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Examen 2012
 

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    Examen 2012 Examen 2012 Presentation Transcript

    • Distrito Regional Sudeste Curso de Actualización 2012
    • Pregunta 1: La miocardiopatia de Tako-Tsubo es unamiocardiopatía reversible con una presentación clínica nodistinguible de un Infarto de Miocardio. Representa el 1 a 2% delos pacientes con IAM. Ocurre más frecuentemente en mujeresposmenopáusicas y después de un hecho estresante. Sepresenta con angina y disnea bruscos; elevación transitoria delST y pequeñas elevaciones de los biomarcadores. El tratamientobásico lleva a una rápida mejoría. El pronóstico es excelente y lasrecurrencias son menos del 10%. La CCG muestra:A. Obstrucción de tercio proximal de DAB. Obstrucción de tercio medio de DAC. No presenta obstrucciones coronarias 2
    • Respuesta correcta: CMadhavan M, Prasad A. Herz 2010 Jun; 35(4): 240-3Proposed Mayo Clinic criteria for the diagnosis of Tako-Tsubocardiomyopathy and long-term prognosis. apical ballooning syndrome (TakoTsubo/stress cardiomyopathy) Criterios diagnósticos de Mayo Clinic: •Alteraciones transitorias de la contractilidad •Ausencia de enfermedad coronaria •Nuevas alteraciones ecg o aumento de marcadores •Ausencia de feocromocitoma o miocarditis 3
    • Pregunta 2: En un paciente de 48 años, fumador, obeso ydislipémico que se presenta con síncope recurrente enreposo, trauma menor e historia familiar de muerte súbita ¿Quéestudios prefiere hacer primero, de acuerdo a la información quese proporciona para identificar la causa del síncope?A. Holter de 24hsB. ERGOMETRIA/ CCGC. ECG 4
    • Respuesta correcta CInformación proporcionada por el ECG:• QT prolongado: síndrome del QT largo,• PR corto y onda delta: WPW,• Bloqueo de rama derecha con ST elevado en precordiales derechas:Brugada,• IAM,• BAV alto grado,•BRD con ondas T negativas en precordialesderechas (QRS más ancho en V1 que en V6):Displasia arritmogénica del VD 5
    • El holter puede ser positivo solo en el 4% Linzer M, Yang EH, Estes M, et al, for the Clinical Efficacy Assessment Project of theAmerican College of Physicians: Clinical guideline. Diagnosing syncope. Part 1: Valueof history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern Med 126:989, 1997.Ergometría/ CCG: Las guías actuales sugieren que debehacerse ergometría solo en pacientes que tengan síncopedurante o poco después del ejercicio.Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al, Task Force on Syncope, European Society ofCardiology: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur HeartJ 22:1256, 2001.La ergometría no está recomendada en pacientes consíncope no relacionado con el esfuerzo.CCG: se recomienda en pacientes con síncope y sospechadirecta o indirecta de isquemia miocárdica Doi A, Tsuchihashi K, Kyuma M, et al: Diagnostic implications of modified treadmill and head-up tilt testsin exercise-related syncope: Comparative studies with situational and/or vasovagal syncope. Can JCardiol 18:960, 2002. 6
    • Pregunta 3: En este paciente de 48años, fumador, obeso y dislipémico con síncoperecurrente en reposo, trauma menor e historia familiarde muerte súbita ¿Qué riesgo representa, de acuerdo ala información proporcionada y qué conducta adoptaría?A. Riesgo bajo, conducta: domicilioB. Riesgo intermedio, conducta: unidad de síncopeC. Riesgo alto, conducta: unidad coronaria 7
    • Respuestacorrecta B 8
    • Pregunta 4: ECG que presenta infarto inferior con injuria delVD, en ventana de tiempo para reperfusión. Usted sospechasuboclusión de:A. Circunfleja dominante, tercio distalB. Coronaria derecha dominante, proximal con compromiso posterolateralC. Coronaria derecha dominante, proximal 9
    • Respuesta correcta:B•Cuando está ocluída la CD el supradesnivel ST es mayor en DIII (+120º) einfradesnivel ST en AVL por la misma razón; se acompaña de STsupradesnivelado en V1 si es proximal.•Cuando está ocluída la Cx el supradesnivel ST es mayor en DII (+60º) einfradesnivel ST en AVL por la misma razón; se acompaña de STsupradesnivelado en DI- AVL, V5-6•El plano horizontal: V1 supra ST (VD), infra ST V3-V4 (posterior) y Q V5-6(extensión lateral) 10
    • Pregunta 5: A pesar del uso de terapia de reperfusión efectiva, lasarritmias ventriculares no sostenidas son frecuentes en la faseaguda del SCACEST.Las TV malignas son el 1% en las primeras 12 hs del infartotratado con ATC 1ª.Entre los predictores de taquiarritmia ventricular temprana enpacientes con Sindrome Coronario Agudo con ST elevadotratados con angioplastia primaria se encuentran: pacientes queno tienen flujo TIMI 2-3 antes de la angioplastia, el tamaño delinfarto y la edad.Con respecto a la edad ¿Quienes tienen mayor riesgo de arritmiaventricular?A. Pacientes menores de 70 añosB. Pacientes mayores de 70 añosC. Pacientes mayores de 75 años 11
    • Respuesta correcta: A Neth Heart J. 2010 March; 18(3): 122–128. Predictors of ventricular tachyarrhythmia in high-risk myocardial infarction patients treated with primary coronary interventionMultivariate analysis of clinical and angiographic predictors of ventricular tachycardia after primary PCI P value RR 95% CI < Age 70 0.006 4.9 1.6-15.1 Timi pre 0/1 0.004 4.1 1.6-10.6 Maximum CK level (per 100) 0.01 1.1 1.0-1.1 Female 0.97 1.0 0.4-2.6 MBG 0/1 0.77 0.84 0.3-2.6 LAD=left anterior descending artery, MBG=myocardial Non-LAD 0.085 2.10 0.9-4.9 blush grade, MVD=multi-vessel disease, PCI=primary coronary intervention, TIMI=Thrombolysis in Non-MVD 0.20 1.82 0.7-4.6 Myocardial Infarction. TIMI post 0/1 0.61 0.58 0.1-4.7 Collaterals 0.27 1.71 0.7-4.5 12
    • Pregunta 6: En un paciente con sospecha de Infartodentro de las 12 hs de comienzo de los síntomas, se debeiniciar terapia de reperfusión.Desde el ingreso a la guardia y el comienzo de la infusiónde trombolíticos y/o ATC primaria (puerta-aguja y puertabalón) no se debería superar los:A. 60 min y 90 min respectivamenteB. 30 min y 90 min respectivamenteC. 30 min y 60 min respectivamente 13
    • Respuesta correcta: B (Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST ) Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 14
    • Pregunta 7: La angioplastia derescate debe realizarse:A. Si no reperfunde después de 3 hs del inicio de los trombolíticosB. Si no reperfunde después de 2 hs del inicio de los trombolíticosC. Si no reperfunde después de 1 hs del inicio de los trombolíticos 15
    • Respuesta correcta: B (Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST ) Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47. 16
    • Pregunta 8: Si su centro no tiene hemodinamia laderivación debe reservarse para:A. Infarto de cara inferior (STE d2,d3,avf)B. Infarto anterior (STE v3,v4)C. Infarto extenso o con IC sin reperfusión o con contraindicaciones para trombolíticos 17
    • (Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST ) Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47Respuesta correcta: C 18
    • Pregunta 9: En un paciente con angina prolongada (mayor o igual a 15minutos) que no cede con nitritos y con tiempo de evolución menor de 12hs, ST elevado igual o más de 1mm en 2 derivaciones contiguas orelacionadas, o Bloqueo de Rama Izquierda, Ud indica colocarmonitor, Oxígeno si satura menos del 90%, AAS (carga 162-325mg amasticar, luego 75 a 160 mg/día) clopidogrel o prasugrel, NTG y analgesia(morfina).Con respecto al clopidogrel la dosis de carga es de 600mg si la decisión esATC primaria y 300mg si es trombolíticos y el paciente tiene menos de 75 años.Si el paciente tiene 75 años o más y la decisión es trombolíticos la dosis decarga es: A. 300mg B. 150mg C. 75mg 19
    • Respuesta correcta: CClopidogrelDosis de carga de 300 mg en pacientes de edad ≤ 75 años; 75 mg enpacientes mayores de 75 años (Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente delsegmento ST ) Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 20
    • Pregunta 10: Paciente de 70 años con angina inestable y ECGsin supradesnivel persistente que ingresa con un score TIMI de5 (alto riesgo) Se inicia tratamiento de base> O2 con saturaciónmenor de 90%; AAS; BB; NTG por 24 hs.Se considera CCG dando aviso a hemodinamia que respondeno poder realizar el procedimiento hasta después de 6 horas.Ud decide iniciar:A. Carga de clopidogrel 600mg + HNF bolo e infusión con KPTT 1.5 a 2.5 veces el basalB. Carga de clopidogrel 300mg + HNF bolo e infusión con KPTT 1.5 a 2.5 veces el basalC. Carga de clopidogrel 75mg + HNF bolo e infusión con KPTT 1.5 a 2.5 veces el basalHNF: heparina no fraccionada 21
    • Respuesta correcta: B J Am Coll Cardiol. 2012 Jun 5;59(23):2091-8. Epub 2012 May 9 22
    • Pregunta 11: La CCG del mismo paciente mostróenfermedad severa de tres vasos y debe realizarseCRM de urgencia.Ud decide:A. Cambiar clopidogrel por prasugrelB. Suspender clopidogrel por 24 hsC. No suspender clopidogrel 23
    • Respuesta correcta: B Preoperative Antiplatelet Therapy: Recommendations •Class I Aspirin (100 mg to 325 mg daily) should be administered to CABG patients preoperatively. (Level of Evidence: B) In patients referred for elective CABG, clopidogrel and ticagrelor should be discontinued for at least 5 days before surgery (Level of Evidence: B) and prasugrel for at least 7 days (Level of Evidence: C) to limit blood transfusions. In patients referred for urgent CABG, clopidogrel and ticagrelor should be discontinued for at least 24 hours to reduce major bleeding complications. (Level of Evidence: B) In patients referred for CABG, short-acting intravenous glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (eptifibatide or tirofiban) should be discontinued for at least 2 to 4 hours before surgery and abciximab for at least 12 hours beforehand to limit blood loss and transfusions. (Level of Evidence: B) •Class IIb In patients referred for urgent CABG, it may be reasonable to perform surgery less than 5 days after clopidogrel or ticagrelor has been discontinued and less than 7 days after prasugrel has been discontinued.(Level of Evidence: C) Circulation.2011; 124: e652-e735Published online before print November 7, 2011 24
    • Pregunta 12: Pte de 65 años con antecedentes de TBQ, HTA y EPOC severa, conespirometría previa que mostró un FEV1 menor del 50% teórico. Ingresa por dolorabdominal intenso, palpitaciones, sudoración profusa TA 190-115, FC 84 lpm, no presentaasimetría de los pulsos ni soplo de insuficiencia aórtica. Ht38%, blancos 9800, plaq219000, glu 110mg/dl, ure 43mg/dl, cre 1.12 mg/dl, CPK 84 MB 10. Rx anormal, mediastinoensanchado, ECG ritmo sinusal con microvoltaje. Se indica NPS, Labetalol y evoluciona sindolor. Eco bidimensional> raíz aórtica dilatada, VI hipertrófico con disfunción diastólica yaurícula izquierda dilatada. Se realiza angioTAC de tórax y abdomen que muestra Aoascendente: anillo valvular 24.6mm, porción sinusal 39.1mm, porción sinotubular33.2mm, porción tubular 41.5mm. La aorta descendente mide 41mm de diámetro. Elsegmento suprarrenal de la aorta abdominal tiene un diámetro máximo de 45mm y laporción infrarrenal de 32.5mm. Las arterias ilíacas primitivas miden 9.2mm de diámetro laderecha y 13.4 la izquierda. Presenta calcificaciones en todo el territorio aórtico incluso ensus ramasPresenta un flap de disección intimal en la aorta descendente que se inicia inmediatamentedespués del nacimiento de la subclavia izquierda, se extiende a través de la aortaabdominal llegando a la arteria ilíaca primitiva derecha. El origen del tronco celíaco cabalgasobre el flap de disección; la mesentérica superior en su origen y la arteria renal derechacoinciden con el flap de disección pero la arteria renal izquierda nace de la luz verdadera.Elmediastino está centrado y no presenta adenomegalias, no se aprecian consolidacionespulmonares, el hígado no presenta alteraciones, los riñones y las suprarrenales sonnormales . 25
    • Se trata de una Disección Aortica tipo B de la clasificación de Stanford.El Sindrome Aórtico Agudo (SAA) es una emergencia cardiovascularquepresenta una alta tasa de mortalidad y morbilidad por lo que es de sumaimportancia un correcto diagnóstico para un posterior tratamiento.¿Qué tratamiento efectuaría? A.Cirugía B.Endoprótesis C.Tratamiento médico 26
    • Respuesta correcta: C Características de los Síndromes Aórticos Agudos en un Centro de Alto VolumenAugusto M. Lavalle Cobo, Juan P. Costabel, Ana Iribarren, Gustavo Avegliano, Alberto Alves de Lima, Marcelo Trivi. Congreso CONAREC Diciembre del 2011 http://www.conarec.org/congreso2011/material_charlas/dia2/4. 27
    • 28
    • Indicaciones de cirugíaClase I A- Disección aguda tipo A (urgencia).- Disección no aguda tipo A (programada).- Disección aguda tipo B complicada por:- progresión de la dilatación- amenaza de ruptura- dolor- compromiso de órganos- Úlcera penetrante de la aorta con formación deaneurismas o seudoaneurismas.Clase II A- Hematoma intramural de la aorta ascendente.- Úlcera penetrante de la aorta en pacientes con síntomas.Clase II B- Hematoma intramural en la aorta descendente consíntomas.Clase III- Disección tipo B no complicada. 29
    • Pregunta 13: Mujer de 68 años con antecedentes de tabaquismo y sin otrosantecedentes cardiovasculares que consulta por preoperatorio de cirugíaginecológica. Ecocardiograma normal. ECG basal con alteraciones de larepolarización de cara lateral. Se solicitó estudio SPECT para estratificaciónprequirúrgica y se encuentra una perfusión miocárdica normal con prueba deesfuerzo positiva: 30
    • Ante esta discordancia en el estudio de perfusión yobservando los costos para el paciente usted decidesolicitar:A. Eco stress con dobutaminaB. CineangiocoronariografíaC. Tomografía multicorte 31
    • Respuesta correcta: BMás prevalente en mujeres 79,6%, 81% de los casos arterias coronarias angiográficamente normales, mientrasque solamente el 14% de los hombres tuvieron éste hallazgo (p= 0,004)En un grupo de pacientes con éstas características (Ergometría con desnivel del ST y Perfusión negativa) el 80%de los hombres tenían estenosis coronarias significativas frente al 24% de mujeres (p < 0,0001).-HeZX, Dakik HA, Vaduganathan P, Qureshi U, Mahmarian JJ,Verani MS. Clinical and angiographic significance of a normal thallium-201 tomographyc study in patients with a strongly positive exercise electrocardiogram. Am J Cardiol 1996;78:638-41.)En presencia de obstrucciones coronarias fue predominante la enfermedad significativa de más de un vaso o deltronco de la coronaria izquierda.Una de las posibles causas de falsos negativos de la perfusión es la presencia de enfermedad coronaria difusacon isquemia balanceada en donde no es posible diferenciar territorios más hipocaptantesAarnoudse WH, Botman KJ, Pijls NH. False-negative myocardial scintigraphy in balanced three-vessel disease, revealed by coronary pressuremeasurement. Int J Cardiovasc Intervent 2003;5:67-71 “Ante esta posible eventualidad, debería plantearse la práctica de una coronariografía”, porque en algunos casos puede existir enfermedad coronaria severa Candell-Riera J,Fernández J,C, Escudero F,de Leóna G, Aguadé-Bruix S, Castell-Conesa J, Prevalencia y significado angiográfico de la SPECT de perfusión miocárdica normal con electrocardiograma de esfuerzo positivo. Rev Esp Cardiol 2004;57(9):894-7 32
    • Pregunta 14: Datos publicados recientemente sugieren queevitar la manipulación aórtica es el factor más importantepara reducir el riesgo de complicaciones neurológicas.Los pacientes con enfermedad extensa de la aortaascendente son un desafío para la CRM porque lacanulación o el clampeo crean un riesgo inaceptable destroke.Ante un paciente con estas características se decide:A. Cirugía con bomba de circulación extracorpóreaB. Cirugía sin bomba de circulación extracorpóreaC. ATC con STENT 33
    • Respuesta correcta: BMisfeld M, Potger K, Ross DE, et al . “Anaortic” off-pump coronary artery bypass graftingsignificantly reduces neurological complications compared to off-pump and conventionalon-pump surgery with aortic manipulation. Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 58: 408– 14. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons Circulation. published online 34
    • Pregunta 15: Al realizar una angioplastia coronaria se puede producirinjuria miocárdica debido a embolización distal, oclusión de ramoslaterales, disección coronaria y disrupción del flujo colateral. Estascomplicaciones son clínicamente evidentes (angor y/o cambios alECG), aunque también puede haber evidencia de injuria miocárdicasubclínica, reconocida sólo por la elevación de marcadoresenzimáticos luego de una angioplastia considerada exitosa. Se definea la necrosis miocárdica periprocedimiento (NMP) como la elevaciónde la troponina por encima del percentilo 99 de su LNS, y al infarto demiocardio relacionado a la angioplastia (IAM tipo 4a) como laelevación > 3 por encima del percantilo 99 de su LNS. ¿Cuál es el mejor marcador enzimático cardíaco luego de unaangioplastia?A. TroponinaB. CPKC. CPK MB 35
    • Respuesta correcta: CWith the “Universal Definition,” measurement of creatinine kinase-myocardial ratherthan troponin allows more accurate diagnosis of periprocedural necrosis and infarctionafter coronary intervention.Lim C C S, van Gaal W J, Testa L, Cuculi F, Arnold J R, Karamitsos T et al.J Am Coll Cardiol 2011; 57: 653-61. Los autores concluyen que la determinación CPK-MB tiene mayor relevancia clínica que la troponina en el diagnóstico de IAM tipo 4a. 36
    • Pregunta 16: Las lesiones dolorosas que presenta este paciente en lapalma de la mano se ven en la endocarditis infecciosa. Se trata de:A. Lesiones de JanewayB. Manchas de RothC. Nódulos de Osler 37
    • Respuesta correcta: C• Los nódulos de Osler> son depósitos dolorosos asociadoscon inmuno-complejos. Se ven en la endocarditis infecciosa, el lupus y lasinfecciones gonocóccicas diseminadas. 38
    • • Las hemorragias en astillas que se ven en la endocarditisinfecciosa son lesiones lineales en el lecho ungueal; también se venen trauma, esclerodermia, lupus y artritis reumatoidea. 39
    • • Las manchas de Rothse ven en el fondo de ojocomo hemorragiasretinianas con centroclaro •Las lesiones de Janeway son máculas duras indoloras en las palmas de manos o pies que resultan de microabcesos por émbolos sépticos. 40
    • Pregunta 17: Los pacientes con Válvula Aórtica Bicúspide conocida debenrealizarse un ecocardiograma transtorácico para medir la raíz y aorta ascendente(indicación clase I, nivel de evidencia B).La resonancia nuclear magnética o tomografía computada están indicadas paramedir la raíz aórtica cuando el ecocardiograma no es evaluable (indicación claseI, nivel de evidencia C).En paciente con VAB que se le realiza un reemplazo valvular por estenosis òinsuficiencia aórtica, la cirugía de la raíz ò aorta ascendente está indicada:A. Si el tamaño es =45 mm (indicación clase I, nivel de evidencia C)B. Si el tamaño es <45 mm (indicación clase I, nivel de evidencia C)C. Si el tamaño es <40 mm (indicación clase I, nivel de evidencia C) 41
    • Respuesta correcta: A (Consejo de Ecocardiografía y Doppler Sociedad Argentina de Cardiología, Ecosac Valvulopatías)La aorta ascendente > o = 40 mm es predictora independiente de cirugía por dilataciónaórtica (risk ratio, 10.8; 95% confidence interval, 1.8 to 77.3; P<0.01).Los pacientes asintomáticos con VAB y con mínimas o ninguna anormalidadhemodinámica tienen una sobrevida excelente a largo plazo pero incurrenfrecuentemente en eventos carrdiovasculares por disfunción valvular progresiva .Natural History of Asymptomatic Patients With Normally Functioning or Minimally Dysfunctional Bicuspid AorticValve in the Community. Hector I. Michelena, Valerie A. Desjardins, Jean-François Avierinos, AntonioRusso, Vuyisile T. Nkomo, Thoralf M. Sundt, Patricia A. Pellikka, A. Jamil Tajik and Maurice Enriquez-SaranoCirculation 2008;117;2776-2784 42
    • Pregunta 18: Gran número de ensayos clínicos ha demostradosistemáticamente una reducción del riesgo cardiovascular deaproximadamente 20 al 40% cuando los pacientes alcanzaban las metas deC-LDL utilizando estatinas. Sin embargo, a pesar del gran beneficio alcanzadopor dicha reducción del C-LDL, queda por resolver un porcentaje importantedel riesgo (80-60%). Muchos pacientes presentan dislipidemiasmixtas, caracterizadas no sólo por presentar un nivel de C-LDL elevado, sinopor mostrar también niveles bajos de C-HDL, niveles altos de triglicéridos opor la presencia de partículas pequeñas y densas. La dislipidemia aterogénicaposee un patrón característico, es visto muy frecuentemente en pacientes condiabetes y síndrome metabólico e implica un mayor riesgo cardiovascular.¿Qué medición se puede utilizar en la práctica para estimar el nivel departículas pequeñas y densas con alto potencial aterogénico, en pacientesdiabéticos o con síndrome metabólico?A. Apo A1B. Apo BC. LDL pequeñas y densas 43
    • Respuesta correcta: BApo A: es un marcador del principal rol del c-HDL como transporte reverso decolesterol;Apo A y relación Apo A/Apo B: todavía no existen metas disponibles en la literatura.LDL pequeñas y densas: método caro y no se usa de rutinaJ. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51: 1512-1524 Dos pacientes pueden tener el mismo nivel de C-LDL (Ej: 130mg/dL), pero uno de ellos puede tener niveles de ApoB “normales”, poco aterogénico (patrón A), con pocas partículas pequeñas y densas, y el otro presentar niveles de ApoB elevados, situación altamente aterogénica (patrón B), con presencia de partículas pequeñas y densas. 44
    • 45
    • Pregunta 19: En un paciente de 63 años con antecedentes deTBQ, HTA, DLP e infarto previo se realiza una ergometría paracontrol de evolución que se consideró suficiente con el 62% de laFC máxima por estar en tratamiento conbetabloqueantes, (Kligfield P. Exercise ECG Testing. Beyond theST segment. Circulation 2006; 114: 2070-82). Durante el esfuerzono presentó angor y el ST fue dudoso por ser menor de 2 mm. Enla recuperación el segmento ST presentó un infradesnivel mayorde 2 mm con retardo en la recuperación de la FC en el 2º minutodel posesfuerzo inmediato menor de 22 lpm. Según estos datosusted podría asegurar que la CCG mostrará:A. Lesión de 1 vasoB. Obstrucciones no significativasC. Lesión de 3 vasos y/o TCI 46
    • Rev Argent Cardiol 2012; 80: 27-33 Respuesta correcta: CValor pronóstico de Muerte Súbita Cardíaca:HTA, DLP, TBQ + ST solamente en recuperaciónEur Heart J 2004; 25: 558-64/ Heart 2004; 90: 1417-21J Coll Physicians Surg Pak. 2009 Jan;19(1):3-6.Usefulness of ST segment depression limited to the recovery phase of exercise stress test.Heart. 2004 Dec;90(12):1417-21.Diagnostic and prognostic value of ST segment depression limited to the recovery phaseof exercise stress test.Actuarial event-free survival curves of (A) major cardiac events and (B) total cardiac events in patients with STsegment depression induced during the active phase (group 1) or appearing during the recovery phase (group 2)of an exercise stress test 47
    • Pregunta 20: Un paciente de 64 años no diabético y sin una historia deenfermedad cardiovascular ingresa con un infarto agudo de cara inferior conelevación del ST.Se le realiza una angioplastia primaria en una CD dominante exitosa.El ventrículograma muestra hipocinesia inferior con una fracción de eyecciónestimada en 45% a 50%.También presenta una lesión no significativa (<50%) en la porción media adistal del tronco de la coronaria izquierda, sin otras lesiones significativas en laDA o en la CX.Un mes después el eco stress no mostró nuevas anormalidades en la motilidadparietal. Con estos datos ¿qué tratamiento debería sugerirse?:A. Cirugía de revascularización miocárdicaB. Tratamiento médicoC. Angioplastia con Stent 48
    • Respuesta correcta: BCoronary Artery Disease:December 2011 - Volume 22 - Issue 8 - p 585–589doi: 10.1097/MCA.0b013e32834c7501Outcomes of patients with left main coronary artery disease undergoingmedical or surgical treatment: a propensity-matched analysisConclusion: Los pacientes con 50% o más del TCI y disfunción ventricularizquierda tuvieron mayor sobrevida con CRM. Los pacientes con 50% o másdel TCI y función ventricular normal no tuvieron diferencias significativas contratamiento médico o CRM. 49
    • Pregunta 21: Su paciente de 61 años lepregunta si con síndrome metabólicoaumenta el riesgo de padecer un infartoagudo de miocardio. Usted le contestaresueltamente:A. Ningún riesgoB. 2 veces másC. Más de 2 veces y media 50
    • Respuesta correcta:CMetabolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial InfarctionA Case-Control Study of 26,903 Subjects From 52 CountriesAndrew Mente, PhD*,, Salim Yusuf, MBBSJ Am Coll Cardiol, 2010; 55:2390-2398, doi:10.1016/j.jacc.2009.12.053© 2010 by the American College of Cardiology FoundationThe INTERHEART study is the first large-scale, multi-ethnic, international investigation showing that the MS is asignificant risk factor for acute MI.The presence of diabetes or HbA1c >/= 6.5% combined with 2 or more MS related factors is predictive of MI among men andwomen, young and old, across all geographic regions and ethnic groups. (Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.)Using the INTERHEART study data, we have demonstrated that using either the WHO or IDF definition, the presence of MS isassociated with >2.5-fold increase in the risk of acute MI. 51
    • Pregunta 22: Los actuales antiplaquetarios que pertenecen al grupo de lasthienopiridinas (Ticlopidina, Clopidogrel y Prasugrel) son prodrogas que semetabolizan en el hígado para convertirse en inhibidores irreversibles del receptorP2Y12.La ticlopidina fue practicamente retirada de nuestra práctica clínica por su noadecuado perfil de seguridad tanto por la leucopenia como por el síndrome depúrpura trombótica trombocitopénica; el clopidogrel es más seguro y por esocontinua siendo ticagrelor, el primer dato a resaltar essólo un 40 – 50% de laCon respecto al el gold standard, sin embargo inhibe que no pertenece al grupoagregación plaquetaria un antagonista directo (no requiere una activaciónde las thienopiridinas, eshepática) y reversible del receptor P2Y12¿Cuál de estos antiagregantes redujo en forma significativa la tasa de muerte decausa vascular, IAM y ACV sin aumento del sangrado mayor, comparado conclopidogrel?A. PrasugrelB. TiclopidinaC. Ticagrelor 52
    • Respuesta correcta: CTicagrelor versus clopidogrel in patients with acutecoronary syndromes intended for non-invasivemanagement: substudy from prospective randomisedPLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trialBMJ 2011; 342 doi: 10.1136/bmj.d3527 (Published 17 June 2011) 53
    • Pregunta 23: La severidad de la hipertension pulmonar dependeen parte de la capacidad y desempeño del ventrículo derechonormalmente perfundido.A. La generación de presiones sistólicas del VD >/= 80 a 100 mm Hg requieren hipertrofia del VDB. La generación de presiones sistólicas del VD >/= 80 a 100 mmHg no requieren hipertrofia del VDC. La generación de presiones sistólicas del VD < 80 mm Hgrequieren hipertrofia del VD 54
    • Respuesta correcta: ABraunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: ElsevierSaunders; 2008 55
    • Pregunta 24: La enfermedad vascular periférica (EVP)sintomática o asintomática tiene un riesgo igual o mayora los pacientes con enfermedad coronaria y deben sertratados en forma intensiva como una población de altoriesgo cardiovascular. Si su paciente venía tratado conbetabloqueantes ¿qué conducta adoptaría?A.Suspender y cambiar a diltiazemB.ContinuarC.Suspender y cambiar a Dihidropiridinas 56
    • Respuesta correcta: B 57
    • 58
    • Pregunta 25: La muerte es definida como Muerte Súbita Cardíacacuando ocurre en la primera hora del comienzo de un cambioabrupto de los síntomas. La duración de 110 milisegundos delQRS en la población general, incluyendo los bloqueosincompletos de rama del haz de His, puede ser útil como predictorindependiente del incremento de Muerte SúbitaCardíaca, ajustado por los factores de riesgo en:A. 2 vecesB. 2.5 vecesC. No tiene relación con el riesgo de MSC 59
    • Respuesta correcta: BKurl S, Makikallio T, Rautaharju P, et al. Duration of QRS complex in resting electrocardiogram is a predictor ofsudden cardiac death in men. Circulation 2012; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.025577. Availableat: http://circ.ahajournals.org.Narayan SM. T-wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias. J Am CollCardiol. 2006;47:269-281.Huikuri HV, Tapanainen JM, Lindgren K, Raatikainen P, Mäkikallio TH, Airaksinen KE,Myerburg RJ. Prediction of sudden cardiac death after myocardial infarction in the beta-blockingera. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.Holmes JR, Kubo SH, Cody RJ, Kligfield P. Arrhythmias in ischemic and nonoischemicdilated cardiomyopathy: Prediction of mortality by ambulatory electrocardiography. Am JCardiol. 1985;55:146-151.Simson MB. Use of signals in the terminal QRS complex toidentify patients with ventriculartachycardia after myocardial infarction. Circulation.1981;64:235-242. under 96 ms (n=388) 96 - 100 ms (n=427) 101 – 105 ms (n=458) 106 – 110 ms (n=389) over 110 ms (n=387) 60
    • Pregunta 26: La amiloidosis cardíaca se sospecha por ser unaenfermedad:A. Localizada, con engrosamiento excéntrico del VI, presencia de aumento del voltaje en el ECG y patrón de gadolinio característico en RMCB. Multisistémica, con engrosamiento concéntrico del VI, presencia de aumento del voltaje en el ECG y patrón de gadolinio característico en RMCC. Multisistémica, con engrosamiento concéntrico del VI, ausencia de aumento del voltaje en el ECG y patrón de gadolinio característico en RMC 61
    • ECG con microvoltaje (definida como ≤6 mm de altura), predominantemente en los miembros y patente de pseudoinfarto en cara anterior. Respuesta correcta: CEcocardiograma con speckle tracking: las líneas roja y amarilla representan el movimiento longitudinalen los segmentos basales, mientras que las púrpuras y verdes representan el movimiento apical. Estomuestra la pérdida de contracción longitudinal ventricular en la base comparado con el ápex. 62
    • RMC con la clásica patente de mejoramiento tardío subendocárdico con gadolinio en el VI por el amiloide global ( sangre y epi miocardio se anulan entre sí) CMR with the classic amyloid global, subendocardial late gadolinium enhancement pattern in the left ventricle with blood and mid-/epimyocardium nulling togetherLa supervivencia media desde el diagnóstico es aproximadamente 15 meses.Primary, systemic amyloidosis and the dermatologist: Where classic skin lesions may provide the clue for early diagnosisSophie R Silverstein MB BChir MA2005 Dermatology Online Journal 11 (1): 5 Púrpura periorbitaria 63
    • La infiltración dérmica directa puede Macroglosiaproducir nódulos y placas subcutáneos linfadenopatías Lesión hemorrágica 64
    • Pregunta 27: Paciente masculino de 73 años con antecedentes de reparación de laválvula aórtica por aorta bicúspide en 2009 que desarrolló una insuficiencia aórticasevera y permanece asintomático. El doppler de cuello preoperatorio mostróateromas carotídeos bilaterales de 50%. Medicado con bisoprolol 10mg/día, losartan50mg/día y aspirina 325mg/día. Se solicita doppler de control que muestra: DDVI 66mm, DSVI 50mm, SIV 13mm, PPVI 9mm, AI 27cm2.Fey 55% Fac 24% VI>gradiente máximo 3 m/s, gradiente medio 0.9 m/sV aórtica> velocidad máxima 3.1 m/s, Insuficiencia 0-3: 3, diámetro interseno 42mmV mitral> Insuficiencia 0-3: 1 Veloc A: 0.86 m/s, Veloc E: 0.75m/sV pulmonar> Insuficiencia 0-3: 0V tricúspide> Insuficiencia 0-3: 1Conclusión: VI dilatado, HVI, Leve deterioro sistólico y diastólico, Aorta raíz yascendente de diámetros conservados, Válvula aórtica bicúspide con aperturaconservada e Insuficiencia aórica severa con jet excéntrico hacia la valva anteriormitral, a través de la sutura del rafe, fibrosis Mitral con apertura conservada e IMleve, AI dilatada leve, resto s/p. ¿Qué estudio de los siguientes pediría paracontinuar la evaluación?A. Ecostress con ejercicioB. Eco transesofágicoC. Resonancia Magnética Nuclear 65
    • Respuesta correcta: AEl ecocardiograma transesofágico (ETE) raramente es necesario para evaluar la gravedad dela IA dado que la proximidad de la válvula aórtica al tórax desde las distintas ventanastranstorácicas permiten en general una buena definición de la válvula y su flujo. El ETE tiene unvalor adicional en pacientes con pobres ventanas acústicas y es preciso evaluar en formaadecuada la anatomía, la etiología de la lesión un registro Doppler preciso o el diámetro de laaorta ascendente. Esta última valoración es una información relevante para definir la técnica, eltamaño de prótesis valvular o de aorta ascendente que requiere el paciente.El Khoury G, Glineur D, Rubay J, Verhelst R, dAcoz Y, Poncelet A, Astarci P, Noirhomme P, Van Dyck M. Functional classification ofaortic root/valve abnormalities and their correlation with etiologies and surgical procedures. Curr Opin Cardiol. 2005;20:115-21. 66
    • La resonancia nuclear magnética o tomografía computadaestán indicadas para medir la raíz aórtica cuando elecocardiograma no es evaluable (indicación clase I, nivelde evidencia C)• Pacientes con VAB y dilatación de la raíz aórtica o de la aorta ascendente >40mm deben realizarse anualmente un ecocardiograma, resonancia nuclearmagnética ò tomografía computada (indicación clase I, nivel de evidencia C)• La cirugía de la aorta ascendente ò reparación de la raíz aórtica está indicadaen pacientes con dilatación >50 mm ò un incremento anual del grado dedilatación =0.5 cm (indicación clase I, nivel de evidencia C) 67
    • Pregunta 28: El ecostress con ejercicio mostró:Duración de 6 minutos, con 450 kgmts , 4.1 METS, 108lpm, TA: 180.70 ITTM 19440, no presentó angina ni ST.Se suspendió por disnea.Se observó hipoquinesia de septum posterior y segmentosinferiores que sugiere isquemia en el territorio de Coronariaderecha. Con estos datos Ud debería indicar:A. CCG + VIB. Ecocardiograma cada 6 mesesC. Ecocardiograma cada 2 meses 68
    • REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 VERSIÓN ELECTRÓNICA / JULIO-AGOSTO 2007 Respuesta correcta: AInsuficiencia aórtica crónicaSintomático Asintomático▼ Seguimiento clínico y eco Dilat ventr extrema ▼ ▼ ▼ DDVI DSVI DSVI DSVI >80mm 50-55 >45 <45 ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ Eco 2 meses VTG-Fey Eco 6 meses Eco 12 m ▼ ▼ DSVI 55/ Fac <25% Fey<55/ Fac <25% <40 años >40 años o ant de angina o FRC múltiples ▼ ▼ CCGCIRUGIA ◄ ◄ 69
    • Pregunta 29: Paciente de sexo femenino de 80años, con insuficiencia cardíaca con función sistólicareducida de etiología isquémico necrótica, entratamiento con carvedilol 25mg/día y enalapril10mg/día que es diagnosticada por ecografía ylaboratorio como cirrosis hepática después de unainternación en UTI por hemorragia digestiva alta acausa de várices esofágicas.Usted resuelve reducir el riesgo de sangrado:A. Suspende toda la medicaciónB. Suspende carvedilol /enalapril y reemplaza por propranololC. Continúa igual tratamiento 70
    • Respuesta correcta: B 71
    • Profilaxis primaria de la hemorragia varicosa Régimen Dosis Objetivo Duración Seguimiento Aumentar al máximo la dosis Controlar la tolerada o hasta frecuencia Dosis inicial: 20 que la frecuencia cardíaca en cadaPropranolol mg 2 veces por cardíaca llegue Indefinida visita (no es día, oral aproximadamente necesario para el a 55 seguimiento) latidos/minutoDel Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires(2001)Management of Varices and Variceal Hemorrhage in CirrhosisGuadalupe Garcia-Tsao, M.D., and Jaime Bosch, M.D.N Engl J Med 2010; 362:823-832 March 4, 2010 72
    • Pregunta 30: Los datos disponibles sugieren que en la mayoría de los casosInsuficiencia Cardíaca, Disfunción Renal y Anemia representan un contínuo deprogresión de enfermedad. Se produce activación neurohormonal, stressoxidativo e inflamación que se perpetúa, haciendo que los síntomas sean cadavez más severos, la IC más resistente al tratamiento y baja considerablemente laexpectativa de vida. Silverberg y col. llamaron a esta asociación sindromecardiorenal - anemia donde la IC causa> IR progresiva y ambas producen>Anemia lo que empeora la IC y la IR.Es una asociación mortal ya que el 85% de los pacientes con IC sistólica quetienen Función Renal preservada y niveles normales de Hb, sobreviven libres detrasplante urgente a 3 años.Los pacientes que presentan el sindrome cardiorenal-anemia sólo sobrevivenlibres de trasplante urgente a 3 años:A. La mitadB. Más de la mitadC. Menos de la mitad 73
    • Respuesta correcta: Eur J Heart Fail (2011) 13 (1): 61-67. C Urgent heart transplant-free survival curves (A) and the Kaplan–Meier estimates of urgent heart transplant-free survival at 1, 2, and 3 years (B). Scrutinio D et al. Eur J Heart Fail 2011;13:61-67Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org. 74
    • Distrito RegionalSudeste 75