E1 la persona con problemi urologici - tumori della vescica

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Corso di Laurea in Infermieristica - 3° anno
E1 Infermieristica specialistica

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E1 la persona con problemi urologici - tumori della vescica

  1. 1. E1 INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA La persona con problemi urologici Tumori della Vescica Mario ANTONINI (Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli mantonini11@alice.it
  2. 2. Tumori della Vescica: EPIDEMIOLOGIA LA VESCICA • La vescica è un organo cavo situato nella parte inferiore dell’addome che serve a conservare e rilasciare l’urina. • E’ costituita da uno strato esterno muscolare che controlla la contrazione vescicale e da uno strato interno epiteliale che si definisce urotelio o epitelio di transizione.
  3. 3. Tumori della Vescica: EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA • 3 – 5% delle cause di morte per neoplasia • 5 – 7% del totale di tutte le neoplasie • 3 – 7 volte più frequente nel sesso maschile • Paesi industrializzati 2% Adenocarcinomi (altamente invasivi) Trattamento Follow-up Recidiva 50 – 80%
  4. 4. Tumori della Vescica: FATTORI DI RISCHIO Infezioni urinarie e vescicali Calcoli renali e vescicali Età > 55 anni Fumo di sigaretta Dieta ricca di grassi Esposizione a sostanze cancerogene sul posto di lavoro (parrucchieri, macchinisti, tipografi, pittori, autisti di TIR, lavoratori di industrie della gomma, del ferro, della plastica, del tessile, etc.)
  5. 5. Tumori della Vescica: SINTOMATOLOGIA Sangue nelle urine (Ematuria 85% dei casi) Disuria, Pollacchiuria e Stranguria Astenia e perdita di peso Macroscopica (visibile a occhio nudo) Microscopica (+ di 3-5 emazie per campo microscopico)
  6. 6. Tumori della Vescica: SINTOMATOLOGIA NEFROLOGICHE • Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi papillare, infarto renale UROLOGICHE • Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi estranei EMATOLOGICHE • Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie, TAO FACTIZIE • Patologia vaginale e rettale PSEUDO-EMATURIE • Pigmenti e farmaci IDIOPATICHE (10 – 20%)
  7. 7. “L’INDIVIDUAZIONE DI UN’EMATURIA NON CONCEDE ALCUNA LEGGEREZZA NELLA INTERPRETAZIONE, NESSUNA PIGRIZIA NELLE INDAGINI, NESSUNA STUPIDAGGINE NELLE TERAPIE. L’EMATURIA NON SI TRATTA CON LA DIETA, NE’ CON IL RIPOSO, NE’ CON GLI EMOSTATICI. ESSA ESIGE SOLO DI ESSERE PRESA IN CONSIDERAZIONE.” (Couvelaire)
  8. 8. Tumori della Vescica: SINTOMATOLOGIA EMATURIA INIZIALE UretroProstatica TERMINALE Vescicale TOTALE Renale DOLORE GRAVATIVO O TIPO COLICA Provenienza renale DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI TBC, neoplasia vescicale Adenoma e cancro prostatico, prostatiti Ritenzione vescicale Neoplasia vescicale o prostatica Tamponamento vescicale
  9. 9. Tumori della Vescica: DIAGNOSI G3 (Tumore scarsament e differenziat o) G4 (Indifferenzi ato) G1 (Tumore ben differenziat o) Stadiazione del Tumore G2 (Tumore mediament e differenziat o) CITOLOGICO DELLE URINE (presenza di cellule tumorali) D I A G N O S I CISTOSCOPIA Estensione del Tumore pT3 (Infiltrazione profonda del muscolo) pT2 (Infiltrazione superficiale del muscolo) (Biopsia della lesione tumorale) Ecografia Prognosi RMN (infiltrazione) TC (estensione linfonodale e organi contigui) pT1 (Non supera la lamina propria) TERAPIA pT4 (Infiltrazione degli organi circostanti)
  10. 10. Tumori della Vescica: DIFFUSIONE Contiguità Sangue Linfonodi CANCRO (Vescica) Organi bersaglio (Polmoni, Fegato, Ossa, Cervello)
  11. 11. Tumori della Vescica: TRATTAMENTO Tumori dal 1° al 3° stadio CHIRURGIA (eventuali altri trattamenti) Piccoli Tumori Tumori superficiali TURBT (Transurethral Resection of the Bladder Tumor) CISTECTOMIA PARZIALE IMMUNOTERAPIA
  12. 12. Tumori della Vescica: TRATTAMENTO Grossi Tumori CISTECTOMIA RADICALE RESERVOIR URINARIO CONTINENTE CHEMIOTERAPIA NEOVESCICA URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS) URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS) RADIOTERAPIA
  13. 13. Tumori della Vescica: TRATTAMENTO Neoadiuvante (prima della Cistectomia) RADIOTERAPIA Post-operatoria Palliativa (neoplasie inoperabili)
  14. 14. Tumori della Vescica: TRATTAMENTO Instillazioni endovescicali post-TURV (Mitomicina, BCG) CHEMIOTERAPIA Adiuvante (post cistectomia radicale) Palliativa (neoplasie inoperabili)
  15. 15. IMMUNOTERAPIA ENDOVESCICALE CON BCG
  16. 16. Tumori della Vescica: INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI CON BCG INDICAZIONI • A seguito di un intervento endoscopico di resezione di Neoplasia superficiale della vescica può rendersi necessaria l’instillazione vescicale con BCG (BACILLO DI CALMETTE-GUERIN) al fine di eradicare o rallentare la progressione della malattia. AZIONE • Il Bacillo di Calmette-Guerin agisce provocando una reazione infiammatoria della vescica. Le cellule tumorali vengono poi eliminate attraverso la desquamazione e le urine. Il BCG agisce anche stimolando il sistema immunitario. SOMMINISTRAZIONE • Dopo 30/40 giorni dall’intervento endoscopico. • 6 instillazioni endovescicali settimanali. • Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione controllo endoscopico. • Se negativa, ciclo di mantenimento mensile.
  17. 17. Tumori della Vescica: INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI CON BCG PRIMA DELL’INSTILLAZIONE SOMMINISTRAZIONE PRECAUZIONI • Antibiotico terapia • 4 ore prima dell’instillazione evitare alimenti contenenti CAFFEINA • Non bere nelle 2 ore antecedenti l’instillazione • Far urinare il paziente • A paziente in posizione supina si instilla il medicinale attraverso un catetere • Il farmaco deve essere trattenuto in vescica per 2 ore (non di più!) • Alternare le posizioni (in piedi, supino, fianco destro, fianco sinistro, prono, variando ogni 15 minuti) per far entrare in contatto il farmaco con tutta la parete vescicale • Evitare di urinare in luoghi pubblici • Urinare stando seduti • Per le prime 5/6 ore dopo il trattamento versare Candeggina nel water e lasciarla agire per 15 minuti • Lavarsi area genitale e mani dopo la minzione • Dopo 2 ore dalla somministrazione del farmaco e per 24 ore bere abbondantemente • Non fare sforzi fisici per le 24/48 ore successive l’instillazione
  18. 18. Tumori della Vescica: INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI CON BCG MINZIONE FREQUENZA ED URGENZA ALLA MINZIONE SANGUE O • Irritazione data dal farmaco • Compaiono dopo 2/3 instillazioni • Azione del farmaco MALESSERE • Compare dopo 4 ore e dura 24/48 ore FEBBRE • 38°/39° nelle prime 24 ore I M A N A FRAMMENTI DI TESSUTO NELLE URINE 1 S E T T C O M P L I C A N Z E BRUCIORE ALLA Dopo 48 ore il paziente può riprendere le proprie attività
  19. 19. CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA
  20. 20. Tumori della Vescica: CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA INDICAZIONI • A seguito di un intervento endoscopico di resezione di Neoplasia superficiale della vescica può rendersi necessaria l’instillazione vescicale con un farmaco chemioterapico che è l’EPIRUBICINA al fine di eradicare o rallentare la progressione della malattia. AZIONE • L’Epirubicina ha una azione locale sulla vescica, distruggendo il tessuto e rallentando la crescita delle cellule tumorali. SOMMINISTRAZIONE • • • • Dopo 30/40 giorni dall’intervento endoscopico. 8 instillazioni endovescicali settimanali. Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione controllo endoscopico. Se negativa, ciclo di mantenimento mensile.
  21. 21. Tumori della Vescica: CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA PRIMA DELL’INSTILLAZIONE SOMMINISTRAZIONE PRECAUZIONI • Antibiotico terapia • 4 ore prima dell’instillazione evitare alimenti contenenti CAFFEINA • Non bere nelle 2 ore antecedenti l’instillazione • Far urinare il paziente • A paziente in posizione supina si instilla il medicinale attraverso un catetere • Il farmaco deve essere trattenuto in vescica per 1 ora (non di più!) • Alternare le posizioni (in piedi, supino, fianco destro, fianco sinistro, prono, variando ogni 15 minuti) per far entrare in contatto il farmaco con tutta la parete vescicale • Evitare di urinare in luoghi pubblici • Urinare stando seduto • Lavarsi area genitale e mani dopo la minzione • Dopo 2 ore dalla somministrazione del farmaco e per 24 ore bere abbondantemente • Non fare sforzi fisici per le 24/48 ore successive l’instillazione
  22. 22. Tumori della Vescica: CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA BRUCIORE ALLA FREQUENZA ED URGENZA ALLA MINZIONE URINE COLOR ROSSO • Compaiono dopo 2/3 instillazioni • Il farmaco instillato è di colore rosso I M A N A MINZIONE • Irritazione data dal farmaco 1 S E T T C O M P L I C A N Z E Dopo 48 ore il paziente può riprendere le proprie attività
  23. 23. LE UROSTOMIE
  24. 24. Tumori della Vescica: UROSTOMIE La parola “UROSTOMIA” deriva dal termine greco “STOMATOS = bocca, apertura” Con il termine urostomia si intende una condizione anatomica per la quale le urine vengono derivate all’esterno attraverso operazioni chirurgiche che creano una continuità con l’esterno del bacinetto renale (Nefrostomia), della vescica alla cute (Epicistostomia) delle vie escretrice, uretere, direttamente all’esterno (Ureterocutaneostomia) o indirettamente mediante interposizioni di un tratto intestinale (Ureteroileocutaneostomia).
  25. 25. Tumori della Vescica: UROSTOMIE LE UROSTOMIE POSSONO ESSERE CLASSIFICATE IN • Dirette (se un tratto delle vie urinarie è abboccato alla cute) • Indirette (se viene interposto un segmento intestinale con o senza interruzione della continuità intestinale). • Temporanee o Definitive (in base alla durata della stessa). • Interne o esterne. • Non continenti: Nefrostomia, epicistostomia, UreteroCutaneoStomia (UCS), UreteroIleoCutaneoStomia (UICS). • Continenti: con svuotamento ortotopico (Neovescica o Vescica Ortotopica); con cateterizzazioni intermittenti (Neovescica Eterotopica).
  26. 26. Tumori della Vescica: UROSTOMIE DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI Rappresentano le prime e più eseguite derivazioni urinarie dimostrandosi facili e soddisfacenti sistemi di drenaggio urinario, pur comportando una profonda alterazione dell'immagine corporea e della qualità di vita del paziente. • URETEROCUTANEOSTOMIA: Diretta bilaterale. Con anastomosi ureterale a “Y” ed unica stomia cutanea. Con anastomosi cutanea a “canna di fucile”. • CONDOTTO ILEALE (BRICKER 1950): ureteroileostomia ed ileocutaneostomia (semplice esecuzione, alte pressioni all'interno dell'ansa). • CONDOTTO COLICO (MOGG 1967): con utilizzo di sigma o di trasverso (semplice esecuzione, ampie urocutaneostomie, dislocamento da campo di possibile radioterapia).
  27. 27. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO ACCERTAMENTO PRE-OPERATORIO • Valutazione della funzione • Cardiopolmonare • Valutazione dello stato nutrizionale • Identificazione delle informazioni e delle istruzioni da dare al pz. e ai familiari Percezione di se Autostima Integrità fisica Stato mentale Abilità manuale Capacità di coordinazione
  28. 28. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO “NIL BY MOUTH9” ALIMENTAZIONE PRECOCE • Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio • Protezione dell’anastomosi chirurgica • Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica • Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore • L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti • L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica • L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite • L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.
  29. 29. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO    L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo metabolico ed immunologico che serve come una barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono nel suo interno11. La concentrazione batterica all’interno del cieco raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci. Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera intestinale. MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1-11.
  30. 30. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).
  31. 31. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO • TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente Ematico2. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.
  32. 32. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO 1. La Traslocazione Batterica si verifica negli umani. 3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al. (1994) “The prevalence of gut translocation in humans”. Gastroenterology, 107, 643-649. 2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione; più frequentemente nei pazienti con occlusione intestinale e immunocompromessi 3. La Traslocazione Batterica è associata con un incremento dell’incidenza delle complicanze settiche. 4. Associazione tra flora batterica intestinale e infezioni nosocomiali (Apparato Gastro-Intestinale come riserva di batteri ed endotossine). 4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999) “Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228. 5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory” Clin Microbiol Rev, 6, 428-444. 6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119.
  33. 33. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO QUORUM SENSING E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie metaboliche o processi cellulari specifici13. Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133- 137
  34. 34. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO BIOFILM • Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato microbico, caratterizzato da una comunità sessile di cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed al gene trascrizionale quando si confronta con le loro libere controparti15. • I Biofilms proteggono i microrganismi dalle perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione tra microbi e maggiore virulenza. Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002.
  35. 35. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO L’INFEZIONE • L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno derivante dall’interazione ospite-patogeno. • Trovare un ospite PATOGENICITA’: capacità del suscettibile microrganismo di • Accesso a un tessuto bersaglio idoneo provocare una • Evadere i meccanismi di malattia difesa VIRULENZA: capacità del microrganismo di provocare effetti nocivi nell’ospite
  36. 36. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO
  37. 37. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE Ansia motivata dalla conoscenza anticipata della perdita dell’integrità fisica Mantenimento autonomia, mantenimento abitudini di vita. Deficit nutrizionale Dietista. (Carenze nutrizionali, Enterite da radiazioni, Cachessia tumorale) Idratazione. Carenza di informazioni, sull’intervento e sull’assistenza Esprimere preoccupazioni e paure Incontro con Stomaterapista e pz. stomizzati Nutrizione enterale e parenterale. Consulenza Enterostomista. Disegno pre-operatorio. Sessualità.
  38. 38. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 1. Ansia correlata a mancanza di conoscenze sulla cura della stomia e percezione dei suoi effetti negativi sullo stile di vita.
  39. 39. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE RACCOMANDAZIONE 3 Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i clienti o perchi è già portatore di stomie. Livello dell’evidenza IV RACCOMANDAZIONE 4 Disegnare un piano di cura accettabile tra il cliente/famiglia e operatori sanitari, nel quale si ottimizzi la salute e l’auto efficacia nella gestione della stomia. Livello dell’evidenza III RACCOMANDAZIONE 5 A tutti i pazienti che richiedono l’intervento chirurgico è necessario effettuare una formazione pre-operatoria, anche alla famiglie. Livello dell’evidenza Ib
  40. 40. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE Il Disegno pre-operatorio (Stoma-siting) OBIETTIVI • Individuare il punto ideale in cui verra’ confezionata la stomia • Favorire la gestione autonoma dello stoma-care • Prevenire le complicanze da mal posizionamento • Favorire l’adesione e il mantenimento in situ del sistema di raccolta
  41. 41. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE RACCOMANDAZIONE 6 Dovrebbe essere compiuto un segno sul sito in cui viene effettuata la stomia a tutti i clienti chedevono sottoporsi alla chirurgia. Livello dell’evidenza IIa Materiale occorrente DISEGNO PREOPERATORIO Si applica nelle persone candidate a interventi chirurgici di cistectomia radicale con deviazione urinarie (ureterocutaneostomie, ureteroiloestomia), resezione intestina ( Ileostomia, colostomie ) sia temporanea che definitiva. • Penna dermografica • Pennarello indelebili • Bollino adesivo • Placca e sacchetto • Acqua e sapone • Asciugamano • Cintura • Sacchetto per rifiuti
  42. 42. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE Invitare il paziente a distendersi sul lettino con un cuscino sotto la testa e le braccia distese lungo i fianchi del corpo (TENERE LE BRACCIA SOTTO LA TESTA PORTA L’ADDOME IN UNA POSIZIONE PIÙ ELEVATA PROVOCANDO UN ERRORE NEL POSIZIONAMENTO DELLO STOMA) Esaminare l’addome Localizzare il Muscolo Retto Addominale (È IL MUSCOLO CHE AIUTA AD ALZARE LA TESTA DAL CUSCINO. QUINDI, INVITARE IL PAZIENTE A FARE QUESTA PROCEDURA) Localizzare il sito più appropriato per lo stoma Invitare il paziente a svolgere alcuni movimenti (in piedi, seduto, piegato, ecc.)
  43. 43. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE Collocamento della stomia la corretta posizione sarà lontana da: Margine costale 1 2 3 4 Ombelico 5 6 7 Cicatrici pregresse Pieghe adipose Linea della vita Ferita chirurgica Cresta iliaca
  44. 44. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE Si dovra’ inoltre tener conto di: Abitudini di vita Abbigliamento Un errato posizionamento puo’ diventare un grave impedimento per le attivita’ lavorative, sportive, e di relazione del paziente Religione
  45. 45. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE SUD ASIATICI E MUSULMANI MUSULMANI • In queste culture, tradizionalmente, la mano sinistra viene utilizzata per le operazioni di igiene/pulizia, mentre la mano destra viene utilizzata per mangiare e afferrare gli oggetti. • Lo stoma posizionato al di sotto dell’ombelico può causare distress. Se posizionato al di sopra diventa accettabile.
  46. 46. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE 1. Dai punti di repere, da tenere presenti nel posizionamento della stomia, seguendo la linea alba, si tracciano delle linee di congiunzione dall’apofisi xyfoidea al pube
  47. 47. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE 2. TRA APOFISI XIFOIDEA E MARGINE COSTALE
  48. 48. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE 3. TRA MARGINI COSTALI E OMBELICO
  49. 49. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE 4. TRA OMBELICO CRESTE ILIACHE E
  50. 50. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE 5. TRA CRESTE ILIACHE E PUBE
  51. 51. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE INDIVIDUAZIONE DEL PUNTO DI REPERE TENENDO CONTO DEL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE
  52. 52. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE UN ERRATO POSIZIONAMENTO PUÒ DIVENTARE UN GRAVE IMPEDIMENTO PER LE ATTIVITÀ LAVORATIVE, SPORTIVE, E DI RELAZIONE DEL PAZIENTE
  53. 53. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE RISULTATI ATTESI È meno ansioso per l’intervento e per la perdita dell’integrità corporea? • Comunica i suoi timori ai sanitari e ai familiari • Mantiene un atteggiamento positivo riguardo l’intervento e i suoi risultati Mostra un adeguato stato nutrizionale • Si nutre a sufficienza prima dell’intervento • Mantiene un peso stabile • Spiega il razionale della nutrizione enterale o parenterale totale • Mostra un normale turgore cutaneo, membrane mucose ben idratate, una produzione urinaria adeguata e assenza di sete eccessiva Mostra di essere informato sulla procedura chirurgica e sul decorso post-operatorio • Sa quali limitazioni deriveranno dall’intervento • Descrive l’ambiente in cui si troverà nell’immediato post-operatorio (SNG, drenaggi, strumentazione, sorveglianza infermieristica • Effettua esercizi respiratori (respiri profondi, colpi di tosse) ed esercizi con i piedi
  54. 54. Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA POST-OPERATORIO ACCERTAMENTO POST-OPERATORIO • Controllo cateteri ureterali • Controllo dei drenaggi • Controllo del dolore • Controllo della ferita chirurgica • Controllo della stomia urinaria Pervietà Misurazione del volume urinario Valutazione del liquido drenato (quantità/qualità) Terapia antalgica Misurazione attraverso utilizzo di scale apposite (NRS, VRS, VAS) Terapia antalgica Valutazione attraverso scale apposite (Southampton Wound Assessment Scale, ASEPSIS score) Medicazione (medicazioni avanzate, TPN, tempo di cambio) Valutazione delle complicanze stomali e peristomali attraverso l’utilizzo di scale apposite (SACS) Eventuali trattamenti
  55. 55. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE SCALE DI VALUTAZIONE PER LE INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE FERITE IN CHIRURGIA CARDIOTORACICA SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE FERITE A SEGUITO DI INTERVENTI CHIRURGICI SULLE ERNIE
  56. 56. “Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…” T.D. Turner, 1984
  57. 57. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE timing della lesione Medicazioni ogni 24/48h (essudato +++/++) Medicazioni ogni 48/72h (essudato ++/+) Medicazioni ogni 72h/7gg (essudato +/-) Wet Moist Debrid e Alginato + Ag Idrogel + Alginato Idrofibra + Ag Dry Necrotic Protect & hydrate Absorbe Slough y Granulating Alginato + Ag Idrofibra + Ag Idrocolloide Ephiteliasing
  58. 58. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE
  59. 59. DEISCENZA FERITA CHIRURGICA LAPAROTOMICA POST-INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE GESTIONE DEISCENZA CON MEDICAZIONI AVANZATE GESTIONE DEISCENZA CON TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA DEISCENZA CHIRURGICA DOPO IL TRATTAMENTO CON TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA
  60. 60. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE
  61. 61. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE Gestione delle Alterazioni Cutanee Peristomali Identificazione delle condizioni della cute peristomale RACCOMANDAZIONE n.9 Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze. Livello dell’evidenza IV Studio Alterazioni Cutanee Stomali (SACS)
  62. 62. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE Gestione delle Alterazioni Cutanee Peristomali Fattori di rischio RACCOMANDAZIONE n.10 Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e peristomali . Livello dell’evidenza III • Malattie di base e Co-Morbidità • Farmaci • Conoscere/Identificare i meccanismi/segni e sintomi dell’Infezione
  63. 63. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE Gestione delle Alterazioni Cutanee Peristomali Terapia per l’Alterazione Cutanea Peristomale RACCOMANDAZIONE n.3 Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già portatore di stomia. Livello dell’evidenza IV • Dermatologo • Esperto in Wound Care
  64. 64. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE TERMINOLOGIA ERITEMA • Un eritema di grado severo può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno ad una ferita DISCOLORAZIONE CUTANEA • I disordini della pigmentazione cutanea sono condizioni in cui la pelle appre più chiara o più scura del normale, a chiazze oppure discolorata
  65. 65. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE TERMINOLOGIA EROSIONE • L’erosione è la perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide (deriva dal termine latino “Erodere”, che significa corrodere, consumare).
  66. 66. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE TERMINOLOGIA ULCERAZIONE • L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni del derma fino al grasso sottocutaneo.
  67. 67. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE TERMINOLOGIA TESSUTO DI GRANULAZIONE • A volte il tessuto di granulazione “cresce troppo” al di sopra della superficie della lesione. Questo tessuto viene definito con i termini inglesi di “Hypergranulation tissue” oppure di “Overgranulation tissue”. • Il tessuto di Ipergranulazione è definito come un eccesso di tessuto di granulazione rispetto a quello richiesto per la guarigione della lesione.
  68. 68. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE SCALE DI VALUTAZIONE PER LE COMPLICANZE PERISTOMALI
  69. 69. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE
  70. 70. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE
  71. 71. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE CLASSIFICAZIONE SACS • L1 LESIONE IPEREMICA - ARROSSAMENTO PERISTOMALE SENZA PERDITA DI SOSTANZA • L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza sino e non oltre il derma • L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma • L4 LESIONE ULCERATIVA Fibrinosa/necrotica • LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi, depositi di ossalati, neoplasie L1 LESIONE IPEREMICA (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)
  72. 72. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE CLASSIFICAZIONE SACS • L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento peristomale senza perdita di sostanza • L2 LESIONE EROSIVA - PERDITA DI SOSTANZA SINO E NON OLTRE IL DERMA • L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma • L4 LESIONE ULCERATIVA Fibrinosa/necrotica • LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi, depositi di ossalati, neoplasie L2 LESIONE EROSIVA Con perdita di sostanza sino e non oltre il derma
  73. 73. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE CLASSIFICAZIONE SACS • L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento peristomale senza perdita di sostanza • L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza sino e non oltre il derma • L3 LESIONE ULCERATIVA - OLTRE IL DERMA • L4 LESIONE ULCERATIVA Fibrinosa/necrotica • LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi, depositi di ossalati, neoplasie L3 LESIONE ULCERATIVA Oltre il derma
  74. 74. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE CLASSIFICAZIONE SACS • L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento peristomale senza perdita di sostanza • L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza sino e non oltre il derma • L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma • L4 LESIONE ULCERATIVA FIBRINOSA/NECROTICA • LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi, depositi di ossalati, neoplasie L4 LESIONE ULCERATIVA Fibrinosa/necrotica
  75. 75. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE CLASSIFICAZIONE SACS • L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento peristomale senza perdita di sostanza • L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza sino e non oltre il derma • L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma • L4 LESIONE ULCERATIVA Fibrinosa/necrotica • LX LESIONE PROLIFERATIVA GRANULOMI, DEPOSITI DI OSSALATI, NEOPLASIE LX LESIONE PROLIFERATIVA (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)
  76. 76. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE TOPOGRAFIA (T) Paziente in piedi davanti all’operatore - I = Superiore sinistro - II = Superiore destro - III = Inferiore destro - IV = Inferiore sinistro - V = Tutti i quadranti Prospettiva dell’operatore L’ordine di lettura dei quadranti intorno alla stomia parte dal quadrante superiore sinistro (TI) e termina con il quadrante inferiore sinistro (TIV), in senso orario.
  77. 77. CLASSIFICAZIONE L3 ulcerativa derma Lesione oltre il TIII - IV
  78. 78. CLASSIFICAZIONE LX Lesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie) TV
  79. 79. CLASSIFICAZIONE L1 Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza) TV
  80. 80. CLASSIFICAZIONE LX Lesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie) TII - III
  81. 81. CLASSIFICAZIONE L4 Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica TI - III - IV
  82. 82. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE Rischio di perdita dell’integrità cutanea peristomale Disponibilità di presidi di raccolta e accessori idonei. Valutazione dello Stomaterapista. Adeguato stoma-care. Dolore dovuto all’incisione chirurgica Somministrazione di antidolorifici. Utilizzo di scale di valutazione del dolore per il monitoraggio. Disagio psicologico dovuto al cambiamento dell’immagine corporea dovuto alla presenza della stomia Educazione alla gestione della stomia (stoma-care). Possibili problemi sessuali dovuti ad alterazioni anatomiche e fisiologiche Scambio di emozioni tra paziente e coniuge. Coinvolgimento di altri pazienti stomizzati. Eventuale aiuto farmacologico/urologico.
  83. 83. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 1. Rischio elevato di alterazione del modello di sessualità, correlato a disfunzione erettile (uomo) o ad inadeguata lubrificazione vaginale (donna). 2. Rischio elevato di isolamento sociale, correlato ad ansia per possibile presenza di odore e perdite di urine dal sacchetto di raccolta. 3. Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della procedura per l’applicazione del sacchetto di raccolta, dell’irrigazione della stomia, della cura della cute peristomale, della cura della ferita e dell’inclusione della cura della stomia nelle attività di vita quotidiane.
  84. 84. Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE RISULTATI ATTESI Mantiene l’integrità cutanea • Preserva l’integrità della cute attraverso un corretto stoma-care • Non accusa bruciore o dolore nell’area peristomale • Descrive gli interventi da attuare in grado di alterazione cutanea peristomale Dimostra di non sentirsi menomato • Esprime l’accettazione della stomia • Dimostra una accresciuta autonomia nello stoma-care • Mostra di accettare aiuto da parte del personale sanitario, dei familiari e di altri pazienti stomizzati. Mostra una maggiore conoscenza del presidio di raccolta da stomia • Partecipa allo stoma-care ed alla sostituzione/gestione del presidio di raccolta • Descrive le alterazioni anatomiche dovute all’intervento chirurgico • Identifica i possibili problemi, segni e sintomi da riferire al medico e all’infermiere Affronta i problemi relativi alla sfera sessuale È sufficientemente informato per occuparsi dell’autoassistenza • Esprime i problemi dovuti all’alterazione della sessualità e della funzione sessuale • Discute dei problemi relativi alla sessualità con un coniuge o con lo specialista • Provvede efficacemente all’autoassistenza • Pone domande relative all’autoassistenza e alla prevenzione delle complicanze
  85. 85. Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS) Consiste nell’abboccamento diretto dell’uretere alla cute, la via urinaria viene derivata all’esterno mediante anastomosi (collegamento) diretta o permanente dei due ureteri alla parete addominale (su ciascun lato o bilateralmente). Nel lume dei due ureteri saranno posizionati due sottili cateteri al fine di mantenere la pervietà della stomia. URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS) • Diretta bilaterale. Con anastomosi ureterale a “Y” ed unica stomia cutanea.
  86. 86. Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS) INDICAZIONI • Dopo interventi di cistectomia radicale per tumori avanzati • Derivazione palliativa • Necessità di derivazione rapida intraoperatoriamente
  87. 87. Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS) CATETERI URETERALI
  88. 88. 1. 2. 3. 4. 5. PROCEDURA Lavaggio sociale delle mani Far assumere alla persona la posizione supina Indossare i guanti Predisporre il contenitore dei rifiuti Rimuovere il presidio in situ staccando la placca dall’alto verso il basso tendendo e umidificando la cute UCS si si si si si UICS si si si si si 6. Chiudere i tutori stomali con pinze Klemmer a circa dalla stomia si si 7. Inserire nel lume o appoggiare sulla stomia un tampone di garza si 8. Detergere la cute peristomale con movimenti circolari partendo dall’esterno verso la stomia si 9. Detergere la cute peristomale a raggera partendo dalla giunzione muco-cutanea della stomia verso l’esterno si 10. 11. 12. Asciugare la cute tamponando con garza o panno carta Misurare il diametro della stomia con il calibratore Ritagliare il foro della placca per adattarlo al diametro della stomia si si si si 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Applicare pasta barriera sulla giunzione muco-cutanea Lasciare asciugare per 30 secondi Modellare la pasta con garza umidificata con acqua Rimuovere il tampone di garza Togliere le Klemmer Introdurre i tutori all’interno del foro della placca Rimettere le Klemmer Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo Chiudere con l’apposito morsetto il fondo della sacca aperta Chiudere il rubinetto di scarico o agganciarlo ad una sacca di raccolta graduata si si si si si si si si si si si si si si si si si 23. 24. Piegare a metà la superficie adesiva della sacca monopezzo Appoggiare il margine inferiore del foro pretagliato al margine inferiore del bordo della stomia 25. 26. Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto Accostare il bordo inferiore della placca al margine inferiore del bordo della stomia si si si 27. 28. Completare l’adesione della placca dal basso verso l’alto Introdurre i tutori nella sacca al di sopra della valvola antireflusso rimovendo le pinze Klemmer si si si si 29. 30. 31. Agganciare la sacca di raccolta alla placca Togliere i guanti Lavaggio sociale delle mani si si si si si si si si
  89. 89. PROTOCOLLO 1 Tempi Per l’applicazione della procedura: 15 minuti Durata complessiva del trattamento 24 giorni, rilevazioni ogni 6 giorni Sostituzione del presidio In assenza di indicazioni specifiche di ordine diagnostico o terapeutico, la sostituzione va effettuata come segue UCS Sistema 2 pezzi Sostituzione della placca ogni 48 ore UICS si si si si si si Sostituzione della placca ogni 72 ore Sostituzione della sacca ogni 24 ore Sostituzione della sacca 2 volte al giorno Sistema monopezzo Sostituzione ogni 24 ore Sostituzione 2 volte al giorno si si
  90. 90. Tumori della Vescica: PROTOCOLLO DI GESTIONE URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS) COSA PREPARARE… • Sacchetto per rifiuti • Placca e sacca di raccolta • 2 pinze Klemmer o 2 mollette • Acqua tiepida potabile • Sapone neutro • Panno carta o garza non sterile • Pasta barriera • Asciugamano piccolo morbido COME PROCEDERE… • Lavarsi le mani • Staccare la sacca dall’alto verso il basso tendendo ed umidificando la cute • Chiudere i tutori stomali con le pinze o con le mollette a circa 2 centimetri dalla stomia • Detergere la cute attorno alla stomia con movimenti circolari partendo dall’esterno verso la stomia • Asciugare la zona detersa tamponando con panno di carta o asciugamano piccolo • Applicare pasta barriera attorno alla stomia • Lasciare asciugare la pasta per almeno 30 secondi • Modellare la pasta con garza umidificata con acqua • Rimuovere le pinze o le mollette • Inserire i tutori nel foro della placca • Chiudere i tutori con le pinze o le mollette • Chiudere il rubinetto di scarico della sacca • Accostare il bordo inferiore della placca al di sotto del bordo della stomia • Infilare i tutori nella sacca • Rimuovere le pinze o le mollette • Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto • Agganciare la sacca di raccolta alla placca • Sostituire la sacca 1 volta al giorno • Sostituire la placca ogni 48 ore • Svuotare la sacca al bisogno aprendo il rubinetto (la sacca non deve mai essere piena oltre la metà del sacchetto) • Lavarsi le mani
  91. 91. Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)
  92. 92. COMPLICANZE PERISTOMALI
  93. 93. Complicanze Stomali MALPOSIZIONAMENTO
  94. 94. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE Scorretto posizionamento dello stoma situato in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione Plica cutanea Plica cutanea Drenaggio Stomie ravvicinate Drenaggio
  95. 95. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE CAUSE • Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno preoperatorio) • Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica, in prossimità di salienze ossee oppure su pliche cutanee POSSIBILI ESITI • Alterazioni Cutanee Peristomali • Infezioni della ferita chirurgica
  96. 96. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE Interventi Infermieristici Adattamento dei vari sistemi di raccolta con l'ausilio di pasta e polveri, anelli idrocolloidali (anche convessi), film protettivi, cintura. Trattamento Chirurgico Reintervento con riconfezionamento dello stoma in una sede più idonea
  97. 97. Alterazioni Cutanee Peristomali DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC)
  98. 98. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO( DIC) Cute eritematoedematosa Aree di erosione superficiale Localizzate nelle aree a contatto con la sostanza Eziologia: secrezioni gastriche, feci, muco, urine, placche
  99. 99. Alterazioni Cutanee Peristomali DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)
  100. 100. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC) lesioni eritematovescicolose, papulose o francamente bollose Sensibilizzazione verso allergeni: coloranti, profumi, sostanze adesive, saponi, lozioni, conservanti Margini non definiti, prurito, rischio di sovrainfezione
  101. 101. Alterazioni Cutanee Peristomali CANDIDOSI
  102. 102. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE CANDIDOSI lesioni eritematose con bordi irregolari Pustolosi satellite Eziologia: Candida albicans Fattori predisponenti: umidità, calore, trattamenti antibiotici, chemioterapia
  103. 103. Alterazioni Cutanee Peristomali LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE (TESSUTO DI GRANULAZIONE)
  104. 104. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE LESIONI PSEUDOVERRUCOSE Iperplasia epidermica, Ispessimento similverrucoso con papule e noduli Urostomie Colorazione bluastra grigio-
  105. 105. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE DEFINIZIONE Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla superficie dello stoma GRANULOMI DA CORPO ESTRANEO Sulla giunzione mucocutanea NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI Sulla semicirconferenza inferiore della giunzione muco-cutanea PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI Sulla superficie stomale
  106. 106. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE CAUSE • Flogosi cronica • Traumatismi • Corpi estranei (spec. filo da sutura) POSSIBILI ESITI • Emorragie ripetute • Dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni
  107. 107. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE Interventi Infermieristici Toccature con Nitrato d'argento Emostasi in attesa di intervento chirurgico (in caso di sanguinamento massivo) Adattamento del diametro nei presidi di raccolta Trattamento Chirurgico Escissione (spec. in caso di sanguinamento)
  108. 108. Alterazioni Cutanee Peristomali LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE (DEPOSITI DI OSSALATI)
  109. 109. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE DEPOSITI DI OSSALATI Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario Depositi cristallini biancastri sullo stoma e cute peristomale
  110. 110. Alterazioni Cutanee Peristomali LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE (NEOPLASIA)
  111. 111. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE NEOPLASIE Massa neoplastica alla base dello stoma o su regione peristomale Facilità sanguinamento al Fattori predisponenti: resezione inadeguata
  112. 112. Alterazioni Cutanee Peristomali PERDITA DI SOSTANZA (DISTACCO MUCOCUTANEO/SUPPURAZIONI ED ASCESSI)
  113. 113. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE CAUSE • Tecnica chirurgica (problemi nella suturazione con i fili da sutura) • Contaminazione intraoperatoria per scolo di materiale da un intestino mal preparato • Cute a rischio per fattori concomitanti (diabete, steroidi, irradiazione) POSSIBILI ESITI • Separazione della giunzione mucocutanea (parziale o totale) • Drenaggio non completo • Stenosi della stomia • Fistole
  114. 114. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Irrigazione eseguita precocemente (nelle colostomie) Reintervento con riconfezionamento dello stoma (difficile!) Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione digitale dello stoma per escludere/confermare la presenza di un tramite fistoloso Drenaggio della raccolta Rimozione precoce di alcuni punti di sutura peristomali Sutura muco-cutanea dopo o nel corso della guarigione Utilizzo di medicazioni avanzate
  115. 115. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE Cistectomia radicale con UCS bilaterale. 15.03.2010 UCS dx, necrosi peristomale, tessuto di necrosi nella sede del pregresso drenaggio 29.03.2010 Fistolizzazione della zona peristomale con la zona del pregresso drenaggio
  116. 116. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE 29.03.2010 Medicazione a zaffo della lesione con KENDALL KERLIX (tre volte a settimana) 06.04.2010 Recupero dell’uretere rimasto beante, tramite apposizione di nuovi punti di sutura
  117. 117. Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE 15.04.2011 Medicazione con AQUACEL AG (due volte a settimana) 04.05.2010 Chiusura della lesione
  118. 118. Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS) URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS) • Ureteroileocutaneostomia: consiste nell’abboccamento degli ureteri ad un ansa intestinale (ileo o colon) opportunamente isolata e tramite quest’ultima alla cute (condotto enterico). Il condotto ileale U.I.C.S. URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (Sec. Bricker 1950) è la tecnica descritta e più utilizzata.
  119. 119. Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS) La via urinaria viene derivata all’esterno mediante anastomosi (collegamento) dei due ureteri ad una estremità di un ansa intestinale( Ileo), in precedenza isolata e preparata chirurgicamente a formare un cilindro che ha funzione di condotto enterico, dove da un capo viene chiuso, mentre l’altra estremità della parete intestinale viene abboccata alla cute. Al termine della procedura operatoria, sull’addome (generalmente lato destro) rimarrà permanente un‘ unica apertura (stomia) protetta da un adeguato presidio di raccolta (sacca) per le urine.
  120. 120. Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS) INDICAZIONI • Dopo cistectomia radicale in pazienti non adatti ad una derivazione continente. • Per patologie vescicali che compromettano la funzione di serbatoio e/o condizionino un deterioramento della funzione renale.
  121. 121. Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS) GESTIONE • 2 cateteri di Bracci 6ch ureterali (10 – 12 giorni) • 1 catetere di Pezzer 27ch in ansa ileale (12 - 14 giorni)
  122. 122. Tumori della Vescica: PROTOCOLLO DI GESTIONE URETEROILEOCUTANOESTOMIA (UICS) COSA PREPARARE… • Sacchetto per rifiuti • Placca e sacca di raccolta • Tamponi di garza • Acqua tiepida potabile • Sapone neutro • Panno carta o garza non sterile • Pasta barriera • Asciugamano piccolo morbido COME PROCEDERE… • Lavarsi le mani • Staccare la sacca dall’alto verso il basso tendendo ed umidificando la cute • Inserire o appoggiare un tampone di garza nella stomia • Detergere la cute attorno alla stomia con movimenti circolari partendo dall’esterno verso la stomia • Asciugare la zona detersa tamponando con panno di carta o asciugamano piccolo • Applicare pasta barriera attorno alla stomia • Lasciare asciugare la pasta per almeno 30 secondi • Modellare la pasta con garza umidificata con acqua • Chiudere il rubinetto di scarico della sacca • Accostare il bordo inferiore della placca al di sotto del bordo della stomia • Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto • Rimuovere il tampone • Agganciare la sacca di raccolta alla placca • Sostituire la sacca 1 volta al giorno • Sostituire la placca ogni 48 ore • Svuotare la sacca al bisogno aprendo il rubinetto (la sacca non deve mai essere piena oltre la metà del sacchetto) • Lavarsi le mani
  123. 123. Tumori della Vescica: EPICISTOSTOMIA EPICISTOSTOMIA • Derivazione d’emergenza e rappresenta un alternativa di necessità al cateterismo (patologie tumorali o stenosi uretrali). Viene effettuata con una puntura sovra pubica della vescica e si esegue per via transcutanea tramite l’uso di un kit sterile per epicistostomia (peel awaj o one step) permettendo lo svuotamento, intervento eseguito in anestesia locale sotto guida ecografica. Cistostomia Cateteri per Cistostomia
  124. 124. Tumori della Vescica: EPICISTOSTOMIA INDICAZIONI • Impossibilità al cateterismo retrogrado (stenosi serrate, sclerosi del collo vescicale). • Traumi uretrali (anche false strade). • Prostatite acuta, ascesso prostatico. • Ritenzione cronica completa d’urina con distensione vescicale. • Fistole uretro-intestinali.
  125. 125. Tumori della Vescica: EPICISTOSTOMIA GESTIONE • Medicazione (Quando? Come? ) • Cambio della cistostomia • Corretto posizionamento (Bagna intorno? E’ piegata?) • Lavaggi (Come?)
  126. 126. Tumori della Vescica: NEFROSTOMIA NEFROSTOMIA • Derivazione diretta delle urine dal bacinetto renale che viene effettuata attraverso una puntura delle cavità renali attraverso la cute della regione lombare, mettendo in comunicazione il calice o la pelvi renale con l’esterno tramite un catetere autostatico e serve per convogliare l’urina all’esterno. Si esegue per via chirurgica o percutanea in anestesia locale, con l’aiuto di un ecografo si introduce nel rene una sottile sonda flessibile che una volta raggiunto il rene drenerà fuori l’urina e poi si applicherà un sacchetto raccoglitore delle urine. Nefrostomia Cateteri per Nefrostomia
  127. 127. Tumori della Vescica: NEFROSTOMIA INDICAZIONI DERIVATIVA DIAGNOSTICA TERAPEUTICA • In tutte le situazioni in cui si renda necessaria la derivazione temporanea o definitiva delle urine (es.:IRA ostruttiva; ostruzioni neoplastiche) • Complementare ad altre procedure diagnostiche in situazioni in cui sia necessaria la derivazione urinaria (es.:rene escluso) • Drenaggio di raccolte, infusione di farmaci, preludio a trattamenti endourologici
  128. 128. Tumori della Vescica: NEFROSTOMIA GESTIONE • Medicazione (Quando? Come? ) • Cambio della Nefrostomia • Corretto posizionamento (Bagna intorno? E’ piegata?) • Lavaggi (Come?)
  129. 129. LA NEOVESCICA ORTOTOPICA
  130. 130. Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ORTOTOPICA DERIVAZIONE ORTOTOPICA • E’ una derivazione urinaria continente ed è definita neovescica ortotopica perché il serbatoio può essere realizzato con un tratto di intestino tenue,in cui il serbatoio è posto nella sede originale della vescica e viene anastomizzato direttamente all’uretra. In tal modo il paziente è in grado di urinare per via naturale(per uretram). Nella vescica ortotopica lo stimolo minzionale è assente e il paziente per urinare deve mingere con scadenza temporali e regolari, mentre la funzione di svuotamento è affidata al torchio addominale. Neovescica Ortotopica Vescica Ileale Padovana (V.I.P.)
  131. 131. Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ORTOTOPICA INDICAZIONI • Dopo cistectomia radicale • Per patologie vescicali che compromettano la funzione di serbatoio e/o condizionino un deterioramento della funzione renale • Paziente fortemente motivato!
  132. 132. Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ORTOTOPICA GESTIONE • 2 cateteri di Bracci 6ch ureterali (12 – 14 giorni) • 1 catetere Foley transuretrale ch22 (20 giorni) • Lavaggi del serbatoio a partire dalla 4° giornata post-operatoria
  133. 133. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE Gestione del serbatoio continente Rieducazione Minzionale Paziente
  134. 134. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE RIEDUCAZIONE MINZIONALE Comprensione degli aspetti funzionali del serbatoio (Neovescica) Collaborazione attiva (↑ capacità serbatoio) (svuotamento “ad horas” per ponzamento ripetuto durante rilassamento sfinterico in posizione seduta; eventuale iniziale autocateterismo)
  135. 135. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE Pomeriggio Eventuale riduzione dei liquidi Fase Notturna Fase Diurna 3-4 ore asciutto GESTIONE DEL SERBATOIO CONTINENTE (sveglia ogni 3 ore)
  136. 136. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE INIZIARE IL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PRIMA DELL’INTERVENTO INFORMARE IL PAZIENTE • Follow-up • Rieducazione minzionale • Testare la compliance alla riabilitazione • Frequenza e intervallo minzionale • Potenziali complicanze
  137. 137. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE Tecnica di svuotamento del serbatoio Completo svuotamento correlato a: • Tecnica chirurgica • Training del paziente > Volume serbatoio Training dello sfintere Riconoscere le complicanze più gravi
  138. 138. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE Inf.re esperto Chirurgo Assistenza Partner Paziente
  139. 139. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE Esercizi di contrazione/rilassamento del Pavimento pelvico RIMOZIONE CATETERE Educazione alla minzione in posizione seduta ↑ Capacità vescicale
  140. 140. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE ESERCIZI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO 10 contrazioni consecutive (6 secondi) 10 volte al dì • CONTRAZIONE: “aria fuori” • RILASSAMENTO: “aria dentro” • Miglioramento del tono a riposo • Capacità di automatizzare il movimento prima di ogni manovra che può provocare stress incontinence
  141. 141. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE MINZIONE Posizione seduta • Rilasciamento del Pavimento più importante del Torchio addominale • Incrociare le mani sull’addome • Pressione sull’addome con le mani • Busto piegato in avanti • Alzarsi in piedi quando si pensa che il reservoir sia vuoto e riprovare
  142. 142. Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE COMPLICANZE Iperammoniemia • Difficoltà di concentrazione • Astenia • Difficoltà nell’eloquio • Automatismi ripetitivi • Atassia • Confusione • Comportamento schizoide – catatonico • Coma Acidosi Metabolica • Contatto prolungato delle urine con la mucosa ileale • Urina ipo-osmolare dal rene – perdita di Sali che vengono riassorbiti nel reservoir – urina iso-osmolare nel reservoir • Astenia • Anoressia • Fastidio/dolore epigastrico • Nausea • Vomito • Debolezza o letargia
  143. 143. Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ETEROTOPICA DERIVAZIONE ETEROTOPICA • E’ una derivazione urinaria continente ed è definita neovescica eterotopica perché il serbatoio può essere realizzato con un tratto di colon, colon e ileo o solo ileo. Nella derivazione eterotopica solitamente la sede è sovra ombelicale o in fossa iliaca destra. In questo caso il serbatoio intestinale viene anastomizzato alla cute e grazie alla presenza di strutture valvolari (esempio valvola ileocecale) risulta continente e può essere svuotato tramite cateterizzazione intermittente attraverso la stomia addominale.
  144. 144. BIBLIOGRAFIA • Dubernard JM, Abbou C. “Chirurgia Urologica: Chirurgia a cielo aperto”. Masson Editore, Volume 1, 2003. • Dionigi R. “Chirurgia: Chirurgia specialistica”. Masson Editore, Terza edizione, Volume 2, 2002. • AA.VV. “Ostomy care and management”. RNAO, Agosto 2009. • Gottrup F. “An overview of surgical site infections: aetiology, incidence and risk factors”. EWMA Journal, Volume 5, n.2, 2005. • Bosio G, Pisani F, Lucibello L, Fonti A, Scrocca A, Morandell C, Anselmi L, Antonini M, Militello G, Mastronicola D, Gasperini S. “A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study”. Ostomy Wound Management, 2007 Sep;53(9):38-43. • Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5. • MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1-11. • Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11. • Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al. (1994) “The prevalence of gut translocation in humans”. Gastroenterology, 107, 643-649. • MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999) “Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228. • Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory” Clin Microbiol Rev, 6, 428-444. • Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119. • Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-137. • Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002. • Smeltzer SC, Bare BG. “Nursing Medico-Chirurgico”. Casa Editrice Ambrosiana. Seconda edizione, volume 1. • Carpenito LJ. “Piani di assistenza infermieristica e documentazione. Diagnosi infermieristiche e problemi collaborativi”. Casa Editrice Ambrosiana.
  145. 145. E1 INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA La persona con problemi urologici Tumori della Vescica Mario ANTONINI (Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli mantonini11@alice.it https://www.facebook.com/mario.antonini.12 https://www.researchgate.net/profile/Mario_Antonini http://www.linkedin.com/profile/view?id=105540603&trk=nav_responsive_tab_profile_pic http://www.slideshare.net/empoliunited

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