Este documento describe los pasos clave en la recuperación cardiovascular después de una cirugía cardíaca. Estos incluyen 1) cuidados intensivos inmediatos después de la cirugía para estabilizar la homeostasis, 2) manejo respiratorio y de fluidos, 3) prevención de arritmias y infecciones, 4) monitoreo y tratamiento de complicaciones metabólicas, y 5) descomplejización y traslado a cuidados generales a medida que el paciente se recupera. El objetivo principal de la recuperación cardiovascular es asegurar una recuperación
3. Pasos importantes a lo largo
de la línea de montaje
1° Paso: Adecuada selección del paciente, con
el momento oportuno del acto quirúrgico.
2° Paso: Selección del tipo de cirugía a
realizar en el paciente en cuestión.
3° Paso: Evaluación del riesgo (scores).
4° Paso: Cirugía.
5° Paso: Recuperación Cardiovascular.
6° Paso: Rehabilitación Cardíaca
4. Objetivos del cuidado post
operatorio
El cuidado intensivo postoperatorio (POP) de la cirugía
cardíaca, tiene como objetivo primario la recuperación de
la homeostasis que se ve afectada por los cambios
fisiopatológicos generados por el uso de la circulación
extracorpórea, los fenómenos de isquemia-reperfusión en
el corazón, la hipotermia, trastornos en el sistema de
coagulación y los efectos adversos de las transfusiones
y el sangrado.
6. Evaluación del riesgo
preoperatorio
Scores de riesgo
Sirven para tener una idea del riesgo
preoperatorio, y estratificar a los pacientes
subdividiéndolos en pacientes de alto,
mediano, y bajo riesgo.
De acuerdo a dicha estratificación se puede
planificar un post operatorio y evaluar el
momento oportuno de descomplejizar.
7. Variables de evaluación del
riesgo mas importantes
Edad: se incrementa en forma exponencial por encima
de 70 años. Con mas de 80 años el incremento de
mortalidad de 4 a 8 veces comparado con pacientes
menores de 60 años. Rich. Y col.
Sexo: el sexo femenino tiene mayor riesgo.
Proud wl y col.
Fracción de eyección: muy grave < 25%, grave 25 a
34%, moderada 35 a 44%, ligera 45 a 54%, y normal
> 50% Sociedad Norteamericana de Cirujanos de Torax (STS)
Enfermedad de tronco CI , y/o enfermedad de tres
vasos
8. Score de riesgo de Parsonet
Sexo Femenino 1
Diabetes 3
HTA (TA sistólica > 140 mmhg 3
FEY buena (> 50%) 0
FEY moderada (20 a 49%) 2
FEY severa (< 30%) 4
Edad (años) 70 a 74 7
Edad (años) 75 a 79 12
Edad (años) > 80 20
Balón de contrapulsación 2
Aneurisma ventricular 5
Cirugía de emergencia 10
IRC en diálisis 10
Shock cardiogénico 10
Cirugia valvular Mitral / Aortica 5+5
Presión en arteria pulmonar 8
Gradiente transvalvular > 120 mmhg
Cirugía combinada 2
9. Evaluación del riesgo de
acuerdo a escala de Parsonet
Riesgo Puntaje Morbilidad Morbilidad
Predicha Observada
Bajo 0-5 14.6 % 14.7%
Intermedi 6-9 34.4% 40.6%
o
alto Mayor de 10 61% 52.9%
10. Euroscore
Factores relacionados con el paciente
Edad 1
Sexo 1
EPOC 1
Arteriopatía periférica 2
Enfermedad neurológica 2
Cirugía cardíaca previa 3
Creatinina sérica (mayor a 1,6 mg/% 2
Endocarditis activa 3
Estado crítico (Balón, Inotrópicos, 3
ARM)
11. Euroscore
Factores relacionados al corazón
Angina inestable 2
Disfunción del VI Moderada (30 . 50%) 1
Disfunción del VI Severa (< 30%) 3
IAM reciente (menos de 90 días) 2
Hipertensión pulmonar (PSAP mayor a 60 mmhg) 2
12. Euroscore
Factores relacionados a la Cirugía
Energencia 2
Utilización de balón de Contrapulsación 2
Cirugía de aorta toráxica 3
Ruptura de séptum IV post IAM 4
22. TÉCNICA DE CIRCULACION
EXTRACORPOREA
Para mantener perfundido el organismo
1º.-Sustituir las funciones del corazón Bomba
2º.-Sustituir las funciones del Pulmón Oxigenador
23. TÉCNICA DE CIRCULACION
EXTRACORPOREA
Como se mantiene parado y protegido el corazón
Pinzar la aorta Dejar sin sangre las coronarias
Cardioplejia Pararlo en diástole
Frío Disminuir metabolismo
26. Efectos de la CEC
1953- Primera cirugía cardíaca con CEC, utilizando la
heparina como anticoagulante
Hemodilución: se produce por el empleo de
cristaloides durante la cirugía y en el inicio de la CEC.
Esto produce una disminución de los factores de
coagulación (TP y KPTT prolongados), y consumo de
plaquetas (plaquetopenia)
En un adulto promedio con HTO inicial de 40%,
disminuye el mismo a valores cercanos al 30%, al
final de la CEC , disminuyendo en forma simultanea
los factores de coagulación entre un 20 a 40%.
27. Tipos de Cirugía Cardíaca
1) Cirugía de Revascularización Miocárdica
a) Con CEC.
b) Sin CEC.
- Puentes arteriales o venosos.
2) Cirugía de reemplazo valvular.
a) Mitral.
b) Aórtico.
c) Combinado (+ de una válvula)
3) Cirugía Combinada (revascularización + reemplazo valvular)
4) Cirugía de la endocarditis infecciosa.
5) Cirugía de las complicaciones en el IAM
30. RCV
7. Profilaxis antibiótica
8. Profilaxis antiarrítmica
9. Cuidados neurológicos y digestivos
10. Alteraciones metabólicas y medio interno
11. Coagulación y trombosis
12. Descomplejización y traslado a cuidados
generales
32. RCV
Traslado
Quirófano RCV
camilla de trasporte ARM
vías – medicación B de perf
monitoreo monitores multip
tubo de O2 bolsa de anestesia
33. RCV
Post operatorio inmediato
- Conocer las variables operatorias y lo ocurrido en el
acto quirúrgico
- Como fue la salida de bomba
- Señal de ECG
- ARM Fi O2 100 % FR 14 X´ vol cte
600 ml
- Cabecera a 40º
- Drenajes permeables
- Enviar laboratorio
35. RCV
Débito urinario
buscar mantener 1 ml/ Kg min
- Causas de disminución del débito
- hipovolemia
- bajo gasto cardiaco
- disfunción renal
- problemas mecánico
- Causas de aumento del débito
- hiperglucemia
36. RCV
Drogas y soluciones parenterales
- PHP a 14 gotas ( ClK, SO4Mg,GLCa++)
- NTG 250 mg en 250 ml de Dx 5% reg.
- Expansores plasmáticos 500 ml a 7 gotas
- Protección gástrica
- SNG permeable
38. RCV
Cuidados neurológicos y digestivos
Neuro - posición 30º - 40º como
prevención de aumento de la
presión intracraneana
- saturación de O2 > de 95%
- tratar la hiperglucemia
Digestivo - SNG
- Protección gástrica.
- dieta liquida a las 24 Hs ó RHA(+)
39. RCV
Alteraciones metabólicas y del medio interno
- Hiperglucemia
- valor máximo 300 mg primer control
- correcciones s/c y EV I. cristalina
- Hipopotasemia
- mantener por encima de 4 Meq/L
- Acidosis metabólica
- Correcciones de acuerdo a necesidad
40. RCV
Coagulación y trombosis
- Sangrado medico
- Sangrado quirúrgico
- Sangrado esperable 100 ml/Hr en las 3
primeras horas y luego en disminución
- Mas de 500 ml en 2 horas (exploración Q)
41. Sangrado post operatorio
Efectos de la CEC sobre la hemostasia
a) hemodilución: disminución importante del
valor del HTO (40% a 25-28%)
b) activación de los factores de coagulación
c) Fibrinolisis
d) coagulopatía por consumo.
e) plaquetopenia
42. Algoritmo del tratamiento
del sangrado
< 100.000 Plaquetas 1 unidad / 10 Kg.
Plaquetas
< 1 g/lt Crioprecipitados 1 unidad / 10 Kg
Fibrinógeno
TP o KPTT prolongados >1,5 del control Plasma fresco congelado o
Protomplex
Productos de > 10 mg/ml
Acido
degradación de la fibrina aminocaproico
Tiempo de sangrado prolongado Desmopresina
prolongado
43. RCV
Descomplejización
- Retiro de - drogas
- vía central
- presión invasiva
- sondas
- Inicio de dieta liquida
- Traslado a sala de cuidados generales
- camilla
- vía periférica
