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Semiologie semio neuroradio

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  • 1. Sémiologie Neuroradiologique Pr Fabrice Bonneville Service de neuroradiologie
  • 2. Objectifs  Connaître les différentes méthodes d’exploration en Neuroradiologie  Rappeler des notions de radio-anatomie  Découvrir la sémiologie: Ŕ Scanner : • Hypodensité • Hyperdensité Ŕ IRM • T1 • T2 / FLAIR
  • 3. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire Ŕ Hyper/hypo densité (TDM) Ŕ hyper/hyposignal (IRM) Ŕ Topographie Ŕ effet de masse Ŕ engagement  Principales pathologies Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB
  • 4. Utilise les ultra-sons Sonde émettrice-réceptrice Image échographique en échelle de gris Intérêt « vasculaire » en neuroradio ECHOGRAPHIE-DOPPLER
  • 5. ECHOGRAPHIE-DOPPLER  Examen non invasif  Aucune contre-indication  Morphologique et hémodynamique  Mais : • Opérateur dépendant • zones mal explorées
  • 6. SCANNER • Tube à rayons X émetteur et récepteur • Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus • Informations sur densités des tissus • Acquisition spiralée : • déplacement continu de la table d’examen associé à la rotation concomitante du tube à rayons X • La reconstruction en volume des coupes acquises s’effectue sur une console indépendante • Injection intra-veineuse d’iode
  • 7. • Examen peu invasif (injection iode, RX) • Respect des contre-indications • femme enceinte (RX) • allergie à l’iode, • insuffisance rénale, • diabétique sous biguanide • Temps d’examen rapide (5-10 minutes) • Reconstruction volumique plus longue ( 20 minutes) • Examen peu opérateur-dépendant • Renseignements morphologiques SCANNER
  • 8. IRM • Champ magnétique puissant • Imagerie du proton (noyau d’hydrogène) • Temps de relaxation et d’écho des spins • T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro) • Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial) • Séquences angiographiques utilisées • Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste) • Opacification vasculaire (injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)
  • 9. • Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X) • Respect des contre-indications: • Pace-makers, • certaines valves cardiaques et clips vasculaires, • certains corps étrangers ferromagnétiques (oculaires, prothèses cochléaires) • Claustrophobie • Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min) • Renseignements essentiellement morphologiques, mais potentiellement fonctionnels IRM
  • 10. • Tube à rayons X + amplificateur de brillance • Opacification des vaisseaux par l’injection intra-artérielle de produit de contraste iodé • Introduction d’une sonde dans l’artère fémorale jusqu’aux vaisseaux du cou sous contrôle radioscopique. • Examen dynamique: •Etude artérielle, parenchymateuse puis veineuse ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
  • 11. ANGIOGRAPHIE NUMERISEE Examen de référence • Excellente résolution spatiale • Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches terminales encéphaliques Mais : • Examen invasif qui comporte des risques locaux et généraux : morbidité 1 à 5 % complications neurologiques 2 % dont 0,3 à 1% AIConstitué • Hospitalisation (24h) • Sédation voire anesthésie
  • 12. Angiographie vs ARM
  • 13. Imagerie du SNC  Scanner cérébral Ŕ Rayons X Ŕ Imagerie en coupes Ŕ Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé  IRM cérébrale Ŕ Champ magnétique (1,5 ou 3 Tesla) Ŕ Imagerie en coupes  Exploration des Vaisseaux Ŕ Angioscanner, AngioIRM, Ŕ Angiographie/artériographie : Invasif, Rayons X + injection PDC iodé
  • 14. Analyse de l’image en TDM  Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend : Ŕ Du nombre atomique Z, de sa densité Ŕ De l’énergie du rayonnement incident  Mesure de coefficients d’atténuation linéaire, rapportés à un coefficient de référence : eau  Echelle de coefficient d’atténuation : Unité Hounsfield (UH)  Définition d’un processus pathologique Ŕ (isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal +1000 UH OS AIR - 1000 UH EAU (LCS) 0 UH S Blanche Sang +100 GRAISSE -100 UH S. Grise Dte Av Gche Arr
  • 15. Scanner cérébral normal (IV -) Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel
  • 16. Scanner cérébral normal IV+
  • 17. Risques liés aux produits de contraste iodés Réaction allergique :  Réactions mineures : urticaire localisé  Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème  Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire, bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque,  Décès = 1/100 000 cas. Nephrotoxicite des produits de contraste  Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique  Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie, médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées
  • 18. SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2 Blanc (Hypersignal) Graisse LCS S Blanche Graisse S Grise S Grise Gris S Blanche LCS Calcium Air Calcium Air Noir (Hyposignal) Imagerie par Résonance Magnétique
  • 19. T1 T2
  • 20. T2 FLAIR FLuid Attenuated Inversion Recovery
  • 21. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire : ou comment je lis un examen ? (et j’arrête de dire « Ya ça là »!) Ŕ Le « ça »: • hyper/hypo densité (TDM) • hyper/hyposignal (IRM) • la forme, la taille, le nombre Ŕ Le « là »: • topographie : intra / extra-axiale • l’étendue Ŕ Le retentissement: • effet de masse • engagement
  • 22. Isodensité Densité des NGC = densité du cortex cérébral L : noyau lenticulaire Th : Thalamus NC : Tête du noyau caudé Densité s. grise > s. blanche
  • 23. Hypodensité (noir) Leucoaraiose Encéphalite AVC oedeme cytotoxique Tumeur Oedeme vasogénique
  • 24. Hyperdensité (blanc) Hématome BallesLipiodol Calcifications
  • 25. Isosignal : comme cerveau (SG) Iso T1 Hyper DiffusionIso FLAIR Hyper FLAIR Iso T2Iso T1
  • 26. Hypersignal T2 / hyposignal T1 (signal « liquidien ») Abcès Astrocytome SEP
  • 27. Hypersignal T1  Graisse  Sang (méthémoglobine)  Gadolinium  Post-hypophyse  Protéine  Mélanine T1 Fat Sat
  • 28. Système ventriculaire normal
  • 29. Hydrocéphalie hydrocéphalie
  • 30. Hydrocéphalie active Kyste colloïde Schwannome vestibulaire
  • 31. Contenu ventriculaire Hémorragie intraventriculaire Abcès Tumeur
  • 32. Compression ventriculaire
  • 33. Effet de masse  Processus expansif Ŕ Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc...  Conséquences: Ŕ Déplacement: ligne médiane, ventricules, parenchyme Ŕ Compression des espaces sous arachnoïdiens  Risque = engagement
  • 34. Engagements cérébraux
  • 35. Effet de masse : engagement sous falcoriel
  • 36. Engagement sous-falcoriel
  • 37. Engagement temporal
  • 38. Engagement occipital
  • 39. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire Ŕ Hyper/hypo densité, hyper/hyposignal, effet de masse, engagement  Principales pathologies Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB
  • 40. Pathologie tumorale intracrânienne Sémiologie • Topographie lésionnelle • Œdème/Infiltration • Prise de contraste et rupture de la BHE • Nécrose centro-tumorale • Effet de masse • Engagement
  • 41. Topographie lésionnelle Intra-axiale Extra-axiale
  • 42. Intra ou extra-axiale ? Possible Ŕ Base d’implantation large Ŕ Modifications osseuses Ŕ Rehaussement méningé Ŕ Éloignement du cerveau / crâne Certain Ŕ LCS entre cerveau et tumeur Ŕ Cortex entre lésion et SB Ŕ Vaisseaux entre les 2
  • 43. Œdème péri-tumoral (vasogénique)  Hyposignal T1 / hypersignal T2  Limité par le corps calleux et les fibres en U  Aspects en « doigts de gants »
  • 44. Œdème ou infiltration ? Infiltration: atteinte corticale Oedème: Pas d’atteinte corticale
  • 45. Nécrose centro-tumorale  Tumeurs de haut grade  Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2
  • 46. Prise de contraste  Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses  2 mécanismes Ŕ Rupture de la BHE Ŕ néovascularisation Lymphome Glioblastome
  • 47. Association éléments sémiologiques  Effet de masse  Oedéme péri-tumoral  Prise de contraste (rupture BHE)  Nécrose centro-tumorale  Tumeur de haut grade de malignité
  • 48. Accidents vasculaires cérébraux Hémorragiques et Ischémiques
  • 49. Hématome sous et extra duraux  Hématome extra-dural (HED) Ŕ sang entre dure-mère et table interne de la voûte Ŕ fracture + plaie de l’artère méningée moyenne Ŕ lentille biconvexe, hyperdense  Hématome sous-dural (HSD) Ŕ sang entre arachnoïde et dure-mère Ŕ plaie d’une veine corticale Ŕ croissant hyperdense  Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD
  • 50. HED/HSD HED HSD
  • 51. Age du saignement  HSD aigu : hyperdense  HSD non opéré stade subaigu : isodense  HSD chronique : hypodense
  • 52. Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (Hémorragie méningée)  Irruption de sang ESA  Céphalée soudaine, intense  «Coup de tonnerre dans un ciel serein»  Syndrome méningé sans fièvre  La cause la plus fréquente est la rupture d’un anévrisme intracrânien
  • 53. Hémorragie méningée: SCANNER en URGENCE !  Scanner sans injection = Examen de 1ère intention  Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens
  • 54. HSA et Scanner  Visibilité diminue au fil des jours…  Persistance de l’hyperdensité fonction de l’abondance du saignement  HSA et scanner normal: Ŕ 10% des cas Ŕ Saignement minime Ŕ Réalisation tardive  Diagnostic = Ponction lombaire
  • 55. Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)  = hémorragie méningée (HM) Ŕ post-traumatique Ŕ rupture d’anévrisme, de MAV Ŕ hématome intra-cérébral souvent associé
  • 56. Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens: citernes de la base et sillons corticaux
  • 57. HM HSA post traumatique
  • 58. Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
  • 59. Rupture d’anévrysme ArtériographieAngioscanner
  • 60. Hématome intracérébral
  • 61. Hématome intracérébral et Scanner  Stade subaigu : Ŕ 1 à 6 semaines Ŕ Evolution de la périphérie vers le centre Ŕ L’hyperdensité devient progressivement isodense
  • 62. SEMIOLOGIE IRM Sang non circulant et hématomes Sémio IRM complexe, elle dépend : . du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral . du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas) . du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin . de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation de l'hémoglobine
  • 63. Hématome Intracérébral Aigu Subaigu Chronique T1 T2 T1 T2 T1 et T2 Z O R R O
  • 64. Hématome au stade Hyperaigu :J0
  • 65. Hématome à 1ZO(rro) : hématome < 2J
  • 66. (zo)RR(o) : Hématome subaigu = 2 sem. T1 T2 Flair T2*
  • 67. Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O T1 T2*
  • 68. Ischémie cérébrale et Scanner  Signes précoces: Sémiologie de l’œdème cytotoxique : Ŕ Hypodensité prédominant dans la substance grise Ŕ Dédifférenciation substance grise-substance blanche
  • 69. Dédifférenciation gris-blanc
  • 70.  Evolution de l’hypodensité Ŕ Scanner le plus souvent normal au début Ŕ Lésion visible après la 12ème heure Ŕ Hypodensité systématisée à un territoire artériel • Cortico-sous-corticale • Triangulaire, à base périphérique Ŕ S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine Ŕ Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine Ischémie cérébrale et Scanner
  • 71. Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine
  • 72.  Signes associés : Ŕ Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu Ŕ Effet de masse : œdème vasogénique associée Ŕ Rupture de la barrière hémato-encéphalique : Prise de contraste corticale gyriforme au stade intermédiaire (5j-5sem) Ischémie cérébrale et Scanner
  • 73. « Trop belle sylvienne »
  • 74. Effet de masse
  • 75. Prise de contraste gyriforme
  • 76. • Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse, • Positivité tardive du scanner +++ AVC ischémique
  • 77.  IRM plus sensible que le scanner : Ŕ Diagnostic plus précoce Ŕ Infarctus de petite taille Ŕ Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières heures (diffusion, perfusion)  Thrombolyse si <4.5h  Nécessité d’établir un diagnostic positif IRM et ischémie
  • 78. IRM et ischémie  Séquence de diffusion+++  - positive précocement  - sensible  - spécifique  Principe : Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu  Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est « piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules d’eau est moindre
  • 79. Ischémie récente = hypersignal en diffusion et diminution du coefficient de diffusion Coefficient de diffusionHypersignal diffusion
  • 80. 48 heures TDM FLAIR Diffusion ADC Accident ischémique à 3 heures
  • 81. Flair Diffusion Perfusion Accident ischémique à 3 heures Evolution sans traitement 2 jours après
  • 82. Pathologies de la substance blanche  Inflammatoires (SEP)  Dégénératives
  • 83. Sclérose en plaque  Femme jeune ++  Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance blanche « disséminés dans le temps et l’espace »  Prédominance péri ventriculaire (grand axe perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++  Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)
  • 84. Savoir formuler une demande d'examen Une demande d'examen :  Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début, brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient  Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique, la coopération prévisible du patient  Documente les contre-indications Une demande d'examen correctement formulée pose une question
  • 85.  INDICATION : résume la demande d'examen  TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie  RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies appliquées à l'imagerie  CONCLUSION : répond à la question posée Savoir lire un compte-rendu d'examen
  • 86. Conclusion  Scanner Ŕ Sémiologie simple (hypo/hyperdensité) Ŕ Disponible Ŕ Parfait pour l’urgence  IRM Ŕ Plus complexe, plus précis+++ Ŕ Examen plus long Ŕ Examen de choix neuroradiologie