Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente
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Tal vez ya le sucedió alguna vez o, quizás, le pase con cierta...

Tal vez ya le sucedió alguna vez o, quizás, le pase con cierta
frecuencia en su consultorio. Toparse con
un paciente que puede estar siendo abusado sexualmente es una experiencia muy
impactante y que implica una gran responsabilidad. Saber reaccionar y accionar
profesionalmente puede ser vital para el
menor en riesgo. En cambio, no estar preparado para el momento puede resultar
en un costo demasiado elevado.

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     Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente Document Transcript

    • Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):357-367 / 357Subcomisiones y Comités Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente Comité de Salud Mental de la Sociedad Argentina de Pediatría. Grupo de Trabajo sobre Violencia Familiar* Estimado/a colega: Tal vez ya le suce- sobre la posibilidad de que un adulto dió alguna vez o, quizás, le pase con cierta haya abusado previamente del niño “abu- frecuencia en su consultorio. Toparse con sador”. No contamos con estadísticas de un paciente que puede estar siendo abu- prevalencia en nuestro país, pero en 1991 sado sexualmente es una experiencia muy se efectuó una investigación entre estu- impactante y que implica una gran res- diantes de los primeros años de la UBA ponsabilidad. Saber reaccionar y accionar con el fin de medir la incidencia de expe- profesionalmente puede ser vital para el riencias sexuales previas a los 17 años. menor en riesgo. En cambio, no estar pre- Sobre un total de 416 estudiantes, se en- parado para el momento puede resultar contró que el 12,8% había sido víctima de en un costo demasiado elevado. abuso sexual y que el 7% padeció hechos abusivos que incluían contacto corporal ¿Qué hay que saber sobre el abuso con el abusador. sexual infantil? Existen creencias, ideas y mitos en nues- La definición de abuso sexual infantil tra sociedad que se trasmiten transgene- (ASI) utilizada clásicamente se refiere al racionalmente y obstaculizan el esclareci- compromiso de un niño# en actividades miento del ASI. Algunos de ellos se inclu- sexuales que no corresponden a su etapa yen en la Tabla 1. evolutiva, es decir, a su desarrollo psico- Asimismo, existen creencias profesio- sexual; siendo por definición emocional- nales que dificultan el logro de buenas mente inmaduro y dependiente, no está intervenciones, como: el respeto al secreto capacitado para dar su consentimiento a profesional, la obediencia debida, consi- acciones que violan los tabúes de los roles derar al ASI como un delito de instancia familiares y de la cultura a la que pertenece. privada, etc. Estos puntos se desarrolla- Asimismo, se propone comprender el rán más adelante. abuso sexual no solo como la penetración oral, anal o vaginal sino también como Existen tres situaciones a diferenciar: toda forma de toqueteo, exhibicionismo, a. Abuso sexual por un extraño: implica, en masturbación, pornografía, etc., o sea toda general, el uso de la fuerza física y forma que sobrepase el tono erógeno tole- suele ser denunciado por la familia del rable para un niño. niño. El niño suele pedir inmediata- Se considera abusivo el trato sexual mente auxilio a sus protectores y éstos, aun entre niños que por estar en distinta a su vez, pueden recurrir a un organis- etapa evolutiva se encuentran en una mo competente. relación asimétrica, lo cual genera una b. Abuso sexual extrafamiliar por alguien situación de poder y coerción de uno emocionalmente significativo para el niño. sobre el otro. Este hecho debe alertar Generalmente no existe fuerza física, predomina la seducción y suele man- tenerse en secreto; pero una vez cono- # El término “niño” designa indistintamente niños, cido por los adultos responsables, acu- niñas y adolescentes. den a la consulta.Correspondencia: * Trabajo realizado por el Comité de Salud Mental. Grupo de Trabajo sobre Violencia Familiar:Dra. Ana Gloria Sacroisky Dres. Ana G. Sacroisky, Alejandra Semisa, Amalia Fairman, Dora Felbarg, Javier Indart, Juan P. Viar,agsacro@fibertel.com.ar María Kuitca, Mónica Oliver y Lic. Julieta Tomasini.
    • 358 / Arch Argent Pediatr 2007;105(4):357-367 / Subcomisiones y Comitésc. Abuso sexual intrafamiliar. Esta es la forma más produzca una grave depresión, pueden ser cau- frecuente, la de más difícil diagnóstico y trata- sa de que el niño sea tomado como productor de miento, dado que el abuso es mantenido en libido o sea de vitalidad para los adultos. Es secreto por el grupo familiar. necesario destacar que esto también puede ocu- En el presente artículo se abordan específica- rrir en cualquier situación socioeconómica, enmente las formas b y c. cuyo caso el factor clave es la desprotección emocional.¿Existen factores de riesgo a tener en cuenta? “Cualquier niño puede ser objeto de acerca- Existen ciertos factores de riesgo que suelen mientos sexuales. Por su inmadurez, su dependen-detectarse en la observación del ASI, aunque estos cia y su necesidad de afecto tiende a confiar en losno son excluyentes. mayores y puede ser engañado con facilidad, en1. Características individuales del niño: niñas, meno- especial los más pequeños. Sin embargo, para que res de 5 años, pasividad, sumisión, introver- un episodio abusivo se transforme en una situación sión, discapacidad. El desamparo afectivo es el crónica se requieren otros ingredientes: la tenden- gran factor de riesgo y puede producirse por cia familiar a mantener los secretos mediante rechazo o ausencia de los padres, es decir, todo ocultamientos y mentiras hace que se instalen refi- factor que anule al niño como sujeto de necesi- nados mecanismos de comunicación familiar que dades y conflictos. conducen, indefectiblemente, a la distorsión de las2. Características familiares: pueden ser coyuntura- percepciones de todos los integrantes”.1 les; divorcios controvertidos, nuevas uniones de grupos familiares o crónicos. Los hábitos ¿Qué sucede en el niño abusado? familiares, como colecho, cohabitación, exhibi- El abuso sexual produce un grave daño psicoló- cionismo, pornografía, etc., al producir sobres- gico. timulación, generan a la vez sentimiento de Sobre la base del síndrome de acomodación desprotección. descripto por Roland Summit en 1983, se señala un3. Factores socioeconómicos: pobreza, promiscuidad, conjunto de conductas que el niño adopta frente al aislamiento social, así como toda situación que problema:TABLA 1. Mitos y realidades sobre abuso sexual infantil Creencias RealidadesLos abusos sexuales son infrecuentes. Cerca de un 23% de las niñas y un 15% de los niños son víctimas de abusos.El ASI se da en niñas, pero no en niños. Afecta sí más a las niñas (80%), pero los niños (20%) también los sufren.Las víctimas son adolescentes seductoras. El abuso sexual es independiente de la edad, el sexo o la forma de vestir.Hoy los abusos se dan más que antes. Es falso, pero sí existe una mayor conciencia y sensibilización al respecto, tanto en los profesionales como en la población en general.Los menores pueden evitarlo. No. Se trata de menores vulnerables que no saben lo que está pasando, que son engañados o amenazados.El abuso sexual siempre incluye penetración. No. La mayoría de los ASI no incluye penetración.Los abusos sexuales casi siempre se asocian No. El ASI en general se produce a partir de una relación de confianza,a la violencia física. afecto y poder que se ejerce sobre la víctima.El abuso sexual sólo ocurre en ámbitos No. El ASI se detecta en todas las clases sociales, aunque sísocioeconómicos bajos. es más probable en situaciones de hacinamiento.El abuso sólo ocurre en situaciones especiales No. El ASI puede ocurrir en cualquier lugar y momento,o en lugares peligrosos. dado que sucede a partir de una relación de cercanía y confianza.Los chicos mienten. Los niños casi nunca mienten cuando dicen haber sufrido abusos.Si los abusos ocurrieran en nuestro entorno, Se tiende a ocultarlo por vergüenza o miedo, a veces durante años.nos enteraríamos.Los abusadores son siempre hombres Si bien la mayoría son hombres (80-92%), también se registran casos de mujeres abusadoras.Los agresores son enfermos mentales o “viejos verdes”. La mayoría de los abusos los cometen sujetos aparentemente normales.
    • Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente / 3591) Sentimiento de desprotección: a medida que el 1. Padre autoritario, tendencias de personalidad niño va descubriendo el significado de lo sucedi- psicopática, madre débil y muy dependiente do, sentimientos de profunda desprotección lo que no puede proteger al niño. Este tipo de paralizan, queda inmóvil e incapaz de resistirse madre se coloca en el mismo nivel que sus hijos aunque la madre se encuentre en la habitación y aunque estos develen la situación abusiva, no contigua (S. Sgroi 1980); esta incapacidad natural pueden actuar, y dificulta las acciones legales y de pedir ayuda –por la dependencia al grupo abusi- los tratamientos. vo–, provee la esencia misma del descreimiento y 2. Madre independiente, padre débil y depen- el prejuicio en el mundo adulto. Muchas veces, diente de su mujer para su orden emocional; los adultos suponen que el niño puede defender- ella puede vivir las demandas sexuales del se de estas agresiones como si fuera un adulto. marido como excesivas, lo cual genera en su Sus defensas quedan anuladas, lo conducen a la pareja insatisfacción. Este padre no puede apar- desilusión, a la desesperanza y a exagerar su tarse y por su propia inmadurez y depresión propia responsabilidad y, por lo tanto, a tener busca satisfacción endogámica. Este tipo de sentimientos de culpa sobre los hechos. madre suele separarse si se realiza un trata-2) Se mantiene el secreto por vergüenza, culpa, miento psicológico después de la revelación. temor al castigo o pérdida del afecto por parte 3. Otros patrones de conducta pueden ser detecta- del ofensor inclusive. Temor a la ruptura y dos en las familias abusivas, por ejemplo: en pérdida del hogar. Estos temores se ven reforza- unos, el abuso sirve al propósito de evitar un dos y sugeridos por las amenazas directas de los conflicto abierto entre los padres y no se habla agresores o partícipes. de los hechos abusivos. En otro patrón de con-3) Actitud de acomodación: el niño vive dos reali- ducta, el abuso sexual del niño se utiliza para lo dades contradictorias: o bien los adultos respon- que se supone una regulación, o sea que se habla sables son figuras llenas de maldad, incapaces de abiertamente de todo pero no se cambia. Ambas quererlo y preservarlo, sentimientos o pensa- son modalidades incestuosas, pero en el segun- mientos intolerables con respecto a las personas do tipo se acepta la línea perversa. de las que espera todo lo contrario dada su inde- fensión, o bien, él mismo se siente malo, sucio y La Tabla 2 incluye algunas de las constelaciones merecedor de castigo. Suele elegir la segunda familiares descriptas que facilitarían la situación de opción para sobrevivir emocionalmente. abuso.24) Denuncia tardía y conflictiva: se rompe el silen- “No todas las madres responden de la misma cio cuando alguno de los mecanismos de aco- manera. Están las que creen a sus hijos desde el modación dejan de ser efectivos pasado un de- primer momento y los protegen; las que comienzan terminado tiempo, por ejemplo, en la pubertad, a protegerlos algún tiempo después de enterarse; con los reclamos de libertad que puede hacer las que sospechan pero no se atreven a reconocerlo; sobre todo una niña. En esa situación, su denun- las que saben pero no se dan por enteradas; las que cia no es creíble pues se considera que miente creen, quieren proteger a sus niños pero no consi- para lograr su libertad y, más aún, cuando guen separarse de los ofensores; las que prefieren comunica que el abuso es de larga data. pagar con sus hijas el costo de vivir en una familia5) Retractación de la denuncia: asustado por las aparentemente “normal”; las que participan en el consecuencias de su denuncia, confronta como abuso; las que no pueden dejar de mentirse a sí reales los tan imaginarios temores amenazantes mismas. Por lo general, los adultos que toman par- –divorcio de los padres, abandono económico, tido por sus hijos, tienen que recorrer un camino etc. En muchos casos, se produce un incremento bastante difícil, tanto más complicado en países del maltrato por haber denunciado; puede como el nuestro, donde prima una cultura machista. agregarse aquí la revictimización si existe mal Ante el develamiento de los hechos abusivos, es manejo institucional del niño que ha revelado frecuente que las familias se disgreguen, al menos su caso. Ante esta situación, intenta retirar su temporalmente. Ya en este punto empiezan las denuncia. complicaciones. Las madres deben prepararse para afrontar serios problemas en lo que hace a su pro-¿Existen configuraciones familiares pia autonomía y al manejo del dinero. Dejar elfacilitadoras del abuso sexual infantil? hogar familiar con los hijos resulta una decisión Algunas constelaciones familiares estudiadas sumamente dura de sostener, más aun cuando losen las que puede ocurrir el abuso: ofensores dejan de aportar a la economía familiar,
    • 360 / Arch Argent Pediatr 2007;105(4):357-367 / Subcomisiones y Comitésa pesar de que pregonan a quien quiera oírlos 11. En más del 30% de los casos se trata del padre,cuánto aman y extrañan a sus hijos. el tío o el abuelo de la víctima.4 Las primeras semanas que siguen a la fracturadel secreto familiar representan un período de alta ¿Qué nos pasa a los pediatras cuando nosvulnerabilidad para todos los involucrados: las enfrentamos a un caso de abuso sexual infantil?víctimas y aquellos que les creen. Los niños están Enfrentarnos como pediatras a la realidad delsumergidos en sus propias crisis emocionales, ante abuso sexual infantil resulta un desafío. El niñoel develamiento y los cambios bruscos e imprede- abusado se encuentra en un estado de absolutocibles que produce en la vida familiar. Los adultos desamparo. Un desamparo que nos alcanza, nosque deberían contenerlos se encuentran desborda- envuelve y produce en nosotros una mezcla dedos por la complejidad de las circunstancias: las sensaciones internas.madres suelen estar extenuadas y deseosas de acep- El ASI como forma de maltrato es una noxa quetar cualquier justificación o propuesta de los ofen- resquebraja la infancia, daña su salud, su dignidad,sores para olvidar el asunto, seguir viviendo juntos su libertad. El ASI es una situación de enfermedady comenzar “una nueva vida”.2 generada por un otro, generalmente cercano y ami- gable. Vencer la resistencia de creer y aceptar que¿Existe un perfil de abusador? una persona pueda recurrir a un niño para sus Aunque no existe un perfil exacto del “trasgresor placeres sexuales, será al principio, el mayor reto amanifiesto”, los estudios estadísticos arrojan los superar. Y éste será, quizás, el momento más deci-siguientes datos: sivo: vencer el impulso de no ver, no querer saber,1. En más del 90% de los casos se trata de varones. refugiarse en la indiferencia o en la impotencia.2. En el 70% de los casos superan los 35 años de Para poder verlo, es fundamental pensar en ello y edad. olvidarnos de lo ilógico que resulta admitir que, la3. Puede tratarse de profesionales cualificados. mayoría de las veces, es en el ámbito intrafamiliar4. Con frecuencia buscan trabajos o actividades donde esto se produce y que, en la mayoría de los que les permitan estar cerca de los niños. casos, esto es silenciado, callado y ocultado por la5. Su nivel social puede ser medio o medio-alto. familia.6. En el 75% de los casos no tienen antecedentes penales. ¿Nos pasa lo mismo que cuando nos7. Su nivel de reincidencia es altísimo, aun des- encontramos con un caso de maltrato físico? pués de ser descubiertos y condenados. ¿Son las mismas sensaciones?8. No suelen ser conflictivos en la cárcel y mues- No. Generalmente el abuso sexual infantil gene- tran buen comportamiento. ra más temor, más angustia. En el maltrato físico las9. No reconocen los hechos ni asumen su respon- manifestaciones suelen ser visibles, no así en el sabilidad. abuso intrafamiliar, por lo que es difícil su docu-10. Normalmente tienen una familia a su cargo y, mentación. En la entrevista, es más difícil de abor- con frecuencia, hijos pequeños. dar la sospecha de abuso. El incesto es intolerableTABLA 2. Características familiares en situaciones de abusoOrganización Características Crisis de Después de Dinámica Mitosfamiliar familiares antes divulgación la crisis interactiva transgeneracionales de la divulgación de divulgaciónEnmarañada y Familia Arrepentimiento Disposición a Padre materialista. Sacrificioaltruista ideal y dolor reparar el daño Madre distante y devociónPromiscua y Indiferencia y Asombro Temor a Relaciones Aniquilamientocaótica desorden consecuencias sexuales y punitivas intrafamiliares supervivencia son habitualesAbsolutista y Rigidez y Principios morales Fuerte negación Madres e hijos Prohibicióntotalitaria autoritarismo y absolutos masiva de sometidos al del conocimiento. los hechos dominio del padre Sumisión
    • Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente / 361para todo ser humano. Va en contra de nuestra - Masturbación compulsiva.cultura. Nos genera rechazo. - Juegos sexuales inapropiados para la edad En los casos de ASI un examen clínico normal del niño.no descarta la posibilidad de que el abuso haya - Trastornos del sueño (pesadillas, terroresexistido. nocturnos). - Miedos intensos (para ir a la cama, acercar-¿Cómo nos damos cuenta que se trata de se o permanecer con ciertas personas).un abuso sexual infantil? - Cambios notorios en los hábitos alimentarios Existen diferentes formas de presentación, pero (por exceso o restricción en la ingesta).habría dos situaciones básicas para sospecharla: - Crisis de llanto sin explicación.a) Consulta de los padres o cuidadores: • Los niños en edad escolar pueden presentar: • por haber visto al menor en una situación abusiva, - Trastornos del aprendizaje. • porque el niño se lo expresó a alguien del - Dificultades en la integración al grupo de pares. entorno familiar o cercano, - Cefaleas o dolores abdominales que no co- • porque le encontraron algún signo o síntoma rresponden a causa orgánica. que los preocupó. - Fobias escolares. • porque en la escuela el niño comentó algo o los - Miedos. docentes detectaron algún síntoma sospechoso. - Enuresis o encopresis secundaria.b) A partir de signos o síntomas orientadores de ASI. - Dificultades para aceptar compartir un vestua- La sospecha de un pediatra puede ser debido a: rio con sus pares por temor a ser visto sin ropa.• actitudes específicas durante la consulta, - Conductas hipersexualizadas.• lesiones anales o vulvares, • En la adolescencia se manifiestan a través de:• laboratorio indicativo de abuso sexual. - Cefaleas o dolores abdominales que no co- rresponden a causa orgánica.¿Cuáles son las conductas sospechosas de - Patología alimentaria manifiesta, como ano-abuso sexual infantil? rexia o bulimia. Habitualmente, un niño que ha sufrido ASI no - Fugas del hogar.cuenta su experiencia con palabras. Pero lo puede - Consumo de alcohol o drogas.expresar por medio de su conducta. Existen con- - Manifestaciones autoagresivas de distinto tipo.ductas generales que se dan en todas las edades y - Intentos de suicidio.que indican la posibilidad de que el abuso haya - Comportamientos sexuales promiscuos.sucedido: - Conductas antisociales.• Un niño que ha sido abusado puede presentar - Mal rendimiento escolar/deserción escolar. una actitud muy sumisa o reflejar una conducta Es importante recalcar que las manifestaciones llamativamente rebelde. descriptas no conforman por sí solas un diagnósti-• El cambio abrupto en la conducta habitual del co, sino que sugieren firmes sospechas de abuso niño es un indicador a tener en cuenta frente a la sexual. sospecha.• Otro indicador posible es la conducta de pseu- Diagnósticos diferenciales domadurez: niños que miran, hablan y actúan Como ante cualquier otra patología deben des- de un modo no acorde con su desarrollo evolu- cartarse otras lesiones o variaciones normales de los tivo. Asumen tareas cotidianas que no le corres- genitales, la región anal y perianal, que se resumen ponden por la edad que presentan. en la Tabla 3: Por otro lado, existen manifestaciones que va- Clasificación de los hallazgos anogenitalesrían según las características individuales y de en niños con sospecha de abuso sexual infantilacuerdo al momento evolutivo por el que esté (Tomado de la clasificación realizada por Muramatravesando el niño: en 1988 con algunas modificaciones, de acuerdo• Los niños en etapas tempranas de la vida pre- con la clasificación de Adams de 1997). sentan generalmente las siguientes manifesta- ciones: • Categoría o Clase 1: Sin datos de abuso sexual infantil - En los lactantes: irritabilidad y llanto injustifi- Examen genital normal. (Recordar que la au- cado. sencia de signos físicos no invalida la posibilidad - En la primera infancia: de ASI).
    • 362 / Arch Argent Pediatr 2007;105(4):357-367 / Subcomisiones y Comités• Categoría o Clase 2: Hallazgos inespecíficos • Categoría o Clase 4: Hallazgos de certeza de abusode abuso sexual infantil (abuso posible) sexual infantil (evidencia definitiva) Signos físicos que podrían estar causados por Presencia de espermatozoides o líquido seminalASI o por otra causa: vulvitis, lesiones por rascado, en el cuerpo de la niña. Embarazo (por coito noaumento de la vascularización del introito vaginal, consensuado).fisuras en la piel o abrasiones en la horquilla vulvar, Evidencia del uso de la fuerza brusca o trauma-coalescencia de labios menores, presencia de secre- tismo penetrante, tal como la laceración del himención o flujo vaginal, existencia de condilomas en hasta la base o “hendidura completa”. Cultivosniña menor de dos años. En la zona anal: presencia positivos para Neisseria gonorrhoeae, serología posi-de hiperpigmentación o eritema perianal, apéndi- tiva para sífilis o para VIH (descartada la transmi-ces cutáneos perianales, disminución de Ios plie- sión vertical).gues perianales, congestión venosa, fisuras anales, Abuso con testigos o la existencia de fotografíasdilatación anal menor de 20 mm sin materia fecal o videos que prueben el AS.en la ampolla rectal. Confesión del supuesto agresor de los hechos que describe.• Categoría o Clase 3: Hallazgos específicos de abuso Enfermedades de transmisión sexual (Tabla 4).sexual infantil (abuso probable) Presencia de uno o más signos sugestivos de TABLA 4. Enfermedades de transmisión sexual y nivel deASI: desgarros recientes o cicatrizales del himen, sospecha de abuso sexual infantilaumento del diámetro del orificio himeneal para la ETS Nivel de sospecha de ASIedad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas dedientes u otros signos traumáticos como laceracio- Gonococia adquiridanes o equimosis en la vulva, presencia de gérmenes en etapa posnatal Altode transmisión sexual, condilomas en niñas mayo- Sífilis adquirida enres de dos años. En la zona anal: desgarros super- etapa posnatal Altoficiales o profundos, cicatrices o tunelización, laxi- VIH si no es infección perinataltud del esfínter anal, presencia de condilomas o de o secundaria a transfusión Altootros gérmenes de transmisión sexual, dilatación Chlamydia trachomatis Medianoanal mayor a 20 mm sin materia fecal en la ampolla Condilomas acuminadosrectal. infección por HPV Mediano Herpes genital Mediano Vaginitis inespecíficas Bajo (seguimiento clínico habitual)TABLA 3. Tipo de lesiones ETS: Enfermedades de transmisión sexual.Tipo de lesiones SubtipoCongénitas Hemangioma congénito Bandas periuretrales Pasos a seguir Malformaciones de genitales El primer paso debe ser la protección del niño. Diastasis del ano El procedimiento implica la permanencia del pa- ciente únicamente con adultos capaces de resguar- Variación del músculo bulbocavernoso dar su integridad psicofísica y evitar exponerlo a Carúnculas uretrales y prolapso sufrir malos tratos o presiones que respondan a lasDermatológicas Liquen escleroatrófico necesidades de los adultos. Dermatitis por Candida albicans Irritación por jabón, otros productos o ropas ¿Es necesario entrevistar al niño?Infecciosas Infección estreptocócica. Es poco frecuente que el niño se exprese verbal- Infección por otros agentes mente sobre el abuso durante la consulta. Evolutiva-Otras Enfermedad de Crohn mente puede no hallarse maduro o bien estar emo- Síndrome hemorragíparo cionalmente imposibilitado para la expresión ver- bal. Esto debe ser tenido en cuenta, sobre todo cuando Lesión baja de médula espinal en los peritajes judiciales se espera, como dato confir- Constipación crónica matorio de diagnóstico, la comunicación verbal del Hemorroides niño sobre el hecho de haber sido abusado. No debe-
    • Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente / 363mos confundir expresión con verbalización. diante la sumatoria de elementos. El examen es Primero se debe interrogar al adulto que trae al necesario por lo tanto, pero realizado en tiempo ypaciente a la consulta. En la entrevista con el niño forma, y muchas veces la revisación inoportuna deel pediatra no debe interrogar con preguntas dirigi- la zona genital y anal, en forma prematura y sindas, las preguntas deben ser neutras ya que pueden aviso, ni aceptación por el niño, representa parainfluir en su respuesta. Es mejor no preguntar ni éste experimentar una nueva situación abusiva,interrogar, que hacerlo de manera inconveniente. que reedita las ya vividas como traumáticas. Cuando se produce la revelación, “hay un niño En algunas ocasiones es necesario realizar enque está haciendo un enorme esfuerzo por romper forma urgente el examen físico:un secreto y modificar una situación. Probable- • Agresión reciente (menos de 72 h), donde esmente, haya estado dándole vueltas desde hace un posible tomar muestras para analizar de modotiempo a la cuestión de contar o no contar. El/ella de evitar la pérdida de pruebas.depende de alguien de afuera que lo/la pueda ayu- • Necesidad de tratamiento médico, psicológicodar; entonces, la respuesta del oyente es crucial”.5 o quirúrgico de urgencia, por las lesiones halla- Es incorrecto realizar preguntas compulsiva- das.mente sobre el tema porque puede aumentar lainhibición del niño para expresarse. ¿Qué debemos hacer si estamos solos en Independientemente de quién sea la persona (el el consultorio?pediatra o cualquier otro adulto referente) ante la • Documentar toda la información de maneracual el niño lo exprese, es importante considerar: detallada sin confrontar con los padres. El pro-1. Escuchar y contener. Demostrar que se lo com- pósito de esta entrevista es juntar todos los prende y se toma muy en serio lo que dice. datos pertinentes sobre el posible abuso y la2. Reconocer el esfuerzo que está haciendo al ex- familia. Una entrevista bien conducida, aumen- poner el tema. Asegurar al niño que hace bien ta la posibilidad de arribar a un diagnóstico en decirlo. Si el niño tiene una relación cercana adecuado. con el que lo abusa, se sentirá culpable por • Es conveniente avisar que la información obte- revelar el secreto. El niño se sentirá aterrado si nida puede ser compartida con otros profesio- ha sido amenazado con un posible daño a él o a nales. su familia como castigo por divulgarlo. La premisa número uno es: nunca trabajar solo.3. Mostrarle que se le cree (para ello, hay que El trabajo exige la creación de un espacio nuevo con creerle realmente). Generalmente, contarán lo otras disciplinas, que promueva la búsqueda del que les sucede con mucho temor porque supo- consenso necesario para comprender el problema nen que no se les dará crédito o porque les y proponer soluciones de una manera integral. avergüenza lo que les está pasando. De tal forma, la visión amplia y abarcativa des-4. Aclararle que lo que le sucede no es su culpa. La de el punto de vista médico, psicopatológico, social mayoría de los niños piensan que han sido la y legal resulta imperativa a la hora de realizar una causa del abuso o se imaginan que se trata de un evaluación confiable. castigo por cosas malas (reales o imaginarias) Ayudar a un niño víctima de ASI exige, como que hicieron. otras entidades clínicas, tener conocimiento espe-5. Aclararle sus derechos; que lo que le sucede no cífico sobre el campo del abuso sexual. debería sucederle. Toda demanda merece ser canalizada por un6. Expresarle que se está dispuesto a seguir escu- equipo interdisciplinario. Esto implicaría el com- chándolo cuantas veces sea necesario. promiso y el renunciamiento a la posición hege-7. No expresar sentimientos negativos hacia los mónica de cada uno de los profesionales que lo victimarios, que perjudiquen los acontecimien- componen, en beneficio de las necesidades por las tos posteriores. No hay que olvidar que puede que atraviesan los pacientes y sus familias. Un existir un vínculo íntimo con la figura agresora. equipo interdisciplinario ideal estaría conforma- Este tipo de intervenciones contribuye a redu- do por un médico pediatra, un ginecólogo infanto-cir la confusión de la víctima, fortalecen su juvenil, un psiquiatra, un psicólogo, un trabaja-autoestima, legitiman las posibles motivaciones dor social y un abogado. De no ser así, será nece-para buscar un cambio y facilitan el camino para sario buscar el apoyo de profesionales de otrasfuturas decisiones.5 disciplinas posibles (enfermeros, maestros, agen- El diagnóstico de abuso sexual se realiza me- tes de salud, etc.).
    • 364 / Arch Argent Pediatr 2007;105(4):357-367 / Subcomisiones y ComitésLAS IMPLICANCIAS LEGALES EN servicio de Justicia y los organismos de salud,EL ABUSO SEXUAL INFANTIL según su nivel de complejidad y entrenamiento en¿Existe una ley sobre la violencia familiar? la temática. Desde 1992, la totalidad de las provincias y laCiudad de Buenos Aires han dictado leyes de pro- Algunos argumentos que se suelen utilizartección contra la violencia familiar (ver Anexo 1). para no denunciarEstas leyes no buscan señalar a un “delincuente”, “El abuso sexual infantil es un delito de instancia privada”sino que apuntan a: En realidad, el Código Penal prevé que las• en primer lugar, dar fin a la situación de riesgo personas que son víctimas de delitos sexuales pue- en que se encuentran las víctimas, mediante la den optar entre iniciar y proseguir una acción adopción de medidas proteccionales, urgentes criminal o no, pero cuando las víctimas son meno- y provisorias; res, la responsabilidad de tomar esa decisión recae• y, en segundo lugar, establecer medidas tera- en sus representantes legales (padres o tutores). péuticas para la rehabilitación de las víctimas, Ahora bien, cuando el ASI hubiera sido cometido del grupo familiar y de los ofensores. presumiblemente por sus padres o representantes legales, o cuando se trate de un menor abandona-¿Cómo interviene la justicia en los casos do, rige la obligación de denunciar por parte de losde abuso sexual infantil? profesionales de la salud o de los funcionarios El ASI es considerado por las leyes de protec- públicos.ción contra la violencia familiar como una forma de No obstante, el pediatra cumple con su responsa-maltrato infantil. Por tanto, aquéllas resultan apli- bilidad habiendo formalizado la denuncia confor-cables en los casos de ASI intrafamiliar. me la ley de Protección contra la Violencia Familiar. Lo relativo a la eventual intervención de lajusticia penal por la comisión de los delitos de “Debo respetar el secreto profesional”abuso sexual simple, abuso sexual agravado, viola- Fundamentalmente, el secreto profesional apun-ción o corrupción de menores, corresponde con ta a proteger a la persona a quien la revelaciónexclusividad a la actividad de dicho fuero y, por injustificada del obligado a guardar secreto podríatanto, son ajenos en principio a la incumbencia del causarle o le causa un daño. En consecuencia, elpediatra. secreto profesional, en términos de maltrato infanto- juvenil, protege sólo a los adultos maltratadores,¿Los profesionales de la salud están quienes se verían perjudicados ante la revelaciónobligados a denunciar? de los hechos. Sí, los profesionales de la salud están obligados Por el contrario, las víctimas, en principio, noa denunciar. Esto aumenta la complejidad de la pueden verse perjudicadas por la revelación queproblemática del ASI. hace el obligado a guardar el secreto –reiteramos, Según la ley, la sospecha seria o fundada es en términos de la situación de violencia intrafami-motivo suficiente para denunciar. liar–, ya que dicha revelación no puede perjudicar- En sentido técnico, la denuncia es el acto proce- la, sino todo lo contrario. De ello se concluye que elsal mediante el cual se da conocimiento a la autori- secreto existe siempre solamente en relación aldad competente, por escrito o verbalmente, del autor o perpetrador, pero, dado el interés superiorhecho contrario a la ley, para que ésta proceda a su y público que tiende a la protección psicofísica deaveriguación y protección. niños y niñas, el obligado a guardar secreto se ve Es decir, que la denuncia supone dar aviso a la relevado de dicha obligación. Es más, se ve obliga-Justicia sobre una situación de riesgo y brindar así do a comunicar a la Justicia el caso del cual emergela oportunidad de que ésta intervenga. una situación de riesgo que involucre a un niño o Por lo tanto, la denuncia, junto a la intervención niña maltratado/a. En síntesis, el relevo del secretodel equipo de salud, cumple una función protecto- profesional es una consecuencia tácita de la obliga-ra y preventiva: protectora frente al peligro o riesgo ción de denunciar.actual en que se encuentre la persona menor deedad y preventiva porque debe evitar el acaeci- “Miedo al abogado”miento de nuevos daños en aquélla. Existen reticencias en denunciar por parte de En la medida de lo posible, el equipo de salud los/las profesionales de establecimientos públi-debe trascender la instancia formal de denunciar, y cos, y esto se vincula con el hostigamiento abogadilposibilitar el abordaje interinstitucional entre el que sufren médicos y médicas. En este sentido, los
    • Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente / 365profesionales de la salud entienden que estarán regulación de los intercambios sexuales que pre-más resguardados de la acción legal cuando omi- sentan las comunidades humanas.tan denunciar. Esto los conduce inevitablemente ano recepcionar determinados casos de abuso, o a “Nunca mejor que con la familia”echar mano a una gama de recursos para evitar la En situaciones de abuso, la necesidad de estasdenuncia. Muchas veces suele pensarse que hacer intervenciones preventivas (como es la necesidadla denuncia puede acarrear complicaciones legales de la interrupción temporaria del vínculo con elpara el denunciante o la institución. Por el contra- padre o madre de riesgo), suele chocar muchasrio, la omisión de denunciar constituye un acto de veces no sólo con los puntos de vista derivados demala praxis profesional en cuanto existe una negli- una justicia garantizadora que desconoce la diná-gencia, una impericia o una inobservancia de los mica de la relación víctima-victimario, sino tam-deberes propios del profesional, que puede gene- bién con una ideología patriarcal.rar un daño cuyas consecuencias pueden ir desde Esta idealización de “la familia” en la búsquedauna lesión física hasta la muerte de la víctima, de la protección de los lazos familiares a cualquierpasando por toda la gama de daños emocionales. costo, no hace más que contribuir a la transmisión generacional de los vínculos abusivos, a su agrava-“Mi jefe no me deja” miento y a la acomodación frente a ellos. Por otra parte, la realidad demuestra que, aveces, la decisión adoptada de denunciar se puede Protección jurídico-legal del denunciantever impedida por la decisión en contrario de un El Código Civil establece que el ejercicio regularsuperior jerárquico. Si bien dentro de las institucio- de un derecho propio o el cumplimiento de unanes de salud pública existen cuestiones internas, obligación legal no puede constituir como ilícitoadministrativas u organizativas necesarias para su ningún acto.buen funcionamiento, no es menos cierto que di- El Código Penal dispone que no es puniblechas cuestiones no pueden priorizarse frente a un quien obrare en cumplimiento de un deber o en elinterés tan primordial como el del niño o la niña legítimo ejercicio de su derecho, autoridad o cargo.víctima. Tampoco es dable invocar la obediencia De ello resulta que, quienes cumplen con la obli-debida. Ante el reproche legal nada puede sostener gación de denunciar gozan de inmunidad e indemni-la omisión de denunciar conforme el propio saber dad civil y penal, salvo los supuestos de mala fe.y ciencia. No se podrá alegar como defensa elimpedimento del superior jerárquico. ¿Dónde realizar la denuncia? Ver Anexo 1.“No judicialicemos a los pobres” La asociación apresurada y poco crítica entre CONCLUSIÓNnegligencia y pobreza, una de las razones que Desde el Grupo de Trabajo sobre Violencia Fa-suelen argumentarse contra la “judicialización”, miliar del Comité de Salud Mental de la SAP hemosha sido también en otros países una de las caracte- intentado trasmitir que, si bien el ASI ha existidorísticas de la reacción contraria a las intervenciones siempre, actualmente existe una mayor concienciaen relación al ASI. y sensibilización, hechos que lo hacen aparecer Lo cierto es que esta confusión entre pobreza y como más frecuente.negligencia lleva a situaciones realmente peligrosas Que las características del fenómeno, el secretoe incluso de verdadero desamparo para niños/as y la distorsión de los datos hacen desconocer suabusados/as, lo que agrava la situación de niños en frecuencia exacta. Que podremos escuchar la de-riesgo e, incluso, plantea la inmunidad de los manda si somos receptivos y estamos disponibles.ofensores, sea por privilegiar la integridad y la inti- Si bien se lo debe incluir entre otros diagnósti-midad familiar, o por considerar que la situación de cos diferenciales, lo sospecharemos si estamos alpobre o marginado justifica la comisión de ASI. tanto de su existencia y manifestaciones clínicas. Este cuadro complejo, que nos moviliza como “Es una cuestión cultural” pediatras y daña gravemente la salud de los niños, Tampoco la apelación a las características cultu- solo puede ser abordado por un grupo interdisci-rales (como se hace con frecuencia en casos de plinario, con interés y formación en el tema.incesto) resulta congruente con los parámetros que Nuestra función en la detección es prioritaria,definen las distintas situaciones de maltrato o con como también lo es la protección del niño y lalas investigaciones sobre las distintas formas de orientación de la familia.
    • 366 / Arch Argent Pediatr 2007;105(4):357-367 / Subcomisiones y ComitésANEXO 1. ¿Dónde realizar la denuncia?Buenos Aires: Ley 12.569 Tribunales de Familia Juzgados de Primera Instancia, Civil y Comercial Tribunales de Menores Juzgados de Paz LetradosCiudad Autónomade Buenos Aires: Ley 24.417 Defensorías Nacionales de Menores e Incapaces de turnoCatamarca: Ley 4.943 Asesor de Menores o Juez de Menores de turnoCórdobaCorrientes: Ley 5.019 Juez con competencia en asuntos de familia Asesor de Menores de turnoChaco: Ley 4.175 Juez con competencia en la materia Defensor de Menores de turnoChubut: Ley 4.118 Juez con competencia en la materia Defensor de Menores de turnoFormosa: Leyes 1.160 y 1.191 Ministerio Público de MenoresEntre Ríos: Ley 9.198 Juez con competencia en lo Civil y Comercial Defensor de Menores de turno Cualquier dependencia policial Juzgado de PazJujuy: Ley 5.107 Defensores de Menores e Incapaces Defensores de Pobres y Ausentes Defensores Regionales Dependencia de la PolicíaLa PampaLa Rioja: Ley 6.580 Ministerio Público de Menores Juzgado de Paz Letrado Juzgado de Paz Lego Cualquier organismo público autorizadoMendoza: Ley 6.672 Ministerio Público de Menores Comisarías de la ProvinciaMisiones: Ley 3.325 Defensor en Asuntos de MenoresNeuquén: Ley 2.212 Juzgados Civiles de 1ª Instancia con competencia en asuntos de familia Juzgados de Paz Unidades PolicialesRío Negro: Ley 3.042 Juzgados en lo Civil Juzgados de Paz Ministerio Pupilar Órgano proteccional administrativo competente Comisaría o subcomisaríaSanta Cruz: Ley 2.466 Juez con competencia en asuntos de familiaSanta Fe: Ley 11.529 Ministerio PúblicoSantiago del Estero: Ley 6.308 Juzgado de Familia Defensoría FiscalíaTucumán: Ley 6.518 Cuando el denunciante sea dependiente de un hospital, institución asistencial pública o privada, deben ponerlo en conocimiento de la autoridad del centro asistencial, quien lo informará a la autoridad pertinente. Caso contrario se debe denunciar a la autoridad judicial, al Ministerio Fiscal, al Ministerio Pupilar o a las autoridades estatales encargadas de la protección al menor.Tierra del Fuego: Ley 39 Juez en lo Civil Competente Ministerio Pupilar
    • Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente / 367ANEXO 2. Bibliografía de consulta- Chetjer S, Ganduglia A, Paggi P, Viar JP. Violencia hacia Ciba Foundation 1984. niños y adolescentes: maltrato y abuso sexual. Elementos - Contributors to: Child sexual abuse within the family. básicos para su atención en el sector salud. Publicado por 1984-1986. London: Ciba Fuondation. Tavistok Publications. el Ministerio de Salud de la Nación y el Programa Regional - Finkelhor D. Sexually victimized children. Nueva York: Piloto de Prevención y Atención de la Violencia Intrafami- The Free Press, a division of Macmillan Publishing Co., liar Cooperación Técnico Financiero B.I.D. Buenos Aires, 1979. 2000. - Finkelhor D. El abuso sexual al menor. México: Ed. Pax,- Ganduglia A. Revinculación: una nueva oportunidad para 1980. quién...?. En: Volnovich J (compilador): Abuso sexual en la - Freud S. El horror al incesto. En: Totem y Tabú. Obras infancia, el quehacer y la ética. Lumen Humanitas 2002. Completas. Ed. Amorrortu, 1913.- Viar JP, Lamberti S. Maltrato infantil. Los derechos del - Freud S. Sobre la sexualidad femenina. Obras Completas. niño/a en el derecho comunitario y en el derecho judicial. Ed. Amorrortu, 1931; 234. Buenos Aires: Lexis Nexis. Abeledo Perrot, Revista de Dere- - Glaser D, Frosh S. Abuso sexual de niños. Buenos Aires: cho de Familia Nº 24. 2003. Paidós, 1997.- Viar JPM, Lamberti S. La obligación de denunciar en la ley - Goldberg DB, Kuitca ML. K Maltrato infantil. Una deuda 24.417. En: Lamberti Sánchez y Viar (compiladores). Vio- con la niñez. Ed. Privada. 2ª. ed., 1999. lencia familiar y abuso sexual. Buenos Aires: Editorial - Sgroi SM. Validation of child sexual abuse. Handbook of Universidad, 2ª ed. ampliada 2003. clinical intervention in child abuse. Lexington: Mass, 1982.- Becher de Goldberg D. Urgencia pediátrica-psiquiátrica. - Shengold L. Sould murder. The effects of child sexual Síndrome de niño apaleado. XII Congreso Nacional de abuse and deprivation. Ballantine, Books Ed,1989. Pediatría y XVI Río Platense de Pediatría, 1974. - Summit Roland C. El Síndrome de acomodación del abuso- Furrniss y col. En: Childs sexual abuse within the family. sexual de menores. Child Abuse & Neglect, vol 7, 1983.BIBLIOGRAFÍA1. Intebi Irene V. Abuso sexual infantil. En las mejores familias. 4. Asociación Acción contra la pornografía infantil (ACPI). Apar- Buenos Aires: Editorial Granica, 1988; 262. tado de correos 43. 28670. Madrid: Tfo.: 91 616 69 17; disponible2. Abdalá AL. Maltrato en niños y adolescentes. Editores de en: http://www.a.acpi@terra.es Consulta: 15/12/05. Textos Mexicanos 2004; 90-92. 5. Teubal R y cols. Violencia familiar, trabajo social e institucio-3. Barudy J. Tipología de la familia abusadora. SOS Enfants. nes. Buenos Aires: Editorial Paidós 2001. Famille Cliniques Universitaires St. Luc 1200 Bruxelles.