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Conceptos actuales sobre Dengue 2012
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Conceptos actuales sobre Dengue 2012

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Conceptos actuales sobre Dengue 2012. Epidemiología, diagnótsico,clasificación, manejo, vigilancia en salud pública y

Conceptos actuales sobre Dengue 2012. Epidemiología, diagnótsico,clasificación, manejo, vigilancia en salud pública y

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  • 1. Pedro Sarmiento R.DENGUE 2012 Universidad del To l i m a
  • 2. CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICACiclos epidémicos cada dos o tres años.El aumento en la frecuencia de brotes de dengue graveCirculación simultánea de diferentes serotipos, la reintroducción del serotipo 3.A. aegypti en más de 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200msnm.La introducción de Aedes albopictusUrbanización de la población. NEJM 2012
  • 3. CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Años 90’ ActualidadNúmero de casos, 5,2 casos 18,1 casos por 100.000por 100.000 habitantes. habitantes en los últimos 5 añosMortalidad 0,07 defunciones 0,19 defunciones por 100.000por 100.000 habitantesLa identificación de los serotipos circulantes en el país muestra un aumento en la circulación del serotipo 1 y disminución del serotipo 3. En el país circulan los 4 serotipos simultáneamente. NEJM 2012
  • 4. NEJM 2012
  • 5. HISTORIA NATURALA gente etiológico Virus del dengue, familia Flaviviridae, género Flavivirus perteneciente a los arbovirus. El virus del dengue tiene 4 serotipos.
  • 6. HISTORIA NATURALSusceptibilidad Toda persona que no haya enfermado previamente por el virus y se traslade a áreas endémicas.Reservorio Humano.Vector La hembra del mosquito A . aegypti.
  • 7. HISTORIA NATURALModo de transmisión Picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes aegypti a un huésped susceptible.Período de incubación De 3 a 14 días.Período de transmisibilidad Es necesari o que el mosquito haya picado a una per sona infectada con el virus del dengue durante el período de viremia. La hembra del mosquito es transmisora después de un período de 7 a 14 días de incubación.
  • 8. DENGUE VIRUSFlavivirus-FlaviviridaeVirus RNA monocatenario de sentido positivoDEN 1-4Viremia alta de elevación temprana y/o NS1* >Rx Severidad Ambiente urbano (endémico) Ambiente forestal ( no endémico)“Se cree que la infección con un serotipo humano no solo confiere inmunidadespecífica de por vida, sino inmunidad cruzada entre serotipos de corta duración” NEJM 2012
  • 9. INMUNOPATOGÉNESIS Factores de Riesgo Dengue GraveSíndrome de Edad temprana permeabilidad Sexo femenino capilar transitorio Alto IMCDescenso de Cepa del virus viremia. Variantes genes MHC clase I relacionado con secuencia B y fosfolipasa C 1 Infeccion secundaria NEJM 2012
  • 10. NEJM 2012
  • 11. DISFUNCIÓN ENDOTELIALCambios mínimos histopatológicos de lamicrovasculatura Efectos sobre la permeabilidad microvascular y mecanismos tromboreguladores! Alteración transitoria en la función de la capa endotelial de glycocalix. Hipoalbuminemia y proteinuria. Virus, NS1 heparán sulfato alteración estructural, +clearance* NEJM 2012
  • 12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Según Cuadro clínico y/o Durante fase febril perfil endémico Sarampión.  Malaria Rubéola.  Fiebre tifoidea. Infecciones por  Leptospirosis. enterovirus.  Hepatitis viral. Infecciones por  Enfermedades por adenovirus. rickettsias. Influenza  Sepsis bacteriana. NEJM 2012
  • 13. CLASIFICACIÓNDENGUE GRAVE Pérdida de plasma resultante en estado de shock Acumulación de líquido seroso suficiente para pacientes que se causar dificultad recuperan sin respiratoria, o ambas complicaciones mayores cosas; Sangrado grave Deterioro grave de órganos DENGUE NEJM 2012
  • 14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Tras un periodo de incubación de 3 a 7 días los síntomas empiezan de forma insidiosa y siguen 3 fases: Fase Febril Fase Critica Fase de recuperación espontanea NEJM 2012
  • 15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: FASE FEBRIL Temperatura ≥38.5°C Cefalea, vomito, mialgias, artralgias. Rash macular transitorio. Niños; fiebres altas aunque generalmente menos sintomáticos. Manifestaciones hemorrágicas leves: petequias, equimosis y hepatomegalia. Laboratorios: Leve a moderadas trombocitopenia y leucopenia. Elevación moderadas AST Y ALT NEJM 2012
  • 16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: FASE CRITICA Sindrome de fuga vascular sistemico aparece con la PP < 20 + signos de colapsoTípica en niños y adultos defervescencia Mecanismo fisiologico periferico Shock por jóvenes (hemoconcentracion, compensatorio < PP. Dengue hipoproteinemia, derrame pleural y ascitis). “Transición (4 a 7 días) crucial para advertir signos de alarma de perdida vascular” NEJM 2012
  • 17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: FASE CRITICA- SIGNOS DE ALARMAVómito persistente.Dolor abdominal cada vez más severo.Hepatomegalia dolorosa.Hematocrito alto o creciente concurrente con un rápido descenso en el recuento deplaquetas.Efusiones serosas, hemorragias de las mucosasLetargo o inquietud. NEJM 2012
  • 18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: FASE CRITICAManifestaciones hemorrágicas más comunes• En niños asociadas a choque prolongado y profundo.Trombocitopenia moderada-severa.Incremento de tiempo parcial Tromboplastina activadaDescenso de niveles de fibrinógeno* Falla hepática, miocarditis, encefalopatía NEJM 2012
  • 19. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: FASE DE RECUPERACIÓN La permeabilidad vascular alterada suele revertir espontáneamente a un nivel normal después de aproximadamente 48 a 72 horas Erupción maculopapular de leve a grave Vasculitis leucocitoclástica Fatiga residual NEJM 2012
  • 20. PRUEBAS DIAGNOSTICASRT-PCRELISA NS1 (Primoinfeccion 90%, Infección secundaria 60-80%)Prueba rápida de flujo lateral. IgM desde día 4 Diagnóstico confirmatorio Seroconversión Diagnostico presuntivo Cuadro clínico + IgM(+) Vacunación reciente contra otros flavivirus altera resultados NEJM 2012
  • 21. NEJM 2012
  • 22. MANEJO ¡Medidas de soporte! Tolera vía oral -Manejo ambulatorio: Rehidratación. Vigilar signos de alarma. Revaluación diaria con recuento de plaquetas y hematocrito. No AINE’s. NEJM 2012
  • 23. MANEJO ¡Medidas de soporte! Desarrollo de algún signo de alarma - Hospitalización y evaluación minuciosa: Fluidos parenterales; Inadecuada ingesta oral, rápido incremento del HCTO.    Síndrome de Shock por dengue; a) RESTAURAR VOLUMEN b) continuar terapia de soporte1)Cristaloides2)Coloides*“LEV al minimo requerido para mantenimiento estabilidad cardiovascular” NEJM 2012
  • 24. MANEJO-HEMODERIVADOS Transfusión Sanguínea: Hemorragia severa con compromiso de la función cardiovascular. Riesgo sobrecarga de fluidos. PFC, Crioprecipitado y Plaquetas; Según perfil de coagulación. No hay evidencia de utilidad de profilaxis.Infección por dengue grave vasopresores e inotrópicos, terapia de remplazo renal y el tratamiento posterior de insuficiencia de órganos, pueden ser necesario. NEJM 2012
  • 25. AEDES AEGYPTI Mosquito culícido Subgénero Stegomyia dentro del género Aedes (al que per tenece el estrechamente emparentado Aedes albopictus vector también del Dengue). Distintivas marcas blancas, aunque sus diferencias en aspecto con respecto a otros mosquitos pueden ser ligeras .
  • 26. AEDES AEGYPTI Hábitos de alimentación diurnos Generalmente, no se desplaza más de 100 metros a la redonda de su fuente de alimentación La sangre contiene proteínas que utiliza para que los huevos que deposita puedan sobrevivir. Requiere de agua semilimpia. Prefiere lugares oscuros.
  • 27. CICLOVITALLar vaPupaM o s q ui to
  • 28. NUEVOS ENFOQUES DE ORIENTACIÓN AL VECTORMosquitos machos genéticamente modificados que esterilizan lapoblación silvestre femenina.La introducción de embriones de cepas Wolbachia en A. aegypti resistencia a la infección por el virus del dengue NEJM 2012
  • 29. VACUNAChimeriVax (Sanofi Pasteur), es una formulación tetravalentede cepas atenuadas de vacunas contra la fiebre amarilla 17Dque expresan las proteinas prM y E del virus del Dengue. En los últimos 5 años, se han hecho notables progresos y esta en marcha el diseño de estudios clinicos multicéntricos de fase 2-3 para determinar la eficacia de esta vacuna en dosis triple. Vacunas que contienen virus vivos atenuados de dengue y Vacunas recombinantes de subunidades NEJM 2012
  • 30. PROTOCOLO DE Instituto Nacional de VIGILANCIA Y Salud 2011CONTROL DE DENGUE
  • 31. El dengue es una enfermedad viral febril aguda Dengue grave DengueSíndrome Shock Con signos de Sin signos de Complicaciones Alarma por Dengue alarma INS 2011
  • 32. DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO INS 2011
  • 33. DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO NEJM 2012
  • 34. DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO NEJM 2012
  • 35. NOTIFICACIÓN NEJM 2012
  • 36. ACCIONES INDIVIDUALESInvestigación de caso y de campo.Medidas de control sobre casos y contactos. Toldillo Signos de alarma INS 2011
  • 37. ACCIONES COLECTIVAS Medidas de control vectorial Las acciones deben serVincular efectivamente a específicas de acuerdo En zonas endémicas, la la comunidad en la con las condiciones que vigilancia del dengue implementación de favorecen la debe ser permanente. medidas de control. reproducción del vector en cada criadero. El empleo de insecticidas está destinado a controlar una epidemia de dengue en curso INS 2011
  • 38. ACCIONES COLECTIVASMedidas de vigilancia por laboratorio Se realizará de forma Encuestas serológicas de la rutinaria a pacientes con comunidad basadas en la menos de cinco días de población, podrán ser evolución y se obtendrán llevadas a cabo en las zonas cinco muestras de suero poco después de que la semanales para ser epidemia haya alcanzado su remitidas al INS. punto máximo. En caso de brotes se deben tomar muestras de 5% de los casos de dengue clásico (una por cada 20 pacientes) y a todos los casos de dengue grave. INS 2011
  • 39. ACCIONES COLECTIVASMedidas de vigilancia entomológica Cada departamento deberá El levantamiento de índices contar con un grupo básico aédicos en zonas para desarrollar acciones endémicas se debe realizar de vigilancia entomológica. con periodicidad Con ésta información y con la caracterización de los tipos de criaderos, se debe mapear y estratificar el riesgo para la priorización de acciones de control INS 2011
  • 40. ACCIONES COLECTIVAS Medidas de control social Participación Comunicaciónsocial/educación social INS 2011
  • 41. ACCIONES COLECTIVASMedidas de vigilancia entomológica Cada departamento deberá El levantamiento de índices contar con un grupo básico aédicos en zonas para desarrollar acciones endémicas se debe realizar de vigilancia entomológica. con periodicidad Con ésta información y con la caracterización de los tipos de criaderos, se debe mapear y estratificar el riesgo para la priorización de acciones de control INS 2011
  • 42. ACCIONES COLECTIVAS Medidas sobre los servicios de salud Ante una situación epidémica es Orientar a las personas para que necesario  Mecanismo Garantizar la adecuada atención de los asistan oportunamente a los serviciosmejoramiento de la calidad del recurso casos de salud. humano Incremento en la letalidad, en la Cuando se presente un aumento en el hospitalización de casos o en la número de casos de dengue grave es complicación de casos que preciso revisar los criterios de evolucionan a choque  evaluar la definición de caso utilizados por el calidad del proceso de atención. personal de salud INS 2011
  • 43. ACCIONES DE LABORATORIO Identificación de anticuerpos IgM para dengue Aislamiento viral / detección molecular Muestras de tejido INS 2011
  • 44. INS 2011
  • 45. TRATAMIENTOGrupo A: Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente. Nivel de atención: PRIMER NIVEL Definición: Fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue), no hay hemorragia, deshidratación , signos de alarma o choque .Grupo B: Pacientes que deben ser Hospitalizados para una estrechaobser vación y tratamiento médico. Nivel de atención: SEGUNDO NIVEL Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones : Signos de alarma, comorbilidades, niños menores de 5 años, embarazadas, mayores de 65 años y paciente con riesgo socialGrupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia ycuidados intensivos porque tienen dengue grave Nivel de atención: TERCER NIVEL Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue 2010
  • 46. CRITERIOS DE EGRESO Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinámica , no signos de dificutad respitaroria). Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos. Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos. Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue 2010

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