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Anestesia general .
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  • 1. ETAPAS Y COMPONENTES
  • 2. HISTORIA Francis Plomley 1847.- Separó las etapas de la anestesia en tres partes: Intoxicación, excitación y narcosis  John Snow 1847.- Dividió la anestesia en 5 grados de narcotismo  Arthur E. Guedel 1920.- Clasificó la anestesia en 4 etapas
  • 3. HISTORIA  A.H. Miller 1925.- Refirió la parálisis de los músculos intercostales como signo de anestesia  Ralph M. Waters 1925.- Ubicó la parálisis de los intercostales en el plano 3, etapa III.
  • 4. HISTORIA  Joseph F. Artusio 1954.- Describió la etapa I de la anestesia con éter.  Philip D. Woodbridge 1957.- Dividió la anestesia general en sensorial, motora, refleja y bloqueo mental.
  • 5. DEFINICION Anestesia general Es la perdida reversible de la conciencia, sensibilidad, reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quirúrgico.
  • 6. ANESTESIA GENERAL PLANOS DE LA ANESTESIA  Patrón Respiratorio  Signos oculares  Tono de musculatura somática 1a Etapa: Inducción/Analgesia 2a Etapa: Inconsciencia/Delirio 3a Etapa: Anestesia/Quirúrgica 3.1 1er plano 3.2 2do plano 3.3 3er plano 4a Etapa: Parálisis Respiratoria
  • 7. ETAPA DE INDUCCION Dividida en 3 planos Amnesia, analgesia y perdida de la conciencia  Perdida progresiva de las reacciones voluntarias  Rigidez del cuerpo y dilatación pupilar  Taquicardia  Respiración lenta y regular  Descenso de la t/a
  • 8. ETAPA DE INCONSCIENCIA Inicia con la perdida de la conciencia y termina con el reflejo palpebral suprimido  Respiración irregular  Taquicardia  Mirada errante y Pupilas dilatadas  Reflejo corneal presente y palpebral ausente  Mirada divergente  Nausea y Vómito  Movimientos bruscos  Laringoespasmos
  • 9. ETAPA DE ANESTESIA Presenta 4 planos Primer plano Inicia con la supresión del reflejo palpebral y termina con la inmovilidad del globo ocular  Respiración regular y profunda  Pulso y t/a nl  Miosis  Reflejo corneal presente  Reflejos cutáneos disminuido  Relajación ligera
  • 10. ETAPA DE ANESTESIA Segundo plano Inicia con la inmovilidad del globo ocular y termina con la parálisis de los intercostales inferiores  Respiración varía  Inspiración breve con pausa después de la expiración  Ojos inmóviles  Midriasis  Reflejo tusigeno perdido  Rigidez muscular disminuido
  • 11. ETAPA DE ANESTESIA Tercer plano Se destaca el nivel progresivo de parálisis intercostal  Respiración diafragmática  Pupilas dilatadas  Reflejos viscerales abolidos  Relajación muscular
  • 12. ETAPA DE ANESTESIA Cuarto plano Inicia con la parálisis de los intercostales hasta la parálisis diafragmática  Respiración paradójica  Taquicardia y t/a en descenso  Pupilas dilatadas  Relajación muscular de tono cadavérico  Reflejo corneal suprimido
  • 13. ETAPA DE PARALISIS BULBAR Etapa IV Parálisis respiratoria Músculos flácidos Depresión cardiaca y muerte
  • 14. PLANOS DE LA ANESTESIA
  • 15. ANESTESIA GENERAL
  • 16. ANESTESIA GENERAL HISTORIA (antes del éter)  Urgencia, sin antisepsia, alta mortalidad.  Alcohol, opio y derivados, golpe en la cabeza.  1845. Horace Wells. Odontólogo N2O. Fallo  1846. William T. G. Norton (Odontólogo) utiliza el éter dietílico Hospital General de Massachusetts, USA.  1863. NO2 es reintroducido en USA.  1868. NO2 + O2 es usado en USA (Edmond Andrews).  1929-1960 Se usa el propileno con muchas explosiones.  1940. Se descubre el Halotano.  1956. Uso masivo del Halotano.
  • 17. ANESTESIA GENERAL  1935. Se introduce la anestesia endovenosa con barbitúricos (Tiopental).  1940. Uso del curare (relajante muscular). A partir de la década del 50 aparecen:  Neuroleptoanestesia  Anestesia disociativa (Ketalar)
  • 18. ANESTESIA GENERAL MEDICAMENTOS  Benzodiacepinas: ansiedad, amnesia, antes de Qx.  Inductor: produce inconsciencia (inducción)  Narcótico: prevenir o tratar dolor  Relajante muscular: intubación y procedimiento qx.  Anestésico inhalado: Mantenimiento o inducción en niños.
  • 19.  -Clasificación de acuerdo a su vida media 1. Ultra rápidas o ultra cortas: (-6 hrs, triazolam, midazolam) 2. Rápidas o cortas: (6-12 hrs, alprazolam, oxacepam) 3. Intermedias: (12-24 hrs. lorazepam, flunitrazepam, bromazepam) 4. Lentas o prolongadas: (+24 hrs, diazepam, clonazepam)
  • 20.  Midazolam  Inducción: 0.2 a 0.6 mg x kg  Sedación: 0.02 a 0.1 mg x kg  Efecto: 20-30 min  Duración: 1-7 hrs  Diazepam  Inducción: 0.3 a 0.6 mg x kg  Sedación: 0.05 a 0.2 mg x kg  Duración: 24-48 hrs  Lorazepam  Sedacion: 0.02 a 0.08 mg x kg  Duracion: 12-24 hrs.
  • 21.  INDUCTORES. Barbitúricos (Tiopental) 3-5 mg/kg acompañado, mantenimiento 1-5 mcg/kg/hr Propofol: sedación 0.5-1 mg/kg, inducción 2-3 mg/kg, mantenimiento 10-50 mcg/kg en infusión. Etomidato: 0.3 mg/kg, cardiopatías. Ketamina: Analgésico, inducción 1.5 a 3 mg/kg, 10-15 min
  • 22.  NARCOTICO U OPIOIDE Fentanilo: inducción 2-3 mcg/kg, efecto máximo 5-15´ duración 30-45 min, mantenimiento 1-2mcg/kg/hr Remifentanilo: inducción 0.5-1 mcg/kg, mantenimiento 0.25-0.4 mcg/kg/min Morfina: induccion 0.05 mcg/kg, mantenimiento 1-5 mg/hr
  • 23.  RELAJANTE MUSCULAR Vecuronio: inicial 80-100 mcg/kg, mantenimiento 10-15 mcg/kg cada 45 min. Rocuronio: inicial 0.6 mg/kg, mantenimiento Atracurio: inicial 0.4-05 mg/kg, mantenimiento 80-100 mcg/kg/hr, infusion 5-10 mcg/kg/min
  • 24.  QUE SE DESEA DE UN ANESTESICO GENERAL INHALATORIO IDEAL • Inducción y recuperación rápida y agradable. • Cambios rápidos en la profundidad de la anestesia • Adecuada relajación de la musculatura esquelética • Ausencia de efectos tóxicos ó irreversibles a dosis normales. • Amplio margen de seguridad
  • 25. ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA  La anestesia general comenzo siendo inhalatoria.  De 1930-1939 se empezo a usar el tiopental sòdico- comienzo de la anestesia balanceada.  Años 40 Argentina: tecnica endovenosa que combinaba procaìna en goteo, tiopental y succinilcolina.
  • 26.  La aparición de los inhalados modernos renovó el interés en la anestesia inhalatoria, después de la inducción y el bloqueo muscular endovenoso.  Los opiáceos dieron un vuelco a las tendencias pero sus efectos adversos limito sus uso a cx cardiaca.
  • 27.  Principios de 1970 neuroleptoanestesia con o sin N2O  Popularizaron las infusiones continuas de tiopental sòdico, ketamina, metohexital.
  • 28.  TIVA (Anestesia total intravenosa). VENTAJAS  Inducción es suave  Menos náuseas y vómitos en el posop.  Recuperación más rápida  Condiciones ideales en neurocirugía  Control predecible de la profundidad anestésica.
  • 29. DESVENTAJAS  Flebitis y trombosis venosas, en caso de propofol  Retardo en el despertar  Depresiòn respiratoria y miocàrdica
  • 30.  Los fármacos endovenosos pueden inyectarse en bolos intermitentes o en infusión continua.  Para lograr una concentración útil en el compartimiento central:  Bolo en corto tiempo  Infusión por tiempo más prolongado.
  • 31.  La infusión continua:  Reducen las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas  Minimiza la sobredosificación  Mejora la incidencia de efectos colaterales  Acorta los tiempos de recuperación
  • 32.  Metodo de Wagner:  Administrar los fàrmacos en dos etapas o escalones: un bolo seguida de una infusiòn continua.  El bolo permite un nivel determinado y la infusiòn repone la que se va perdiendo hacia los compartimientos secundarios.
  • 33.  John Lundy  Anestesia balanceada: administrar combinaciones de anestésicos para aprovechar las acciones aditivas o interacciones evitando así dosis altas de uno solo que puedan llegar a ser toxicas durante o después de la cirugía.
  • 34.  Cuando se inicia una dosis de infusiòn (en bolo) es preciso esperar el tiempo que se requiera de acuerdo a la farmacocinetica del fàrmaco para que llegue al sitio de efecto y comenzar con la infusiòn de la misma o de otra de acciòn màs corto.
  • 35.  Hughes y col.  Tiempo medio contexto-sensible TMCS  Tiempo requerido para que el nivel en plasma desienda en 50% y y depende del tiempo de administraciòn hasta que se suspenda la misma.
  • 36.  Un fàrmaco puede tener una TMCS corto, pero si la dosis ha sido excesiva o se la ha administrado por varias hr el tiempo para recuperar el nivel de recuperaciòn adecuado puedes ser largo, se necesitara que la concentraciòn baje en un 80%
  • 37. FARMACOS USADOS EN TIVA  Hipnóticos, analgésicos y relajantes musculares  Opiáceos: profunda analgesia, hipnosis leve y ninguna relajación  Hipnóticos: no producen analgesia ni relajación  Relajantes musculares: paralizar a un paciente que este despierto y con dolor
  • 38. OPIACEOS  Fentanil primero en ser usado primero en combinación fija con droperidol y luego aislado.  Para cx no cardiaca 1-5 mcg/kg seguidos de 0.03 a 0.1 mcg/kg/min para mantener niveles plasmáticos entre 3 y 10ng/mL
  • 39.  Para mantener una anestesia quirurgica debe agregarse un hipnotico en infusiòn o N2O al 66%.  Cx cardiaca 50mcg /kg en bolo o 4-5mcg/kg/min durante 5 min. Seguidos de una infusiòn de 0.1 a 1 mcg/kg/min para obtener 20-40 ng/mL en plasma.
  • 40. SUFENTANIL  Dosis en cirugìa 0.25 a 1 mcg/kg en combinaciòn con un hipnotico o e/ 1 a 5 mcg/kg solo.  Mantenimiento: 0.008-0.025 mcg/kg/min cuando se acompaña con N2O a 70%  Concentraciones analgesicas plasmaticas: 0.1-0.2 ng/mL
  • 41. HIPNOTICOS  Tiobarbiturato sòdico : inductor de elección desde su aparición en 1940-1949  Dosis de inducción: 2.5-3 mg/kg pero es variable según características del paciente.  Dosis sueño 2.5 y 4 mg/kg
  • 42. PROPOFOL  Acción muy corta- ideal en infusión  Dosis inducción 1-3 mg/kg  Concentraciones en plasma para perdida de la conciencia 2.5-5.5 mcg/kg  Perdida de respuesta a ordenes verbales 2.5-3.5 mcg/kg
  • 43. Esquemas de infusiòn  200 mcg/kg/min que se va disminuyendo segùn la respuesta clìnica hasta 100 mcg/kg/min  166mcg/kg/min durante 10 min. Despuès 133 mcg/kg min por 10 min. Y luego 100 mcg/min hasta terminar cirugìa
  • 44. ETOMIDATO  Compuesto imidazolico carboxilado en sol. Al 2%  Dosis de inducción 0.2 y 0.6 mg/kg  Esquema en 2 o 3 etapas:  Una dosis de carga de 100mcg/kg/min en 10 min. Seguido de la infusión hasta el final con 10 mcg/kg/min  Carga de 100mcg/kg/min en 10 min. Seguido de 20 mcg/kg/min por 27min. Y luego 10 mcg/kg/min hasta el final
  • 45.  Ambos proveen una concentraciòn de 500ng/mL para mantener la hipnosis, por debajo de 300 ng los pacientes despiertan  El TMCS es la mitad del del propofol
  • 46. KETAMINA  Anstesico endovenoso capaz de producir hipnosis y analgesia quirurgica.  Dosis via endovenosa 1.5-2 mg/kg  Inducciòn via IM entre 4-8 mg/kg  Niveles plasmaticos necesarios para cx 0.6 y 2 mcg/mL
  • 47.  Fentanil 150-200 mcg 2-3 min antes de iniciar infusiòn de ketamina  16 mcg/kg/min durante la primera hr  10 mcg/kg/min durante 3 hr siguientes y 6 mcg/kg/min hasta finalizar
  • 48. BENZODIACEPINAS  Midazolam  Premedicaciòn VO, IM o como sedante en infusiòn continua.  Infusiòn de 5 mg/h (0.083 mg/kg/min) produce amnesia pero no inconciencia.  Para producir inconsciencia se requieren 100 ng/ml de midazolam en plasma
  • 49. TIVA EN PEDIATRIA  Propofol por acción corta, apropiado para uso pediátrico.  Las concentraciones plasmáticas oscilan entre 6.6 mcg/kg  Dosis satisfactorias de inducción 2.5-3.5 mg/kg  Mantenimiento 100-300mcg/kg/min
  • 50. CONCLUSIONES  Ambas formas de dar anestesia, inhalatoria, TIVA. Inhalatoria  Puede desencadenar hipertermia maligna  Hepatitis por residuos de halogenados  Recuperaciòn mas larga  Màs nàuseas y vòmitos  Menor costo  Mayores indicios de desarrrollo de estres
  • 51. TIVA  No causa hipertermia maligna  No se conoce toxicidad  La recuperaciòn es màs corta cuando se usan los esquemas farmacocinèticos  Menos nauseas y vòmitos  Mayor costo  Menores indicios de desarrollo de estrès
  • 52. ANESTESIA DISOCIATIVA  Ketamina  Sistema límbico  Anestesia somatica  Anestesia disociativa*:  Analgesia, amnesia,  Inconsciencia, inmovilidad  * Deriva de las reacciones psicotomiméticas (ilusiones, disociación de la propia imagen, cambios del humor).  Produce reacciones simpáticomiméticas.  Dosis: 1-2 mg/kg, latencia 30-60 seg, duración 5-10 min
  • 53.  Anestesia endovenosa con acción mas especifica en el SNC, que asegura una neutralización suficiente de los sistemas reacciónales.  1957. Hayward-Butt ataranalgesia  1959. DuClair y Rioux narcoataranalgesia.  1960. Castro y Mundeleer neuroleptoanalgesia.  1960. Deligne anestesia en vigilia  1972. De Castro Ataranalgesia (BDZ-hipnosis, fentanyl- analgésico) ATARANALGESIA, NEUROLEPTOANALGESIA Y NEUROLEPTOANESTESIA
  • 54.  Método anestésico eficaz Inducción suave y placentera Estabilidad cardiovascular Recuperación sin excitación Sin recuerdos transanestésicos
  • 55. NEUROLEPTOANALGESIA Y NEUROLEPTOANESTESIA  Neuroleptoanalgesia: Combinación de un neuroléptico (Droperidol) y un analgésico opiáceo (Fentanil). En la Neuroleptoanestesia se agrega protóxido de N.  En la neuroleptoanalgesia se conserva el estado de conciencia, pero hay indiferencia frente a los procedimientos quirúrgicos, no hay dolor.  Acciones propias de los fármacos mencionados.  Hay marcada depresión respiratoria, rigidez de la musculatura respiratoria, efectos derivados del fentanil e hipotensión postural, derivada de Droperidol.
  • 56. NEUROLEPTOANALGESIA  Es un estado producido por la combinación de un neuroléptico con un analgésico opióide.  Su uso puede ser: • En cirugía menor cuando el estimulo no es tan doloroso. • Analgésico como para no deprimir la respiración. • Complementado con un anestésico local.
  • 57. NEUROLEPTOANESTESIA  Es un estado producido combinando un neuroléptico, un analgésico opiode y oxido nitroso.  Recomendado en:  derivación cardiopulmonar dado que la técnica es menos depresora.  Anestesia neuroquirúrgica.
  • 58. NARCONEUROLEPTOANESTESIA  Es la combinación de un fármaco neuroléptico, un analgésico opioide y una benzodiacepina.  Se recomiendo en:  Pacientes ancianos de riesgo bajo, sin embargo la recuperación es larga y lenta.
  • 59. CLORPROMACINA Acción: * Psicosis esquizofrénica. Trastorno paranoide. Manía. Trastorno por ansiedad. Síndromes orgánico- cerebrales con ansiedad y agitación. Trastornos graves del comportamiento en los trastornos de personalidad. * Tratamiento de emergencia de los estados de agitación. Alucinosis alcohólica.
  • 60. CLORPROMACINA * Antiemesis en la terapia oncológica. * Hipo rebelde.  Corea de Huntington.  Uteroinhibición.
  • 61. CLORPROMACINA  Nombre comercial: Largactil  Presentación Ampolletas de 5 ml conteniendo 25 mg (5 mg/ml) Comprimidos de 25 mg Comprimidos de 100 mg Gotas 40 mg/ml (40 gotas/ml)
  • 62. CLORPROMACINA  Dosis:  3,3 mg/kg oral 1-4 veces al día  1,1-6,6 mg/kg IM 1-4 veces al día  0,55-4,4 mg EV 1-4 veces al día  Inicio de acción: VO: 30-60 min; IM: 3-5 min; EV: 1-3 min  Duración 4-6 h.
  • 63. CLORPROMACINA  Sobredosis Depresión del SNC, signos extrapiramidales, convulsiones, hipotensión, efectos anticolinérgicos.  Tratamiento: medidas de soporte vital, diuresis forzada. Si aparece extrapiramidalismo, administrar biperideno (akineton) IM o IV 0,05 mg/kg, repetible a los 30 min. ( viene ampolletas 5 mg) Vigilar los signos neurológicos, ECG, presión arterial.
  • 64. HALOPERIDOL  Antipsicótico, antiemético, sedante y para el tratamiento del dolor crónico.  Nombre comercial: Haldol  Presentaciones Tabletas de 5 mg y 10 mg Solución de 2 mg cada ml Solución inyectable de 5 mg
  • 65. HALOPERIDOL  Dosis: 0,05 mg/kg/día  Inicio de acción: 2-6 h VO; 10-20 min IM; 5 min IV  Duración 13-40 h.
  • 66. DROPERIDOL  Acción: hipnótico sedante, inductor de la anestesia general, neuroleptoanestesia, y antiemético.  Nombre comercial: Inapsine ASTRA  Presentación: ampolleta de 5 mg.
  • 67. DROPERIDOL  Dosis: ansiedad previa a la anestesia 0.088 a 0.165 mg/kg IM, 30 min previos adyuvante de la anestesia general: 0.22 a 0.275 mg/kg IV durante la inducción naúseas y vómitos: 0.02 a 0.075 mg/kg IV o IM cada 4 a 6 horas. agitación: 2.5 a 10 mg IV o IM  Inicio de acción: 3 a 10 min.
  • 68. DROPERIDOL  Efectos secundarios:  Alarga el intervalo QT al retrasar la repolarización miocardica y precipitar torsades de pointes. Hoy en día su uso se restringe como antiemético y sedante.
  • 69. PROPOFOL  La fórmula del propofol se compone de:  1% de propofol  10% de aceite de soya  2.25% de glicerol  1.2% de lecitina de huevo purificada  0.005% edetato disodico
  • 70. FARMACODINAMIA  Su mecanismo de acción es mediante la unión a la subunidad B del receptor GABA que inhibe la liberación de acetilcolina a nivel del hipocampo y corteza prefrontal.
  • 71. EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL  Es principalmente un hipnótico.  Efectos antieméticos y sensación de bienestar.  Disminuye la presión intracraneal por reducción de la presión de perfusión cerebral.  Disminuye presión intraocular en un 30-40%.
  • 72. EFECTOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO  Puede producir apnea.  Reducción considerable del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria.  La depresión respiratoria es dosis - respuesta
  • 73. EFECTOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR  Dosis de inducción produce una disminución del 25- 40% de la presión arterial sistólica.  Reducción de la presión arterial--- disminución del gasto cardiaco---volumen de eyección.  El efecto vasodilatador parece deberse a una reducción de la actividad simpática.
  • 74. OTROS EFECTOS  No potencia el bloqueo neuromuscular.  No desencadena hipertermia maligna.  Dosis por debajo de las hipnóticas alivia el prurito colestático y prurito producido por opiáceos medulares.  Reduce la quimiotaxis de los leucocitos PMN, inhibe la fagocitosis y destrucción de S. Aureus y E. Coli.
  • 75. USO Y DOSIS  Inducción: 1 - 3 mg/kg IV  Mantenimiento: 50 – 150 mcg/Kg/min IV  Sedación: 25 – 75 mcg/Kg/min IV  Antiemético: 10 – 20 mg IV se puede repetir cada 10 a 5 min o comenzar una infusión de 10 mcg/Kg/min.