Sémiologie Neuroradiologique
Pr Fabrice Bonneville
Service de neuroradiologie
Objectifs
 Connaître les différentes méthodes
d’exploration en Neuroradiologie
 Rappeler des notions
de radio-anatomie
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Imagerie du SNC
 Principaux examens en Neuroradiologie
Ŕ Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie
 Sémiologie élémenta...
Utilise les ultra-sons
Sonde émettrice-réceptrice
Image échographique en échelle de gris
Intérêt « vasculaire » en neurora...
ECHOGRAPHIE-DOPPLER
 Examen non invasif
 Aucune contre-indication
 Morphologique et hémodynamique
 Mais :
• Opérateur ...
SCANNER
• Tube à rayons X émetteur et récepteur
• Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus
• Informations sur densit...
• Examen peu invasif (injection iode, RX)
• Respect des contre-indications
• femme enceinte (RX)
• allergie à l’iode,
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IRM
• Champ magnétique puissant
• Imagerie du proton (noyau d’hydrogène)
• Temps de relaxation et d’écho des spins
• T1, T...
• Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X)
• Respect des contre-indications:
• Pace-makers,
• certaines valves car...
• Tube à rayons X + amplificateur de brillance
• Opacification des vaisseaux par
l’injection intra-artérielle de produit d...
ANGIOGRAPHIE
NUMERISEE
Examen de référence
• Excellente résolution spatiale
• Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs bra...
Angiographie vs ARM
Imagerie du SNC
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Ŕ Rayons X
Ŕ Imagerie en coupes
Ŕ Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé
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Analyse de l’image en TDM
 Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend :
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Scanner cérébral normal (IV -)
Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel
Scanner cérébral normal IV+
Risques liés aux produits
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Réaction allergique :
 Réactions mineures : urticaire localisé
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Blanc
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FLuid Attenuated Inversion Recovery
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Isodensité
Densité des NGC =
densité du cortex cérébral
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Hypodensité (noir)
Leucoaraiose
Encéphalite
AVC
oedeme cytotoxique
Tumeur
Oedeme vasogénique
Hyperdensité (blanc)
Hématome
BallesLipiodol
Calcifications
Isosignal : comme cerveau (SG)
Iso T1
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Hypersignal T2 / hyposignal T1
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Abcès
Astrocytome
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Système ventriculaire
normal
Hydrocéphalie
hydrocéphalie
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colloïde
Schwannome
vestibulaire
Contenu ventriculaire
Hémorragie
intraventriculaire
Abcès
Tumeur
Compression ventriculaire
Effet de masse
 Processus expansif
Ŕ Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc...
 Conséquences:
Ŕ Déplacement: ligne médiane,...
Engagements cérébraux
Effet de masse :
engagement sous falcoriel
Engagement sous-falcoriel
Engagement temporal
Engagement occipital
Imagerie du SNC
 Principaux examens en Neuroradiologie
Ŕ Scanner, IRM, artériographie
 Sémiologie élémentaire
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Pathologie tumorale intracrânienne
Sémiologie
• Topographie lésionnelle
• Œdème/Infiltration
• Prise de contraste et ruptu...
Topographie lésionnelle
Intra-axiale Extra-axiale
Intra ou extra-axiale ?
Possible
Ŕ Base d’implantation large
Ŕ Modifications osseuses
Ŕ Rehaussement méningé
Ŕ Éloignement...
Œdème péri-tumoral (vasogénique)
 Hyposignal T1 / hypersignal T2
 Limité par le corps calleux et les fibres en U
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Œdème ou
infiltration ?
Infiltration:
atteinte
corticale
Oedème:
Pas d’atteinte
corticale
Nécrose centro-tumorale
 Tumeurs de haut grade
 Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2
Prise de contraste
 Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses
 2 mécanismes
Ŕ Rupture de la BHE
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Association éléments sémiologiques
 Effet de masse
 Oedéme péri-tumoral
 Prise de contraste (rupture BHE)
 Nécrose cen...
Accidents vasculaires cérébraux
Hémorragiques et Ischémiques
Hématome sous et extra duraux
 Hématome extra-dural (HED)
Ŕ sang entre dure-mère et table interne de la voûte
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HED/HSD
HED HSD
Age du saignement
 HSD aigu : hyperdense
 HSD non opéré stade subaigu : isodense
 HSD chronique : hypodense
Hémorragie Sous-Arachnoïdienne
(Hémorragie méningée)
 Irruption de sang ESA
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Hémorragie méningée:
SCANNER en URGENCE !
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 Hyperdensité spontanée des...
HSA et Scanner
 Visibilité diminue au fil des jours…
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Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
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Ŕ post-traumatique
Ŕ rupture d’anévrisme, de MAV
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Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens:
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HSA post traumatique
Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
Rupture d’anévrysme
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Hématome intracérébral
Hématome intracérébral et Scanner
 Stade subaigu :
Ŕ 1 à 6 semaines
Ŕ Evolution de la périphérie vers le centre
Ŕ L’hyper...
SEMIOLOGIE IRM
Sang non circulant et hématomes
Sémio IRM complexe, elle dépend :
. du siège de l'hématome : intra ou extra...
Hématome Intracérébral
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Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O
T1 T2*
Ischémie cérébrale et Scanner
 Signes précoces:
Sémiologie de l’œdème cytotoxique :
Ŕ Hypodensité prédominant dans la sub...
Dédifférenciation gris-blanc
 Evolution de l’hypodensité
Ŕ Scanner le plus souvent normal au début
Ŕ Lésion visible après la 12ème heure
Ŕ Hypodensité...
Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine
 Signes associés :
Ŕ Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée
de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu
Ŕ Effe...
« Trop belle sylvienne »
Effet de masse
Prise de contraste gyriforme
• Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse,
• Positivité tardive du scanner +++
AVC ischémique
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Ŕ Diagnostic plus précoce
Ŕ Infarctus de petite taille
Ŕ Etendue et gravité de l’infa...
IRM et ischémie
 Séquence de diffusion+++
 - positive précocement
 - sensible
 - spécifique
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Ischémie récente =
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48 heures
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Accident
ischémique
à 3 heures
Flair Diffusion Perfusion
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ischémique
à 3 heures
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2 jours après
Pathologies de la substance blanche
 Inflammatoires (SEP)
 Dégénératives
Sclérose en plaque
 Femme jeune ++
 Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance
blanche « disséminés dans le temps et l’esp...
Savoir formuler une demande d'examen
Une demande d'examen :
 Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et so...
 INDICATION : résume la demande d'examen
 TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie
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Conclusion
 Scanner
Ŕ Sémiologie simple
(hypo/hyperdensité)
Ŕ Disponible
Ŕ Parfait pour l’urgence
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Ŕ Plus complexe, ...
Semiologie semio neuroradio
Semiologie semio neuroradio
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Semiologie semio neuroradio

  1. 1. Sémiologie Neuroradiologique Pr Fabrice Bonneville Service de neuroradiologie
  2. 2. Objectifs  Connaître les différentes méthodes d’exploration en Neuroradiologie  Rappeler des notions de radio-anatomie  Découvrir la sémiologie: Ŕ Scanner : • Hypodensité • Hyperdensité Ŕ IRM • T1 • T2 / FLAIR
  3. 3. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire Ŕ Hyper/hypo densité (TDM) Ŕ hyper/hyposignal (IRM) Ŕ Topographie Ŕ effet de masse Ŕ engagement  Principales pathologies Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB
  4. 4. Utilise les ultra-sons Sonde émettrice-réceptrice Image échographique en échelle de gris Intérêt « vasculaire » en neuroradio ECHOGRAPHIE-DOPPLER
  5. 5. ECHOGRAPHIE-DOPPLER  Examen non invasif  Aucune contre-indication  Morphologique et hémodynamique  Mais : • Opérateur dépendant • zones mal explorées
  6. 6. SCANNER • Tube à rayons X émetteur et récepteur • Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus • Informations sur densités des tissus • Acquisition spiralée : • déplacement continu de la table d’examen associé à la rotation concomitante du tube à rayons X • La reconstruction en volume des coupes acquises s’effectue sur une console indépendante • Injection intra-veineuse d’iode
  7. 7. • Examen peu invasif (injection iode, RX) • Respect des contre-indications • femme enceinte (RX) • allergie à l’iode, • insuffisance rénale, • diabétique sous biguanide • Temps d’examen rapide (5-10 minutes) • Reconstruction volumique plus longue ( 20 minutes) • Examen peu opérateur-dépendant • Renseignements morphologiques SCANNER
  8. 8. IRM • Champ magnétique puissant • Imagerie du proton (noyau d’hydrogène) • Temps de relaxation et d’écho des spins • T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro) • Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial) • Séquences angiographiques utilisées • Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste) • Opacification vasculaire (injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)
  9. 9. • Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X) • Respect des contre-indications: • Pace-makers, • certaines valves cardiaques et clips vasculaires, • certains corps étrangers ferromagnétiques (oculaires, prothèses cochléaires) • Claustrophobie • Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min) • Renseignements essentiellement morphologiques, mais potentiellement fonctionnels IRM
  10. 10. • Tube à rayons X + amplificateur de brillance • Opacification des vaisseaux par l’injection intra-artérielle de produit de contraste iodé • Introduction d’une sonde dans l’artère fémorale jusqu’aux vaisseaux du cou sous contrôle radioscopique. • Examen dynamique: •Etude artérielle, parenchymateuse puis veineuse ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
  11. 11. ANGIOGRAPHIE NUMERISEE Examen de référence • Excellente résolution spatiale • Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches terminales encéphaliques Mais : • Examen invasif qui comporte des risques locaux et généraux : morbidité 1 à 5 % complications neurologiques 2 % dont 0,3 à 1% AIConstitué • Hospitalisation (24h) • Sédation voire anesthésie
  12. 12. Angiographie vs ARM
  13. 13. Imagerie du SNC  Scanner cérébral Ŕ Rayons X Ŕ Imagerie en coupes Ŕ Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé  IRM cérébrale Ŕ Champ magnétique (1,5 ou 3 Tesla) Ŕ Imagerie en coupes  Exploration des Vaisseaux Ŕ Angioscanner, AngioIRM, Ŕ Angiographie/artériographie : Invasif, Rayons X + injection PDC iodé
  14. 14. Analyse de l’image en TDM  Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend : Ŕ Du nombre atomique Z, de sa densité Ŕ De l’énergie du rayonnement incident  Mesure de coefficients d’atténuation linéaire, rapportés à un coefficient de référence : eau  Echelle de coefficient d’atténuation : Unité Hounsfield (UH)  Définition d’un processus pathologique Ŕ (isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal +1000 UH OS AIR - 1000 UH EAU (LCS) 0 UH S Blanche Sang +100 GRAISSE -100 UH S. Grise Dte Av Gche Arr
  15. 15. Scanner cérébral normal (IV -) Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel
  16. 16. Scanner cérébral normal IV+
  17. 17. Risques liés aux produits de contraste iodés Réaction allergique :  Réactions mineures : urticaire localisé  Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème  Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire, bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque,  Décès = 1/100 000 cas. Nephrotoxicite des produits de contraste  Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique  Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie, médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées
  18. 18. SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2 Blanc (Hypersignal) Graisse LCS S Blanche Graisse S Grise S Grise Gris S Blanche LCS Calcium Air Calcium Air Noir (Hyposignal) Imagerie par Résonance Magnétique
  19. 19. T1 T2
  20. 20. T2 FLAIR FLuid Attenuated Inversion Recovery
  21. 21. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire : ou comment je lis un examen ? (et j’arrête de dire « Ya ça là »!) Ŕ Le « ça »: • hyper/hypo densité (TDM) • hyper/hyposignal (IRM) • la forme, la taille, le nombre Ŕ Le « là »: • topographie : intra / extra-axiale • l’étendue Ŕ Le retentissement: • effet de masse • engagement
  22. 22. Isodensité Densité des NGC = densité du cortex cérébral L : noyau lenticulaire Th : Thalamus NC : Tête du noyau caudé Densité s. grise > s. blanche
  23. 23. Hypodensité (noir) Leucoaraiose Encéphalite AVC oedeme cytotoxique Tumeur Oedeme vasogénique
  24. 24. Hyperdensité (blanc) Hématome BallesLipiodol Calcifications
  25. 25. Isosignal : comme cerveau (SG) Iso T1 Hyper DiffusionIso FLAIR Hyper FLAIR Iso T2Iso T1
  26. 26. Hypersignal T2 / hyposignal T1 (signal « liquidien ») Abcès Astrocytome SEP
  27. 27. Hypersignal T1  Graisse  Sang (méthémoglobine)  Gadolinium  Post-hypophyse  Protéine  Mélanine T1 Fat Sat
  28. 28. Système ventriculaire normal
  29. 29. Hydrocéphalie hydrocéphalie
  30. 30. Hydrocéphalie active Kyste colloïde Schwannome vestibulaire
  31. 31. Contenu ventriculaire Hémorragie intraventriculaire Abcès Tumeur
  32. 32. Compression ventriculaire
  33. 33. Effet de masse  Processus expansif Ŕ Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc...  Conséquences: Ŕ Déplacement: ligne médiane, ventricules, parenchyme Ŕ Compression des espaces sous arachnoïdiens  Risque = engagement
  34. 34. Engagements cérébraux
  35. 35. Effet de masse : engagement sous falcoriel
  36. 36. Engagement sous-falcoriel
  37. 37. Engagement temporal
  38. 38. Engagement occipital
  39. 39. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire Ŕ Hyper/hypo densité, hyper/hyposignal, effet de masse, engagement  Principales pathologies Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB
  40. 40. Pathologie tumorale intracrânienne Sémiologie • Topographie lésionnelle • Œdème/Infiltration • Prise de contraste et rupture de la BHE • Nécrose centro-tumorale • Effet de masse • Engagement
  41. 41. Topographie lésionnelle Intra-axiale Extra-axiale
  42. 42. Intra ou extra-axiale ? Possible Ŕ Base d’implantation large Ŕ Modifications osseuses Ŕ Rehaussement méningé Ŕ Éloignement du cerveau / crâne Certain Ŕ LCS entre cerveau et tumeur Ŕ Cortex entre lésion et SB Ŕ Vaisseaux entre les 2
  43. 43. Œdème péri-tumoral (vasogénique)  Hyposignal T1 / hypersignal T2  Limité par le corps calleux et les fibres en U  Aspects en « doigts de gants »
  44. 44. Œdème ou infiltration ? Infiltration: atteinte corticale Oedème: Pas d’atteinte corticale
  45. 45. Nécrose centro-tumorale  Tumeurs de haut grade  Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2
  46. 46. Prise de contraste  Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses  2 mécanismes Ŕ Rupture de la BHE Ŕ néovascularisation Lymphome Glioblastome
  47. 47. Association éléments sémiologiques  Effet de masse  Oedéme péri-tumoral  Prise de contraste (rupture BHE)  Nécrose centro-tumorale  Tumeur de haut grade de malignité
  48. 48. Accidents vasculaires cérébraux Hémorragiques et Ischémiques
  49. 49. Hématome sous et extra duraux  Hématome extra-dural (HED) Ŕ sang entre dure-mère et table interne de la voûte Ŕ fracture + plaie de l’artère méningée moyenne Ŕ lentille biconvexe, hyperdense  Hématome sous-dural (HSD) Ŕ sang entre arachnoïde et dure-mère Ŕ plaie d’une veine corticale Ŕ croissant hyperdense  Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD
  50. 50. HED/HSD HED HSD
  51. 51. Age du saignement  HSD aigu : hyperdense  HSD non opéré stade subaigu : isodense  HSD chronique : hypodense
  52. 52. Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (Hémorragie méningée)  Irruption de sang ESA  Céphalée soudaine, intense  «Coup de tonnerre dans un ciel serein»  Syndrome méningé sans fièvre  La cause la plus fréquente est la rupture d’un anévrisme intracrânien
  53. 53. Hémorragie méningée: SCANNER en URGENCE !  Scanner sans injection = Examen de 1ère intention  Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens
  54. 54. HSA et Scanner  Visibilité diminue au fil des jours…  Persistance de l’hyperdensité fonction de l’abondance du saignement  HSA et scanner normal: Ŕ 10% des cas Ŕ Saignement minime Ŕ Réalisation tardive  Diagnostic = Ponction lombaire
  55. 55. Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)  = hémorragie méningée (HM) Ŕ post-traumatique Ŕ rupture d’anévrisme, de MAV Ŕ hématome intra-cérébral souvent associé
  56. 56. Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens: citernes de la base et sillons corticaux
  57. 57. HM HSA post traumatique
  58. 58. Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
  59. 59. Rupture d’anévrysme ArtériographieAngioscanner
  60. 60. Hématome intracérébral
  61. 61. Hématome intracérébral et Scanner  Stade subaigu : Ŕ 1 à 6 semaines Ŕ Evolution de la périphérie vers le centre Ŕ L’hyperdensité devient progressivement isodense
  62. 62. SEMIOLOGIE IRM Sang non circulant et hématomes Sémio IRM complexe, elle dépend : . du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral . du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas) . du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin . de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation de l'hémoglobine
  63. 63. Hématome Intracérébral Aigu Subaigu Chronique T1 T2 T1 T2 T1 et T2 Z O R R O
  64. 64. Hématome au stade Hyperaigu :J0
  65. 65. Hématome à 1ZO(rro) : hématome < 2J
  66. 66. (zo)RR(o) : Hématome subaigu = 2 sem. T1 T2 Flair T2*
  67. 67. Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O T1 T2*
  68. 68. Ischémie cérébrale et Scanner  Signes précoces: Sémiologie de l’œdème cytotoxique : Ŕ Hypodensité prédominant dans la substance grise Ŕ Dédifférenciation substance grise-substance blanche
  69. 69. Dédifférenciation gris-blanc
  70. 70.  Evolution de l’hypodensité Ŕ Scanner le plus souvent normal au début Ŕ Lésion visible après la 12ème heure Ŕ Hypodensité systématisée à un territoire artériel • Cortico-sous-corticale • Triangulaire, à base périphérique Ŕ S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine Ŕ Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine Ischémie cérébrale et Scanner
  71. 71. Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine
  72. 72.  Signes associés : Ŕ Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu Ŕ Effet de masse : œdème vasogénique associée Ŕ Rupture de la barrière hémato-encéphalique : Prise de contraste corticale gyriforme au stade intermédiaire (5j-5sem) Ischémie cérébrale et Scanner
  73. 73. « Trop belle sylvienne »
  74. 74. Effet de masse
  75. 75. Prise de contraste gyriforme
  76. 76. • Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse, • Positivité tardive du scanner +++ AVC ischémique
  77. 77.  IRM plus sensible que le scanner : Ŕ Diagnostic plus précoce Ŕ Infarctus de petite taille Ŕ Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières heures (diffusion, perfusion)  Thrombolyse si <4.5h  Nécessité d’établir un diagnostic positif IRM et ischémie
  78. 78. IRM et ischémie  Séquence de diffusion+++  - positive précocement  - sensible  - spécifique  Principe : Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu  Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est « piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules d’eau est moindre
  79. 79. Ischémie récente = hypersignal en diffusion et diminution du coefficient de diffusion Coefficient de diffusionHypersignal diffusion
  80. 80. 48 heures TDM FLAIR Diffusion ADC Accident ischémique à 3 heures
  81. 81. Flair Diffusion Perfusion Accident ischémique à 3 heures Evolution sans traitement 2 jours après
  82. 82. Pathologies de la substance blanche  Inflammatoires (SEP)  Dégénératives
  83. 83. Sclérose en plaque  Femme jeune ++  Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance blanche « disséminés dans le temps et l’espace »  Prédominance péri ventriculaire (grand axe perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++  Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)
  84. 84. Savoir formuler une demande d'examen Une demande d'examen :  Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début, brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient  Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique, la coopération prévisible du patient  Documente les contre-indications Une demande d'examen correctement formulée pose une question
  85. 85.  INDICATION : résume la demande d'examen  TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie  RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies appliquées à l'imagerie  CONCLUSION : répond à la question posée Savoir lire un compte-rendu d'examen
  86. 86. Conclusion  Scanner Ŕ Sémiologie simple (hypo/hyperdensité) Ŕ Disponible Ŕ Parfait pour l’urgence  IRM Ŕ Plus complexe, plus précis+++ Ŕ Examen plus long Ŕ Examen de choix neuroradiologie
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