06/03/2013               HIPOGLUCEMIA                                      CURSO ENARM CMN SIGLO XXI        DRA. ANA JUDIT...
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06/03/2013 La glucosa puede ser almacenada como glucogeno, o puede ser  convertida por glucolisis a piruvato que puede se...
06/03/2013 AcetIl-CoA se puede oxidar a CO2 y agua a través del ciclo de los           Solo el hígado y el riñón expresa...
06/03/2013 Ya que la salida de glucosa del espacio extracelular es         En adultos sanos, los rangos fisiológicos pos...
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06/03/2013                                                                SINTOMAS Los síntomas neuroglucopénicos son res...
06/03/2013FACTORES DE RIESGO EN DIABETES Dosis excesiva de insulina Disminución del aporte exógeno Disminución en la pr...
06/03/2013 La incidencia de hipoglucemia en el paciente diabético tipo 2    DM 1: 2 episodios por semana, 1 por año seve...
06/03/2013FACTORES DE RIESGO PARAHIPOGLUCEMIA ASOCIADA A FALLAAUTONOMICA GRADO DE DEFICIENCIA DE INSULINA ENDÓGENA HISTO...
06/03/2013HIPOGLUCEMIA EN PERSONAS SINDIABETES                                                       TX DE HIPOGLUCEMIA EN...
06/03/2013INSULINOMAS Insulinomas: neuroglucopenia en periodo postabsortivo, 6%      TAC, IRM, USG 75% de insulinomas  e...
06/03/2013neoplasias 10% de pacientes tienes insulinomas malignos, insulinomas    múltiples o NEM 1 4% con hipoglucemia ...
06/03/2013HIPOGLUCEMIA EN NIÑOS El recién nacido es dependiente de gluconeogénesis Lipolisis Cetogénesis Alteración de...
06/03/2013 El síndrome de hiperamonemia                                                   Los marcadores bioquímicos de ...
06/03/2013                                               CASO CLINICO                                                Masc...
06/03/2013Caso clinico Mujer de 66 años de edad, profesora jubilada                           Hace 6 meses es vista por ...
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Hipoglucemia curso enarm siglo xxi 36246001

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Hipoglucemia curso enarm siglo xxi 36246001

  1. 1. 06/03/2013 HIPOGLUCEMIA CURSO ENARM CMN SIGLO XXI DRA. ANA JUDITH MONTIEL SIERRA www.phamedsolutionsintitute.blogspot.mx INTERNISTA INMUNOALERGOLOGA INFORMES E INSCRIPCIONES 36246001 Y 36246070 DR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZHipoglucemia clinica GLUCOSA DEFINICION Y DIAGNOSTICO Glucemia baja que cause signos o síntomas incluyendo  La glucosa se obtiene por tres vías: alteraciones cerebrales - absorción intestinal La asociación americana de diabetes define la hipoglucemia - glucogenolisis: metabolismo del glucógeno en diabetes como todo episodio de concentración -gluconeogenesis: lactato, piruvato, alanina, anormalmente baja de glucosa que expone al individuo a glutamina, glicerol potencial dañoGLUCOSA Es el sustrato energético del SNC. 1-1.2mg/kg/min La glucosa experimenta oxidación terminal en el cerebro, aunque el cerebro adulto humano constituye solo cerca del 2.5% del peso corporal. 1
  2. 2. 06/03/2013 2
  3. 3. 06/03/2013 La glucosa puede ser almacenada como glucogeno, o puede ser convertida por glucolisis a piruvato que puede ser reducido a lactato, transaminado a la forma alanina, o onvertido en acetil coenzima A 3
  4. 4. 06/03/2013 AcetIl-CoA se puede oxidar a CO2 y agua a través del ciclo de los  Solo el hígado y el riñón expresan glucosa-6-fosfatasa, la enzima ácidos tricarboxílicos, convertido en ácidos grasos que se puede necesaria para el aumento de glucosa en la circulacíón, a niveles incorporar en triglicéridos, oxidar o utilizar para sínteis de cuerpos suficientes para permitir reservas de glucosa sistémica cetónicos o colesterol. El hígado y el riñón también expresan las enzimas necesarias para la gluconeogénesis, incluyendo las enzimas gluconeogénicas críticas, piruvato carboxilasa, fosfoenopiruvato carboxiquinasa y fructosa 1-6-bifosfonato El mecanismo de defosforilación de la glucosa está relacionado con los mecanismos de almacenamiento y transporte de glucosa en las células. La glucosa entra y sale de las células por medio de transportadores. Para retener la glucosa en el citosol se tiene que fosforilar primero a glucosa-6-fosfato mediante la enzima glucoquinasa de hepatocitos, o mediante la hexoquinasa. Siguiendo esta vía puede incorporarse a las cadenas de glucógeno para su almacenamiento. Para movilizar la glucosa hacia otros tejidos es necesaria la actividad de la glucosa-6-fosfatasa, localizada en el REL de hepatocitos y células renales, que vuelve a producir glucosa libre de fosfato. 4
  5. 5. 06/03/2013 Ya que la salida de glucosa del espacio extracelular es  En adultos sanos, los rangos fisiológicos postabsortivos de continua (el consumo de glucosa en el adulto en estado basal glucosa plasmática son de 70-110mg/dl, con una media de es de aproximadamente 10 g/h), y el contenido de glucosa 90 mg/dl. en este espacio es de entre 15 y 20 g, se requiere de una  En el estadio postprandial la producción de glucosa y su constante entrada de glucosa para mantener un nivel que utilización son en promedio 2.2mg/kg/minuto con un permita el adecuado funcionamiento cerebral rango de 1.8-2.6mg/kg/min)  Estos rangos son tres veces más altos en niños, en parte porque su masa cerebral es mayor en relación al peso corporal 5
  6. 6. 06/03/2013 La reserva de glucosa, llamada glucosa libre en el líquido  Si el ayuno es prolongado, el glucógeno hepático disminuye a extracelular y en las células de ciertos tejidos 10g, y la gluconeogenesis se convierte la unica fuente de la (principalmente el hígado), es solo cerca de 15-20g). producción de glucosa. El glucógeno que se puede movilizar para proveer glucosa  La utilización de glucosa por músculo y grasa virtualmente circulante contiene aproximadamente 70g de glucosa, con un cesa. rango de 25-130g).  Como lipolisis y cetogénesis aceleran y aumentan los cuerpos cetónicos circulantes. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LARESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA La primera respuesta es una disminución en la secreción de  Los síntomas y signos de la hipoglucemia son inespecíficos insulina.  Triada de Whipple: Aumenta la secreción de glucosa por hormonas (1) síntomas, signos o ambos consistente con contrarreguladoras, hipoglucemia Las concentraciones bajas de glucosa causan respuestas y (2) una baja concentración sanguínea de glucosa síntomas simpatoadrenales intensos . (3) resolución de estos síntomas y signos después de que se aumentó la concentración de glucosa sanguínea 6
  7. 7. 06/03/2013 SINTOMAS Los síntomas neuroglucopénicos son resultado directo de la ADRENERGICOS NEUROGLUCOPENICOS deprivación cerebral de glucosa Los síntomas neurogénicos o autonómicos son resultado de la Palptaciones Cefalea fatiga percepción de cambios fisiológicos causados por descarga Diaforesis Confusiión Ansiedad Amnesia vision borrosa simpaticoadrenal. Hambre Convulsiones Irritabilidad coma Palidez Náuses anginasimpaticoadrenérgicos neuroglucopenicos 7
  8. 8. 06/03/2013FACTORES DE RIESGO EN DIABETES Dosis excesiva de insulina Disminución del aporte exógeno Disminución en la producción endógena (alcohol) Aumento de la utilización de glucosa Aumento en la sensibilidad de insulina Disminución en la depuración 8
  9. 9. 06/03/2013 La incidencia de hipoglucemia en el paciente diabético tipo 2  DM 1: 2 episodios por semana, 1 por año severa tratado con secretagogos es menor que en pacidentes  2-4% fallecen condiabetes tipo 1  DM2 10% Sin embargo al progresar la enfermedad hay mas riesgo de  MTF 2.4% desarrollar hipoglucemia  Sulfonilureas: 3.3% El UKHSG encontró una prevalencia de 7% y una incidencia  Insulina 11% de 10 episodios por 100 pacientes ´por año en los diabeticos tipo 2 tratado con insulina por 2 años Hipoglucemia asociada a falla autonómica en diabetes (HAAF) Aunque la la hipoglucemia prolongada puede causar muerte  Atenuación de la respuesta a epinefrina cerebral; la muerte súbita es por repolarización anormal  Se reduce la detección sintomática de hipoglucemia cardiaca y arritmias ventriculares disparadas por una intensa  Se reducen los mecanismos de defensa contra la respuesta simpatoadrenal a la hipoglucemia hiperinsulinemia La muerte súbita se ha asociado con prolongación del QT y  La hipoglucemia postejercicio : 6-15 hrs después de ejercicio reducción de la sensibilidad barorrefléctica en pacientes con extenuante y es nocturna neuropatía autonómica  Atenuación de respuesta simpaticoadrenal durante el sueño La hipoglucema reduce la respuesta simpática del músculo  Hiperinsulinemia por falla de la célula beta para la vasodilatación y reduce la respuesta a norepinefrina  Perdida de la inervación autonómica de los islotes 9
  10. 10. 06/03/2013FACTORES DE RIESGO PARAHIPOGLUCEMIA ASOCIADA A FALLAAUTONOMICA GRADO DE DEFICIENCIA DE INSULINA ENDÓGENA HISTORIA DE HIPOGLUCEMIA SVERA HIPOGLUCEMIA DESCONOCIDA HIPOGLUCEMIA POR EJERCICIO O SUEÑO TERAPIA HIPOGLUCEMIA AGRESIVA 10
  11. 11. 06/03/2013HIPOGLUCEMIA EN PERSONAS SINDIABETES TX DE HIPOGLUCEMIA EN DIABETES FACTORES MEDIOAMBIENTALES  Tabletas de glucosa 20 g FACTORES FISIOLOGICOS  Glucagon en dosis de 1 mg en adultos SC O IM, repetir dosis PSEUDOHIPOGLUCEMIA. Esta puede ocurrir por el de 150ug si es necesario. consumo de glucosa por los elementos formes de la sangre, y es cuando la muestra se toma en un contenedor que no incluye un inhibidor de glucólisis y separa el plasma o el suero de los elementos formes de forma tardía. 11
  12. 12. 06/03/2013INSULINOMAS Insulinomas: neuroglucopenia en periodo postabsortivo, 6%  TAC, IRM, USG 75% de insulinomas en el postprandio. Incidencia de 1 en 250 000 pacientes por  Biopsia por aspiración con aguja fina 90% de sensibilidad año  PET con dihidroxifenilalanina 18-fluorina  Inyección arterial selectiva de calcio  12
  13. 13. 06/03/2013neoplasias 10% de pacientes tienes insulinomas malignos, insulinomas múltiples o NEM 1 4% con hipoglucemia hiperinsulinémica no tienen insulinoma pero tienen hipertrofia de los islotes difusa Nesidoblastosis: islotes Redundantes desde los ductos pancreaticos Síndrome de hipoglucemia pancreatogena sin insulinoma (NIPHS) Hipoglucemia post bypass gástricoautoinmune Hipoglucemia autoinmune causada por anticuerpos  Mutación del receptor de insulina antiinsulina es rara  Anticuerpo del receptor de insulina Otras alteraciones autoinmunes Periodo posprandial tardio Determinaciones elevadas de insulina en periodos de hipoglucemia Anticuerpos antiinsulina elevados Una alteración similar se ha reportado en pacientes con paraproteina con alta capacidad para unir insulinadiagnostico Historia clinica  Concentraciones séricas de insulina: 18 pmol/L (≥3 μU/mL) Examen fisico  Concentraciones séricas de péptido C 0.2 nmol/L (0.6 ng/mL) Pruebas de laboratorio  Concentraciones de proinsulina 5.0 pmol/L Determinar insulina, péptido C, proinsulina, beta  Concentraciones séricas de beta hidroxibutirato 2.7 mmol/L hidroxibutirato  Un aumento de 25mg/dl 30 minutos después de la inyección de glucagon apoya la evidencia de acciones biológicas de altos niveles Anticuerpos contra insulina de insulina con supresión de lipolisis y cetogénesis y preservación de las reservas hepáticas de glucógeno  90% de sensibilidad y 70% de especificidad en pacientes con insulinoma 13
  14. 14. 06/03/2013HIPOGLUCEMIA EN NIÑOS El recién nacido es dependiente de gluconeogénesis Lipolisis Cetogénesis Alteración de mecanismos glucorregulatorios pueden causar hipoglucemia neonatal transitoria o persistente Hiperinsulinismo Desarrollo incompleto de los mecanismos gluconeogénicos Diabetes materna. Hiperinsulinismo congénito: 1 de cada 30 000 o 50 000 nacimientos Deficiencia de cortisol congénita Hasta el 1er año de vida Síndrome de hipoglucemia cetónica del niño que inicia entre La necesidad de infusiones muy elevadas de glucosa sugieren los 2 y 5 años y remite a los 10 años, son niños que tienen diagnóstico de insulinoma poca tolerancia de ayuno porque ocurre cuando la La glucosa que estimula la secreción de insulina normalmente aumenta los niveles del transporte en las células beta alimentación se interrumpe, usualmente durante La fosforilación de glucosa mediada por glucocinasa, aumenta ATP de el enfermedad intercurrente ADP, SUR 1 y Kir 6, exocitosis de insulina por canales de calcio Incluye disminución en la movilización de precursores gluconeogénicos . Hiperinsulinismo congénito se ha asociado con mutaciones de  Las mutaciones de SUR1 o Kir 6 tienen herencia recesiva 6 genes: el receptor de sulfonilurea SUR1, codificado por  Reduce la actividad de canal KATP ABCC8  Aumenta secreción de insulina El canal de potasio rectificación interna Kir6.2, codificado por  No responden a agonistas del canal KATP como diazóxido KCNJ11  Otros pacientes afectados con lesiones focales resultan en Glucocinasa GK codificado por GCK. pérdida de heterocigozidad que incluye una mutación Glutamato deshidrogenas GDH, codificado por GLUD 1 derivada del padre de ABCC8 o KCNJ11 y perdida de alelos Hidroxiacil Co-A 3 de cadena corta SCHAD codificado por HADH maternos del cromosoma 11p15 Expresión ectópica de membranas plasmáticas de células beta  La activación de glutamato deshidrogenasa es una mutación SLD16A1 que codifica el transportador monocarboxilato 1 MCT1. con herencia dominante 14
  15. 15. 06/03/2013 El síndrome de hiperamonemia  Los marcadores bioquímicos de la hiperinsulinemia Desarrollan hipoglucemia después de varios meses de vida y hipoglucemica incluyen niveles elevados de 3 responden a diazóxido hidroxibutirilcarnitina y elevación urinaria de 3 hidroxi Mutación con herencia dominante del gen de la glucocinasa glutarato.  La mutación dominante del gen del transportador de Requiere pancreatectomía monocarboxilato 1, resulta en aumento del transporte de La mutación recesiva del gen SCHAD resulta en piruvato en las células beta y el hiperinsulinismo se asocia a hipoglucemia que responde a diazóxido ejercicio DEFECTOS ENZIMATICOS Bajos niveles plasmáticos de glucosa  La hipoglucemia que se desarrolla en la infancia y persiste en Niveles elevados de insulina la vida adulta es causada por defectos enzimáticos Niveles elevados de péptido C  Enfermedades de depósito de glucógeno tipo 1a o Niveles de beta hidroxibutirato enfermedad de von Gierke es causada por una mutación en el gen G6PC que codifica glucosa 6 fosfatasa.  1 de cada 100 000 nacidos vivos  Hepatomegalia, alteración en el desarrollo, hipertrigliceridemia, lipolisis acelerada y cetogénesis, acidocis láctica con hiperuricemia GSD tipo Ib es causada por mutación en G6PTI, el transportador  En pacientes con mutación en el gen GLUT 1, las de glucosa 6 fosfato concentracioes de glucosa sanguínea son normales pero los La hipoglucemia es menos prominente en GSD tipo III ( deficiencia de 1- niveles en el cerebro son bajos, causando neuroglucopenia 6- amiloglucosidasa por mutación de AGL)  La hipoglucemia se ha atribuido a deficiencia de GLUT 2 en GSD IV (deficiencia de fosforilasa de glucógeno por mutación de PYGL) el síndrome de Fanconi-Bickel. GSD IX ( deficiencia de fosforilasa kinasa por mutación de PHKA2).  Hipoglucemia postprandial ocurre en galactosemia y en la La hipoglucemia también puede ser por deficiencia de glucógeno sintetasa intolerancia congénita a la fructosa (deficiencia de fructosa- GSD 0 mutación en GYS2 y no causa hepatomegalia fosfato aldosa) La hipoglucemia también puede ser causada por defectos enzimáticos en gluconeogénesis, incluywendo fructosa-1,6, bifosfatasa, fosfoenolpiruvato carboxiquinasa y deficiencia de piruvato carboxilasa 15
  16. 16. 06/03/2013 CASO CLINICO  Masculino 83 años de edad  HAS de 20 años tx con nifedipino  Hiperuricemia tx con alopurinol  ICC en tx con digoxina y furosemide  15 días previos a su ingreso presentó traumatismo en 1er ortejo mano derecha con celulitis tx con ciprofloxacina con mejoría  8 días previos inicia con astenia y adnamia, disnea de medianos esfuerzos hasta que el día de su ingreso presenta somnolencia, desorientación  En urgencias presenta paro cardiorrespiratorio CASO CLINICO Actualmente TA 60/40, FC 100, FR 20,T 35.5 Masculino de 67 años de edad, GASA: PH 70.1, O2 70, CO2 20, HCO3 7 Es llevado a urgencias por encontrarlo inconciente en la via publica Glasgow de 10, pupilas midriaticas TA 100/60, FR 20, T 36, S 16
  17. 17. 06/03/2013Caso clinico Mujer de 66 años de edad, profesora jubilada  Hace 6 meses es vista por primera vez en nuestro hospital en hipertensa desde hace 6 años recibiendo tratamiento desde donde la encontramos desorientada, diaforética, incapaz de entonces con captopril 25 mg c/ 8 hrs. responder con fluidez al interrogatorio y confundiendo con A los pocos días de iniciado el antihipertensivo refiere frecuencia las palabras para expresarse. Refiere que hace más desorientación, sudoración, somnolencia, ttaquicardia y en de 5 años es incapaz de concentrarse para la lectura y que en ocasiones sensación de debilidad muscular. los últimos días ha tenido varios desvanecimientos a pesar de Es vista por su médico a los pocos días encontrándola los alimentos endulzados. normotensa, con la piel fría y húmeda  A la exploración con T.A. de 170/110 mmHg, pulso: 94 x’, En múltiples ocasiones es atendida en el área de urgencias respiraciones: 22x’, temperatura de 35.80C y una glicemia con soluciones hipertónicas de dextrosa mejorando capilar de 42mg/dl. transitoriamente. Obesidad moderada con un índice de masa corporal de 31.  Prueba de tolerancia a la glucosa: en ayunas: 39 mg/dl, a los Hidratación adecuada, exploración de pares craneales 60 minutos de la carga de 75 gr de glucosa: 53 mg/dl, a las 2 normales, reflejos osteotendinosos disminuidos. Se decide horas: 41 mg/dl. internamiento a la Unidad de Cuidados Intensivos con  Insulina sérica simultánea: 8 mcU/ml, 10 mcU/ml y 6 soluciones hipertónicas de dextrosa y 6 horas después su mcU/ml respectivamente (n = 5-20 mcU/ml),. glicemia venosa era de 62 mg/dl, Na y K séricosde 136 y 4.4  Péptido C simultáneo: 1.2 mg/ml, 1.4 mg/ml y 1.0 mg/ml meq respectivamente, gases arteriales y biometría hemática respectivamente (n = 0.9-4.2 mg/ml. normales.  Glucagon en ayunas 290 pg/ml (n = 50-200 pg/ml), Depuración creatinina de 62 ml/min. Proteínas en orina de  Cortisol sérico a las 8.00 a.m. 19.2 mcg/dl (n = 1 7- 20 24 hrs. 120 mg. mcg/dl). Estudio tiroideo normal. Sus cifras tensionales continúan elevadas por lo que un día después  Se le practica un día después nueva curva de tolerancia a la se cambia a ramipril 2.5 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg/d. y la T.A. desciende a130/85 mmHg sin mejorar su hipoglucemia . glucosa: en ayunas 62 mg/dl, a los 60 minutos de la carga de Se inicia tratamiento con daflazacort 30mg/d. y se da de alta 4 75 gr. de glucosa: 126 mg/ dl, a las 2 hrs.: 69 mg/dL días después con cifras de glucosa en promedio de 52 mg mg/dl Insulina y péptido C normales. en 24 hrs. Una semana después es vista como paciente externa manifestando leve mejoría del cuadro descrito requiriendo con menos frecuencia alimentos endulzados. Se encuentra una glucosa en ayunas de 49 mg/dL Su T.A. en 150/100 mmHg por lo que se cambia el tratamiento antihipertensivo a losartan 50 mg más hidroclorotiazida 12.5 m/d. A LAS 72 hrs refiere mejoria 17
  18. 18. 06/03/2013 18

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