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Prevención y riesgo cardiovascular
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Prevención y riesgo cardiovascular Prevención y riesgo cardiovascular Presentation Transcript

  • Riesgo → Prevención
  • Riesgo Cardiovascular edad sexo familiar LDL HDL PA tabaq. diabetes PCR biomarc.
  • Riesgo Cardiovascular edad sexo No intervención familiar LDL HDL PA Intervención tabaq. diabetes PCR biomarc. ??
  • Riesgo Cardiovascular edad sexo No intervención familiar LDL HDL PA Intervención tabaq. diabetes PCR biomarc. ?? Ateroscl. subclínica
  • Riesgo Cardiovascular edad sexo No intervención familiar LDL HDL PA Intervención tabaq. diabetes PCR biomarc. ?? Ateroscl. subclínica
  • Vascular No Vascular PS77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl)
  • Vascular No Vascular PS PS77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl) Colesterol Total (mg / dl)
  • Vascular No VascularPresión Arterial Sistólica
  • • aterosclerosis enfermedad multifactorial• ninguna variable pronostica puede por si sola predecir evolución
  • 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl)
  • 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl)
  • 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl)
  • 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl)
  • 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl)
  • Area ROC S 1− E
  • No tratar Tratar 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl)
  • No tratar Tratar77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 Colesterol Total (mg / dl)
  • ??
  • Meta-análisis Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators 90.056: Prevención 1 ° – 2° 5 años LDL : ↓42 mg / dl“Las estatinas reducen la incidencia de eventos vasculares enaproximadamente un quinto (21%) por cada mmol / l (39mg/ dl)de reducción del colesterol LDL, independiente del valor inicial delípidos. El beneficio absoluto se relaciona al riesgo individual y ala reducción del LDL” Lancet 2005; 366: 1267
  • Meta-análisis Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators 90.056: Prevención 1 ° – 2° 5 años LDL : ↓42 mg / dl“Las estatinas reducen la incidencia de eventos vasculares enaproximadamente un quinto (21%) por cada mmol / l (39mg/ dl)de reducción del colesterol LDL, independiente del valor inicial delípidos. El beneficio absoluto se relaciona al riesgo individual y ala reducción del LDL” Lancet 2005; 366: 1267
  • Meta-análisis Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators 90.056: Prevención 1 ° – 2° 5 años LDL : ↓42 mg / dl“Las estatinas reducen la incidencia de eventos vasculares enaproximadamente un quinto (21%) por cada mmol / l (39mg/ dl)de reducción del colesterol LDL, independiente del valor inicial delípidos. El beneficio absoluto se relaciona al riesgo individual y ala reducción del LDL” Lancet 2005; 366: 1267
  • Meta-análisis“El efecto de las estatinas ocurrió en todos los subgrupos,incluyendo los individuos con colesterol LDL pre-tratamiento menora 2·6 mmol/L (100 mg / dl); RR 0·75, 99% IC: 0·56–1·01; p=0·01)” Lancet 2005; 366: 1267
  • Estatinas ↓ 20% (RR) episodios vasculares / ↓ LDL 40 mg / dL SCA 1.00 P2 0.75RR P1 0.50 0.25 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 LDL (mg/dl)
  • Estatinas 7Episodios Vasculares ( año / %) 6 5 4 3 P1 2 1 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 LDL (mg/dl)
  • Estatinas 7Episodios Vasculares ( año / %) 6 5 4 3 P1 2 1 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 LDL (mg/dl)
  • Estatinas 7Episodios Vasculares ( año / %) 6 5 4 3 P1 2 1 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 LDL (mg/dl)
  • Estatinas 7Episodios Vasculares ( año / %) 6 5 4 P2 3 P1 2 1 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 LDL (mg/dl)
  • Estatinas 7Episodios Vasculares ( año / %) 6 5 4 P2 3 P1 2 1 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 LDL (mg/dl)
  • Estatinas 7Episodios Vasculares ( año / %) 6 SCA 5 4 P2 3 P1 2 1 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 LDL (mg/dl)
  • Estatinas 7Episodios Vasculares ( año / %) 6 SCA 5 4 P2 3 P1 2 1 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 LDL (mg/dl)
  • Drogas hipotensoras en prevención cardiovascular Meta-análisis 147 estudios : 464.000“Por cada 10 mm Hg de descenso de la presión arterial sistólica, ladisminución de eventos coronarios es 22% y de ACV 41%.La reducción proporcional es igual en individuos con y sin historiade enfermedad vascular; como el riesgo basal es superior enpersonas con antecedentes vasculares, el beneficio absoluto esmayor.” BMJ 2009;338: b1665
  • Drogas hipotensoras en prevención cardiovascular Meta-análisis 147 estudios : 464.000“Por cada 10 mm Hg de descenso de la presión arterial sistólica, ladisminución de eventos coronarios es 22% y de ACV 41%.La reducción proporcional es igual en individuos con y sin historiade enfermedad vascular; como el riesgo basal es superior enpersonas con antecedentes vasculares, el beneficio absoluto esmayor.”Nota: El beneficio absoluto se relaciona no solo al descenso de la presión arterialsino al riesgo individual . BMJ 2009;338: b1665
  • Hipertensión 6 P2 5Riesgo (% año) 4 IAM P1 3 ONTARGET ACV HOPE 2 1 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Presión Arterial Sistólica
  • Hipertensión 6 P2 5Riesgo (% año) 4 IAM P1 3 ONTARGET ACV HOPE 2 1 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Presión Arterial Sistólica
  • Variable de tratamientoen prevención primaria ,si no ajustamos el tratamiento al nivel de riesgola población totaldebería recibir estatinas o tratamiento para la hipertensión
  • Riesgo VascularDiametro de CinturaGlucemia3 10 8 62 4 21 1 80 120 160 200 240 280 Cintura (quintilos ) Glucemia
  • Riesgo VascularDiametro de CinturaGlucemia3 10 8 62 4 21 1 80 120 160 200 240 280 Cintura (quintilos ) Glucemia
  • Diabetes 6 Mortalidad (% año) 5 4 3 ACCORD 2 (“< 6 %”) (“7-7.9 %”) 1 5 6 7 8 9 10 11 HbAC1 (%)
  • Diabetes 6 Mortalidad (% año) 5 4 3 2 1 Epidemiología (observacional) 5 6 7 8 9 10 11 HbAC1 (%)
  • Diabetes y Glucemia • glucemia: es diferente tener niveles espontáneamente bajos que valores “normalizados” por medicación • con medicación HbAC1 (%) 6% - 7% • paciente añoso / compromiso vascular 6.5% - 7%
  • el riesgo global
  • Framinghan 60 50 Riesgo (%10 años) 40 30 Alto 20 Intermedio 1/3 de los eventos son fatales 10 Bajo 0 30 40 50 60 70 Edad (años)
  • Framinghan 60 50 Riesgo (%10 años) 40 Enfermedad vascular documentada 30 Diabetes (microalbuminuría) Alto Enfermedad renal crónica 20 Fact. Riesgo individuales “muy altos” ?? Intermedio 10 Bajo 0 30 40 50 60 70 Edad (años)
  • F.R. constantes a las medias nacionales ajustados a edad 60 50Riesgo (%10 años) 40 30 20 10 0 30 40 50 60 70 Edad (años)
  • 60 Edad 45 Sexo M CT 250 50 HDL 30Riesgo (%10 años) Taba. No 40 PAS 150 NT 8 % / 10 años 30 20 10 0 30 40 50 60 70 Edad (años)
  • 60 Edad 45 Edad 65 Sexo M Sexo M CT 250 CT 250 50 HDL 30 HDL 30Riesgo (%10 años) Taba. No Taba. No 40 PAS 150 NT PAS 150 NT 8 % / 10 años 25 % / 10 años 30 20 10 0 30 40 50 60 70 Edad (años)
  • la mayoría de los hombres y todas las mujeres < 50 años,con PA 140-160 mg mm Hg o CT 200 – 240 ml/ dltienen riesgo < 10 % ;un porcentaje de ellos tienen aterosclerosis sub-clínica (1) (1) Circulation. 2009;119:382-389.
  • la edad como factor de riesgo • incluye variables desconocidas • implica más exposición a las conocidas (LDL, PA etc)
  • “concientizar”• riesgo relativo • comparar el riesgo que tiene (6 %) y el que tendría si no tuviera factores de riesgo (3%)• edad vascular : edad en que un paciente teórico sin ningún factor de riesgo alcanza el riego del paciente en evaluación
  • el “problema” de un nuevo criterio de riesgo
  • edad sexo No intervención familiar LDL HDL PA Intervención tabaq. diabetes PCR biomarc. Indice tobillo / brazoAteroscl. subclínica Score Ca (TCMS) Eco doppler carótoida
  • PCR mg / dl25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.02015105 0 0-1 2-4 5-9 > 10 Riesgo Framingham (10 a) RR ajustado 1.4 (p 0.02)
  • PCR mg / dl25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.02015105 0 0-1 2-4 5-9 > 10 Riesgo Framingham (10 a) RR ajustado 1.5 (p 0.02) RR ajustado 1.9 (0.001)
  • PCR mg / dl25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.02015105 0 0-1 2-4 5-9 > 10 Riesgo Framingham (10 a) RR ajustado 1.5 (p 0.02) RR ajustado 1.9 (0.001)
  • Diferencia significativa Diferencia significativa Discrimina No Discrimina
  • Análisis Multivariado Significativo sin episodios ↓↓↓ con episodiosScore de Framinghan Bajo Intermedio Alto Riesgo /%) / 10 años
  • Análisis Multivariado Significativo sin episodios ↓↓↓ con episodiosScore de Framinghan Bajo Intermedio Alto Riesgo /%) / 10 años
  • Análisis Multivariado Significativo sin episodios ↓↓↓ con episodiosScore de Framinghan ↓ Discriminación ? Bajo Intermedio Alto Riesgo /%) / 10 años
  • el nuevo criterio (Eco-doppler Score de Ca) + el Framinham es significativo en el análisis multivariado ? discrimina la población con y sin eventos ?
  • S Framinham 1− E
  • Framinham +Nuevo criterioS Framinham 1− E
  • PCR mg / dl25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.02015105 0 0-1 2-4 5-9 > 10 Riesgo Framingham (10 a) RR ajustado 1.50 (0.02) RR ajustado 1.92 (0.001) ↑ ROC 0.002 (p ns) ↑ ROC 0.014 (p < 0.02)
  • PCR mg / dl25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.02015105 0 0-1 2-4 5-9 > 10 Riesgo Framingham (10 a) RR ajustado 1.50 (0.02) RR ajustado 1.92 (0.001) ↑ ROC 0.002 (p ns) ↑ ROC 0.014 (p < 0.02)
  • AltoRiesgo % + nuevo marcador Interm Bajo Bajo Intermedio Alto
  • AltoRiesgo % + nuevo marcador Interm Bajo Bajo Intermedio Alto
  • Reclasificación Qué porcentaje de pacientes … con episodios vasculares se reclasifican (s) con mayor riesgo ? sin episodios se reclasifican (s) con menor riesgo ?
  • ReclasificaciónPCR WHS (27.939) 5.2 %Eco doppler Placa Polak (2.965) 7.3 % Placa ARIC (13.145) 7.7 % Placa + EMI ARIC (13.145) 9.9 % TC score Ca MESA (5878) 25 %
  • Reclasificación• mejor para eventos (sensible) discreto para no eventos (no específico)• en alto riesgo no descarta ausencia de eventos vasculares• superior en poblaciones de riesgo intermedio (Reclasificación 25%)
  • Framinghan 60 50 Riesgo (%10 años) 40 Enfermedad vascular documentada Diabetes (microalbuminuría) 30 Enfermedad renal crónica Alto Aterosclerosis subclínica 20 Intermedio 10 Bajo 0 30 40 50 60 70 Edad (años)
  • p univariado p ajustado ROCreclasificación
  • p univariado p ajustado ROCreclasificaciónjuicio clínico
  • HDL como nuevo objetivo …
  • Riesgo y HDL: Epidemiología 1.2 1.1 1.0 Riesgo Relativo 0.9 Observacional 0.8 HDL ↑ 10 % = Riesgo ↓ 10% 0.7 0.6 0.5 30 40 50 60 70 80 90 HDL (mg / dl)
  • Riesgo y HDL: EpidemiologíaTNT población total 1.0 Riesgo Relativo 0.9 0.8 0.7 0.6 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 HDL (quintilos) NEJM 2007, 357 :1301 NEJM 1989, 321:1311
  • Riesgo y HDL: Intervención VA HIT : Gemfibrosil (↑ HDL 6-15%) HATS . ARBITER-2 : Niacina (↑ HDL 20%)
  • HDL como nuevo objetivo …
  • HDL como nuevo objetivo en pacientes en prevención 2 yLDL “óptimo” (< 70 mg/dl)
  • Riesgo y HDL: EpidemiologíaTNT LDL < 70 mg / ml (con tratamiento) 1.0 Riesgo Relativo 0.9 0.8 HDL ↑ 10 % = Riesgo ↓ 10% 0.7 0.6 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 < 37 37-42 42-47 47-55 > 55 NEJM 2007, 357 :1301 NEJM 1989, 321:1311 HDL (quintilos)
  • HDL e Intervención terapéuticaILLUMINATE Torcetrapib 1.2 1.1 1.0 Riesgo Relativo 0.9 ↑ HDL72% 0.8 0.7 0.6 0.5 30 40 50 60 70 80 90 HDL (mg / dl)
  • HDL e Intervención terapéuticaILLUMINATE Torcetrapib Torcetrapib 1.2 1.1 1.0 Riesgo Relativo 0.9 ↑ HDL72% 0.8 0.7 0.6 0.5 30 40 50 60 70 80 90 HDL (mg / dl)
  • HDL e Intervención terapéuticaEstudios en Curso dal-OUTCOMES Dalcetrapib REVEAL Anacetrapib
  • AIM-HIGHNiacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / PlaceboAmbos grupos : 40 -80 + Ezetimibe 10 mg
  • AIM-HIGHNiacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / PlaceboAmbos grupos : 40 -80 + Ezetimibe 10 mg Control Niacina HDL 35 → 38 35 → 42 TG 162 → 153 164 → 122 LDL 74 → 68 74 → 62 Punto final * 16.2 % 16.4%* Muerte coronaria IAM / ACV no fatal Internación por SCA revascularización
  • AIM-HIGHNiacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / PlaceboAmbos grupos : 40 -80 + Ezetimibe 10 mg 1.2 1.1 HPS 2 ↑20% ↓ 25% Basal 1.0 Riesgo Relativo 0.9 0.8 0.7 Niacina ? Observacional 0.6 0.5 30 40 50 60 70 HDL (mg / dl)
  • AIM-HIGHNiacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / PlaceboAmbos grupos : 40 -80 + Ezetimibe 10 mg 1.2 1.1 HPS 2 ↑20% ↓ 25% 1.0 Riesgo Relativo 0.9 Niacina 0.8 0.7 Observacional 0.6 0.5 30 40 50 60 70 HDL (mg / dl)
  • AIM-HIGHNiacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / PlaceboAmbos grupos : simvastatina 40 -80 + ezetimibe 10 mg 1.2 1.1 1.0 Niacina Riesgo Relativo 0.9 Niacina 0.8 0.7 Observacional 0.6 0.5 30 40 50 60 70 HDL (mg / dl)
  • HPS-2 THRIVE25.000Niacina (liberación lenta) Laloprilat: / Placebo 1.2 1.1 1.0 Riesgo Relativo 0.9 ↑20% ↓ 25% 0.8 Niacina 0.7 0.6 0.5 30 40 50 60 70 HDL (mg / dl)
  • aspirina vs marketing ?
  • Aspirina“previene 1 de cada 3 IAM” Marketing
  • Aspirina Prevención 1° Riesgo Isquémico Alto Bajo Placebo Aspirina Ensayos Clínicos Bajo Alto Riesgo Hemorrágico
  • Aspirina Prevención 1° Riesgo Isquémico Alto Inferencia Bajo Ensayos Clínicos Bajo Alto Riesgo Hemorrágico
  • Aspirina Prevención 1° Riesgo Isquémico Alto Bajo Ensayos Clínicos Bajo Alto Riesgo Hemorrágico
  • Aspirina Prevención 1° Riesgo Isquémico Alto Meta-análisis Bajo Ensayos Clínicos Bajo Alto Riesgo Hemorrágico
  • Aspirina Prevención 1° Riesgo Isquémico Alto Meta-análisis Estatinas Bajo Ensayos Clínicos Bajo Alto Riesgo Hemorrágico
  • aspirina en prevención 1 :solo en subgrupos de alto riesgo
  • aspirina en prevención 1 :solo en subgrupos de alto riesgo Gracias