Tuberculosis intestinal

Tuberculosis intestinal
EM Eduardo Rey Torres Cisneros 6° A
Dr. Juan de Luna Rodríguez Gastroenterología

Introducción
La tuberculosis es una antigua enfermedad, sin embargo, sigue siendo un importante reto de salud pública en el nuevo milenio principalmente por la pobreza, la rápida urbanización, la resistencia a las drogas y la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Cada año surgen aproximadamente 8.8 millones de nuevos pacientes, y 1.5 millones de muertes anuales.
La verdadera incidencia de tuberculosis gastrointestinal es desconocida, ya que por su naturaleza a menudo resulta en diagnósticos erróneos, por lo tanto se debe tener un alto índice de sospecha, en poblaciones de alto riesgo, como son los países en vías de desarrollo.
Ramírez O, Zárate M, et al. Revde EnfInfen Ped Vol. XXIV Núm. 94. Nov 2010. Pag 73-79

La tuberculosis intestinal hoy día tiene una incidencia creciente aunque aún es una enfermedad poco frecuente.
Su diagnóstico es difícil (se confunde generalmente con Cáncer, Enfermedad de Crohn, y otras infecciones gastrointestinales).
Principal sitio de afección: Ileocecal y yeyunoileal (77% de los casos). Esófago = 0.3%.
Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692

Visión Histórica
Hay registros de Tb encontrada en momias en Egipto con más de 5000 años de antigüedad.
La tuberculosis intestinal fue descrita por Hipócrates en el siglo 5 a.C. como una complicación de la tuberculosis pulmonar de la siguiente manera:
“Diarrhea attacking a person with phthisis is a mortal symptom”
EbnSina, el famoso científico árabe (980-1037) describe la tuberculosis en detalle en su libro "Al-Kanoun". El describe la distensión abdominal, diarrea y borborigmos en las últimas etapas de la enfermedad.
Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiologicalstudies. J AssocPhy India 1974;22:205-228

Epidemiologia
Según datos de la OMS, un tercio de la población del mundo esta infectado por M. tuberculosis, y es la causa del mayor número de muertes de origen infeccioso, esta enfermedad representa el 25% de la mortalidad en países en vías de desarrollo.
La Tb intestinal es poco común y constituye el 3.5 % de los casos extrapulmonares de tuberculosis en Estados Unidos.
Fauci, Braunwald et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edición Vol. 1. pág 1013

Distribución de casos de Tb gastrointestinal
Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

Agente Causal
La TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacteriumbovis, esta ultima transmitida por leche no pasteurizada. Ambas tienen predilección por el intestino delgado, particularmente el íleon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.
Ramírez O et al. op. cit. Pág 75

M. tuberculosis es el patógeno en la mayoría de los casos.
M. bovis en algunas partes del mundo donde no hay pasteurización de la leche.
En el pasado, la Tb intestinal contraída al beber leche contaminada era bastante común como foco primario de Tb.
M. avium-Intracellulare se ha convertido en un patógeno importante en pacientes con VIH.
Hoy día, en países desarrollados, la Tb intestinal generalmente es una complicación de una Tb secundaria avanzada prolongada.
Secundaria a la deglución del material infeccioso expectorado.
Kummar, Abbas & Fausto. PatologíaEstructural y Funcional. 7 edición. 2009, pág 385-391

Mecanismos fisiopatológicos
Se debe principalmente a varios:
Deglución del esputo con siembra directa
Diseminación hematógena por ingestión de leche de vacas enfermas de Tb bovina
Diseminaciónhematógena
de focopulmonar
Ingestión de productos
lácteoscontaminados
Modo de infección
Ingestión de
esputoinfectado
Difusióndirecta de
los órganosadyacentes
Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

Inflamaciónactiva en la submucosa
Bacilos en la profundidad de lasglándulasmucosas
ReacciónInflamatoria
Fagocitos “llevan” los bacilos a lasplacas de Peyer
Formación del Tubérculo
Tubérculoexperimenta necrosis

Tubérculos de la submucosa se amplian
Endarteritis & edema
Desprendimiento
Formación de la úlcera
Acumulación de colágeno
Engrosamiento & Estenosis

El procesoinflamatorio en la submucosapenetra la serosa
Tubérculos en la superficieserosa
Bacilosllegan a los linfáticos
Bacilosporvíalinfática
Obstrucciónlinfática del mesenterio y el intestino
 Masa de espesorfijo
Nodoslinfáticosregionales
Hiperplasia
Caseificación
Calcificación

Tb intestinal
Tipoulcerativo
Formación de úlceras en la mucosa
Sangrado
Perforación
Fistulización
Constricción
TipoHiperplásica
Cambiosinflamatoriosamplios
Obstrucción
Masa
Aston NO. World J Surg 1997;21:492-499

Porción afectada
Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero el íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia.
Intestinodelgado
& colon
RegiónIleocecal
Niall O, et al. World J Surg 1997;21:492-499

Tabla. Sitios afectados por Tb Gastrointestinal
Chong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. SingaporeMed J 2009; 50(6):638

Manifestaciones Clinicas
Manifestaciones comunes al momento de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda), obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable.
También son comunes la fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna.

Tabla. Signos y síntomas
Uygur-Bayramiçli O et al. Abdominal tuberculosis. World J Gastroenterol 2003;9(5):1098-1101

Diagnóstico
La tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fístulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afección colónica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI).
La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.
El diagnóstico de tuberculosis intestinal se basa en una evaluación cuidadosa y exhaustiva, así como de la exploración física y los estudios de gabinete.

Diagnóstico
Con la afección de la pared intestinal, las ulceraciones y fístulas pueden simular una enfermedad de Crohn, el Dx diferencial puede ser difícil.
Hasta el 65% de casos de Crohn fueron diagnósticados como Tb intestinal
La presencia de fístulas anales obliga a descartar una tb rectal.
El Dx se puede confirmar realizando un estudio histológico y cultivando las muestras obtenidas mediante acto quirúrgico.
Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008

Histopatología
Sugiere Tuberculosis
Granulomas grandes, confluentes y con caseificación
Úlceras con bordes con histiocitos
1950 Hoon, et al:
Ziehl-Neelsen para BAAR
Cultivo de tejidos para mycobacterias
Granulomascaseificantes en la histología
Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008
Internet. (Hoon JR, et al. IntAbstrSurg 1950;91:417-40)

Test de la tuberculina
El valor de la prueba cutánea, PPD (derivado proteico purificado) en la tuberculosis intestinal es desconocido, pero este varía de acuerdo a la población de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En áreas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo.
Alta especificidad
Baja sensibilidad
Bajo valor predictivo positivo 50-67%
Huebner, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:968-75

Colonoscopia
Ulceración
en la mucosa
Nódulos en
la mucosa
Válvulaileocecal
deformada
Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

Úlceracircunferencial en el íleon terminal
Úlcera con bordes nodulares discretos en íleon terminal
Válvula íleocecal ulcerada y deforme
nódulos de la mucosa en el colon ascendente
Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

Diagnóstico
La tuberculosis intestinal plantea un problema diagnóstico.
La enfermedad no es común
Los médicos no están familiarizados con ésta
Involucra a sitios inaccesibles
Puede estar asociada con otros trastornos graves, lo que hace que las manifestaciones de la Tb se vean opacadas o modificadas
VIH, IRC, DM, cirrosis hepática, enfermedad neoplásica

Tratamiento
Quimioterapia anti-tuberculosa
Rifampicina + isoniacida + piracinamida + etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un período de 4 a 7 meses.
Duración de 6-12 meses
Resolución de los síntomas dentro de los 3 meses de tratamiento
Donoghue & Holton. Intestinal tuberculosis. 2009. pág 12

Tratamiento - Cirugía
Indicaciones de cirugía:
Diagnóstico incierto
Laparoscopia diagnóstica en particular
Complicaciones
Obstrucción
Perforación
Hemorragia
Fistulización
Abordaje quirúrgico conservador debe ser aprobado
Liu, Shirley. Management of Abdominal Tuberculosis. JHSGR 2007

Conclusiones
La tuberculosis intestinal sigue siendo un reto diagnóstico para los médicos.
La mayoría de las publicaciones sobre la tb intestinal han sido en las últimas décadas.
Es una enfermedad poco frecuente, siendo más común en países en vías de desarrollo.
Los adultos constituyen la mayoría de los casos.
La infección por VIH es uno de los principales factores de riesgo.
La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no es una asociación esencial.
Los pacientes presentan síntomas inespecíficos.
Las manifestaciones locales dependen del sitio gastrointestinal afectado.

Conclusiones
Desde 1980, un resurgimiento de la tuberculosis se ha producido.
Ni los signos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, ni los métodos y resultados bacteriológicos e histopatológicos proporcionan un estándar de oro por ellos mismos en el diagnóstico de la tuberculosis intestinal.
Se debe de realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo.
La cirugía suele reservarse para los pacientes con complicacioneso aquellos cuyo diagnóstico no puede ser comprobada por otrosmedios.
La enfermedad sigue siendo y seguirá siendo una amenaza grave de salud pública en todo el mundo.
Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.

Bibliografía
Fauci, Braunwald, Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Volumen 1. 17ª edición, Mc Graw-Hill, China, 2009, págs 1006-1013
Kindt, Goldsby y Osborne. Inmunologia de Kuby. 6ª edición, Mc Graw-Hill, México, 2007, págs 458-470
Kummar, Abbas y Fausto. Robbins y Cotran, Patología estructural y Funcional. 7ª edición, Elsevier Saunders, España, 2009, págs 385-391
Leung, Law et al. Intestinal tuberculosis in a regional hospital in Hong Kong: a 10-year experience. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006.
Piechaud, Freour and Roux. The treatment of intestinal tuberculosis. DisChest 1952;22;101-106.
Eniola, Mehta, Datta and Holdstock. Suspected intestinal tuberculosis mightbeCrohn´sdisease. Case Reports in Medicina. Hindawi Publishing Corporation. 2010, Article ID 695461, 4 pages.
Donoghue H and Holton J. Intestinal tuberculosis. Centre for Infectious Diseases and International Health, Department of Infection, University College London, London, UK. 2009
Chong V H andLim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50(6): 638-646
Ramírez O, Zarate, Cervantes et al. Tuberculosis intestinal primaria: reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXIV Núm. 94. Octubre-Noviembre 2010.

Aguilar, César. Oclusión Intestinal secundaria a tuberculosis. Comunicación de un caso y revisión de la bibliografia. Medicina Interna de México Volumen 25, núm. 2, marzo-abril 2009.
Kapoor, VK. Abdominal tuberculosis: misconceptions, myths and facts. IndianJournalTub., 1991, 38, 119.
Sood, Rita. Diagnosis of abdominal tuberculosis: Role of imaging. Journal, Indian Academy of Clinical Medicine. Vol 2, No. 3, july-september 2001.
Lipskar, Aaron. Intestinal tuberculosis. UpToDateAugust 2004.
Mukerjee P and Rajor R. Abdominal tuberculosis. Ind. J. Tub., Vol. XXVI, No. 2.
Sharma MP and Bathia V. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 120, October 2004, pp 305-315.
Uygur-Bayramiçli O, Dabak G and Dabak R. A clinicaldilemma: abdominal tuberculosis. WorldJournal of Gastroenterology 2003;9(5):1098-1101.
Chávez A, A. Caso clinico. Gastroenterologia INCMNSZ. 2008. http://www.slideshare.net/droxys/innsz-tuberculosis-intestinal
Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of Gastrointestinal tuberculosis. Faculty of Medicina, Cairo University. 2006. www.cairoemd.com/e-library
Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692
Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiologicalstudies. J AssocPhy India 1974;22:205-228. www.ispub.com
Liu, Shirley. Management of abdominal tuberculosis. Joint Hospital Surgical Grand Round. 2007. www.jhsgr.com

Tuberculosis intestinal

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