Dr. ceresetto quilmes dabi 2012

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Dr. ceresetto quilmes dabi 2012

  1. 1. DABIGATRAN EN LA PRACTICA CLINICADr José M Ceresetto Servicio de Hematología HB HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES ESTAN LOCOSASPECTOS PRACTICOS LOS DEL USO DE HEMATOLOGOS? DABIGATRAN EN FIBRILACION AURICULAR 22 mayo 2012 – QUILMES
  2. 2. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR AVK : Son la 1° causa de muerte por medicamentos en lugares con DABIGATRAN AVK farmacovigilancia (Suecia)1) ORAL OK OK Principal motivo de consulta a2) Rápido COMIENZO ACCION OK EMERGENCIAS relacionado3) Rápida DESACTIVACION OK con un medicamento (Ann. Int Med 2007;147:755-65)4) DOSIS FIJA OK5) NO MONITOREO OK6) RESPUESTA PREDECIBLE OK7) Amplia Ventana TERAPEUTICA OK LLEGÓ EL NUEVO8) NO Interferencia drogas/dieta OK PARADIGMA9) NO TROMBOCITOPENIA OK OK EN EL10) Catabolismo extrarrenal OK TRATAMIENTO DE LA11) ANTIDOTO OK Dabigatran Etexilato FIBRILACION12) BAJO COSTO OK AURICULAR 88 % 42 %
  3. 3. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR EVITA EL SANGRADOEVITA EL ACV CEREBRAL DABIGATRAN PRIMERA DROGA MAS EFECTIVA QUE WARFARINA INGRESO A LAS 3 HORAS y además: Warfarina REDUCE el SANGRADO Dabigatrán etexilato 110 mg Dabigatrán etexilato 150 mg RRR RRR CEREBRAL ! 60% 69% 1.000.000 pacientes PRADAXA (SPAF)
  4. 4. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR LA BATALLA POR LA ANTICOAGULACION UNA REALIDAD DE ARGENTINAESTAN LOCOS LOS HEMATOLOGOS? HEMATOLOGOS - Dabigatran NO HA LOGRADO desplazar a los AVK - Se a planteado una LUCHA entre el Cardiólogo que indica PRADAXA® y el Hematólogo que lo regresa c/SINTROM ® CUANDO SE LE PREGUNTA AL HEMATOLOGO dice que… - NO TIENE ANTIDOTO POR LO QUE NO PUEDO HACER NADA SI SANGRA - ES UN MEDICAMENTO NUEVO QUE TIENE QUE PASAR LA PRUEBA DEL TIEMPO “SI VOS TE ANIMAS USALO. PERO SI SANGRA NO ME LLAMES, YO TE AVISÉ, AHORA EXPLICALE VOS A LA FAMILIA …”CARDIOLOGOS
  5. 5. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAREstan locos los Hematólogos? COMO LO EXPLICAMOS?ES SIMPLEMENTE UNA CUESTION ECONOMICA PORQUE SE QUEDAN SIN PTES?….O HAY ALGO MAS QUE TENEMOS QUE CONSIDERAR?- ANTICOAGULAR UN PACIENTE NO ES SIMPLEMENTE DARLE UNA PASTILLA- HAY QUE EDUCARLO, EXPLICARLE, “PERDER EL TIEMPO” …- SI damos DABIGATRAN “A TODOS” se corre PACIENTE el riesgo de USAR MAL LA HERRAMIENTA CON FA- EL CARDIOLOGO SE COMPRA UN PROBLEMA! CARDIOLOGOS
  6. 6. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR Periódico de NZ y en JAPON relatan muertes por DABIGATRANTENEMOS QUE Unión Europea solicita la distribución a los profesionales de la salud una “Doctor letter” donde se enfatiza recomendaciones elementales para usoTENERLE MIEDO apropiado. Debió enviarse a todos los profesionales de EuropaAL DABIGATRAN? 5 muertes por Nuevo Anticoagulante!
  7. 7. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAREntonces, NO ERA TODO TAN MAGICO 25% Sangrado mayor en “Medwatch” eran > 84 años PACIENTES FRAGILES CON DABIGATRAN (NEJMed 2012;366:864-66) 7000 ptes de la vida real en NZ con Dabigatran en REGISTRO DE SANGRADOS En el RELY IDENTIFICARON 4 FACTORES DE RIESGO: Edad: 71 años 1) ERROR DE DOSIS (25%) Peso: 83 kg 2) INS. RENAL MODERADA/SEVERA (58%) Cl Creat:68 ml/min 3) EDAD > 80 AÑOS (66%) 4) PESO < 60 KG (50%) NO se soluciona con dosis baja de DABIGATRAN (50% sangrado mayor tomaba 110 c/12hs)
  8. 8. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR COMO USAMOS “BIEN” EL DABIGATRAN? QUE TENEMOS QUE TENER EN CUENTA? CALCULAR LA FUNCION RENAL MEDICACION CONCOMITANTE DISPEPSIA O ANTECEDENTE DE HDA/ULCERA MANEJO DEL SANGRADO SEGU RO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y COSTO BRIDGING Y PASAJE A OTRO ANTICOAGULANTE LA DOSIS CORRECTA
  9. 9. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR INSUFICIENCIA RENAL- DABIGATRAN SE ELIMINA 80% POR RIÑON SIN CAMBIOS FA- La población con FA tiene por la edad clearence de creatinina pobre Promedio edad 74 años- La insuficiencia renal está asociada a complicaciones de sangrado 120 90 – 60 – 30 – edad 0– 30 40 50 60 70 80 90 Clearence de Creatinina (mL/min) La exposición (AUC) a dabigatrán es 2,7 veces mayor en insuficiencia renal moderada(clearence creatinina 30-50 ml/min) En pacientes con insuficiencia renal grave (< 30 ml/min) ESTA CONTRAINDICADO
  10. 10. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR INSUFICIENCIA RENAL Cockcroft DW. Nephron. 1976;16:31–41.REGLAS PARA USO DE DABIGATRAN:• SIEMPRE Calcular ClCr PREVIO a la indicación del tratamiento SORPRESA! Una viejita de 74 años, pesa 60 kg y creatinina de 1.2 mg% TODO NORMAL!! TIENE un Clcreat de 39 ml/min• Pacientes con ClCr entre 30 y 50ml/min y/o pacientes >75 años, repetir cálculo al menos 1 vez en el año• Pacientes con condiciones clínicas que puedan predisponer a deterioro de la función renal, COMO HIPOVOLEMIA MEDICACIÓN NEFROTOXICA DESHIDRATACION PASO DEL TIEMPO REQUIEREN reevaluar función renal
  11. 11. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR MEDICAMENTOSInhibidores de la Glicoproteina P (P-gp)• El dabigatran etexilato (prodroga) es sustrato de esta bomba transportadora de eflujo- Inductor de bomba P-gp RIFAMPICINA está contraindicado- Los inhibidores de esta bomba de eflujo podrían AUMENTAR el nivel en sangre deDabigatran . - AMIODARONA (600 mg) : NO SE MODIFICA - VERAPAMILO : esperar 2 horas desde dosis de Dabigatran - KETOCONAZOL ORAL y otros AZOLES: CONTRAINDICADOS (pero no uso tópico) 11% RELY recibieron Amiodarona y 5% Verapamilo. Aumento 58% dabigatran con amiodarona pero NO aumentó sangrado comparado con warfarina
  12. 12. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR MEDICAMENTOS Usar dosis menor AAS Dar omeprazol (IBP) Considerar dosis 110 mgANTIAGREGANTES: 40% ptes RE-LY con AAS1) SE DUPLICA EL RIESGO DE SANGRADOS2) NO FUE DIFERENTE AL SANGRADO DE AAS + WARFARINA3) POSIBLEMENTE EL RIESGO DE HDA SE POTENCIE CON AAS (USAR OMEPRAZOL)
  13. 13. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR DISPEPSIA y HDA Las cápsulas generan su propio ambiente acídico, que incrementa la disolución de la Pellet de Pradaxa® droga y asegura la absorción, sinCápsula dePradaxa® afectarse por el pH gástrico. Núcleo de ácido DISPEPSIA tartárico - 11% RE-LY vs 5.8% con warfarina (no ciego) Cubierta de dabigatrán etexilato Sello de la cubierta - Pero RECOVER solo 2.9% dispepsia (ciego) - Mejora con alimentos y abundante aguaCápsulas de DABIGATRAN - Pueden tomar OMEPRAZOL/RANITIDINA
  14. 14. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR DISPEPSIA y HDA D D P P Característica Warfarina 110 mg 150 mg 110 vs. W 150 vs. W RRR Número de pacientes 20% 6015 6076 6022 Sangrado mayor 2.71%/año 3.11 3.36 0.003 0.31 - Potencialmente fatal 1.22 1.45 1.80 <0.001 0.037 - Sin riesgo de vida- 1.66 1.88 1.76 0.56 0.47 Gastrointestinal 1.12 1.51 1.02 0.43 <0.001 - RECOVER 35 HDA vs 53 con Dabigatran3,50 p=0.003 (sup) 3,363,00 3,112,50 2,712,00 - Registro NZ 50% sangrado mayor fue HDA1,501,00 EL PACIENTE CON HISTORIA DE ULCERA PEPTICA O DE HDA ES MAL CANDIDATO?0,500,00 D110 mg BID D150 mg BID Warfarin Connolly SJ., et al. NEJM publicado online el 30 de Agosto de 2009.
  15. 15. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR CORONARIO RECOMENDACION DE CONSENSO ACCP 2012: FAVORECE dabigatran sobre AVK 9th ACCP Consensus Conference on EXCEPTO en: Antithrombotic Therapy - punto 2.2: FA y estenosis mitral - punto 3.2: FA y SCA que requiere stent - punto 3.3: FA y S Coronario agudo sin stent “Esta recomendación solo se basa en que no fue evaluada la población excluida en ningún estudio clínico”
  16. 16. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en X FIBRILACION AURICULAR REVERSION POR SANGRADO - VIDA MEDIA CORTA: - 50% EFECTO 12-18HS - 25% A LAS 24 horas dependiendo de función renal - Medidas locales de Hemostasia (VEDA si HDA) - Sostén Hemodinámico – NO usar plasma !! - CFP (concentrados Fact Protrombínicos): ?? 1 trabajo no corrige en voluntarios sanos - Novoseven® o FEIBA®: - Compro tiempo !! - CAROS - Disponibilidad? - HEMODIALISIS: elimina 62% dabi en 2 horas único NOACS x unión proteínas Blood 2012;119:2172-74
  17. 17. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR Pruebas del Laboratorio de Hemostasia1) El tiempo de coagulación utilizando ecarina (es similar a un tiempo de trombina utilizando el venenode serpiente ecarina) puede ser utilizado para monitorizar la anticoagulación y guarda buena relacióncon la concentración plasmática del fármaco. Sin embargo, esta prueba no está disponible niestandarizada en ningún laboratorio del país.2) El tiempo de Trombina evalúa directamente la actividad de la trombina . A dosis terapéuticas esun método muy sensible al efecto anticoagulante de dabigatrán.3) El aPTT es una forma indirecta de monitoreo.Si el aPTT basal previo a la dosis subsiguiente está ligeramente prolongado (45-60 seg) aPPT normal aPPT normal o levemente prolongado aPPT prolongado TT normal TT anormal TT anormal No hay efecto de la Efecto de la droga está presente pero Efecto de la droga droga presente posiblemente en bajo nivel presente u otra alteración hemostática Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285–95; 2. A. Clemens (Thromb Haemost 2010 doi: 10.1 1160/TH09-11-0758).
  18. 18. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR COMO PASAR DE UN ANTICOAGULANYTE A OTRO AVK Dabigatran: suspender AVK 2 días y testear RIN, en cuanto sea <2 se comienza dabigatran. HBPM Dabigatran: 0 - 2 hs antes de la siguiente dosis correspondiente de la HBPM. Infusión de heparina Dabigatran: Se puede administrar al momento de la interrupción de la infusión. Dabigatran AVK: Si Cl. Cr. ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de interrumpir Dabigatran. Si Cl. Cr. 30-50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspenderlo. Monografía del producto – Dabigatrán.
  19. 19. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Tome la pastilla Y libérese de los controles!!- ES UN POTENCIAL PROBLEMA CON EL DABIGATRAN !!- Debemos suponer que 20-40% de los pacientes NO CUMPLIRA con el tratamiento crónico - Especialmente 1 comp c/ 12 hs - Especialmente en la población añosa (Choudhry, Arch Int Med 2011;171:814-22)ESTO GENERARA UN ALTO RIESGO DE ACV QUE AUN NO HEMOS DOCUMENTADO- Sangrados menores son motivo frecuente para suspender ACO (1 toma al día de Dabi?)- WARFARINA con vida media de 36 horas y monitoreo mensual TIENE VENTAJAS El paciente “RINDE EXAMEN TODOS LOS MESES”
  20. 20. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULARESTAMOS PREPARADOS PARA CAMBIAR EL MANEJO DE LA ANTICOAGULACION EN FA?ESTAN NUESTROS PACIENTES LISTOS?PODEMOS EN NUESTROS CONSULTORIOS DE CARDIOLOGIA ABSORBER ESTA DEMANDA? 75%El éxito de la anticoagulación depende de una tríada esencial:- Un médico alerta- Un paciente cooperador y bien educado- Un laboratorio disponible y confiableSi estos factores están presentes, el uso continuo es práctico, factible y efectivo. Si no, estas drogas son peligrosas. Foley and Wright. Am J Med Sc 1949; 217: 136 Askey and Cherry. JAMA 1950; 144: 97
  21. 21. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO La WHO señala que:COMO MEJORAR LA ADHERENCIA? La Magnitud de la no adherencia y sus secuelas son tan alarmantes que resultarían mayores beneficios para la salud global mejorar la adherencia a los tratamientos existentes que desarrollar nuevas terapias5) INSTRUIR AL PACIENTE DE RIESGOS DE ACV7) CONTAR CON TELEFONO/LUGAR DE CONSULTA 24/79) TENER EN CUENTA: - NIVEL DE EDUCACION - NIVEL COGNITIVO - COSTO GLOBAL MEDICACION (POLIMEDICADOS) FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CRONICO UN RIESGO MUY GRANDE CON EL DABIGATRAN
  22. 22. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO COMO MEJORAR LA ADHERENCIA?CARTILLA DEL PACIENTE ANTICOAGULADO CON DABIGATRAN EN FA Ideada para manejo de DABIGATRAN en HB El paciente COMPRENDE que se trata de un medicamento IMPORTANTE Lo usa como “CARTA DE PRESENTACION” Dr, mire que estoy anticoagulado… EDUCA AL PACIENTE Y AL MEDICO TIENE: - Teléfono de contacto - Nivel de riesgo de ACV (CHADS) - Cálculo del Clearence de Creatinina - Recomendaciones de uso
  23. 23. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR BRIDGING (SUSPENSION)- CON WARFARINA es un TRASTORNO con las HBPM NO USAR- PERO COMO NOS MANEJAMOS CON EL DABIGATRAN? HBPM- CON UNA VIDA MEDIA TAN CORTA ¿BASTA CON SUSPENDER LA ÚLTIMA DOSIS?3 parametros para considerar: 1) Alto Riesgo de SANGRADO de la cirugía 2) Riesgo de ACV al suspender (CHADS alto 3-6) 3) Clearence de Creatinina - CCV ctral/periférica Recomendaciones para la Interrupción de la Terapeutica - Neuro cx Anticoagulante en el Peri-operatorio y Procedimientos Invasivos - Cx cámara Post. del ojo Consejo de Aterosclerosis y Trombosis. - Cx ortop. Mayor Sociedad Argentina de Cardiología - Cx mayor por Cáncer Dres Altman, Casais, Fondevila, Ceresetto, Korin, Vidal - Cx/biopsia Próstata - Pólipo colon - Cx marcapaso/defibrilador
  24. 24. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR BRIDGING (SUSPENSION) Sugerencias para manejo de dabigatran preoperatorio ( Thromb Haemostas 2010, 103. 1116) Dejar una ventana de al menos 4-5 vidas medias para la cirugía, especialmente en las cirugías de alto riesgo de sangrado. Ajustar la suspensión de acuerdo al clearance de creatinina (Cl Creat): - Cl Creat >50 ml (vida media 15hs) suspender 2 dosis (24 hs). 2 días en caso de cirugía con alto riesgo de sangrado. - Cl Creat 30-50 ml (vida media 18hs) suspender >2 días previo al procedimiento al menos 4 días para cirugía con alto riesgo de sangrado. - Cl creat <30 ml (vida media 27hs) aguardar al menos 5 días Obtener un tiempo de trombina y APTT basal a la cirugía: si es normal no hay efecto de dabigatran en sangre
  25. 25. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR DOSIS APROPIADACUAL ES LA DOSIS CORRECTA?1) En pacientes con ALTO RIESGO de ACV sin dudas es mejor 150 mg2) CANADA y Europa se utiliza 110 mg c/12 horas en 50% Por qué?3) CUANDO USARIA LA DOSIS MENOR? - Mayor a 80 años - Riesgo de sangrado: - Inhibidores p-GP - Usa AAS o AINES - Ins renal moderada - > a 75 años - Peso < 60 kg - Antecedente HDA
  26. 26. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR FA y los “NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES”NOMBRE DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABANLaboratorio Boehringer Ingelheim BAYER BMS - Pfizer DAICHIINombre Comercial PRADAXA ® XARELTO ® ELIQUIS ® ?Peso Molecular 628 D 436 D 460 DEFECTO ANTI IIa directo ANTI Xa directo ANTI Xa directo ANTI Xa directoVida media 12-14 hs 7 – 11 hs 12 hs 9 - 11 hsPico acción 2 hs 3 hs 3 hs 1,5 hsBiodisponibilidad ORAL 6.5 % 80 % 50 % 45 %Catabolismo 80 % renal 40 % renal 25 % renal 35 % renal- múltipleInterferencia drogas G-pl CyP34A - CyP34A- ketoconazol CyP34A-Sangrado rFVIIa rFVIIa rFVIIa rFVIIaFA RE-LY ROCKET - AF ARISTOTLE ENGAGE-AF 150 mg cada 12 hs 20 mg /d 30 o 60 mg/d 5 mg c/12 hs
  27. 27. RIVAROXABAN en FIBRILACION AURICULAREstudio Rocket: - PUBLICADO NEJM 10 Agosto 2011 - doble ciego warfarina vs rivaroxaban 1 toma diaria 20 mg - 14.000 pacientes- 55% tiempo TER por lo que NO ES JUSTO EL COMPARADOR- pacientes de mucho más riesgo (CHADS2 al menos de 2)- NO alcanza superioridad pero si NO INFERIORIDAD- NO es menor el SANGRADO MAYOR- SI es significativamente mejor en sangrado SNC- No tiene mayor IAM
  28. 28. APIXABANen FIBRILACION AURICULARESTUDIO ARISTOTLE (NEJM 28 Agosto 2011)- Apixaban 5 mg cada 12 horas vs warfarina RIN 2-3- 18201 pacientes.- Doble ciego.- 62% tiempo TTR.- Pacientes con CHADS 2=1 para arriba.Disminuye 21% riesgo del punto final compuesto ACV/ES,(1.27 vs 1.6%) y demuestra SUPERIORIDAD vs WarfarinaDisminuye 49% ACV hemórragico (0.24 vs 0.47%)Disminuye 31% sangrado mayor (2.13 vs 3.09%)Disminuye 11% la mortalidad (UNICO) (3.52 vs 3.94%)
  29. 29. ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en FIBRILACION AURICULAR TENEMOS UNA OPORTUNIDAD UNICA DE MEJORAR LA ANTICOAGULACION EN FIBRILACION AURICULAR El 50% de los ptes con FA que DEBERIAN ESTAR ACO NO LO ESTA Entre el 30-50% de los ACO con AVK está “mal anticoagulados” por TER < 50% GLOBALMENTE SON MEJORES QUE LOS DICUMARINICOS LAS GUIAS RECOMIENDAN NOACS mejor que AVKPERO… DEBEN PASAR LA PRUEBA DE LA ADHERENCIA !!! En ptes con FA + Enfermedad valvular severa En Poblaciones FRAGILES: Falla renal severa, < 60 kg En poblaciones ESPECIALES: - Sme. coronario agudo Seguiría - Bajo poder adquisitivo con el viejo - Pte con mala Adherencia SINTROM®

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