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  • 1. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL MODULO II: ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE FACTURACIÓNServicio de FacturaciónSu responsabilidad consiste en calcular y facturar las prestacionesbrindadas a los pacientes que son atendidos en el Centro de Salud; por loque se convierte en el encargado de realizar el proceso de facturación degastos y honorarios médicos, con el objeto de obtener recursos genuinospara el establecimiento.Es el encargado del recupero del recurso financiero, a través del cobro delas prestaciones medicas realizadas en el Centro de Salud. Se efectúamediante un proceso de facturación, en el cual se calcula los gastos y loshonorarios médicos de cada práctica consumada. SECTOR DE SALUD PUBLICO SECTOR DE SALUD PRIVADOSe factura solamente a aquellos Se factura a todo paciente que espacientes que cuentan con cobertura atendido en el subsector.de Obra Social, Pre-Paga, Seguro, Independientemente si posee o noART. cobertura social.Se utilizan diferentes nomencladores Se utiliza un mismo Nomenclador depara su facturación. Prestaciones Médicas.El cobro es en forma directa El cobro pasa a depender deldependiendo del Financiador o a Financiador.mediante la SSS.Los valores se negocian con cada Los valores se negocian con cadafinanciador de manera independiente financiador de manera independiente.y también se utilizan los establecidosen el Nomenclador Hospitales deGestión Descentralizada.Intermediario de cobro entre el Hay intermediarios entre el prestador-prestador-financiador SSS financiador solo en los casos en que hay una gerenciadora.Sin fines de lucro Con fines de lucro 1
  • 2. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNLFunciones- Mantener actualizados los aranceles vigentes con cada financiador- Realizar control de facturación- Mantener actualizado los registros de las facturaciones, total cobrado, total debitado- Definición de Contratos por Obras Sociales y Planes- Administrar acciones necesarias para determinar si el paciente afiliado a Obra Social, Pre-Paga o Compañía de Seguros requiere autorización previa a la entidad de cobertura- Mantener relación con Obras Sociales, ART, Compañías de seguros.- Auditar las Historias Clínicas que llegan al Servicio a fin de reducir la generación por parte del financiador de débitosObjetivos- Facturar las prestaciones generadas en el Establecimiento- Registro de facturación, seguimiento de cobros y control de débitos.OrganizaciónLa unidad está compuesta por un Jefe de Servicio, Auditor Medico, Facturista ypersonal encargado control de cobros, reclamo y seguimiento de débitos. Lacantidad de personal lo determinara la demanda de trabajo.Análisis de actividades del servicio 1) Examen de HCLa historia clínica es el documento desde el punto de vista clínico y legal quesurge del contacto entre el equipo de salud y los usuarios (pacientes). Ademásde los datos clínicos que tienen relación con la situación actual del paciente, seincorporan los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos,y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historiaclínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente,sino que incluye en una sección diferenciada los documentos, procedimientos,informaciones y consentimiento informado. 2
  • 3. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNLEl consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio deautonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado sureconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad yparticipa en las tomas de decisiones.OrigenLa historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control desalud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro deAtención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica esta incluidaen la ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínicaconstruye un documento principal en un sistema de información sanitario,imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituyeel registro completo de la atención prestada al paciente durante suenfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.PropiedadLa naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamentedebatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a susdatos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y delsecreto profesional y los límites que por razones de interés público puedenoponerse a su estricta observancia.La Historia Clínica, si bien pertenece al paciente, quien podrá tener libre accesoa ella y ejercer todos aquellos actos tendientes a dicha accesibilidad, enespecial el de obtener copia auténtica de la misma; la tutela de la misma laposee el establecimiento tratante. Por lo que, el Centro de Salud, es el quecustodia la historia, y ante el pedido del paciente ó su representante legal antecasos judiciales se le hará entrega de la copia de la misma.Es decir, aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de losdatos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso ydisponibilidad. 3
  • 4. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL"El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica nopuede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a laconfidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interésterapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionalesparticipantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de accesola reserva de sus anotaciones subjetivas".Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que podemos estarseguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamadapor el juzgado, la discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedadjudicial con todas sus consecuencias.Privacidad y confidencialidadSe reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidadincluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificaciónpersonal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad(diagnóstico, pronóstico y tratamiento).De esta forma todo el personal que trata con los datos de carácter personal delos pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral conellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligadomantener el secreto de la información conocida.No sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el casode los médicos y enfermeras); sino también por la legislación en materia deprotección de datos y por la legislación penal.El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas,terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores ypersonal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital.El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implicaprimeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de formaadecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos loscampos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizaciónde la anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la 4
  • 5. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNLinformación a los familiares, el mantenimiento de la reserva adecuada de losdatos de los pacientes en los controles de enfermería.La historia clínica "ideal" es aquella que abarca toda la vida del paciente através de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud. Se origina en elprimer contacto del individuo con el sistema y desde allí lo debería seguir por elresto de su vida. Su calidad interviene en la excelencia de la función asistencialy así también permitir la evaluación de la prestación de salud así comodeterminar las mejores opciones en el cuidado del paciente. Los métodos paraefectuar la historia clínica y la posibilidad de llevarlo a la realidad es algo quepreocupa a los distintos pensadores y planificadores de los sistemas sanitarios.Una historia clínica bien conformada es una de las herramientas más útilesdisponibles para el médico. Cuando funciona eficientemente comunica loshechos relevantes, acerca del paciente, a todo el personal de salud encargadode su manejo, permite una fácil documentación y manejo de información vitalpara su mejor cuidado. Por ello la información obtenida debe ser organizada enforma sistemática, lógica y consistente debiendo reflejar con exactitud el estadode salud del paciente. El registro ordenado de datos es de gran importanciapara una atención eficiente y aunque la información debe ser simplificada,también debe ser completa y veraz.La historia debe estar siempre disponible, con una información que brinde unlenguaje claro, comprensible y legible. Por las características de la atención enforma longitudinal y continua que ejerce el médico general la historia seconvierte en un instrumento ideal para la atención de problemas de saludagudos y crónicos. Los problemas agudos no pueden ser tratadas comoeventos totalmente aislados sino que deben ser vistos desde un contextoglobal, "historia de vida" de la persona o del grupo familiar. Valga como ejemplouna historia de una mujer embarazada, que puede tener durante los nuevemeses una elevación de la presión arterial. Esta presión debe ser comparadacon lecturas previas y sucesivas para evaluar su real importancia, así tambiénsus hábitos (cigarrillo, alcohol, ingesta de café y peso) y otras funcionesfisiológicas y psicológicas que deben ser anotadas en el transcurso de sussucesivas consultas. El médico que se encarga del cuidado de pacientesdurante períodos prolongados (cuanto más prolongado mejor) necesita unabase de datos que dé apoyo a esta situación. 5
  • 6. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNLUn sistema de historia clínica se mantiene útil y eficiente en el tiemposolamente si sus objetivos son diseñados individualmente para coincidir con lapersonalidad de los médicos que lo usan y los objetivos del centro asistencial.El sistema debe organizarse basándose en las preferencias personales de losmédicos e instituciones y de sus necesidades. Algunos prefieren hojas noimpresas mientras que otros necesitan de ellas para poder desarrollar su tarea;algunos profesionales acostumbran a repetir en cada visita la lista demedicamentos utilizados y otros sólo consignan aquellos que indican en esaoportunidad. El mejor modelo es aquel que se mantiene simple y no le restatiempo al profesional requiriéndole innecesario trabajo burocrático. Las historiasclínicas extensas, ilegibles deben reordenarse en una trascripción bienestructurada, lógica, que permita una rápida y fácil búsqueda de la informaciónfacilitándole al profesional estimar el estado de salud del paciente al identificarriesgos potenciales.La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro dedatos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas: • Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías. • Epidemiología • Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas de ontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. • Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. • Médico-legal: es el único documento válido para la comprobación de las prestaciones e indicaciones efectuadas al paciente.La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo elmétodo clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: 6
  • 7. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL • La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. • Exploración física o examen físico: A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales. • Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizadas en el paciente. • Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad. • Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. • Tratamiento instauradoPor tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: 1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente 2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias 3. Diagnóstico 4. Pronóstico 5. TratamientoCon el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del pacienteayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.Estructura de la Historia ClínicaLa historia clínica es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico.Se aplica a través del registro de la información obtenida del paciente a travésdel interrogatorio o anamnesis, del examen físico y de la revisión de losestudios complementarios de Laboratorio, Radiología y técnicas especialesefectuadas. El médico u otro profesional de la salud obtiene dicha informacióndel paciente o quien lo represente, siguiendo los pasos metodológicos 7
  • 8. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNLconocidos como **método clínico** en el contexto de una consulta médica. Esel instrumento o herramienta básica del trabajo médico, pues contiene lainformación o datos que permiten construir el razonamiento orientado aresolver los problemas de salud que aquejan al que consulta. Apoya la funciónasistencial, docente, de investigación, Legal y de auditoria. Permitecomprobaciones y comparaciones ulteriores tales como la confrontaciónnecrópsica. • Interrogatorio o anamnesisDebe ser completo y minucioso, desarrollando un diálogo de respeto hacia lapersona que vuelca sus dolencias e incluso temores. El interrogatorio puedeser espontáneo o inducido. Pero es importante recordar que si es espontáneoes mejor, "dejar hablar al paciente" para realizar una observación integral todoeste tiempo que se observa y se escucha. Es importante realizar preguntasabiertas. Una variedad de métodos nuevos para obtener el interrogatorio hansido desarrollados para salvarle al médico su tiempo y permitirle hacer unacompleta acumulación de información válida. Existen nuevos modelos de fichasclínicas y/o cuestionarios, que toman en cuenta el estilo personal delprofesional. Estos cuestionarios están impresos para que el paciente respondaen la sala de espera o en su casa. • Examen físicoEs de utilidad el uso de hojas preimpresas, con el doble objetivo de ahorrartiempo y asegurarse que sea completo. El orden metodológico es lainspección, palpación, percusión y auscultación. En el hospital centenario seestá iniciando la experiencia de desarrollar los datos básicos en la primeraconsulta del paciente para asegurarse los cimientos de la prestación ulterior. • Datos de laboratorioUna práctica que es valiosa en ahorrar tiempo futuro, es cuando se puedetransferir a una hoja los resultados de laboratorio. Este método evita laconfusión de múltiples papeles y el bulto de la masa de hojas de laboratorio dediferentes colores y tamaños que alteran la configuración de la carpeta.Asimismo la hoja con el laboratorio trascripto permite en una simple visióntener una idea sobre la situación bioquímica del paciente. 8
  • 9. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL • Soporte físicoLa historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, enmayor parte, por papel escrito. La historia clínica en papel tiene diversosinconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio queocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperarespacio en los archivos de los centros de salud.VideosFotografíasEstudios radiológicos • Soporte informáticoEn los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas estáninformatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican lahistoria clínica. 2) Auditoria MedicaEl desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la tecnología, la globalización de lainformación, el creciente aumento del interés de la población en los problemasmédicos, la generalización de los conceptos de calidad en general, y enparticular los referentes a los servicios de salud, han propiciado que losmédicos tengan que buscar un método que permita una auto evaluación críticadel acto médico, a fin de establecer un proceso de retroalimentación y mejoracontinua de las habilidades, naciendo la Auditoria Médica.Está ideado para la evaluación de la calidad de las prestaciones médicas, estaactividad comenzó a practicarse en la década de 20´ en Norteamérica y fuemetodizado por Slee y Myers en 1955.Es un proceso interdisciplinario, que permite al Cuerpo Médico realizar laevaluación del acto médico, con los objetivos de:- Mejorar la práctica médica,- Ser un medio de educación continua, y- Mejorar la calidad de la atención médica. 9
  • 10. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNLLa auditoria médica es un instrumento fundamental para mejorar la calidad dela atención ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas:¿Qué atención brindamos?¿Hicimos lo que proyectamos hacer?¿Qué deberíamos haber hecho?¿Hacemos lo que debemos hacer?¿Podemos mejorar lo que hacemos?La misión de la auditoria médica es garantizar las habilidades técnicas de losprofesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr lasatisfacción del paciente en sus demandas y expectativas.La auditoria cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento decriterios y estándares, la revisión de historias clínicas y colección de datos,resultados y análisis de los hallazgos, implementación de cambios, y por últimomonitoreo de los cambios, cerrándose y repitiéndose el ciclo nuevamente.Existen diferentes tipos de auditoria:AUDITORIA DIRECTA:- Auditoria en Terreno: esta referida al control de los pacientes internados (constatar que la persona este internada, corroborar si es el tipo de cobertura que le corresponde según el plan contratado, constatar carencias- preexistencias, control de historia clínica)- Auditoria de Estructura: esta referida a la evaluación del establecimiento asistencial donde se brinda la atención de salud. (verificar el estado y funcionamiento del establecimiento, tipo de aparatología, verificar estructura edilicia)- Auditoria Previa: Toda práctica o prestación médica llevan autorización antes de su realización.- Auditoria de registro: Es la auditoria que se realiza después de la prestación. Podrá ser efectuada tanto en la institución sanatorial como en el consultorio privado del profesional. (en el caso de corresponder a una internación, se le pedirá al establecimiento la historia clínica con los resultados de los estudios realizados, en el caso de ser una practica ambulatoria, se le pedirá al profesional la ficha del paciente)AUDITORIA INDIRECTA- Auditoria de Facturación: se controla la facturación del sistema tanto en los efectúes ambulatorios como de internación. En primera instancia, la 10
  • 11. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL facturación pasa por un sector administrativo, luego que éste hace los controles de lo facturado, es el medico auditor quien controla que lo facturado realmente sea lo efectuado. Una vez controlado, se pasara al detalle de los debitos y créditos correspondientes.- Auditoria Compartida: realizada la auditoria anteriormente descripta, se reúnen los auditores de ambas partes y se discute sobre los debitos realizados.La revisión sistemática de la Historia Clínica, su confrontación con protocolosde diagnóstico y tratamiento, constituye la piedra angular de la auditoria ycontribuye a retroalimentar el conocimiento médico, facilitando la superación deinconsistencias para lograr una buena calidad de atención médica.Son fuentes de información de la Auditoria Médica la Historia clínica, losprotocolos de diagnóstico y tratamiento, y los protocolos de exámenes deayuda diagnóstica.La historia clínica es uno de los elementos fundamentales para el trabajomédico, y es la pieza clave en toda auditoria médica. La historia clínica esimportante por cuanto contiene datos acerca de lo que se ha encontrado en unpaciente, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho por su atención. Sinembargo los datos de la historia clínica pueden tener varios propósitos:1. Es un instrumento para trasmitir la información acerca de un paciente,permitiendo su conocimiento por varios especialistas, convirtiéndose en relatosobre la biografía médica del paciente.2. Un segundo propósito de la historia clínica es la investigación científica,sirviendo como elemento base para la colección de datos con respecto adiagnóstico, tratamiento, o procedimientos realizados.3. Se emplean además las historias clínicas en el campo administrativo, conmuchos propósitos entre ellos el pago de servicios prestados, por ejemplo.4. La historia clínica es un instrumento médico legal, especialmente en casosderivados del ejercicio inadecuado de la profesión.La historia clínica es el instrumento más útil para valorar la calidad de atenciónmédica brindada a los pacientes, pues es la biografía médica de ellos.Por estas razones los datos en las historias clínicas debieran estardebidamente organizados.En el momento de estar delante de una historia clínica, las cuestionesfundamentales a tener en cuenta para su auditoria son:- Indicaciones diarias con firma y sello del medico tratante 11
  • 12. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL- Evolución diaria de los diferentes especialistas tratantes con su correspondiente firma y sello- Pedido de estudios, laboratorios, interconsultas- Resultados de estudios realizados mediante diferentes medios, ya sea en papel, magnético o digitalizado- Hojas de enfermería correctamente completas y su correspondiente correlación con las indicaciones que el profesional realizó- En caso de Nacimientos, deberá adjuntarse a la Historia Clínica de la madre, la Historia Clínica del Recién Nacido (vivo o muerto) y el certificado de nacimiento (huella plantal)- En el caso de Internaciones Quirúrgicas, la Historia Clínica deberá contener el Protocolo Quirúrgico en donde conste la evolución del Cirujano y del Anestesista. 3) FacturaciónConsiste en la codificación de cada practica realizada que figure en la historiaclínica al paciente, esta se formará según la modalidad de contratación con laque se cuenta (por prestación, modulo ect.)También se discriminaran los insumos y medicamentos suministrados durantela internación 4) Auditoria AdministrativaDentro del Servicio de facturación, en el momento en que se recibe ladocumentación para realizar la facturación, se realiza lo que se llama procesode auditoria administrativa previo a realizar la facturación en si.Internaciones: los datos a tener en cuenta son que contenga la correspondienteautorización del ente financiador, se deberán auditar que los requisitos exigidospor éste último se cumplimenten en todos sus puntos. Las consideracionesgenerales a tener en cuenta son: • Historia Clínica completa en todos sus folios • Firma y sello en todas las evoluciones, informes, indicaciones • Autorización del financiador de las practicas realizadas en la internación • Resultados de los estudios efectuados durante la internaciónPrácticas Ambulatorias: en el momento en que las Órdenes de PrácticasAmbulatorias llegan al sector de facturación, previo a su proceso final se pasa 12
  • 13. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNLpor un proceso de auditoria, más sencillo que el del control de legajos deinternaciones. Consideraciones generales a considerar: • Datos afiliatorios de la persona que fue atendida • Firma y Aclaración del afiliado, a modo de dar un consentimiento de la practica • Firma y Sello del Profesional interviniente • Diagnostico que ocasiono la práctica. 5) Gestión de cobro. Periodos de pago. Seguimiento y reclamo de facturación.Luego del envío de la facturación al ente financiador, se deberá archivar ellegajo de facturación para su seguimiento de cobro. En el momento en que elcobro se hace efectivo, se deberá controlar que el pago coincida con lasprestaciones y el monto de dinero facturado por el prestador.En caso de que coincida, el prestador está en condiciones de liquidar lasprestaciones a los correspondientes profesionales intervinientes.En el caso de que lo facturado no coincida con el monto de dinero abonado, sedeberá realizar un control de débitos realizados por el ente financiador.Los débitos se pueden deber a diferentes motivos:- Facturación incorrecta o incompleta por parte del prestador. Se apunta a aquellos casos en que por ejemplo se facturan consultas de profesionales que no están evolucionadas en las historias clínicas, estudios facturados que no se encuentran con su correspondiente pedido y resultado, equivocación en la colocación de códigos quirúrgicos, etc.- Diferencia de valores entre los facturado por el prestador y lo acordado mediante convenio con el ente financiador. Puede ser que el error sea por cualquiera de las dos partes. Se corroborará mediante la comparación de la valorización de la facturación con el con el convenio de valores pactados.- Debitos de Auditoria por parte del ente financiador. Cuando la facturación de la internación llega a manos del ente financiador, es tratada 13
  • 14. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL por un equipo de profesionales llamados auditores, en donde su trabajo fundamentalmente se basa en el control minucioso de la historia clínica. Y es en ese momento, en donde se evalúan las indicaciones, los resultados de los estudios realizados al paciente y su posterior seguimiento y tratamiento definitivo. En el caso de que el equipo de profesionales considere que no corresponden determinados seguimientos, se pasará a la realización del débito que corresponda. Por ejemplo, debito de días de internación, de estudios realizados innecesariamente.En el caso de que se reciba un debito en el cual el ente prestador no está deacuerdo, se peticionará una auditoria compartida, en donde intervienen losauditores por parte del ente financiador y por parte del prestador conjuntamentey llegan a un acuerdo.Se deberá controlar el cobro dentro de los 60-90 días de la facturación. Ésteplazo dependerá del convenio que tenga firmado el prestador con elfinanciador. En caso de no recibirse el cobro de lo facturado dentro de eseplazo, se deberán iniciar las gestiones de reclamo de facturación con sucorrespondiente Nº de Facturas, montos facturados, etc. 6) Liquidación – Orden de PagoLuego del proceso de cobro al Ente financiador, se procederá a ladiscriminación de los Honorarios y Gastos a pagar a los profesionalesintervinientes en las prestaciones.En una misma ORDEN DE PAGO, se podrán liquidar varias Obras Sociales,sin la necesidad de hacer Órdenes de pago por cada financiador.Para una mejor organización y coordinación de actividades, se realizan por logeneral, dos cortes mensuales de pagos, generalmente se efectúan de maneraquincenal a fin de lograr dividir de manera equitativa los cobros recibidos de losfinanciadores.En la misma, se describen:- Fecha de Emisión- Financiadores que se abonan- Periodo de pago (mes / año de facturación de las practicas). Se detalla para que el prestador logre realizar el seguimiento de las prácticas abonadas y las adeudadas. 14
  • 15. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL- Detalle de prácticas abonadas. Se detallan los pacientes y códigos abonados.- Débitos / Créditos generados. Detallándose el motivo de débito / crédito.- Gastos Administrativos. Por lo general todas las instituciones que se encargan de la redistribución de pagos a los prestadores cobran un gasto administrativo por el que deberán entregar el correspondiente comprobante.- Importe a pagar: espacio destinado al detalle de los valores entregados a cada profesional. - Forma de pago (Cheque ---- nº / fecha / banco / importe) (Efectivo ---- importe) (Transferencia bancaria ---nº/Fecha / Banco/Importe)- Por cada pago recibido por el profesional nos deberá entregar a cambio unafactura por el cobro de honorarios/gastos abonadosEjemplo: XXXXXX XXXX, XXXXX 15
  • 16. Lic. del Blanco LucianoEscuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL 16
  • 17. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL Circuito de Paciente Dado de Alta gestión de cobro HC Área de Facturación Archivo de Legajo para Facturación Envío de Legajo al ente posterior control de cobro financiador para su cobro Financiador Audita Legajo Debito s Generación de O. P. Vencimiento de su cobro Generación de O. P. Prestador recibe el Cobro Prestador recibe el Cobro Publico Privado Control y registro de Facturación Vs. Cobro Control y registro de Facturación Vs.Formulación de expediente Cobro para su cobra por S.S.S. Vía judicial Se Auditan los Debitos Correctos Incorrectos Liquidación de Honorarios Reclamo de débitos por (F – D) aud. Conj. Privado Publico Liquidación de Honorarios según Se envía a dto. Contable para su Corresponda posterior división 17
  • 18. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNLProceso Administrativo desde el punto de vista del financiadorUna vez que el prestador culmina con su proceso de realización de facturación,se realiza la elevación al correspondiente financiador.En el momento en que la documentación es recibida por el ente financiador, seprocede a la realización de las siguientes actividades:a) Un control (llamado auditoria) del paquete facturado tanto de internaciones como de practicas ambulatoriasb) Carga de prácticas facturadas a un sistema informático a fin de dejar asentado que prácticas fueron realizadas a que afiliados.c) Carga de débitos/créditos en el sistema informáticod) Generación de orden de pago (facturación-débitos+créditos)e) Archivo de documentación respaldatoriaa) Auditoria Médica-AdministrativaEn el momento en que la facturación tanto de Internaciones como de PrácticasAmbulatorias llega a manos del ente financiador; llámese éste, Obra Social,Prepaga, Seguro ó ART. La documentación es analizada por un equipo deprofesionales llamados auditores, en donde su trabajo fundamentalmente sebasa en el control minucioso de la documentación de las prácticas facturadas.Prácticas Ambulatorias: las cuestiones fundamentales a tener en cuenta para laauditoria de estas prácticas son:- Correcta carga en la orden ambulatoria de los datos del afiliado- Correcta codificación de prácticas- Fecha de realización de la practica- Firma y Sello del profesional que realizo la práctica- Conformidad del afiliado- Colocación del Diagnostico de consulta del pacienteInternaciones: los puntos mas importantes a tener en cuenta para la auditoriade las prácticas efectuadas durante la internación son:- Indicaciones diarias con firma y sello del medico tratante- Evolución diaria de los diferentes especialistas tratantes con su correspondiente firma y sello 18
  • 19. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL- Pedido de estudios, laboratorios, interconsultas- Resultados de estudios realizados mediante diferentes medios, ya sea en papel, magnético o digitalizado- Hojas de enfermería correctamente completas y su correspondiente correlación con las indicaciones que el profesional realizó- En caso de Nacimientos, deberá adjuntarse a la Historia Clínica de la madre, la Historia Clínica del Recién Nacido (vivo o muerto) y el certificado de nacimiento (huella plantal)- En el caso de Internaciones Quirúrgicas, la Historia Clínica deberá contener el Protocolo Quirúrgico en donde conste la evolución del Cirujano y del Anestesista.Cuando se audita desde un establecimiento y/o empresa (ej. Obra Sociales,Gerenciadoras, Mutuales, etc.) la facturación proveniente de hospitales einstituciones privadas, se deberá discernir el criterio de la misma para laevaluación de cada una de ellas, avalándose en los convenio pactados entrelas partes.b) Carga de Prácticas en sistema Informático(se les puede mostrar como es la carga de una facturación en el sistemainformático. Tomando de base algunas de las historias que se vieron en unprimer momento, alguna simple. Algún ejemplo de lo ambulatorio y otro deinternado. Se refleja como se valoriza automáticamente, funcionando pordetrás un sistema con nomencladores y tabla de aranceles entrecruzados paracada obra social)c) Carga de débitos/créditos en el sistema informático(se refleja también en sistema informático como se cargan los debitos/ créditosefectuados a cada prestador)d) Generación de orden de pago (facturación-débitos+créditos)En base a lo FACTURADO por cada prestador, así como también a laasignación de sus correspondientes DÉBITOS y CRÉDITOS se pasa a generarel IMPORTE A PAGAR a cada prestador. Es decir: FACTURADO - DEBITOS 19
  • 20. Lic. del Blanco Luciano Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo FBCB / UNL + CREDITOS = IMPORTE A PAGARPor ese importe a pagar, es por el que se realizará la ORDEN DE PAGO yemitirá efectivamente le pago dentro del periodo de tiempo prefijado por elconvenio entre ambas partes (por lo general entre 60-90 días).e) Archivo de documentación respaldatoriaLuego del efectivo pago de las prestaciones a los correspondientesprestadores, se pasará al último paso de la cadena del proceso que realiza elfinanciador; consistente en el archivo de la documentación recibida y trabajadapor el ente.Documentación necesaria para el completo archivo:- Documentación respaldatoria de las prácticas realizadas al paciente- Detalle de los débitos/créditos realizados- La Orden de Pago con su correspondiente detalle de los valores entregados 20

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