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Tuberculosis intestinal

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Revisión sobre el tema …

Revisión sobre el tema
"Tb intestinal"
UAA
Medicina
Eduardo Rey Torres Cisneros

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  • 1. Tuberculosis intestinal
    EM Eduardo Rey Torres Cisneros 6° A
    Dr. Juan de Luna Rodríguez Gastroenterología
  • 2. Introducción
    La tuberculosis es una antigua enfermedad, sin embargo, sigue siendo un importante reto de salud pública en el nuevo milenio principalmente por la pobreza, la rápida urbanización, la resistencia a las drogas y la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
    Cada año surgen aproximadamente 8.8 millones de nuevos pacientes, y 1.5 millones de muertes anuales.
    La verdadera incidencia de tuberculosis gastrointestinal es desconocida, ya que por su naturaleza a menudo resulta en diagnósticos erróneos, por lo tanto se debe tener un alto índice de sospecha, en poblaciones de alto riesgo, como son los países en vías de desarrollo.
    Ramírez O, Zárate M, et al. Revde EnfInfen Ped Vol. XXIV Núm. 94. Nov 2010. Pag 73-79
  • 3. La tuberculosis intestinal hoy día tiene una incidencia creciente aunque aún es una enfermedad poco frecuente.
    Su diagnóstico es difícil (se confunde generalmente con Cáncer, Enfermedad de Crohn, y otras infecciones gastrointestinales).
    Principal sitio de afección: Ileocecal y yeyunoileal (77% de los casos). Esófago = 0.3%.
    Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692
  • 4. Visión Histórica
    Hay registros de Tb encontrada en momias en Egipto con más de 5000 años de antigüedad.
    La tuberculosis intestinal fue descrita por Hipócrates en el siglo 5 a.C. como una complicación de la tuberculosis pulmonar de la siguiente manera:
    “Diarrhea attacking a person with phthisis is a mortal symptom”
    EbnSina, el famoso científico árabe (980-1037) describe la tuberculosis en detalle en su libro "Al-Kanoun". El describe la distensión abdominal, diarrea y borborigmos en las últimas etapas de la enfermedad.
    Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiologicalstudies. J AssocPhy India 1974;22:205-228
  • 5. Epidemiologia
    Según datos de la OMS, un tercio de la población del mundo esta infectado por M. tuberculosis, y es la causa del mayor número de muertes de origen infeccioso, esta enfermedad representa el 25% de la mortalidad en países en vías de desarrollo.
    La Tb intestinal es poco común y constituye el 3.5 % de los casos extrapulmonares de tuberculosis en Estados Unidos.
    Fauci, Braunwald et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edición Vol. 1. pág 1013
  • 6. Distribución de casos de Tb gastrointestinal
    Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
  • 7. Agente Causal
    La TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacteriumbovis, esta ultima transmitida por leche no pasteurizada. Ambas tienen predilección por el intestino delgado, particularmente el íleon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.
    Ramírez O et al. op. cit. Pág 75
  • 8. M. tuberculosis es el patógeno en la mayoría de los casos.
    M. bovis en algunas partes del mundo donde no hay pasteurización de la leche.
    En el pasado, la Tb intestinal contraída al beber leche contaminada era bastante común como foco primario de Tb.
    M. avium-Intracellulare se ha convertido en un patógeno importante en pacientes con VIH.
    Hoy día, en países desarrollados, la Tb intestinal generalmente es una complicación de una Tb secundaria avanzada prolongada.
    Secundaria a la deglución del material infeccioso expectorado.
    Kummar, Abbas & Fausto. PatologíaEstructural y Funcional. 7 edición. 2009, pág 385-391
  • 9. Mecanismos fisiopatológicos
    Se debe principalmente a varios:
    Deglución del esputo con siembra directa
    Diseminación hematógena por ingestión de leche de vacas enfermas de Tb bovina
    Diseminaciónhematógena
    de focopulmonar
    Ingestión de productos
    lácteoscontaminados
    Modo de infección
    Ingestión de
    esputoinfectado
    Difusióndirecta de
    los órganosadyacentes
    Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013
  • 10. Mecanismos fisiopatológicos
    Inflamaciónactiva en la submucosa
    Bacilos en la profundidad de lasglándulasmucosas
    ReacciónInflamatoria
    Fagocitos “llevan” los bacilos a lasplacas de Peyer
    Formación del Tubérculo
    Tubérculoexperimenta necrosis
    Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
  • 11. Mecanismos fisiopatológicos
    Tubérculos de la submucosa se amplian
    Endarteritis & edema
    Desprendimiento
    Formación de la úlcera
    Acumulación de colágeno
    Engrosamiento & Estenosis
    Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
  • 12. Mecanismos fisiopatológicos
    El procesoinflamatorio en la submucosapenetra la serosa
    Tubérculos en la superficieserosa
    Bacilosllegan a los linfáticos
    Bacilosporvíalinfática
    Obstrucciónlinfática del mesenterio y el intestino
     Masa de espesorfijo
    Nodoslinfáticosregionales
    Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
  • 15. Tb intestinal
    Tipoulcerativo
    Formación de úlceras en la mucosa
    TipoHiperplásica
    Cambiosinflamatoriosamplios
    Aston NO. World J Surg 1997;21:492-499
  • 20. Porción afectada
    Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero el íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia.
    Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013
    Intestinodelgado
    & colon
    RegiónIleocecal
    Niall O, et al. World J Surg 1997;21:492-499
  • 21. Tabla. Sitios afectados por Tb Gastrointestinal
    Chong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. SingaporeMed J 2009; 50(6):638
  • 22. Manifestaciones Clinicas
    Manifestaciones comunes al momento de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda), obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable.
    También son comunes la fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna.
    Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013
  • 23. Tabla. Signos y síntomas
    Uygur-Bayramiçli O et al. Abdominal tuberculosis. World J Gastroenterol 2003;9(5):1098-1101
  • 24. Diagnóstico
    La tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fístulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afección colónica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI).
    La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.
    El diagnóstico de tuberculosis intestinal se basa en una evaluación cuidadosa y exhaustiva, así como de la exploración física y los estudios de gabinete.
    Ramírez O et al. op. cit. Pág 78
  • 25. Diagnóstico
    Con la afección de la pared intestinal, las ulceraciones y fístulas pueden simular una enfermedad de Crohn, el Dx diferencial puede ser difícil.
    Hasta el 65% de casos de Crohn fueron diagnósticados como Tb intestinal
    La presencia de fístulas anales obliga a descartar una tb rectal.
    El Dx se puede confirmar realizando un estudio histológico y cultivando las muestras obtenidas mediante acto quirúrgico.
    Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008
    Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013
  • 26. Histopatología
    Sugiere Tuberculosis
    Granulomas grandes, confluentes y con caseificación
    Úlceras con bordes con histiocitos
    • 1950 Hoon, et al:
    Ziehl-Neelsen para BAAR
    Cultivo de tejidos para mycobacterias
    Granulomascaseificantes en la histología
    Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008
    Internet. (Hoon JR, et al. IntAbstrSurg 1950;91:417-40)
  • 27. Test de la tuberculina
    El valor de la prueba cutánea, PPD (derivado proteico purificado) en la tuberculosis intestinal es desconocido, pero este varía de acuerdo a la población de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En áreas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo.
    Alta especificidad
    Baja sensibilidad
    Bajo valor predictivo positivo 50-67%
    Ramírez O et al. op. cit. Pág 78
    Huebner, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:968-75
  • 28. Colonoscopia
    Ulceración
    en la mucosa
    Nódulos en
    la mucosa
    Válvulaileocecal
    deformada
    Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006
  • 29. Úlceracircunferencial en el íleon terminal
    Úlcera con bordes nodulares discretos en íleon terminal
    Válvula íleocecal ulcerada y deforme
    nódulos de la mucosa en el colon ascendente
    Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006
  • 30. Diagnóstico
    La tuberculosis intestinal plantea un problema diagnóstico.
    La enfermedad no es común
    Los médicos no están familiarizados con ésta
    Involucra a sitios inaccesibles
    Puede estar asociada con otros trastornos graves, lo que hace que las manifestaciones de la Tb se vean opacadas o modificadas
    VIH, IRC, DM, cirrosis hepática, enfermedad neoplásica
    Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
  • 31. Tratamiento
    Quimioterapia anti-tuberculosa
    Rifampicina + isoniacida + piracinamida + etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un período de 4 a 7 meses.
    Duración de 6-12 meses
    Resolución de los síntomas dentro de los 3 meses de tratamiento
    Donoghue & Holton. Intestinal tuberculosis. 2009. pág 12
  • 32. Tratamiento - Cirugía
    Indicaciones de cirugía:
    Diagnóstico incierto
    Laparoscopia diagnóstica en particular
    Complicaciones
    Obstrucción
    Perforación
    Hemorragia
    Fistulización
    Abordaje quirúrgico conservador debe ser aprobado
    Liu, Shirley. Management of Abdominal Tuberculosis. JHSGR 2007
  • 33. Conclusiones
    La tuberculosis intestinal sigue siendo un reto diagnóstico para los médicos.
    La mayoría de las publicaciones sobre la tb intestinal han sido en las últimas décadas.
    Es una enfermedad poco frecuente, siendo más común en países en vías de desarrollo.
    Los adultos constituyen la mayoría de los casos.
    La infección por VIH es uno de los principales factores de riesgo.
    La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no es una asociación esencial.
    Los pacientes presentan síntomas inespecíficos.
    Las manifestaciones locales dependen del sitio gastrointestinal afectado.
  • 34. Conclusiones
    Desde 1980, un resurgimiento de la tuberculosis se ha producido.
    Ni los signos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, ni los métodos y resultados bacteriológicos e histopatológicos proporcionan un estándar de oro por ellos mismos en el diagnóstico de la tuberculosis intestinal.
    Se debe de realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo.
    La cirugía suele reservarse para los pacientes con complicacioneso aquellos cuyo diagnóstico no puede ser comprobada por otrosmedios.
    La enfermedad sigue siendo y seguirá siendo una amenaza grave de salud pública en todo el mundo.
    Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.
  • 35. Bibliografía
    Fauci, Braunwald, Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Volumen 1. 17ª edición, Mc Graw-Hill, China, 2009, págs 1006-1013
    Kindt, Goldsby y Osborne. Inmunologia de Kuby. 6ª edición, Mc Graw-Hill, México, 2007, págs 458-470
    Kummar, Abbas y Fausto. Robbins y Cotran, Patología estructural y Funcional. 7ª edición, Elsevier Saunders, España, 2009, págs 385-391
    Leung, Law et al. Intestinal tuberculosis in a regional hospital in Hong Kong: a 10-year experience. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006.
    Piechaud, Freour and Roux. The treatment of intestinal tuberculosis. DisChest 1952;22;101-106.
    Eniola, Mehta, Datta and Holdstock. Suspected intestinal tuberculosis mightbeCrohn´sdisease. Case Reports in Medicina. Hindawi Publishing Corporation. 2010, Article ID 695461, 4 pages.
    Donoghue H and Holton J. Intestinal tuberculosis. Centre for Infectious Diseases and International Health, Department of Infection, University College London, London, UK. 2009
    Chong V H andLim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50(6): 638-646
    Ramírez O, Zarate, Cervantes et al. Tuberculosis intestinal primaria: reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXIV Núm. 94. Octubre-Noviembre 2010.
  • 36. Aguilar, César. Oclusión Intestinal secundaria a tuberculosis. Comunicación de un caso y revisión de la bibliografia. Medicina Interna de México Volumen 25, núm. 2, marzo-abril 2009.
    Kapoor, VK. Abdominal tuberculosis: misconceptions, myths and facts. IndianJournalTub., 1991, 38, 119.
    Sood, Rita. Diagnosis of abdominal tuberculosis: Role of imaging. Journal, Indian Academy of Clinical Medicine. Vol 2, No. 3, july-september 2001.
    Lipskar, Aaron. Intestinal tuberculosis. UpToDateAugust 2004.
    Mukerjee P and Rajor R. Abdominal tuberculosis. Ind. J. Tub., Vol. XXVI, No. 2.
    Sharma MP and Bathia V. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 120, October 2004, pp 305-315.
    Uygur-Bayramiçli O, Dabak G and Dabak R. A clinicaldilemma: abdominal tuberculosis. WorldJournal of Gastroenterology 2003;9(5):1098-1101.
    Chávez A, A. Caso clinico. Gastroenterologia INCMNSZ. 2008. http://www.slideshare.net/droxys/innsz-tuberculosis-intestinal
    Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of Gastrointestinal tuberculosis. Faculty of Medicina, Cairo University. 2006. www.cairoemd.com/e-library
    Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692
    Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiologicalstudies. J AssocPhy India 1974;22:205-228. www.ispub.com
    Liu, Shirley. Management of abdominal tuberculosis. Joint Hospital Surgical Grand Round. 2007. www.jhsgr.com