IDENTIFICAZIONE    DEICRITERI PER LE LESIONIINFETTE(Biofilm, riconoscimento dei segni e sintomilocali di infezione)MARIO A...
EPIDEMIOLOGIA                                                                             LRI = Infezione delle           ...
FATTORI DI RISCHIO                                                                  CARATTERISTICHE DELLA FERITA CHE POSSO...
WOUND INFECTION CONTINUUM    COLONIZZAZIONE CRITICA    Condizione in cui la carica    batterica raggiunge un livello    in...
WOUND INFECTION CONTINUUM       La diagnosi di COLONIZZAZIONE CRITICA1 è fatta in base a due principali segni:       • Ces...
INFEZIONE            IL POTENZIALE DEI BATTERI DI CAUSARE EFFETTI NOCIVI DIPENDE DA:            1. Capacità del sistema im...
PROGRESSIONE VERSO L’INFEZIONE                                 INFEZIONE                                    Biofilm       ...
TRASLOCAZIONE BATTERICA      • TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal        tratto GASTROIN...
TRASLOCAZIONE BATTERICA                                                       3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al.   1. La...
TRASLOCAZIONE BATTERICA             MECCANISMI                                                  Eccessiva crescita della  ...
LA NUTRIZIONE ENTERALE IN CHIRURGIA                                                                Apply tube feeding in p...
ALIMENTAZIONE IN CHIRURGIA GASTRO-INTESTINALE                          “NIL BY MOUTH9”                                   A...
FUNZIONE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE                                                              Il tratto GastroIntesti...
FUNZIONE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE                                                                      L’Apparato Gas...
RAPPORTO AGENTI PATOGENI/CELLULE UMANE          Cellule Umane                  Agenti Patogeni                          1 ...
CHIRURGIA            Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito            operatorio consente una ripresa precoce ...
ALIMENTAZIONE                                                      Rispetta la fisiologia mantenendo                      ...
FERITE CHIRURGICHE        Fattori che possono influenzare                                            Modi con i quali la M...
QUORUM SENSING         E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente        dalla densità cellulare, ovvero un me...
QUORUM SENSING                                                                                   Cellula                  ...
BIOFILM        • Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato          microbico, caratterizzato da una comunità sessile...
BIOFILM                             I Biofilms sono stati scoperti in ferite                          chirurgiche guarite ...
BIOFILM   Gli organismi unicellulari solitamente mostrano due distinte   modalità di comportamento.   1. La prima è la fam...
BIOFILM •   La formazione di un biofilm inizia con lancoraggio di     microrganismi liberamente fluttuanti ad una superfic...
BIOFILM E LESIONI CRONICHE          Alcuni studi hanno dimostrato che nei         biofilms delle lesioni croniche, i batte...
VIRULENZA E PATOGENICITA’                                                                                           Pseudo...
L’INFEZIONE     • L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un       ospite, per distingu...
2. Traslocazione1. Nutrizione Enterale                                                    Batterica                       ...
INFEZIONE                                                    FERITE ACUTE                                    P.es. ferite ...
INFEZIONE                                                              FERITE CRONICHE     P.es. ulcere del piede diabetic...
INFEZIONE SISTEMICA                                   Sepsi – infezione documentata con piressia o ipotermia, tachicardia,...
DIAGNOSTICA  INDICAZIONI PER IL PRELIEVO DI CAMPIONI PER ANALISI MICROBIOLOGICHE DALLA FERITA   Ferite acute con segni di...
DIAGNOSTICA       PRELIEVO                         Esame fuorviante; identificazione di microrganismi colonizzanti la supe...
TRATTAMENTO              Non è stato ancora chiarito quali siano il metodo e l’agente più indicati               per la pu...
CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONIUS NATIONAL RESEARCH COUNCIL GROUP IN 1964• CLASSE 1 / PULITE: ferite operatorie non infett...
CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI                           CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA)         ...
CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI     Definizioni soggettive delle       ferite infette hanno portato       allo sviluppo di...
SOUTHAMPTON WOUND ASSESSMENT SCALE                                                            GRADO   ASPETTO DELLA FERITA...
ASEPSIS  Per calcolare lo score bisogna osservare la eventuale presenza sulla ferita di essudato sieroso, eritema,  essuda...
ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO18             Passaggio 1 - Punteggio ASEPSIS relativo all’osservazione della ferita durante...
ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO1Passaggio 2 – Al punteggio calcolato in base all’osservazione/medicazione, vanno, dopo 15 gi...
ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO1                                       CATEGORIA DI INFEZIONE IN BASE ALL’ASEPSIS     In bas...
METODO DELFI  Definizione – sviluppato per la prima volta negli anni ’50, è un metodo pratico per sviluppare un parere  co...
METODO DELFI           • I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più impor...
RIEPILOGO            PRINCIPI GENERALI                                      PRINCIPI PRATICI                   E’ importan...
METODO DELFI STADIO 1: POCHI SEGNI SOTTILI DI    STADIO 2: AUMENTANO I SEGNI DI      STADIO 3: SEGNI MANIFESTI DI INFEZION...
MEDICATIO RARA                 Caesaris Magati ... De rara medicatione vulnerum                 seu, De vulneribus rarò tr...
CONCLUSIONI   • La medicazione rara è un “vecchio/nuovo” concetto della     riparazione tessutale   • Per metterla in prat...
Identificazione dei criteri per le ferite infette - riconoscimento dei segni e sintomi locali di infezione
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Identificazione dei criteri per le ferite infette - riconoscimento dei segni e sintomi locali di infezione

8,494 views
7,999 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
8,494
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
18
Actions
Shares
0
Downloads
83
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Identificazione dei criteri per le ferite infette - riconoscimento dei segni e sintomi locali di infezione

  1. 1. IDENTIFICAZIONE DEICRITERI PER LE LESIONIINFETTE(Biofilm, riconoscimento dei segni e sintomilocali di infezione)MARIO ANTONINIInfermiere Stomaterapista/ esperto Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee Croniche – Azienda U.S.L. 11 Empoli (FI)GAETANO MILITELLOInfermiere Stomaterapista/ esperto Wound Care – Ambulatorio Stomie – Azienda U.S.L. 4 Prato
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA LRI = Infezione delle LRI = Infezione delle basse vie respiratorie Altre basse vie respiratorie 15% PNE = Polmoniti 6% SSI = Infezioni del Sito PNE = Polmoniti Chirurgico 15% 33% UTI = Infezione delle vie BSI = Batteriemie e Urinarie Fungemie UTI = Infezione delle vie 13% Urinarie BSI = Batteriemie e 18% Fungemie SSI = Infezioni del Sito Chirurgico Altre
  3. 3. FATTORI DI RISCHIO CARATTERISTICHE DELLA FERITA CHE POSSONO AUMENTARE IL RISCHIO DI INFEZIONE IL RISCHIO DI INFEZIONE DELLA FERITA AUMENTA CON: FERITE ACUTE FERITE CRONICHE Intervento chirurgico Tessuto necrotico o corpo contaminato estraneo Qualsiasi fattore che debiliti il paziente, comprometta la Procedura operatoria di Lunga durata resistenza immunitaria o riduca l’irrorazione dei tessuti, ad lunga durata esempio: Trauma con trattamento Grandi dimensioni e/o • Comorbilità – diabete mellito, immunocompromissione, ritardato profondità ipossia/scarsa irrorazione dei tessuti dovuta ad anemia o Tessuto necrotico o corpo Localizzazione anatomica malattia arteriosa/cardiaca/respiratoria. Insufficienza estraneo nei pressi di un sito renale, neoplasia, artrite reumatoide, obesità, potenzialmente malnutrizione. contaminante (es. zona • Farmaci – corticosteroidi, agenti citotossici, anale) immunosoppressori. • Fattori psicosociali – ricovero in ospedale/casa di cura, scarsa igiene personale, stile di vita poco sano. Determinate caratteristiche della ferita oppure bassi standard di igiene nella cura della ferita:
  4. 4. WOUND INFECTION CONTINUUM COLONIZZAZIONE CRITICA Condizione in cui la carica batterica raggiunge un livello in cui interferisce con la guarigione, ma non produce i classici segni e sintomi di infezione. INFEZIONE La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. COLONIZZAZIONE La guarigione della ferita è interrotta. Le specie microbiche crescono e si Fattori locali possono fare aumentare riproducono con successo, ma non il rischio di infezione. provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita. CONTAMINAZIONE - Fase di passaggio dalla Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee colonizzazione all’infezione condizioni nutritive e fisiche per - Transizione verso una ciascuna specie microbica, o in caso di persistenza batterica / incapacità di evadere le difese infiammazione cronica dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata.
  5. 5. WOUND INFECTION CONTINUUM La diagnosi di COLONIZZAZIONE CRITICA1 è fatta in base a due principali segni: • Cessazione nella progressione verso la guarigione (nonostante la ferita riceva ciò che è considerato una terapia efficace); • Assenza di cellulite. Altri segni a sostegno di questa definizione sono: • Tasso di essudato presente sulla ferita; • Odore anormale; • Variazione nel colore dell’essudato (spesso macchie verdi/blu); • Eccessivo tessuto di granulazione (discolorazione, rosso opaco/rosso brillante); • Letto della ferita pallido, edematoso che non appare granuleggiante; • > del dolore.1. Kingsley A. “The Wound Infection Continuum and its Application to Clinical Practice”. Ostomy Wound Manage. 2003 Jul;49(7A Suppl):1-7.
  6. 6. INFEZIONE IL POTENZIALE DEI BATTERI DI CAUSARE EFFETTI NOCIVI DIPENDE DA: 1. Capacità del sistema immunitario del paziente di combattere i batteri (resistenza dell’ospite). 2. Numero di batteri introdotti – più il numero è elevato, più è probabile che superino le difese immunitarie dell’ospite 3. Tipo di batteri introdotti: • Alcuni batteri possono avere un potenziale patogeno (virulenza) maggiore di altri, ed essere perciò capaci di causare malattie anche se presenti in numero relativamente basso. • Batteri residenti senza conseguenze negative in una parte del corpo possono provocare malattia se trasferiti altrove.
  7. 7. PROGRESSIONE VERSO L’INFEZIONE INFEZIONE Biofilm Quorum Sensing Traslocazione Batterica
  8. 8. TRASLOCAZIONE BATTERICA • TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente Ematico2.2. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymphnodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.
  9. 9. TRASLOCAZIONE BATTERICA 3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al. 1. La Traslocazione Batterica si verifica negli (1994) “The prevalence of gut umani. translocation in humans”. Gastroenterology, 107, 643-649. 2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione; più frequentemente nei pazienti con occlusione intestinale e immunocompromessi 3. La Traslocazione Batterica è associata con un 4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999) “Gut origin of sepsis: a prospective study incremento dell’incidenza delle complicanze investigating associations between settiche. bacterial translocation, gastric microflora and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228. 4. Associazione tra flora batterica intestinale e 5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An 6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL infezioni nosocomiali (Apparato Gastro- overview of nosocomial (1993) “The gastrointestinal tract; Intestinale come riserva di batteri ed infections, including the role of the undrained abscess of multiple endotossine). the microbiology laboratory” Clin organ failure”. Ann Surg, 218, Microbiol Rev, 6, 428-444. 111.119.
  10. 10. TRASLOCAZIONE BATTERICA MECCANISMI Eccessiva crescita della Fame (nulla x os) flora batterica Malnutrizione proteica intestinale Occlusione intestinale ….. Immunosoppressori Traslocazione Batterica7 Immunodeficienza Leucemia Limfoma Shock emorragico Incremento della Lesione termica permeabilità intestinale Shock emorragico …..7. Berg RD “Mechanism promoting bacterial translocation from the gastrointestinal tract”.
  11. 11. LA NUTRIZIONE ENTERALE IN CHIRURGIA Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those8: • Undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery for cancer • In whom oral intake will be inadequate (<60%) for more than 10 days Placement of a needle catheter jejunostomy or naso-jejunal tube is recommended for all candidates for TF undergoing major abdominal surgery.8BIBLIOGRAFIA: A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi, A. Laviano, O. Ljungqvist, P. Soeters, K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr, T. Horbach, E.R. Kuse,K.H. Vestweber “ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation”. Elsevier, Clinical Nutrition 2006, 25,224-244.
  12. 12. ALIMENTAZIONE IN CHIRURGIA GASTRO-INTESTINALE “NIL BY MOUTH9” ALIMENTAZIONE PRECOCE • Prevenire nausea e vomito nel • Il piccolo intestino recupera le sue post-operatorio funzioni dopo 4-8 ore • Protezione dell’anastomosi • L’alimentazione entro le 24 ore è chirurgica tollerata e gli alimenti vengono assorbiti • Il digiuno diminuisce la quantità di • L’alimentazione aumenta la forza ed il Collagene presente nella ferita deposito di collagene nella ferita anastomotica anastomotica • L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite • L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie9. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematicreview and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.
  13. 13. FUNZIONE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE Il tratto GastroIntestinale è anche un organo immunologico La concentrazione batterica e metabolico che serve come all’interno del Cieco è di 1012 barriera contro gli organismi e organismi per millilitro di feci. gli antigeni che vivono al suo interno10. Il sangue portale e i linfonodi mesenterici solitamente sono sterili.10. BIBLIOGRAFIA: MacFie J “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71:1-11.
  14. 14. FUNZIONE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE  L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo metabolico ed immunologico che serve come una barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono nel suo interno11.  La concentrazione batterica all’interno del cieco raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.  Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera intestinale.11. BIBLIOGRAFIA: MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71:1-11.
  15. 15. RAPPORTO AGENTI PATOGENI/CELLULE UMANE Cellule Umane Agenti Patogeni 1 : 10 10 100
  16. 16. CHIRURGIA Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).
  17. 17. ALIMENTAZIONE Rispetta la fisiologia mantenendo l’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale, prevenendone l’atrofia e stimolando la risposta immunitaria Il supporto nutrizionale per via enterale è (TRASLOCAZIONE BATTERICA) preferibile rispetto a quello parenterale perché: Permette una migliore utilizzazione dei nutrienti e una maggiore sicurezza di somministrazione rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT)
  18. 18. FERITE CHIRURGICHE Fattori che possono influenzare Modi con i quali la Malnutrizione oppure ritardare la guarigione delle influenza negativamente il processo ferite chirurgiche12 di guarigione2 • Essiccazione • Incrementa i rischi di infezione • Infezione/carica batterica • Prolunga la fase infiammatoria • Macerazione impedendo la guarigione • Necrosi • Pressione • Trauma • Edema12. BIBLIOGRAFIA: Nancy L. Kondracki “Nutrition Implications for Postsurgical Wound Healing”. Ostomy Wound Management, Febbraio2012.
  19. 19. QUORUM SENSING E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato quanto la concentrazione di molecola segnale allinterno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà allattivatore trascrizionale, che a sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando lattivazione o lo spegnimento di vie metaboliche o processi cellulari specifici13.13. Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9:133-137
  20. 20. QUORUM SENSING Cellula Virulenza Batterica Quorum Sensing14 Colonizzazione Biofilm (interazione (formazione) con l’ospite)14. Thomas CM, Nielsen KM “Mechanism of, and barriers to, horizontal gene transfer between bacteria”. Focus on horizontal genetransef review. Volume 3. Settembre 2005.
  21. 21. BIOFILM • Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato microbico, caratterizzato da una comunità sessile di cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed al gene trascrizionale quando si confronta con le loro libere controparti15. • I Biofilms proteggono i microrganismi dalle perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione tra microbi e maggiore virulenza.15. Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April2002.
  22. 22. BIOFILM I Biofilms sono stati scoperti in ferite chirurgiche guarite quando 15 suture sono state esaminate da un microscopio a scansione elettronica, ed i batteri racchiusi nella matrice extracellulare sono stati osservati attaccati alla superficie intradermica della sutura16.16. Gristina AG, Price JL, Hobgood CD, Webb LX, Costerton JW “Bacterial colonization of percutaneous sutures”. Surgery , Luglio1985. 98 (1):12-9.
  23. 23. BIOFILM Gli organismi unicellulari solitamente mostrano due distinte modalità di comportamento. 1. La prima è la familiare forma fluttuante, o PLANCTONICA, nella quale le cellule separate fluttuano o nuotano indipendentemente in un supporto liquido. 2. La seconda è lo stato AGGREGATO, o sessile, in cui le cellule sono strettamente vincolate e fermamente attaccate luna allaltra ed anche, di solito, ad una superficie solida. La modifica del comportamento è attivata da un meccanismo di comunicazione chimica che differisce tra le specie (Quorum Sensing). Alcune specie, ad esempio, possono produrre segnali di "quiescenza", che inducono le cellule planctoniche circostanti al cambiamento verso lo stato sessile, attraverso una differente espressione dei geni della cellula.
  24. 24. BIOFILM • La formazione di un biofilm inizia con lancoraggio di microrganismi liberamente fluttuanti ad una superficie. I primi "coloni" aderiscono alla superficie inizialmente attraverso deboli e reversibili. • Se i batteri colonizzatori non sono immediatamente separati dalla superficie, possono ancorarsi più stabilmente utilizzando molecole di adesione cellulare, come i PILI. • I primi colonizzatori facilitano larrivo di altre cellule mettendo a disposizione diversi siti di ADESIONE CELLULARE e iniziano a costruire la matrice che permette lintegrità del biofilm. Alcune specie non sono in grado di attaccarsi autonomamente ad una superficie, ma spesso riescono ad ancorarsi alla matrice o ai colonizzatori precedenti. Una volta che la colonizzazione ha avuto inizio il biofilm cresce tramite divisioni cellulari e integrazione di batteri esterni, anche di altre specie.
  25. 25. BIOFILM E LESIONI CRONICHE Alcuni studi hanno dimostrato che nei biofilms delle lesioni croniche, i batteri sono aggregati in una matrice extracellulare nella forma di microcolonie con alcuni microrganismi planctonici evidenti17.17. Kirketerp-Moller K, Jensen P, Fazli M, Madsen KG, Pedersen J, Moser C, Tolker-Nielsen T, Hoiby N, Givskov M, Bjarnsholt T. “Distribution,organisation, and Ecology of bacteriain Chronic Wounds”. Journal of Clinical Microbiology, Agosto 2008, p. 2717-2722.
  26. 26. VIRULENZA E PATOGENICITA’ Pseudomonas Aeruginosa Pseudomonas Aeruginosa La presenzaLa presenza di capsuleprotegge i batteri dalla dei Pilidistruzione mediata da permette Fagociti o l’adesione alle dall’attivazione del cellule complemento. bersaglio Escherichia Coli (primo passo Klebsiella Pneumoniae del processo di infezione). Streptococco I componenti Polisaccaridici facilitano l’adesione alle cellule Stafilococco Aureus bersaglio
  27. 27. L’INFEZIONE • L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno derivante dall’interazione ospite-patogeno. PATOGENICITA’: • Trovare un ospite capacità del suscettibile microrganismo di • Accesso a un tessuto bersaglio idoneo provocare una • Evadere i meccanismi di malattia difesa VIRULENZA: capacità del microrganismo di provocare effetti nocivi nell’ospite
  28. 28. 2. Traslocazione1. Nutrizione Enterale Batterica INFEZIONE (nulla x os) Catetere Venoso Centrale Protesi Biologica INFEZIONE Catetere Vescicale 3. Quorum Sensing 4. Biofilm
  29. 29. INFEZIONE FERITE ACUTE P.es. ferite chirurgiche o traumatiche, oppure ustioni Infezione localizzata Infezione in progressione  Segni e sintomi classici: Come per l’infezione localizzata e in più -Insorgenza o aumento del dolore  Ulteriore propagazione dell’eritema -Eritema  Linfangite -Calore localizzato  Crepitus nei tessuti molli -Essudato purulento  Degenerazione/deiscenza della ferita  Piressia – nelle ferite chirurgiche di solito da 5 a 7 giorni dopo l’intervento  Guarigione ritardata (o bloccata)  Ascesso  Cattivo odore Note  Ustioni – anche rigetto dell’innesto cutaneo; nelle ustioni a tutto spessore il dolore non è sempre una caratteristica dell’infezione.  Ferite profonde – indurimento, estensione della ferita, inspiegabile aumento della conta dei leucociti o segni di sepsi possono essere indizi di infezione profonda di una ferita (cioè subfasciale).  Pazienti immunocompromessi – segni e sintomi possono essere alterati e meno evidenti
  30. 30. INFEZIONE FERITE CRONICHE P.es. ulcere del piede diabetico, ulcere venose degli arti inferiori, ulcere arteriose degli arti inferiori o del piede, o ulcere da pressione Infezione localizzata Infezione in progressione  Insorgenza, aumento o variazione del dolore Come per l’infezione localizzata ed in più:  Guarigione ritardata (o bloccata)  Degenerazione della ferita  Edema perilesionale  Eritema che parte dal margine della ferita  Tessuto di granulazione sanguinante o friabile (facilmente  Crepitus, calore, indurimento o discolorazione che si propagano lesionabile) nell’area perilesionale  Caratteristico cattivo odore o cambiamento nell’odore  Linfangite  Discolorazione del letto della ferita  Malessere o altro peggioramento aspecifico delle condizioni  Essudato in aumento, alterato o purulento generali del paziente  Indurimento  Pocketing  Bridging Note  In pazienti immunocompromessi e/o con neuropatia motoria o sensoriale, segni e sintomi possono essere alterati e meno evidenti. Ad esempio nei pazienti diabetici con ulcera infetta al piede e neuropatia periferica il dolore può non essere molto pronunciato.  Ulcere arteriose – ulcere originariamente asciutte possono divenire bagnate in corso di infezione.  Bisogna tenere presente che nel piede diabetico l’infiammazione non è necessariamente un segno di infezione, e potrebbe invece essere associata ad esempio all’artropatia di Charcot.
  31. 31. INFEZIONE SISTEMICA Sepsi – infezione documentata con piressia o ipotermia, tachicardia, tachipnea, aumento o calo della conta dei leucociti INFEZIONE SISTEMICA Sepsi grave – sepsi e disfunzione multiorganica Shock settico – sepsi ed ipotermia malgrado adeguato ripristino del volume circolante Morte N.B.: Prima di concludere che l’infezione sistemica è correlata all’infezione della ferita, è necessario escludere che esistano altri possibili siti di infezione.
  32. 32. DIAGNOSTICA INDICAZIONI PER IL PRELIEVO DI CAMPIONI PER ANALISI MICROBIOLOGICHE DALLA FERITA  Ferite acute con segni di infezione1  Ferite croniche con segni di infezione2 in propagazione o sistemica1  Ferite croniche infette che non hanno risposto al trattamento o mostrano di deteriorarsi malgrado un trattamento antimicrobico adeguato  Se richiesto dal protocollo locale di monitoraggio per microrganismi farmacoresistenti 1In pazienti che mostrano segni di sepsi sono importanti le colture ematiche, e andrebbero prese in considerazione anche colture di campioni provenienti da altri probabili siti di infezione 2Considerare anche ad alto rischio le ferite croniche con segni di infezione localizzata, p. es. guarigione ritardata (o bloccata), in pazienti che soffrono di diabete mellito o arteropatia periferica, o che prendono farmaci immunosoppressori o cortisonici
  33. 33. DIAGNOSTICA PRELIEVO Esame fuorviante; identificazione di microrganismi colonizzanti la superficie Tamponamento invece di patogeni. della ferita Tecnica di LEVINE. Ago-aspirazione Evitare di interpretare un Procedure invasive referto microbiologico isolatamente – considerare sempre il contesto formato dal paziente e dalla ferita e, nel caso, consultare un Biopsia microbiologo o uno specialista di malattie infettive
  34. 34. TRATTAMENTO Non è stato ancora chiarito quali siano il metodo e l’agente più indicati per la pulizia delle ferite infette. Tuttavia, per contribuire a ridurre la carica batterica della ferita può essere opportuno usare con giudizio l’irrigazione con soluzione antisettica (a temperatura corporea) In determinate circostanze, e specialmente nelle ferite chirurgiche, può bastare l’aggiunta di misure di controllo dell’infezione, oltre a pulizia, debridement e drenaggio, per riportare la carica batterica ad un livello che permetta la guarigione Generalmente andrebbe evitato l’uso topico di antibiotici nella gestione delle ferite infette, per minimizzare il rischio di allergia e lo sviluppo di resistenze batteriche Nella cura delle ferite infette gli antibiotici topici vanno usati solo in determinate circostanze e solo da parte di medici esperti (p. es. il metronidazolo topico può essere usato per il trattamento del cattivo odore nelle ferite neoplastiche)
  35. 35. CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONIUS NATIONAL RESEARCH COUNCIL GROUP IN 1964• CLASSE 1 / PULITE: ferite operatorie non infette in cui non è presente infiammazione ed in cui non c’è apertura del tratto respiratorio, alimentare, genitale, urinario non infetto. In aggiunta, le ferite pulite sono chiuse per prima intenzione e, se necessario, sono drenate con drenaggi a circuito chiuso. Le ferite da incisione chirurgica seguenti a trauma non penetrante dovrebbero essere incluse in questa categoria se soddisfano i criteri.• CLASSE II / PULITE CONTAMINATE: ferite operatorie in cui c’è apertura del tratto respiratorio,alimentare, genitale o urinario in condizioni controllate e senza contaminazione rilevante. Specificatamente, interventi che interessano il tratto biliare, l’appendice, la vagina, e l’orofaringe sono inclusi in questa categoria, qualora non ci sia evidenza di infezione o di importanti errori della tecnica operatoria.• CLASSE III / CONTAMINATE: ferite traumatiche recenti. In aggiunta, sono inclusi in questa categoria interventi con rilevante interruzione della sterilità (es. massaggio cardiaco a cuore aperto) o importante perdita dal tratto gastrointestinale, e quando si riscontra un’infiammazione acuta, non purulenta• Classe IV / sporche-infette: ferite traumatiche non recenti con presenza di tessuto ritenuto devitalizzato ed interventi che includono infezioni cliniche in atto o visceri perforati. Questa definizione suggerisce che i microrganismi che causano l’infezione postoperatoria erano presenti nel campo operatorio prima dell’intervento.
  36. 36. CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA) • SSI INCISIONALI SUPERFICIALI: Infezione che si verifica entro i 30 giorni successivi all’intervento e riguarda solo il tessuto cutaneo o sottocutaneo dell’incisione. • SSI INCISIONALI PROFONDE: Infezione che si verifica entro 30 giorni dall’intervento (se non viene lasciata in situ una protesi) o entro 1 anno (se è stata posizionata una protesi e l’infezione appare correlata con l‘intervento) e coinvolge i tessuti molli sottostanti l’incisione (es. fasce e piani muscolari). • SSI DI ORGANO/AREA: Infezione che si manifestata entro 30 giorni dall’intervento (se nessuna protesi è stata posizionata) o entro 1 anno (se è stata posizionata una protesi e l’infezione appare correlata con l’intervento) e interessa la regione anatomica (es. organi o aree) al di fuori dell’incisione, che è stata aperta o manipolata durante l’intervento.
  37. 37. CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI Definizioni soggettive delle ferite infette hanno portato allo sviluppo di due sistemi di classificazione delle ferite. • ASEPSIS • Southampton Wound Assessment Scale
  38. 38. SOUTHAMPTON WOUND ASSESSMENT SCALE GRADO ASPETTO DELLA FERITA 0 Normale guarigione Il SWAS è utilizzato per la sorveglianza in comunità I Normale guarigione con lieve livido o eritema delle complicanze della ferita chirurgica per gli A Livido (piccola estensione) interventi di ernia inguinale. B Livido (consistente estensione) C Lieve eritema Per l’analisi, le ferite sono state riclassificate in II Eritema e altri segni d’infiammazione quattro categorie di complicanze: A In un punto circoscritto • Guarigione normale. B Intorno alla sutura C Lungo la ferita • Complicanza minore. D Intorno alla ferita • Infezione della ferita (ferite graduate IV o V, o III Fuoriuscita di essudato sieroso o siero ematico ferite trattate con antibiotici dopo la A In un punto circoscritto (<2 cm) B Lungo la ferita (>2 cm) dimissione dall’Ospedale, indipendentemente C Grande volume di essudato sieroso o siero ematico dalla classificazione della ferite assegnata D Fuoriuscita prolungata (>3 giorni) dall’infermiere). IV Complicanze maggiorn: pus • Ematoma (ferita o ematoma scrotale che A In un punto circoscritto (< 2 cm) B Lungo la ferita (> 2 cm) richiede aspirazione o evacuazione). V Infezione profonda o severa della ferita con o senza separazione dei tessuti (deiscenza). Necessità di aspirazione dell’ematoma.
  39. 39. ASEPSIS Per calcolare lo score bisogna osservare la eventuale presenza sulla ferita di essudato sieroso, eritema, essudato purulento o deiscenza e valutare per ciascuno di questi segni la proporzione di ferita interessata durante i primi sette giorni dopo l’intervento. Per calcolare il punteggio ASEPSIS globale si sommano i punti totalizzati nella prima settimana postoperatoria, con i punti relativi ad eventuali altre condizioni indicative di infezione della ferita chirurgica (somministrazione di antibiotici per trattare l’infezione, drenaggio di pus in anestesia locale, isolamento batterico, prolungamento dell’ospedalizzazione) che si manifestino nei primi 15 giorni dopo l’intervento. In base al punteggio globale ASESPIS si possono individuare le seguenti categorie: • 0-10 = guarigione soddisfacente • 11- 20 = disturbo di guarigione • 21-30 = infezione minore della ferita • 31-40 = infezione moderata della ferita • > 40 = infezione severa della ferita
  40. 40. ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO18 Passaggio 1 - Punteggio ASEPSIS relativo all’osservazione della ferita durante la prima settimana. 1° medicazione. Data 2° medicazione. Data Eseguito campione per esame colturale?  Si  No Eseguito campione per esame colturale?  Si  No Caratteri ferita Proporzioni ferita interessata Caratteri Proporzioni ferita interessata ferita 0 <20 20-39 40-59 60-79 >80 0 <20 20-39 40-59 60-79 >80 Essudato sieroso 0 1 2 3 4 5 Essudato 0 1 2 3 4 5 sieroso Eritema 0 1 2 3 4 5 Eritema 0 1 2 3 4 5 Essudato purulento 0 2 4 6 8 10 Essudato 0 2 4 6 8 10 purulento Deiscenza 0 2 4 6 8 10 Deiscenza 0 2 4 6 8 10 Il punteggio relativo all’osservazione della ferita va calcolato nella maniera seguente: Punteggio totale 1° settimana x 5 = ASEPSIS 9 (3 + 6, punteggio totale 1° settimana) x 5 = Score 22,5 Numero medicazioni 2 (Numero medicazioni)18. Regione Emilia Romagna. “Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico”. Aprile 2006.
  41. 41. ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO1Passaggio 2 – Al punteggio calcolato in base all’osservazione/medicazione, vanno, dopo 15 giorni difollow-up, sommati gli eventuali punti aggiuntivi relativi alle seguenti osservazioni: PUNTI ADDIZIONALI ALL’ASEPSIS SCORE Se antibiotici per infezione della ferita (10 punti) 10 Se drenaggio di pus in anestesia locale (5 punti) 0 Se isolamento batterico (10 punti) 0 Se prolungamento della degenza per oltre 14 giorni (5 punti) 0 ASEPSIS WOUND SCORE calcolato al settimo giorno dall’intervento 23 TOTALE punteggio 33
  42. 42. ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO1 CATEGORIA DI INFEZIONE IN BASE ALL’ASEPSIS In base al punteggio globale ASEPSIS si possono individuare le seguenti categorie: 0 – 12 Guarigione soddisfacente 11 – 20 Disturbo di guarigione 21 – 30 Infezione minore della ferita 31 – 40 Infezione moderata della ferita 40 Infezione severa della ferita Il punteggio totale è di 33 e la ferita viene classificata come “Infezione moderata della ferita”.
  43. 43. METODO DELFI Definizione – sviluppato per la prima volta negli anni ’50, è un metodo pratico per sviluppare un parere concorde sulla base di una risposta di gruppo di esperti. FERITE ACUTE - PRIMARIE FERITE ACUTE SECONDARIE CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO Cellulite Cellulite 8o9 8o9 Pus/ascesso Pus/ascesso Ritardata guarigione Ritardata guarigione Eritema + indurimento Eritema + indurimento Essudato ematico purulento Essudato ematico purulento Aumentato volume di essudato 6o7 6o7 Cattivo odore Maleodore Essudato sieroso/purulento Pocketing Degenerazione/espansione della ferita Essudato sieroso purulento Degenerazione/espansione della ferita > della temperatura cutanea locale Discolorazione Edema Tessuto di granulazione friabile con facilità di Essudato sieroso con eritema 4o5 sanguinamento 4o5 Gonfiore con > del volume dell’essudato > Temperatura cutanea locale Edema Dolore/irritazione inattesi Dolore/infiammazione inattesi
  44. 44. METODO DELFI • I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più importanti e possono essere considerati come diagnostici di un’infezione. • La CELLULITE è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei tessuti sottocutanei, caratterizzata da dolore locale, irritazione, edema ed eritema’. • Un ERITEMA DI GRADO SEVERO può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno ad una ferita. 30 25 20 Cellulite/erit • L’identificazione del tasso di infezione dipende dai 15 ema criteri utilizzati4. 10 Secrezione 5 purulenta 04. Ayliff GAJ, Brightwell KM, Collins BJ, et al. Surveys of hospital infection in the Birmingham region. J Hygiene (Cambridge). 1977;79:299–314.
  45. 45. RIEPILOGO PRINCIPI GENERALI PRINCIPI PRATICI E’ importante riconoscere quando il normale Qualsiasi arrossamento/infiammazione intorno ad una processo infiammatorio diviene anormale e ferita, che dura più giorni deve destare preoccupazione, quando questo dipende da un’infezione specialmente se la cute infiammata risulta più calda della cute dell’area circostante e dolente al tatto Un dolore che insorge o aumenta nell’area della ferita in Il livello del sospetto deve aumentare in associazione con altri segni di infiammazione/eritema caso di presenza di più di un indicatore diversi giorni dopo un intervento chirurgico deve destare d’infezione preoccupazione Qualsiasi essudato dalla ferita 48 ore dopo un intervento La presenza di pus in qualsiasi forma è un chirurgico richiede ulteriori indagini. Un essudato indicatore immediato d’infezione, sebbene dall’odore sgradevole è un chiaro indicatore d’infezione. questo possa essere difficile da identificare Un essudato provocato da un’infezione è più frequente 5 10 giorni dopo un intervento chirurgico Nel caso in cui una ferita non guarisce o vi Prima di diagnosticare un’infezione è necessario sia qualche problema nel normale processo escludere altre cause che possono disturbare il normale di guarigione, è necessario indagare più a processo di guarigione (es una sutura mal eseguita etc.) fondo Per definire un’infezione usare strumenti E’ necessario applicare in maniera coerente qualsiasi validati (es. la definizione CDC) sistema o strumento di valutazione a punteggio
  46. 46. METODO DELFI STADIO 1: POCHI SEGNI SOTTILI DI STADIO 2: AUMENTANO I SEGNI DI STADIO 3: SEGNI MANIFESTI DI INFEZIONE (LEGGERO ODORE, DOLORE INFEZIONE (AUMENTO DELL’ODORE, INFEZIONE LOCALIZZATA (SECREZIONE STADIO 4: SEGNI MANIFESTI DI O ESSUDATO). DEL DOLORE O DELL’ESSUDATO). DI PUS, GONFIORE, DOLORE, ERITEMA INFEZIONE LOCALIZZATA E SEGNI DI La guarigione progredisce La guarigione non progredisce più E CALORE INFEZIONE GENERALE (PIRESSIA ED normalmente normalmente LOCALIZZATO). AUMENTO DEI GLOBULI BIANCHI). Possibile evidenza di Evidenza dellinteressamento del interessamento del tessuto tessuto circostante, la ferita acquista circostante che può tradursi in sepsi un aspetto malsano o in e insufficienza organica e mettere a deterioramento (cellulite, linfangite repentaglio la vita del paziente o cancrena)
  47. 47. MEDICATIO RARA Caesaris Magati ... De rara medicatione vulnerum seu, De vulneribus rarò tractandis, libri duo : in quibus nova traditur methodus qua felicissime ac citius quam alio quovis modo sanantur vulnera : quaecunque praeterea ad veram & perfectam eorum curationem attinent diligenter excutiuntur: haec autem duplici quaestione I. Utrum melius sit vulnera quotidie solvere ac procurare, an pluribus interjectis diebus; II. Utrum turundarum, & penicillorum usus in curatione vulnerum sit necessarius : accessit Joannis Baptistae Magati Tractatus, quo rara vulnerum curatio contra Sennertum defenditur : cum triplici indice capitum, quaestionum & rerum omnium memorabilium : et cum praefatione Friderici Christiani Cregut ... --
  48. 48. CONCLUSIONI • La medicazione rara è un “vecchio/nuovo” concetto della riparazione tessutale • Per metterla in pratica dobbiamo ben conoscere il “linguaggio” delle lesioni • Dobbiamo sfruttare le tecnologie oggi esistenti che ci consentono di attuare con successo i due enunciati

×