Pie diabético

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  • 1. Pie DiabéticoDr. Emmanuel Barrios TelloRIV Cirugía GeneralHospital Nacional de Amatitlan - Guatemala
  • 2. Epidemiologia 2.1 de la población mundial (OMS) 125,000,000 de personas DM I 4% DM II 96% El 80 % de amputaciones mayores se lleva a cabo en pacientes diabéticos El 50% de los diabéticos a quienes se les amputa una pierna pierden la otraen menos de 5 años. 15 – 20% de los diabéticos presentan un cuadro de pie diabético en eltranscurso de su vida y cerda de 20% culminan en amputación.
  • 3. CONSIDERACIONES GENERALES El pie diabético es una complicación crónica de la DM Su origen es multifactorial Debe considerarse un síndrome al ser un conjunto de signos y síntomas defisiopatología semejante pero de causa diferente. Su manejo tiene límites imprecisos. La infección, ulceración y gangrena tienen un sustrato vascular,neuropático y mixto asociados con inmunocompromiso.
  • 4. Factores causales Factores Intrínsecos Edad > 45 años Sexo masculino Hiperglucemia persistente Hipertrigliceridemia Inmunocompromiso Hábitos sedentarios y obesidad Neuropatía periférica Angiopatía Osteoartropatía Hipertrofia cutánea por edema(nefropatía o Insuficiencia venosa) Cegera por retinopatía. Factores extrínsecos Traumatismo Mecánico Químico Térmico Tabaquismo y alcoholismo Riesgos ocupacionales Nivel socioeconómico bajo Falta de educación diabetológica Falta de movilidad y confinamiento encama.
  • 5. Factores extrínsecos e intrínsecosabsolutos Neuropatía: Pérdida parcial o total de la sensibilidad y percepción del dolor en el pie oextremidad. Secundaria a inflamación nerviosa por acumulación de sorbitol que resulta de lahiperglicemia. Pérdida de control de la presión ejercida en distintas posiciones. Puede afectar la inervación simpática y originar disminución de la sudaciónresultando en grietas que se convierten en focos de infección, desarrollandoisquemia y necrosis causando ulceración plantar. No hay curación sin embargo el control de la glicemia disminuye su progresión Fracturas inadvertidas sin tratamiento, provoca deformidad, inflamación crónica yprominencias oseas “Pie en Garra” (consecuencia de atrofia muscular neuropática). Disminución de agudeza visual acentua descuido del paciente.
  • 6.  Angiopatía: La diabetes es conocida como enfermedad de pequeños vasos. Investigadores han aceptado que no existen lesiones microvascularesespecíficas relacionadas con la diabetes. Las revascularizaciones hacia las arterias del pie diabético son exitosas. Ateroesclerosis y tabaquismo la empeoran.
  • 7.  Disminución del retorno venoso Incrementa la presión en el pie afectado generando edema y cambios tróficosen la piel favoreciendo la aparición de lesiones
  • 8.  Traumatismo externo: Zapato inadecuado Corte de uña incorrecto Callo Piedra o clavo en el zapato. Típica lesión incluye: Paroniquia Infección de tejidos blandosperiungueal. Infecciones interdigitales Lesiones del tercio medio del piepor traumatismo indoloro
  • 9.  Tensiones mecánicas: Fuerzas verticales (perpendiculares al plano) Areas de presión visibles como deformidades estructurales en la planta. Presión execiva (callos) Deambular sobre callos: úlceras, hemorragias, abcesos. Fuerzas de fricción (paralelas u oblicuas) La fricción se produce cuando los tejidos superficiales se deslizan sobre los profundosen la ambulación normal con la planta apoyada firmemente sobre el piso. Cicatriz de una úlcera incluye todos los tejidos, lo que impide su movilidad normal dedeslizamiento. Deambular ocasiona fricción y daño inevitable.
  • 10. Cicatrización Permanece incierto si la diabetes por si misma impide el proceso decicatrización. La fuerza de la herida y tiempo de cicatrización en condiciones diabéticasse encuentran alterados. Se puede mejorar la cicatrización en diabéticos administrando vitamina A. Ulceras en diabéticos requieren 2 semanas mas que ulceras en pacientesneuropáticos no diabéticos.
  • 11. Cicatrización En pacientes diabéticos la reacción inflamatoria temprana se encuentrainhibida o deteriorada. Disminución en acumulación de colágena produce cicatrizaciónretardada y resulta en menor fuerza tensil en la herida. Nutrición complementaria pre y post op mejora cicatrización en un 50%.
  • 12. Clasificación
  • 13. Exploración de neuropatíaSensibilidad por presión.· La aplicación del Monofilamento 5.07(10gr) en 3 puntos tiene razonablesensibilidad y especifidad en relación al tiempo necesario.· La perdida de sensibilidad en uno estos puntos indica el riesgo de unafutura ulcera neuropática.· Los expertos la consideran la técnica de elección para la detecciónprecoz de la neuropatía sensitiva del pie.
  • 14. Exploración de NeuropatíaSensibilidad vibratoria:Se realiza con el diapasón graduado de Rydel-Seiffer 128 Hz y elbiotensiómetro.Se aplica sobre la cabeza del primer metatarsiano o en la punta del primerdedo.Predicen el riesgo de ulceración con una sensibilidad del 80% y unaespecifidad del 60%.
  • 15. Exploración de Vasculopatia- Presencia de trastornos tróficos.-Cambios de color en relación con la posición.-Temperatura de los pies.-Palpación de los pulsos tibial post y pedio.-Índice tobillo/brazo con Doppler-portátil.-Preguntar síntomas de Claud. Intermitente.
  • 16. Indice tobillo-brazo0.9-1.1 Normalidad.0.8-0.5 Enfermedad vascular significativa.<0.5 Enfermedad vascular severa.1.1-1.5 Calcificación arterial probable.>1.5 Calcificación arterial segura.
  • 17. Categorización de los pies.Grado 0 (bajo riesgo): Sin neuropatía, sin deformaciones y sin ulcerasprevias (1 vez año).Grado 1 ( moderado riesgo):Neuropatía, sin deformaciones y sin ulcerasprevias (6 meses).Grado 2 (alto riesgo):Neuropatía y signos E. Vascular Periférica ydeformidades (3meses).Grado 3 (alto riesgo):Neuropatía sensorial, deformidades y ulceras previas(1-3 meses)Consenso Internacional sobre el Pie Diabético.
  • 18. Factores Agravantes Infección Mayor sensibilidad por ausencia de dolor, favorece desarrollo insidioso decelulitis extensa o abceso. Microorganismos diversos, en su mayoría sapófritos (Estafilococos,estreptococos) aunque puede detectarse aerobios y anaerobios facultativos(E.Coli) o anaerobios estrictos (Bacteroides y Clostridium Perfringens) si las úlcerasson profundas. Las infecciones mas frecuentes son las causadas por: Estreptococos y estafilococos Micóticas, candidiasis, dermatofitosis.
  • 19. DIAGNÓSTICO INSPECCIÓN Descenso del arco plantar Dedos en garra o martillo Hiperqueratosis en puntos de presión Deformidades osteo-articulares.
  • 20. DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA Proyecciones anteroposterior yoblicua. Especificidad de 80% ysensibilidad de 63% en lesionesoseas Wagner 0 y 1.
  • 21. EXPLORACIÓN EN EL PIE DIABÉTICOCOMPLICADO En fase de complicaciones clínicas (Estadíos 2 – 5 de escala de Wagner) laexploración debe precisar: Estructuras afectadas. Profundidad de la infección Flora microbiana.
  • 22.  Desbridamiento de lesiones necróticas y callosidades. Establecer profundidad mediante sonda acanalada. Si sonda contacta con hueso debe asumirse presencia de osteomielitis(valor p.p: 89%) Hueso totalmente exteriorizado certeza diagnóstica de osteomielitis 100%. Signos de osteomielitis: Osteolisis de la cortical, descalcificación localizadosen Rx. en menos del 50%. RMN y gammagrafía con TC-99 valor predictivo positivo 95-100%.
  • 23. TRATAMIENTO COMPONENTE ISQUEMICO: Revascularización Quirúrgica. Farmacológico: Vasodilatadores: Antagonistas del calcio, IECAS, antagonistas de la serotonina(Ketanserina, naftidrofuril), bloqueantes del simpático, papaverina, blufomedil,nicergolina. Hipotesis: Favorecen la apertura de circulación colateral, aporte de flujoa los tejidos. Agentes hemorreológicos: modifican la fluidez sanguínea por efecto de la viscosidadsanguínea: Mejorando la deformación eritrocitaria, evitando la formación de pilas demonedas, reducen la concentración hemática, modifican la composición plasmática.
  • 24. Tratamiento antibiótico Se debe realizar desbridamiento precoz. Se selecciona en base a los microorganismos mas frecuentes y al grado deinfección. En infecciones agudas Celulitis o Linfangitis: Cefalosporina de 1rageneración o penicilina isoxazólica (Oxacilina, nafcicilina, dicloxacilina), Txpara S. Aureus y estreptococo. En infecciones crónicas en que predominan bacilos gram negativos,anaerobios y enterobacterias: Metronidazol, clindamicina, cefoxitinaasociado a ATB con acción sobre bacilos gram negativos (Ciprofloxacina,cefalosporina de 3ra generación, aztreonam.
  • 25.  Duración de Tratamiento ATB Depende de la clínica, estructuras afectadas (partes blandas, hueso) y períodode evolución Mínimo 3 semanas, máximo 3 meses.
  • 26. MANEJO QUIRURGICO DE LAINFECCION DEL PIE DIABETICO1. Compartimentos del pie2. Lugares de Incisión3. Desbridamiento
  • 27. COMPARTIMENTOS DEL PIE Son 10 compartimentos querequieren descompresión conincisión quirúrgicaa. Piel (1)b. Medial (2)c. Superficial central (3)d. Lateral (4)e. Central Posterior (5)f. Interoseo (6-9)g. Calcáneo (10)
  • 28.  La progresión de la infección, a partir de úlceras necróticas digitales seproduce a través de las vainas tendinosas plantares. Flexor propio del primer dedo Flexor común. Su evolución natural es el abceso plantar, de mal pronóstico para laviabilidad del pie, ya que afecta a los compartimentos medio y posterior.
  • 29. LUGARES DE INCISION (borde medial)
  • 30. Borde LATERAL
  • 31. BORDES DORSALES
  • 32. DESBRIDAMIENTO Implica extirpación quirúrgica de todos los tejidos infectados, debe ser sinel uso de torniquete con el fin de evaluar la viabilidad del tejido blando yestructuras adyacentes. Si hay hueso expuesto, son obtenidos por medio de un trépano oseoseguido por la apliación de polimetilmetacrilato-antibiótico-cargado(PMMA-ALC) para llenar el defecto al final de la cirugía momento en elque cemento es removid y se inserta un injerto alogénico de hueso.
  • 33. AMPUTACIONES 2 circunstancias clínicas en las que la amputación se constituye comoúnica opción terapéutica en el pie diabético. Extensa necrosis tisular. Fracaso de alternativas terapéuticas. Otro motivo es la compensación metabólica, que no es posible efectuaren presencia de un foco infeccioso (Miembro Letal).
  • 34. Principios Generales en lasAmputacionesIndependencia de su nivel, intervención de técnica complejaMinimizar complicaciones locales y sistémicas:a) Antibioticoterapia− Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar evolución clínica correctadel muñon− Casos en que no existan signos clinicos de infección debe utilizarse de formaprofiláctica (incisón y mantener por 48 horas)
  • 35. b) Hemostasia− Rigurosa− Formación de hematoma = Necrosis o Infecciónc) Bordes Cutáneos Aproximados sin tensión− Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos blandos por el uso depinzas u otros instrumentosd) Sección osea debe guardar proporción adecuada con la longitudmúsculo-tendinosa y cutánea− Aproximación de tejidos sin tensión− Buena cobertura osea
  • 36. e) Tracción de trayectos nerviosos− Sección reste más proximal que el resto de tejidosretracciónEvitar desarrollo de neurinomas en la cicatrizf) Tracción de tendones y cartilagos articulares− Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de tejido de granulacióng) No dejar esquirlas óseas en la herida ni rebordes cortantesh) Lavado abundante y reiterado previo al cierre
  • 37. Tipos de AmputacionesAmputaciones menoresLimitan al pieAmputaciones MayoresSupracondileas
  • 38. Amputaciones menoresa) Amputaciones distales de los dedoslesiones necróticas se circunscribe a las zonas acras de los dedos− Extirpar todos los tejidos desvitalizados− Resección de forma total o parcial de falanges (recubiertas por tejido blandoy eliminando carillas articulares que queden al descubierto)− Infecciones: Cierre por segunda intención
  • 39. Amputación Transfalangica− Resección mínima de tejido− No requiere de rehabilitaciónIndicaciones:− Lesiones localizadas en falange media y distal (siempre que en la base restezona de piel como para recubrir herida)− Tipo de lesiónGangrena seca bien delimitadaUlceraciones neurotróficasOsteomielitis
  • 40. Contraindicaciones− Gangrena o infección que incluye el tejidoblando querecubre la falange proximal.− Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.− Celulitis que penetra en el pie.− Afección del espacio interdigital.− Dolor en reposo de los dedos y antepié.
  • 41. Amputación digital Transmetatarsiana− Deformidad de pie mínima− No requiere rehabilitaciónIndicaciones− Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falangeproximal con indemnidad del espacio interdigital, delpliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-falángica.Contraindicaciones− Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.− Celulitis que penetra en el pie.− Afección del espacio interdigital.− Lesiones de varios dedos del pie.
  • 42. Precauciones específicas 2do a4to dedoNo lesionar las arterias digitalesque van acompañando almetatarsiano.No entrar en los espaciosarticulares de los dedoscontiguos.
  • 43. Precauciones específicas 1er y 5to dedoDeben extirparse las formaciones sesamoideasEl hueso debe seccionarse oblicuamente, con el bisel hacia lazona amputada, para evitar zonas protruyentes
  • 44. Amputaciones atípicasCircunscritas al pieTécnica no estandarizadaIndicada en:− Infección o gangrena no estabilizadaFunción:− Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo)Límite parte proximal de metatarsianos
  • 45. Amputación TransmetatarsianaAceptable funcionalidad del pieRehabilitación no tan compleja
  • 46. IndicacionesLesión que incluya varios dedos y los espacios interdigitaleEn los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sinsobrepasar el surco metatarso-falángico en la planta del mismo.ContraindicaciónesInfección profunda del antepié.Lesiones que afecten a la planta del pie.
  • 47. Variantes:Lisfranc− Desarticulación tarso – metatarsianaChopart− MediotarsianaImportante grado de inestabilidadEquinismoEquino-varo
  • 48. Amputaciones MayoresAmputación de SymeA nivel de tobilloIndicacionesFracaso de laamputacióntransmetatarsiana.Gangrenas o úlcerasbien delimitadas delantepié, tantodorsales comoplantares, queimposibiliten larealización de unaamputacióntransmetatarsiana.
  • 49. ContraindicacionesLesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente pararealizarla.Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en eltalón es una contraindicación relativa.Precauciones específicasNo lesionar la arteria tibial posterior.No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles
  • 50. Amputación de PirogoffSimilar a Syme, conserva porción del calcaneo como zona de apoyo
  • 51. Amputación Infracondilea− Preserva articulación de rodillaIndicaciones− Fracaso de la amputación transmetatarsiana.− Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar unaamputación a este nivel.Contraindicaciones− Gangrena extensa de la pierna.− Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados.− Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fácil colocar unaprótesis.
  • 52. Precauciones específicasLa tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculareslaterales ya que implicaría una sutura a tensión del muñón con riesgo defracaso en la cicatrización.Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya que ello dificulta lacolocación de la prótesis.Debe colocarse una férula posterior para evitar la contractura en flexiónde la articulación.Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la exteriorización del hueso porla presión de esta prominencia contra la prótesis.
  • 53. Desarticulación de la RodillaTécnica semejante a infracondilea, sin sección oseaIndicaciones− Cuando la extensión de las lesiones impide la realización de una amputaciónpor debajo de la rodilla, o bien cuando ésta fracasa.Contraindicaciones− Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos adyacentes a la rodilla.
  • 54. Amputación supracondileaCarga protésica en zona isquiaticaAdecuada longitud del muñonIndicaciones− Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea.− Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión en la articulación dela rodilla.Contraindicaciones− Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.
  • 55. Amputación en GuillotinaIndicada cuando la infección abarca amplias estructuras del pie conprogresión extensa a través de las vainas tendinosas de la pierna.Consiste en una sección por encima de los maléolos y perpendicular aleje de la pierna, de la piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controladala infección se procede a realizar, en un segundo tiempo, unaamputación estandarizada.
  • 56. ComplicacionesHematomaInfecciónFracaso en la cicatrizaciónSíndrome de “miembro fantasma”Contractura en flexión
  • 57. GRACIAS