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Shock trombosis valvula protesica
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  • complicación poco frecuente directamente relacionada con el tipo de válvula y la posición, siendo más frecuente en posición mitral y prácticamente propia de las válvulas mecánicas. Con las prótesis mecánicas actuales y una correcta anticoagulación el riesgo anual es variable, desde 0,1% en posición aórtica, hasta cifras de 1,3% en posición mitral . Si la anticoagulación no es correcta el riesgo aumenta hasta 13%-20% anualmente (3). El riesgo es mayor durante el primer año del implante. La frecuencia de eventos tromboembólicos/año después del tercer mes de implantada la prótesis varía entre 0.2% a 2.6 eventos/año [24-29], pero es más elevada de 5.0% dentro de los primeros 3 meses, en especial cuando la válvula está en posición mitral [11,12]. El rango de RIN 2 a 2.3 fue demostrado como seguro . Las guías de recomendación ACCP sugieren RIN 2.5 (rango 2 a 3) durante los primeros 3 meses grado 1ª tanto para válvulas biológicas en posición mitral como aórtica La ACC/AHA task force the enfermedad valvular coincide en esta indicación
  • En cuanto a la fisiopatología de la trombosis protésica, ésta se explica por la combinación de factores incluidos en la tríada de Virchow (lesión endotelial, estasis sanguínea e hipercoagulabilidad). La lesión endotelial se produce por el propio implante protésico y la endotelización de la zona de sutura va corrigiendo este factor durante las primeras semanas del postoperatorio, lo cual hace de éste, un período crítico. El segundo factor, la estasis sanguínea, se produce por el diseño de la prótesis en sí mismo y por el estado hemodinámico del paciente. A pesar de que las nuevas prótesis han optimizado su diseño para corregir este factor, todavía existen zonas de estasis, principalmente vinculadas a la posición protésica, siendo las prótesis tricuspídea y las mitrales las de mayor riesgo de trombosis (20 veces más para la tricúspide; dos a tres veces más para la mitral) (2). Por último, el tercer factor de la tríada, la hipercoagulabilidad, está dado por la anticoagulación inadecuada y es uno de los factores más importantes a corto y largo plazo.
  • Se debe realizar ETT o cinefluroscopía o ambos como primeros exámenes para descartar esta complicación. La CF, es muy útil para el diagnóstico de trombosis valvular protésica mecánica de tipo obstructiva. Detecta trastorno en el movimiento del mecanismo oclusor. Pero no diferencia trombos de Pannus. El ETT es una parte esencial en el diagnóstico, permitiendo valorar el flujo y los gradientes transvalvulares, la insuficiencia valvular, la movilidad de los discos y, por supuesto, la presencia de trombos adheridos. Los criterios de obstrucción protésica son diferentes Para válvulas en posición mitral o aórtica. El ETE es necesario y aporta información útil para guiar el tratamiento. Debe ser realizado siempre, salvo en el caso de inestabilidad hemodinámica donde la cirugía de emergencia se impone. Tiene mayor calidad de imagen que el ETT y es útil para definir la estrategia terapéutica. Permite diferenciar trombo de pannus (6), hecho esencial dado que el pannus, consecuencia de fibrosis por exceso de cicatrización en la zona del implante, no responde al tratamiento con fibrinolíticos. El pannus se localiza más frecuentemente en la zona perianular y en las prótesis aórticas. Cuando ocurre en prótesis mitrales es más frecuente que se encuentre en el lado auricular izquierdo. Se visualiza como una zona muy ecogénica, densa e inmóvil, a diferencia del trombo, el cual tiene una densidad ecogénica similar al miocardio (6). El paciente con pannus generalmente está correctamente anticoagulado y presenta una historia arrastrada subaguda o crónica (2)
  • La paciente es valorada por el equipo de cirugía cardíaca y dado el alto riesgo quirúrgico (hipertensión pulmonar severa con disfunción del ventrículo derecho, FEVI disminuida), se decide optar por tratamiento con fibrinolíticos. La paciente fallece por shock cardiogénico refractario horas después.

Shock trombosis valvula protesica Shock trombosis valvula protesica Presentation Transcript

  • SHOCK CARDIOGENICO POR TROMBOSIS DE LA VÁLVULA PROTESICA. Prof. Dr. Flores Luis Alberto. Especialista Consultor en Cardiología y Terapia I ntensiva. (CMPBA. UNBA ) Jefe de Docencia e Investigación e Intensivista. H tal Isidoro G. Iriarte de Q uilmes.Miembro Titular SATI. Miembro de la C omisión Directiva y Director Comité patología Critica Cardiovascular SATI (2005-2009). drfloresluis@gmail.com
  • CASO 1. 38 años. Obesa. AP: Fiebre reumática que motivó sustitución valvular aórtica por prótesis mecánica monodisco a los 12 años (1984). Dos años antes del ingreso con controles de RIN en forma irregular. En los días previos comienza con Disnea rápidamente progresiva evoluciona Clase Funcional IV + Angor de reposo prolongado. Ingresa con polipnea de 32 x´, S02 60 % al aire, rales pulmonares bilaterales. FC 140 x´ . TA 80/60. Mala perfusión periférica, Oliguria. Ausencia de clic valvular, SS 4/6 en FAO, Soplo mesodiastólico en valvular mesocardio y ápex. Sin elementos de actividad infecciosa. ECG: TS 110 x` P y Pr normal. HVI. Infradesnivel ST en DI, aVl, V3-V6 2mm y supradesnivel ST de 1 mm. Realiza ETT y ETE. CCG (no realizada). Diagnósticos: Shock Cardiogenico. Sindrome Coronario Agudo obstrucción de válvula protésica. Intubación. ARM. Inotrópicos. Cirugía. Alta Domiciliaria. REV URUG CARDIOL 2011; 26: 179-188
  • Caso 2. 41 años. Sexo Femenino. Fiebre Reumática en la infancia, por IM severa 2007, sustitución valvular mitra por prótesis mitral mecánica ON-X nº 27. Irregular control de INR. EA: Consulta en Agosto 2012, por Disnea progresiva de dos meses de evolución que pasa a clase funcional IV. Al ingreso, Taquipneico , SO2 60 % (aire ambiente). FC 120x´. TA 90/60. Rales pulmonares ½ inferior de ambas playas pulmonares. SS 2/6 FAO. No Ingurgitación Yugular; No edemas MI. Realiza ETT y ETE. CCG (no realizada). ETT: Hipocontractilidad global. FEVI 40 %. ETE. Trombosis Protésica. Hipertensión pulmonar Severa con Disfunción del VD y FEVI. Alto Riesgo Quirúrgico, se decide Fibrinoliticos. La paciente Fallece en Shock refractarios horas después.
  • TROMBOSIS PROTESICAS OBSTRUCTIVA. Es una complicación grave y suele representar una emergencia porque se produce en forma relativamente rápida e incluso con muerte súbita. Relacionada con el tipo de Válvula y la posición. • Prácticamente relacionada con Prótesis Mecánicas. • Prótesis mecánicas actuales + correcta anticoagulación. Riesgo anual 0,1- 0,5 % en posición aórtica. 0,9- 1,3 en posición mitral. Anticoagulación Incorrecta riesgo anual 13-20%. • Prótesis Biológicas. > 3 meses implantada 0,2 % a 2,6 eventos al año. 5 % en 3 primeros meses (más Mitral.) (ACO RIN 2,5)
  • TROMBOSIS PROTESICAS OBSTRUCTIVA.VALVULAS MECANICAS Y EVENTOS TROMBOEMBOLICO. 2,5 % anual 0,7 % anual 0,5 % anual
  • FISIOPATOLOGIA DE LA TROMBOSIS PROTESICA. Triada de Virchow : Lesión endotelial. Estasis Sanguínea e Hipercoagulabilidad.  Lesión endotelial  Producido por el propio implante protésico. La endotelización lo corrige (Periodo Crítico, 2 – 3 meses).  Estasis sanguínea. Diseño de las prótesis: Nuevas Mejoraron. Zonas de estasis vinculada a la posición protésica. • Posición tricúspide 20 veces más de riesgo. • Posición Mitral 2 -3 veces más de riesgo.  Hipercoagulabilidad.  Anticoagulación inadecuada ( factor importante a corto y largo plazo.) Roudaut R. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93:137-142
  • Presentación Clínica.  Alto Nivel de Sospecha:  Clínica + Nuevo Soplos o Disminución del Clic Valvular.  Asintomático - Edema Pulmonar - Shock Cardiogénico.  Lento y progresivo - Subagudo - Agudo.  Clasificación Lengyel, 4 grupos:  Ausencia de síntomas (I).  Presencia de embolismo (II).  Síntomas derivados de obstrucción protésica (III).  Asociación de embolismo + Síntomas obstructivos (IV).Keuleers S. Am J Cardiol 2011; 107:275-279Lengyel M. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1521-1526.
  • Técnicas diagnósticas Se debe realizar ETT o Cinefluoroscopía (o ambos)  IMAGEN DE MASA + ANOMALIAS EN EL MOVIMIENTO DE LA PROTESIS + GRADIENTE PATOLOGICO. CINEFLUOROSCOPÍA.  Detecta Trastorno en el movimiento del mecanismo oclusor.  No diferencia Trombos de Pannus. Pannu ETT – ETE.  Valora flujo y gradientes transvalvulares, Insuficiencia Valvular  Movilidad de los Discos.  Presencia de Trombos adheridos.  ETE: Permite diferenciar Trombo de Pannus. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Estudios se complementan)  TROMBOS O PANNUS.  Prótesis Pequeña (prótesis aórticas pequeñas). Gradiente Elevado y ETE no trombos ni Pannus, fluoroscopia con un ángulo de apertura normal. Barbetseas J. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1410 - 17. Tong A. J Am Coll Cardiol 2004; 43:77-84. Cianciulli T. Rev Argent Cardiol 2008; 76:27-34.
  • CASO 1: ETT y TEE ETT: Se observa masa homogénea en prótesis en cara aórtica de la prótesis sobre el seno de Valsalva derecho, de 1,96 x 1,4 cm.Prótesis Mecánica Monodisco aórtica con apertura disminuida.ETT. Jet de estenosis aórtica con gradiente máximos de 92 mmHg ymedio de 68 mmHg. Velocidad del Jet 4,79 m/seg.Cara Ventricular de la prótesis se visualiza masa homogénea de En la cara ventricular, masa homogénea de 1,71 por 0,91aproximadamente 1,8 cm que protruye el tracto de salida del VI. cm que protruye el TSVI con borde libre móvil.Función Sistólica Conservada. HVI moderada. DDVI: 57 mm. VD: Función y Tamaño normal.
  • CASO 2: ETT y TEEHipocontractilidad global, FEVI 40 %.Prótesis mitral mecánica: Gradiente máximo: 22 mmHg y medio 15 mmHg.Área estimada 0,79 cm2.Impresiona ausencia de movilidad de uno de los hemidiscos. Sin insuficiencia Mitral.Hipertensión pulmonar significativa.
  • CASO 2: TEEPrótesis mitral mecánica con aumento de sus gradientes. Inmovilidad del disco septal con gran cantidad de trombos,algunos móviles. Insuficiencia Mitral leve. FEVI disminuida.Ventriculo derecho dilatado con función sistólica disminuida en grado moderado. Insuficiencia Tricuspídea Severa.Presión Sistólica de la arteria Pulmonar 68 mmHg.
  • ¿Cual es la terapia inicial más apropiada?.• Cirugía.• Trombolítico.
  • CIRUGIA vs. FIBRINOLITICOS. AMBOS TRATAMIENTO ES DE ALTO RIESGO. CIRUGIA.• Siempre es en Condición de Urgencia.• Es una Reintervención.• Mortalidad 25 – 88 % cuadro presentación. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICOS.Desventaja• Una tasa de éxito 72 % (mejor < clase funcional y afectación de prótesis aórtica.)• Riesgo de tromboembolia del 10 -15 %.• Stroke del 3 al 10 %.• Incidencia del 5 % de episodios de sangrado mayor.• Una tasa del 14 % de sangrado no discapacitante.• Una tasa del 15 - 20 % de recurrencia de la trombosis.• Mortalidad depende del cuadro clínico 10 -14 %
  • CIRUGIA.• El recambio Valvular de Urgencia es el tratamiento de elección de la Trombosis Obstructiva en pacientes críticamente enfermos que no tienen comorbilidades severas (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C).• Se prefiere cirugía en pacientes críticos, de bajo riesgo quirúrgicos, presencia predominante de Pannus, trombosis prótesis izquierdas (particularmente mitral), en caso de prótesis con mayor trombogenicidad.• En pacientes con alto riesgo de Sangrado ó embolia (sangrado activo, antecedente de ACV hemorrágico, trauma craneal o neoplasia reciente, retinopatía diabética hemorrágica, trombo grande, trombo móvil, TAS >200 o TAD >120 mmHg.Vahanian A. Guía SEC. Valvulopatia. Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
  • Fibrinólisis se debe considerar en los siguientes casos: Pacientes críticamente enfermos que tienen pocas probabilidades de sobrevivir a la cirugía, debido a las comorbilidades o a una función cardiaca gravemente afectada con anterioridad al desarrollo de la trombosis valvular. Situaciones en las que la cirugía no está disponible de forma inmediata y el paciente no puede ser trasladado. Trombosis de los recambios de las válvulas tricúspide o pulmonar, debido a una tasa de éxito más alta y a la baja incidencia de embolismo Vahanian A. Guía SEC. Valvulopatia. Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
  • Fibrinoliticos.• Estreptoquinasa: Bolo 250000 UI en 30 minutos seguido de infusión de 100000 UI/hora en 90-300 minutos.• Alteplase: 10 mg de bolo seguido de 90 mg en 90-300 minutos.• Urokinasa: 4400 UI en 30 min seguido de infusión 4400 UI/kg/hora por 24 horas.
  • CASO 1:Se presento en CF IV, se logró visualizar correctamente el trombo que emergía desde elTSVI y se extendía hacia la aorta, obstruyendo el seno de Valsalva derecho, por lo que untratamiento con Fibrinolíticos tenía alto riesgo de embolia sistémica. El compromiso delseno de Valsalva derecho con obstrucción del ostium de la ACD explicaría la presentacióncomo SCA en esta paciente. Esto llevó a optar por la cirugía como primera opciónterapéutica.Se realiza recambio valvular por prótesis mecánica Medtronic Advantage nº 23 y remociónde restos de trombos. No se observa macroscópicamente pannus.Anatomía patológica confirma trombo fibrinoplaquetario que obstruye la apertura del discoValvular. Complicaciones del postoperatorio: bloqueo AV completo que requirió implantede marcapaso definitivo y síndrome de bajo gasto cardíaco.ETT al alta: FEVI conservada. Prótesis normofuncionante.Alta a domicilio al decimoquinto día de evolución. CASO 2.La paciente es valorada por el equipo de cirugía cardíaca y dado el alto riesgo quirúrgico(hipertensión pulmonar severa con disfunción del ventrículo derecho, FEVI disminuida),se decide optar por tratamiento con Fibrinolíticos.La paciente fallece por shock cardiogénico refractario horas después.
  • ALGORRITMO DE RESOLUCION.Vahanian A. Guía SEC. Valvulopatia. Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
  • CONCLUSIONES La trombosis protésica es una entidad muy grave y de difícil diagnóstico. Es necesario un alto nivel de sospecha para realizar rápidamente el diagnóstico dadas las diferentes formas de presentación. La cinefluoroscopía y el ETT son fundamentales como primera aproximación al diagnóstico. El tratamiento quirúrgico o con Fibrinolíticos tiene una alta mortalidad pero mejora el pronóstico a largo plazo. Es de vital importancia para el cardiólogo clínico la educación de los pacientes con prótesis mecánicas, reafirmando la necesidad de mantener una correcta anticoagulación, lo que disminuye francamente el riesgo de esta complicación evitable.
  • MUCHAS GRACIASPOR SU ATENCION