posterior del digástrico y la apófisis mastoides del occipital y alcanza la nuca perforando la fascia nucal por arriba del arco ten- dinoso (2) tendido entre los orígenes de los músculos esternocleidomastoi- deo (3) y trapecio (4)./Su .vena satélite (5) tiene un calibre variable y puede incluso faltar siendo sustituida por una llamada "vena ázigos de la nuca» (6). En la vecindad inmediata de los vasos occipitales el llervio occipital mayor (7) se hace subcutáneo. Este nervio es la rama dorsal del segundo nervio es- pinal, lnerva la piel de la nuca junto al_nervio ~italJ1!enol:J8), rama del plexo cervical. Estos nervios se anas- tomosan entre sí casi siempre. La piel inmediatamente dorsal al pabellón auricular está inervada por la rama posterior del nervio auricular mayor (9)., Además deJos nervios estudiados participan en la inervación cutánea de la nuca, las ramas dorsales de los ner- vios cervicales J.o a 6.", de las cuales la tercera (tercer nervio occipital, 10) es la más importante. Se encuentran nódulos linfáticos occipitales (11) en los lugares donde los vasos y nervios perforan la fascia. Triángulo de la arteria vertebral (B) Para llegar a este triángulo hay que ex- tirpar los músculos que le cubren (fi- gura A): Esternocleidomastoideo (3), trapecio (4), esplenio de la cabeza (12) y semiespinal de la cabeza (13)1 El triángulo está limitado por el recto posterior mayor de la cabeza (16), el oblicuo superior de la cabeza (17) y el oblicuo inferior (18). En su territo- rio se encuentra la arteria vertebral (14). Esta arteria es rama de la subcla- via (v. pág. 360), atraviesa los orificios transversarios de las seis primeras vér- tebras cervicales, rodea luego dorsal- mente la masa lateral del atlas, apoyán dose en el surco de la arteria occipit,i1 del arco posterior del atlas (15) y, perforando la membrana atlanto-occi- pital posterior, penetra en la cavidad craneal,! En la zona del triángulo, la vertebral da una rama (19) para los músculos vecinos. Entre la arteria ver- tebral y el arco posterior del atlas apa- rece el nervio suboccipital (20), rama dorsal del primer nervio espinal, que inerva los músculos limitantes del triángulo y el recto posterior menor de la cabeza (21). A Reglones occipital y nucal a la izquierda, capa subcutánea, a la derecha, capa subfascial B Triángulo de la arteria vertebral
    • 342 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 343 Espacios para- y retrofaríngeo (A) Los vasos y nervios que se extienden entre la cabeza y el tronco se sitúan en el cuello a los lados y por detrás de la faringe. El elemento más dorsal es el tronco simpático (1), el cual, craneal al gan- glio cervical superior (2) se divide en nervio yugular (3) y nervio carotídeo interno (4); e! primero sigue la arteria carótida interna (5) y e! nervio yugu- lar termina en e! ganglio inferior (6) del vago (7). Además existen uniones con el nervio hipogloso (8) y cuerpo ca- rotídeo (9), e! cual está inervado tam- bién por e! nervio de! seno carotídeo (10), rama del glosofaríngeo. El nervio vagO (7) sale del cráneo por e! agujero yugular, muestra dos gan- glios, superior e inferior (6) y descien- de entre la arteria carótida interna (5) y la vena yugular interna (11). Junto a pequeñas ramas y anastomosis da ori- gen al nervio laríngeo superior (12), el cual cursa medial a la carótida interna y se divide en dos ramas, externa (13) e interna (14). Otras ramas son las fa- ríngeas (15) que, junto con las ramas faríngeas (16) del glosofaríngeo (17), inervan la musculatura y mucosa de la faringe. El nervio glosofaríngeo (17) abando- na el cráneo por el agujero yugular; en este orificio las salidas de los nervios glosofaríngeo (17), vago (7) y rama ex- terna del espinal (19) están separadas entre sí por puentes de duramadre (18). El glosofaríngeo, después de dar las ramas faríngeas y la de! seno caro- tídeo (10), desciende para dirigirse ha- cia adelante cruzando lateralmente la carótida interna (5) y el músculo esti- lofaríngeo (31) (al que inerva) y me- dialmente a la carótida externa (20). Se sitúa entonces junto a la pared fa- ríngea en la zona de la amígdala y ter- mina en la lengua. La rama externa del nervio accesorio (19) se dirige caudo-lateralmente cru- zando, por regla general, el bulbo su perior (21) de la yugular interna (11) por detrás, para alcanzar e! triángulo lateral de! cuello atravesando o pas;1n do medialmente al músculo esterno cleidomastoideo (22) al que inerv:1 (v. pág. 354). El nervio hipogloso (8) forma un arco dirigido hacia adelante que cruza la teralmente ambas carótidas. lnme diaramente caudal a la base del cráneo recibe fibras (23) de los dos primero.,> segmentos cervicales de la medula a las que abandona a través de la raíz su perior del asa cervical profunda (24., v. pág. 356). La arteria carótida externa da origen a una rama dorsal, la faríngea ascen dente (25) que contribuye a irrigar 1:1 faringe y la duramadre, a través de 1:1 rama meníngea posterior que atravie sa el agujero yugular. 26 Fascia fa ringobasilar. 27 Rafe faríngeo. 28 Constrictor superior de la faringe. 29 Constrictor medio de la faringe. 30 Constrictor inferior de la faringe. 31 Estilofaríngeo. 32 Nervio facial. 33 Glándula tiroides. 34 Glándula paratiroides superior ele recha. 34 A Espacios retro- y parafaríngeo
    • 344 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 345 Triángulo submandibular (A-S) Está limitado por el cuerpo de la man- díbula (1), el vientre anterior del di- gástrico (2) y el fascículo angular de la fascia cervical (3) con el tabique interglandular. Este tabique sale del fascículo angular y separa en profun- didadlas celdas parotídea y subman- dibular. Su extirpación pone en comu- nicación ambas regiones. Triángulo submandibular. capa superficial (A) La mayor parte de la glándula subman- dibular (4) se sitúa superficial al milo- hioideo (5), pero el conducto subman- dibular (6), acompañado por una mayor o menor cantidad de tejido glandular (proceso uncinado), rodea el borde posterior del músculo para pasar a la región sublingual. Se puede considerar, pues, que el milohioideo divide el triángulo submandibular en un compartimento superficial y uno profundo. Los vasos faciales (7), pro- cedentes del triángulo carotídeo, con- tornean la glándula para alcanzar la cara sobre el borde inferior de la man- díbula, ventralmente al masetero. La arteria facial da origen a la submental (8) que, con su vena satélite, se diri- ge hacia la protuberancia mentoniana cursando superficial al milohioideo (5). En la misma capa se encuentra el nervio milohioideo (9), rama del al- veolar inferior, que inerva el milohioi- deo y vientre anterior del digástrico (2). Uno o más ganglios linfáticos sub- mentales (10) reposan externamente sobre el milohioideo recogiendo lin- fa procedente del mentón y labio in- ferior. En la profundidad, medial a mi- lohioideo, transcurre el nervio lingual (11) formando un arco que termina ra- mificándose antes de penetrar en la lengua. Este nervio manda ramas al ganglio submandibular (12) y de éste parten ramas para la glándula subman- dibular. En la inmediata vecindad del ganglio cursan el conducto subman- dibular (6) y el nervio hipogloso (13) con su vena acompañante. Triángulo submandibular. capa profunda (8)* Después de seccionar el milohioidco (5) y el vientre anterior del digástrico (2) se visualizan los músculos genio hioideo (14) e hiogloso (15). Desde atrás el músculo estilogloso irradia :1 la lengua. Caudal al nervio hipogloso (13) y separando los fascículos eleI músculo hiogloso (15) se localiza la ,Ir teria lingual (16), a veces acompaíí:1 da por una pequeña vena. Esta árc:l donde se encuentra la arteria se cono ce como triángulo de la arteria lingu:11 y está limitado (véase figura A) por el nervio hipogloso (13), el vientre ;lll terior del digástrico (2) y el borde pos terior del milohioideo (5). Medial :i1 músculo hiogloso cursa el nervio glo sofaríngeo (17) procedente del esp:1 cio parafaríngeo, el cual está cruzado por la arteria palatina ascendente (18), rama de la facial. El ligamento estilo hioideo (19) cursa paralelamente :i1 nervio glosofaríngeo. 20 Arteria carótida externa. 21 Nervio facial. 22 Masetero. 23 Esternocleidomastoideo. 24 Yugular externa. • Nota del traductor: Dado que el músc" lo mílohioidco forma el suelo de la cavid:,,1 oral, la parte anterior de la región descril.l a continu~lción es incluida por algunos ~n:l tomistas cn la descripción de la boca, (''''' el nombre de región sublingual. Triángulo submandíbular Trljngulo submandlbular (capa profundal y fosa retromandibular
    • 346 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 347 Fosa retromandibular (A) Está limitada por la rama de la mandí- bula (1), el esternocleidomastoideo con el vientre posterior del digástrico y el tracto angular de la fascia cervi- cal (2). Alberga la parte profunda de la glándula parótida. Después de extirpar cuidadosamente la parótida se identifica el nervio fa- cial (3), que sale del cráneo por el agu- jero estilomastoideo, dividiéndose en sus ramas. La primera de ellas, es el nervio auricular posterior (4), cuya rama occipital inerva esta porción del músculo occipitofrontal y, a través de la rama auricular, el músculo auricu- lar posterior. Las ramas siguientes del facial son la digástrica (5) y la estilo- hioidea (6) destinadas al vientre pos- terior del digástrico y el estilohioideo; estas ramas nacen de un tronco común con el auricular posterior.. Acontinua- ción el facial forma un plexo llamado parotídeo (7) que se sitúa entre las por- ciones superficial y profunda de la glándula. Este plexo que forma asas alrededor de los vasos vecinos, irradia ramas destinadas a la musculatura de la mímica, las cuales por su trayecto, se denominan temporales (8), cigomá- ticas (9), bucales (10) y marginal de la mandíbula (11). De esta última, o del propio plexo, se desprende la rama cervical (12) que inerva el "platysma" y contribuye a formar, junto al nervio cervical transverso, el asa cervical su- perficial. En la profundidad de la fosa retro- mandibular se encuentra la arteria ca- rótida externa (13), que alcanza esta región procedente del triángulo caro- tídeo pasando profundamente al vien- tre posterior del digástrico y al estilo- hioideo. Se divide, en la parte superior de la fosa, en sus ramas terminales, las arterias maxilar (14) y temporal super- ficial (15). La primera rama de la tem- poral superficial es la arteria transver- sa de la cara (16) que, sin embargo, puede nacer directamente de la caró- tida externa (véase figura A). Acom- paña a la carótida externa la vena re tromandibular (17) que resulta de I:l unión de la vena temporal superfici;11 (18) y las maxilares (19). Cuando la vena retromandibular cursa superFi- cialmente, se anastomosa con la vena facial (20) y se continúa con la yugu- lar externa (21). En estos casos la ar teria carótida externa se acompaña ele venas satélites profundas (22). Dorsal a la vena retromandibular asciende 1;, arteria auricular posterior (23), rama de la carótida externa. En el borde su- perior ele la fosa retromandibular, los vasos temporales superficiales cruzan el nervio auriculotemporal (24), el cual además de dar ramas a la paróti da, inerva la piel de la parte posterior de la región temporal. 25 Nervio auricular mayor. 26 Asa cervical superficial. 27 Conducto parotídeo (seccionado). 28 Nervio bucal. 29 Arteria facial. 30 Masetero. 31 Buccinaelor. A Fosa retromandibular
    • 348 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 3'19 Región cervical media (A-S) En esta región es particularmente cla- ra la disposición en capas debido a las fascias. Espacio interfascial (A) El «platysma» (1), más o menos desa- rrollado, se encuentra inmediatamen- te profundo a la piel. Tras extirpar este músculo cutáneo se percibe la fascia cervical superficial u hoja superficial de la fascia cervical (2) y, después de separarla, aparece la fascia cervical me- dia (3), que envuelve la musculatura infrahioidea. Caudo-Iateralmente la re- gión está limitada por los esternoclei- domastoideos (4). Inmediatamente craneal a la incisura yugular, el arco venoso yugular (5) une ambas venas yugulares anteriores (6). Estas venas pueden tener afluentes desde la pro- fundidad que atraviesan la fascia cer- vical media (3). Capa profunda (B) Después de extirpar la fascia cervical media, también llamada lámina pre- traqueal de la fascia cervical, se des- cubre la musculatura infrahioidea y la glándula tiroides (7). Para visuali- zar mejor la glándula tiroides hay que seccionar y separar los músculos de la región. En un plano superficial, y de medial a lateral, se observan el músculo esternohioideo (8) y omo- hioideo (9) y, en un plano más profun- do, y de craneal a caudal, el tirohioi- deo (10) y el esternotiroideo (11). Todos los nervios destinados a la mus- culatura infrahioidea provienen del asa cervical profunda (12); los fascículos destinados al tirohioideo se despren- den de la raíz superior del asa aunque comparten parte de su trayecto con el nervio hipogloso. El istmo de la glán- dula tiroides (7) se sitúa ventral al cricoides y a la tráquea (13), mien- tras que sus lóbulos laterales alcan- zan el cartílago tiroides (14) (v. pági- na 350). Entre los cartílagos tiroides y cricoides se extiende el ligamento cricotiroideo (15), o parte anterior tiel cono elástico, el cual está cubierto I ,)1 los músculos cricotiroideos (16). 1':.' tos músculos están inervados en Cid" lado por la rama externa (17) del m'l vio laríngeo superior (18). La ram'l ill terna (19) del nervio laríngeo superi<)I junto con la arteria laríngea superi(lI, rama de la tiroidea superior (20) IXI foran la membrana tirohioidea (2 1) El drenaje venoso de la glándula tirol des (v. pág. 350) sucede por medio tic distintas venas de las cuales, son visi bIes en esta región, las tiroideas supe riores (22) y el plexo tiroideo imp:)I (23). Este plexo desciende ventral ,1 1:1 tráquea y se resuelve en un tronco, 1.1 vena tiroidea inferior, que termina <;11 la vena braquiocefálica izquierda. ',:1 tronco arterial braquiocefálico (24) si tuado inmediatamente ventral a la Ir(, quea se dirige oblicuamente hacia arrl ba y a la derecha. Lateral a la tráqul":I y ventral al esófago (ángulo tráquco esofágico) asciende hacia la laringe l'l nervio laríngeo recurrente (25), Variaciones: El arco venoso yugular pu<' de situarse a cualquier altura entre el hiol des y la incisura yugular. Cuando lo hace inmediatamente por debajo del hioides se le denomina arco venoso subhioideo. H:lr:l vez se encuentra una vena ascendente, pro cedente de la glándula tiroides, que perfo ra la fascia cervical media para desembocII en la vena yugular anterior. En muchos CI sos se encuentra una arteria tiroidea ínfil1l:1 (A. thyroidea ima) rama de la aorta o del tronco braquiocefálico.
    • 350 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 351 s-o Variaciones de la posición del nervIO laríngeo 22 recurrente con respecto a la arteria tirOidea Inferior (según Lanz-Wachsmulhl 20 21 16 1813 15 14 8 A Región tiroidea E-G Variaciones de las ramas de la arteria subclavia lobservaciones propias) Variaciones en la posición del nervio laríngeo recurrente lB-DI El nervio laríngeo recurrente (13) inerva 1:> mucosa del espacio infraglótico y todos lo., músculos de la laringe excepto el cricotiroi deo. Este nervio puede, según Lanz, tra'" currir ventral (B, 27 %), dorsal (C, 36 %) () pasar entre (D, 32 %) las ramas de la arteri:l tiroidea inferior (9). Al traccionar hacia ck lante la glándula durante la cirugía puedt· lesionarse el nervio con la consiguiente P:I rálisis de los músculos laríngeos. Variaciones de la arteria tiroidea inferior IE-G) donde desemboca. En el curso de la conio tomía se debe prestar atención a la pres~n cia de un lóbulo piramidal, mientras que CIl el curso de una tl.lqueotomía inferior (apl:1 tura de la tráquea caudal al istmo) debe eVI tarse la lesión del plexo venoso tiroideo im par. Tampoco hay que olvidar el tronco braquiocefálico (22) que cruza la tráqucI La arteria tiroidea inferior (9) es muy v~lri:1 ble tanto en su origen como en su trayeclO. Dada la importancia del vaso se comen!:1 rán algunas de las variaciones menos fn..: cuentes. Así (E), puede cursar medialmen te pasando por detrás de la arteria vertebr:tl (23); a veces se divide inmediatamente des pués de su nacimiento del tronco tirocer vical (F); en este caso, una rama cruza ven tral y Otra dorsalmente a la arteria carÓtid:t común (24) y la vena yugular interna (16). Finalmente (G), la arteria tiroidea inferior (9) puede ser la primera rama de la subchl- via y nacer distalmente de ella. La glándula tiroides recibe, desde cada lado, las arterias tiroideas superior (8) e inferior (9). La primera es rama de la carótida externa (10) y aborda la glándula por el polo superior. La arte- ria tiroidea infefior (9) es rama del tronco tirocervical (11) que procede, a su vez, de la subclavia (12), yalcan- za la glándula por su cara posterior. En esta zona es especialmente importan- te su relación con el nervio laríngeo recurrente (13) (B-D). Región tiroidea (A-G) La glándula tiroides se divide en un ist- mo (1) y dos lóbulos, derecho (2) e iz- quierdo (3). En cada lóbulo se distin- gue un polo superior (4) y otro inferior (5). El polo superior de ambos lóbu- los alcanza el cartílago tiroides (6), mientras que el istmo se apoya sobre el cartílago cricoides y la tráquea. Por lo tanto, el ligamento cricotiroideo (7) queda libre a menos que exista un ló- bulo piramidal; este lóhulo resto del conducto tirogloso puede a veces as- cender desde el istmo. Consideraciones prácticas: Las estrechas relaciones de la glándula tiroides con los va- sos y nervios del cuello pone en peligro es- tos elementos en intervenciones quirúrgi- cas de la glándula tiroides y en operaciones de urgencia sobre el aparato respiratorio. Especialmente hay que tener en cuenta al conducto torácico (20), el cual pasa cerca del polo inferior izquierdo en su camino hacia el ángulo venoso izquierdo (21) en El drenaje venoso se realiza a través de las venas tiroideas superiores (14) que desembocan en las yugulares internas (16) a través de las venas faciales co- munes (15); del borde lateral de los ló- bulos parte una vena tiroidea media (17) que termina directamente en la yugular interna; finalmente el plexo tiroideo impar (18) se forma en el bor- de inferior de la glándula que drena a través de una "vena tiroidea inferior" en la vena braquiocefálica izquierda (19). A veces otra vena sale del borde craneal del istmo para terminar en la vena yugular anterior (v. fig. 349 B).
    • 352 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 353 A Región cervical ventrolateral subcutánea con el punto nervIOSo Regiones cervicales ventrolaterales (A-S) Se describirán sucesivamente: La capa subcutánea de toda la región, con el llamado punto nervioso, y otras áreas más limitadas incluyendo la región o triángulo lateral del cuello, el triángu- lo carotídeo y la región esternocleido- mastoidea. Región subcutánea cervical ventrolateral (A) Sus límites son: Cranealmente la man- díbula, ventralmente el plano medio- sagital, dorsalmente el borde palpable del trapecio y caudalmente la clavícula (1). En esta capa subcutánea se en- cuentran: Un músculo subcutáneo, el "platysma", venas y las ramas cutáneas del plexo cervical. La zona en la que los nervios cutáneos atraviesan la fas- cia cervical superficial se denomina punto nervioso. Se encuentra donde el borde posterior del "platysma" cruza al esternocleidomastoideo. Después de eliminar el ~<platysma" se hacen visi- bles los vasos y nervios superficiales. El nervio occipital menor (2) es el más craneal y tiene un trayecto más o me- nos paralelo al borde posterior del es- ternocleidomastoideo. Este nervio puede dividirse en dos ramas poco después de atravesar la fascia y parti- cipa en la inervación sensitiva de la piel de la región occipital. El nervio auricular mayor (3) es de calibre más grueso y sus dos ramas anterior (4) y posterior (5) ascienden, cruzando obli- cuamente el esternocleidomastoideo, para distribuirse por la piel de la zona del pabellón auricular. El nervio trans- verso del cuello (6) perfora la fascia cerca de donde lo hace el anterior pero, dirigiéndose hacia adelante cruza la vena yugular externa (7) y anasto- mosándose con la rama cervical del fa- cial (8), contribuye a formar el asa cer- vical superficial (9). Por medio de este asa se inervan el "platysma" y la piel suprayacente. En sentido caudal la fas- cia superficial es atravesada, a diferen- tes alturas, por los nervios supraclavi- culares mediales (10), intermedios (11) y laterales (12) que inervan la piel de la región del hombro. Consideraciones prácticas: En la parte la- teral del hombro derecho puede aparecer el fenómeno de Eiselsberg, que consiste en un dolor irradiado que tiene su origen en enfermedades del hígado y vías biliares. El territorio afectado por el dolor correspün~ de a los dermatomas C3-CS (v. tomo 3). Se trata de un caso particular de «proyección falsa" o dolor referido. En enfermedades del páncreas puede aparecer dolor en el terri- torio del hombro i7.quierdo. Región lateral del cuello. 1.a capa (B) Después de extirpar la fascia superfi- cial aparecen el borde posterior del es- ternocleidomastoideo (13) y borde an- terior del trapecio (14). La fascia cervical media (15) o lámina pretra- queal separa este estrato de los siguien- tes. Esta fascia se fusiona con la fascia profunda o lámina prevertebral en esta región. Junto con las estructuras an- teriormente descritas transcurren en esta capa la rama externa del nervio ac- cesorio (16) y la rama trapezoidea del plexo cervical (17), las cuales inervan al músculo trapecio. Además se en- cuentran la vena cervical superficial (18), que desemboca en la vena yugu- lar externa y la arteria cervical super- ficial (19). Si las arterias cervical super- ficial y escapular dorsal nacen por un tronco único del tronco tirocervical, este nacimiento común se llama arte- ria cervical transversa. Algunos gan- glios linfáticos cervicales superficiales (20) se localizan a lo largo de las venas. B
    • 354 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello II Regiones cervicales ventrolaterales (A-S) Región lateral del cuello. 2." capa (A) Tras extirpar la fascia cervical media (1) se hace visible el músculo omohioi- deo (2) que está envuelto por la mis- ma. La fascia cervical media se fusio- na con la fascia cervical profunda craneal y dorsalmente al músculo omohioideo (3). La fascia media es particularmente densa entre el vientre inferior del omohioideo (2), el ester- nocleidomastoideo (4) y la clavícula (5). Esta región se denomina triángu- lo omoclavicular y en él se unen las venas yugular externa (6) y cervical transversa (7). El tronco resultante confluye junto con la vena subclavia (8) y la yugular interna (9) en el ángu- lo venoso punto de origen de la vena braquiocefálica. También la vena su- praescapular (10) alcanza el ángulo ve- noso. El patrón de desembocadura de estas venas muestra grandes variacio- nes individuales. La arteria supraes- capular (11) acompaña a la vena ho- mónima inmediatamente por arriba de la clavícula. Craneal al vientre in- ferior de! omohioideo se hace visible e! tronco de la arteria cervical super- ficial (12). Región lateral del cuello. 3." capa (BI Tras extirpar la fascia cervical profun- da o lámina prevertebral (3) aparecen los músculos profundos que de ven- tral a dorsal son: Escaleno anterior (13), escaleno medio (14), escaleno posterior (15), elevador de la escápu- la (16) y esplenio del cuello (17). Es- tos músculos forman el suelo de! trián- gulo lateral del cuello. La hendidura o hiato de los escalenos está delimitada por los músculos escalenos anterior (13), escaleno medio (14) y 1.3 costi- lla. A su través pasa e! plexo braquial (18) y la arteria subclavia (19). Esta úl- tima da origen en e! hiato escalénico a la arteria escapular dorsal que se hace visible (20) por detrás de! escaleno medio. Esta arteria puede ser ram;, también de la arteria cervical transver- sa, cuando existe (v. pág. 358). El ner- vio frénico (21), rama del plexo cer- vical, cruza ventral y oblicuamente al escaleno anterior (13) en su descenso hacia e! tÓrax. El plexo braquial (18) da origen en esta región a sus ramas colaterales supraclaviculares, de las que son visibles los nervios supraes- capular (22), torácico largo (23) y es- capular dorsal (24). El conjunto de los ganglios linfáticos del cuello (25) dre- na al ángulo venoso a través del tron- co yugular. Al ángulo venoso derecho va a parar la linfa de la mitad derecha de cabeza y cuello, de la extremidael superior derecha (tronco subclavio) y la mitad derecha elel tÓrax (tronco hroncomediastínico). Los linfáticos ele las otras partes del cuerpo desaguan en e! ángulo venoso izquierdo, en gran parte, a través del conelucto torácico (v. tomo 2). 14 B Región lateral del cuello
    • 356 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 3' / D A Triángulo carotídeo B-C Variaciones en la posición de las arterias carótidas externa e Interna (según Falleri D-F ViJriaclones de las rarnasventrales de la arterlil carótida externa (según POlsel-Golthl C cas y parasimpáticas. La informaci(lIl captada en el cuerpo carotídeo (22) )' en el seno carotídeo (11), que es 1111 presorreceptor, es conducida a I()~ centros por el nervio del seno carot deo (23) rama del glosofaríngeo, el cual contiene también fibras parasim páticas. El nervio hipogloso (18) forma un arco lateral a ambas carótidas dando, al co mienzo del mismo, la raíz superior eleI asa cervical profunda (24). Las fibras que componen esta raíz provienen ele los dos primeros nervios espinales cer vicales, así como las del nervio tiro hioideo (25). La raíz superior del aS:1 se une con la inferior (26) sobre la CI rótida común. La raíz inferior del aS:1 cervical profunda (26) proviene ele C2 y C3 y puede descender lateral () medial a la yugular interna. El asa cer vical profunda (27) inerva la muscu latura infrahioidea, excepto el tiro hioideo. Medial a ambas carótidas se encuen tra el nervio laríngeo superior cuya rama interna (28), acompañada por J:¡ arteria laríngea superior alcanza el in terior de la laringe a través de la mem brana tirohioidea. El nervio laríngeo superior es rama del vago (29) que desciende entre la carótida y yugubr internas. El nervio vago está separado del tronco simpático (30) y su ganglio cervical superior (31) sólo por la fas cia cervical profunda. En el ángulo su perior y posterior del triángulo se lo- caliza la rama externa del nervio accesorio o espinal (32). Variaciones (B-F): Sólo se incluirán las r~ lativas a la situación de las carótidas exter na e interna y a las ramas ventrales de la pri mera. Según Faller la arteria carótida intern:1 sería en el 49 % de los casos dorsolater;d (B) a la externa y en el 9 % ventromecli:d (C). No obstante, son posibles todas las po- siciones intermedias. Un tronco tirolingual (D) aparece en el 4 % de los casos, un tron- co Iinguofacial (E) en el 23 % Yuno tirolin gual (F) en el 0,6 %. La arteria carótida común se bifurca en ca- rótidas interna (12) y externa (13) a la altu- ra de la 4,a vértebra cervical en el 67 % de los casos. La carótida externa se sitúa ven- tral a la carótida interna. En alrededor del 20 % de los individuos la bifurcación suce- de una vértebra más arriba; en el 11 % una más abajo y en el 2 % restante puede ob- servarse una bifurcación fuera del triángu- lo caralídeo en sentido craneal o caudal. Regiones cervicales ventrolaterales (A-F) Triángulo carotídeo (A) Sus límites son: El esternocleidomas- toideo (1), el omohioideo (2) y el vien- tre posterior del digástrico (3). Este úl- timo es fijado al hioides (5) por el estilohioideo (4). Superficialmente transcurre la vena fa- cial común (6), que recibe a la vena satélite del hipogloso (7) y a la tiroi- dea superior (8), desembocando, a su vez, en la yugular interna (9). Ventral y medial a la yugular interna se en- cuentra la arteria carótida común (10) con el seno carotídeo (11, v. tomo 2). Por regla general la carótida interna (12) no da ramas en el cuello mientras que la carótida externa (13) origina, a nivel del triángulo carotídeo, de cau- dal a craneal, la tiroidea superior, la lin- gual y la facial. La tiroidea superior (14) contribuye a irrigar la glándula tiroi- des (15) y la laringe; esta última a tra- vés de la laríngea superior (16). A ve- ces la tiroidea superior abandona también una arteria esternocleidomas- toidea (17), la cual, más frecuentemen- te, nace de la carótida externa, rodean- do, en su trayecto al nervio hipogloso (18). La arteria lingual (19) alcanza la lengua medialmente al músculo hio- gloso (20). Finalmente, la arteria facial (21) asciende a la región submandibu- lar (v. pág. 344) pasando medialmen- re al vientre posterior del digástrico (3). En la bifurcación carotídea se en- cuentra el cuerpo carotídeo (Glomus caroticum, 22), un quimiorreceptor (v. tomo 2) que recibe fibras simpáti-
    • 358 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 359 Regiones cervicales ventrolaterales Región esternocleidomastoidea (A) Estd región se pone de manifiesto tras extirpar los músculos esternocleido- mastoideo (1) y omohioideo (2). Une el triángulo carotídeo con la región la- teral del cuello. Al exponer la región aparecen los grandes vasos y nervios que cursan a lo largo del cuello. La arteria de mayor calibre es la caró- tida común (3), que asciende oblicua- mente para dividirse en carótida exter- na (4) e interna (5). Sobre la altura de la bifurcación y las variaciones de po- sición ver página 356. La arteria tiroidea inferior (6) alcanza la glándula tiroides (7) cruzando dor- salmente la arteria carótida común. Es rama del tronco tirocervical (8), el cual sale de la subclavia (9) inmediatdmente antes de que penetre en el hiato esca- lénico; este tronco da también origen a la arteria supraescapular (11), que cruza ventralmente el músculo esca- leno anterior (10), así como a las arte- rias cervical superficial (12) y cervical ascendente. La primera rama ascen- dente de la subclavia es la vertebral (13). En cuanto sale del hiato escalé- nico la subclavia abandona (en el60 % de los casos) la escapular dorsal (14), que cursa entre los músculos escale- nos medio (15) y posterior (16) para dividirse luego en una rama ascenden- te y otra descendente. En los demás ca- sos la escápula dorsal y la cervical su- perficial resultan de la división de la arteria cervical transversa que, a su vez, es rama del tronco tirocervical. La yugular interna (17) desciende dorsolateral a la carótida común y en ella desemboca las venas facial (18) Y tiroidea media (19); se une a la subcla- via (20) para formar la vena braquio- cefálica (21). En el ángulo venoso de- sembocan también la vena yugular externa (22), que se une a la cervical transversa (23), y la supraescapular (24); también drenan en el ángulo ve: naso vasos linfáticos (25) (v. pág. 354) Sobre la arteria carótida común (3) St' apoya el asa cervical profunda (26) que, como ya se ha explicado, result:1 de la unión de dos raíces superior (27) e inferior (29). La primera realiza par te de su trayecto unida al nervio hipo gloso (28). Dorsal a la yugular inter na transcurre el nervio frénico (30) que se relaciona con la cara ventral del escaleno anterior. Además de los gran des vasos, el paquete vásculo-nervioso del cuello incluye el nervio vago (31), que da origen a los ramos cardiacos cervicales superior (32) e inferior (33). El tronco simpático (34) desciende: dorsal al vago, separado de él, por 1:1 fascia cervical profunda. Este tronco presentd tres ganglios cervicales, su perior (35), medio (36) (no siempre presente) e inferior. Este último se fu- siona la mayoría de las veces con el pri mer ganglio torácico para formar el ganglio estrellado (37), que se apoy:¡ en la cabeza de la primera costilla, me dial a la arteria vertebral (13). El tron- co simpático (34) forma el asa tiroide;¡ (38) alrededor de la arteria tiroidea in- ferior (6) y da origen a nervios cardia- cos (39). En la profundidad, a nivel del ángulo traqueoesofágico se encuentr:1 el nervio laríngeo recurrente (40). A Región esternocleídomastoidea
    • 360 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 361 Triángulo escaleno-vertebral Está limitado por el largo del cuello (1) el escaleno anterior (2) y la cúpula pleural. Al estar cubierto por la fascia cervical profunda, es necesaria la ex- tirpación de ésta para observar las es- tructuras en él comprendidas. La arteria subclavia (3) se apoya en la cúpula pleural, de la cual se tienden tractos conjuntivos a la primera cos- tilla (ligamento costorleural). La pri- mera rama ascendente de la subclavia es la vertebral (4), que cruza ventral- mente las raíces del plexo braquial pro- cedentes de TI (5) y CS (6), y alcanza el agujero transversario de la sexta vér- tebra cervical. Dorsal a la arteria ver- tebral (4) transcurre la vena vertebral (7), que se introduce por el agujero transversario de la séptima vértebra cervical. Inmediatamente por fuera de la vertebral asciende el tronco ti rocer- vical (v. pág. 358) y, a continuación, el tronco costo-cervical (8), el cual da origen a la arteria cervical profunda (9), a la intercostal suprema y, rara vez, a la escapular dorsal (10). La arteria tOrácica interna (ll) es una rama des- cendente de la subclavia que, acom- pañada por la vena homónima (12) desciende paraesternalmente rara al- canzar el triángulo esterno-costal del diafragma. A nivel de la cúpula pleu- ral esta arteria se cruza con el nervio frénico. En el lado izquierdo, la arteria subcla- via y sus ramas son cruzadas por el conducto torácico (13), que describe un arco convexo hacia arriba. El con- ducto torácico desemboca en el ángu- lo venoso izquierdo (14), el cual está formado por la confluencia de las ve- nas yugular interna (15) y subclavia (16). En la profundidad se encuentran las raíces del plexo braquial, proceden- tes de los nervios espinales CS-TI, mientras que, superficialmente a éstas, transcurre el tronco simpático (17). El tronco simpático contiene, frecuente- mente, un ganglio cervical medio (18), el cual se apoya sobre el escaleno an- terior (2). Caudal a este ganglio el tron- co simpático, junto con el nervio car- diaco cervical superior (19), forma el asa tiroidea (20) a través de la cual pasa la arteria tiroidea inferior. El tronco simpático envía el asa subclavia (21) que, rodeando la arteria subclavia (3), termina en el ganglio estrellado (22). Este ganglio se apoya sobrc la cabeza de la primera costilla y de él nace el nervio cardiaco cervical inferior (23). Medial al ganglio asciende el nervio re- currente (24) hacia la laringe en un surco delimitado por la tráquea (25) y el esófago (26). 27 Nervio frénico. 28 Vena braquiocefálica izquierda. 29 Escaleno medio. 30 Escaleno posterior. 31 Elevador de la escápula. 32 Trapecio. 33 Porción clavicular del pectoral mayor. 34 Arteria carótida común izquierda. 35 Nervio vago izquierdo. A Triángulo escalenovertebral
    • 362 Extremidad superior Vias de conducción periféricas: Extremidad superior 363 B Vista posterior de las regiones rle la extremidad inferior Regiones (A-e) Superficialmente no existe una cla- ra demarcación entre la extremidad superior libre, su raíz y el tórax, pero en la disección sí es posible separar el brazo y su raíz del tórax, desligando la conexión muscular en- tre estas estructuras. La extremidad libre y su raíz deben considerarse como una unidad para la adecuada comprensión de la topografía de las vías neurovasculares periféricas. La siguiente subdivisión regional está he- cha bajo un punto de vista práctico, sin tener en cuenta el desarrollo on- togenético. Regiones del hombro Anteriormente existe la región infracla- vicular (1) con el triángulo delto- pectoral (2), a través del cual las vías periféricas se extienden al brazo. Tam- bién se aprecia la región axilar (3) con su fosa axilar (4). Por fuera de la arti- culación del hombro se halla la región deltoidea (5) que se continúa dorso- medialmente con la región escapular (6). Regiones del brazo El brazo se divide en una región bra- quial anterior (7), compuesta básica- mente por los músculos flexores, y una región posterior (8), donde se en- cuentran fundamentalmente los exten- sores. El surco bicipital interno (9) se sitúa por delante del septum o tabi- que intermuscular medial, y es la vía principal para los vasos y nervios del brazo que cursan de la axila a la fosa cubital. Regiones del codo La región cubital anterior (10), cuyo centro está representado por la fosa cubital, se continúa proximalmente con la región braquial anterior. En esta fosa se dividen los paquetes vás- culo-nerviosos. La región cubital pos- terior (11), que se sitúa dorsalmente, contiene músculos y pequeñas redes vasculares. Regiones del antebrazo La región antebraquial anterior (12) se sitúa distal a la fosa cubital y contiene los grandes paquetes vásculo-nervio- sos que discurren entre los flexores. En la parte dorsal se halla la región an- tebraquial posterior (13). Regiones de la muñeca En la superficie palmar, entre la región antebraquial y la palma de la mano se encuentra la región anterior del carpo (17) y en la superficie dorsal se distin- gue la región posterior (18). Regiones de la mano La muñeca constituye la región de transición hacia la mano, cuya palma (14) se extiende de la articulación medio-carpiana a la metacarpo-falán- gica. El dorso de la mano (15) tiene es- tos mismos límites. Lateralmente, en- tre el dorso de la mano y la palma está la fosita radial (16) que contiene la ar- teria del mismo nombre. ........... -_..-. 6 ~. ../J¡ 18 e La axila y regiones adyacentes A Vista anterior de las regiones de la extremidad superior
    • 364 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 365 A Triángulo delto-pectoral. Compartimento ·superficlal B Triángulo delto-pectoral. Compartimento profundo Variaciones en ramas, posterior (19) y medial (20). En el extremo superior del pectoral menor (6), los vasos y nervios, que son superficiales, se hacen profundos. La arteria, la vena y el nervio supraesca- pulares (21) pueden verse, situados muy profundamente, en la parte la- teral. El compartimento superficial contie- ne en ocasiones nódulos linfáticos (no dibujados) que drenan la linfa de los vasos que discurren paralelos a la vena cefálica y están conexionados con los ganglios infraclaviculares profundos (no dibujados). Es frecuente encontrar una vena (22), que se enrolla superficialmente sobre la claví- cula uniendo las venas axilar y subclavia y formando un anillo venoso. La vena cefáli- ca puede estar poco desarrollada. Triángulo delta-pectoral (A-S) La clavícula (1), el deltoides (2) y el pectoral mayor (3) forman los límites proximal, lateral y medial del trián- gulo delta-pectoral. Distalmente se continúa por el surco delta-pectoral. Puesto que la anchura de la base del triángulo es bastante variable es con- veniente desinsertar la parte clavicu- lar (4) del pectoral mayor de la claví- cula y rechazarla hacia abajo. Compartimento profundo (B) Este compartimento contiene los pa- quetes vásculo-nerviosos de la extre- midad superior. Distalmente al subcla- vio (16), y de medial a lateral, se hallan la vena axilar (9) y la arteria axilar (17) Ytres fascículos nerviosos que cons- tituyen la porción infraclavicular del plexo braquiaL Estos cordones nervio- sos se denominan fascículos lateral (18), que puede aparecer ya dividido Compartimento superficial (Al Superficialmente la fascia pectoral muestra, en la región del triángulo, una ligera depresión. Entre la clavícula (1), la coracoides (B5) y el pectoral menor (B6) la fascia clavi-pectoral (7) se ex- tiende desde la cara profunda del del- toides a la cara profunda del pectoral mayor. Esta fascia divide el triángulo en dos compartimentos. En el compartimento superficial la vena cefálica (8) alcanza el triángulo a través del surco delto-pectoraL Pe- netra en la fascia clavi-pectoral para terminar en la vena axilar (B9). La vena cefálica reúne ramas de las zonas cir- cundantes. Lateral a la vena cefálica la arteria tÓraco-acromíal (BIO), que pro- cede de la arteria axilar, atraviesa tam- bién la fascia c1avi-pectoral (7). Se divide en ramas clavicular (11), acro- mial (12), deltoidea (13) y pectorales (B, 14). Con estas últimas cursan los nervios pectorales, que a veces pene- tran la fascia clavipectoral formando un tronco común (15).
    • 366 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 367 A Reglón aXilar Región axilar (A) Los vasos y nervios de la extremidad superior atraviesan la axila. Los lími- tes de la axila son los pectorales ma- yor (1) y menor (2) anteriormente y el dorsal ancho (Iatissimus dorsi, 3) en el plano posterior. La pared toráci- ca, con el serrato anterior (4) se dis- pone medialmente y lateralmente se si- túa el húmero con la cabeza corta del bíceps braquial (5) y el córaco-braquial (6). La estructura más medial del paquete vásculo-nervioso que atraviesa esta re- gión es la vena axilar (7) que se forma por la unión de las venas braquiales y, en su recorrido axilar, recibe numero- sas venas más pequeñas. En el trián- gulo delto-pectoral se le une la vena cefálica (8, v. pág. 364). La arteria axi- lar (9) se dispone lateral a la vena y de ella sale la arteria tóraco-acromial (10), con sus ramas pectoral (11), acromial (12) y deltoidea. Una arteria torácica lateral (13) se origina de la tóraco- acromial en el 10 % de los casos (v. fi- gura) o bien nace directamente de la arteria axilar. Otra rama de la arteria axilar, la arteria subescapular (14) da origen a las arterias tóraco-dorsal (15) y circunfleja escapular (16). Las últi- mas ramas de la arteria axilar son las arterias circunflejas humerales anterior (17) y posterior (18). A nivel de la inserción tendinosa del odatissimus dorsi" (dorsal ancho, 3) la arteria axilar se continúa como arte- ria braquial (19) y da la arteria braquial profunda (20) como primera rama. Los tres fascículos del plexo braquial se disponen en posición medial, late- ral y posterior a la arteria axilar y dan numerosas ramas en esta región. Del cordón posterior se desprenden los nervios axilar (21) y radial (22). Acom- pañada por los vasos circunflejos hu- merales posteriores (18) el nervio axi- lar (21) pasa a través del espacio cuadrangular (v. pág. 368) hacia el del- toides (23) y el redondo menor (teres minor). El nervio radial (22) discurre por el surco del húmero que lleva su nombre acompañado por la arter;:, braquial profunda (20). Los fascículos medial (24) y lateral (25) forman la lla mada horquilla del nervio mediano (26), en la que se origina dicho ner vio, el cual se dispone superficialmen te respecto a la arteria axilar y se dirige, acompañado de la arteria bra- quial, al surco bicipital interno. Otras ramas del cordón medial son el ner- vio cubital o ulnar (27) y los nervios antebraquial cutáneo interno (28) y braquial cutáneo interno (29), qu' también penetran en el citado sur co. Ramas de los nervios intercostales 1-3, conocidas como nervios inter costo-braquiales (30) se unen al bra quial cutáneo interno. Del fascículo lateral se originan, ade· más de la raíz lateral del nervio media no (que está a menudo duplicad:l como aparece en el dibujo), el nervio músculo-cutáneo (31), que atraviesa el córaco-braquial. Sobre la pared del tórax, el nervio ro rácico largo (32), que se origina de 1:1 porción supraclavicular del plexo bra quial, desciende por la cara lateral del serrato anterior, al que inerva. El ner vio subescapular (34) discurre super ficial al músculo subescapular (33) y da la rama tóraco-dorsal para inervar el dorsal ancho (latissimus dorsi, 3).
    • 368 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 369 s-o Variaciones de las arterias (según Lanz-Wachsmuthl 9 lugar de lIna ~ltípica arteria braquial prOftll1 da (13). Cuando esto ocurre b circunfkl.' hllmer~lI posterior no atraviesa el cspal'ill cuadrangular. 15 Nervio radial. Espacios axilares (A-D) La apertura ovalada limitada por los músculos redondos menor y mayor (teres minor, 1, teres major, 2) y por el húmero (3) está dividida por la ca- beza larga del tríceps braquial (4) en un espacio cuadrangular y otro trian- gular. A través del espacio cuadrangular (agu- jero axilar lateral), el nervio axilar cir- cunflejo (5) alcanza el dorso. Este ner- vio proporciona una rama (6) para el redondo menor antes de hundirse en el deltoides (7). También inerva la piel de la superficie súpero-Iateral de esta zona a través del nervio braquial cutá- neo súpero-externo (8). El nervio axi- lar está habitualmente acompatlado por la arteria circunfleja posterior humeral (9) y las venas circunflejas posteriores humerales que son normalmente dos. La arteria riega el deltoides, la cabeza larga del tríceps braquial (4) y también su cabeza lateral (10). La arteria circunfleja escapular (11) dis- curre a través del espacio triangular (agujero axilar medial) hacia la super- ficie dorsal de la escápula, sobre la cual se anastomosa con la arteria supraes- capular. Esra arteria va acompañada por la vena circunfleja escapular. En pro- fundidad se ve una rama (12) del ner- vio subescapular que inerva el redon- do mayor (2) pero que no pasa por el espacio triangular. Variaciones (B-O) La arteria circunfleja humeral posterior (9), que discurre normalmente por el esp;Jcio cuadrangular (8), se origina como una rama termimlJ dc la arteria axilar. A menudo tie- ne un origen común con la arteria suhcs- capular. Distal al tendón del redondo ma- yor, la arteria hraquial profunda (13) surge, como primera rama, de la arteria braquial (14). En cl 7 % de los casos, de acuerdo con l~lI1Z-W'lChsmuth,la arteria braquial profun- da (13) se origina (C) de la circumf1eja hu- meral posterior (9). En estos casos la arte- ria braquial profunda cursa distalmcnte por la parte dorsal dcl tendón del redondo ma- yor. En cl 16 % dc los casos (D) el origen dc la circunlleja humeral posterior (9) tiene
    • 370 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 371 Región braquial anterior Capa subcutánea (A) La consistente y dura fascia braquial (1) envuelve los músculos del brazo. Des- de las caras lateral y medial del húme- ro irradian a ella los tabiques intermus- culares (v. pág. 178) para formar dos compartimentos. Las venas subcutá- neas, los nervios y los vasos linfáticos cursan superficialmente a la fascia bra- quial. En inflamaciones, los vasos lin- fáticos pueden verse como finas redes rojas a través de la piel. La vena cefálica (2) discurre a lo largo del borde lateral del bíceps braquial. Lleva sangre del borde radial de la mano y del antebrazo y, a través del sur- co deltopectoral, alcanza el triángulo delto-pectoral. (v. pág. 364). La vena está acompañada por los vasos linfá- ticos superficiales externos (no mos- trados) que transportan linfa de los dos dedos del lado radial. En la cara interna del bíceps braquial, el surco bicipital interno moldea la fas- cia braquial yen su parte distal puede observarse la vena basílica (3), habi- tualmente bien desarrollada, que dis- curre subcutáneamente. Esta vena atra- viesa la fascia braquial por el hiato basílica (4) y continúa profundamen- te para acompañar a la arteria braquial. En la parte subcutánea de su trayecto en el brazo, está acompañada por el nervio cutáneo medial del antebrazo y las ramas del mismo; la rama ante- rior (5) se dispone lateral a la vena, a la que se adhiere íntimamente, mien- tras que la rama cubital (6) se sitúa en posición medial, a corta distancia de ella. Cerca del hiato basílica se encuentran los nódulos linfáticos cubitales (7, tam- bién llamados supratrocleares) en un tercio de los casos. Estos ganglios ac- túan como primer filtro para la linfa procedente de los tres dedos ulnares. Los vasos linfáticos superficiales inter- nos se disponen a lo largo del surco bicipital interno; pueden acomp:II:11 a la vena basílica o alcanzar la ;1 xli.I subcutáneamente. Son usualrncllIl' más numerosos y grandes que los (11 1(' acompañan a la vena cefálica. Ramas del nervio braquial cutáneo ti' terno (8) inervan la piel desde la axll.l hacia abajo. A ellos se unen los nervio" intercostobraquiales (9) de T2 y T3 qll(' inervan una pequeña región cutáne:¡ d( la superficie interna del brazo. Variaciones La posición del hiato basílica es muy V:lrl., ble y puede situarse en las inmediacionc'¡ de la transición a la región cubital. La Vt'Il.l cefálica está a veces ausente. 2 A Capa subcutánea de la región braqulal antenar
    • 372 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 373 Región braquial anterior (A-E) Surco bicipital medial (A-B) El surco bicipital interno está limitado por un lado por e! bíceps braquial (1) y por otro por el tabique intermuscu- lar interno (no representado) y el trí- ceps (2); contiene vasos y nervios de la extremidad superior. El nervio cu- táneo antebraquial interno (3) es la es- tructura más superficial y su rama an- terior yace sobre la vena basílica (4). Ambas estructuras abandonan el sur- co bicipital medial en e! hiato basílica, el cual puede hallarse a diferentes al- turas. La basílica puede drenar a las ve- nas braquiales (5) o puede unirse a la vena axilar directamente. Más medial- mente discurre e! nervio ulnar (6) que se halla en íntimo contacto con el ta- bique intermuscular. El nervio media- no (7) discurre lateral a la vena basílica y cruza la arteria braquial (8) de late- ral a medial. La arteria braquial, que es la estructura más profunda a lo lar- go del surco medial bicipital, da a este nivel una serie de ramas. Además de ramas musculares (9), de la braquial se desprende la arteria profunda del brazo (10) en la región proximal de! surco medial bicipital. Acompaña al nervio radial (11) en el surco que ro- dea al húmero y termina como arteria colateral radial. Otras ramas de la bra- quial son la arteria colateral cubital superior (12), que acompaña al nervio ulnar (dorsal a éste) y la arteria colate- ral cubital inferior (no visible en el dibujo). Variaciones (C-El La relación del nervio mediano (7) con la arteria braquial (8) y sus ramas puede ser variable. Aunque según Lanz el mediano si- gue un trayecto típico en el 74 % de los ca- sos, una arteria braquial superficial (13), que se origina de la braquial, puede cursar su- perficialmente al nervio mediano. En tal caso la braquial puede ser rudimentaria (12 % dc los casos, según Lanz) O puede di- vidirse en dos arterias a un nivel variable (14 %). La arteria braquial profunda pucd,· tener un origen común con la circunflej.• humeral posterior (v. pág. 368). A Región braquial anterior. Surco medial bicipital 4 6 13 o 13 E e-E Variaciones de arterias y nervios en el surco bicipital interno (según Lanz-Wachsmuthl
    • 374 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 375 Fosa cubital (A-G) Capa subcutánea (Al La región cubital anterior, en el plie- gue del codo, no tiene un límite pre- ciso que la separe de la región bra- quial anterior y la separación con el antebrazo es también difusa. Normal- mente el término región cubital defi- ne un área de 2-3 dedos de anchura por encima y pOr debajo del espacio articular. Subcutáneamente hay una variable cantidad de tejido graso que contie- ne venas, nervios, vasos y nódulos linfáticos. Las venas superficiales de la capa subcutánea son muy importan- tes clínicamente puesto que el codo es una región donde se practican in- yecciones intravenosas y se toman muestras de sangre. De acuerdo con el desarrollo del sistema venoso el cur- so de las venas y su calibre, a través de la fosa cubital, presenta grandes va- riaciones. La vena basílica (1) está normalmente bien desarrollada y es fácil de ver bajo la piel. Recorre la fosa en posición algo medial y se continüa con la vena ba- sílica antebraquial (2), aunque esta ül- tima puede originarse también de la vena media antebraquial. Muchas otras variaciones (A-G) son posibles. En la región del hiato basílica (3) la vena ba- sílica se vuelve subfascial y está acom- pañada por ramas del nervio antebra- quial cutáneo interno (4). A menudo (33 % de los casos) se pueden ver nó- dulos linfáticos cerca del hiato basíli- ca (v. pág. 370). La vena cefálica (5) se dispone a lo largo del borde lateral de la fosa cubital. Es siempre palpable pero no siempre visible y en muchas ocasiones no está tan bien desarrolla- da como la basílica. La vena cefálica en la parte distal de la región acompa- ña al nervio cutáneo antebraquial ex- terno (6), el cual es rama terminal del müsculo-cutáneo. La vena mediana cu- bital (7) une habitualmente la basílica y la cefálica. Existe también casi siem- pre una vena mediana cubital profun- da (8) que une las venas superficiales con las profundas. Variaciones (B-GI Existen numerosas variantes en las venas subcutáneas. Así la vena cefálica (5) y la ba- sílica (1) puede ser la continuación de una vena mediana antebraquial. Los tamaños de las dos principales venas cutáneas pueden también variar considerablemente. La vena mediana cubital puede a veces estar ausen- te (E). Observaciones prácticas Jnyecciones intravenosas en la cefálica son indoloras, porque no existen nervios en su inmediata vecindad. En algunos suje- tos, particularmente los que ticnen poco desarrollada la grasa subcutánea, las venas pueden ser movidas fácilmente (venas ro- dantes) y deben fijarse para practicar una punción. A Fosa cubital. Capa subcutánea B-G Fosa cubital. VariaCiones de las venas subcutáneas (según Lanz-Wachsmulh, modificadol
    • 376 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 377 Fosa cubital (A-D) Capa profunda (A) Tras retirar la fascia, los músculos que limitan la fosa cubital se hacen visibles. El bíceps braquial (1) se extiende con su tendón desde el borde proximal hasta la tuberosidad radial y con su aponeurosis bicipital (2) se fija a la fas- cia antebraquial cubriendo parcial- mente al músculo braquial (3), que se inserta en la tuberosidad ulnar. En la cara medial, originándose en el epi- cóndilo medial, el pronador redondo (4) y los flexores superficiales de la mano se extiendan en dirección dis- tal, mientras que en el borde lateral de la fosa se encuentra el braquiorradia- lis (5), que constituye ¡;llímite exter- no de la misma. El paquete neurovascular que descien- de por el surco bicipital interno (v. pá- gina 372) se divide a nivel de la fosa cubital. La arteria braquial, cubierta por la aponeurosis bicipital (2) da la arteria radial (6). Esta arteria discurre distalmente, situada superficialmente a los flexo res antebraquiales. La arte- ria recurrente radial (7), que asciende a lo largo del nervio radial se origina bien de la arteria braquial o de la pri- mera porción de la radial. La arteria braquial se divide en la arteria inter- ósea común y la cubital en la parte dis- tal de la fosa, donde está cubierta por el pronador redondo (4). Las arterias individuales están acompañadas por las correspondientes venas, que a me- nudo son pares. En la fosa cubital el nervio mediano (8) deja a la arteria braquial y se desliza distalmente entre las dos cabezas del pronador redon- do, al que inerva. El nervio cubital (9) abandona el surco bicipital interno an- tes de que alcance la fosa cubital y dis- curre por detrás del epicóndilo me- dial. El nervio radial (10) se hace visible entre el braquial (3) Y el bra- quiorradial (5) y se divide en una rama pequeña sensorial, la rama superficial (11) y una más grande, la rama pro- funda (12). La rama superficial sumi- nistra fibras cutáneas para la mitad radial del dorso de la mano, el pulgar y la superficie dorsal de las falanges proximales de los dedos 2.° Y 3.°, mientras que la rama profunda, que atraviesa el supinador (13) inerva este músculo y los extensores del antc- brazo. Variaciones lB-DI El nervio mediano cursa habitualmente (95 % de los casos aproximadamente) en- tre las dos cabezas del pronadar redondo (B). En ocasiones (2 %) atraviesa la cabeza humeral (14) de este músculo (C). En un 3 % de los casos e! mediano se relaciona di- rectamente con e! hueso y cursa profunelo a las elos cabe7..as ele! pronador redondo (D). En tales casos una fractura que afecte a la parte proximal elel radio y ele! cúbito pue- de lesionar al nervio. También se han des- crito V"Jriaciones de la arteria braquial y sus nlffias en esta región, ~unque son infrecuen- tes; por ejemplo, la arteria braquial puede cursar dorsalmente al proceso supraconeli- lar cuando éste existe. Según la nomenclatura más empleaela ac- tualmente se habla ele una división ele la braquial en arterias radial y ulnar, originán- dose de esta última la interósea común. Esta división no está de acuerdo con e! desarro- llo y debería evitarse para referirse a cier- tas variaciones, como por ejemplo. el ori- gen alto de una arteria raelial. Por ello se mantiene aquí la división que se basa en el elesarrollo ontogenético (v. pág. 382). A Capa profunda de la fosa cubital B-O Variaciones en la relación del mediano y del pronador redondo (según Lanz-Wachsmuthl
    • 378 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 379 Región antebraquial anterior (A-B) Capa subcutánea (A) En el tejido adiposo subcutáneo están ¡as bien desarrolladas venas subcutáneas que presentan grandes variaciones en su trayec- to. Las arterias cutáne:;s son, sin embargo, pequeñas y de menor importancia. Los ner- vios cutáneos discurren independiente- mente de las venas y son muy constantes, tanto en localización como en tam3ñü. En la cara radial hay una vena cefálica antebraquial (1), que se anastomosa distalmente (2) con otras venas del an- tebrazo. Proximalmente se desprende de ella muy a menudo la vena media- na cubital (3), que a veces puede ori- ginarse en la mediana antebraquial. El nervio antebraquial cutáneo exter- no (4), rama terminal del músculo- cutáneo, cruza por debajo dc la vcna cefálica en su recorrido por la fosa cu- bital. En la parte distal del antebrazo la rama superficial del nervio radial (5) se halla en íntima relación con la vena cefálica. En la cara medial de la región antebra- quial anterior discurre la vena basíli- ca antebraquial (6) que va acompafla- da a ambos lados por ramas del nervio antebraquial cutáneo interno (7). Capa subtascial (B) Tras retirar la firme fascia antebraquial que está reforzada proximal y medial- mente por la aponeurosis bicipital pue- den observarse los vasos y nervios profundos. Estos elementos vásculo- nerviosos se disponen en tres fascícu- los o tractos denominados radial, me- dio y cubital. El fascículo radial vascular está forma- do por la arteria radial (8) y sus venas acompaflantes (9); discurre distalmen- te entre los músculos braquiorradial (10) y flexor radial del carpo (11). En el segmento proximal va acompaña- do por la rama superficial del nervio radial (12). La rama profunda del ner- vio radial (13) pasa profundamente a través de la fosa cubital para hundirse después en el músculo supinador (14). El fascículo medio neuro-vascular se sitúa entre los flexores superficiales y los profundos; contiene al nervio me- diano (15), a veces acompañado por una arteria mediana (variación). Por re- gIa general el mediano pasa entre las dos cabezas del pronador redondo (16, pronator teres) y en la región de la mufleca se dispone radialmente a los tendones del flexor superficial de los dedos (17). En un estrato más profun- do del tracto medio, entre los tlexo- res profundos y la membrana inter- ósea, se encuentran la arteria y el nervio interóseos anteriores, siendo este último una rama del mediano. El fascículo neurovascular ulnar se ha- lla en los tercios medio y distal del an- tebrazo entre el flexor superficial de los dedos (17) y el flexor cubital del carpo (18). Consta del nervio cubital (19), la arteria cubital (20) y sus venas acompaflantes (21). Después de su sa- lida de la arteria braquial, la arteria ul- nar cruza profundamente al nervio mediano (15), al pronador redondo (16) y a la cabeza común de los flexo- res superficiales. El flexor ulnar del carpo (18) sirve como guía al nervio cubital (19). A Reglón antebraqulal anterior Capa subcutánea B Reglón antebraqulal anterior Capa subfasclal ;.-t-lit-j/-- 2 o
    • 380 A Región antebraquial anterior Segmento distal Extremidad superior Muñeca. Cara palmar (A) Su límite inferior viene dado por el retináculo flexor, mientras que su lí~ mite superior corresponde al pliegue cutáneo más proximal de la muñeca. Proximal al retináculo flexor se en~ cuentra la fascia antebraquial reforza~ da por fascículos conjuntivos (1) que forman también una capa profunda (2) que une a los huesos del antebrazo. Superficialmente transcurren los vasos y nervios ya descritos en la página 378 así como el tendón del palmar largo (3). En la profundidad se aprecia, la~ teralmente, la arteria radial (5) y sus venas satélites, apoyadas por detrás en el pronador cuadrado (4). A continua~ ción, de radial a ulnar, se identifican los tendones del fl"exor radial del car~ po con su vaina (6), del flexor largo del pulgar con su vaina (7) y los ten~ dones de los flexores de los dedos su~ perficial y profundo envueltos por una vaina sinovial común (8). Entre el fle~ xor largo del pulgar (7) y los flexo~ res de los dedos (8) se sitúa el nervio mediano (9). Todos los elementos an~ teriores, excepto la arteria y venas ra~ diales, alcanzan la palma de la mano a través del canal del carpo (v. pá~ gina 122). La arteria ulnar (10), con sus venas satélites, y el nervio ulnar (11) se si~ túan radialmente al músculo flexor ul~ nar del carpo (12) y alcanzan la palma de la mano pasando superficialmente al retináculo t1exor; además, cursan en esta zona entre las capas superficial (1) Y profunda (2) de la fascia antebra~ quia!. La capa superficial de la misma está reforzada por fascículos tendino~ sos del flexor ulnar del carpo (v. pág 158), de tal manera que el paquete vásculo~nerviosoulnar alcanza la pal~ ma de la mano a través de un canal fas~ cial propio (Canal de Guyon). Palma de la mano Capa superficial (B) La palma de la mano se divide en tres sectores, la eminencia tenar, la celda media y la eminencia hipotenar. La fas~ cia tapiza las dos regiones laterales mientras que la celda media está cu~ bierta por la aponeurosis palmar (13), gruesa y fuerte, esta estructura es la continuación del tendón del múscu~ lo palmar largo (A, 3). El músculo pal~ mar corto (14) se extiende desde la aponeurosis palmar a la piel en la par~ te proximal de la eminencia hipotenar y su desarrollo es variable. La aponeu~ rosis palmar está constituida por fas~ cículos longitudinales (15) y transver~ sales (16, v. pág. 176). En los bordes radial, ulnar y distal de la aponeuro~ sis palmar se hacen subcutáneos las arterias (17) y nervios digitales palma~ res comunes. Las arterias digitales pal~ mares comunes se dividen en digita~ les palmares propias (18) las cuales, acompañadas por los nervios homó~ nimos (18) alcanzan las falanges dis~ tales de los dedos. Las venas digitales palmares propias desembocan en el arco venoso palmar superficial situa~ do superficialmente a nivel de la raíz de los dedos. En el antebrazo el nervio ulnar aban~ dona una rama palmar que inerva la piel de la eminencia hipotenar. Observaciones prácticas Los nervios que recorren los lados de los dedos pueden insensibilizarse mediante anestesia de conducción (Oberst). Debe recordarse que la piel de la cara dorsal de la falange distal del dedo pulgar y de las falanges media y distal de los dedos ín~ dice y medio también está inervada por los nervios digitales palmares propios del me~ diana. Vías de conducción periféricas: Extremidad superior B Palma de la mano Capa subcutánea 381
    • 382 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 383 A Palma de la mano Arco palmar superficial 10 B Palma cle la mano Arco palmar profundo 1L 15 C-H Variaciones del arco palmar superfiCial. IC, D, G, H según Lanz-Wachsmulh, E, F observaCiones propiasl Variaciones (C-H) El arco palmar superficial es muy variable. La forma típica (C) se encuentra, según Lanz-Wachsmuth, sólo en el 27 % de los ca- sos. Con la misma frecuencia (27 %) el arco está excJusivamente formado por la arteria ulnar (D). yoría de las veces, proximal a la cabe- za transversa (17) del autor del pulgar. Este arco está formado por la rama profunda de la arteria ulnar (7) y la arteria radial, yen él se originan las ar- terias metacarpianas palmares (19). Está acompañado por la rama profun- da del nervio ulnar o cubital (12). En muchos casos se conserva una arteria mediana bien desarrollada, la cual, junto con la arteria ulnar, es responsable de la vas- cularización de los dedos, anastomosándo- se con ella o sin formar arco (E). La arteria mediana toma a su cargo la irrigación de la mano durante la ontogéncsis, siendo rama de la interósea común. Este patrón arterial se conserva en los mamíferos inferiores pero en los primates la arteria mediana re- gresa al desarrollarse la radial y la ulnar. Por consiguiente la persistencia ele la arteria mediana en el adulto puede considerarse un atavismo. Aveces (6 %) no todas las arterias digitales se originan del arco palmar superficial, for- macla solamente por la arteria ulnar (F). También puede faltar por completo el arco palmar superficial, en cuyo caso las arterias digitales nacen de la radial y de la ulnar (4,5 %) (G) o de arco palmar profunclo y de la arteria ulnar (12 %) (H). Palma de la mano (A-H) Arco palmar superficial (A) El arco palmar superficial (1) y los músculos de la eminencia tenar e hi- potenar se ponen de manifiesto al ex- tirpar la fascia y la aponeurosis palmar. El arco palmar superficial (1) está for- mado, principalmente, por la arteria cubital o ulnar (2), que alcanza la mano superficialmente al retináculo flexor (3); sin embargo, suele completarse por la rama palmar superficial de la arteria radial (4). El arco palmar super- ficial da las arterias digi tales palmares comunes (5), las cuales transcurren al principio superficialmente a los tendo- nes de los flexores largos (6) y entre estos tendones a nivel de la raíz de los dedos. La arteria ulnar, que da una rama palmar profunda (7), acompaña al nervio ulnar o cubital (8), cuyo ramo superficial (9) alcanza la palma de la mano, medial a la arteria. La rama su- perficial del nervio ulnar inerva la piel de la mitad ulnar de la mano, del dedo meñique y de la mitad ulnar del anu- lar; ocasionalmente, también la del lado del anular y la del lado ulnar del dedo medio. Frecuentemente esta rama superficial está unida a través de una rama anastomótica (10) con ramas del nervio mediano (11). En la zona del retináculo flexor (3) se desprende la rama profunda (12) del nervio ulnar que penetra hacia la profundidad en- tre el separador (13) Y el flexor corto (14) del dedo meñique. El nervio mediano se divide frecuen- temente, ya en el canal carpiano, (v. pág. 122) en los nervios digitales pal- mares comunes (15) y da ramas para los músculos de la eminencia tenar (excepto la cabeza profunda del flexor corto y del aductor del pulgar). Arco palmar profundo (B) Si se extirpan los tendones de los fle- xores largos (6), se descubre el arco palmar profundo (18) apoyado sobre los músculos interóseos (16) y, la ma-
    • 384 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 385 I 8C Fosita radial 10 18 14 17 15 B Dorso de la mano. Capa subfasclal A Dorso de la mano. Capa subcutánea Fosita radial o tabaquera anatómica (e) Es de forma triangular y está limitada dorsal mente por el tendón del exten- sor largo del pulgar (14), palmarmen- te por los tendones del extensor cor- to (15) y del abductor largo (16) del pulgar y proximalmente, por el retiná- culo extensor (1). Su suelo está forma- do por el escafoides y el trapecio. La fosita es atravesada por los tendones de los extensores radiales del carpo, largo (17) y corto (18), así como por la arteria radial (9). Esta última aban- dona la rama carpiana dorsal (10) en el interior de la fosita. La fosita radial es cruzada superficialmente por la rama superficial (8) del nervio radial. Capa subfascial (B) Las venas provenientes de los dedos (generalmente dos, unidas por anasto- mosis) se continúan con las venas me- tacarpianas dorsales (2), de las cuales tres están particularmente bien desa- rrolladas. Las mayores son las venas metacarpianas dorsales situadas en la raíz del 4° dedo que se unen para for- mar la vena cefálica accesoria o «sal- vatella» (3). Esta última asciende hacia el antebrazo. La vena metacarpiana dorsal del 5.° dedo (4) representa el comienzo de la vena basílica mientras que la primera vena metacarpiana dor- sal corresponde a la vena cefálica del pulgar (5). Todas estas venas, unidas por abundantes anastomosis forman la red venosa dorsal de la mano (6). En el lado ulnar transcurre la rama dor- sal del nervio ulnar (7) cubierto por venas, mientras que en el lado radial se encuentran las terminaciones del ramo superficial del nervio radial (8). El dorso de la mano está limitado pro- ximalmente por el retináculo extensor (1), una parte de la fascia antebraquial reforzada por numerosos fascículos conectivos de dirección transversal. Capa subcutánea (Al Después de extirpar la fascia se hacen visibles los tendones de los músculos extensores y la di visión de la arteria radial (9); esta última en la zona de la fosita radial o tabaquera anatómica da la rama carpiana dorsal (10) y, a COnti- nuación, introduciéndose entre las ca- bezas del primer interóseo dorsal (ll), alcanza la palma de la mano. La rama carpiana dorsal de la radial da origen a las arterias metacarpianas dorsales (12), las cuales, a su vez, se dividen en arterias digitales dorsales (13). Dorso de la mano (A-S)
    • 386 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 387 Regiones (A-S) Lo mismo que sucedía en la extremi- dad superior, la delimitación de regio- nes en la inferior es algo caprichosa y se basa, sobre todo, en puntos de vis- ta prácticos. Regiones en el territorio de la cadera Sus regiones anteriores pertenecen en realidad al muslo, distinguiéndose: La región subinguinal (1), limitada por el ligamento inguinal, el sartorio y el pec- tíneo, que es una parte del triángulo femoral o de Scarpa (2). Este último se extiende más distalmente, estando limitado por el ligamento inguinal, el sartorio y el aductor largo. Dorsalmen- te se encuentra la región glútea (3), la cual corresponde, aproximadamente, al territorio del glúteo mayor y alcan- za el surco glúteo. Regiones del muslo El triángulo femoral representa una parte de la región femoral anterior (4). Esta se extiende hasta la región de la rodilla, en sentido distal, y hasta el ten- sor de la fascia lata y tracto iliotibial lateralmente. La región femoral poste- rior (5) continúa hacia abajo la región glútea hasta el hueco poplíteo. Regiones de la rodilla La región anterior de la rodilla (R. ge- nus anterior, 6) se extiende desde el borde inferior de la región femoral an- terior hasta la tuberosidad de la tibia. Dorsalmente se encuentra la «regio ge- nus posterior.. (7), cuya parte media recibe el nombre especial de hueco o fosa poplítea. Regiones de la pierna La región crural anterior (8) se extien- de desde la tuberosidad tibial a la pinza maleolar. Medialmente esta región se continúa con la crural posterior (9) a través de la cara medial de la tibia, que es subcutánea y palpable; sus límites es- tán a la misma altura que los de la región crural anterior. Detrás de cada maléolo se distingue una región retro- maleolar; por tanto, existe una medial y otra lateral (10). Regiones del pie Dorsal a las regiones retromaleolares -:'le encuentra la región calcánea (11). El dorso del pie (12) corresponde a su aspecto súpero-anterior, la planta del pie (13) al inferior. A Regiones de conducción periféricas. Vista anterior B Reglones de la extremidad inferior. Vista posterior
    • 388 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 389 Región subinguinal Capa subcutánea IA-BI El abundante tejido célula-adiposo subcutáneo está dividido en dos capas por láminas conjuntivas (1). Estas lá- minas, conocidas antes como fascia de Scarpa o fascia femoral superficial cu- bren, en parte, los vasos y nervios sub- cutáneos y se extienden hasta el hiato safeno, al que rebasan en sentido cau- dal. La fascia lata (2) se hace visible tras extirpar este agregado de láminas con- juntivas. La fascia lata está compuesta de tejido conectivo denso, a excepción de la zona correspondiente al hiato sa- feno. Aquí muestra una estructura laxa y reticular, denominándose fascia cri- basa (3, v. pág. 250). Las venas subcutáneas confluyen ra- dialmente hacia el territorio de la fas- cia cribosa (3) a la cual atraviesan: Pro- cedente del muslo llega la vena safena mayor (4), constante y de más calibre que el resto, terminando frecuente- mente en ella una vena safena acce- soria lateral (5); las venas pudendas externas (6), provenientes de los ge- nitales externos; la vena epigástrica superficial (7), procedente del área del ombligo y, finalmente, la vena circum- fleja iliaca superficial (8), que cursa paralela al ligamento inguinal. El modo de terminación de todas es- tas venas es muy variable y será des- crito en la página 390. Las arterias pudenda externa (9), epigástrica su- perficial (10) y circunfleja iliaca super- ficial (11), de pequeño calibre, acom- pañan a las correspondientes venas. Sobre la fascia cribosa se encuentran los ganglios linfáticos inguinalés super- ficiales entre los que se distinguen dos tractos: horizontal (12) y vertical (13). El primero es paralelo al ligamento in- guinal, mientras que el segundo lo es a la vena safena mayor. Los nervios cutáneos de este territorio provienen de la rama femoral (14) del nervio ge- nitofemoral. Craneal al ligamento in- guinal, en la región homónima, cursa en el hombre el cordón espermático (15) y el nervio ilioinguinal (16), en dirección al escroto. Lateral a la fascia cribosa, la piel está inervada por las ra- mas cutáneas anteriores del nervio fe- moral. A Región subinguinal: Capa subcutánea con láminas conjuntivas 11 -t+-------' 8 '"B Región subinguinal: Capa subcutánea con la fascia cribosa y la fascla lata 12 6
    • 390 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 391 Hiato safena (A-R) El hiato safena aparece tras extirpar la fascia cribosa estando limitado por el borde falciforme (1) con sus cuernos superior (2) e inferior (3). De lateral a medial en el hiato safena son identi- ficables la arteria femoral (6), la vena femoral (5) y los ganglios inguinales profundos (4). A su nivel o lateral al hiato se hace subcutánea la rama femo- ral (7) del nervio genitofemoral. Toda- vía más lateralmente, atraviesan la fas- cia lata las ramas cutáneas anteriores (8) del nervio femoral. Según Lanz-Wachsmuth, en el37 % de los casos, desembocan en la vena fe- moral a nivel del hiato safeno (A): La vena safena mayor (9), la vena sa- fena accesoria lateral (10), la vena cir- cunlleja iliaca superficial (11), la vena epigástrica superficial (12), y una o más venas pudendas externas (13). Esta «estrella venosa» muestra, sin em- bargo, una gran variabilidad que se re- presenta en los esquemas que rodean la figura A. Variaciones IB-RI Vena safena accesoria lateral (B-E). Puede desemhocar (1 %) proximal al hiato safeno (B). En el 9 % de Jos ca- sos tiene una terminación común con la vena circunlleja iliaca superficial (C) y es también frecuente su contluencia con la vena safena accesoria lateral (D). Rara vez desaguan juntas la vena acce- soria lateral y la epigástrica superfi- cial (E). La vena safena mayor (F-G) puede re- cibir una safena accesoria medial (14), la cual, o bien atraviesa la fascia, dis- tal al hiato safeno (1 %) (F), o alcanza la vena femoral a nivel del hiato (G). Las venas pudendas externas (U-I) se unen con una safena accesoria medial (U) (en el 1 % de los casos) o con una epigástrica superficial (2 %) (1). El comportamiento de la vena epigás- trica superficial (T-N) es especialmen- te variable. Puede terminar junto con la pudenda externa en la vena safena mayor (J). Ocasionalmente (1 %) de- semboca, proximal al hiato safeno, en la femoral (K). A veces (9 %) forma un tronco único con la circuntleja iliaca superficial que termina en la safena ac- cesoria lateral (Lj, la cual, a su vez, al- canza la vena safena magna en el hia- to safeno. A veces el tronco común de la epigás- trica superficial y de la circunlleja ilia- ca recibe también las pudendas exter- nas y la vena safena accesoria lateral, terminando, finalmente en la vena sa- fena mayor (M). En el 6 % de los sujetos la vena epi- gástrica superficial se une con la cir- cuntleja iliaca superficial y el tronco resultante desemboca directamente en la vena femoral (N). La vena circuntleja iliaca superficial (O-R) puede, como ya se ha descrito, desembocar, junto con la epigástrica superficial y la safena accesoria late- ral, en la safena mayor (9 %) (O); tam- bién con una frecuencia del 9 % de- semboca en la circuntleja la vena safena accesoria lateral (P); finalmen- te, a veces, la vena circunlleja iliaca su- perficial desemboca junto con la epi- gástrica superficial en la vena safena magna (R). Las variaciones descrit~ls no sólo se apo- yan en la descripción de Lanz-WachsITIuth, sino lambién en numerosas observaciones propias. A S-R Variaciones de las desembocaduras de las venas subcutáneas en la vena femoral
    • 392 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 93 Región glútea (A-S) Capa subcutánea (Al La fascia glútea (1) se hace visible des- pués de extirpar la piel y el abundan- te tejido adiposo subcutáneo. La piel está inervada por los nervios cutáneos de la nalga (N. clunium) y la rama cu- tánea lateral (2) del nervio iliohipogás- trico. Los nervios cutáneos superiores de la nalga (N. clunium superiores, 3), que inervan la parte superior de la piel de la región, son los ramos dorsales de los tres primeros nervios espinales lumbares. El territorio medio de la piel de la región glútea es inervado por los nervios «clunium medii" (4) o ramos dorsales de los tres primeros nervios espinales sacros. Los nervios cutáneos inferiores de la nalga (N. clunium in- feriores, 5), que rodean el borde infe- rior del músculo glúteo mayor, provie- nen, directa o indirectamente, del plexo sacro; en este último caso, son ramas del nervio cutáneo femoral pos- terior. La irrigación de la piel proviene, esen- cialmente, de ramas de las arterias glú- teas superior e inferior. Sin embargo, en la nutrición del territorio medial participan ramas de las arterias lumba- res y en la zona del trocánter mayor ramas de la primera arteria perforante. Capa subtascial (B) Después de extirpar la fascia glútea se hace visible el músculo glúteo ma- yor (6) y caudal a su borde inferior la musculatura isquiocrural. A ella per- tenecen los músculos que se originan en la tuberosidad isquiática, a saber: Aductor mayor (7), semimembranoso (8), semitendinoso (9) y porción o ca- beza larga del bíceps (10). Primero la- teral a este último músculo y luego cruzándole superficialmente se loca- liza el nervio cutáneo femoral poste- rior (11). En un plano más profundo se halla el nervio ciático (12) que puede ser buscado fácilmente divi- diendo en tres partes una línea tra- zada desde la tuberosidad isquiática al trocánter mayor; el nervio ciático se localiza caudal al borde inferior del glúteo mayor, en la prolongación de la unión de los tercios medial y central de la línea citada. Por fuera del nervio ciático desciende la prime- ra arteria perforante (13) con sus ve- nas acompañantes para cruzar obli- cuamente el músculo aductor míni- mo (14). B Región glútea, capa subfascíal A Reglón glútea, capa subcutánea 11
    • 394 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 395 Región glútea (A-e) Capa profunda (A) Después de separar el músculo glúteo mayor (1) se descubren los vasos y nervios que atraviesan los agujeros su- pra e infrapiriformes. Sus nombres alu- den al músculo piriforme (2) que, al salir de la pelvis por la escotadura ciá- tica mayor, contribuye a delimitar am- bos orificios. Por el agujero suprapi- riforme salen los vasos (3) y nervio (4) glúteos superiores que se dirigen late- ralmente. La arteria puede dar una rama (5), acompañada por una vena, para el músculo glúteo mayor (1) y, a continuación, acompañada por vena y nervio transcurrir entre los múscu- los glúteo medio (6) y mínimo (7) El nervio glúteo superior inerva los mús- culos glúteo mecho, menor y tensor de la fascia lata. El agujero infrapiriforme es atravesado por los vasos glúteos in- feriores (8) y el nervio glúteo inferior (9), destinados al músculo glúteo ma- yor (1). Los vasos pudendos internos (10) y el nervio pudendo (11) contor- nean la espina ciática y alcanzan la fosa isquiorrectal a través del agujero ciá- tico menor. En esta región cursan dor- sal a los músculos gemelo superior (12) y obturador interno (13). También abandonan la pelvis por este orificio los nervios cutáneo femoral posterior (14) y ciático (15) y alcanzan el mus- lo cruzando dorsalmente los múscu- los gemelo superior (12), obturador interno (13), gemelo inferior (16) y cuadrado femoral (17). El nervio cutáneo femoral posterior (14) abandona los nervios cutáneos in- feriores de la nalga (18) al salir por el agujero infrapiriforme, inmediatamen- te después el ramo perineal (19). Cur- sa luego superficialmente a la porción larga del bíceps (20), mientras que el nervio ciático (15) desciende entre este músculo y el aductor mayor (21). Variaciones: En el 85 % de los casos el nervio ciático sale por el agujero infrapiri- forme como un tronco único (A). En un 15 % de los sujetos el nervio ciático se di~ vide en el interior de la pelvis en sus dos ramas, el nervio tibial y el nervio peroneo común. Finalmente en un 12 % de las per- sonas el nervio pcroneo común atraviesa el músculo piriforme mientras que en el 3 cx, puede incluso abandonar la pelvis por el agujero suprapiriforme. Consideraciones prácticas; La región glú- lea se usa habitualmente para realizar inyec· dones intramusculares; se utiliza para ello el cuadrante superolateral (rayado en azul) de la región glútea (B) con lo que el líqui- do se introduce en el glúteo mayor (1) O glúteo medio (6). Este proceder tiene dos peligros: El primero inyectar demasi<ldo su- perficialmente, en el [ejido célula-adiposo subcutáneo; el segundo penetrar dem~lsb­ do profundamente, en la capa gras<I situa- da entre los glúteos medio y menor, con la posibilidad de lesionar el nervio glúteo su- perior (4). Según el método de A. v. Hochs- tetter la inyección debe hacerse desde la su- perficie lateral (C) en un campo triangular (rayado en rojo), dorsal a la espina iliaca ántcro-supcrior, que corresponde a los glü- teos medio y menor. 22 Ligamento sacrotuberoso. 23 Bolsa trocantérica del glúteo mayor. A Región glúlea. Capa profunda B Esquema de los vasos y nervIos que pueden leSionarse en las inyecciones Intraglúteas C Inyección intraglútea según A. v. Hochstetter
    • 396 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 397 Región femoral anterior Capa subcutánea (A) La capa subcutánea de la región ante- rior del muslo muestra en cada parte diferentes estructuras. En el segmen- to proximal, en la zona de la región subinguinal, se encuentran láminas conjuntivas densas (v. pág. 388), que separan la grasa subcutánea en dos ca- pas. Además, e! hiato safena (1) está cubierto por la fascia cribosa, de teji- do conectivo laxo. Tras su extirpación se hace visible e! borde falciforme, agudo, del hiato safena; este borde se funde con la fascia lata a través de sus cuernos superior e inferior (v. pá- gina 250). En el resto de la región la fascia lata (2) es de estructura diferen- te. Así, en la parte lateral de! muslo es densa, constituyendo el tracto ilioti- bial (3) y, además, se tensa por e! mús- culo que lleva este nombre, el tensor de la fascia lata; por e! contrario, es más laxa medialmente. La vena safena magna (4) transcurre por el tejido subcutáneo y en ella de- semboca, frecuentemente, la vena sa- fena accesoria lateral (5) y, más rara vez, la vena safena accesoria medial (6). Otras venas que desembocan en e! hiato safena fueron descritas en la página 390. Lateralmente, en el límite entre los ter- cios proximal y medio del muslo, el nervio cutáneo femoral lateral (7) atra- viesa la fascia; mientras que las ramas cutáneas anteriores de! nervio femo- ral (8) lo hacen a diferentes alturas. La rama femoral (9) del nervio genitofe- moral aparece a través del hiato safe- na o lateral al mismo, perforando la fascia lata. Una zona de pie! pequeña, de la parte medial y superior del mus- lo, está inervada por el nervio ilioin- guinal (10). 11 Ganglios linfáticos inguinales su- perficiales. 12 Ganglios linfáticos inguinales pro- fundos. 13 Vena femoral. 14 Arteria femoral. 15 Arteria y vena epigástricas super- ficiales. 16 Arteria y vena circunflejas iliacas superficiales. 17 Arteria y vena pudendas externas. 15 -12 ~1'1---10 17 6 A Región femoral anterior. Capa subcutánea. Se muestra el hiato safena
    • 398 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 399 Región femoral anterior (A-H) Capa profunda (Al Los grandes vasos y nervios se perci- ben después de eliminar la fascia lata El triángulo femoral está limitado por el ligamento inguinal, el sartorio (1) yel aductor largo (2). Forman su fon- do el músculo iliopsoas (6), que alcan- za el triángulo desde la pelvis a través de la laguna muscular y el músculo pectíneo (14). Acompaña al iliopsoas (6) el nervio femoral (5). Medialmen- te a este nervio se encuentran la arte- ria (4) y vena (3) femorales, las cuales, junto con vasos linfáticos, alcanzan la región a través de la laguna vascular. Después de abandonar las ramas su- perficiales (v. pág. 388) la arteria femo- ral (4) da su rama más importante, la femoral profunda (7). En el 58 % de los casos esta última origina la arteria circunfleja femoral medial (8), para los aductores y la cabeza femoral, y la ar- teria circunfleja femoral lateral (9), que alcanza la cabeza femoral por una rama ascendente (10) y al músculo cuádri- ceps (12) por una descendente (11). La arteria femoral profunda termina dan- do, por lo general, tres arterias perfo- rantes (13) que se distribuyen por los aductores y músculos posteriores del muslo. La vena femoral (3), medial a la arteria, recibe las venas subcutáneas (v. pág. 390) y las que acompañan a las arterias. El nervio femoral (5), después de ha- ber dado las ramas cutáneas femora- les anteriores, inerva el sartorio (1), el cuádriceps (12) y el pectíneo (14). Su rama más larga, puramente sensitiva, es el nervio safeno (15), el cual, situán- dose lateral a la arteria femoral (4) al- canza el canal aductor. En su trayecto vasos femorales y nervio safena cur- san por delante del aductor largo (2), el cual contribuye a formar la mem- brana vasto-aductora y la pared pos- terior del hiato aductor; además de él participan en la formación de dicho canal el vasto medial (16), el aductor mayor (17) Y la membrana vastoaduc- tora (18). El nervio safeno, en el62 % de los casos acompañado por la arte- ria descendente de la rodilla (19), atra- viesa la membrana vasto-aductora para inervar la cara medial de la pierna dan- do, además una rama infrapatelar (20). Variaciones (B-HI Hay una gran variabilidad en el origen y en el trayecto del nervio safena (15) (Sirang). Muy frecuentemente se origina del nerviO femoral (5, H), proximal a la aneria circun- fleja femoral lateral (9). En este caso puede suceder que forme un ojal nervioso que ro- dea la arteria (C). Menos frecuentemente, nace del nervio femoral después de que ha cruzado esta aneria (D, E). En su trayecto, como se ha dicho, alcanza el canal aductor y perfora la membrana vaslOaductora (18); pero puede dar su rama infrapatelar lateral (D), medial (H, C) o atravesando al sartorio (E). Rara vez (E) la rama infrapatelar recibe fibras de la rama superficial del nervio ob- turador (21). Las ramas de la arteria femo- ral (4) son también muy variables. Lo más frecuente (58 % según Lippert) es que am- bas arterias circunflejas medial (8) y late- ral (9) nazcan de la arteria femoral profun- da (F, 7), en un 18 % (G) sólo la lateral se origina en la femoral profunda, mientras que en un 15 % de los casos (H) solamente lo hace la circunfleja medial. En el 8 % res- tante se dan variaciones muy raras. A 15 -'" 8 18 ~ 18 ,,~t e ~~ S-E Variaciones del nervIO saleno T~4*: ~~m4 7 4 4 F G H 7 Variaciones de las ramas de la arteria femoral en la región subinguIOal (según Lanz-Wachsmuthl
    • 400 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 401 Región femoral posterior (A-S) Después de eliminar la fascia conser- vando, sin embargo, el tracto ilio-tibial (1), se hace visible en el borde inferior del glúteo mayor (2) la porción sub- fascial del nervio cutáneo femoral pos- terior (3) que cursa superficialmente a la cabeza larga del bíceps (4). El nervio ciático (6) recorre el muslo distalmente entre las cabezas larga (4) y corta (5) del bíceps. A una altura va- riable se divide en los nervios tibial (7) y peroneo común (8). Antes de la di- visión el ciático envía una rama (9) al bíceps. Distalmente, el ciático trans- curre entre las cabezas del gastrocne- mio (10) dando diversas ramas (v. pá- gina 404); en cambio, el nervio peroneal común (8) sigue el borde posterior del tendón del bíceps (11). La primera arteria perforante (12), rama de la arteria femoral profunda alcan- za la cara posterior del muslo pasan- do entre el pectíneo y el aductor me- nor primero y entre los aductores mínimo y mayor después; con sus ve- nas acompañantes cruza ventralmen- te al nervio ciático dando ramas a la porción larga del bíceps (4) y al semi- tendinoso (13). Esta arteria se anasto- mosa sobre la cara dorsal del aductor mayor con ramas de la segunda arte- ria perforante (14) y ésta con ramas de la tercera. La tercera perforante es la rama terminal de la arteria femoral pro- funda y atraviesa, como la segunda, el aductor mayor pero más distalmente, cerca del hiato tendinoso aductor; irri- ga el semimembranoso y la porción corta del bíceps. En la profundidad, después de sepa- rar el semimembranoso (15) el hiato aductor (16) se hace visible. Este hia- to (B) está limitado por las dos partes del aductor mayor (17), la que se in- serta en el labio medial de la línea ás- pera y la que lo hace en el tubérculo aductor del epicóndilo medial. A tra- vés de este hiato la arteria femoral al- canza la región posterior del muslo, cambiando su nombre por el de arte- ria poplítea (18); en la fosa poplítea, además de ramas musculares, da las ar- terias superiores de la rodilla medial y lateral. Por lo general la arteria poplí- tea es acompañada por dos venas sa- télites (19). Variación: Muy rara vez se encuentra UIl<I arteria ciática que, ontogenéticamente, re· presenta la vascularización primaria de la extremidad inferior. A la fina arteria que puede quedar como resto se la denomina arteria acompanante (.comitans.) del ner- vio ciático. A Región femoral posterior 7 11--1IlHf*-~11 Il4,/-tI-lllI!l4f---8 B Hiato aductor
    • 402 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 403 3 3 3 J 6 3 3 B-E Lugares por donde la vena safena menor atraviesa la fascia {según Moosmann y Hartwelll 3 3 Región posterior de la rodilla. Capa subcutánea 3 F-K Posibilidades de desembocadura de la vena safena menor (según Mercler y colaboradoresl 6 puede terminar dando dos ramas que desembocan (H) en la safena mayor (1') y en la femoral (7). Otras variaciones incluyen una clesembocadura exclusi- va en la vena safena mayor (1) o en la vena femoral 0); esta última desembo- cadura semeja a veces el delta de un río (K). Variaciones en el recorrido de la vena safena menor lB-El La vena safena menor, que tiene un pa- pe! importante en flebología, muestra un comportamiento variable con res- pecto a la fascia crural. Según Moos- mann y Hartwellla vena safena menor (3) puede ya atravesar la fascia crural en e! tercio distal de la pierna (7 %, B), ascender subfascialmente hasta e! hue- co poplíteo y terminar aquí en la vena poplítea (6). Lo más frecuente (51,5 %) es, sin embargo, que la vena safena me- nor (3) atraviese la fascia en e! tercio medio de la pierna (e). En segundo lugar de frecuencia (32,5 %) la vena safena menor atraviesa la fascia en e! tercio proximal de la pierna (D). Finalmente, en el 9 % de los casos la fascia crural es perforada a nivel de la región posterior de la rodilla (E). Región posterior de la rodilla (A-K) Capa subcutánea (Al En e! borde medial de la región se en- cuentra la vena safena mayor (1), la cual, en la región crural posterior, está acompañada por el nervio safena (2). Este nervio se hace subcutáneo en el borde inferior de la fosa poplítea. A ve- ces, la vena safena menor (3) perfora también la fascia acompañada por el nervio cutáneo sural medial (4), que se continúa con el nervio sural (v pá- gina 408). Por otra parte, el nervio cu- táneo -femoral posterior termina en la piel que recubre la fosa poplítea (5). Variaciones de la desembocadura de la vena safena menor (F-Kl Según Mercier y colaboradores, la ter- minación de la vena safena menor (3) en una vena de mayor calibre está tam- bién sometida a grandes variaciones. Además de la desembocadura típica (F) en la vena poplítea (6), la vena safena menor puede dar una rama anastomó- tica para la vena safena mayor (1) (G). Por otra parte, la safena menor (3)
    • 404 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 405 11 14 9 10 10 12 11 7 11 5 13 14 B A Fosa poplítea Capa profunda la poplítea proximal al músculo poplí- teo. A veces (1 %) e! tronco peroneo tibial anterior (15) tiene este origen alto (F). Finalmente, la arteria tibial anterior puede, muy rara vez, descen- der ventral al músculo poplíteo (G). Fosa poplítea (A-G) Capa profunda (A) La fosa poplítea, limitada por múscu- los y de forma rómbica, se pone de manifiesto al extirpar la fascia. Los lí- mites son: Medial y proximal, e! semi- membranoso (1); lateral y proximal, el bíceps femoral (2); y distal, e! múscu- lo gastrocnemio con sus dos cabezas lateral (3) y medial (4). Proximalmen- te, entre semimembranoso y bíceps, e! nervio ciático o sus ramas se hacen vi- sibles. El nervio peroneo común (5) desciende superficialmente a lo largo del borde posterior de! bíceps, mien- tras que la segunda rama, el nervio tibial (6), cursa distalmente entre am- bas cabezas del gastrocnemio. El ner- vio tibial da ramas musculares (7) y el nervio cutáneo sural medial (8), que se une al ramo comunicante pe- roneo para formar e! nervio sural (v. pág. 408). En la profundidad de la fosa poplítea se encuentran la vena (9) y ar- teria (10) poplíteas. La vena safena me- nor termina en la poplítea la mayoría de las veces; puede, sin embargo, de- sembocar proximal a la fosa poplítea, en una vena de mayor calibre como ocurre en la preparación esquematiza- da en A. B-G Posibilidades de división de la arteria poplítea (según Lanz-Wachsrnuthl 11 12 C 15 10 Variaciones de la división de la arteria poplítea (B-G) En e! 90 % de los casos, la primera rama de la arteria poplítea (10) es la tibial anterior (11), que nace dorsal al músculo poplíteo (12); caudal a este músculo la arteria poplítea se divide en tibial posterior (13) y peronea (14). En e! 4 % de las personas las arterias tibial anterior y peronea nacen al mis- mo nivel (C). Más rara vez (D), estas dos arterias comparten un origen co- mún, el llamado tronco peroneo tibial anterior, que sale de la poplítea a la al- tura de! borde inferior de! músculo po- plíteo. En el 3 % de los casos (E, compárese con B) la arteria tibial anterior sale de
    • 406 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 407 El llamado síndrome del tibial anterior apa- rece despues de marchas prolongadas que someten al músculo a grandes sobrecargas. Se trata de una lesión del músculo y arteria tibiales anteriores que conduce a fuertes dolores en la parte anterior de la pierna, lateral a la tibia. La mayoría de las veces se asocia una lesión del nervio peroneo pro- Región crural anterior (A-S) En esta región las vías de conducción transcurren, fundamentalmente, por el lado medial de la pierna. La vena safena mayor (1) recoge la san- gre del borde medial y dorso del pie y se dirige proximalmente apoyándo- se en el tríceps sural. La acompaña el nervio safena (2), el cual inerva la piel de la región infrarrotuliana (ramo in- frapatelar, 3), de la cara medial de la pierna (ramas cutáneas crurales media- les, 4) y del borde medial del pie. La cara medial de la tibia (6) es subcu- tánea. A partir del borde anterior de la tibia, tras extirpar la fascia, se hacen visibles de medial a lateral los múscu- los tibial anterior (5), extensor común de los dedos (7) y, entre ellos y más profundamente, el extensor propio del dedo grueso (8). Por fuera de éstos to- davía son visibles los músculos de la celda lateral de la pierna, los peroneos largo (9) y corto (10). Entre el exten- sor largó de los dedos (7) y los pero- neos aparece el nervio peroneo super- ficial (11) que desciende para ramificarse por el dorso del pie; atra- viesa la fascia en la mitad distal de la pierna. En la profundidad, entre los tendones del tibial anterior (5) y del extensor largo del dedo grueso (8) transcurren la arteria tibial anterior (12), sus venas acompañantes homó- nimas (13) y el nervio peroneo profun- do (14). Este último no sólo contiene fibras motoras sino también sensitivas, destinadas a un área cutánea situada entre los dedos primero y segundo del pie. 15 Peroneo tercero. B Vasos tibiales anteriores y nervio peroneo profundo 10- 11-- 14 2 12 15 4 13 8 A Región crural anterior fundo que puede conducir al falso diagnós- tico de parálisis peroneal. / . ~ ,Consideraciones prácticas
    • 19 17 20 e 19 17 16 20 B-O Variaciones de las arterias tlbial posterior y peronea (según Lanz-Wachsmuthl 16 8 15 A Reglón crural posterior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 409 6 8-- 5 Variaciones lB-O) Su conocimiento es de interés para el clínico (ligaduras, arteriografía). Por re- gIa general (B) la arteria tibial poste- rior (16) desciende liorsal a los mús- culos tibial posterior y flexor largo de los dedos hasta la región retromaleo- lar (v. pág. 410) e10nde se divide en las dos arterias plantares. La arteria pero- nea (17) desciende cubierta en parte por el flexor del dedo grueso, da un ramo perforante (20) que atraviesa la membrana interósea y termina en el te- rritorio del maléolo latera!. A veces (C) puede la peronea (17) más antigua fi- logenéticamente, sustituir parcialmen- te a una tibial posterior escasamente desarrollaela (16). En raros casos (D) la tibial posterior falta por completo y la peronea (17) asume la total irrigación de la parte posterior de la pierna. Consideraciones prácticas Las varices son dilataciones patológicas de las venas por insuficiencia valvular. Diver- sas alteraciones como edemas, eczemas y úlceras ete la pierna pueden tener su origen en insuficiencias valvulares de las venas co- municantes y del sistema profundo. músculo poplíteo, la arteria poplítea (18) se hace profunda atravesando el arco del sóleo. En la celda profunda posterior de la pierna, cubierta por este músculo, se divide en arteria ti- bial posterior (16) y arteria peronea (17). La arteria tibial anterior (19) se origina de la poplítea más proximal- mente (v. pág. 4(4). En la capa subcutánea las estructuras importantes son venas superficiales y nervios cutáneos. El riesgo arterial pro- viene de la profundidad a través de pe- queñas ramas de la arteria tibial pos- terior. La apariencia de la región es parecida después de extirpar la fascia, sólo que se hace visible el tríceps su- ral (1), con las dos cabezas del gastroc- nemio (2) y el sóleo (3), y su tendón calcáneo o de Aquiles (4). Medialmente se aprecian el nervio sa- feno (5) y la vena safena mayor (6). La vena safena menor (7) es el elemento de mayor calibre en esta región; co- mienza en el borde lateral del pie, pasa dorsal al maléolo, y asciende para al- canzar la fosa poplítea. Sobre su com- portamiento respecto a la fascia, véa- se página 402. Ambas venas safenas se anastomosan entre sí repetidamente. Además hay que tener en cuenta que las venas superficiales están unidas a las profundas (tibiales anteriores y pos- teriores, venas peroneas) a través de numerosas venas perforantes (8). El funcionamiento valvular condiciona que la sangre fluya del sistema veno- so superficial al profundo. Acompaña a la vena safena menor el nervio cutáneo sural medial (9) que, por lo común, atraviesa la fascia en la parte media ele la pierna; este nervio se une con el ramo comunicante pe- roneo (10) para formar el nervio sural (11); el territorio cutáneo e1el sural in- cluye la región crural posterior, el bor- de lateral del dorso e1cl pie, a través ele su prolongación, el nervio cutáneo dorsal lateral (12) y la parte lateral e1el talón por medio de las ramas calcáneas laterales (13). La parte medial del ta- lón está inervada por las ramas cal- cáneas mediales (14) que nacen di- rectamente del nervio tibia!. Inme- diatamente dorsal a la cabeza del peroné desciende el nervio peroneal común (15), muy expuesto aquí a le- siones por su situación superficial. Después de cruzar la cara posterior del Región crural posterior (A-D) 408 Extremidad inferior
    • 410 Extremidad inferior Región retromaleolar medial (A-S) Comprende el territorio entre el ma- léolo medial y el tendón de Aquiles. Distalmente está limitada por el reti- náculo f1exor que presenta dos capas o estratos, superficial y profundo (ver más abajo). El estrato superficial (1) es un refuer- zo de la fascia crural (2); se extiende desde el maléolo medial hasta la cara posterior del tendón de Aquiles y tu- berosidad calcánea. Su delimitación de la fascia es poco clara en los dos sen- tidos, proximal y distal. Capa subcutánea (Al En esta capa se encuentran venas, ner- vios cutáneos y pequeñas arterias cu- táneas (no dibujadas). Ventral al maléo- lo transcurre la vena safena mayor (3), visible en los sujetos delgados dada la finura de la piel en esta zona; recibe sangre de la parte medial de la red ve- nosa cutánea del dorso del pie y de ve- nas profundas (4). La inervación sen- sitiva de la región corre a cargo del nervio safena, que se ramifica a este nivel (5). Capa subfascial (BI Tras eliminar la fascia aparecen, pro- ximal al retináculo, el paquete vascu- lonervioso tibial posterior y los tendo- nes de los músculos largos de la planta del pie. Asimismo se percibe el estra- to profundo del retináculo (6), el cual se extiende del maléolo medial al cal- cáneo, transformando en canales os- teofibrosos los surcos óseos destina- dos al paso de los tendones de los músculos largos. Inmediatamente dorsal al maléolo se encuentra el tendón del tibial poste- rior (7) y, junto a él, el del f1exor lar- go de los dedos (8). El tendón del f1e- xor largo del dedo grueso (9) se localiza más dorsal y profundo, ya que está desplazado hacia atrás por el tu- bérculo medial del proceso posterior del talo. Los tres tendones están en- vueltos por vainas sinoviales (v. pági- na 275), no dibujados en el esquema B. Situado primero entre los dos tendo- nes de los músculos f1exores largos (8 y 9) el paquete vasculonervioso des- tinado a la planta del pie penetra lue- go entre los estratos superficial (1) y profundo (6) del retináculo. Inmedia- tamente dorsal al f1exor largo de los dedos (8) transcurre la arteria tibial posterior (10) con sus venas acompa- ñantes (11) y, dorsal a las venas, se en- cuentra el nervio tibial (12) que suele dividirse en los nervios plantares me- dial y lateral precisamente entre los es- tratos del retináculo. Esta división se produce, a veces, proximal al retiná- culo en cuyo caso es el nervio plantar medial el que se relaciona de modo inmediato con el flexor largo de los dedos. Observaciones prácticas Debiclo a la laxitucl cleI tejiclo subcutáneo y a la movilidad de la piel se ve facilita- do en esta región el acúmulo de líquiclo (edema). La presión con los declos cleja una huella indicativa de la retención acuosa. Además, puede palparse en esta región, el pulso de la arteria tibial posterior. Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 411 A Región retromaleolar medial, capa subcutánea B Región retromaleolar medial, capa subfascial
    • Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 413 412 Extremidad inferior Dorso del pie (A-G) Capa subcutánea (Al La red venosa dorsal del pie (1) es den- sa y forma, a nivel de los metatarsia- nos el llamado arco venoso dorsal del pie (2). En estas venas no sólo desem- bocan venas superficiales, como las metatarsianas dorsales (3), sino tam- bién venas profundas como las perfo- rantes (4) y las intercapitales (5). La sangre de la red venosa dorsal desagua, principalmente, en la vena safena ma- yor (6), pero una pequeña parte lo hace en la vena safena menor, a través de la red maleolar lateral (7). En cuanto a arterias, la capa subcutá- nea recibe pequeñas ramas de arterias profundas Sólo es visible la primera arteria metatarsiana dorsal (8), que tie- ne un origen variable. El nervio cutáneo dorsal medial (9), rama del peroneo superficial (v. pági- na 406), inerva la piel de la parte me- dial del dorso del pie; en muchos ca- sos participa también el nervio safena (10) que, habitualmente, inerva la piel del borde medial del pie. La sensibi- lidad de la parte lateral del pie es re- cogida por el nervio cutáneo dorsal intermedio (13), rama del peroneo superficial, con la participación de la rama terminal del sural, llamado nervio cutáneo dorsal lateral (14). El nervio peroneal profundo (11) iner- va la piel entre el primer y el segundo dedo, anastomosándose con ramas del nervio cutáneo dorsal medial (12). dorsal del pie da la arteria tarsiana lateral a nivel del retináculo y luego forma la arteria arcuata (19) de la que se desprenden las arterias metatarsia- nas dorsales (20). Estas últimas no sólo dan las arterias digitales dorsales (21) sino también las ramas perforantes para la planta del pie, destacando par- ticularmente la rama plantar profunda (22) que atraviesa el primer espacio in- teróseo. La arteria pedia está acompa- ñada de venas satélites que se anasto- masan con las superficiales. Observaciones prácticas El pulso ele la arteria elorsal elcI pie es pal- pable lateral al tenelón elel extensor largo ele! eleelo grueso. El territorio elel elorso ele! pie es proclivc a acumular líquielo (eelema) en ciertas enfermedades del sistema circula- torio. Variaciones de las arterias (C-G) L::lS arterias metatarsianas dorsales y, por t3n- to, también la arcuata (19) son muy varia- bles. Sólo en un 20 'Yo elc los casos (C) las metatarsianas dorsales se originan en la pe- elia. En el resto suceele lo siguiente: En un 6 % (D) la cuarta metatarsiana procede ele la planta eleI pie a través ele una perforanre; en e! 40 % (E) la primera metararsiana (8) es continuación de la arteria dorsal del pie, no existe una arteria arcuata claramente de- finida, y las delnás arterias metatarsianas elorsales proceelen ele la planta elcI pie; en el 10 % ele los casos (F) loelas las metalar- sianas dorsales vienen de arterias de la plan- la ele! pie y, finalmente, en el 5 % (G) loelas las metatarsianas dorsales excepto la prime- ra son ramas de la arcu~Ita, la primera metd.- tarsiana proviene, en este caso, ele una arte- ria plantar. A Dorso elel pie. Capa subcutánea B Dorso elel pie Capa subfaselal Capa subfascial (B) Después de eliminar la fascia, aunque conservando el retináculo extensor, se hace visible la arteria dorsal del pie o pedia (15). Esta arteria, acompañada por el nervio peroneal profundo (11), alcanza el dorso del pie cursando en- tre los tendones del tibial anterior (16) y del extensor largo del dedo grueso (17) o entre este último y el exten- sor largo de los dedos (18). La arteria 15 8 15 19 C-G VariaCiones ele las arterias del dorso del pie (según Lippertl
    • 414 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 415 Planta del pie (A) Capa superficial (A) Con la excepción de los bordes del pie, la aponeurosis planrar (1) cubre las estructuras profundas de la planra, in- cluyendo los vasos y nervios princi- pales. Dada la rica vascularización de la piel, la planta del pie muestra un gran número de arterias (2) y venas (3) cutáneas plantares. En la región calcá- nea, las arterias forman una red que es abastecida por ramas de las arterias ti- bial posterior y peronea, junto con otras provenientes de las planrares, medial y lateral. La arteria plantar me- dial da una rama superficial (4) que se hace visible en el borde medial de la aponeurosis plantar y que se acompa- ña del primer nervio digital plantar propio (5). Lateral a la aponcurosis plantar se encuentra frecuentemente en el tejido subcutáneo una rama (6) de la arteria plantar lateral acompa- ñada por el nervio digital plantar pro- pio (7) destinado al borde lateral del dedo pequeño. Entre los fascículos longitudinales de la aponeurosis planrar (1) se hacen sub- cutáneos las arterias (8) y nervios (9) digitales plantares comunes. Las pri- meras se dividen en arterias digi- tales plantares propias (10) y, por lo general, son la prolongación de las ar- terias metatarsianas plantares (v. pági- na 416); sin embargo, muy rara vez, pueden originarse en un arco plantar «superficial•. Frecuentemente, la rama superficial (4) de la arteria planrar me- dial irriga el lado medial del dedo grue- so, llamándose entonces primera arte- ria digital plantar propia (11). Los nervios digirales planrares comunes (9) se dividen en el tejido subcutáneo en nervios digitales propios (12). A Planta del pie Capa superficial 6~--1~:-=-----'''1l 2~--I,i:"_~ 7 ~---'IJ4,~~=-'"" 3----1it+"Ilo
    • 416 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 417 B G Voriaciones ele las arterias ele la planta elel pie (según UppertlA Planta del pie Capa prolunda ría de los casos, dan las arterias digi- tales plantares comunes (21), que, a su vez, se dividen en digitales plantares propias (22). El arco plantar (<<profun- do», en caso de que éste presente uno superficial) cursa en la profundi- dad, directamente en relación con los músculos interóseos, y se anastomosa con la rama plantar profunda de la ar- teria dorsal del pie (v. pág. 412). El ner- vio plantar lateral (13) da ramas para los músculos que se originan en el calcá- neo y ramas cutáneas para el borde la- teral del pie. Se divide luego en una rama superficial (23) y una profunda (24). La primera inerva, además de piel, los músculos flexor corto del dedo pequeño (25) y el 4.0 lumbrical (26). La piel del 5.° dedo y, la mayo- ría de las veces, la de la cara lateral del 4.0 está inervada por nervios digitales plantares comunes (27) que luego se dividen en propios (28). El ramo pro- fundo (24) acompaña al arco plantar e inerva todos los músculos interó- seos, el aductor del dedo grueso (29) y el oponente del dedo pequeño Variaciones del arco plantar IB-G) En e! 27 % de los casos (B) las cuatro artc- [ias metatarsianas plantares derivan de la rama plantar profunda (30) de la arteria dor- sal del pie, la cual, en un 26 % (C) constitu- ye el principal afluentc de todo e! arco pIan- tar (19). En el 19 % de los casos (D) la 4.' arteria metatarsiana plantar proviene de la rama profunda (18) ele la arteria plantar la- teral y en un 13 % (E) también se origina cn ésta la 3.:1 metatarsiana, mientras que las de- más toman su origen de la rama plantar pro- funela (30) ele la dorsal ele! pie. En sólo el 7 % elc las personas (F) toelas las arterias me- tatarsianas plantares derivan del arco pIan- tar (19) constituielo, exclusivamente, por la rama profunda (18) dc la arteria plantar lateral. Finalmente, en el 6 % (G) las ar- terias metatarsianas plantares 2.a a 4'" se originan del arco plantar (19) mientras quc la I? lo hace ele la rama profunela ele la peelia (30). Capa profunda (A) El paquete vásculo-nervioso lateral transcurre hacia los dedos medialmen- te al músculo separador del dedo pe- queño (14); está compuesto por el ner- vio plantar lateral (13), situado medialmente, y la arteria homónima (15) con sus venas acompañantes (16). La arteria plantar lateral se divide en una rama superficial (17) y otra pro- funda (18). La primera irriga el borde lateral del pie y del 50 dedo mientras que el ramo profundo contribuye a formar el arco plantar (19). De este arco salen 3-4 arterias metatarsianas plantares (20), las cuales, en la mayo- Planta del pie (A-G) Los paquetes vásculo-nerviosos medial y lateral de la planta del pie se ponen de manifiesto tras extirpar la aponeu- rosis plantar y el músculo flexor cor- to de los dedos (1). Medialmente, en íntima relación con el abductor del dedo grueso (2), alcanzan la planta del pie la arteria plantar medial (3), sus ve- nas satélites y el nervio plantar medial (4). La arteria plantar medial (3) trans- curre lateral (frecuentemente) o medial (más raro) al nervio, y se divide en una rama superficial (5), que cursa super- ficialmente al flexor corto del dedo grueso (6) y una rama profunda. Rara vez, el ramo superficial se continúa como primera arteria digital plantar propia (7), acompañada por el nervio homónimo (8), que puede despren- derse precozmente del nervio plantar medial (4). Este último se divide, a ni- vel de los metatarsianos, en los nervios digitales plantares comunes 10, 2o y 3.0 (9), los cuales dan ramas (10) a los músculos lumbricales. Los nervios di- gitales plantares comunes 1° a 30 se diviuen en nervios plantares digitales propios (11). A veces el nervio digital propio para el lado lateral del 40 dedo (12) proviene del nervio plantar me- dial. Habitualmente, sin embargo, este territorio es inervado por el plantar la- teral (13).
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Apertura externa del canal carotídeo, 288 pélvica inferior, 184 superior, 184 Aponeurosis bicipital, 152, 376 dorsal de los dedos, 172, 264 palmar, 176, 380 plantar, 224, 266, 414 Arco de psoas, 102 del cuadrado lumbar, 102 ileopectíneo, 100, 184 lumbocostal lateral, 102 medial, 102 palmar profundo, 382 superficial, variacio- nes, 382 plantar, 416 superficial, 414 variaciones, 4]6 tendinoso del sóleo, 258, 272 venoso dorsal del pie, 412 yugular, 348 Arteria(s) alveolar inferior, 336 angular, 330, 332, 334 axilar, 134, 364 braquial, 134, 156, 366, 372 profunda, 366, 368, 372 carótida común, 356, 358 externa, 330, 344, 346, 356 interna, 294, .-30, 342, 356 cervical superficial, 358 circunfleja femoral late- ral,398 medial, 398 humeral anterior, 366 posterior, 366, 368 posterior, variacio- nes, 368 dorsal de la nariz, 330, 332 del pie, 412 variaciones, 412 escapular, 368 dorsal, 354, 358, 360 esternocleidomastoidea, 356 facial, 330, 332, 334, 344, 346, 356 faringea ascendente, 342 femoral, 100, 228, 396, 398 profunda, 398 variaciones, 398 glúteo inferior, 394 superior, 394 infraorbitaria, 330, 332 interósea común, 156, 376 lacrimal, 338 lingual, 344, 356 maxilar, 336, 346 meníngea media 336 occipital, 340 oftálmica, 294, 338 peronea, 404, 408 variaciones, 408 plantar lateral, 416 medial, 416 popl¡~a, 252, 400, 404 radial, 156, 376, 378, 380, 384 subclavia, 350, 354, 358, 360 subescapular, 366 submentoniana, 344 supraescapular, 354, 358, 364 supraorbitaria, 332 supratroclear, 332 temporal superficial, 334, 336, 346 tibial anterior, 252, 404, 406 posterior, 252, 408, 410 variaciones, 408 tiroidea inferior, 350 variaciones, 350 superior, 348, 350, 356
    • 426 índice alfabético índice alfabético 427 toracoacromial, 364, 366 transversa de la cara, 330, 334, 346 ulnar, 156, 376 sigs. vertebral, 76, 294, 340, 360 Articulación(es) acromio~ clavicular, 110 atlanto~axiales, 60 atlanto~axoideas, 60 allanto~occipital, 60 carpo-metacarpianas, 132 del pulgar, 132 cartilaginosas, 22, 278 cigapofisarias, 58 compuesla, 28 continuas, 22 coslO~vertebrales, 6H de la cadera, 194 de la columna vertebral, 58 sigo de la eXlremidad inferior, 194 sigs., 202 sigs., 218 sigs. superior, 110, 114, 118 sigs., 128 sigs. de la mano, 128 sigs. movimientos, 130 sigs. de la rodilla, 202 sigs. función de la muscu- lalura, 248 meniscos, 204 movimientos, 208 rotación terminal, 208 signo del cajón, 208 y posición de la pier~ na, 210 de las costillas, 68 de los dedos del pie, 220 del codo, 118 sigs. húmero~radial, 120 húmero~ulnar, 120 radio~ulnar proximal, 120 del hombro, 114 sigo antevcrsión, 114, 118 luxaciones, 114 del pie, 218 sigs. discontinuas, 24 sigs. elipsoidea, 28 en silla de montar, 28 esferoidea, 28 esterno~clavicular, 110 esternocoslales, 68 fibrosas, 22 generalidades, 24, 26 sigs. ángulo de excursión, 24 cavidad articular, 26 clasificación, 26 discos articulares, 26 ligamenlos, 26 meniscos articulares, 26 posición media, 24 rodetes articulares, 26 húmero~radial, 120 húmero~uln;¡r, 120 intercondr;lles, 68 interfalángicas de la mano, 132 del pic, 220 inlermetacarpianas, 132 lumbosacra, 58 mediocarpiana, 128 metacarpofalángicas, 132 sigo melalarsofalángicas, 220 óseas, 22 plana, 28 posición media, 24 radiocarpiana, 128 radio~ulnar distal, 120 proximal, 118, 120 sacrococcígea, 58 sacroilíaca, 184 simple, 28 sinoviales, 24 subtalar, 220 talo-calcáneo-navicular, 220 témporo~mandibular, 310 sigo tibiofibular, 210 trocoidea, 28 uncovertebrales, 458 Asa cervical profunda, 34H, 356, 358, 360 superficial, 352 subclavia, 360 tiroidea, 358, 360 Astrágalo, 212 Atlas, 36, 38 Axis, 36, 38 Bolsa anscrina, 246 bicipitorradial, 152 del coracobraquial, 114 del dorsal ancho, 138 del gastrocnemio lateral, 206 medial, 202, 206 del glúteo medio, 232 del infraespinoso, 136 del semimembranoso, 206 del subescapular, 114 del suprapalelar, 202, 206 del lendón calcáneo, 258 del tríceps braquial, 154 i1iopectínea, 230 infrapatelar profunda, 206 isquiática del obturador interno, 234 olecraniana subcutánea, 154 prepatelar, 206 subdeltoidea, 136 trocantérica, 232 Bóveda plantar, 224 síg. Brazo, músculos, 134, 152 sigs. Calcáneo, 212 Caldera, articulación, 194 sigs. ligamentos, 194, 196 movimientos, 196, 240 función de la muscula~ tura, 240 sigs. músculos, 228 sigs. dorsales, 228, 232 Calvaria, 280 Canal aduclor, 238, 39H carolídeo, 294 de Guyon, 178, 380 del carpo, 122, IHO, 382 del hipogloso, 290, 292, 294 femoral, 98, 100 incisivo, 294 inguinal, 92, 96 sigs. obturador, 184 óptico, 290, 294, 300 vertebral, 38 Cápsula articular, 24 Cara, esqueleto, 276, 282, 286 regiones anteriores, 330 laterales, 334 Carpo, 122 sigo Cartílago costal, 64 del tabique nasal, 302 elást ico, 12 fibroso, 10, 12 hialino, 12 Cavidad craneal, 280 nasal, 302 sigo cornetas, 302 tabiques, 302 torácica, 70 Célula, 4 sigs. Clavícula, 110 sigo Coanas, 288 Cóccix, 48 Codo, función de la mus~ culalUra, 168 sigo Columna vertebral, 36 sigs. articulaciones, 58 sigs. atlas, 38 axis, 38 cifosis, 62 escoliosis, 62 ligamentos, 56 lordosis, 62 malformaciones, 44 movimientos, 62 sacralización, 48 sacro, 46 sigs. variaciones, 44, 50 Condrocráneo, 276 Conducto torácico, 350, 360 Conjugado anatómico, 186 diagonal, 186 externo, 186 medio, 186 obstétrico, 186 recto, 186 verdadero, 186 Conotomía, 350 Corazón, musculatura, 18 Cornetes nasales, 302 Costilla(s), 64 sigo articulaciones, 68 sigo cervical, 36 falsas, 64 flotantes, 64 lumbar, 42 verdaderas, 64 Coxa valga, 192 vara, 192 Coxal, 182 sigs. Cráneo, 276 sigs. base, 290 sigo calvaria, 280 cavidad orbitaria, 300 sigo desarrollo, 276 en cruz, 306 en torre, 304 formas, 304 sigs. fosa(s) anterior, 290 media, 290 posterior, 290 nasales, 302 sigo huesos accesorios, 308 sigo mandíbula, 290 sigs. salida de vasos y nervios, 294 sigo suturas, 306 variaciones, 292 sigo Cromatina sexuaJ, 6 Cúbito (véase Ulna) Cuello de la costilla, 36 musculatura, 320 sigo Cuerda del tímpano, 336 Cuerpo adiposo de la me~ jilla, 334 infrapatelar, 206 carotídeo, 356 Dedo pequeño del pie, músculos, 268 Desarrollo de los huesos, 16 Desmocráneo, 276 Diafragma, 102 sigs. pélvico, 106 urogenital, 106 Diámetro de la pelvis, 186 oblicuo 1/11, 186 transverso, 186 Diartrosis, 24 Disco(s) articular, 26, 110, 310 intervertebrales, 54 Disóstosis c1eidocraneana, 10 Distancia entre las crestas ilíacas, 186 interespinosa, 186 intertrocantérica, 186 Dorso dc la mano, 384 sigo del pie, 412 variaciones de las ar~ terias, 412 Ejes, 2 Electromiografía, 32 Elevación del hombro, 146 Endotelio, 8 EpiteliO, 8 ciliado, 6, 8 de transición, 8 glandular, 8 sensorial, 8 Escafocéfalo, 304 Escafoides, 122 Escalenos, hendidura, 80, 354 Escápula, 108 sigo alada, 142, 148 escafoidea, 108 ligamentos, lOH Escoliosis, 62 Espacio para~ y retrofarín~ geo, 342 Espina bífida, 50 Espolón calcáneo, 212 Espondilosis, 44 Esternón, 66 sigo diferencias sexuales, 66 Extensión de la cadera, 242 de la rodila, 208, 248 del codo, 168 Extremidad inferior, línea de soporte, 192, 210 Falanges, 126 sigo de los dedos, 216 Fascia abdominal superfi~ cial, 84, 92 antebraquial, 178 axilar, 150 braquial, 150, 178, 370 cervical media, 324, 348 profunda, 324, 354 superficial, 78, 324, 348 clavipectoral, 150, 364 cribosa, 250, 388 crural, 272 profunda, 272 de la cadera, 250 de la pierna, 272 sigo de las paredes del abdo~ men, 92 Y sigs. del brazo, 178 sigs. del cuello, 324 sigo del dorso, 78 del muslo, 250 del territorio del hom~ bro, 150 deltoidea, 150 dorsal de la mano, 178 del pie, 272
    • 428 índice alfabético índice alfabético 429 espermática externa, 92, 96 interna, 92, 98 faringobasilar, 342 glútea, 250, 392 ilíaca, 92, 94, 250 lata, 250 nucal, 78 pectínea, 250 pectoral, 88, 150 tóraco-Iumbar, 78 sigo transversalis, 88, 92, 96 umbilical, 92 Fascículo lateral, 364 medial,364 posterior, 364 Fémur, 188 sigo osificación, 190 Fibrocartílago, 12 Fisura esternal congénita, 66 orbitaria superior, 294, 300 ptérigo-maxilar, 300 ptero-timpánica, 294 Flexión de la cadera, 242 de la rodilla, 208, 248 del codo, 168 dorsal de la mano, 170 Fontanela anterior, 276 esfenoidal, 278 mastoidea, 278 posterior, 278 Fosa axilar, 150 craneal anterior, 290, 294 media, 290, 294 posterior, 290, 294 cubital, 374 sigs. infratemporal, 336 inguinal lateral, 98 medial,98 mandibular, 288 poplítea, 402 sigo variaciones, 404 ptérigo-palatina, 300 retromandibular, 346 sigo supravesical, 98 yugular, 288 Fuerza muscular, 30 Galea aponeurótica, 312 Ganglio(s) cervical inferior, 358 medio, 358, 360 superior, 342, 356, 358 ciliar, 338 estrellado, 358, 360 linfático(s) cervicales su- perficiales, 352 inguinales profundos, 396 superficiales, 388, 396 occipitales, 340 parotídeos superficia- les, 334 submentonianos, 344 submandibular, 344 Genu rectum, 210 valgum, 210 varum, 210 Ginglymus, 28 Glándula lacrimal, 332, 338 parótida, 334 submandibular, 344 tiroides, 348, 350, 358 Gonfosis, 22 Hernia(s) adquirida, 100 congénita, 100 de disco, 54, 58 de la pared abdominal, 96 sigs. del disco intervertebral, 54 del hiato, 104 diafragmáticas, 104 sigs. epigástrica, 96 femoral, lOO inguinal, 100 directa, lOO indirecta, 100 supravesical, 100 umbilical, 96 Hiato aórtico, 102 basílico, 370 variaciones, 370 del canal del n. petroso mayor, 290, 294 esofágico, 104 safeno, 250, 390, 396 tendinoso aductor, 238, 400 Hidrocéfalo, 304 Hioides, 298 Hipomoclion, 30 Hipotenar, musculatura, 176 sigo Horner, músculo, 314 Huella plantar, 226 Hueso(s) apical, 308 bregmático, 308 central, 122 cigomático, 286, 288, 300 cóccix, 48 COrtos, 20 costal, 64 coxal, 182 sigo cuboides, 212, 214 cuneiformes, 212, 214 de los dedos de la mano, 126 sigo del carpo, 122 sigs., 124 sigo del inca, 284, 308 epiptérico, 308 escafoides, 122, 124, 130 esfenoides, 288, 290 etmoides, 290 frontal, 280, 286, 290 ganchoso, 122, 124, 130, 132 grande, 122, 124, 130 bioides, 298 íleo, 182 irregulares, 20 isquion, 182 laminar, 14 largos, 20 metacarpianos, 126 metatarsianos, 216 navicular, 212, 214 neumáticos, 20 occipital, 280, 284 palatino, 288 parietal, 280 piramidal (otriquetrum.), 122, 124, 130 pisiforme, 122, 124, 130 planos, 20 pubis, 182 sacro, 46 sigs. semilunar, 122, 124, 130, 132 sesamoideos, 20 supraesternales, 66 temporal, 282, 288, 290 trapecio, 122, 124, 130 trapezoide, 122, 124, 130 triangular ('trigonum.), 212 tribasilar, 290 wormianos, 308 Húmero, 112 Impresiones digitalcs, 290 Inclinación de la pelvis, 186 Índice facial, 304 Inyecciones intramuscula- res, 394 Laguna muscular, lOO, 184 vascular, lOO, 184, 390 Ligamento(s) alares, 60 amarillos, 56, 60 anular del radio, 118, 120 apical, 60 arqueado lateral, 102 medial, 102 medio, 102 bifurcado, 222 calcáneo-cuboideo, 224 calcáneo-navicular pian- tar, 220, 222, 224 carpianos, 128 carpo-metacarpianos, 128 colateral fibular, 202, 208 radial, 118 del carpo, 128 tibial, 202, 208 ulnar, 118 del carpo, 128 conoide, 110 córaco-acromial, 108 córaco-clavicular, 110 córaco-humeral, 114 costo-clavicular, 110 costo-transverso lateral, 56,68 superior, 56, 68 cricotiroideo, 350 cruci forme, 60 cruzado anterior, 204, 206, 208 posterior, 204, 206, 208 cuadrado, 118 de la articulación de la cadera, 196 dc la rodilla, 202 sigs. del codo, 118 de la cabeza femoral, 194, 196 de la columna vertebral, 56, 58, 60 de la escápula, 108 de la mano, 128 de la nuca, 56, 60, 78 del pie, 218, 220, 222, 224 deltoideo, 218 esfeno-mandibular, 310, 336 esternocostal inrraarticu- lar, 68 estilohioideo, 344 estilo-mandibular, 310 fundiforme del pene, 96 glenohumeral, 114 iliofemoral, 194, 196 i1iolumbar, 184 inguinal, 84, 92, 96, lOO, 184 reflejo, 96 intercarpianos dorsales, 128 interóseos, 128 palmares, 128 interclavicular, 110 interespinosos, 56, 60 interfoveolar, 92, 98 intertransversos, 56 int"-Aarticular de la cabeza costal,68 isquiofemoral, 194, 196 lacunar, 98, 184 longitudinales anterior y posterior, 56 lumbocostal, 68 menisco-femoral ante- rior, 204 posterior, 204 metacarpianos dorsales, 128 interóseos, 128 palmares, 128 metatarsianos, 222 palpebrales, 332 patelar, 202 pectíneo, lOO piso-ganchoso, 124, 128 piso-metacarpiano, 128 plantar largo, 222, 224 poplíteo arqueado, 202 oblicuo, 202 pubofemoral, 194, 196 radiado de la cabe7.a cos- tal,68 del carpo, 128 radiocarpiano dorsal, 128 palmar, 128 reflejo, 96 sacroespinoso, 184 sacrotuberoso, 184,232, 394 supraespinoso, 56, 60 suspensorio del pene, 92 tibiofibular anterior, 210, 218 posterior, 210, 218 transverso del acetábulo, 184, 194 de la rodilla, 204 del atlas, 60 del periné, 106 escapular superior, 108 trapezoide, 110 ulnocarpiano palmar, 128 Línea alba, 84, 88, 96 arcuata, 86, 88 articular de Chopart, 218 de Lisfranc, 218 terminal, 184 Lumbarización, 50 Mandíbula, 286, 296 sigs. formas, 298 sigs. Mano, abducción radial, 170 ulnar, 170 flexión dorsal, 170 palmar, 170 función, 170 musculatura, 170 sigs. músculos cortos, 174 sigs. Masticación, músculos, 318 sigo Maxilar, 282, 286 Membrana atlanto-occipital anterior, 60 posterior, 60 crutal, 210 esternal, 68 interósea, 12O, 156 obtu"-Adora, lO, 184 tirohioidea, 348 vastoaducrora, 238, 398 Meniscos, 26, 204 Mesotelio,8 Metacarpo, 126 sigo Metáfisis, 16
    • 430 índice alfabético índice alfabético 431 Metatarso, 212 Microcéfalo, 304 Movimientos del pie, 262 Musculatura de la cabeza, 312 sigs. inserción en la cintura escapular, 114, 322 sigo de la mano, 172 sigs. del cinturón escapular, función, 146 sigs. del dorso, 72 sigs. del hombro, función, 146 sigs. estriada, lB cardíaca, 18 lisa, 18 mímica, 312 sigs. Músculo(s) abductor corto del pulgar, 176 del dedo grueso del pie, 266 del dedo pequeño del pie, 268 del meñique, 176 largo del pulgar, 116, 130, 166 aductor corto, 236 del dedo grueso del pie, 268 del pulgar, 174 largo, 238 mayor, 238 menor, 238 ancónea, 134, 154 anteriores del muslo, 224 sigo bíceps braquial, 134, 146, 152, 168 femoral, 246 braquial, 134, 152, 168 braquiorradial, 162, 168 buccinador, 316 cigomático mayor, 316 menor, 316 cleidohioideo, 144 coccígeo, 106 coracobraquial, 134, 140 cortos del pie, 264 sigs. cremáster, 86, 98 cuadrado de la planta, 270 femoral, 232, 234 lumbar, 94, 102 cuádriceps femoral, 244 de la cabeza, 312 sigs. de la cadera, 228 sigs. clasificación, 228 de la caja torácica, 82 de la mano, 172 sigs. de la pared abdominal, 84 sigo función, 90 de la pierna, 252 sigs. clasificación, 30 grupo extensor, 254 grupo peroneo, 256 grupo posterior, 258 sigs. de la planta del pie, 266 sigs. del antebrazo, 156 sigs. función, 168, 170 del brazo, 134, 152 sigs. del cuello, 320 del dedo grueso, 266 sigs. del dorso, 72 sigs. del pie, 264 del hombro, 134 sigs., 136 del muslo, 228, 236 sigs. deltoides, 134, 136, 146, 148 depresor de la ceja, 314 del ángulo bucal, 316 del labio inferior, 316 dorsal ancho, 84, 134, 138, 140, 148, 150 elevador(es) de la escá- pula, 142 de las costillas, 72, 78 del ángulo bucal, 316 del ano, 106 del labio superior, 316 superior y del ala de la nariz, 314 epicráneo, 312 erector de la espina, 72 sigs. escaleno anterior, 80 medio, 80 menor, 80 posterior, 80 espinal, 74 esplenio cervical, 72, 78 de la cabeza, 72, 78 esternocleidomastoideo, 134, 144, 322 estema-hioideo, 320 esternotiroideo, 320 extensor corto de los de- dos, 263 del pulgar, 116, 166 de los dedos, 116, 156, 164 del índice, 116, 166 del pulgar, 116, 156, 172 largo de los dedos, 252, 254 radial del carpo breve, 152, 162 del carpo largo, 116, 130, 156, 162 ulnar del carpo, 130, 156, 164 flexor corto de los de- dos, 270 del dedo grueso, 266 del meñique, 176 del pulgar, 174 del dedo pequeño, 268 largo de los dedos, 252, 260 del dedo grueso, 252, 260 del pulgar, 156, 160 profundo de los de- dos, 156, 160 radial del carpo, 130, 156, 158 superficial de los de- dos, 156, 158 ulnar del carpo, 130, 156, 158 forma, 30 función, 52 gastrocnemio, 256, 258 gemelo inferior, 234 superior, 234 glúteo mayor, 232, 392 medio, 232 menor, 232 grácil, 236 ilíaco, 94, 230 iliococcígeo, 106 iliocostal, 72 i1iopsoas, 94, 230 infraespinoso, 134, 136 infrahioideos, 320 intercartilaginoso, 82 intercostales, 70, 82 sigo externos, 82 internos, 82 interespinosos, 74 interóseos de la mano, 172 del pie, 270 intertransversos, 7-1 largo de la cabeza, 80 del cuello, 80 largos del pie, 252 longísimo, 72 lumbrieales de la mano, 172 del pie, 270 masetero, 318 mecanismos auxiliares, 32 sigo mentoniano, 316 multífido,74 nasal, 314 oblicuo externo del ab- domen, 84, 88, 96, 98 inferior del ojo, 332 de la cabeza, 76, 340 interno del abdomen, 78, 86, 88, 98 superior de la cabeza, 76, 340 obturador externo, 234 interno, 234 occipitofrontal,' 312 amo-hioideo, 134, 144, 320 oponente del dedo pe- queño, 268 del meñique, 172 del pulgar, 174 orbicular de los labios, 316 de los ojos, 314 palmar corto, 176 largo, 158 pectíneo, 236 pectoral mayor, 134, 140, 150 menor, 134, 140 peroneo corto, 252, 256 cuarto, 256 largo, 252, 256 tercio, 254 piramidal, 88 piriforme, 232 plantar, 252, 258 poplíteo, 228, 260 posteriores del muslo, 246 sigo prevertebrales, 80 sigo prócer (procerus), 314 profundos del abdomen, 94 sigs. pronadar cuadrado, 160 redondo, 156, 158 psoas mayor, 94, 102, 230 menor, 94, 230 pterigoideo lateral, 318, 336 medial, 318, 336 pubo-coccígeo, 106 pubo-rectal, 106 piramidal, 88 recto anterior de la ca- beza, 80 del abdomen, 88 lateral de la cabeza, 78 posterior mayor de la cabeza, 76, 340 menor de la cabeza, 76,340 redondo mayor, 134, 138, 148, 150 menor, 134, 136, 150 risorio, 316 romboides mayor, 134, 142 menor, 134, 142 rotadores, 74 sartorio, 244 semiespinal, 74 semimembranoso, 246 semitendinoso, 246 serrato anterior, 84, 134, 142, 146, 150 posterior inferior, 78 superior, 78 sóleo, 256, 258 subclavio, 134, 144 subcostales, 70 subescapular, 134, 138 superciliar, 314 superficiales del abdo- men, 84 sigs. función, 90 supinador, 156, 166 supraespinoso, 134, 136, 146 tars;¡l, 318 tempor;¡l, 318 témpora-parietal, 312 tensor de l;¡ fascia lata, 232 tibi;¡l anterior, 252, 254 posterior, 252, 260 tiro-hioideo, 320 transverso del abdomen, 78,86,88 del mentón, 316 profundo del periné, 106 superficial del periné, 106 torácico, 70 trapecio, 134, 144, 148, 322 triangular, 316 tríceps braqui;¡l, 134, 148, 154, 168 sural, 252, 258 Muslo, músculos, 228, 236 sigs. Nervio(s) abducens, 294, 342 alveolar inferior, 336 auricular mayor, 334, 346, 352 aurícula-temporal, 334, 336, 346 axilar, 134, 366, 368 bucal, 336 cervical transverso, 352 ciático, 228, 392, 394, 400 cutáneo(s) dors;¡l inter- medio, 412 lateral, 412 medial, 412 femoral lateral, 396 posterior, 392, 394, 400 inferiores de la nalga, 392 medial del antebrazo, 366,370,374,378 del brazo, 366, 370 medios de la n;¡lga, 392 superiores de la nalga, 392 sural medial, 402, 404, 408 dors;¡l de la escápula, 354 etmoid;¡l anterior, 338 posterior, 338 facial, 294, 330, 344, 346 femoral, 100, 228, 398 frénico, 354, 358, 560 frontal, 338
    • 432 índice alfabético índice alfabético 433 glosof3ríngeo, 294, 344 glúteo inferior, 394 superior, 394 hipogloso, 294, 342, 344, 356, 358 iliolingual, 388, 396 infraorbitario, 330, 332 infratroclear, 332 intercosto-braquial, 366, 370 lacrimal, 332, 338 laringeo recurrente, 350, 358, 360 superior, 356 lingual, 336, 344 mandibular, 294, 330, 336 masetérico, 336 maxilar, 294, 330 mediano, 134, 156, 366, 372,376,380 variaciones, 372, 376 milohioideo, 336, 344 rnusculo-cutáneo, 134, 366 nasociliar, 338 occipital mayor, 340 menor, 340, 352 oculomotor, 294, 338 oftálmico, 330 óptico, 294, 338 peroneo común, 252, 400, 404, 408 profundo, 406, 412 superficial, 406 plantar lateral, 416 medial, 416 pudendo, 394 radial, U4, 156, 366, 368, 376, 378, 384 safeno, 398, 408, 412 variaciones, 398 suboccipit,JI, 76, 340 subescapular, 366 supraclavicular, 352 supraescapular, 354, 364 supraorbitario, 332 supratroclear, 332 sural, 408, 412 tibial, 252, 400, 404, 410 torácico largo, 354, 366 trigémino, 330 ulnar (cubital), 134, 156, 366, 372, 376, 378, 382 vago,294,342,356, 358 vestibulococlear, 294 Neurocráneo, 276, 282 índices, 304 Ombligo, 96 Oposición del pulgar, 174 Órbita, 300 sigo Osificación, cartílago de conjunción, 12, 16 cuboides, 214 de la clavícula, 110 de la escápula, 108 de la rótula, 190 de la tibia, 198 de las costillas, 64 de las cuñas, 214 de las falanges, 126, 216 de las vértebras, 52 de los metacarpianos, 126 de los metatarsianos, 216 del astrágalo, 212 del calcáneo, 212 del carpo, 124 del coxal, 182 del cráneo, 276 sigs. del cúbito, 116 del esternón, 66 del fémur, 190 del húmero, 112 del navicular, 214 del peroné, 200 del radio, 116 endocondral, 16 generalidades, 16 membranosa, 16 pericondral, 16 Oxicéfalo, 304 Palma de la mano, 3RO, 382 Palmar, aponeurosis, 176, 380 flexión, 170 Paredes del abdomen, 84 sigs. Pata de ganso profunda, 246 superficial, 246 Pelvis, 182, 184 sigs. diferencias sexuales, 48, 186 sigs. medidas, 186 variaciones, 50 Periostio, 20 sigs. Peroné, 200 Pie calcáneo, 226 cavo, 226 clasificación de los músculos largos, 252 equino, 226 equino-valgo, 226 equino-varo, 226 esqueleto, 212 sigs. bóveda longitudinal, 222 transversal, 222 morfología y función, 222 formas, 226 sigo músculos cortos, 264 sigs. plano, 226 recto, 226 valgo, 226 varo, 226 Plagiocéfalo, 306 Plano(s) corporales, 2 escapular, 108 frontal, 2 medio,2 sagital, 2 transversal, 2 Planta del pie, 414 sigs. Platysma, 316, 348 Plexo braquial, 354, 364 parotídeo del facial, 334, 346 tiroideo impar, 348, 350 Pliegue(s) sinovial(es), 128 infrapatelar, 206 Posición de la extremidad inferior y articu- lación de la rodi- lla, 210 sigo Proceso supracondilar, 112 Promontorio, 48, 62 Pronación, 120, 168 Pseudoepífisis, 126 Pulgar, abducción, 174 oposición, 174 reposición, 174 Radial, abducción, 170 Radio, 116 sigo y cúbito, articulaciones entre, 120 Rafe faríngeo, 342 Rama cardíaca cervical in- ferior, 358 superior, 358 cervical del facial, 334, 346, 352 comunicante peranea, 408 del seno carotídeo, 356 externa del accesorio, 352, 354, 356 infrapatelar, 406 Receso sacciforme supe- rior, 118 subpoplíteo, 206 Región(es) antebraquial an- terior, 378 sigs. axilar, 366 braquial anterior, 370 sigs. cervical lateral, 352, 354 media, 348 sigo ventrolateral subcutá- nea, 352 crural anterior, 406 sigo posterior, 408 sigo de la cabeza y del cuello, 328 de la extremidad inferior, 378 superior, 362 de la nuca, 340 faciales, 330 femoral anterior, 396 sigs. posterior, 400 sigo glútea, 392 sigs. occipital, 340 orbitaria, 332 sigs. parotideo-masetérica, 334 retromaleolar medial, 410 sigo subinguinal, 388 sigo esternocleidomastoidea, 358 tiroidea, 350 sigo Recto, vaina, 88 Red venosa dorsal de la mano, 384 del pie, 412 Retináculo extensor, 178, 384 inferior, 272 superior, 272 f1exor, 122, 178, 180, 382 del pie, 272, 410 patelar lateral, 202 medial,202 Retroversión del hombro, 114, 148 Roser-Nelaton, línea, 192 Rotación lateral' de la cade- ra,240 de la rodilla, 248 del hombro, 148 medial de la cadera, 240 de la rodilla, 248 del hombro, 148 Rótula (patella), 20, 190 Saco lagrimal, 332 Sacralización, 50 Sacro, 46 sigs. Semilunar, 122 Seno carotídeo, 356 costodiafragmático, 104 marginal, 282 Serrato, parálisis, 146 Sinartrosis, 22 Sincondrosis, 22 esfenoetmoidal, 278 esfenooccipital, 278 interesfenoidal, 278 manubrioesternal, 68 Sindesmosis, 22 tibiofibular, 210 Sínfisis, 22 invertebral, 54 pública, 22, 184 Sinostosis, 22 Suelo de la pelvis, 106 sigs. Superficies articulares, 24, 28 Supinación, 120, 168 Surco bicipital medial, 372 de la trompa de Eusta- quio, 288 Sutura(s), 22, 282, 284, 286, 306 dentada, 22, 306 escamosa, 22, 306 plana, 22, 306 Tabaquera anatómica, 384 Tabique femoral, 100 nasal, 302 orbitario, 332 Tarso, 212 ligamentos, 222 Tejido(s), 8 sigs. cartilaginoso, 12 conjuntivo, 10 denso, 10 enlbrionario, 10 intersticial, 10 reticular, 10 epitelial, 8 ciliado, 6, 8 graso, 10 muscular, 18 óseo, 10, 14 Tenar, musculatura, 174 sigo Tendón conjunto (~ Falx inguinalis), 86, 92 de Aquiles, 258 Tibia, 298 sigo Tono muscular, 30 Tórax, 64 sigs., 70 sigo espiración, 70 inspiración, 70 Tracto angular, 344 iliotibial, 232, 250 Traqueotomía inferior, 350 Triángulo carotídeo, 356 c1avipectoral, 364 de la a. lingual, 344 de la a. vertebral, 76, 340 escalenovertebral, 80, 360 sigo esternocostal, 102 sigo femoral, 398 lumbar, 100 lumbocostal, 102 sigo omoclavicular, 354 submandibular, 344 sigo Tronco braquiocefálico, 348, 350 costocervical, 360 Iinguofacial, 356 simpático, 342, 356 sigo tirocervical, 350, 358 tirolingual, 356 tirolinguofacial, 356 yugular, 354 Tuberosidad frontal, 278 parietal, 276 Ulna, 116 sigo Uniones intertendinos3s, 164 tendinosas, 180 Y"in,,(s) carotíelc", 324 e1c los rectos e1el abelo- men, 86, HH
    • 434 índice alfabético fibrosas de los dedos, 180 sinovial intertubercularl 114 tendinosas, 32 de la mano, 180, 380 del pie, 274 sigo Vena(s) angular, 330, 332 axilar, 134, 364, 366 basílica, 134, 370, 372 antebraquial, 374, 378 braquial, 134, 372 braquiocefálica, 350, 360 cefálica, 134, 364, 366, 370,374 accesoria, 384 antebraquial, 374, 378 cervic.~ superficial, 354, 358 circunncja ilíaca superfi- cial, 390 dorS<ll de la nariz, 332 epigástrica superficial, 390 facial, 330, 332, 334, 344 femoral, lOO, 228, 390, 396, 398, 402 glútea inferior, 334 superior, 334 mediana antebraquial, 374 cubital, 374 oftálmica superior, 338 poplítea, 400, 404 pudendas externas, 390 internas, 394 retromandibular, 334, 346 safena accesoria lateral, 390 In<lYor, 252, 388 sig., 396, 402, 406, 410 menor, 252, 402, 408 variaciones, 402 subclavia, 358, 360 temporal superficial, 334, 346 tibial anterior, 252, 406 posterior, 252, 410 tiroidea media, 350 superior, 350 yugular anterior, 348 externa, 352, 358 interna, 342, 350, 356, 358, 360 Vértebra(s) ccrvicales, 36 sigs. lumbares, 42 sacralización, 42, 50 prominente, 36 sacras, 46 to(~cicas, 40 Vías de conducción peri- féricas, cabeza y cuello, 328 sigs. extremidad inferior, 386 sigs. extremidad supe- rior, 326 sigs. Viscerocráneo, 276, 282, 286 Vómer,288 Zona orbicular, 194, 196