Jurnal reading
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Jurnal reading

on

  • 1,620 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,620
Views on SlideShare
1,620
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
11
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Jurnal reading Jurnal reading Document Transcript

    • Jurnal Reading POSTERIOR PELVIC FLOOR Tim A Cook, Neil Mortensen Oleh Elvera Eklesia I1A003076 Pembimbing dr. H. Pribakti Budinurdjaja, Sp. OG(K) BAGIAN/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM – RSUD ULIN BANJARMASIN Juni, 2011
    • KOLON, REKTUM, ANUS, SFINGTER ANUS DAN DASAR PELVIS Pemahaman tentang mekanisme kontinensia normal dan proses defekasibeserta perubahan yang terjadi pada penyakit, dalam proses ini memerlukanpengetahuan dasar tentang anatomi, fisiologi, dan farmakologi organ yangbersangkutan. Bab ini mencakup diskusi tentang anatomi dan embriologi kolon,rektum dan anus. Suplai darah dan persarafan juga akan dibahas dan penjelasantentang susunan fleksus saraf usus juga akan disajikan. Akhirnya, farmakologisfingter anus internus (internal anal sphincter [IAS]) dan persarafan sensorikkanalis anus dan rektum juga akan akan dijelaskan.I. ANATOMI KOLON, REKTUM DAN ANUS Usus besar memanjang dari terminal ileum hingga ke anus. Terdiri atassekum, kolon, rektum dan anus. Kolon memiliki panjang sekitar 150 cmmeskipun akan bervariasi antar individu. Diameter lumen terbesarnya sekitar7,5 cm pada sekum. Semakin ke distal menuju perbatasan kolon sigmoiddengan rektum, maka semakin menyempit pula diameter lumen sedikit demisedikit. Diameter lumen rektum jauh lebih besar daripada kanalis anus. Sebagaimana bagian saluran cerna yang lain, dinding usus besar jugaterdiri atas lapisan mukosa, submukosa, lamina propria muskularis dan serosayang merupakan bagian peritoneum pelvis. Lapisan otot polos (lamina propriamuskularis) tersusun oleh dua lapis, yaitu lapisan otot sirkuler di dalam danlapisan otot longitudinal di luar. Pada sekum dan kolon, lapisan ototlongitudinal ini terkumpul menjadi tiga jalur atau pita (band) yang memiliki 2
    • jarak yang setara satu sama lain dan disebut sebagai taenia coli. Dinding usus diantara taenia coli ini tipis dan dapat menampung isi kolon dan sekum dalamjumlah besar dengan cara distensi. Taenia coli ini lebih pendek dibandingkandengan panjang seluruh kolon dan menyebabkan lapisan otot sirkuler mengerutdisertai dengan produksi sakkulasi haustra yang khas. Taenia memanjang daridasar apendiks di sekum (seluruhnya lapisan otot longitudinal) hinggaperbatasan kolon sigmoid dengan rektum dimana ketiga pita otot menyatu jadilapisan otot longitudinal komplit di rektum. Kecuali apendiks, sekum maupunrektum, usus besar diselimuti oleh peritoneum dengan taburan lemak yangdinamakan appendices epiploicae dan paling banyak pada bagian taenia sertarelatif rata pada kolon sisi kanan tetapi memanjang dan berdungkul pada kolonsigmoid.1.1 Sekum Ada beberapa variasi dalam hal disposisi kolon antar individu, terutamaporsi mesokolon. Sekum terletak pada fossa iliaka dekstra yang biasanyadiselimuti peritoneum tetapi pada beberapa individu bagian ini hanya diselimutisedikit sehingga sekum langsung kontak dengan os iliaka. Apendiks tumbuhpada bagian terbawah sekum. Ileum membuka ke dalam usus besar melaluikatup ileosekal yang terletak di medial dan posterior. Katup terdiri atassegmen/bibir atas dan bawah yang berbentuk semilunar dan mengarah kesekum. Katup ini mencegah refluks dari sekum ke dalam ileum tetapi jugabertindak sebagai sfingter untuk mencegah perpindahan isi ileum yang terlalu 3
    • cepat ke dalam sekum. Penelitian dengan barium enema seringkalimenunjukkan katup ileosekal yang inkompeten tanpa adanya suatu patologisekalipun.1.1.1 Kolon asendens Kolon asendens memiliki panjang sekitar 15 cm dan berjalan dari sekumhingga fleksura hepatika. Bagian usus ini tertanam dengan peritoneum dianterior, medial dan lateral, tetapi tidak dilapisi di bagian posterior sehinggaposisinya dapat difiksasi. Biasanya langsung kontak dengan muskulus iliakus,kuadratus lumborum, dan pangkal dari muskulus transversus abdominis dibagian bawah serta dengan kutub inferior ginjal kanan di bagian atas. Pada sisianterior, bersentuhan dengan usus halus dan tepi kanan omentum majus. Tepatdi bawah lobus kanan liver, kolon berbelok tajam ke bawah dan depan untukmembentuk fleksura hepatika dan kolon transversus pada titik ini memotongabdomen menuju kuadran kiri atas dimana akan berbelok tajam lagi yangmembentuk fleksura splenika.1.1.2 Kolon transversus Kolon transversus membentuk untaian yang menggantung ke bawahsedikit di bawah lambung dan memiliki panjang sekitar 45 cm. Di proksimal,berhubungan dengan ginjal kanan, bagian kedua duodenum dan kaput pankreasdi sisi posterior. Sisanya tertanam seluruhnya di dalam peritoneum danterhubung dengan batas inferior pankreas serta kutub inferior ginjal kiri padamesokolon transversa yang membagi kavitas abdomen menjadi kompartemen 4
    • suprakolika dan infrakolika. Untaian usus halus memanjang di belakang kolontransversus, termasuk fleksura duodeno-jejunum. Sedikit di atas bagian initerdapat lambung dan limpa di bagian distalnya.1.1.3 Kolon desendens Dari fleksura splenika, usus besar menjadi kolon desendens dan berjalanke bawah antara muskulus psoas dan kuadratus lumborum sepanjanglengkungan os iliaka dengan panjang sekitar 25 cm. Di anterior, medial danlateral, ditutupi oleh peritoneum tetapi kontak langsung di posterior denganginjal kiri serta muskulus kuadratus lumborum, transversus abdominis, iliakadan psoas.1.1.4 Kolon sigmoid Kolon sigmoid memanjang dari bagian terbawah kolon desendenshingga bagian atas rektum. Kolon ini membentuk untaian yang bervariasipanjangnya tetapi rata-rata sekitar 40 cm. Semua bagian diselimuti olehperitoneum yang membentuk mesokolon. Mesokolon berkurang panjangnyadari tengah hingga akhir untaian dimana kolon sigmoid terfiksasi padaperbatasannya dengan kolon desendens dan rektum. Mesolon melekat denganbentuk V terbalik pada dinding pelvis. Bagian tengah ke atas berjalan dari batasmedial muskulus psoas sinistra menuju ke garis tengah yang memotong ureterdan a.v. iliaka.1.2 Rektum 5
    • Perbatasan antara kolon sigmoid dan rektum biasanya setinggipromontorium sakralis. Perbatasan ditandai oleh tidak adanya selimutperitoneum, tidak adanya mesokolon sejati, tidak adanya appendices epiploicaedan divergensi tiga taenia coli untuk membentuk lapisan otot longitudinal yangkontinu. Rektum memiliki panjang antara 15-20 cm dan berakhir pada bagianatas kanalis anus. Sepertiga atas rektum ditutupi peritoneum di anterior danlateral. Sepertiga tengah rektum hanya diselimuti di anterior sedangkansepertiga akhir tidak diselimuti sama sekali. Sepertiga anterior ini langsungkontak dengan bagian belakang kandung kemih dan vesikula seminalis, atauvagina dan uterus pada perempuan, yang berturut-turut membentuk lipatanrektovesika dan rektouterina. Jarak antara perlekatan peritoneum dan kulitperineum adalah sekitar 8 cm pada pria dan 5-8 cm pada wanita. Prolapsusseluruh rektum dikaitkan dengan kelainan lipatan rektovagina. Rektum dudukdi depan dan di bagian bawah sakrum sehingga rektum berjalan ke bawah danke posterior lalu ke bawah dan akhirnya ke ke bawah depan sebelum kembali kebelakang dan inferior untuk menjadi kanalis anus pada dinding pelvis.Hubungan fasia pada rektum ekstraperitoneal Di belakang rektum, terdapat mesorektum yang berisi pembuluh darahdan limfe. Bagian ini melekat secara longgar dengan bagian depan sakrum dankoksigeus oleh jaringan ikat. Mesorektum dan rektum dapat dipisahkan darisakrum dengan potongan tajam dan bagian ini disebut sebagai mesorectalplane.Sekali digerakkan, mesorektum tetap tertanam di dalam lapisan tipis fasia 6
    • dan disebut sebagai fasia propria. Sakrum dan koksigeus juga diselimuti olehfasia tebal yang memanjang ke bawah dan depan pada sisi atas ligamentumanokoksigeusdan disebut sebagai fasia Waldeyer. Ligamen lateral dari rektumini mengandung arteri rektum media dan diduga memberikan suplai kepadarektum. Pembagiannya diyakini penting dalam mobilisasi rektum dari pelvis.Namun, dalam beberapa tahun terakhir, banyak ahli bedah digestifmempertanyakan keberadaan ligamen ini.1.2.1 Kanalis anus Gambaran mengenai kanalis anus bervariasi. Ada dua definisi kanalisanus, yaitu kanalis anus yang panjang (istilah bedah) memiliki panjang 4 cmdan kanalis anus yang pendek (istilah embriologi) memiliki panjang 2 cm.Kanalis anus yang pendek dikatakan memanjang dari katup anus hingga tepianus. Gambaran ini berdasarkan pada keyakinan bahwa katup anus dan lineadentatus/pektinatus mewakili lokasi terbaginya membran kloaka selama masaperkembangan. Kanalis anus yang panjang memanjang dari setinggi muskuluslevator ani dimana rektum berjalan ke belakang dam inferior melintasi dasarpelvis. Kanalis ini bertemu dengan ujung distal rektum yang terdilatasi dan jugapaling dekat dengan tengah daerah dimana tekanan intraluminal paling tinggi.Kontraksi aktif muskulus puborektalis akan mempertahankan sudut antararektum dan kanalis analis.Lapisan epitel 7
    • Lapisan dinding kanalis anus bervariasi selama perjalanannya akibatdari derivasi embriologik. Kulit pantat langsung menyambung dengan tepi anusdan akan berlanjut hingga setinggi batas bawah sfingter anus internus. Secarahistologik, lapisan dindingnya merupakan epitelium skuamosum stratifikatumberkeratin yang mengandung folikel rambut, kelenjar sudorifera (keringat) dankelenjar sebasea (minyak). Di proksimal bagian ini, hanya berupa epiteliumskuamosum stratifikatum yang tidak berkeratin dan kurang mengandung folikelrambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Di atas bagian tersebut adalahzona transisi anus yang merupakan area dengan epitelium yang bervariasiantara epitelium skuamosum stratifikatum dan kolumner. Fenger mengenalkandefinisi zona transisi anus sebagai ‘zona silang antara kripta pada mukosakolorektal dan epitelium skuamosum di bawahnya’. Dalam penelitian terhadap113 kanalis anus dengan menggunakan alcian blue Fenger menunjukkan bahwalokasi zona transisi anus rata-rata di atas line dentatusyang memanjang sekitar 9mm. Dalam beberapa kasus, ada pula yang terdapat di bawah line dentatus.Dengan menggunakan pemetaan terkomputerisasi, data-data terbarumenunjukkan bahwa panjang zona transisi anus faktanya lebih pendek dariyang pertama ditemukan. Bagian atas dari kanalis anus dilapisi oleh epiteliumkolumner tipe mukosa rektum.1.3 Sfingter anus1.3.1 Sfingter anus internus 8
    • Sfingter anus internus bersifat kontinu dengan lapisan otot sirkulerrektum di superior dan berakhir dengan tepi membulat 6-8 mm di atas tepianus. Serat otot ditunjukkan dibagi menjadi kumpulan otot eliptikal yangdiskret yang berjalan oblik di bagian atas sfingter dengan aksis transversaberjalan ke internal dan bawah yang memberikan susunan anyaman. Sedangkandi bagian bawah sfingter, susunannya menjadi lebih horizontal.Otot longitudinal gabungan (conjoint) Lapisan otot longitudinal pada bagian rektum bawah terkonsentrasimenjadi pita anterior dan posterior setinggi dasar pelvis. Beberapa seratmenghubungkan pita-pita ini ke badan perineum dan koksigeus. Padaperbatasan anorektal, otot longitudinal bercampur dengan serat muskuluspubokoksigeus untuk membentuk lapisan otot longitudinal gabungan. Lapisanutama serat longitudinal berjalan antara sfingter eksterna dan interna. Sebagiankecil berjalan ke bawah dan terbagi menjadi ke arah tepi bawah sfingter anusinternus dan septa fibrosa yang memotong sepanjang sfingter anus eksternusdan akhirnya melekat di kulit kanalis anus bagian bawah dan regio perianal.Lapisan serat halus dari otot longitudinal juga didapati di dalam lapisansubmukosa. Fine dan Lawes menunjukkan bahwa lapisan ini terkonsentrasi disekitar katup anus dan disebut sebagai muscularis mucosae ani.1.3.2 Sfingter anus eksternus Kompleks otot sfingter anus eksternus diturunkan dari bagian posteriorsfingter kloaka. Dulu, otot-otot ini dibagi menjadi tiga bagian, yaitu subkutan, 9
    • superfisial, dan dalam. Bagian subkutan merupakan cincin multifasikular ototbergaris tanpa perlekatan anterior maupun posterior. Bagian superfisialmerupakan otot elips yang melekat pada koksigeus di posterior sedangkanbagian dalam merupakan bagian yang hampir menyatu dengan muskuluspuborektalis. Tepi bawah sfingter eksternus memanjang di bawah tepi inferiorsfingter internus hingga ke subkutan. Serat-seratnya berjalan melintang denganperpanjangan jaringan fibrosa lapisan otot longitudinal gabungan. Oh dan Karkmenekankan perbedaan antara sfingter pria maupun wanita dan jugamenunjukkan perbedaan susunan serat dalam posisi anterior, posterior danlateral. Penelitian terbaru yang menggunakan ultrasonografi endoanalmenunjukkan adanya defisiensipada sfingter eksternus pada bagian atas kanalisanus. Bogduk baru-baru ini melakukan tinjauan pustaka tentang anatomisfingter eksternus dan menekankan hasil kerja Shafik yang menunjukkan bahwasfingter eksternus terdiri atas serial dari tiga untaian. Untaian (loop) atas terdiriatas sfingter eksternus dan muskulus puborektalis dengan perlekatan di pubis,untaian tengah terdiri atas bagian tengah sfingter yang melekat di posteriordengan koksigeus, dan untaian basal yang melekat pada kulit di anterior hinggaanus (untaian ini juga mengandung beberapa serat sirkumferensial). 10
    • II. DASAR PELVIS Dasar pelvis terdiri atas sepasang lembaran otot ganda yang didominasiotot bergaris dan biasanya merupakan muskulus levator ani. Dasar pelvismemiliki defek di garis tengah dimana visera melintasinya. Di depan fleksurarektoanal terdapat badan perineum yang merupakan kompleks fibromuskularantara kanalis anus dan visera urogenitalis. Posterior dari perbatasan rektum dananus terdapat badan anokoksigeal (disebut juga anococcygeal plate) yangmemanjang dari kanalis anus ke bagian kaudal kolumna vertebra. Thompson awalnya menggambarkan tiga bagian muskulus levator aniberdasarkan asalnya dari komponen tulang pubis, yaitu muskulus pubo-, ilio-dan iskio-koksigeus. Namun, sekarang lebih umum membagi otot ini menjadi 11
    • empat bagian meskipun iskiokoksigeus merupakan otot rudimenter pada priadan lebih mewakili sebagai ligamentum sakrospinosum. Muskulus puborektalismuncul dari bagian bawah belakang simfisis pubis dan membentuk untaian disekitar fleksura rektoanal. Seperti ditulis sebelumnya, serat-serat ini palingdekat berhubungan dengan bagian dalam sfingter eksternus, dan pada potonganhistologik, sulit membedakan keduanya. Namun, ada beberapa penelitianhistologik dan klinik terbaru yang menggarisbawahi bidang anatomis yangmemisahkan muskulus sfingter eksternus dan puborektalis. Ditunjukkan pulabahwa bidang ini penting ketika terdapat lesi supuratif di anus. Muskuluspuborektalis tidak ada perlekatan di posterior dengan kolumna vertebra danuntaian ini bekerja untuk menarik fleksura rektoanal ke depan dan memperkecilsudut. Muskulus iliokoksigeus adalah otot tipis yang berasal dari permukaanmedial tulang belakang iskius dan bagian posterior fasia yang menyelimutimuskulus obturatorius internus. Otot ini tumpang tindih dengan muskuluspubokoksigeus dengan masuk ke bawahnya pada permukaan lateralnya padabagian ujung koksigeus dan anococcygeal raphe. Sedangkan muskulusiskiokoksigeus keluar dari permukaan posterior tulang belakang iskius danmasuk ke dalam sisi lateral bagian bawah sakrum dan koksigeus bagian atas. 12
    • III. PERKEMBANGAN KOLON, REKTUM DAN ANUS Kolon berkembang dari midgut dan hindgut. Selain usus halus, turunanmidgut juga mencakup sekum dan apendiks, kolon asendens duapertigaproksimal kolon transversa. Sedangkan sisa perjalanan kolon diturunkan darihindgut, termasuk pula rektum dan bagian atas kanalis anus. Awalnya midgutberasal dari dinding abdomen bagian dorsal oleh mesenterium pendek tetapibagian ini dengan cepat memanjang untuk membentuk untaian berbentu U padaminggu keenam perkembangan embrionik dan mengalami herniasi ke dalam talipusat. Di dalam tali pusat, midgut mengalami rotasi 90 derajat berlawanan arahjarum jam di sekitar aksis arteri mesenterika superior. Dari bulan ketiga, ronggaperut cukup berkembang untuk mengakomodasi organ viseral dan hernia dapatmengalami reduksi cepat. Usus halus kembali masuk pertama kali dan rotasi 13
    • lebih dari 180 derajat terjadi pada tahap ini sehingga kolon desendensmengambil posisi di sisi kiri dimana kolon ini kehilangan mesenterium dansecara efektif menjadi struktur retroperitoneal. Turunan hindgut disuplai oleh arteri mesenterika inferior. Bagian ujunghindgut disebut sebagai kloaka. Kloaka ini merupakan kavitas yang dilapisiendoderm dan langsung kontak dengan ektoderm. Membran kloaka terdiri atasendoderm kloaka dan ektoderm dari proktodeum atau disebut anal pit. Septumurorektal membagi otot-otot kloaka menjadi bagian anterior dan posterior.Bagian posterior berkembang menjadi sfingter anus eksternus sedangkan bagiananterior menjadi muskulus transversus perinei, bulbospongiosus,iskiokavernosus dan diafragma urogenital. Banyak tulisan tentang asal embriologik atas berbagai bagian kanalisanus. Secara umum, dikatakan bagian ini terdiri atas endoderm maupunektoderm tetapi batasan antara keduanya masih tidak ditentukan. Diyakinibahwa katup anus mewakili lokasi terpisahnya membran anus. Namun,beberapa bukti penelitian terbaru menunjukkan membran hilang sebelumpembentukan katup anus. Ada beberapa penelitian mengenai perkembangan sfingter anuseksternus dan levator ani. Sfingter anus eksternus ditemukan pada embriomanusia setelah 8 minggu gestasi. Sfingter dan levator ani diduga berkembangdari miotoma hipaksial. Meskipun berhubungan erat, penelitian embriomenunjukkan bahwa sfingter eksternus dan levator ani muncul dari duaprimordia yang berbeda. Penelitian anatomi komparatif menegakkan 14
    • keberadaan dua kelompok otot yang berbeda. Kelompok pertama adalahsfingter sedangkan kelompok kedua adalah kompresor. Kompresormenghubungkan pelvis rudimenter ke bagian kaudal kolumna vertebra dandisebut sebagai otot-otot pelvi-kaudal.IV. SUPLAI DARAH Kolon mendapat vaskularisasi dari dua cabang utama aorta yangmencerminkan perkembangan embriologiknya. Arteri mesenterika superiormenyuplai turunan midgut, sekum, kolon asendens dan sebagian besar kolontransversa selain usus halus dan sebagian duodenum. Arteri mesenterikainferior menyuplai turunan hindgut, kolon transversa distal, kolon desendensdan sigmoid serta rektum dan bagian atas kanalis anus. Arteri mesenterika superior dipercabangkan setinggi vertebra L1.Selama melewati akan mesenterium, arteri ini mempercabangkan arteriileokolika untuk menyuplai ileum terminalis, sekum dan apendiks. Arteri kolikadekstra ke bawah mempercabangkan anastomosis dengan ramus kolika arteriileokolika sedangkan ke atas mempercabangkan arteri kolika media. Arterikolika media adalah cabang paling proksimal arteri mesenterika superior.Ramus dekstra beranastomosis dengan ramus asendens arteri kolika sinistra darisuplai arteri mesenterika inferior. Arteri mesenterika inferior dipercabangkan dari aorta setinggi vertebraL3. Arteri kolika sinistra dipercabangkan dari arteri mesenterika inferior danbercabang menjadi ramus asendens dan desendens yang berturut-turut 15
    • menyuplai fleksura splenika dan kolon desendens. Kolon sigmoid diperdarahioleh tiga atau empat cabang arteri mesenterika inferior. Suplai darah utama ke rektum dan kanalis anus berasal dari arterirektalis superior dan inferior. Arteri rektalis media juga memberikan suplai keregio usus ini tetapi signifikansinya diperdebatkan. Arteri rektalis superioradalah lanjutan dari arteri mesenterikan inferior yang memberikan cabang kerekto-sigmoid dan rektum bagian atas sebelum bercabang setinggi S3menjadiramus dekstra dan sinistra. Masing-masing kemudian bercabang-cabang hinggake sekitar cincing anorektal. Arteri rektalis media adalah adalah cabang-cabangdari bagian anterior arteri iliaka interna. Arteri rektalis inferior adalah cabang-cabang dari arteri pudenda interna yang melintasi fossa iskiorektal danbercabang-cabang menuju sfingter anus eksternus untuk mencapai distal kanalisanus. Cabang-cabang ini kurang melingkupi daerah garis tengah posterior yangmenunjukkan fissur anus iskemik. Aliran vena dari kolon, rektum dan kanalis anus berjalan bersama suplaiarteri. Vena mesenterika inferior bergabung dengan vena splenika. Sedangkanvena mesenterika superior juga bergabung dengan vena splenika untukmembentuk vena porta.V. PERSARAFAN Kolon, rektum, dan kanalis anus dipersarafi oleh saraf simpatis (darisegmen torakal 11-12 dan lumbal) dan parasimpatis (dari nervus vagus dansegmen sakral 1, 2 dan 3) sistem saraf otonom.Saraf simpatis memiliki efek 16
    • hambat terhadap peristaltik kolon dalam hal sekresi sedangkan parasimpatismeningkatkannya. Saraf sampai di kolon bersama pembuluh darahnya. Suplaisinyal simpatis ke kolon didapat dari bagian lumbal dan dari pleksus celiaca.Serat dari vagus bersambung dengan pleksus celiaca. Suplai parasimpatis ke kolon kiri, rektum dan anus datang dari nervussakralis 2,3 dan 4, serta nervus splanknikus pelvis atau nervi erigentes. Serat-serat ini bergabung dengan kedua pleksus hipogastrika inferior. Seratparasimpatis yang menuju kolon sigmoid dan desendens bersambung denganpleksus hipogastrikus superius dan kemudian berlanjut ke arteri mesenterikainferior yang terdistribusi pada seluruh kolon. Badan sel neuron yangmengendalikan otot bergaris pada sfingter anus eksternus pada tanduk ventralmedulla spinalis di S2 yang sering disebut sebagai Onuf’s nucleus. Saraf untukmuskulus puborektalis adalah nervus pudendus melalui permukaan perineum.Sedangkan levator ani sisanya mendapat suplai dari plexus sakralis melaluipermukaan pelvis.VI. PLEKSUS MYENTERIKUS Meskipun fungsi saluran cerna dipengaruhi oleh input simpatis danparasimpatis , terdapat konsep sistem saraf intrinsik intra mural yang disebutenteric nervous system (ENS) yang terutama mengendalikan motilitas salurancerna. ENS terdiri atas dua pleksus utama ganglion interkoneksi, yaitu pleksusmyenterikus (Auerbach) dan submukosa (Meissner). Pleksus myenterikusmendapat serat saraf simpatis postganglionik dari torakolumbal. 17
    • Struktur dan organisasi Pleksus myenterikus berada di antara lapisan otot sirkuler danlongitudinal lamina prorpria muskularis. Terdiri atas jaringan saraf danganglion kecil. Terdapat variasi dalam ukuran antara berbagai bagian usustetapi ganglion pleksus myenterikus biasanya lebih besar daripada pleksussubmukosa. Organisasi umum pleksus myenterikus berbeda di bagian distalkolon dibandingkan dengan seluruh saluran cerna. Kumpulan otot mengandungserat saraf bermielin yang disebut shunt fascicles dan berjalan seiring pleksusganglion. Pemeriksaan dengan mikroskop elektron atas ganglion pleksusmyenterikus menunjukkan adanya badan sel, glia enterik dan prosesus sel yangtergabung erat serta mirip dengan di otak.Klasifikasi neuron myenterikus Dogiel mengklasifikasikan neuron enterik menjadi tiga tipe. Tipe Idigambarkan rata dan memiliki beberapa dendrit ireguler dan satu prosesus tipispanjang yang dapat bersambung dengan anyaman saraf internodus. Prosesusakson melintasi hingga empat ganglion sebelum masuk ke otot sirkuler dandikatakan oleh Dogiel sebagai neuron motorik. Tipe II berbentuk bintang ataugelendong dengan 3-10 dendrit yang memanjang ke ganglion lain dan didugasebagai neuron sensorik. Tipe III memiliki prosesus dengan panjang menengahyang bercabang-cabang di sekitar sel-sel ganglion pada ganglion yang samaatau berdekatan. 18
    • Proyeksi neuron myenterik Neuron motorik untuk lapisan otot sirkuler bertempat di dalam pleksusmyenterikus sedangkan untuk mukosa di dalam pleksus submukosa. Proyeksikranial dan kaudal merupakan serat yang saling berhubungan antara pleksusmyenterikus dan submukosa. Serat saraf dari dinding usus bersinapsis dengansel-sel di ganglion prevertebra. Sebanyak 30% serat saraf yang ditemukan dimesenterium usus halus didapat dari sel-sel saraf di dalam dinding usus.Kebanyakan aksonnya adalah prosesus aferen yang terlibat dalam refleksinhibisi intestino-intestinal.Neurokimia pleksus myenterikus Penggunaan atropin dan pemilihan antagonis adrenergik membuktikanbahwa transmisi inhibisi pada saluran cerna dimediasi oleh transmitter yangmemiliki properti non-adrenergic non-cholinergic (NANC). Kemudian jugaditemukan beberapa antagonis spesifik antara lain peptida-peptida sepertisubstansi P, vasoactive intestinal peptide (VIP), neuropeptida Y, peptida terkaitgen kalsitonin, enkephalin, galanin, somatostatin dan pituitary adenylatecyclase-activating peptide (PACAP). Namun, dalam 10 tahun terakhir, molekulyang dapat perhatian besar sebagai neurotransmitter enterik putatif adalah nitritoksida (NO).Produksi NO neuron berasal L-arginin yang membentuk NO danL-sitrulin yang disertai oleh stimulasi soluble guanylate cyclase. Bredt dkkmengisolasi nitric oxide synthase (NOS) neuron, yaitu enzim yang membantupembentukan NO, dari homogenat otak tikus. 19
    • Nitrit oksida dan saluran cerna NG-monometil-L-arginin (L-NMMA, turunan metil dari L-arginin)dapat mengurangi relaksasi yang dimediasi oleh saraf NANC dan efek inidibalik oleh L-arginin. L-NMMA juga dapat meningkatkan tonus basal yangmenunjukkan bahwa mungkin terdapat pelepasan tonik atas NO. Stimulasi sarafNANC akan melepaskan faktor yang memiliki aktifitas biologis serupa denganNO dan diinaktifasi oleh O2 dan hemoglobin, dihambat oleh Nω-nitro-L-arginin(L-NOArg) dan dipotensiasi oleh L-arginin.VII. TONUS ANUS DAN SFINGTER ANUS INTERNUS Mempertahankan kontinensia adalah proses kompleks berbagai faktoryang saling terkait. Sfingter anus berperan memberikan tekanan tinggiintraluminal ada kanalis anus. Tekanan tinggi ini timbul dari aktifitas sfingteranus eksternus dan internus. Sel-sel ganglion juga terdistribusi merata di daerahkanalis anus. Sfingter anus internus menghasilkan tonus derajat tinggi dalam 20
    • keadaan istirahat dan berperan dalam 50-85% dari tonus anus keseluruhanselama istirahat. Tonus diukur sebagai tekanan intraluminal di dalam kanalisanus dan tonus istirahat maksimum menunjukkan variasi antara 30-120 cmH2Odibandingkan dengan tonus rerata saat istirahat, yaitu 5 cmH2O di rektum.Refleks inhibisi rektoanal Refleks ini mengarah pada relaksasi sfingter anus internus yang terjadihampir segera ketika rektum dan rektosigmoid mengalami distensi dan diikutidengan pemulihan spontan. Dengan menyebabkan reduksi dalam tekanan anus,isi rektum akan berkontak dengan epitelium sensorik khusus di kanalis anus(proses ini juga dikenal sebagai ano-rectal sampling). Proses ini tergantungmekanoreseptor di rektum dan tidak tergantung dengan pusat saraf yang lebihtinggi. Namun, refleks ini tampaknya juga dipengaruhi nervus ekstrinsik danhal ini didukung pada pengamatan atas stimulasi nervus presakralis yangmenyebabkan relaksasi sfingter anus internus yang serupa akibat proses di atas.Farmakologi sfingter anus internus Sfingter anus internus berkontraksi terhadap pemberian noradrenalin,memiliki variasi respon terhadap adrenalin dan relaksasi terhadap pemberianisoprenalin. Kontraksi terhadap noradrenalin dan adrenalin dapat diubahmenjadi relaksasi dengan menambahkan antagonis reseptor alpha. Dopaminjuga mengontraksikan sfingter anus internus. Asetilkolin memiliki efek inhibisiyang lebih dominan terhadap sfingter anus internus melalui reseptormuskarinik. Reseptor muskarinik terdapat nervus yang melepaskan NO karena 21
    • inhibitor NOS memperkuat respon terhadap carbachol (analog kolinergik).Masih ada beberapa substansi lain yang mempengaruhi kontraksi/relaksasi ototini seperti dirangkum oleh gambar di bawah ini.VIII. SENSASI ANOREKTALSensasi rektalModalitas sensasi rektal Goligher dan Hughes menggambarkan dua tipe sensasi, yaitu sensasitipe rektal dan sensasi tipe kolon. Tipe rektal adalah sensasi penuh di rektumyang menimbulkan keinginan defekasi akibat distensi rektum hingga 15 cm darianal verge. Sedangkan tipe kolon adalah sensasi penuh di perut terutamasuprapubik atau fossa iliaka sinistra. 22
    • Perjalanan saraf Saraf yang menyuplai ke rektum dan sigmoid datang dari serat simpatissegmen T7-L2 dan parasimpatis segmen S2-4. Sensasi rektal tidak dipengaruhisimpatektomi total maupun bilateral dan blok pada nervus hemoroidalisbilateral tapi dikurangi oleh blok parasimpatis pada anestesi spinal di segmenS1. Sedangkan sensasi kolon tidak dipengaruhi anestesi spinal ini.Sensasi anusModalitas sensasi anus Kanalis anus amat sangat sensitif terhadap sentuhan pada 0,25 hingga0,75 cm di atas katup anus. Rasa nyeri lebih dapat dibedakan di kanalis anusdaripada kulit perianal. Sensasi paling tinggi antara 0,5 hingga 1,5 cm di ataskelenjar anus. Panas dan dingin juga lebih dapat dibedakan di kanalis anusdengan batas atas hingga katup anus. Gerakan longitudinal maupun rotasionaljuga dapat dibedakan di kanalis anus. Kulit perianal memiliki sensitifitas samadengan punggung jari.Reseptor untuk sensasi anus Duthie dan Gairns secara teliti menggambarkan distribusi reseptorsensorik spesifik pada spesimen post-mortem atas kulit perianal dan rektumseperti terlihat pada gambar di bawah ini. 23
    • Inervasi kulit perianal sama dengan kulit lainnya diseluruh tubuh.Folikel rambut diinervasi oleh nervus berselubung myelin sedangkan nervusintra epithelial berakhir tanpa organisir. Di dalam canalis anal terdapat variasiinervasi regional. Bagian tepi anal hanya mengandung beberapa folikel rambut. Inervasi pada kanalis anal lebih baik dibandingkan inervasi pada bagiantepi dinding anal. Besarnya diameter pada akhiran saraf bebas berhubunganepithelium. Bentuk lebih komplek dapat ditemukan di zona transisi pada anus.Untuk lebih spesifik tentang akhiran saraf bebas dapat dilihat pada table 5.1. 24
    • Perjalanan saraf Sensasi untuk kanalis anus didapat dari ramus hemoroidalis inferiornervus pudendus ke akar saraf S2-4. Segmen S3 paling penting dalam fungsidiskriminasi normal dan kontinensia.Refleks sampling Duthie dan Bennett menunjukkan bahwa distensi rektum mengalamirelaksasi transien pada kanalis anus bagian atas sehingga melewatkan isi rektumuntuk kontak dengan lapisan mukosa kanalis anus bagian atas. Informasisensorik ini penting dalam menjaga kontinensia. Relaksasi pada sfingter anusbagian atas inilah yang disebut sebagai refleks sampling. Proses yangmempertahankan kontinensia merupakan proses yang multifaktorial dan tidakhanya melibatkan sensasi anorektal tetapi juga sfingter, dasar pelvis danmotilitas kolon proksimal. Kelainan pada faktor-faktor tersebut dapatmenimbulkan gangguan dalam proses evakuasi atau inkontinensia. 25
    • DAFTAR PUSTAKA1. Jones OM, Smeuleders N, Wiseman O, et al. Lateral ligament of the rectum: an anatomical study. Br J Surg 1999;86:487-9.2. Kourambas J, Angus DG, Hosking P,et al. A histological study of Denonvilliers’ fascia and its relationship to the neurovascular bundle. Br J Urol. 1998;82:408-10.3. Fenger C. The anal transitional zone. Location and extent. Acta Pathol Microbiol Scand A 1979;87a:379-86.4. Thompson-Fawcett MW, Warren BF, Mortensen NJM. A new look at the anal transition zone with reference to restorative proctocolectomy and the columnar cuff. Br J Surg 1998;85:1517-21.5. Miligan ET, Morgan CN. Surgical anatomy of the anal canal. Lancet 1934;ii:1150-6.6. Fine J, Lawes CHW. On the muscle fibres of the anal submucosa with special reference to pectin band. Br J Surg 1940;27:723-7.7. Parks AG. The surgical treatment of haemorroids. Br Jr Surg 1956;43:337- 51.8. Goligher JC. Surgical anatomy of the anus, rectum, and colon. In: Goligher JC (ed). Surgical anatomy of the anus, rectum, and colon. London: Biliere Tindal, 1984:1-47.9. Oh C, Kark AE. Anatomy of the external anal sphincter. Br J Surg 1972;59:717-23.10. Bollard RC, Phillips K, Luidow S, et al. Defective versus normal female anal sphincter anatomy. Br J Surg. 1998;85:1566-7.11. Bogduk N. Issues in anatomy: the external anal sphincter revisited. Aust NZ J Surg 1996;66:626-9.12. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. The external and sphincter: a triple-loop system. Invest Urol 1975;12:412-9.13. Thompson P. The mycology of the pelvic floor: a contribution to human and comparative anatomy. London: McCorquodale, 1899.14. Keighley MRB. Anatomy and Physiology. In: Keighly MRB, Williams NS (eds). Surgery of the anus, rectum, and colon. London: WB Saunders, 1993.15. Fucini C, Elbetti C, Messerini L. Anatomc plane of separation between external anal sphincter and puborectalis muscle. Dis colon rectum. 1999;42:374-9.16. Nobles VP. The develelopment and human anal canal. J Anat 1984;138:575. 26
    • 17. Tichy M. The development and organization of sphincter ani externus and adjacent part of levator ani muscle in man. Folia Morphol Praha 1984;32:113-20.18. Wendell-Shmith CP. Studies on morphology of the pelvic floor. Phd thesis: University of London, UK, 1967.19. Lawson JO. Pelvic anatomy. I. Pelvic floor muscle. Ann R Coll Surg Engl 1974;54:244-52.20. Levi AC, Borghi F, Garavoglia M. development of the anal canal muscles. Dis Colon Rectum. 1991;34:262-6.21. Thomson WH. The nature of haemorroids. Br J Surg 1975;62:542-52.22. Ayoub SF. Arterial supplay to the human rectum. Acta Anat Basel 1978;100:317-27.23. Klosterhalfen B, Vogel P, Rixen H, et al. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis colon Rectum. 1989;32:43-52.24. Lund JN, Binch C, McGrath J, et al. Topographical distribution of blood supply to anal canal. Br J Surg 1999;86:496-8.25. Schroder HD. Onuf’s nucleus X: a morphological study of a human spinal nucleus. Anat embryo Berl 1981;162:443-53.26. Wounderlich M, Swash M. The overlapping innervations of the two sides of the external anal sphincter by the pudendal nerves. J Neurol Sci 1983;59:97-109.27. Langley JN. The autonomic nervous system. Cambridge:Heffer, 1921.28. Furness JB, Costa M. The enteric nervous system. London: Churchill Livingstone, 1987.29. Christensen J, Stiles MJ, Rick GA, et al. Comparative anatomy of the myenteric plexus of the distal colon in eight mammals. Gastroenterology 1984;86:706-13.30. Llewellyn-Smith IJ, Furness JB, Wilson AJ, et al. Organization and the fine structure of enteric ganglia. In: Elvin EG (ed). Autonomic ganglia. New York: Wiley, 1983:145-82.31. Macrae IM, Furness JB, Costa M. Distribution of subgroups of noradrenaline neurons in the celiac ganglion of the guinea-pig. Cell Tiss Res 1986;244:173-80.32. Burnstock G, Campbel G, Rand MJ. The inhibitory innervations of the taenia of the guinea-pig of the caecum. J Physiol Lond 1966;182:504-26.33. Furness JB, Costa M. The nervous release and the action of substances which affect intestinal muscle through neiter adrenoreceptors nor cholinoreceptors. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1973;265:123-33.34. Hoyle CHV, Burnstock G. Neuromuscular transmission in the gastrointestinal tract. In: Wood JD (ed). Handbook of physiology- the gastrointestinal system I. Bethseda MD: American Physiologycal Society, 1989:435-64. 27
    • 35. Crowe R, Kamm MA, Burnstock G, et al. Peptide containing neurons in different regions of the submucous plexus of human sigmoid colon. Gastroenterology 1992;102:461-7.36. Lynn RB, Sankey SL, Chakder S, et al. Colocalization of NADPH- diaphorase staining and VIP immunoreadtivity in neurons in opossum internal and sphincter. Dig Dis Sci 1995;40:789-91.37. Hellstrom PM, Lundberg JM, Hokfelt T. et al. Neuropeptide Y, peptide YY, and sympathetic control of rectal tone and anal canal pressure in the cat. Scand J Gastroenterol. 1989;24:231-41.38. Domoto T, Yang H, Bishop AE, et al. Distribution and origin of extrinsic nerve fibers containing calcitonin generelated peptide, substance P, and galanin in the rat upper rectum. Neurosci 1992;15:64-73.39. Costa M, Brooks SJ, Steele PA, et al. Neurochemical classification of myenteric neurons in the guinea-pig ileum. Neuroscience 1996;75:949-67.40. Rattan S, Tamura W. Role of galanin in the gastrointestinal sphincters. Ann NY Acad Sci 1998;863:143-55.41. Keast JR, Furness JB, Costa M. Somatostatin in human enteric nerves. Distribution and characterization. Cell Tissue Res 1984;237:299-308.42. Chakder S, Rattan S. Involment of pituitary adenylate cyclase-activating peptide in opossum internal anal sphincter relaxation. Am J Physiol 1998;275:G769-77.43. Wang YF, Mao YK, Fox Threlkeld JE, et al. Colocalization of inhibitory mediators, NO, VIP and galanin, in canine enteric nerves. Peptides 1998;19:99-112.44. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980;288:373-6.45. Palmer RM, ferrige AG, Moncada S. Nitricoxide relese accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 1987;327:524-6.46. Deguchi T. Endogenous activating factor for guanylate cyclase in synaptosomal-soluble fraction of rat brain. J Biol Chem 1977;252:7617-9.47. Knowles RG, Palacios M, Palmer RM, et al. Formation of nitrogen oxide from L-arginine in the central nervous system: a transduction mechanism for stimulation of the soluble guanylate cyclase. Proc natl Acad Sci USA 1989;86:5159-62.48. Schmidt HN, Wilke P, Evers B, et al. Enzymatic formation of oxides from L-arginine in bovine brain cytosol. Biochem Biophys Res Commun 1989;165:284-91.49. Bredt DS, Hwang PM, Snyder SH. Localization of nitric oxide synthase indicating a neural role for nitric oxide. Nature 1990;347:768-70.50. Bredt DS, Snyder SH. Isolation of nitric oxide synthetase, a calmodulin- requiring enzyme. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:682-5. 28
    • 51. Gillespie JS, Liu XR, Martin W. The effects of L-arginine and NG- Monomethyl L-arginine on the response of the rat anococcygeus muscle to NANC nerve stimulation. Br J Pharmacol 1989;98:1080-2.52. Li CG, Rand MJ. Evidence for a role of nitric oxide in the neurotransmitter system mediating relaxation of the rat anococcygeus muscle. Clin Exp Pharmacol Physiol 1989;16:933-8.53. Bult H, Boeckxstaens GE, Pelckmans PA, Bult H, et al. Nitric oxide as an inhibitory non-adrenergic non-cholinergic neurotransmitter. Nature 1990;345:346-7.54. Boeckxstaens GE, Pelckmans PA, Bult H. et al. Evidence for nitric oxide as mediator of non-adrenergic non-cholinergic relaxations induced by ATP and GABA in the canine gut. Br J Pharmacol 1991;102:434-8.55. Boeckxstaens GE, Pelckmans PA, Ruytjens IF, et al. Bioassay of nitric oxide released upon stimulation of non-adrenergic non-cholinergic nerve in canine ileo-colonic junction. Br J Pharmacol 1991;103:1085-91.56. Boeckxstaens GE, Pelckmans PA, Herman AG. Et al. Involvment of nitric oxide in the inhibitory innervations of the human isolated colon. Gastroenterology 1993;104:690-7.57. Burleigh DE. Ng-nitro-L-arginine reduces nonadrenergic, noncholinergic relaxations of human gut. Gastroenterology. 1992;102:679-83.58. Tam FS, Hiller K. The role of nitric oxide in mediating non-adrenergic non-cholinergic relaxation in longitudinal muscle of human taenia coli. Life Sci. 1992;51:1277-84.59. Nichols K, Staines W, Krantis A. Nitric oxide synthase distribution in the rat intestine: a histochemical analysis. Gastroenterology 1993;105:1651- 61.60. Nichols K, Staines W, Krantis A. Neural sites of the human colon colocalize nitric oxide synthase-related NADPH diaphorase activity and neuropeptide Y. Gastroenterology 1994;107:968-75.61. Middleton SJ, Cuthbert AW, Shorthouse M, et al. Nitric oxide affect mammalian distal colonic smooth muscle by tonic neural inhibition. Br J Pharmacol 1993;108:974-9.62. Stebbing JF, Brading AF, Mortensen NJ. Nitrergic inhibitory innervations of porcine rectal circular smooth muscle. Br J Surg 1995;82:1183-7.63. Stebbing JF, Brading AF, Mortensen NJ. Nitrergic innervations and relaxan respone of rectal circular smooth muscle. Dis Colon Rectum 1997;40:706-10.64. Stebbing JF, Brading AF, Mortensen NJ. Role of nitric oxide in relaxation of the longitudinal layer of rectal circular smooth muscle. Br J Surg 1997;49:706-10.65. Stebbing JF, Brading AF, Mortensen NJ. Distribution of neuronal nitric oxide synthase immunoreactivity in the muscularis propria of the human rectum. Dis Colon Rectum 1996;39:A43(Abstrac). 29
    • 66. Rattan S, Sarker A, Chakder S. Nitric oxide pathway in rectoanal inhibitory reflex of opossum internal anal sphincter. Gastroenterology 1992;103:43- 50.67. O”Kelly T, Brading A, Mortensen N. Nerve mediated relaxation of the human lateral anal sphincter: the role of nitric oxide. Gut 1993;34:689-93.68. Gaskel WH. The involuntary nervous system. New York: Longman,1920.69. Frenkner B, Euler CV. Influence of pudendal block on the function of the anal sphincters. Gut 1975;16:482-9.70. Lester B, Penninckx F, Kerremans R. The composition of anal basal pressure. An in vivo and in vitro study in man. Int J Colorectal Dis 1989:4:118-22.71. Dickinson VA. Maintenance of anal continence: a review of pelvic floor physiology. Gut 1978;19:1163-74.72. Frankner B, Iher T. Influence of autonomic nerve on the internal and ssphincter in man. Gut 1976;17:306-12.73. Guiterrez JG, Shah AN. Autonomic control of the internal anal sphincter in man. In : von Trappen G (ed). Vth international Symposium on gastrointestinal motility. Leuven: Typoff Press, 1975:363-73.74. Carlstedt A, Nordgren S, Fasth S. et al. Sympathetic nervous influence on the internal anal sphincter and rectum in man. Int J Colorectal Dis 1988;3:90-5.75. Lubowski DZ, Nicholas RJ, Swash M, et al. Neural control of internal anal sphincter function. Br J Surg 1987;74:668-70.76. O”Kelly T, Davies JR, Brading A, et al. Distribution of nitric oxide synthase containing neurons in rectal myenteric plexus and anal canal. Morphologic evidence that nitric oxide mediates the rectoanal inhibitory reflex. Dis Colon Rectum 1994;37:350-7.77. O”Kelly T, Davies JR, Tam PK, et al. Abnormalities of nitric-oxide- producing neurons in Hisprung’s disease: morphology and implications. J Pediat Surg 1994;29:294-300.78. Stebbing JF, Brading AF, Mortensen NJ. Nitric oxide and the rectoanal inhibitory reflex: retrograde neuronal tracing reveals a descending nitrergic rectoanal pathway in a guinea-pig model. Br J Surg1996;83:493-8.79. Burleigh DE, D’Mello A, parks AG. Responses of isolated human internal anal sphincter to drugs and electrical field stimulation. Gastroenterology 1979;77:484-90.80. Bouvier M, Gonella J. Electrical activity from smooth muscle of the anal sphincteric area of the cat. J Physial Lond 1981;310;445-56.81. O”Kelly T, Brading A, Mortensen N. Nitric oxide mediates cholinergic relaxation of human internal anal sphincter muscle in vitro. Gut 1992;33:A48(Abstrac)82. Parks AG, Fishlock DJ, Cameron JD, et al. Preliminary investigation of the pharmacology of the human internal anal sphincter. Gut 1969;10:674-7.83. Friedmann CA. The action of nicotine and cathecolamines on the human internal anal sphincter. Am J Dig Dis 1968;13:428-31. 30
    • 84. Read M, Read NW, Duthie HL. Effects of loperamide on anal sphincter function in patients complaining of chronic diarrhea with faecal incontinence and urgency. Dig Dis Sci 1982;27:807-14.85. Rattan S, Chakder S. Inhibitory effect of CO on internal anal sphincter: heme oxygenase inhibitor inhibits NANC relaxtion. Am J Physiol 1993;265:G799-804.86. Lund JN, Scholefield JH. A prospective, randomized, double blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in anal fissure. Lancer 1997;349:11-14.87. Pitt J, Boulos PB, Henry MM, et al. The affect of ά-adrenoceptor blockade on the anal canal profile in patients with anal fissures. J Physiol 1997;499:78-9P(Abstrac).88. Carapeti EA, Kamm MA, Evans BK, et al. Topical phenylephrine increases anal sphincter pressure. Br J Surg 1999;86:267-70.89. Carupeti EA, Kamm MA, Nicholas RJ, Philips RK. Randomized, controlled trial of topical, phenyleprine for fecal incontinence in patient after ileoanal pouch construction Dis Colon Rectum 2000;43:1059-63.90. Goligher JC, Hughes ES. Sensibility of the rectum and colon. Its role in mechanism of anal incontinence. Lancer 1951; i:543-7.91. Lane RH, Parks AG. Function of the anal sphincters following colo-anal anastomosis. Br J Surg 1977;64:596-9.92. Duthie HL, Gairns FW. Sensory nerve endings and sensation in the anal region in man. Br J Surg 1960;47:585-95.93. Duthie HL, Bennett RC. The relation of sensation in the anal canal to the functional sphincter length: a possible factor in anal incontinence. Gut 1963;4:179-82.94. Miller R, Bartolo DC, Cevero F, et al. Anorectal sampling: a comparison of normal and incontinent patiens. Br J Surg 1988;75:44-7.95. Read MG, read MW. Role of anorectal sensation in preserving continence. Gut 1982;23:245-7.96. Miller R, Bartolo DC, orrom WJ, et al. Imvropment of anal sensation with preservation of the anal transition zone after ileoanal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1990;33:414-8.97. Miller R, Bartolo DC, Cevero F, et al. Anorectal temperature sensation: a comparison of normal and incontinent patiens. Br J Surg 1987;74:511-5.98. Rogers J. Anorectal temperature sensation: a comparison of normal and incontinent patients. Br J Surg 1987;74:1189(Latter). 31