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Declaracion jurada  lacatolica
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Declaracion jurada lacatolica

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declaracion jurada para recategorizacion en la catolica

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  • 1. OFICINA DE SERVICIOS DE APOYO SOCIAL DECLARACIÓN JURADA FAMILIAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚCualquier inexactitud dolosa u omisión en la información proporcionada quedará sujeta a las sanciones reglamentariasque correspondan. 1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO Apellidos y Nombres: Edad: Código: Solicitud: Grado original Grado solicitado Datos generales Estado civil: Soltero Casado Viudo Separado Divorciado Conviviente Vive con: Padres Parientes Amigos Pensión Otros Residencia en Lima Tipo vía ( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación) Vía (nombre) Número/manzana Interior/lote Tipo zona (Urbanización, Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo) Distrito Provincia Residencia fuera de Lima (sólo en caso de ser de provincia) Tipo vía ( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación) Vía (nombre) Número/manzana Interior/lote Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo) Distrito Provincia Departamento Medios de comunicación * Tipo Medio Número / Dirección Empresa móvil (para el caso de teléfono móvil) * Tipo medio: Beeper, teléfono particular, fax, e-mail, apartado, teléfono de trabajo, teléfono móvil (indicar nombre de la empresa móvil), home page en web.2. DATOS GENERALES Estudios escolaresSeñalar las dos últimas instituciones dónde realizó sus estudios escolares Nombre Colegio Último año cursado Monto de pensión (Soles)
  • 2. 2 Canal de ingreso: La Primera Opción Ceprepuc Evaluación del talento Bachillerato Tercio Superior Excelencia Escolar Maestría Doctorado Traslado Ingreso Adulto Otros datos Marque con un check la opción que cumple con su situación particular: Ingresó y estudió en Universidad o Instituto superior anteriormente Nombre de la institución Facultad Número de ciclos cursados Grado o Título Ultimo año de estudio Monto de pensión ¿Culminado sus estudios ha desarrollado alguna actividad laboral remunerada? Sí No Año Actividad / cargo Institución Observaciones3. DATOS FAMILIARESEn el caso de los alumnos pertenecientes a las Maestrías, Ingreso Adulto y alumnos casados, llenar en los rubroscorrespondientes a los padres, sus propios datos y los de su cónyuge.DEL PADRE Datos personales Apellido paterno D. N. I. Apellido materno R. U. C. Nombres Grado de instrucción Fecha de nacimiento Profesión Edad Estado civil Residencia en Lima Tipo vía ( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación) Vía (nombre) Número/manzana Interior/lote Tipo zona/ urbanización (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo) Distrito Provincia Residencia fuera de Lima (sólo en caso de ser de provincia) Tipo vía ( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación) Vía (nombre) Número/manzana Interior/lote Tipo zona/ urbanización (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo) Distrito Provincia Departamento Medios de comunicación *Tipo Medio Número / Dirección Empresa móvil (para el caso de teléfono móvil) * Tipo medio: Beeper, teléfono particular, fax, e-mail, apartado, teléfono de trabajo, teléfono móvil (indicar nombre de la empresa móvil), home page en web.
  • 3. 3Trabajo del padreSituación Laboral: Escoja la opción que corresponda a la situación laboral del padre: Con trabajo profesional dependiente Con trabajo no profesional estable o contratado y cesante o jubilado Con trabajo profesional independiente Con trabajo técnico o artesanal estable Con trabajo profesional dependiente e independiente Con trabajo técnico o artesanal eventual Profesional dependiente o independiente y cesante o Con trabajo técnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado jubilado Con trabajo no profesional estable Sólo cesante o jubilado Con trabajo no profesional contratado Desempleado / sin actividad laboral Con trabajo no profesional dependiente e independienteIndique su ocupación principal y, si tuviera, trabajo complementario e indique su trabajo anterior. Centro de trabajo Cargo Tiempo Ocupación Trabajo Trabajo de servicio principal complementario anteriorEn caso de ser cesante o jubilado: Centro de trabajo donde laboró Fecha de ceseDE LA MADREDatos personales Apellido paterno D. N. I. Apellido materno R. U. C. Nombres Grado de instrucción Fecha de nacimiento Profesión Edad Estado civilResidencia en Lima Tipo vía ( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación) Vía (nombre) Número/manzana Interior/lote Tipo zona/ urbanización (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo) Distrito ProvinciaResidencia fuera de Lima (sólo en caso de ser de provincia) Tipo vía ( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación) Vía (nombre) Número/manzana Interior/lote Tipo zona/ urbanización (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo) Distrito Provincia DepartamentoMedios de comunicación *Tipo Medio Número / Dirección Empresa móvil ((para el caso de teléfono móvil)* Tipo medio: Beeper, teléfono particular, fax, e-mail, apartado, teléfono de trabajo, teléfono móvil (indicar nombre de laempresa móvil), home page en web.
  • 4. 4Trabajo de la madreSituación Laboral: Escoja la opción que corresponda a la situación laboral de la madre: Con trabajo profesional dependiente Con trabajo no profesional estable o contratada y cesante o jubilada Con trabajo profesional independiente Con trabajo técnico o artesanal estable Con trabajo profesional dependiente e independiente Con trabajo técnico o artesanal eventual Profesional dependiente o independiente y cesante o Con trabajo técnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado jubilado Con trabajo no profesional estable Sólo cesante o jubilada Con trabajo no profesional contratado Desempleada / sin actividad laboral/su casa Con trabajo no profesional dependiente e independienteIndique su ocupación principal y si tuviera trabajo complementario e indique su trabajo anterior. Centro de trabajo Cargo Tiempo Ocupación Trabajo Trabajo de servicio principal complementario anteriorEn caso de ser cesante o jubilada: Centro de trabajo donde laboró Fecha de ceseHIJOS DEPENDIENTES (sin considerar al alumno) si son mas de dos agregar. Nombre Fecha de Grado de Colegio/Universidad u otro Costo Estudia nacimiento instrucción centro de estudios mensual S/. en PUCPOtros familiares que comparten la vivienda: Parentesco Nombre Fecha de Grado de Profesión u Centro de trabajo nacimiento instrucción ocupación o estudios4. SITUACIÓN ECONÓMICADependencia económica del alumnoSeleccione la opción que corresponda a su situación particular: Ambos padres aportan a la economía familiar Dependen sólo de terceros Ambos padres aportan a la economía familiar y reciben Uno solo aporta y recibe apoyo de terceros apoyo de terceros Uno solo aporta Alumno se sostiene soloIngresos familiaresIndique el monto de los ingresos que correspondan a su situación particular referidos al mes inmediatamente anterior.En caso de ingresos por trabajo independiente y /o negocios, considerar el promedio de los tres últimos meses. Ingreso neto total en soles Padre Madre Cónyuge del Otros responsables (Deduciendo sólo descuentos de ley) alumno(a) Sueldos y salarios Honorarios profesionales Trabajo artesanal o técnico independiente Pensión de jubilación y cesantía Empresas y otros negocios Rentas de inmuebles Intereses de depósitos bancarios Asignación por gastos de representación Asignación por movilidad Pagos por recibo (fuera de planilla) Asignación por gasolina Otros ingresos Total de ingreso familiar mensual S/. ____________
  • 5. 5Observaciones (máximo 600 caracteres)Actividad Empresarial de la familia Razón Social Ubicación Giro % de Años N° (Dirección exacta) Participación funcionando trabajadores Volumen de ventas Utilidad neta anual * Tipo de local Monto de ¿Tiene N° de Ubicación de sucursales anual (S/.) (S/.) (alquilado, propio) alquiler (S/.) sucursales? sucursales (Dirección exacta)En caso de percibir honorarios profesionalesDel padre ¿Cuánto tiempo trabaja en forma independiente? Trabaja en local propio sí no Ubicación del local Indique los días y horarios de trabajoDe la madre ¿Cuánto tiempo trabaja en forma independiente? Trabaja en local propio sí no Ubicación del local Indique los días y horarios de trabajoEn caso de tener ingresos por trabajo Artesanal o Técnico Independiente( de uno o de los dos padres)Tipo de trabajo Trabaja en local propio sí noUbicación del localCuánto tiempo lo realiza Nro. Personas que trabajan con ustedIndique los días y horarios de trabajoExplique brevemente la forma de trabajo y a quién vende sus productos o servicios: (máximo 300 caracteres)PatrimonioInmuebles (aparte de la vivienda)Tipo (casa, departamento, edificio, local Ubicación Usocomercial, terreno). (Dirección)VehículosTipo (auto, camión, camioneta) Año Marca UsoDepósitos en Bancos o FinancierasMoneda (soles / dólares) Monto InstituciónAcciones Tipo de acciones Compañía Monto (soles)Viajes al Extranjero (realizados en los dos últimos años)Miembro de la familia Fecha País Motivo Costo (dólares)
  • 6. 6Egresos familiares (promedio mensual)Llenar sólo los rubros en los que hay gastos reales en soles, referidos al mes inmediatamente anterior. Concepto Gasto Concepto Gasto Alquiler de vivienda Pensión de estudios 3 Préstamo de vivienda Pensión de estudios 4 - Mantenimiento de Edificio Material de estudios - Luz Salud - Agua Seguro médico particular - Teléfono Vestido - Cable Empleada - Internet Artículos de tocador - Gas Artículos de limpieza Alimentación Lavandería Gasolina Reparaciones Mantenimiento de auto Periódicos y revistas Movilidad general Deuda 1 Movilidad escolar Deuda 2 Pensión de estudios 1 Otros (especificar): Pensión de estudios 2 Total de egreso familiar mensual S/. _____________Observaciones: (máximo 600 caracteres)5. SALUD FAMILIAREstado de salud (Seleccione el estado de salud) Goza de buena salud Un dependiente con enfermedad crónica no grave Un dependiente con enfermedad crónica grave Un dependiente con afección temporal Responsable de la economía con enfermedad que disminuye su capacidad para el trabajo Responsable de la economía incapacitado para el trabajoIndique qué problemas de salud existen y a qué miembro de la familia afectan: (máximo 300 caracteres)En caso de seguir tratamiento médico:¿Dónde sigue el tratamiento? Seleccione una de las siguientes opciones: Clínica Hospital EsSalud Médico particular ¿Cuenta con seguro particular?: Si No Costo mensual del tratamiento (soles) S/.Observaciones (máximo 300 caracteres)
  • 7. 76. VIVIENDATenenciaSeleccione una de las siguientes opciones: Propia Alquilada Alquiler venta o con préstamo hipotecario Guardianía Alojados en casa de familiares u otros Invasión u ocupación precaria En calidad de usoTipo de inmuebleSeleccione una de las siguientes opciones: Predio independiente en zona residencial Departamento en unidad vecinal o conjunto habitacional Departamento en condominio o edificio residencial Departamento dentro o en piso superior de otra vivienda Predio independiente en urbanización Inmueble en quinta o en zona antigua Departamento en edificio en zona de clase media Dentro de callejón o en asentamiento humanoEstado de construcciónSeleccione una de las siguientes opciones: De material noble, construcción terminada y en buen De material prefabricado, en mal estado estado De material noble, en construcción De adobe y/o quincha en regular estado De material noble, deteriorada De adobe y/o quincha en mal estado De material prefabricado, en buen estado De material precario (esteras u otros)Área del terrenoSeleccione una de las siguientes opciones: De mil metros a más De 200 a 399 metros De 800 a 999 metros De 150 a 199 metros De 600 a 799 metros De 100 a 149 metros De 400 a 599 metros Menos de 99 metrosEn caso de vivienda propia Año de adquisición Forma de adquisición Herencia: Compra: Donación: Otra:¿Cómo se financió? (máximo 300 caracteres) Antigüedad Número total de habitaciones Número de pisosHabilitación urbana y serviciosMarque con un check los servicios con los que cuenta: Agua Desagüe Pistas Veredas Internet Electricidad Teléfono Cable Vigilancia¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda? (máximo 300 caracteres)
  • 8. 87. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓNSi desea ampliar la información de la presente Declaración Jurada Familiar o exponer alguna situación especial, sírvasehacerlo en el siguiente espacioDeclaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta, seajusta estrictamente a la verdad.San Miguel, ______ de_______________ del 200_________________________________________ _________________________________________ Firma del alumno Firma del padre D.N. I.________________________ D.N.I. _____________________
  • 9. 9Nombre del alumno: ............................................................................................................................Dirección completa: ...............................................................................................................................Indicar líneas de microbús que pasen cerca de la vivienda: .................................................................. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA CROQUIS DE UBICACIÓN DEL NEGOCIODirección completa: .............................................................................................................................Indicar líneas de microbús que pasen cerca del negocio: ....................................................................

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